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    FURIPS - WENDY CANOSA

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    28/8/24, 14:41 FURIPS

    PARTE A
    Resolución 01915 28 MAY 2008
    REPUBLICA DE COLOMBIA
    MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
    FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS
    PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.
    PERSONAS JURIDICAS - FURIPS

    Fecha Radicación 0 4 0 6 2 0 2 4 RG No Radicado

    No. Radicado Anterior (Respuesta a Nro Factura / Cuenta


    HMBP33130
    glosa, marcar x en RG) de cobro
    I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
    Razón Social HOSPITAL HELI MORENO BLANCO E.S.E.
    Código Habilitación 2 0 5 1 7 0 0 5 1 8 0 1 Nit 8 0 0 0 2 6 1 7 3 0
    II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO
    CANOSA MANDON
    1er Apellido 2do Apellido
    WENDY DANIELA
    1er Nombre 2do Nombre
    Tipo de documento CC CE PA TI RC AS MS CD No. documento 1 0 4 8 4 4 2 2 6 5
    Fecha de Nacimiento 2 6 0 4 2 0 0 7 Sexo F M
    Dirección Residencia C O R G P A L E S T I N A E L C E N T R O
    Departamento C e s a r Cod 2 0 Telefono 1 2 3 4 5 6 7
    Municipio P A I L I T A S Cod 5 1 7
    Condicion del Accidentado Conductor Peatón X Ocupante Ciclista
    III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
    Naturaleza del Evento
    Accidente de Tránsito X
    Sismo Maremoto Erupciones Volcanicas Huracán
    Naturales:
    Inundacion Avalancha Deslizamiento de Tierra Incendio Natural
    Rayo Vendaval Tornado
    Explosión Masacre Mina Antipersonal Combate
    Terroristas:
    Incendio Ataques a Municipios
    Otros Cual?
    Drieccion de la ocurrencia CLL 4 N 4 35
    Fecha Evento/Accidente 0 9 0 3 2 0 2 4 Hora 1 9 3 0
    Departamento C e s a r Cod 2 0
    Municipio P A I L I T A S Cod 5 1 7 Zona U R
    Descripción Breve del Evento Catastrófico o Accidente de Transito
    Enuncie las principales caracteristicas del evento/accidente:

    NOSOTROS IBAMOS EN LA MOTO, Y SE NOS ATRAVESO UNA MOTO QUE VENIAN PARANDOLA, Y NOS ESTRELLAMOS; VENIMOS AL HOSPITAL
    PARA SER VALORADOS POR EL MEDICO

    IV. DATOS DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO


    Estado de Aseguramiento: Asegurado X No Asegurado Vehiculo fantasma Poliza Falsa Vehiculo en fuga Asegurado D.2497
    Marca SUZUKI Placa P Z F 3 9 D
    Tipo de Servicio: Particular Público Oficial Vehículo Emergencia Vehiculo se servicio diplomático o consular
    Vehículo de transporte masivo Vehículo escolar
    Código de la Aseguradora: A T 1 3 3 3
    No. de la Póliza 2 3 6 5 1 7 3 Intervencion de la autoridad SI NO X
    Vigencia Desde 2 8 1 0 2 0 2 3 Hasta 2 7 1 0 2 0 2 4 Cobro Excedente Póliza SI NO X
    V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO
    PEÑA CLAVIJO
    1er Apellido 2do Apellido
    ANIBAL
    1er Nombre 2do Nombre
    Tipo de documento CC CE PA RC TI CD No. documento 1
    7 8 4 5 1 7 5
    Dirección Residencia C G T O D E P A L E S T I N A
    Departamento C e s a r Cod 2 0 Telefono 3 1 4 3 6 1 6 1 3 7
    Municipio P A I L I T A S Cod 5 1 7
    Total Folios 0 0 0

    181.118.146.57:11200/sihoshelimoreno/modulos/comun/formatos/Furips.php?ConsAdmi=202403090206&TipoDocu=TI&NumeUsua=1048442265&P… 1/2
    28/8/24, 14:41 FURIPS

    PARTE B
    Resolución 01915 28 MAY 2008
    REPUBLICA DE COLOMBIA
    MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
    FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS
    PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.
    PERSONAS JURIDICAS - FURIPS
    VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO
    PERALES MACHUCA
    1er Apellido 2do Apellido
    RONALD ANDRES
    1er Nombre 2do Nombre
    Tipo de Documento CC CE PA TI RC AS CD No. documento 1 0 6 6 0 8 4 6 5 5
    Dirección Residencia L A S F L O R E S P A L E S T I N A
    Departamento C e s a r Cod 2 0 Telefono 3 2 3 5 8 2 1 3 4 9
    Municipio P A I L I T A S Cod 5 1 7
    VII. DATOS DE REMISION
    Tipo de Referencia Remision X Orden de Servicio
    Fecha de Remisión 0 9 0 3 2 0 2 4 a las 2 0 1 1
    Prestador que Remite HOSPITAL HELI MORENO BLANCO E.S.E.
    Codigo Inscripcion 2 0 5 1 7 0 0 5 1 8 0 1
    Profesional que Remite JUAN PABLO JARAMILLO RINCON Cargo MEDICINA GENERAL
    Fecha de Aceptacion 0 9 0 3 2 0 2 4 a las 2 0 5 5
    Prestador que Recibe CLINICA INTEGRAL DEL SUR S.A.S. ZOMAC
    Codigo de Inscripcion 2 0 0 1 1 0 2 6 0 3 0 1
    Profesional que Recibe Dra Genesis Dodemades Cargo
    VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA
    Diligenciar únicamente para el transporte desde el sitio del evento hasta la primera IPS (Transporte Primario) y cuando se realilza en ambulancias de la
    misma IPS
    Datos del Vehiculo Placa No.
    Transporto la victima Desde Hasta
    Tipo de Transporte Ambulancia Básica Ambulancia Medicada Lugar donde recoge la Victima Zona U R
    IX. CERTIFICACION DE LA ATENCIÓN MEDICA DELA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO
    Fecha de Ingreso 0 9 0 3 2 0 2 4 a las 1 9 4 8 Fecha de Egreso 1 0 0 3 2 0 2 4 a las 2 1 1 4
    Código Diagnostico Principal de Ingreso V 2 3 4 Código Diagnostico Principal de Egreso V 2 3 4
    Otro Código Diagnostico de Ingreso Otro Código Diagnostico de Egreso
    Otro Código Diagnostico de Ingreso Otro Código Diagnostico de Egreso

    JARAMILLO RINCON
    1er Apellido del Médico o Profesional tratante 2do Apellido del Médico o Profesional tratante
    JUAN PABLO
    1er Nombre del Médico o Profesional tratante 2do Nombre del Médico o Profesional tratante

    Tipo de documento CC CE PA No. documento 1 0 0 3 2 5 8 8 3 6


    Número de Registro Médico 1 0 0 3 2 5 8 8 3 6
    X. AMPAROS QUE RECLAMA
    Marque con una "X" la casilla correspondiente al beneficio reclamado
    VALOR TOTAL FACTURADO VALOR RECLAMADO AL FOSYGA
    GASTOS MEDICOS QUIRURGICOS 455035.00 0
    GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA 866160.00 0
    El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripcion de las actividades, procedimientos, insumos, suministros y materiales, dentro del
    anexo técnico numero 2.
    XI. DECLARACIONES DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
    Como representante legal o Gerente de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, declaró bajo la gravedad de juramento que toda la información contenida en este
    formulario es cierta y podrá ser verificada por la Compañia de Seguros, por la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social o quién haga sus veces, por el
    Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloria General de la República, de no ser así,
    acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situación. Adicionalmente, manifiesto que la reclamación no ha sido presentada con anterioridad ni se ha recibido
    pago alguno por la sumas reclamadas.

    JANYM ALBERTO MAESTRE BARRETO

    NOMBRE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE O SU


    DELEGADO

    181.118.146.57:11200/sihoshelimoreno/modulos/comun/formatos/Furips.php?ConsAdmi=202403090206&TipoDocu=TI&NumeUsua=1048442265&P… 2/2

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