CIRUGIA GENERAL

ABDOMEN AGUDO
PARTO

DEFINICIONES

Todas las semanas a continuación son completas y se cuentan desde 1er dia de la FUM

• Parto: expulsión de feto con peso ≥ 500 g y ≥ a las 22 sem

• Parto de término: entre 37-41 sem en condiciones normales
• Parto de pretérmino/prematuro: entre 22-36 sem
• Parto inmaduro: entre las 22-27 semanas
• Aborto: evacuación de feto muerto antes de las 22 semanas y/o con peso menor a 500 g.
• Nacido muerto o mortinato: si feto se expulsa muerto y tiene ≥ 22 sem y/o ≥ 500 g
• Nacido vivo: recién nacido que respira o da cualquier otra señal de vida, aunque fallezca segundos despues.
Independientemente de edad o peso
• Parto de postérmino/posmaduro: el que se produce ≥ a las 42 semanas o más.
• Parto de comienzo espontáneo: de inicio sin agentes externos.
• Parto inducido o provocado: de inicio por intervención de agentes externos.
• Parto normal o eutócico: es el que evoluciona con todos los parámetros normales, en la mayoría de partos
son paraeutócicos por presentar alguna mínima alteración
• Parto distócico: presenta alguna alteración de su evolución
• Parto de terminación espontánea/natural
• Parto de terminación artificial: finaliza con alguna intervención manual o instrumental.
• Parto médico, dirigido o corregido: de inicio espontáneo que requiere amniotomía precoz y/o fármacos
(oxitócicos, analgésicos, anestésicos o tranquilizantes)

FACTORES RELACIONADOS CON LA INICIACIÓN DEL PARTO

Todas tienen cierta evidencia, influencia y relación entre si

Teoría fisícomecáníca y neuroendocrina

• Reflejo de Ferguson 1: El útero crece hasta las 36 semanas mientras el feto sigue creciendo, lo que
distiende el miometrio que a su vez estimula barorreceptores locales por reflejo nervioso estimulan los
núcleos supraóptico y paraventriculares del hipotálamo, liberando oxitocina.
• Reflejo de Ferguson2: La oxitocina incrementa poco a poco las contracciones de Braxton-Hicks que
distienden aún más el segmento inferior (borramiento y dilatación) que estimulan el hipotálamo
produciendo cada vez más oixitocina (reflejo neurooxitócico)
o Esto puede reproducirse en la inducción con dosis baja de oxitocina i.v. continua de 1-2
mU/minuto, imitando las contracciones fisiológicas del inicio del parto espontáneo

Teoria de la oxítocina

• Aumento del número de receptores oxitócicos antes del parto en relación directa al aumento de la relación
estrógeno/progesterona, debido a su vez a: incremento de receptores estrogénicos miometriales, más
estrógeno y menos progesterona

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Teoría de la deprivación de progesterona

• El parto va precedido de una disminución de los niveles de progesterona (que normalmente disminuye la
excitabilidad contráctil miometrial al reducir la respuesta a la oxitocina)

El papel de las prostaglandínas

• Se incrementan durante el parto y están más relacionadas con el mantenimiento de las contracciones que
con su desencadenamiento, si bien su administración farmacológica se asocia aun una rápida respuesta en
la inducción al parto. Su producción endógena se relaciona al aumento de la relación
estrógenos/progesterona

Teoría del control endocrino fetal - hormona liberadora de cortícotrofína (CRH)

• La liberación de CRH fetal incrementa el cortisol materno que atraviesa la placenta y convierte
progesterona en estradiol. CRH está también relacionado al inicio del trabajo de parto y suele liberarse ante
estrés psicosocial materno o estrés fetal (por ejemplo la disminución del flujo sangulneo uteropfacentario).
A este mecanismo podrían añadirse distintos factores desencadenantes como infecciones del tracto genital
(aumento de citoquinas y prostaglandinas)

TRABAJO DE PARTO

• 3 periodos: 1) borramiento y dilatación, 2) expulsión del feto, 3) salida de anexos fetales: placenta y
membranas (periodo placentario o de alumbramiento)

FENÓMENOS ACTIVÓS DEL TRABAJO DE PARTO

Fuerzas del parto. Características de las contracciones y los pujos

Métodos de registro

o Clínicamente por palpación abdominal y auscultación de la FCF. Debería usarse un monitor

electrónico gráfico en partos inducidos o con factores de riesgo.
o Registro continuo de la presión intrauterina (métodos internos, más exactos). Mide la intensidad
de las contracciones uterinas, el tono uterino y la amplitud de los pujos.
▪ Respecto al registro de la presión amniótica se tiene dos técnicas:
• Amniocentesis trasabdominal. Con un catéter introducido a a la cavidad amniótica
por punción a través de la pared abdominal y uterina, mejor si es dirigido por
ecografía. Útil durante el embarazo y al inicio del parto.
• Vía cervical. A través de OCI dilatado, requiere ruptura de membranas
▪ Registro de la presión intrauterina extraamniótica. No requiere membranas rotas, se
introduce un catéter entre las membranas y el miometrio.
o Tocografla externa: Registro continuo de los cambios de dureza del miometrio, incluyendo la
frecuencia y número de contracciones. Puede registrar movimientos fetales
▪ Es un método externo, más sencillos, no invasivos e inocuos, realizable con membranas
íntegras y OCI cerrado

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▪ Se aplica un tocodinamómetro sobre la pared abdominal, sostenido por una cinta elástica.
Esto puede dar lugar a variaciones dependiendo de la técnica
▪ No mide tono ni intensidad de contracciones uterinas, ni tampoco la amplitud de los
esfuerzos de pujo.

Características de las contracciones uterinas

o Tono: presión más baja registrada entre las contracciones

o Intensidad (amplitud): aumento en la presión intrauterina causado por cada contracción.
o Frecuencia: número de contracciones en 10 m
o Intervalo: tiempo entre los vértices de dos contracciones consecutivas.
o Actividad uterina: intensidad x frecuencia de las contracciones en mmHg por 10 m (o unidades
Montevideo)
• Contracciones durante el Embarazo
o Durante las primeras 30 semanas de gestación el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg y la
actividad uterina es menor de 20 unidades Montevideo. Hay dos tipos de contracciones
o Tipo a. De poca intensidad (2-4 mmHg) y frecuencia (1x/m), confinadas a pequeñas áreas del
útero. Son imperceptibles a la paciente y al examinador.
o Tipo b de Braxton-Hicks: De mayor intensidad (10-15 mm Hg), en un área más grande del útero,
son percibidas por la paciente (como endurecimiento indoloro) y por palpación abdominal. Son de
muy baja frecuencia que va aumentando progresivamente

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• Contracciones durante el preparto
o Despues de la sem 30 se incrementan las contracciones de Braxton-Hicks en frecuencia, amplitud,
área y regularidad; con disminución paralela de las contracciones tipo a

• Maduración del cuello

o Uno de los principales factores para ello son las contracciones del útero. Sus características se
clasifican en grados de madurez cervical, que puede darse con el Puntaje de Bishop
▪ Grado I: cuello inmaduro, situación posterior respecto al eje de la vagina, consistencia
firme, longitud (borramiento) de 3-4 cm, sin dilatación del OCI
▪ Grado II: parcialmente maduro intermedio entre los grados I y III
▪ Grado III: cuello maduro, centralizado en el eje de la vagina, consistencia blanda, longitud
acortada a ≤ 1 cm, borrado o en proceso, OCI dehiscente hasta 2-3 cm.

• Comienzo del parto

o Transición gradual y progresiva, se acepta que el parto comienza con una dilatación ≥ 2 cm del
OCI, usualmente en este momento las contracciones uterinas tienen: intensidad de 28 mm Hg,
frecuencia de 3/10 min, actividad uterina de 85 UM y tono de 8 mm Hg.
• Período de dilatación.
o Producida por contracciones que incrementan progresivamente. Al final alcanzan hasta 41 mmHg
de intensidad; 4,2 contracciones/10 min; con AU de 187 UM y tono de 10 mmHg.
• Influencia de la posición de la madre sobre las contracciones
o En decúbito dorsal hay mayor frecuencia y menor intensidad respecto al decúbito lateral. En
posición vertical (sentada, de pie, deambulando) se incrementa la intensidad sin variación de
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frecuencia respecto al decúbito dorsal, además el cuello se dilata más rápido. Los cambios aparecen
inmediatamente tras el cambio y persisten mientras se mantengan.

• Período expulsivo
o La frecuencia de las contracciones aumenta hasta 5/10 min y con una intensidad de 47 mm Hg, AU
de 235 UM y tono promedio de 12 mmHg

Esfuerzos de pujo o pujos

• Son contracciones de los músculos espiratorios de las paredes torácica y abdominal que refuerzan las
contracciones uterinas.
• Pujo espontáneo fisiológico: Precedido por una corta inspiración, después de la cual la glotis se cierra
durante la contracción de los músculos espiratorios. Se producen entre 2-6 pujos de aprox 5 s de duración
con una intensidad de 60 mm Hg en el pico de cada contracción uterina, lo que sumado a los 48 mmHg de
esta última y el tono de 12 mmHg elevan la presión intrauterina a 120 mmHg; no es conveniente que la
madre puje mientras la dilatación cervical no se ha completado o cuando el útero está relajado porque no
se alcanza esta adición de presiones y son perjudiciales Su amplitud y frecuencia se elevan hasta que se
hace imperiosa en la dilatación completa.
• Pujos dirigidos. Conducidos por quien atiende el parto, la parturienta cierra la glotis y puja durante el
mayor tiempo posible, lo que lleva a apnea y menor retorno venoso produciendo la máscara equimótica del
parto.

Difusión de la anda contráctil a través del útero grávido

• Las ondas contráctiles nacen en los marcapasos situados en los cuernos uterinos, normalmente con
predominio de uno y usualmente del lado derecho. Las ondas invaden todo el órgano en 15 seg a 2 cm/seg
a través de una propagación descendente (excepto el fondo). La zona estimulada alcanza el máximo de su
fase sistólica en 30 a 60 seg, de manera tan coordinada que este máximo se alcanza casi simultáneamente
en todo el útero, con relajación igualmente simultánea al tono basal.

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• Triple gradiente descendente (TGD). La onda contráctil normal del parto se caracteriza por tener un triple
gradiente descendente que consta de 1) propagación descendente; mayor duración (2) e intensidad (3) de
la sístole en el fondo del útero respecto al OCI (donde termina el musculo liso)

Correlación entre los datos Clínicos y los registros de presión intrauterina

• Clínicamente la contracción dura entre 15-20 segundos al inicio de la dilatación, hasta 30-70 seg en el
periodo expulsivo, menor que la medida real de 200 seg. Esto se traduce en que una mayor intensidad de
contracción también se percibe clínicamente en mayor duración. La contracción es percibida cuando la
presión está encima del umbral de percepción por palpación, pudiéndose deprimir el dedo hasta los 50 mm
Hg cuando esta demasiado endurecido para ello.
• El dolor es de localización abdominal, luego irradia a pelvis y luego se hace perineal en el expulsivo, si
bien suele haber también dolor lumbar o sacro. Comienza después de iniciada la contracción y se extingue
antes de que el útero se haya relajado completamente, en un limite conocido como umbral de dolor a una
presión amniótica de 25 mm Hg (15 mm Hg por encima del tono normal de 10 mm Hg. Usualmente el
dolor dura menos que la percepción de contracción y su intensidad guarda cierta relación con esta última.
o El dolor es debido principalmente a la distensión del canal de parto, el segmento inferior y cuello.
Las contracciones de Braxton Hicks, del alumbramiento y muchas veces también del puerperio son
indoloras por no distender lo anterior.
o Incrementan el dolor: temor, angustia y falta de apoyo afectivo. Reducen: educación y preparación
psicoprofiláctica para el parto de la pareja, apoyo afectivo familiar y médico, libertad de
movimiento y posición.

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Funciones de las contracciones uterinas y de los pujos durante el parto

• Preparación del canal del parto:

o Implica: a) el borramiento y dilatación del cuello y la distensión del segmento inferior; b) dilatación
de la inserción cervical de la vagina; e) la expulsión de los limos, y d) la formación de la bolsa de
las aguas.

o Mecanismo de acción. Se logra lo anterior a través de

▪ La presión (de hasta 200 mm Hg en el vértice de una contracción) ejercida sobre el
segmento inferior y el cuello por la bolsa de las aguas (protrusión) o la presentación (mayor
con membranas rotas) en cada contracción
▪ La tracción longitudinal que ejerce el cuerpo uterino al contraerse y acortarse, sobre el
segmento inferior y el cuello que son traccionados hacia arriba produciendo borramiento
y dilatación progresivos.

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o Características óptimas de las contracciones uterinas durante el parto

▪ Las contracciones son muy eficaces cuando: poseen el TGD e invaden todo el útero,
alcanzan el máximo simultáneamente con una intensidad entre 25y 45mm Hg y un
intervalo entre vértices de 2-4 minutos (2,5-5 contracciones/10 m), además de que deben
alcanzar una relajación completa entre contracciones con un tono basal entre 8-12 mmHg
• Cada contracción uterina reduce la circulación sanguínea y produce hipoxia fetal
que se reestablece en la diástole, la taquisistolia o hipertonía producen hipoxia
sostenida
▪ Cuanto mayor sea la dilatación cervical (o ante membranas rotas), menor es la cantidad de
trabajo requerido para aumentar la dilatación en 1 cm adicional.
• Se requiere mayor esfuerzo o trabajo en: primigrávidas vs multíparas;
presentación podálica vs vértice; parto inducido vs espontáneo, madre en posición
horizontal vs vertical (sentada, de pie o deambulando).
• Propulsión del feto
o El cuello uterino está amarrado a la pelvis por los ligamentos de Mackenrodt, los uterosacros y los
pubocervicales que se tensan durante la dilatación, y cuando alcanzan su máximo el feto progresa
en el canal de parto. Los ligamentos redondos contribuyen traccionando el fondo uterino hacia la
pelvis. En la contracción el útero adopta forma cilíndrica que se va acortando, empujando el polo
caudal del feto, a lo que se suma la característica del contenido uterino de ser similar a una masa
semifluida que transmite la presión a la presentación que moldea el canal de parto siguiendo su eje.
Durante la relajación la presentación retrocede debido a la elasticidad de del canal del parto, sin
embargo, lo hace con un balance positivo de descenso y dilatación. Este progreso oscilante permite
una adecuada adaptación y rotación interna. El descenso se favorece por la lubricación del canal
de parto
o La tensión excesiva en el segmento inferior puede romperlo

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Variaciones de la FCF durante el parto

En los registros de la FCF se distinguen:

• Oscilaciones: Son normales las variaciones entre 4 a 8 lat/min y frecuencia de 3 a 6 ciclos por minuto, no
se perciben clínicamente a menos que superen los 20 lpm. Confieren la "variabilidad" del trazado de FCF.
Son resultado de variación en el equilibrio entre el tono vagal-simpático fetal
• FCF basal o linea de base: se expresa como promedio entre los picos y los valles de las oscilaciones.
Durante el último trimestre el valor promedio es de 137 lat/min (más menos 7 lat/mín). Un aumento
persistente encima de 155 lpm es un síntoma de sufrimiento fetal crónico.
La FCF basal sube progresivamente hasta alcanzar un promedio de 148 lat/min como respuesta al estrés
fisiológico del parto, y si el estrés es mucho la FCF se eleva encima de 160 lat/min, lo que se asocia a
hipoxia y acidosis fetal y Sufrimiento fetal agudo con menores resultados de apgar
• Ascensos transitorios: Tienen una amplitud media de 21 lat/min y duración media de 26 segundos. Pueden
ser percibidos clínicamente si su amplitud es mayor de 15 lat/min. A veces acompañan a las contracciones
pero usualmente son causados por los movimientos fetales. Son indicadores de buena salud fetal. Se
producen por reducción del tono vagal.
• Espigas: son caídas transitorias de la FCF irregulares, bruscas, rápidas, de muy corta duración y no son
producidas por las contracciones uterinas, lo que las diferencia de los dips. Se deben a un brusco aumento
del tono vagal. Son fácilmente auscultables. No se relacionan a sufrimiento fetal
• Díps o desaceleraciones: Son caídas transitorias de la FCF relacionadas a una contracción, clasificadas
en base a su décalage que es el tiempo que trascurre entre el vértice de la contracción uterina y el fondo
del dip correspondiente
o Dips de "tipo I" o desaceleraciones precoces: se dan durante la contracción. Decalage
promedio de 3 seg. Son escasos en la dilatación con membranas íntegras, pero cuando las
membranas están rotas desde los 4-5 cm de dilatación, más del 15% de las contracciones se

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acompañan de dips de tipo I y llega al 45% al encajarse la presentación. Se relacionan a aumento
del tono vagal por compresión cefálica, NO tiene repercusión cllnica negativa. Se producen en el
acmé de la contracción cuando la dureza del útero dificulta la auscultación, pero basta valorar la
percepción de la disminución de la FCF
o Dips de "tipo II" o desaceleraciones tardías se dan tras la contracción. Usualmente son más
prolongados. Decalage promedio de 45 segundos. Son siempre un síntoma anormal asociado
proporcionalmente a hipoxia, acidosis fetal y depresión del recién nacido. Entrañan una caída lenta
de la FCF que inicia inmediatamente tras el vértice y alcanza sus valores mas bajos entre 30 y 60
segundos más tarde cuando el útero está completamente relajado, con una recuperación lenta y en
un tiempo similar. Pueden no ser percibidos por su duración
o Dips tipo III variables, umbilicales o desaceleraciones variables. Se atribuyen a compresión del
cordón umbilical durante la contracción (circular de cordón, compresión del cordón entre una parte
fetal y la pared uterina, etc.). Su aparición se facilita por la rotura de las membranas. Su patrón no
es regular y entre una contracción y la siguiente pueden mostrar cambios notables en su duración,
amplitud y forma. Cuando su duración es breve (menos de 40 seg) y el parto está próximo a
realizarse, no ocasionan hipoxia fetal.

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FENÓMENOS PASIVOS DEL TRABAJO DE PARTO

• Son las modificaciones consecutivas a la actividad contráctil del útero: la ampliación del segmento inferior,
borramiento y dilatación, expulsión de los limos, formación de la bolsa de las aguas, la ampliación del
canal del parto, el mecanismo del parto y los fenómenos plásticos del feto.

Desarrollo del segmento inferior

• Se produce por dilatación del segmento cérvicoinferior

Borramiento y dilatación del cuello:

• Son la continuación de la formación del segmento inferior, que se va ampliando por inclusión del cérvix.
En la nulipara el borramiento (reducción de espesor vertical) sucede antes de la dilatación, mientras que en
la multípara ambos son simultáneos.
o Dilatación: lenta hasta la mitad (2/3 del tiempo total) del proceso, donde vence su elasticidad.
Varios factores influyen su velocidad: paridad, posición de la madre, integridad de las membranas,
variedad de posición y grado de flexión de la cabeza fetal, anestesias de conducción y general,
uteromoduladores, etcétera. Se valora por tacto vaginal contando el número de dedos introducidos
(un dedo: 1,5 cm; dos dedos 2,5-3 cm). Se completa cuando los bordes del orificio alcanzan las
paredes de la pelvis.

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Dilatación de la inserción cervical de la vagina (cúpula vagina)

El anillo vaginal que rodea al cuello se dilata incluso antes de terminar la dilatación, por los mismos
mecanismos de distensión expuestos

Expulsión de los limos o tapón mucoso

• Ocupa el cérvix hasta el inicio de la dilatación cuando se produce la pérdida de esta sustancia mucosa
espesa, de aspecto -herrumbroso, a veces con estrías sanguinolentas. Es un signo de inicio de trabajo de
parto

Formación de la bolsa de las aguas

• Las contracciones uterinas del trabajo actúan sobre el polo inferior del huevo que se insinúa en el cuello,
despegándolo y haciéndolo deslizar hacia abajo. Esta bolsa de aguas esta constituida por el amnios por
dentro y el corion por fuera, entre ambos puede haber trasudado de liquido amniotico (bolsa amniocorial)
cuya ruptura puede confundirse con una ruptura de membranas. En presentación eutócica la bolsa es menos
saliente, plana o ligeramente convexa. Actúa como cuña de dilatación y protege el polo de presentación.
Se rompe espontáneamente en el 75% de los casos.
• Rotura prematura. Antes del comienzo del trabajo de parto. Predispone a infecciones.
• Rotura precoz. Sucede durante la dilatación antes de estar completa
• Rotura tempestiva u oportuna: Con dilatación completa
• Rotura tardía. Después de la dilatación completa, a veces en pleno período expulsivo.
• Rotura alta. Cuando la rotura se efectúa por encima del área cervical.
• Rotura falsa o doble saco ovular. Consiste en la rotura del corion con integridad del amnios. Derrame de
liquido escaso.
• Rotura espontánea vs rotura artificial o instrumental.
• En caso de derrame brusco de líquido puede producirse procidencias de miembros o cordón p por lo que
inmediatamente después de la rotura deben auscultarse los latidos cardiacos del feto.
• El liquido amniotico meconial indica sufrimiento fetal. Si es de color rojo, "borra de vino", es signo de feto
muerto hace muchas horas o días. El color rojo puro debe hacer pensar en el desgarro de algún vaso
umbilical.
• El olor más o menos fétido significa infección ovular.

Ampliación natural del canal blando del parto

• La vagina, el anillo himenal, la vulva y el periné se distienden progresivamente como consecuencia del
descenso de la presentación y de la bolsa. Al final del parto cede el diafragma muscular de los elevadores
del ano y músculos isquiococclgeos y se retropulsa el cóccix. Se observa un abovedamiento de la región
retroanal del periné y la distensión del ano.

MECANISMO DEL PARTO EN GENERAL

• En cada etapa el feto cambia de actitud y ejecuta movimientos de rotación para acomodarse a los distintos
ejes y diámetros de la pelvis:

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o Acomodación al estrecho superior: Varía según la presentación que tiene que disminuir su
volumen, se consigue por apelotonamiento en podálica y en cefálica a través de moldeado y
reducción de diámetros haciendo coincidir los diámetros mayores de la presentación con los del
estrecho superior, sobre todo el oblicuo izquierdo
o Encajamiento y descenso: Sucede tras el paso de la circunferencia máxima del polo de
presentación a través del estrecho superior
o Rotación intrapélvica de la presentación (Acomodación al estrecho inferior): La presentación
desciende por la pevis sin cambiar orientación hasta que se aproxima al estrecho inferior donde se
alinea al eje anteroposterior y al diámetro puboccigeo
o Desprendimiento: Comprende el tiempo en que el plano máximo de la presentación franquea el
estrecho inferior. Se produce una flexión máxima seguida de una deflexión anteroposterior y
finalmente un movimiento de rotación que la restituye a la orientación que presentaba durante el
encajamiento (rotación extrapelviana).
• El feto se considera compuesto por tres segmentos: cabeza, hombros y nalgas que realizan cada uno
consecutivamente estos pasos. Durante el trabajo de parto los cambios de actitud y de orientación del feto
son pasivos

MECANISMO DEL PARTO EN LA PRESENTACIÓN CEFÁLICA

• Las presentaciones cefálicas, según la actitud fetal, ofrecen variadas modalidades. Si la cabeza está
flexionada se trata de modalidad de vértice (95% del total de presentaciones y 99% de las cefálicas, menor
porcentaje ante embarazos con alteraciones maternas, ovulares o fetales)
• El orden de frecuencia de las variedades de posición es: izquierdas anteriores, derechas posteriores;
izquierdas posteriores y con las derechas anteriores más raras

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Mecanismo del parto (presentación cefálica, modalidad de vértice)

• Primer tiempo: Acomodación al estrecho superior.

o Requiere que el feto aminore sus diámetros, para lo que flexiona la cabeza y la orienta en un
diámetro oblicuo (más frecuentemente el izquierdo). Al principio se ofrece al diámetro oblicuo
pelviano -generalmente izquierdo- el diámetro occipitofrontal de 12 cm y luego el
suboccipitofrontal 10,5 cm
o Diagnóstico: Palpación de la cabeza en el 1er plano de Hodge (altura de la presentación insinuada),
con la sutura sagital en un diámetro oblicuo y la fontanela menor cerca de la linea innominada,
mientras se llega con dificultad a tocar la fontanela mayor.
• Segundo tiempo: Descenso o encajamiento:
o Se realiza por sinclitismo (coincidencia del eje fetal con el pélvico) donde la cabeza desciende
recto en la excavación, por asinclitismo anterior (presentación de parietal anterior), que es
patológico, o posterior por movimientos cefálicos en "badajo de campana':

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o Diagnóstico: Se dice que la cabeza esta encajada cuando el ecuador cefálico pasa el estrecho
superior y se determina por:
▪ Método de Farabeuf. Colocar de canto los dedos que tactan; si entre el plano coccisacro
y la cabeza (parietal post) caben 3 dedos, la presentación está fija. Si caben 2 dedos, se
halla encajada. Si solo 1/ninguno está profundamente encajada.
▪ Método de los planos de Hodge: Cuando el punto declive del polo sobrepasa el primer
plano de Hodge la cabeza está insinuada, su movilidad disminuye, no pelotea, pero puede
palparse muy bien externamente. Al llegar la presentación al tercer plano de Hodge, hecho
que se averigua tactando las espinas ciáticas, su perímetro máximo ha sorteado el estrecho
superior. La cabeza ya no puede palparse o se palpa parcialmente, ya que a causa del
aumento de la flexión cefálica la frente ha ascendido y puede aún percibirse desde el
hipogastrio con la cuarta maniobra de leopold. Se dice entonces que la cabeza se encuentra
encajada y estará profundamente encajada cuando llegue al cuarto plano y la cabeza
comienza a hacerse visible a través de la hendidura vulvar.

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• Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior por rotación interna (intrapélvica):

o La cabeza rota y la sutura sagital se adapta al diametro anteroposterior de la hendidura
pubococcigea. La rotación intrapélvica lleva el punto guía hacia adelante (recorre 45' si el
encajamiento se hizo en el oblicuo y 90' si se realizó en el trasverso) y la nuca también se mueve
hacia la sínfisis púbica. La rotación suele ser helicoidal. Esto es debido a que la cabeza se acomoda
siempre a la forma en que mejor y con menos trabajo se adapte.
o El tercer tiempo de rotación interna (intrapelviana) se cumple asociado al primer tiempo del parto
de los hombros

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o Diagnóstico: Cumplida la rotación interna, la sutura sagital tiene una dirección de adelante hacia
atrás; la fontanela posterior, menor o lambdoidea está debajo del pubis, con su V caracterfstica,
que dibuja un rombo con el arcuatum. La cabeza se halla profundamente encajada. No es posible
tocar las espinas ciáticas y tampoco introducir un dedo entre el plano coccisacro y la presentación.

• Cuarto tiempo: Desprendimiento: Se asocia con el segundo tiempo del parto de los hombros
o Se realiza en OP en el 98,5% de los casos. Es necesario saber la posición de la fontanela anterior
o posterior, el desprendimiento es distinto en OP vs OS. Tiene dos fases en OP:
▪ 1) La cabeza llega a hiperflexión. El períné posterior bombea y la región retroanal se
distiende a causa de la retropulsión progresiva del cóccix, abriendo el ano en el progreso.
La cabeza progresa y retrocede según las contracciones. Luego, la musculatura, el periné
anterior y la vulva comienzan a distenderse al asomarse el sincipucio y parte de los
parietales y comienza la distensión del periné anterior que alcanza su máximo cuando la
cabeza se fija en el estrecho inferior (occipucio bajo de sínfisis), mientras la frente resbala
doblando la punta del cóccix
▪ 2) Se produce la expulsión progresiva por deflexión o cornada con el occipucio como
bisagra. En este momento se sostiene el sincipucio con la mano izquierda para abrir
lentamente la parte posterior de la vulva mientras la derecha, empuñando una compresa,
sostienen el periné y lo rechaza hacia atrás arriba para lograr un desprendimiento lento y
completo.
o Cuando el desprendimiento se da en OS la cabeza exige mayor dilatación perineal. 2 fases:
▪ 1) Flexión sobre una bisagra fijada bajo la sínfisis, que puede ser la región bregmática
(primíparas) o glabela (multfparas).
o 2) Deflexión: el ·occipucio se fija en la comisura posterior de la vulva y la cabeza realiza su
deflexión; aparece el rostro bajo la sínfisis

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• Quinto tiempo: Acomodación de los hombros al estrecho inferior.

o Los hombros en diámetro oblicuo en la excavación rotan a anteroposterior. En este tiempo, la
cabeza -ya fuera de la vulva-, cuya nuca estaba orientada hacia arriba, rota mirando hacia el muslo
del lado de su posición (es decir, si la posición era izquierda, hacia el muslo izquierdo); por eso a
esta rotación externa se la ha llamado movimiento de restitución. En cierta época se creyó que el
cuello estaba torcido al expulsarse la cabeza y que ésta rotaba del lado de la posición por distorsión.
Posteriormente se demostró que eso no era verdad, sino que se debíaa la producción del tercer
tiempo del parto de los hombros: rotación para acomodarse al estrecho infe ·rior. Prueba de ello es
que la cabeza no realiza ese movimiento inmediatamente después de haberse desprendido, sino
luego de la aparición de una nueva contracción uterina.

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• Sexto tiempo: Desprendimiento de los hombros. La cabeza, colocada en trasversa, desciende por la
acción de su peso. AQarece bajo el pubis el hombro anterior y se desprende hasta· el deltoides; luego, por
flexión hacia arriba, se desprende el hombro posterior. La cabeza cae de nuevo y se completa el
desprendimiento del hombro anterior. El resto del feto sale rápidamente, casi sin un mecanismo
determinado; por eso se dice que se escamotea, y por esta razón el parto de vértice, éomo todos los partos
en cefalica, se estudia sólo en seis tiempos.

Anomalias del mecanismo de parto en presentación cefálica

• En el primer tiempo la flexión puede ser insuficiente, lo que ocurre con frecuencia en las variedades
posteriores; el diámetro occipitofrontal, de 12 cm y con un perímetro de 34 cm, se ofrece entonces,
retardando el encajamiento.
• El segundo tiempo puede hacerse en asinclitismo ya sea anterior o posterior, que se corrige paulatinamente.
• Durante el tercer tiempo puede haber exceso (hiperrotación que se corrige espontáneamente), insuficiencia
o perversión de la rotación (suele verse en las trasversas profundas y en las variedades posteriores,
mayormente por flexión insuficiente que torna el roce mayor, la cabeza permanece en el mismo cuadrante
de la pelvis y la progresión queda detenida, o rota hacia atrás
• En el cuarto tiempo puede darse desprendimiento en occipitosacra, que es necesario no confundir con una
presentación de bregma, consecuencia de la anomalia anterior
• En el quinto tiempo la rotación de los hombros puede ser nula (dificulta el desprendimiento de hombros),
insuficiente o excesiva (no producen muchos inconvenientes)

Pronóstico de la evolución del parto en la presentación cefálica, modalidad de vértice

• Muy favorable. La evolución espontánea ocurre en el 90%, mayor en multíparas y variedad anterior.
Variedad posterior se asocia a rotura precoz de la bolsa, edema cervical con retraso de la dilatación,
anomalías de la contracción (dolor lumbar permanente), prolongación del periodo expulsivo, rotación
viciosa a OS que pueden requerir fórceps o ventosa obstétrica.
• Factores de pronóstico menos favorable: nulipara que comienza parto con cabeza móvil, fetos
macrosómico, primiparidad tardía.

Modelado cefálico de la cabeza fetal producido por el trabajo de parto.

o Se producen fenómenos plásticos generalmente aislados:

• Desalineamiento óseo moderado se da en partos normales sin DCP, frecuentemente en asinclitismo y
debe diferenciarse del desalineamiento acentuado (por ejemplo, mayor de 1 cm entre ambos parietales) y
del cabalgamiento óseo (superposición de huesos), que reflejan ·mecanismos de reducción de los diámetros
de la cabeza fetal producidos en partos distócicos con algún grado de desproporción cefalopélvica. El
cabalgamiento óseo representa el mecanismo máximo de reducción de la cabeza tras trabajo de parto
prolongado contra DCP. Es grave e infrecuente. Muchos factores influyen, particularmente la integridad
de las membranas que producirán más estos problemas si se rompen más temprano pues las membranas
protegen la cabeza y previenen el modelado cefalico, siendo ideal su ruptura con dilatación completa. Es
por ello que, salvo indicaciones precisas, se desaconseja la rotura artificial de membranas (amniotomía) de
rutina durante el trabajo de parto normal, en especial si se realiza temprano
• Cefalohematoma. Está constituido por un derrame hemático producido entre alguno de los huesos de la
bóveda del cráneo (parietales, occipital) y el periostio sin sobrepasar sus adherencias marginales, debido a
trauma sobre predisposición de hipotrombinemia neonatal. Se presenta como un tumor renitente, elástico
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y fluctuante que aparece en las primeras horas del nacimiento, circunscrito, delimitado, que se detiene en
las suturas., que presenta un endurecimiento periférico en los siguientes días por osteogénesis en el
desprendimiento. Dura uno a dos meses. Requiere solo conducta expectante.
• Bolsa serosanguínea (caput sucedaneum): Se produce tras la ruptura de las membranas que no oponen
resistencia a la elevación y dilatación de los vasos craneales durante las contracciones que permiten
extravasación serosanguínea.

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ABDOMEN AGUDO
ATENCIÓN DEL PARTO

Condiciones obstétricas y neonatales esenciales para la atención del parto

• Estas condiciones adecuadamente implementadas minimizan la morbimortalidad materno fetal

• Lugar: Debe atenderse en ambientes institucionales formales (maternidades y hospitales de diversa
complejidad). Si es un embarazo de bajo riesgo se reconoce que el mejor lugar es el que la madre elija
siempre que el lugar sea una institución organizada y que por menor complejidad que tenga, estén
garantizadas las condiciones obstétricas y neonatales esenciales para resolver una emergencia obstetrica-
neonatal, para lo que pueden adaptarse ambientes para hacerlos más cómodos, familiares o comunitarios.
Evitar el parto domiciliario.
o Maternidades centradas en la familia: Reconocen que la familia es fundamental para el cuidado de
la mujer y el neonato. Deben informar, facilitar su participación, involucrarlos en actividades,
destinarles áreas específicas y respetar sus decisiones y prioridades.

Conducta al iniciarse el parto. Procedimientos de rutina, preparación al ingreso a maternidad

• Evaluación del riesgo para el parto.

o Toda mujer embarazada tiene algún riesgo potencial de padecer alguna complicación,
especialmente en el parto y el puerperio inmediato. Debe revisarse con atención: factores de riesgo
maternoperinatales, factores de Alto riesgo perinatal. Aún asi, un embarazo de bajo riesgo cuando
comienza el parto, puede eventualmente complicarse. Por otra parte, un embarazo con riesgo
perínatal puede no tener contraindicaciones para el parto vaginal.
o En paises en desarrollo el porcentaje de referencia a niveles superiores de atención alcanza el 20%,
mayor en nulíparas. Durante el embarazo la mujer debe estar debidamente informada sobre los
primeros síntomas y signos del comienzo del parto para tener el mayor tiempo posible para los
preparativos y traslado al lugar de atención.
• Bienestar de la madre durante el parto. Es fundamental lograr una buena relación entre la madre y el
personal e institución para lograr un mejor resultado del parto. Siempre respetando su privacidad.
• Acompañamiento para el apoyo emocional, físico y cuidados básicos. Siempre que sea posible, la
madre debe estar acompañada por una persona elegida (acompañante, obstétrica-matrona-partera
universitaria o una enfermera, pareja, familiar, amiga), lo que se ha asociado a reducción de uso de
oxitocina, anestesia, analgesia, partos operatorio o instrumental, monitoreo electrónico continuo de la
frecuencia cardiaca fetal y de recién nacidos con puntajes de Apgar menor a 7
• Diagnóstico inicial: Además de una rápida evaluación del estado general de salud, nutricional y de
hidratación de la madre, medir signos vitales. Realizar examen obstétrico evaluando el carné perinatal.
Recalcular la edad gestacional a la fecha del ingreso.
o Anamnesis: momento de comienzo de las contracciones, sus características y evolución; momento
de rotura de membranas; anomalías presentadas (hemorragias).
o Palpación: características y altura de presentación. Por 20 a 30 minutos palpar las contracciones
uterinas y sus características
o Auscultación: normalidad y foco máximo de los latidos fetales, frecuencia basal y en relación a
contracciones. Usar ultrasonido Doppler si está disponible por su mayor utilidad
o Tacto vaginal: Realizar las menos veces posibles, evaluar: a) amplitud y elasticidad del periné,
vulva y vagina; b) situación, grado de reblandecimiento y de borramiento y la dilatación del cuello;
c) grado dé amplitud de la cúpula vaginal y del segmento inferior; d) existencia o no de bolsa y sus

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características; e) caracteres de la presentación en lo referente a actitud, posición, variedad y altura;
f) caracteres de la pelvis y del arco del pubis y en las primíparas la medida del diárnetro
promontosubpubiano; h) signos de proporción o desproporción pelvicofetal; 1) presencia de
meconio o sangre en los dedos
o En ausencia de datos recientes se tomará una muestra de orina para descartar la existencia de
glucosa y proteínas y extraer sangre para pruebas serológicas de rutina.

• Otros procedimientos de rutina

o Higiene. De ambiente, instrumentos, personal y madre, priorizando "las tres limpiezas" de manos,
área perineal y área umbilical. Procurar bioseguridad y protección para el personal. Si es posible
usar material estéril. Tras el parto limpiar adecuadamente todo lo utilizado.
o Enema de rutina. Solo aplicar a pedido de madre o con su aprobación en caso de no haberse
evacuado el intestino espontáneamente el día previo al parto, pues no reporta muchos de los
beneficios que se creía que tenía, y es incómodo e invasivo.
o Rasurado del vello perivulvar y perineal. Esta es otra medida innecesaria e incómoda para la
mujer que incluso pueda aumentar el riesgo de trasmisión de hepatitis y VIH
o Alimentación e hidratación. Algunos centros recomiendan evitar la ingesta para reducir el riesgo
aspiración de contenido gástrico que en realidad es algo muy raro. La restricción puede llevar a
deshidratación y cetosis; por ello a veces se administran soluciones glucosadas intravenosas pero
se tiene el riesgo de provocar hiperinsulinismo materno fetal que lleve a hipoglicemia neonatal,
además el uso de soluciones intravenosas libres de sal puede conducir a hiponatremia maternofetal.
En conclusión: en el parto de bajo riesgo de inicio normal y espontáneo y con pronóstico favorable,
la deshidratación y la cetosis se previene con una moderada cantidad de líquidos azucarados por
vía oral y alimento ligero.

CONDUCTA DURANTE LA DILATACIÓN (PRIMER PERIODO DEL PARTO)

Controles durante el período de dilatación

• Controles maternos: Medir al comienzo y cada 4 h:

o Temperatura corporal: Una elevación puede indicar infección, sobre todo con membranas rotas
por tiempo prolongado

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o Pulso radial. Medir por 1 m entre contracciones, en decúbito lateral izquierdo o sentada (también
tomar la presión en esas condiciones).
o Presión arterial sistémica. Dos posibilidades de cambio: 1) Incremento leve y transitorio por
aumento de la RVP por exclusión arterial y mayor retorno venoso del útero en la contracción
uterina; 2) Una hipotensión sistémica en decúbito dorsal por compresión del útero grávido sobre
la cava inferior
o Posición de la madre y duración del parto. La posición vertical (sentada, parada, deambulando)
acorta la dilatación vs decúbito, con más diferencia en nulípara, por lo que debe permitirse la
elección materna, excepto si tiene la bolsa rota donde se aconseja la permanencia en la cama,
permitiéndose la vertical después que la presentación se ha fijado. Si la madre desea estar recostada
la mejor posición es el decúbito lateral izquierdo. Consignar los cambios en el partograma
• Controles obstétricos
o Contractilidad uterina. El trabajo de parto se caracteriza por contracciones involuntarias, rítmicas
y dolorosas y debe ser observada por 10 m, cada 30 m, evaluando tono (normal: se palpan partes
fetales entre contracciones), la frecuencia en 10 m (normal: 2-5; alerta: 6-7), duración clínica
(normal: 20 a 50 seg) e intensidad (baja: útero se deprime en la acme de la contracción alta: no se
deprime toda la contracción).
o Dolor. Depende de estímulos orgánicos y del equilibrio psíquico de la parturienta. El dolor
comienza tras iniciar la contracción y se extingue antes de su relajación, incrementa
proporcionalmente a las contracciones, se localiza en abdomen y después irradia a pelvis. Algunas
mujeres acusan dolores lumbares o sacros que indican generalmente una distocia.
o Frecuencia cardfaca fetal (FCF): Idealmente auscultado, cada media hora, entre y durante las
contracciones, registrando la basal en 1m y las variaciones para lo cual se debe contar los latidos
por 15 segundos antes, durante y después de la contracción (ascenso, acme y relajación). En los
partos de bajo riesgo no se justifica el monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardíaca
fetal (MECFCF) que no mejora los resultados perinatales, limita la movilidad de la madre, eleva
los costos de atención y aumenta significativamente las intervenciones iatrogénicas innecesarias
o Progreso del parto. la paridad, integridad de membranas y posición influyen en la velocidad de la
dilatación. El período más largo es el borramiento. Alcanzar 5 cm toma el doble de tiempo que
llegar de 5 a 10 cm. (la primera mitad de la dilatación toma 2/3 del tiempo total y la segunda mitad
sólo 1/3. En un embarazo de bajo riesgo suelen bastar dos a tres tactos por vía vaginal, evaluando
borramiento y dilatación del OCI, estado de membranas, características del liquido amniótico,
descenso y variedad de posición
▪ Membranas ovulares: Debe procurarse la ruptura espontánea con tactos adecuados pues
si bien la amniotomía precoz acorta la duración de la dilatación, se suprimen sus efectos
protectores sobre el feto (compresión cefálica, aparición de DIPS I y II). En mujeres VIH
positivo el riesgo de trasmisión perinatal aumenta por hora de duración de la ruptura. Por
lo que solo se indica la amniotomía en: Trabajo de parto detenido tras descartar
hipodinamia primaria o parto obstruido, Necesidad de acortar el tiempo del periodo de
dilatación por alguna patología, Sospecha de sufrimiento fetal agudo para registrar la FCF
por electrodo en cabeza u obtención de sangre fetal, Feto muerto o con malformaciones
severas, Hemorragia por placenta previa marginal en presentación cefálica,
Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, Polihidramnios

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Partograma con curvas de alerta

• Es un sistema de vigilancia con límites de alerta para prevenir el parto prolongado. Se considera enlentecido
cuando la velocidad de la dilatación es menor de 1,2 cm/h en nulíparas y de 1,5 cm en multíparas. Considera
varias variables (paridad, posición e integridad de membranas) y cuenta con cinco diferentes curvas de
alerta que parten de los 4-5 cm de dilatación. Los limites inferiores corresponden al percentil 10.
• Iniciar el registro desde los 4,5 cm de dilatación cervical cuando el ingreso es precoz. Si varían las
condiciones de ingreso durante el trascurso del trabajo de parto, se deberá actualizar la curva de alerta
trazada inicialmente. En los ingresos con 5 cm o más de dilatación, el punto de partida de la curva de alerta
siempre será el del primer valor anotado de la dilatación cervical en el partograma.

Conducta durante el periodo expulsivo (segundo periodo del parto)

• Se inicia cuando la madre siente espontáneamente la necesidad de pujar y se constata por el tacto la
dilatación completa del cuello uterino. En posición semisentada dura una mediana de 15 m. No hay
asociación entre la duración de este periodo y el Apgar u otros resultados adversos. Lo normal es que se
mantenga íntegra la bolsa de las aguas hasta la coronación de la cabeza donde debe practicarse amniotomía,
también en caso de que este periodo se detenga.
o Para la amniotomía, con asepsia se introduce una rama de una pinza de Kocher entre el dedo lndice
y el mayor hasta llegar a la bolsa y rasgarla con la punta dentada de dicha rama, preferentemente
entre contracciones si la presentación no está fija, y durante si lo está, amortiguando la salida del
líquido obturando la vagina para prevenir procidencias, vigilando la FCF y las contracciones.

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• La madre debe: 1) flexionar sus muslos sobre el abdomen y las piernas sobre ellos durante la contracción,
y se tomará de sus rodillas para aumentar el esfuerzo; 2) se le enseñará que en cada contracción debe
colaborar pujando.

Conducta durante el desprendimiento

• a) Asepsia. Se preparará el campo aséptico vulvoperineal y vecino, así como los elementos de uso
inmediato (mesa con instrumentos, compresas, gasas, etc.)
• b) Cateterismo de vejiga urinaria. Sólo si está muy distendida
• e) Posición: litotomía, ginecológica, semisentada (más recomendada, semejante a la ginecológica, con los
talones a nivel de glúteos, pero con el respaldo inclinado unos 130'), la sentada, de cuclillas
• d) Participación de la madre: pujo durante la contracción
• e) Protección del periné. permitir el avance de la presentación manteniendo su flexión hasta que la
circunferencia suboccipitobregmática haya traspasado el anillo vulvar distendido; solicitar suspender los
pujos y mantener su respiración jadeando; enlentecer el desprendimiento apoyando la mano izquierda sobre
la presentación para que la deflexión se realice lentamente, colocar la mano derecha, provista de un apósito,
sobre el periné acercando hacia el rafe perineal los tejidos laterales.
o Si el curso del desprendimiento se acelera hay riesgo de rotura del periné; si se retarda el peligro
es sufrimiento fetal donde puede usarse un fórceps de tipo Simpson, traccionando simultáneamente
con el pujo

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• f) Episiotomía. Consiste en la sección perineovagínal realizada en el sentido mediolateral o en la línea

media. No es de rutina y se realiza para evitar desgarros importantes, importante si el periné se adelgaza y
muestra un color blanco nacarado señalando inminencia de rotura. No tendría que superar el 40% en
nuliparas y el 15% en multíparas.
o Técnica: Iinfiltrar con lidocaína al 1 o 2% el trayecto de los tejidos a incidir. Incidir con la tijera
en tres posibles líneas: mediana, medianolateral posterior (de elección) y lateral. Se repara por
episiorrafia después de terminado el parto y el alumbramiento, afrontando mucosa y piel con sus
respectivas contrapartes con sutura continua y material absorbible sintético de preferencia.
•

• g) Nacimiento. Aunque el resto del cuerpo con frecuencia se desprende espontáneamente, una vez
desprendida la cabeza y rotada espontáneamente hacia su posición primitiva, se observa si hay circular de
cordón que debe deslizarse sobre la cabeza y seccionarlo si está muy tenso. Se toma la cabeza por los

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parietales y tracciona suavemente hacia abajo y luego hacia arriba para desprender los hombros. El resto
del cuerpo se expulsa fácilmente, basta contener al feto

• h) Ligadura oportuna (tardía) del cordón umbilical. Previene hemorragias en las primeras horas de vida
y reduce la anemia ferropénica.
o Indicaciones para ligadura inmediata son: 1) asfixia al nacer (reanimación), sospecha de
sufrimiento fetal, maniobras (fórceps, cesárea); 2) circular de cordón apretada; 3) gemelar para
evitar transfusiones fetofetales, sobre todo en univitelinos; 4) madre Rh negativo sensibilizada
o Técnica: Mantener al niño a 20 cm por debajo del nivel de la madre; no exprimir ni ordeñar el
cordón; seccionar una vez que cesan los latidos (entre 1 minuto y medio y 3 minutos), para ello
colocar una pinza tipo Kocher esterilizada a 2 a 3 cm del ombligo y una segunda pinza a 3 cm y se
secciona entre ellas. Es preferible usar clamp de plástico por su seguridad. No tapar el cordón con
el pañal y dejarlo expuesto al aire

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ALUMBRAMIENTO O TERCER PERÍODO DEL PARTO

• Es el periodo comprendido entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. La placenta se separa de su

inserción y se expulsa junto con las membranas ovulares. En este período se producen la mayoría de las
hemorragias graves y muerte

Tiempos del alumbramiento (tercer perfodo del parto)

• 1) Desprendimiento de la placenta. Tras el desprendimiento del feto, la retracción uterina y fuertes

contracciones con las mismas caracteristicas que durante el parto (pero indoloras) desprenden y descienden
la placenta. Dura entre 4 y 8 minutos y se denomina tiempo corporal.
o El plano de desprendimiento se da en la capa más superficial de la esponjosa y aparece sobre los
cotiledones como una membrana de color grisáceo brillante, de aspecto barnizado
o Parte del mecanismo es la diferencia de paralelismo entre las superficies que produce desgarro de
las trabéculas y vasos que unen a la placenta. Luego la rotura de los vasos produce un hematoma
retroplacentario que diseca la placenta y la arrastra por su peso
o Existen dos mecanismo de desprendimiento:
▪ a) De Baudelocque-Schultze: Se inicia el desprendimiento en el centro con formación de
hematoma retroplacentario que invirtiénde la placenta y se aloja en su concavidad. Se
expulsada por la cara fetal seguida de pérdida sanguínea al final,
▪ b) El de Baudelocque-Duncan: El desprendimiento inicia en el borde de la placenta y se
extiende al centro. La pérdida de sangre se da desde el inicio y antes de la expulsión.

• 2) Desprendimiento de las membranas. Las membranas se desprenden por idéntico proceso, siendo
traccionadas y arrastradas por la placenta

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• 3) Descenso de la placenta. Desciende del cuerpo hacia la vagina
• 4) Expulsión de la placenta. Dos situaciones posibles: a) normal, repitiendo pujos y por el peso se llega
al alumbramiento (espontáneo), o b) la placenta desprendida y descendida que continúa alojada en vagina,
por lo que debe ser extraída manualmente (alumbramiento natural)

Evolución clínica del alumbramiento (tercer período del parto)

• 1) Fenómenos subjetivos. Inmediatamente después del parto la mujer se tranquiliza por algunos minutos
(periodo de reposo fisiológico o clínico) y luego retorna el dolor de las contracciones en menor intensidad
• 2) Fenómenos objetivos.
o a) Tras el parto el fondo del útero se sitúa al nivel del ombligo y asciende unos 5 o'6 cm cuando la
placenta cae al segmento inferior y luego desciende nuevamente hasta dos dedos por debajo del
ombligo cuando se expulsa, es de consistencia blanda en reposo, dura en contracción y leñosa tras
la expulsión.
• b) Signos de desprendimiento de la placenta: 1) reaparición de los dolores, índice de las contracciones
de desprendimiento; 2) salida de sangre por los genitales en Baudelocque-Duncan; 3) la disminución del
diámetro trasverso y el descenso del útero despues de haberse elevado sobre el ombligo; 4) descenso de
una señal (pinza) en el cordón en su emergencia de la vulva 5) ausencia de ascenso del cordón por la vagina
al elevar el útero sobre el pubis a través del abdomen y 6) la sensación negativa al palpar por el abdomen
el fondo y traccionar del cordón (signo del pescador).
• c) Durante el alumbramiento se pierde aprox 300 ml, más en multíparas vs primíparas. Pérdidas mayores
a 500 mL se considera hemorragia del posparto y es un riesgo para shock hipovolémico., considerándose
severa cuando sobrepasa los 1000 mL La pérdida de sangre se detiene en cuanto se expulsa la placenta y
el útero se retrae. ("ligaduras vivientes") adquiriendo una dureza leñosa (globo de seguridad de Pinard)

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Atención del periodo de alumbramiento

• Manejo expectante/conservador/fisiológico: Se prefiere hasta la expulsión natural de placenta. Las

maniobras intempestivas por impaciencia contribuyen al desprendimiento parcial de anexos, su expulsión
incompleta con insuficiente retracción uterina produciendo hemorragia/infección.
• Manejo expectante más oxitócico preventivo: agrega un oxitócico de rutina. Se reduce la pérdida
sanguínea a 120 mL, riesgo de hemorragia, necesidad de oxitócicos terapéuticos. Un inconveniente es la
mayor producción de retención de anexos. Aun así se recomienda ante riesgo de hemorragia o alta
prevalencia de desnutrición y anemia materna. Se administra 10 Ul de oxitocina IM inmediatamente tras
el nacimiento o 5 a 10 UI diluidas lentamente en unos minutos. Si ya hay una vía. La oxitocina es mejor
que la ergometrina pues esta se asocia con una mayor presión arterial sistólica, de náuseas y vómitos. El
uso de prostaglandinas no es efectivo
• Manejo activo: Practica: a) administración de oxitócico; b) tracción manual controlada del cordón
umbilical seccionado y ligado precozmente (inmediato al nacimiento), y e) presión simultánea ejercida
desde el abdomen sobre el fondo del útero con los riesgos de anemia e inversión uterina

• Luego se recibe la placenta a su salida para evitar el tironeamiento de las membranas y su desgarramiento
y desprendimiento, luego se procede a retorcerla sobre su eje, o sostenerla en la mano, al tiempo que se
trata de elevar suavemente.
• Terminada la expulsión, se vigilará, en primer lugar, el globo de seguridad de Pinard (garantía de
hemostasia) o estimular el útero con masaje suave del fondo uterino, de ser necesario administrar
oxitócicos. Luego examinar la placenta (y membranas) para asegurarse su integridad, primero por su cara
fetal y luego materna apoyándola en una superficie plana. El examen de las membranas comprende la
observación de su orificio de rotura, cuyo reborde más cercano deberá tener no menos de 10 cm de longitud
hasta el borde placentario
• La duda o la seguridad de retención de placenta obligará a recurrir al tacto intrauterino y a la extracción
inmediata, si aún queda duda se raspa con cureta roma de Pinard. En cambio, si parte de las membranas
ovulares quedaron retenidas, es preferible esperar su expulsión espontánea en el puerperio previa tracción
leve desde la vagina.
• En general se admite que el alumbramiento tome un máximo de 30 minutos, tras lo que se considera
patológico. En caso de placenta desprendida que no se expulsa puede recurrirse a la presión fúndica y/o
tracciones controladas del cordón

Cuidados al final del parto y del alumbramiento

• 1) Vigilar signos vitales, perdida sanguínea y globo de seguridad de Pinard

• 2) Inyectar 10 unidades de oxitocina si se comprueba relajación del útero
• 3) Lavar genitales externos
• 4) Se observará y reparar desgarros perineales/episiotomía
• 5) Apego precoz y alojamiento conjunto

Prácticas perjudiciales o ineficaces en el parto normal

• Examen rectal o enema de rutina.

• Rasurado de rutina del vello vulvoperineal.
• Canalización preventiva de una vena e infusión por esa vía.

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• Exámenes por via vaginal frecuentes y por más de una persona.
• Uso de rayos X, en este caso para pelvimetría obstétrica.
• Amniotomía precoz de rutina.
• Monitorización electrónica continua materno fetal de rutina.
• Analgésicos y anestesia peridural u otra como práctica común de rutina.
• Administración de oxitocina en cualquier momento anterior al nacimiento cuando no se dispone de
facilidades quirúrgicas.
• Posición horizontal permanente en decubito dorsal durante dilatación (primera etapa).
• Posición supina de tipo ginecológica o de litotomía en el período expulsivo (segundo período].
• Incitar a la madre a realizar esfuerzos de pujo antes de completada la dilatación cervical.
• Masaje y distensión del periné durante el periodo expulsivo.
• Presión sobre el fondo uterino durante el período expulsiva (maniobra de Kristeller o similar).
• Práctica liberal de la episiotomia.
• Ligadura precoz del cordón umbilical como rutina.
• Revisión de la cavidad uterina como rutina.
• Decisión liberal de una cesárea intraparto y sin segunda opinión.
• Mantenimiento artificial del aire frío en la sala de partos.

Prácticas perjudiciales o ineficaces en el puerperio normal

• Alta antes de las 48 hs

• Administración de ergometrina de rutina.
• Alojamiento madre-hijo separado (rooming out).
• Interferir la lactancia exclusiva con suplementación de agua, suero o fórmulas artificiales.
• Limitar el tiempo de succión o restringir la frecuencia de la mamada en periodos arbitrarios.
• Prescripción de anticonceptivos hormonales a mujeres lactando en las primeras 6 semanas y prescripción
de anticonceptivos hormonales combinados entre las 6 semanas y los 6 meses posparto.
• Brindar asesoramiento separado sobre lactancia natural y sobre contracepción.

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