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    Fórmula Médica: Datos Del Prestador

    Cargado por

    Jose Palacio
    Este documento es una fórmula médica que prescribe medicamentos para tratar el glaucoma de un paciente. La fórmula incluye dos medicamentos oftálmicos, brimonidina tartrato y hialuronato de sodio, que deben administrarse gota a gota en los ojos cada 12 y 6 horas respectivamente durante un período de 6 meses. La fórmula fue expedida por la doctora María Lucía Fernández de Castro Ruiz de la Clínica Oftalmológica Unidad Laser del Atlántico.

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    Fórmula Médica: Datos Del Prestador

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    Este documento es una fórmula médica que prescribe medicamentos para tratar el glaucoma de un paciente. La fórmula incluye dos medicamentos oftálmicos, brimonidina tartrato y hialuronato de sodio, que deben administrarse gota a gota en los ojos cada 12 y 6 horas respectivamente durante un período de 6 meses. La fórmula fue expedida por la doctora María Lucía Fernández de Castro Ruiz de la Clínica Oftalmológica Unidad Laser del Atlántico.

    Título original

    209f56b5-5750-4d13-9070-f0da96575fb2

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    Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

    2020-07-22 10:13:19
    FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
    20200722162021100950

    DATOS DEL PRESTADOR


    Departamento: Municipio: Código Habilitación:
    ATLÁNTICO BARRANQUILLA 080010122201
    Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
    890116783 CLINICA OFTALMOLOGICA UNIDAD LASER DEL ATLANTICO S.A
    Dirección: Teléfono:
    CRA 52 NO 84 - 98 3781220

    DATOS DEL PACIENTE


    Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
    CC7425374 DE LA HOZ CANTILLO JOSE VICENTE
    Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
    7425374 H401 GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
    ABIERTO

    MEDICAMENTOS
    Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
    Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
    Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
    Farmacéutica
    SUCESIVA [BRIMONIDINA 1 GOTA(S) CONJUNTIVAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 6 MES(ES) 1 GOTA CADA 12 6 / SEIS / FRASCO
    TARTRATO] ESPECIAL HORAS OD
    2MG/1ML ;
    [DORZOLAMIDA]
    20MG/1ML ;
    [TIMOLOL]
    5MG/1ML / OTRAS
    SOLUCIONES
    SUCESIVA [HIALURONATO DE 1 GOTA(S) CONJUNTIVAL 6 HORA(S) SIN INDICACIÓN 6 MES(ES) 1 GOTA 6 HORAS 6 / SEIS / FRASCO
    SODIO] 4MG/1ML / ESPECIAL AO
    OTRAS
    SOLUCIONES

    PROFESIONAL TRATANTE
    Documento de Identificación: Nombre:
    CC32639343 MARIA LUCIA FERNANDEZ DE CASTRO RUIZ
    Registro Profesional:
    1634
    Especialidad: Firma
    CodVer: 4682-A565-5B19-9A40-437D-A864-A580-C3DB
    La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

    MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-01-05 16:11:56 Página 1

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