Vol.

VIII - Número 3 - 2014

www.nutricionclinicaenmedicina.com
pp. 121-135 ©
Nutrición Clínica en Medicina 2014

[ r e v i s i ó n ]
Nutrición en las enfermedades hepáticas
crónicas
Marisa Canicoba1, Nora Domínguez2, Silvia C Gutiérrez2
Dpto. de Alimentación1 y Servicio de Gastroenterología2
Hospital Nacional “Prof. A. Posadas”. El Palomar, Provincia de Buenos Aires. Argentina.

as clave >>RESUMEN
ades crónicas del hígado, nutrición, evaluación nutricional, recomendaciones
La estrecha relación entre el hígado y la nutrición lleva a que una alteración
de la función de la glándula (enfermedades hepáticas crónicas en sus
diferentes etapas desde estadios iniciales a cirrosis), provoque deficiencias en
la nutrición y, estados de desnutrición u obesidad se asocien a enfermedades
hepáticas.

A su vez, la mejoría del estado nutricional impacta favorablemente en el

estado del paciente con enfermedad hepática y en su pronóstico,
convirtiéndose el
aspecto nutricional en el factor modificable en las enfermedades hepáticas avanzadas.

Es nuestro interés transmitir en el presente trabajo la importancia de realizar una adecuada valoración
nutricional del paciente con enfermedad hepática en todas las etapas, desde el momento en que realiza
la consulta y al mismo tiempo que se instrumentan otras medidas terapéuticas, con el fin de prevenir o
tratar las alteraciones nutricionales.

El impacto de la malnutrición en las enfermedades hepáticas, plantea la necesidad de la elaboración de

guías para el adecuado manejo nutricional de los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas.

Nutr Clin Med 2014; VIII (3): 121-135

DOI: 10.7400/NCM.2014.08.3.5023

Correspondencia
Marisa Canicoba. Licenciada en Nutrición. Dpto. de Alimentación.
Hospital Nacional “Prof. A. Posadas”. El Palomar, Provincia de Buenos Aires.
Argentina. E-mail: marisa.canicoba@gmail.com

Nutr Clin Med >1<

Nutrición en las enfermedades hepáticas
crónicas
words >>ABSTRACT
iver disease, nutrition, nutritional assessment, nutritional recommendations
Because of the close relation between liver and nutrition, an altered gland
func- tion (chronic liver diseases at different stages, from initial phase to
cirrhosis) can produce nutritional deficiencies; moreover, malnutrition-related
condi- tions or obesity can be related to liver diseases.

In turn, a better nutrition can have a favourable impact on the condition of pa-
tients with liver disease as well as on their prognostic, which makes the nutritional aspect the one
factor subject to modification in late stage liver diseases.

The present article aims to convey the importance of obtaining an accurate nutritional assessment of
the patient with liver disease at every stage, from the first visit and at the time of implementing other
therapeutic approaches, in order to prevent or to treat any nutritional alterations.

The impact of malnutrition on liver conditions points out the need for guidelines on the right
nutritional management of patients with chronic liver disease.

Nutr Clin Med 2014; VIII (3): 121-135

DOI: 10.7400/NCM.2014.08.3.5023

>>INTRODUCCIÓN
las enfermedades del hígado y la nutrición se
El hígado es un órgano muy complejo que reali- encuentran estrechamente relacionadas (tabla I).
za más de 500 funciones metabólicas, muchas
de ellas relacionadas a la nutrición1, es por ello Las enfermedades hepáticas han sido reportadas
que en Estados Unidos como una causa importante

TABLA I. ROL DEL HÍGADO EN EL METABOLISMO

Grupo de Nutrientes Funciones Hepáticas Específicas
PROTEÍNAS • Síntesis de proteínas plasmáticas (transferrina, albúmina, ceruloplasmina, etc)
• Deaminación de aminoácidos para producción de urea
• Transaminación y síntesis de aminoácidos
• Oxidación de aminoácidos
CARBOHIDRATOS • Neoglucogénesis
• Glicogénesis
• Glicogenolisis
GRASAS • Producción de bilis para solubilización y almacenamiento graso
• Síntesis de colesterol, triglicéridos y lipoproteínas
• Captación y oxidación de ácidos grasos

VITAMINAS • Captación y almacenamiento de múltiples vitaminas (A, D, E, B12, K)

• Activación enzimática de vitaminas ((B6, B1,D, ácido fólico)
• Transporte vitaminas (A, B12, etc) a través de transportadores proteicos
sintetizados por el hígado
MINERALES • Almacenamiento de múltiples minerales (zinc, hierro, cobre, etc.)

Fuente Manne V, Saab S. Impact of Nutrition and Obesity on Chronic Liver Disease. Clin Liver Dis. 2014; 18: 205-218

de mortalidad, subestimada en los últimos 20 años. Entre las personas de 45 a 54 años y de 55 a

64 años, las enfermedades hepáticas crónicas Se define como MN energética-proteica en
(EHC) y la cirrosis son la 4° y 7° causa de cirro- sis a la reducción de la masa y fuerza
muerte respectivamente2. muscular (sarcopenia) y pérdida de masa grasa
visceral y subcutánea (adipopenia)5,6.
Si bien las causas principales de EHC son las
virales y el alcohol, la obesidad ha llevado En pacientes con cirrosis la MN proteica es la
en los últimos años a un aumento en la in- más común y es una de las complicaciones po-
cidencia de la enfermedad del hígado graso tencialmente reversibles, que empeora con la
no alcohólico (EHGNA) o su equivalente en progresión de la enfermedad y afecta de
inglés (NAFLD), en su forma de esteatosis y manera negativa la evolución clínica, calidad de
esteatohepatitis con potencial evolución a la vida y sobrevida del paciente5.
cirrosis1.
El término caquexia hepática puede ser utilizado
En Estados Unidos, la EHGNA ha superado a la para definir la pérdida tanto de masa de tejido
hepatitis C y a la enfermedad hepática alcohóli- graso como masa muscular7.
ca como la forma más común de EHC, y en un
futuro próximo será la primera indicación para
Los pacientes cirróticos obesos con sarcopenia
el trasplante hepático1. se caracterizan por una pérdida despropor-
cionada de músculo esquelético, con tejido
El impacto negativo de la obesidad en la EHC adiposo visceral o subcutáneo preservado o
la convierte en un problema de salud inminen- incrementado. Por esta razón, McCullough5,
te que debe ser considerado de manera agresiva considera que habría que evitar el término MN
para disminuir las tasas de EHC y aumentar los en la cirrosis ya que éste puede ser usado para
éxitos en el tratamiento3. referirse a sarcopenia, adipopenia, caquexia,
obesidad, obesidad sarcopénica o deficiencia
La relación entre el estado nutricional y la EHC de nutrientes.
es compleja. El metabolismo de carbohidratos,
de proteínas y de grasas está afectado por el hí-
gado. En las complicaciones y/o etapas finales
de la EHC, se deteriora la síntesis energética y >>PREVALENCIA
metabólica que a su vez, repercute en el estado
El porcentaje de MN en pacientes con cirrosis
nutricional cuyo compromiso, está relacionado
es del 50% al 90%6, 8, 9. Estos porcentajes varían
a múltiples complicaciones médicas y quirúrgi-
según la definición elegida de MN, la causa y el
cas que comprometen el pronóstico de la EHC.
estadío de la enfermedad hepática y los
Se considera importante, sino esencial, que el
métodos utilizados para cuantificarla5, 9,10.
plan de alimentación sea apropiado y óptimo
para reducir la morbilidad y mortalidad asocia-
La incidencia de MN se incrementa con el
da a los pacientes con EHC en etapas avanza-
estadio de Child-Pugh (clasificación pronóstica
das.
de gra- vedad en enfermedad hepática). Así, en
los pa- cientes clasificados como Child-Pugh A,
la MN fue del 46% comparado con el 84% en
>>DEFINICIONES Child-Pu- gh B y 95% en Child-Pugh C11. Aún
en los pa- cientes con cirrosis compensada
Si bien no hay una única definición generaliza- (Child-Pugh A) la MN representa un riesgo
da sobre la malnutrición (MN), esta condición significativamente, mayor de desarrollar
se define como la presencia de un disbalance complicaciones12.
como resultado de la ausencia de una nutrición
apropiada. En general, el término “malnutri-
ción” no debería ser usado indistintamente
como desnutrición porque la MN puede ser >>PATOGENIA
causada no solamente por un déficit nutricio-
La patogénesis de la MN en cirrosis es multifac-
nal, sino también por un exceso de consumo de
torial. Los factores involucrados son: inadecua-
nutrientes4.
do consumo de nutrientes, compromiso en la
digestión y absorción, estado hipermetabólico,
y alteración en la capacidad hepática de
almacena- miento de nutrientes8.
Inadecuado consumo de nutrientes Los cirróticos en general tienen una baja ingesta
calórica debido a múltiples causas considerán-
dose como las más frecuentes las siguientes:
 Digestión, absorción y metabolismo alterado
1. Alteración en la ingesta. Los pacientes
cirró- ticos alcohólicos presentan antes de la
La hipertensión portal contribuye al compro-
admi- sión hospitalaria anorexia en el 53% miso de la digestión y absorción de nutrientes
de los casos, alimentación irregular en el en pacientes con cirrosis8,15. La colestasis altera
40% y el 36% sólo consume una comida en la absorción, especialmente de las vitaminas
el día9. liposolubles (A, D, E y K) por reducción de la
concentración intraluminal de sales biliares. La
2. Hiporexia. Se atribuye parcialmente al au- absorción también se ve afectada por el sobre-
mento de múltiples citoquinas tales como crecimiento bacteriano, no infrecuente en los
el factor de necrosis tumoral  (TNF-) y la pacientes con cirrosis8.
leptina. El primero, afecta el apetito y el
meta- bolismo por su acción en el sistema Otros factores que conducen a una reducción de
nervioso central con compromiso de la las proteínas corporales son la síntesis
función y libe- ración de neurotrasmisores. inadecua- da de varias proteínas y la capacidad
La leptina es una hormona reguladora del de alma- cenamiento disminuida en el hígado
apetito que es secre- tada por el tejido cirrótico16.
adiposo9. Los valores de esta hormona se
hallaron duplicados en pacientes con La cirrosis representa un estado hipermetabóli-
cirrosis comparados con individuos sa- nos. co que utiliza como combustible, además de la
Esto puede contribuir a la anorexia13. glucosa, proteínas y grasas8. En los cirróticos se
produce una acelerada neoglucogénesis a partir
3. Saciedad precoz. Se debe frecuentemente a de la movilización de aminoácidos del múscu-
la presencia de ascitis cuyo efecto mecánico lo esquelético después de un ayuno nocturno.
altera la distensión gástrica14. Esto es debido a que las reservas de glucógeno
hepático se encuentran disminuidas, sumado a
4. Encefalopatía hepática (EH). La alteración la alteración en la capacidad de síntesis del he-
del estado de conciencia está asociada con patocito8.
deficiente ingesta oral8, 15.
La causa de la sarcopenia es una combinación
5. El alcohol. Puede inducir anorexia y a del uso de proteínas para combustible, una de-
menu- do las calorías vacías provenientes gradación muscular incrementada y el deterioro
del alco- hol reemplazan una nutrición de la síntesis proteica muscular5.
balanceada8.
En conclusión, un inadecuado consumo de nu-
trientes, la presencia de malabsorción y un esta-

FIGURA I. CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN CIRROSIS

INADECUADO MALABSORCIÓN ESTADO
CONSUMO HIPERMETABÓLICO
DE NUTRIENTES • Enfermedades
colestásicas del hígado • Disminución de los
• Aumento TNF- y niveles del glucógeno
leptina  pérdida • Sobrecrecimiento • Resistencia a la insulina
de apetito bacteriano
• Utilización temprana de
• Ascitis  • Enteropatía por las proteínas musculares
alteración hipertensión portal como fuente energética
distensión gástrica
 saciedad precoz
• Encefalopatía hepática
 alteración estado
conciencia, disminución
de ingesta vía oral
• Ingesta deficiente
y/o consumo de
 CAPACIDAD HEPÁTICA
DISMINUIDA PARA
ALMACENAMIENTO
DE NUTRIENTES
• Disminución
almacenamiento de
glucógeno

do hipermetabólico en un hígado afectado en su para la EN son las siguientes:

capacidad de almacenar nutrientes, contribuyen
a la MN en las EHC. (Fig. I). La evaluación global subjetiva (EGS): es una
herramienta de la EN utilizada desde hace más
de 25 años descripta por Detsky y Backer 17, que
>>EVALUACIÓN NUTRICIONAL incluye los datos de la historia clínica-nutricio-
nal, los síntomas gastrointestinales, la capacidad
La evaluación nutricional (EN) representa la funcional y el examen físico del paciente, por lo
base para el diagnóstico nutricional en las en- cual la EGS requiere de un cierto nivel de expe-
fermedades hepáticas al igual que en otras si- riencia.
tuaciones clínicas, la cual puede ser seguida
por intervenciones específicas y dirigidas. La
estrecha relación entre MN y la gravedad del
compromiso hepático (sumado a la presencia
de marcadores específicos de MN) podría no
sólo reflejar cambios en el estado nutricional
sino también la gravedad de la enfermedad he-
pática. La EN debería ser incluida en la práctica
hepatológica desde la primera consulta junto
con los datos obtenidos de la historia clínica,
los resultados del laboratorio y estudios com-
plementarios4.

A pesar del conocimiento generado de la

investi- gación del metabolismo y la nutrición
clínica, no hay acuerdo ni estandarización para
el diagnós- tico y la clasificación de la MN en
los pacientes con enfermedad hepática. Muchos
parámetros comúnmente utilizados para la EN
pueden no ser útiles en estos pacientes como
por ejemplo el peso, el cual puede estar
aumentado en pacien- tes con EHC debido a la
presencia de edema y ascitis, a pesar de la
reducción de la masa corpo- ral magra3.

Herramientas para la evaluación nutricional

No existe una herramienta estándar para la EN

de los pacientes con enfermedades hepáticas.
Un único parámetro no es suficiente para
prede- cir el estado nutricional, aunque alerta
sobre los pacientes con riesgo de desnutrición.

Las herramientas más comúnmente utilizadas

 La EGS no se ha desarrollado específicamente Los parámetros antropométricos: son los méto-
para los pacientes con enfermedades hepáticas. dos menos costosos y más ampliamente utiliza-
Algunos autores creen que la EGS subestima la dos para evaluar la composición corporal en el
presencia de desnutrición en pacientes con individuo. Existe un gran número de
cirro- sis debido a que se basa en información mediciones orientadas a obtener datos de la
subjeti- va10, 18. masa corporal, la cual puede alterarse por la
presencia de des- equilibrios hidroelectrolíticos
Otros autores consideran que la EGS es una y trastornos de la función renal, manifestados
he- rramienta confiable, válida y de valor clínicamente como edemas y/o ascitis7.
predictivo para los pacientes con cirrosis 4.
Además, es sim- ple, rápida, económica y El peso corporal: expresa la masa corporal total,
sumado a que no re- quiere equipamiento, pero no define compartimentos, por lo que no
permite realizarla al lado de la cama del constituye un parámetro confiable19. Su “mante-
paciente. nimiento” puede acompañarse de una pérdida
de masa muscular y de panículo adiposo en pa-
El recordatorio de 24 horas: es otra herramien- cientes con retención de líquidos lo cual puede
ta que no debe omitirse para conocer la subestimar la desnutrición. Los pacientes deben
historia de la ingesta dietética. Es un método ser interrogados acerca de su peso habitual y si
rápido, de bajo costo, que permite evaluar una hubo pérdida de peso reciente. Este parámetro
gran varie- dad de situaciones tales como si es útil en los pacientes con cirrosis compensada
existen restric- ciones en la dieta, cambios en el pero es menos preciso en pacientes descompen-
apetito, niveles de saciedad, cambios en el sados con ascitis y/o uso de diuréticos. En estos
apetito y en el gusto, estado socioeconómico, casos, es aconsejable utilizar el peso seco del pa-
dietas de moda, uso de suplementos, ciente (calculado en base al peso corporal
preferencias étnicas o religiosas y las ideal)8.
intolerancias alimentarias o alergias. El pro-
ceso podría ser inexacto, su limitación es que El índice de masa corporal (IMC): relaciona el
re- quiere de la colaboración del paciente10. peso corporal del individuo con la talla elevada
al cuadrado. Este índice refleja la situación pon-
deral. Los valores de referencia de IMC de MN Los parámetros bioquímicos e inmunológicos:
en pacientes con enfermedad hepática avan- son útiles en la detección de la MN en la práctica
zada son los siguientes:  22 kg/m2 sin ascitis; clínica, pero pueden ser difíciles de interpretar
 23 kg/m2 con moderada ascitis;  25 kg/m2 en el contexto de enfermedades hepáticas4. Los
con ascitis a tensión. Estos valores tienen una parámetros bioquímicos a los que nos referire-
especificidad y sensibilidad del 90 y 86% res- mos son: 1- La Albúmina sérica ha demostrado
pectivamente, con una validación de área bajo ser un pobre marcador nutricional debido a los
la curva de 0,78 a 0,8620,21. niveles reducidos en los pacientes con enferme-
dad hepática avanzada y a la variabilidad de la
Campillo y col20, reportaron resultados alenta- albúmina durante los períodos de inflamación 6.
dores en relación al IMC como un parámetro Es importante recordar que los bajos valores de
confiable para la detección de MN con el uso vitamina A, calcio, zinc y magnesio están
de valores de corte de IMC según la retención fuertemente influenciados por la hipoalbumi-
de líquidos. Otro estudio, demostró que los pa- nemia23. 2- La Adiponectina es una adipoqui-
cientes cirróticos con un IMC < 20 kg/m 2 tienen na antiflamatoria producida por los adipocitos
mayor mortalidad comparados con aquellos con numerosos beneficios terapéuticos. En sus
que tienen valores de  20 kg/m2 22. diferentes funciones es capaz de aumentar la
expresión de señales antiinflamatorias como las
Los pliegues cutáneos y circunferencias: la de IL-10 e IL-1RA para disminuir la inflamación
medi- ción de dos pliegues (cutáneo tricipital y y suprimir la insulino resistencia y la fibrosis.
subes- capular) se considera como el mejor La expresión de adiponectina está disminuida en
método in- directo para estimar la masa grasa la obesidad, y su recuperación en la pérdida de
en pacientes cirróticos. La circunferencia peso tiene un impacto positivo. Los niveles
muscular del brazo es un buen predictor de la séricos se correlacionan inversamente con la
masa celular corporal. Debido a que el edema grasa corporal total y el IMC 24. 3- Las Citoqui-
infrecuentemente com- promete los miembros nas Proinflamatorias como IL-1, IL-6, TNF- y
superiores, estos paráme- tros pueden ser
utilizados aún en presencia de retención
líquida.15
la leptina son responsables del estado sión de la mano fue mejor indicador pronóstico
catabólico observado en los pacientes cirróticos comparado con la EGS para evaluar desnutri-
y, en cierto grado, también de la anorexia24,25. 4- ción y predecir complicaciones clínicas en pa-
La determi- nación del Recuento Total de cientes con cirrosis.
Linfocitos (pará- metro inmunológico) como
indicador de MN en pacientes con Índice de músculo esquelético: es el resultado
enfermedades hepáticas, requiere mayor de dividir por sección transversal el músculo
evaluación ya que los estudios en este tó- pico esquelético en un área muscular cuantificada
son limitados4. en un corte transversal tomográfico a nivel de
lumbar 3. Es una herramienta promisoria para
Otros métodos menos comunes que han la evaluación de sarcopenia26.
demos- trado efectividad, sobre todo para
medir la com- posición corporal, son: Análisis de BIA. Es un método seguro, no inva-
sivo, relativamente barato y fácil de aplicar a la
La medida de la fuerza de prensión de la mano mayoría de los pacientes hospitalizados o
(handgrip): es un método simple realizado por ambu- latorios y, si bien en pacientes con
dinamometría y utilizado para detectar la sar- alteraciones hidroelectrolíticas y/o ascitis tiene
copenia en pacientes con EHC. Proporciona limitaciones, la Sociedad Europea de Nutrición
una evaluación funcional de la fuerza muscu- Enteral y Pa- renteral (ESPEN) lo recomienda
lar, con una mejor sensibilidad y especificidad en sus guías con un nivel de evidencia B en
que otros métodos, incluyendo la bioimpe- cirrosis hepática27. Fernandes y col28
dancia eléctrica (BIA) y EGS. Una de las ven- demostraron que el análisis de la BIA tuvo una
tajas de este método es que predice mejor las correlación estadísticamente sig- nificativa con
complicaciones de la cirrosis en comparación el score Child-Pugh.
con el IMC, los pliegues cutáneos, BIA y EGS.
Sin embargo, no se correlaciona con el score La medición cuantitativa exacta del estado nu-
Child-Pugh6. El estudio de Alvares da Silva tricional en presencia de ascitis y/o edema o
y da Silveira12 concluyó que la fuerza de pren- deterioro de la síntesis proteica es dificultosa y
requiere de métodos sofisticados como la canti-
dad de potasio corporal total, DEXA (dual-ener- la pérdida muscular se haya instalado5.
gy X-ray absorptiometry), análisis de activación
de neutrones in vivo (IVNAA) y la dilución de
isótopos27.

Las guías de ESPEN27 recomiendan para la EN

y detectar la presencia de MN: 1- EGS (eviden-
cia grado C)29, 2-Fuerza de prensión de la mano
(evidencia grado C)29 y 3- BIA (evidencia grado
B)29 con limitaciones en pacientes con ascitis.

En conclusión, tal como se presenta en la tabla

II, la EN en EHC ha demostrado mayor
especifici- dad y sensibilidad en predecir MN.
Otros méto- dos como BIA y DEXA tienen
limitada aplicabi- lidad clínica.

>>TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Los objetivos del tratamiento son satisfacer las
necesidades energéticas estimadas para evitar
un mayor catabolismo proteico, habiéndose
demostrado que el diagnóstico y tratamiento
temprano del estado nutricional mejoran nota-
blemente el pronóstico de la enfermedad. Una
estrategia terapéutica razonable sería reducir
la proteólisis muscular en etapas iniciales de la
EHC y promover la síntesis de proteínas mus-
culares en etapas más avanzadas, una vez que
Recomendaciones nutricionales prevenir el deterioro del estado nutricional y el
catabolismo proteico8. Los reque- rimientos
Las recomendaciones actuales tienen por ob- para estos pacientes están detallados en la tabla
jetivo aportar la cantidad de energía suficiente III.
para cubrir las necesidades asociadas a la
EHC, así como evitar un mayor catabolismo Los requerimientos energéticos pueden aumen-
proteico, preservar la masa muscular y la tar a 55 kcal/kg/día en complicaciones propias
función inmu- nológica30. Las recomendaciones de la EHC y/o cirugía, especialmente en MN.
nutricionales difieren si la EHC está o no Se debe evitar la sobrealimentación para no
compensada. contri- buir a la síntesis y acumulación de grasa
hepática que promueven la disfunción de la
Los pacientes con Enfermedad Hepática Com- glándula.31.
pensada (sin ascitis o EH), suelen presentar un
aceptable estado nutricional, por lo que los El seguimiento del plan de alimentación ha de-
obje- tivos del tratamiento son proveer mostrado ser el principal factor para determinar
suficiente can- tidad de energía para las si un paciente cirrótico mejora su estado nutri-
actividades diarias con el fin de evitar o cional. Una dieta supervisada parece ser una es-

TABLA II. HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Grupo de NutrientesFunciones Hepáticas Específicas

EGS• Historia Clínica y Dietética
Examen Físico
RECORDATORIO
DE 24hs
PARÁMETROS• Peso
ANTROPOMÉTRICOS • IMC

Pliegues cutáneos (tricipital, bicipital) y CMB

Albúmina
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS E INMUNOLÓGICOS
Adiponectina, Citoquinas, Leptina
Recuento total linfocitos
OTROS MÉTODOS Fuerza de prensión de la mano
Índice Músculo Esquelético
BIA, DEXA, IVNAA, dilución de isótopos

Abreviaturas EGS: evaluación global subjetiva; IMC: índice de masa corporal; BIA: bioimpedancia; CMB: circunferencia muscular del brazo; DEXA: dual-energy X

trategia útil para asegurar una ingesta calórica Requerimientos proteicos: ha sido objeto de
adecuada32. con- troversia, la cantidad y calidad de las
proteínas requeridas en los pacientes con
Requerimientos de carbohidratos: 45 a 65% del enfermedad he- pática avanzada.
requerimiento energético total (tabla III). La Históricamente, se recomen- daba una
pre- valencia de Diabetes Mellitus (DM) o algún restricción proteica con la finalidad de prevenir
gra- do de resistencia a la insulina es alta en la el incremento de los niveles de amonio y
EHC avanzada, aproximadamente entre 40 a reducir el riesgo de EH. En enfermedad hepá-
50%4. No se aconseja la restricción de tica compensada y función renal normal, sin EH
carbohidratos, porque la disminución en la preexistente se recomienda de 1.0 a 1.5
síntesis y el almace- namiento de glucógeno g/kg/d9. (tabla III).
predispone a episodios de hipoglucemia, por lo
que se recomiendan in- gestas frecuentes (4 a Requerimientos de grasas: 25-30% de los reque-
6/día)8. Muchos pacientes cirróticos presentan rimientos energéticos diarios (tabla III). Si bien
intolerancia a la glucosa, la que se correlaciona no hay al momento guías que respalden el uso
con mal pronóstico10. de triglicéridos de cadena media en pacientes
 TABLA III. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
REQUERIMIENTO • 25 a 40 kcal/ kg/d
ENERGÉTICO (basado en peso seco o peso ideal para pacientes con ascitis)
ASPEN

Sin Encefalopatía • 25 a 35 kcal/kg/d

Con Encefalopatía Aguda • 35 kcal/kg/d
Estable y Malnutridos • 30 a 40 kcal/kg/d

ESPEN

Pacientes con • 35 a 40 kcal/kg/d

Cirrosis Estable

MACRONUTRIENTES
- Carbohidratos • 45 a 65% de la ingesta calórica diaria

- Proteínas • 1.0 a 1.5 g/kg/d (pacientes sin Encefalopatía Hepática Aguda)

• 0.6 a 0.8 g/kg/d (pacientes con Encefalopatía Hepática Aguda)

- Grasas • 25 a 30 % de la ingesta calórica diaria

MICRONUTRIENTES • Dosis superiores a las recomendadas de la ingesta diaria*

Vitaminas Liposolubles
A,D,E y K en cirróticos
compensados
• Dosis superiores a las recomendadas de la ingesta diaria*
Zinc, Selenio

Acido Fólico y • Dosis superiores a las recomendadas de la ingesta diaria*

Tiamina en pacientes
con
abuso de alcohol • Restricción menor 2g/d (pacientes con ascitis y edema)

Sodio
Abreviaturas: ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. ESPEN: European Society for Clinical Nutrition
and Metaboslim. EH: Encefalopatía Hepática *Pacientes sin signos de deficiencias
Fuente: Cheung K, Lee SS, Raman M. Prevalence and mechanisms of malnutrition in patients with advanced liver disease,
and nutrition management strategies. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10:117-25.
con cirrosis, es razonable indicarlos en estudios de densidad ósea, ya que además de su
presencia de esteatorrea9. rol en la homeostasis ósea presenta un efecto
inmunomodulador, como el observado en
Aporte de vitaminas y oligoelementos: las de- peritonitis bacteriana espontá- nea33.
ficiencias de micronutrientes son frecuentes en
estos pacientes, es importante aportar suple- En cuanto a las vitaminas hidrosolubles, la defi-
mentos multivitamínicos. La deficiencia de vi- ciencia de tiamina (B1) es una complicación rela-
taminas liposolubles puede presentarse en pa- cionada con la enfermedad hepática alcohólica
cientes con malabsorción de grasa y esteatorrea que conduce a la encefalopatía de Wernicke y
y la de hidrosolubles en pacientes con ingesta síndrome de Korsakoff. Esta deficiencia pue- de
alcohólica crónica15. Si clínicamente se sospecha asociarse a la de otras vitaminas hidrosolu- bles
de una deficiencia vitamínica, deben determi- tales como la niacina (B 3), ácido ascórbico
narse sus niveles séricos, y de forma rutinaria (C),piridoxina (B6), cianocobalamina (B12) y fola-
en colestasis hepática. La deficiencia de vitami- to (B2)3.
na A puede ser tratada con las dosis
recomenda- das para prevenir la ceguera El déficit de zinc y selenio es común en pacien-
nocturna y córneas secas8. Los niveles de tes con cirrosis. La deficiencia de zinc ha sido
vitamina D deben ser mo- nitoreados junto con asociada con EH8 y se recomienda su reemplazo
empíricamente, ya que hay evidencia razonable
de que esta medida terapéutica se asocia con gia gastrointestinal y sindrome hepatorrenal) es
una mejora del metabolismo de los complejo porque la función renal se encuentra
aminoácidos y del grado de EH15, aunque frecuentemente comprometida. Los objetivos
trabajos controlados randomizados han fallado del tratamiento son evitar o atenuar la progre-
en demostrar mejo- ría en la función cognitiva sión de MN, prevenir las complicaciones y
con suplementación de zinc34. La deficiencia adop- tar medidas terapéuticas dirigidas a
de zinc puede alterar el gusto y el olfato, mejorar el estado nutricional.
interfiriendo en una ingesta normal35.
Requerimientos proteicos: una restricción pro-
Aporte de sodio y agua: se recomienda un teica transitoria (0.6-0.8 g/kg/día) (tabla III)
aporte de sodio no mayor a 2 g/día para puede ser indicada en pacientes con EH aguda
prevenir asci- tis y/o edemas (tabla III). La hasta que la causa sea determinada y elimina-
restricción hídrica no está indicada en estos da9,10. Córdoba y col36 demostraron en pacientes
pacientes15. con EH que una ingesta de proteínas de 0.5g/
kg/día se asoció con un aumento de la degra-
El manejo de los pacientes con Enfermedad dación muscular en comparación con 1.2 g/kg/
He- pática Descompensada (complicaciones día.
depen- dientes de la hipertensión portal como
ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, EH, Varios trabajos han mostrado que los vegeta-
hemorra- les son mejores fuentes de proteínas para los
pacientes cirróticos con EH37, pero los estudios
disponibles no permiten afirmar y generalizar
recomendaciones4.

Otros métodos de manipulación dietética, como

la suplementación de fibra soluble o dietas
vege- tarianas permiten la eliminación de
amoníaco en forma de amonio al igual que la
lactulosa por lo que parece ser beneficiosa parar
prevenir la EH recurrente15.

Aporte de sodio y agua: no debe ser superior a

2g/día de sodio (equivalente a 5g de sal) para
pacientes con ascitis y/o edema (tabla III).Una
ingesta de líquidos de 30-40 ml /kg/día man-
tiene el equilibrio de líquidos en el adulto10.
La restricción de agua sólo es necesaria cuan-
do se desarrolla una hiponatremia grave (<125
mmol/L)38.

Los pacientes hospitalizados con ascitis refrac-

taria a los diuréticos pueden beneficiarse tem-
poralmente con restricciones más estrictas en
sodio39. Es importante brindar alternativas para
la saborización de los alimentos para el cumpli-
miento de las indicaciones médicas.

Aminoácidos de cadena ramificada

Múltiples líneas de evidencia han demostrado

que la causa principal de la deficiencia de
AACR (valina, leucina, isoleucina) en el hígado
cirró- tico, es su consumo en el músculo
esquelético. Los AACR especialmente la
leucina, mejoran el metabolismo de la glucosa
por acción tanto en
la liberación de insulina desde la células  del esquelético, tejido adiposo e hígado.
páncreas como por su acción en órganos
blancos de insulina como el músculo Dentro de los efectos beneficiosos de los AACR
se incluyen: aumentar la detoxificación de amo- Los simbióticos (combinación de prebióticos y
nio a glutamina en el músculo esquelético; co- probióticos) se están evaluando actualmente en
rregir el disbalance de aminoácidos; mejorar el el tratamiento de la EH no grave. En recientes
balance proteico; estimular la regeneración y la estudios aleatorizados controlados, realizados
síntesis proteica hepática, la función inmune y en pacientes con EH y tratados con una prepa-
la tolerancia a la glucosa. Como efecto adverso, ración de un simbiótico, se observó una reduc-
los AACR aumentan la producción de amonio ción en los niveles séricos de amoníaco más una
en el intestino y riñones40. mejoría en la tolerancia a las proteínas y en los
síntomas neurológicos10.
La principal acción beneficiosa de los AACR re-
side en aumentar la masa muscular y mejorar el El metaanálisis de Shukla concluye que el uso
estado nutricional más que disminuir los de prebióticos, probióticos y simbióticos estuvo
efectos del aumento del amonio40. Otros asociado con mejoría significativa en la EH mí-
autores41 seña- lan la mejoría en la calidad de nima. La lactulosa muestra tener un efecto más
vida y en el pro- nóstico. beneficioso que los probióticos en EH45.

La primera condición clínica y la más aceptada En una revisión de Cochrane del 2011 46 conclu-
en la cual los AACR están recomendados es en yen que no hay evidencia científica convincente
pacientes con EH e intolerancia a las proteínas. de que los probióticos tuvieron un significativo
Las guías ESPEN apoyan el uso de suplemen- efecto beneficioso o perjudicial en pacientes con
tos de AACR para mejorar los resultados clí- EH.
nicos 27.
Distribución de la ingesta
En conclusión, los estudios clínicos
generalmen- te apoyan el uso de los AACR en La frecuencia, la calidad y el horario de la in-
pacientes cirró- ticos avanzados y son la base gesta son de suma relevancia para mantener un
para las guías ES- PEN27. Sin embargo, el costo y adecuado estado nutricional en el paciente
la baja adherencia por el gusto desagradable de cirró- tico10. Es importante evitar saltarse las
las fórmulas, limi- tan su consumo en la comidas. ESPEN recomienda que se eviten
práctica clínica8. períodos de ayuno superiores a 6 h en estos
pacientes debido a depleción de glucógeno en
Prebióticos, probióticos y simbióticos la cirrosis, por lo que se sugiere la ingesta de 5-7
comidas/día27. Sin embargo, en diversos
Los probióticos son microorganismos vivos con estudios, se ha obser- vado que el tiempo en
capacidad para modular la flora, la permeabili- que se administran, es más importante que la
dad intestinal y la respuesta inmunológica 42,43. cantidad de comidas para inducir cambios en la
Diversos estudios han demostrado la eficacia utilización de sustratos y en la composición
de diferentes probióticos en el tratamiento de la corporal15.
EH mínima y en la prevención de EH aguda 8,43.
Aunque existe cierta controversia sobre el Debido a la reducida capacidad de almacena-
efecto beneficioso de los probióticos en miento de glucógeno, las fuentes de combusti-
enfermos con cirrosis compensada 44. ble utilizadas en los pacientes cirróticos luego
de un ayuno de 10 h son las mismas que utiliza
un paciente con un hígado sano luego de 3 días
Los prebióticos (por ejemplo, la lactulosa) son
de ayuno8,10.
sustancias alimenticias que consisten
fundamen- talmente en polisacáridos (no
almidón) y oligo- sacáridos mal digeridos por Las ingestas de poco volumen y frecuentes son
mejor toleradas en la cirrosis 23. Es importante el
las enzimas huma- nas. Favorecen la
consumo previo al descanso nocturno, ya que
multiplicación de las bacterias beneficiosas más
ha sido demostrado que los enfermos con ci-
que de las perjudiciales.
rrosis desarrollan catabolismo tras el ayuno 23.
Owen y col47 han demostrado una marcada
disminución de la oxidación de la glucosa con
incremento del catabolismo de la grasa y de las
proteínas, luego de un ayuno nocturno en pa-
cientes cirróticos.
De ello surge la recomendación del consumo Nutrición enteral y parenteral
nocturno de suplementos calóricos antes de
acostarse en estos pacientes27. Si los pacientes no pueden alcanzar sus necesi-
dades energético-proteicas por la vía oral a cau-
Colación nocturna sa de un bajo nivel cognitivo (EH), la nutrición
enteral (NE) debe ser la primera vía a conside-
La colación nocturna se define como cualquier rar10,38,50,51. Este soporte nutricional (SN) presenta
ingesta calórica administrada después de las bajo costo, menor riesgo de infección, mantiene
20.0 h y antes de las 7 h. La colación oral noc- la integridad de la barrera intestinal, previene
turna ha sido investigada como una estrategia la translocación bacteriana y la falla multiorgá-
potencial para revertir la sarcopenia, com- nica38. ESPEN recomienda con un nivel de evi-
plicación presente en el 60% de los pacientes dencia A la utilización de NE, ya que mejora el
cirróticos48. Esta intervención nutricional ex- estado nutricional, la función hepática, reduce
tiende el período posprandial (cuando la de- las complicaciones y prolonga la sobrevida en
gradación proteica se suprime y se estimula su pacientes cirróticos27.
síntesis)15.
En la revisión de Cochrane de 201252 se
Con el conocimiento que la fase post-absortiva identifica- ron treinta y siete ensayos y las
(ayuno) es más prolongada entre la cena y el conclusiones de los autores fueron que los datos
de- sayuno, este período de tiempo puede disponibles no justifi- can de manera
ofrecer la mejor oportunidad para revertir la convincente en pacientes con EHC el uso
resistencia anabólica15. La colación nocturna rutinario de los suplementos nutricionales
acorta la dura- ción de este ayuno fisiológico orales, NE o nutrición parenteral (NP). En el
prolongado, por lo que podría potencialmente me- taanálisis de Ney y col53 concluyen que no
preservar la masa muscular esquelética por 2 hay sufi- ciente evidencia para demostrar que los
mecanismos: 1-redu- ciendo la movilización de suplemen- tos orales y enterales modifiquen la
aminoácidos desde músculo esquelético y 2- evolución de la enfermedad, aunque
aumentando la tasa de síntesis proteica47. presentaban un potencial beneficio sin
incremento en los eventos adversos.
A pesar de las dificultades para cuantificar la
composición corporal en estos pacientes y la Tipo de sonda: la utilización de sondas flexibles
variedad metodológica utilizada en diversos de pequeño calibre no se asocia a un aumento
estudios al respecto, los resultados sugieren del riesgo de sangrado por várices esofágicas10,15.
que la colación nocturna mejora la masa libre Tipo de vía: se contraindica la colocación de
de grasa, principalmente la masa muscular es- gastros- tomías o yeyunostomías en pacientes
quelética48. con ascitis, deterioro de la coagulación y
circulación colateral portosistémica10,27. Las
En la importante revisión que incluye 15 traba- várices esofágicas y/o gás- tricas y la presencia
jos de Tsien CD y col49 concluyen que la de alteración en la coagula- ción no son
colación nocturna ejerce un efecto potencial contraindicaciones para la colocación de una
en revertir la sarcopenia, mejorar la calidad y sonda nasogástrica10, 27,50. Tipo de fórmula: en
sobrevida de los pacientes y se presenta como cuanto al contenido proteico, las estándar son
una ventana de oportunidad anabólica para las de elección en pacientes compensados,
aplicar temprana- mente en el curso de la EHC. mien- tras que en los descompensados se
Es una interven- ción simple, segura y barata. recomienda indicar una fórmula de alta
En sus efectos no deseados puede exacerbar densidad calórica. ( 1,5 kcal / ml)10,27. La
síntomas de reflujo gastroesofágico, agravar mayoría de las fórmulas es- tándar ya contienen
trastornos preexistentes del sueño y empeorar la una proporción considerable de AACR, hasta
intolerancia a la glucosa. un 25%. Las fórmulas enterales enriquecidas en
AACR llegan al 35 y al 41%. No existe evidencia
En relación al contenido y al aporte calórico de suficiente de que estas fórmulas resulten
las colaciones nocturnas, según revisión de la li- superiores a las estándar53, 54. ASPEN55 sugiere
teratura, difieren desde 149 a 710kcal 48. La cola- utilizarlas en pacientes con encefalopatía
ción con alto contenido calórico es más efectiva refractaria al tratamiento estándar.
en revertir la sarcopenia y deberían aportar al
menos 50 g de carbohidratos.15 En los pacientes cirróticos la NP debe emplear-
se: en caso de tracto gastrointestinal no funcio-
nante, intolerancia a la NE, NE insuficiente para
alcanzar los requerimientos nutricionales y alto
Nutr Clin Med > 131 <
Nutrición en las enfermedades hepáticas
crónicas
 riesgo de aspiración sarcopenia56. CA En Estados Unidos
(alteración en el se ha incrementado
nivel con- ciencia)50. MN y calidad de Si la MN es uno de
la tasa de obesidad
Hay que considerar vida: la calidad de los extremos del
de un 15% en l970 a
el riesgo elevado de vida en pa- cientes espectro nu-
un 35% en 2008 y se
sepsis por catéter y cirróticos es tricional, el otro
ha triplicado en la
el costo elevado significativamente extremo podría ser
población
vincula- do a la NP. menor comparada la Obesidad.
pediátrica.57.
con los controles y Algunos estudios
ha sido relaciona- da poblacionales han
>>PRONÓSTICO a la MN y a la demostra- do que
gravedad de la EHC casi un tercio de la
La MN afecta subyacen- te.5 Los población adulta de
negativamente la pacientes con los Estados Unidos
morbimortali- dad, cirrosis y MN presentan algún
el desarrollo de evaluada por la EGS grado de esteatosis
complicaciones de tuvieron una peor hepática58. La
la cirro- sis y la calidad de vida que EHGNA es
calidad de vida. Por aquellos con masa considerada ser el
las razones mencio- muscular y grasa componente
nadas se preservada. Estos hepático del
desarrollarán a hallazgos fueron síndrome meta-
continuación la independientes de bólico. Un factor
relación de la MN las complicaciones que juega un rol
con sobrevida, de cirrosis7. relevante en el
calidad de vida y desarrollo del
evo- lución clínica. MN y evolución hígado graso es la
clínica: las resistencia a la
MN y sobrevida: el principales compli- insulina3.
impacto de la MN caciones de la
sobre la evolución cirrosis (la mayoría La obesidad
del paciente vinculadas a la aumenta la
cirrótico puede ser hipertensión portal) morbilidad y
reco- nocida por el que pueden mortali- dad.
efecto de la pérdida comprome- ter la
de músculo es- vida de los El manejo de la
quelético. Con la pacientes, son obesidad en la EHC
afectadas negati- no es una ta- rea
disponibilidad de
vamente por la MN sencilla. Los efectos
tratamientos para
y la sarcopenia. En totales en los
prevenir y tratar las
trabajos que cambios de vida y
complicaciones de
evaluaron el impacto de la dieta no han
la cirrosis, se de la MN sobre los
acentúa el interés en sido aclarados.
re- sultados del Como la obesidad es
el manejo nutri- transplante hepático
cional de estos considerada como
se observó que la un factor de riesgo
pacientes5. En una MN energética-
revisión reciente7 de para desarrollar
proteica predice la EHGNA, la pérdida
13 estudios, se ha disminu- ción de la
demostrado que la de peso puede
sobrevida y aumento reducir este riesgo.
MN en la ci- rrosis
de la mortalidad en Varios estudios han
afecta la sobrevida, ya
que el empeoramiento
pacientes demostrado que la
de la gravedad de la transplantados5. pérdida de peso y el
pérdida muscular se au- mento de la
acompaña de mayor actividad física
mortalidad, pero sólo >>OBE pueden mejorar las
un trabajo demostró SIDAD Y enzimas y la
me- joría de la ENFER histología hepática
sobrevida con MEDAD en pacientes con
reversión de la HEPÁTI
> 132 < Nutr Clin Med
Marisa Canicoba, Nora Domínguez y Silvia C Gutiérrez
EHGNA. La detección precoz Es de destacar la tendientes a
de la malnutrición a importancia de que promover la
Otra alternativa través de la un equipo educación nutri-
terapéutica para la evaluación multidisciplinario cional para la
pérdida de peso es nutricional debe intervenga en la prevención de la
la cirugía realizarse des- de la evaluación y el obesidad y dis-
bariátrica. Más consulta inicial, con manejo de estos minuir la
datos son ne- el objetivo de pacientes. prevalencia del
cesarios para prevenir la hígado graso con su
entender de sarcopenia en las potencial evolución
Es necesario
manera completa si etapas tempranas desarrollar políticas a las enfermedades
la cirugía bariátrica de la EHC y de salud pú- blica crónicas del hígado.
podrá ser útil en promover la síntesis
pacientes con muscular cuando la
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