SISTEMA BETHESDA 2001

CALIDAD DE LA MUESTRA
Satisfactoria para evaluación
•
Agregar un "indicador de calidad" (presencia de material de
la zona de trans-
formación, flora, etc.).
Insatisfactoria para evaluación
•
Muestra rechazada (especificar causa).
•
Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria por...
(especificar causa).
CATEGORÍA GENERAL (OPCIONAL)
Negativa para lesiones intraepiteliales o malignidad
Anomalías celulares epiteliales
Ver diagnósticos descriptivos.
Otros
Ver resultado/interpretación (vg., presencia de células
endometriales en una mujer de
40 años).
LECTURA AUTOMATIZADA
En caso de realizar lectura automatizada, especificar
instrumento y resultado.
TÉCNICAS AUXILIARES
Breve descripción de las técnicas auxiliares empleadas e
informe del resultado de ma-
nera que sea fácilmente comprensible por el clínico.
RESULTADO / INTERPRETACIÓN
Negativo para lesiones intraepiteliales o malignidad
Se utiliza esta categoría cuando no hay evidencia de
neoplasia, independientemente de si
se observan, o no, microorganismos u otros hallazgos no
neoplásicos.
Microorganismos
•
Trichomonas vaginalis.
•
Organismos micóticos morfológicamente compatibles conC
andida.
•
Cambio en la flora sugestivo de vaginosis bacteriana.
•
Bacterias morfológicamente compatibles conActinomyces.
•
Cambios celulares compatibles con virus herpessimplex.
Otros hallazgos no neoplásicos (es opcional el informarlos)
•
Cambios reactivos celulares asociados con:
• Inflamación (incluye reparación típica).
• Radiación.
• Dispositivo intrauterino (DIU).

Células glandulares en estado posthisterectomía.

•
Atrofia.
Anomalías celulares epiteliales
En células escamosas
•
Células escamosas atípicas:
• De significado indeterminado (ASC-US).
• No puede excluirse H-SIL (ASC-H).
•
Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (L-SIL)
comprendiendo:
• Displasia leve/CIN 1.
•PVH.
•
Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (H-SIL)
comprendiendo:
• Displasia moderada, severa y CIS/CIN 2 y 3.
• Con caracteristicas sugestivas de invasión (si se sospecha
invasión).
•
Carcinoma epidermoide.
Encélulas glandulares
•
Células atípicas:
• Endocervicales (NOS o especificar en comentarios). •
Endometriales (NOS o especificar en comentarios). •
Glandulares (NOS o especificar en comentarios).
•
Células atípicas, sugestivas de neoplasia:
• E nd o c er v ic a le s.
• G l a n d u l ar e s .
•
Adenocarcinoma endocervical in situ.
•
Adenocarcinoma:
• E nd o c er v ic a l.
•Endometrial.
• Ex trau terino .
• No específico (NOS).
Otras neoplasias malignas (especificar).
Otros
Células endometriales (en mujer mayor de 40 años).
Recomendaciones (opcional)
Las recomendaciones deben ser concisas, redactadas en
forma de sugerencias y de acuerdo con las pautas de
seguimiento clínico publicadas por las organizaciones
profesio- nales. Pueden incluirse también referencias
bibliográficas relevantes.
CÉLULAS NORMALES DE LA CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL
El tracto genital femenino esta tapizado, como ya se ha
comentado, por un epitelio escamoso no queratinizado que reviste
vulva, vagina y exocérvix, un epitelio cilíndrico simple endocervical y
un epitelio endometrial. Durante el ciclo menstrual, el epitelio
escamoso de la vagina y el epitelio glandular endometrial se verán
sometidos a distintos cambios por influencia de las hor- monas
esteroideas.

CÉLULAS ESCAMOSAS
En el epitelio escamoso no queratinizado, las células se agrupan
forman- do estratos o capas. Por tanto, en los extendidos citológicos
procedentes de su exfoliación se podrán encontrar los distintos
representantes celulares que com- ponen el epitelio

Células superficiales
Se originan de la capa superficial del epitelio escamoso no
queratinizado, son
las más comunes de la fase preovulatoria y reflejan el mayor
grado de madurez.
Las células son grandes (40-60 micras), poligonales, de bordes
citoplasmáticos bien definidos e irregulares. El citoplasma es
translúcido, homogéneo, preferente-mente eosinófilo y ocasionalmente
puede mostrar gránulos de queratohialina alrededor del núcleo. Los
núcleos son pequeños (5-7 micras), centrales y redondos, la mayoría
pictóricos. El criterio decisivo para la identificación de la célula
superficial es la picnosis, independientemente de la tinción del
citoplasma. Las células superficiales son las observadas durante la
madurez sexual cuando el efecto estrogénico es más intenso (fase
ovulatoria) y en casos de acción hormonal hiperestrogénica
(persistencia del folículo y tumores funcionantes, entre otras causas).

Ocasionalmente, las células superficiale pierden el núcleo,

transformándose en escamas anucleadas. Estas escamas se
presentan plegadas, con cito- plasmas amarillentos o anaranjados
como consecuencia del alto contenido en citoqueratinas y pueden
estar centradas por una zona clara que coincide con la localización
de su antiguo núcleo . Éste es un hallazgo patológico que indica
hipermaduración epitelial y que puede observarse en casos de
prolapso uterino.
Células intermedias
Se originan en el estrato medio del epitelio y son las células más
frecuentes en la fase postovulatoria. Representa la célula más
constante y numerosa en los frotis vaginales.

Son células también grandes (30-50 micras) aunque algo menos

que las superficiales, con citoplasma transparente, poligonal y de
bordes plegados. La tinción suele ser pálida verde-azulada
(cianófila . Los núcleos son re- dondos u ovales, mayores que los de
las células superficiales (9-11 micras), de apariencia vesicular y
cromatina fina . Ocasionalmente muestran una barra o surco
longitudinal y en él puede identificarse la cromatina sexual o cor-
púsculo de Barr (estructura planoconvexa de aproximadamente l
micra de diámetro adherida a la cara interna de la membrana
nuclear).
Las células intermedias tienden a mostrar citólisis en la fase
progestacional por acción de la flora lactobacilar (bacilos de
Dóderlein).
El glucógeno contenido en las células intermedias es
convertido en ácido
láctico por acción de la bacteria vaginal de Dóderlein. Este
ácido láctico provoca un pH bajo (pH: 4) que servirá de protección
contra otras bacterias e in- fecciones. Para que este efecto se
produzca, las células intermedias son des- truidas por el bacilo de
Dóderlein provocando un frotis citolítico. Estos frotis se caracterizan
por la presencia de abundantes bacilos de Dóderlein y células in-
termedias, muchas de las cuales sufren un grado variable de
disolución de su citoplasma, mostrándose como núcleos desnudos .
Las células naviculares, llamadas así por Papanicolaou por aparentar
una característica forma de barca, son variantes de las células
intermedias. En un principio se las consideró exclusivas de la
gestación. Debido a su alto con- tenido en glucógeno, los citoplasmas
pueden adquirir un color amarillento o verde-azulado pálido con
aumento de la densidad periférica. Los núcleos son excéntricos, de
aspecto vesicular, aunque en ocasiones pueden exhibir
hipercromatismo o picnosis . Generalmente, esta variante de células
interdias se disponen en placas constituidas por un número variable de
ellas, frecuentemente por encima de diez. La exfoliación de estas células
ocurre en ciertas condiciones como el embarazo o la menopausia pero
pueden observarse en todas las situaciones en las que se produzca un
buen desarrollo del estrato intermedio (fase luteínica del ciclo, quistes luteí-
nicos, bajo nivel de estrógenos, etc.).

Células parabasales
La descamación de células parabasales originadas en el estrato
profundo es infrecuente en la mujer normal y aparecen fisiológicamente en
los estados atróficos de la infancia y menopausia.
Las células son pequeñas (15-30 micras), poliédricas o elípticas, con
citoplasmas cianófilos y bordes celulares muy bien definidos. Los núcleos
son redondos u ovales, entre 8-12 micras y suelen ser vitales, es decir, con
una cromatina reconocible y uniforme- mente distribuída. En ocasiones, las
células parabasales pueden presentar citoplasmas eosinófilos y núcleos
pequeños y picnóticos como consecuencia de una rápida maduración
provocada por una intensa acción estrogénica o irritativa.
Células basales
Las células basales no aparecen en los frotis a menos que exista una
hiperplasia de las mismas. Son las células más pequeñas del epitelio
vaginal (14-20 µ). El citoplasma es escaso e intensamente cianófilo con
bordes lisos y definidos. El núcleo es central, redondo, relativamente grande
e hipercromático.

CÉLULAS ENDOCERVICALES
En los extendidos, las células del epitelio cilíndrico endocervical
pueden disponerse sueltas o formando hileras, empalizadas, grupos
acinares o conglomera-dos. La morfología depende de la perspectiva desde
la que se las observe. Como consecuencia de su marcada fragilidad
citoplasmática, las células endocervicales aparecen frecuentemente como
núcleos desnudos.
Habitualmente expresan una morfología columnar o alargada (fig. 15 A).
Si se observan desde arriba, muestra una forma poligonal o cúbica,
adoptando cuando se agrupan una característica disposición en "panal de
abeja" (fig. 15 B).
 Los citoplasmas son claros, microvacuolados o están ocupados
por una gran vacuola secretora. Ocasionalmente pueden observarse
pequeños cilios en el extremo libre de la célula. Los núcleos ocupan
una posición excéntrica, son redondos u ovales con una estructura
cromatínica regular y frecuentemente exhiben cromocentros,
micronucléolos y, en ocasiones, puede identificarse la croma-tina
sexual y tienen un tamaño similar al de las células intermedias o
parabasales. No es raro observar células binucleadas y
multinucleadas. Oca- sionalmente, coincidiendo con la ovulación, los
núcleos desnudos de las célu- las endocervicales revelan una
herniación, prominencia o botón nuclear en uno de sus polos ( n ip p le l
i k e ). Los núcleos desnudos pueden adoptar también una apariencia
clara, que impide la identificación de la cromatina, y están enmar-
cados por un anillo nuclear condensado ("núcleos lavados") (fig.
16).
CÉLULAS ENDOMETRIALES
Su aparición ocurre durante o inmediatamente despues de la
menstruación. Es relativamente frecuente encontrar células
endometriales durante los primeros diez días del ciclo; superados
estos días, excepto en los casos de mujeres con dispositivos
intrauterinos, su aparición se relaciona con patología endometrial,
frecuentemente hiperplasias y adenocarcinomas.
Entre los días sexto y décimo, los fragmentos de endometrio
menstrual descamado suele adoptar una forma redondeada u oval y
un tamaño variable. Estos fragmentos pueden mostrar un núcleo
central constituidos por células es- tromales pequeñas, elongadas,
muy agrupadas, y una zona periférica formada por células glandulares
que a veces se ordenan concéntricamente alrededor del núcleo
central de células estromales (fig. 17). Otras veces pueden aparecer
co- mo grupos de células endometriales glandulares, sin células
estromales. Estos grupos son menos compactos y ofrecen la
oportunidad de observar individual- mente estas células. Suelen
adoptar una forma redondeada o ligeramente alar- gada y
frecuentemente revelan vacuolas citoplasmáticas que pueden llegar a
desplazar el núcleo hacia la periferia (fig. 1 8 ) . Ocasionalmente,
estas vacuolas contienen leucocitos polimorfonucleares. Los núcleos
son regulares, redondos u ovales y albergan finos gránulos de
cromatina. Su tamaño nunca es mayor a los núcleos de las células
escamosas intermedias o parabasales. Eventualmen- te, las células
endometriales se presentan degeneradas, mostrando variaciones en
el tamaño nuclear más que en la forma y la cromatina puede estar
conden- sada en la periferia.
lesión intraepitelial escamosa
SIL (por sus siglas en inglés). Término general para designar el crecimiento
anormal de células escamosas en la superficie del cuello uterino. Los cambios
en las células se describen como de grado bajo o grado alto de acuerdo con el
tamaño de la superficie afectada del cuello uterino y cuán anormales parecen
las células. También se llama LEI.

NOMENCLATURA DE LAS LESIONES CERVICALES

El problema básico de la comunicación es una elección correcta de las
palabras, por lo que todo lo concerniente a la
nomenclatura de las lesiones cervicales no es un asunto banal. La
importancia de este hecho esta perfectamente ejemplificada por la
inacabable controversia respecto a los t érminos que deben ser
utilizados para designarlas y que ha originado una amplia y a veces
confusa terminología. Por otra parte , si exceptuamos la
Clasificación numérica de Papanicolaou en 5 clases o grados
progresivos (I, II, III, IV, V ), por ser exclusivamente citológica, la
nomenclatura de los hallazgos citológicos ha ido siempre
estrechamente ligada a la histológica, de manera que, con esta
excepción comentada, la evolución histórica de ambas puede
abordarse conjuntamente y esquematizarse de la siguiente manera:

CONCEPTOS PRECURSORES
En 1910, Rubin (Nueva York) habla de cáncer incipiente para
nominar el concepto de transformación neoplásica confinada
al espesor del epitelio. En 1912, Schottländer y Kermauner (Berlín)
utilizan el término de carcinoma temprano para designar los
cambios que observaban en el epitelio adyacente al carcinoma
cervical invasor. En 1932, Broders (Nueva York), basandose en su
experiencia en Dermatopatología, emplea el de carcinoma in situ
(CIS) al describir este cuadro histológico. Otros sinónimos
utilizados fueron el de enfermedad de Bowen cervical por Lecène
(París), también en 1932; y el de carcinoma intraepitelial no
invasor por Galvin y Te Linde (Nueva York) en 1933. Pese a la
proliferación de sinónimos, ha sido el t érmino acuñado por Broders el
que ha permanecido para designar estas lesiones, caracterizadas por
la completa sustitución del epitelio por células anómalas
semejantes a las células del carcinoma invasivo. Es de resaltar que,
de forma parad ójica, en el trabajo inicial de Broders no figuraba
la localización cervical dentro de los ejemplos de CIS.

SISTEMA DISPLASIA-CARCINOMA IN SITU

Con la progresiva introducción de la citolog ía y biopsia sistemáticas,
se vio con claridad que el espectro de anomalías del
epitelio cervical era mucho más amplio, siendo frecuentes otros
patrones menos severos que el CIS. En 1949, Papanicolaou introduce
el término de “displasia”, en histopatolog ía, y el de “discariosis ”, en
citología, para designar a los mismos. Posteriormente, en 1953,
Reagan (Cleveland) consagra el término en histopatología cervical al
denominar a estas lesiones, menos severas que el CIS,
hiperplasias atípicas o displasias, señalando que la mayoría de ellas,
dejadas a su evolución , regresan o permanecen inalteradas por
mucho tiempo. En 1961, en el Primer Congreso Internacional de
Citología celebrado en Viena, se acuerda que los términos para
designar citológicamente las tres lesiones cervicales mayores sean:
carcinoma invasor, carcinoma in situ y displasia.
Posteriormente, la lesión displásica fue graduada como leve,
moderada, y severa o grave, a las que habr ía que añadir el CIS ya
definido. Esta clasificación, utilizada tanto en material histológico
como citológico, tuvo dos problemas fundamentales; por un lado,
el gran desacuerdo respecto a cuándo una lesión debía ser
considerada displasia grave o CIS, y por otro, el que muchos clínicos
asumían que el CIS y la displasia eran dos lesiones biológicamente
distintas e independientes, con distinto potencial maligno, no
requiriendo tratamiento las lesiones displásicas.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC-CIN)
Para solventar estos problemas, en 1967, Richart (Nueva York)
propuso el término de neoplasia intraepitelial cervical
(NIC-CIN) con tres grados progresivos (1,2,3 ), incluyéndose en el
grado 3 la displasia grave y el CIS de la clasificación anterior.
La ventaja principal, sobre esta, es el reconocimiento de la unidad del
proceso patológico lo cual
conlleva una relación con las técnicas terapéuticas. Esta clasificación
ha sido considerada bastante adecuada durante m ás de 20
años y por lo tanto la más utilizada internacionalmente. No obstante,
un número creciente de publicaciones señalaron el hecho de la
sorprendentemente baja seguridad diagnóstica, tanto en material cito
como histológico, en la parte menos severa del espectro. Se
sugirió, por lo tanto, que este sistema de gradación debía ser
modificado y sustituido por un sistema binario que segregara los
procesos con atípia celular muy discreta de aquellos con at ípia
franca.
LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA (ALTO-BAJO GRADO)
Las razones anteriormente expuestas, junto con los avances en el
conocimiento de la carcinogénesis cervical y en el
diagnóstico citológico, motivaron una reunión de representantes de
organismos internacionales, cient íficos y profesionales, en el
Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos en Bethesda . Fruto
de dicha reunión fue un nuevo sistema de nomenclatura para
informes citológicos ginecológicos (sistema o clasificación de
Bethesda), en el que se unificaron criterios y se adoptaron
recomendaciones que la experiencia general acumulada aconsejaban.
La parte fundamental de esta nueva clasificación, fue la
elaboración de un sistema binario para catalogar las anormalidades
celulares preneoplasicas en el extendido citológico,
denominandolas lesiones intraepiteliales escamosas de alto o bajo
grado (L.I.P. - S.I.L.). El termino “alto grado” incluye el
CIN 2 y CIN 3 de la clasificación de Richardt, y el termino “bajo grado”
el CIN 1 y las alteraciones celulares producidas por el PVH
(ver cuadro). Esta clasificación fue adoptada en 1988, mínimamente
modificada en 1991, y actualizada recientemente en 2001. Es
preciso comentar aquí que el sistema Bethesda, aunque
universalmente conocido y ampliamente utilizado, no ha sido
adoptado en
todos los países. Así, en Inglaterra, se sigue utilizando la
nomenclatura B.S.C.C.; en los pa íses de habla alemana, el sistema
Munich; en Australia, una modificación del propio sistema Bethesda.
Etc. La Sociedad Espa ñola de Citolog ía (SEC), consciente de la
necesidad de unificar criterios y considerando que son más las
ventajas que aporta que los inconvenientes que suscita, adoptó esta
clasificación como su nomenclatura oficial aconsejando su utilización
a todos sus miembros. Aparte de los datos de identificación y
de localización de la toma, la clasificación o Sistema Bethesda (2001),
por lo que respecta a las lesiones cervicales, tiene los
siguientes apartados.
Negativo para lesiones intraepiteliales o malignidad (Se utiliza
esta categor ía cuando no hay evidencia de neoplasia,
independientemente de si se observan, o no, microorganismos u otros
hallazgos no neoplásicos).
Anomalías celulares epiteliales
× EN CÉLULAS ESCAMOSAS
>Células escamosas atípicas
- de significado indeterminado (ASC-US)
- no puede excluirse H-SIL (ASC-H)
>Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (L-SIL) comprendiendo:
- displasia leve/CIN 1
- PVH
>Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (H -SIL)
comprendiendo:
- displasia moderada, severa y CIS/CIN 2 y 3
- con caracteristicas sugestivas de invasión (si se sospecha invasión)
>Carcinoma epidermoide
× EN CÉLULAS GLANDULARES
>Células atípicas
- endocervicales (NOS o especificar en comentarios)
- endometriales (NOS o especificar en comentarios)
- glandulares (NOS o especificar en comentarios)
>Células atípicas, sugestivas de neoplasia
- endocervicales
- glandulares
>Adenocarcinoma endocervical in situ
>Adenocarcinoma
- endocervical
- endometrial
- extrauterino
- no específico (NOS)
. OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS (especificar)
Como se observa en la clasificación, el apartado “lesión de alto grado”
incluye el término de displasia moderada (CIN 2) y
los de displasia severa y carcinoma in situ (CIN 3); mientras que en el
apartado “lesión de bajo grado” se incluye la displasia leve
(CIN1) y los cambios celulares asociados a infección por PVH. Así, en
el primer apartado, se recoge la premisa básica sugerida para
modificar el sistema de tres grados propuesto por Richardt en un
sistema binario; por lo que respecta al segundo, existen
argumentos a favor de la inclusión de las lesiones por PVH dentro de
las de bajo grado, ya que ambas presentan la misma tasa de
progresión y regresión y en ambas los tipos de PVH aislados son
similares.
El término “lesión” en lugar de “neoplasia”, aunque etimológicamente
es poco espec ífico (significa “cualquier daño”), es
utilizado para resaltar el potencial biológico incierto del proceso.
Otra de las aportaciones importantes del sistema Bethesda es el
concepto de “atípia escamosa” que en la versión 2001
incluye dos apartados:
-Atípia escamosa de significado indeterminado (ASC-US)
El término fue introducido para intentar acotar con mayor precisión la
“zona gris ” entre los cambios celulares benignos y la
lesión intraepitelial, por lo que la catalogación de un proceso como
ASC-US debe hacerse por exclusión. En la clasificación de
Bethesda anterior, esto significaba que los cambios observados
podian deberse a a un proceso benigno, pero intenso, o a una lesión
potencialmente grave, por lo que en la práctica era escasamente
reproducible. En la clasificación de 2001 la definición varia
transformandose en:
“alteraciones citológicas sugestivas de lesión intraepitelial pero
cuantitativa y/o cualitativamente insuficientes para una interpretación
definitiva”, eliminandose el ASC-US reactivo.
Por lo que respecta a la aceptación internacional del t érmino, algunos
autores piensan que esta categoría diagn óstica es una
invención norteamericana como parte de una práctica citológica a la
defensiva para evitar, en la medida de lo posible, diagnósticos
falsos negativos que puedan conllevar acciones legales. No obstante,
al haberse comprobado que entre el 10 y el 20% de ASC-US
tienen de base una LIP de alto grado que no se manifiesta claramente
en el extendido citológico, no parece prudente la eliminación
de esta categoría diagn óstica.
-Atípia escamosa. No puede excluirse lesión de alto grado (ASC -H)
Este término recoge aquellos casos en los que las alteraciones
celulares son bastantes acusadas pero, bien por las
características de la extensión (inflamación, hemorragia, etc), o por la
escasez de las células, no pueden considerarse totalmente
conclusivas. Es decir, cuando hay alteraciones no conclusivas pero
muy sugestivas de una lesión intraepitelial de alto grado.
Como se comprueba también en el apartado de “anomalías celulares
epiteliales ”, el término AGUS de la versión anterior ha
sido sustituido en la de 2001 por el de células glandulares atípicas,
con ello desparece esta sigla de sonido gutural no demasiado
eufónico lo cual es un motivo de satisfacción.
Por último, es preciso comentar que aparte de la elaboración de este
sistema de nomenclatura, la opinión unánime de los
expertos reunidos en Bethesda fue indicar que el informe citológico es
un acto médico cuyo responsable final es el especialista
citopatólogo.