26/3/2021 JNE - Plataforma Electoral

FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE

HOJA DE VIDA DE CANDIDATO (A)
AÑO
PROCESO ELECTORAL: ELECCIONES GENERALES 2021 2020

NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.

I - DATOS PERSONALES

Las respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.
*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “País” y dejar en blanco las casillas “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”

41174350 CARNET DE
DNI (1):
EXTRANJERÍA

SEXO (2): FEMENINO SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es

extranjero, coloque el número asignado por el RENIEC (en el espacio
APELLIDO RAMIREZ
asignado para DNI) o su número de carnet de extranjería.
PATERNO (3):

APELLIDO LAGUNA
MATERNO
(4):

NOMBRES (5): CENY MAGALI

FECHA DE 31/10/1977
NACIMIENTO (6)
:

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO: HUANUCO PROVINCIA: HUANUCO DISTRITO: HUANUCO

DEPARTAMENTO: HUANUCO PROVINCIA: HUANUCO DISTRITO: AMARILIS

DIRECCIÓN: JR. SANTOS CHOCANO C1-13 PISO 3 PP.JJ SAN LUIS

ORGANIZACIÓN POLÍTICA: PARTIDO NACIONALISTA PERUANO

PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PRIMER VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA

SEGUNDO VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA CONGRESISTA DE LA REPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADOR REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL

REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL

REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTRO POBLADO

ALCADE(SA) DE CENTRO POBLADO

Nota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL
PARLAMENTO ANDINO no deberá registrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.

DISTRITO HUANUCO
ELECTORAL:

I I - E X P E R I E N C I A D E T R A B A J O E N O F I C I O S , O C U PA C I O N E S O
PROFESIONES

Mencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta
un máximo de cinco registros)
*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.

/
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Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No
DECLARAR?
NOMBRE DEL CENTRO DE
PRESTACIÓN DEL SERVICIO O IE. MILAGRO DE FÁTIMA
TRABAJO:

OFICIOS / OCUPACIONES / DOCENTE RUC EMPRESA

PROFESIONES: (OPCIONAL):

DIRECCIÓN: JR, HUALLAYCO #1695 DESDE 2020 HASTA 2020

(AÑO): (AÑO):

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO HUANUCO PROVINCIA: HUANUCO DISTRITO: HUANUCO

III - FORMACIÓN ACADÉMICA

¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No

DECLARAR?

¿CUENTA CON SÍ ¿ESTUDIOS PRIMARIOS SÍ

ESTUDIOS PRIMARIOS? CONCLUIDOS?
¿CUENTA CON ¿ESTUDIOS
ESTUDIOS SÍ SECUNDARIOS SÍ
SECUNDARIOS? CONCLUIDOS?

(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.
¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No
DECLARAR?
¿CUENTA CON
ESTUDIOS NO
TÉCNICOS?
NOMBRE DEL
NOMBRE DE LA CONCLUIDOS:
CENTRO DE CARRERA:
ESTUDIOS:

COMENTARIO:

¿CUENTA CON
ESTUDIOS NO SÍ
UNIVERSITARIOS?
NOMBRE DEL INSTITUO DE EDUCACIÓN PROFESORA DE EDUCACIÓN
SUPERIOR PEDAGOGICO PUBLICO NOMBRE DE LA SECUNDARIA - COMPUTACIÓN E CONCLUIDOS: SÍ
CENTRO DE
ESTUDIOS: MARCOS DURAND MARTEL CARRERA: INFORMARTICA

¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No

DECLARAR?
¿CUENTA CON
ESTUDIOS
UNIVERSITARIOS?:

NOMBRE DE LA UNIVERSIDAD: CONCLUIDOS:

GRADO O TÍTULO: EGRESADO:

AÑO DE COMENTARIO:
OBTENCIÓN:

(El último estudio realizado, conducente a la obtención del grado de maestro o doctor, de acuerdo a la Ley Universitaria N° 30220 del 09/07/2014)
¿CUENTA CON
ESTUDIOS DE NO
POSTGRADO?:
NOMBRE DEL CENTRO GRADO O TÍTULO:
DE ESTUDIOS:

CONCLUIDOS: EGRESADO:

Grado Obtenido

MAESTRO: DOCTOR: AÑO DE OBTENCIÓN:

COMENTARIO:

I V - T R AY E C T O R I A PA R T I D A R I A Y / O P O L Í T I C A D E D I R I G E N T E

(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)
¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No
DECLARAR?

ORGANIZACIÓN POLÍTICA :

DESDE HASTA
CARGO:
/
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(AÑO): (AÑO):

COMENTARIO:

Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:
*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No
DECLARAR?

PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PRIMER VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA

SEGUNDO VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA CONGRESISTA DE LA REPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADOR REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL

REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL

REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTRO POBLADO

DIPUTADO SENADOR

ALCADE(SA) DE CENTRO POBLADO CONGRESISTA CONSTITUYENTE

REGIDOR PROVINCIAL SUPLENTE REPRESENTANTE DE ASAMBLEA REGIONAL

REGIDOR DISTRITAL SUPLENTE

ORGANIZACIÓN DESDE HASTA

POLÍTICA : (AÑO): (AÑO):

COMENTARIO:

V - M E N C I Ó N D E L A S R E N U N C I A S E F E C T U A D A S A O T R O S PA R T I D O S ,
M O V I M I E N T O S D E A L C A N C E R E G I O N A L O D E PA R TA M E N TA L U
ORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE
SER EL CASO

Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)
¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No
DECLARAR?

ORGANIZACIÓN POLÍTICA A LA HASTA

QUE RENUNCIÓ: AÑO DE
RENUNCIA:

COMENTARIO:

En caso cuente con información que desea registrar en los rubros I III IV y V, y no puede hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX

VI - RELACIÓN DE SENTENCIAS

*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorio
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No
DECLARAR?

N° DE FECHA ÓRGANO
EXPEDIENTE: SENTENCIA JUDICIAL:
FIRME:

DELITO: FALLO O PENA:

CUMPLIMIENTO
MODALIDAD: DEL FALLO:

/
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VII - RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS

DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) POR
INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES,
LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUE HUBIERAN
QUEDADO FIRMES.

Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No

DECLARAR?

MATERIA DE LA N° DE ÓRGANO
DEMANDA: EXPEDIENTE: JUDICIAL:

FALLO / PENA:

VIII - DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS

Declarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.

¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No
DECLARAR?

AÑO DECLARADO:
SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL S/
2019 

REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL 24000  0  24000.00 

(PAGO POR PLANILLAS , SUJETOS A RENTAS DE QUINTA CATEGORÍA)

RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL 0  0  0.00 

(EJERCICIO INDIVIDUAL DE PROFESIÓN, OFICIO U OTRAS TAREAS - RENTAS DE CUARTA CATEGORÍA)

OTROS INGRESOS ANUALES

(PREDIOS ARRENDADOS , SUBARRENDADOS O CEDIDOS )
(BIENES MUEBLES ARRENDADOS , SUBARRENDADOS O CEDIDOS ) 0  0  0.00 
(INTERESES ORIGINADOS POR COLOCACIÓN DE CAPITALES , REGALÍAS , RENTAS VITALICIAS , ETC)
(DIETAS O SIMILARES )
(RENTAS DE ACCIONES * * )

* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones

** Son los intereses ganados por las acciones
TOTAL
INGRESOS 24000.00
(S/):

Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No
DECLARAR?

N° TIPO DE BIEN DIRECCIÓN INSCRITO EN SUNARP PARTIDA VALOR S/ COMENTARIO

           

(Incluir los bienes que posea en el extranjero)

Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No
DECLARAR?

TOTAL BIENES MUEBLES

(S/):

N° VEHÍCULO PLACA CARACTERISTICAS VALOR S/ COMENTARIO

           

IX - INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)

¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No

DECLARAR?

/
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FECHA EN LA QUE TERMINÓ DE

LLENAR LOS DATOS A ESTE 22/12/2020 15:29:05
FORMATO: