Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología 65 (2021) 186---194

Revista Española de Cirugía

Ortopédica y Traumatología
www.elsevier.es/rot

ORIGINAL

La tuberculosis osteoarticular no axial en la edad

pediátrica
Laura Montserrat Pérez-López a,∗ , Teresa Subirá-Álvarez b , Amalia Martínez-Ruíz b ,
Antoni Noguera-Julian c,d,e,f , David Moreno-Romo a , Ferran Torner-Rubies a
y César Galo Fontecha a

a
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, España
b
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Consorci de Terrassa, Barcelona, España
c
Enfermedades Infecciosas y Respuesta Inflamatoria Sistémica en Pediatría, Unidad de Infecciones, Instituto de Investigación
Pediátrica Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, España
d
Departamento de Pediatría, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
e
CIBER de Epidemiología y Salud Pública, CIBERESP, Madrid, España
f
Red de Investigación Translacional en Infectología Pediátrica, RITIP, Madrid, España

Recibido el 1 de julio de 2020; aceptado el 15 de septiembre de 2020

Disponible en Internet el 23 de enero de 2021

PALABRAS CLAVE Resumen

Tuberculosis Introducción y objetivos: La tuberculosis (TBC) osteoarticular, causada por una bacteria del
micobacteriana; género Mycobacterium, representa alrededor de un 10% del total de TBC extrapulmonares en
Osteomielitis; la edad pediátrica. Su baja prevalencia y su presentación clínica inespecífica conducen a un
Artritis; diagnóstico tardío y, con esto, a un mayor riesgo de secuelas.
Pediatría; Pacientes y método: Presentamos una serie de siete casos pediátricos de TBC osteoarticular no
Procedimientos vertebral diagnosticados entre el 2006 y el 2019, con una media de edad de 7,4 años y una
quirúrgicos; mediana de cinco (rango de dos a 16 años).
Quirúrgico El tiempo medio de seguimiento fue de 18,5 meses (rango 10 a 32 meses).
Los pacientes se clasificaron según los criterios radiográficos de Kerri y Martini.
Resultados: El retraso diagnóstico fue constante, con una media de 4,7 meses (rango de uno a
ocho meses).
La localización fue: cabeza femoral (dos casos), húmero proximal, cúpula astragalina,
osteoartritis de clavícula distal, epífisis proximal de cúbito, y articulaciones tibioastragalina
junto con subastragalina. Los hallazgos clínicos fueron cojera (cuatro casos), dolor localizado
(dos), impotencia funcional (dos), síndrome constitucional (astenia, anorexia y pérdida invo-
luntaria de más del 5% del peso corporal total) (dos), signos inflamatorios locales (uno), y fiebre
(uno). Un paciente fue asintomático, realizando el diagnóstico osteoarticular de manera casual
en el estudio radiológico pulmonar.

Autor para correspondencia.

∗

Correo electrónico: lperezl@sjdhospitalbarcelona.org (L.M. Pérez-López).

https://doi.org/10.1016/j.recot.2020.09.004
1888-4415/© 2020 SECOT. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Se administró un tratamiento médico de inducción con tres o cuatro fármacos en todos los casos.
En tres de ellos, fue necesario el desbridamiento quirúrgico, y, en dos se realizó un lavado vía
artroscópica.
Conclusiones: Los resultados finales fueron aceptables, con recuperación del balance articular
en el 71% de los pacientes, pero con cambios radiográficos residuales en cuatro de los siete
casos (57,1%). El mejor pronóstico parece correlacionarse con la menor edad, así como con el
diagnóstico y el tratamiento médico-quirúrgico precoces.
© 2020 SECOT. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la
licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Non-axial osteoarticular tuberculosis in the paediatric age

Mycobacterium
Abstract
tuberculosis;
Introduction and objectives: Osteoarticular tuberculosis, caused by a member of the Myco-
Osteomyelitis;
bacterium genus, represents approximately 10% of the total extrapulmonary tuberculosis in
Arthritis;
pediatric patients. Its low prevalence and nonspecific clinical presentation lead to a late dia-
Pediatrics;
gnosis and elevated risk of sequelae.
Surgical Procedures;
Patients and methods: This retrospective study included seven pediatric patients with non-
Operative
vertebral osteoarticular tuberculosis diagnosed between 2006 and 2019. The patients were
classified in accordance with the radiographic criteria of Kerri and Martini.
Results: The mean patient age was 7,4 years (median, 5 years; range, 2---16 years). The mean
follow-up time was 18,5 months (range, 10---32 months). The mean diagnostic delay was 4,7
months (range, 1-8 months). The locations were femoral head osteoarthritis (two patients)
and proximal humerus osteomyelitis, talus dome osteoarthritis, distal clavicle osteoarthritis,
proximal ulna epiphysis osteoarthritis, and tibiotalar arthritis along with subtalar gland (one
patient each). The clinical findings were lameness (four patients), localized pain (two patients),
functional impotence, constitutional syndrome (asthenia, anorexia, and involuntary loss of>5%
of total body weight) (two patients), local inflammatory signs (one patient), and fever (one
patient). One patient was asymptomatic and received a diagnosis during pulmonary radiological
analysis. Medical treatment with four drugs was performed in all patients; five patients required
surgical treatment for abscess drainage, three of them open drainage, and two with laparoscopic
drainage.
Conclusions: The final results were satisfactory, such that 71% of patients recovered joint
balance but with radiological sequelae in 57,1% patients. Good prognosis, according to our
results, depends on younger age and early diagnosis with early medical or surgical treatments.
© 2020 SECOT. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC
BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción meningitis TBC (1,2%) y 910 a TBC de otras localizaciones

(18,5%). Según datos de la OMS 2015, la letalidad de esta
La tuberculosis (TBC) osteoarticular es una enfermedad ya patología a nivel mundial es del 17%.
conocida en la antigüedad y que ha podido ser detectada en El niño que se infecta de TBC tiene mayor riesgo de desa-
las momias egipcias1---3 . Su diagnóstico suele ser tardío por rrollar la enfermedad que el adulto y de que esta sea, con
la poca sospecha en relación con su baja prevalencia y por mayor frecuencia, extrapulmonar o diseminada, especial-
su presentación clínica inespecífica. mente el menor de cinco años. En España, un país de baja
Actualmente, la TBC es un gran problema de salud pública incidencia de TBC, los estudios de contactos ante el diagnós-
extendido en todo el mundo. Su prevalencia está asociada tico de un adulto bacilífero permiten tratar a las infecciones
con mayor pobreza, desorganización social e infección por latentes o identificar las formas pulmonares de la enferme-
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La Organiza- dad de forma precoz.
ción Mundial de la Salud (OMS) ha señalado los tres países De todas las TBC extrapulmonares, el 5,9% se dio en
donde la tasa de incidencia es más alta: India, Indonesia pacientes menores o hasta los 15 años, con una distribu-
y Bangladesh4 . En la edad pediátrica, las regiones con el ción algo mayor en el grupo de edad de cinco a 15 años que
número más alto de casos son estos tres, seguidos de los en el de cero a cuatro años. En los casos de TBC pulmonar,
países subsaharianos5,6 . la distribución es similar en los dos grupos de edad.
En España, en el año 2015, la incidencia de TBC fue La TBC es una enfermedad infecciosa causada
de 10,6 casos por 100.000 habitantes. Del total de 4.916 por Mycobacterium tuberculosis complex. Algunas
casos, 3.946 correspondieron a TBC pulmonar (80,3%), 60 a de sus subespecies, como son Mycobacterium bovis,

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 L.M. Pérez-López, T. Subirá-Álvarez, A. Martínez-Ruíz et al.

Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti y de úlceras o fístulas) u otras muestras, habitualmente res-
Mycobacterium microti, causan esta infección, general- piratorias (esputo y jugo gástrico)5 .
mente, en pacientes con patología asociada. La TBC osteoarticular necesita un tratamiento más largo
Mycobacterium tuberculosis es el origen más frecuente que la TBC pulmonar18 . En la mayoría de los pacientes, este
de la osteomielitis por micobacterias7 . La TBC osteoarti- consiste en una fase de inducción de dos meses que com-
cular representa un 3 a 5% de todos los casos de TBC bina tres a cuatro fármacos antituberculosos (antiTBC) de
extrapulmonar8 . Por su clínica insidiosa y su localización atí- primera línea (isoniazida [H], rifampicina [R], pirazinamida
pica, la TBC osteoarticular es una patología que puede pasar [Z] y etambutol [E]) por vía oral, y una fase de manteni-
desapercibida con frecuencia9,10 . miento con H más R habitualmente, por un mínimo de siete
La patogénesis de la TBC osteoarticular es la disemina- meses más. Este régimen es exitoso en un 95% de los niños
ción hematógena. El bacilo está presente en el torrente con esta patología5,19 .
sanguíneo, pudiendo colonizar el hueso cuando la circula- El buen pronóstico de estas lesiones depende de la edad
ción se enlentece en los vasos metafisarios. Las lesiones del paciente, siendo mejor en edades tempranas, y del diag-
óseas por TBC en niños suelen localizarse en la metáfisis. nóstico y tratamiento médico-quirúrgico precoces17 .
Ocasionalmente, en infantes menores de dos años, en los Presentamos y discutimos una serie de casos de TBC
que los vasos transfisarios están abiertos11 , la lesión puede osteoarticular de esqueleto no axial en infantes y adoles-
atravesar la zona fisaria y afectar la epífisis. Más infre- centes.
cuentemente, esta puede ser una osteomielitis primaria de
la epífisis10 a través de la vascularización sinovial o por
vía hematógena epifisaria. Es decir, la enfermedad puede Casos clínicos
iniciarse en el hueso (epífisis o metáfisis) o en la mem-
brana sinovial, pudiéndose transmitir rápidamente de uno En este trabajo presentamos una serie de siete casos pediá-
al otro5 . tricos de TBC osteoarticular del aparato locomotor (tabla 1)
Las localizaciones más frecuentemente afectadas son atendidos, entre el 2006 y el 2019, en dos hospitales, un cen-
la columna (51%), osteoartritis de cadera y fémur (10%), tro terciario monográfico pediátrico y la unidad de patología
osteoartritis de rodilla y tibia (10%), costillas (7%) y artri- infantil de un centro hospitalario comarcal.
tis de codo (5%)12,13 . Con menor recurrencia, pueden verse Los pacientes se han clasificado según los criterios radio-
afectadas pequeñas articulaciones como la acromioclavicu- gráficos de Kerri y Martini20 (tabla 2). Se recogen las
lar o la tarsometatarsal14 . La clínica suele ser subaguda, con variables epidemiológicas, clínicas, microbiológicas y tera-
dolor insidioso y tumefacción de partes blandas. Los signos péuticas; se describen los casos que requirieron cirugía y la
y síntomas generales son infrecuentes14,15 . evolución final de los pacientes.
Su evolución suele ser tórpida, generando un retraso en Presentamos tres hombres y cuatro mujeres. La edad iba
el diagnóstico, por lo que se puede producir una destrucción desde los dos a los 16 años (media 7,42 años). El lado afec-
osteoarticular irreversible. Como en cualquier osteomielitis, tado era el derecho en dos casos, e izquierdo en cinco.
en los casos en los que la respuesta al tratamiento médico El retraso diagnóstico fue constante, con una media de
sea parcial, será necesario descartar la presencia de un abs- 4,7 meses (rango de uno a ocho meses).
ceso óseo, articular o muscular susceptible de drenaje14 .
En la TBC pulmonar, aunque es frecuente la leucocitosis
y la elevación de la proteína C reactiva (PCR) en el diag-
nóstico, la procalcitonina suele mantenerse dentro de la
normalidad.
El diagnóstico de sospecha incluye la presentación clí-
nica sugestiva, el antecedente de un contacto con algún
paciente bacilífero o la estancia en alguna zona endémica,
un test inmunodiagnóstico (prueba cutánea de derivado pro-
teico purificado [PPD] o ensayo de liberación de interferón
gama [IGRA]) positivo y hallazgos compatibles en las técnicas
de imagen: la radiografía (Rx), la tomografía computarizada
(TC) o la resonancia magnética (RM).
La RM es la prueba de elección ante la sospecha de un abs-
ceso óseo o muscular, o cuando la respuesta al tratamiento
sea parcial16 . El diagnóstico diferencial se debe realizar con
osteomielitis bacteriana subaguda, osteomielitis bacteriana
crónica, quiste simple, quiste óseo aneurismático, tumo-
res cartilaginosos, lesiones granulomatosas, enfermedades
hematológicas y algunos tumores malignos17 . Si existe la
duda, la biopsia percutánea previa a la posible cirugía es
obligatoria. Figura 1 Niño, 10 años. Afectación de la epífisis proximal
El diagnóstico de certeza de la TBC extrapulmonar fémur. Grado 1. Fueron necesarios dos desbridamientos quirúr-
requiere la confirmación microbiológica por cultivo o por gicos. Las secuelas fueron un flexo de cadera con 40◦ , dismetría
técnicas moleculares de la biopsia de los tejidos afectados y cojera, así como una irregularidad en la superficie articular
(granulomas, sinovial, hueso, ganglios linfáticos, márgenes en la radiografía simple.

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 Tabla 1 Serie de siete casos pediátricos de TBC osteoarticular del aparato locomotor
Edad Sexo Lado TBC Hallazgos clínicos Localización y Duración Otras Clasificación Hallazgos de Confir- Segui- Tratamiento Cirugía Dolor Balance Defor- Secuelas
(años) pulmo- principales tipo de lesión de los lesiones Kerri y laboratorio miento antibiótico residual articu- midad en Rx
nar síntomas Martini (Rx), (VSG, PCR, mación (meses) ev y oral lar articu-
antes y otras PCT) al micro- habitual final lar
del diag- pruebas debut bioló-
nóstico gica
Indu- Mante-

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cción nimiento
1 10 H D Sí Cojera Astenia y Cadera 8 meses Sacroileítis Rx, TC y RM Datos a los Sí 10 INH + INH + 2 des- Sí Flexo Cadera Irregularidad
anorexia (afectación derecha Grado 1 que no fue RFP + RFP brida- cadera (afec- superfi-
epífisis proximal asociada (figura 1) posible PRZ + mien- 40◦ , tación cie
fémur) con acceder por ETH 10 tos disme- epífisis articular
afecta- debut en meses quirúr- tría proxi-
ción centro 3 gicos Cojera mal
ilíaco hospitalario meses Cultivo fémur)
extranjero +
2 3 M I Sí. Hallazgo casual Húmero proximal 8 meses No Rx, RM y TC Hemograma, Sí 32 INH + INH + 2 des- No Completo No Leve
Infil- en TC pulmonar (osteoartritis Grado 2 VSG y PCR RFP + RFP brida- defecto
trado hombro con (figura 2) normales PRZ + mien- epifiso-
resi- afectación PCT no ETH 5,5 tos metafi-
dual epífisis proximal solicitada meses quirúr- sario,
pulmo- húmero) 6,5 gicos superfi-
nar meses Cultivo cie
+ articular
correcta
189

3 2 M I No Cojera Cúpula 1 mes No Rx y dos RM Hemograma, Sí 13 INH + INH + 2 No Completo No No

astragalina, tobillo VSG y PCR RFP + RFP artro-
osteoartritis Grado 1 normales PRZ + sco-
(figura 3) PCT no ETH 9,5 pias
solicitada meses para
3,5 obten-
meses ción
mate-
rial
sino-
vial y
óseo,
junto
con
lavado
4 2 H I No Cojera Coxartritis 5 meses No Rx y Leucocitos Sí 27 INH + INH + Lavado No Completo Mínimo Leve
ecografía 15.500, RFP + RFP artros- apla- ensan-
cadera linfocitosis PRZ cópico na- cha-
Grado 1 8.800 +ETH 7 y miento miento
Mil/mmcc, meses biopsia cuello y
VSG 34 mm, 2 ósea aplana-
PCR 21 mg/L meses miento
(casi N) cabeza
femora-
les.
Mínimos
cambios
 Tabla 1 (continuación)
Edad Sexo Lado TBC Hallazgos clínicos Localización y Duración Otras Clasificación Hallazgos de Confir- Segui- Tratamiento Cirugía Dolor Balance Defor- Secuelas
(años) pulmo- principales tipo de lesión de los lesiones Kerri y laboratorio miento antibiótico residual articu- midad en Rx
nar síntomas Martini (Rx), (VSG, PCR, mación (meses) ev y oral lar articu-
antes y otras PCT) al micro- habitual final lar
del diag- pruebas debut bioló-
nóstico gica
Induc- Mante-

L.M. Pérez-López, T. Subirá-Álvarez, A. Martínez-Ruíz et al.

ción nimiento
5 16 M I Sí Dolor hombro Tercio distal 2 meses Afectación Rx. Grado 2 Leucocitos Sí 26 RFP + RFP + Desbri- No Completo No Resección
clavícula y pulmo- normales PRZ + ETH damiento extremi-
acromio nar PCR 27 mg/L ETH, quirúr- dad
Clavicular VSG 64 mm resis- 6 gico de distal
(osteoartritis con tencia meses absce- Clavícula
afectación a INH sos y
epífisis distal cure-
clavícula) 6 taje
meses distal
claví-
cula
Cultivo
+
6 14 M I Sí Dolor codo y Codo 3 meses Afectación Grado 1 Leucocitos Sí RFP + INH + Biopsia No Balance Pérdida Pérdida
190

déficit movilidad (osteoartritis con pulmo- (figura 4) normales. Pérdida INH + RFP sino- articu- de de
Traum- absceso epifisario nar PCR normal de PRZ + vial y lar segui- segui-
atismo previo cúbito) VSG 113 segui- ETH 6,5 ósea limi- miento miento
miento meses abierta tado:
a los 2,5 flexión
10 meses 90◦ ,
meses extensión
Corticoides. -70◦ .
pronosupinación
norma-
les
7 5 H D Sí Cojera, Tobillo (artritis) 6 meses Afectación Grado 1 VSG 66 mm. Sí 12 RFP + INH + Punción No Correcto, No No
tumefacción y pulmo- PCR 69,2 INH + RFP articu- funcio-
dolor tobillo nar mg/L PRZ + lar nali-
Síndrome PCT 0,3 ETH 10 guiada dad
constitucional, Leucocitos meses por completa
adenopatía normales 2,5 eco-
inguinal y fiebre meses grafía.
Cultivo
-
ETH: etambutol; INH: isoniazida; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; PRZ: pirazinamida; RFP: rifampicina; RM: resonancia magnética; Rx: rayos x; TC: tomografía computarizada;
TBC: tuberculosis; VSG:
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Figura 2 Niña, 3 años. Osteoartritis de hombro con afectación en epífisis proximal húmero. Grado 2. Se realizaron dos desbri-
damientos quirúrgicos. Evolución clínica muy satisfactoria sin secuelas, sí leve defecto epifisometafisario con superficie articular
correcta en la radiografía.

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 L.M. Pérez-López, T. Subirá-Álvarez, A. Martínez-Ruíz et al.

Tabla 2 Criterios radiográficos de Kerri y Martini

Fase Descripción Características radiológicas
1 Normal Osteopenia con aumento de partes blandas con o sin hipertrofia epifisaria
2 Osteomielítico Erosiones epifisarias o metafisarias, espacio articular normal
3 Artrítico Espacio articular estrecho sin alteraciones anatómicas significativas
4 Artrítico Alteraciones anatómicas significativas
Fuente: Kerri y Martini19

Figura 3 Niña, 2 años. Osteoartritis con afectación de la cúpula astragalina. Grado 1. Se realizaron 2 artroscopias para la obtención
material sinovial y óseo, junto con lavado. Sin secuelas clínicas ni radiográficas.

Los hallazgos clínicos fueron cojera (cuatro casos), dolor cuatro personas no intervenidas (casos tres y cuatro). Los
localizado (dos), impotencia funcional (dos), síndrome cons- restantes dos pacientes (casos seis y siete), se estudiaron
titucional (dos), signos inflamatorios locales (uno) y fiebre mediante biopsia abierta (caso seis) y guiada por ecografía
(uno). También presentamos un paciente asintomático, cuyo (caso siete), sin necesidad de limpieza quirúrgica abierta
diagnóstico de afectación osteoarticular se hizo de manera o artroscópica.
casual en el estudio pulmonar (figs. 1-4). La revisión quirúrgica abierta, por evolución clínica tór-
Los estudios radiográficos que se realizaron fueron pida en los días inmediatamente posteriores a la primera
radiografía simple, ecografía y/o RM. Estos sirvieron, inicial- cirugía, fue necesaria en dos pacientes (casos uno y dos). Y
mente, para la orientación diagnóstica y, posteriormente, la revisión quirúrgica artroscópica, por el mismo motivo, se
para la evolución y evaluación de las secuelas (figs. 1-4). realizó en uno (caso tres). Así, este tipo de revisión se cursó
Todos los pacientes fueron tratados con tuberculostáticos en tres personas (casos uno, dos y tres), esto es, en un 42%.
durante un mínimo de nueve meses, tres o cuatro fármacos El tiempo medio de seguimiento fue de 18,5 meses (rango
(R, H, Z y/o E) en la fase de inducción y dos durante la fase 10 a 32 meses).
de mantenimiento. Los resultados son globalmente satisfactorios, con reso-
A tres de ellos (casos uno, dos y cinco) se les realizó lución definitiva de la infección y recuperación del balance
un desbridamiento quirúrgico por la presencia de abun- articular en todos los pacientes excepto en los casos uno y
dantes abscesos periarticulares y/o severa afectación ósea seis, con anquilosis de cadera (caso uno) y con afectación
en la RM de inicio. Con esto, en nuestra serie, la cirugía de la articulación del codo (caso seis, sin seguimiento hasta
para desbridamiento abierto fue necesaria en un 42% de el alta por cambio de residencia de la persona a otro país).
los pacientes (tres de siete). La obtención de material y Existieron variaciones radiográficas residuales en cuatro de
lavado se efectuó por vía artroscópica en dos de las restantes los siete pacientes (57,1%).

Figura 4 Adolescente, 14 años. Osteoartritis con absceso epifisario de cúbito. Grado 1. Se realizó biopsia sinovial y ósea abierta.
El último balance articular fue limitado: flexión 90◦ , extensión -70◦ y pronosupinación normales. Posterior pérdida de seguimiento.

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Discusión inicial de Kerri y Martini y la evolución clinicoradiológica

final. Los dos pacientes con secuelas funcionales (casos uno
La presentación más habitual, en cinco de los siete pacien- y seis) presentaban un estadio inicial grado uno, mientras
tes, fue la osteoartritis con afectación epifisaria adyacente. que los dos pacientes con grados dos al inicio (casos dos y
Como reporta Agarwal17 , las osteomielitis por TBC pueden cinco) presentaron una movilidad completa.
impactar más frecuentemente la epífisis. Esto se debe a que Si analizamos el tiempo de evolución al diagnóstico con
la micobacteria causa daño sinovial, desde donde coloniza aquella clínica final, vemos que los dos únicos pacientes con
la articulación y la epífisis, aunque puede relacionarse tam- limitación funcional final (casos uno y seis) presentaban un
bién con la diseminación hematógena directamente por los largo tiempo de evolución clínica previa al diagnóstico, 32
vasos epifisarios. y 12 semanas, respectivamente. Por el contrario, los dos
La infección extrapulmonar por TBC en infantes es más únicos casos con menor tiempo de evolución de sintoma-
frecuente que en adultos21 . En la mayoría, la primoinfección tología antes del diagnóstico (caso tres, cuatro semanas, y
es respiratoria y es común encontrar la enfermedad pulmo- caso cinco, ocho semanas) presentaron un curso clínico per-
nar concomitante, aunque puede no ser sintomática22 . En fecto. Aunque no es concluyente debido al limitado número
nuestra serie, cinco pacientes tenían esta afectación. En de pacientes de la serie y a la heterogeneidad de la mues-
ausencia de confirmación microbiológica, el daño pulmo- tra en localización y en edad, los datos parecen mostrar una
nar refuerza el diagnóstico de TBC. Ante un caso de TBC relación entre mayor período de evolución previo al inicio
extrapulmonar, siempre es necesario descartarla. del tratamiento y un mayor riesgo de secuelas funcionales.
El daño en las articulaciones suele ser monoarticular y, Al valorar la edad del paciente y los resultados funciona-
frecuentemente, ocurre como resultado de una osteomie- les finales, observamos que los cuatro casos de hasta cinco
litis metafisaria que atraviesa la epífisis hasta llegar a la años presentaron una movilidad articular final completa y
articulación23 . Los cinco casos que presentamos son pacien- con ninguna o mínima afectación radiológica final. Solo un
tes con afectación monoarticular. paciente mayor de esta edad acabó presentando muy buena
La artritis séptica de localización acromioclavicular es funcionalidad final también, pero habiendo sido sometido a
excepcional. Esta se asocia con pacientes con factores de la resección clavicular distal.
riesgo como inmunosupresión relacionada con VIH, diabetes La cantidad de publicaciones de casos de infecciones
o terapia inmunosupresora24 , abuso de sustancias intrave- osteoarticulares por TBC es muy reducida. Con un gran
nosas, antecedentes de traumatismos previos o de cirugía número de pacientes, pero sin estar en edades pediátricas,
acromioclavicular, o inyecciones locales25 . Su germen cau- Aggarwal presentó su serie de 47 casos, mayoritariamente
sante principal es el Staphylococcus aureus26,27 . En el caso adultos en las tres primeras décadas de la vida, con 48 per-
de la osteoartritis por TBC, esta es una localización menos sonas con artritis de codo por TBC10 . Mittal publicaba dos
excepcional que en el resto de las artritis infecciosas. casos de localización acromioclavicular9 . Filon presentaba
Cuatro de los siete casos eran inmigrantes o de familia un paciente con una afectación pulmonar miliar con evo-
inmigrada, originaria de otro país como Marruecos o Pakis- lución tórpida y posterior artritis acromioclavicular por el
tán. Esto es característico de la TBC pediátrica en nuestro mismo germen14 . Dix trabajaba en una serie pediátrica de
entorno y es un detalle que puede ser útil en el diagnóstico afectación de codo con 10 personas28 . Así, esta investigación
precoz del paciente con infección osteoarticular de evolu- sería la segunda en número de pacientes pediátricos.
ción tórpida. A pesar de tratarse de una patología infrecuente, más aún
La clasificación usada en este trabajo fue la de Kerri y en nuestro medio, la infección osteoarticular por TBC es una
Martini20 . Esta se aplicó en la TBC de rodilla, y posterior- condición existente y en la que debemos pensar para poder
mente fue utilizada para la de codo por Dix28 (tabla 2). llegar a su diagnóstico. Su sospecha diagnóstica será funda-
Cabe mencionar las limitaciones que conlleva aplicar esta mental para un tratamiento precoz y, por lo tanto, para un
clasificación a diferentes articulaciones. mejor resultado funcional. Se debe incluir la artritis séptica
Tal como indica la literatura, en nuestra serie también por Mycobacterium tuberculosis en el diagnóstico diferen-
hubo un retraso en el diagnóstico con una media de 18,8 cial en casos de dolor articular de evolución subaguda.
semanas, superior a las 10 semanas que reporta Dix28 . En Con todo esto, podemos concluir:
dos de los casos, la sintomatología se atribuyó, en un inicio,
a un traumatismo.
En todos ellos, se hizo una toma de tejidos y un cultivo 1. Se debe sospechar la TBC osteoarticular ante cualquier
que llevó al diagnóstico para Mycobacterium tuberculosis persona con afectación clinicoradiológica ósea o articu-
excepto en uno asociado con TBC pulmonar en el que no se lar sugestiva infecciosa, más aún cuando la evolución
identificó esta bacteria en la biopsia articular. es subaguda y/o el paciente procede de países con alta
Analizando la posible correlación entre el mayor estadio prevalencia de TBC.
radiográfico inicial y la peor evolución final, Dix28 publicó 2. El desbridamiento quirúrgico abierto resulta necesario
su serie de 10 pacientes en la que parece existir una rela- cuando existen varios abscesos óseos o periarticulares.
ción entre ambos. Pero fue Shanmugasundaram el primero En los pacientes con menor afectación radiológica inicial,
en hipotetizar sobre los estadios radiológicos en el momento la técnica artroscópica para lavado y toma de muestras
del diagnóstico con el pronóstico final, siendo bueno para los parece aportar buenos resultados.
grados uno y dos (osteopenia con o sin erosiones), al tener 3. Nuestros resultados no respaldan los hallazgos de Kerri y
solo afectación sinovial, y malo para los grados tres y cua- Martini que relacionan el estadio radiológico inicial con
tro (compromiso del espacio articular)29 . Bien al contrario, la evolución clínica final. Son necesarios futuros trabajos
en nuestra serie, no parece existir relación entre el grado que aporten evidencia científica sobre esta hipótesis.

193
 L.M. Pérez-López, T. Subirá-Álvarez, A. Martínez-Ruíz et al.

4. Parece existir relación entre dos factores, una edad 12. Wang CT, Sun JS, Hou SM. Mycobacterial infection of the upper
temprana (hasta los cinco años) y el mayor tiempo de extremities. J Formos Med Assoc. 2000;99:710---5.
evolución al diagnóstico (12 semanas o más), con un 13. Tuli PSM. Tuberculosis of the skeletal system. Fifth ed. New
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