UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza

CARRERA DE ENFERMERÍA
Práctica de Enfermería VI: Enfermería Médico Quirúrgica II

REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTO

UNIDAD MEDICA SERVICIO CAMA NO. DE EXPEDIENTE ALERGIAS FECHA
Hospital General Virtual Unidad de Cuidados Intensivos ------------- --------------------- -------------- 12/Enero/2021

hNOMBRE DEL PACIENTE DIAGNÓSTICO MÉDICO: EDAD GENERO FECHA DE INGRESO DÍAS DE ESTANCIA
Mario Alberto Salas Espinosa Loxoscelismo. 32 años Masculino 11/Enero/2021 1

TURNO MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO

T FR FC
rojo verde azul 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
40 50 150                                                
39 48 145                                                
38.8 46 140                                                
38.6 44 135                                                
38.4 42 130                                                
38.2 40 125                                                
38 38 120                                                
37.8 36 115                                                
37.6 34 110                                                
37.4 32 105                                                
37.2 30 100                                                
37 28 95                                                
36.8 26 90                                                
36.6 24 85                                                
36.4 22 80                                                
36.2 20 75                                                
36 18 70                                                
35.8 16 65                                                
35.6 14 60                                                
35.4 12 55                                                
35.2 10 50                                                
35 8 45                                                
PAS 105 104 100 100 105 104 100 100 101 103 105 101 103 105 104 100 100
PAD 68 65 65 60 68 65 65 60 65 62 68 65 62 68 64 65 60
PAM 80 78 77 73 80 78 77 73 77 76 80 77 76 80 77 77 73
SaO2 95 95 96 94 93 93 92 90 91 90 92 90 90 91 90 92 90
PVC
PIA
GLUCOSA 90 95 93 95
GLASGOW 10 10 10 10
RAMSAY
ESCALAS

EVA 3 3 2 3
UPP A A A A
CAÍDAS A M M A
MODO VENTILATORIO
APOYO VENTILATORIO

PEEP
PmVA
FIO2
VOL. CORRIENTE
AMPLITUD
I:E

Enfermero responsable
(NOMBRE COMPLETO Y FIRMA) (NOMBRE COMPLETO Y FIRMA) (NOMBRE COMPLETO Y FIRMA)

TURNO MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO

 HORARIO 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
S1 83 83 83 83 83 83 83 83 83 83 83 83 83 83 83 83 83

COMPONENTE SANGUÍNEO INTRAVENOSO

S2 83 83 83 83 83 83 83 83 83 83 83 83 83 83 83 83 83
S3
NPT
DIL. MED. 100 200 150 200
INGRESOS

ALIMENTACIÓN

VÍA ORAL
AHNO AHNO AHNO AHNO AHNO AHNO AHNO AHNO AHNO AHNO 50 AHNO AHNO AHNO AHNO AHNO AHNO

SNG

TOTAL DE INGRESOS
266 166 166 166 166 166 266 166 166 166 316 166 166 166 366 166 166
URESIS 73 79 75 73 72 70 83 80 76 73 70 65 63 61 85 78 74
EVACUACIÓN
VÓMITO
ASPIRACIÓN
EGRESOS

SANGRADO
DRENAJES
PERDIDAS
INSENSIBLES 51 51 37 37 37 37 37 37 51 51 51 37 37 37 37 37 37
OTROS
TOTAL DE EGRESOS 124 130 112 110 109 107 120 117 127 124 121 102 100 98 122 115 111
BALANCE + 599 mL + 718 mL +106 mL

MEDICAMENTOS SOLUCIONES
NO. DE
NOMBRE DEL MEDICAMENTO DOSIS VÍA HORARIO SOLUCIÓN PARENTERAL INICIA TERMINA ML / HR FXP
SOLUCIÓN
Omeprazol 40 mg c/12 hrs IV 6
18 S1 SM 1000 ml + 20 mEq de KCl p/12 hrs 14 hrs 83
(1)Cefotaxima 1g c/8 hrs IV 6
14 22 S2 SF al 0.9% 1000 + 20mEq de KCl p/12 hrs 14 hrs 83
(1) Clindamicina 600 mg c/12 hrs IV 6 18 S3 SM 1000 ml + 20 mEq de KCl p/12 hrs 14 hrs 3 hrs 83 253 mL
Espirolactona 50 mg c/12 hrs VO 6 18 S4 SF al 0.9% 1000 + 20mEq de KCl p/12 hrs 14 hrs 3 hrs 83 253 mL
Furosemida 75 mg c/8 hrs IV 8 14 22

NOTA DE ENFERMERÍA
Matutino Vespertino Nocturno
Recibo paciente masculino de 32 años, con disminución en la actividad física y antipático ante
Recibo paciente masculino de 32 años, sin respuesta a estímulos ambientales, presenta una Recibo paciente masculino de 32 años, hiperreactivo e indiferente a estímulos ambientales,
estímulos ambientales, puntuación Glasgow de 10, coloración de tegumentos ictérica, Edema
puntuación Glasgow de 10, coloración de tegumentos ictérica, edema generalizado, hipotensión presentando escala de Glasgow con puntuación de 11, con coloración de tegumentos ictérica y como
generalizado +++ hipotensión moderada, taquicardia leve y picos febriles. A la exploración presenta
moderada que no mejora con restitución de líquidos, taquicardia leve y febrícula. A la exploración desviación mayor en signos vitales, hipotensión moderada/severa. A la exploración presenta
conjuntivas semihidratadas, mucosas orales semihidratadas. Tórax simétrico con movimientos
presenta conjuntivas semihidratadas, mascarilla tipo Venturi ministrando oxígeno a 3 lts/min. Tórax conjuntivas hidratadas, mucosas orales semihidratadas y presencia de mascarilla de oxígeno
respiratorios normales y sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos fuertes y rítmicos,
simétrico con movimientos respiratorios normales y sin signos de dificultad respiratoria, ruidos ministrando 3 lts/min. Tórax simétrico con movimientos respiratorios normales y sin signos de
presenta catéter venoso central subclavio derecho permeable y sin signos de infección de infección.
cardiacos fuertes y rítmicos, presenta catéter venoso central subclavio derecho sin signos de infección dificultad respiratoria, ruidos cardiacos fuertes y rítmicos y catéter venoso central subclavio derecho
Miembros superiores íntegros, abdomen blando y depresible doloroso a la palpación. Genitales
de infección. Miembros superiores íntegros con adecuado llenado capilar de 3”, abdomen blando y permeable y sin datos de infección. Miembros superiores íntegros con presencia de movimiento y
íntegros de acuerdo con sexo y edad. Miembros inferiores vendados, con presencia de úlcera de 10
depresible doloroso a la palpación con escala de Eva de 3. Genitales íntegros de acuerdo con sexo y adecuado llenado capilar de 2”, abdomen blando y depresible doloroso a la palpación. Genitales
cm2 , en el tibial anterior derecho. Se ministra suero anti arácnido sin presentar signos de alergia.
edad. Miembros inferiores con presencia de úlcera con bordes necróticos en el tibial anterior derecho. íntegros de acuerdo con sexo y edad. Miembros inferiores prestando anasarca con presencia de
Se coloca mascarilla Venturi para administración de oxigenoterapia a flujo de 3 lts/min. Queda bajo
Queda bajo vigilancia estrecha por riesgo a falla multiorgánica. úlcera con bordes necróticos en el tibial anterior derecho, supurando contenido amarillento.
vigilancia estrecha durante el resto del turno.