Solicitud Dosimetria
Solicitud Dosimetria
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Contrato: _______ Fecha vencimiento: ___________ Factura: ________ Código Institución: ________
Correo electrónico para facturación: Haga clic aquí para escribir texto.
1. Nombre de la Empresa: COOPERATIVA TRABAJO ASOCIA, ODONTOLOGOS Y MEDICOS 2. Fecha: 18 MAYO 2020
11. Tipo de Dosímetro PELÍCULA 12. Fecha de inicio del servicio: 1 JUNIO DE 2020
13. Número de usuarios: tres 14. Actividad que desarrolla la empresa: Rayos X - Odontólogicos
Si actividad no está en la lista especifique Haga clic aquí para escribir texto. Si usa materiales radiactivos especifíquelo
indicando el tipo de radiación: Haga clic aquí para escribir texto.
TE: Tec. Electromedicina ME: Med. Especialista AD: Administrativo ES: Estudiante
TH: Tec. Hemodinamia MH: Med. Hemodinámica AE: Aux. Enfermería FD: Físico Dosimetrista
TI: Tec. en Ingeniería MI: Med. Intervencionista AM: Aux. Medico FM: Físico Medico
TN: Tecn. Med. Nuclear MN: Med. M. Nuclear AO: Aux. Odontología FN: Fonoaudiólogo/a
TR: Tecn. Radiología MO: Med Ortopedia AR: Área IN: Ingeniero
TT: Tecn. Radioterapia MR: Med. Radiología BT: Bacteriólogo/a IS: Instrumentador/a
MA: Med. Anestesiólogo MT: Med. Radioterapia DO: Docente OD: Odontólogo/a
MD: Med. Imag. Diagnosticas AB: Auxiliar Biomédico EN: Enfermera/o VT: Veterinario
OCUP
Dosíme-
it NOMBRES APELLIDOS A- CEDULA
tro No.*
CION
1 LUZ ANGELA MACHADO TATIS OD 59816579
2 EIDY YANUBER VELEZ LEYVA OD 52424076
3 CLAUDIA XIMENA ARAUJO RUIZ AO 27488301
4
5
6
7
8
9
10
Si requiere registrar mas usuarios por favor solicite formatos adicionales o anexe una lista.
Para un correcto registro de dosis de radiación en el Dosímetro Personal por favor leer el documento “DOSIMETRO DATOS
TECNICOS” lo ha recibido Elija un elemento.
* Colocar el numero del dosímetro si lo tiene asignado.
Contrato: _______ Fecha vencimiento: ___________ Factura: ________ Código Institución: ________