22.-Trauma Hepatico y Esplenico

TRAUMATISMO HEPÁTICO
Y
TRAUMATISMO ESPLÉNICO
M.C. Max Hernández Z.

AGENDA:
Traumatismo hepático y traumatismo esplénico :
Etiología – Fisiopatología del trauma de víscera
sólida . Manifestaciones clínicas. Diagnóstico –
Manejo quirúrgico.
PROPÓSITO:
Capacitar al alumno, dándole los conocimientos sobre
los traumatismos hepáticos y esplénicos, para poder
tomar una adecuada actitud terapéutica.
TRAUMATISMO HEPÁTICO
GENERALIDADES
• 3 – 10% de politraumatizados presentan TH

• 2do órgano comprometido en traumas toraco-abdominales
• 67% producidos por accidente de tránsito
• 74% son contusos y 26% penetrantes
• Mortalidad: 4 – 15%
• En el 3 – 65% se acompañan de lesiones asociadas
• Mecanismo más frecuente: desaceleración brusca
• 63% de pacientes con TH grave no usaban cinturón de seguridad
• Lóbulo derecho más afectado
HISTORIA
• 1908 Maniobra de Pringle: Clampar pedículo hepático

• Aprendizaje gracias a guerras mundiales
• 1970: Tratamiento conservador (25% casos)
• Actualmente éxito en Tratamiento no quirúrgico (TNQ)
alcanza 80 %
LESIONES HEPÁTICAS
MECANISMO TIPOS DE LESION

• Penetrantes • Desgarro cápsula de Glisson
• Arna de fuego • Fractura del parénquima
• Arma blanca hepático
• No penetrantes • Hematomas subcapsulares
• Compresivas
• Hematomas
• Desaceleración
intraparenquimatosos
• Lesión de via biliar
• Lesión de grandes vasos
ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO
• Ecografía: FAST
• Tomografía:
• Ideal contraste EV y VO
• Grado de severidad
• Lesiones asociadas
• Sensibilidad: 99%
• Especificidad: 97%
• Arteriografía: Diagnóstica y terapéutica
LESIONES ASOCIADAS
• 3 – 5 % de trauma cerrado
• 65% de lesiones penetrantes
• Lóbulo derecho: • Lóbulo izquierdo:
• Fracturas costales • Fractura esternal
• Contusión pulmonar • Lesión duodenal
• Hemo/neumotórax • Lesión pancreática
• Trauma renal y/o suprarenal • Lesión colónica
• Lesión cardiaca
LIVER INJURY SCALE: AMERICAN ASSOCIATION
FOR THE SURGERY IN TRAUMA
Adaptado de Moore et al.

LIVER INJURY SCALE: AMERICAN ASSOCIATION
FOR THE SURGERY IN TRAUMA
TNQ: JUSTIFICACION
• Hemostasia espontanea
• Capacidad regenerativa del hígado
• 77% de pacientes con TH ingresan hemodinámicamente estables
• TC facilita diagnóstico, severidad, lesiones asociadas y seguimiento
• 50 – 86% no presentan sangrado activo al realizar laparotomía
• Morbilidad de laparotomías innecesarias: 15 – 40%
• 61 – 86% de lesiones grado IV y 32 – 77% lesiones grado V pueden
responder a TNQ
TNQ: VENTAJAS
• Morbilidad general: 25%

• Morbilidad específica hepática: <7%
• Mortalidad general: < 5%
• Mortalidad específica hepática: <0,4%
• Menor estancia hospitalaria y en UCI
• Menor incidencia de infecciones
• Menor necesidad de transfusión
TNQ: INDICACIONES
• Estabilidad hemodinámica
• Ausencia de signos peritoneales
• Integridad neurológica que permita evaluación del abdomen
• Grado de lesión en TC
• Disponibilidad de unidad de cuidados críticos
• Volumen de transfusiones:
•  Hto > 4 puntos TC:deterioro o sangrado activo  SOP (angioemabolización)
• Cantidad de hemoperitoneo
• Cantidad de transfusión sanguinea
• Ausencia de otras lesiones intraabdominales
TNQ: ALTO RIESGO DE FRACASO
• Lesiones graves IV – V
• Hemoperitoneo abundante; > 4 espacios (Federle y Jeffrey)
ó 500 ml de sangre
• Edad > 65 años: mayor severidad, más lesiones asociadas
• Seudoaneurisma
• Fuga de contraste EV: Hemorragia activa
• Otras lesiones
• Lesiones por PAF
TNQ: RIESGO DE FRACASO
• Grado I – III: 5,7%

• Grado IV: 14%
• Grado V: 22,6%
TNQ: COMPLICACIONES
• 5 – 42% presentan alguna complicación asociada al TNQ:

• Hemorragia tardía: 2,8 – 8,4%
• Fuga biliar (fístula biliar, bilioma, biliperitoneo) y hemobilia: 0,5 – 4,5%
• Síndrome compartimental abdominal: 1%
• Otras lesiones inadvertidas: 0,9 – 5%
• Necrosis hepática
• Abscesos : hepático, subfrénico, subhepático
TNQ: MORBILIDAD
• Lesiones grado I y II : 0%
• Lesiones grado III: 1%
• Lesiones grado IV: 21%
• Lesiones grado V: 63%
TNQ: INDICACIONES DE ARTERIOGRAFIA
• Control de hemorragia en pacientes hemodinamicamente estables

• Demostración de fuga
• Pacientes con hemobilia, hemorragia tardía o fístulas arterioportales
o arteriovenosas diagnósticadas en TC
• Pacientes que ingresaron inestables y se consiguió estabilización con
cristaloides y sangre
• Arteriografía intraoperatoria: pacienters inestables LIS IV - V
TNQ: COMPLICACIONES DE ARTERIOGRAFIA
• Más frecuente: Hematoma inguinal

• Raras:
• Necrosis hepática
• Fuga biliar
• Colecistitis
• Absceso hepático
TNQ EN TRAUMA PENETRANTE
• Arma blanca: Tratamiento de elección, no quirúrgico

• Ausencia de signos peritoneales
• Exclusión de lesiones de víscera hueca
• Proyectil de arma de fuego: Controversial
• Con TC, arteriografía con embolización en centros avanzados
de trauma éxito 21 – 28%
TRATAMIENTO QUIRURGICO (TQ)
• Causa de muerte por TH: exanguinación

• Paciente con shock hemodinámico que no responde a fluidoterapia
y liquido libre en CSD en FAST: REQUIEREN CIRUGIA URGENTE
• Técnica:
• Maniobra de Pringle: diagnóstica y terapéutica
• Suturas, ligaduras, clips, bisturí de argón
• Remoción de tejido necrótico
• Reparación de vasos
TQ-DCS
• Cirugía de Control de Daños: (Damage Control Surgery)

• Packing: Control de sangrado 80%
• Cierre temporal de pared abdominal( Bolsa de Bogotá, cierre de piel, Vacuum)
• Monitorizar SCA
• Angiografía perioperatoria
• Manejo en UCI
• Reintervención: 24 – 72 horas
• Lesiones de cara posterior, cava, suprahepáticas difíciles de controlar
y alta mortalidad
TQ-DCS: REQUISITOS PARA REINTERVENCION
• Temperatura > 36 o C
• Deficit de bases > - 4 mmol/l y lactato sérico normal
• TP < 15 seg o INR <1,7
• TTPa < 35 s
• Plaquetas > 50000
• Índice cardiaco > 3 l/min/m2
• Saturación de oxígeno > 95% con FiO2 < 0,5
TNQ: EVOLUCION
• Reanudación actividades cotidianas: 1 – 6 meses

• TC una vez al mes
TRAUMA ESPLÉNICO
GENERALIDADES
• Órgano más frecuentemente lesionado en trauma abdominal

• Incidencia : 32 – 45%
• Manejos radicales : Síndrome de Infección Fulminante post
esplenectomía: Neumococo, Meningococo y H. influenzae
• Esplenectomía  Esplenorrafia  Manejo conservador
TIPOS DE LESION
MECANISMO TIPO DE LESION

• Trauma contuso • Hematomas subcapsulares
• Trauma penetante • Hematomas intraparenquimales
• Iatrogénico: manipulación en • Desgarros capsulares
cirugías, colonoscopias • Laceraciones de parénquima
• Estallido de parénquima
• Lesión hiliar
• Infarto esplénico
CUADRO CLINICO
• Dolor HCI
• Dolor hombro izquierdo (Signo de Kehr)
• Dolor difuso
• Shock
• Sospecha: fracturas costales bajas HTI, lesión de cinturón de
seguridad
ESTUDIO DE DIAGNOSTICO
• Rx tórax y parrilla costal

• Eco FAST
• TC con contraste
• Angiografía
• Gammagrafía
• LPD
• RMN
• Laparoscopía
AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF
TRAUMA (AAST): ORGAN INJURY SCALE (OIS)
TNQ: INDICACIONES
• No signos peritoneales
• Paciente consciente
• No existen otras lesiones abdominales ni extraabdominales
• Edad menor de 55 años:
• Éxito en niños: 75 – 93%
• Adultos: hasta 50% de éxito
• No hay coagulopatía
• TC: lesión parenquimatosa menor, ausencia de hemorragia activa
hemoperitoneo leve - moderado
HEMOPERITONEO: PEITZMAN
• Hemoperitoneo menor: sangre en la región periesplénica o en la

bolsa de Morrison
• Hemoperitoneo moderado: presencia de sangre en una o en ambas
goteras pericólicas
• Hemoperitoneo mayor: hallazgo adicional de sangre en la pelvis
Andrew B. Peitzman (1988) Manual del trauma

TNQ: ALTO RIESGO DE FRACASO
• Hemoperitoneo mayor. Vol sobrepasa 500 ml

• Fuga activa de contraste
• Lesiones vasculares contenidas
• Lesiones grado V
TNQ: COMPLICACIONES
• Seudoquistes
• Abscesos
• Seudoaneurismas
• Ruptura tardía: 5 – 8%
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Decisión de laparotomía vs decisión de esplenectomía

• Sustancias y mallas hemostáticas
• Esplenorrafía, suturas
• Ligaduras
• Esplenectomía parcial
• Esplenectomía
TQ: INDICACIONES DE ESPLENECTOMIA
• Lesión grave del bazo con hemoperitoneo mayor

• Paciente con coagulopatía o con riesgo de desarrollar coagulopatía
• Trauma múltiple severo
• Paciente hemodinámicamente inestable
• Imposibilidad para lograr hemostasia con la esplenorrafia: laceración
del hilio
• Pacientes mayores de 55 años con lesiones severas en el bazo y
hemoperitoneo mayor.
• Lesión hiliar
CUIDADOS POSTESPLENECTOMIA
• Intentar autotransplante
• Vacuna antineumocócica al alta
• Trombocitosis plaquetas > 400000/ml
• No antibióticos profilácticos

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TRAUMATISMO HEPÁTICO

M.C. Max Hernández Z.

• 3 – 10% de politraumatizados presentan TH

• 1908 Maniobra de Pringle: Clampar pedículo hepático

MECANISMO TIPOS DE LESION

Adaptado de Moore et al.

• Morbilidad general: 25%

• Grado I – III: 5,7%

• 5 – 42% presentan alguna complicación asociada al TNQ:

• Control de hemorragia en pacientes hemodinamicamente estables

• Más frecuente: Hematoma inguinal

• Arma blanca: Tratamiento de elección, no quirúrgico

• Causa de muerte por TH: exanguinación

• Cirugía de Control de Daños: (Damage Control Surgery)

• Reanudación actividades cotidianas: 1 – 6 meses

• Órgano más frecuentemente lesionado en trauma abdominal

MECANISMO TIPO DE LESION

• Rx tórax y parrilla costal

• Hemoperitoneo menor: sangre en la región periesplénica o en la

Andrew B. Peitzman (1988) Manual del trauma

• Hemoperitoneo mayor. Vol sobrepasa 500 ml

• Decisión de laparotomía vs decisión de esplenectomía

• Lesión grave del bazo con hemoperitoneo mayor

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