Formato Familiar Calificado

Forma: 12-177
FECHA DE DECLARACIÓN
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
D M A
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE RECURSOS HUMANOS Y ADMINISTRACIÓN DE PERSONAL

DECLARACIÓN DE FAMILIARES CALIFICADOS

TIPO DE PERSONAL: Trabajador o Trabajadora Jubilado o Jubilada
IDENTIFICACIÓN LABORAL
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA, JUBILADO O JUBILADA: SEXO: CÉDULA DE IDENTIDAD Nº:
M F
UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN: CÓDIGO DE ORIGEN Y SERVICIO:
HOSPITAL DR. DOMINGO LUCIANI 60209001

DENOMINACIÓN DEL CARGO: CARGO Nº:
MEDICO RESIDENTE
FAMILIARES CALIFICADOS (*)

FECHA DE NACIMIENTO SEXO PARENTESCO
APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD Nº
DÍA MES AÑO M F

(*) PADRE, MADRE, ESPOSA(O), CONCUBINA(O), legalmente reconocidos. HIJOS(AS): hasta los 25 años de edad e hijos(as) con
discapacidad sin límite de edad, previa certificación de persona con discapacidad. HERMANOS HUÉRFANOS: (de padre y madre, hasta 18
años, previa presentación de la guarda y custodia a cargo del trabajador o jubilado y aquellos con discapacidad sin límite de edad, previa
certificación de la condición de persona con discapacidad y presentación de la guarda y custodia a cargo del trabajador(a). ABUELOS(AS):
siempre y cuando se compruebe que dependen económicamente del beneficiario de esta Convención Colectiva de Trabajo. NIETOS(AS):
menores de edad, siempre y cuando se compruebe que dependen económicamente del trabajador o jubilado de esta Convención Colectiva de
Trabajo; aquellos(as) con discapacidad sin límite de edad, previa certificación de la condición de persona con discapacidad.
DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR (ORIGINALES)
 Acta de Defunción de ambos padres (Para

 Cédula(s) de identidad de los familiares Otros documentos probatorios (opcional): hermanos huérfanos).
calificados a declarar (Copias legibles).
 Dependencia Económica.
 Partida(s) de nacimiento de hijo(s), del
trabajador, jubilado o de los padres.
 Certificación de Discapacidad.  Otro:
 Guarda y Custodia.
 Acta de Matrimonio o Unión Estable de Hecho.
 Otro:
SOLO PARA USO DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE RECURSOS HUMANOS

DEPENDENCIA SOLICITANTE
Y ADMINISTRACIÓN DE PERSONAL
ELABORADO POR CONFORME REVISADO POR CONFORME AUTORIZADO
DPTO. DE RECLUTAMIENTO Y DIVISIÓN DE RECLUTAMIENTO Y DIRECCIÓN DE DESARROLLO /
SUB-DIRECCIÓN, COORDINACIÓN O MÁXIMA AUTORIDAD DE LA
SELECCIÓN / DPTO. DE BENEFICIOS SELECCIÓN / DIVISIÓN DE BIENESTAR DIRECCIÓN DE ADMINISTRACIÓN DE
UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS DEPENDENCIA SOLICITANTE
SOCIO-ECONÓMICOS SOCIAL PERSONAL

NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
F-12-177 DDI/09-2013
FORMA Nº: PAGINA:
INSTRUCTIVO DE FORMULARIO 12-177 1/1
NOMBRE: FECHA ELABORACIÓN:

Rediseño
DECLARACIÓN DE FAMILIARES CALIFICADOS Septiembre 2013
OBJETIVO: Registrar los datos de los familiares calificados del trabajador o trabajadora y jubilado o
jubilada del Instituto, según lo establecido en la Convención Colectiva de Trabajo del Sector Salud.
ORIGEN: Dirección General de Recursos Humanos y Administración de Personal.
FRECUENCIA DE PREPARACIÓN: Permanente.
FORMA DE ELABORACIÓN: Manuscrito, con letras claramente legibles y bolígrafo negro o cualquier
otro medio de trascripción en original y copia, sin tachaduras ni enmiendas.
DISTRIBUCIÓN: Original: Trabajador, trabajadora o jubilado, jubilada, una vez conformada por la
Dirección General de Recursos Humanos y Administración de Personal.
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO:
Fecha de Declaración: Escriba mediante dos (2) dígitos el día, mes y año en que se declara a los
familiares calificados.
Tipo de Personal: Marque una equis (X) según el caso, si es trabajador o trabajadora / jubilado o
jubilada.
Identificación Laboral: Coloque los datos especificados en cada casilla, tal como aparece en el
comprobante de pago. Si es jubilado o jubilada, señale los detalles registrados en el sistema.
Familiares Calificados: Especifique en cada casilla los datos de los familiares calificados, según lo
establecido en la parte subsiguiente.
Documentos que se deben anexar: El trabajador o trabajadora, jubilado o jubilada, consignará en
originales y únicamente copias de las cédulas de identidad, los documentos pertinentes de cada
familiar declarado. (Después de verificar la documentación, se devolverán los originales).
Dependencia Solicitante:
Sub-Dirección, Coordinación, o Unidad de Recursos Humanos: En este espacio el funcionario
responsable de elaborar el formulario, escribirá su nombre y apellido, estampará la firma autógrafa y
sello concerniente.
Máxima Autoridad de la Dependencia Solicitante: La máxima autoridad de la dependencia
solicitante, indicará su nombre y apellido, estampando luego la firma autógrafa y sello correspondiente,
en señal de conformidad.
Solo Para Uso de la Dirección General de Recursos Humanos y Administración de Personal:
Departamento de Reclutamiento y Selección / Departamento de Beneficios Socio-Económicos:
El funcionario responsable de revisar los datos y documentos consignados, señalará el nombre y
apellido, firma autógrafa y sello de la unidad respectiva.
División de Reclutamiento y Selección / División de Bienestar Social: En este espacio el (la) Jefe
de División correspondiente, indicará su nombre y apellido, firma autógrafa y sello de la unidad, en
señal de conformidad.
Dirección de Desarrollo / Dirección de Administración de Personal: En este espacio el Director o
Directora que le competa, Señalará su nombre y apellido, firma autógrafa y sello de la unidad, en señal
de autorización.
IMPORTANTE: No alterar los campos de información ni el diseño del formulario. Cualquier
requerimiento de modificación, notificarlo a la Dirección General de Planificación y Presupuesto.
ELABORADO POR: AUTORIZADO POR:
Dirección General de Planificación y Presupuesto
Dirección de Planificación Dirección General de Recursos Humanos y Administración de Personal
División de Desarrollo Institucional
DDI/09/2013

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DECLARACIÓN DE FAMILIARES CALIFICADOS

HOSPITAL DR. DOMINGO LUCIANI 60209001

MEDICO RESIDENTE

FAMILIARES CALIFICADOS (*)

DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR (ORIGINALES)

 Acta de Defunción de ambos padres (Para

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