PARTE A

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN

Fecha de radicación: DD MM AAAA No. Radicación:

No. Radicación anterior:

I. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA

1er Apellido 2do Apellido

1er Nombre 2do Nombre

Tipo de documento: CC CE PA No. de documento:

Dirección:

Departamento: Código: Teléfono:

Municipio: Código:

Parentesco o relación con la víctima: Padres Cónyuge Abuelos Compañero (a) permanente

Hijos Nietos Hermanos Apoderado

II. DATOS DE LA VÍCTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO

1er Apellido 2do Apellido

1er Nombre 2do Nombre

Tipo de documento: CC CE PA TI RC AS MS No. de documento:

Fecha de nacimiento: DD MM AAAA Sexo: M F

Dirección domicilio:

Departamento: Código: Teléfono:

Municipio: Código:

Zona: U R

Condición del accidentado: Conductor Peatón Ocupante Ciclista

Fecha en caso muerte: DD MM AAAA

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Naturaleza del Evento: Accidente de tránsito

Naturales:
Sismo Maremoto Erupciones volcánicas Huracán

Inundaciones Avalancha Deslizamiento de tierra Incendio natural

Rayo Vendabal Tornado

Terroristas:
Explosión Masacre Mina antipersonal

Incendio Ataque a municipios Combate

Otros: Cuál:

Dirección de la ocurrencia:

Fecha evento/accidente: DD MM AAAA Hora: HH MM

Departamento: Código:

Municipio: Código: Zona: U R

Descripción breve del evento catastrófico o accidente de tránsito

Total folios:
 PARTE B

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN

IV. INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO DEL ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Estado de aseguramiento: Asegurado No asegurado Vehículo fantasma Póliza falsa Vehículo en fuga

Marca: Placa:

Tipo de servicio: Particular Público Oficial Vehículo de emergencia Vehículo de servicio diplomático o consular

Vehículo de transporte masivo Vehículo escolar

Nombre de la aseguradora:

Número de la póliza: Intervención de autoridad SI NO

Vigencia desde: DD MM AAAA hasta: DD MM AAAA

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO

1er Apellido 2do Apellido

1er Nombre 2do Nombre

Tipo de documento: CC CE PA NIT TI RC No. de documento:

Fecha de nacimiento: DD MM AAAA Sexo: M F

Dirección residencia:

Departamento: Código: Teléfono ó celular:

Municipio: Código:

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO

1er Apellido 2do Apellido

1er Nombre 2do Nombre

Tipo de documento: CC CE PA NIT TI RC No. de documento:

Dirección residencia:

Departamento: Código: Teléfono ó celular:

Municipio: Código:

VII. AMPAROS QUE RECLAMA

Marque con una " X " la casilla correspondiente al beneficio reclamado:

Concepto reclamado X Valor reclamado

Muerte de la Victima
Incapacidad permanente

IX. AMPAROS QUE RECLAMA

Yo, __________________________________________ identificado con la cédula de ciudadanía No. ________________________ de ____________________ declaro bajo la gravedad de
juramento que la información contenida en este documento es cierta y podrá se verificada por la Dirección de Administracion de Fondos de la Proteccion Social o quien haga sus veces, por el
Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloría General de la República con la IPS y las aseguradoras, de no
ser así, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situación y autorizo expresamente al médico o entidad Hospitalaria para que suministre la información necesaria sobre el
tratamiento efectuado, lesiones o incapacidad. Adicionalmente, manifiesto que la reclamación no ha sido presentada con anterioridad ni se ha recibido pago alguno por las sumas reclamadas.

Firma del reclamante Impresión dactilar

Total folios: