Análisis y Modificación de Conducta ISSN: 0211-7339

2015, Vol. 41, Nº 163-164, 17-39

Dificultades en la intervención psicológica de un

caso clínico complejo de ansiedad y obsesiones: la
importancia del análisis funcional
Rebeca Pardo Cebrián y Ana Calero Elvira
Universidad Autónoma de Madrid

Resumen Abstract
El análisis de casos derivado de la práctica Case analysis derived from clinical practice
clínica contribuye al avance de intervenciones contributes to the advancement of effective
eficaces, especialmente, cuando se exponen interventions, particularly when are shown
casos complejos y las dificultades que surgen en complex cases and the difficulties in their
su tratamiento. Con este objetivo, se presenta treatment are discussed. To this aim, it is
el caso de un varón de 26 años con problemas described the case of a 26 years old male with
de ansiedad y obsesiones que interfieren anxiety and obsessions that interfere significantly
significativamente en su funcionamiento diario. with daily functioning. The use of functional
Se enfatiza el empleo del análisis funcional como analysis is emphasized as a key element in
elemento clave en la toma de decisiones sobre making decision on the intervention plan and
el plan de intervención e indispensable para essential to ensure success in complex cases. It
garantizar el éxito en aquellos casos complejos. Se expounds the psychological treatment focusing
expone la intervención realizada centrándose en in the treatment of the most interferer problems:
el tratamiento de los problemas más interferentes: behavior walking and talking alone for long
la conducta de andar y hablar solo durante largos periods of time and social checks. The results
períodos temporales y las comprobaciones shows a major reduction in problem behaviors
sociales. Los resultados muestran una reducción through several clinical indicators of change:
de las principales conductas problema a través self-registration, scores of inventory obsessions,
de diferentes indicadores de cambio clínico: psychopharmacological dose and verbal report
autorregistros, puntuaciones en inventario by the client. The main factors that contributed
sobre obsesiones, consumo de psicofármacos to success of the treatment are discussed and
e informe verbal del cliente. Se discuten los reveal the limitations that entails a case study.
principales factores que contribuyeron al éxito
del tratamiento y se ponen de manifiesto las
limitaciones que conlleva un estudio de caso.

Palabras clave: casos complejos; práctica clíni- Keywords: Complex cases; clinical practice;
ca; análisis funcional; obsesiones; ansiedad. functional analysis; obsessions; anxiety.

Agradecimientos: Este caso ha sido tratado en el Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Autónoma de Madrid, agradecemos
a todos los miembros del equipo que lo forman todas las facilidades que han puesto a nuestra disposición para llevar a cabo este estudio.
Correspondencia: Rebeca Pardo Cebrián. Universidad Autónoma de Madrid. C/ Einstein 13. Pabellón C, piso 1º . Ciudad Universitaria
de Cantoblanco. 28049 Madrid. Correo electrónico: rebeca.pardocebrian@gmail.com.

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Introducción creta, la intensidad, duración o frecuencia de

Lejos de los casos que suelen ilustrar los ma- los comportamientos problemáticos; carac-
nuales de intervención psicológica, en la prác- terísticas propias del consultante; la historia
tica clínica, habitualmente, nos encontramos y evolución del problema, etc. Guiándonos
con personas que presentan varios problemas por dichos criterios, clasificamos el caso que
psicológicos, cada uno de ellos compuestos a aquí se presenta como complejo, dado que se
su vez por diversas variables y características caracteriza por: una larga evolución del pro-
interrelacionadas entre sí. Es común enfrentar- blema psicológico, una extensa historia de
nos a casos de gran complejidad que pueden tratamientos psicológicos previos con esca-
llegar a suponernos verdaderas dificultades en sos resultados, múltiples áreas afectadas en su
la intervención e incluso el fracaso parcial o to- vida, y una elevada intensidad y frecuencia de
tal de la terapia. En cualquier caso clínico, y en las conductas problemáticas que implican una
aquellos complejos en particular, saber reali- interferencia muy notable en la vida del con-
zar correctamente una evaluación conductual sultante.
y análisis funcional, minimiza los sesgos de Sumado a los problemas que se pueden en-
juicio clínico, optimiza la toma de decisiones contrar en la intervención de casos con múl-
sobre el plan de intervención más adecuado y tiples problemáticas, su conceptualización
aporta mayores garantías de éxito terapéutico puede ser una tarea ardua e incluso inabar-
(Haynes, Godoy, & Gabino, 2011; Virués-Ortega cable. Debido a ello, a modo de introducción
& Haynes, 2005). nos centraremos en exponer las principales
En este tipo de casos, los manuales y las dificultades psicológicas que presentaba el
guías sobre tratamientos empíricamente va- consultante: ansiedad y problemas obsesivo-
lidados, que tanto pueden ayudar en la inter- compulsivos, aunque con ello no se abarquen
vención psicológica de las problemáticas con- todas las problemáticas presentadas.
cretas, son instrumentos de relativa utilidad Los problemas de ansiedad son los proble-
para dirigir la actuación terapéutica. Lo cierto mas psicológicos más prevalentes y aquellos
es que el modelo psicopatológico aplicado a que se asocian con mayores alteraciones en el
los problemas psicológicos suele tener dema- funcionamiento diario de las personas que los
siados inconvenientes, en la medida en que no sufren. Los datos de diferentes épocas mues-
aporta una explicación de la causa de los pro- tran que una proporción elevada de la pobla-
blemas, ni orienta al profesional a una inter- ción, alrededor del 33-40%, puede necesitar
vención adecuada (Froján & Santacreu, 1999). tratamiento debido a problemas de ansiedad
En lo que respecta a los casos clínicos com- (Barlow, 1988; Weisberg, 2009).
plejos, los criterios para determinar dicha difi- Las personas con problemas de ansiedad
cultad son clínicos y hacen referencia a múlti- generalizada se caracterizan por tener preo-
ples dimensiones: el número de problemas y cupaciones excesivas, persistentes y difíciles
áreas afectadas; el tipo de problemática con- de controlar, referidas a una gran variedad de

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situaciones (Capafons & Alarcón, 2003). Estas los profesionales que lo abordan, tanto en lo
preocupaciones van acompañadas de conduc- que se refiere a las teorías explicativas, como
tas de hipervigilancia hacia los estímulos con- a su evaluación y tratamiento (Cruzado, 1997).
siderados amenazantes y el contenido de las La prevalencia global es del 2,5 % de la pobla-
mismas suele hacer referencia a circunstancias ción adulta y se distribuye de forma similar en
de la vida diaria, dirigidas a posibles peligros hombres y en mujeres (APA, 2011). Las obse-
futuros, de carácter improbable (Bados, 2005). siones se han definido como pensamientos o
La prevalencia anual de los problemas de an- imágenes recurrentes e intrusivas que causan
siedad generalizada en población adulta es del gran malestar, provocados por situaciones es-
3,6%, siendo el doble de prevalente en mujeres timulares externas o internas. Las compulsio-
que en hombres. Su curso suele considerarse nes son los comportamientos (encubiertos o
crónico, aunque con fluctuaciones en función manifiestos) que la persona emite para neu-
de la presencia de estresores (APA, 2011). tralizar la obsesión, son de carácter repetitivo,
En lo que respecta a tratamientos eficaces acordes a unas reglas (Rachman & Shadran,
se ha encontrado que, en general, la terapia 1998). Tradicionalmente, los problemas obse-
cognitivo-conductual tiene una eficacia con- sivo-compulsivos han sido considerados por
siderable y es el tratamiento de elección para los principales sistemas nosológicos psiquiá-
este tipo de problemas (Labrador, Echeburúa, tricos como entidades unificadas en los que la
& Becoña, 2000). Aunque es difícil indicar un mayor parte de los pacientes presentan tanto
tratamiento concreto para los problemas de obsesiones como compulsiones. Sin embargo,
ansiedad generalizada, debido a su naturaleza este tipo de casos no representan todo el es-
heterogénea, la tendencia es incluir en la tera- pectro de los problemas obsesivo-compulsi-
pia cognitivo-conductual las siguientes estra- vos (García-Soriano, Belloch, & Morillo, 2008).
tegias: educación sobre la ansiedad y ansiedad Es frecuente encontrar diversas modalidades o
generalizada, entrenamiento para identificar tipos de obsesiones y compulsiones distintas
los estímulos que influyen en la ansiedad, rela- en un mismo caso, la transición de unas a otras
jación, reestructuración cognitiva y exposición a lo largo del curso evolutivo del problema, la
(Bados, 2005). Por otra parte, se ha señalado falta de relación entre obsesión y compulsión
que los tratamientos deben tener una dura- y, también, es posible encontrar obsesiones sin
ción prolongada, incluso algunos autores lo conducta compulsiva manifiesta.
tratan como un problema crónico, extendien- En lo que se refiere a las técnicas de inter-
do el seguimiento terapéutico de por vida (Ca- vención empleadas en este tipo de proble-
pafons, 2001). mática, es frecuente encontrar dificultades en
En lo que respecta al comportamiento obse- la modificación de dichos comportamientos
sivo-compulsivo, es uno de los problemas más debido, probablemente, a la falta de teorías
graves y destacados de la clínica psicológica, y completas capaces de explicar la adquisición y
desde su concepción ha supuesto un reto para el mantenimiento de dichos problemas (Mon-

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taño & Froján, 2005). La literatura sobre trata- Caso clínico

mientos basados en la evidencia, muestra que Identificación del sujeto y motivo de
la exposición con prevención de respuesta consulta
(EPR) es el tratamiento psicológico más eficaz Manuel es un varón de 26 años que acudió
(APA, 2006). al Centro de Psicología Aplicada de la Universi-
La relación entre problemas de ansiedad y dad Autónoma de Madrid por problemas que
obsesivo-compulsivos es de sobra conocida, él mismo describía como ansiedad y muchas
ha sido estudiada por numerosos autores a lo manías. Actualmente vive con sus padres, está
largo de los años (Karno, Golding, Sorenson, comenzando una relación de pareja y está es-
& Burnam, 1988; Rasmussen & Eisen, 1990) tudiando una carrera universitaria.
encontrando una comorbilidad elevada entre Según el discurso atropellado del cliente,
ambas problemáticas (Ruscio, Stein, Chiu, & le preocupan muchos temas, prácticamente
Kessler, 2008). Incluso la comunidad científica encuentra dificultades en todas las áreas de
afirma que muchas de las personas que desa- su vida y prácticamente en cualquier momen-
rrollan un problema obsesivo compulsivo, an- to del día. Algunos de los problemas más no-
tes de su inicio tuvieron problemas de ansie- tables que identifica cuando acude a consulta
dad (Sevillá & Pastor, 2010). No hay lugar a du- son: el miedo a fracasar y ser rechazado en sus
das de que la ansiedad es un elemento central relaciones sociales, la elevada ansiedad pro-
en problemas obsesivos, no sólo porque haya ducida por una “falta de tiempo” para realizar
sido demostrado empíricamente, sino porque sus actividades diarias que pueden ser desde
si atendemos a la funcionalidad de ambos ti- estudiar, hasta tener tiempo para dedicarle a
pos de problema encontramos grandes simi- su relación de pareja. También manifiesta difi-
litudes en las contingencias de reforzamiento cultades y preocupaciones sobre sus relaciones
que explican el mantenimiento del problema. sexuales, sobre la actualidad política y las con-
En el presente artículo queremos hacer én- secuencias catastróficas que pueden derivarse,
fasis en las variables particulares que confor- elevada ansiedad ante los exámenes y preocu-
man el caso, en su complejidad, en el papel paciones sobre conflictos familiares y el futuro
del análisis funcional, en la toma de decisiones de su familia. Por otra parte, Manuel cuenta que
clínicas a lo largo del proceso terapéutico y en tiene ciertas manías como atesorar cosas y rea-
las dificultades encontradas en el tratamiento, lizar conductas supersticiosas (decir una pala-
pues consideramos que todos estos elemen- bra, hacer algo, tocar, etc.) para evitar que algo
tos representan aspectos que no siempre se malo pase. De todo lo que le ocurre, hay dos
ven reflejados en los casos publicados en la cuestiones que le preocupan en gran medida:
literatura científica. la primera de ellas es que se pasa muchas ho-
ras hablando solo y andando sin poder parar,
lo suele hacer en dos tipos de situaciones: para
desahogarse tras situaciones que le generan

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mucho malestar (las constantes preocupacio- nóstico cambió a trastorno obsesivo compulsi-
nes por cuestiones cotidianas hace que experi- vo y empezó entonces a tomar ansiolíticos, an-
mente niveles muy altos de ansiedad de forma tipsicóticos y antidepresivos; esta medicación
constante) o bien para recompensarse cuando la mantiene en la actualidad, concretamente:
está satisfecho con su actuación en algún ám- la dosis del psicofármaco antidepresivo es
bito. Esto hace que no pueda hacer gran parte Adofen (fluoxetina), 20 mg 1-0-0; la dosis del
de las tareas del día, tales como estudiar, que- psicofármaco antipsicótico, Quetiapina es de
dar con amigos, etc. La otra dificultad tiene que 100mg 0-0-1; y, por último, la del psicofárma-
ver con las comprobaciones sociales que reali- co del grupo de las benzodiacepinas, Rivotril
za cada vez que piensa que alguien se ha po- (clonazepam) es de 10 gotas 0-0-1.
dido molestar por algo que haya hecho. Estas
obsesiones con respecto a los otros y las com- Procedimiento de evaluación
probaciones que emite cada vez le quitan más La evaluación se realizó a lo largo de cinco
tiempo y le genera niveles muy elevados de sesiones con periodicidad semanal y se em-
ansiedad que se ve incapaz de manejar y que, a plearon diferentes métodos: entrevista clínica
su vez, están relacionados con la otra conducta (con él y con personas relevantes de su contex-
problemática de andar y hablar, pues hace que to), observación directa de conductas proble-
ésta aumente también. ma en la propia sesión, historia biográfica, in-
Manuel ha pasado por múltiples tratamien- ventario sobre trastorno obsesivo compulsivo
tos a lo largo de su vida para tratar problemas y autorregistros. No obstante, es importante
obsesivos y de ansiedad; la primera vez que señalar que la evaluación es una actividad clíni-
acude a terapia psicológica tiene 13 años, des- camente relevante en el proceso terapéutico y
de entonces, ha continuado de forma más o como tal, no se da únicamente en un momen-
menos regular con diferentes tratamientos to inicial de la terapia (Froján, Montaño, Calero,
con escaso éxito a medio y largo plazo. Cuan- & Ruiz, 2011). Además, dada la complejidad
do era pequeño acudió a terapia psicoanalíti- del caso, los numerosos objetivos a abordar, el
ca, el tratamiento duró unos diez años. Poste- surgimiento de nuevas demandas y la extensa
riormente acudió a otras terapias, humanista duración del proceso terapéutico, la evalua-
y cognitivo-conductual, pero las abandonó o ción fue una actividad muy presente a lo largo
bien porque notaba que no le ayudaban o bien todo el tratamiento.
porque el esfuerzo que tenía que hacer al reali- Para recoger datos sociodemográficos y
zar las tareas pautadas era demasiado elevado. generales de las diferentes áreas de la vida
Desde que comenzó las primeras intervencio- del consultante se utilizó la Historia Biográfica,
nes psicológicas, las combinó con tratamiento instrumento del propio Centro de Psicología
farmacológico. Comenzó a tomar fármacos Aplicada.
para el déficit de atención e hiperactividad y, En lo que se refiere al uso de medidas es-
más adelante, en la época adolescente, el diag- tandarizadas, se empleó el Inventario Padua

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(Sanavio, 1988) con el objetivo de evaluar la ti- método de recogida de información se mantu-
pología y características de los problemas ob- vo por un período de tiempo breve, únicamen-
sesivo-compulsivos. Se trata de un inventario te durante dos semanas puesto que, por una
que mide cuatro factores distintos: descontrol parte, dada la elevada de frecuencia de las ob-
del pensamiento, contaminación, controles y sesiones, su cumplimentación se hizo tediosa
temor al descontrol de impulsos. La puntua- (aproximadamente 30 páginas de autorregistro
ción total del inventario se obtiene a partir semanales) y, por otra parte, se corría el riesgo
de la suma de las puntuaciones de las cuatro de que aumentaran las obsesiones al centrar su
subescalas, el total puede oscilar entre 0 y 240 atención en ello para tener que anotarlo, como
puntos. El inventario no posee puntos de corte ya han señalado algunos autores (Craske & Tsao,
ni baremos, simplemente, una mayor puntua- 1999). Con el objetivo de seguir recogiendo in-
ción significa mayor sintomatología o proble- formación durante la evaluación y durante el
mática. Este instrumento posee unas propie- tratamiento del problema, sin que repercutie-
dades psicométricas aceptables, su fiabilidad y se negativamente en el problema del cliente y
validez están adecuadamente contrastadas: el en su motivación, se diseñaron autorregistros
coeficiente alfa se sitúa entre 0,73 y 0,89 para breves y específicos que no incluían la descrip-
los factores y 0,92 para el inventario total; por ción de pensamientos obsesivos. En las tablas
otra parte, el inventario tiene una correlación 1 y 2 se muestran los dos registros diseñados
de 0,70-0,75 con otros cuestionarios que eva- expresamente para evaluar tanto el problema
lúan trastorno obsesivo compulsivo (Ibáñez, relacionado con la conducta de andar y hablar
Olmedo, Peñate, & González, 2002). solo como la de las comprobaciones sociales.
Con respecto a la recogida de información Por último, con respecto a la observación en
mediante autorregistros, se pidió al cliente que sesión, se consideró ésta como una fuente de
registrara los momentos en los que se encon- información más, tan relevante como el resto
traba mal o preocupado. Todo ello para tener de los procedimientos empleados. La evalua-
una muestra del contenido de las obsesiones, ción mediante observación directa es un proce-
la frecuencia, intensidad y duración de las mis- dimiento ampliamente utilizado en las ciencias
mas, así como de las respuestas de ansiedad del comportamiento para describir y explicar
que suscitaban y la interferencia que producían los antecedentes y consecuentes del compor-
en otros aspectos de su vida. Se empleó un au- tamiento (Martin & Pear, 1996). Así y dado que
torregistro que recogía aspectos topográficos el contexto terapéutico es un contexto más de
generales, en el que tenía que anotar tras auto- la vida del cliente, equivalente funcionalmente
observarse, la situación en la que se contex- al contexto fuera de la sesión, podemos evaluar
tualizaba el problema, lo que pensaba en ese directamente el problema por el que la perso-
momento, lo que sentía (anotando también na acude a terapia puesto que los problemas
con qué intensidad) y lo que hacía, en cuanto que le han llevado a solicitar ayuda también
al comportamiento manifiesto se refiere. Este se pueden producir dentro de la propia sesión

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Tabla 1
Registro de la conducta de andar y hablar solo
Día de la semana Frecuencia diaria Duración total Nivel de malestar
(en minutos) (0-10)

Instrucciones de registro: la conducta a registrar es hablar solo y andar. Sólo se registrará: 1) el número
de veces que se emite esta conducta (cada emisión se considera desde el inicio de la conducta hasta el final,
hasta que se cambia de actividad, voluntariamente o no), 2) la duración que ha tenido dicha conducta (el
intervalo de tiempo, si se ha dado varias veces en el día se suma el tiempo total que ha ocupado cada uno de
los intervalos en los que se emitía dicha conducta, y 3) el malestar general que ha provocado.

Tabla 2
Registro de comprobaciones sociales
¿Con quién compruebo?
Día de la semana Frecuencia diaria Madre/Padre Amigos Otros

Instrucciones de registro: registrar el número de veces que se realiza una conducta de comprobación con
respecto al tema social. Cada comprobación se refiere a una pregunta, frase o acción dirigida a obtener una
respuesta sobre un comportamientos social realizado. Por ejemplo: preguntar “¿crees que se van a molestar
conmigo?” contaría como una conducta comprobatoria (poner palito) independientemente de que se
obtenga una respuesta.

(Fernández & Ferro, 2006). El discurso de Ma- y explicar funcionalmente todas las conductas
nuel era un discurso acelerado y atropellado, problemáticas que se abordaron durante la
manifestaba un nivel de activación elevado y la intervención excedería los objetivos de este
necesidad de abordar los temas, dudas y pre- artículo de caso. Nos centraremos en la des-
ocupaciones que tenía con rapidez. En el con- cripción funcional de las principales conductas
texto de terapia también se observaron habi- problemáticas mostrando, a su vez, la globali-
lidades sociales desajustadas, dificultades para dad del caso para poder entender y evidenciar
regular la ira y obsesiones y conductas de com- la complejidad del mismo.
probación con la propia terapeuta. Por último, En primer lugar, hay una serie de variables
llamaba la atención que en ciertas ocasiones, disposicionales que a pesar de no tener un ca-
con determinados temas su discurso tuviese rácter funcional afectan de forma general al
cierto contenido de fantasía, sin que se llegase problema, influyendo en el inicio y/o mante-
a perder el contacto con la realidad. nimiento del mismo.

Análisis Funcional - Características personales: en lo que a los re-

Como se ha descrito, la cantidad de proble- pertorios básicos de conducta se refiere, deriva-
mas por los que M. consultaba era abundante do de las entrevistas de evaluación, se concluye

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que Manuel presenta un patrón de comporta- -Historia de aprendizaje: modelado materno

miento ansioso y obsesivo, caracterizado por de conductas ansiosas y obsesivas (con fre-
constantes preocupaciones y miedos, intenso cuencia anticipa lo peor en circunstancias coti-
malestar ante la incertidumbre, evitación de si- dianas, no tira cosas “por si acaso”, comprueba
tuaciones ansiógenas y tendencia al control: an- que ha cerrado puertas, etc.). Además, la ma-
ticipación de consecuencias negativas, pensa- dre de M. ha sido quién más ha reforzado a lo
mientos recurrentes e intrusivos, conductas de largo de toda la historia las conductas proble-
confirmación y comprobación, hipervigilancia, máticas de M., respondiendo a sus comproba-
etc. Tras muchos años con distintos problemas ciones, tranquilizándole y aliviándole.
de ansiedad, Manuel ha ido desarrollando pro-
blemas obsesivo-compulsivos: miedo al conta- Variables funcionales
gio, acumulación de objetos y dudas sobre su Hipótesis de origen
propia actuación en sus relaciones sociales. Su En un caso de tan larga trayectoria es difí-
patrón de pensamientos también es acorde con cil concretar el origen de cada dificultad. No
lo descrito (pensamientos exigentes y absolu- se disponía de información suficiente sobre
tistas, reglas de conducta inflexibles…). el pasado como para establecer hipótesis
-Habilidades básicas: M. muestra un cla- de origen firmes al respecto, aunque sí hay
ro déficit de habilidades sociales, carece en su algunos aspectos relevantes en su historia de
repertorio de ciertas habilidades sociales de aprendizaje que han tenido, indudablemente,
nivel intermedio e incluso básico: mala com- una influencia en las principales conductas
prensión de ciertos contextos y situaciones so- problemáticas. Tanto las comprobaciones so-
ciales, intenso e irracional miedo a ser rechaza- ciales como el andar y hablar solo se basan en
do o criticado negativamente, omisión de con- hipótesis de origen comunes.
ductas de aserción, etc. Además de este défi- El intenso miedo al rechazo social que M.
cit de habilidades sociales, Manuel presenta siente, así como las conductas de andar y ha-
importantes dificultades para autorregular sus blar solo, pueden haberse visto influidas por
emociones: emite gran cantidad de conductas las experiencias que M. vivió en el colegio de
impulsivas y tiene frecuentes respuestas de ira. acoso y maltrato (estímulos incondicionados
En su entorno cercano (contexto familiar) se que generan respuestas incondicionadas de
ha facilitado el mantenimiento de este tipo de malestar y ansiedad). En las situaciones en las
comportamientos, se han atendido este tipo que M. era criticado o acosado, éste solía evitar
de conductas y se han intentado regular (des- la confrontación y ceder: respuestas de evita-
ahogo) desde fuera sin que M. aprenda a tener ción y escape que aliviaban su malestar (re-
autocontrol sobre las mismas. fuerzo negativo).
-Función de refuerzo prioritaria: Refuerzo ne- Posteriormente, en casa, donde pasaba bas-
gativo, la mayor parte del comportamiento de tante tiempo solo, gestionaba esta situación ha-
M. son conductas de evitación y escape. ciendo actividades agradables que le distraían

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del problema y entretenían: viendo películas van a dejar de hablar”; que generan elevada
de fantasía, leyendo sobre historia (refuerzo ansiedad (respuesta condicionada). La canti-
negativo) y, también, comenzaba a represen- dad de situaciones que pueden desencadenar
tar e imaginar la situación problemática que se los pensamientos obsesivos son muy amplias y
había dado en clase representando él un papel extremadamente frecuentes, no están directa-
protagonista en el que se enfrentaba exitosa- mente relacionadas con un conflicto inminen-
mente a la situación (refuerzo positivo). M. crea te sino con su más mínima posibilidad, como
ese “mundo paralelo” de fantasía, ese contexto obsesión que es. Por ejemplo, despedirse de
imaginario que compite con el contexto real, un amigo con relativa prisa, no poder asistir a
pues este nuevo contexto es más reforzante una cita con sus compañeros, etc.
que el cotidiano (no hay agresiones, él sale “ga- Esta situación estimular evoca en M. di-
nando”). Comienza a conformarse el hablar solo ferentes respuestas operantes de evitación
como una forma de regular su comportamien- y escape, principalmente comprobaciones
to, a través de la cual se desahoga (refuerzo ne- (encubiertas y manifiestas) y conductas de
gativo) y además se entretiene y se encuentra neutralización: preguntar a otros sobre lo co-
mejor (refuerzo positivo). En la instauración de rrecto de su actuación, repasar mentalmente
esta conducta como forma de regular su pro- cómo lo ha hecho, pedir disculpas (indepen-
pia ansiedad, la influencia de su madre tiene un dientemente de lo apropiado de la situación),
peso importante, como posible modelo, pues y todo tipo de conductas no asertivas (ceder
ella también habla sola en ocasiones (en menor independientemente de lo que quisiera, no
medida). Por otra parte, para la madre, esa con- expresar molestia y desagrado, no defender su
ducta de hablar solo ha sido normalizada desde opinión... todo ello para evitar un posible en-
siempre y dado que la casa es el único contexto fado de los otros). Todas estas respuestas ope-
en el que dicha conducta se da, el no haber in- rantes alivian el malestar momentáneamente
tervenido sobre ella e incluso haber propiciado (refuerzo negativo) y contribuyen, por tanto al
espacios y momentos para que ésta se diese ha mantenimiento del problema. A medio y largo
contribuido a su mantenimiento. plazo estas comprobaciones sociales tenían un
efecto negativo en sus relaciones.
Comprobaciones sociales
Hipótesis de mantenimiento Andar y hablar solo
Ante conflictos, críticas o discusiones de Hipótesis de mantenimiento
personas de su entorno social (estímulos con- Dada una gran variedad de situaciones esti-
dicionados aversivos que generan respuestas mulares que hayan generado en M. respuestas
emocionales de ansiedad) o la anticipación emocionales muy intensas (respuestas condi-
de dichas situaciones, se disparan en M. las cionadas tanto apetitivas como aversivas): ele-
preocupaciones y obsesiones (estímulos con- vada ansiedad o elevada euforia y; estando en
dicionados): “no sé si lo he hecho bien”, “me casa, en su habitación, aparecen las conductas

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de andar y hablar solo en voz alta. Estas res- percibir de forma más clara aquello que ima-
puestas operantes tienen dos consecuentes ginaba.
principalmente; alivian su malestar (refuerzo La conducta de andar y hablar conlleva a
negativo) en un primer momento en aquellas medio y a largo plazo una serie de consecuen-
situaciones en las que está experimentando cias que, a su vez, facilitan de nuevo la conduc-
ansiedad; o generan bienestar y entreteni- ta de andar y hablar, generando, así, un círcu-
miento (refuerzo positivo) en aquellas situa- lo vicioso. Emplear 8 horas en andar y hablar
ciones en las que siente emociones apetitivas. hace que aumente la ansiedad porque no ha
Además de señalar la funcionalidad de esta podido realizar las tareas pendientes, también
conducta de andar y hablar, es importante se- supone mayor agotamiento, fatiga e incluso
ñalar otras características morfológicas de di- aislamiento social. Todo esto, además de ge-
cho comportamiento para entender por qué nerar respuestas condicionadas aversivas, des-
llega a ser una conducta tan interferente: encadena más pensamientos obsesivos sobre
- Tiene una frecuencia muy elevada: en tor- si sus amigos le van a rechazar por no quedar
no a 8 horas diarias y genera una elevada ac- con ellos, con las consiguientes respuestas
tivación, malestar y fatiga aunque tenga esa operantes de comprobación.
funcionalidad de refuerzo positivo y/o nega- Por último, señalar que además de andar y
tivo. A priori, hablar sobre algo que nos preo- hablar solo para regular su estado emocional,
cupa, sea de manera encubierta o manifiesta, M. emitía otro tipo de conductas que tenían la
puede resultar tremendamente adaptativo, sin misma funcionalidad: masturbarse de forma
embargo, en este caso, la frecuencia y la inten- compulsiva y comer.
sidad, entre otros parámetros marcan lo “pato- El análisis funcional de estas dos conductas
lógico” de dicha conducta. problemáticas se resume gráficamente en la
- El contenido de discurso es muy particu- figura 1.
lar: puede comenzar con las cosas que le pre-
ocupan y que desencadena fuertes respuestas Objetivos de intervención
de ira (“imbécil, deberías ser exterminado”). A Dada la variedad y cantidad de problemas
medida que va incrementándose la activación, del consultante, así como las áreas afectadas
mezcla las situaciones reales con fantasía o con y la interferencia que todo ello le causaba, los
política, por ejemplo se identifica con villanos objetivos generales y transversales de la inter-
de películas y se imagina impartiendo justicia. vención fueron: reducir los niveles de ansie-
Estas ensoñaciones y discursos de fantasía lin- dad, reducir la interferencia o incapacidad que
daban, en ocasiones, con conducta delirante, los problemas le causaban, mejorando así su
pero en ningún momento se llegó a perder el calidad de vida de forma global.
contacto con la realidad. A pesar de todo, sí Para mostrar la extensión y complejidad del
consideramos que de no haber intervenido, caso, en la tabla 3, están descritas todas las
el siguiente grado podría pasar por empezar a conductas problema y sus correspondientes

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Figura 1. Análisis funcional de las principales conductas problemáticas: andar solo y

hablar y realizar comprobaciones sobre aspectos sociales.

Hipótesis de origen (*) Común a ambas problemáticas.

Estímulo incondicionado à Respuesta incondicionada

Agresión/ maltrato malestar: ansiedad, miedo.

Estímulo condicionado à Respuesta condicionada

- Compañeros de clase malestar: ansiedad, miedo.

- Anticipaciones

Estímulo discriminativo Respuesta operante Consecuente

-ver películas (fantasía) Alivio del sufrimiento (R-)

+ Estar en casa solo - hablar, representar papeles Entretenimiento, disfrute (R+)

Hipótesis de mantenimiento. Conducta problemática: comprobaciones sociales

Estímulo condicionado1 à Respuesta condicionada1

Conflicto/ discusión social malestar, ansiedad

Estímulo condicionado2 à Respuesta condicionada2

Pensamientos obsesivos malestar, ansiedad

Estímulo discriminativo Respuesta operante Consecuente

- Comprobar (madre, amigos…) Alivio malestar (R-)

- Disculparse, ceder…

Hipótesis de mantenimiento. Conducta problemática: andar y hablar solo.

Estímulo condicionado à Respuesta condicionada

-Variedad de contextos estimulares estresantes Ansiedad, malestar

(Elevada carga de trabajo, situación social/familiar

de discusión/conflicto, pensamientos obsesivos…)

-Variedad de contextos estimulares agradables Alegría, satisfacción

(Aprobar un examen, haber cumplido tareas propuestas…)

Estímulo discriminativo Respuesta operante Consecuente

- Hablar y andar solo Desahogo (R-)

+ Solo en casa/habitación Bienestar, entretenimiento (R+)

Figura 1. Análisis funcional de las principales conductas problemáticas: andar solo y hablar y realizar
comprobaciones sobre aspectos sociales.

Análisis y Modificación de Conducta, 2015, vol. 41, nº 163-164

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objetivos, ordenados por relevancia tal y cómo guimiento de la conducta problema de andar
se fueron abordando durante el proceso tera- y hablar solo con el comienzo de la interven-
péutico en función del grado de interferencia ción en gestión de la ira. Aproximadamente,
en su vida, junto con las técnicas de interven- se dedicaron cuatro sesiones a la evaluación
ción que se pudieron en marcha para lograr inicial del caso, una sesión a la explicación del
cada uno de ellos. A pesar de no ser un obje- problema, y alrededor de 50 sesiones de tra-
tivo propuesto al inicio de la intervención, a lo tamiento, por último, se dedicaron unas 7 se-
largo del tratamiento se planteó el objetivo de siones al seguimiento. De las sesiones de inter-
reducir, y llegado el caso, eliminar la medica- vención, 4 fueron dirigidas exclusivamente a la
ción una vez se hubiesen adquirido la gran ma- intervención con los padres.
yoría de los objetivos planteados y M. tuviese Durante la evaluación, hasta la mitad de la
las herramientas suficientes para manejar de intervención las sesiones tuvieron una periodi-
forma exitosa las situaciones que le generaban cidad semanal y hacia la mitad del tratamiento
malestar. y durante el seguimiento, las sesiones se espa-
Dado el deficitario funcionamiento gene- ciaron progresivamente. No obstante, en algu-
ral, la variedad de áreas de su vida afectadas, nos puntos del tratamiento, se espaciaban las
los numerosos contextos que contribuían al sesiones de forma quincenal para poder com-
mantenimiento del problema y la interacción probar la aplicación de forma autónoma de lo
de unos problemas con otros, la planificación aprendido y que se diesen suficientes situacio-
específica del tratamiento era un punto central nes estimulares para evaluar dicha ejecución.
en este caso. La consecución de determinados Además se realizó un seguimiento prolongado
objetivos, en un primer lugar, era condición en el tiempo, por lo que todo el tratamiento
imprescindible para poder alcanzar otros. tuvo lugar a lo largo de 1 año y 9 meses.
Cabe mencionar que los objetivos previa-
Intervención mente planificados para una sesión concreta,
La intervención constó de 60 sesiones de con frecuencia, tenían que ser modificados en
terapia, cada una de ellas con una duración el momento, dado que M. acudía con nuevas
de 50 minutos. Las actividades clínicamente demandas debidas a la ansiedad que le causa-
relevantes (Froján et al., 2011) del proceso de ban situaciones concretas que habían sucedi-
intervención fueron: evaluación, explicación do esa semana (exámenes, problemas con su
del problema, tratamiento y seguimiento, sin pareja, discusiones familiares, discusión con un
embargo, dada la extensa duración del proce- amigo…) y que era incapaz de manejar. Esto
so y la amplia variedad de objetivos terapéuti- contribuía a un enlentecimiento de la interven-
cos es difícil dividir el proceso en fases, de esta ción y a un reajuste constante del plan de tra-
manera, se fueron intercalando actividades de tamiento, con la correspondiente toma de de-
seguimiento con evaluación o intervención cisiones de qué objetivos había que posponer
con explicación. Por ejemplo, sesiones de se- momentáneamente para dar prioridad a otros.

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Tabla 3
Listado de conductas problema, objetivos terapéuticos, ordenados según intervención y técnicas de intervención
aplicadas

Conductas
problemáticas Objetivos terapéuticos Técnicas de intervención

Andar y hablar Disminuir la frecuencia de la conducta - Técnicas para el control de la activa-

solo de andar y hablar solo, así como de otras ción: respiración abdominal y controla-
conductas desadaptativas que emplea da, relajación muscular progresiva.
para regular su estado emocional. -Entrenamiento en autointrucciones y
A su vez, aprender a emitir comporta- tareas distractoras.
mientos alternativos adaptativos en las -Exposición con prevención de res-
situaciones “disparadoras” implemen- puesta e implementación de activida-
tando respuestas de afrontamiento efi- des alternativas e incompatibles (mol-
caces ante las situaciones ansiógenas. deamiento).
-Entrenamiento en habilidades de
afrontamiento: resolución de proble-
mas.

Comprobaciones Disminuir o eliminar los pensamientos -Exposición con prevención de

sociales obsesivos y las comprobaciones socia- respuesta.
les, implementando comportamientos -Entrenamiento en autoinstrucciones.
alternativos habilidosos para la gestión -Control estimular.
de interacciones sociales. -Manejo de contingencias en contexto
familiar.

Interacciones Implementar respuestas asertivas: decir -Entrenamiento en habilidades

sociales inhibidas no, expresar y recibir críticas, mostrar sociales.
desagrado, etc. -Reestructuración cognitiva.

Dificultades en la Eliminar rituales de organización y -Exposición gradual.

planificación del aprender a planificar su tiempo de -Entrenamiento en habilidades de
tiempo forma flexible. planificación y organización del
tiempo.

Respuestas de ira y Reducir los enfados y las respuestas -Entrenamiento en autocontrol

agresividad de ira y mejorar las interacciones emocional: tiempo fuera, tareas
personales en el manejo de conflictos. distractoras, respiración abdominal,
autointrucciones.
-Entrenamiento en habilidades
sociales: habilidades de aserción.

Atesorar/ acumular Almacenar sólo la documentación/ -Exposición con prevención de

objetos información imprescindible. respuesta.

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30 DIFICULTADES EN LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA DE UN CASO CLÍNICO COMPLEJO ...

No obstante, era parte del gran problema de en el momento de comenzar la exposición. De

ansiedad el que apareciesen nuevos y poten- forma paralela, entrenamos estrategias para
tes estresores de forma recurrente. En algunas el control de la activación en las situaciones
ocasiones, además, M. no traía las tareas por no problemáticas: respiración abdominal y entre-
haber podido hacerlas (como parte del proble- namiento en autoinstrucciones para guiar su
ma: una conducta clínicamente relevante) lo que conducta. También se aplicó la respiración ab-
también dificultaba una avance óptimo. dominal para reducir, en general, la ansiedad
Tras la sesión de explicación del análisis y se entrenó en relajación muscular progresiva
funcional, comenzamos la intervención abor- para ese mismo fin.
dando el primero de los objetivos: la disminu- Una vez entrenadas todas estas estrate-
ción de la conducta de andar y hablar solo, así gias y teniendo identificados de manera muy
como de otras estrategias desadaptativas para minuciosa los contextos estimulares que des-
reducir su activación: masturbación e ingesta encadenaban con mayor frecuencia dicha res-
de alimentos. En primer lugar, dedicamos un puesta, comenzamos a sustituir la conducta de
espacio a la explicación detallada del funcio- andar y hablar por las actividades alternativas
namiento de la ansiedad y se siguió trabajan- y por estrategias de relajación. La secuencia de
do, a lo largo de todo el proceso terapéutico, pasos consistía en cortar la respuesta de andar
en el análisis funcional hasta conseguir que M. y hablar lo antes posible (preferiblemente que
conociese al detalle los estímulos desencade- no se llegue a dar), dándose una autoinstruc-
nantes de su ansiedad y la funcionalidad de ción e inmediatamente después implemen-
sus respuestas. Después, creamos un listado tando la actividad incompatible. La respiración
de actividades alternativas e incompatibles abdominal y la relajación muscular también se
con la respuesta de andar y hablar solo (por empleaban siempre que el nivel de activación
ejemplo: salir a correr escuchando música, ha- fuese elevado y M. lo requiriese, antes o des-
cer unos ejercicios muy automatizados de re- pués de implementar conductas alternativas.
habilitación del brazo, ver algo concreto en la Para la consecución de este objetivo, en-
TV, hacer tareas de la casa, etc.). El proceso de contramos algunas dificultades a lo largo de
selección de estas actividades alternativas fue la intervención. En primer lugar, lo que mejor
prolongado, pues fuimos poniendo a prueba se controló fue la conducta de andar y hablar
la eficacia de las mismas hasta que selecciona- cuando ésta cumplía una función de refuerzo
mos aquellas de carácter más motor y distrac- negativo, sin embargo, cuando M. andaba solo
tor, pues tuvieron un mejor efecto. Después, y hablaba como forma de premiarse y entre-
dado que algunas de estas actividades no tenerse, era muy difícil para él no “meterse” en
formaban parte de su repertorio de conducta, su mundo de fantasía e interminable diálogo.
las fuimos implementando en su día a día, de Buscamos actividades que compitiesen con
manera que nos asegurásemos con mayor pro- dicha respuesta y se consiguió disminuir a
babilidad de que se pudieran poner en marcha niveles muy aceptables la frecuencia de apa-

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rición de dicha conducta pero, en ocasiones, protagonista en el refuerzo de estas compro-

voluntariamente M. volvía a emitir ese com- baciones. Se les explicó el funcionamiento
portamiento de forma mucho más controlada. del problema y se les entrenó en extinción y
El manejo de esta conducta desadaptativa refuerzo de conductas alternativas (que se dé
de andar y hablar era el primer paso, y el paso él mismo la autoinstrucción en voz alta y siga
necesario, que permitía abordar de forma ínte- haciendo otra cosa). Además de reducir las
gra su ansiedad y obsesiones. La respuesta de comprobaciones sociales, se intervino en habi-
ansiedad seguía dándose de forma frecuente, lidades sociales de forma amplia, pues además
pues aunque una parte central del tratamien- de comprobar, la exposición también consistió
to consistía en manejar muchos de los miedos en no emitir ciertas conductas inhibidas por
y preocupaciones, así como controlar su grado miedo a las consecuencias. Se realizó un entre-
de activación, era necesario entrenar diversas namiento específico en: expresión y recepción
habilidades y estrategias para afrontar ade- de críticas, decir no y expresión de emociones
cuadamente las situaciones ansiógenas que positivas. Dicho entrenamiento en habilidades
se presentaban. Se fueron detallando las si- sociales también se complementó con rees-
tuaciones que producían ansiedad: exámenes, tructuración cognitiva sobre el funcionamien-
relaciones con su pareja, relaciones con ami- to de algunas situaciones sociales y psicoedu-
gos, futuro laboral, etc. Se aplicaron a lo lar- cación sobre asertividad.
go del tratamiento las siguientes estrategias La evolución de este objetivo fue adecuada
para su manejo: reestructuración cognitiva, y progresiva. Además de reducirse la frecuen-
entrenamiento en resolución de problemas y cia de este comportamiento, la forma o conte-
entrenamiento en gestión y planificación del nido de las comprobaciones cambió y se hizo
tiempo. de una forma socialmente más adecuada. Por
Una vez M. comenzó a tener mayor control ejemplo, antes de la intervención, podía discul-
sobre la respuesta de andar y hablar solo, co- parse repetidamente por algo que había hecho
menzó a disminuir su nivel de ansiedad gene- (por ejemplo: no contestar un WhatsApp en
ral. Entonces se pasó a abordar el siguiente ob- dos horas) antes de que la otra persona hubie-
jetivo, las comprobaciones sociales (sin dejar se mostrado el más mínimo signo de molestia.
de realizar un seguimiento del anterior). Para Una vez comenzamos la intervención, en lugar
este objetivo las estrategias de intervención de disculparse, emitía otra comprobación pero
fueron: en primer lugar exposición con pre- algo más adaptada socialmente: iniciaba otra
vención de respuesta (no comprobar), segui- conversación con la persona sobre otro tema
da de actividad distractora o control estimular para comprobar (en función de la respuesta de
(apagar el móvil, hacer otra tarea…) y autoins- éste) si el otro estaba molesto.
trucciones. Para eliminar las comprobaciones No obstante, y a pesar de la evolución posi-
en casa, también se intervino con los padres, tiva, de nuevo surgieron dificultades durante
sobre todo con la madre que tiene un papel la intervención. La primera de ellas tenía que

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ver con que las autoinstrucciones planteadas cia y la duración de la misma a lo largo del pro-
inicialmente M. las fue cambiado hasta que ceso terapéutico. La duración de estas conduc-
llegaron a ser conductas neutralizadoras, que tas comenzó siendo de unas 15 horas sema-
le tranquilizaban sobre una situación social y nales, como media durante la evaluación, y se
mantenían las obsesiones a lo largo del tiempo fue reduciendo progresivamente a lo largo de
aunque, en general, se habían reducido en gran la intervención, pasando por períodos hacia el
medida. Por otra parte, el manejo de las com- final del tratamiento en los que la duración se
probaciones en casa, a pesar haber comenzado reducía a cero durante un mes completo, has-
muy favorablemente en un primer momento, a ta llegar a una duración de 30 minutos, como
los meses, dados ciertos estímulos estresantes media, en el último mes de seguimiento. En lo
que desencadenaron respuestas emocionales que se refiere a la frecuencia, estos compor-
mucho más intensas en M., los padres volvieron tamientos pasaron de emitirse hasta 13 veces
a reforzar dichas conductas de comprobación. por semana en el primer mes, a menos de una
Tras la consecución, al menos parcial, de am- vez por semana durante el último mes de se-
bos grupos de objetivos prioritarios y haciendo guimiento. En la figura 2 pueden observarse
un seguimiento constante de los mismos, se con detalle los cambios en la frecuencia de di-
recomendó la reducción de la medicación y se cha conducta durante la intervención. El des-
continuó la intervención en gestión de la ira, en censo de dicho comportamiento no fue lineal
la reducción de las conductas de acumulación sino que tuvo ascensos y descensos precipita-
de material, en la planificación y gestión del dos por diferentes aspectos: estresores nuevos
tiempo y en el entrenamiento en diversas ha- o muy intensos para él (época de exámenes,
bilidades sociales (aserción, trabajo en equipo, nueva relación de pareja, etc.), no aplicación
expresión y recepción de críticas, etc.). de las estrategias entrenadas, etc.
En lo que respecta a la conducta de com-
Resultados probar sobre situaciones sociales, los datos de
La eficacia de la intervención se evaluó me- los autorregistros también muestran un des-
diante autorregistros a lo largo del proceso censo progresivo a lo largo del proceso tera-
terapéutico sobre las principales conductas péutico, tal y como se muestra en la figura 4.
problema, entrevista clínica y observación en M. pasó de emitir hasta 120 comprobaciones
sesión, cambios en el tratamiento psicofarma- semanales (proceso de evaluación) a emitir
cológico e inventario pre-post sobre compor- una o ninguna (fase de seguimiento).
tamientos obsesivos.
Entrevista y observación en sesión
Autorregistros: conducta de andar A lo largo del proceso terapéutico, especial-
y hablar solo y comprobaciones sociales mente en los últimos tres meses de la terapia,
En cuanto a la conducta de andar y hablar, M. verbalizaba con frecuencia su sensación de
los datos muestran un descenso en la frecuen- control y manejo sobre su ansiedad y sus ob-

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Figura 2. Frecuencia de aparición de la conducta de andar y hablar a lo largo del proceso de intervención.

* Período sin registros por diferentes motivos: vacaciones, estrés por exámenes, descanso programado de
AR, etc.

Figura 3. Frecuencia de las comprobaciones sociales a lo largo de la intervención.

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34 DIFICULTADES EN LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA DE UN CASO CLÍNICO COMPLEJO ...

sesiones y, en concreto, sobre las dos conduc- 95 puntos. En lo que se refiere a las subescalas,
tas problemáticas más interferentes. En la fase en todos los factores se reduce la puntuación.
de seguimiento, M. era capaz de anticiparse a El factor 1: descontrol del pensamiento, pasa
futuras situaciones difíciles e identificar las he- de 57 a 33 puntos. El factor 2: contaminación,
rramientas a aplicar, analizando correctamen- pasa de 13 a 12 puntos. El Factor 3: controles o
te (funcionalmente), los errores que cometía comprobaciones, obtiene una puntuación de
cuando se daban y cómo los podía solventar. 30 antes de la intervención y de 8 puntos tras el
Además, de forma general, su nivel de funcio- tratamiento. El Factor 4: temor al descontrol de
namiento fue siendo cada ver mejor, fue pu- impulsos, pasa de 11 puntos Preintervención
diendo implementar en su día a día las activi- a 1 punto Postintervención. De esta forma, los
dades y tareas que quería desarrollar sin verse factores que experimentan la mayor reducción
impedido por la falta absoluta de tiempo y son los factores 1 y 3, descontrol del pensa-
descontrol emocional que generaba el andar y miento y comprobaciones, respectivamente.
hablar solo y las comprobaciones. Por ejemplo, Además del análisis de las puntuaciones en
terminó la carrera, obtuvo calificaciones aca- las subescalas y en el total, el inventario recoge
démicas excelentes en algunas asignaturas, una medida más que tiene un claro interés clí-
mantuvo su relación de pareja y mejoró sus re- nico: cuántos ítems han sido valorados con un
laciones de amistad. Las respuestas de ansie- 4, siendo la escala de 0 (nada) a 4 (muchísimo).
dad excesivas no desaparecieron por comple- Antes de la intervención, se valoraron 26 items
to incluso cuando el tratamiento psicológico con un 4 y tras la intervención tan solo 1 ítem.
estaba avanzado, pero su manejo era radical- Consideramos que este dato aporta un aspec-
mente diferente; M. encontró otras formas de to cualitativo diferente y relevante al que apor-
regular aquellas situaciones estresantes (plani- tan las puntuaciones de las escala, pues nos se-
ficación del tiempo de ocio y de estudio, de- ñala que tras la intervención la persona ya no
porte, técnicas para el control de la activación, valora las diferentes dificultades que tiene de
autoinstrucciones…) y tanto la duración de la forma extrema, sino que, independientemente
respuesta de ansiedad como la intensidad de de que se hayan eliminado más o menos com-
ésta se vieron reducidas notablemente. portamientos problemáticos, la intensidad de
A partir de la consecución de los dos princi- los mismos ha cambiado, en este caso se ha
pales objetivos, se fueron consiguiendo el res- visto reducida de forma muy notable.
to de los objetivos planteados de forma más
cómoda y sencilla. Cambios en el tratamiento psicofarmacoló-
gico
Inventario sobre comportamiento obsesivo El tratamiento farmacológico de M. se redu-
Los datos muestran una diferencia entre jo tras la intervención. Se eliminó el fármaco
las puntuaciones pre y post intervención en antidepresivo y se diminuyeron las dosis tan-
el Inventario de Padua. El total pasa de 152 a to del psicofármaco antipsicótico, pasando de

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 REBECA PARDO CEBRIÁN, ANA CALERO ELVIRA 35

100 a 25 mg de Quetiapina, como del psico- tablemente cuando lo hizo la duración de cada
fármaco del grupo de la benzodiacepinas, que episodio.
se rebajó de 10 gotas de Rivotril antes de la La evolución en ambos objetivos no fue li-
intervención a 3 tras finalizar la intervención. neal ni breve aunque su curso sí estuvo sincro-
En el momento de finalizar la intervención nizado: a medida que disminuía la conducta de
no se plateó seguir reduciendo medicación andar y hablar solo, disminuía también la con-
dado que el último cambio en el tratamiento ducta de comprobar; cuando aumentaba una
farmacológico fue relativamente cercano al también solía aumentar la otra. Como se ha co-
final del tratamiento y se prefirió esperar más mentado, la similitud funcional entre uno y otro
tiempo para poder valorar de forma más ade- problema era clara y probablemente cuando
cuada la estabilidad y el mantenimiento de los M. se “desbordaba” y no conseguía aplicar las
cambios clínicos. No obstante, sí se guío a M. pautas adecuadamente en situaciones estimu-
hacia la reducción o eliminación en un futuro, lares determinadas, también le era complicado
bajo la supervisión del psiquiatra, en caso de hacerlo en otros eventos semejantes.
cumplirse las condiciones ya mencionadas. Además de los cambios mencionados, se
han logrado otros muchos objetivos importan-
Discusión tes a lo largo de la intervención de este caso
Teniendo muy presentes las limitaciones con múltiples problemáticas: se han elimina-
de este estudio de caso, consideramos que la do rituales de organización y se ha aprendido
intervención realizada ha sido eficaz. Los da- a planificar su tiempo de forma flexible, han
tos obtenidos apuntan que el consultante ha disminuido los conflictos y las respuestas de
alcanzado, en gran medida, los objetivos tera- ira en diferentes contextos, M. ha aprendido a
péuticos que se planteó al comienzo de la tera- almacenar sólo la documentación imprescin-
pia. De forma global, se han reducido los nive- dible, decreciendo la conducta de atesorar co-
les generales de ansiedad y ha aumentado su sas y se ha reducido la medicación que tomaba
nivel de funcionamiento cotidiano. En lo que antes de comenzar la intervención.
se refiere a los problemas que más le interfe- Los resultados hallados van en consonancia
rían, ha disminuido la conducta de andar y ha- con la literatura científica sobre las interven-
blar solo y, en su lugar, regula sus emociones ciones psicológicas eficaces en casos de ansie-
con otras estrategias más adaptativas. Por otra dad generalizada, en los que el empleo de es-
parte, se han reducido las obsesiones y com- trategias terapéuticas como las empleadas en
probaciones sociales y, en su lugar, se com- este caso: explicación de la ansiedad, reestruc-
porta de forma más habilidosa en sus interac- turación cognitiva, resolución de problemas y
ciones sociales. Además de los parámetros de relajación, han demostrado su eficacia como
duración y frecuencia, también se evaluaba en paquete de tratamiento (Bados, 2005). Con
sesión la intensidad de ambas problemáticas y respecto a las intervenciones eficaces en casos
se comprobó que la intensidad disminuyó no- de problemas obsesivo compulsivos, también

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36 DIFICULTADES EN LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA DE UN CASO CLÍNICO COMPLEJO ...

la principal estrategia terapéutica empleada, la superar exitosamente dichos obstáculos, a la

exposición con prevención de respuesta, es el luz de las estrategias empleadas en este caso.
tratamiento de elección (APA, 2006). En primer lugar, como ya se ha resaltado,
No obstante, lo interesante del caso no es es fundamental tener un buen “mapa” del pro-
tanto que algunos de los procedimientos em- blema para no perdernos, ese mapa es nuestro
pleados coincidan con los tratamientos con análisis funcional (Froján & Santacreu, 1999;
más evidencia empírica, la cuestión central, Haynes, Godoy, & Gabino, 2011; Virués-Ortega
desde nuestro punto de vista, es que en un & Haynes, 2005). Este análisis es cambiante, evo-
caso tan complejo como el aquí presentado luciona y se amplía a medida que avanzamos en
la eficacia del tratamiento viene explicada en el caso. En segundo lugar, es importante que
gran medida por el empleo de un adecuado los terapeutas seamos sistemáticos y realiza-
análisis funcional que pudo guiar la toma de mos un seguimiento de nuestra propia actua-
decisiones sobre el diseño específico de la in- ción, de los cambios del cliente y del proceso
tervención. Probablemente, si varios clínicos terapéutico en general. Para ello es indispen-
evaluasen este caso, llegarían a conclusiones sable tomar medidas de los cambios clínicos,
diferentes sobre su diagnóstico, pues el juicio como los autorregistros del cliente a lo largo de
clínico de los terapeutas es poco homogéneo la intervención, para comprobar si realmente
y las hipótesis diagnósticas son tan imprecisas esos cambios que identificamos de forma poco
que no pueden refutarse (Godoy, 1994). Consi- sistemática en terapia, se corresponden con los
deramos que cuando del diagnóstico del caso datos. No es una tarea sencilla diseñar un buen
depende todo lo demás, y no de su análisis sistema de medida, dicho sistema ha de medir
funcional, tenemos muchas probabilidades de aspectos relevantes y, a su vez, ser simple para
fallar en las intervenciones. que el cliente no se desmotive y aumentemos
En casos como el presentado, con di- la probabilidad de que lo cumplimente adecua-
versos objetivos, diversas áreas afectadas y damente. En este sentido, creemos que los re-
tratamientos tan prolongados es fácil “perder- gistros diseñados para el caso han sido exitosos,
se” en la intervención, esto es, volver atrás en pues se han cumplimentado en multitud de
objetivos alcanzados, que surjan dudas sobre ocasiones a lo largo de un proceso terapéutico
el procedimiento más eficaz, que no “funcio- prolongado en el tiempo.
nen” algunas estrategias terapéuticas en la Por último, en estos casos en los que la
línea esperada, tener que volver en repetidas problemática del cliente está tan arraigada
ocasiones a repasar las mismas estrategias, etc. y generalizada en su vida, es básico tener en
Existen diferentes acciones que los terapeutas cuenta las variables disposicionales que inter-
podemos poner en marcha para “encontrar- vienen y comprender el caso de forma global.
nos” en estos casos y dar respuesta a las difi- En ocasiones, es posible que los terapeutas
cultades. A continuación detallamos aquellas nos centremos en conductas problemáticas
que consideramos de especial relevancia para concretas y perdamos, por momentos, la pers-

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pectiva general. Es indispensable, por ello, in- en cada sesión. Hay multitud de razones, y to-
tervenir en aquellas variables disposicionales das ellas tremendamente relevantes, por las
que podamos y ajustar nuestras expectativas que los clínicos han de recabar datos de forma
(y las del cliente), sobre los objetivos, los ritmos sistemática a lo largo del proceso terapéutico,
y los cambios a alcanzar. La terapia psicológica entre otras, porque sin datos exhaustivos pode-
tiene sus propias limitaciones en los cambios mos incurrir en errores importantes como con-
que puede ejercer en las personas El que cier- siderar que nuestros procedimientos son efica-
tos cambios se produzcan de forma parcial o ces cuando no lo sean (Martin & Pear, 1999).
lenta, es razonable cuando pretendemos cam- Por último, otra de las limitaciones de este
bios tan amplios. trabajo es que no existen datos de seguimien-
En lo referente a las limitaciones del pre- to a largo plazo que avalen el mantenimiento
sente artículo, algunos de los cambios clínicos de los resultados hallados. En esta línea, un
descritos no poseen una medida pretrata- procedimiento que mejoraría la evaluación de
miento ni postratamiento. La principal medi- los resultados sería tomar medidas de segui-
da empleada se basó en la observación del miento de forma telefónica u online para los
terapeuta sobre dichos comportamientos, en casos en los que no puede realizarse de forma
los autorregistros del cliente y en un autoin- presencial, dado que en clínica a veces es com-
forme, sin embargo, no se evaluaron de forma plicado hacer seguimientos largos cuando los
sistemática todos los comportamientos ob- consultantes ya se encuentran bien (Bados,
jetivo de cambio, sino aquellos considerados García, & Fusté, 2002).
principales. Aunque en nuestro estudio no Consideramos que divulgar el análisis teórico
podemos hablar de cambios estadísticamente y aplicado de los terapeutas sobre sus interven-
significativos, en este caso, basándonos en las ciones psicológicas en casos clínicos, es un ele-
medidas descritas y los resultados hallados, mento de gran valor, pues pone a disposición
sí podemos hablar de cambios clínicamente de la comunidad científica información muy útil
significativos. que contribuye a la mejora de la práctica psico-
Por otra parte, tampoco existe un registro lógica y el avance de la psicología clínica aplica-
continuo de todas las problemáticas que pre- da. Creemos que este valor es aún mayor, en la
sentaba el cliente y de su evolución a lo largo medida en que se muestran los problemas exis-
del proceso terapéutico, no obstante, sí se reali- tentes en el contexto terapéutico, lo que con-
zó dicho seguimiento de las dos problemáticas tribuye a que las dificultades no sean ignoradas
principales. En este sentido, algunas mejoras sino identificadas y solventadas.
para evaluar el proceso y la eficacia de las pro-
pias intervenciones podrían ser, por una parte, Referencias
diseñar y generar registros sencillos sobre algu- American Psychiatric Association (2011). DSM-
5. Recuperado de www.dsm5.org
nas dimensiones de los problemas del cliente y APA Presidential Task Force on Evidence-Based
cumplimentarlos de forma breve y sistemática Practice. (2006). Evidence-based practice in

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38 DIFICULTADES EN LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA DE UN CASO CLÍNICO COMPLEJO ...

psychology. American Psychologist, 61, 271- diagnósticos clínicos. Psicothema,  6, 139-

285. doi: 10.1037/0003-066x.61.4.271 153.
Bados López, A. (2005). Trastorno de ansiedad Haynes, S., Godoy, A., & Gavino, A. (2011).
generalizada. Recuperado de http://diposit. Cómo elegir el mejor tratamiento psicológico.
ub.edu/dspace/bitstream/2445/357/1/116. Formulación de casos clínicos en terapia del
pdf comportamiento. Madrid: Pirámide.
Bados, A., García, E., & Fusté, A. (2002). Eficacia Ibáñez, I., Olmedo, E., Peñate, W., & González,
y utilidad clínica de la terapia psicológica. M. (2002). Obsesiones y compulsiones:
International Journal of Clinical and Health estructura del Inventario de Padua.
Psychology, 2, 477-502. International Journal of Clinical and Health
Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders. Psychology, 2, 263-288.
Clinical Handbook of Psychological Disorders Karno, M., Golding, J. M., Sorenson, S. B., &
(5ª ed.). Nueva York: The Gilford Press. Burnam, M. A. (1988). The epidemiology of
Capafons, A. (2001). Tratamientos psicológicos obsessive-compulsive disorder in five US
eficaces para la ansiedad generalizada. communities. Archives of general Psychiatry,
Psicothema, 13, 442-446. 45, 1094-1099.
Capafons, A., & Alarcón, A. (2003). Guía de Labrador, F. J., Echeburúa, E., & Becoña, E.
tratamientos psicológicos eficaces para (2000). Guía para la elección de tratamientos
el trastorno de ansiedad generalizada. En psicológicos efectivos. Hacia una nueva
M. Pérez, J.R. Fernández, C. Fernández e psicología clínica. Madrid: Dykinson.
I. Amigo (Coords.), Guía de tratamientos Martin, G., & Pear, J. (1999). Modificación de
psicológicos eficaces I: Adultos (pp.223-233). Conducta: Qué es y cómo aplicarla. Madrid:
Madrid: Pirámide. Prentice Hall.
Craske, M. G., & Tsao, J. C. (1999). Self- Montaño, M., Calero, A., & Froján, M. X. (2006).
monitoring with panic and anxiety ¿ Por qué la gente cambia en terapia?: Un
disorders. Psychological Assessment, 11, 466. estudio preliminar. Psicothema, 18, 797-803.
Cruzado, J. A. (1997). Técnicas de intervención Montaño, M., & Froján, M. X. (2005). Literatura
con pacientes obsesivo-compulsivos. Ansie- científica y práctica clínica. Un estudio
dad y Estrés, 3, 289-318. comparativo sobre la intervención en los
Fernández, A., & Ferro, R. (2006). Psicoterapia problemas obsesivo-compulsivos.  Clínica y
analítico-funcional: una aproximación Salud, 16, 237-251.
contextual funcional al tratamiento Rachman, S. J., y Shafran, R. (1998). Cognitive
psicológico. Edupsykhé, 5, 203-229. and behavioral features of obsessive-
Froján, M. X., & Santacreu, J. (1999). Qué es un compulsive disorder. En R. P. Swinson, M. M.
tratamiento psicológico. Madrid. Biblioteca Antony, S. Rachman, y M. A. Richter (Eds.),
Nueva. Obsessive–compulsive disorder: theory,
Froján, M. X., Montaño, M., Calero, A., & Ruiz, E. research and treatment. Nueva York: Guilford
(2011). Aproximación al estudio funcional Press.
de la interacción verbal entre terapeuta Ruscio, A. M., Stein, D. J., Chiu, W. T., & Kessler,
y cliente durante el proceso terapéutico. R. C. (2008). The epidemiology of obsessive-
Clínica y Salud, 22, 69-85. doi: 10.5093/ compulsive disorder in the National
cl2011v22n1a5 Comorbidity Survey Replication. Molecular
García-Soriano, G., Belloch, A., & Morillo, C. psychiatry, 15, 53-63. doi: 10.1038/
(2008). Sobre la heterogeneidad del tras- mp.2008.94
torno obsesivo-compulsivo: una revi- Sanavio, E. (1988). Obsessions and compulsions:
sión. Revista de Psicopatología y psicolo- The Padua Inventory. Behaviour Research
gía Clínica, 13, 73-93. doi: 10.5944/rppc. and Therapy, 26, 169-177.
vol.7.num.2.2002.3923 Sevillá, J., & Pastor, C. (2010). Tratamiento psico-
Godoy, A. (1994). Validez a posteriori de los lógico del trastorno obsesivo compulsivo. Un

Análisis y Modificación de Conducta, 2015, vol. 41, nº 163-164

 REBECA PARDO CEBRIÁN, ANA CALERO ELVIRA 39

manual de autoayuda paso a paso (5ª ed.).

Valencia: Publicaciones Centro de Terapia
de Conducta.
Virués-Ortega, J., & Haynes, S. N. (2005). Func-
tional analysis in behavior therapy: Behav-
ioral foundations and clinical application.
International Journal of Clinical and Health
Psychology, 5, 567-587. Recuperado de
http://hdl.handle.net/10481/32655
Weisberg, R. B. (2009). Overview of generalized
anxiety disorder: epidemiology, presenta-
tion, and course. Journal of clinical psychia-
try. 70(2), 4-9. doi: 10.4088/jcp.s.7002.01

Análisis y Modificación de Conducta, 2015, vol. 41, nº 163-164