NEUMOTÓRAX Y HEMOTÓRAX

Yat-Wah Pun

NEUMOTÓRAX mismo (marginal, moderado, masivo) o los

hallazgos macroscópicos de las lesiones en
DEFINICIÓN cirugía (Vanderschueren estadio I-IV). En la
El efecto devastador de las heridas pene- literatura médica se suele dividir el N en:
trantes (neumotórax abierto) era bien conoci- espontáneo (NE) y adquirido (Tabla 1). El NE
do en la antigüedad, pero el significado y la es el que surge repentinamente sin intervenir
fisiopatología del neumotórax (N) en la pato- ningún agente externo. Puede presentarse en
logía respiratoria son desconocidos hasta épo- individuos sanos sin enfermedades pulmona-
ca muy reciente. Boerhaave descubrió en 1724 res conocidas (NE primario), o en pacientes
que, en los pacientes con rotura espontánea con enfermedades torácicas clínica o radio-
de esófago, había gran acumulación de aire lógicamente evidentes (NE secundario). Se
intrapleural. Combulsier notó en 1747 que la denomina N adquirido cuando la entrada de
disminución de la función pulmonar se debe aire está provocada bien por traumatismo torá-
a la compresión pulmonar por la presencia de cico, con o sin herida penetrante, bien de for-
aire intrapleural. En 1803, Itard reconoció esta ma iatrogénica como consecuencia de algún
enfermedad como una entidad patológica dis- procedimiento diagnóstico o terapéutico.
tinta y acuñó el término “neumotórax”. En El N se denomina abierto cuando la heri-
1819, Laennec describió las manifestaciones da abierta de la pared torácica permite la entra-
clínicas de esta enfermedad. El descubrimiento da y la salida del aire de la cavidad pleural con
de los rayos X en 1895 por Röntgen y la publi- los movimientos respiratorios. El N a tensión
cación de un trabajo sobre empiema en 1918 o hipertensivo ocurre cuando la herida pul-
por Graham facilitaron el diagnóstico y com- monar o parietal provoca un flujo de aire uni-
prensión del N. En 1932, Kjaergaard señaló direccional de forma valvular hacia el espacio
que la rotura de bullas pulmonares es la cau- pleural y la acumulación continua del aire intra-
sa más frecuente de N espontáneo, en lugar pleural crea una presión superior a la atmos-
de la tuberculosis, en individuos aparente-
mente sanos. En las décadas siguientes, el
reposo en cama durante semanas fue susti- TABLA 1. Clasificación del neumotórax
tuido poco a poco por el drenaje intratorácico Espontáneo
con tubo como tratamiento más habitual del Primario
N espontáneo (NE). Secundario
El Neumotórax (del griego: Π υ εüµα=aire,
Adquirido
θωραξ = tórax) se define como la presencia
Iatrogénico
de aire en el espacio pleural. Esto causa un
Procedimientos médicos
mayor o menor colapso del pulmón y la corres-
Barotrauma
pondiente repercusión en la mecánica respi-
ratoria y hemodinámica del paciente. Traumático
Se puede clasificar el N según: la etiolo- Contusión torácica
gía (espontáneo, adquirido), la presentación Herida penetrante
clínica (simple, complicado), la magnitud del

181
 Y.W. PUN

férica y desplaza el mediastino al hemitórax nicó un alarmante aumento de incidencia

contralateral. El N por barotrauma se presen- anual de 0,1 a 4 por 100.000 habitantes duran-
ta como complicación en pacientes que requie- te el período 1950 a 1974. Bense relacionó
ren ventilación mecánica. El N terapéutico o este hallazgo con el crecimiento del hábito de
artificial, ahora en desuso, se utilizaba en la tabaquismo(6) y demostró que el fumar aumen-
primera mitad del siglo pasado como medio ta 22 veces el riesgo de padecer NE en hom-
de colapsoterapia en el tratamiento de la tuber- bres y 9 veces en mujeres y que la relación
culosis pulmonar. dosis-enfermedad es estadísticamente signifi-
En ocasiones, el N puede asociarse con cativa(7).
derrame pleural y, según la naturaleza del líqui-
do pleural, se le denomina: hidroneumotórax ETIOPATOGENIA
cuando se acompaña de líquido seroso, pio- En estado fisiológico, la pleura visceral y
neumotórax cuando existe pus pleural o hemo- la parietal están separadas por una lámina fina
neumotórax cuando el líquido es hemorrágico. (10-27 micras) de líquido, y el espacio pleural
es casi virtual. La presión intrapleural es sub-
EPIDEMIOLOGÍA atmosférica durante todo el ciclo respiratorio
Existen pocos datos sobre la epidemiolo- normal y es el resultado de las fuerzas elásti-
gía del N. La fuente frecuentemente citada en cas opuestas del pulmón y de la pared torá-
la literatura procede de los datos recogidos del cica que tienden a separar las dos superficies
municipio de Olmsted de los EE.UU.(1), en que pleurales. Esta presión negativa se mantiene
se informó una incidencia de 7,4/100.000 para por la reabsorción neta y constante del líqui-
hombres y 1,2/100.000 para mujeres en el NE do pleural a través de los capilares. La presión
primario y de 6,3/100.000 para hombres y intraalveolar, relativamente positiva en com-
2/100.000 para mujeres en el NE secunda- paración con la interpleural, sostiene el pul-
rio. La relación de incidencias entre hombres món en expansión total durante la respiración.
y mujeres, ajustada a la edad en NE primario, La introducción incidental de aire en este espa-
fue de 6,2:1. Un reciente estudio en Inglate- cio hace perder la presión negativa intrapleu-
rra(2) reveló que las incidencias anuales de con- ral y el pulmón se colapsa por su propia fuer-
sulta por NE (primario y secundario) fueron za retráctil, hasta llegar a un nuevo punto de
24/100.000 para hombres y 9,8/100.000 para equilibrio entre la presión intraalveolar y la
mujeres, mientras que las de ingreso hospita- intrapleural. La fuente más común de este aire
lario por este mismo motivo fueron es el propio pulmón, como consecuencia de
16,7/100.000 y 5,8/100.000 para hombres y una laceración de la pleura visceral. También
mujeres, respectivamente. Se publicaron unas puede proceder de la atmósfera por una heri-
cifras similares de un municipio de Estocolmo da en la pared torácica o a través de la rotu-
de Suecia(3). Dado que muchos casos de NE ra de algún órgano mediastínico como el esó-
primario leve pueden tener pocos síntomas y fago, la tráquea y los bronquios principales.
pasar inadvertidos, la incidencia real puede Más raramente, el acúmulo de aire se debe a
ser aún mayor. la presencia de gérmenes productores de gas
En un Servicio de Cirugía Torácica de un en la cavidad pleural.
hospital general del área sanitaria de Madrid,
el NE puede llegar a ocupar un 17% de los Neumotórax espontáneo primario
ingresos anuales y un 36% de los ingresos por En el NE primario, aunque los pacientes
urgencias(4). están aparentemente sanos, la causa de la enfer-
La incidencia de NE primario ha experi- medad se debe generalmente a la rotura de
mentado un claro incremento a lo largo de los pequeñas bullas subpleurales en el vértice pul-
años(1,3). En un estudio de Islandia(5), se comu- monar. Se encuentran bullas ipsilaterales en un

182
 NEUMOTÓRAX Y HEMOTÓRAX 

esta hipótesis. Algunos autores relacionan el

patrón de conducta tipo A(17) y factor genéti-
co, HLA haplotipo A2B40(18), con la patogenia.
Se postulaba que tanto el ejercicio físico
como los cambios climatológicos podían pro-
vocar la aparición de NE primario. Sin embar-
go, la influencia de los cambios de presión
atmosférica aún no está claramente demos-
trada(19) y el ejercicio físico en sí debe jugar un
papel poco significativo ya que en dos gran-
des series sólo un 9% de NE ocurre durante
FIGURA 1. Lesiones bullosas contralaterales.
su práctica(15).

46-52% de los casos estudiados con la tomo- Neumotórax espontáneo secundario

grafía axial computarizada (TAC)(7,8) y en un 69- El NE puede ser secundario a múltiples
77% mediante la toracoscopia(9,10). Las lesiones enfermedades pulmonares y extrapulmona-
bullosas contralaterales son también comunes, res (Tabla 2), y suele ocurrir como complica-
54% en TAC(11) (Fig. 1) y 93% en cirugía bila- ción tardía de enfermedades pulmonares des-
teral(12). Comparado con el grupo de control, tructivas (necrosis, fibrosis o cavitación) u
estos pacientes tienen más frecuentemente obstructivas. La enfermedad pulmonar obs-
otros tipos de lesiones, como el enfisema sub- tructiva crónica (EPOC) es la causa más fre-
pleural o centrilobulillar(13). Incluso cuando no cuente y la probabilidad de NE es mayor cuan-
se detectan lesiones macroscópicas durante to más avanzada es la enfermedad por lo que
la videotoracoscopia, el estudio histológico del la aparición de N tiene seria repercusión clí-
vértice pulmonar extirpado demuestra siempre nica en estos pacientes que poseen una reser-
lesiones enfisematosas o bullas subpleurales(14). va cardiorrespiratoria ya muy limitada.
El mecanismo de formación de las bullas El N se presenta en un 2-6% de pacientes
y los factores que precipitan su rotura no son infectados por HIV, y en la mayoría de ellos
bien conocidos. El que muchos de los pacien- se asocia con neumonía por P. carinii(20). Las
tes con NE primario sean altos y delgados hace infecciones pulmonares cavitadas (tubercu-
pensar que la mayor presión negativa intra- losis, neumonía necrotizante por estafilococo)
pleural en el vértice resulta de una sobredis- tienen también propensión a causar N. Un
tensión alveolar y la formación de bullas en 10% de los pacientes con fibrosis quística, un
esta zona(15). Otra teoría es que la relativamente 25% de los de histiocitosis de células de Lan-
baja perfusión en el vértice pulmonar de estos gerhans y hasta un 80% de los de linfangio-
pacientes produce una lesión isquémica y for- leiomiomatosis(21) pueden complicarse con N
mación de bullas subpleurales(16). Los estudios en el curso de la enfermedad. La necrosis del
recientes sobre enfisema pulmonar aportan tumor pulmonar, tanto primario como metas-
datos sobre la hipótesis del desequilibrio pro- tásico, con apertura a la cavidad pleural, pue-
teasas-antiproteasas inducido por el exceso de de dar origen a N. El N catamenial se produ-
estrés oxidativo y la participación de leucoci- ce dentro de 48 a 72 horas después del
tos y macrófagos. El exceso de proteasas cau- comienzo de la menstruación en mujeres que
sa un daño irreversible de la matriz pulmonar tienen antecedente de endometriosis pélvica.
y la formación de enfisema y bullas pulmo-
nares. Los efectos nocivos conocidos del humo Neumotórax adquirido
de tabaco y la alta proporción de fumadores Muchos actos médicos pueden tener como
entre los pacientes con NE primario potencian complicación el N. La toracocentesis, la biop-

183
 Y.W. PUN

len ser enfisema subcutáneo y neumome-

TABLA 2. Causas más frecuentes del
diastino.
neumotórax secundario
Las heridas penetrantes de la pared torá-
Enfermedad de vía aérea cica, tanto por arma blanca como por arma
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de fuego, producen N por lesionar el pulmón
(enfisema difuso o bullosa) y/o crear una comunicación entre el espacio
Fibrosis quística pleural y la atmósfera exterior. Se asocian fre-
Asma cuentemente con lesiones de otros órganos
torácicos y con N complicado (N a tensión,
Infección
hemoneumotórax o N abierto). Las contusio-
Tuberculosis pulmonar
nes torácicas suelen causar N por fracturas cos-
Neumonía por Pneumocistis carinii
tales y la consecuente laceración pulmonar.
Neumonías necrotizantes
Las contusiones por impacto de alta energía
Micosis
(accidente de tráfico, caída de altura) pueden
Infección pleural
provocar N secundario a una rotura del pul-
Enfermedad intersticial pulmonar món o de los órganos mediastínicos por el
Fibrosis pulmonar idiopática mecanismo de compresión o desaceleración.
Sarcoidosis El barotrauma es una complicación común
Histiocitosis de células de Langerhans de la ventilación mecánica a presión positiva
Linfangioleiomiomatosis que produce una sobreexpansión pulmonar y
Esclerosis tuberosa la rotura de alvéolos y, como consecuencia, el
enfisema intersticial, las bullas subpleurales, el
Enfermedad del tejido conectivo
neumomediastino, el enfisema subcutáneo y
Artritis reumatoide
el N. El N ocurre en un 3-5%(22) y está relacio-
Miositis inflamatorias
nado con las lesiones pulmonares coexisten-
Síndrome de Marfan
tes y el nivel de la alta presión de las vías aére-
Neoplasia as, medidas por la presión máxima inspiratoria
Carcinoma broncógeno (PIP) y la presión positiva espiratoria final
Metástasis (sarcoma) (PEEP)(23). Con frecuencia se complica con N a
Endometriosis (neumotórax catamenial) tensión y fístula broncopleural persistente.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La presencia del aire en el espacio pleural
sia pleural, la biopsia pulmonar transbronquial reduce los volúmenes pulmonares ventilato-
por fibrobroncoscopia, la punción pulmonar rios y la distensibilidad pulmonar, provocando
transparietal, la colocación de marcapasos o un desequilibrio en la relación ventilación/per-
de vías venosas centrales son los ejemplos fusión pulmonar. La repercusión clínica del N
más frecuentes. La incidencia del N iatrogé- depende de la presión y de la cantidad de aire
nico depende de la experiencia de cada cen- acumulado, pero también de la reserva fun-
tro y del protocolo diagnóstico y terapéutico cional del propio individuo. El N traumático
que adopte. La rotura del esófago, tanto espon- produce además síntomas relacionados con
tánea (síndrome de Boerhaave), como ins- otras lesiones del mismo traumatismo.
trumental (esofagoscopia) o traumática, casi El NE primario suele aparecer en jóvenes
siempre se convierte en mediastinitis y pro- altos y delgados, entre 20 y 30 años de edad,
gresa hacia pioneumotórax. La rotura de las y es mucho más frecuente en hombres. En
vías respiratorias altas también puede con- menos de un 10% de los casos es asintomá-
ducir a N, pero los signos más llamativos sue- tico y entre los sintomáticos el 80% ocurre

184
 NEUMOTÓRAX Y HEMOTÓRAX 

cuando el paciente está en reposo o desarro-

llando una actividad normal. Generalmente
el paciente se queja de dolor pleurítico y/o dis-
nea aguda de forma repentina. El dolor puede
ser leve o severo en el comienzo y continúa
como dolor pesado que se acentúa con los
movimientos respiratorios. Si el N es pequeño,
el dolor puede ser el único síntoma y desapa-
rece unas horas más tarde. Muchos de estos
pacientes no acuden a la consulta médica o
acuden sólo tardíamente. En caso de N masi-
vo o a tensión, la presentación clínica es más FIGURA 2. Línea de pleura visceral en Rx Tórax.
acusada. Otros síntomas, como tos irritativa,
ortopnea y hemoptisis son menos frecuentes.
La exploración física de los pacientes con rente causa, se debe pensar en la posibilidad
un N mínimo puede ser normal. El signo más de N y buscar la confirmación radiológica. En
común es la taquicardia. En el N moderado el N traumático, el enfisema subcutáneo y la
o en el masivo, se pueden detectar la dismi- herida soplante (el aire entra y sale por la heri-
nución de movimiento del hemitórax afecta- da con los movimientos respiratorios) son los
do, el aumento de resonancia en percusión y signos físicos más característicos.
la disminución tanto del murmullo vesicular
como de la transmisión de la voz en auscul- DIAGNÓSTICO
tación. En caso de N a tensión se puede obser- Las manifestaciones clínicas suelen suge-
var la presencia de cianosis, hipotensión y rir el diagnóstico de N al médico que está aler-
taquicardia mayor de 135 latidos por minuto. ta. El diagnóstico se confirma al identificar la
La gasometría arterial suele ser normal en el línea de la pleura visceral en la radiografía pos-
N pequeño pero en los de más del 25% se tero-anterior del tórax (Fig. 2). En caso de duda
observa hipoxemia y aumento del gradiente o de N pequeño apical, la radiografía en espi-
de oxígeno alvéolo-arterial(24). En el N hiper- ración forzada o en decúbito lateral puede ayu-
tensivo, son frecuentes una hipoxemia seve- dar al diagnóstico. Con cierta frecuencia el N
ra y alcalosis respiratoria. Las alteraciones se acompaña de un pequeño derrame pleural
en el electrocardiograma son raras, aunque, seroso con eosinofilia, como consecuencia de
en el N masivo izquierdo, la presencia de aire irritación pleural por el aire. Un derrame mayor
puede ocasionar una disminución del com- puede significar un hemoneumotórax en caso
plejo QRS y de onda R y una inversión de onda de N traumático o NE primario y un proba-
T que hacen confundirlo con un infarto de mio- ble pioneumotórax en caso de NE secundario.
cardio de la pared anterior. En el N hipertensivo, se observa en la radio-
Los síntomas y signos en pacientes con grafí un colapso total del pulmón del lado afec-
enfermedades pulmonares asociadas son tado y el desplazamiento contralateral del
mucho más llamativos. Un N pequeño en mediastino. En pacientes con NE secundario
pacientes con EPOC grave puede causar dis- o en traumatismos, se pueden encontrar otras
nea, hipercapnia e hipoxemia severa, e inclu- lesiones parietales, pulmonares o mediastí-
so hipotensión y fracaso cardio-respiratorio. nicas asociadas, cuya identificación es impor-
La exploración física es poco reveladora debi- tante para plantear el diagnóstico diferencial
do a la enfermedad de base. Ante un pacien- y el tratamiento. Algunas veces en el enfise-
te con EPOC y la aparición de dolor torácico ma bulloso, la diferenciación entre una gran
unilateral y aumento de disnea sin una apa- bulla y un N puede ser muy difícil. Por regla

185
 Y.W. PUN

FIGURA 3. Métodos de cuantificación del tamaño de neumotórax [A) Light, 1993, y B) Rhea, 1982].

general, la línea pleural en el N es convexa moderado de 20 al 40% y masivo mayor del

hacia la pared costal, al contrario que la línea 40%(25). Esta clasificación es útil especialmen-
de bulla, que es cóncava. Cuando el diagnós- te para el NE, ya que en muchas pautas de tra-
tico no es seguro, se puede recurrir a la TAC tamiento la actitud terapéutica depende del
que, aunque es raramente necesaria en el diag- tamaño del N. El shunt anatómico(24) y, en cier-
nóstico del N, aporta informaciones adiciona- ta forma, la clínica del paciente también están
les sobre el parénquima pulmonar y el medias- en proporción con el grado de colapso del pul-
tino. món. Hasta ahora no existe consenso univer-
sal en el método de cuantificar el tamaño. El
Cuantificación del tamaño de neumotórax estudio de consenso de los EE.UU.(26) utiliza
Se puede clasificar el N según el grado de la denominación de N pequeño cuando la dis-
colapso del pulmón o, más habitualmente de tancia entre el ápex pulmonar y la cúpula torá-
forma inversa, según el volumen del aire acu- cica es menor de 3 cm, mientras que en el pro-
mulado. Se conoce como N pequeño o mar- tocolo de tratamiento de NE de la Sociedad
ginal cuando el tamaño es menor del 20%, Torácica Británica (BTS, Bristish Thoracic

186
 NEUMOTÓRAX Y HEMOTÓRAX 

Society)(27), denomina N pequeño cuando el pul- Generalmente, reposo, aspiración y dre-

món está rodeado de un pequeño borde de naje torácico solucionan el 80-90% de los casos
aire. La estimación del tamaño del N por la sim- del NE que aparece por primera vez. Sin
ple observación de la radiografía de tórax tien- embargo, un 30% (16-52%) de los NE prima-
de a subvalorarlo ya que el volumen es pro- rios recidiva(31) y la mayoría de ellos en los
porcional al cubo del diámetro. Una forma siguientes 12 meses. El NE secundario tiene
sencilla de calcular el tamaño es restar del una tasa de recidiva similar. La actuación direc-
100% el porcentaje que se obtiene dividiendo ta por cirugía sobre las lesiones causantes del
el diámetro al cubo del pulmón colapsado por N y la pleurodesis química o mecánica son los
el cubo del hemitórax afectado(28). Rhea sugie- procedimientos que se emplean para los casos
re el uso de un nomograma después de haber que no responden a los tratamientos anterio-
calculado la distancia interpleural media del N res y/o para prevenir las recidivas (Fig. 4).
en una radiografía postero-anterior simple(29)
(Fig. 3). Ambos métodos ofrecen una fórmula Reposo y observación
útil y reproducible de cuantificar el N sólo si se En los pacientes con un N pequeño y pocos
asume que el pulmón adapta una conforma- síntomas, el reposo puede ser una opción de
ción constante al colapsarse hacia el hilio, hecho tratamiento(32). Se estima que el 1,25% del aire
que no siempre es la norma. intrapleural se absorbe cada 24 horas(33) y un
N del 20% tardará más de dos semanas en
TRATAMIENTO resolverse con reposo sólo. El uso de oxígeno
Además de aliviar los síntomas y evitar las suplementario puede acelerar hasta cuatro
complicaciones, el tratamiento del N tiene dos veces la velocidad de absorción del N por incre-
objetivos principales: conseguir la reexpansión mentar el gradiente de presión parcial de N2
del pulmón y prevenir la recidiva. Hasta la fecha entre el aire pleural y el intraalveolar(34). El repo-
no existe un consenso universal sobre las pau- so como tratamiento se indica normalmente a
tas a seguir en las diferentes modalidades de los pacientes jóvenes con el NE primario y algu-
tratamiento disponibles: reposo, oxigenotera- nos iatrogénicos seleccionados. Es aconsejable
pia, toracocentesis, drenaje con catéter fino, reservar el reposo en domicilio sólo para el NE
drenaje con tubo, pleurodesis, toracoscopia, primario y, de cualquier forma, después del
cirugía videotoracoscópica y toracotomía. La control de radiografías y observación hospi-
elección del tipo de tratamiento depende de la talaria de 12 a 24 horas para asegurar que no
etiología del N, el grado de colapso del pulmón, haya progresión del N y/o síntomas. El pacien-
la sintomatología, la probabilidad de recidiva te debe tener fácil acceso al hospital para el
y la ocupación profesional del paciente. Recien- seguimiento radiológico y estar bien informa-
temente la Sociedad Española de Neumolo- do de las posibles complicaciones de la enfer-
gía y Cirugía Torácica (SEPAR) publicó en la medad. En caso de falta de mejoría en una
serie de Recomendaciones SEPAR la tercera semana o de la progresión del N está indicado
edición de Normativa sobre diagnóstico y tra- el drenaje torácico. Para los pacientes que están
tamiento del N (30). Han introducido algunas en observación hospitalaria, se recomienda
modificaciones con respecto a las ediciones el uso del oxígeno para acelerar el proceso de
anteriores, sobre todo en el uso de aspiración absorción del aire pleural.
continua desde los primeros momentos des-
pués de la colocación de tubo de drenaje, y en Toracocentesis
acortar el tiempo de drenaje con tubo de 7 a 2 Como primera medida de urgencia, la tora-
días, para retirarlo en caso de resolución, o de cocentesis con aguja sirve para descomprimir
7 a 5 días para considerar la cirugía en caso de un N a tensión y evitar las complicaciones. En
falta de respuesta. N moderados, se puede aspirar el aire por

187
 Y.W. PUN

NE - Primer episodio

NE pequeños asintomáticos NE moderados o masivos

NE sintomático NE complicados

Toracocentesis

Reposo con o Sin reexpasión Drenaje con tubo o catéter

sin oxígeno Aspiración

Reexpansión Fuga de aire >3-5 días

Sin fuga de aire >24 horas Sin ree xpansión

Curación Recidiva ipsi o contralateral Cirugía videotoracoscópica o

Seguimiento toracotomía

FIGURA 4. Algoritmo de tratamiento del neumotórax espontáneo.

toracocentesis mediante una jeringa conec- solucionar el N (37). Por el contrario, la reex-
tada con una cánula o un catéter fino intro- pansión pulmonar brusca por una aspiración
ducido al espacio pleural. La punción se rea- fuerte puede provocar dolor intenso, disnea,
liza con anestesia local en el segundo espacio hipotensión y a veces incluso el edema uni-
intercostal, línea clavicular media, o en el 4º lateral del pulmón. Actualmente la SEPAR
o 5º espacio intercostal, línea axilar media. recomienda la aspiración continua de –15 a
La simple aspiración de aire puede llegar a –25 cm H2O de presión en todo tipo de dre-
tener un 80% de éxito en NE primario (35) y naje, de forma inmediata, o diferida unas
75% en N iatrogénico simple causado por horas más tarde si el N es mayor del 50%(30).
punción de aguja (36). La BTS preconiza este Cuando el pulmón esté totalmente reexpan-
procedimiento en NE moderado/masivo y se dido y la fuga de aire cese o sea mínima, se
reserva el drenaje con tubo para cuando fra- puede sustituir el sistema de drenaje bajo agua
case este método(27). con una válvula de flujo unidireccional, tipo
Heimlich, lo que permitiría una mayor movi-
Drenaje con tubos o catéteres de pequeño lidad del paciente e incluso el tratamiento
calibre ambulatorio(38). Normalmente la fuga de aire
El drenaje convencional con tubo, de cali- cesa en 48 a 72 horas y el tubo puede reti-
bre 20 a 28 Fr. (graduación francesa), es el rarse 24 horas más tarde si el pulmón se man-
tratamiento más habitual del N y es la técni- tiene reexpandido. Muchos autores prefieren
ca de elección para el NE secundario, el N antes de retirar el tubo, pinzarlo durante unas
complicado con derrame y el N a tensión. El horas y realizar un control radiográfico des-
tubo se coloca en los mismos lugares de la pués para asegurarse que no existe ninguna
toracocentesis antes mencionados y se conec- fuga de aire no percibida (26).
ta a un sistema de drenaje bajo agua (tipo El drenaje con catéteres de pequeño cali-
Bülau). La aplicación de aspiración continua bre, de 7-14 Fr ha ganado mucha popularidad
acelera la salida de aire y es útil cuando la fuga desde la introducción en 1970(39). Los distin-
es grande, pero no siempre es necesaria para tos modelos comercializados (Pleuro-cath, Neu-

188
 NEUMOTÓRAX Y HEMOTÓRAX 

mo-vent, etc.) tienen especiales diseños que Se puede inyectar el talco en forma de sus-
facilitan la colocación. Se pueden emplear en pensión a la cavidad pleural a través del tubo
NE primario o N adquirido simple, de cualquier de drenaje o pulverizarlo en forma de polvo
tamaño, y consiguen un 85% de resolución(40). seco a las superficies pleurales por toracosco-
Tienen múltiples ventajas: fácil colocación, pia o por toracotomía. Se recomienda una
menor coste, menor dolor y mayor movilidad dosis de 2 gramos por tener la misma eficacia
para el paciente y menos complicaciones(41,42). que dosis mayores (53). Tanto la tetraciclina
Por su flexibilidad y pequeño calibre, estos como el talco tienen efectos secundarios
catéteres son propensos a acodarse y obs- importantes, como la fiebre y el intenso dolor
truirse por fibrina o coágulo, por lo que no son pleurítico, y el segundo esclerosante causa oca-
adecuados para N con gran fuga de aire o N sionalmente neumonitis y síndrome de distrés
complicado con derrame. De la misma mane- respiratorio del adulto(54). Aunque la pleuro-
ra que el drenaje con tubo, el catéter de peque- desis con talco no parece tener repercusión
ño calibre puede conectarse al sistema bajo funcional pulmonar significativa a largo pla-
agua con o sin aspiración o a la válvula de zo(55), el polvo no purificado puede estar con-
Heimlich para pacientes ambulantes. taminado de asbesto y someter al paciente
al riesgo de mesotelioma.
Pleurodesis La PQ se emplea habitualmente para el tra-
Debido a la alta tendencia de recidiva de tamiento del derrame maligno, pero su uso de
NE, muchos autores abogan por la pleurode- rutina no está aconsejado en el NE (Reco-
sis o sínfisis pleural como método de preven- mendaciones SEPAR), ya que la intensa fibro-
ción. Se puede conseguir la sínfisis instilan- sis que crea dificulta enormemente cualquier
do en el espacio pleural un agente esclerosante futura toracotomía de un paciente joven o de
(pleurodesis química [PQ]) o friccionando direc- un paciente con NE secundario y probable can-
tamente las superficies pleurales o con pleu- didato a un trasplante pulmonar. La indicación
rectomía (pleurodesis mecánica [PM]). La PQ de la PQ debe ser individualizada y llevarse
es una técnica sencilla que se puede realizar a cabo sólo cuando el pulmón está totalmen-
sin cirugía mediante la introducción del agen- te reexpandido con drenaje. La fuga continua
te a través del tubo de drenaje o por toracos- de aire disminuye la posibilidad de éxito.
copia. De las muchas sustancias utilizadas para
la pleurodesis en el NE: nitrato de plata(43), qui- Toracoscopia y cirugía videotoracoscópica
nacrina(44), aceite de oliva(45), dextrosa hiper- España tiene amplia experiencia en la tora-
tónica(46), bleomicina (47), sangre autóloga (48), coscopia diagnóstica, que se realiza con un tro-
colas biológicas(49), tetraciclina(50,51) y talco(52,53), car y bajo anestesia local(56). La toracoscopia
sólo el talco y algunos derivados de la tetra- permite la valoración directa de la cavidad
ciclina están actualmente en uso. La tetraci- pleural y la instilación de agentes esclerosan-
clina, no disponible actualmente, redujo del tes para una PQ. Según los hallazgos toracos-
41 al 25% la tasa de recidiva de NE en un estu- cópicos, Vanderschueren(57) clasifica el N en 4
dio prospectivo(50). Los derivados, la doxicicli- estadios: 1, sin anomalía; 2, presencia de adhe-
na y la minociclina, empleados en una dosis rencias pleurales pero sin evidencias de bullas
de 5 mg/kg, parecen tener resultados simila- o blebs (colección de aire o ampolla subpleu-
res. El talco, silicatomagnésico hidratado, ral); 3, pequeños blebs o bullas <2 cm de diá-
Mg3(OH)2(Si4O10), es más eficaz que la tetraci- metro; 4, múltiples bullas >2 cm y blebs con
clina en inducir la fibrosis y sínfisis pleural. En o sin adherencias pleurales. Asumiendo que
un estudio comparativo, la incidencia de reci- la existencia de bullas puede ser un factor de
diva es del 8% en el grupo de pleurodesis por riesgo de recidiva, algunos autores se basan
talco y del 13% en el grupo por tetraciclina(52). en estos hallazgos para tomar decisiones tera-

189
 Y.W. PUN

han publicado muchas técnicas para tratar la

TABLA 3. Técnicas utilizadas para el
lesión pulmonar (Tabla 3)(61,62), pero la resec-
tratamiento de neumotórax en CVT
ción con endocortadoras (stapler) es la que
Sobre las bullas consigue los mejores resultados. La simple
Sello con adhesivos sutura, ligadura o destrucción con electrocoa-
Electrocoagulación gulación o laser de las bullas necesitan mate-
Clipping (grabar con grabas hemostáticas) riales quirúrgicos consumibles mucho más eco-
Looping (ligadura con Endoloop) nómicos y son aplicables a bullas de tamaño
Endosutura pequeño. Normalmente la intervención se
Cauterización con laser completa con una pleurodesis, bien por insti-
CO2, Nd:YAG lación de esclerosantes, por escarificación pleu-
Resección con endocortadora (stapler) ral con electrocoagulación o laser, por pleu-
rectomía parcial, o bien por abrasión pleural
Sínfisis pleural
con un fragmento de Márlex, una torunda de
Escarificación
gasa o de estropajo plástico.
Electrocoagulación, argón, laser
Muchos autores han confirmado la segu-
Pleurodesis química
ridad y la eficacia de la CVT (63-66). La recidiva
Cola biológica, tetraciclina, talco
oscila entre un 4 y un 8% y es mayor que la
Pleurectomía parcial
de toracotomía (<2%) debida generalmente
Abrasión pleural
a bullas no detectadas(67). Las complicaciones
postoperatorias ocurren en un 5 a un 12% de
los casos y la mayoría consiste en fuga de aire
péuticas: drenaje con tubo en estadios 1 y 2 y prolongada, pero esta tasa puede subir hasta
toracotomía en estadios 3 y 4(58). Otros auto- un 25% cuando se trata de NE secundarios(68).
res prefieren la PQ en los estadios inferiores La mayor desventaja de la CVT es la dificultad
y se reservan la toracotomía para bullas mayo- en localizar con exactitud el lugar de la fuga de
res de 2 cm(59,60). A pesar de las interesantes aire. Cuando se comparan los resultados de la
observaciones, la toracoscopia es una técnica CVT con los de serie histórica de la toracoto-
sofisticada y no está disponible en todos los mía, algunos cirujanos encuentran ventajas en
centros hospitalarios. Además, el hecho de que la primera por reducción del coste total, de la
la mayor parte de los NE en el primer episo- estancia hospitalaria y del dolor postquirúrgi-
dio responde a procedimientos mucho más co(69,70). Aunque los recientes estudios aleato-
sencillos, como la toracocentesis o el drenaje rizados no pueden confirmar estas ventajas(71),
con catéter, hace que la toracoscopia diag- la CVT sigue siendo una alternativa válida a
nóstica se emplee con poca frecuencia actual- la toracotomía en el tratamiento del N.
mente.
Con el desarrollo de la técnica vídeo-asis- Toracotomía
tida en la década de los 90, la cirugía video- La toracotomía es el último recurso en el
toracoscópica (CVT) ha ganado mucha popu- tratamiento del N. Su alta capacidad resoluti-
laridad en el tratamiento quirúrgico del N. Es va y su baja tasa de recidiva (<2%) sirven
un procedimiento mínimamente invasivo y como el estándar de oro (gold standard) p a r a
para su ejecución, se emplean 3-4 trócares y comparar los resultados con otras modalida-
son necesarios la anestesia general y el colap- des de tratamiento. En el NE, está indicada
so pulmonar ipsilateral mediante la intubación cuando existen complicaciones, cuando fra-
bronquial selectiva. Con la CVT se puede libe- casan otros tratamientos menos agresivos o
rar el pulmón de las adherencias, tratar las cuando el riesgo o la probabilidad de recidiva
bullas existentes y realizar la pleurodesis. Se son altos (Tabla 4). Cuando fracasa el drena-

190
 NEUMOTÓRAX Y HEMOTÓRAX 

son el N a tensión, el N abierto, el hemoneu-

TABLA 4. Indicaciones quirúrgicas de
motórax, el pioneumotórax, el N bilateral
NE (recomendaciones SEPAR)
simultáneo, el edema pulmonar post-reex-
Hemoneumotórax pansional, y el N crónico.
Neumotórax a tensión
Neumotórax a tensión
NE bilateral simultáneo El N a tensión o hipertensivo puede ocu-
rrir tanto en NE como en N traumáticos. La
NE recidivante
entrada continua de aire en la cavidad pleural
NE contralateral por mecanismo valvular incrementa la presión
Fuga de aire >5 días intrapleural hasta niveles por encima de la
atmosférica. Esta situación es más frecuente
Sin reexpansión pulmonar en pacientes con traumatismo o con ventila-
Bullas en radiografía ción pulmonar asistida. El colapso del pulmón
y la compresión del mediastino disminuyen el
Profesiones de riesgo gasto cardíaco y provocan el fracaso cardio-
respiratorio. Se manifiesta clínicamente con
taquicardia severa, cianosis, diaforesis profu-
je, el tiempo de espera para la cirugía es un sa, disnea e hipotensión. Es necesaria la des-
punto de discrepancia. De todas formas, si la compresión urgente por toracocentesis y dre-
fuga de aire persiste durante más de dos días, naje con tubo.
continuar la aspiración por más tiempo influ-
ye poco en el resultado(72). Los pacientes con Neumotórax abierto
profesiones de riesgo son: pilotos, marineros, El N abierto se produce por heridas pene-
camioneros, viajeros frecuentes, etc. En el N trantes de tórax. Si la apertura es lo suficien-
adquirido, se realiza la toracotomía en los com- temente grande, el aire entra más fácilmen-
plicados con empiema, hemorragia o fuga de te a la cavidad torácica por la herida que por
aire masiva que no son controlables con el la tráquea, lo que disminuye la ventilación efec-
tubo de drenaje, y en los que están asociados tiva del pulmón y causa hipoxemia y reten-
con lesiones de otros órganos torácicos que ción carbónica. La situación es potencialmente
necesitan resección o reparación quirúrgica. mortal para el paciente si no se corrige opor-
Por la toracotomía se identifican las lesiones tunamente. La herida soplante se reconoce
pulmonares y el punto de fuga de aire, se rea- fácilmente y se debe tratar con drenaje torá-
liza la resección de bullas y se efectúa la even- cico y cierre de la herida.
tual abrasión pleural o pleurectomía. La tora-
cotomía axilar amiotómica es la técnica más Hemoneumotórax
utilizada en el NE por la baja morbilidad y por La causa más frecuente de hemoneumo-
ser cosméticamente más aceptable (73). Otros tórax es el traumatismo. La frecuencia de
abordajes, como la esternotomía media o la hemoneumotórax espontáneo en una serie de
esternotomía transversal, se utilizan raramente más de 2.500 casos de NE de una sola insti-
para tratar lesiones bilaterales(74). tución es de 2,3%(75). La hemorragia en el NE
primario se debe normalmente al desgarro de
COMPLICACIONES bridas pleurales cuando se colapsa el pulmón.
Las complicaciones del N son poco fre- Las lesiones vascularizadas localizadas en la
cuentes pero, por la gravedad de las conse- periferia del pulmón, por ejemplo, la metás-
cuencias, se debe prestar especial atención en tasis de un hepatocarcinoma o una caverna
su diagnóstico y tratamiento. Las principales tuberculosa, pueden originar el hemoneumo-

191
 Y.W. PUN

tórax. El hemotórax que acompaña a un N y se suele necesitar una decorticación para

catamenial también es bien conocido(76). El tra- la reexpansión pulmonar.
tamiento inicial consiste en drenaje con tubo,
que sirve para reexpandir el pulmón y cuan- HEMOTÓRAX
tificar el sangrado. Generalmente, la pequeña La presencia de una pequeña cantidad de
hemorragia se detiene con la reexpansión pul- sangre (1-2 ml) puede dar origen a una apa-
monar. En caso contrario, o cuando hay una riencia hemática de un derrame pleural, pero
gran acumulación de coágulos, está indicada se considera hemotórax (H) cuando el hema-
la exploración quirúrgica. tócrito del líquido pleural es al 50% del hema-
tócrito de la sangre periférica del paciente(78).
Pioneumotórax La inmensa mayoría de los H se deben a trau-
El pioneumotórax suele manifestarse como matismos torácicos, penetrantes o no, y a lesio-
complicación de una neumonía necrotizante o nes yatrógenas. En muy raras ocasiones, el
una rotura esofágica. El tratamiento con anti- hemotórax se presenta espontáneamente y
bióticos adecuados y el drenaje con tubo son necesita diagnóstico y tratamiento diligente.
imprescindibles. La rotura esofágica precisa casi La contusión torácica en accidentes de trá-
siempre la cirugía, pero un empiema tratado fico es la causa más frecuente de H por trau-
precoz y adecuadamente puede evitar una dolo- matismo. Otras causas de contusión incluyen
rosa toracotomía y la evolución a un fibrotórax. caídas de altura, aplastamientos y golpes direc-
tos que provocan fracturas costales, lesiones
Neumotórax espontáneo bilateral simultáneo de los vasos intercostales y de los grandes
El NE bilateral simultáneo no es raro. Apa- vasos o del propio pulmón. Las heridas pene-
rece en un 4% de los pacientes en una gran trantes por armas blancas o de fuego produ-
serie(77). Es más frecuente en pacientes con cen mayor o menor hemorragia y destrozos
enfermedades pulmonares, especialmente las tisulares según el trayecto de la lesión y la
de origen mesenquimal, pero no en pacientes naturaleza del proyectil o del arma. La hemo-
con enfisema bulloso. Se aconseja la cirugía rragia del parénquima pulmonar suele ser
bilateral para evitar la recidiva. autolimitada debido a la baja presión de los
vasos pulmonares y a la presencia de abun-
Edema pulmonar post-reexpansión dante tromboplastina. La rotura de los gran-
Por mecanismo desconocido, la reexpan- des vasos, causada generalmente por heridas
sión rápida del pulmón colapsado puede cau- penetrantes o por el efecto aceleración-des-
sar edema pulmonar ipsilateral tanto en derra- aceleración de los fuertes impactos, dará lugar
me pleural como en N. En casos graves, los a H masivo, shock y, a menudo, la muerte del
pacientes necesitan intubación y ventilación paciente.
mecánica. Muchos autores, incluida la SEPAR, Los H iatrogénicos pueden ser postquirúr-
no aconsejan aplicar aspiración al drenaje, al gicos, debido a cualquier tipo de cirugía torá-
menos durante las primeras horas, en pacien- cica o abdominal superior, o consecuencia de
tes con N masivo. cateterización vascular y de punción hepáti-
ca, renal o torácica. Suelen ser de pequeño
Neumotórax crónico tamaño, pero pueden llegar a ser masivos si
El N, asociado o no con fístula bronquial, se asocian con alguna alteración de coagula-
puede persistir durante meses si no se solu- ción del paciente (Fig. 5).
ciona a tiempo y se conoce como N crónico. Las causas del H espontáneo son diversas
La cámara pleural puede llenarse de líquido o (Tabla 5), pero las más comunes son: hemo-
infectarse y el pulmón se queda atrapado por neumotórax, enfermedades vasculares (aneu-
fibrina y fibrosis. El tratamiento es quirúrgico risma de aorta), trastornos de coagulación (tra-

192
 NEUMOTÓRAX Y HEMOTÓRAX 

A B

FIGURA 5. Hemotórax masivo con alteración de coagulación.

tamiento con anticoagulantes), procesos sub-

diafragmáticos (endometriosis) y lesiones cos- TABLA 5. Causas del hemotórax
tales (exóstosis)(79). El H secundario a coagu- espontáneo
lopatías, a la rotura de aneurisma de aorta o Trastornos de coagulación
de malformación arteriovenosa pulmonar tie- Terapia de anticoagulación
ne altas morbilidad y mortalidad y exige tra- Coagulopatías: hemofilia
tamiento urgente.
Neoplasias malignas: mesotelioma, metástasis
Un derrame pleural de 200-300 ml puede
estar oculto en una radiografía postero-anterior Enfermedades vasculares
de tórax y un litro de sangre en el espacio pleu- Sistémicas: aneurisma
ral puede pasar desapercibido al producir sólo Pulmonares: fistula A-V
un ligero aumento de densidad difusa en la
Traumatismo antiguo
radiografía en decúbito supino. Las radiogra-
fías laterales en bipedestación o en decúbito Hemoneumotórax
lateral son más sensibles para detectar los derra-
Infecciones: tuberculosis
mes pequeños. Cuando se sospechan lesiones
mediastínicas o pulmonares, la TAC puede ofre- Procesos subdiafragmáticos: endometriosis
cer informaciones valiosas que facilitan la toma
Exóstosis costal
de decisiones. El diagnóstico del H se hace por
toracocentesis. Los tumores malignos y el trom- Idiopáticas
boembolismo pulmonar pueden acompañarse Misceláneas: von Recklinghausen, Rendu-Osler-
de un derrame hemático que no suele ser un Weber, hematopoyesis extramedular
verdadero H. La medición de hematócrito es
más útil que el recuento de hematíes en caso
de líquido pleural hemorrágico.
El tratamiento depende de la etiología y hemorragia, drenaje de sangre >100 ml / hora
del volumen de ocupación pleural. El H peque- durante 6-8 horas o >200 ml / hora durante
ño (<300 ml) puede tratarse con toracocen- 2-4 horas, pacientes inestables que no res-
tesis y observación. En el resto, se debe colo- ponden a la restauración del volumen san-
car un tubo de drenaje para evacuar la sangre guíneo, y evidencias de lesiones viscerales
y los coágulos y para monitorizar la hemorra- intratorácicas. En caso de politraumatismo, se
gia. Se indica la toracotomía urgente en las debe hacer una valoración global del pacien-
siguientes situaciones: evacuación instantánea te para establecer el orden de preferencia de
de más de un litro de sangre y persistencia de tratamientos.

193
 Y.W. PUN

Después de la fase aguda, la persistencia 11. Sihoe AD, Yim AP, Lee TW, Wan S, Yuen EH,
de coágulos pleurales puede tratarse con la ins- Wan IY et al. Can CT scanning be used to
tilación intrapleural de fibrinolíticos (estrepto- select patients with unilateral primary spon-
taneous pneumothorax for bilateral surgery?
kinasa 250.000 u. o urokinasa 100.000 u. en Chest 2000; 118: 380-3.
dosis diaria) o videotoracoscopia. Esta última 12. Ikeda M, Uno A, Yamane Y, Hagiwara N.
ha sido propuesta por algunos autores inclu- Median sternotomy with bilateral bullous resec-
so para valorar el H en pacientes hemodiná- tion for unilateral spontaneous pneumothorax,
micamente estables que no tienen sospecha with special reference to operative indications.
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de lesiones de grandes vasos(80). La evacuación
13. Lesur O, Delorme N, Fromaget JM, Bernadac
precoz de coágulos con este procedimiento evi- P, Polu JM. Computed tomography in the etio-
ta la cronificación del H y la necesidad de una logic assessment of idiopathic spontaneous
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