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ACTIVIDAD 3 -ANÁLISIS DE CASO E INFORME DE EVALUACION

CURSO:
PSICOPATOLOGIA

TUTORA:
GLORIA OLARTE

ESTUDIATE:
YESIKA LEONELA MARGFOY CARRERO ID 100063944
LORENA ALVAREZ LONDOÑO ID 100063619
JESSICA ELVIRA LOPEZ MARTINEZ ID 100063770
VALENTINA DUCUARA OYUELA ID 100062991

PSICOLOGIA
QUINTO SEMESTRE
CORPORACION UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA
2021

Análisis de caso número 1

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Ángela, de 54 años, es ex funcionaria pública y vive con pareja alcohólica. Es diabética e

hipertensa con tratamientos irregulares en consultorios. No trabaja, vive de una pensión de

invalidez. Consume alcohol desde hace aproximadamente 30 años, con múltiples tratamientos en

servicios psiquiátricos, unidades especializadas, grupos sociales (por síntomas depresivos y por

su problema con el alcohol). Estuvo en un servicio de urgencias hospitalario por una nueva crisis

de ingesta etílica (por vino), en estado de ebriedad, llorosa y arrepentida, jurando que dejará de

beber esta vez (situación que se presenta semanalmente una o dos veces). En el momento de la

consulta presenta marcha atáxica y refiere problemas con la pareja estando bajo los efectos del

alcohol (maltrato físico y verbal mutuo). Manifiesta mucha angustia, sudor, taquicardia,

polidipsia y polifagia. Presenta trastorno del sueño. Dice que “no duerme hace dos días”. Más de

una vez ha pensado en quitarse la vida. En esta ocasión lo que la incitó a embriagarse fue una

discusión con su pareja debido a problemas económicos.

Identificación del paciente

 Nombre: Ángela

 Edad: 54 años

 Ocupación: Ex funcionaria publica

Síntomas centrales presentes

 Diabetes

 Hipertensión

 Alcoholismo

 Marcha atáxica
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 Angustia

 Sudoración

 Taquicardia

 Polidipsia

 Polifagia

Nota: La paciente menciona tratamiento irregular en consultorios por hipertensión y diabetes

además de múltiples tratamientos en servicios psiquiátricos, unidades especializadas y grupos

sociales.

Hipótesis diagnóstica

Con base en la información del caso, ¿cuál(es) podría(n) ser el (los) nombre(s) del (los)

problema(s) que presenta?

La paciente Ángela, según los síntomas que presenta, desde el análisis de los criterios del DSM-

V (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) , sería el trastorno depresivo

mayor, en relación con el trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento, en este

caso alcohol, también presenta trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos,

trastorno del sueño inducido por sustancias/medicamentos y trastorno por consumo de alcohol

ocasionando ideación suicida, acompañado de factores de comorbilidad medica como: Diabetes e

hipertensión, Marcha atáxica(se caracteriza por una falta de equilibrio al caminar y movimientos

de las piernas poco precisos y con mala coordinación.) Marta Marnet (2013), taquicardia,

polidipsia (Sed excesiva que se acompaña de la ingestión exagerada de líquidos, preferentemente

agua, a causa de un problema orgánico (diabetes insípida, diabetes mellitus, intoxicación por

litio) psiquiatria.com. y polifagia (sensación de hambre y apetito que trae como consecuencia el

exceso de la ingesta de nutrientes.) Ramón Girando y Julia Libman; por lo tanto se podría
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diagnosticar a Ángela con una patología dual ya que padece de trastornos y de adicción

específicamente al alcohol.

Propuesta a un plan de evaluación.

Para presentar un plan de evaluación se debe tener claro lo que se va a realizar como lo menciona

Villa, Gallego. O. M. (2017) “La evaluación es un proceso de recolección y sistematización de

información sobre un individuo o grupo y su motivo de consulta con el propósito de tomar

decisiones sustentadas en dicha información (por ejemplo, establecer un plan de intervención)

La evaluación se puede desarrollar considerando criterios biológicos (estructura o función) y

psicológicos (entrevista, observación, aplicación de pruebas).”

Entrevista.

Realizaremos una entrevista estructurada.

Se tendrán en cuenta algunos tipos de preguntas como: cerrado reflejo, proyectivas, de

aclaración, situacionales, de confrontación y evaluativas.

Fase inicial

 ¿Cómo se encuentra?

 ¿Dónde vive?

 ¿Qué le motiva para venir al psicólogo?

 ¿Dónde nació?

 ¿Fue fácil decidir venir?

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Fase intermedia

Aspectos generales: intereses, emociones, preocupaciones.

 ¿Cuénteme cosas de usted o de cómo es?

 ¿Qué le gusta y que le disgusta?

 ¿Qué le alegra?

 ¿Qué le pone triste?

 ¿Lo que le da miedo?

 ¿Qué cosas le preocupan?

 ¿Qué cosas recuerda de cuando era niña?

 ¿Se siente sola?

Familia.

 ¿Tiene hermanos?, ¿Cómo se lleva con ellos?

 ¿Cómo se lleva con sus hijos?

 ¿Cómo es la relación con su esposo?

 ¿Sus padres se encuentran con vida?, ¿Cómo es su relación con ellos?

Relaciones sociales.

 ¿Tiene amigos? ¿Qué les gusta hacer?

 ¿Cómo es la convivencia con ellos?

 ¿Qué opina de sus amigos?

 ¿Toman bebidas alcohólicas?

 ¿Fuman?
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Aspectos adaptativos.

 ¿Considera que tiene algún problema?

 ¿Los problemas que tiene; cree que tienen solución?

Sexuales

 ¿Cómo es su vida sexual?

 ¿A tenido enfermedades de transmisión sexual?

 ¿Cómo expresa su sexualidad?

 ¿Cuál es su grado de satisfacción sexual?

Fase final de la entrevista. Despedida

Nueva fecha de encuentro se acuerda claramente cuál va a ser el método de trabajo para ambos y

los compromisos a los que llegamos: puntualidad, asistencia a las sesiones, intimidad,

confidencialidad, información, etc.

Registro observacional.

Un episodio depresivo mayor está marcado tanto por un estado de ánimo depresivo como por la

pérdida del interés o el placer en casi todas las actividades, así como, por lo menos, cuatro

síntomas adicionales del siguiente grupo: pérdida o aumento marcado de peso sin estar a dieta;

problemas de sueño constantes; conducta agitada o bastante lenta; fatiga; incapacidad para

pensar con claridad; sentimientos de inutilidad; y pensamientos frecuentes sobre la muerte o el

suicidio. Estos síntomas deben durar dos semanas y representar un cambio del funcionamiento

normal de la persona. Sarason, I., y Sarason, B., (2006).

Teniendo en cuenta lo observado, la paciente Ángela, presenta un trastorno de depresión mayor,

de acuerdo con el criterio del DSM-V De Psiquiatría, A. A. (2013).

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Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos

semanas y representan un cambio de funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1)

estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de placer.

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de

la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas. Criterio cumplido

por Ángela.

2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor

parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la

observación) .Criterio cumplido por Ángela.

3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso, o disminución del apetito casi

todos los días. . Criterio cumplido por Ángela.

4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días. . Criterio cumplido por Ángela.

5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días.

6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi

todos los días (no simplemente el autorreproché o culpa por estar enfermo). Criterio

cumplido por Ángela.

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos

los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas).

Criterio cumplido por Ángela.

9. Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin

un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo. Criterio

cumplido por Ángela.

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 Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u

otras áreas importantes del funcionamiento.

 El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección

médica.

 El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,

esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o

no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

 Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

En el caso de la paciente Ángela, esta presenta, más de un criterio de trastorno de presión mayor

mencionado en el DSM-V, aparte de otros trastornos que la acompañan que debe ser

debidamente evaluado por personal competente en el área y se necesitan de pruebas adicionales

para confirmar el diagnóstico de depresión mayor y acompañamiento interdisciplinar de médicos

especialistas, psicólogo, psiquiatra o neurólogo, para su debido tratamiento.

Si, se amerita la aplicación de una prueba; en este caso La Escala de Depresión de

Hamilton

Max Hamilton

Publicada en 1960

Instrumentos de evaluación de la depresión nos menciona que es una escala heteroaplicada,

diseñada para medir la intensidad o gravedad de la depresión, siendo una de las más empleadas

para monitorizar la evolución de los síntomas en la práctica clínica y en la investigación.

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Los ítems incluyen ánimo depresivo, sentimientos de culpa, suicidio, insomnio precoz, medio y

tardío, trabajo y actividades, inhibición, agitación, ansiedad psíquica y ansiedad somática,

síntomas somáticos gastrointestinales, síntomas somáticos generales, síntomas sexuales

(disfunción sexual y alteraciones de la menstruación), hipocondría, pérdida de peso y capacidad

de entendimiento. Los ítems adicionales en la versión de 21 son variación diurna,

despersonalización y des realización, síntomas paranoides y síntomas obsesivos y compulsivos.

Proporciona una puntuación global de gravedad del cuadro depresivo y una puntuación en 3

factores o índices: melancolía, ansiedad y sueño. Las puntuaciones en cada uno de los índices se

obtienen sumando las puntuaciones de los ítems que los constituyen: melancolía (ítems 1, 2, 7, 8,

10 y 13); ansiedad (ítems 9-11) y sueño (ítems 4-6). No existen puntos de corte definidos para las

puntuaciones en estos índices. La puntuación global se obtiene sumando las puntuaciones de

cada ítem, con un rango de puntuación en la escala de 17 ítems que en la versión española es de

0 a 54.

Los puntos de corte para definir los niveles de gravedad de la depresión recomendados por la

Asociación Psiquiátrica Americana son:

No Depresión Depresión Depresión Depresión

Depresión Ligera/Menor Moderada  Grave Muy Grave
(0-7 pts) (8-13 pts)  (14-18 pts) (19-22 pts)  (>23 pts)
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Escala de Depresión de Hamilton

Nombre: Ángela
Edad: 54 años
Sexo. Mujer
Fecha: Julio de 2020

Escala de Hamilton para la Depresión (valida por Ramos - Brieva y Col

Ítems Criterios operativos de valoración
0. Ausente
1.Estas sensaciones se indican solamente al ser
preguntado
Humor deprimido (tristeza, 2.Estas sensaciones se relatan oral y espontáneamente
depresión, desamparo, 3.Sensaciones no comunicadas verbalmente, es decir,
intensidad) por la expresión facial, la postura, la voz y la tendencia
al llanto
4.El paciente manifiesta estas sensaciones en su
comunicación verbal y no verbal de forma espontánea.
0.Ausente
1.Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la
gente
2.Ideas de culpabilidad, o meditación sobre errores
Sensación de culpabilidad pasados o malas acciones
3.La enfermedad actual es un castigo, ideas delirantes
de culpabilidad
4.Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta
alucinaciones visuales amenazadoras.
0.Ausente
1.Le parece que la vida no merece ser vivida
2.Desearia estar muerto o tiene pensamientos sobre la
Suicidio posibilidad de morirse
3.Ideas de suicidio o amenazas
4.Intentos de suicidio(cualquier intento serio se califica
4)

0. Ausente
Insomnio precoz 1. Dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo,
más de media hora
2.Dificultades para dormirse cada noche.
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0. Ausente
1. El paciente se queja de estar inquieto durante la noche
Insomnio medio 2. Esta despierto durante la noche; cualquier ocasión de
levantarse de la cama se califica 2 (excepto si es
justificada: orinar, tomar o dar medicación, etc.)
0. Ausente
Insomnio tardío 1. Se despierta a primeras horas de la madrugada pero
vuelve a dormirse
2.No puede volver a dormirse si se levanta de la cama
0. Ausente
1. Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o
debilidad relacionadas con su actividad trabajo o
acciones 2. Perdida de interés en su
actividad, acciones o trabajo manifestado directamente
Trabajo y Actividades
por el enfermo o indirectamente por desatención,
indecisión y vacilación
3.Disminucion del tiempo dedicado a actividades o
descenso en la productividad
4. Dejo de trabajar por la presente enfermedad
Inhibición(lentitud de
0. Palabras y pensamientos normales
pensamiento y de palabra,
1. Ligero retraso en el dialogo
empeoramiento de
2. Evidente retraso en el dialogo
concentración, actividad
3.Dialogo difícil
motora disminuida)
4. Torpeza absoluta
0. Ninguna
Agitación 1. "Juega2 con sus manos, cabellos, etc.
2.Se retuerce las manos, se muerde las uñas, los labios,
se tira los cabellos, etc.
0. No hay dificultad
1. Tensión subjetiva e irritable
2. Preocupaciones por pequeñas cosas
Ansiedad psíquica
3. Actitud aprensiva aparente en la expresión o en el
habla
4. Terrores expresados sin preguntarle
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0. Ausente
1. Ligera
2. Moderada
3. Grave
4. Incapacitante
Ansiedad Somática Signos concomitantes de la ansiedad como:
-Gastrointestinales: boca seca, flatulencia, diarrea,
eructos
-Cardiovasculares: Palpitaciones, cefalalgias
-Respiratorios: Hiperventilación suspiros
-Frecuencia urinaria
-Sudoración
0. Ninguno
1. Pérdida de apetito, pero come sin necesidad de que
Síntomas somáticos estimulen sensación de pesadez en el abdomen
gastrointestinales 2. Dificultad en comer si no se le insiste, solicita o
necesita laxantes o medicación intestinal para sus
síntomas gastrointestinales
0. Ninguno
1. Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza,
síntomas somáticos generales dorsalgias, cefalalgias, algias musculares, pérdida de
energía y fatigabilidad
2. Cualquier síntoma bien definido se califica 2

0. Ausente
1. Débil
síntomas genitales 2. Grave
3. Incapacitante
Síntomas como:
-Perdida de la libido
-Trastornos menstruales

0. No la hay
1. Preocupado de sí mismo(corporalmente)
Hipocondría 2.Preocupado por su salud
3.Se lamenta constantemente, solicita ayudas, etc.
4.Ideas delirantes hipocondriacas
A. Según manifestaciones del paciente (primera
evaluación)
0.No hay pérdida de peso
pérdida de peso 1.probable pérdida de peso asociada con la enfermedad
actual
2.pérdida de peso definida (según el enfermo)
Según pesaje hecho por el psiquiatra (evaluaciones
siguientes)
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1.pérdida de peso inferior a 500gr en una semana

2.pérdida de peso de más de 500gr en una semana
3.pérdida de peso de más de 1 kg en una semana (por
término medio)
0. se da cuenta de que está deprimido y enfermo
Insight (conciencia de 1.Se da cuente de su enfermedad pero atribuye la causa
enfermedad) a la mala alimentación, clima, exceso de trabajo, etc.
2.Niega estar enfermo
Tomado de: Ramos-Brieva J, Cordero Villafafila A. validación de la versión castellana de la
escala de Hamilton para la depresión. Actas Luso Esp Neural Psiquiatr Cienc Afines (1986;
14:324-34)

En conclusión, sobre el trastorno depresivo mayor presentado por la paciente, la aplicación de la

prueba nos permite medir la intensidad o gravedad de la depresión, y también permite predecir,

diagnosticar, dar propuesta de tratamiento y evaluación que necesite el paciente. Tienen como

objetivo la evaluación sintomática del paciente en un marco temporal determinado, permitiendo

la gradación de cada ítem y obteniendo una puntuación final. No tienen una pretensión

diagnóstica, que deberá realizarse a partir de la información psicopatológica obtenida de la

entrevista clínica.

Consentimiento informado del evaluado.

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 15

Tomado de Universidad Pedagógica Nacional.

Aplicación de examen de estado mental  (Mini-mental de Folstein, 1975).

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Análisis de la prueba
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La neuropsicología se ubica entre la neurología y la psicología. Así, es natural que sus

procedimientos de evaluación recurran tanto a las estrategias clínicas propias de la neurología

como a los procedimientos psicométricos heredados de la psicología. Ardila, A y Roselli, M.

(2007). Cumpliendo con los siguientes objetivos.

 Determinar la actividad cognoscitiva del paciente, como resultado -aunque no

necesariamente- de condición condicionada para describir el patrón general de cambios que

pueden haber sucedido; en otras palabras, determinar su estatus cognoscitivo real.

 Analizar los síntomas y signos presentes e identificar los síndromes fundamentales

subyacentes.

 Proponer procedimientos terapéuticos y de rehabilitación.

 Proveer información adicional para efectuar un diagnóstico diferencial entre términos

similares.

 Proponer posibles trastornos subyacentes en la disfunción cognoscitiva existente.

La selección de las pruebas neuropsicológicas está influida por la aproximación teórica del

neuropsicólogo, la edad del paciente y la condición neurológica de este.

Una evaluación neuropsicológica suele incluir pruebas que determinan el nivel de

funcionamiento del paciente en las siguientes áreas:

 Capacidad cognoscitiva general

 Motricidad

 Atención

 Memoria

 Lenguaje
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 Somato sensorial

 Habilidades viso espaciales y visomotoras

 Funciones ejecutivas

 Conceptualización y razonamiento

 Conducta social y emocional.

El Examen del Estado Mental evalúa el comportamiento, orientación, actitud, percepción, juicio,

abstracción y cognición del individuo. El test es utilizado para detectar deterioro cognitivo y

cuantificar su rendimiento global para demencias, pero presenta limitaciones cuando se aplica a

personas con demencia avanzada, tiene efecto suelo y techo, es sensible a la edad, cultura y

educación, y no explora todos los dominios cognitivos, y en las traducciones su comportamiento

es diferente Más recientemente se encontró que el MMSE-I (nueva versión) se puede usar en

pacientes con demencia y en adultos mayores sanos, para determinar la disminución cognitiva.

Si bien el MMSE ha sido empleado en diferentes grupos de personas, en la literatura científica se

han reportado limitaciones sobre su validez de generalización, aplicabilidad e interoperabilidad.

Rojas-Gualdrón, D. F., Segura, A., Cardona, D., Segura, Á., & Garzón, M. O. (2017).

González-Hernández, J., Aguilar, L., Oporto, S., Araneda, L., Vásquez, M., & Von Bernhardi, R.

(2009). Nos menciona que el test Mini-Mental State Examination (MMSE) fue desarrollado por

Marshall Folstein en 1975, con el objeto de contar con una herramienta portátil, rápida y fácil de

aplicar para la evaluación cognitiva multifuncional de pacientes geriátricos. Consta de 11 ítems:

orientación temporal, orientación espacial, recuerdo inmediato de 3 palabras, atención o cálculo

(deletreo en inversa o resta secuencial), recuerdo diferido de las tres palabras, nominación de 2

objetos, repetición de una frase, comprensión de una orden verbal y una escrita, escritura de una
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oración y copia de un diagrama. Los puntajes parciales obtenidos son sumados, obteniéndose un

máximo de 30 puntos.

La International Psychogeriatric Association mostró que el MMSE es la prueba de tamizaje más

frecuentemente utilizada en la evaluación de enfermedades Neuro-psiquiátricas. Se ha utilizado

para evaluar pacientes con diferentes tipos de demencia, delirium, retardo mental, depresión,

esquizofrenia y otras patologías, tanto para estudios clínicos como epidemiológicos o

terapéuticos. Ha sido traducido a varios idiomas, desarrollándose incluso versiones para no

videntes, hipoacúsicos y evaluaciones telefónicas.

Lita Urrutia Montes. (2015) nos habla del MINI-MENTAL STATE EXAMINATION—MMSE

 Como un instrumento clínico, desarrollado por Folstein, para evaluar el estado cognoscitivo o

mental.

A continuación Fernando José Revillas Ortega. (2014) nos indican las recomendaciones básicas

para la correcta aplicación de la prueba.

Es un método práctico que permite establecer el grado del estado cognoscitivo del paciente y

poder detectar demencia o delirium. Las características esenciales que se evalúan son:

orientación temporal y espacial, Capacidad de fijación, atención y cálculo, Memoria,

Nominación, repetición y compresión, Lectura, escritura y dibujo.

Limitaciones de la prueba

Se deben descartar en primer lugar otros padecimientos que pueden tener los mismos síntomas

de demencia (Enfermedad de Alzheimer) o que pueden resultar reversibles:

 Depresión

 Ingestión de alguna droga

 Problemas metabólicos
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 Deprivaciones ambientales

 Alcoholismo

 Infecciones: Meningitis, Encefalitis, etc.

 Problemas de nutrición: Disminución de B6 y B12

 Hemorragia subaracnoidea, etc.

El MMSE se desarrolló para tamizar la demencia y el delirium en población sin dificultades de

aprendizaje.

Teniendo en cuenta lo mencionado para aplicar el test, se aplica lo comprendido en anteriores

clases acerca de la entrevista y siguiendo los pasos pertinentes la prueba se realizó

tranquilamente, en un espacio adecuado y con compromiso por parte del paciente.

En cuanto al resultado del test Mini - mental, aplicado al paciente Juan Harvy Duran Zapata, se

obtuvo una puntuación total de 29 la cual se encuentra dentro de los parámetros normales, la

persona presenta una adecuada capacidad cognoscitiva, fallando en el ítem del lenguaje en la

Praxis constructiva.

Retomando el caso de la paciente Ángela, de manera hipotética, sería recomendable realizar una

evolución mental, para dictaminar si la paciente está cursando por un trastorno de depresión

mayor y además evaluaciones adicionales para los trastornos subyacentes como trastorno del

sueño, trastorno por alcohol, trastorno por ansiedad, consideraría importante conocer más acerca
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de Ángela mediante la entrevista sobre la parte biológica (enfermedades presentes, Psicológicas

como (depresión y diferentes trastornos presentes ya mencionados) y socioculturales (relación

con su esposo y amigos). Se recomienda acompañamiento interdisciplinar de médicos

especialistas, psicólogo, psiquiatra, neurólogo, para su debido tratamiento del trastorno depresivo

mayor, trastorno del sueño y abuso de sustancias como el alcohol, y tratamiento médico para su

diabetes e hipertensión, marcha atáxica, Polidipsia, Polifagia; además de recordar lo que nos

menciona Ardila, A, y Roselli, M. (2007) sobre la evaluación neuropsicológica que tiene uno o

varios de los siguientes objetivos que se deben tener en cuenta para evaluar a Ángela:

 Determinar la actividad cognoscitiva del paciente, como resultado -aunque no

necesariamente- de condición condicionada para describir el patrón general de cambios que

pueden haber sucedido; en otras palabras, determinar su estatus cognoscitivo real.

 Analizar los síntomas y signos presentes e identificar los síndromes fundamentales

subyacentes.

 Proponer procedimientos terapéuticos y de rehabilitación.

 Proveer información adicional para efectuar un diagnóstico diferencial entre términos

similares.

 Proponer posibles trastornos subyacentes en la disfunción cognoscitiva existente.

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