Formulario Inscripcion 2021 Ie LCGS

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Código:

GOBERNACIÓN DEL TOLIMA C03.04.F01


SECRETARIA DE EDUCACION Y CULTURA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA LUIS CARLOS GALAN SARMIENTO Versión: 01
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION

MACROPROCESO: GESTION DE LA COBERTURA DEL SERVICIO EDUCATIVO Pagina: 1 de 1


Vigente
desde:
FORMATO C03.04.F01 INSCRIPCIÓN DE ALUMNOS NUEVOS
09/09/2014
Fecha de Diligenciamiento
Municipio HONDA - TOLIMA
(día/mes/año) DIA________/MES___________________202___
DANE Nombre Año al que aspira: 2021
Establecimiento Educativo IE LUIS CARLOS GALAN SARMIENTO
173349000735 Grado
Sede 01 L.C.G.S. ( ) SANTA LUCIA N°2 ( )
____A ( ) B( )

Proviene de otro Municipio? Si __ No__ Proviene del Sector Privado? nombre de la Institución de donde viene:
Si _____
No______
Nombre de Municipio de traslado:

Situación Académica anterior 0.No Estudio Vigencia Anterior ( ) 1. Aprobó ( ) 2. Reprobó ( )


INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Registro Civil___________ Tarjeta de Identidad______ Cédula de Ciudadan Otro Cuál?
Tipo de Identificación Número Expedido en EDAD ACTUAL:
Género Masculino Femenino

Primer Apellido Segundo Apellido

Primer Nombre Segundo Nombre

Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento Día Mes Año
(Municipio - Departamento)

Dirección de Residencia Barrio/Vereda


Municipio Teléfono Celular Teléfono Fijo TIENE INTERNET: TIENE COMPUTADOR TIPO VIVIENDA # PERSONAS QUE HABITAN
HONDA SI_____NO____ SI_____NO____ LA CASA:_____________
SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA DESPLAZAMIENTO AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SALUD
Estrato
1 2 3 4 5 6 Sisben S / N Desvinculados de
Socioeconó S / N Afiliación al E.P.S.: __________________________
grupos armados
mico Sistema de
Puntaje del Hijos de adultos salud I.P.S.:__________________________
S / N
Sisben desmovilizados

Desplazado S/N Victima de Minas S / N


Tipo de
Sangre y RH
Fecha de Expulsión (dd/mes/año) No aplica
TERRITORIALIDAD DISCAPACIDAD
Etnia Resguardo

CAPACIDAD EXCEPCIONAL

INFORMACIÓN DE LOS PADRES DE FAMILIA O ACUDIENTE


Información del P A DR E
Tipo Identificaci Número Expedido en FECHA DE NACIMIENTO Edad Ocupación
DIA MES AÑO

Nombres y apellidos del padre

Dirección COMPLETA BARRIO Número de Celular Teléfono Residencia

Información de la M A DR E
Tipo Identificaci Número Expedido en FECHA DE NACIMIENTO Edad Ocupación
DIA MES AÑO

Nombres y apellidos de la madre

Dirección COMPLETA Teléfono Residencia Número de Celular BARRIO

Información del acudiente Parentesco:________________________


Tipo Identificaci Número Expedido en FECHA DE NACIMIENTO Edad Ocupación
DIA MES AÑO

Nombres y apellidos del acudiente

Dirección COMPLETA Teléfono Residencia Número de Celular BARRIO


VoBo. Rector _______________________VoBo Coordinador _____________________

Fecha de recibido Establecimiento Educativo (dd______/mes_______/20____) Nombre de funcionario: Marcela Beltrán Diaz

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