ANESTESICOSS

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ANESTESICOS Y EMBARAZO

RESUMEN:

Introducción: Desde tiempos inmemoriales los anestésicos se han utilizado con

relativa seguridad en la paciente gestante. A pesar de ello, siempre existe una

constante preocupación, desde el genetista hasta el anestesiólogo, de su

repercusión sobre el binomio madre-feto. Tanto la madre como el feto presentan

condiciones especiales que le permiten tener una diferente predisposición a los

efectos tóxicos de estas drogas. Aproximadamente 1 a 2,2 % de las embarazadas

requiere alguna intervención quirúrgica durante su gravidez. Objetivos: Realizar

una puesta al día de la influencia de los anestésicos durante el embarazo.

Desarrollo: Se realizó una amplia y actualizada revisión bibliografía, mediante la

red nacional de información médica y sus importantes enlaces. Describimos la

influencia genética que presentan las principales drogas anestésicas de uso más

común en la paciente embarazada, en especial los anestésicos locales por la alta

frecuencia de aplicación de la anestesia loco-regional en este tipo de paciente.

Conclusión: A pesar de las dudas que se presentan a diario en relación con el

uso de los anestésicos durante en el embarazo debemos actualizar nuestros

conocimientos con respecto a esta temática pues de acuerdo al momento del

embarazo pueden ser utilizados con precaución y no ser agresivos para la madre

y principalmente para el feto, aunque queden algunas drogas anestésicas con

carácter indeterminado en la clasificación de riesgo.

Palabras claves: Anestésicos, anestesia, embarazo.


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INTRODUCCION

Sin lugar a dudas, una de las situaciones preocupantes para el anestesiólogo,

obstetra, neonatólogo y genetista, es la repercusión del uso de anestésicos en la

paciente embarazada por el posible riesgo que puede presentar para el feto, la

madre, o ambos.

La palabra teratogénico viene del griego teratos, que significa monstruo, y –geno,

producir.

Es una droga, un agente físico, químico, un virus, otro agente infeccioso o un

estado deficitario que si se presenta en el período embrionario o fetal, altera la

morfología o la posterior función en el período postnatal.1

Fueron nuestros objetivos realizar una puesta al día de la influencia de los

anestésicos durante el embarazo.


DESARROLLO

MECANISMOS GENERALES DE LOS AGENTES TERATOGÉNICOS: La

imposibilidad de extrapolar los resultados de los estudios experimentales en

animales, los diferentes métodos epidemiológicos establecidos en estudios

realizados en humanos y la variabilidad en la expresión han dificultado el

conocimiento de los mecanismos de acción de los teratógenos. No obstante

estudios experimentales en animales y de tipo observacional en humanos han

identificado mecanismos generales mediante los cuales actúan los agentes

exógenos sobre el desarrollo del embrión o feto:1-2

-Interfirieren con la mitosis y subsiguiente alteración del ritmo y capacidad

proliferativa de las células.

-Inhiben la migración celular.

-Causan falta de precursores, sustratos y coenzimas para la biosíntesis.

-Dificultan el aporte energético.

-Inhiben enzimas específicas imprescindibles para la iniciación del desarrollo.

-Provocan compresión física e insuficiencia vascular.

-Inhiben la migración celular.

EVALUACIÓN DE LOS RIESGOS TERATOGÉNICOS: Los elementos a

considerar en la evaluación de posibles riesgos teratogénicos son:1-3

1- Susceptibilidad teratogénica la cual varia con el estado del desarrollo y

la duración de la exposición al factor ambiental: Existe un grado variable de

vulnerabilidad acorde al momento gestacional, hay un período inicial en el

que
la acción de un factor ambiental no induce malformaciones, bien porque las

células dañadas son pocas y se sustituyen por otras aún pluripotenciales o

porque el embrión muere si son muchas las células afectadas (fenómeno del todo

o nada). En el período de embriogénesis (21-64 días) existe una apreciable

embrioletalidad (fundamentalmente entre los días 20 y 42) pudiéndose producir

graves alteraciones estructurales. En estadios posteriores a la etapa embrionaria

las agresiones se traducirán en retraso del crecimiento y alteraciones funcionales.

Las alteraciones producidas por un agente en particular aumentan en frecuencia

y gravedad con el incremento de las dosis. La teratología experimental ha

demostrado que todos los agentes embriotóxicos poseen un umbral por debajo

del cual no producen alteraciones, umbral que también varia con el período

gestacional.

2- Susceptibilidad teratogénica que por otro lado depende del genotipo del

embrión y su interacción con el ambiente: Se ha observado que la respuesta a un

mismo agente varia entre individuos diferentes. Se trata de la respuesta

individual. Los individuos difieren en su composición genética y por tanto existirán

diferencias en el transporte placentario, absorción, metabolismo y distribución de

un agente, que causarán una respuesta final distinta en cada caso.

3- Acceso de los agentes ambientales al tejido en desarrollo dependiendo de la

naturaleza del agente: El embrión esta protegido por la placenta y el cuerpo

materno, la efectividad de esta protección estará en dependencia de la relación

que establezca el agente con estas estructuras y por tanto de la posibilidad del

agente de llegar hasta el embrión o feto.

En resumen, los factores que inciden en la aparición de efectos adversos son:


1- Edad gestacional en el momento de la exposición:

a- Antes del día 18 (fenómeno del todo o nada).

b- Del 18 al 60 días (etapa de mayor susceptibilidad).

c- Después de 60 días (alteraciones en el crecimiento celular).

2- Naturaleza del medicamento.

3- Accesibilidad del medicamento al feto.

4- Duración de la exposición y dosis

utilizada. 5- Variabilidad genética.

Cuando se requiere administrar un medicamento a una embarazada, debe

considerarse la clasificación de las drogas relacionadas con el embarazo (Food

and Drugs Administation), que las clasifica en cuatro grupos:3-4


pseudocolinesterasas se ha descrito la necesidad de aplicar ventilación mecánica

en el neonato, tras la administración de dosis clínicas de succinilcolina, tanto en

neonatos heterocigóticos, como sobre todo en aquellos que son homocigóticos.

Categoría de riesgo: C. Por su parte, los relajantes musculares no despolarizantes

atraviesan la placenta en proporción variable, determinando por tanto una gran

diferencia en cuanto a los posibles efectos secundarios sobre el feto. Categoría de

riesgo: C. Aunque inicialmente se había considerado que no ejercían efectos

clínicos significativos, en la actualidad se piensa lo contrario, puesto que se

conoce la existencia de varios casos de curarización neonatal tras cesáreas

realizadas con estos relajantes, así pues, el atracurio parece producir un efecto

miorrelajante neonatal moderado, objetivable por alteración en los test de

comportamiento más sensibles, tales como el “Neurologic Adaptative Capacity

Score” (NACS)10, ya que a los 15 minutos del nacimiento el 55% tenía un

resultado normal, mientras que las determinaciones a las 2 o 24 horas estos eran

casi todos normales; por otra parte, el porcentaje de neonatos con parámetros

normales de los test neuroadaptativos (NACS) a los 15 minutos del nacimiento

oscilaban entre el 29% (pancuronio), 50-73% (vecuronio), 83% (tubocurarina o

rocuronio) y 70-100% (pipecuronio).


Anestésicos locales (AL): Debido a que los anestésicos locales son usados por

aplicación o inyección, su absorción sistémica es a menudo limitada. En

situaciones donde la absorción sistémica por la madre está virtualmente ausente,

no se debe esperar un efecto teratogénico significativo a pesar de la actividad

teratogénica potencial del agente. 10-11

Difusión de los AL a través de la placenta: 12-14 Luego de la inyección del AL en

su sitio de acción, éste pasa rápidamente a la circulación materna y de allí a la

fetal, principalmente por difusión pasiva, que lleva a una tendencia de equilibrio

rápido entre la madre y el feto.

TABLA #2. Difusión de los anestésicos


locales
Liposolubilida Unión a las proteínas p % base a pH
d (%) K 7,4
a
Lidocaína 4 65 7, 35
7
Bupivacaí 30 95 8, 2
na 1 0

Metabolismo y eliminación de los AL:15 Mientras que los AL aminoéster son

hidrolizados por la seudocolinesterasa plasmática, los AL del tipo aminoamida son

primariamente degradados enzimáticamente en el hígado. Su metabolismo es más

complejo que el de los aminoésteres y no ha sido aún completamente

comprendido.

Anestésicos locales en el feto: 16-20 En el feto, el AL se concentra en el hígado.

Esto refleja quizás la localización estratégica del hígado en la circulación fetal. El

hígado fetal puede metabolizar los AL y sus metabolitos son excretados por los
riñones con la orina en el líquido amniótico. La unión de los AL a las proteínas

fetales es de menor cuantía debido a la escasa concentración de alfa-

glicoproteínas ácidas en el feto.

La asfixia fetal modifica la distribución de los AL. La asfixia induce modificaciones

circulatorias con el fin de maximizar el aporte se sangre al cerebro y corazón, a

expensas de una menor irrigación de los músculos y el hígado. Así tenemos que

en estas condiciones, los AL son derivados hacia órganos vitales y sensibles.

Los AL pueden afectar el feto por tres vías: 1) Por reducción de la perfusión

placentaria debida a la hipotensión materna inducida por el bloqueo simpático que

acompaña al bloqueo epidural o subaracnoideo. 2) Por acción directa sobre los

vasos placentarios, produciendo vasoconstricción. 3) Una vez que cruzan la

barrera placentaria, actúan directamente sobre el tejido nervioso y cardíaco fetal.

La presencia de una bradicardia fetal persistente debe ser considerada como

acidosis fetal hasta que se pruebe lo contrario. En estos casos, el anestesiólogo

debe tener mucho cuidado al utilizar los AL tipo amida ya que éstos son capaces

de aumentar la depresión de la función cardíaca, más aún si consideramos el

tema de la trampa iónica.

Toxicidad materna y fetal:21-22 Los efectos de los AL son efectos focales, en el

lugar en que se los inyecta y efectos sistémicos, luego de absorberse desde estos

sitios o luego de su inyección intravenosa.


FIGURA #1

Distribución y metabolismo de los anestésicos locales en la madre y el feto

(L = droga libre; I = droga ionizada; P = droga unida a las proteínas

plasmáticas)

Se concluye que los estudios genéticos involucrados en la evaluación de la

aplicación de los anestésicos durante el embarazo brindan a los anestesiólogos,

obstetras y neonatólogos un cierto margen de seguridad según los

planteamientos fundamentados en nuestra revisión, a pesar de quedar caminos

indeterminados en la clasificación de riesgo de algunas drogas anestésicas.

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