ANGIOGRAFÍA RENAL

INDICACIONES: TÉCNICA DE
• HTA CATETERISMO:
• DISFUNCIÓN • PUNCIÓN ARTERIAL
• ALTERACIONES • AORTOGRAMA
SEROLÓGICAS
• DONANTE RENAL • ESTUDIO SELECTIVO
DE ARTERIAS
• HEMATURIA
RENALES EN DOS
• HALLAZGOS INCIDENCIAS RX
ECOGRÁFICO
• CÓLICOS
• INFECCIÓN URINARIA
 Exploraciones no invasivas en el
diagnóstico de la HVR

PRUEBA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

Gammagrafia
con Captopril 78 - 90% 88 - 95%

Doppler-duplex 92 -98% 97%

Angio RM 83 -100% 92 - 97%

CT helicoidal 87 - 98% 94%

ECO DOPLER RENAL
 Sospecha de HTA renovascular
• Pacientes con inicio brusco de HTA
• Sin causa secundaria de HTA
• Mujer jóven con HTA sin ingesta de AO
• Hipertensión Maligna
• Hipertensos crónicos con HTA acelerada
• Refractarios al tratamiento
• HTA y soplo abdominal
• Insuficiencia Renal con Captopril
 ATP Renal: Indicacciones

• Estenosis renal asociada a HTA renovascular

• Estenosis renal asociada a deterioro de la
función renal
• Estenosis severa en riñon único
 Pasos de una ATP
• Colocación de catéter guía
• Angiografía Pre- ATP
• Cruce de la lesión con la guía (cuerda)
• Predilatación
• Colocación del Stent
• Post dilatación
• Control Final
 Preparación del paciente
• Ayuno de 8 hrs.
• Rasurado inguinal bilateral
• Vía periférica
• Control TA
• Antisepsia y campos fenestrados en ingle
• Anestesia local
• Sedación?
 Aspectos Radiológicos
• Angiografía con substracción digital
• Buscapina 1 amp EV
• Arco en 30° oblicua contralateral
• Aortograma
• Angiografía Pre-ATP
• Road mapping
 Vías de acceso
• Vía femoral: la más utilizada
• Consejo: abordaje femoral homolateral
(cateter guía mas estable)
• Vía humeral-axilar: en Leriche
en renales muy agudas
• Consejo: abordaje por brazo izquierdo
(mas sencilla la bajada del cayado,
menos % ACV)
 Catéter Guía: Por qué?
• Permite control angiográfico permanente
• Estabiliza el sistema
• Facilita el cruce del Stent
• 6-8 Fr.
• Preformados: Cobra1-2-3.
Lima
Multipropósito
 Guías (cuerdas)
• 0.035 inch
• 0.018 inch
• 0.014 inch
• Preferentemente con tip floppy de 5 cm y el
cuerpo extra support.
Esta configuración facilita el ascenso del Stent
 Cruce de la lesión
• Cruce directo con guía
• Con catéter diagnóstico 5 Fr.
• Consejo: Técnica “No touch” para aorta hostil.
Permite cruzar la lesión sin que el catéter guía toque
el ostium renal ateromatoso
• Consejo 2: mostrar siempre el extremo distal de la
guía para evitar perforaciones
 Aorta hostil
• Placa aórtica que compromete el ostium
renal
• Riesgo de oclusión aguda durante las
maniobras con el catéter guía
 Técnica “No Touch”
• 1- Catéter guía en aorta infrarrenal
• 2- Guía 0.035 cruzada hacia aorta torácica.(
“despega” al catéter guía de la aorta
ateromatosa)
• 3- En paralelo, guía 0.014, con la cual se
cruza la lesión.
• 4- Retirar guía 0.035; el catéter guía se
desliza suavemente sobre el ostium renal
 Predilatación
• En estenosis de más de 70%
• Facilita el pasaje del stent
• Permite exacta medición de la lesión
• Da una idea de la “dureza” de la placa
• Preanuncia dificultades al cruzar el Stent
• Consejo: balón de 4 mm, 4-6 atm.
 Balones
• Bajo perfil
• Alta presión de insuflado
• Monorail o Rapid exchange
• OTW (Over The Wire=sobre la guía)
• 4-7 mm de diámetro
• 10-20 mm de longitud
 Selección del Stent
• Amplia variedad
• Balón expandibles: pre- montados
sin montar
• Autoexpandibles
• Monorail o Rapid exchange
• OTW ( sobre la guía)
• 0.014, 0.018, 0.035
• Consejo: Stent Premontado monorail 0.014
 ATP en Displasia
• Mujeres jóvenes
• Patrón uni o bilateral
• Imágenes arrosariadas o “en pila de
moneda”
• Evitar el uso de Stent
• En Gral., mal resultado angiográfico con
excelente respuesta clínica
 Complicaciones
• Disección
• Trombosis aguda del Stent (1%)
• Insuficiencia Renal (contraste-embolia)
• Hematoma retroperitoneal (perforación)
• Embolia Periférica
• Hematoma-Pseudoaneurismas
• Reacciones al Iodo
 Anatomía: Tronco Celíaco
• Cara anterior, D XII- L I, 5-15 mm
• Esplénica-ramos cortos- magna
• Hepática- Gastroduodenal- P.D.Sup
• Coronaria estomáquica
 Mesentérica superior
• Cara anterior,D XII-LII, 6-16 mm
• P.D.Inf
• Yeyunales-Ileales
• Íleo cólica
• Cólica Derecha
• Cólica media: ramos D e I
 Mesenterica inferior
• Cara anterolateral izq, LIII, 1.3- 5 mm
• Colica izquierda
• Ramos sigmoideos
• Hemorroidaria Superior
 INDICACIONES
• Hemorragia digestiva aguda o crónica sin
diagnóstico establecido por otros métodos
• Isquemia mesentérica
• Visualización del sistema porta
• Patología vascular hepática
 Angiografía: Técnica
• Preparación: ayuno
2 U de sangre agrupada
chequear bario o yodo
• Sistemas: Rx convencional
AD
DSA
Cine
 Angiografía: Técnica
• Vía femoral, intro 5 Fr.
• Catéter: Simmons 1, Cobra, Mamario
• Antiespasmódico en DSA
• 1° vaso: MI
• 2° vaso: el presunto
• Registrar los 3 tiempos
• Volumen de contraste
 Hallazgos
• Sangrado activo
• MAV aneurismas
• Tumores
• Inflamación
• Estenosis
• Artefactos: flebolito, farmacomas, divertículos
movimiento intestinal
impregnación suprarrenal
bario
reflujo por colaterales
 Lesiones angiomatosas
• Angiodisplasia
• Angiomas
• Ectasia Venosa
• Teleangiectasia hereditaria
• Fístulas directas A-V
• 2% de las autopsias en ancianos
• 25% de pacientes con HD crónica
 Características
• Lesión pequeña, en colon derecho
• Aferencias: vasa recta dilatados
• Pequeñas dilataciones (lagos vasculares)
• Ovillo vascular
• Retorno venoso precoz
• Ocasionalmente, se visualiza sangrado
 Divertículos
• 20-30% de los pacientes pueden sangrar
• 70 % de los divertículos sangrantes se
localizan proximal al ángulo esplénico
• 90-95% cede con tratamiento médico
 Tumores
• Carcinoide: estenosis-oclusión de vasos mesentéricos.
Patrón en “estrella” por reacción desmoplástica
• Leiomioma-neurinoma: vascularizados, con vasos de
neoformación
• Adenocarcinoma: poco vascularizados; se visualizan
vasos infiltrados. Ocasionalmente, sangrado activo
• Pólipos: sólo se visualiza el sangrado activo
 Complicaciones
• Reacciones adversas al Yodo
• Hematoma en el sitio de punción
• Disección-Trombosis arterial
 Procedimientos Terapéuticos
• Angioplastias
• Embolizaciones
 Que embolizar?
• Lo que sangra
• Lo que se supone que puede sangrar
• El territorio indicado por la endoscopía
 Técnica
• Seldinger femoral: 34 pac
• Catéter diagnóstico 5 Fr,
Cobra o Simmons I o II (0.038)
• Sistema de microcatéter coaxial
a través del catéter diagnóstico: 30 pac
• Sistema triaxial 1 pac
• Catéter guía 6 Fr renal: 3 pac
 Agentes embolizantes
• PVA 500-750 : 12 pac
• Microcoils : 6 pac
• Spongostan : 12 pac
• Acrilatos: 4 pac
Tetsuya K et al AJR 2002;178:135-139
EMBOLIC AGENTS:
MICROCOILS
 EMBOLIC AGENTS

PVA PVA+COLLAGEN
 Agentes Embolizantes

PVA Microcoils fibrados Spongostan

Gastritis erosiva
Divertículo cecal

PVA 500
Angiodisplasia

Microcoil fibrado
 Complicaciones

• Migración o reflujo de émbolos

• Nefropatía/contraste
• Disección arterial
• Isquemia mucosa transitoria 24%,
asintomática (Bandi et al. J VAsc Interv Radiol 2001;12:1399-1405)
• Raro infarto o isquemia gástrica (Cx previa,
ateroscl.)
 Sindromes isquémicos

• Isquemia no oclusiva
• Embolia Mesentérica
• Trombosis mesentérica
• Isquemia mesentérica crónica
 Isquemia Intestinal
no oclusiva
• Secundario a IAM, ICC, Insuf Ao, IRC,
Hipotensión severa, etc.
• Espasmo difuso, mal lleno distal
• Responde a VD: papaverina 30-60 mg/hr (
1mg/ml)
 Embolia mesentérica
• 40-50% de los cuadros de isquemia aguda
• Abdomen agudo, Dx en quirófano
• Trombos murales auriculares o aórticos
• Imagen en “menisco” o “copa invertida”
• Embolia por colesterol
 Trombosis mesentérica
• Oclusión crónica
• Asociado a patología obstructiva en
carótidas, Coronarias, etc.
• Cuadros subagudos-crónicos
• Gran desarrollo de colaterales
 Isquemia mesenterica cronica
(Angor)
• 2 vasos ocluidos
• Dolor post-prandial
• Síndrome de mala absorción
• Cólicos
• Tto: ATP
 Angioplastia
• Técnica similar a la ATP renal
• Indicado en pacientes con cuadros
isquémicos y lesión severa del vaso restante
 Vías Acceso
• Vía femoral
• Vía humeral-axilar
• Consejo: abordaje por brazo izquierdo
(mas sencilla la bajada del cayado,
menos % ACV)
• Vía combinada
 Catéter Guía
• Catéter Guía: mayor estabilidad del sistema
permite control angiográfico
asegura el pasaje del stent
• 6-8 Fr.
• Preformados: Cobra 1-2-3
Lima
Multipropósito
• Consejo: utilizar siempre catéter guía!!!
 Guías
• 0.035 inch
• 0.018 inch
• 0.014 inch
• Preferentemente con tip floppy de 5 cm y el cuerpo
extra support.
Esta configuración facilita el ascenso del Stent
• Consejo: guía 0.014 Spartacore (Guidant)
guía 0.014 Platinun Plus (Boston)
 Predilatación
• En estenosis de más de 70%
• Facilita el pasaje del stent
• Permite exacta medición de la lesión
• Da una idea de la “dureza” de la placa
• Preanuncia dificultades al cruzar el Stent
• Consejo: balón de 4 mm, 4-6 atm.
 Selección del Stent
• Amplia variedad
• Balón expandibles: pre- montados
sin montar
• Autoexpandibles
• Monorail o Rapid exchange
• OTW (sobre la guía)
• 0.014, 0.018, 0.035
• Consejo: Stent Premontado monorail 0.014
 ATP
• Angio: Arteria, vaso
• Plastia: Arreglar, reparar
• Transluminal: desde de la luz del vaso
• Percutánea: a través de la piel ( Seldinger)
 Base racional AAA
• El tratamiento estandarizado para los AAA
es la cirugía convencional a cielo abierto
• En pacientes de riesgo elevado la
mortalidad asciende al 5,7-31%
• Se idearon tratamientos menos invasivos
• Colocación de una endoprótesis (Stent-
graft) por vía femoral
September 7
1990
 Endoprótesis o
Stent-Graft
• Dispositivos metálicos forrados total o
parcialmente por una cubierta impermeable capaz
de excluir a un aneurisma de la circulación
• Se introducen plegados dentro de la aorta por vía
femoral
• Se autoexpanden o son desplegados con la ayuda
de un balón. El componente metálico corresponde
a un Stent (expandible por balón o
autoexpandible), mientras que la cubierta
impermeable puede ser de Dacron o PTFE.
 Criterios clínicos de
inclusión

• Riesgo elevado para cirugía convencional

(ASA III y IV)
• Abdomen hostil (colostomía, cirugía previa,
etc.)
• Pacientes que rechazan a la cirugía.
 Criterios anatómicos
• AAA mayor de 5 cm al
momento del diagnóstico
• AAA que crece mas de 1 cm
por año
• Cuello infrarrenal mayor de
10 mm. de longitud y menos
de 30 mm de diámetro
• Angulación del cuello
infrarrenal menor de 60
grados
• Arteria iliaca común mayor
de 6 mm Estudios Previos
Angio TAC Helicoidal con
• Arteria iliaca común menor
de 20 mm reconstrucciones
Aortograma con mediciones
 Protocolo Angiográfico
• Catéter Pig tail
centimetrado
• Aortograma en AP,
OAs y Lat, con
substracción digital
• Graficar ilíacas y
femorales en 2
incidencias
• Localizar arterias
renales
23/11/2010
 Procedimiento
• Quirófano endovascular
• Sala de Hemodinamia altamente equipada
• Equipo multidisciplinario: Cirujano
Vascular, Radiólogo Intervencionista,
Hemodinamista, Terapista, Anestesista,
Personal técnico, Enfermería e
Instrumentadores
 Procedimiento
• Anestesia peridural
• Abordaje inguinal quirúrgico-
percutáneo
• Duración promedio: 110 minutos
• 24 hrs en RCV
• 24 hrs en sala
12-8-99 9-10-00
 Resultados
• Éxito inicial: exclusión del AAA de la
circulación, con sellado total proximal y
ambas iliacas, sin ningún tipo de fuga
(leak): 90-95%
Seguimiento
Angio TAC al mes
3, 6, y 12 meses
Doppler 3, 6 y 12 meses
 Estudios Para Evaluar
La Exclusión Del
Aneurisma
• Doppler color
• TAC c/contraste (HELICOIDAL)
• Angiografía con fases tardías para evaluar
backflow de lumbares/ MI
• Medición de presiones en el saco
aneurismático
Endoleaks (fugas)

• TIPO I
• TIPO II
• TIPO III
• TIPO IV

G.H.White et al.
J.Endovasc.Surg.1998,5.305-309
 Endoleak Tipo I:
• Relacionado con el Graft
• Ocurre cuando un canal de sangre se desarrolla
debido a un inadecuado sellado a nivel proximal
y/o distal
• Requiere tratamiento
• Aneurisma no protegido!!
 Endoleak Tipo II
• Endoleak retrógrado, no relacionado a la endoprótesis
• Ocurre por flujo colateral persistente con lleno del saco
aneurismático, presurizado
• Por lumbares (iliolubares), mesentérica inferior,
polares, etc.
• 3-44% de los AAA tratados
• 33% inflow MI, outflow IL
• 67% inflow IL, outflow IL
 Significado de leak II
• Leak II primario: 60 % cierra al mes
• Un % variable puede cerrar durante el 1er año
• 5-6%: aumento de tamaño del saco
• 0.52% de ruptura (1/191)
• La evolución clínica de los pacientes con leaks II
no varía significativamente con respecto a los
que no tienen leaks
van Marrewijk C, et al. Significance of endoleaks after endovascular
repair of abdominal aortic aneurysms: The EUROSTAR experience J
Vasc Surg 2002;35:461-73
 Cuando tratar??
• Al mes de detectado (Braum, Cope)
• Luego de 3 meses (Görich)
• Luego de 6-12 meses de seguimiento
(Haulon)
• Cuando crece el saco (Eurostar, Parodi)
• Previo al tratamiento: angiografía
 Tratamiento: Como??
• Abordando las aferencias (inflow):
embolización de MI o IL
• Abordando directamente el saco
• Otros métodos
 Embolización Trans-Lumbar:
Técnica
• Control bajo TAC o mapeo previo
• Radioscopía
• Aguja 19 G, 20 cm teflonada (BS)
• 4-5 traveses dedos lateral, dirección 45° A-M
• Apuntar al cuerpo vertebral, retirar y atravesar el saco
• Directo al leak o buscarlo con cateter 4 fr
• Presurometría
• Coils fibrados embebidos con trombina (20.000 U en 20
mm salina)

.A.Baum;C.Cope; R.Fairaman;J.Carpenter
J.Vasc Interv Radiol 2001;12:111-116
 Endoleak Tipo III
• Por ruptura de la endoprotesis
• Fatiga del material
• Migración
• Desconexión del segmentos
• Tratamiento inmediato
• Aneurisma no excluido
 Endoleak Tipo IV

• Porosidad el graft
• Obsevado cuando hay blush tardío en el
aortograma
• Asociado a anticoagulación
• Suelen sellar solos
• Poca importancia
 Stent Graft
Conclusiones
• Se reduce la morbilidad comparada con la Cx
convencional
• Alto éxito primario
• Baja incidencia de procedimientos
secundarios
• Baja incidencia de conversión
• Efectivo para prevenir la ruptura del
aneurisma

J Vasc Surg 2001;33:S135-45

 Conclusiones

• Técnica minimamente invasiva

• Correcta selección de pacientes
• Tecnicamente factible
• Adecuada protección contra ruptura
• Morbimortalidad< a Cx convencional
• Costos?

Esta técnica puede reemplazar a la Cirugía

Convencional en Pacientes de Alto Riesgo