PRAC

TERMINOLOGIA MÉDICA
Órgano dañado - agregar ITIS (inflamación)
 Gastritis
 Colecistitis
 Cistitis
 Gingivitis
 Anexitis (trompa y ovario)
 Salpingitis (trompa)
 Oofaritis (ovario)
Sufijo ECTOMIA (extirpar/retirar)
 Salpingectomia
 Gastrectomia
 Colecistectomia
 Esplenectomia (bazo)
 Ooforectomia (ovario)
 Sigmoidectomia (sigmoide)
 Apendicectomia
 Onicectomia (uña)
 Cistectomia (vejiga)
Sufijo TOMIA (corte)
 Gastrotomia (estomago)
 Colecistotomia (vesicula)
 Cistotomia (vejiga)
 Coledocotomia (colédoco)
Sufijo OSTOMIA (abocar órgano al exterior)
 Gastrostomia (estomago)
 Coledocostomia (colédoco)
 Colecistostomia (vesicula)
 Cistostomia (vejiga)
 Colostomia (colon)
 Cigmoidostomia
 Transversostomia
 Cecostomia (ciego)

TEO
 Cirugía de abdomen y pelvis
Definición:

Es una rama de la medicina que tiene por objeto de curar las enfermedades por medios de las
intervenciones manuales con el conocimiento previo. El manejo del paciente es exclusivamente
personal y usamos nuestros conocimientos previos añadiendo la parte manual que nos lleva a un
tratamiento eficiente.

La mejor manera para efectuar un tratamiento adecuado y eficaz es hacer un diagnóstico correcto.
Nuestras habilidades de conocimiento pasan por el conocimiento clínico para conocer los signos y
síntomas para poder hacer que el diagnostico sea correcto, pudiendo llegar al 99.9% de certeza y
también poder brindar un buen tratamiento.

PRE OPERATORIO

Definición: es el periodo que comprende el estudio y preparación del enfermo para la intervención
quirúrgica, que empieza con la entrevista del cirujano con su paciente y termina al iniciarse la
anestesia en la sala de operaciones al colocarse en la mesa de anestesia en la sala del quirófano.

El estudio del paciente quirúrgico tiene la finalidad de llegar a un diagnóstico integral que incluye
el conocimiento exacto de la patología quirúrgica y el estado clínico del paciente.

Que es el diagnostico clínico es aquel donde el paciente refiere que vino por una patología x, como
20 deposiciones liquidas, vómitos, náuseas el diagnóstico clínico es gastroenteritis , diarrea ,
parasitosis o transgresión alimentaria.

Pero cuando hablamos del preoperatorio hablamos de otro diagnóstico que es el diagnóstico
integral, que es lo que hace que los pacientes puedan llegar a una cirugía y se les permita ingresar
al acto quirúrgico con revisión completa, por ejemplo, apendicitis aguda un joven de 25-30 años
con dolor espasmódico que se dirija a fosa iliaca derecha de evolución corta estado nauseoso,
vómitos y fiebre, este paciente viene al consultorio, lo llevamos a internación donde se realiza la
revision completa y la historia clínica completa llevándolo a un diagnóstico integral.

Y si el paciente viene y nos dice que es apendicitis aguda entonces el paciente tiene en plena
cirugía disminución parcial de oxigeno 90-95 de saturación que debería estar y baja a 80 la
saturación y se tiene que terminar la cirugía por solo hacer un diagnóstico clínico, entonces si
paramos la cirugía inmediatamente primero revisamos el equipo si la institución tiene un equipo
nuevo es poco probable que falle, luego segundo revisar el equipo con la conexión del paciente ,
los tubos o mangueras que conectan el equipo al paciente y ver si hay escape o fuga para ver si el
paciente disminuye la saturación y tercero revisamos al paciente, ponemos el fonendoscopio en el
área torácica y encontramos una disminución o abolición del murmullo vesicular en hemitórax
derecho en la parte inferior, pensaremos en diagnóstico de patología pulmonar por tanto o tiene
neumonía o derrame y este problema no lo captamos en la historia clínica.

 1ro: equipo
 2do: las conexiones
 3ro: al paciente
En este periodo preoperatorio debemos revisar al paciente para llegar a un diagnóstico correcto y
ese diagnóstico es el diagnóstico clínico y al pasarlo a salas debemos proporcionar el diagnóstico
integral donde se revisa desde la punta del cabello hasta la punta de los pies evitando
inconvenientes en la cirugía.

El estudio del paciente

Que es el estudio del paciente por parte del cirujano que comienza con la elaboración de la
historia clínica que incluye el interrogatorio y la exploración física, esto nos lleva al diagnóstico
clínico el cual debe ser corroborado por laboratorios y examen complementario para llevarnos a la
impresión diagnostica la cual está hecha en las historias clínicas

Jamás debemos cansarnos de hacer historias clínicas.

Historia clínica es el documento médico legal que tiene todos los datos psicopatológicos de un
paciente. Es importante reiterar el valor legal, sujeto a mandatos o preceptos de la ley en cuanto a
la veracidad de su contenido. Tiene que estar sometido a la parte legal la cual implica que
podamos tener la posibilidad que lo que estamos haciendo nos va a hundir o favorecer

Es un arma básica del médico la cual debe contener una narración completamente ordenada, clara
y precisa de todos los datos de forma ordenada, clara y precisa de todos los datos relativos a un
enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la
enfermedad actual.

Es el arte de ver, oir, entender y describir la enfermedad humana. Esto lo adquirimos en cuanto
más historias, mas experiencias y más posibilidad de hacer una mejor historia.

Su importancia se resume en otra expresión, el camino del progreso de la medicina esta

empedrada de historias clínicas.

Finalidades de la historia clínica

 Es de tipo asistencial, nos ayuda a manejar al paciente

 Docencia, se les enseña a hacer todo lo que debe tener
 Investigación, nos ayuda a ver estas presentaciones en los seminarios, en los congresos
 Gestión y planificación de recursos, la posibilidad de que el paciente tenga al personal
adecuado para su atención
 Información debe ir para todo personal que lo requiera, claro bajo el permiso del servicio
de enfermería
 JURIDICA LEGAL, este es un documento que nos ayuda a tener el diagnóstico adecuado,
templanza adecuada en el manejo de estos pacientes sin tener inconvenientes. Nos puede
ayudar o hundir en el caso de que las cosas resulten mal
 Control de calidad asistencial, ver cómo está hecha la historia y como se está manejando
al paciente
 Comunicación, de esta historia clínica es de todo el personal de salud
 Administrativa

Formas de hacer la historia clínica

 1. Historia clínica de consultorio externo, dirigido a la patología para darnos el diagnóstico de
tipo clínico
2. Internación, es la historia completa que se le hace al paciente, el cual nos da un
diagnóstico de tipo integral.

Anamnesis o interrogatorio

Es el arte que aprende y desarrolla el médico para averiguar y conocer a través del relato oral o
gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual

Es el primer paso de la historia clínica y es el más difícil.

Esta palabra de difícil va a desaparecer con los años que uno va teniendo la experiencia.

Debemos tener muy buen ojo, ser muy detallistas en todos los aspectos o características que
tenga el paciente y también debemos ser muy empáticos y entablar una buena confianza con el
paciente para un adecuado desarrollo de la histórica clínica.

La historia clinica nos lleva al interrogatorio

Interrogatorio:

En semiología cumplimos estos pasos como un formulario los datos y luego recién buscamos la
impresión diagnostica. En cirugía es al revés tenemos el diagnóstico clínico conforme vaya
avanzando la histórica clínica e interrogatorio y el diagnóstico se deberá completar en la primera
parte de la historia clínica con los datos estadísticos, el diagnóstico clínico ya lo debemos tener
hasta la enfermedad actual, el resto es para complementar y dar la eficiencia cuando la historia
clínica está en internación

Si es un niño, entonces buscamos un diagnóstico clínico referido a patologías pediátricas y

reducimos el diagnóstico diferencial.

En estos datos estadísticos vemos la región epidemiológica de la cual viene el paciente, como por
ejemplo viene de Quillacollo que es la diarrea su patología frecuente y buscamos patologías
referentes a la diarrea o trasgresiones alimentarias. Mas cuando el paciente viene a la consulta y
nos dice que viene con 20 deposiciones liquidas, el diagnostico ya está hecho porque el
diagnóstico clínico va hacia el tubo digestivo con una probable gastroenteritis y haremos el
diagnóstico diferencial con la enfermedad actual y con eso ya tenemos el diagnóstico del paciente
sin hacer el resto del examen.

En cirugía le entramos con diagnóstico y vemos la fabricación de la historia clínica y vemos la

enfermedad actual y los antecedentes personales para que nuestra historia clínica sea eficiente y
no tengamos esas dificultad en la parte legal, por eso si pensamos que es una apendicitis aguda
esta debe tener dolor, nauseas, vómitos , fiebre y escalofríos.

Enfermedad actual

 El tiempo de evolución será una de las preguntas, la primera la cual nos orienta a saber si
es un cuadro agudo o es un cuadro crónico. Acá disminuimos al 50% nuestros
diagnósticos.
  Características del dolor es con ALICIA

 Que medicación ha tomado, analgésicos,

antiespasmódicos o cualquiera para sus síntomas, para
relacionar al diagnóstico. Casi el 100% de nosotros
llegamos a la consulta con el dolor iniciado al
consultorio, primero vamos a botiquín a preguntar a
quién sea o en la farmacia y auto medicarnos alterando
el diagnóstico clínico, por eso es importante saber si se
medico
 Es muy importante preguntar si tiene o no tiene alergia
en un paciente que vamos a ingresar a sala de operaciones, enfermería agarra e
inmediatamente comienza a medicar y con esto podemos tener hasta reacciones de
anafilaxia, puede tener una parocardiorespiratorio por la alergia.

Hasta acá tenemos un diagnóstico clínico y el paciente debe ingresar a las salas de internación
donde va a continuar y completar la historia clínica

Antecedentes personales patológicos y no patológicos

Antecedentes gineco-obstetricos

Antecedentes heredo familiares

Interrogatorio por aparatos y sistemas

 Para poder ver si habrá alguna dificultad ya sea respiratoria que nos permita ver si hay
otra patología.

El diagnóstico integral nos hará que el paciente no solo tenga un diagnóstico de aprendicitas
aguda sino que también apendicitis aguda y un derrame pleural o neumonía como segundo
diagnóstico. En pacientes muy mayores igual pueden tener diabetes, HTA haciendo que al
diagnóstico quirúrgico que tenemos de una apendicitis aguda se asocia otras patologías y
diagnósticos dándonos un diagnóstico integral

La diferencia entre un diagnóstico clínico y un diagnóstico integral se basa en que el diagnóstico

clínico está en el consultorio y el diagnóstico integral esta dado en las pacientes en las salas de
internación

Una vez que nosotros vemos este interrogatorio, no solo debemos verlo por fuera, sino también
hay que verle con imágenes radiológicas. Si duele fosa iliaca derecha ya tenemos que ver un ileo
paralitico en la fosa iliaca derecha por un proceso infeccioso de vencidad por una apendicitis
aguda, en la cual no debe existir esta línea del reborde de psoas, ya que en radiología es la primera
imagen en borrarse.

Hasta aca ya esta el diagnostico

Exploración física
Es un conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el médico para reconocer por
la inspección, palpación, percusión y auscultación características de normalidad de signos que
identifican enfermedad

Nosotros debemos hacer un buen examen físico para poder corroborar el diagnóstico clínico. Los
pasos fundamentales son la inspección, palpación, percusión y auscultación. En cirugía el correcto
orden es inspección, auscultación, palpación y percusión. Ya que la auscultación puede alterar el
examen físico y altera nuestro diagnostico final para el paciente.

Que es lo que hacemos en el examen fisico

 Signos vitales y antropometría:

 Examen general: es la visión general del paciente
 Examen sistematizado que debemos tener al paciente
 Impresión diagnostica y diagnostico diferencial que debemos tener para el paciente que
nos lleva a un diagnostico de tipo integral

Nos hace ya pensar que tiene el paciente de solo verlo, si viene un paciente morado es por
patología cardiaca o pulmonar, si el paciente entra amarillo nos hace pensar que tiene patología
de hígado y vías biliares.

Cuáles son los signos básicos de internación en los pacientes:

 Pulso
 Presión
 Temperatura
 FR

En internación y cirugía también vemos

 Peso
 Talla
 Liquido administrado
 Liquido eliminado
 Balance hídrico

Los signos vitales para el cirujano es el termómetro con el cual vamos a manejar al paciente y el
paciente estará estable o muerto.

Pulso normal es 72 aproximada con esta se ingresa a cirugía, pero si está en 100 esta en
taquicardia y hay que buscar que causa, pero si no curamos la taquicardia entonces nuestro
paciente en la cirugía puede llegar a tener un paro cardio respiratorio por hiperactividad cardiaca
o cansancio cardiaco, pero si es de 30-40 por minuto la anestesia hará que el paciente disminuya
su FC haciendo que le dé un paro y fallezca. Primero estabilizar al paciente y luego pasarlo al área
del quirófano.

Presión arterial 120/80 normal ingresa al quirófano. Si un paciente tiene 200/80 entonces se va a
desestabilizar mas aun y hay que buscar las causas de porque sucede este desbalance y debemos
saber interpretar, en este caso 200 no es hipertensión, significa la fuerza de contracción del
corazón para mandar un volumen adecuado y este volumen adecuado es 80 de la diastólica. Los
200 es porque la edad es elevada lo cual los vasos son fibrosados y el corazón debe mandar mayor
fuerza para poder tener esa presión diastólica por tanto hay resistencia periférica, solo es una
consecuencia de la edad y que significa la sistólica es la fuerza de contracción del corazón para
poder eliminar el volumen hacia la parte de los tejidos y la diastólica significa que es el volumen de
sangre que circula en el torrente sanguíneo, si tuviéramos 90 o 100 ahí si es HTA pero eso aún es
para confirmar el diagnóstico con varias tomas.

25-08

En el examen físico aparte de los signos vitales también debemos tener la antropometría que son
el peso y la talla que son muy importantes para algunas patologías, que es de nuestro interés
como médicos generales , no solo manejamos personas adultas, sino también pediátricos y esto
es fundamental para el manejo y el seguimiento de este paciente.

También veremos lo que son los liquidos administrados y eliminados que es el balance hídrico, son
parámetros que son signos que están a penas el paciente sea registrado y pase a nosotros en
consulta.

Luego de estos exámenes vamos al examen sistematizado en el cual vamos a determinar a la

impresión diagnóstica y diferencial que nos lleva al diagnóstico integral.

Estos signos vitales nos ayudan a poder manejar esta balanza que nos hace ver que podemos
manejarla situación entre lo que cabe en nuestras manos. Debemos siempre estabilizar al paciente
si tiene la PA es alta debemos hacer que baje y pueda volver a tener equilibrio nuestra balanza.

Volvió a repetir lo de la PA y la resistencia y lo que significa el volumen sistólico y diastólico.

5L corresponde a los 80 de diastólica, pero si tendremos de presión arterial 60/40 significa que
este paciente está completamente deshidratado, aproximadamente podríamos tener 2.5Litros en
el torrente sanguíneo, se cayó el volumen sanguíneo por deshidratación o perdió un volumen de
sangre. Este paciente está disminuyendo la oxigenación, nutrición e irrigación a los tejidos por
tanto no será muy favorable llevarlo al quirófano, nuestro sistema de control de anestesiología o
enfermería nos dirán como que nosotros no sabemos medicina porque el paciente esta deficiente
y puede fallecer al administrar la anestesia porque la anestesia entre sus efectos tendrá la
disminución de la presión diastólica, da vasodilatación periférica por dilatación de los músculos del
organismo y se cae más el volumen diastólico y el paciente siquiera tendrá una incisión y estará
muerto. Por eso hay que tratar al paciente bajo el concepto de balanzas para recibir los cambios
hemodinámicos del paciente tendrá durante la cirugía.

De aquí en adelante tenemos la posibilidad sea cierto la intervención de nuestros conocimientos

básicos en lo que se llama estabilidad del paciente y los riesgos que se puede tener cuando uno
ingresa en el tratamiento del paciente en la parte de control intra o pre o postoperatorio y este
control nos lleva al seguimiento de este tipo de pacientes con la situación de iniciar el acto
quirúrgico o dejarlo sin el acto sabiendo que el paciente está siendo de alto riesgo si no hay la
supervisión de los signos vitales.
Control de frecuencia cardiaca y pulso debe ser 72 por minuto si es 100 o más porque que está
sucediendo con este paciente, porque si lo ingresamos a la cirugía nos hace una fibrilación
cardiaca y debemos ingresarlo a las salas de internación estabilizar y estas alteración de la
sintomatología sea estabilizada a través de control de la frecuencia cardiaca por sedantes o
tranquilizantes para evitar cambios introspectivos.

No debemos ver los números, sino los cambios y la explicación para saber si este paciente está
apto para ingresar al quirófano

Temperatura a 37 esta súper bien, los metabolismos, catabolismo en el organismo esta adecuado,
pero si está el alto el organismo está consumiendo más y los desechos se eliminan más, si hay
insuf. Renal y no podemos eliminar estos desechos con seguridad el paciente hará un bloqueo
cerebral por la urea y el paciente va a estar muerto.

Si hay aumento de la frecuencia cardiaca debemos permitir que la diastólica no baje más de 50
porque con menos el paciente hace hipo oxigenación y en anestesia disminuye más aun y da
muerte cerebral y a nivel de pulmones la FR no debe haber hiperventilación de 30 o 40 el paciente
no está oxigenando al torrente sanguíneo, el oxígeno solo entra a bronquios y no llega a alveolos
sin intercambio de oxígeno y hay que disminuir para que el oxígeno si llegue a los alveolos y de la
oxigenación

La temperatura no oxigena bien porque hay disminución del vol sanguíneo y da concentración
disminuyendo el flujo sanguíneo llegando a fallecer

Peso y talla nos permite tener la suerte de tener el control del paciente en pediatría y vamos
necesitar el peso para saber cuánto te dosis debemos darle y en adultos para tener un control en
patologías cardiacas en líquidos administrados y eliminados tengamos un correcto balance

Saber cuánto de líquido está ingresando y cuanto de líquido está eliminando para evaluar los
líquidos y electrolitos.

Posteriormente veremos en estos pacientes el manejo de ingreso de agua, el requerimiento básico

de agua del paciente es de 40-50ml/kg/hora cuando damos las indicaciones damos las
indicaciones de aquellos pacientes que daremos cualquier tipo de suero para que estos pacientes
puedan tener la suerte de que reciban el volumen adecuado, sin encharcar o darle de menos y
tenerlo deshidratado para que pueda hacer sus funciones básicas. Paciente de 60kg por estos cc es
2400cc que va a requerir el paciente y en las indicaciones colocamos 1000cc EV para 8 horas y los
3 sueros nos alcanza a 3000cc y nos pasamos a menos que lo apliquemos con los 50 cc y ahí es
mas que suficiente y estaríamos aun dentro del rango para el requerimiento básico del paciente.
2500cc no nos permite tener un goteo regular.

Tarea saber cuánto de sodio, potasio , cloro se maneja en estos pacientes¡?

Líquidos eliminados vamos a hablar de la eliminación de líquidos visibles orina, heces o vómitos o
heridas por el sangrado, por el volumen de líquido que eliminamos. En orina eliminamos 20
cc/kg/hora y eliminamos 1000-1800cc por día, más la espiración por perdidas insensibles,
traspiración eliminamos lo que más o menos nos estaría ingresando para mantener una balanza
perfecta la máquina de nuestro organismo para el control de líquidos.
Cuál es la importancia de manejar los signos vitales?

La importancia radica en que esta balanza debe estar equilibrada bajo el manejo de los cirujanos.
A veces se ve que en signos vitales la paciente perfecta, luego de unos minutos la paciente se
encuentra muerta, lo que sucedió el registro de la historia clinica fue falso porque la enfermera
quizás no quiso o no pudo pero el que asume la responsabilidad es el cirujano. Jamás deleguemos
a terceras personas tomar nuestros signos vitales.

Pero que sucede con la toma de la PA pues que nos toma mucho tiempo y es aca donde aparece la
presión venosa central

Presión venosa central PVC

Se corresponde con la presión sanguínea a nivel de la auricula derecha y vena cava, estando
determinada por el volumen de sangre, volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono
muscular. El volumen diastólico y presión sistolica en PA y tenemos controlado a nuestro paciente
y nos lleva menos de 1min y nos da el control de que volumen esta manejando, que oxigenación
tenga y tenemos una oxigenación mucho mas rápido.

Para esto usamos un equipo de caterizacion es con una punción con una jeringa vamos a
encontrar el punto de aplicación en la línea media clavicular que va a entrar hacia la subclavia o la
yugular en el punto de la unión de esternocleidomastoideo con la horquilla esternal, dándonos la
posibilidad de aplicación en introducción del catéter hacia la aurícula derecha ayudándonos a
medir. Una vez que ya aplicamos este catéter hacia la aurícula derecha se realiza un seguimiento o
un control de la aplicación, cosa que al momento de estar aplicando este catéter podemos pasar
con la aguja directamente al pulmón y producimos una lesión de un neumotórax o si apuntamos
mal y no a la subclavia pudiendo producir un piquete hacia la pleura dando igual neumotórax, por
eso se hace las placas de control.

Que hacemos con este catéter? Hacemos un control y un seguimiento a través de una llave de 3
vías con la cual aplicamos un equipo de suero hacia la paciente para la subclavia y va al corazón la
solución y a través de otro equipo de suero lo colocamos en otra llave conectada a una llave de 3
vías que debe estar aplicado sobre esta regla el equipo de suero , sin estar conectado a una
solución, solo a la regleta la cual tiene un nivel que se va a marcar una línea medioclavicular la cual
nos va a marcar una línea horizontal imaginaria en la cual marcamos un numero 0 el cual va a
significar que estamos a nivel de la línea medio clavicular en un paciente recostado, para arriba se
marca en cm positivo y para abajo en negativo. Cuando nosotros estamos aplicando la solución a
través de este catéter, la solución entra al corazón y puede hidratar y dar demás cosas , pero
cuando nosotros queremos controlar la presión venosa central lo único que hacemos es cambiar la
vía de ingreso de esta solución hacia el equipo de suero que está pegado a la regleta , si
cambiamos la salida, como ya no ingresa la solución hacia el corazón, este va a producir un retorno
venoso hacia el equipo que está pegado a la regla y da el retorno venoso y este retorno venoso
empuja el líquido hasta 12cm de alto

Como vamos a medir estos valores

Los valores normales son de 0 hasta 5 cm de H2O en aurícula derecha y un retorno venoso de 6 a
12 cm de H2O en vena cava. Si es más este retorno venoso significa que le estamos poniendo
mucha agua, que el volumen sanguíneo es demasiado y el paciente se encharca y hay que hacerle
orinar para que este valor baje, para que nuestra PA este bien, pero si este valor es menor significa
que el paciente esta deshidratado hay que subir el nivel de agua

Los valores por debajo de lo normal significan un descenso de la volemia y la necesidad de

administrar líquidos, mientras que los valores por encima de lo normal nos indicara un aumento
de la volemia.

Diagnostico

Como corroboramos este diagnostico con todos los conocimientos y la importancia para la historia
clinica, el diagnostico es lo básico o lo fundamental en la historia clinica.

El cerebro no es para llenar de información simplemente sino es una lámpara para encenderla
para poder tener el razonamiento clínico

Que es razonamiento clínico

Es la virtud esencial de la medicina es el juicio clínico, el razonamiento clínico o phronesis que

permite a los médicos aplicar su conocimientos y experiencias a las circunstancias particulares de
cada paciente. Todos los pacientes son diferentes

Como hacemos el razonamiento clínico

Tiene un proceso que se debe componer de 3 fases

Delimitar el problema que es hacer el diagnostico a través de este diagnóstico, explicando o

estableciendo una explicación suficiente sobre el problema a través de la fisiopatología y decidir
un plan de actuación para proponer un esquema de tratamiento admitido para un tratamiento
adecuado que nos lleve a un final feliz con la salida del paciente.

No hay que esperar a que llegue el diagnostico, con este razonamiento clínico el diagnostico esta
hecho o simplemente con la enfermedad actual y el resto es para complementar el diagnóstico
adecuado

Exámenes de laboratorio

Tarea darle la importancia a todos los números de los laboratorios y determinar la fisiopatología

Generalmente la información que se obtiene al momento de concluir el examen físico proporciona

una probabilidad diagnostica, que requiere mayor información cuantitativa y cualitativa para
acercarse a la certeza diagnostica o confirmar que nos ayuda al razonamiento clínico que hayamos
podido tener en la parte clínica

El camino a seguir debe ser siempre de los más sencillo a lo más complejo, de lo menos invasivo a
lo más invasivo para el paciente y de los más económico a los más caro

Se debe proporcionar información sobre los estudios a realizarse tanto al paciente como a
familiares

HUGO: Hemograma , urea, glicemia, creatinita, tp , grupo sanguíneo, VIH y reacción de Elisa para
covid y parcial de orina y coproparasitologico.
Siempre debamos tener un laboratorio de confianza donde mandar a realizar los laboratorios de
mis pacientes y pueden falsificarlo

28-08

Exámenes de gabinete

Se realizan para confirmar un diagnóstico de la parte pre clínica y el diagnostico clínico esta hasta
la parte de enfermedad actual cosa que estos exámenes sean de los mas simples, económicos y
menos invasivos.

Placa simple de abdomen de pie tiene que ser siempre en paciente parado porque si esta
recostado las imágenes que se nos permite ver, esta información nos hace poder tener
información errónea y no corroborar el diagnostico que tenemos.

Cuando tomamos las placas radiográficas de recostado , toda la imagen se bloquea o se pone de
lado y no tenemos información correcta.

La placa simple de abdomen de pie nos da toda la información necesaria y a veces ni tenemos que
ver al paciente para ya tener el diagnóstico de la patología que este cursando el paciente

Ecografía abdominal es base de apoyo diagnostico mas la radiografia simple nos ayuda, son
económicos.

Si no conseguimos aun confirmar nuestro diagnostico tendremos que pasar a la resonancia

magnética o a la tomografía axial computarizada nos ayuda a confirmar o demostrar ese
diagnóstico, ya que estamos en medicina basado en la evidencia

Si aun así no logramos dar con el diagnostico ya tenemos los exámenes invasivos, tales sean como
las endoscopias, colonoscopias donde ya hay compromiso de instrumental hacia el paciente.

Si aun así nuestra última opción punciones o lavado de cavidad abdominal y con esto conllevamos
a un diagnóstico definitivo por procedimientos agresivos. Si nosotros no contamos con todos estos
servicios a la hora de realizar nuestro apoyo diagnóstico, podemos hacer el diagnóstico de
abdomen agudo con una punción o lavado.

La radiografía de pie nos permite ver los líquidos inferior y el aire arriba, haciendo que las placas
sean explicadas de forma sistematizada, primero la parte ósea, alineada la columna y sin
alteraciones luego vamos a las partes blandas veremos algunos signos que nos orientan a ver que
patologías pueden desarrollarse vemos que el paciente esta con un dolor abdominal de tipo
espasmódico en la parte de mesogastrio y en esto vemos una imagen en pluma, vemos las
haustraciones que nos ayudan a diferenciar un intestino grueso de un intestino delgado y nos
orienta a un ileo paralitico por un proceso inflamatorio infeccioso del intestino delgado, si nos
remitimos a la fisiopatología podríamos suponer que el paciente esta con deposición liquida con
presencia de vómitos y diarreas por perdida de potasio tendremos el íleo paralitico.

En la segunda imagen radiográfica vemos ambos intestinos paralizados porque vamos a decir eso
porque el peristaltismo no sigue el camino necesario para que los gases se elimine de forma
inferior y también tendremos ese velamiento que significa aire por debajo del tubo digestivo y
significa que hay una parálisis, esto es una parálisis con niveles hidroaereos lo cual nos indica que
la cavidad abdominal esta con un proceso infeccioso pudiendo deducir que es una peritonitis y
también vemos el borde del psoas se está perdiendo por tanto la infección también está en los
tejidos blandos produciendo edema en la pared posterior diciendo que la cavidad abdominal está
comprometida.

Es importante que el paciente se tome la radiografía estando de pie cuando hay una perforación
de una asa intestinal o de un órgano hueco por un proceso inflamatorio o traumático veremos aire
sub diafragmático como en la imagen, perderíamos el diagnostico de una abdomen agudo con
perforación de víscera hueca.

Paciente con cavidad abdominal dolorosa de epigastrio hacia la zona iliaca derecha, veremos aire
en el lado derecho, vemos el trayecto de asa intestinal que hace que nosotros tenemos un proceso
inflamatorio de vencidad y a esto lo conocemos como asa centinela, veremos que el cuerpo se
inclina hacia el sitio de la lesión , si fuera hombre es apendicitis aguda, pero si es mujer aun
debemos ver otras patologías de útero y anexo con un diagnóstico diferencial de apendicitis aguda
y un proceso de vencidad como un embarazo ectópico, un quiste de ovario roto, que con nuestro
antecedentes gineco-obstetricos nos van a orientar y nos lleva a ese diagnóstico integral
adecuado.

También veremos un vólvulo de sigmoides, que es un asa de omega o signo de café, que es un
globo rotado, con un colico intenso y tenebrante que nos ayuda a correlacionar con la capa
radiográfica

Ecografías

Sirve para identificar imágenes de tejidos macizos o órganos visuales en la presencia de la

ecografía pudiendo ver cavidades con líquido, pero no nos sirve para patología de intestino
delgado, pero si para órganos macizos y nos sirve irnos directo al fondo de saco de Douglas o
fondo vesico rectal buscando la presencia de líquido, se ve imagen negra, normalmente no debería
verse, si se ve entonces significa que develamiento para confirmar el diagnóstico de presencia de
secreciones de cualquier tipo como sangre o pus.

Depende de la calidad del equipo y la calidad del ecografista para poder interpretar las imágenes.
El diagnostico de imagenologia no nos debe dejar llevar porque también necesitamos la clínica,
debemos evitar los diagnósticos erróneos. Por eso este tipo de examen es dependiente del
ecografista, por tanto nuestro diagnóstico es dependiente de otra persona.

Tomografía

Nos ayuda a tener mejor información y claridad de nitidez, en el ejemplo hay una capsula y un
líquido, podemos ver todo el contenido, identificar claramente todos los órganos ayudándonos a
demostrar la explicación de todo lo que suceda en la patología que está cursando

Resonancia magnética

Es mucho más clara, por ejemplo acá tenemos un uréter acodado dando un riñón agrandado.

Intervenciones como la
Endoscopia o colonoscopia que hace que el paciente sea ingresado y darnos el diagnostico a la
mano. Este diagnóstico de intervención va asociado con la posibilidad de hacer diagnóstico y
tratamiento a la vez o también para tomar biopsias para el servicio de patología para determinar si
es benigna o maligna y determinar los pasos o planes para nuestro esquema de tratamiento.

Laparoscopia es nuestra última arma en los exámenes de gabinete que nos permite realizar el
diagnóstico y el tratamiento, proporciona una cirugía mínimamente invasiva, el 70-80% ya son
laparoscópicas las cirugías, esta habilidad debe incrementarse dependiendo de la experiencia y las
ganas, se puede realizar todo plastia, resección, anastomosis, etc.

Punción con este procedimiento recurrimos si no tenemos todos los medios de apoyo diagnóstico,
ya que si estamos muy lejos y hay irritación peritoneal o un accidente de tránsito se realiza una
punción, aspiramos el contenido de la cavidad abdominal y evaluamos el contenido de este líquido
si es hemático es un hemoperitoneo postraumático dando un diagnóstico del 90% . También
podemos conectarlo a un suero y le cargamos de 1000cc y luego ponemos el suero bajo la cama y
caerá características de lavado abdominal y salga de la cavidad porque esta hará con su presión
negativa que salga al colocar el frasco inferior.

 Orina lesión de vías urinarias

 Materia fecal es lesión de víscera hueca
 Liquido amarillento es lesión de vías biliares

Luego con nuestro diagnostico debemos estabilizar hemodinamicamente para poder ingresarlo a
quirófano

Interconsultas, ya tenemos el diagnóstico, los laboratorios, debemos hacer interconsultas por

opinión de otro especialista.

Cuando las realizamos?

Nos ayuda a confirmar el diagnóstico o buscar mayores recursos para mejorar este diagnóstico,
dos cabezas piensan mejor que una, es benéfico, no debemos creernos dios, es escuchar otra
opinión.

Cuando lo solicita el paciente o la familia, entonces si algo pasara mal nuestro paciente nos diría
que él nos dijo, hay que tomar la opinión del paciente.

También es importante cuando puede ser de importancia médico-legal, nos ayuda a sustentar y
debe estar registrado en la historia clínica.

La opinión de otro especialista calificado se debe obtener, si sabemos leer electrocardiograma

pero es preferible que lo maneje el especialista que sabe mucho más que nosotros

El médico debe tomar la iniciativa para la interconsulta:

Cuando el tratamiento propuesto es controvertido o excepcionalmente arriesgado

Cuando existen complicaciones peligrosas

Cuando considera que el paciente o su familia son indebidamente aprensivo respecto al plan
terapéutico o del curso de los acontecimientos porque estén escépticos a nuestro plan
terapéutico a veces es el familiar que es médico y con gusto debemos explicarle absolutamente
todo lo que estamos viendo en la patología, para evitar comentarios o tergiversar la información,
ya que la familia no puede entrar y lo que decía el cirujano era ley, pero es preferible que los
familiares participen y si el familiar es médico con más ganas podemos pasarlo a la cirugía

Con interconsulta hacemos el apoyo diagnostico

Información del paciente

Cuando se ha reunido toda la información pertinente, es responsabilidad del cirujano describir al

paciente y a sus parientes cercanos el procedimiento planteado, sus riesgos y sus posibles
consecuencias en términos comprensibles.

Permiso para la operación

El paciente o su tutor legal deben firmar anticipadamente un permiso que autorice operaciones
mayores, menores o procedimientos exploratorios de diagnóstico o terapéuticos.

La naturaleza, el riesgo y probable resultado de la operación o procedimiento, tiene que

exponerse claramente al paciente, a un tutor o pariente legalmente responsable.

Si la decisión terapéutica contempla una intervención quirúrgica el paciente se deriva al servicio

correspondiente, en el cual el jefe de servicio y los adscritos decidirán el procedimiento a seguir.

No podemos forzarlos a firmar nada y dejarlos en libertad de elección y darles el tiempo suficiente
para poder firmar estos documentos.

Las cirugías se clasifica como:

Cirugía urgente

Es aquella en donde la función de un órgano o la vida del paciente dependen de su realización

inmediata, con o sin autorización, con o sin laboratorios porque debemos salvar la vida del
paciente.

Cirugía programada

Electiva: son las operaciones en las cuales el tiempo no es determinante para la vida del paciente,
el paciente puede elegir someterse o no al tratamiento quirúrgico

Electiva necesaria (emergencia): es aquella en la cual el tiempo no es factor determinante para la

vida o función de algún órgano, pero la patología puede complicarse de no llevarse a cabo la
intervención. La apendicitis aguda es un buen ejemplo, ya que el tiempo no es determinante, la
patología es la que determina esto. Podemos estabilizar al paciente, dar medicamento paliativo y
en unas pocas horas realizar dicho acto.

Riesgo quirúrgico

Riesgo mínimo o habitual

Paciente con lesiones localizadas, sin efectos sistémicos y en buenas condiciones generales, son
cirugías programadas, no hay procesos que nos compliquen.
Riesgo intermedio

El paciente ya tiene algunas condiciones que nos pueden llegar a complicar como la edad madura,
obesos, con enfermedades sistémicas controladas, que requieren mayores cuidados en el trans-
operatorio o post- operatorio para evitar complicaciones, por eso el diagnóstico es integral para
evitar estas complicaciones y tener nuestro paciente en esa balanza y evitar que el riesgo sea alto
sino solo intermedio e incluso mínimo o habitual

Riesgo alto

Pacientes con lesión diseminada o patologías sistémicas avanzadas o lesiones en varios órganos

Preparación del paciente

Preparación psicológica: nos altera el metabolismo, o en un diabético la estimulación nerviosa

eleva la azúcar o la presión arterial

Aseo general: prevenir asepsia y antisepsia, se debe realizar una ducha previa antes de las salas de
internación

Internación o órdenes medicas:

 Ayuno NPO: debe estar internado en la clínica 24hrs antes para evitar trasgresión de NPO,
produciendo náuseas y vómitos y evitar la bronco aspiración, por eso mínimo se debe
internar 3 o 4 horas para que se realice el vaciamiento gástrico
 Instalación de catéteres o sondas: para ver los signos vitales
 Vendajes de miembros inferiores: es para evitar la diseminación de líquidos en parte
distal, ya que anestesia relaja vaso periférico o músculos y estos líquidos vayan a estos
lugares y disminuya la PA y también evitamos tromboembolismos y las respectivas
embolias
 Medicación previa: el paciente este premedicado, en septicemia con un colchón de
antibióticos en cirugía continuando o prolongando el esquema de este tratamiento.
 Laboratorios: requeridos y no nos falte nada y asociamos otros requisitos como
o RX tórax PA
o ECG , Valoración cardiológica para mayores de 40 años
o Poner la hora de la cirugía
 Control de signos vitales
 Cuidados generales de enfermería

Hasta acá llega el periodo pre operatorio que termina cuando el anestesiólogo le está colocando la
anestesia al paciente

01-09

INTRAOPERATORIO

Cirugia es la ciencia el arte manual para el tratamiento de las patologías. Somos nosotros los que
manejamos la luz del esquema del tratamiento y la salud esta en nuestras manos y revertir en el
paciente el estado patológico a un estado normal por medio de la actividad manual.
Pre operatorio: ponernos en contacto con el paciente desde que ingresa al consultorio hasta que
se le coloque la anestesia

Pase de paciente a quirófano tiene unos conceptos básicos para proceder a este paso que son

 RESPETO Y ETICA MEDICA: respeto nace en la casa, viene desde la cuna y esto lo
aprendemos en casa y esta nos abre grandes puertas y nos brinda mayor facilidad en el
manejo del paciente, lo haces personalmente, respeto uno no debe desmerecer la calidad
de persona con la que estamos tratando. Ética médica el mejor médico o profesional son
los que más incurren en esta parte. La ética médica hace que cuando tu tengas un
problema es mejor que nosotros mismos le hagamos saber sus fallas al otro médico,
debemos apoyarnos en nuestros colegas y tampoco debemos hablar mal de ellos
 ASEPSIA Y ANTISEPSIA: regla de oro en el manejo operatorio en el paciente

Anestesia del paciente: termina el preoperatorio en este momento

Técnica quirúrgica pre-intra-postoperatorio

Asepsia: ausencia de material séptico o infección a través de métodos de prevenir infección por
procedimientos físicos. Friccionamos la herida con ganas para eliminar todo, hasta que este rojo ,
sangre y doloroso.

Antisepsia: conjunto de procedimientos físicos, mecánicos y preferentemente químicos que se

emplean para destruir los gérmenes patógenos, sinónimo de desinfección. Debemos aplicar un
buen antiséptico también para tener éxito en nuestro proceso, para destruir a los gérmenes.

En cirugía hay área blanca, gris y negra. En el área gris no debemos colocarnos la ropa de calle
sobre el pijama, esto no se debe hacer, para cumplir asepsia y antisepsia y en área blanca
debemos estar bien uniformados con gorra, barbijo adecuados, la polera debajo del pantalón y las
botas sobre el pantalón y esto hace que nuestras células caigan por fricción y cause una
contaminación.

La anestesia se aplica de muchas formas como la raquídea en la cual veremos la salida de líquido
céfalo raquídeo, peridural no hay salida de líquido, general en forma de intubación

Cirugía hay un equipo multidisciplinario, cirujano, ayudante, instrumentista, circulante, ecografista

y hasta hay dos equipos de cirugía en caso de trasplantes

Hay que cumplir el manejo y evitar la contaminación al momento de secarnos las manos
flexionadas pero no tanto para evitar que la toalla contamine con el resto, luego no debemos
llegar al codo, un lado de toalla por brazo y mano, tenemos una limitante al vestirnos y es mejor
pedir ayuda, terminamos la vestimenta y ha una forma para pararnos con las manos separadas y el
espacio libre, las manos no pueden estar abajo, entrecruzadas o en los bolsillos.

Entramos netamente en el intraoperatorio

Técnica quirúrgica nos enseñó a tener una posición del paciente, asepsia y antisepsia del área
operatoria con povidona, alcohol yodado de forma circular de adentro para fuera. Debemos
conocer el orden de la mesa de instrumental quirúrgico y cuáles son estos instrumentos, hay un
área de corte, de prensión, separación y sección o instrumental especial.
Conceptos que debemos conocer en intraoperatorio

Laparotomía:

Procedimiento quirúrgico destinado a la incisión y apertura de la pared abdominal en cualquier

punto como primer tiempo de la intervención sobre órganos abdominales

Intervención quirúrgica

Conjunto de maniobras realizadas por el equipo quirúrgico sobre un esquema estratégico

propuesto por el cirujano, cuya finalidad es llevar al paciente a nuevas condiciones anatómicas y
fisiológicas para mejorar o recuperar su salud. Pasos adecuados para la intervención quirúrgica:

1. Decúbito ventral
2. Asepsia y antisepsia
3. Colocación de campos
4. Incisión de la cavidad
5. Apertura de la cavidad

Estrategia quirúrgica

Planeamientos producido por el cirujano, con la finalidad de realizar la intervención quirúrgica más
adecuada y resolver la enfermedad quirúrgica del paciente, se realiza antes de entrar a la cirugía y
es el planeamiento de que hilo o que pasos seguiremos, que planos seguiremos como apendicitis
desde la base hacia la punta siendo la apendicetomía retrograda. Es seguir las etapas de la técnica
quirúrgica y sacar sano al paciente con nuestra técnica quirúrgica.

El ayudante debe brindar la ayudantía necesaria para que el cirujano pueda ver bien y realizar
correctamente el procedimiento.

Laparotomía hecha buscamos el foco para el cual realizamos nuestro acto, una perforación de
intestino por ejemplo y debemos tener un planteamiento básico, conocer dos conceptos básicos:

Contaminación: consideramos la herida antes de 6 a 8 horas de evolución y acá solo reavivamos

los bordes y lo cerramos, tendrá buena evolución la sutura

Infección: pasa la herida las 8horas de evolución, se resecciona el pedazo del borde inflamado,
lleno de bacterias, sin proceso inflamatorio o infección.

Tenemos minutos a segundos para tomar conductas adecuadas y evitar la muerte del paciente.

Luego que acabamos la cirugía, no debemos de olvidar la forma correcta de agarrar la pinza y el
manejo de la pieza quirúrgica contaminada no ponga en riesgo la herida quirúrgica, está herida
tapada y cerrada y uno aun manteniendo la compostura. No debemos dejar al paciente hasta que
no recupere correctamente, con respiración espontanea, despierto y monitorización adecuada.

El intra operatorio termina en sala de internación, cuando el paciente está libre de seguimiento
estricto

El cirujano y los ayudantes integran el expediente clínico que cuenta con las siguientes partes
 Protocolo operatorio: lo hace el cirujano, hay una parte estadística y otra parte estadística
de la cirugía y misma descripción de la cirugía, está hecho por el cirujano o primer
ayudante y salva del proceso legal. Se coloca el nombre de quienes actuaron, todo lo que
encontráremos durante la cirugía en hallazgo de la cirugía y posteriormente se describe
detalladamente los procedimientos.
o Se concluye la cirugía sin complicaciones> todo lo descrito esta sin complicaciones
y reglado bajo la literatura del libro.
o Pasa a recuperación con respiración espontanea> esto y el anterior nos menciona
que el paciente está respirando solo, sin complicaciones. El paciente sale sano de
la cirugía.
Estos conceptos son básicos en la parte legal, ya que estos pacientes nos dice que
la cirugía fue bien sin serios problemas y si hay problema legal nos ayuda a que
tengamos el apoyo y una defensa adecuada
 Indicaciones médicas o/y indicaciones terapéuticas:
 Internacion
 Debe tener fecha y hora
o NPO: 3-4horas antes como mínimo. Si es con seguro hasta 24 horas antes lo
internamos y evitamos la broncoaspiracion
o Sol ringer N 1000cc EV p/8hrs.
o Metronidazol 500mg EV c/8hrs
o Laboratorios pre operatorios HUGO
o Laboratorios para los mayores de 40 años
o Control de signos vitales
o Debemos tener la hora y respetarla y cumplirla
o Cuidados generales de enfermería
o Firma y nombre con claridad de la especialidad.

 Debe tener fecha y hora

 NOMBRE DE LA CIRUGIA Post apendicetomía típica
o NPO: 3-4horas antes como mínimo. Si es con seguro hasta 24 horas antes lo
internamos y evitamos la broncoaspiracion
o Sol ringer N 1000cc EV p/8hrs.
o Sol dextrosa 5% 1000 EV p/8hrs no es la primera opción para salir postoperatorio
nos puede traer complicaciones que lleva a la muerte por aumentar la
hiperosmolaridad arrastrando el agua hasta el torrente sanguíneo deshidratando
la célula, el intersticio y con seguridad el paciente se va a deshidratar y esto da
desnutrición y deshidratación de la célula y da falta de oxigenación del tejido.
o Sol. Ringer N 1000 cc EV p/8hrs
o Metronidazol 500mg EV c/8hrs
o Metoclopramida 10 mg EV c/8hrs
o Quetorol 60mg Ev c/8hrs
o Control de signos vitales
o Cuidados generales de enfermería
 o Firma y nombre con claridad de la especialidad.

04-09

Una vez intervenido el paciente terminamos el intraoperatorio con todas las indicaciones y
descripcion del protocolo manejado obligatorio, documento de salvación de circunstancias legales,
donde debe estar con la mayor certeza y demostrando y haciendo entender a quién lo lee como es
q ha sucedido la operación y la conducta que llevamos, nos hace ver si el manejo fue adecuado o
no.

Ponemos dos conceptos bien claros que hace ver a los demás que la cx se realizó sin ninguna
complicación y paciente pasa a sala de recuperación con respiración espontanea, los pasos de TQ
fueron adecuados y el paciente está en buen estado, será el respaldo de q el paciente no tuvo
problemas en el intraoperatorio, paciente no sale mientras no esté estable y será monitorizado
por el equipo qx hasta q este completamente despierto.

POST-OPERATORIO

Periodo que sigue a la intervención quirúrgica y q sigue de manera decreciente los controles y
cuidados hasta la recuperación (rehabilitación) completa del enfermo, y el paciente debe estar
restablecido en sus funciones fisiológicas normales.

Límites del periodo pos-operatorio

Inmediato.- comprende las primeras 72 h, donde se deben estabilizarse los reflejos y respuestas
homeostáticas totalmente. Ya debe estar totalmente restablecido

Mediato.- desde el 3er día hasta el trigésimos día (30 d) tiempo suficiente para dar de alta de
cirugía hasta complicada.

El control postoperatorio debe seguir hasta la sala de internación, aun cuando el paciente ya no
tiene la ropa de quirófano si no de internación, si necesita el control más estricto a donde se pasa
al paciente es a sala de terapia intensiva.

Si la situación no es dramática, el paciente simple con cx programada, entonces estos reciben

controles más tranquilos cada 3 a 4 días para su seguimiento.

El posoperatorio va a variar de acuerdo a la gravedad de la patología

2 tipos de operatorios:

Postoperatorio estable.- CUANDO EL PACIENTE ESTA PROGRAMADA ENTRA SANO, Y SALE SANO
CON EVOLUCION CORTA 7-10 DIAS, cuando la evolución del paciente es hacia la rehabilitación del
paciente y no hacia un proceso patológico ni nada q perturbe lo saludable, es decir entraron a cx
programada todo bien establecido y bien sin problemas en posoperatorio

Posoperatorio patológico.- CUANDO SE COMPLICA LA CX, PUEDE DURAR HASTA 30 DIAS Y TENER
MAS DE UNA OPERACIÓN, es cuando surge una o varios complicaciones agragadas que interfieren
con la evolución del paciente a la mejoría, donde hay riesgo de un órgano, aparato o sistema hasta
podría llegar a la muerte del paciente. Puede ser por la cx o por patologías que el paciente puede
ya haber tenido como antecedente, o la cx fue muy compleja como una peritonitis que puede
llevar a reinfecciones y volver a peritonitis y comprometer otros órganos.

TIPO DE COMPLICACIONES:

INMEDIATAS.-son las que se dan en el acto quirúrgico durante la cx, o antes de iniciar la cx(pre-
intra-posoperatorio inmediato ya se va a presentar), desde antes de la anestesia como por estar
nervioso entraría en paro cardiaco, sin tener la minima idea y ni lo esperamos o sin causa
aparente, también podría ser la broncoaspiracion

MEDIATAS.—ya cuando fue dado de alta hospitalaria, este paciente presentara compliciones en
las revisiones posteriores, puede ser heridas con abscesos, dehicencia de sutura como cx de
laparotomía con puntos de contención, que no se dio la reparación de la herida o se complica su
curación, y se espera la cicatrización por segunda intención, se podría necesitar un reavivado de
bordes para suturar

TARDIAS.- paciente se dio de alta tras los 30 dias, y vuelve (años) a los 4 a 5 años con bridas y
adheriencias que produce obstrucción del intestino paciente tndra nauseas, vomitos y falta de
eliminación de heces, se podría hasta perforar, absesos perianales mal tratados, fistulas, producir
enf de fournier y demás.

EXPEDIENTE CLÍNICO POSOPERATORIO.- es el final de todo, todas las hojas q se adjuntan, desde
todos los requisitos del preoperatorio, firmas del paciente, autorización, hc, protocolo,
indicaciones, etc.

Es el conjunto de documentos escritos icograficos evaluables, que constituyen un historial clínico

que ha recibido y recibe la atención en un establecimiento de salud. Ahí vemos la historia de lo
que paso el paciente desde su ingreso hospitalario hasta su alta hospitalaria, luego se añade lo de
los controles y termina en su alta definitiva, vemos como evoluciono de un estado patológico a
fisiológico, vemos la clínica basada en la evidencia. Si es un expediente que nos demuestra la
historia del paciente queda pensar que tiene características que se debe asumir, dentro el historial
evitar abreviaciones, debe tener buena letra, clara, ordenada. Acaba con la Epicrisis que es el
resumen de la evolución del paciente que tiene el motivo de consulta la enfermedad actual,
resumen de laboratorio y exámenes complementarios, que procedimiento qx se ha hecho como se
ha hecho, su evolución si es favorable o no, fecha de cuando se da de alta y nombre de quien lo
realizo y firma más matricula, fecha y hora

Das la receta al paciente: tener buena manera de escribir es muy importante.

Lo que no fue escrito y registrado no se hizo, estará en serios problemas jurídicos quien lo hizo
porque no tomo la conducta adecuada.

Si esta no fue realizada o fue insuficiente demuestra la culpa del profesional, es una prueba en su
contra y muestra la falta de colaboración entre ambos. Darle mucha importancia para evitar
problemas legales. Muestra la negligencia de un médico frente a un paciente el no describir bien
una historia clínica

11-09-20
 En la pared abdominal se puede hacer las incisiones longitudinales como transversas, rectas
oblicuas lo que fuera o combinadas, que hace que podamos tener la reparación de la pared en
todos los sentidos, ya sean de las que se hacen de forma programada como de forma accidental
que no dan una sola línea si una combinación, una buena sutura se debe cumplir en todo px
quirúrgico desde cómo utilizar el material de forma delicada y correcta, cuidados de asepsia y
antisepsia que se hacen en una cx de pared abdominal.

Primero iniciamos con la LAPAROTOMIA, de segundo paso la TQ con fines de solucionar el

problema de tipo qx completando todos los pasos para la cx, al terminar la SINTESIS cerrando la
pared donde tomamos en cuenta las técnicas de una buena sutura siguiendo todos los pasos y los
materiales como absorbibles o no, y saber qué punto utilizaremos. Pareciera difícil cerrar ya que
las paredes son de diferentes colores y texturas y confunden para lo cual debemos usar la
imaginación.

Primero cerramos la parte interna y de ahí la parte externa con el TCS que solo es de aproximación
y por último la piel, y también va a depender de q tipo de incisión hicimos medial, paramediana,
etc. Ejemplo en una herida contaminada hacemos una sutura de puntos separados dejando que
la herida tenga la menos complicación posible. También puede haber complicaciones en una
sutura con puntos muy desiguales o irregulares, en una herida pequeña es mucho más fácil y se
puede usar diferentes puntos o hasta sutura intradérmica y también debemos evitar que las
SUTURAS sean lo más buena posibles y regulares para evitar cicatrices feas. Es muy distinta una cx
programada donde nosotros decidimos el tipo y dirección del corte que una de forma accidental
donde será irregular y en cualquier dirección y nosotros debemos acordarnos de cómo es la forma
esquemáticamente de las diferentes capas del abdomen y su forma y así en estas condiciones no
sería ningún problema este tipo de heridas, en caso de evisceraciones puede haber hasta heridas
de tipo bisel y solo de la misma manera hay q recordar los pasos fundamentales de los pasos de
una buena sutura con sus condiciones importantes como:

 Regularizar los bordes xq hay q regularizar los bordes ya que esa parte en el posoperatorio
se va a necrosar
 Buena técnica de asepsia antisepsia, etc

TEO
HERNIAS

De manera general se hablara de las hernias en general de manera inicial:

Es la protrusión del contenido normal de una cavidad a través de las capas musculares y
aponeuróticas que forman la pared de dicha cavidad, es decir habrá la salida de los elementos de
la cavidad abdominal a través de este orificio o zona de debilidad abdominal, puede ser por la
pared muscular o pared aponeurótica, por lo tanto es una insuficiencia de la capa interna y no de
la capa externa.

Se puede presentan en cualquier parte de la parte del abdomen donde se dé la debilidad: de la

línea media, supraumbilical, laterales, pero principalmente nos vamos a referir a la hernia inguinal.
El tamaño de las hernias dependerá de la constitución de la pared y espesor de la pared, si el
paciente es delgado o gordo, es decir puede ser lo menos perceptible o muy perceptible, formas
caprichosas, tamaños variados, hernias completamente gigantes donde la emergencia es muy
visible, completamente monstruosas que deforman toda la estructura o imaginación de la mente
hacia la constitución o el esquema que nos planteamos sobre la pared abdominal. Una hernia de
demasiado tamaño se conoce como hernia en alforja o en bolsa que lateral la estructura
anatómica y la vitalidad de la pared abdominal, donde hay pérdida del domicilio de los órganos
hacia la bolsa del saco herniario completamente gigante.

Hay q hacer diferencia con la diastasis de rectos con las hernias de pared abdominal.

HERNIA INGUINAL.- protrusión del contenido abdominal a través de un orificio preformado en la

región inguinal que ya habla de una localización especifica. Se presenta con un saco herniario con
composición de un cuello y un contenido (saco, cuello o anillo herniario y contenido en el saco), el
saco es la distención o elongación del peritoneo en el cual va a estar metido el contenido de los
órganos intraabdominales que van a protruir a través del anillo que podamos encontrar cualquier
estructura como intestino, vejiga, trompas, ovarios, apéndice hasta el útero cuando el contenido
se acerca al anillo herniario y su lugar donde se encuentra.

Tipos de hernias:

Paciente q llega con una masa herniario en la parte inguinal y en la consulta externa hacemos la
HC o de internación dando un dx integral, no solo debemos poner hernia inguinal der o izq si no
que tiene cierto nombramiento a la hernia y distinguirla y el dx sea fino y eficiente

 Punta de hernia
 Hernia inguinal der o izq
 Hernia directa o indirecta
 Hernia crural
 Hernia reducible
 Hernia coercible o incoercible
 Hernia complejas
 Hernias inscicionales
 Hernias recidivantes
 Hernias internas

Semiología.- toda masa tumoral debe contar con signos y síntomas, más el examen físico para un
buen dx de calidad y eficiencia.

Punta de hernia.- en la semiología buscamos la espina anterosuperior del pubis que nos hace
imaginar que debemos trazar una línea oblicua hasta el punto de la cresta iliaca antero superior si
la unimos encontramos imaginariamente al ligamento inguinal, iliopubico, arcada femoral, arcada
crural o arcada paupar?, y en las hernias inguinales esta línea nos ubica a esta región q es la
inguinal por debajo de este ligamento tenemos la región crural donde se da la hernia crural y por
encima hernia inguinal, cuando hablamos de punta de hernia tendrá síntoma de mucho dolor en la
región inguinal, entonces dolerá por encima de ligamento inguinal y que aumenta con esfuerzo
físico y posiciones de decúbito o parado además del esfuerzo físico con la maniobra de vasalva que
la paciente puede ejercer, si nosotros pensamos en la protrusión en la zona de debilidad, el dolor
debe ser de tipo PUNGITIVO o sensación de pellizcamiento de la zona durante el sobre esfuerzo.

Pasamos al examen físico y vemos que no hay una masa pero en la punta de hernia puede que si
solo que el orificio o anillo herniario no es tan grande que no permite salir la hernia, EL ANILLO
PUEDE MEDIR HASTA 2 cm EN EL PEOR DE LOS CASOS, y una de 3 a 4 cm recién permitiría la salida,
entonces en esta hernia el anillo es apenas perceptible y cuando colocamos el dedo en el anillo
solo percibimos en el pulpejo y cuando le pedimos que aumente la presión abdominal tenemos
metido el dedo se dará la contractura del anillo por el musculo apretando el dedo con el que se
está explorando y se tendrá a la punta de hernia, si bien no se ve pero el paciente se queja de que
le duele pero hay una sensación de un orificio en la región inguinal proximal a la espina del pubis o
medial a la línea iliopubica hay la probabilidad de q sea esta hernia. Al tener un anillo herniario tan
pequeñito que nosotros vemos que cuando hay aumento de presión intraabdominal nos va a
apretar el contenido de ese saco puede ser peritoneo parietal que al ser comprimido o apretado
por esos músculos provoca la sensación de pellizcamiento. El anillo más pequeño es el que duele
más ya que este está pellizcando más, ya que el grande provoca más como sensación de pesadez
más que de dolor. Dentro su tx en la cirugía solo necesita unos cuantos puntos, el problema
puede ser que en la cx los músculos se relajan y no se puede ver el orificio y podemos poner los
puntos en otra parte donde no es y después de la cx puede tener nuevamente el doler, por eso se
recomienda a estos pacientes que no levanten mucho pesado y aumenten la presión
intraabdominal y posponer la cx así para que conforme vaya el tiempo la hernia sea un poco más
grande y más fácil de ser operada y unificar los puntos. POR ESO ESTE PACIENTE NO SE OPERA DE
URGENCIA O ENTRADA y si se lo va a hacer hay q saber exactamente la ubicación de la alteración

Hernia inguinal derecha o izquierda.- identificar lado de donde emerge la masa

Hernia inguinal directa o indirecta.- se toma en cuenta la anatomía normal y semiología, en

anatomía normal ubicar cresta iliaca anterosuperior y espina del pubis. 3 elementos importante s
de inserción del oblicuo mayor: ligamento inguinal, pilar anterior y pilar posterior que produce ..?
No se escucha. A lo profundo tenemos al oblicuo menos y transverso que generaron la zona de
debilidad permitiendo que la presión intraabdominal haga salir los elementos de la cavidad
abdominal. Para examinar hacemos presión con dedo índice en el anillo inguinal si desaparece la
masa es una hernia donde se puede volver a meter el contenido y al hacer nuevamente presión
abdominal o maniobra de valsalva estamos frente a una hernia inguinal indirecta, si metemos la
hernia por el anillo y la masa nuevamente sale en la región a pesar de q el dedo esta en este
orificio estamos hablando de hernia inguinal directa. Es cuando las fibras del oblicuo mayor
forman una lámina resistente pero el musculo del oblicuo menos y transverso no hacen esa
resistencia de tejido
aponeurótico haciendo que
esta parte este débil y da la
sensación de falta de
resistencia. Como lo
definimos:

Hernia inguinal directa.- es

cuando las fibras del oblicuo
mayor forman una lámina resistente pero el musculo del oblicuo menos y transverso no hacen esa
resistencia de tejido aponeurótico haciendo que esta parte este débil y da la sensación de falta de
resistencia. Las masas que sales son de forma perpendicular hacia la pared abdominal,
emergiendo de atrás hacia adelante. FORMAN EMERGENCIA PERPENDICULAR PERO SI HACEN
PROTRUSION EN LA ZONA DE LA PARED ANTERIOR POR ENCIMA DEL REGION INGUINAL EN LA
FOSA IZQ O DER

Hernia inguinal indirecta.- no sale de forma perpendicular, sale en dirección de arriba hacia abajo,
atrás a adelante y se va a ubicar en el testículo en su parte inferior por eso también la llaman
hernia inguino escrotal. Sale hacia la bolsa escrotal hacia abajo. SALEN A TRAVES DEL ORIFICIO
INGUINAL SUPERFICIAL O INTERNA Y SE VAN AL TESTICULO, ATRAVIESA TODO EL CONDUCTO
IGUINAL.

Hernia crural.- cuando la localización está en la unión de la cresta iliaca y el pubis, donde hayamos
el ligamento que es el reforzamiento de todas las fibras aponeuróticas del oblicuo >, < y
transverso, donde está la arteria, nervio y vena femoral y una zona de debilidad de forma
triangular donde encontramos la salida de este paquete vasculonervioso y por donde el peritoneo
podría hacer una emergencia y formar la salida de los órganos de la cavidad abdominal. POR
DEBAJO DEL LIGAMENTO INGUINAL ESTA LAS HERNIAS CRURALES, el saco herniario tendrá
peritoneo parietal que tendrá el contenido abdominal.

Las hernias crurales presentan una sensación de masa por debajo del ligamento inguinal, y lo
reparamos como hernias inguinales, el tx va de arriba hacia abajo parando la zona de debilidad en
la cx

Hernias coercibles e incoercibles.- entran y salen las hernias, puede ser cuando se para se sale y
hechado dentro son hernias reducibles y está volviendo a la cavidad abdominal que permite que la
vitalidad del intestino sea aun viable

Coercible.- cuando la introducimos y ya no emerge la masa a través de la cavidad abdominal con

solo poner el dedo en el anillo herniario

Incoercible.- a pesar de poner el dedo la masa saldrá por los costados de nuestro dedo no
podemos coercionar evitando que la masa salga, estas son aquella hernias grandes.

Hernia estrangulada.- cuando anillo herniario es pequeño, ingresa contenido intestinal hacia saco
herniario y da la sensación de tener sufrimiento o muerte del contenido intestinal, porque el
pequeño anillo estrangula el paquete vasculonervioso y en la sintomatología, por lo que aprieta
todo el paquete de vasos y principalmente nervios provoca dolor impresionante, los demás solo
provocan la molestia y sensación de masa pero esta es muy distinta pero tal vez cierto parecido a
la de punta de hernia. La región tendrá un cambio de coloración y dentro la cx se hará una
resecación del segmento isquémico muerto y hacer una anastomosis de los lados distales, y se
volverá a la coloración rosada y un tejido restablecido de la cavidad.

Hernia encarcelada.- contenido de la cavidad abdominal salió por el anillo herniario y se está
quedando fuera del anillo en la pared y cuando queremos introducirlo a la cavidad abdominal no
llega a entrar porque puede que hay sufrido bridas o adherencias y no logra entrar a la cavidad.
15-09-20

Hernias complicadas.- combinamos todos los dx anteriores en un solo paciente. Como la

estrangulada

Hernias incisiónales.- vienen después de una incisión o cirugía previa donde la debilidad de la
pared hace que haya dehiscencia de sutura, por abscesos o mala reparación o plastia de la pared,
donde habrá una masa en un lugar donde puede haber varias hernias o varios sacos.

Hernias recidivantes.- donde en una primera cirugía reparamos la pared y después de un tiempo
reaparecen masas en la misma zona. Ya después de haberla reparado ya sea por nueva debilidad o
falta de técnica pueda reaparecer. Aun con la malla hay cierta posibilidad de que pase lo mismo

Hernias internas.- aquellas que no coinciden con la definición de hernias como tal, porque es solo
es ingreso de contenido abdominal a través de anillos que se forman o q son por formación
posquirúrgica o zona de debilidad como es el caso de HERNIA HIATAL por debilidad del anillo
diafragmático o por la rotación de asas intestinales, otro por brida o adherencia que forma anillos
por donde se da la estrangulación

Técnicas de hernioplastia primero damos el dx, después vamos a la parte intraoperatoria.

3 pasos fundamentales:

Incisión de planos superficiales

Tx al saco y su contenido
Tx de la pared inguinal

1.- incisión de piel y TCS después ya entramos a encontrar por divulsión; saco, cuello y contenido.
2.- Tx del mismo saco y su contenido; reintroducir el contenido a la cavidad abdominal
3.-Finalmente reparación de la pared o cerrar la zona de debilidad
Lo que constituye el saco herniario es el peritoneo parietal

Primer paso de la hernioplastia es la identificación del saco, lo que se hace es divulsiones con los
dedos donde hay TCS y piel aparte. Identificado el anillo herniario buscamos el borde de la
debilidad, identificado esos elementos vemos la apertura del saco abriendo el peritoneo parietal.
Posteriormente hacemos el tx del contenido si abrimos el saco por la diferencia de presiones si el
anillo es ancho o por gravedad el contenido se entrara a la cavidad, siguiendo con el tx del
contenido herniario q es volver a meter ese contenido a la cavidad abdominal si por alguna razón
no se entraría por si solo lo hacemos de forma manual, si aun así no ingresa debemos deber la
vitalidad de este contenido si está completamente rosado se lo vuelve a meter, pero si estaría
violáceo necrosado se debe reseccionar y luego anastomosar, si no se logró meter rosado y en el
saco aún hay adherencias al peritoneo parietal del saco se debe liberar las bridas y adherencias del
epiplón y asas dejándolo a la bolsa libre, y ya las asas intestinales vitales reingresaran a la cavidad
abdominal, si en caso no está vital cortamos intestino, anastomosamos y termina en el paso de
resección del saco remanente q es resecar la bolsa que quedo del peritoneo parietal que esta
demás y que no sirve, entonces hacemos una ligadura a nivel de su cuello y re seccionamos lo que
queda y desechamos, algunos pacientes necesitan que se los demos para mostrarles porque
piensan que es tumor y se confunden.
  Anillo herniario
 cuello
 Saco
 Contenido

Paso 1.- apertura del saco

Paso 2.- tx al saco
Paso 3.- resecación del saco remanente

3er procedimiento.- tx de la pared abdominal, consiste en la liberación y aislamiento del borde del
anillo herniario. Primero identificamos al anillo herniario, Pared abdominal que vamos a reparar
con la plastia de la pared abdominal por planos.

Si el anillo herniario está en la línea media, primero suturamos peritoneo parietal y después la
línea alba que sobre el ombligo tiene 3 componentes anatómicos determinado por la
aponeurosis de los 3 musc oblicuo <, > y transverso que es segundo plano, el tercer plano es TCS
y el 4to piel finalmente.

En la parte lateral encontramos primero peritoneo parietal, después aponeurosis o musc del
transverso en forma horizontal, el oblicuo < en sentido inverso y el >en sentido oblicuo, después
recién TCS y de ahí finalmente piel.

Técnicas de reparación

Hernia inguinal por técnica BASSINI

Apertura de piel y TCS como primer tiempo encontramos la cara anterior de la aponeurosis del
oblicuo >, en su inserción de este hay 3 elementos lig inguinal, pilar ante y post, entonces tras
abrir la aponeurosis de este tenemos al conducto inguinal, si fuera una hernia inguinal indirecta
aperturamos esta región o directa donde debemos abrir el conducto inguinal, una vez que abrimos
la cara anterior de la aponeurosis del oblicuo >, como si fuera dos hojas de libro las separamos y
hayamos al conducto inguinal, los elementos del cordón van por el conducto inguinal. Al fondo el
orificio inguinal profundo o interno (está a la mitad) y más fuera el superficial o externo (esta hacia
la cresta iliaca anterosuperior), el musculo del oblicuo menor hace un abanico que hace una
apertura de las fibras del musculo al terminaren un elemento q es el tendón conjunto y el musculo
del cremaster hace un tapiz a todos los elementos del cordón para formar los 3 elementos de
inserción. Estos elementos pueden hacer que se produzca una zona de debilidad por la presión
intra abdominal saca el saco herniario que es protrusión del peritoneo parietal con contenido, la
llamamos hernia inguinal directa porque está saliendo de forma perpedicular a la pared. Si fuera
indirecta tuviera que atravesar a través del conducto o saliendo al conducto inguinal a la parte
inguino escrotal.

Una vez identificado el tipo de hernia hay que hacer apertura del saco y tratamiento del saco con
resección del saco remanente. Pasamos a la reparación de la pared con un NEMOTECNICO:
TRASVERSO CON TRANSVERSO, OBLICUO MENOR CON OBLICUO MENOR Y OBLICUO MAYOR CON
OBLICUO MAYOR, cerrando la zona de debilidad aproximamos el borde inferior que es del musc
transverso y encima el oblicuo menor que después forman el tendón conjunto estas zonas de
debilidad es la que reforzamos entonces traccionamos aponeurosis del transverso con transverso
uniendo el borde inferior de estas fibras, luego jalamos al oblicuo menor hacia el tendón conjunto
uniendo oblicuo menor con el otro menor, una vez hechos los dos planos se acomoda el contenido
del conducto inguinal y finalmente aproximamos los oblicuos mayores; formando nuevamente
pilar anterior, pilar posterior y orificio inguinal. Ya no habrá zonas de debilidad. Terminamos con
sutura del TCS Y la piel.

18-09-20

Esta técnica incluye reparar la pared por los planos de la parte lateral de la pared abdominal,
donde esta parte está formada por 3 músculos oblicuos > y < y transverso y en la zona de la región
inguinal usamos el nemotécnico TRASVERSO CON TRANSVERSO, OBLICUO MENOR CON OBLICUO
MENOR Y OBLICUO MAYOR CON OBLICUO MAYOR que repara la pared de forma ordenada de
adentro para afuera suturando la pared. Entonces recordar que el oblicuo > tiene 3 elementos de
inserción en la zona inguinal, que se ven
después de la apertura del 1er tiempo al abrir
piel y TCS, entonces son ligamento inguinal,
pilar anterior y pilar posterior que deja un
orificio inguinal inferior que es el interno o
superficial

Hacemos entonces después de eso una

incisión sobre la línea amarilla que muestra
en la imagen abriendo lo que es el
CONDUCTO INGUINAL, entonces abriremos
como un libro la parte de arriba la jalamos a la parte superior y la parte de abajo a la parte inferior
donde nos encontraremos al conducto inguinal
que mide de 3 a 4 cm y luego a los orificios
externos e internos, después también
encontramos los elementos del cordón que Pilar post
están tapizados por elementos del oblicuo
menor: 1. ligamento inguinal o reforzamiento
del lig inguinal, 2. El q se va a la parte inferior
dejando un vacío como zona de debilidad que
es el tendón conjunto que es la unión de las dos
Pilar ant
fibras oblicuo menor y transverso que se
insertan en la apófisis espinosa del pubis en la
parte externa del paciente 3. Músculos del
cremaster que rodean o hacen una funda a todos los elementos del cordón que se van a la parte
del testículo en forma oblicua e int. Entonces como ya vimos la ZONA DE DEBILIDAD por donde se
está haciendo la emergencia de la hernia en la imagen es una hernia directa por q está saliendo
perpendicular pero la indirecta tendría que pasar todo el conducto inguinal y recién saldría los
elementos al testículo, Entonces el SEGUNDO TIEMPO IDENTIFICAMOS EL SACO, ANILLO Y
CONTENIDO, tras esto la APERTURA Y TX DEL SACO
 Entonces después procedemos a
retirar EL SACO REMANENTE. Entonces
primero ponemos puntos al inicio del
peritoneo y lo restante del peritoneo
parietal que es lo que constituye al
saco lo retiramos y ya después vamos a
la síntesis. Unimos primero el
transverso con transverso donde sus
zonas debilitadas lo aproximamos a la
parte inferior que es el borde o lig
inguinal, de manera que estamos reforzando el primer plano, el 2do plano es el oblicuo menor y
hacemos lo mismo donde su borde inferior de este musculo lo unimos a la parte inferior que es del
ligamento inguinal entonces también seguimos
cerrando la zona de debilidad, y va a ir sigue
formándose como antes el orificio inguinal
profundo.

Entonces a la derecha vemos que ya se

aproximó el transverso y el oblicuo menor y ya
no hay ese vacío del inicio y se reforzó la zona,
después los elementos del cordon una vez
colocados en su lugar vamos por el siguiente
plano que es oblicuo mayor con mayor

Hojas del
Aquí ya se cerró todos los planosoblicuo > a formar
y se volvió
los orificios, donde uno es por donde están saliendo
los elementos del cordón nuevamente de forma normal y tenemos lo que es el pilar anterior y el
posterior.

Puntos del oblicuo < y el

transverso hacia el ligamento
inguinal

y por ultimo tejido celular subcutáneo y piel con piel.

Técnica de MAC VAY

Iniciamos de la misma manera con el corte de la pared de piel TCS y luego oblicuo > abriendo el
conducto y encontramos lo mismo elementos del cordón y hayamos la hernia identificamos todos
los elementos, tratamos el contenido y retiramos el saco remanente
 Lo único que cambia es que identificamos
una cosa más aparte del pilar ant, pilar post,
lig inguinal y orificio superficial o interno,
también los elementos del oblicuo menor lig
inguinal, tendón conjunto y musculo del
cremaster y del transverso lig inguinal,
tendón conjunto y fibras de hasell bach? Que
estan delimitando el orificio inguinal
profundo. EL OTRO ELEMETNO QUE
DEBEMOS ENCONTRAR ES EL BORDE
SUPERIOR O INTERNO DEL
HUECO PELVICO, en la pelvis
nosotros vemos 2 elementos
súper importantes 1 que es lig
inguinal y el otro 2. Más
profundo que es el lig de cooper
conformado igual por las 3 hojas
de los músculos del abdomen o
fibras aponeuróticas oblicuos y
transverso. Entonces con esta
técnica hay dos formas de
reparar uno que va directo al lig
de cooper entonces del oblicuo
menor y transverso van a ir a
unirse al lig cooper, entonces es la
unión de estos dos al lig de cooper
cerrando la zona de debilidad y la
diferencia es que las fibras están
yendo mucho más profundo,
después de cerrar esta zona
ponemos nuevamente los
elementos del cordón en su lugar y
cerramos el oblicuo mayor con
mayor como siempre. La
reparación del primer plano es
oblicuo menor y transverso al lig de
cooper.

Nemotécnico reparas peritoneo

parietal, en el 2do plano reparas tendón conjunto al ligamento inguinal (tendón conjunto es unir
oblicuo menor y transverso al lig de cooper) y el ultimo plano oblicuo mayor con oblicuo mayor
finalmente.

Otra técnica de mac vay

Si vemos que estos músculos son demasiado delicado, simple, pequeño que no puede traccionarse
para entrar hasta la parte interna al lig de cooper, entonces agarramos la aponeurosis del oblicuo
mayor donde su borde lo jalaremos hacia el lig de
cooper y cerramos toda la zona de debilidad

Nemotécnico OBLICUO > AL LIG DE COOPER Y

SEGUNDO PLANO OBLICUO > CON > ¿? LA HOJA DE
ARRIBA VA A INGRESAR A LA PARTE INTERNA AL LIG DE
COOPER Y LA HOJA DE ARRIBA VA A CERRAR EN LA
PARTE SUPERIOR Y PONER PUNTOS DE ESE OBLICUO
MAYOR SOBRE LA OTRA HOJA DEL OBLICUO MAYOR Y
NOS VA DEJAR UN ORIFICIO O CONDUCTO DONDE
SALDRAN LOS ELEMENTOS DEL CORDON A TRAVES DE
LAS DOS HOJAS. ENTONCES AS DOS HOJAS LO QUE
HICIERON ES UNA SUPERPOSICION.

TE HACE 2 PLANOS ESTA TECNICA.

AL MOMENTO DE PONER LOS PUNTOS HAY QUE TENER MUCHO CUIDADO CON EL PAQUETE
VASCULONERVIOSO FEMORAL

HERNIOPLASTIA CON MALLA MARLEX

Es solo aplicar una malla remedando la

pared de la cara del musculo del
oblicuo menor

La malla es de polipropileno, iniciamos reparando como la técnica de bassini solo que la diferencia
es que le añadimos esta malla por encima, entonces esta tapiza toda la cara del oblicuo menor, su
borde inferior de la malla al lig inguinal y el borde superior a la cara del oblicuo menor, y siempre
dejando su espacio para el orificio inguinal profundo, y por ultimo oblicuo mayor con el mayor
entonces la malla solo va sobre cara anterior del oblicuo menor. En la de mac vay también
tapizamos la cara del oblicuo menor la malla se fijara es esta entonces en lig inguinal, cooper y
cara anterior del oblicuo menor e igual acabamos cerrando el oblicuo mayor y luego TCS y piel.
Y nos aparece un elemento que puede traer problemas con poner el cordon espermático, donde
hay clasificación para saber dónde poner el cordón, clasificación:

 Medio funicular cuando el cordon espermático una vez reparado transverso y oblicuo
menor se coloca en su mismo lugar y cerramos el oblicuo mayor. Queda entre oblicuo
menor y mayor
 Antefunicular no lo ponemos sobre la malla entonces lo sacamos y lo ponemos para que
vaya por encima del oblicuo mayor y cerramos por debajo los oblicuos donde queda el
cordón entre aponeurosis del oblicuo mayor y TCS
 Retrofunicular el cordón queda metido en cavidad abdominal y la emergencia va por
debajo del oblicuo menor y transverso, el cordón va dentro del peritoneo y del transverso

Una vez terminado todo hacemos protocolo y hasta dejar al paciente en sala de internación recién
termina nuestro trabajo.

Una cubierta con grandes apósitos y una buena elevación de pene y testículos y buena compresión
para evitar el sangrado

Hernioplastia laparoscópica es para

especialidades donde por via
laparoscópica hacemos un espacio
entre tcs y aponeurosis del oblicuo
mayor y ahí hacemos reforzamiento
con malla o protesis que puede estar
puesto o con grapas de taker.

08-09-20

Hernia en pared abdominal para poder hacer que en cirugía abdomen y pelvis se tenga la
posibilidad de conocer bien los planos y saber que estamos haciendo cuando estemos operando
al paciente. Para empezar la composición de la pared abdominal está determinada por lo que se
llama:

1. Piel
2. tejido celular sub cutáneo
 3. musculo rectos anteriores mayores del abdomen
4. musculo oblicuo mayor menor - transverso
5. peritoneo parietal
6. musculo cuadrado lumbar para reforzar la última parte

Si bien es cierto dentro de toda esta composición en lo que hay que poner énfasis en el
conocimiento son de estos tres planos el plano muscular del oblicuo mayor menor y transverso
cuando sabemos que esta parte es fácil comprender en toda la circunferencia de la pared
abdominal excepto la región inguinal que es más compleja.

La cavidad abdominal es un cilindro que rodea toda la cavidad abdominal por estos elementos que
en la parte superior está dividido por el diafragma la parte inferior esta puesto la cavidad
abdominal en el hueco pélvico entonces sabemos que

LA PIEL es uno de los primeros planos que tenemos la posibilidad de que si tengamos la suerte
esta piel nos permite ver la estructura anatómica que podamos tener en profundidad haciendo
que tengamos la posibilidad de completar nuestros conocimientos con la parte semiológica
cuando el paciente viene con una queja o alguna sintomatología previa que pueda emanar de la
parte profunda de los tejidos sabiendo que nosotros en el examen físico vemos desde el cabello
hasta la punta de los pies de la parte anterior hacia la parte posterior y luego de la posterior a la
anterior y en nuestra imaginación o viendo la parte de semiología de adelante hacia atrás vamos
de los tejidos superficiales a la profundidad y en esto nosotros encontramos lo que habíamos
dicho la piel va cubrir toda la circunferencia el cilindro que nosotros tenemos en cavidad
abdominal haciendo que esta piel pueda ser de textura gruesa-color y demás cosas que hacen que
nosotros podamos imaginar que es lo que puede estar ocurriendo en el siguiente plano

TCS tenemos la posibilidad de encontrar dos elementos esenciales dentro la estructura del TCS
uno que es la FASCIE DE CARPER Y EL OTRO QUE ES LA FASCIE DE ESCARPA haciendo que estos
tejidos tengan el sostén o la posibilidad de que pueda ser fácilmente traccionada cuando se toman
estas dos hojas estas dos hojas tienen la finalidad permitirnos hacer que reconozcamos la
estructura del TCS en el cual atraviesan estos elementos que son los paquetes vasculonervioso
que hace que tenga la posibilidad de encontrar sostén en esta situación cuando nosotros ponemos
los puntos cuando se pone en TCS solamente la aguja con el hilo con seguridad no vamos a
sostener no vamos a poder traccionar pero si cogemos estas dos hojas con seguridad esta tracción
va ser posible en todo su espesor del TCS con esto podemos traccionar hacia la parte lateral hacia
la parte superior sabiendo que estos tejidos nos pueden hacer la asociación de ambos bordes de
la incisión que nosotros habíamos ejercido sobre esta pared o tal vez el paciente nos viene con
heridas ya accidentalmente hechas en el momento el paciente pueda estar presente si bien
hemos visto que la piel hace la circunferencia el TCS también hace esa circunferencia necesaria
que nosotros habíamos visto

tejidos de la parte profunda en los cuales nosotros inicial mente el primer plano la composición
anatómica tendremos los rectos anteriores mayores del abdomen y lateralmente vemos la
composición ya de los oblicuo mayor menor y transverso sabemos que en esta cavidad abdominal
tenemos una parte que es esta parte gris que vemos la composición muscular que vemos que solo
llega hasta la línea medio clavicular y luego se continua con una región blanquecina que se llama
aponeurosis pero es la misma composición de musculo o tejido que hace que nosotros cambiemos
de nombre y tengamos otros elementos como si fueran diferentes a la composición a la que
estamos manejando ya vamos a ver más adelante que estos músculos van a cambiar inclusive de
nombre cuando los músculos continúan no solamente en aponeurosis sino también en ligamentos

1. recto anterior mayor del abdomen que tiene una gran importancia cuando nos dedicamos

a conocer lo que hace la presión intra abdominal de la cavidad abdominal sabiendo que esta
función es de prensión y la presion intraabdominal es importante ya que puede ser capaz incluso
de jalar una movilidad entonces fíjense que la presion intra abdominal que existe para poder
hacer que estos músculos puedan soportar la carga de presion intraabdominal de presion negativa
que nosotros tenemos, la composición anatómica tenemos en estas regiones las fibras arciformes
transversales que presentan en la parte media de los músculos rectos mayores anteriores del
abdomen está bien saber es que estos músculos se inician o se insertan en la parte superior entre
sexta séptima octava novena décima 11 arcos costales en la parte superior para bajar hacia la
parte superior y posterior de la sínfisis del pubis haciendo qué esta inserción puede ser capaz de
soportar. esta zona no se ubica en la parte anterior sino en la parte posterior de esta sínfisis del
pubis a esto se asocia a un músculo piramidal que tenemos como músculo bien pequeño que
hace su función ya no es de presión fina o retención de la presión intraabdominal si no es de
resistencia de inserción a la presión intraabdominal que puede ejercer la cavidad abdominal tanto
es así que un esguince de una atracción pueden hasta desarticular o desinsertarsé mejor dicho de
esta región en la región del hueso púbico,hacia esta parte que nosotros podemos conocer que se
pueda incluso sacar parte de tejido óseo entonces con esa salvedad hacemos que este músculo
retiene gran cantidad presión abdominal en esta composición atómica habíamos mencionado
también qué estás no sola presencia directa del músculo o de los rectos anteriores mayores del
abdomen sino la presencia de unas hojas que las recubre tanto anterior como posterior que estas
son dependiente de las hojas laterales de los músculos sabiendo que estas músculos van a
descubrir esta parte haciendo que esta parte sea mucho más resistente el músculo sabiendo que
la hoja aponeurotica es 2 veces más o tres veces más resistente que en aquellos casos en los que
nosotros tenemos la posibilidad de tener la anatomía completa sólo del músculo recto anterior
mayor del abdomen con esto queremos hacer notar que inicialmente tenemos a un principio la
piel segundo tcs y encima aparecen lo que se llama las hojas aponeuróticas

las hojas aponeurótica son composiciones que vienen deformarse de músculo transformarse
aponeurosis y estas aponeurosis tienen una posición especial tanto por encima del ombligo tanto
como por debajo del ombligo ya vamos a ver cómo se conforma esto cuando estamos viendo los
músculos laterales en este caso nosotros vamos a ver este músculo que se llama

2. oblicuo mayor cuando las fibras son de aquellos de arriba para abajo si vamos a ver este
músculo vamos a ver la inserción en la parte posterior de los oblicuos mayores desde la
sexta séptima octava novena décima arco costales de la parte posterior se insertan en las
apófisis espinosas y en la parte inferior de la cresta iliaca anterosuperior, ustedes ven que
está entrando en la parte superior que llega a la parta solamente a la espina iliaca
anterosuperior y este músculo produce una excavación un vacío en el cual este músculo
deja de la inserción y aparecer aquí los grandes problemas ejm vamos a utilizar tres hojas
las inserciones a la apófisis espinosas y a las últimas costillas y se inserta en el borde
externo hasta la cresta iliaca anterosuperior posteriormente van a haber que esta la
 cavidad va hacer que este músculo la llegada sea solo hasta la línea medio clavicular
posteriormente a esto se convierte en aponeurosis está aponeurosis va a ir hacia la cara
anterior de los retos para llegar a línea media para hacer un entrecruzamiento el cual está
conocido como línea media o línea blanca o línea ciforme o línea alba

ejm saco 3 hojas los músculos oblicuo mayor menor y transversal son estas las cuales estamos
viendo cómo composición primera oblicuo mayor segundo oblicuo menor tercera hoja transversal
con estas hojas quiero que puedan entender la explicación de frente una hoja vamos a agarrar y
doblamos en la parte inferior y la pared abdominal va a quedar en esta conducta entonces oblicuo
mayor- menor y el transverso en esta explicación va a ir esto hacia la parte media con la
composición de la conformación de la aponeurosis cuando nosotros vamos a suturar o reparar la
pared vamos a tenerla consciente de que esta estructura o está esquema va estar presente en
nuestro ideas para hacer que la reposición o la reparación en la parte superior la aponeurosis de
este músculos se conforma de una manera de la parte inferior del ombligo las aponeurosis se
conforman de diferente forma ya vamos ir viendo eso plano x plano en el cual nosotros vamos a
tener la posibilidad de que estos músculos van a tener importancia necesaria llegamos a esta parte
que se llama región inguinal vamos a ver q los músculos oblicuos mayores tienen muchos
elementos: 3 elementos de inserción por cada músculo

el oblicuo mayor en esta región inguinal tiene 3 elementos de inserción básicas si bien están
viendo que el músculo llega solamente hasta la cresta iliaca anterosuperior hemos dicho que las
fibras a la línea media van y se entrecruzan en la línea media para formar esa línea blanca
aciforme pero estas fibras van a ir a reforzar para poder hacer la resistencia a la presión
intrabdominal en la parte inferior como el hueso iliaco llega solamente hasta la cresta iliaca
anterosuperior y deja un vacío en esta zona el músculo del oblicuo mayor hace asociación de
varias fibras en la parte inferior estás llegan a conformar un elemento de la aponeurosis del
oblicuo mayor q se llama ligamento inguinal este es asociación de varias fibras del oblicuo mayor
para formar este lugar de inserción tambien llamado ligamento ileopubico, arcada femoral
,arcada crural, arcada de poupart, lo que son nada más que el reforzamiento de estas fibras del
oblicuo mayor entonces que serán los elementos de la región inguinal en esta zona uno de los
elementos es el ligamento inguinal pero no es más que el oblicuo mayor el otro elemento que está
formando es otro reforzamiento otras fibras del reforzamiento que ustedes van a ver que las fibras
del oblicuo mayor están asociandose en la parte anterior y otro en la parte posterior ustedes van
a ver aquí uno que se conoce como pilar anterior y otro como pilar posterior. 3 elementos de
inserccion: ligamento inguinal, pilar anterior y pilar posterior

el pilar anterior va dejar un espacio ambos pilares de van a ir a insertar es la espina del pubis si
ustedes ven aquí un pilar anterior y posterior dejan un agujero una cosa anaranjada que son los
músculos de la parte interna que está tapizado los elementos del cordón estos elementos del
cordón van a ser atravesados a través de este conducto que se llama orificio inguinal superficial y
interno porque es un plano superficial si bien vamos a ver en la imagen las hojitas el oblicuo mayor
es de arriba para abajo la fibras del borde inferior se comporta la aponeurosis sigue hasta la parte
inferior como la hoja el oblicuo mayor es como un plano que vamos a manejar de la parte anterior
a la parte profunda al doblar entonces se conforma esto o se transforma pero ya no en
aponeurosis sino como ligamento estas fibras en la parte anterior como en la figuras hacemos
comparación el borde inferior de la mano forma lo que es el ligamento inguinal en la parte
anterior estas fibras del oblicuo mayor que están viniendo de arriba para abajo como los dedos
están indicados lo único que hacen es separar esta parte al separar esta parte ustedes conforman
lo que es el pilar anterior y posterior en este momento al dejar el vacío te deja este orificio que
determina lo que se llama orificio anterior por lo que estamos en el plano de arriba o el que está
adelante para que nosotros conozcamos por qué los nombres y de dónde están apareciendo para
no tener dificultades en el afianzamiento de los conocimientos y medio por qué esta hacia la parte
interna de la línea media entonces con esto ya tenemos el nombre y la composición adecuada

Este músculo está conocido en su inserción tanto en la parte superior inferior anterior posterior u
región inguinal lo que si tenemos que tener en cuenta para nuestra cirugía es de la patología de la
región inguinal es conocer estos tres elementos de inserción en la región inguinal

AUDIO 2

Las fibras del oblicuo mayor son de arriba para abajo mientras que

las fibras del oblicuo menor son de abajo hacia arriba si vemos en la parte posterior estamos
insertándonos ya en las costillas de la novena decima onceava y doce arcos costales anteriores
apófisis transversas de la columna lumbar y hasta cresta ilíaca anterosuperior en la parte inferior
del cilindro que fuera el abdomen, vemos que nuevamente estamos con la misma deficiencia en la
región inguinal de inserción de este músculo y como hemos visto en los músculos si solo llega
hasta la línea medio clavicular y después continua con la aponeurosis. De ahí en adelante pues
vemos el oblicuo menor en la cresta en la parte inferior se está insertando en el borde superior de
la cresta ilíaca hasta la cresta iliaca anterosuperior pero en el borde medio de la cresta iliaca, el
oblicuo mayor era en el borde externo… en la parte anterior aquí hay que tener hincapié en el
conocimiento de lo que hace este músculo del oblicuo menor, el oblicuo menor en la parte
anterior por encima del ombligo esta hoja aponeurótica se divide en dos hojas aponeuroticas una
que va a cubrir cara anterior y otra que va a cubrir la cara posterior de los rectos para completar o
asociarse a esas hojas de entrecruzamientos con el oblicuo mayor ya que el oblicuo menor se va a
asociar para asociar esa línea media al mismo lado o de la misma forma de lado contralateral las
hojas se divide en ambos lados …esto es lo que sucede por encima del ombligo pero cuando
estamos por debajo del ombligo esta aponeurosis ya no se divide sobre el músculo recto ni por
debajo de los rectos, la aponeurosis del oblicuo menor atraviesa por delante de los rectos ya no es
división en ambos lados lo mismo hace para entrecruzarse es de la estructura anatómica que
tenemos que tener cuidado en la sutura de los tejidos tanto por encima del ombligo y por debajo
del ombligo.

El oblicuo menor hemos dicho que las fibras de abajo hacia arriba nos vamos a ir hasta la parte de
la región inguinal (en la explicación) para darnos la posibilidad de que éstos músculos tengan que
tener su conocimiento exacto de la inserción en esta zona y no nos vayamos a perder de lo que se
llama inserción y así como el músculo oblicuo mayor nos da la información necesaria de inserción
en la parte baja vamos a tener la posibilidad de que el músculo oblicuo menor también nos da
esos tres elementos ….como veremos el músculo oblicuo menor nos da grandes problemas en
esta zona que llega hacer o determinar cómo ésta hoja estamos viendo ustedes tienen este
momento la situación de las fibras musculares de abajo para arriba y si ustedes ven la inserción es
hasta la cresta iliaca anterosuperior la región inferior que vemos del oblicuo mayor es el ligamento
inguinal ya no tiene dónde insertarse, este músculo entonces queda una zona blanquecina una
zona de debilidad y es por esta conducta que nosotros vamos a parecer que ustedes van a tener la
posibilidad de que esta zona de debilidad nos va a traer graves problemas en la Constitución de la
pared abdominal con esto vamos a tener la aparición de grandes problemas patologías en este
caso hablamos en las regiones inguinales qué vamos a presentar la patología especial que se llama
HERNIAS INGUINALES si bien es cierto esta zona de debilidad que nosotros tenemos donde no hay
fibras lo que hace el cuerpo o el organismo o la naturaleza es que estas fibras al igual que el
oblicuo mayor nos va a dar tres elementos y para llenar este vacío que tenemos ahí lo que hace
estas fibras es abrirse en forma de abanico y va a tener la posibilidad de que esta zona ya no están
seguida las fibras si no han comenzado a separarse y esta separación nos permite que la
resistencia en esa zona en la parte inferior tenemos esa presencia de presión intraabdominal y la
presión puede hacer que ejerza la presencia de las masas en la región inguinal que nos vamos a
tener la posibilidad de verlos a los pacientes con esta sintomatología de masas o bultos sobre la
región inguinal entonces al producir esta separación al igual que el oblicuo mayor el borde inferior
está formando el aumento de la resistencia de las fibras del oblicuo menor para formar un
elemento que se llama ligamento inguinal. Vemos el músculo que se está abriendo como abanico y
vamos a tener que este músculo se va a convertir en el reforzamiento de las fibras de la región
inguinal haciendo un reforzamiento en el anterior plano cambiándole el nombre a ligamento
inguinal primer elemento inserción del oblicuo menor la parte de la región inguinal es el ligamento
inguinal, después estas fibras al separarse lo que están haciendo como el oblicuo mayor separar
las fibras del músculo y hacen esto la parte inferior se conforma el ligamento inguinal y la parte
superior me conforma otro elemento que se llama tendón conjunto, ese tendón conjunto al ver
esta separación nos deja un vacío un elemento y las fibras de separación hacen que se produzca
un arco en esta región formando a este elemento el tendón conjunto dejándolo un vacío una zona
de debilidad como un orificio inguinal profundo o externo porque decimos profundo porque ya
estamos en el anterior plano en el oblicuo mayor se dice plano superficial si retiramos el plano
superficial nos queda profundo entonces sí justifica el nombre d orificio inguinal profundo y
externo porque se está yendo hacia la parte lateral externa del cuerpo no está entrando a la parte
interna en el oblicuo mayor estaba orificio inguinal superficial interno mientras en este plano
tenemos el orificio inguinal profundo y externo porque entraba mientras que en este plano
tenemos profundo y externo entonces con esta salvedad tenemos dos orificios el oblicuo mayor
nos da el orificio inguinal superficial y el oblicuo menor nos da el orificio inguinal profundo… con
esto podemos ver que la primer elemento de inserción es el ligamento inguinal el segundo
elemento es el tendón conjunto.. Por qué lo llaman tendón conjunto??? porque es una zona de
debilidad y las fibras son tan débiles que estás necesitan unirse con el plano profundo tenemos el
oblicuo menor y para hacer que esta zona tenga resistencia esta última parte se unira al
transverso??

Primer elemento ligamento inguinal o reforzamiento al ligamento inguinal, segundo elemento

tendón conjunto y tercer elemento músculo cremáster qué es un músculo especializado del
oblicuo menor que va y tapiza los elementos del cordón haciendo que cuando se estimule se
contraiga haga que el testículo se acerque y se eleve para mantener la temperatura y la vitalidad
del espermatozoide. O cuando hace calor el musculo se va a relajar y se elongara el cordón
alejando al testículo
El oblicuo menor es como un tapiz una especie de funda de los elementos del cordón junto al
cremaster

Región inguinal si ustedes ven elemento de inserción había sido el ligamento inguinal o
reforzamiento el borde inferior del oblicuo menor donde se insertado en la cresta ilíaca
anterosuperior a la espina del pubis el segundo elemento es el tendón conjunto tenemos un
músculo oblicuo mayor y menor por detrás y esta parte la parte inferior cuando se está haciendo
la Unión o angulación o dejamos el espacio en región inguinal esté con el segundo plano profundo
se van a juntar y a juntarse es donde van a formar o segundo elemento que es el tendón conjunto
viene el tercer elemento el otro elemento el músculo oblicuo menor puede ir a tapizar este
componente una especie de funda hacia los elementos y esa funda nos va a ser que nos veamos
que sus elementos del cordón están tapizado por un músculo llamado músculo del cremaster qué
es el músculo del cremaster que no es otro músculo que aparece dentro de este cuerpo si no es
solamente músculo oblicuo menor que especializados que van y tapizan el músculo, del elemento
de Cordón haciendo qué este músculo cuando se estimula en esa región de oblicuo menor este
músculo cremáster produce contracción para que el testículo se acerque y puede producir
aumento de la temperatura del termostato testicular para mantener viable o vital los
espermatozoides este músculo cremáster había sido una consecuencia que hace que nosotros
podamos ver la emergencia de este músculo oblicuo menor transformado al nombre del músculo
cremáster entonces la inserción de los tres elementos que habíamos visto están siendo
determinados a través del músculo de la oblicuo menor que hace que los tres elementos a conocer
en esta región inguinal ligamento inguinal tendón conjunto y el tercero para tapizar estos
elementos en esta región este musculo va ir a envolver como si fuera una manga los elementos y
esto hace que podemos tener la posibilidad de cuando hace frío ese músculo se contrae y los
testículos hacienden hacia el cuerpo para aumentar la temperatura o cuando hace calor este
músculo se va relajar y va producir la relajación o la elongación de los elementos del cordón y
alejando la temperatura para que el termostato de la vidavilidad de los espermatozoides se
mantenga 3 elementos de inserción del oblicuo menor en la región inguinal 1 ligamento inguinal
2 tendon conjunto 3 musculo cremáster

El tendón conjunto y el ligamento inguinal nos forma lo que se llama el orificio inguinal profundo
o externo con estos conceptos podemos saber la posibilidad de conocer la región inguinal
básicamente

3. El músculo transverso tiene la misma composición o simula o actúa de una forma igual

Al oblicuo menor y este hace lo mismo del transverso. el transverso en la parte posterior tiene tres
elementos de inserción en la región inguinal. Se insertan en las últimas costillas 9 10 11 12 arcos
costales apófisis transversas y la cresta ilíaca en la parte inferior hasta lo que conocemos como
cresta iliaca anterosuperior, esquemáticamente nos damos cuenta que este inserción solo llega
hasta una cierta zona, en la parte inferior vemos que el transverso se inserta en la cara interna o
borde interno del hueso ilíaco hasta la cresta ilíaca anterosuperior, ya en la parte anterior este
transverso vamos a tener por encima del ombligo la aponeurosis del transverso que va por detrás
de la hoja de los rectos mayores anterior del abdomen para hacer el entrecruzamiento de esta
región que la línea media línea blanca entonces el entrecruzado con la del otro lado vemos la
disposición por encima del ombligo la composición de la aponeurosis de los rector anteriores
mayores del abdomen por que estará compuesto por la hoja aponeurótica del oblicuo mayor y la
hoja aponeurotica del oblicuo menor, como esta compuesto la composición anatómica la región
posterior de la aponeurosis de los rectos está compuesto por la aponeurosis del oblicuo menor y
aponeurosis del transverso, en el anterior plano dijimos que la hoja aponeurótica se divide en dos
aquí la hoja aponeurótica el transverso tiene doble disposición habitualmente va por delante de
los rectos anterior mayor del abdomen hay algunos pacientes en casos en los que va por detrás de
los rectos en este momento hay la posibilidad de que este libro que leamos puede ser aponeurosis
del transverso …en algunos otros libros se conoce como facies transversales porque se conoce así
porque esta aponeurosis están Delgada no acerca la Constitución de una aponeurosis es más
delgado no tiene mucha resistencia y la composición de esta es lo que hace que cambiamos de
nombre entonces una cosa es tener por encima del ombligo y otra por debajo después por debajo
posterior a este plano vamos a tener que es el peritoneo parietal en ambos lados vamos a tener la
hoja recubierta

entonces para que tengamos los tres elementos básicos de inserción del transverso así como del
oblicuo menor este transverso, explicamos que el oblicuo menor en la parte inferior se crea una
zona de debilidad y las fibras para llenar esta zona de debilidad lo que hacen es dividirse o a
abrirse como abanico lo separamos este plano del oblicuo menor y nos queda igual el transverso
tengo la inserción en la cresta ilíaca anterosuperior y esta zona es otra vez zona de debilidad lo
mismo que el oblicuo menor lo que hace las fibras del transverso es separarse y al separarse
forman tres elementos importantes el primero es el reforzamiento en la parte inferior ligamento
inguinal ,reforzamiento ligamento inguinal y este esta formado por el oblicuo mayor menor y el
transverso y aquí tenemos el segundo elemento de inserción del transverso qué es el tendón
conjunto el oblicuo menor y el transverso como son tejidos débiles laxos por las fibras que se han
abierto en el camino van a tener que unirse los dos para conformar estén elemento que se llama
tendón conjunto, estos 2 elementos están dejando este vacío que se llamó se ve como orificio
inguinal profundo o externo profundo por planos profundos profundos y externa por la parte
externa en este momento tenemos dos elementos, el tercer elemento de inserción del músculo
trasversal aparece aquí agarramos y partimos la cavidad abdominal y vemos de la parte interna
hacia la parte externa Es decir de adentro hacia afuera y vemos en la región inguinal vemos un
orificio qué es conocido como orificio inguinal profundo o externo no está en la línea media esta
fuera en este orificio inguinal profundo aparecen estas fimbritas que va hacia la parte superior de
este lado y del otro lado estás fibras son conocidas de fibras de hasselbach al estar en este
momento van a delimitar el orificio inguinal profundo entonces estás fibras van hacer que
determine el lugar de ingreso de los elementos del cordón hacia la parte interna y apareciendo lo
que se llama los elementos de cordón y vamos a pasar a través de un conducto que se llama
conducto inguinal para aparecer en el conducto inguinal superficial en la parte anterior de la pared
abdominal estas fibras de ambos lados hacen un arco y este arco se conoce con arco de genle y
este arco nos permite como si fuera un columpio que delimite esta zona y al delimitar este arco
de genle con las fibras de hasselbach nosotros encontramos fácilmente el orificio profundo
externo desde la cavidad de interna de la cavidad abdominal ……. entre el profundo y el superficial
aparece lo que se llama el conducto inguinal y cuando nosotros vemos en la parte superficial el
orificio inguinal superficial aparecer elemento que se llama orificio inguinal profundo ahí vemos
un elemento que se llama ligamento inguinal que está formado por oblicuo mayor menor y
transverso
ejm si nosotros tenemos el orificio inguinal profundo va aparecer lo que se llama conducto
inguinal este momento van a haber tres hojas en la composición el primero es el oblicuo mayor, el
segundo oblicuo menor y el tercero es el músculo trasversal los está poniendo parados y este
conducto inguinal aparece el orificio inguinal superficial y el orificio inguinal profundo si
levantamos la hoja vamos a tener el orificio inguinal profundo hacia un lado el orificio inguinal
superficial y el profundo tiene una distancia aproximadamente de 4 a 5 cm ese tamaño de
conducto nos va a traer grandes problemas en la composición la anatómica y en esto hacemos
comparación con ese cilindro que nos va a dar un orificio superficial y uno profundo, en la
composición hay q tener una pared anterior y una pared posterior un borde superior un borde
inferior, entonces cuando hablamos de pared anterior está cubierta por el oblicuo mayor está
como cara anterior del conducto inguinal en la cara posterior está formado por el menor y el
transverso, en el borde superior lo está formado por el oblicuo mayor oblicuo menor el
transverso… el borde inferior del conducto formado por el ligamento inguinal, el conducto inguinal
superficial o interno y si nosotros recorreos 4-5 cm vamos a tener orificio inguinal profundo van a
tener esta posibilidad de que esta compuesto parte anterior por el oblicuo mayor en la parte
superior compuesto por oblicuo mayor el oblicuo menor y el transverso en la parte posterior está
cubierto por el oblicuo menor y el transverso que el borde inferior está compuesto por el
conducto inguinal, en esta composición vamos a tener una está orificio superficial está formado
por dos elementos uno que es el pilar anterior y otro que es el pilar posterior, en la parte posterior
está formado por ligamento inguinal y el tendón conjunto que hace que nosotros tengamos los
dos orificios y este conducto está orientado en esta región inguinal de 4- 5 cm y hay que ustedes
tienen el orificio inguinal superficial está formado Pilar anterior posterior en la parte inferior el
ligamento inguinal y si ustedes van a ver anatomía la composición estructural está determinada
por piel oblicuo mayor oblicuo menor transverso y peritoneo y ahí tiene un conducto
aproximadamente de 3 a 4 cm… si nosotros vemos en anatomia lo vamos a hacer así casi como si
fuera un plano …oblicuo mayor menor y transverso conformando lo que se llama el conducto
inguinal y este conducto inguinal nos permite diferenciar la región de toda la pared abdominal
superior de toda la región inguinal con estemos acabado la circunferencia de la cavidad abdominal
y aparece otro músculo

4. el músculo cuadrado lumbar el músculo cuadrado lumbar es un músculo rectangular que

se está insertado en las últimas costillas y en el borde anterior de la cresta ilíaca sabe que cuando
se agarra la región lumbar van a encontrar este reborde que tengamos la posibilidad de una
dificultad en las patologías o en las consultas externas en los pacientes.. cuando el paciente
generalmente 90-95% por sus pacientes cuando vienen con dolor en la región lumbar te llegan con
la sintomatología de dolor de riñones sabemos que la semiología o fisiología los riñones no duele
duele la cápsula que envuelve al riñón que la cápsula de glisson pero en cambio cuando tenemos a
los pacientes cuando vemos que el riñón es que esa sintomatología de riñones vemos este
músculo traccionado contracturado esguinzado solamente con presionar esta zona en forma
lateral vamos a tener la posibilidad de hacer un diagnóstico diferencial de patología renal y dolor
de este musculo. este momento podemos hacer notar otros importan aspectos del hueso ilíaco el
cual está representado como ligamento inguinal que sabemos que está formado por los
reforzamientos de las fibras como ser del oblicuo mayor oblicuo menor y del transverso ustedes
van a tener aquí esta parte que el hueso iliaco tiene un diámetro importante en la parte superior
 unos tienen cintura de 49 -50- 52 a partir de los 30 si ustedes van a ver este aparece como una
inclinación hacia la parte interna que produce otro hueco que se produce el hueco hay otro hueco
más interno o hueco pelvico o estrecho superior del hueso.. hay una estructura tapizada y lo
vamos a conocer como ligamento de Cooper

5. el ligamento de Cooper aparecen las tres hojas no termina en el músculo sino termina

el musculo doblado el tapiz que no estamos viendo ese tapiz que va a tapizar esta región de hueco
pélvico vea tapizar toda la zona y al llegar a la zona este elemento se va a doblar y vamos hacer
que aparece un ligamento que es el ligamento de Cooper son elementos que vas a tener son las
mismas hojas de la pared abdominal que se han vuelto en aponeurosis y al tapizada de hueco
pélvico vamos a tener otro dobles hay que ligamento inguinal en bajo el ligamento de Cooper
vamos a ver que se tapiza poner como una funda sobre esta zona, (este ligamento se encuentra en
la parte superficial a nivel del pliegue inguinal que se encuentra dentro de hueco pélvico en el
estrecho superior vamos a tener en tenemos esto dos elementos en mente cuando vayamos
reparar la región inguinal vamos a fijarnos en el ligamento inguinal y en el ligamento de Cooper),
cuando decimos ligamento inguinal se encuentran en los planos superficiales y el de Cooper en los
planos profundos, cuando reparamos la hernia nos fijamos puntos en el ligamento de Cooper y en
el ligamento inguinal.. el ligamento inguinal es el pliegue inguinal simplemente y ahí nos deja ver
simplemente lo que nos deja ver nervio vena arteria y la región de debilidad por dónde emergen
las hernias crurales o las hernias inguinales por encima del ligamento inguinal si ustedes ven no
está por afuera ligamento de cooper esta por por dentro de la cavidad abdominal es la diferencia
entonces.., con ese idea yo tengo la oportunidad de poder encontrar región inguinal y región
crural estas zonas la zona de debilidad por esas fibras que no habían sabido venir todas hacer
aparte inferior el oblicuo menor llegas a la cresta iliaca anterosuperior hueso la facilidad de las
mujeres que llegan la distensión de la pared abdominal durante el embarazo, esta zona de
debilidad nos permiten que la presión intraabdominal puede ejercer presión y salír de contenido
de la cavidad abdominal por este conducto que se llama conductividad reproduciendo las hernias
inguinales indirectas a través de conducto y directas cuando atraviesan la pared directamente
hacia la parte anterior y por debajo del ligamento inguinal zona de debilidad del cual emergen las
masas crurales

con esta dificultad que hemos tenido para aprenderla la pared abdominal nosotros vemos tan fácil
ahora la corta la cavidad abdominal en todas las direcciones tanto longitudinales oblicua
transversal curvas o combinadas encontramos la capaz de reparar paciente y estas reparaciones
pueden hacer según las técnicas que podamos elegir dependiendo la patología en dónde se
PRACT encuentro finalmente vemos así en la práctica diaria una pared abdominal tan brillante tan Lisa sin
ninguna rastro de lesión o patología versión anterior… entonces aquí aparece la técnica quirúrgica
cuando nosotros empezamos a manejar los elementos de la cirugía como sea sus casos el
instrumental con todas las características de una buena conducta de una buena sutura entonces
quiere decir cuáles son los pasos de pasos de una buena suturan 1 utilizando material adecuada de
la mejor forma posible en forma delicada de material adecuado bordes regulares de los
conocimientos previos tenemos hay que apertura de la cavidad región inguinal con el orificio
inguinal profundo entonces vemos el borde de la aponeurosis de lo que habíamos conocido y
ustedes verán aquí que en forma de esquema así como en el dibujo los papeles vemos fácil
anatomía y ahí vemos qué anatomía se altera en el cuerpo no puedo hacer esquemáticamente la
vez que hemos abierto la cavidad abdominal tenemos que cerrar la pared abdominal de acuerdo a
la técnica que hayamos aprendido con lo que habíamos dicho con las buenas consideraciones de
una buena sutura los planos adecuados nunca hacer todos los planos en uno la incisión media-
paramediana externa de un tipo jalaquear oleander no entonces vas a tener la posibilidad de
tengamos de elegir a suturar de acuerdo al esquema que tengamos si no tendríamos hay que
suturar los planos en este caso que Plano suturamos suturamos piel tejido celular subcutáneo
aponeurosis t solamente peritoneo parietal en este caso cuando ve mostrar trans rectal piel
aponeurosis tejido subcutáneo aponeurosis del recto abdomen músculos usamos sólo al
aproximamos sólo lo dejamos adosados el músculo nuevamente sutura aponeurosis de los rectos
mayores del abdomen y terminamos suturando peritoneo si bien ahí vemos 1-2-3-4 plano
entremos 12345 planos y vemos ahí la complejidad de suturar planos o cuando hacemos una
incisión aquí vamos a suturar piel tejido subcutáneo aponeurosis oblicuo mayor oblicuo menor
aponeurosis del transverso y peritoneo …si bien es cierto con este esquema en qué plan estoy
dispuesto en esta sutura aparecen las técnicas quirúrgicas de sutura de tejidos hilos reabsorbibles
en 90 a 120 días vicril o los no reabsorbibles

HERNIAS
Hernia.- defecto en la aponeurosis en las estructuras de soporte a través del cual
sale un órgano o tejido.
Abdomen - 5 capas
1. Piel
2. Tejido celular subcutáneo
3. Fascia/aponeurosis (resistencia a la pared abdominal)
4. Musculo
5. Peritoneo
Es un defecto en las estructuras de soporte a través del cual puede sobresalir un
órgano o tejido.
Órgano/tejido - intestino, ovarios, epiplón, etc,
Tipos de hernia
 Reducible – hernia que ha salido y que por maniobra manual la introduce
al abdomen nuevamente
 Encarcelada - ha salido y no regresa a cavidad abdominal - aguda o
crónica. NO HAY COMPROMISO VASCULAR.
 Estrangulada - ha salido y no regresa, tiene compresión en vasos
sanguíneos y que puede llegar a isquemia y necrosis. SOLO PUEDE SER
AGUDA
 Coercible - ha salido y manualmente lo introducimos o reducimos y se
queda en el abdomen
  Incoercible - ha salido y manualmente lo introducimos, pero al menor
esfuerzo vuelve a salir.
Partes de la Hernia
 Anillo herniario - defecto del aponeurosis, agujero por donde sale la
hernia DIMENSIONES: (5cm pequeño, 5-10cm mediano, más de 10cm
grande)
 Saco herniario membrana, tejido, peritoneo, capa que envuelve al
contenido del saco herniario.
 Contenido del saco herniario- cualquier tejido u órgano como intestino,
epiplón, ovario
Evisceración – la diferencia es que esta es la salida de las vísceras hacia fuera,
todas las capas se ha abierto (arma blanca, cuchillo) EMERGENCIA
Eventración - casi lo mismo, solamente la piel no está abierta, cubre las azas
intestinales.
Hernia Epigástrica.- en línea media, encima del ombligo en la línea blanca alba
Hernia Posinsicional – incisional.- en región donde ha habido incisión antes (en
la cicatriz)
Región inguinal - 11 capas
1. Piel
2. Tejido celular subcutáneo
3. Fascia de camper y scarpa
4. Fascia innominada de gayauded
5. Aponeurosis del M. oblicuo mayor
6. cordón espermático en varón o ligamento
redondo en mujer
7. Aponeurosis del M. oblicuo mayor
8. Aponeurosis del M. transverso
9. Fascia transversalis
10. grasa preperitoneal
11. peritoneo

Hernia Inguinal Directa, Indirecta y Mixta

En la vida embrionaria testículo en la fosa retroperitoneal de ahí pasa a la región
abdominal, conducto inguinal y después finalmente a la bolsa escrotal.
En el recorrido arrastra a la membrana peritoneo vaginal que se oblitera al
nacimiento, en algunos casos esta puede permanecer permeable dando lugar a
hernia indirecta.
  Indirecta - va pasar por el conducto inguinal siempre y se queda en
cualquier parte, y si es más grande llega hasta el escroto (dentro del canal
inguinal)
 Hernia inguino escrotal – si llega hasta escroto
El Saco herniario lo reconocemos ya que es una
membrana blanca grisácea se encuentra anterior y Triangulo de
medial al conducto deferente. Hasselbach -- borde
 Hernia directa.- defecto del piso del canal inguinal, externo musculo
por ahí sale la hernia por el piso del triángulo de recto, vasos
hisell bach, por encima del ligamento inguinal epigástricos y
ligamento inguinal

Salpingoclasia......
LIGADURA
Deferentoclasia.....

Hernia inguinal - por arriba del ligamento inguinal

Hernia femoral o crural - pasa por debajo del ligamento inguinal, por el triángulo
femoral que es bien chiquito y es por donde pasa la arteria, nervio y vena femoral.
El defecto es del piso del ligamento inguinal también.
Hernia congénita.- En eje umbilical
Hernia adquirida se puede dar por causa:
 Traumática
 Paciente con aumento de presión intraabdominal (tos crónica)
 Paciente con problema de próstata ya que llegan a pujar en ocasiones
 Pacientes con estreñimiento crónico
 EPOC
 Enfermedad Hepática ascitis por ejemplo
 Muchos embarazos
Clínica
Típica.-
Primero - aparición de masa y dolor tras hacer algún esfuerzo
En caso de la hernia grande hay dolo pero es más fuerte en la hernia pequeña y
además se acompaña de náuseas y vómitos y en caso de isquemia se aumentara
fiebre.
En caso de un paciente gordito difícil de palpar la hernia entonces se recurre a las
maniobras:
 Maniobra de Valsaba.- causa aumento de la presión abdominal
 Que el paciente se pare solito de la camilla.- hace salir la hernia
 Paciente de parado y tocamos el conducto inguinal en el escroto y pedimos
que puje.
Contenido del canal inguinal
Hombre - conducto Deferente, arteria espermática interna o testicular, arteria
espermática externa, plexo pampiniforme, y nervios como la rama genital del
genito crural, abdomino pubital y fibras simpáticas del plexo hipogástrico. 3
fascias la espermermatica externa, cremasteriana intermedia y la espermática
interna
Mujer - ligamento redondo e útero, nervio genital del genito crural, vasos
funiculares, nervios abdomino genitales.
Tratamiento Hernia
Todo tipo de hernia (dos pasos)
1 - tratar saco y contenido.- encontrar saco y ver contenido (contenido devolver y
el saco retirar
2 - tratar defecto aponeurótico.- reparar lo que está afectado, la parte afectada.
3 ASPECTOS IMPORTANTES
Tratamiento Expectante - consiste en esperar, observar la hernia. En niños la
Hernia umbilical no se opera inmediatamente, porque se cierra después del
nacimiento por lo menos hay que esperar más o menos 4 años (la mayoría al
mes o máximo 2 meses)
Tratamiento No Quirúrgico - Hernia inguinal (viejo) tiene otras patologías que
ponen en peligro su vida. Se pone un calzón bien ajustado que comprima la
región y ajuste anillos herniarios y en la h. umbilical una faja. En caso de una
hernia estrangulada si o si operar
Tratamiento Quirúrgico – antiguamente no había malla y se hacía con el mismo
tejido del paciente y se suturaba para cerrar (herniorrafia). Ahora se puede utilizar
la malla que es de material protésico
 Malla de Polipropileno/marlex - más común, no puede hacer contacto con
intestino porque hay mucha adherencia, muy peligroso. Siempre debe ser
cubierto con otro tejido
 Malla de Politetrafolietileno politetrafluoro - se puede poner en contacto
con intestino, no causas adherencia.
Con solo la herniorrafia hay mucho riesgo de recidiva
En la hernioplastia.- No todo paciente acepta malla, puede rechazar (el
organismo), se da cuenta cuando por la herida sale pus ya que se da infección.
Cuando hay rechazo, curar paciente, se deja la hernia, hasta que la herida este
limpia.
En caso de la hernioplastia se realiza neumoperitoneo
*Meter aire al abdomen para que el tejido se dilate, para que todo se alargue,
después si el tejido alcanza cerramos solo con su tejido después de que todo el
tejido se halla estirado.
ABDOMEN AGUDO
Definición
Es todo proceso patológico intraabdominal de reciente inicio, que cursa con dolor,
repercusión sistémica y que requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento.
Es una entidad, en la que es muy frecuente en la práctica médica habitual, y
constituye el síndrome más común de las patologías quirúrgicas, cuya
interpretación de los signos y síntomas es difícil por la gran variedad de patologías
que comprenden estas. Entonces requiere conocimientos sólidos para un buen
diagnóstico.
Es una situación dramática para el paciente que lo presenta y para el equipo
médico que lo afronta.
Conducta
Lo primero que tenemos que hacer es investigar el dolor lo más rápido posible. El
diagnóstico es a través del examen físico y de la historia clínica.
Pedimos laboratorios para confirmar el diagnóstico y encaminar el tratamiento del
paciente.
La evolución del dolor es un dato muy importante y por ello deben evitarse
analgésicos y antibióticos, antes de la conducta a seguir en este tipo de pacientes.
Consideraciones anatómicas
La cavidad abdominal parece ser un cilindro que está cubierto por la pared
abdominal, las capas musculares ya mencionadas, delimitado en la parte superior
por el diafragma y en la parte inferior el hueco pélvico, revestido por una hoja
mesotelial que contiene a la serosa y subserosa (peritoneo parietal “revestimiento
interno del cilindro” y visceral).
También se divide en vísceras abdominales y en la transcavidad de los epiplones
en retroperitoneo.
El peritoneo parietal recubre la cara interna de la pared anterior, lateral e inferior
de la cavidad abdominal, tapiza el diafragma y regresa haciendo repliegues
convirtiéndose en peritoneo visceral y ligamento suspensorio.
En el hígado lo conocemos al peritoneo visceral como cápsula de Glisson, en la
parte anterior tenemos al epiplón, va haciendo repliegues formando el meso, que
recubre los órganos internos.
La importancia del peritoneo es que cuando tenemos un trauma, una distención,
una perforación, o una lesión, aparece el dolor con sus características y
ubicaciones, que nos permite sospechar de un órgano, o un región especifico del
abdomen, para hacer un buen diagnóstico.
Diagnostico
Observamos el dolor dentro de la división de los 9 cuadrantes, para saber o
imaginar cual es el órgano afectado. Por ejemplo dolor en Hipocondrio Izq. BAZO.
También podemos dividir el abdomen en dos a través de una línea horizontal,
referente al mesocolón transverso, o colon transverso que divide el abdomen en
hemiabdomen superior y hemiabdomen inferior. En la parte superior solo tenemos
patologías de hígado y vías biliares, estomago (ulceras pépticas).
La división transversal podemos dividirla en derecha e izquierda en la parte
superior. El lado derecho, dolor tipo espasmódico, hígado y vías biliares. El dolor
de tipo urente, pungitivo, es de lado izquierdo, patología del estómago.
Si no es ninguno de estos buscamos patología de páncreas, dolor de tipo
espasmódico, sin embargo es diferente al dolor de hipocondrio derecho, vemos un
dolor espasmódico en cinturón.
En la parte inferior, cualquier dolor de tipo espasmódico, la referencia es intestino
delgado y grueso. Escuchar los RHA, para observar el peristaltismo del paciente.
 Si el peristaltismo esta elevado el paciente está en lucha para poder
defenderse del agente agresor.
 Si esta disminuido ya hay un proceso infeccioso que está pidiendo esta
disminución por la presencia del dolor.
 Si esta abolido quiere decir que ya venció el periodo de mecanismo de
defensa o de lucha por ese proceso infeccioso en la cavidad abdominal.

Sintomatología de tubo digestivo

Dolor abdominal de tipo espasmódico, náuseas y vómitos o diarrea y
estreñimiento (en la parte inferior). Lo asociamos a preguntar sintomatología de
las vías urinarias si es varón y si es mujer patologías del sistema reproductor
femenino.
Paciente masculino
El diagnóstico es más sencillo. El mesocolón transverso divide el abdomen en dos
“hígado, vías biliares y patologías del estómago”.
En la parte media encontramos los intestinos y en la parte inferior asociamos con
órganos de la reproducción femenina si es paciente mujer.
En este caso tendríamos que preguntar su último periodo y preguntas sobre su
vida sexual.
Muy importante la investigación de la sintomatología de las vías urinarias: disuria,
polaquiuria, coluria, nicturia, que nos orientan a un proceso de diagnostico
diferencial.
Mortalidad
Se deben en gran parte a la sepsis de origen peritoneal. Si hacemos un
diagnóstico temprano y acertado el paciente no tendrá que cursar con
complicaciones.
Etiología
Tenemos que averiguar que causo el daño al peritoneo parietal y/o visceral.
La perforación del estómago va a provocar la salida del jugo gástrico, este cuando
entra en contacto con el peritoneo va a desencadenar el dolor en el paciente, en
este caso de tipo urente generalizado.
Cuando se lesiona el páncreas por situaciones traumáticas o patologías de
cualquier naturaleza, provoca la salida del jugo pancreático, puestos en contacto
con el peritoneo dolor.
Nosotros tenemos la posibilidad de herir el peritoneo del hígado y de las vías
biliares, se derrama la bilis y dolor…
Si lesionamos el IG, liberación de heces, contacto con el peritoneo, dolor,
abdomen agudo.
Riñones y vías urinarias salida de orina.
Al igual que la liberación de sangre a la cavidad abdominal por lesión de los
grandes vasos, entra en contacto con el peritoneo, lo que provoca su irritación y
abdomen agudo.
Las substancias químicas pueden ser los medios de contraste utilizados para
hacer exámenes complementarios.
La presencia de bacterias, virus, hongos o parásitos a través de una herida punzo
cortante.
Diagnostico
Si sabemos la etiología, podemos diagnosticar rápidamente la patología.
Una vez que nosotros tenemos una lesión a nivel peritoneal, se produce una
respuesta peritoneal; lesión celular, o infección, primero localizada, después
sistémica y luego muerte del paciente.
Mecanismos de lesión
1. Mecanismo de lesión de tipo inflamatoria va a desencadenar un proceso de
abdomen agudo.
2. Mecanismo de tipo obstructivo (obstrucción por cálculos).
3. Mecanismo perforativo.
4. Mecanismo de lesión vascular.
5. Mecanismo traumático.
6. No específicos.

La respuesta peritoneal va a desencadenar, cualquiera que sea el mecanismo de

lesión, la respuesta fisiopatológico.
Ejemplo: Peritonitis
Se produce una obstrucción en la base del apéndice, por lo que provoca una
respuesta peritoneal, que estimula el sistema vasoactivo. Primero una
vasodilatación para aumentar la FC, la temperatura, que nos avisa que se está
produciendo a causa de un mecanismo de lesión (obstrucción del apéndice). La
vasodilatación permite la llega de los monocitos, linfocitos, eosinofilos, entre otros,
al local de la lesión para poder defenderlo.
En este caso la respuesta peritoneal será un proceso obstructivo no específico, se
activa el mecanismo de defensa y con ello el proceso inflamatorio.
El proceso inflamatorio nos provoca la salida de líquido a través de la
permeabilidad de los vasos del torrente sanguíneo debido a la vasodilatación,
causando un edema, que favorece a la aparición de un proceso infeccioso.
El edema es contraproducente, provoca la compresión del vaso, disminuyendo la
cantidad de mecanismos de defensa que se están dirigiendo al local de la lesión.
Si el edema se diera en un caso de lesión traumática con hemorragias, la
compresión del vaso y la liberación de ciertas substancias provocarían la
coagulación de las sangre, provocando un efecto de tapón. En este caso el edema
favorece a los mecanismos de defensa.
Proceso infeccioso
Son la aparición y multiplicación de los microorganismos oportunistas que
ingresan al tejido que está muriendo. Estos son los factores coadyuvantes,
sobreagregados, son una complicación.
Licuefacción produce la autolisis o la digestión de las células muertas o como la
conocemos: secreción purulenta. La secreción purulenta en la cavidad abdominal
es la famosa peritonitis.
La producción de la secreción purulenta nos lleva a un cuadro de septicemia.
Inicialmente esta licuefacción es localizada como en una apendicitis; tenemos una
sintomatología de dolor de tipo espasmódico en la fosa iliaca derecha y conforme
van pasando las horas se forma un plastrón. Un plastrón es un proceso infeccioso
por el cual el organismo a través del mecanismo de defensa intenta parar la
infección, contiene la infección en forma de apelotamiento.
Si no se contiene la infección esta pasa a ser una septicemia, diseminada a todos
los órganos, coagulación intravascular diseminada y muerte.
Fisiopatología
Una lesión que estimula las células gigantes o basófilas, determina la estimulación
de substancias vasoactivas, aumenta la permeabilidad vascular determinados por
los mecanismos de defensa, aparece la multiplicación de gérmenes en el camino y
nuevamente entra en este círculo vicioso.
Semiologia
Consideraciones clínicas, toda la sintomatología referente a abdomen agudo, son
resumidas en 5 palabras.
Dolor, nausea, vomito, fiebre y escalofríos.
29-08
Abdomen agudo es una patología intraabdominal de inicio reciente que puede
cursar con repercusiones sistémicas por lo que hay q hacer un diagnóstico
demasiado rápido para que el tx también sea eficiente y muy efectivo que va a
depender de gran manera del dx, entonces en el preoperatorio hay que recordar
hacer un buen dx con la HC, lo que hacemos es que en la HC lo básico que hay q
investigar es el DOLOR que se sacó en la entrevista clínica del consultorio para
que después el cirujano haga su investigación para el dx integral en las horas de
internación, además que complementara con examen complementarios para llegar
al Dx exacto para el manejo intraoperatorio, la evolución del dolor es tan
importante por lo que se debe evitar analgésicos y antibióticos, es algo con lo que
siempre competimos porque el paciente siempre va antes a la farmacia y compra
medicamentos antes de venir a tu consulta entonces ya se auto médico.
Siempre hay que pensar que el abdomen es un cilindro en el cual vamos a poder
hacer el dx, sabiendo que la pared abdominal son solo 3 músculos laterales y 1
medial muy importante para comprender el abdomen, aquí es muy importante el
peritoneo ya que divide el abdomen en cavidad peritoneal, retroperitoneal y hueco
pélvico donde van los órganos que hace que tengamos al peritoneo parietal y
visceral como el shuit de la cavidad abdominal o las que avisan lo que está
pasando en la cavidad abdominal, a esta cavidad abdominal le pueden llegar
sustancias irritantes o ajenas ya que esta es una cavidad estéril que no tiene nada
de líquidos, cualquier cosa que ocurriera en el abdomen el que nos avisa es este
peritoneo parietal o visceral.
En la semiología es demasiado fácil ya que técnicamente solo hay 8 órganos en
cavidad abdominal, la semiología nos complica un poco más con los 9
cuadrantes, los internistas lo clasifican en 4 cuadrantes o más, pero los
cirujanos lo simplican en 2 hemiabdomen superior e inferior dividida por meso
colón transverso o colon transverso.
En la parte superior se presenta las patologías de tipo espasmódico del lado
derecho de hígado y vías biliares y el izquierdo de tipo urente patologías de
estómago, el páncreas produce dolor con la característica que es espasmódico
pero en hemicinturon.
En la parte inferior solo asas intestinales, masculino solo investigar vías urinarias y
riñón más pero en mujer se complica algo más porque hay que averiguar también
patologías de órganos sexuales como su vida sexual y menstruación, menopausia
y demás.
Para entender la etiología, hay una gran variedad de patologías intraabdominales
que pueden causar cuadro de abdomen agudo, por lo q es importante entender
que si se lesiona vías biliares se derramara bilis que en contacto con el peritoneo
produce un mecanismo de tipo inflamatorio y después infeccioso pudiendo
diseminarse a peritonitis, lo mismo pasa con contenido de estómago o intestino
donde se puede perforar o se puede dar un trauma, en vías urinarias se derrama
orina, en vasos iguales, sustancias químicas cuando se hace con medios de
contraste, otra forma de ingresar a la cavidad abdominal agentes como parásitos,
bacterias, hongos y virus puede ser por una herida traumática de abdomen abierto
o cerrado donde ingresa a esta cavidad. Por esta gran variedad de causas se nos
puede complicar el poder identificar y que hasta a veces se necesite de
laparotomía exploradora para poder hacer el dx.
Esta patología abdominal puede producir una lesión no solo de cavidad
abdominal, que es el mismo mecanismo por el que se produce cualquier patología
que puede seguir una cadena fisiopatológica que en cavidad abdominal se
clasifica en 6 mecanismos:
 MECANISMO DE RESPUESTA INFLAMATORIA:
  MECANISMO DE PROCESO OBSTRUCTIVO: MECANISMO
PERFORATIVO
 MECANISMO DE LESION VASCULAR
 MECANISMO TRAUMATICO
 MECANISMO NO ESPECIFICO
A la lesión inicial le van a llegar una gran cantidad de mecanismos de defensa
como ser leucocitos , monocitos, eosinofilos, etc, este vaso al dilatarse provoca
perdida de líquido hacia la parte extravascular y esto provoca EDEMA, esto
comprimirá el vaso o sistema vascular y esto más las plaquetas y fibrina que es la
coagulación va a producir la OBSTRUCCIÓN de la arteria pasando a proceso
inflamatorio y posteriormente este provocara la muerte celular que es 1 paso más
para que aparezca la INFECCION que es por la multiplicación de gérmenes
oportunistas que se determina por la alimentación que van a tener con la
alimentación por la licuefacción de los tejidos dándose la formación de secreción
purulenta que se puede llegar a diseminar y producir sepsis llevando a falla
multiorganica, coagulación intravascular diseminada y posteriormente la muerte,
entonces como profesionales hay que trabajar en sentido inverso y evitar que esta
patología avance.
Sintomatología de abdomen agudo (HC del paciente)
El paciente vendrá con un común denominador de todas las patologías de
abdomen agudo al consultorio
 DOLOR
 NAUSEAS
 VOMITOS
 FIEBRE
 ESCALOSFRIOS
Cualquier patología básicamente presentara estos síntomas, lo más común es
apendicitis y patologías de vías biliares.
DOLOR
 Cuando?, cómo?, donde? Y porque?
 La transmisión del dolor será por los nervios raquídeos y vegetativos
 Tipos de dolor: visceral, parietal o referido
Visceral.- en cualquiera que fuera el órgano afectado se va a sufrir una
distención, elongación, estiramiento va a producir el dolor, como el hígado
su capsula de glisson, espasmo es la contracción exagerada del
peristaltismo y provoca dolor, isquemia por compresión como en un vólvulo
estrangulado donde se comprime el paquete vasculonervioso o la química
por alguna sustancia irritante.
Parietal.- de origen peritoneal por raíces del mesentérico y diafragma
donde el dolor se irradia a la parte posterior
Referido.- que va relacionado con la forma embriológica, es cuando el
paciente tiene dolor en hipocondrio derecho y se irradia a dorsal y derecha
de la región escapular del hombro tenemos dolor referido porque los
nervios raquídeos están yendo a la parte dorsal y nos están dando esta
referencia a ese lugar y otra forma es por la continuidad de la hoja visceral
con el diafragma y lleva el dolor a esa parte. Pero el dolor más típico es
cuando viene con mucho dolor en la fosa iliaca derecha de tipo
espasmódico de evolución corta y nauseas, vómitos, fiebre y escalofríos,
estamos con el cuadro típico de apendicitis aguda, entramos a operar y el
paciente no tiene nada el apéndice está completamente rosado y sano, así
puede llegar el paciente es muy común, cuando hablamos de dolor referido
en este caso el apéndice nace de la gema o botón del intestino y al crecer
el intestino uno se elonga hacia arriba o la boca y la parte de abajo forma
intestino grupo y recto, entonces lo que paso con este paciente es que no
nos recordamos que tiene varia variación nerviosa y no le revisamos las
amígdalas entonces estas estaban inflamadas (faringoamigdalitis pultácea)
que simula toda la clínica de una apendicitis por esa relación embriológica
que tenemos. A esto se llama dolor referido.
NAUSEAS Y VOMITOS
En la anatomía todo va desde boca, esófago, estómago, intestino delgado,
intestino grueso y ampolla rectal es todo un tubo y lo que ocurre en estos
pacientes es que hay un aumento de peristaltismo en una zona, por
ejemplo apéndice en ese lugar se obstruye y el intestino comienza a tratar
de hacer desaparecer esa obstrucción tratando de acelerarse para intentar
eliminarlo y si no lo logra por cansancio o irritación peritoneal se manda una
señal que indica que si sigue haciéndolo provocara más dolor porque está
comprimiendo el peritoneo visceral y por eso tendrá que disminuir el
peristaltismo como respuesta lo que lleva a que haya una acumulación de
líquido lo que repercute a la parte superior dando lugar a las náuseas y
vómitos. A un inicio hay mucho peristaltismo lo que puede confundir
con una gastroenteritis, pero si ya hay un foco infeccioso disminuirá y
lo llevara a las náuseas y vómitos. EN CONCLUSION CUANDO ES
ABDOMEN AGUDO EL PERISTALTISMO SERA AUSENTE O
DISMINUIDO.
FIEBRE Y ESCALOSFRIOS
Ya sabemos el mecanismo, se presenta por que el vaso se dilato hay más
circulación de sangre y elementos formes, en el tubo vascular habrá fricción
entre célula y célula que aumentara la temperatura corporal más todavía si
hay más dilatación mayor cantidad de células que circulan y se friccionan,
Con la deshidratación se pierde volumen pero las células pueden aumentar
su fricción. Los ESCALOSFRIOS se dan por la fiebre donde esta de 38 a
 40° y la temperatura ambiente a 22 ° tenemos un frente de diferencia dando
lugar a la diferencia que intentara igualarse.
En patologías especiales hay síntomas que se pueden aumentar como:
Patología de hígado y vías biliares.- se aumenta ictericia
Patología de estrangulamiento u obstrucción de intestinos Se aumenta
Falta de eliminación de heces y gases
Una vez hecho la semiología ya tenemos dc de abdomen agudo
EXAMEN FÍSICO
Inspección.- si el paciente está entrando amarillo patología de hígado y vías
biliares, morado patología de pulmón y corazón probablemente
Segundo paso Auscultación NUNCA TOCAR AL PACIENTE ANTES DE
ESCUCHAR, hay que escuchar el peristaltismo, si el paciente tiene
hiperperistaltismo probablemente tiene inicio del cuadro, si ya hay abolición o
diminución ya tiene un cuadro avanzado, si tocamos antes de escuchar alteramos
el peristaltismo estimulándolo y ya no sabemos si el paciente está en disminución
o abolición por el proceso de inflamación de la vecindad, como por ejemplo en
apéndice el íleo o ciego por continuidad, hace reacción de disminución de
peristaltismo pero si lo tocamos lo podemos estimular y confundir el dx
Palpación.- con las yemas
Percusión.- solo para diferencias matidez o timpanismo, si hay TIMPANISMO aire
y MATIDEZ líquido.
Hasta aquí ya tenemos un dx clínico por la HC y exámenes de laboratorio y de
gabinete.
Laboratorio:
 Leucocitosis con desviación a la izquierda que nos orienta a proceso
infeccioso
 Examen de sangre y orina nos orienta bastante
 En abdomen agudo una vez hecha la HC vamos a ir a interpretar el
laboratorio de todo lo que vamos a ver por ejemplo un paciente que tiene sx
nausea, vomito, fiebre, dolor, escalofríos que lleva a una irritación peritoneal
de fosa iliaca derecha y pedimos laboratorio tenemos 15.600 de leucocitos
y 90% de segmentados podría hacer que sea un dx de apendicitis? Claro
que sí, no hay donde perderse, pero después de un tiempo esto disminuye
lo que paso es que ha avanzado dando lugar a una diseminación vascular,
ya que el edema ha producido una compresión y nuestros gérmenes se
comen nuestros mecanismos de defensa dándose la licuefacción
produciéndose liquido purulento llegando a septicemia si se disemina, en
resumen quiere decir que se dio una diseminación vascular y periférica y
 haciendo una CID y se morirá si no tomamos en cuenta pronto el
mecanismo fisiopatológico. No porque tenga clínica de apendicitis pero
leucocitos de 4000 quiere decir que no es apendicitis si no que más
bien ya puede ser una SEPTICEMIA llevando a peritonitis generalizada
 Ecografía.-vemos órganos y líquidos.- En caso de que un cálculo obstruya
la vía biliar se retiene la bilis en la vesícula y si es harto tiempo se puede
multiplicar los gérmenes dando lugar a un edema de la pared vesicular que
es un proceso infeccioso-inflamatorio, que vemos en una ECOGRAFIA
desde el cálculo hasta el edema de la pared, en una apendicitis se observa
pared aumentada y liquido alrededor del apéndice que es salida de líquido
de las paredes distendidas del apéndice, también se puede ver liquido en el
saco de Douglas que es en la parte inferior que es liquido en el fondo de
saco este líquido se formó por diseminación o acumulación de líquidos
como bilis, sangre, orina, pus lo que sea que al ponerse en contacto con el
peritoneo produce la reacción de abdomen agudo. Cuando pedimos
ecografía si o si ver el fondo de saco.
 Radiografía.- si vemos una radiografía donde la columna esta inclinada a la
derecha vemos que es patología del lado derecho y además vemos el
intestino con aire que simula una parálisis (asa centinela) lo más probable
de dx apéndice lo más probable, pero si vemos una asa centinela en la
parte media - arriba y columna está en la parte media nos dirigimos más a
patología de páncreas (pancreatitis) una patología inflamatoria produce un
íleo paralitico que es el asa centinela del intestino más vecino. Si vemos
niveles hidroaereos por todo lado decimos que el paciente está entrando
con una peritonitis de evolución corta, si evolucionamos más en el tiempo
vemos niveles hidroaereos en la parte de arriba nada más y velamiento en
la parte inferior tenemos que lo que paso en el paciente 1 es que el íleo ya
comprometió toda la parte peritoneal, la pared se está distendiendo de las
asas que hará que salga el líquido hacia la parte inferior de la cavidad que
es el caso del paciente 2 ese líquido es el velamiento que se ve en la parte
inferior eso es peritonitis generalizada ya avanzada. En otro caso se puede
ver asa de intestino distendido y volvulado donde este esta rotado o girado
que en Rx se conoce como grano de café o asa de omega. En Rx de
abdomen de pie cuando hay perforación de órganos de cavidad abdominal
se sabe que aire sube agua baja, entonces se observara aire
subdiafragmatico que es mejor ver en el lado derecho donde es más alto el
diafragma esto es por perforación del asa o tubo digestivo no confundir con
el del izquierdo que pude ser la burbuja gástrica. El aire estará entre el
borde del hígado y el diafragma en el lado Der.
 Después si hay duda algún seguimos con TAC, Resonancia, llegando a Dx
de intervención como con endoscopia, colonoscopia y si aun así nada
hacemos punción aspirado o punción y lavado que ya hasta nos dan Dx y
saber hasta la etiología de donde y que lo está provocando
 Finalmente estudios como la laparoscopia que hace Dx y Tx a la vez
 ABDOMEN AGUDO
Es una situación dramática tanto para el enfermo como para los que trabajan en el
área de salud. Se debe realizar una buena Historia Clínica con el objetivo de llegar
a un buen diagnóstico clínico e integral, para que efectivicemos el tratamiento al
100%.
Debemos recordar la composición de la cavidad abdominal: El peritoneo tanto
visceral como parietal tienen un papel muy importante en la detección y la
ubicación del dolor; esta ubicación del dolor se hace mediante diagnósticos
semiológicos asociando a la anatomía, y esto hace que se puedan ubicar las
patologías que podrían existir.
En cirugía, la anatomía quirúrgica se divide solo en 2: Hemiabdomen superior y
hemiabdomen inferior, en la cavidad superior ubicamos las 3 patologías más
frecuente: Hígado - vías biliares, estómago y páncreas. Y en la parte inferior nos
referimos a las asas intestinales asociados a las vías urinarias y órganos de la
reproducción con los grandes vasos.
Identificar la etiología de un abdomen agudo es completamente sencilla cuando
nos ubicamos en los órganos de la cavidad abdominal; todas las cosas que pueda
irritar el peritoneo visceral y/o parietal nos va a determinar la etiología, como el
contenido gástrico, el jugo pancreático, contenido biliar, el contenido intestinal,
orina, sangre, sustancias químicas, bacterias, hongos que atraviesan la pared
abdominal tanto de forma interna, como externa (traumas abiertos).
FISIOPATOLOGIA
MECANISMO DE LA LESION:
Inflamatoria, obstructiva, perforativa, vascular, traumático y no específicos.
Cuando se produce un mecanismo de lesión, avanza a Edema, y este es
contraproducente para que desencadene el proceso inflamatorio, proceso
infeccioso, septicemia, falla multiorgánica, coagulación intravascular diseminada y
muerte. (Sea cual sea el mecanismo de lesión, y cualquiera sea el lugar, se
cumplen estos pasos).
Cuando ya entendemos la fisiopatología, pasamos a la CLINICA que aparece en
el abdomen agudo, que es como el padre nuestro:
 DOLOR: Se clasifica como visceral, parietal o referido.
 NAUSAS: De acuerdo al mecanismo del proceso inflamatorio en el tubo
digestivo, haciendo que se produzca el efecto reflejo de la disminución del
peristaltismo a un efecto inflamatorio de vecindad que hace que se presente
el estado nauseoso y los vómitos.
  VOMITOS
 FIEBRE: Es la fricción de las células dentro del torrente sanguíneo por la
velocidad de la circulación que se ejerce a través del mecanismo
fisiopatológico que los sistemas vasoactivo aceleran y esto eleva la
temperatura tratando de frenar el proceso infeccioso y la multiplicación de
los gérmenes.
 ESCALOFRIOS.
Luego se avanza en la conducta semiológica, realizando el EXAMEN FISICO:
Inspección, auscultación, percusión y palpación. En ese orden, ya que, si de la
inspección pasamos a la percusión o palpación, vamos a alterar el peristaltismo.
Toda la clínica va a estar apoyado en los EXAMENES COMPLEMENTARIOS, que
nos sirve para identificar a más detalle o dar validez al diagnóstico clínico que le
hicimos al paciente.
Finalmente nos apoyamos en los ESTUDIOS DE IMAGEN, que son:
 Ecografía: Nos sirve para ver todas las patologías que ocurren en los
órganos macizos, y debemos de tomar muy en cuenta si observamos la
presencia de líquido en el fondo de saco de Douglas, o en cualquier otra
parte, porque la presencia de líquido dentro de la cavidad abdominal nos
hace sospechar en el diagnóstico de Abdomen agudo y nos puede ayudar a
determinar la etiología probable.
 Radiografía: Podemos encontrar características típicas, como: El signo de
asa centinela cuando el cuadro está iniciando. Encontramos niveles
hidroaéreos en toda la cavidad abdominal, cuando el cuadro ya está en
medio camino. Y cuando ya está avanzado, es decir el px ya está en un
cuadro de septicemia, los niveles hidroaéreos estarán en la parte superior,
y en la parte inferior estará “velado” en este nivel se puede encontrar
secreciones purulentas, sangre, contenido de asas intestinales, el contenido
de jugo gástrico, lo que fuera que haya producido el inicio del Abdomen
agudo.
También podemos encontrar signos específicos como el vólvulo de
sigmoides, el vólvulo de colon transverso, signo en grano de café, vólvulo
de asa de omega, lo que fuera, que hace que tengamos unas
características de inicio de diagnóstico fácil.
Finalmente, encontramos en las placas radiográficas la perforación de una
víscera hueca que hace que presente aire subdiafragmático y que nos
permite la comunicación probable del asa intestinal hacia el exterior a
través del tubo digestivo o en trauma de abdomen abierto con la
penetración de algún arma blanca o lo que fuera, hacia la cavidad
abdominal que hace que penetre aire a la cavidad y esto se refleja con aire
subdiafragmático o el Signo de Jobert.
 Pero si no son suficientes una Ecografía y/o una radiografía, recurrimos a:
 Tomografía y a la Resonancia magnética, que explican claramente el
diagnóstico.

Ahora, si con todo esto, aún no hemos logrado llegar a un diagnóstico, entramos a
la parte invasiva, y dependiendo si nos encontramos en centros sofisticados,
podemos realizar una Endoscopía, Colonoscopía o incluso la laparoscopía; pero si
no estamos en centros adecuados con una simple Punción y Aspirado tenemos el
diagnóstico, y si no aclaramos con una aspiración realizamos un Lavado de
cavidad Abdominal.
Volviendo a los MECANISMOS DE LESION:
Tenemos: Inflamatorio, obstructivo, perforativo, vascular, traumático y no
específicos.
 Inflamatorio, entendemos que, cualquier mecanismo de lesión que se haya
producido, por escoriación, por punción, por perforación, etc., lo que hace
nuestro organismo es llevar esta cantidad de mecanismos de defensa hacia
el lugar de la lesión, por eso es que un extendido de una placa
bacteriológica o de una placa patológica, encontramos abundante infiltrado
leucocitario y si dejamos avanzar la evolución de este cuadro, vamos a
lograr ver tejido completamente con compromiso anatómico y con necrosis.
-Cuando estamos frente a un proceso inflamatorio agudo (reciente), al
realizar una Laparotomía exploradora de la cavidad abdominal,
encontramos placas de fibrina llenas de secreción blanquecina con gran
cantidad de bacterias, leucocitos y demás; y esto nos hace deducir que el
px se encuentra en un proceso inflamatorio infeccioso.
-Si estamos frente a un proceso inflamatorio crónico, encontramos bridas o
adherencias, que se forman como telarañas entre órganos entre sí, o entre
peritoneo parietal y órganos en la cavidad. Y estas nos pueden alterar toda
la función fisiológica de cada órgano afectado por las adherencias.
Procesos inflamatorios extra peritoneales, que pueden ingresar hacia la cavidad
abdominal desde el exterior, como un absceso perianal que con las horas y por la
agresividad de esta lesión, puede pasarse de un proceso agudo a una enfermedad
de Fournier.
 Obstructivo:
-En hígado y vías biliares: La patología más común son los cálculos, que
generan una obstrucción, luego una inflamación, infección, necrosis de los
tejidos y posteriormente la diseminación. También, podemos encontrar
neoplasias o metástasis.
-A nivel intestinal: Intususcepción, cuando un intestino invagina al otro
intestino haciendo que la imagen en la ecografía sea como una escarapela.
 -A nivel de asas intestinales, que hayan podido salir por un anillo herniario,
produciendo la compresión del pedículo vasculo nervioso, obstruyendo la
irrigación.

En una apendicitis aguda, puede haber una obstrucción de tipo inflamatoria

simplemente, la inflamación de la mucosa va a producir compresión del
orificio de comunicación entre el ciego y el apéndice.
En un proceso inflamatorio crónico es la fibrosis del tejido por procesos
inflamatorios a repetición que están haciendo la obstrucción del orificio,
nada que ver con el coprolito.
En otros casos son los coprolitos que pueden estar produciendo la
obstrucción del intestino.
El divertículo de Meckel, tiene las mismas características de una apendicitis
aguda.

-Cuando hay procesos inflamatorios crónicos, la reacción inflamatoria de la

cavidad abdominal presenta fibrosis de placas de fibrina que producen la
obstrucción del tránsito intestinal.
-Rotación sobre el mismo meso, sobre el asa intestinal.
-Obstrucción por parásitos.
-Por cuerpos extraños
-Accidental: cuando se olvidan gasas dentro de la cavidad.
-Vólvulo de sigmoides. Donde se observa el típico signo Grano de café
-Obstrucción por materia fecal, signo típico en las placas radiográficas es el
signo de miga de pan.

 Perforativo:
Cuando tenemos una perforación abdominal, podemos tener una evolución
corta y otra de evolución larga y las conductas pueden ser diferentes, en
una se puede realizar Reavivado de bordes cuando se considera la herida
en contaminación y en la otra hay que hacer resección y anastomosis. (Ver
diapositivas para entender mejor)
También podemos tener perforaciones por divertículos, por pólipos, o
patologías asociadas como una Salmonelosis que puede provocar una
perforación de las vísceras.
Hay que tener en cuenta, que, al ocurrir una perforación de las asas
intestinales, el contenido que está saliendo de este va a migrar a la parte
superior del abdomen, y encontramos el Aire subdiafragmático, el signo de
Jobert en la placa radiográfica, pero no nos debemos confundir con el aire
de la cámara gástrica, este signo de aire subdiafragmático debemos
buscarlo en el lado derecho sobre el hígado.
Si a este abdomen perforado, asociamos asas de intestino con niveles
hidroaéreos, estamos frente a una PERITONITIS.
  Vascular:
Trombos o secciones de ramas arteriales de la cavidad abdominal, puede
comprometer a segmentos pequeños o grandes y estos pueden llegar a
provocar necrosis en el tejido comprometido.
Puede suceder también en los órganos de la reproducción, como un folículo
de Graaf reventado, sangrante. Un embarazo ectópico.

 Traumático:
Pueden ser abiertos o cerrados.
Debemos realizar el diagnostico urgente.
En los traumas cerrados, nos debemos basar en la clínica, apoyándonos en
exámenes de laboratorio y de gabinete como una ecografía o radiografía
simple de abdomen de pie, que esto nos lleva a la posibilidad de encontrar
la causa.
En los traumas abiertos, no nos debemos pensar que cuando veamos
heridas completamente pequeñas signifique que la cavidad no esté
perforada o penetrada, porque cuando más pequeña sea la herida, es más
probable que la cavidad esté perforada, por ejemplo, una herida por arma
blanca, que puede tener 1cm de grosor, pero 1 metro de longitud
atravesando desde la cara anterior del estómago, hasta la pared posterior.
En estas situaciones debemos ampliar la herida, bajo anestesia local,
inclusive en el momento del examen físico en emergencia, para ver si ha
penetrado o no el peritoneo parietal.
Los accidentes de tránsito son otra forma de mecanismo de lesión que
puede ser abierto o cerrado.

 No específicos:
Los canceres, pueden provocar necrosis y perforar hacia cavidad
abdominal.
En caso de las mujeres, pueden tener periodos de abdomen agudo clínicos
o sin causa aparente, infecciones que entran por la vía de ingreso: vagina –
> útero -> trompas, y como las trompas están conectadas hacia la cavidad
abdominal, y puede haber pelvi peritonitis.
También, pueden producir irritación peritoneal los objetos extraños que se
introducen personas con alteraciones psicológicas.
Si con todos estos mecanismos que hemos visto, no hemos logrado a llegar a un
buen diagnóstico y el paciente no tiene una sintomatología tan especifica de un
abdomen agudo (dolor, náuseas, vómitos, fiebre, escalofríos). Y no hay una clara
irritación peritoneal en el examen físico del paciente, no debemos “correr” no
debemos darles analgésicos ni antibióticos, debemos observar, acudir a nuevos
estudios, para poder alcanzar un diagnóstico y queda esperar, continuando en
observación constante. Debemos llegar al diagnóstico correcto para no tener
problemas en el tratamiento.
Este diagnóstico de Abdomen agudo, puede cursar la Clasificación de
Bockus, que nos indica que hay padecimientos intraabdominales que requieren
una cirugía inmediata, como un trauma abierto, cerrado, una apendicitis
aguda. También, hay padecimientos que NO requieren cirugía como una pelvi -
peritonitis primaria por infección vaginal que va a entrar a la cavidad abdominal,
estos con esquema de tratamientos pueden revertir el cuadro. Y hay
padecimientos extra abdominales que simulan un abdomen agudo, por un
dolor abdominal referido, como una faringoamigdalitis.
(Ver diapositivas para entender mejor) Una vez con el diagnóstico, nos queda
enfrentar el esquema de tratamiento y este es la parte pre operatoria: Todas las
normas generales que tenemos, hacer la HC, poner todas las indicaciones,
preparar al paciente para la cirugía. Hay que mantener una asistencia respiratoria
de inicio, si el px está hiperventilado, hay que tratar de que entre en un estado
fisiológico de respiración. Colocar sonda nasogástrica para controlar los líquidos
administrados y eliminados. Cateterizar la vesícula. Uso racional de antibióticos.
Administración de líquidos y electrolitos es de acuerdo a la perdida de líquidos en
el momento pre operatorio y esto con la finalidad de encontrar el equilibrio,
estabilizando al px antes de la intervención quirúrgica.
El apoyo nutricional es necesario en cuadros prolongados, como en una
peritonitis, una resección y anastomosis el paciente después de la cirugía no va a
comer aproximadamente unos 4, 5, 6,7 días, y va a entrar en un proceso franco de
hipercatabolismo y una desnutrición que lo podría llevar a alteraciones severas.
Se debe colocar drenajes en el acto quirúrgico en presencia de abscesos o
secreciones.
Una vez que entramos a cirugía, estamos en el periodo intra operatorio, y
hablamos de Laparotomía, (Para recordar) esta es la Apertura de la cavidad
abdominal, es el procedimiento quirúrgico destinado a la incisión y apertura de la
pared abdominal en cualquier punto como primer tiempo de la intervención sobre
órganos abdominales.
La intervención quirúrgica es el conjunto de maniobras realizadas por el equipo
quirúrgico sobre un plan o esquema estratégico propuesto por el cirujano cuya
finalidad es llevar al paciente a nuevas condiciones anatómicas, fisiológicas para
mejorar o recuperar la salud.
El acto quirúrgico inicia desde el momento en el que el personal de anestesiología
coloca la anestesia en el px. (ahí termina el periodo pre operatorio y entramos al
intra operatorio).
Esta cirugía puede ser por vía laparoscópica, a través de apoyo de equipos
sofisticados o cirugías completamente abiertas.
Cuando observamos la presencia de líquido, de secreción purulenta en 3er
espacio, una vez abierta lo primero que debemos hacer es aspirar y encontrar la
causa una vez hecha la laparotomía, realizamos el tratamiento y terminamos
haciendo el lavado y aspirado de toda la cavidad hasta que quede completamente
limpio y luego cerrar la cavidad. Si el compromiso es de toda la cavidad abdominal
se deben dejar drenajes.
Todas las piezas quirúrgicas deben ir a un estudio histopatológico, para confirmar
nuestro diagnóstico clínico de inicio con el diagnóstico clínico de egreso del
paciente.
Debemos evitar las complicaciones, para eso debemos en esforzarnos en realizar
un buen Dx.
HIGADO Y VIAS BILIARES
EPIDEMIOLOGIA: El 20% de la población adulta es portadora de colelitiasis, por
lo cual es una de las patologías más comunes, 1 de cada 3 pacientes corresponde
a una cirugía biliar.
La incidencia aumenta con la edad y las mujeres de 40 años tienen una
prevalencia de un 80%. En el mundo se diagnostican aproximadamente 800000
nuevos casos al año, y es mucho más frecuente en el sexo femenino en relación
2-3/1.
Si en la consulta externa un paciente viene histérico y con dolor en el hipocondrio
derecho, el diagnostico será una colelitiasis o colecistitis aguda.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
 Absceso hepático
 Ameboma hepático
 Trauma hepático
 Vesícula normal
 Cólico vesicular
 Colecistitis aguda
 Colecistitis crónica
 Colelitiasis
 Colecistitis crónica litiásica
 Colecistitis crónica litiásica reagudizada
 Ilio biliar
 Síndrome ictérico
 Coledocolitiasis
  Colangitis
 Cáncer de hígado y vías biliares
 Pancreatitis.

Todos estos temas son diferentes, donde en cada uno de ellos se puede dar una
pauta necesaria para poder diferenciar de un paciente a otro teniendo las
características adecuadas. También todos estos temas lo relacionaremos con el
tema de abdomen agudo.
Hígado y vías biliares se encuentran en hipocondrio derecho, donde se va poder
determinar el estado fisiopatológico de cada tema.
ANATOMIA NORMAL DE HIGADO Y VIAS BILIARES. El hígado se encuentra en
hipocondrio derecho, donde encontraremos vías intra y extra hepáticas, vesícula
biliar, grandes vasos que tendremos que conocer por la cercanía a todos estos
elementos anatómicos.
El hígado se divide en segmentos. Lasa cuales van en relación a las manecillas
del reloj. Por esta segmentación podemos tener los troncos en los cuales
tendremos la irrigación y la vida de estos segmentos. Cuando tengamos alguna
patología en un área correspondiente de los segmentos podamos limitar la
irrigación o la vida del segmento atravez del pedículo que hace que podamos
tener un segmento viable. O retirar o resecar el segmento dándonos la posibilidad
de que nosotros podamos acercarnos con más facilidad al segmento,
particularmente los quirúrgicos son el 2, 4, 5, 6, 1 son fácilmente quirúrgicos.
Pero en la parte superior son mucho más difíciles y a veces inaccesibles, debido a
que la parrilla costal nos bloquea la manipulación de este órgano.
En esta imagen podemos observar los segmentos vasculares y segmentos de
drenaje de este órgano
ESTRUCTURA HEPATICA: la unidad funcional del hígado es el hepatocito,
después de que el hepatocito que genera el metabolismo y demás, produce la
generación de secreción biliar, y canalizados a través de los conductos intra-
hepáticos y de estos a los conductos biliares extra-hepáticas. Y en estas
condiciones la semiología quirúrgica nos permite ubicarnos en la cavidad
abdominal – abdomen superior.
En el hipocondrio derecho podemos encontrar el hígado con sus lóbulos izquierdo
y derecho, haciendo una línea medio clavicular que a través de esta línea
podemos encontrar el punto de unión del borde anterior o cara inferior del hígado
con la unión de la vesícula.
Las vías biliares intra-hepáticas terminan en las vías biliares extra-hepáticas que
termina en la ampolla de váter (atravesando el páncreas y desembocando en el
duodeno).
ESTRUCTURA HISTOLOGICA DE HIGADO Y VIAS BILIARES. El tubo digestivo
que empieza desde la boca hasta el ano como un tubo simplemente, la cual se
encarga de la digestión de los alimentos con la participación de otros órganos
vecinos como son el páncreas y el hígado, ambos también participan o generan la
digestión de los alimento y por ello la estructura digestiva compromete la misma
estructura histológica en el tubo de las vías biliares intra y extra-hepática, que
hace que nosotros podamos tener aquí tres capas como en el intestino, (el
intestino tiene la seroso, muscular y capa mucosa) en las vesícula nosotros
tenemos a tres capas también (serosa, muscular y mucosa).
En el hígado el hepatocito genera el metabolismo y la producción de bilis. El
hepatocito genera aproximadamente de 1000 a 1500 cc de bilis en la producción
de 24 hrs, entonces en una persona de 60 o 70 kl tendrá la eliminación de esta
bilis a través de estos conductos hacia el tubo digestivo. La vesícula solo retiene
60 cc de bilis. Si le sacamos la vesícula al paciente estamos alterando la función
de apenas 60 cc de bilis,
La vesícula mide 9 de longitud, 6 de
circunferencia, 3 de diámetro y 1 cm de
conducto cístico.
Las vías biliares extra-hepáticas las
dividimos en múltiplos de 5, desde el ilio
hepático (entrada al hígado) hasta la ampolla
de váter mide de 10cm, normalmente debe
tener una medida de 5 cm de hepático
comun y 5 cm de colédoco. El diámetro del colédoco es de 1cm.
Dentro de la estructura anatómica debemos ver que la vesícula va tener una
mucosa que reviste la misma, también podemos observar un pliegue que se forma
atravez de la mucosa (repliegue mucoso) que va funcionar como un esfínter de
tipo funcional, este repliegue de la mucosa se conoce como repliegues de
HEISTER los cuales tienen mucha importancia en el funcionamiento de la vesícula
ya que cuando la vesícula se llena de bilis. (Por ejemplo si la vesícula tiene una
capacidad para 60 cc de bilis pero esta sobrepasa el volumen ósea se llena la
vesícula, los pliegues de HEISTER se comienza a distender entonces la bilis
puede entrar y salir como si nada, pero cuando la bilis esta vacía los pliegues se
cierran y funcionan como una válvula de retención que hace que la bilis que entra
no vuelva a salir. Si existiera una patología a nivel del repliegue de HEISTER (el
repliegue se encuentre distendido), quiere decir que la vesícula se está llenado de
bilis.
También tendremos un esfínter muscular la cual es la ampolla de váter, son
músculos en forma circular que recibe al colédoco.
PANCREAS: presenta al conducto de wirsun que se une al conducto colédoco
acabando en la ampolla de váter.
La vesícula se encuentra en la línea medio clavicular donde se forma el triángulo
de calot, que está formado por el borde inferior del hígado que hace una línea
imaginaria horizontal, por el hepático comun que forma la parte lateral interna y
la parte lateral externa a través de lo que se llama el conducto cístico, este
conducto cístico nos determina cerrar el triángulo. Este triángulo para los
cirujanos es fundamental para poder determinar un elemento importante que es la
arteria cística la cual es el punto de inicio de la cirugía tanto en la vía
laparoscópica como de la cirugía abierta, entonces nosotros debemos conocer el
triángulo de calot.
ARTERIA CISTICA:
 La arteria cística es rama de la hepática comun,
 La arteria hepática común es rama del tronco celiaco.
 El tronco celiaco es rama de la aorta abdominal
 La aorta abdominal es la continuación de la aorta torácica
 La aorta torácica es rama del cayado de la aorta
 El cayado de la aorta viene de la aorta ascendente
 La aorta ascendente viene del ventrículo izquierdo.

Desde la vesícula hasta la aorta abdominal tenemos más o menos 10 cm de

distancia. Es importante ligar la arteria cística para que nos permita hacer sección,
entonces debemos tener mucho cuidado porque esta asteria puede sangrar
mucho debido a la presión que proporciona el ventrículo izquierdo. En caso de que
seccionemos el vaso lo primero que hace el organismo para defenderse es
contraerse y retraerse, entonces ya no se podrá encontrar el vaso en el lugar del
corte, entonces tendremos que buscar a la arteria hepática para poder hacer la
hemostasia, si no encontramos la arteria hepática comun debemos ir a buscar el
tronco celiaco, si no encontramos tampoco en T.C. debemos buscar la aorta
abdominal.
Paquete vasculonervioso es llamado plexo solar, esta se encuentra por encima
de la curvatura menor entre el hígado y el retro-peritoneo, y es lo que es cirugía se
maneja como la estación del dolor, porque cualquier dolor e toda la cavidad
abdominal inicia en el plexo solar.
El plexo solar va ser el centro de estímulo para el dolor, si se tuviera cualquier
patología ya sea de vesícula, hígado, tubo digestivo, apéndice, útero, páncreas,
sea cual fuera el dolor va iniciar a nivel del plexo solar, que se encuentra a nivel de
epigastrio, después recién se localiza en los órganos adecuados en la cavidad
abdominal.
Por eso es que paciente viene con dolor de tipo espasmódico irradiado a región
dorso lumbar del lado derecho cuando es hígado y vías biliares. En hígado y vías
biliares el dolor inicia en epigastrio y recién se va al hipocondrio derecho irradia a
la región dorso lumbar, subescapular y al hombro del lado derecho.
Por ejemplo si hubiera una inflamación de vesícula la información se va al plexo
solar, este mandara otra información al sistema nervioso central y e SNC revota la
información nuevamente al plexo solar.
No se debe dar analgésicos a los pacientes cuando el dolor esta en epigastrio, ya
que estamos bloqueando la ubicación del dolor, y del por qué se está produciendo
ese dolor en epigastrio. Entonces antibiótico ni analgésico no se debe dar cuando
el dolor este en epigastrio.
CADENA LINFATICA: Estos son medios de filtro de los procesos inflamatorios,
que hacen que el ganglio se infarte y disemine a los otros ganglios infartándolos
de acuerdo a lo que va avanzando el proceso inflamatorio infeccioso. De acuerdo
al número de ganglios infartados vamos a ver cuánto ha aumentado el proceso
infección de acuerdo a la evolución del paciente. Todos los ganglios drenas haca
la cadena linfática donde vamos a tener la posibilidad de encontrar el proceso
inflamatorio en toda la extensión de la lesión.
EMBRIOLOGIA: no todas las personas somos iguales tenemos alteraciones o
variaciones embriológicas que nos traen grandes problemas, los cuales nos
causan variaciones al momento de realizar una cirugía.
Como por ejemplo el cístico puede estar bajando y se une más debajo de los 5cm
del hepático comun. O también el conducto cístico puede adherirse al conducto
hepático comun dando la impresión de que solo hay un único conducto hepático
comun. O también puede ser que el conducto cístico no exista. Estas alteraciones
pueden traer complicaciones quirúrgicas y post quirúrgicas tortuosas.
En la ampolla de váter puede desembocar junto el conducto colédoco y el
conducto de wirsun 8esta es la que nos relacionas más de todo lo que es
patologías hepáticas y biliares con la presencia de patologías pancreáticas).
Pueden desembocar en conductos por separado.
La formación de cálculos se determina a través de un patrón congénito de una
combinación de bilis y los alimentos que consumimos.
EXAMEN FISICO: vamos a tener la
posibilidad de identificar la línea medio
clavicular y el reborde costal donde
vamos a encontrar la vesícula
mediante la palpación. La vesícula de
porcelana hace que podamos sentir
una masa pétrea compacta.
PATOLOGÍA BILIAR

ANATOMÍA DE LAS VÍAS BILIARES

La vesícula es un órgano piriforme es decir que tiene forma de pera y está localizado en lo que es
la cara inferior del lóbulo hepático derecho en lo que se denomina la fosa cística. Está vesícula
tiene paredes tiene la mucosa que cubre todo el órgano y este tiene una longitud aproximada de
6-7 cm Y un diámetro de 3 cm esto es más o menos el tamaño de la vesícula el espesor de la pared
es de 2-3 milímetros y su importancia es que cuando hay una infección o inflamación el espesor de
la pared aumenta. . La vesícula está dividida en fondo – cuerpo - cuello y bolsa de hartman o
vasinete. Tiene una capacidad de almacenamiento de 30 -50 cm cúbicos

IRRIGADA:

Está irrigada por la arteria cística y esta es rama de la arteria hepática derecha.

En el cuello de la vesícula empieza a formarse un conducto el CONDUCTO CÍSTICO y este va a

terminar en lo que es el colédoco este tiene una longitud de 3 cm de largo y tiene un diámetro de
2-3 milímetros esto tiene mucha importancia porque cuando entramos a una intervención
quirúrgica y vemos un conducto cístico con un diámetro de 1 cm significa que un cálculo puede
haber pasado hacia el colédoco de la vesícula. Este conducto cístico tiene válvulas y tiene esfínter:

 Las válvulas son llamadas válvulas de HEIDSTER

 Los esfínter son llamados de lutkens
Eso es lo normal pero tienen muchas variaciones el cístico largo o corto que se uno a un lado a
otro.

VIAS BILIARES

Nosotros sabes que dentro el hígado hay conductos o conductillos estos son llamadas vías biliares
INTRAHEPATICAS estos conductillos se formar y se unen entre sí y forman conductos más gruesos
hasta que salen del hígado una vez que salen son llamados conductos EXTRAHEPATICO se forman
fuera del hígado, están fuera del hígado se forma el CONDUCTO HEPATICO IZQUIERDA Y
CONDUCTO HEPATICO DERECHO el izquierdo que drena el lóbulo hepático izquierda y el derecho
drena el lóbulo hepático derecho estos conductos se van a unir y formar el CONDUCTO HEPATICO
COMÚN se llama así hasta la desembocadura del conducto cístico. Por debajo de esto viene el
colédoco y esto desemboca en la 2 porción del duodeno en su cara posterior e interna del
duodeno ahí tiene un esfínter que es el ESFÍNTER DE ODDY y una AMPOLLA QUÉ ES LA DE VATTER
ahí mismo también van desembocar los conductos del páncreas CONDUCTO PANCREÁTICO
PRINCIPAL DE WIRSON Y CONDUCTO PANCREÁTICO ACCESORIOS DE SANTORINI y su importancia
de estos es que se pueden obstruir por un cálculo produciendo una pancreatitis.

Las vías biliares EXTRAHEPATICAS tienen una longitud de 8-10cm de largo y tiene un diámetro 6-10
milimetros de diámetro el colédoco .Cuando vemos una ecografía nos puede decir dilatación de la
vía biliar del colédoco como ser 7 milímetros pero anatómicamente esta normal entonces esto se
da por qué es distinto el diámetro ecográfico al
anatómico.

Su importancia es que cuando operemos vemos 30

milímetros pensamos en un cálculo que está
 obstruyendo la parte terminal del colédoco que no deja de pasar bilis, la cual se acumula en el
conducto y esta la dilata.

En este sector tenemos al “TRIANGULO DE CALOT” que sirve para que identifiquemos arteria
cística cuando entramos a operar vesícula, donde la debemos ligar y evitar que sangre.

 Arriba.- borde inferior del lóbulo derecho del hígado

 Al lado izquierdo.- conducto hepático común
 Al lado derecho.- conducto cístico

Terminología
 Cálculos en la vesícula: COLELITIASIS O COLECISTOLITIASIS
 Infección en la vesícula: COLECISTITIS
 Pus en la vesícula: PIOCOLECISTO (pus en la pared vesicular) O
EMPIEMA VESICULAR (pus dentro la vesícula.
 Dolor de la vesícula tras la ingesta de alimentos colicistocineticos o muy
grasas y que cede con los medicamentos o algún mate: COLICO BILIAR

PATOLOGIAS
ABSCESO – AMEBOMA.
El absceso es un proceso infeccioso que se produce a nivel del hígado. Ameboma
se debe pensar que hay amebas en el hígado.
ETIOLOGIA: E-coli (Gram negativo) que produce el absceso, pueden ser
gérmenes Gram positivos o gran negativos. y el ameboma que está produciendo
la ameba. Ameboma: es un paracito que determina un camino de acceso hacia el
higado
FISIOPATOLOGIA:
 la Escherichia-coli puede llegar al hígado por vía sanguínea.
Posteriormente puede establecerse en el hígado formando el absceso.
 La otra vía es de forma retrograda, donde tenemos (esófago, estómago,
duodeno, ID, IG, ano. Y también tenemos una comunicación que es la vía
biliar extra-hepática que está en relación con el duodeno (ampolla de váter),
esta ampolla puede producir una relación por donde puede penetrar los
gérmenes Gram negativos y estos van a entrar a través del conducto de
vías biliares (colédoco) y llegar hacia el hígado.
 La vía linfática lo mismo

Las amebas viven en la parte distal del ilion a nivel de ……………………………..

en la patología parasitaria que tenemos en las obstrucciones de vías biliares,
podemos tener la posibilidad de encontrar parásitos en la obstrucción de estas
vías biliares como es las tenías o los áscaris lumbricoides.
SINTOMATOLOGÍA: en la enfermedad actual el paciente puede referir
 Dolor: por la distención de la capsula de glison
 Fiebre: mecanismo de defensa del absceso
 Escalos fríos:
 Nauseas, vómitos: por la irritación del proceso inflamatorio

EXAMEN FISICO: el absceso nos va producir u aumento de volumen

(distención del hígado), si bien es cierto que el absceso pueda localizarse en la
base inferior del hígado, con seguridad se podrá palpar el aumento de volumen
en el reborde costal (masa). Si el absceso se localiza en la parte superior se va
tener dificultad para hacer el examen físico, porque la parrilla costal esta
encima lo cual no nos permite palpar el absceso.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Laboratorios:
 en el hemograma se encuentra leucocitos elevados don segmentados
elevados, lo que significa leucocitosis con desviación a la izquierda.
 En el ameboma los eusinofilos van a estar bastante altos

Función hepática:
 las transaminasas estarán normales ya que no se está lastimando el
hepatocito
 Fosfatasa alcalina: también estarán normales ya que no se está
lastimando a los hepatocitos
 Bilirrubinas: el hepatocito sigue formando la bilis y las bilirrubinas van a
seguir egresando hacia la vía biliar extra-hepática y no se va tener
ninguna alteración.
 Amilasa: la amilasa va estar normal ya que el páncreas no va tener
ninguna relación con el absceso

En una ecografía se tiene un absceso donde se tiene un hígado

completamente normal y también se tiene un saco en el cual se está
desarrollando un absceso, dependiendo a que área o segmento del hígado se
está refiriendo. En conclusión el absceso está en una bolsa que solo está
efectuando un mecanismo de ocupación donde no habrá ningún tipo de daño
al hepatocito.
Los dos exámenes complementaros básicos para un paciente son:
  Ecografía: se ve el absceso
 Radiografía simple de abdomen de pie: no se ve nada no sirve para
nada la radiografía.

TRATAMIENTO: determinar en qué segmento del hígado se encuentra esta

patología y de acuerdo a esto el tx de un absceso y un ameboma debe ser retirar
la capsula del absceso, ya que si no se retira y solo se aspira corremos el riesgo
de que el paciente en unos 6 meses o al lapso de 2 años vuelva a tener el mismo
problema. Entonces en las resecciones de abscesos nunca debemos dejar el saco
en el cual se ha podido general al absceso.
TRAUMA HEPATICO.
ETIOLOGIA: trauma por accidente o caída, en la cual se produce una contusión
de la cavidad abdominal en la cual se produce la lesión a nivel de hígado o
lesión de las vías biliares
FISIOPATOLOGIA: en esta podremos observar que el trauma puede ser
solamente una contusión o también puede ser con lesión desgarrante,
dislacerante o sección del hígado.
Si nosotros entendemos la fisiopatología estamos viendo que el hígado nos está
causando alguna posibilidad de que la estructura anatómica del hígado
(hepatocito), las vías biliares más los vasos sanguíneos van a producir patologías.
La sección de las vías biliares va a producir salida del contenido de la bilis hacia la
cavidad abdominal, la sección del hígado y vasos sanguíneos va producir salida
de sangre hacia la cavidad abdominal. Las cuales se van a dirigir al fondo del
saco de Douglas la cual se pone en contacto con el peritoneo visceral y parietal, lo
cual nos va provocar toda la sintomatología de un abdomen agudo.
Entonces en la etiología está apareciendo la etiología del esquema de abdomen
agudo, y en el tema de abdomen agudo la etiología es que elementos o contenido
que va hacia la cavidad abdominal puestos en contacto con peritoneo parietal o
visceral nos desencadena la sintomatología de abdomen agudo.
Entonces ya sabemos que la lesión del hígado en el trauma hepático nos va
eliminar tanto bilis como sangre en el abdomen lo cual nos determina la etiología
de un abdomen agudo
Enfermedad actual: tenemos el antecedente de la conducción donde nosotros
debemos suponer que hay un desgarro de los elementos (vías biliares, vasos del
hígado). Lo que nos dará la sintomatología de la enfermedad actual. Entonces de
acuerdo a la evolución y la hora del accidente habrá mayor dolor, mayor
nauseas, mayores vómitos, fiebre y escalofríos conforme va avanzando el proceso
inflamatorio e infeccioso en esa cadena fisiopatológica. Conforme vayan
avanzando los días aumentan los síntomas del paciente, y si se demora más días
el paciente en ir a un hospital puede tener una falla multiorgánico, sepsis y
finalmente la muerte.
SINTOMATOLOGIA:
 dolor
 Nauseas
 Vómitos
 Fiebre
 escalofríos

EXAMEN FISICO.
¿Cómo encontramos al paciente en el momento del accidente y un día
después del accidente?
En el momento del accidente el paciente va estar recostado y si lo reviso vamos a
tener un paciente con hematomas, con lesiones cortantes, contusiones (si la lesión
es en los grandes vasos que está sangrando o que la bilis está comenzando a
sangrar vamos a revisar de arriba hacia abajo). Si el sangrado es abundante
debemos buscar los signos vitales, y si es una sangrado importante los signos
vitales van a estar alterados el paciente va presentar hipotensión (presión
arterial diastólica completamente baja), taquicardia, taquipnea. También vamos a
encontrar abdomen distendido, debilidad, matidez, si hay pérdida de sangre las
mucosas del paciente estarán pálidas, el paciente también puede presentar
ictericia esto por la destrucción los glóbulos rojos. Todo esto en caso de que se
haya afectado un vaso grande, pero si tenemos la ruptura de un capilar el paciente
no presentara esta sintomatología.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Laboratorio:
 hemograma:
 TOG: si se toma los valores en el momento del accidente las transaminasas
van a estar normales, pero si ya ha pasado un cierto tiempo de la evolución
va depender que segmento, cuanto de segmento de hígado se ha
lesionado.
 TOP
 Fosfatasa alcalina
 Bilirrubina: BT, BI, BD: también es de acuerdo a le evolución del trauma
 Amilasa: la amilasa está totalmente normal ya que no hay compromiso del
páncreas.
En este momento se produce el accidente y en ese momento se realiza el
hemograma al paciente. Por la lesión del vaso habrá pérdida de GR, GB,
plaquetas, fibrina, eusinofilos, neutrófilos, etc. Entonces si tomamos una muestra
en ese momento el paciente va estar hipotenso por la caída de líquido del torrente
sanguíneo pero no se ha disminuido la cantidad de HB y hematocrito del paciente
en ese momento porque lo único que estamos teniendo es una
hemoconcentración, entonces el hemograma va comenzar a alterarse con el paso
de las horas porque se va ir redistribuyendo esta disminución de sangre en el
torrente sanguíneo y ahí recién el cuerpo va comenzar a producir la disminución
de la HB y el hematocrito porque se está perdiendo la sangre hacia el tercer
espacio.
Entonces no debemos perder tiempo pidiendo hemograma, más bien por la
pérdida de sangre debemos transfundir sangre.
ECOGRAFIA: en la ecografía en un trauma hepático esta se va observar líquido
libre en la cavidad abdominal. Este líquido ya nos indica que hay derrame de
líquido en el fondo de saco de Douglas (puede ser sangre o bilis) el diagnóstico
del líquido lo podemos hacer mediante una punción y aspiración o una punción y
lavado de cavidad para poder determinar qué tipo de líquido es. En la ecografía no
se ve la imagen de los desgarros.
Placa radiográfica de pie: se observa plegamiento. (No se escuchó bien lo que
dijo)
TAC de abdomen: para ver la distención, el tamaño. Profundidad y compromiso
de toda la clínica del paciente. Solo hacerlo en caso de duda diagnostica
TRATAMIENTO: es netamente quirúrgico de tipo urgente o emergencia
dependiendo de la cantidad de sangre que haya perdido el paciente. Antes de
meterlo a cirugía debemos estabilizar al paciente.
¿Qué es lo que se tiene que hacer en un abdomen agudo?
R.- Diagnóstico temprano rápido para un tratamiento efectivo y buen prestigio
profesional.
COLICO VESICULAR
Cólico es un dolor de tipo espasmódico, intermitente.
ETIOLOGIA: ingestión de grandes cantidades de alimentos colecistoquineticos.
FISIOPATOLOGIA: espasmos frecuentes, trabajo exagerado por la ingestión de
grandes cantidades de alimentos colecistoquiteneticos es decir (comidas, bebidas
gaseosas, leche, huevo, queso, todo lo que genere trabajo exagerado para el
hígado). Lo cual produce trabajo exagerado de contracción y relajación de la
vesícula.
La vesícula alberga 60 cc de bilis, esta cantidad no logra disolver esta cantidad de
alimentos colecistoquineticos, entonces va ir contrayéndose la vesícula la cual nos
va dar la sintomatología.
SINTOMATOLOGIA:
 Dolor de tipo espasmódico en hipocondrio derecho
 Nauseas
 Vómitos

EXAMEN FISICO: Dolor a la palpación

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio El examen de laboratorio va estar normal porque no hay compromiso
de la unidad funcional del hígado ni del páncreas.
ECOGRAFIA ABDOMINAL: La ecografía va presentar contracción de la vesícula,
donde a veces no se puede ver la vesícula porque va estar disminuida de tamaño.
Placa radiográfica: no nos sirve de nada porque la vesícula no se podrá
visualizar.
TRATAMIENTO: antiespasmódicos. Es el único tema en el cual se puede tratar
con antiespasmódicos, en el resto de los temas debemos evitar dar
antiespasmódicos. En este tipo de pacientes al dieta es NPO, entonces debemos
hidratar al paciente por el lapso de las 24 horas los cuales el paciente no va poder
alimentarse, porque si le damos alimentos paso que la vesícula va seguir
contraendose y el paciente seguirá quejándose de dolor. El tratamiento es médico.
AUDIO 6 octubre 13
COLOCISTITIS AGUDA
La colecistitis aguda nos dice que tenemos un proceso infeccioso de evolución
corta en el cual vamos a encontrar comprometido la vesícula. En este caso el
problema solamente es de la vesícula y no hay compromiso de otros órganos.
ETIOLOGIA: el germen puede ingresar a la vesícula por vía linfática, hemática y
por vía retrograda (colédoco), estas tres formas de entrada nos hacen entender
que los gérmenes que van a ingresar a la vesícula especialmente van a ser Gram
negativos, (pero también pueden ingresar Gram positivos y anaerobios), también
podemos encontrar parásitos dentro de la vesícula lo cual nos puede
desencadenar una colecistitis aguda.
FISIOPATOLOGIA: El mecanismo de lesión en la colecistitis aguda es la
presencia de estos gérmenes que producen reacción de respuesta a la agresión
que estos gérmenes puedan producir.
La multiplicación de los gérmenes que produce una respuesta de la vesícula, hace
que se produzca edema en la vesícula, aumento de volumen de la vesícula. Este
edema a nivel del conducto cístico nos va producir una compresión del conducto la
cual no va permitir la entrada o salida de la bilis, y esta compresión del conducto
cístico va hacer que los gérmenes sigan multiplicándose dentro la vesícula.
Entonces el mecanismo de lesión va ser de tipo obstructivo (por la
compresión que produce el edema de la vesícula), y posteriormente se producirá
una infección, la cual inicialmente se va localizar dentro de la vesícula. Pero si
seguimos esperando que este mecanismo fisiológico avance, por distención de la
pared va producir la salida de la secreción infectada hacia la cavidad abdominal y
al ponerse en contacto con el peritoneo visceral o parietal van a generar
diseminación produciendo una septicemia y esta es la va que desarrollar la falla
multiorgánico.
SINTOMATOLOGIA:
 Dolor
 Nauseas
 Vómitos
 Fiebre
 Escalofríos.

EXAMEN FISICO: dolor de tipo espasmódico en hipocondrio derecho, irradiado a

la región dorso-lumbar y lado derecho de hombro o subescapular.
Palpación: con el signo de Corbusier terrier, se podrá palpar en la región
subcostal medio clavicular una presencia de una masa o abultamiento en la zona.
EXAMENES COMPPLEMENTARIOS
Laboratorio: en el hemograma habrá una leucocitosis con desviación a la
izquierda (por que los segmentados van a estar elevados).
Las TOG, TOP, fosfatasa alcalina, bilirrubinas y amilasa van a estar normales ya
que no habrá compromiso de la celula funcional del hígado y tampoco habrá
compromiso del páncreas.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Ecografía abdominal: se observara una vesícula completamente agrandada y
edematosa, también habrá exceso de bilis. También podemos observar una doble
pared blanquecina una eterna y otra interna (serosa y mucosa y en el medio esta
lo que se conoce como edema el cual se va localizar en toda la pared), entonces
vamos a tener una imagen con doble pared en toda la vesícula, también llamada
signo de las rieles del tren, esto hace que podamos confirmar que estamos
delante de un tema llamado colecistitis aguda.
Rx simple de abdomen de pie: no sirve por que no se podrá observar la
vesícula.
TRATAMIENTO: si se habla de un proceso infeccioso e inflamatorio inicialmente
debemos pensar en un tratamiento médico. Es este caso si la vesícula está
totalmente edematizado, tapado el conducto lo que vamos hacer es identificar el
germen (por ejemplo si este germen viene por vía retrograda pueden ser
gérmenes gran negativos) entonces el tratamiento en estos pacientes va ser:
 Internación.

 NPO: porque si damos comida vamos a hacer que la vesícula trabaje lo que
va provocar más dolor en el paciente. Si el paciente va estar en NPO,
tenemos que hidratar al paciente para dar su requerimiento básico de agua
y electrolitos al paciente, debemos hacerlo de acuerdo al kilo/peso. Será 40
o 50ml kg/peso por hora

 Antibiótico: si el germen es Gram negativo debemos utilizar metronidazol

(E. coli)

 Analgésico: para calmar el dolor

 Antiemético: por la sintomatología que presenta el paciente

 Antitérmico: para la fiebre

Si el paciente con toda esta medicación que se le está administrando no mejora en

48 a 72 horas, este debe recibir tratamiento de tipo quirúrgico. Esto porque el
edema que se produce a nivel vesicular puede provocar una compresión e la
arteria cística, lo cual puede afectar la irrigación y llevar a la muerte de la vesícula.
El proceso inflamatorio en la macroscópica nos lleva a entender la siguiente
situación, si la vesícula esta con gran edema con seguridad está comprimiendo la
arteria cística entonces está matando a la vesícula, y si el cuadro sigue y no
revierte con el tratamiento médico, esta vesícula se convierte en necrótica donde
pasaríamos a realizar el tratamiento quirúrgico.
Colecistitis aguda activa gangrenosa: la colecistitis es un proceso inflamatorio
agudo y si es gangrenosa es que el tiempo de evolución del proceso inflamatorio
nos ha permitido generar una cadena fisiopatológica como a una septicemia o a
una falla multiorgánico.
COLECISTITIS CRONICA
Quiere decir que el episodio de la colecistitis aguda va repetirse en tiempo de
evolución, quiere decir que este puede tener varias semanas, meses o años de
evolución
ETIOLOGIA: es la misma que la colecistitis aguda.
FISIOPATOLOGIA: se produce este proceso inflamatorio y para que sea crónico
este paciente en su habitad normal toma gran cantidad de analgésicos y
antibióticos los cuales revierten este cuadro de colecistitis aguda para convertirse
después en cuadros de colecistitis aguda a repetición cedidos por los analgésicos.
SINTOMATOLOGIA: paciente va llegar totalmente asintomático, solamente
vendrá con el antecedente de haber cursado cuadros de colecistitis aguda, auto-
medicados con analgésicos y antibióticos.
LABORATORIOS: el hemograma, TOG, TOP, fosfatasa alcalina, bilirrubinas y la
amilasa van a estar completamente normales.
La diferencia de una colecistitis aguda con una colecistitis crónica va variar en la
ecografía abdominal. En la colecistitis crónica va aparecer una pared
completamente engrosada, fibrosada gracias al uso de los analgésicos y
antibióticos, entonces se verá igual que una herida que ha cicatrizado.
La placa radiográfica de pie no sirve de nada, la TAC nos aclara la imagen de
engrosamiento de la pared lo que nos indica que el paciente tuvo colecistitis a
repetición.
TRATAMIENTO: El tratamiento va sr medico si el paciente no quiere operarse
pero la mayoría de estos apacientes termina en cirugía, y cuando se saca esta
vesícula encontramos una vesícula completamente retraída, pequeña y
engrosada, dura a la consistencia. A estas vesículas los cirujanos as llamas
vesículas escleroatroficas o vesículas en porcelanas lo que nos permite
diferenciar una de la otra. Ya que en la colecistitis aguda la pared de la vesícula no
es gruesa incluso cuando la pared esta necrosada (sigue siendo delgada).
El diagnóstico diferencial se puede hacer mediante el grosor de la pared de
la vesícula
COLELITIASIS
Es la presencia de cálculos dentro de la vesícula
ETIOLOGIA: cálculos en la vesícula pueden ser uno, dos o múltiples.
FISIOPATOLOGIA: los cálculos pueden estar dentro de la vesícula pero también
se pueden encontrar en las vías biliares intra y extra hepática, entonces cuando
tenemos cálculos en el sistema biliar lo conocemos como panlitiasis estos cálculos
pueden ser muy pequeños o parecerse a una acumulación de barro con grumos
de colesterol o sales biliares.
FORMACION DE CALCULOS: estos se producen a través de tres conceptos
básicos.
 1. Son de tipo congénito.

2. Presencia de bilis densa, espesa o aumentada de consistencia.

Cuando vemos una bilis espesa quiere decir que la bilis no fluye bien,
entonces esta bilis acumula un sedimento y este sedimento hace un
acumulo de sales de colesterol, sales biliares, esta acumulación forma los
cálculos.

3. Dieta. Personas que hacen dieta como por ejemplo comer alimentos que no
tengan grasa. Cuando nosotros ingerimos cualquier alimento lo primero que
hace la bilis es comprimirse, exprimiendo así la bilis hacia el tubo digestivo,
entonces cuando nosotros vemos que la contracción no se está
produciendo por la ingestión o por la dieta que el paciente está haciendo
(ósea pacientes que no comen grasas, carnes, picantes, condimentos, etc),
entonces esto hace que nosotros tengamos la vesícula completamente
parada y la bilis dentro de la vesícula que hace este sedimento y forman los
cálculos. Las personas que hacen dieta y no comen en su horario
correspondiente propician que se forme la bilis espesa, para posteriormente
la formación de cálculos, cuanto menos se haga trabajar a la vesícula más
rápida es la formación de cálculos. Debemos comer cada tres horas para
que la bilis circule y evitarnos así la formación de cálculos. La gente que
mastica chicle no forma cálculos.

SINTOMATOLOGIA: El paciente va venir totalmente asintomático. Porque los

cálculos no le producen dolor a la paciente.
EXAMEN FISICO: no nos presentara ningún dato relevante.
LABORATORIO: el hemograma, TOG, TOP, fosfatasa alcalina, bilirrubinas,
amilasa. Todos estos van a estar normales
ECOGRAFIA: lo que encontraremos son cálculos en la vesícula, ósea estos
pacientes van a ser diagnosticados accidentalmente ya que estos pacientes van a
consulta por cualquier otro motivo y no así por colelitiasis. Entonces el
diagnóstico de colelitiasis es casual.
Placa radiográfica de pie: nos puede servir en aquellos pacientes cuando el
cálculo es radiolucido, si es radiopaco no nos sirve la placa radiográfica. La
tomografía nos identifica los cálculos dentro de la vesícula, en la colelitiasis no se
produce edema de pared o engrosamiento de la pared, esta está completamente
delgada.
TRATAMIENTO: el tratamiento es netamente quirúrgico. Este tratamiento
quirúrgico debe evitar dos complicaciones.
 1. uno que es la coledocolitiasis: esto se da cuando los cálculos son tan
pequeños en la vesícula que a la primera compresión de la vesícula, puede
migrar hacia la vía biliar y producir la coledocolitiasis

2. ilio biliar: es cuando se tiene cálculos grandes que por compresión de un

cálculo grande en la pared de la vesícula puede producir un trayecto
fistuloso al tejido vecino y progresar hacia al tubo digestivo. En resumen es
la migración del cálculo desde la vesícula hacia el tubo digestivo llegando a
la válvula ilio-cecal donde se puede producir una obstrucción de esta
válvula y producir el síndrome de obstrucción intestinal alta.

El tratamiento quirúrgico puede ser de forma abierta donde se hace una

colecistectomía mixta, anterógrada o una colecistectomía directa y retrograda.
Esta colecistectomía también se la puede realizar por vía laparoscópica.
Colecistectomía directa: es cuando la disección de la vesícula va desde el fondo
hasta el cuello, terminando con la ligadura del conducto cístico y la arteria cística.
Colecistectomía mixta: es cuando primero se liga la arteria cística y después el
conducto cístico, y empezamos la disección desde el fondo de la vesícula hacia la
parte del cuello.
Colecistectomía retrograda: es la que utiliza la laparoscópica, se realiza la
ligadura de la arteria, el conducto cístico y la disección es del cuello hacia el fondo.
La técnica de la laparoscopia puede utilizar cuatro puertos, dos puertos para poder
hacer el procedimiento de la colecistectomía. También para mayor seguridad se
deben poner dos clips en la arteria cística para la ligadura, posteriormente hacer la
disección y sacar la vesícula por el ombligo del paciente.

COLECISTITIS CRONICA LITIASICA

Colecistitis es un proceso inflamatorio, crónico que es de bastante tiempo,
litiasis que hay cálculos dentro de la vesícula.
 ETIOLOGIA: hablamos de un cuadro agudo reciente con una cronicidad de
bastante tiempo y cálculos dentro de la vesícula, esto nos determina que está
viniendo cuadros a repetición cedidos con analgésicos y antibióticos. (Tal cual
como lo dijo el doc.)
FISIOPATOLOGIA: se interpreta con un cuadro crónico lo que nos indica que en
la semiología el paciente está llegando al consultorio en forma asintomática
porque los cálculos en la vesícula que no le producen dolor en este momento,
sino cada que come alimentos colecistoquineticos este produce dolor más un
proceso inflamatorio, entonces el paciente cada que tiene estos dolores toma
analgésicos y antibióticos, revirtiendo el cuadro.
SINTOMATOLOGIA: paciente totalmente asintomático.
EXAMEN FISICO: si el paciente es asintomático el examen físico va ser normal.
LABORATORIO: todo en el laboratorio va ser normal.
ECOGRAFIA: Es la que nos da el diagnostico. Ya que la vesícula presentara
engrosamiento de pared más cálculos en la vesícula.
Radiografía de pie: si la radiografía nos presenta una imagen radiopaca nos
puede servir para diagnosticar una colelitiasis. La impresión diagnostica está
hecha atravez de la ecografía.
TRATAMIENTO: netamente quirúrgico.
PRAC COLELITIASIS o COLECISTOLITIASIS

A veces el paciente puede tener en la vesícula cálculos y no tener ninguna molestia. Si veríamos a
un paciente que consulta con dolor de espalda y pide que le hagan estudios para eso y de
casualidad se descubre que tiene cálculos en la vesícula, a pesar de que nunca tuvo molestias y es
una persona mayor de 60 años la recomendación de que si debemos hacer la operación
dependiendo del tamaños del cálculo debemos ver lo que pasa y los riesgos:

Los cálculos pequeños de 2-3 milímetros son los más peligrosos porque estos pueden pasar por el
conducto cístico aunque con un dolor pasa al colédoco y lo obstruye y cuando se obstruye vienen
diferentes patologías. (PANCREÁTITIS - COLANGITIS).

Los cálculos grandes jamás (5cm) jamás pasaran el conducto cístico pero puede causar otras dos
patologías (FISTULAS que es un conexión anormal entre dos órganos .Hay fistula interna que es
entre dos órganos internos como ser vesícula y estomago o con colon, fistula externa cuando el
órgano se comunicación con el exterior - CÁNCER)

CÁLCULOS EN LA VESÍCULA SI O SÍ HAY QUE OPERAR PARA EVITAR COMPLICACIONES

Si el paciente nunca tuvo molestias y se le encontró de casualidad es mejor operar para evitar
complicación.

COLECISTITIS AGUDA
Es la inflamación de la vesícula con pocos días de evolución y la causa más frecuente es la
presencia de cálculos.

 Si encontramos cálculos esto ponemos decir que es COLECISTITIS AGUDA LITIASICA

 Cuando no hay cálculo es generalmente por la salmonela y se pone COLECISTITIS AGUDA
ALITIASICA

Ya que pueden ser de ambas formas.

Entonces la bilis no puede ser eliminada entonces que sucede cuando uno come alimentos
colecistoquineticos o comidas grasas y aquí la COLECISTOQUININAS es la que se encarga de
contraer la vesícula y si esta obstruida no vacía la bilis y ahí empieza el dolor hasta cuándo hasta
que deje de contraerse y así cada vez que se contrae es un dolor tipo cólico espasmódico y todo
esto ocasionando que la vesícula se inflame y cómo sabes esto provoca el aumento del grosor
superior a 3 milímetros de la pared se edematisa y aumenta el dolor y hay aumento de bacterias y
abra empiema vesicular o también piocolecistitis, el dolor es pospandrial.

CLINICA

1. Dolor tipo cólico espasmódico después de la ingesta de alimentos colecistoquineticos

2. Náuseas
3. Vómitos
4. Fiebre

EXAMEN FÍSICO

 Inspección abdomen ligeramente distendido

 Auscultación peristaltismo disminuido
 Palpación muy importante encontramos:
 EL SIGNO DE MURFY esto es típico
 SIGNO DE CURVASIER TERRIER este es otro signo es vesícula palpable y dolorosa
 SIGNO DE BRAD PIQ el otro signo es vesícula palpable y no dolorosa
 Otro es la puño percusión hepática sobre el hipocondrio derecho apoyamos y
golpeamos sobre nuestra mano ese dolor que va presentar es positivo
CON ESTO YA PODEMOS DX PERO ES SUFICIENTE CON UN SIGNO POSITIVO

LABORATORIOS:

• HEMOGRAMA
• UREA
• GLICEMIA
• ORINA
GABINETE

 RX de abdomen donde no se observa muchas cosas

 ECOGRAFÍA es importa para ver la vesícula para ver si hay piedras o hay engrosamiento de
la pared
28-09

Tratamiento médico, para los que no quieren operarse

1. Iniciamos Vía EV (canalizamos al paciente para que tenga una vía permeable)
2. Iniciamos los medicamentos donde se inicia con ANTIESPASMODICO para evitar espasmo
de la vesícula biliar, si no cede iniciamos con ANALGÉSICOS PERO COMÚN NO LOS
FUERTES, después iniciamos Antibióticos recién, INHIBIDORES DE LA BOMBA DE
PROTONES como en el omeprazol que no solo sirve para proteger el estómago sino que
también disminuye la secreción de jugos pancreáticos y biliares porque eso estimula al
paciente para el dolor.
3. Si pese a eso no hay mejora, se pone la SONDA NASOGASTRICA donde aparte de sacar
todo el contenido pancreático y biliar, saca el aire, porque cuando hay dolor disminuye el
peristaltismo se paraliza dándose el íleo, y al pasar no más la saliva entra aire y el
estómago se hincha y si se hincha se hincha este estomago se dilata entonces seguirá
saliendo las secreciones pancreáticas y biliares, intestinales, y hormonas seguirán
estimulando para que siga saliendo, si le ponemos la sonda sacamos el contenido gástrico
y el estómago se hace pequeño, ya no habrá estímulo y disminuirá el dolor.
4. Se le puede poner ATB ya que de por si hay proceso infeccioso, luego de calmar el dolor de
por lo menos el 50%
5. Si ni con eso no mejor espero entre 12 a 24 horas y el paciente debe entrar a Cx.

Tratamiento quirúrgico

1. Colecistostomia se hace dentro la cx (transoperatorio), no es tx de elección, entramos a

cx y vemos que la vesícula es muy difícil de operar, decidimos hacer la colecistostomia que
es abocar la vesícula al exterior, para eso debemos abrir un poco la vesícula y extraer
todos los cálculos que haya en la vesícula, una vez limpio pones la sonda y sacas al exterior
la sonda.
2. Colecistectomía.- hay 4 tipos:
 Directa o retrograda.- del fondo de la vesícula hacia el cuello que esta o hacia el
hilio hepático es decir hacia donde está la arteria cística, conducto cístico esos.
Pacientes con vesícula aguda, anatomía muy distorsionada donde es difícil llegar
al hilio hepático donde está la arteria cística, vena porta y esas donde una lesión
es muy peligrosa con morbimortalidad es muy elevada. El problema es que en
este procedimiento hay sangrado al inicio porque no estamos ligando la arteria
cística sino hasta el final
 Indirecta o anterógrada.- esa técnica donde si se observa bien el hilio hepático,
cirugías por ejemplo programadas, donde la vesícula se puede observar, y no esta
aguda. Iniciamos ligando arteria cística y conducto cístico, después recién
quitamos la vesícula del cuello al fondo.
 Mixta.- en vesículas no agudas, con anatomía visible, agarramos la arteria cística y
conducto cístico las ligamos y cortamos, y quitamos la vesícula del fondo al
cuello.
 Estess o parcial.- se hace en pacientes muy difíciles de quitar la vesícula, entonces
la quitamos de forma parcial, porque no podemos llegar al hilio, cuello ni fondo de
la vesícula, porque está totalmente distorsionado lleno de adherencias y hay
 riesgo de lesionar algún conducto o arteria y entonces solo quitamos el 50%, de
ahí lavamos y quitamos los cálculos, una vez lista la vesícula suturamos, la
cerramos y ponemos un drenaje.

Las formas de abordar en la cirugía son la abierta y laparoscópica

En la abierta las incisiones son:

 Kocher.- incisión subcostal, de forma oblicua de 2 cm por debajo de las costillas.

 Mediana supraumbilcal
 Paramediana supraumbilical

En la cx laparoscópica:

 Trasumbilical o supraumbilical de 10 mm.- por donde entra la cámara

 Subxifoidea de 10mm
 Línea media clavicular de 5 mm
 Línea axilar anterior de 5 mm

COLECISTITIS CRONICA LITIASICA REAGUDIZADA

Reagudizada quiere decir que el cuadro se está reactivando en un proceso
inflamatorio.
ETIOLOGIA: cálculos dentro de la vesícula.
Fisiopatología: nos dice que se está presentando un proceso infeccioso, este
proceso infeccioso está determinado por un mecanismo de lesión, en este caso el
mecanismo de lesión será de tipo obstructivo, una vez que se ha producido el
mecanismo de lesión obstructiva se va determinar que nosotros tengamos la
suerte de que estos pacientes puedan producir la multiplicación de los gérmenes
dentro de esta vesícula ya que el líquido no va salir ni va entrar entonces se
multiplican los gérmenes y se produce el proceso infeccioso.
SINTOMATOLOGIA:
 dolor
 nauseas
 vómitos
 fiebre
 escalofríos.

EXAMEN FISICO: posiblemente se puede palpar la vesícula, y también va estar

doloroso a la palpación.
LABORATORIOS: leucocitosis con desviación a la izquierda, y todos los demás
parámetros estarán normales.
ECOGRAFIA: pared engrosada, edematosa.
RX de pie: si va estar radiopaco.
TRATEMIENTO: quirúrgico. Cuando más antes se entre a operar la vesícula va
salir más rápido. Si tardamos más tiempo en llegar a la cirugía la vesícula
presentara áreas necróticas, lo que nos permite que el paciente se complique.
ILIO BILIAR
ETIOLOGIA: El ilio biliar es la presencia en la etiología de un cálculo grande que
por presión o por compresión del cálculo a los vasos de la pared el intestino, lo
que produce que la irrigación se corte lo que produce la necrosis.
Y si tenemos apoyado la vesícula por la presión intraabdominal negativa hace que
las vísceras estén pegados unos con otros, entonces una vez que ha perforado la
pared de la vesícula también va lograr perforar la pared intestinal por compresión,
y una vez que hace la compresión y muerte del tejido se produce un trayecto
fistuloso en la zona y el cálculo grande que se tenía en la zona ha podido migrar
hacia la parte distal, Posteriormente este cálculo que mide 2 a 3 cm llega hasta la
válvula ilio cecal, y en la válvula ilio cecal esta válvula ya no logra pasar, como no
puede pasar va producir la obstrucción del intestino y va producir toda la
sintomatología de obstrucción de intestino.
SINTOMATOLOGIA: el intestino va producir contracción, la contracción va a
hacer que trate de empujar este cálculo hacia el ciego para pasar, entonces va
producir dolor de tipo espasmódico.
 dolor de tipo
 nauseas: por la obstrucción náuseas y vómitos
 vómitos
 fiebre: si la obstrucción es de varios días vamos a tener fiebre y escalofríos.
 escalofríos
 y como el peristaltismo no progresa vamos a tener falta de eliminación de
heces y gases.

EXAMEN FISICO
 El paciente va presentar un abdomen distendido. Por qué se está llenando
de aire y liquido en la parte proximal.
 Dolor en la fosa iliaca derecha.
 Signos de irritación peritoneal, porque la pared del intestino delgado se está
distendiendo y ese peristaltismo nos está produciendo el tipo de dolor, lo
 que nos produce la sintomatología de abdomen en tabla o irritación de
blumberg positivo, rebote positivo.

Laboratorio: la serie blanca va estar elevada (leucocitosis). La fosfatasa alcalina,

TOG, TOP, bilirrubinas y amilasa van a estar normales.
ECOGRAFIA: En la ecografía se puede lograr ver la fistula de la vesícula con el
intestino también se podrá ver una vesícula totalmente vacía, y si se tiene
antecedentes que la paciente ha tenido cólicos a repetición sería un dato más ya
el cálculo nos va producir dolor permanente. Si antes esta paciente tenía cálculos
y ahora ya no tiene cálculos podemos sospechar de un ilio biliar.
En la ecografía a veces no encontramos nada porque como la vesícula está vacía
TRIADA DE RIGLER (ecografía)
 Aerobilia: aire en la vesícula.

 obstrucción intestinal: nos da la sintomatología típica de dolor, náuseas,

vómitos, fiebre, escalofrío, falta de eliminación de heces y gases lo que nos
produce la distención de las asas intestinales.

 calculo biliar en situación aberrante: quiere decir que el cálculo puede

estar desde la vesícula hasta el ángulo de treitz.

RADIOGRAFIA: nos puede dar imágenes radiolucidos o radiopacos los cuales

nos presenta los cálculos de la fosa iliaca derecha.
TRATAMIENTO: quirúrgico.
Si el cálculo logra pasar el esfínter que esta entre el intestino delgado con el
grueso, este paciente no tendría necesidad de someterse a cirugía, ya que lo
eliminaría por las deposiciones. Pero si el cálculo es demasiado grande se tendrá
que hacer una incisión longitudinal del intestino, una vez seccionado se retira los
cálculos.
La incisión es en forma longitudinal y la sutura es en sentido transversal.
Esto es para evitar el estrechamiento del lumen del intestino delgado.
ILEO BILIAR

FISTULA.- conexión o pasaje anómalo entre dos órganos, o entre un órgano y la superficie del
cuerpo.

Conexión anormal entre vesícula y estomago: COLECISTOGASTRICA

Conexión anormal entre vesícula y duodeno: COLECISTODUODENAL

ILEO.- parálisis del intestino, es la falta del peristaltismo intestinal.

ILEO BILIAR.- Es una parálisis del intestino como consecuencia de alguna patología del árbol biliar.
Es una comunicación anormal entre vesícula y duodeno, es decir una fistula colecistoduodenal
que no se forma de un día para otro si no tras muchos años por eso es más común en mayores de
70 años, donde un cálculo grande en la vesícula con el tiempo va ir a ocasionar esta comunicación
anormal, donde el cálculo va y se apoya en la vesícula y comprimirá la irrigación produciendo
necrosis que inicia en la vesícula que si esta está apoyada en el duodeno pasara a necrosar
también la pared del duodeno donde posteriormente se forma esta comunicación y el cálculo
grande pasa hacia el duodeno por ahí y de ahí el cálculo va por todo el ID y con mayor frecuencia
llega a obstruir a la válvula ileocecal (puede quedarse en cualquier parte del trayecto del ID pero
más que todo es a nivel de la válvula) si tapa esta parte no abra paso del contenido del delgado al
grueso y se retiene líquido y aire.

CLINICA

dolor cólico espasmódico

distención abdominal
náuseas y vómitos por la distención abdominal, el vómito es que son al inicio gastrobiliares
y posteriormente fecaloideos o porráceos que son de color verde oscuro por bilis
estancada, es su característica del vomito en esta patología
falta de eliminación de gases y heces

EXAMEN FISICO

Por acumulo de aire y liquido distención abdominal a la inspección, el aire viene de la

normal deglución donde no solo entra saliva si no también aire
Al inicio hiperpersitaltismo a la auscultación como para vencer la obstrucción, pero
después disminuye llegando a la parálisis por la fatiga muscular del intestino

Con todo esto el Dx inicial es OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA, donde las causas pueden ser
demasiadas pero debemos investigar para definir la causa, en el caso del Íleo biliar un cálculo
grande pasa de la vesícula al duodeno llegando a obstruir más comúnmente la válvula ileocecal
provocando todo la clínica ya mencionada.

Para confirmar Laboratorios y exámenes complementarios

HUGO
PERFIL HEPATICO
RADIOGRAFIA DE ABDOMEN.- vemos principalmente la dilatación de las asas intestinales,
niveles hidroaereos que es imagen en esclera hasta aquí ya decimos Obstrucción intestinal
alta.
Específicamente en ILEO BILIAR vemos: vemos el cálculo en el lugar donde se obstruyo
pero con más frecuencia solo en el 10 a 12%, dilatación intestinal, neumobilia o aerobilia
(si vemos este ya podríamos confirmar el dx) “TRIADA DE RIGLER”
Ecografía.- también vemos dilatación, acumulo de aire y liquido

Tratamiento

Iniciamos vía para hidratación con líquidos y electrolitos

Analgésicos, antiespasmódico
 Sonda nasogástrica para aspirar aire y líquido y aliviar la distención abdominal, también
para evitar la broncoaspiracion del paciente ya que estará hechado y así evitar la muerte
del paciente

Tratamiento quirúrgico

Enterotomía horizontal.- corte del intestino

Extracción del calculo
Enterorrafia trasversal

La diferencia de dirección de las 2 es para evitar el estrechamiento tras la sutura

Cuando hay una fistula esta se da en años, esta fibrosada esta fistula será algo complicado sacarlo,
por esto se debe programar dos cirugías mejor:

1. Que es la cirugía para la parte de la obstrucción en el intestino porque si aparte suturamos

también el agujero que queda en duodeno por la fistula hay alto riesgo de mortalidad.
2. La fistula se deja para una cx de segunda oportunidad, algunos lo hacen al mismo tiempo
pero es riesgoso

LO PRIMERO ES RESOLVER LA OBSTRUCCIÓN EN EL TRÁNSITO INTESTINAL

SINDROME DE MIRIZZI: es cuando no existe conducto cístico, y la comunicación de

la vesícula con la vía biliar extra-hepática puede ser de diferentes formas, y esto nos
permite que nosotros podamos clasificar los tipos de comunicación.
16-10
Para continuar con todo lo que es hígado y vías biliares, para que nosotros podamos
seguir comprendiendo lo que es cirugía de abdomen y pelvis, repasando con estos
temas el tema de abdomen agudo y con esto veremos a los pacientes en el
consultorio con la posibilidad de ver a un paciente ingresar con estas características
de un tinte amarillento en la piel y ojos.
Síndrome ictérico
De esta patología va a depender mucho la clasificación que vayamos a hacernos,
tanto de esta clasificación como de las patologías renales, en el hígado es lo
mismo con pre hepático, hepático y posthepatico y en la fisiopatología nos
daremos cuenta que estos temas nos van a dar a entender toda la parte que se va
a determinar la etiología con la que contamos y con esto salta la sintomatología y
el esquema de tratamiento que implementemos
Si nosotros entendemos esto el paciente que ingresa al consultorio amarillo ya lo
clasificamos como paciente ictérico, si vamos a ver esta parte, vamos a definir si
este paciente va a ser pre hepático, hepático y post hepático.
PRE HEPATICA el problema es de la parte antes de que entre al hígado,
fisiopatología nos hace ver que primero la parte de funciones hepáticas y
bilirrubinas y en las bilirrubinas hablamos de la función del hepatocito en donde
son b. total, directa e indirectas. Antes del hígado son las bilirrubinas indirectas,
cuando entra al hígado se conjuga y se determina aun la indirecta y cuando sale
del hígado ya hablamos de bilirrubina directa.
Aquí hay que manejar bastante bien las funciones de las vías biliares y función del
hepatocito lo que se llama la correlación clínica que nos va a determinar en este
tipo de pacientes.
Si entendemos patologías pre hepáticas debemos entender de donde sale el color
amarillo de ojos, si bien tenemos en la etiología la coloración de ojos, piel
amarillas, tenemos que saber de dónde viene el color amarillo
En la fisiopatología explica muy bien esta situación antes del hígado, son
patologías que están ingresando a través del hilio para tener patologías hepáticas
en la zona del hígado y posteriormente tenemos la salida a través de los
conductos hepáticos para poder ver las complicaciones de esa patología posterior
a la función del hepatocito.
Debemos entender la etiología de estas patologías pre hepáticas estas pueden
ser hemolisis esta hace en la fisiopatología destruye el GR liberando sus
componentes el que pinta el color de las escleras, piel y mucosas degradación del
grupo HEMO que va a empezar a circular por el torrente sanguíneo y tendremos
la coloración amarilla, entonces la biliverdina va a comenzar a tener el tinte de la
piel, mucosas y ver que patologías destruyen los glóbulos rojos en el torrente
sanguíneo estas patologías pueden ser malaria o fiebre amarilla y esta para
poder destruir los GR, salmonelosis y el común denominador para destruir
glóbulos rojos tiene que ver con la fiebre, nuestra temperatura es de 39-41 grados
y en la fisiopatología hace que el organismo para poder liberar esta temperatura
aumenta la FC, aumenta velocidad de circulación, aumenta dilatación de vasos y
permite la circulación con mayor velocidad a nivel del torrente sanguíneo para que
se libere esa temperatura del cuerpo pero en ese aumento de la velocidad es que
se ocurre la fricción entre células y estas células al tener una pared frágil
comienzan a producir la destrucción y liberación del grupo HEM libre con
biliverdina libre a nivel del torrente sanguíneo y da la coloración ictérica en
mucosas. Intoxicación por medicamentos y plomo también provoca destrucción de
glóbulos rojos.
Semiología> si tenemos una fiebre amarrilla vamos a tener toda la sintomatología
de una fiebre amarilla, en su examen físico lo mismo, pero en el camino está la
ictericia. La semiología había estado determinada de la patología con la que
cuenta este proceso de ictericia pre hepática dándonos fiebre en agujas de forma
intermitente, escalofríos y en el examen físico ya estamos viendo que el paciente
ya está ictérico asociado a toda esa patología y con eso tendremos la explicación
o conforme veamos al paciente veremos cómo nos logra a llegar un diagnóstico
del paciente correcto pre hepático
Exámenes complementarios >
 Hemograma GR, HB Y HTO bajos esta es la característica de un pre
hepático, más asociado a un proceso infeccioso que pueda ser esta viral o
parasitario va a depender de leucocitosis o leucopenia como en
salmonelosis, entonces hacemos correlación clínica con la etiología que
pueda producir la destrucción de GR interpretando el GR
 TOG
 TOP
 Fosfatasa alcalina

Como es pre hepático no daña el hepatocito, las transaminasas y fosfatasa

alcalina son normales
 Bilirrubinas
 Directa normal
 Indirecta elevada
 Total elevada

Amilasa normal
Ecografía abdominal o radiografía o TAC no nos sirve
Impresión diagnóstico: etiología, interpretar la fisiopatología, clínica y laboratorio
correlacionado
Tratamiento: depende de la patología
HEPATICO
Acá debemos pensar que es el hepatocito el que está lastimándose, la
fisiopatología es que esta alterada el metabolismo de digestión o alimentos más la
formación de las bilirrubinas o de la bilis que se produce en el hepatocito.
Si decimos hepatocelular hay dos factores si es inicial es de tipo edematoso
como hepatitis de diferentes formas particularmente las de tipo viral y es crónico
vamos a tener un patología de lesión cicatrizal como cirrosis alimentario.
Semiología: nuestra clínica en una hepatitis viral tiene triada de charcot que es
dolor (aparece porque el hígado se está edematizando a un principio y produce
aumento del volumen del hígado distendiendo la pared del hígado, peritoneo
visceral, capsula de glisson) , náuseas o vómitos (por presencia de alteración de la
función del hepatocito, por el peristaltismo da disminución del peristaltismo por esa
irritación) e ictericia
En el examen físico vamos a explicar el dolor con esa misma hepatomegalia con
ese reborde costal por encima del reborde del hígado, ictericia en piel , mucosa y
escleras.
Exámenes complementarios
Hemograma leucopenia con linfocitosis ya que es viral
TOG
TOP
Transaminasas estarán aumentadas, por lesión de los hepatocitos del valor
normal de 30 a 40, encontraremos más de 1000
Fosfatasa alcalina
Bilirrubinas
 Total normal ¿¿
 Directa disminuidas o normales
 Indirecta aumentada

La bilirrubina debe conjugarse, pero el hepatocito esta inflamado, cansado,

no funciona porque está enfermo, no hay cambio de bilirrubina indirecta a
directa.
Amilasa normal
Ecografía hígado aumentado de tamaño, edematizado tejido de tramado no tan
oscuro, se verá más claro
Radiografía no nos sirve
TAC aclara un poco más el tamaño y la densidad, nos permite que podamos ver la
densidad del tejido compacto que el paciente pueda tener
RMN aclara más el cuadro
Tratamiento internación del paciente, NPO , hidratar con soluciones parenterales
para compensar líquidos administrados y eliminados, dolor analgésicos, náuseas y
vómitos con un antiemético metoclopramida, ictericia antiviral si es viral y medidas
generales. En pacientes pequeños se los interna con un familiar para que el niño
este quieto en administración de tratamiento en medidas generales, ya que el
hígado agrandado y frágil puede desgarrar la capsula de glisson dar un trauma de
hígado o una hemorragia. Que este en reposo y en dieta para que el hepatocito
entre en tratamiento adecuado y reposo para revertir el estado normal con su
función normal.
Semiología Cuando es un cuadro crónico, es un hígado deprimido, retraído
cicatrizado donde la función del hepatocito esta abolido y esto explica la
sintomatología de un paciente cirrótico con tirada de charcot con dolor, nauseas,
vómitos e ictericia
Examen físico como ya no hace metabolismo de los alimentos hay desnutrición
del paciente, hay probabilidad de se está alterando todo lo que se llama
componente liquido del torrente sanguíneo donde las proteínas se han lisado, se
han eliminado y está teniendo que estas proteínas no retienen liquido de la
torrente sanguínea y se hace un espacio, un tercer espacio, dando ascitis en el
paciente.
Examen complementario
Hemograma: leucositos normales a no ser que este complicado con un proceso
infeccioso da leucocitosis con desviación a la izquierda
Transaminasas al cielo, súper altas, acercándose a 1000 o más.
Función hepática: si es cirrosis con características de alcohol, la TOG se eleva
mucho más que la TOP y esto nos orienta a etiología del laboratorio
Bilirrubinas
 Directa abolida
 Indirectas altas

Amilasa normal
Ecografía: Hay un hígado pequeño con trama blanquecina cicatrizal, con un
hígado retráctil
Radiografía simple de abdomen de pie no sirve para nada
TAC aclara el diagnostico
Impresión diagnostica por la explicación de la correlación clínica con laboratorio
pero basada en triada de charcot
Tratamiento solo es sintomático, porque el hígado debería ser trasplantado y de
esto no se tiene taaanto conocimiento y lo hayan podido tolerar, Entonces
reponemos proteínas, dar antiemético, quitar líquido de la cavidad abdominal por
punciones y drenaje, con reposición de proteínas para compensar el medio
osmótico y oncotico del torrente vascular
POST HEPATICO
Quiere decir que la patología esta después de la función del hepatocito, estamos
de las vías biliares extrahepaticas (hepático derecho, hepático izquierdo, hepático
común, colédoco y vías biliares como es la vesícula y el conducto cístico)
Etiología es por parte de la fisiopatología la que nos va a determinar que tipo de
patología es la que nos va a producir obstrucción de vías biliares que obstruyan el
paso de la bilis hacia el torrente intestinal.
Obstrucción de vía biliar extra hepática:
 Intraluminal: 90-95% es de tipo litiasica o cálculos en vías biliares extra
hepáticas, en hepático común, derecho, izquierdo, colédoco y se de 1 o
múltiples cálculos si son muchos se habla de panlitiasis cuando los cálculos
están dentro del higado que pueda obstruir la salida de esa bilis. Cuanto de
bilis genera el higado? 1000 a 1500 cc aprox.
Sindromes obstructivos también puede ser por parásitos el más común
es áscaris lumbricoides por via retrograda 1 al 5%.
 Intra mural : patología dependiente de la pared, son procesos inflamatorios
crónicos que por ser inflamatorio crónico da fibrosis de la pared y produce
la obstrucción, ya que el orificio de la ampolla de váter es de milímetros a
penas, este conducto se puede cerrar con proceso inflamatorio agudo o
crónico, pero si es crónico va a ser definitivo.
Tambien tenemos los procesos neoplásicos. Edema y neoplasia
 Extraluminal son patologías que puedan estar asociados alrededor de la via
biliar, en este caso hablamos del páncreas, estomago, vesícula, asas
intestinales que pueden comprimir la vía biliar y obstruir la salida de
bilis hacia el torrente intestinal.

Fisiopatología nos hace entender que hay obstrucción de esta via que evite el
paso.
Sintomatología: como la intraluminal con la obstrucción puede ser por cálculos, si
son multiples si es intrahepatico es panlitiasis , cuando neoplasia o fiborsis es
intramural puede dar obstrucción y los extra luminales una patóloga de vencidad
un conducto cístico asociado a un cálculo que puede comprimir la vía biliar y da
una obstrucción que evita el paso de la bilis de la parte intrahepatica al tubo
digestivo, un absceso perivesicular puede comprimir esta vía, un tumor de
estómago puede comprimir la via biliar, un edema de cabeza de páncreas puede
cerrar este conducto asi como una neoplasia en la cabeza de páncreas. Cualquier
cosa que comprima de forma externa al lumen. Sintomatología vamos a
referirinos a las colélitiasis como patología muy frecuente y común. Cuando hemos
hablado de cálculos colelitiasis se pueden formar cálculos pequeños o grandes
sus complicaciones son coledocolitiasis son cálculos pequeños y ileo biliar son
cálculos grandes. La colédocolitiasis produce la migración de un cálculo hacia el
torrente de la via biliar extrahepatica estos cálculos pequeños pueden tener una
obstrucción completa o parcial dependiendo de su tamaño, el diámetro de la vía
biliar extra hepática es múltiplos de 5 como 10 – 5- 5- y 1 de diámetro, el
cálculo debe ser menos de 1 cm para que no obstruya y pueda migrar a la parte
distal. La paciente esta asintomática, los síntomas llega cuando los cálculos
pueden obstruir la vía con cerca 1 cm. Coledocolitiasis cuando hay una
complicación es por migración de cálculos pequeños en la ecografía se ve. El
cálculo grande no da obstrucción de vías biliares al colédoco. Con esta situación
colédocolitiasis sus síntomas son que ha comido mucho alimento
colecistoquineticos, sus síntomas que recién se ha presentado es triada de
charcot dolor, nauseas, vomitos e ictericia. Aun no tiene fiebre y escalofríos.
Examen complementario
Hemograma: normal
Transaminasas: normal
Fosfatasa alcalina: se elevan asociado a bilirrubina directa, está cerca de 900 o
1000.
Bilirrubina
 Total elevado
 Directa elevado , no migra al torrente sanguíneo
 Indirecta normal

Amilasa: normal, se pide para ver las complicaciones de coledocolitiasis que más
adelante puede migrar el cálculo a la parte inferior tapando el conducto de
wirsung. Es para el diagnóstico diferencial.
La compensación es la dilatación de la via biliar extra hepática e intrahepatica. No
veremos una vía normal de 1 cm, será de 2 o 3 cm, la compensación es
retrograda en forma distal, en 24 horas el hígado hace 1000cc de bilis y eso hace
que se dilate en la parte posterior.
Ecografía abdominal muestra la imagen del cálculo en vías biliares, 1 o 2 o 3
dependiendo del equipo y ecografista veremos.
Radiografia simple de abdomen de pie es para aclarar el cuadro, nos sirve los
radiolucidos o radiopacos
TAC explica mucho más evidente la situación
Para ver si está completamente obstruido se pide colangiografia retrograda ERCP
endoscopia a través del endoscopio a la ampolla de váter se pone contraste hacia
la parte posterior y vamos a ver el cálculo o también podemos hacer una
colangiografia percutánea a través de la cual veremos por las placas radiográficas
o si no una colagiografia de comparación si tenemos aca una obstrucción no
permite pasar el constraste a parte distal y si esta permeable se vera la parte del
duodeno e intestino
En una ecografía veremos el colédoco y la vena porta. También veremos 2
orificios que se conocen como el caño de escopeta. Colangiorresonancia se ve
cálculos en el trayecto de via biliar para documentar nuestra clínica.
Colangiografia endoscópica retrograda ERCP, se mete el tubo del endoscopio
hasta la ampolla de váter, se visualiza la ampolla de váter, se deja el contraste y
se saca placa radriogragica. ERCP estudio de colangiografia endoscópica
retrograda con la presencia de papilotomia que vamos a hacer que se saque la
placa radiográfica. Con esto veremos el mecanismo de compensación, tenemos la
obstrucción de la via biliar y hay la dilatación de este conducto inicialmente distal
colédoco y hepático común, el cuadro es reciente las vías intrahepaticas estarán
aun delgadas
Tratamiento si tenemos un cálculo que ha migrado a través de la contracción de
la vesicula al colédoco y este colédoco está obstruyendo la primera parte que es
dolor, nauseas, vomitos e ictericia que habíamos dicho que es la triada de charcot,
no compromete aun el conducto de wirsung, así que ERCP es el esquema de
tratamiento para coledocolitiasis, en la orden se escribirá ERCP más papilotomia
más extracción de cálculo. ERCP solo es diagnóstico, el tratamiento es la
papilotomia es el corte de la mucosa o de la ampolla de váter hasta 1 cm aprox, no
más porque el diámetro normal del colédoco es 10-5-5-1 , si cortamos más vamos
a terminar cortando duodeno y va a perforar duodeno y da una complicación que
es una peritonitis, si no logramos sacar el cálculo este cálculo será extraído
por otros equipos adicionales al endoscopio como el balón de fogarty que lo
introducimos hasta la parte superior del cálculo o obstrucción, inflamos el balón y
arrastramos hasta el tubo digestivo, si aun asi no se logra se usaría entonces el
canastillo de dormia una vez introducido se introduce como una sonda fina, como
una guía simplemente, se abrirá el canastillo y ahí introduce al cálculo en medio y
eso arrastra al tubo intestinal, si aun asi no conseguimos se utiliza trituradores de
cálculo y se saca por pedazos, luego de sacarlo se usa contraste para permitirnos
ver si ya sacamos todos los cálculos y dibuja todos los canales de vías biliares
intra hepáticas y también va a dibujar el duodeno en primera, segunda y parte
distal incluyendo el conducto de wirsung, el canastillo de dormia extrajo bien los
cálculos. Entonces:
1. ERCP mas papilotomia más extracción de cálculo, es el esquema de
tratamiento en todo caso.
Que hacemos cuando el cálculo es tan grande que no se puede ni destruir ni
sacar?
Se prepara al paciente al quirófano, anestesia, por vía endoscópica o abierta se
abre la vía biliar, se abre el colédoco, se hace una sección del colédoco y se
extrae por pinzas Randall, sacamos los cálculos y una vez que se sacó hay la via
biliar completamente abierta y se saldrá la bilis, por eso hay que conocer a la
sonda T o kehr se instala en la vía del colédoco y una rama va al hepático común
y el otro al colédoco distal. Una vez puesta esta lo suturamos hasta encontrar el
tope de la unión de la T que se está formando y esta sonda se saca al exterior y
una vez al exterior la sonda T debemos dejar al paciente por 21 días, una vez que
paso este tiempo, este lo esperamos para que esta sutura que hemos hecho con
esta sonda se cicatrice y esto nos permite hacer un trayecto fistuloso para este
tubo o sonda kehr, se habla aca de drenajes. Si sacamos antes no cicatriza y deja
abierto la herida y la bilis se derrama a cavidad abdominal y da biliperitoneo y se
debe entrar a operar y colocar otros 21 dias, si no se hizo el trayecto queda un
orificio al retirar y en ese orificio se derrama bilis a cavidad abdominal y queda otra
vez la peritonitis.
Entonces si este colédoco ya está cicatrizado se va a pintar una imagen con un
trayecto hecho con una manguera delgada amarillenta, no es igual que el drenaje
de vía peritoneal, estos son de cavidad abdominal o secreciones purulentas de
cavidad peritoneal.
Cuando sacamos el drenaje a los 21 días queda un orificio fistuloso en el cual
permite salir bilis desde el conducto del colédoco a través del trayecto fistuloso y a
las 24 horas la piel ya se cerró.
20-10
COLANGITIS
Extraluminar en el cual el porcentaje mayor de obstrucción de vías biliares se
ejerce atreves de un cálculo que pude ocluir totalmente la vía biliar cuando es
parcial esta sintomatología no se presenta en la persona sabiendo que este
cálculo debe ocluir aproximadamente 1 cm y sabemos que la vía biliar en
anatomía normal es múltiplo de 10 ( 5 hepático común 5 coledoco y 1 de
diámetro y así podemos decir que hay una obstrucción de lo que se llama vías
biliares y en el intraliminar el cálculo es lo que más presenta en la presencia de
oclusiones de vías biliares nos permite decir que una obstrucción de las vías
biliares extra hepática
ETIOLOGÍA: De la colangitis hablamos otra vez de la obstrucción coledocolitiasis
FISIOPATOLOGIA: Referida al mecanismo que produce la obstrucción al flujo
normal que debe ocurrir desde el hígado hacia tubo digestivo y el flujo normal que
debe existir debe existir es de 1000-1500cc en una persona normal de 60 a 70kg
sabemos que el volumen normal de la vesícula son múltiplos de 3 estaríamos
hablando 60cc que debe emerger de esta vesícula al tubo digestivo. Si
encontramos esta fisiopatología esta bilis va repercutir de forma retrograda hacia
el hígado la estasis biliar que nosotros encontramos a nivel del hígado nos va dar
la sintomatología que va tener la paciente cuando llegue a la consulta. Entonces
esta bilis no va ser como la colecocolitiasis en la coledocolitiasis migra el cálculo y
se presenta la sintomatología en cambio para que se presenta una colangitis debe
existir como proceso infeccioso (ITIS) hablamos de que esta bilis debe producir un
proceso de reacción principalmente inflamatorio en el proceso de coledoclitiasis
infeccioso cuando hablamos de colangitis aquí hablamos cuando nuestra bilis está
empezando a descomponerse o multiplicarse nuestros gérmenes que nosotros
encontramos oportunistas sabiendo que los gérmenes pueden llegar por vía
hematógena linfática o retrógrada y sabemos que aquí la mayor cantidad de
gérmenes de gram negativo se presentan por la vía retrógrada y esta bilis está
contaminada por estos gérmenes .
Esta bilis al estar estaciado 1-2-3-4-5-6 días generalmente un paciente cuando ya
está con colangitis viene al 4 día o 5-6 de a ver presentado una colédocolitiasis
este tiempo es más q siguiente para que se produzca una multiplicación de los
gérmenes y la infección no está solo a nivel de la obstrucción sino también a nivel
del hígado y en 24 horas estamos teniendo 1500 CC de estasis biliar esto
entonces en 2 días son 3 litros en 3 días son 4.5 litros y así aumentamos con el
número de días entonces si un paciente viene después del 4-5 día con seguridad
encontramos un proceso inflamatorio a nivel del hígado pero aún peor esta bilis
que está en el hígado extasiado va repercutir en forma retrograda hacia la vía
sanguínea y este determina toda la sintomatología y el examen físico que el
paciente va tener. Con todo esto entendemos que el hígado nos va dar toda la
sintomatología
CLINICA:
SI bien el Hígado está determinado a su función fisiología está determinado al
metabolismo de nuestra digestión y la formación de bilis aquí vemos que aparece
clínica típica. Encontramos
1. Hígado aumenta de tamaño por volumen de líquido intrahepatico y extra
hepático pues tenemos distensión de la cápsula de glisson y ahí aparece la
sintomatología.
2. Tétrada de charcot: Este es el diagnóstico típico de colangitis

a. Dolor
b. Náuseas-vómitos
c. Fiebre-escalofríos
d. Ictericia

EXAMEN FÍSICO ENCONTRAMOS:

Posición antialgica la mano en el hipocondrio derecho quejándose de dolor en la
zona por distención de la capsula de glisson dolor a la puño percusión incluso
podemos tener vesícula palpable por qué la bilis que está entrando también quede
ingresar a la vesícula lo q se llama colecistitis crónica litiasica reagudizada +
Colédoco litiasis ahí tenemos la suerte la posibilidad de encontrar la colangitis
COMPLICACION:
1. Obstrucción
2. Asociar inflamación de la vesícula
3. Calculo migra a la ampolla de váter y puede ocluir el conducto de Wilson
tenemos otra patología asociada PANCREATITIS

Debemos saber diferenciar de colecistitis crónica litiasica reagudizada o

pancreátitis de vías biliar extra hepática.
INTERPRETACIÓN DE LOS LABORATORIOS
• HEMOGRAMA: Leucocitosis con desviación a la izquierda (itis) nos explica
esto de un hemograma
• TRANSAMINASAS: inicialmente normales pero después por el cuadro de
infección y por la estasis de bilis con el periodo de evolución (3-4 días) y los
remedios caseros que utilizo durante ese tiempo llega con una ictericia marcada,
entonces decimos que este proceso inflamatorio está repercutiendo sobre el
hepatocito ahí tendremos una elevación pero no como una hepatitis cerca de 1000
ni a una hepato celular si no estará a unas 300 – 400 -600 las transaminasas.
• FUNCIÓN BILIAR:
 Aumentada la directa
 Indirecta normal o discretamente elevadas

Y el hepatocito aun con el proceso inflamatorio sigue produciendo la combinación

de indirecta a directa de la no conjugada a la conjugada y la total
• AMILASA Y LIPASA: Normal pero si este cálculo llegará a obstruir el
conducto de wilson tendríamos elevadas por patología asociada de pancreatitis.
Tendríamos que tener el dx de síndrome ictérico segundo una colecistitis crónica
litiasica por que de aquí viene el cuadro de la complicación
 Primer diagnóstico síndrome ictérico
 segundo diagnostico colecistitis crónica litiasica reagudizada
 tercer diagnostico síndrome obstructivo de colangitis si acaso este cálculo
llega abajo vamos a tener asociado una pancreatitis mas

LOS LABORATORIOS MAS LA CLINICA NOS HACE TENER EL DIAGNOSTICO

Y EL ESQUEMA DE TRATAMINETO
• ECOGRAFÍA: Dilatación producida después de la obstrucción por el
volumen de líquido que distiende las paredes en la vía biliar extra hepática si va
seguir días también dilata vías intra hepáticas nuestro objetivo es ir a buscar esas
vías biliares aunque la imagen sea pobre vamos a encontrar una dilatación alta de
las vías biliares y esto nos permite buscar la causa y donde de la dilatación y
vemos los cálculos en la vesícula deben ser cálculos pequeños si encontramos
eso no podemos descartar : 1 colédocolitiasis con tiempo de evolución horas 2
colangitis tiempo de evolución días en el cual el paciente está llevando nauseas
vómitos y dolor y con los días la tetrada .
Si la obstrucción no es por cálculos vamos a entender parasitaria ASCARIS
LUMBRIOCOIDES sea trancado -inflamatorio crónico de las paredes por un
proceso crónico que puede estar haciendo compresión de las vías extrahepatico
eso nos hace buscar las causas etiológicas del paciente con la fisiopatología.
• RX DE PIE: si sirve solo en pacientes cuando el cálculo es radiolucido o
radiopaco esto nos hace diferenciar si hay cálculo obstruido en la vía biliar nos
permite encontrar un dx de tipo casual
• TAC-RMN: nos dan la explicación de la clínica.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO:
Repartimos esquema de tratamiento de una colédocolitiasis
ATB - administración líquidos electrolitos y analgésicos
Con la interpretación de laboratorio sabemos que el hígado está involucrado en la
coagulación y buscamos la prueba de TPT el valor normal es de 12 seg tiempo de
actividad al 100% esto con el tiempo más un proceso inflamatorio agudo y que
produce complicaciones entonces está alterado el sistema de coagulación y esto
determina la caída del TPT esto se alarga hasta12- 30 seg esto nos imposibilita
para poder entrar para poder hacer cualquier esquema de tratamiento entonces
hacemos:
1 Sistema de coagulación TPT por qué si nosotros hacemos un corte a nivel del
hígado con seguridad nuestro sistema de coagulación esta alterado y lo que
dijimos en el Pre operatorio debemos buscar que este TPT esté por encima de 70
% si tenemos menos de esto nuestra dificultad del tratamiento esta coibido y
estamos fuera de poder ayudar al paciente. Arriba del 70% podemos tomar
conducta adecuada
Sabemos que en la coledocolitiasis este tiempo de TPT no está alterado por que el
hígado no está alterado y en esta lo primero que se hace es : Internar –NPO
-Hidratación con reposición de líquido y electrolitos – ATB adecuados
+analgésico está prohibida contraindicado administrar antiespasmódico a
este tipo de paciente y en colangitis y en colelitiasis con cálculos pequeños ,
porque si es un cálculo grande no pasa nada pero si es un cálculo pequeño si le
demos un antiespasmódico lo que hacemos es relajar este musculo del conducto
cístico si bien ya paso un cálculo vamos a permitir que sigan pasando más
cálculos hacia la vía distal por eso en este esquema de tratamiento está
contraindicado los antiespasmódico de ninguna clase . Si damos analgésico
damos analgésico puros.
TPT arriba de 70 % para poder tomar conducta tipo quirúrgica hacemos un:
• ERCP papilotomia y extracción del calculo
Si con esto hemos resuelto entonces la papilotomia y extracción de cálculo va
permitir que el cálculo en el tubo digestivo y hemos podido resolvió el problema
después de 24-48 hrs entramos a hacer la colecistectomia con ligadura y sección
del conducto cístico y terminaría nuestro esquema de tratamiento.
• Si no funciona la ERCP se hace una coledocotomia que es un cirugía
abierta para sacar el cálculo y Dejar el drenaje por sonda Q x 21 días
Si el paciente entra a un procedimiento de ERCP papilotomia y extracción del
cálculo este paciente tiene que estar obligado a ingresar después de las 24-48 hrs
a una colecistectomía. Pero si no quiere sacarse la vesícula hay que volverle a
explicar que puede volver a parecer o remitir pero si no acepta es mejor no realizar
el procedimiento en otro lugar.
ERCP que es una placa radiográfica que se saca con contraste de vías biliares en
el que encontramos un estop y vías dilatadas Intra y extra hepáticas el esquema
de tratamiento concluye con la papilotomia y extracción del cálculo por eso las
indicaciones con el esquema de trataminteo completo .El ERCP solo sirve para
diagnóstico + papilotomia con extracción del cálculo
si esto no ha sido factible y no se pudo extraer el cálculo y vemos q el cálculo es
mayo a 1cm vamos a terminar en lo q se llama una coledocotomia y esto permite
extraer del cálculo atraves de las pinzas ratas y la aplicación en sonda en T esta
sonda no puede ser retirada antes de los 21 días, si sacamos antes el riesgo es
que pudo no haberse formado el trayecto fistuloso fistula llamada
COLEDOCOCUTANEO atreves del cuerpo extraño esta que existe en la cavidad
abdominal y así tendríamos complicaciones que se llaman PERITONITIS y
volvemos a operar. Una vez retirada la sonda nos queda un orificio en la salida es
la comunicación que se produce atreves de este conducto fistuloso hasta la
pared
Antes de retirar hacemos un control un colangiografia - trans sond q o atreves de
la sonda se manda un contraste y se saca una placa radiográfica y vemos que es
normal y sacamos la sonda la sonda se hace con el afán de hacer la cicatrización
de la sutura del colédoco.
Cuando retiramos tenemos la posibilidad de que el conducto del colédoco está
saliendo la bilis atreves de ese trayecto fistuloso formado retirar la sonda después
de las 24 horas esta cavidad está totalmente selladas cerradas. No hay que tener
miedo si sale un poco de bilis al exterior hay que tener miedo si sale hacia adentro
ahí en 4-6 horas comienza la irritación peritoneal y entramos otra vez a operar.
CANCER DE VIAS BILIARES Y VIAS BILIARES
ETIOLOGIA: La etiología de los canceres no tiene una explicación al 100% NO
podemos echarle la culpa a un solo factor la etiología casi el 50% de toda son las
patologías provenientes de procesos expansivos pues quiere decir que tiene un
factor de carácter hereditario o factor congénito y de esta característica vamos a
tener la posibilidad que estos pacientes no solamente van a tener el papa o mama
también tiene otro miembro de la familia esto viere correlacionado a la forma
congénita de ese cruce genético que tenemos en la formación de los nuevos seres
, otros factores son el tipo de dieta –lugar donde vive todas las cosas que
podamos hacer en la actividad diaria actividad física exposición a sustancias
químicas exposición del elemento del medio interno que pueda estar en el camino
que podamos tener el trabajo todo influye . El paciente cuando llega quiere
habitualmente pedirte la etiología específica del cual nosotros no podemos
explicar fácilmente por los muchos factores
FISIOPATOLOGIA: Va determinar que nosotros podamos entender que además
de este factor genético o proceso hereditario vamos a ver que esta patología
puede venir con la dejadez con la que el paciente pueda manejar sus cuadros de
procesos inflamatorios a repetición los mismos que son manejados atraves de
medicamentos de forma natural con curanderos la utilización de ATB o
analgésicos y así sucesivamente y en cuadro inflamatorio repetitivo degenera la
célula a una célula típicas y a la larga de seguir con procesos inflamatorios puede
seguir a formar células cancerígenas de ahí que nosotros decimos que nuestra
actividad como médicos es prevenir los cuadros no arreglar el cuadro. En un
proceso inflamatorio podemos revertir el cuadro pero si ya está en un cuadro tipo
neoplásico es muy difícil hacer desaparecer es nada probable un tratamiento pero
en estadios avanzados
CLASIFICACIONES DE LOS ESTADIOS DE CANCER:
• ESTADIO 1
• ESTADIO 2 ESTE SE DIVIDE EN:
 2A
 2B
• Estadio 3
• Estadio 4
Hasta el estadio 2b todavía podemos tener alguna actividad de revertir el cuadro
de tipo neoplásico a un estado fisiológico a un control de estado neoplásico a un
estado normal pero en estadios 3 y 4 no hay nada que hacer el organismo esta
vencido atreves de los mecanismos de defensa, no podemos hacer nada como
médicos porque ya ha tomado varios órganos. Cuando hablamos de un estadio
uno tenemos un punto menos de 1 cm esto quiere decir que haciendo una
lobectomía una segmentectomia o resecando con márgenes de seguridad
podemos revertir y controlar el cuadro y hacer seguimiento y tener la posibilidad
de que el paciente no logre avanzar estadios avanzados cuando no podemos
hacer nada, en este estadio 1 la posibilidad tiene que los hallazgos de diagnóstico
son de casualidad o fortuna ya sea que buscábamos otra patología.
(IMAGEN) Tenemos pólipos vesiculares estos son como un estadio uno por que
estos son patologías benignas inicialmente pero que con el proceso irritativo
inflamatorio que a seguir en la situación ya que los jugos biliares y las sales
biliares son de tipo ácido y producen irritación permanente de estos elementos
poliploides que hace que tengamos la degeneración a procesos neoplásicos en
estos tipos de pacientes podemos hacer colecistectomía antes de que aparezca
un proceso avanzado.
El estadio dos está en menos de 2 cm de tamaño va a ver la posibilidad de que
2a y 2b podemos hacer un tx coadyuvante antes de un tx quirúrgico porque aquí
con margen de seguridad de 2-3cm podemos hacer la reversión a un estadio
fisiológico hay que tener un margen de seguridad de más de 5 cm a la lesión que
podamos encontrar esto hace que la lesión tenemos mayor tamaño o mayor
cantidad de órganos afectado en el cual el estadio 2b nos sirve para que podamos
agilizar esquema de tratamiento de quimioterapia y radioterapia para revertir un
estadio de 2b a un 2a que todavía es un tx coadyuvante a lo que nosotros
podemos hacer un tx quirúrgico entonces si nosotros paramos este crecimiento
de la neoplasia y vamos a revertir el estadio 2 y vamos hacer que se pueda hacer
reversión con control para evitar que avance a el estadio 3-4 y ahí ya no podemos
hacer nada.
Esta clasificación la tomamos para todos los órganos de la cavidad abdominal que
nos permite que estos pacientes tengan la posibilidad de tener tratamiento
adecuado.
SEMIOLOGIA:
Estadio 1 -2 está el paciente está completamente asintomáticos no tiene nada que
llame la atención los son de casualidad el diagnostico, a menos que el ecografista
nos diga la presencia que hay la presencia de un pólipo y hacemos la
colecistectomía para evitar su avance.
Estadio 3-4 cuando ya está tomado y complicado y la neoplasia haya salido de un
órgano como ser la vesícula hacia la parte distal o hacer migración hacia los
órganos vecinos como ser el hígado y pulmones la migración de células
neoplásicas diseminados en la cavidad abdominal vamos a tener la
sintomatología de una falla multiorganica cuando estamos en estadios
avanzados.
LABORATORIOS:
ESTADIO 1-2 son completamente normales pero aquí buscamos un elemento
antígeno carcigeno embrionario que nos puede orientar a al dx pero no es
especifico es decir que ACE bajo no quiere decir que no tiene cáncer como
también que ACE alto tenga cáncer puede ser que este paciente este iniciando.
Los factores ya estos están completamente alterados como una cirrosa hepática la
presencia de alteración de las funciones hemáticas y podemos tener estos
tumores complicado con multiplicación de gérmenes asociados a un proceso
inflamatorio por degeneración de las células neoplásicas vamos a tener:
• leucocitosis con desviación a la izquierda
• la magnitud del compromiso hepático nos puede alterar la función hepática
o las pruebas de función hepática dependiendo del tiempo de evolución
• la amilasa de que esta vía biliar puede estar obstruyendo dependiendo si la
neoplasia puede ser de tipo intramural o extramular con esto podemos tener el
compromiso y dx asociado a un cáncer de hígado y vías biliares talvez una
pancreatitis si se obstruye el conducto.
ECOGRAFIA: Nos determina la presencia de masa o nodulaciones o la masa
compacta asociada tanto en vesícula como hígado o solo presentar la metástasis
en hígado cuando la ecografía debe ser uniforme en la masa hepática
TAC: Nos sirve en etapas avanzadas cuando el líquido ascítico o proceso
neoplásico a avanzado a tal punto que está comprometiendo la salida de líquido
por la lipoproteinemia por desequilibrio hidroelectrolítico haciendo velamientos en
la parte inferior. La TAC aclara mucho el cuadro de la resonancia también. En la
TAC vemos descoloración o imágenes más negruzcas con compromiso de una o
varias nodulaciones haciendo que podemos interpretar esta impresión diagnostica
de acuerdo a la posibilidad.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
Estadio 1-2-3-4 en el 1 y 2 podemos hacer hallazgos casuales pero estamos con
otro diagnostico probable
Cuando nos encontramos en un cáncer de vías biliares o hepáticas podemos
hacer dos cosas si ya en tumor es bastante avanzado o al menos estadio 3-4
hacemos una laparotomía y biopsia mandamos al patólogo y nos da una
estirpe de qué tipo de cáncer que es. Sacar biopsia evitando sangrado y
diseminación de las células neoplásicas tratando de cohibir el retorno venoso esto
se puede tomar igual de vía laparoscópica lo que se llama resección de lo que es
en cuña esta biopsia no nos sirve para hacer esquema de tratamiento solo nos da
las características sirve para cuando el paciente vallamos hacer PRONOSTICO
DE VIDA : Cuando veamos un punto dentro el hígado el tumor tiene una sobrevida
exclusiva en hígado y vías biliares no excede sobre vida de un año imedio hasta
que este tumor llegue a comprometer todo el hígado
En estadio 3-4 la sobrevida no excede los 3-6 meses de vida es el más agresivo
más violento en comparación con otros tipos de cáncer como ser el cáncer de
estómago dura de 2-3 años cáncer de pulmón dura entre 5-10 años cáncer de
próstata entre 5-10-15 años aproximadamente cáncer de mama y útero entre 3-5-
10 años aproximadamente dependiendo el estadio en el que está ubicado el
paciente. Tomar los pólipos como estadio benigno y biopsia para ver las
características histológicas y esto documente el cáncer y posibilite a que puedas
extender un acta de defunción.
cuando el cáncer no ha pasado serosa ni muscular se hacen algunas veces la
resección completa de la vesícula tratando de hacer una colecistectomía y
controlando el cuadro, pero si este tumor a avanzado y ha comprometido la via
biliar nosotros podemos hacer muchos tipos de técnicas quirúrgicas la que
nosotros hacemos es una y de ruks en este tipo de pacientes se hace vamos a
conectar una vía biliar hacia el tubo digestivo entonces la y es hacer que nosotros
podamos seccionar el colédoco resecando todo lo que se llama vesícula y la parte
del colédoco que estaría comprometido y vamos a tener ausencia de un pedazo
del colédoco y esto debe estar conectado al tubo digestivo entonces en estas
condiciones lo que hacemos es resecar una parte de este segmento y hacemos
una sección del yeyuno a unos 40-50 cm y hacemos una anastomosis termino
lateral en yeyuno y el extremo distal solo lleva hasta el conducto libre el h común
o colédoco que estuviera libre y cerrando el extremo distal y se forma una y esto
hace que la parte del contenido del estómago pase a la parte de íleo y la bilis ese
llegando al ilion de misma forma por el otro camino que está formando por la
situación . Entonces tenemos varias formas de restablecer el tránsito intestinal con
la resección del colédoco pero son cosa de especialidad. Hay también las técnicas
bilrut 1-2 y la nisoperistaltica . Lo único que hacemos en la pancreatitis es
resecciones de abscesos o de necrosis del páncreas y cierre del cavo distal.
COLANGITIS

Lo inicial es la estancación de la bilis en la vesícula donde después las bacterias se multiplican ahí
a gran rapidez, y esto se llega a infectar por esto de que no está circulando la bilis.

Causas:

 lo más frecuente la coledocolitiasis

 cáncer de la vía biliar, cáncer de cabeza de páncreas, cáncer de ampolla de Váter
(ampuloma)
 parásitos como los áscaris lumbricoides (manera de diferencia es que en el laboratorio en
el hemograma hay eosinofilia)

3 síntomas importantes:

Triada de
charcot
  dolor
 ictericia COLANGITIS AGUDA
 fiebre

El problema es que a veces los pacientes ya se intentar curar solos, o van a otro lado para auto
medicarse, entonces ya vienen con un cuadro más avanzado donde se aumentan 2 síntomas que
son:

 shock
 confusión mental
Pentada de
 dolor COLANGITIS TOXICA AGUDA
Reynolds
 ictericia “Emergencia QX grave”
 fiebre

En la colangitis toxica aguda se debe hacer la cirugía urgente, donde se debe descomprimir la vía
lo más antes posible porque hay mucho riesgo de que el cuadro se complique y el paciente muera.

Es muy importante si la absorción de la Vit K se encuentra alterada en el duodeno, porque si no se

absorbe se altera los tiempos de coagulación, el tiempo de protrombina normal es de 12 a 14 seg,
este será más aumentado porque la sangre no coagula y puede llegar a fallecer si no hacemos un
tx pronto.

DIAGNOSTICO: clínica y laboratorios HUGO, perfil hepático donde la bilirrubina directa estará
elevada (hiperbilirrubinemia), fosfatasa alcalina también, Ecografía para confirmar, también se
puede Rx o TAC

TRATAMIENTO

 iniciamos vía
 sonda nasogástrica
 analgésicos y ATB (donde el germen más frecuente es E.coli donde se da más que todo
cefalosporinas de 3ra G y aminoglucosidos)
 Se descomprime la vía biliar por la CPRE o ERCP, solo se debe hacer cuando vemos el
cálculo y vemos la vía biliar dilatada y estamos confirmando nuestro Dx (a tomar en cuenta
la coagulación porque si esta disminuida no se puede hacer ni esta procedimiento ni
cirugía y estamos atados de manos a hacer cualquier tratamiento, por eso es importante
que el paciente acuda al hospital rápido, el doctor lo diagnostique pronto e inicie
tratamiento precoz).
 En otro caso resulta que el paciente tiene clavado un cálculo en colédoco de 3cm bien
grande donde la CPRE no la puede sacar, entonces hay que abrir y operar donde hay que
abrir el abdomen donde se abre el colédoco y se quita el cálculo y se lava la vía y vesícula
donde generalmente puede haber pus y ahí es donde ponemos SONDA EN T DE KERH que
es una sonda en t con una rama vertical y una horizontal, la horizontal al colédoco y la
vertical más larguita sale a través del abdomen hacia afuera, donde se cierra un poquito el
colédoco, donde no se debe cerrar por completo porque cuando sale la bilis del colédoco
al duodeno ejerce cierta presión (8-12 cm de H2O), si lo suturamos sin la sonda en T esta
 presión puede reventar los hilos de la sutura y sale bilis causando biliperitoneo y hay que
volver a operar, en cambio si ponemos el tubo y sacamos por contrabertura del abdomen
hacia afuera y toda la bilis retenida sale por la sonda en T y si no hay ninguna obstrucción
poco a poco pasa hacia el duodeno; esa sonda debe estar por lo menos 9 días no quitar
antes, este tiempo es lo mínimo, después de esto se jala nada más la sonda y el colédoco
se cierra.
 Por la CPRE ya quitamos el cálculo ya tenemos el 50% del tratamiento, pero falta para
llegar al 100% donde se debe hacer la COLECISTECTOMIA después que baje los síntomas y
se puede hacer en cualquiera de los 3 periodos:
Inmediata 24-48h tras la CPRE
Temprana 7-10 tras la CPRE, este es el ideal
Tardía Después de los 3 MESES

Pancreatitis
Lo único que hacemos son resecciones de abscesos o necrosis de páncreas
cuando hacemos secciones y cierre del cabo distal, pero en esto tendremos más
actividad de especialidad.
Diagnóstico diferencial cuando no solo se compromete vesicula o vías biliares o
complicaciones de hígado, también puede estar asociado para un diagnóstico
diferencial de una pancreatitis.
PRACT Pancreatitis biliar

Es una forma de pancreatitis que se asocia a la obstrucción de un cálculo en el colédoco que se

asocia a esta patología, este cálculo viene de la vesícula, atraviesa el conducto cístico de ahí al
colédoco y obstruye la ampolla de váter, entonces esta OBSTRUCCION DE LA AMPOLLA DE VATER
ES LA CAUSA DE LA PATOLOGIA de pancreatitis biliar.

La pancreatitis biliar y la alcohólica son causa de más del 85% de pancreatitis. La medicamentosa,
traumática, la por hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia en mucho menos %.

Estos cálculos que lo causan generalmente son pequeños que son los más peligrosos porque
obstruyen colédoco en la parte distal, donde está la ampolla de váter, aquí también esta lo que es
el conducto pancreático principal y el conducto accesorio de sartorini que también desembocan
en esa ampolla

FISIOPATOLOGIA

 Biliar.- calculo
 Alcohólico.- edema

Cuando uno ingiere alimentos, al llegar el alimento al estómago genera un estímulo para la
liberación de diversas hormonas y jugos pancreáticos, biliares, gástricos, intestinales, etc. La
dilatación del estómago también ocasiona la liberación de estos elementos aun así fuera por
liquido nada más, solo que el líquido se absorbe rápido y pasa no está mucho tiempo, pero los
alimentos más que todo la que contiene grasa quedan mucho tiempo ya que la digestión de los
alimentos dura por lo menos 4 horas en el estómago donde todo estos jugos degradan los
alimentos, y estos se degradan en partículas pequeñas para pasar al duodeno de 2 a 3 mm de
diámetro, en el antro del estómago se tritura todos estos elementos y los mezcla con estos
elementos, si estos miden más de 2 a 3 mm el antro retorna el alimento al fondo del estómago
para que de nuevo se vuelva a digerir, mesclar y triturar y sean del tamaño necesario. En el líquido
no pasa todo esto porque pasara rápido pero solo la llegada provocara cierto estimulo que no es
mucho porque llega y dilata un poco el estómago.

“CONFORME EL TIEMPO QUE ESTARA DILATADO EL ESTOMAGO VA A SEGUIR LIBERANDO LAS

SUSTANCIAS”

 Por ejemplo el paciente tiene tec o quemadura que provoca ulceras, la TEC curling y
quemadura las de Cushing que son ulceras de estrés, el dolor lleva a que se paralice
intestino y estómago, entonces habrá un íleo paralitico, como se paraliza el paciente
deglute como normalmente la saliva y al deglutir también lo hace junto al aire y como no
hay peristaltismo el estómago se dilata, que estimulo la liberación de todas estas
sustancias provocando las ulceras.

Entonces según el estímulo se empieza la secreción de estas sustancias, en el páncreas por

ejemplo tenemos sustancias como la amilasa, la lipasa, donde estas enzimas dentro del páncreas
están inactivas en forma de proenzimas, cuando salen del páncreas estas enzimas se activan que
se encargan de digerir y degradar los alimentos, pero cuando hay una obstrucción estas van
saliendo del páncreas y se activan pero al querer ir al duodeno estas enzimas no tienen por donde
salir y vuelven al páncreas, empezándolo a digerir ya que lo reconocen como tejido extraño y lo
empiezan a digerir. Si nosotros no solucionamos el problema rápidamente hay riesgo de
morbimortalidad alta, donde si no actuamos rápido esta afección se complica siendo la más
frecuente la pancreatitis NECROHEMORRAGICA, porque al digerirse destruye el tejido y vasos y
empieza a sangrar, y es la etapa final.

A esta pancreatitis lo que ayuda es que hay también secreción de bilis y al estar obstruido puede
refluir al conducto de wirsung y sartorini y entrar al páncreas, donde la lecitina y sales biliares de
este jugo son las que más influyen en la destrucción del páncreas.

PANCREATITIS ALCOHOLICA.- El alcohol es irritante de la mucosa lo que lleve a edema de toda la

mucosa del sistema digestivo, lo que también hará que se cierre la ampolla de váter.

En un experimento se ligó a dos conejitos sus conductos colédocos y lo cerraron a uno no le dieron
comida y al otro si le dieron al cual si le dio Pancreatitis, lo que quiere decir que en los grandes
bebedores y grandes comedores se desencadena la pancreatitis porque por ejemplo si uno bebe el
alcohol produce edema y cierra la ampolla de váter, al comer y beber se secreta los jugos biliares y
como está cerrado la ampolla es 1 de las causas de que se dé la pancreatitis.

DIAGNOSTICO

Motivo de consulta

 Dolor muy fuerte, ocasionado por la ingesta de alimentos colecistoquineticos.

 Dolor muy fuerte, tras un fuerte consumo de alcohol.
Dolor es en hemicinturon o en cinturón, quiere decir que comienza en epigastrio y se irradia a
ambos hipocondrios (cinturón), o solo irradiarse a un hipocondrio (hemicinturon). También se
puede irradiar hacia la espalda ya que es retroperitoneal y se puede ir a la parte lumbar.

Examen físico

 Se revisa al paciente de arriba hacia abajo, sospechamos que es una pancreatitis se pide
exámenes

Exámenes de laboratorio

 HUGO
 Amilasa y lipasa
 Función hepática y bilirrubinas en caso de ictericia

Para confirmar el Dx después de los anteriores se pide: RADIOGRAFIA Y DESPUES ECOGRAFIA, si

queremos mejor la imagen también se puede hacer TAC

09-10

TRATAMIENTO médico. “la pancreatitis biliar no se opera, se opera sus complicaciones”

 Iniciar vía, si no le canalizamos tal vez es alérgico entonces entra en shock alérgico, es
importante canalizar porque será más fácil revertir y reducimos riesgo de cualquier
complicación.
 Analgesia con los más comunes, como es algo fuerte el dolor a veces no calma y se debe
utilizar los opiáceos que son muy fuertes como MIPERIDINA Y DEMEROL, nunca dar pero
MORFINA porque tiene receptores en la ampolla de váter la cual la cierra que aumenta el
problema de la pancreatitis porque queremos que más bien se abra y este medicamente
lo cierra aún más.
 Antiespasmódico
 Inhibidores de la bomba de protones o H2
 ATB para prevenir infección en el páncreas
 Ya después lo que hacemos es poner SONDA NASOGASTRICA, porque el dolor del
paciente provoca un ileo reflejo con parálisis de estómago e intestino y se acumula aire y
líquido, por acumulación de estos que provocan dilatación sigue saliendo las sustancias de
digestión, si le ponemos la sonda sale aire y líquido, en general todo su contenido, y el
estómago reducirá de tamaño y el estímulo digestivo entrara en reposo y
automáticamente para el dolor.
 Hasta sonda Foley se puede poner para manejar líquidos administrados y eliminados.

De ahí ya le calmo el dolor en un 80 a 85% pero el cálculo sigue ahí, es decir el problema aún
persiste, lo que se hace es la colagiopancreatografia retrograda endoscópica CPRE, al fin el dolor
desapareció al 100%, pero no se resolvió aun la patología solo en un 50%, aquí ya debemos hacer
una COLECISTECTOMIA para aliviarlo al 100% ya que puede haber riesgo de recidivas y que de
nuevo vuelva a migrar un cálculo.

Para la colecistectomía hay 3 tipos de cirugía

  Inmediata entre las 24 a 48 h tras la CPRE
 Temprana entre los 7 a 10 días tras la CPRE
 tardía después de los 3 meses tras la CPRE

Lo aconsejable es la temprana ya que el páncreas vuelve a la normalidad entre 5 a 6 días, la

tardía mejor no porque puede volver a darse y la inmediata también no porque aun el páncreas
esta ciertamente alterado.

La complicación necro hemorrágica se puede dar en la biliar y la alcohólica dando dos signos
característicos: en la periumbilical cullen y en la de los flancos de Gray Turner, donde sí o sí se
debe operar debido a que hay alta mortalidad.

23-10

Apendicitis aguda
1ro siempre debe sospecharse en pacientes que se quejan de dolor abdominal y
signos de irritación peritoneal
Muy frecuente en jóvenes, confunde y traiciona a toda edad. Frecuencia de
presentación de 15 a 22 años aprox, aunque vemos pacientes a toda edad y
confunde en recién nacido o menos de 5 años no especifican bien la
sintomatología y descartaríamos la situación. Traiciona en edad avanzada porque
el umbral de dolor esta bajo y el paciente no siente sintomatología, no especifica
bien el lugar adecuado.
No hay manera de impedir la morbilidad, no hay como impedir la presencia de
la enfermedad ya que es patología de casualidad o mala suerte ya que el
conducto de ciego o apéndice puede ser obstruido por proceso inflamatorio o
obstrucción de cuerpos extraños. Es casualidad
Prevenir la mortalidad es la apendicectomia antes de la perforación o gangrena.
Prevenir que el paciente fallezca cuando se complique con periodo fisiopatológico
de periodos avanzados de la apendicitis aguda
El apéndice es embriológicamente aparece junto con el ileon, el colon ascendente
del intestino primitivo que aparece en 8va semana por primera vez que se genera
de una gema del tubo digestivo haciendo que tenemos una glándula linfoidea, de
ahí sale el apéndice. Por eso el apéndice tiene el dolor referido, ya que el
apéndice sale del intestino primitivo que es esa gema hace que podamos tener la
elongación de ese intestino donde las amígdalas tienen el mismo origen de este
intestino primitivo para causar la misma sintomatología.
El apéndice mide 10 cm aprox
Tiene una posición variable lo cual lleva a grandes confusiones y errores de
diagnóstico clínico.
Lo que si tenemos que darnos cuenta ya acá hablando de la embriología y la
anatomía de la posibilidad de tener en mente que nuestro diagnóstico para que no
esté completamente errado o fuera de la realidad o la probabilidad de diagnóstico
no sea muy lejano del 99% de efectividad.
La posición más frecuente es el apéndice descendente interno, también puede
ser retrocecal descendente, retrocecal posterior, retrocecal ascendente interno
que puede ser apéndice tenga dirección horizontal de forma interna y ocasionar la
sintomatología variable.
Estos pacientes tienen una clasificación quirúrgica hemiabdomen inferior que es
de tipo espasmódico relacionado a tubo digestivo donde si es masculino el
diagnóstico diferencial se hace con vías urinarias y si es femenino con la relación
con la via genital ultimo periodo menstrual y actividad sexual.
Teniendo con esto el punto de mcburney la unión de dos tercios interno con el
tercio externo, esta es la posición más frecuente. Pero el apéndice y el ciego
puede estar con inserción mas baja o alto y puede confundir con colecistitis
aguda , el dolor referido por debajo del mesocolon transverso hacia la parte
inferior más hacia el lado derecho. Incluso dextroposicion del apéndice donde esta
en fosa iliaca izquierda o un apéndice no mas de 10 cm pero hay algunos que
atraviesan todo el hipogastrio y va al piso del hueco pélvico o a fosa iliaca
izquierda, que sea anormalmente largo.
 Presenta células caliciformes productoras de moco
 Submucosa contiene folículos linfoideos 200 a los 12 a 20 años para
maduración de linfocitos B, su función inmunológica de 3 a 5 años, de ahí a
los 12 o 15 años ya no tiene función
 Función inmunológica productos de inmunoglobulinas
 Capa muscular circular y longitudinal
 Serosa incluye el tapizado del apéndice y arriba muscula y luego la función
linfoidea

Es continuación del ciego y tiene mismas características de tubo digestivo

En tubo digestivo del intestino grueso tenemos la posibilidad que nos encontramos
con esta situación que lo tenemos rodeado con el peritoneo visceral y a través de
esta vemos con mucha facilidad la arteria apendicular la cual es la rama de la
ileoceco apendicular y esto viene de la unión de los tres elementos ileo ceco
apendicular que es rama de mesentérica superior y está de la aorta
abdominal. Esta arteria apendicular va en el borde externo del mesoapendicular,
por eso logramos hacer la ligadura de la arteria apendicular cuando encontramos
la base del apéndice tanto asi que la base del apéndice es fácil de ubicarlo.
Algunas veces se ve que el apéndice mide como un muñon de 1 o 2 cm haciendo
que estos pacientes puedan tener esa situación en la que podamos tener de
ubicación del apéndice solamente hay que seguir la vandeletas del intestino
grueso, es la unión de las tres vandeletas del intestino grueso que se produce en
el ciego que puede estar en cara o parte anterior, base o posterior, ahí estará el
apéndice.
La apendicectomia rápida cuando el apéndice está en el borde anterior, si es
posterior se puede complicar porque tenemos algunos elementos que son de la
fijación de ciego y que no sea movilble el ciego y en el momento de mover el ciego
no se puede por tanto se necesitara la liberación de los elementos de sujeción del
apéndice.
Irrigación: la distancia de apéndice y tronco de aorta abdominal, la frecuencia es
velocidad de sangre cuando alguna vez se ha roto la arteria apendicular el
sangrado es mínimo, la irrigación es en forma muy pobre.
 Sistema arterial tiene un camino desde la mesentérica superior a la parte
ileo ceco apendicular
 Camino venoso es el mismo que el arterial en retorno sentido inverso
 Sistema linfático, el drenaje de todos los ganglios que se vayan determinar
el área de compromiso, cuando es una apendicitis aguda podemos tener el
ganglio centinela y va avanzando a la raíz del mesenterio y se ve el número
de ganglios infartados cuando sabemos que el proceso inflamatorio está
más allá

Inervación
Sistema nervioso se toma en cuenta que tenemos la posibilidad de que estos
pacientes estén en la conducta realmente que podamos tener la idea de un
camino de inserción de este mesenterio y en este mesenterio está el trayecto que
se viene de 3 tipos de ganglios insertados en la parte media que es el epigastrio y
en el epigastrio está la posibilidad de encontrar el plexo solar el cual es la estación
del dolor y esto explica porque la situación del dolor viendo como es la distribución
o la inervación o telaraña de filete de fibras nerviosas a la cavidad abdominal y
todas coinciden en el plexo solar.
Cuando nos duele el epigastrio, cuando hay cualquier mecanismo de lesión del
tema de abdomen agudo hay respuesta del organismo hasta dar el proceso
infeccioso inflamatorio septicemia falla multiorganica y muerte el paciente.
Siempre el dolor empieza en epigastrio
Lo que nosotros debemos tener siempre es la inserción del meso del apéndice o el
trayecto de mesentérica superior que acompaña al filete nervioso, por eso es
paquete vasculo nervioso, en estas condiciones cuando se produjo el mecanismo
de lesion de abdomen agudo hay información al plexo solar y este al SNC y de
aca vuelve la respuesta al plexo solar y ahí aparece la sintomatología del dolor.
Fisiopatología
 Patología aguda es en el lugar especifico
 Patología crónica si empieza en otro lugar el dolor.

La causa principal de apendicitis aguda es obstrucción de luz apendicular

 Hiperplasia de folículo linfoide
 Coprolito, el más frecuente 80-90% de pacientes.
 Presencia de parásitos (oxiuris, entrobius vermiculares, áscaris
lumbricoides , tenia, entamoeba histolitica)
 Ca ciego o base apendicular, patologías expansivas
 Cuerpo extraño, semillas de chia , sustancias de estudio de diagnóstico en
pacientes de intestino como el bario

Favorece la proliferación de bacterias oportunistas es espacio cerrado por el

acumulo de moco obstruido, de aca sale la sintomatología
Mecanismo de la lesion
 Obstrucción de la luz apendicular
 Aumento de la presión intraluminal da la edematizacion del tejido con la
contraproduccion de estos casos
 Obstrucción linfática y venosa
 Isquemia y muerte del apéndice
 Infección bacteriana
 Diseminación de la secreción por una perforación
 Apendicitis aguda
 Peritonitis localizada
 Peritonitis generalizada

Cronología de apendicitis aguda patológica

1. Edema
2. Isquemia
3. Necrosis
 4. Gangrena
5. Perforada

Nos da tipos de apendicitis fisiopatológicamente la cronología clínica.

Cronología de formas clínicas de presentación de apendicitis aguda
Obstrucción, acumulación de moco, aumento de presión, bacterias al moco mayor
pus, aumento de presión, edema, diapédesis de bacterias, ulceras en mucosa:
APENDICITIS FOCAL AGUDA, cuando los elementos llegan al sitio como los
neutrófilos y demás. Dolor visceral por distención del peritoneo visceral
APENDICTIS SUPURATIVA AGUDA: cuando hay acumulación de moco, se va
llenando más aun, hay multiplicación de estas bacterias da licuefacción de
secreción serosa da la permeabilidad de la pared haciendo que los gérmenes o
bacterias migren a la parte periapendicular y aca aparece el dolor somático en
fosa iliaca derecha. Secreción irrefrenable, aumento de presión, trombosis venosa
más edema e isquemia, invasión bacteriana diseminada la pared apendicular
(serosa)
APENDICITS GANGRENOSA: si sigue avanzando hay alteración de irrigación por
la edematizacion, compresión persistente del pediculo vasculo nervioso, da muerte
del tejido ya que no sale ni entra. Da necrosis. Alteración de la irrigación arterial
infartos elipsoidal de tercio medio anti mesenterico (escape de bacterias de luz a
cavidad)
APENDICITIS PERFORADA: más producción de moco más presión perforación
con diseminación de pus
Obstrucción, no salida de heces
Apendicitis de evolución lenta, adherencias de asas a peritoneo y epiplón
 Peritonitis localizada evolución rápida
 Peritonitis generalizada

Depende de la respuesta del organismo, es mas común en pacientes jóvenes,

porque en los ancianos la respuesta es mas lenta, por eso la peritonitis en adultos
es mas de generalizada
La flora del apéndice normal es parecida a la del colon
Anaerobios:
 Bacteroides frágiles
 Bacteroides thetaiotaomicrom
 Biopbila wasdsworbia
 Peptostreptococus
Aerobios
 Escherichia coli
 Streptococcus viridans
 Estreptococos grupo D
 Pseudomona aeruginosa

Los gram negativos son los que mas daño hacen

Clínica
El diagnóstico de apendicitis aguda es un ejemplo clásico de la aplicación de la
habilidad clínica
 Dolor: difuso inicialmente en epigastrio, más anorexia, nauseas y vomitos.
Se localiza en fosa iliaca derecha, punto de mcburney.
o Dolor atípico: puede tener un dolor en otro lugar, tipo lumbalgia,
depende de edad, posición tanto del apéndice y del paciente en
posición antialgica y si uso antibióticos o analgesicos. Puede hasta
simular alguna alteración en vías urinarias.
o Dolor de perforación, no pueden ni caminar, desaparece a la primera
palpación o durante las compresiones, parecerá que nunca le dolio
nada, revienta el peritoneo visceral
o Dolor de peritonitis generalizada: tenia un dolor en epigastrio, luego a
fosa iliaca derecha y al final en toda cavidad abdominal.
 Nauseas
 Vomitos
 Fiebre, escalosfrios
 Anorexia, este orienta muchísimo sobre todo en niños

Síntomas generales
 Taquicardia, el dolor aumenta , la respuesta fisiopatología aumenta
 Fiebre (más de 1grado axilo-rectal) no excede 38 grados.
 Constipación-ileo, no canaliza gases, el peristaltismo se paraliza sobre todo
el parte distal, ya no progresa. Nivel hidroaereo en paralisis completa.
 Anorexia por la constipación y los gases acumulados, no quiere comer
 Nauseas por ileo y proceso inflamatorio
 Vomitos
 Malestar general
 Mialgias, artralgias

27-10
Exploración física
Inspección auscultación palpación percusión
 Posición del paciente inclinado al lado derecho
 Temperatura de 38 grados no exceder
 Sensibilidad local
 Sensibilidad de rebote murfi o mcburney, signo de rovsing
 Signos del psoas y obturador
 Denfensa muscular, se palpa plastrón se debe palpar le otro lado para la
comparativa, abdomen en tabla en peritonitis generalizada.
 Hiperestesia cutánea
 Sensibilidad pélvica al tacto rectal, dar contacto con peritoneo visceral
 Ruidos hidroaereos disminuidos o abolidos por la reacción inflamatoria de la
zona
 Perforación da peritonitis y sepsis.
 Signo de mcburney
 Signo de blumberg manual o bimanual, en hemiabdomen derecho y
comparación y da respuesta por la irritación o compresión del dolor
 Signo de rovsing, compresión en fosa iliaca izquierda ejerce y produce en la
fosa iliaca derecha, porque cuando se comprime esta zona se comprime el
colon descendente y sigmoides, este aire va al colon transverso y va al
punto de emergencia del apéndice y da la señal
 Signos del psoas, el apéndice hace presión en los musculos posteriores y
da reacción inflamatoria de la aponeurosis parietal del musculo y da la
respuesta de dolor, lo mismo con e obturador rotación o abducción da
respues

Laboratorio
Hemograma: leucocitosis con desviación a la izquierda
Después de 4-8 horas da leucocitos normales, no hay que basarnos en
laboratorios, solo son un apoyo diagnóstico, la infección del apéndice avanzo y ya
está avanzando la peritonitis o septicemia.
Exámenes complementarios
Básico ecografía y placa simple de abdomen de pie
 Ecografía va a depender del ecografista, liquido periapendicultar es
peritonitis localizada, apéndice con pared engrosada
 Radiografia de abdomen de pie: se ve un cuerpo extraño con un intestino
empieza a paralisas por el proceso inflamatorio infeccioso, la columna se
 inclina al lado de la lesion, velamiento del psoas, se borra por la
inflamación.
 Tomografía abdominal: se ve el apéndice completamente visible con edema
alrededor, edema abultado apelotonado, hay hasta como un plaston y
dentro un coprolito, velamiento de parte inferior es por acumulado de líquido
extravasado en fondo de saco es peritonitis generalizada

Diagnóstico diferencial
Niños
 Divertículo de Meckel
 Gastroenteritis
 Estreñimiento

adultos
 Pielonefritis
 Colitis
 Diverticulosis
 Colecistitis

Mujeres
 Dismenorrea
 Torsión quiste de ovario
 Embarazo ectópico
 EPI
 Abscesos tuboovaricos
 Piosalpinx
 Adenitis mesentérica
 Quiste de ovario

Incisiones que podemos hacer para el

tratamiento son
 Rocky Davis, borde externo de rectos
anteriores mayores del abdomen a
cresta iliaca antero superior
 Paramediana derecha, es más media,
es mas a la parte interna, se retrae el
musculo recto para llegar al sitio
 Mcburney, más usada oblicua al
punto de mcburney
Apendicectomia típica
1. Esqueletizacion del mesoapendice
2. Identificación, ligadura y sección de la arteria apendicular
3. Jareta seromuscular
4. Coprostasis
5. Sección del apéndice e invaginación del muñon

Pasos:
Laparatomia, apertura de cavidad abdominal
Técnica quirúrgica
1. Exterioriza apéndice
2. Identificas base de apéndice y ciego
3. Ligadura del meso apéndice proximal y distal
4. Sección de meso apéndice
5. Se llega a base del apéndice con coprostasis y se hace la ligadura
forsipresion
6. Bisturí se secciona ambos extremos
7. Jareta seromuscular para invaginación del muñon

Tratamiento quirúrgico
Apendicectomia
 Sin jareta con mesoplastia
 Con jareta

Lavado peritoneal
Cierre por planos
A veces luego de hacer apendicectomia , se recorre de valvula ileocecal, hay un
divertículo de Meckel y volver a sentir como una apendicitis aguda aunque ya
fuera operado, se resecciona igual, se liga la base, punto de jareta o anclado y se
cierra.
Laparotomía contenía o bolsa de Bogotá . Es colocada una bolsa plástica luego de
apendicectomia y lavado, con un solo lavado puede que no saquemos todo o
quede fibrina, con esta bolsa plástica luego de 24 a 72 horas retiramos el plástico
se hace el lavado nuevamente y de ahí directamente se cierra. Con puntos de
contención o por segunda intención
Tratamiento post operatorio
Apendictis congestiva: se suspende los antibióticos
Apendicitis flegmonosa: metronidazol 20mg-kg-dia o gentamicina 5mg-kg-dia por 2
dias EV
Apendicitis gangrenosa o peritonitis: ID por 4 dias EV complementar 10 dias
agregando con trimetropina-sulfametoxazole 6-30 mg-kg-dia
Pronostico
La mortalida ha disminuido de forma progresiva
Morbilidad sigue alta, pero no hay como retener o prevenir esta obstrucción
La infección de las heridas son un tercio de las apendicitis aunque si hay abscesos
y seromas en apendicitis no complicadas y un 40 -50% de las peritonitis por eso
no se cierra completamente muchos casos
Nunca insistirá demasiado en el papel que el retraso de diagnóstico y tratamiento
desempeñan en la morbimortalidad, el retraso de apendicectomia, tratamientos
previos y observaciones, cuanto mas nos retrasemos mas complicado, mas
peritonitis y mayor mortalidad del paciente
Complicaciones
Son inmediatas hasta el 4 dia aprox
 De la herida
 Hematoma
 Seroma
 Dehisencia
 Infección
 Paros

Generales, media
Abscesos intraabdominal (Douglas, subfrenico)
Pileflebitis (trombosis de la vena porta)
Flegmón del muñon apendicular
Tardías: obstrucciones por bridas y adherencias
Pre operatorias
 Daño del ciego
 Plastrón
 Flemón apendicular
 Absceso periapendicular
 Peritonitis difusa
 Postoperatorias
 Hemorragia
 Infección, abscesos de pared o residuales
 Sepsis
 Obstrucción
 Fistula estercutanea

Dichos para no olvidar

 El abdomen es una caja de sorpresas
 El paraíso de los tontos, cuando tocamos y curamos, no debemos
dejar ir al paciente, es perforación, debemos actuar.
 Si sospechas apendicitis aguda en la noche operala antes que
amanezca, si la sospechas en el dia operala antes de que caiga la
noche
PRACT

APENDICITIS
En el apéndice el dolor siempre empieza en otra zona no siempre dónde está
localizado el apéndice después unas horas se localiza en la fosa ilíaca derecha.
Cualquier dolor abdominal pensamos en apendicitis.
ANATOMIA
Es un órgano vermiforme es decir tiene la forma de una lombriz tiene una longitud
aproximada entre 7-10cm normal, pero puede ser más pequeña o más grande y
tiene un diámetro de 3 ml aproximadamente. En los niños varía tiene una forma
cólica y su base del apéndice es ancha es por eso que cuando hay dolor en los
niños lo último que piensan los pediatras es apendicitis por qué es muy raro en
cambio en los adultos su diámetro es de 3 ml y eso es una de las causas por la
que se presenta.
Al nacer el apéndice presenta folículos linfoides y estos aumentan de manera
gradual hasta llegar aproximadamente a 200 folículos linfoides entre los 12-20
años de edad. Posteriormente estos van a ir disminuyendo cuando ya tiene 30
años de edad estos folículos disminuyen a menos de la mitad y cuando tiene 60
años de edad prácticamente ya no hay folículos linfoides desaparecen
CAPAS DEL APÉNDICE
Son las mismas capas que tiene el intestino grueso
1. Mucosa 4. serosa
2. Submucosa
3. muscular
IRRIGACIÓN: INERVACIÓN
Esta irrigada por Está dada por
la arteria nervios que inervan
apendicular el intestino delgado
localizada dentro es por eso que
cuando empieza el
del mesenterio de dolor abdominal no
la apéndice rama se localiza directo
de la arteria en Fosa ilíaca
ileocolica que es derecha
rama terminal de generalmente en
la mesentérica epigastrio se le ve
superior y esta es más por este tipo de
rama de la aorta inervación
LOCALIZACION DE LA PUNTA DE LA APENDICE:
La base del apéndice siempre está localizada en la base del ciego es su parte
posterior e interna del ciego eso no se modifica pero la punta del apéndice puede
tener diferentes localizaciones puede ser:
 Retro cecal (detrás del ciego )
 Retroileal (detrás del íleo )
 Puede estar también en la pelvis por dónde están las trompas los ovarios
 Subhepatica (alado de la apéndice)

La punta tiene diversas localización de ahí que el dolor puede variar si está sub
hepática puede parecer una colecistitis nos podemos confundir por eso tenemos
que cuidar con esto el dolor depende de la punta de la apéndice aunque no es
frecuente.
CAUSAS:
Forma especial de una obstrucción intestinal
 Se presenta por qué dentro de la luz intestinal dentro del apéndice ingresa
un cuerpo extraño y no sale (ejemplo una pepa de tomate una fibra del
alimento se obstruye por el pequeño diámetro de 3 ml )
 En un gran porcentaje sobre todo jóvenes y en niños se da por Hiperplasia
de los folículos linfoides que se presenta la apendicitis por qué comprime el
apéndice
 Existen cuerpos extraños como ya los menciona y los ASCARIS
LUMBRIOCOIDES
 También cuando se hace medio de contrastes (colon por enema ) por qué
el vario es espeso se pone duro no sale y se produce apendicitis
 En las personas mayores por tumores.
FISIOPATOLOGIA:
Al ingerir cualquier alimento se puede entrar dentro la luz de la apéndice entonces
lo que sucede entonces como no sale el organismo dice entró un cuerpo extraño
tengo que deshacerme de él y lo que hace es secretar moco que es rico en calcio
esto lo envuelve este cuerpo extraño con la finalidad de eliminarlo pero no lo va
eliminar y luego lo vuelve a cubrir de moco no lo ha eliminado al contrario ha
aumentado de tamaño al aumentar el tamaño lo obstruye más entonces sucede en
primera instancia obstrucción del drenaje linfático (En la filariosis sucede algo
similar obstrucción del drenaje linfático gracias a esto llega a un edema que llega
hasta elefantiasis) en la apendicitis si se obstruye aparece edema.

1. FASE EDEMATOSA
 Por obstrucción del drenaje linfático por aumento del diámetro de la luz apendicular por
secreción se moco rico en calcio al tratar de eliminar el cuerpo extraño
Como no sé ha eliminado sigue envolviendo con moco y aumenta el diámetro aparte del
drenaje linfático ocasiona obstrucción al drenaje venoso y aquí sucede la estasis de la
sangre la sangre se estanca y hay una gran multiplicación de las bacterias a eso lo que
hace el organismo es mandar los defensores del cuerpos GB (leucocitos) la muerte de
bacterias y GB lo que ocasiona es pus material purulento
2. FASE PURULENTA O ABSEDADA O FIBRINOPURULENTA
Como no sale el cuerpo extraño sigue decretando y aumentando el cuerpo extraño y
obstruye más aparte de los otros dos ahora obstruye el drenaje arterial y aquí sucede
isquemia que lleva a la necrosis
3. FASE NECROSADA
Como sé ah necrosado las paredes se vuelven frágiles y se perforan y ahí es la:
4. FASE PERFORADA.
Desde la fase del edema empieza el dolor pero mal localizado en la segunda fase el dolor
migra y el tiempo que pasa de una fase a otra es 4-6horas de la 1-2 horas lapso de
tiempo de esperar para ver si es apéndice o no por que el dolor migra. Cuando se perfora
el apéndice encontramos al entrar una pieza de piedrita hay de diferentes tamaños a esa
piedra se llama coprolito o fecalito esto quiere decir (compro=heces lito =piedra) (fecha=
heces lito=piedra) esa es la causa de la apendicitis aguda. Nosotros debemos hacer el DX
antes de que se perfore por qué con una perforación puede estar en el hospital 5-7 días y
aumenta la morbilidad y el costo por el uso de ATB y las cirugías realizadas.

CUANDO SE PERFORA EL APÉNDICE HAY DOS TIPOS DE PATOLOGÍAS:

 1. PERITONITIS LOCALIZADA: Inflamación del peritoneo pero está localizado
en un sector que es la fosa ilíaca derecha
2. PERITONITIS GENERALIZADA : Cuando todo el peritoneo está inflamado
es decir cuando hay una gran inflamación
La presencia de esto depende del órgano epiplón este es un tejido que está en
toda la cavidad abdominal es como un delantal es un tejido graso que va desde el
estómago el colon transverso y cubre todo el abdomen y lo que hace es cuando
hay un proceso inflamatorio lo que hace es que localiza el proceso inflamatorio y lo
envuelve
Ahora cuando el apéndice se perfora pero está envuelto a eso se llama
BLASTROM APENDICULAR (por qué cubre el apéndice) se puede tocar como
una masa dura.
QUE ÓRGANOS COMPONE EL BLASTROM:
1. EPIPLÓN
2. ID mide 7-9 metros es móvil
3. PERITONEO PARIETAL ANTERIOR
Esto evita que se convierta en peritonitis generalizada.
MORTALIDAD
Del 0.001 pero sobre todo en Bolivia van muy tarde al hospital o no se quieren
hacer operar.
CLÍNICA
1. Dolor tipo opresivo pungitivo que inicia en epigastrio por la inervación del
apéndice que tiene del intestino delgado posterior desciende a mesogastrio
o región pereiumbilical después se va localizar fosa ilíaca derecha a esto se
llama la CRONOLOGÍA DE MURFY (migración que presenta el dolor de la
apéndice) el dolor migra de 4-6 horas generalmente en el 60-65%. Esto
Puede variar en 2 horas y otros en 2 días. Cuando el apéndice tiene una
localización en la región retrocecal es decir detrás del ciego el dolor puede
aparecer un bajo porcentaje en la región lumbar y confundirse con infección
urinaria. O si la punta está en la región pélvica puede confundirse con un
problema ginecológico en general en la mujer
2. Náusea vómitos
3. Astenia
4. Anorexia
 5. Fiebre esta depende de la fase en la que se encuentre el apéndice si es
una fase edematosa puede a ver febrícula 37.2-37.5 .pero ya en una
segunda y tercera fase la temperatura estará 38-38.5 ya si está en una
peritonitis puede llegar a 39 o un poco más
EXAMEN FÍSICO:
Si tiene dolor abdominal no tiene que irse directamente al abdomen. Siempre hay
que revisar de los pies a la cabeza por qué se hace esto, se hace por qué muchas
enfermedades causa dolor referido (por ejemplo la neumonía puede causar dolor
abdominal o un infarto igual puede causar dolor abdominal también una bronquitis
y una picadura de la viuda negra su picadura puede causar abdomen en tabla y
gastroenteritis. Siempre preguntar
ABDOMEN AGUDO:
Se trata de una patología que nosotros tenemos que operar.
 AA QUIRÚRGICO : es toda entidad clínica de dolor abdominal que para su
tratamiento requiere de una intervención quirúrgica se debe operar para
solucionar el problema
 AA NO QUIRÚRGICO: es toda entidad clínica de dolor abdominal que no
requiere cirugía para su resolución su resolución se trata de tratamiento
médico.
Revisamos al paciente y revisamos de arriba abajo llegamos al abdomen si el
dolor esta en fosa ilíaca derecha nosotros tenemos que ir a un lugar alejado
empezamos en otra zona ejm si le duele en fosa ilíaca derecha hay q empezar a
palpar en fosa iliaca izquierda - flanco izquierdo -hipocondrio izquierdo y epigastrio
para llegar al dolor máximo
SIGNOS:
SIGNO DE BLUMBER: Que es dolor a la descompresión brusca positivo cuando
hay dolor negativo cuando no hay dolor. Positivo es un dato patognomónico de
abdomen agudo quirúrgico
SIGNO DEL PSOAS: Paciente en cubito dorsal pedimos que levante la extremidad
y nosotros hacemos una contrapresión (levanta nosotros viajamos eso
desencadena dolor cuando está irritado el músculo psoas)
SIGNO DEL OBTURADOR: paciente en decúbito dorsal pedimos que doble las
extremidades y que lo abre y cierre siempre nosotros haciendo lo contrario para
que desencadene dolor en el músculo obturador cuando hay dolor
SIGNO DE ROBSING: compresión en fosa ilíaca izquierda y dolor en rosa ilíaca
derecha esto se presenta por el desplazamiento de los gases en sentido contrario
por qué los gases van de derecha a izquierda y se eliminan por el recto en cambio
si hacemos presión en fosa ilíaca izquierda estamos desplazando los gases en
sentido contrario llega al ciego se dilata el ciego y causa dolor por inflamación del
apéndice
SIGNO DE DUMPI: se realiza de dos maneras
1. pedir q tosa y si hay dolor en fosa ilíaca derecha es positivo por qué se
estimula al peritoneo y como el peritoneo está inflamado es la causa de
dolor
2. haciendo le parar al paciente pedimos que se pare de puntas y caiga
bruscamente sobre sus talones si hay dolor hay irritación peritoneal por
inflamación de la apéndice.
Estos son los signos que podemos encontrar en una apendicitis aguda pero se
dice que el examen físico no está completo si nosotros no hacemos el tacto rectal
o vaginal esto siempre tiene que estar presente y este sirve como diagnóstico
diferencial de muchas enfermedades sobretodo en la mujer que tiene muchas
patologías en el hueso pélvico.
HACEMOS LA TEMPERATURA DIFERENCIAR: Es tomar la temperatura axilar y
la rectal al mismo tiempo se dice que es un dato patognomónico de la apendicitis
cuando la temperatura diferenciar es de un grado.
No es necesario que encontramos todos los signos con uno que sea positivo es
suficiente.
TRATAMIENTO:
TÉCNICA QUIRÚRGICA DE QUITAR EL APÉNDICE:
2 TIPOS DE TÉCNICAS
APENDICECTOMIA TÍPICA:
Hay 6 pasos para seguir
1. Ligadura de la arteria apendicular hasta su base
2. Formación de la jareta seromuscular punto
3. Coprostasis o forsipresion
4. Sección de la apéndice
5. Ligadura de la unión apendicular
6. Invaginación de la unión apendicular
SE QUITA EL APÉNDICE DE LA PUNTA A LA BASE.
APENDICECTOMIA ATÍPICA:
Esto se hace cuando nosotros no podemos ver la punta de la apéndice solo
vemos la base de la apéndice, entonces en esta se da de la base a la punta lo
primero que se hace es cortar el apéndice y ligar el muñon y después voy quitando
de atrás hacia adelante hasta encontrar la punta del apéndice.
LAPAROSCOPICA:
1. Localiza el apéndice
2. Encontramos la arteria y la clipeamos
3. Ligar el muñon o clipear o la base de la apéndice
4. Cortamos el apéndice
5. Terminó la cirugía.
Divertículos

Los divertículos generalmente se presentan en el colon

TERMINOS:
DIVERTICULITIS: inflamación del divertículo
DIVERTICULOSIS presencia de 2 o más divertículos, presencia de varios
divertículos:
DEFINICION: divertículo es bolsas saculares hernias de la mucosa y submucosa
que pasa a través de la capa muscular y se forma como un globo en el intestino
grueso.
Estos divertículos no tienen musculo.
Cuando en un divertículo no está presente la capa muscular: DIVERTICULO
FALSO que se encuentran solo en el colon
Cuando en un divertículo están presente todas las capas del intestino incluyendo
la muscular: DIVERTICULOS VERDADEROS
No es lo mismo que pólipo el pólipo es una tumoración que crece dentro de la luz
del colon el divertículo sale fuera de la luz del colon
Colon capas: mucosa submucosa muscular y serosa
En el intestino grueso presencia de varios divertículos: DIVERTÍCULOSIS
COLONICA

SEGMENTOS DONDE AFECTA: afecta a todo el colon, pero descendente y

sigmoides frecuentemente comprometidos
Porcentaje: ciego 2%, ascendente 4%, colon transverso 10%, descendente y
sigmoides 80% y recto 4% en todo el colon
CAUSAS: se realizan esfuerzos a la llegada de vasitos pequeños a la pared del
intestino (descendente y sigmoides) ocasionan hernias
Otra causa es en el lado derecho del colon la materia fecal es mas liquida en
cambio en el lado izquierdo es mas espesa, cuando se realiza el esfuerzo esta
materia fecal que es mas liquida entra al divertículo y vuelve a salir y como no hay
muchos vasitos es menos frecuente que en el lado izquierdo ya que se ahí se
encuentra el descendente y sigmoide que tienen varios vasitos y suele ser los mas
frecuentes
COMO SE INFECTAN LOS DIVERTICULOS- DIVERTICULITIS FISIOLOGIA En
el divertículo ( como bolsita tiene un cuello y una base ancha ) entra la materia
fecal si sale algunas veces no pasa nada si se queda hay multiplicación bacteriana
se inflama hay aumento de tamaño (edema)
No sale la materia fecal se inflama se infecta y viene el proceso de diverticulitis
CLINICA;
Si solo es diverticulosis no va tener nada pero si es diverticulitis tendrá la clínica
de apendicitis la misma, PERO AL LADO IZQUIERDO. Llamado también
Apendicitis del lado Izquierdo
Dolor abdominal, Náuseas, vómitos fiebre ,irritación peritoneal del lado izquierdo
EXPLORACION FISICA : blumber
Diarrea y estreñimiento también
DIAGNOSTICO; EN EMERGECIAS PACIENTE CON DOLOR IRRRITACION
FIEBRE
Cuando hay un proceso abdominal agudo no se hace ningún procedimiento
invasivo (dolor fiebre irritación) porque se perfora el divertículo inflamado
Se espera que pase la etapa aguda se puede sospechar por la clínica del paciente
En la radiografía no se ve nada
Laboratorios podemos ver leucocitosis

TRATAMIENTO:
MEDICO
 Como es emergencia se canaliza al paciente tener una vía permeable
  Antibióticos: aminoglucosidos, cefalosporinas de 3ra G y metronidazol
 analgésicos
 Si tiene fiebre antipiréticos
 -NPO.- nada por vía oral, hasta que tenga eliminación de gases y este
clínicamente mejor
Entre las 48 a 72 h ya se ve buena evolución, aun así debemos continuar los ATB
e ir progresando la dieta, hídrica, liquida, blanda y así progresivamente. AL 5TO,
6TO, 7MO- 10MO dia se da de alta al paciente y se llama a controles, para poder
hacer los exámenes complementarios.
CIRUGIA PROGRAMADA
Una vez que cedieron los síntomas, ya no hay dolor, no hay fiebre, ni leucocitos,
se puede dar de alta al paciente, y esperamos entre 6 semanas a 2 meses para
que una vez estable podamos hacer los exámenes complementarios que son
invasivos para confirmar el Dx, estos son la colonoscopia, colon por enema, etc. y
poder llegar a un Dx. Una vez que salen y tenemos el Dx confirmado se programa
al paciente para una cx:
 3 días se prepara el intestino con enemas, antibióticos y dieta pobre en
residuos.
 Al 4to día se hace la cx que consiste en hacer la resección del segmento
afectado y anastomosis termino terminal. PACIENTES PROGRAMADOS.
CIRUGIA DE EMERGENCIA
Paciente con peritonitis por perforación de un Cuando hay un dolor abdominal nunca se
divertículo o varios. debe hacer procedimientos invasivos, ni
colonoscopía ni colon por enema, nada.

Diagnosticamos divertículos perforados a la cirugía

de sigmoides, y vemos ahí materia fecal. Se debe hacer resección del segmento
afectado y colostomía, lavamos el abdomen y si está limpio se cierra y así se
acaba.
DIVERTICULO DE MERCKEL

Es un resto embrionario el divertículo de merckel se encuentra entre 60 a 90 hasta 110 cm de la

válvula ileocecal es decir se encuentra en el íleon. Este tiene una longitud entre 2-12 cm y lo más
importante es que dentro de la mucosa dentro de la luz del divertículo tiene tejido pancreático o
gástrico es decir ectópico y estos van a estar en el divertículo si no va estar también en 5 cm de
más o menos del divertículo. Este no es igual que el del colon este tiene todas sus capas
(divertículo verdadero)

CLINICA
  Dolor tipo pungitivo a veces es de tipo urente se da en el mesogastrio (región peri
umbilical) y fosa ilíaca derecha
 Dolor epigastrio urente por el estrés ( como hay tejido gástrico en el divertículo se puede
liberar ácido clorhídrico y producir dolor tipo urente )
 El dolor no migra
 Mismo que la apéndice

DIAGNOSTICO

Es difícil un dx clínico, pero cuando se puede sospechar es aquí donde utilizamos un radioisótopo
que es el TECNECION 99 y este lo que hace es localizarse en el tejido ectópico que es gástrico y
pancreático esto más la placa radiografía se ve como luces en el tejido pancreático y gástrico pero
si es normal se dibuja el estómago y el páncreas. Pero si queremos mejorar la imagen que se vea
más claro 15 minutos antes de administración del radioisótopo se administra PENTAGASTRINA se
administra 6mg/kg peso eso es la forma de hacer el dx.

QUE LE HACEMOS SI HAY DIVERTÍCULITIS DE MECKEL LO QUE SE HACE ES CIRUGÍA

Antes de entrar al quirófano se solicita laboratorio (podemos encontrar leucocitosis) una vez que
tenemos esto se opera

Si abrimos y está todo sano lo que hacemos es explorar en la mujer podemos pensar en un
embarazo ectópico o salpingitis, en el hombre divertículo de merckel se puede hacer una
(laparotomía exploratoria)

TÉCNICAS PARA DIVERTÍCULO COMPLICADO

 Diverticulectomia - (quitar el divertículo )

 Resección en cuña (quitar un pedazo del divertículo)
 Resección intestinal y anastomosis termino terminal (ENTERECTOMIA)

La mejor técnica es la ENTERECTOMIA por la resección del tejido ectópico del páncreas y gástrico
sería quitar 10 cm a cada lado del divertículo.

TUBO DIGESTIVO

BOCA

 Mucocele; presencia de una nodulación quística en la mucosa oral en cualquier lugar labio
inferior, superior, es un quiste salival que parece globo inflado y de aquí realizas el
tratamiento en servicio de emergencia. Esto se da por alteraciones de posición dentaria,
traumatismos por alimentaciones duras, o mordedura o golpes en la cara con los
elementos internos de la boca. Es un quiste mucoide. Es frecuente.
Para tratamiento solo anestesia local con aguja de insulina con instilación local, la incisión
en huso o abanico (losange o elipsoidal) para hacer la incisión a ambos lados con un
margen de seguridad, para que no quede un resto o reviente el quiste. Se saca como un
globito inflado. Hace puntos separados o puntos continuos simples. Cuanto más delgado el
hilo puntos continuos y anclados para que sean de compresión y hemostasia, en 3 o 5 días
 ya termino todo con buena evolución. Cagut cromado de 5 ceros para evitar que se sienta
cuerpo extraño.
 Herida traumática con compromiso muscular
 Cuerpos extraños; se asocia a personas con edad baja, en pediatría es muy frecuente.
Cuanto más pequeño el cuerpo extraño, menos problemas y pueden llegar a ser
eliminados, otros no progresan y se los debe sacar en procesos endoscópicos con
canastilla o pinzas de agarre para poder extraerlos. Cuando son redondos y bordes
regulares no hay mucho peligro, nos desesperamos en dificultad respiratoria o cianótica,
es un manejo de urgencia o emergencia dependiendo de la calidad del cuerpo extraño. Se
hace con placas radiográficas o con antecedentes. Lo más peligroso y desesperante son
cuerpos extraños punzocortantes, aristas o puntas. Se debe abrir al paciente y sacar en
este caso peligroso con seguimiento endoscópico y radiológico, aunque la endoscopia es
lo más usado, pero si no si se usa el proceso quirúrgico. En cavidad abdominal laparotomía
yeyunostomia, depende de donde se encuentre el cuerpo extraño. Hay problemas en fosa
iliaca derecha cuando el cuerpo extraño debe atravesar la valvula ileocecal en el cual
puede producir obstrucción intestinal.
Se debe sacar el cuerpo extraño antes de que este progrese a la parte distal.
 El tratamiento qurirurgico de este intestino las incisiones son longitudinales, las suturas
son en forma transversal. Puede usarse la endoscopio o colonoscopia para el retiro igual y
tener cuidado con la lesion que puede producirse al retiro de cuerpo extraño.

ESOFAGO

 Divertículos del esófago hacemos toma de biopsia, que estén a punto de perforarse y
hacer tratamiento
 Pólipos esofágicos la resección con endoscopio con asas que hagan corte y sección a la vez
y retirar a la vez y ser lo menos agresivo posible con la posibilidad de tener la patología en
control del paciente.

Para procedimientos quirúrgicos, son de diagnóstico y tratamiento a través de procedimientos

endoscópicos, aquellos que nos puedan ayudar a resolver estas patologías haciendo que sean
simplemente coadyuvantes en el esquema del tratamiento quirúrgico de tipo invasivo.

ESTOMAGO

Estomago duodeno considerados una unidad que comparten la fisiología y algunas patologías
comunes entre las más frecuentes:

 Ulcera péptica: con esto englobamos estómago y duodeno (por eso es tema común de
irritación o urente) con un % bajo de mortalidad que depende de la capacidad que
tenemos ahora de diangostico y de instrumentos sofisticados. Puede dar complicaciones
como estenosis pilórica y carcinoma gastrico.
 Estenosis pilórica ; son la complicaciones de ulcera péptica, pero se vera en otro tema
 Cáncer gástrico: todo proceso inflamatorio a repetición y crónico concluyen en cáncer
gástrico, con disminución en la frecuencia actualmente. Tiene mayor sobrevida de 3 años
luego de diagnosticar cáncer en etapa temprana con menos estancia de post y operatorio.

Anatomía:
En el hipocondrio derecho con forma de una J, la capacidad que retiene después de la
formación del estómago en 4ta semana, la capacidad vital es de 1000 a 1500 cc aprox. Con
esto tenemos la posibilidad de que el paciente esta con una cantidad de 1000 a 1500 cc hasta
que se produzca el vaciamiento en 3 horas.

Dentro de la anatomía hay algunas alteraciones o condiciones anatómicas en las que podemos
tener la suerte de encontrarnos con este tipo de estómagos, con las características congénitas
podemos encontrarnos con estómagos elongados y van a tener la capacidad de que el
estómago en el fondo esta aproximadamente en hipogastrio o fosa iliaca izquierda, haciendo
que la sintomatología urente es verdad.

Capas desde la boca hasta el ano tiene las siguientes capas

Mucosa; duodeno, pliegues de kerckring

Submucosa; vasos, nervios y linfáticos

Muscular longitudinal, circular y oblicua que nos dan la posibilidad de que el estómago
produzca el quimo y progrese el alimento hacia el tubo digestivo del intestino delgado. Para la
contracción y relajacion del musculo que es por estimulos de SNC o distensión de la pared.

Serosa, es el epiplón que es el shuit del dolor que nosotros tenemos con la consiguiente
posibilidad de que nos determine la sintomatología que el paciente nos vaya a referir en
nuestro consultorio. Epiplón gastrohepatico, gastroesplénico, gastrocolico

Hay que considerar la musculatura del esfínter que es el pilórico que es anatómico, pero es un
esfínter funcional que es el esófago gástrico, acá no tenemos músculos que puedan
comprometer como la función de un esfínter pilórico. Aca podrá retener esos 1000 a 1500 cc.

Vascularización

Tronco celiaco

Que da las arterias gástrica derecha(hepática), gástrica izquierda, gástricas cortas(esplénica),

gastro epiploica izquierda (esplénica), gastro epiploica derecha (gastro hepática), haciendo los
arcos de la curvatura mayor y menor. Haciendo que tengamos una buena irrigación y nos
permite a los cirujanos que esta gran irrigación vascular la reparación del estómago es rápida,
luego de suturar luego de 2 o 3 dias come lo necesario sin contraindicación, aunque si
cuidados necesarios como en todo acto quirúrgico.

DUODENO
Irrigado por la pilórica (hepática). Supraduodenal (mesentérica superior), pancreático duodenales
superiores, pancreáticos duodenales inferiores, es una zona igual bien irrigada con un gran
panículo de redes vasculares que van a cubrir la cara anterior y posterior y que esta reparación sea
rápida. El estómago regresa a su tránsito normal más rápido.

Sistema venoso

Es un retorno adecuado por el sistema porta.

El elemento más rápido en recuperar el tránsito intestinal es el estómago, ya que en intestino

delgado la irrigación es mucho más pobre que en estómago, la recuperación de la dieta fluctúa de
3 y 5 días y en intestino grueso tarda más de 5 a 7 días

Estomago

 Dieta hídrica 2- 3 dias

Intestino delgado

 NPO 3 DIAS
 Dieta hídrica 3 – 5 dias
 5-7 dieta blanda y blanca
 Mas de 7 normal

Intestino grueso

 Dieta hídrica 5to y 7mo día

Sistema de inervación

Está dado por sistema nervioso autónomo por los plexos ganglionares pre y postganglionar que se
determina en 6 y 8 segmento del tórax de la medula y el plexo celiaco haciendo que en el sistema
parasimpático tenemos inervado a través del vago derecho izquierdo dándonos estos plexos de
meissner y auerbach en el tejido muscular del estómago para las contracciones y a través de esa
inervación van a ir a las células glandulares, secretoras y musculatura gástrica que hace que
tengamos toda la inervación específicamente a través de la maraña o plexo en cara anterior y
posterior pero si nos fijamos salta el plexo solar, cualquier capacidad de dolor que sea transmitida
por estos filetes nerviosos van a ser de un cuadro referente en epigastrio y recién va a ir a
localizarse al segmento del estómago que está comprometido

Habitualmente la diferencia de este dolor de estómago es de tipo urente, el de vesícula es

espasmódico, con esa clasificación que tenemos con el mesocolon transverso hemiabdomen
superior el diagnóstico diferencial dolor en epigastrio que inicialmente nos va a permitir que
nuestro diagnostico sea lo más lentamente posible nos permita llegar al foco exacto de producción
de dolor, cuando el dolor es en epigastrio puede ser en cualquier lado de la cavidad abdominal el
punto de origen de dolor, pero si le damos un rato ya encontraremos el diagnostico, como ser la
apendicitis, en 3- 4 horas ya está el dolor en fosa iliaca derecha, en cambio en estomago va a
tardar más o cuando tengamos patología de vesícula es dolor tipo espasmódico. No dar
analgésicos ni antibióticos antes de que el plexo solar mande la información de donde
exactamente proviene el dolor y nos complicara el diagnóstico diferencial.
 HISTOLOGIA

Mucosa gástrica

 Epitelio superficial que secreta básicamente moco y bicarbonato

 Epitelio glandular y acá radica la importancia de manejar esto que se llama epitelio
glandular donde:
o Glándulas cardiales: secretan moco y algo de pepsina y ácido clorhídrico (24-72
hrs)
Fundamentalmen
te relacionadas a o Glándulas fundicas u oxinticas: células mucosas. Las mas importantes.
la patología  Celulas parietales con el ácido clorhídrico encargadas de secretar el ácido
frecuente de lo
clorhídrico y el productor de la patología de la ulcera péptica.
que nosotros
manejamos en  Células principales producen pepsinogeno
estómago y  Células endocrinas secretan aminas biológicamente activas
duodeno
o Glándulas Antrales o pilóricas: solo secretan moco
 Células endocrinas que secretan péptidos gastrina (Células G) y
Somatostatina (células D)
Van a depender del segmento del estómago que estemos hablando

Duodeno solo por las glándulas de Brunner van a secretar moco y bicarbonato que son factores de
protección hacia el estómago junto a la células cardiales que dan moco para evitar que el ácido
clorhídrico produzca daño a nivel de la ulcera péptica

Donde está la importancia de la patología? en la mucosa gástrica, en las células glandulares

especialmente en células fundicas o oxinticas .

FISIOLOGÍA DEL ESTOMAGO

 Mantener una barrera antimicrobiana por secreción de ácido clorhídrico HCL, en la

ingestión, evitar las infecciones en tubo digestivo.
 Recibir y retener alimentos en tiempo para inicio de digestión, luego de la digestión de 3 a
4 horas da la evacuación, por eso debemos dejar internado previamente 3 a 4 horas antes
de la cirugía para evitar las complicaciones que da el no haber realizado la digestión.
 Evacuar el quimo en tiempo a duodeno posteriormente al intestino
 Origina señales de hambre y saciedad tanto así que cuando nosotros estamos con hambre
el estómago esta con peristaltismos y más acido para que nosotros neutralicemos con la
ingestión de alimentos, es un estímulo innato, una vez que ingerimos el estómago produce
una abolición del estímulo del peristaltismos y encontramos sensación de saciedad en el
estómago como si estuviéramos completamente hartados. Estómago vacío da ácido
clorhídrico irrita y da sensación de hambre y da ganas de ingerir alimento dando saciedad
donde el paciente ingirió buena cantidad de alimento y cesa el peristaltismo del estómago
al plexo solar y remite la respuesta
 Producir y liberar hormonar secretina y gastrina

Después tenemos que revisar:

1) Motilidad gástrica

2) Secreción del jugo gástrico

Protección de la mucosa: barrera mucosa

1). MOTILIDAD GASTRICA

Determinada por periodos, que nos dan las pautas de acuerdo al periodo de digestión que se
encuentre

1. Periodo interdigestivo (ayunas)

Fase I ausencia de peristaltismo, cuando estamos en ayunas
Fase II contracción irregulares inicia cuando uno se despierta
Fase III contracciones en salvas que se siente vacío del estomago
Fase IV enlentecimiento de contracciones en periodos entre comidas o dormidos,
de descanso
2. Periodo digestivo (tras ingesta de alimentos)
Hay contracciones de relajación receptiva y relajación adaptativa cuando ingreso el
bolo alimenticio al estómago o al intestino produce una captación del alimento
con la gran cantidad de bolo o quimo que se está produciendo por masticación o
ingestión del alimento que produce adaptación del intestino al bolo alimentario y
luego …
3. Vaciamiento gástrico con la consiguiente contracción de expulsión por la contracción y
relajación de los peristaltismos. luego de 3 a 4 horas.

2, SECRECION GASTRICA

1. Fase cefálica
a. El accionar de los sentidos, paso de alimentos por la faringe que van a ver que
nosotros por lo que vemos en esta situación hay esa sensación de que pasamos el
alimento una vez que digerimos y comienza el peristaltismos de la secreción para
que se acomode el estómago a la producción de ácido clorhídrico para que
2. Fase gástrica hay la formación del quimo con la destrucción posterior para que sea
asimilado en tubo digestivo
a. Distensión gástrica porque ingreso el bolo, es de la pared muscular, la distención
es relativamente al tamaño del bolo alimenticio, más pequeño menos síntomas. Si
es mucho da dolor espasmódico por distención del peritoneo visceral de la cámara
gástrica con mecanismo de respuesta de contracción
b. Estimulo químico de la proteínas se puedan ver con la posibilidad de que estos
pacientes tengan secreción elevada de ácido clorhídrico haciendo que se eleve el
ph
c. La elevación del ph 3.5
3. Fase intestinal
a. Frenan los ácidos, grasas, soluciones hiper osmolares. Nos da la sensación de
saciedad. Disminuye el peristaltismo.
b. Ph 3.5 o menos, mas acido menos posibilidad de pedir comida??? No tiene sentido
pero lo dijo asi.

Jugo gástrico cuenta con

  Ácido clorhídrico, particularmente nos referimos a esto. Ya que hace la
secreción por medio de células parietales de glándulas oxintricas
o Facilitan digestión por hidrolisis de proteínas al activar el pepsinogeno
a pepsina cuando el ph es menor a 3.5
o Facilitan digestión y absorción de hierro y calcio
o Facilitan la barrera contra la infección

Fisiología de la formación de ácido clorhídrico

Requiere la producción de H y paso a los canalículos secretores, en esto

veremos que hay bomba de sodio, potasio, calcio , magnesio haciendo que
esto a traces de estas células va a entrar hacia el canalículo con esta función
de bomba ATPasa con la liberación de ácido clorhídrico siendo que para este
ácido clorhídrico este ion particularmente es fundamental para la formación
de ácido clorhídrico por la liberación del ion hidrogeno, lo cual se produce a
través de esta liberación de estos sistemas que es el vago, células g y
mastocitos que estimulan a los mediadores químicos que son la acetilcolina, la
gastrina y la histamina, que de por si estos van a ir a estimular los receptores
de la células glandulares van a desencadenar el efecto del metabolismo por la
energía de las mitocondrias que hace que se produzca la liberación del ion
hidrogeno H y esta liberación de H por la bomba con ATPasa que será a través
de estas glándulas y hará la conjunción después con el cloro para convertirse
en ácido clorhídrico.

Básicamente hay que entender que estamos estimulados por los vagos,
células G y mastocito a través de los mediadores de repercusión
impresionante en la formación de ácido clorhídrico HCL. Entonces cuando
hagamos esquemas de tratamiento se debe romper esta estimulación por
medio de los mediadores químicos haciendo que bloqueemos estos
receptores de células glandulares ya que tenemos los bloqueantes H2 y los
antiácidos donde van a ir a competir con acetil colina (vago), gastrina (células
G) e histamina(mastocitos) para bloquear estos receptores y evitar la
estimulación o liberación de ion hidrogeno y para la producción de ácido
clorhídrico es necesario el paso del hidrogeno al canalículo secretor para
convertirse en esos ácido clorhídrico y dan la patología que es el síndrome de
ulcera péptica

 Agua
 Moco
 Bicarbonato
 Factor intrínseco
 Antígenos de grupo sanguíneo
 Gastrina

SÍNDROME DE ULCERA PÉPTICA

Decimos esto cuando podemos manejar los dos órganos en común en ambos sistemas duodeno y
estómago.

Complicaciones de ulcera péptica tenemos el síndrome de abdomen agudo y después síndrome de

ulcera péptica y si hay complicaciones se pone la patología con la cual estamos?????? No entendí
pero textual dijo esto

Primero anotamos síndrome de ulcera peptica y luego de otros estudios podemos anotar si es
gástrica o duodenal

Entonces cuando pongamos en historias clínicas el diagnostico no dejemos de tomar el tema

común en este caso el síndrome de ulcera péptica.

Enfermedad de origen multifactorial caracterizada por lesión de la mucosa del estómago y del
duodeno. Con lo cual podemos diferenciar dos temas:

 Síndrome de ulcera gástrica estomago

 Síndrome de ulcera duodenal en duodeno desde la unión de estómago al duodeno o bulbo
duodenal
Esto nos va a permitir ubicar la sintomatología y ubicar además el lugar de la patología en
cuestión que a veces nos hace confundir el diagnostico particularmente de las ulceras
duodenales con patologías de vesícula y vías biliares, la única diferencia en este
diagnóstico es la característica del dolor uno es urente y otro es espasmódico.
La patología más frecuente es síndrome de ulcera péptica con diagnóstico diferencial de
hígado y vías biliares

Epidemiologia

Está en aumento el % de presentación se debe muy particularmente a la educación de cada país y

región, aca en cocha todos los días estamos en la pelea constante de trata de por favor que estos
pacientes puedan asimilar la educación sanitaria que impartimos con cada paciente, este %
arraigado con el aseo

La incidencia esta entre los 55-.65 años pero actualmente en gente joven 25-35 años y actividad
laboral inclusive. Más jóvenes es más agresivo.

Etiología

 Helicobacter pylori 90% de los casos, nos cuesta hacerle desaparecer con el tratamiento
luego de 1 o 2 semanas vuelve a estar infectado por la falta de aseo
 Medicamentos
 Alimentos muy agresivos que lesionan la mucosa gástrica
 Stress del SNC asociando nuevamente aumenta el % de presentación, la gente activa y
laboral con 20-35 años de edad.
 Tumores, en poca frecuencia

Síndrome de ulcera péptica en la anatomía patologica la lesiona gástrica es única redondeada u

oval de más o menos diámetro de aprox. 3cm que está ubicado más frecuente en la incisura
angular. Si vemos que la situación de esta patología es por la presencia de la gran cantidad de
ácido clorhídrico que logra llegar a retener grandes volúmenes de contenido gástrico con bastante
secreción de ácido clorhídrico la zona más vulnerable es el ángulo de incisura angular en la
curvatura menor. Siempre buscar esta zona en endoscopia

Clasificación de ulceras gástricas

Tipo 1 del cuerpo gástrico

Tipo 2 asociado a ulcera duodenal o pilórica

Tipo 3 es ulcera pre pilórica

La lesión duodenal se encuentra más a nivel del bulbo duodenal a menos de 2 cm de la misma
válvula y en la pared anterior del duodeno, cualquier complicaciones que encontremos en la parte
quirúrgica con ulceras perforadas o sangrantes , esta será nuestra gran ventaja cuando la ulcera se
va a presentar en la cara anterior (que es más común) del duodeno y más todavía a 2 cm del bulbo
duodenal lo cual nos permite en que entremos y nos encontremos de frente con lesión ulcerosa o
sangrante y reparemos fácilmente, se dificultaría si las ulceras están asociadas a la cara posterior,
dificultad de esquemas adecuados porque el duodeno en su primera y segunda porción están
adosados a la pared posterior y en retroperitoneo, haciendo que tengamos esa dificultad.

Anatomía patológica debemos diferenciar 3 lesiones

 Erosiones cuando recién está empezando la patología y da unos grandes problemas a

nivel de la patología o mucosa
 Ulceras gástricas agudas o crónicas que nos van a diferenciar después de patologías
malignas, tanto que se considera lesión benigna estas son ulceras de contorno regular,
completamente nítidas haciendo que podamos entrar en este tipo de patologías lesiones
benignas (por inflamación leve), pero cuando esto va avanzando por el proceso
inflamatorio las células basales de la mucosa comienzan a producir atipia celular que va
progresando en tiempo y da patología maligna
 Patología maligna
 Hay infiltrado de leucocitos impresionante, nos permite identificar la agresión con la que
esta actuando.

FISIOLOGÍA

Solo debemos entender el peristaltismo a través de dos estímulos uno sensitivo que es a través de
los sentidos, el solo pensar ya produce el peristaltismo sin necesidad de que el alimento este en el
tubo digestivo, con la vista lo mismo sucede o el gusto con solo llevar el alimento da la progresión
del peristaltismo de la boca al ano y el mecánico es la presencia de un bolo que puede distender
esta pared , el mismo hecho de progresión del alimento se debe a distención y relajación de pared
muscular y da secreción de ácido clorhídrico, este es el estímulo con el peristaltismos que
tendremos.

Los tipos de pacientes que podemos tener es dependiente a esta producción de ácido clorhídrico,
los que son hipersecretores o hipersensibles pueden haber nacido normales, con número de
células parietales en donde estas células van a secretar 1L de ácido clorhídrico en lo normal y en el
paciente hipersecretor secreta con el mismo número de células 5 L de ácido clorhídrico. Los
hipersensibles tienen mismo número de células, secreta 1L pero este litro da daño por falta de
resistencia de la mucosa a esa secreción. Tanto hipersensibles como hipersecretores producen
daño en la mucosa.

SEMIOLOGÍA

Dolor urente esta presencia de lesión a nivel de la mucosa del estómago con compromiso de la
masa muscular o vascular o nerviosa de la membrana basal, da la sintomatología de como si
estuviera quemando. Dx diferencial.

Halitosis fermenta más tiempo el alimento

Dispepsias Porque la presencia de la lesión de ulcera duodenal o

Flatulencias alteración del Peristaltismo gástrica da distorsión del peristaltismo regular, puede
aumentar o disminuir el peristaltismo haciéndolo irregular
Peristaltismo disminuido, estreñido o diarrea

Dolor relación con

Horario en estomago con ulcera al ingerir alimento la herida se bloquea y disminuye el

dolor con alimento pero exagera entre comidas

Ubicación más para hipocondrio izquierdo cuando es gástrico y derecho en duodenal

Alimento el tipo que se ingiere, es referente para presentar si tiene una ulcera en contacto
con algo agresivo

Laboratorio

Nos permite ver la evolución del paciente, si solo es irritación

 Hemograma normal
 Glicemia normal
 Urea normal
 Creatinina normal
 TPT normal
 Parcial de orina normal
 Elisa para helicobacter pylori normal
 Endoscopia más biopsia- test de la ureasa normal
 Antígeno carcino embrionario normal

Si el paciente se complicó con una ulcera crónica o una proceso inflamatorio con infestación de
parásitos o H. pylori o perforado los laboratorios cambian con el tiempo de evolución

Si tenemos una ulcera perforada tendremos una leucocitosis con desviación a la izquierda, pero si
es una ulcera o escoriación con seguridad este laboratorio va a ser completamente normal

En esta situación pedimos prueba de Elisa para helicobacter pylori, es una prueba inmunológica
por tanto cuando nosotros encontremos Elisa positivo quiere decir que el paciente tuvo contacto
con el h. pylori y el cuerpo reacciona y da antígeno y anticuerpo y por eso sale positivo. Cuando
vemos que es positivo hacemos esquema de tratamiento combinados con los que nosotros
queramos, con los que refiera la patología o la especialidad de gastroenterología que suele ser
claritromicina con amoxicilina y omeprazol con un proquinetico. En cirugía se usa la claritromicina
con metronidazol, se explica más adelante.

Una vez hecho el esquema de tratamiento con este paciente con Elisa positivo a través de
laboratorio en sangre, se termina el esquema de tratamiento, se hizo el seguimiento y el control
en 1 o 2 semanas se vuelve a repetir el estudio de laboratorio vuelve a salir positivo, porque
sucede esto entonces si todo lo hicimos bien??? Va a salir siempre positivo por la reacción de
inmunología antígeno y anticuerpo, siguen los anticuerpos aunque ya no exista el anticuerpo, para
hacer un verdadero control se debe hacer una endoscopia más biopsia, este si nos va a garantizar
el esquema de tratamiento adecuado por la patología o los test de ureasa.

Esta endoscopia más biopsia debe ir asociado a pacientes de más de 45-50 años, con un control de
1 por año para descartar.

En la endoscopia vamos a hacer el diagnóstico y el tratamiento a la vez. El diagnostico cuando

nosotros vemos la posibilidad de un estomago que pueda estar irritado o inflamado con algunas
ulceraciones más radiografía para asociar a documentación por otros estudios que se llaman la
serie gastroduodenales o la radiografía simple de abdomen que podamos encontrar los
diagnósticos fáciles a través de estas imágenes por los dobles contrastes, una ulcera benigna te da
bordes completamente regulares y los pliegues conforme vayas viendo alrededor de la ulcera van
a ir a compararse como un rayo de sol, pero cuando es cáncer los pliegues son irregulares otros al
bordes otros que no y ya no es redondeada uniforme con bordes nítidos, es todo irregular.

Antígeno carcino embrionario no es fidedigno, es coadyuvante a orientarnos de patología maligna.

Rx nos da patologías de benignidad asociadas y nos orienta a ulceras o malignas.

TRATAMIENTO

En cirugía es

Claritromicina 500mg VO cada 12 horas por 7 a 14 días depende de la magnitud que vamos a
querer tratar y asociado en gastro a amoxicilina 1g en cirugía a metronidazol 500 mg porque igual
a cloranfenicol, levofloxacino, ciprofloxacino . albendazol, se usa con metronidazol 500 mg cada 8
horas por 7 días, ya que cuando hacemos tratamiento de h, pylori solo matamos en estómago,
pero cuando el paciente tiene patología de tubo digestivo es un solo órgano y tenemos no solo h.
pylori tenemos gram negativos anaerobios y aerobios y aquellos parásitos redondos o alargados
para llegar a cubrir todo el margen se asocia a metronidazol y con esto tenemos grandes ventajas
y beneficios en la parte profesional.

En cirugía también suele asociarse a imidazolicos, albendazol, tinidazol para poder matar los
bichos largos xD, y así esta estéril todo el tubo digestivo

Cuando ya hemos administrado todos estos medicamentos aun asa sea la amoxicilina da dolor de
cabeza tan fuerte que el paciente se queja y suspende la medicación, visión borrosa, mareos,
náuseas, vómitos, sabor a metal o cobre en la lengua y mayor irritación gástrica a nivel del
epigastrio, aumentando la sintomatología del paciente y debemos dar una protección como:
Antiácidos, cualquiera, se debe dar entre las comidas, no con las comidas porque la comida
produce una acción de antiácido de la cantidad de ácido que genera la alimentación del paciente

Bloqueantes H2: estos compiten en los receptores de células glandulares o parietales cuando
sabemos que están peleando con el síndrome de ulcera péptica, ya se explicó cómo funciona.
Entre estos tenemos la cimetidina, ranitidina, famotidina, omeprazo, pantoprazol, esomeprazol,
lazoprazol, levopantoprazol, rabeprazol, habitualmente de dosis única o dos veces al día para
hacer el tratamiento cada 12 horas.

Proquineticos nos permite que todos los gérmenes que puedan morir en el esquema de
tratamiento o hacer vaciamiento gástrico para que este ácido clorhídrico con la tinción nerviosa o
esquema de acidez pueda ser eliminado en la parte distal y tolere el esquema de tratamiento
adecuado y pueda mejorar

Finalmente para el esquema debemos hacer que el medicamento es la mitad de todo el esquema
que debe asumir el paciente, también debemos incapie es orientación higiénico dietética en
pacientes ya que es el fruto del beneficio del paciente cuando se ha podido orientar en estos
pacientes

 Dieta blanda y blanca saludable

 No irritantes como el café, gaseosas, picantes, condimentos y alcohol
 Horario de alimentación debe ser aprox. cada 3 horas
 Evitar stress

10-11

Hemorragia digestiva

Es un tema principal, pero también asociado a hemorragias de todo el cuerpo, tanto asi, que
cuando hablamos de hemorragia digestiva, el común denominador es hemorragias o anemias
de accidente de todo lo que pueda ocurrir en el organismo.

Esta hemorragia digestiva es una complicación del síndrome de ulcera péptica

Luego hablaremos de las perforaciones aunque ya lo tocamos en temas anteriores, en

abdomen agudo con peritonitis y al final con cáncer gástrico que es consecuencia de estos
procesos de complicaciones de síndrome de ulcera péptica

La hemorragia digestiva es un problema muy frecuente cuya gravedad puede poner en peligro
la vida del paciente, si vamos a ver cualquier hemorragia por la frecuencia o cantidad esta
pone en peligro la vida del paciente cuando uno no diagnostica adecuadamente o cuando no
le damos la importancia de vida en su determinación de esto que llamamos la cantidad con la
que el paciente está sangrando o con la velocidad con la que está sangrando.

Es importante valorar la gravedad como punto de origen de donde está sangrando para
determinar el esquema de tratamiento que podamos darle

80% proviene de una fuente de origen alto por encima del ángulo de treitz que es hemorragia
digestiva alta y cuando está debajo del ángulo de treitz es hemorragia digestiva baja
 La ulcera péptica constituye el grupo mayor de estos pacientes 35-40% de todas las
hemorragias digestiva está determinado por el síndrome de ulcera péptica.

La hemorragia digestiva para todo sangrado en todo cuerpo se clasifica

Grado I: leve perdida de 500cc de sangre a nivel de tubo digestivo

Grado II: moderada perdida de 1000 cc a 1500 cc de sangre

Grado III: grave pérdida de 2500 cc y más de sangre

Con esto ya vamos a ver la situación en la que nos encontramos y notaremos lo fácil que es
catalogar al paciente y el screening de que paciente debe atenderse primero, o sea el grave
para cualquier situación que nos lleve una pérdida de sangre, para dar un diagnóstico rápido y
tratamiento adecuado dando al paciente la atención necesaria en el momento adecuado.

Hemorragia digestiva alta

Sintomatología va a depender mucho del diagnóstico y del tratamiento

Hematemesis vomito sanguineo

Melena deposiciones de sangre cuando ya ha pasado el tubo digestivo y se ha hecho la

digestion
Hemorragia
digestiva Hematoquezia
baja
Rectorragia también puede verse en alta

El sangrado está apoyado en la parte digestiva y general con la volemia del volumen diastólico
relacionado con la presión venosa central que hablamos en el pre operatorio y pre clínico

También debemos ver el tiempo de protrombina que nos permite controlar ese tipo de
sangrado

Cuando tenemos un paciente con sangrado de 500 cc, los líquidos dentro del organismo son
5000cc en el torrente sanguíneo, con 500 cc no es gran cosa, muchos son asintomáticos, la
sintomatología de ser el caso es de compromiso neurológico da síntomas de shock
neurogenico a veces los cuales son cefalea, palpitación, mareo, respiración agitada, palidez,
nerviosismos llegando incluso a un shock neurogenico.

Cuando tenemos un paciente con una perdida aproximada de 1000 a 1500 cc ya tiene
alteración física y hemodinamicamente teniendo dolor de cabeza, palpitaciones, FR alta,
temperatura baja, presión diastólica disminuida. Lo importante al tener menor disminución de
volumen en el torrente sanguíneo tendremos un efecto fisiopatológico de la perdida de
volumen de sangre da hipoxia en tejidos porque la cantidad de oxigeno que llega es menor y
este volumen de sangre lleva menos oxígeno y tiene compromiso cerebral dando un estado
confuso

Perdida mayor a 2500 cc, la mitad del torrente sanguíneo del volumen circulatorio donde esta
liquido intra vascular, intersticial e intracelular, ya tendrá como manifestación un paciente
comatoso donde su clínica es crítica y la posibilidad de un diagnóstico adecuado
 Como darnos cuenta de que paciente es leve, moderado y grave???

 Leve esta normal

 Moderado, el paciente confuso
 Grave el paciente en coma, no responde

Podemos preguntar su nombre, si contesta bien es leve por estar consciente, orientado en
tiempo y espacio, si es moderado dirá que se llama silla o mesa está confundido y cuando
no nos responde, ni mira, nada, el paciente es grave.

Si presión venosa central veremos el volumen diastólico, si esta bajo debemos reponer, debemos
reponer sangre y el tiempo de protrombina nos sirve para ver si tiene bajo porcentaje porque
toman anticoagulantes

TRATAMIENTO

Leve: reforzar el manejo de estabilidad psicológica, emocional y asi no necesite nada. A no ser que
el paciente su componente psicológico sea impresionante y darle agua, reposo, demás. Pero si no
la conducta solo es expectante si persiste sangrando entonces ya entraríamos a moderado y
tomaríamos recién conducta terapéutica. El único en leve es ver que ya no sangre mas el paciente
y estabilizar emocionalmente. La conducta para encontrar el punto de sangrado debemos hacer la
endoscopia con electrocoagulación de los vasos que sangran.

Moderado: reposicion de cantidad de volumen sanguíneo, reponer sangre, administrar soluciones

cristaloides para que se facilite la llegada de globulos rojos al tejido con expansión plasmática con
la administración de solución fisiológica, para aumentar y facilitar el camino del glóbulo rojo al
pulmón y tejidos posteriormente. No olvidar el punto de sangrado y la velocidad. El sangrado
activo en el endoscopio hara un medio liquido que nos hara perder la visión y tendremos que
aspirar y lavado de cavidad abdominal con el endoscopio para que no perjudique la visión.
Seguiríamos la conducta con dos caminos

Tratamiento medico

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento depende del momento en endoscopia en que abramos cavidad abdominal y

ver donde sangra el vaso y reposicoon del volumen sanguíneo con 2 -4 paquetes de sangre

Grave: tratamiento de urgencia, hemostasia compresiva, aspiración de la sangre en laparotomía

de cavidad abdominal y el paciente sea revertido. La frecuencia de sus deposiciones es como si
fuera un paciente con diarrea con deposición rutilante muy palido en muy poco tiempo a veces ni
nos deja entrar a cirugía de emergencia

Tratamiento de prevención de sangrado y hemorragia

h. pylori y estimulo nervioso

Las cirugías preventivas en paciente hipersecretores de ácido clorhídrico y de umbral bajo de

lesión de ulcera péptica por el estímulo nervioso por hipersecreción de ácido clorhídrico se hace
GASTROTOMIA CON LIGADURA de troncos nerviosos que es una VAGOTOMIA TRONCULAR Con
esto nos referimos a que el estómago tiene la irrigación a través de los nervios vagos derecho e
izquierdo, cuando lo ligamos en la unión esófago gástrica estamos bloqueando todo estimulo
nervioso que estimula la célula parietal que produce el ácido clorhídrico y evita esta complicación
y la de ulcera péptica igual, VAGOTOMIA SELECTIVA cuando se hace la sección de los filetes
nerviosos desde el esfínter pilórico a la unión esófago gástrica desde la curvatura menor y mayor y
disminuye la estimulación de las células glandulares para evitar la formación de ácido clorhídrico
dando complicación de que no funcione o que deje de funcionar el esfínter pilórico porque dejan
de funcionar todos los filetes nerviosos de ingreso al estómago y duodeno, VAGOTOMIA SUPRA
SELECTIVA ahora se usa esta, es la actual, es respeto de la inervación del esfínter pilórico ya no se
compromete la pata de ganzo que es la que inerva al esfínter pilórico

Luego viene la perforación donde tenemos el HEMOPERITONEO POR PERFORACION donde hay
sangrado a la cavidad abdominal y la perforación de estómago nos va a hacer otra complicación
que nos va a permitir hacer tratamientos tan fáciles cuando clasificamos las perforaciones como
una peritonitis que nos permite que entendamos que una hemorragia o perforación va a
comprometer el estado general al paciente y da el abdomen agudo. Si en la perforación solo sale
sangre bloqueamos el vaso y reponemos la sangre o sale contenido de estomago, la sutura del
estomago se llama gastrorrafia donde ponemos epiplón en donde encontramos el parche de
Grajan donde vamos a llevar al epiplón sobre la sutura del estomago que hemos llevado para
garantizar como la sutura de una apendicectomia donde ligamos la base del apéndice, luego la
jareta y luego el parche de epiplón que hace que tengamos 3 lugares de refuerzo a la sutura como
en el apéndice, lo mismo pasa en el estomago se sutura el estomago sobre esta se hace como una
jareta y luego grasita encima, o sea epiplón, dando la seguridad de que no se abran los puntos.

Complicaciones

Perforación

 Sangre se va a ligar el vaso, reponemos sangre y electrolitos

 Contenido gástrico hay contenido en la cavidad abdominal y tenemos el tema de abdomen
agudo

Peritonitis

 Mecanismo de lesión: perforación

 Etiología: presencia del contenido gástrico en cavidad abdominal
 Sintomatología: por el contenido gástrico en contacto con peritoneo parietal y visceral y
nos da la sintomatología.
 Mecanismos de respuesta: edema, leucocitos, eosinofilos en cavidad abdominal en
proceso inflamatorio e infeccioso, altera la nutrición de tejidos dando multiplicación de
gérmenes oportunistas entrando en proceso infeccioso
 La infección se controla inicialmente tratando de llevar un parche hacia epiplón de la
perforación para evitar más salida de líquido y como vence se sigue dando la peritonitis
dando septicemia dando una disfunción de todos los órganos y da falla multiorganica
llevando a fallecimiento.
 Laboratorios. Leucocitos altos
  Ecografía abdominal de peritonitis encontraremos debemos ir a la parte inferior de fondo
de saco de Douglas y encontrar líquido, la presencia de líquido nos permite saber que este
paciente esta con una perforación y el líquido orienta a peritonitis y abdomen agudo
 Placa simple de abdomen de pie: velamiento de la parte inferior de la placa radiográfica,
abolición del peristaltismo asa en centinela, niveles hidroaereos, aire subdiafragmatico
como signo de jobert

Tratamiento en perforación de víscera hueca

Heridas contaminadas: perforación antes de 8 horas de cirugía, rafia solo se sutura la

perforación. Tejido rosado y viable, se aspira liquido de hace debridado del tejido, se reaviva
los bordes y se sutura en primer plano total y segundo es seromuscular y encima se le pone
epiplón que es el parche de grajan, se lava la cavidad abdominal y evitar que persista la
sintomatología de la peritonitis.

Herida infectada: luego de 8 horas gastectomia y restitución de Y de Roux, placas de fibrina

alrededor, tejido blanquecino, friable, se reseca parte del estómago, puede ser parte del
esfínter pilórico , gastrectomía parcial o subtotal haciendo que se unan a la técnica Y de Roux
desde el angulo de treitz se sección 30 -40 cm se parte el yeyuno y arrastramos el extremo
distal al estómago y se une gastroyeyunoanastomosis latero lateral y la parte proximal se une
a la otra parte del yeyuno que está yendo hacia la parte baja haciendo una anastomosis
termino lateral quedando forma en Y una que se une al estómago y otra a la parte inferior y se
restituye el tránsito intestinal, se lava cavidad abdominal y dejar drenajes para ver si la sutura
ya no sigue sangrando o dejando contenido gastrointestinal

Dieta en días hasta los 3 días

Cáncer de estómago es de evolución postoperatorio más larga

 Estadio I sobreviva de 3 años o 1 año y medio para que el paciente muera

 Estadio IIA
 Estadio IIB
 Estadio III
 Estadio IV

La diferencia a través de la clínica y exámenes complementarios con radiología y endoscopia

 III y IV no se opera
 I y II si se operan pero su restitución a gastrectomía o Y de Roux

17-11

Obstrucción de intestino

Definición

Oclusión intestinal es una patología frecuente en los servicios de emergencia; bien definida
desencadenada por una interferencia del flujo intestinal de gases, líquidos y solidos
La línea imaginaria de hemiabdomen superior e inferior con mesocolon transverso nos ayuda a
definir el diagnóstico exacto

La historia clínica es la base del éxito y nuestro prestigio de solo verle o escucharle

El sexo masculino es predominante

Clasificación, estas dos nos permite ubicarnos en la imagen de que la parte media es intestino
delgado y el marco colonico que permite hacer diagnostico con facilidad y cual de ambos son los
que esta produciendo la patologia

Según el nivel de obstrucción

 Altas en duodeno y primeras asas del yeyunoileales

 Bajas en las ultimas asas yeyunoileales y el colon

El angulo de treitz es el que nos divide las obstrucciones altas y bajas

Forma evolutiva de presentación

 Aguda: se instalan bruscamente, son las que en el momento de la torsión o rotación del
meso es mas de tipo mecanico, haciendo que el ejemplo típico el vólvulos de sigmoides
 Crónica: se instala de forma progresiva , esta dependientes de evolución de la clínica en la
patología. Tenemos particularmente los procesos expansivos o neoplásicos o canceres o
tumores que hacen que tenga un crecimiento vegetativo muy lento y que tengamos la
posibilidad de ir obstruyendo el diámetro de la luz del intestino. A estas patologías se
asocia las bridas y adherencias
o Parciales: el paciente tiene alteraciones digestivas de tipo no tan bruscas como
agudas, es progresiva con la ley de la compensación
o Completa: oclusión total, la masa cubrió el lumen del intestino o las bridas y
adherencias han comprimido el diámetro del intestino

Para ello hay que hacer un diagnóstico diferencial de lo que son las obstrucciones intestinales que
nos van a ayudar a determinar un accionar fácil para este tipo de pacientes

Íleo: el termino ileo del latin ileus describe en medicina la interrupción aguda del tránsito intestinal

Pueden ser de dos tipos:

 Íleo paralitico: se debe a una parálisis de la musculatura lisa intestinal. Es el caso del íleo
originado por una peritonitis, o el causado por la bajada de potasio en sangre
(hipopotasemia). Tiene náuseas y vómitos y algunas veces da diarrea en un inicio por
perdida de líquido y electrolito es que se da la hipopotasemia que da como consecuencia
el íleo paralitico o metabólico
 Íleo mecánico: cuando esta originado por una causa física que provoca la obstrucción, por
ejemplo una hernia umbilical estrangulada, una torsión o vólvulo intestinal o tumor
maligno. Físicamente o anatómicamente se va a producir la rotación del diámetro del
intestino o luz del intestino más los tumores que dan compresión o estrangulación por
cualquier tipo de hernia.
 Epidemiologia de oclusión intestinal mecánico

 Alta
o Bridas y adherencias, tumores, hernias, intususcepción, vólvulo,
enfermedad inflamatoria intestinal y estenosis
 Baja
o Cáncer de colon, chagas, vólvulo, fecaloma, diverticulitis, enfermedad
inflamatoria intestinal

En este tema nos vamos a dedicar más a

Intubosucepción; que se ve más en pacientes recién nacidos o menores de 10 años, es más

frecuente

Bridas y adherencias

Vólvulos

Fecalomas , mijo de pan signo en placa radiográfica

Cuerpos extraños

Cáncer en doble contraste se ve el signo de sacabocado o mordida de manzana en Radiología

Va a depender mucho del mecanismo de lesión, es como en abdomen agudo

 Inflamatoria
 Obstructivas
 Perforativas
 Vascular
 Traumáticas
 No específicos

Estas patologías son de tipo obstructivas, entonces ya tenemos el mecanismo de la lesión

Fisiopatología

Un vólvulo da una obstrucción de tipo mecánico y ese momento se instala la respuesta del
organismo mandando mecanismos de respuesta a la agresión del vólvulo que nos dará una
reacción inflamatoria y nos da edema que nos lleva de inflamación a infección y luego la
diseminación de las partículas nos van a dar la permeabilidad la tercer espacio promoviendo la
secreción purulenta y de ahí sale la septicemia volviendo a abdomen agudo.

Signos y síntomas

Entendiendo el tiempo de evolución y la forma rápida de presentación, aguda o crónica, paralitico

o mecánico da la sintomatología de abdomen agudo

Vólvulo vamos a tener solamente dolor, náuseas y vómitos.

No hay fiebre cuando el cuadro es brusco

Pero cuando es crónico o el tiempo paso en torsión da fiebre y escalofríos

La característica típica de una obstrucción de intestino

Falta de eliminación de heces

Falta de eliminación de gases

Antes de definir si es mecánico debemos pedir un examen de laboratorio, que ya se explicara más
adelante.

El dolor es que este es por debajo del hemiabdomen inferior, luego del mesocolon transverso, es
espasmódico, simula ser de pancreatitis, no tolera siquiera estar en decúbito, les gusta estar de pie
para con eructos calmar un poco el dolor

Náuseas y vómitos, esto lo importante es ver las características del contenido pudiendo ver hasta
el nivel de la obstrucción de forma clínica. Si se comprime el diámetro del lumen del intestino se
acumula liquido en la parte superior y disminuye o abolición del peristaltismo en la parte inferior
porque la obstrucción evita la progresión del peristaltismo a parte inferior.

 Si el paciente esta con obstrucción a nivel del esfínter pilórico, los pacientes vomitan de
acuerdo al contenido gástrico, el jugo gástrico o alimento que se ingirió en la obstrucción.
Vomito con agua, es claro o el mismo alimento.
 Si la obstrucción es hasta el ángulo de treitz el vómito es de color amarillento, es bilioso.
 Si se obstruyen como en íleo biliar, el vómito es como de un color medio verdoso, parece
agua hervida de habas o arvejas.
 Del ángulo de treitz y válvula íleo cecal es un verde medio oscuro el vomito
 Si la obstrucción es de intestino grueso, el vómito ya tendrá un color achocolatado y mal
oliente.

Distensión abdominal

El paciente no va tener eliminación de heces ni gases porque la obstrucción corta el peristaltismo

de la parte superior de la obstrucción a inferior.

Superior es exagerado en un principio que se producción la obstrucción, aumento del

peristaltismo a inicios de la obstrucción, pero el cansancio de este gran peristaltismo del inicio nos
permite encontrar luego un peristaltismo de sonido metálico, como monedas cayendo.

Distención puede ser simetría o asimétrica y depende del lugar de obstrucción del mismo

Simétrica: a nivel del intestino delgado

Asimétrica: vólvulo de sigmoides, solo en la parte lateral del lado izquierdo

Laboratorios

Si es reciente su evolución los laboratorios son normales

Si ya tardo horas o días u otro tratamiento previo hay leucocitosis con desviación a la izquierda.
Solicitar ELECTROLITOS SI O SI, SODIO, POTASIO Y CLORO luego calcio, magnesio y demás para
seguimiento y control completo, pero los tres primeros si o si para ver la disminución del potasio
cuando se produce en náuseas y vómitos donde se pierde gran cantidad de potasio dando
obstrucción mecánica o metabólico

Exámenes de gabinete

En la radiografía el íleo metabólico o mecánico se ven iguales

 Ecografía: nos sirve para órganos macizos, pero nos sirve para la presencia de líquido en
fondo de saco de Douglas o vesico rectal en el hombre, si hay esto es que la obstrucción es
complicada. En una intubosucepcion vamos a ver la imagen de signo de escarapela con
obstrucción del lumen intestinal de compresión.
 Rx de abdomen de pie AP, es más evidente la obstrucción. En la placa el intubosucepcion
vamos a ver lo que sería el asa en centinela o niveles hidroareos.
Al inicio de una obstrucción vemos el aire atrapado, pero si el tiempo va avanzando vemos
niveles hidroaereos con un proceso obstructivo o peritonitico con velamiento en parte
inferior que quiere decir que hay mucho líquido en la parte inferior

Con ambos tenemos ya el estudio básico si o si con esto podemos continuar con:

 Colon por enema con doble contraste

 Rectoscopia
 Rectosigmoidoscopia
 Colonoscopia habitualmente nos permite llegar al ciego, es visión directa. Con la
endoscopia vemos hasta el ángulo de treitz. Lo que es dificultoso son las asas del intestino
delgado, en intestino delgado la laparotomía es el común denominador.

Son de carácter invasivo

 Tomografía y resonancia igual ayudan en cierta manera

Ley de la compensación

Es cuando la parte proximal se distiende bastante y el peristaltismo exagerado permite esta

distención, pero el peristaltismo no pasa parte distal y se atrofia el intestino en la parte distal
haciendo que el paciente no puede eliminar, canalizar gases y heces

En asas intestinales se verá como un plumaje, pero en asas intestinales de intestino grueso se ve la
presencia de austraciones por rotación del sigmoides con una imagen en Huso que tiene algunas
otras características radiológicas como el signo del grano de café, U invertida cuando el sigmoides
esta torcido en forma mecánica o pico de pájaro

Tratamiento

Inicialmente lo que hay que hacer es una buena hidratación, compensarlo antes de entrar a cirugía

Pre operatorio sonda nasogástrica o rectal, si sacamos el contenido gástrico o gas y pareciera que
se recuperó pero debemos resolver la oclusión por medio quirúrgico

Bridas y adherencias
Dolor, nauseas, vómitos, falta de eliminación de heces y gases

No hay leucocitosis con desviación a la izquierda, no hay fiebre y escalofríos, porque es de tipo
mecánico, se hace de forma programa la cirugía

Se hace laparotomía, abrir cavidad abdominal, lisis de bridas y adherencia, inter asas o asas
peritoneo parietal o visceral y libera las asas, con lisis de bridas y adherencias. Se revisa desde el
angulo de treitz hasta la válvula ileocecal y se reordena las asas para que el paciente vuelva a su
estado fisiológico normal.

Se secciona la brida o adherencia y se reseca para retirar la estrangulación mecánica. La sección de

peritoneo parietal con visceral nos permite que nuevamente tengamos en la visión de la mente
que una simple tijera por ser tan avasculares.

En un periodo crónico hay alteración de la estructura histológica por el tiempo de compresión, si

es corto el tiempo es rosado sin complicaciones, el problema viene cuando da estrangulación se
hace resección y anastomosis para reintroducir a cavidad abdominal con color violáceo.

Vólvulos

Nos referimos al de sigmoides

Una rectosigmoidoscopia con signo de la roseta, el cual es la rotación del eje de la luz del intestino
en el momento de la rotación de la volvulacion, teniendo una imagen como de una hélice de una
ventiladora o avión con la cual la mucosa va a tener unos pliegues en forma semicircular,
redondeada y orientada en manecillas del reloj. Podemos encontrarlo de 3 formas

 Rosada: que es cuando el vólvulo se ha producido en ese momento

 Violácea: ya paso unas cuantas horas, la mucosa del intestino se produce sufrimiento
vascular y edema.
 Negruzca: pero si ya paso mucho mucho tiempo con otros especialistas o curanderos, se
verá la mucosa negra
El tratamiento varía para dar la posibilidad de dar al paciente un tratamiento adecuado.
 Rosada: es un tratamiento médico solo meter una sonda rectal en la parte inferior para
poder encontrar el nivel de obstrucción y con presionar un poco ya se puede devolvular.
Si no se resuelve así se tiene que hacer una rectosigmoidoscopia o colonoscopia, se insufla
con un balón y revertir el vólvulo del sigmoides y así es sin acto quirúrgico.
Debemos hidratar al paciente del 50 ml por kilo peso y uso de antibióticos para gram
negativos como el metronidazol a grandes dosis y sonda nasogástrica.
Pero si es constante la aparición de este vólvulo por tener un meso largo o
dolicomegacolon del chagasico o medicamentoso, se les ofrece una resección y
anastomosis termino terminal para que así el intestino grueso no mida más de 1,5 metros.
El intestino grueso normal mide 1,2 o 1,5 metros y el delgado 10 metros siendo el término
medio 7 metros.
Se hace la resección y anastomosis cuando la mucosa es completamente rosada,
antibiótico por 3 días y recién entra a cirugía en 2 planos
 Violácea o negruzca: cuando nos entremos a hacer rectosigmoidoscopia y revierte
pasamos a hacer el esquema de tratamiento de mucosa rosada.
 Si el paciente es violáceo y no retorna a rosado se pasa hacer la operación e Hartman I
tiempo y operación de Hartaman II tiempo, la operación de Hartman es resecar el tejido
sufrido que ya no es capaz de resolverse el primer tiempo consiste en que el intestino
muerto o comprometido es resecado, se seca el cabo distal y además se hace colostomía,
abocar el intestino grueso ,colon descendente o sigmoides a la pared izquierda para luego
en 3-6meses se reingrese a una cirugía y hacer la operación de Hartman en un segundo
tiempo que es la restitución del tránsito intestinal termino terminal
Sutura de pared puede ser con puntos de contención con puntos metálicos, intradérmica,
anclado o salteña xd
Se deja drenaje en lugar de anastomosis y otro en fondo de saco de Douglas
PRACT VOLVULO

Es la torsión del intestino sobre su propio eje. Hay diferentes tipos de vólvulo (intestino delgado,
estomago, raro de vesícula). Más frecuente vólvulo de colon.

¿Qué parte mayormente del intestino grueso se volvula?

Sigmoideo, porque el colon sigmoideo y el transverso tienen un mesenterio largo que se mueven.

OCASIONAN: los plexos mientericos y de awervach , dañado la irrigación no hay peristaltismo

CAUSAS: diarreas, diabetes descompensadas, enfermedad de Chagas más frecuente (dolicocolon-

megacolon), patología mal de altura (dolicocolon), hoja de coca

DOLICOCOLON: crecimiento del intestino a lo largo

MEGACOLON: crecimiento del intestino a lo corto

CLINICA:

 Dolor abdominal tipo cólico , tipo espasmódico

 Falta de eliminación de heces y gases
 Distención abdominal

Nauseas – vómitos = clínica de varias patologías

EXAMEN FISICO

 INPECCION: distención abdominal asimétrica , solo un segmento del colon se dilato

 PERCUSION: timpanismo por el aire
 PALPACION : palpación del colon a través de la piel TACTO ES LO MAS IMPORTANTE
 AUSCULTACION : aumento del peristaltismo y luego disminución = peristaltismo de lucha

TACTO RECTAL: Obligado, imprescindible. No se encuentra nada la ampolla rectal esta vacía, no
hay heces. Guante sale limpio

CONFIRMACION DEL DX:

 Rx De Abdomen: gran dilatación del intestino, gran distención abdominal (españoles lo

llaman SIGNO DE OMEGA O DE LA CAMARA DOBLADA).
 Apuntando al lugar de la torsión se llama Signo pico de ave, pico de pájaro o haz de
espadas

VOLVULO COMPLICADO VOLVULO NO COMPLICADO

 Compromiso vascular , por el  Vólvulo que se torció simplemente
transcurso de mucho tiempo  Transcurrió poco tiempo
 Necrosis del sigmoides
 Tacto rectal : hay sangre
 irritación peritoneal
 Examen laboratorial : leucocitos
altamente aumentado
 Ausencia del peristaltismo intestinal
 Dolor abdominal más franco
 Abdomen manchas equimoticas
imagen moteada
TRATAMIENTO: médico y quirúrgico

Cuando un Px en el examen no está complicado (no hay necrosis) es viable.

Se hace la rectosigmoidoscopia: se mete un tubo rígido por el recto hasta llegar al lugar de la
torsión (Se ve como una estrellita), luego se mete una sonda rectal y automáticamente se va a
destorcer el intestino, haciendo la descompresión del intestino, lo primero que sale son gases.
Termino correcto es decir DESCOMPRESION A TRAVES DE LA RECTOSIGMOIDOSCOPIA, después
de la descompresión recién se devolvula

Paciente no complicado

Se pone la sonda y se prepara el intestino 3 días, se colocan enemas, antibióticos, dieta en general
sin residuos limpiando el intestino; para posteriormente al 4to día operar en la cirugía donde se
hace la resección del segmento largo para volverlo a unir:

SIGMOIDECTOMIA + ANASTOMOSIS TERMINO TERMINAL

Paciente complicado

En una px complicado comprometido, con el intestino necrosado, muerto, no preparado el

intestino, al hacer tacto rectal puede salir sangre en heces, la técnica cambia. Se realiza la
OPERACIÓN DE HARTMAN

SIGMOIDECTOMIA (del segmento afectado) + COLOSTOMIA TERMINAL 1er tiempo (en el

lado izquierdo del colon, otra cosa es operar en el derecho, las bacterias en el lado
izquierdo son muy abundantes en el lado izq más que en el derecho)
En 2do tiempo es la restitución del tránsito gastrointestinal, donde debe estar internado
mínimo 3 meses con la colostomía, después de eso o un poquito más podemos volver a
unir la colonostomia y ponerlo a su lugar.

Si actuarimos en intestino necrosado no preparado este se puede abrir y fistularse también

RECTOSIGMOINDOSCOPIO: es un tubo largo de 25 cm de longitud, tiene una fuente de luz, perita
donde se infla el aire para dilatar el intestino y para introducir la sonda para luego la
descomprensión y que de por si se devolvule.

Si hay vólvulo de sigmoides y entramos a operar y solo se torció el intestino pero esta sin necrosis,
solo devolvulamos y lo fijamos a la pared para que no se vuelva a torcer (SIGMOIDOPEXIA), si es
también el ciego se hace lo mismo (CECOPEXIA), sucede a veces si vemos el intestino que esta
viable podemos no re seccionar y solo fijarlo a la pared. En caso del estómago es lo mismo aunque
hay casos de que puede llegarse a necrosar se tiene que re seccionar y unir el esófago con
intestino, pero hay riesgo de fallecimiento, pero si solo se torció y esta viable lo mismo se hace
solo se devolvula y se fija a la pared (GASTROPEXIA).

FECALOMA

Constipación crónica: es de alta prevalencia en consulta de emergencia y cirugía general

 A nivel mundial 4-27%

 En países desarrollados 10-15%
 Mayor ocurrencia en la cuarta década de vida
 Mayor frecuencia en mujeres en relación 3:1
 La constipación crónica se incrementa exponencialmente con la edad

Diagnóstico para la constipación crónica

Con una placa simple de abdomen de pie, el antecedente de tener al paciente ingresado una vez
por semana o cada 3 o 4 días. Tiene la característica el fecaloma de ser en zonas específicas o muy
escaso de materia fecal en cavidad abdominal que puede ser en ángulo esplénico, hepático o
hipogastrio. Se distiende la pared.

Criterios de Roma III

 Pujos durante la evacuación

 Evacuaciones duras o caprinas
 Sensación de evacuación incompleta
 Sensación de obstrucción//bloqueo anorrectal
 Maniobras manuales para facilitar las evacuaciones
 Menos de tres evacuaciones por semana

Tratamiento

Vaciar la materia fecal del tubo digestivo por tratamiento médico inicialmente con dietas en buen
habito como incrementar el líquido, comer mucha papaya al ingresar a cama para dormir para
disolver la materia fecal, hacer deposiciones a la misma hora y día, sin ir con celular o revistas, solo
a hacer la deposición y si no hace la deposición el paciente en estas condiciones crea el habito de
aunque sea eliminar el gas y estimular la formación de los impulsos peristálticos. Se puede
combinar con el consumo de ciruelo.
 Sino debe usarse los enemas, no muy frecuentes, solo en periodos donde hay obstrucción y si usa
muy frecuente da dilatación y aumenta la constipación, solo en caso necesario se usa.

Si no funciona proctoclisis, su composición de acuerdo a lo que tiene el paciente y razonar porque

estas cantidades 700ml solución fisiológica de un frasco asociados a 200 ml de vaselina, el líquido
hidrata la materia fecal y la vaselina para proteger por la materia fecal dura y evitar desgarros y
también se asocia 100ml de agua oxigenada actúa como en coagulo de sangre da burbujas y
destruye el coagulo de la sangre. Debe ser progresivo inicialmente entrara sonda rectal en ampolla
rectal, luego va coronal en parte de sigmoides o colon ascendente, se usa igual enemas
evacuantes para evitar destruir la mucosa, si se pone más agua oxigenada puede dar muerte de
células viables del tejido y da complicaciones severas de cirugía con colostomías definitivas

Quirúrgico: extracción manual de los pacientes con la materia fecal, ya que no se elimina con el
tratamiento médico, se hace bajo anestesia

PRACT FECALOMA

Endurecimiento de las heces que forma una piedra por reabsorción de agua o deshidratación,
cosa que se da en sigmoides y recto, pero más en recto.

FECA- HECES OMA- TUMOR

“TUMOR DE HECES”

Pocas veces el fecaloma es masivo o abundante, si este llegue a sigmoides se le llama FECALOMA
SUSPENDIDO.

CLINICA

 ESTREÑIMIENTO.- paciente dice que entra solo 2 a 3 veces a la semana o 1 vez a la semana
 DOLOR TIPO COLICO no tan marcado como en vólvulo
 DISTENCION ABDOMINAL no tan marcado como en vólvulo
 FALTA DE ELIMINACIÓN DE LA FALTA DE HECES, PERO PARA DIFERENCIAR DE VOLVULO
HABRA AUN ELIMINACION DE GASES EN ESTE aunque en poca cantidad
 O Eliminación de las heces en bolitas, duras, pequeñas

EXAMEN FISICO

 A la inspección la dilatación abdominal

 A la auscultación a un inicio hiperperistaltismo que es de lucha por querer vencer la
obstrucción pero luego es abolido
 A la palpación si el fecaloma está en recto no hay datos que oriente, pero si esta en
sigmoides que es el fecaloma suspendido podemos palpar las heces a través de la pared
abdominal como una masa y si con un dedo lo presionamos se queda como una huella que
es como el del edema llamado signo de GODET
 Tacto rectal, se llega a palpar la masa endurecida de heces en recto y podría encontrarse
sangre ya que las heces duras como obstruye el paciente trata de pujar y va desgarrando
los vasos del recto. LA DIFERENCIA CON EL VOLVULO ES QUE EN AHÍ NO SE ENCUENTRA
NADA.
DIAGNOSTICO

 Radiografía de abdomen.- se observa la masa de materia fecal, esa se conoce como

imagen de “MIGA DE PAN” es como una (se ve como cuando se abre el pan y se ve varias
migas) y con esta confirmamos Dx.

TRATAMIENTO

 EL OBJETIVO ES RETIRAR LA MASA

 1er PASO.- Lo primero es poner enema, si no funciona hacemos:
 2DO PASO.- Proctoclisis.- se pone en un recipiente agua jabonosa, vaselina y agua
oxigenada. El agua oxigenada deshace la materia fecal dura, la vaselina lo lubrica y
el agua lo remoja y con eso puede salir. Si no sale ni con esto se opta por:
 3ER PASO.- Extracción manual.- que se hace bajo anestesia principalmente si es
masivo, se dilata tanto el recto por el fecaloma que a veces puede llegar a entrar
toda la mano por el recto y se empieza a sacar manualmente.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El colon de lado derecho e izq es diferente el izq es más contaminado, por eso al operar en lado izq
siempre hay que hacer colonostomia cuando no está preparado el intestino ya que las heces
contaminan esta parte del intestino y no se puede solo hacer anastomosis.

Cuando no mejora con los anteriores tratamientos y el fecaloma ya está muy arriba a nivel del
Colon, el tratamiento es el siguiente.

En el fecaloma suspendido se retira el intestino con el fecaloma y con el resto se hace colostomía
“OPERACIÓN DE HARTMANN”

CUERPOS EXTRAÑOS

Pueden ser olvidados por una cirugía previa o elementos introducidos cualquiera que puedas
imaginar, se debe sacar de forma manual o quirúrgica

20-11

RECTO

La anatomía de la estructura anal para entender como la patología anal cuando estamos llegando
al margen de la cavidad abdominal hacia el exterior o la comunicación del exterior con la cavidad
abdominal nos permite que nosotros entendamos la fisiología y fisiopatología tanto así, que la
fisiopatología nos hace entender como los manejos simples de los que nos hacían las abuelas nos
hacen tener conocimiento médico y científico por las experiencias de las personas.

La terminación del tubo digestivo es con el esfínter anal que es la presencia de un esfínter
anatómico, músculos que abren y cierran en la evacuación de la materia fecal. Donde hay la
participación muscular de los isquiorectales y esfínteres anales, uno externo y otro interno y la
particularidad va para el plexo venoso que ocurre dentro de la situación que vemos que esta
irrigado e inervado del organismo donde hay otro aspecto importante que es la región perianal
que es una región muy laxa que nos va a llevar a manejar la situación con más complejidad.

Anatomía hay margen anal o región glútea debería ser expuesto casi al exterior o parte externa
haciendo que la anatomía comprometa todo lo que vaya a suceder. El 50% de los pacientes
acuden con patología anal, dada por la inhibición de la atención médica.

En la región perianal no podremos ver el esfínter anal externo por la misma estructura anatómica
desde el momento del nacimiento hasta el fallecimiento.

Diagnósticos diferenciales en el recto

 Proctitis
 Hemorroides
 Abscesos perianales
 Fistulas perianales
 Enfermedad de furnier
 Fisuras perianales
Son dolores de cabeza por ser recidivantes, por relación de la anatomía y fisiopatología

PROCTITIS

Es un proceso inflamatorio de la región perianal, es inflamatoria, irritativa anal y peri anal por
anatomía, fisiología, aseo y parasitario del paciente.

Al tener la relación de la anatomía en estas condiciones, hay presencia de nalgas pegadas unas con
otras y al hacer que el medio externo presente 20 grados, el organismo tiene una temperatura de
37 grados, estos vasos en la irrigación de la zona la región perianal, alrededor del margen anal está
lleno de arterias, venas y nervios. Estas venas y arterias comienzan a producir dilataciones venosas
que hacen que la dilatación de la permeabilidad o salida de líquido que es sudor entre los pliegues
de glúteos y en la proctitis derramamos la sudoración de las nalgas y al caminar y movilizando
glúteos vamos a tener mayor fricción y da lesión en la piel que da una reacción de ácido y
respuesta en la región perianal de proceso inflamatorio de la agresión que estamos teniendo en
los tejidos

Fisiopatología nos ayuda a entender la llegada de grandes mecanismos de reacción, de respuesta y

ahí tenemos la llegada de leucocitos, monocitos y eosinofilos de la inflamación y de la proctitis.

Aún más luego de hacer la descripción de la secreción de sudor, también hacemos deposiciones
con la cual limpiamos con papeles aun así no queda 100% limpio y quedando materia fecal en
proceso inflamatorio aumenta la reacción de respuesta aumente cada vez más por agentes
agresores.

Dolor urente, prurito, región edematosa. Al paciente se le explica como la escaldadura de los
bebes, la misma conducta para manejar el esquema de tratamiento del paciente.

La proctitis es un proceso inflamatorio que comienza a ser un proceso infeccioso

Tratamiento
Medidas generales: la conducta anatómica y explicarle al paciente el problema para evitar que el
paciente retorne cada vez

En escaldadura debemos recomendarle al paciente es lavar la región perianal, aumentar la

frecuencia de lavados, el taco suele salir caro para el paciente igual se le puede recomendar
maicena para que la región perianal este completamente seca y trabaja mejor que el talco, el
paciente que siente pena de usar talco se puede usar toallas higiénicas de las mujeres en su
periodo menstrual para evitar la humedad entre ambas regiones glúteas, a los pacientes varones
se les recomienda las postparto para que recorten en pedazos más pequeños ya que a ellos les
genera conflicto usar toallas femeninas y finalmente el uso de jabón de azufre en la región para
que dé sequedad de la piel y disminuya la presencia de sudor. No usar ropa apretada o que
aumente la temperatura como jean, pantalón grueso o ajustado. No estar mucho tiempo sentados
en cuerina. Se recomienda dormir boca abajo

Para los parasitos, el paciente se queja de prurito cuando amanece o al dormir que suele ser
oxiurus el más común. Se usa imidazolicos como metronidazol y tinidazol. Los antihemorroidales
dan humedad en la zona y evitamos la curación de este paciente.

Puede ser reiterativo y recurrente si el paciente no entendió su enfermedad

HEMORROIDES

Son venas varicosas del canal anal, dependientes de las venas hemorroidales. Se aumenta la
presión venosa por aumento de la temperatura

Hay 2 tipos

 Externos: se presenta debajo de la piel, en los márgenes o fuera del canal anal, en forma
radiada, bajo la línea pectínea
 Internos: se originan dentro del canal ano-rectal y al aumentas el volumen pueden
protruirse o prolapsarse fuera del canal anal, sobre la línea pectínea

Favorece la aparición de hemorroides

 Constipación crónica que el paciente tiene al hacer las deposiciones, el estreñimiento da

presión a la parte externa, los internos se hacen externos y los externos más externos aun
por la presión para tratar de emitir las heces
 Embarazo en la mujer, por la compresión de la cabeza en el piso pélvico da la dilatación
venosa, 37 semanas comienza a sufrir de esto en mayor medida.
 Trabajo, largo tiempo sentado o de pie, común en choferes, oficinistas o que trabajen en
lugares calientes como la cocina
 Edad, edad avanzada
 Factores hereditarios

Grados de hemorroides

 GRADO 1. No son operables

 GRADO 2 no son operables
 GRADO 3 si son operables
  GRADO 4 si son operables, se puede confundir con un prolapso perianal

Tratamiento

Debemos cerrar el paquete vasculo nerviosos o anularlos.

El paciente se queja por nodulaciones perianales, dar ruptura y dar sangrado, tiene dolor por
distención, urente y la presencia de sangrado. Si el paquete es pequeño, por la misma presión de
la constipación macha y desgarra o la limpieza con excesiva fuerza da sangrado en la zona. La
presencia de nodulaciones es por aumento de presión en la circulación, da HEMORROIDES
TROMBOSADOS que al lastimar o golpear una vena da un coagulo en la zona puede ser interno o
externo igual.

Tratamiento medico

 Eliminar la constipación para evitar complicaciones severas, se usa bastante líquido para
disminuir consistencia de la materia fecal por mayor absorción de líquido por el intestino.
 Cremas y supositorios (glicerina, lidocaína, antiinflamatorios), la glicerina disminuye
constipación y agresión en región perianal y la lidocaína nos disminuye el dolor que es
contraproducente en dolores que son los abscesos
 Baños de asiento se hacen con ácido bórico que cauteriza región perianal
 Evitar condimentos, café y alcohol, picante también, hacen que dilate las venas.
 Antinflamatorios orales, son para disminuir reacción inflamatoria y así menos dilatación y
menos respuesta hemodinámica de mediadores químicos
 Evitar apoyo o presión sobre región anal

Tratamiento endoscópico y quirúrgico

 Ligadura con banda

 Ligadura de la arteria o vena
 Escleroterapia
 Coagulación infra roja
 Disección de Losange
 Hemorroidectomia (Milligan y Morgan)

Para eliminar el paquete hemorroidal, se puede eliminar hasta 4 hemorroides por cirugía, no
más por evitar complicaciones por el margen de mucosa que nos quede.

Este aun no es el tratamiento definitivo, no existe tratamiento definitivo en región perianal

porque los vasos están en forma radiada lo cual en unos tiempos podemos tener en otra zona
que ya no hayamos operado.

Mismas medidas generales de proctitis

Hay pacientes con mucho vello perianal tiene más complicaciones en la región anal y da como
si fuera un cuerpo extraño entre ambos lados de glúteos y produce fricción dando eritema en
la zona, con escoriaciones dando el abscesos perianales y fistulas perianales o furnier

ABSCESO PERIANAL
Absceso es una cavidad llena de pus por el bloqueo de las glándulas anales. Es una glándula que se
llena de secreción purulenta, la fricción entre ambos glúteos o la fuerza de limpieza hace que
pueda darse un absceso.

En abscesos esta la sintomatología de la tétrada de Celcius (dolor, rubor, calor, tumefacción anal)

Se presenta cuando existe lesión epidérmica, las cuales se presentan cuando la presencia del
esfínter anal más profundo o los glúteos más prolongados

Tienen un crecimiento de 3 cm por hora

El paciente llega inclinado, sin poder caminar. Se revisa y va a tener el absceso y el desempeño
depende de en qué momento llega el paciente al consultorio

Tratamiento

No es solo drenaje o aseo, también es NECROSECTOMIA de la bolsa del absceso perianal o sacar la
glándula que produjo la distención o llenado de la secreción purulenta. Nos da una región anal con
curación por segunda intención. Drenaje de losange.

 Tratamiento médico en las primeras horas

 Drenaje y aseo quirúrgico, necrosectomia
 Lavado y drenaje, importante en ese momento ya que en un primero intento de drenaje y
aseo y necrosectomia debe ir con el esquema de tratamiento
 Antibióticos de amplio espectro, gram negativo suele ser, se usa metronidazol con uno o
dos antibióticos dependiendo de la magnitud del cuadro
 Analgésicos
 Antiinflamatorios
 Reposo por 3 días para que no haga deposiciones y evitar contaminar la herida

FISTULA ANAL, se complica aún más el absceso

Fistula: conexión de una glándula anal habitualmente abscedada y el exterior de la piel perianal,
del exterior a la ampolla rectal hace una conexión. Se sacó la tumefacción y vuelve a llenarse la
bolsa y se llena de trayecto fistulosos, solo se hizo una punción de la secreción purulenta, la piel se
cicatriza y es duro y se vuelve a llenar la bolsa con secreción purulenta en un tejido laxo

El orifico externo es más lejos del margen anal nos permite el tiempo de evolución.

Los síntomas son:

Dolor y tumefacción anal. Es intermitente cada que se vuelve a inflar.

Salida de material sero purulento por el orificio externo de la fistula es intermitente, refiriendo el
paciente manchar su ropa interior, es una secreción purulenta blanquecina o amarillenta

Tratamiento

Fistulectomia, respetando o cortando el esfínter interno según la ubicación del trayecto fistuloso
(clasificación de fistulas), se corta el esfínter anal de forma intermitente y en milímetros y
evitaríamos la incontinencia anal del paciente.
Durante la cicatrización, uso de laxantes e higiene frecuente de la zona con baños tibios

El absceso tiene un trayecto que se va a fistulizar o se va a canalizar de esta forma, el camino por
el que viene la secreción de materia fecal hacia el exterior, se mete al paciente en posición de
navaja sevillana, ventral con un proctoscopio que nos da una guía para canalizar el orificio o
crochet se entra al orificio interno y se agarra un hilo que es seda del 1 y se atraviesa por el
trayecto fistuloso, donde se secciona el tejido fibroso alrededor de esto o necrosectomia de la
zona y quede el tejido viable al corte y entre estos caminos se encuentra el esfínter anal superficial
e interno teniendo cuidado de cortarlos, si los cortamos no tendremos como sujetar la materia
fecal y se produce la incontinencia.

Una vez que encontramos el orificio interno se trata de pasar un hilo que se liga y se tracciona a la
parte lateral del glúteo, este hilo ira traccionando a la parte externa dándonos el musculo del
esfínter y vamos cortando milímetro a milímetro. La tracción con cada movimiento se hace un
corte milimétrico que da una herida que da cicatrización, el paciente a cada que jalemos el chilla y
en 3- 4 días volvemos a traccionar cada milímetro.

Consiste en pasar un hilo por el anillo esfinteriano al orificio, se tracciona el hilo a la parte lateral
de la región glútea y encontraremos el hilo debajo de la necrosectomia, el proceso se completa
con cicatrización por segunda intención. Más profundo más tiempo de corte, menos profundo
menos tiempo y con esto evitamos la incontinencia anal.

FISURA ANAL

Grieta en el canal anal produciendo dolor o sensación de quemadura especialmente durante la

evacuación, las grietas por los esfuerzos que se pudo tener.

Se diagnostica por simple inspección externa del ano

El tacto rectal revela un esfínter anal hipertónico

Tratamiento: supositorios de glicerina, baños de asiento calientes, antinflamatorios

La mayoría cicatriza en 1 semana

Si persisten los síntomas se indica cirugía (esfinterotomia lateral interna), reavivando los bordes
para volver a cerrar. Incisión de losange. Sutura continua o anclado

GANGRENA DE FOURNIER, es la complicación severa de todo esto que hemos estado viendo

Definición

Infección de tejidos blandos, causada por la acción sinérgica de varios microorganismos a lo largo
de la fascia, produciendo necrosis y destrucción de las regiones genitales, perianal, glúteos, pared
abdominal y miembros inferiores, dependiendo de hasta dónde va a comprometer

Incontinencia fecal

Perdida accidental involuntaria de heces y o gases

Causas
  Ruptura accidental del esfínter
 Traumatismos de columna
 Traumas obstétricos
 Esclerosis múltiple
 Diabetes
 Iatrogénica, cuando no sabemos manejar las fistulas perianales.

CANCER ANAL

Es de crecimiento rápido.

Estadio I………… recién en mucosa…… cirugía

Estadio II A Y IIB.. Compromete muscular…. cirugía

Estadio III…………. Compromete serosa……… Medidas generales

Estadio IV………… ya hay metástasis……. medidas generales

Se vacía el piso pélvico, colostomías definitivas, para evitar que el tejido comprometido pase a la
parte externa y da calidad de vida al paciente. Colostomía es exteriorizar el cabo distal del
intestino, cualquiera de los dos, a la pared externa del cabo distal para luego hacer una eversión
de la mucosa del recto hacia la unión de la piel. Es definitiva