Centro de Desarrollo Humano Zueh Anamnésis

Fecha: Día__________ Mes______________ Año_____________

Hora de Inicio: _______________ Hora de Fin: _________________

I. DATOS DE AFILIACIÓN EVALUADO

Nombre del niño/a: _____________________________________________________________

Como lo llaman en casa: _________________________________________________________
Edad:_______ Fecha de Nacimiento: Día__________ Mes_________Año_________________

Lugar de Nacimiento: _______________________ Sexo: ( M ) ( F ) Número de Hijo _____________

Escolaridad: _______________ Centro Educativo _________________________________________
Horario de Centro Educativo: _____________________________ Religión:_______________
Domicilio: ______________________________________________________________________
Consumo de drogas (SI) (NO ) __________________________________________________

MADRE Nombre de la madre:______________________________________________________

Edad:_______ Fecha de Nacimiento: Día__________ Mes_________Año___________

Estado Civil: ( S ) ( C ) ( V ) ( D ) (Co) Escolaridad:___________________________

Ocupación:___________________________ Horario de trabajo_____________________ Lugar de
Trabajo____________________________________________________________
Religión_________________Estado de Salud:____________________ Teléfono: ________________
e- mail___________________________Dirección: ________________________________________
Consumo de drogas (SI) (NO ) _______________________________________________

PADRE Nombre del padre:______________________________________________________

Edad:_______ Fecha de Nacimiento: Día__________ Mes_________Año___________

Estado Civil: ( S ) ( C ) ( V ) ( D ) (Co) Escolaridad:___________________________

Ocupación:___________________________ Horario de trabajo_____________________ Lugar de
Trabajo____________________________________________________________
Religión_________________Estado de Salud:____________________ Teléfono: ________________
e- mail___________________________Dirección: ________________________________________
Consumo de drogas (SI) (NO ) _______________________________________________

HERMANOS Nombre :________________________________________________________________

Edad:_______ Fecha de Nacimiento: Día__________ Mes_________Año___________
Nota:__________________________________________________________________________
Nombre :_________________________________________________________________
Centro de Desarrollo Humano Zueh Anamnésis

Edad:_______ Fecha de Nacimiento: Día__________ Mes_________Año___________

Nota:__________________________________________________________________________
Nombre :_________________________________________________________________ Edad:_______
Fecha de Nacimiento: Día__________ Mes_________Año___________
Nota:__________________________________________________________________________

II.MOTIVO DE CONSULTA
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

II. ANTESCEDENTES FAMILIARES ENAMORAMIENTO, NOVIAZGO, y MATRIMONIO PADRES:

Tiempo: Enamoramiento ________________Noviazgo: _______________ Matrimonio_____

Como se conocieron: ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________
Como fue su enamoramiento____________________________________________________
______________________________________________________________________________
Como fue su noviazgo __________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Como es su matrimonio__________________________________________________________
______________________________________________________________________________
SEPARACIÓN O DIVORCIO Tiempo de vivir juntos: __________________Tiempo de vivir
separados:_________________ Motivo de la separación
__________________________________________________________

Tipo de Custodia: _______________________________________________________________

Visitas: _________________________________________________________________________
DISCUSIONES Y PELEAS DE LOS PADRES Discusiones o peleas frecuentes ( SI ) ( NO) Frecuencia:
(diaria) (semanal) (mensual) #__________

Duración de las peleas o discusiones : _______________________________

Algún tipo de agresión: ( NO ) ( SI ) : Psicológica ( ) Física ( )

_______________________________________________________________________________
Cómo solucionan sus peleas o discusiones: __________________________________________
_______________________________________________________________________________
ENFERMEDADES,SÍNDROMES CONDICIONES MÉDICAS Epilepsia ( ) __________________
Neurológica ( ) __________________ Diabetes ( ) __________________ Dermatológica ( )
__________________
Centro de Desarrollo Humano Zueh Anamnésis

Cardiacas ( ) __________________ Endocrinológica ( ) __________________

Respiratorias ( ) _______________ Inmunológica ( ) ________________

Alzheimer ( ) _________________ Cáncer ( ) __________________

Digestivas ( ) __________________ Alergias ( ) __________________

Infecciones ( ) __________________ Otros ( ) __________________

Detalle:_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

TRASTORNO, SINDROMES, PROBLEMAS PSICOLÓGICOS Espectro Autista ( ) __________________

Síndrome de Down ( ) __________________ Alcoholismo ( ) __________________

Drogadicción ( ) __________________ Síndrome de Tourette ____________

Bipolaridad ( ) __________________ Depresión ( ) __________________

Ansiedad ( ) __________________ Ataques de pánico ( ) __________________

Fobias ( ) __________________ Trastornos de la personalidad ( ) _________

Retardo ( ) __________________ Problemas de Lenguaje ( ) ______________

Problemas de Aprendizaje ( ) _____________ TDAH / TDH /TDA ( ) __________________

de desarrollo ( ) ____________ Suicidio o intento de suicidio ( ) __________________

Otros ( ) __________________
Detalle:_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ II

HISTORIA DE DESARROLLO DEL NIÑ@ EMBARAZO Cantidad de embarazos

___________________________________ Embarazo planificado NO ( ) SI ( )
Explique________________________________________________________________________
Embarazo Deseado NO ( ) SI ( )
Explique________________________________________________________________________
Anamnésis

Sexo del bebé deseado NO ( ) SI ( )

Explique________________________________________________________________________
Chequeos médicos NO ( ) SI ( )
Explique________________________________________________________________________
Enfermedades de la madre NO ( ) SI ( )
Explique________________________________________________________________________
Accidentes de la madre NO ( ) SI ( )
Explique________________________________________________________________________
Medicaciones NO ( ) SI ( )
Explique________________________________________________________________________
Consumo: Alcohol ( ) Drogas ( ) Cigarro ( )
Explique________________________________________________________________________ Estado
emocional de la madre:
Explique________________________________________________________________________
Problemas familiares NO ( ) SI ( )
Explique________________________________________________________________________
Complicaciones NO ( ) SI ( )
Explique_______________________________________________________________________ PARTO
Complicaciones NO ( ) SI ( )
Explique________________________________________________________________________
Cesárea Planificada ( ) Cesárea NO Planificada ( ) Natural( )
Explique________________________________________________________________________
Aspecto Saludable: ( SI ) (NO)
Explique________________________________________________________________________
Lesiones del niño ( SI ) (NO)
Explique________________________________________________________________________
Respiró rápidamente ( SI ) (NO)
Explique________________________________________________________________________
Hipoxia: poco oxígeno ( SI ) (NO
Centro de Desarrollo Humano Zueh Anamnésis
Explique________________________________________________________________________
Anoxia: falta total de suministro de aire ( SI ) (NO)
Explique________________________________________________________________________
Problemas circulatorios: (bebé azul) ( SI ) (NO)
Explique________________________________________________________________________
Ictericia neonatal (bebe amarillo, alto nivel de bilirrubina) ( SI ) (NO)
Explique________________________________________________________________________
Convulsiones ( SI ) (NO)
Explique________________________________________________________________________ Se le
dio oxigeno la 1ra. Semana ( SI ) (NO)
Explique________________________________________________________________________
Incubadora, cuanto tiempo( SI ) (NO)
Explique________________________________________________________________________ Fiebre
alta ( SI ) (NO)
Explique________________________________________________________________________
Medicamentos ( SI ) (NO)
Explique________________________________________________________________________
Evaluación médica (APGAR) ( SI ) (NO)
Explique________________________________________________________________________ Otros
________________________________________________________________________

DESARROLLO MOTOR

• Lactó (SI) (NO) hasta que edad_________________

• Fórmula (SI) (NO) hasta que edad_________________

• Edad _______________ Sostuvo la cabeza (2-4)

• Sonrisa Espontanea (SI ) (NO) Edad sonrió _______________

• Fija la mirada (SI ) (NO) Edad que fijó mirada _______________

• Se sentó solo (SI ) (NO) Edad que se sentó _______________

• Gateó (SI) (NO) Edad _______________

• Edad _______________ Comenzó a caminar sujetándose (8-12)

• Edad _______________ Comenzó a caminar solo

• Usa Pañal (SI ) (NO) Edad culminó _______________

• Control de esfínter (SI ) (NO) Edad inició el control _______________

• Enuresis (a partir de los 6 años) (SI ) (NO)

• Encopresis ( a parir de los 4 años) (SI) (NO)

Centro de Desarrollo Humano Zueh Anamnésis

• Come licuado (SI) (NO) Hasta que edad _____________

• Come sólidos (SI) (NO) Desde que edad _____________

• Problemas con la comida (SI) (NO) Desde que edad ___________________________

• Rechazo a texturas (SI) (NO) Cuales _________________

• Come Solo (SI ) (NO) Edad empezó a comer solo _______________

• Se viste solo (SI ) (NO) Edad empezó a cambiarse solo _______________

• Se desviste solo (SI ) (NO) Edad empezó a cambiarse solo _______________

Dificultades: Correr ( )_________________ Bajar escalares ( )_________________

Saltar ( )__________________ Se cae con frecuencia ( )_________________

Trepar ( )_________________ Agacharse ( )_________________ Subir Escaleras( )____________

Pararse ( )_________________ Otros: ( )__________________________________________________

Hay (o hubo) alguna observación escolar sobre dificultades motoras gruesas o finas
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
DESARROLLO DEL LENGUAJE

Edad _______________ Balbuceo Edad _______________ primeras palabras

(6-10) Edad _______________ palabras especificas (10-13)

1 sola lengua ( )_________________ 2 a + lenguas ( )___________________

Lenguaje: Normal ( ) Telegráfico ( ) Jerga ( ) Ecolálico ( )

Dificultades: Articulación ( )_________________ Comunicación ( )_________________

Pronunciación ( )_________________ Babeo( )_________________

Labio leporino ( )_________________ Tartamudez ( )_________________

Masticación ( ) ________________ Deglución ( )_________________ Repetición ( )_________________

Otros ( )_________________ Hay (o hubo) alguna observación escolar sobre dificultades motoras
gruesas o finas
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ASPECTO FÍSICO

Aseado ( SI ) (NO) Ojos : Marrones ( ) Negros ( ) Verdes ( ) Azules ( ) Otros ( ) ____________

Cabello: Marrón( ) Negro ( ) Rubio ( ) Pelirojo ( ) Otro ( ) _____________

Tez: Clara ( ) Oscura ( ) Morena ( ) Zurdo ( ) Diestro ( ) Malformaciones (SI ) (NO)
_____________________________________ Altura esperada para su edad (SI ) (NO )
__________________________
Centro de Desarrollo Humano Zueh Anamnésis

Peso esperado para su edad (SI ) (NO) __________________________ Posturas inadecuadas (SI ) (NO)
__________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
SEXUALIDAD ¿Se identifica con su sexo? ( SI ) ( NO ) ___________________________________________
¿se toca las partes íntimas? ( SI ) ( NO ) ¿Qué hace cunado esto sucede?
____________________________________________________

¿ha tenido “sueños mojados”? ( SI ) ( NO ) ¿Qué hace cunado esto sucede?

____________________________________________________ ¿ha tenido erecciones”? ( SI ) ( NO )
¿Qué hace cunado esto sucede? ____________________________________________________

¿Ha sufrido de algún tipo de tocamientos indebidos? ( SI ) ( NO) _______________________

Explique________________________________________________________________________
HISTORIA MÉDICA Enfermedades sufridas en la infancia ( SI ) (NO)
Explique________________________________________________________________________

Tiene el niño algún problema orgánico o físico : (SI) (NO) Lesiones ( ) parálisis ( ) ceguera ( ) asma ( )
Cardiovasculares ( ) otros ( )
Explique________________________________________________________________________

Esta actualmente bajo algún tratamiento medico (SI ) (NO)

Explique________________________________________________________________________

Ingiere actualmente alguna medicación (o ha ingerido en el pasado) (SI) (NO)

Explique________________________________________________________________________
Exámenes médicos que se le han hecho al niño (SI) (NO) Ecografías ( ) Encefalogramas ( )
Heomencefalograma ( ) Otros ( )
Explique________________________________________________________________________
Hospitalizaciones y procedimientos quirúrgicos (SI ) (NO)
Explique________________________________________________________________________

EVALUACIONES Y TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS

Evaluaciones (SI) (NO ) Lenguaje ( ) Diagnóstico _____________________________________

Edad_____________ Centro______________________________
Especiaista__________________________________

Aprendizaje ( ) Diagnóstico _____________________________________Edad_____________

Centro______________________________Especiaista__________________________________
entro de Desarrollo Humano Zueh Anamnésis

Psicológico ( ) Diagnóstico _____________________________________Edad_____________

Centro______________________________Especiaista__________________________________
Ocupacional( ) Diagnóstico _____________________________________Edad_____________
Centro______________________________Especiaista__________________________________
Neuropsicológico ( ) Diagnóstico_________________________________________________
Edad_____________Centro______________________________Especiaista_________________
Terapias (SI) (NO) Lenguaje ( ) Duración ________________ Ocupacional ( ) Duración _______________
Habla ( ) Duración _________________ Sensorial ( ) Duración _______________

Emocional ( ) Duración ________________ Aprendizaje ( ) Duración _______________

Física ( ) Duración ________________ Otros ( ) Duración ________________

HISTORIA ESCOLAR Acompañamiento/ Estimulación Tempran@ (SI) (NO)

1._______________________________________________________Fecha__________________
2.______________________________________________________ Fecha__________________
3.______________________________________________________ Fecha__________________

Dificultades (SI) (NO) Agresión ( ) Atención ( ) Social ( ) Berrinches ( ) Otros ( )

Observaciones:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Cuna / Jardín (SI) (NO)

1._______________________________________________________Fecha__________________
2.______________________________________________________ Fecha__________________
3.______________________________________________________ Fecha__________________
Dificultades (SI) (NO) Agresión ( ) Atención ( ) Social ( ) Berrinches ( ) Motricidad ( ) Otros ( )
Observaciones:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Inicial (SI) (NO)

1._______________________________________________________Fecha__________________
2.______________________________________________________ Fecha__________________
3._______________________________________________________Fecha__________________
Dificultades (SI) (NO) Agresión ( ) Atención ( ) Social ( ) Conductual ( ) Motricidad ( ) Lenguaje ( )
Observaciones:__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Centro de Desarrollo Humano Zueh Anamnésis

Peso esperado para su edad (SI ) (NO) __________________________ Posturas inadecuadas (SI ) (NO)
__________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
SEXUALIDAD ¿Se identifica con su sexo? ( SI ) ( NO ) ___________________________________________
¿se toca las partes íntimas? ( SI ) ( NO ) ¿Qué hace cunado esto sucede?
____________________________________________________ ¿ha tenido “sueños mojados”? ( SI )
( NO ) ¿Qué hace cunado esto sucede? ____________________________________________________
¿ha tenido erecciones”? ( SI ) ( NO ) ¿Qué hace cunado esto sucede?
____________________________________________________ ¿Ha sufrido de algún tipo de
tocamientos indebidos? ( SI ) ( NO) _______________________
Explique________________________________________________________________________
HISTORIA MÉDICA Enfermedades sufridas en la infancia ( SI ) (NO)
Explique________________________________________________________________________

Tiene el niño algún problema orgánico o físico : (SI) (NO) Lesiones ( ) parálisis ( ) ceguera ( ) asma ( )
Cardiovasculares ( ) otros ( )
Explique________________________________________________________________________

Esta actualmente bajo algún tratamiento medico (SI ) (NO)

Explique________________________________________________________________________

Ingiere actualmente alguna medicación (o ha ingerido en el pasado) (SI) (NO)

Explique________________________________________________________________________
Exámenes médicos que se le han hecho al niño (SI) (NO) Ecografías ( ) Encefalogramas ( )
Heomencefalograma ( ) Otros ( )
Explique________________________________________________________________________
Hospitalizaciones y procedimientos quirúrgicos (SI ) (NO)
Explique________________________________________________________________________
EVALUACIONES Y TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS Evaluaciones (SI) (NO ) Lenguaje ( ) Diagnóstico
_____________________________________ Edad_____________
Centro______________________________Especiaista__________________________________
Aprendizaje ( ) Diagnóstico _____________________________________Edad_____________
Centro______________________________Especiaista__________________________________
Centro de Desarrollo Humano Zueh Anamnésis Primaria (SI) (NO)
1._______________________________________________________Fecha__________________
2.______________________________________________________ Fecha__________________
3.______________________________________________________Fecha__________________
Dificultades (SI) (NO) Agresión ( ) Atención ( ) Social ( ) Conductual ( ) Aprendizaje ( ) Lenguaje ( )
Observaciones:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Secundaria (SI) (NO)
1._______________________________________________________Fecha__________________
2.______________________________________________________ Fecha__________________
3.______________________________________________________ Fecha__________________
Agresión ( ) Atención ( ) Social ( ) Conductual ( ) Aprendizaje ( ) Lenguaje ( )
Observaciones:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ Ambos
padres estuvimos de acuerdo en la elección de su institución educativa ( SI ) (NO)
_______________________________________________________________________________ ¿Ha
habido alguna repitencia? ( SI ) (NO)
_______________________________________________________________________________ ¿Le
gusta ir a la escuela? ( SI ) (NO)
_______________________________________________________________________________
HABITOS Y RUTINAS ¿Tiene algún horario establecido por la familia? (SI) (NO) ¿Tiene horarios para
comer? (SI ) (NO) Desayuno:_______________ Media mañana:
___________________Almuerzo_____________ Merienda__________________
Cena:_____________________ ¿Como acompañado o solo?
_______________________________________________________________________________ ¿Tiene
horarios para dormir? (SI ) (NO) Día de Semana Horario de dormir____________________________ Fin
de Semana Horario de dormir_____________________________ ¿Duerme solo? (SI) (NO)
______________________________________________________ ¿Necesita algo para dormir? (SI ) (NO)
__________________________________________ Habla o llora mientras duerme (SI ) (NO)
__________________________________________ ¿Tiene su propio cuarto o comparte cuarto?
_____________________________________
Centro de Desarrollo Humano Zueh Anamnésis ¿Tiene horarios para hacer sus tareas? (SI ) (NO)
Horario_____________________________________________# horas al día_____________ ¿Lo ayudan
con sus tareas? (SI ) (NO)
Quién______________________________________________________________________ ¿Tiene
horarios para jugar? (SI ) (NO)
Horario___________________________________________________________________ ¿Practica
algún deporte ? (SI ) (NO)
Horario___________________________________________________________________ ¿Tiene
horarios usar la tecnología? (SI ) (NO) ____________________________________ Horario TV
___________________________ # horas al día /Semana_______________ Horario Computadora
_________________# horas al día / Semana________________ Horario ipad ______________________
# horas al día / Semana______ Horario Celular ______________________# horas al día /
Semana___________________ Horario Videojuegos (play, xbox, wii, etc.) ____________________# día /
Semana_______ ¿Suele tener alguno de estos hábitos? Come las uñas ( ) __________________ Arranca
el pelo ( ) __________________ Se chupa el dedo ( ) __________________ Otros ( )
__________________ CONDUCTA ¿Presenta algún problema de comportamiento diferente al expuesto
en El motivo de consulta que le preocupe? (SI) (NO) Autoagresión ( ) Autoestimulación ( ) Otros ( )
_____________________________ Frecuencia: ________________________________________
Antecedente Conducta Consecuencia
Centro de Desarrollo Humano Zueh Anamnésis ¿Cual es la respuesta habitual del niño frente a
situaciones de frustración (cuando se le Pierde algo, se le niega algo o no puede hacer algo, ante
exigencias y demandas, etc.) Grita ( ) Pega ( ) Se rinde ( ) Llora ( ) Autoagrede ( ) Otros ( )
________________________________ ¿Presenta alguna de estas respuestas cunado está nervioso?
Respuestas orgánicas de ansiedad. (SI ) (NO) Sudoración ( ) llanto ( ) Alteraciones de sueño ( ) Tensión ( )
fatiga ( ) movimientos corporales ( ) Otros ( )
________________________________________________________ ¿Presenta algún temor, miedo? (SI)
(NO) Evento ( ) Persona ( ) Objetos ( ) otros ( ) Describir
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
AMBIENTE FAMILIAR Infraestructura Departamento ( ) Casa ( ) ¿Cuantos ambientes tiene?
_____________ ¿Cuántos cuartos tienen? ___________ ¿Tienen ambiente solo de estudio? (SI) (NO)
¿Donde estudia? __________________________ ¿tiene patio o jardín? (SI) (NO) ¿la zona de residencia
es segura? (SI) (NO) ¿Tiene un parque cerca a donde jugar o un ambiente de juego? ¿Tiene agua? (SI)
(NO) ¿Tienen Luz? (SI) (NO) Relación familiar ¿Con quiénes viven? Familia nuclear ( ) Abuelos Ma ( )
Abuelos Pa ( ) Primos ( ) Tios ( ) Otros ( )
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ ¿Como
es la interacción familiar? Dialogan con frecuencia (SI) (NO)
________________________________________ Pelean o discuten con frecuencia (SI) (NO)
_________________________________ Cuánto tiempo de dedican al niño: Padre _________________-
Madre _______________________________________
Otros____________________________________________________________
Centro de Desarrollo Humano Zueh Anamnésis ¿Hay alguna atención especial con alguno de los
hermanos? (SI) (NO)
_______________________________________________________________________________ ¿Como
es la relación/interacción con cada uno de los hermanos?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Disciplina ¿Hay disciplina en casa? (SI) (NO) ¿Qué tipo de disciplina hay en casa? Permisos ( )
___________________ Responsabilidades ( ) _________________________ Castigos ( )
______________________ Reglas ( ) _____________________________ Otros ( )
_____________________________ ¿Quién imparte por lo general la disciplina? Mamá ( ) Papá ( ) Ambos
( ) Ninguno ( ) Otros ( ) _______________________ ¿Como es la manera mas frecuente en que el padre
y la madre corrigen al niño cunado hace algo inapropiado? Castigo Físico ( ) ______________________
Tiempo fuera ( ) ____________________ Quitar algo que le gusta ( ) ________________ Llamadas de
atención ( ) ________ Gritos ( ) __________________ Diálogo ( ) Otros ( )
____________________________ ¿Como es la manera mas frecuente en que el padre y la madre
aprueban al niño cunado hace algo apropiado? Felicitan ( ) ____________________ Muestras de afecto
físico ( ) ___________________ Premio material ( ) _____________________________ Otros ( )
_____________________ Socioemocional ¿Consideran los padres que tiene habilidades y destrezas para
la interacción social? (SI) (NO)
________________________________________________________________________ ¿Consideran
personas con dificultades para las relaciones interpersonales? (SI) (NO)
_______________________________________________________________________ Le han
propiciado al evaluado información sobre la muerte (SI ) (NO) Le han propiciado al evaluado información
sobre el origen de la vida (SI ) (NO)
_______________________________________________________________________ Señale si alguno
de los padres es excesivamente ansioso, agresivo, descontrolado, Padre ( )
__________________________________________________________________ Madre ( )
________________________________________________________________
Centro de Desarrollo Humano Zueh Anamnésis Indique cual de los siguiente modelos de padres,
caracteriza a cada uno de los padres del Padre: Flexible y afectuoso ( ) Flexible y poco afectuoso ( )
Estricto y afectuoso ( ) Estricto y poco afectuoso ( ) Madre: Flexible y afectuoso ( ) Flexible y poco
afectuoso ( ) Estricto y afectuoso ( ) Estricto y poco afectuoso ( ) ¿Cómo se relaciona el evaluado con sus
padres? Sin dificultad ( ) Con Dificultad ( )
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ ¿Cómo
se relaciona el evaluado con otros adultos? Sin dificultad ( ) Con Dificultad ( )
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ¿Cómo
se relaciona el evaluado con niños menores ¿ Sin dificultad ( ) Con Dificultad ( )
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ ¿Cómo
se relaciona el evaluado con sus pares? Sin dificultad ( ) Con Dificultad ( )
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ ¿Cómo
se relaciona el evaluado con niños mayores/jóvenes? Sin dificultad ( ) Con Dificultad ( )
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ACTIVIDADES RECREATIVAS Asiste a fiestas (SI) (NO)
_________________________________________________________ Con quién
______________________________________________________________________ Asiste a paseos
(SI) (NO) ________________________________________________________ Con quién
______________________________________________________________________ ¿Qué juegos le
interesan al evaluado?
_______________________________________________________________________________ ¿Con
quiénes comparte el juego?
_______________________________________________________________________________
Centro de Desarrollo Humano Zueh Anamnésis ¿Cuál es su deporte favorito?
_______________________________________________________________________________ ¿Como
es un fin de semana familiar?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ ¿Como
celebran las fechas importantes? Cumpleaños, día de la madre, etc
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ III.
OBJETIVOS DE LA EVALUACION
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________