Capítulo 19

SANGRE NO INVASIVA
MONITORES DE PRESION

OBJETIVOS

• Identifica los componentes de un esfigmomanómetro.

• Describa los principios de funcionamiento y las limitaciones de utilizar un método de
auscultación manual para medir la presión arterial sistólica y diastólica.

• Diferenciar los métodos auscultatorios y oscilométricos empleados en la medición

automática de NIBP.
• Describir los principios de funcionamiento y las limitaciones de la medición de NIBP utilizando el
método oscilométrico.
• Identificar los componentes básicos funcionales de un monitor NIBP oscilométrico típico.

• Explicar los principios del uso de la ecografía Doppler y la tonometría en la monitorización de

NIBP.

CONTENIDO DEL CAPITULO

1. Introducción
2. Método auscultatorio
3. Método oscilométrico
4. Otros métodos de medición de PANI

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INTRODUCCIÓN

La presión arterial, un parámetro fisiológico importante, se mide de forma rutinaria a lo

largo de casi todos los procedimientos médicos y diagnósticos. Si bien se puede medir la
presión arterial con precisión utilizando la técnica invasiva descrita en el capítulo anterior, ser
capaz de medir la presión arterial de manera no invasiva es un logro tremendo que es posible
gracias a la combinación de creatividad y tecnología.

En 1876, EJ Marey, un fisiólogo francés, realizó el primer experimento utilizando contrapresión

para medir la presión arterial. Marey estaba investigando la interacción entre la presión pulsátil
arterial y la presión externa aplicada. Pidió a su asistente que metiera la mano en una jarra llena de
agua; el frasco estaba sellado en la muñeca. La presión en la jarra se incrementó gradualmente y se
midió la oscilación de presión en la jarra en cada incremento de presión. Marey notó que cuando la
presión de la jarra estaba ligeramente por encima de la presión sistólica, toda la sangre salía de la
mano y no se detectaba ninguna oscilación de presión. Además, notó que la amplitud de oscilación
comenzó a aumentar a medida que la presión de la jarra descendía por debajo de la presión
sistólica, alcanzaba el máximo y disminuía a medida que la presión se reducía aún más. Desde
entonces, este método ha evolucionado hasta convertirse en el método oscilométrico de medición de
la presión arterial no invasiva (NIBP), el método más popular para medir la presión arterial de
manera no invasiva. El método auscultatorio fue introducido en 1905 por JS Korotkoff.

Aunque los resultados de la medición de NIBP pueden no ser tan precisos como los métodos
invasivos, la medición de NIBP es fácil, no peligrosa y económica. Proporciona una tendencia
segura y confiable de la presión arterial de un paciente en entornos clínicos. Hoy en día, la
medición de NIBP se realiza en casi todos los exámenes médicos. Este capítulo describe los
principios e instrumentos de una serie de métodos indirectos comunes en la medición de la presión
arterial.

MÉTODO AUSCULTATORIO

Los métodos indirectos miden la presión arterial sin acceder directamente al torrente
sanguíneo. El instrumento más utilizado se basa en la técnica auscultadora. El dispositivo
utilizado en esta técnica se llama esfigmomanómetro, que está presente en todas las cabeceras
de los hospitales, clínicas y consultorios médicos.

Un esfigmomanómetro (figura 19-1) consta de:

1. Una vejiga de goma inflable encerrada en una cubierta de tela llamada
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brazalete;
2. Una bomba manual de goma con conjunto de válvula para que la presión en la configuración pueda
elevarse y liberarse a una velocidad controlada lenta; y
3. Un dispositivo de medición de presión. Los manómetros de mercurio se usaban comúnmente como
dispositivo de medición de presión. Sin embargo, dado que el mercurio es un material peligroso,
los manómetros de aire mecánicos giratorios han reemplazado a los manómetros de mercurio
para medir la presión en el manguito.

Además del esfigmomanómetro, se requiere un estetoscopio para escuchar los sonidos

en la arteria durante la medición.
Durante la medición de la presión arterial, el brazalete de presión se envuelve alrededor de la parte
superior del brazo del sujeto y se coloca un estetoscopio en la parte interna del codo para que el operador
escuche el sonido producido por el flujo sanguíneo en la arteria braquial. Mientras observa el manómetro, el
operador aprieta manualmente la bomba manual para elevar la presión del manguito hasta que esté por encima
de la presión arterial sistólica (por ejemplo, 150 mmHg). A esta presión, se ocluye la arteria braquial. Dado que
la sangre no puede fluir hacia la parte inferior del brazo, no se escuchará ningún sonido del estetoscopio.
Luego, la presión del manguito se reduce lentamente, digamos, a una velocidad de aproximadamente 3 mmHg
por segundo, abriendo la válvula de liberación de presión. A medida que la presión del manguito desciende por
debajo de la presión sistólica, el médico comenzará a escuchar algunos sonidos de choque y chasquido del
estetoscopio. Este sonido es causado por los chorros de sangre que atraviesan la oclusión. A medida que la
presión del brazalete continúa disminuyendo, primero aumentará la intensidad del sonido; luego se convertirá
en un ruido parecido a un murmullo y se convertirá en un fuerte golpeteo. La intensidad y el tono de los sonidos
cambiarán abruptamente a un tono amortiguado cuando la presión del brazalete se acerque a la presión
diastólica y desaparecerá por completo cuando la presión esté por debajo de la presión diastólica.

Figura 19-1. Configuración de la medición de PANI mediante el método de auscultación manual.

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Estos sonidos se denominan sonidos de Korotkoff.

La presión del manguito a la que aparece el primer sonido de Korotkoff corresponde a la presión
sistólica, mientras que la desaparición del sonido corresponde a la presión diastólica. La figura 19-2
muestra las relaciones entre la presión arterial y la presión del manguito durante el curso de la medición.
Este método es adecuado para la mayoría de los pacientes, incluidos los pacientes hipotensos e
hipertensos. Aparte de colocar el manguito sobre la parte superior del brazo, el manguito se puede
colocar sobre el muslo o la pantorrilla del paciente. En cada una de estas aplicaciones, los sonidos de
Korotkoff deben detectarse aguas abajo de las oclusiones.

Figura 19-2. Relaciones entre presión arterial y del manguito.

La precisión de este método tiene varias limitaciones:

• Los sonidos de Korotkoff están normalmente en el rango de menos de 200 Hz, donde la audición
humana es normalmente menos aguda. La determinación de los sonidos de Korotkoff se ve
afectada por la agudeza auditiva del operador, especialmente cuando se usa en pacientes
hipotensos o bebés, donde los niveles de sonido son bajos.

• El tamaño inadecuado del manguito o la colocación incorrecta pueden producir lecturas falsamente
altas (manguito de tamaño insuficiente o suelto) o falsamente bajas (manguito de gran tamaño). La
American Heart Association (AHA) recomienda que la longitud de la vejiga debajo del manguito sea
del 80% de la circunferencia de la extremidad del paciente y que el ancho de la vejiga sea del 40%
de la circunferencia.

• Una tasa de desinflado del manguito demasiado rápida producirá una lectura errónea.
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La figura 19-3 muestra una subestimación de la presión sistólica debido a una tasa de deflación demasiado
rápida.
• Se sabe que los sonidos de Korotkoff desaparecen temprano en algunos pacientes y luego
reaparecen cuando la presión del manguito desciende hacia la presión diastólica. Este fenómeno
se conoce como brecha auscultatoria.

• El método auscultatorio puede determinar las presiones sistólica y diastólica pero no la

presión arterial media.

Aunque el esfigmomanómetro es un dispositivo relativamente simple, aún se requiere un

mantenimiento regular, que incluye la calibración del manómetro; limpieza; y comprobar si hay fugas en los
tubos, la vejiga del manguito, las válvulas y la bomba manual.

Figura 19-3. Error en la medición de NIBP en el desinflado rápido.

Un monitor automático de PNI utiliza el mismo principio que el método de auscultación manual.
La automatización supera la limitación de la agudeza auditiva al emplear un micrófono dentro del
brazalete para captar los sonidos de Korotkoff en lugar de depender de la audición humana. También
reemplaza la bomba manual con una bomba automática y utiliza un transductor de presión
electrónico en lugar de un manómetro mecánico. Una vez colocado el manguito, el monitor NIBP infla
automáticamente el manguito para ocluir el vaso sanguíneo. La presión de la vejiga se libera
lentamente mientras el micrófono escucha los sonidos de Korotkoff. Estos procesos son coordinados
automáticamente por el monitor. Las presiones sistólica y diastólica se determinan rastreando la
presión de la vejiga y correlacionándola con las diferentes fases de los sonidos de Korotkoff captados
por el micrófono.
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MÉTODO OSCILOMÉTRICO

Los monitores NIBP que utilizan el método oscilométrico son similares al método auscultatorio, excepto que el
método oscilométrico detecta las pequeñas fluctuaciones de presión dentro del manguito en lugar de escuchar los sonidos
de Korotkoff en el método auscultatorio. Cuando la presión del manguito cae por debajo de la presión sistólica, la sangre
atraviesa la oclusión y hace vibrar el vaso sanguíneo debajo del manguito. Esta vibración de la pared del vaso provoca
una fluctuación (u oscilación) de la presión del manguito. El inicio de la vibración se correlaciona bien con la presión
sistólica, mientras que la amplitud máxima de oscilación corresponde a la presión arterial media. Cuando la presión del
manguito está a la presión arterial media, la presión media neta en la pared arterial es cero (ambos lados de la pared
tienen la misma presión), lo que permite que la pared arterial se mueva libremente en cualquier dirección. En esta
condición, la amplitud de vibración de la pared arterial causada por la fluctuación de la presión arterial en la arteria es la
más alta. El evento de presión diastólica en la curva oscilométrica está algo menos definido. Un enfoque comúnmente
adoptado para determinar la presión diastólica es tomar el punto donde la amplitud de la oscilación tiene la mayor tasa de
cambio; otro enfoque estima la presión diastólica localizando el punto donde la presión del manguito corresponde a un
porcentaje fijo de la amplitud máxima de oscilación. El evento de presión diastólica en la curva oscilométrica está algo
menos definido. Un enfoque comúnmente adoptado para determinar la presión diastólica es tomar el punto donde la
amplitud de la oscilación tiene la mayor tasa de cambio; otro enfoque estima la presión diastólica localizando el punto
donde la presión del manguito corresponde a un porcentaje fijo de la amplitud máxima de oscilación. El evento de presión
diastólica en la curva oscilométrica está algo menos definido. Un enfoque comúnmente adoptado para determinar la
presión diastólica es tomar el punto donde la amplitud de la oscilación tiene la mayor tasa de cambio; otro enfoque estima
la presión diastólica localizando el punto donde la presión del manguito corresponde a un porcentaje fijo de la amplitud máxima de oscilación.
La figura 19-4a muestra las relaciones entre la presión arterial y la presión del manguito. La
amplitud máxima de oscilación de presión suele ser menor que un pequeño porcentaje de la presión
del manguito. Para extraer sólo el componente oscilante de la señal de presión obtenida por el sensor
de presión, el componente de baja frecuencia de la señal (correspondiente a la presión del manguito
que se desinfla lentamente) se elimina mediante un filtro de paso alto. El componente oscilatorio
restante de la señal (que se muestra amplificado en la figura 19-4b) se usa luego para determinar las
presiones arteriales media, sistólica y diastólica. La presión del manguito correspondiente a la
amplitud máxima de oscilación se toma como la presión arterial media. Los diferentes fabricantes de
monitores NIBP pueden usar diferentes algoritmos para determinar las presiones sistólica y diastólica
de esta señal oscilométrica.

En comparación con el método auscultatorio, las mediciones de NIBP que utilizan el método
oscilométrico no se ven afectadas por el ruido audible y, por lo tanto, pueden funcionar en un entorno
ruidoso. Por otro lado, como este método se basa en detectar la amplitud de la fluctuación de la
presión, cualquier movimiento o vibración puede dar lugar a lecturas incorrectas. Además, en los
monitores oscilométricos de NIBP, la presión diastólica es solo una cantidad estimada. Además, el
pequeño cambio de presión al inicio de la oscilación (que corresponde a la presión sistólica) es difícil
de detectar. De los dos métodos automáticos no invasivos, el método oscilométrico se utiliza con
más frecuencia que el auscultatorio.
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Figura 19-4. Relaciones entre la presión arterial y del

manguito en el método oscilométrico.

método en monitores automáticos de presión arterial.

La figura 19-5 muestra los bloques de construcción funcionales de un monitor NIBP usando el método
oscilométrico. Las siguientes descripciones explican las funciones de los bloques de construcción.

Bomba y válvula solenoide. La bomba de aire motorizada infla la presión del manguito a una
presión predeterminada para que la arteria quede ocluida debajo del manguito. La válvula solenoide
conecta los circuitos de aire entre la bomba y el manguito durante el inflado y conecta el manguito a la
atmósfera durante el desinflado. La tasa de deflación se puede controlar pulsando el solenoide en un
cierto ciclo de trabajo.

Sensor de presión. A través de las conexiones de los tubos internos, el sensor de presión del monitor
NIBP supervisa constantemente la presión del manguito.
Amplificadores y filtro oscilométrico. La señal captada por el transductor de presión se amplifica
(unas 100 veces). Esta señal consta de dos conjuntos de información: la presión del manguito que
disminuye lentamente y la señal oscilatoria. La señal de variación lenta está separada de la señal
oscilatoria por un filtro de paso alto (con una frecuencia de corte de aproximadamente 1 Hz). Ambas
señales se envían al convertidor analógico a digital.
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Figura 19-5. Diagrama de bloques funcional del monitor NIBP oscilométrico.

Unidad central de procesamiento (CPU) y convertidor analógico a digital (ADC). La presión del
manguito y la señal oscilométrica son digitalizadas por el ADC y enviadas a la CPU para determinar las
presiones media, sistólica y diastólica de la medición. La frecuencia cardíaca también se puede determinar
a partir de las señales.
Pantalla, impresora, memoria e interfaz de red. Las presiones arterial sistólica, diastólica y media
medidas se muestran en una pantalla (p. Ej., LCD). Se puede imprimir una copia impresa para registrar. Estos
datos también pueden tener una marca de tiempo y guardarse en la memoria del monitor para establecer
tendencias o comunicarse a través de conexiones de red a otros dispositivos.

Temporizador de vigilancia e interruptor de sobrepresión. Un interruptor de seguridad de sobrepresión

independiente activa la válvula solenoide para liberar la presión del brazalete hasta la presión atmosférica si se
desarrolla una presión excesiva en el brazalete. El solenoide también se abrirá a la atmósfera si la presión del
brazalete permanece alta
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durante un período de tiempo predeterminado. Ambas funciones están en su lugar para evitar daños por compresión de
los tejidos debajo del manguito.

OTROS MÉTODOS DE MEDICIÓN DE NIBP

Existen muchos otros métodos para medir o estimar la presión arterial de forma no invasiva. En
comparación con los métodos auscultatorios u oscilométricos, estos métodos no son tan precisos o más
complicados o no son tan fáciles de usar en entornos clínicos. A continuación se describen dos de los
mejores métodos.

Monitor de presión arterial por ultrasonido Doppler

Esta clase de dispositivo utiliza el efecto Doppler para detectar patrones de flujo sanguíneo en la
arteria de interés. Un transmisor de sonido y un receptor se colocan dentro del manguito de presión. El
monitor detecta el desplazamiento Doppler cuando la onda de sonido incidente se refleja en el flujo
sanguíneo del sujeto. Cuando la arteria está ocluida por el manguito, el desplazamiento Doppler es cero.
Cuando la presión del manguito se reduce lentamente, la presión arterial puede superar la oclusión de la
presión del manguito, lo que hace que la oclusión se abra de golpe. Este chorro de sangre que fluye a
través de la oclusión del manguito produce un desplazamiento Doppler. En realidad, hay dos eventos
Doppler durante cada ciclo cardíaco: la apertura y el cierre del vaso sanguíneo debajo del manguito.
Cuando la presión arterial excede la presión del manguito, la sangre que fluye a través de la abertura de la
oclusión produce un desplazamiento Doppler de alta frecuencia (p. ej., 200 a 500 Hz). Cuando la presión
arterial retrocede hacia la presión diastólica, el vaso sanguíneo se re-ocluirá. Este evento produce un
desplazamiento Doppler de frecuencia más baja (p. Ej., De 15 a 100 Hz).

Cuando se permite que la presión del manguito se reduzca a una velocidad constante de la
presión sistólica, los eventos de alta y baja frecuencia aparecen y están uno al lado del otro. A medida
que la presión del brazalete continúa disminuyendo, los dos eventos se alejan cada vez más. Cuando
la presión del manguito alcanza la presión diastólica, el evento de baja frecuencia coincidirá con el
evento de alta frecuencia del siguiente ciclo cardíaco (figura 19-6). El cambio de frecuencia se puede
acoplar a un altavoz para permitir al operador determinar las presiones sistólica y diastólica. La figura
19-6 muestra los eventos Doppler debidos a la interacción de la presión del manguito y la presión
arterial.
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Figura 19-6. Eventos Doppler debidos a la interacción de la presión del manguito y la presión arterial.

Tonometría arterial

Ninguno de los métodos de PANI analizados es capaz de medir la forma de onda de la presión
arterial. La tonometría arterial es una técnica de medición de presión continua que puede medir de
manera no invasiva la presión en arterias superficiales con suficiente soporte óseo, como la arteria
radial. Un tonómetro es un sensor de presión de contacto que se aplica sobre un vaso sanguíneo. Se
basa en el principio de que si el sensor se presiona sobre la pared del vaso de una arteria de manera
que la pared del vaso sea paralela a la cara del sensor, la presión arterial es la única presión
perpendicular a la superficie y es medida por el sensor. - sor (figura 19-7). Teóricamente, forma de
onda de presión arterial precisa en tiempo real

Figura 19-7. Tonometría arterial.

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se puede grabar utilizando esta técnica no invasiva. Sin embargo, los experimentos mostraron que
aunque este método produce una onda de pulso de buena calidad, tiende a subestimar las
presiones sistólica y diastólica.
Para obtener buenos resultados, la tonometría requiere que la superficie de contacto sea rígida y el
sensor sea pequeño en relación con el diámetro del vaso sanguíneo. Además, la aplicación adecuada del
sensor es fundamental porque si el vaso no se aplana lo suficiente (p. Ej., Debido a una depresión
inadecuada), el tonómetro medirá las fuerzas debidas a la tensión de la pared arterial y la flexión del vaso.
Sin embargo, demasiada fuerza de depresión puede obstruir el vaso sanguíneo.