FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN

JURADA DE HOJA DE VIDA DE

CANDIDATO (A) AÑO

PROCESO ELECCIONES MUNICIPALES 2019

ELECTORAL: COMPLEMENTARIAS 2019
NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.

I DATOS PERSONALES
Las respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.
*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”

DNI (1): 40317988 CARNET DE

EXTRANJERÍA

SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero,

SEXO (2): MASCULINO
coloque el número asignado por el RENIEC (en el espacio asignado
para DNI) o su número de carnet de extranjería.
APELLIDO (3): RODRIGUEZ
PATERNO

APELLIDO (4): BRICEÑO

MATERNO

NOMBRES (5): ISAIAS

FECHA DE (6): 12/04/1974

NACIMIENTO
40317988121203

Lugar de Nacimiento (7)

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO: ANCASH PROVINCIA: SANTA DISTRITO: SANTA

Lugar de Domicilio
DEPARTAMENTO: LA LIBERTAD PROVINCIA: VIRU DISTRITO: GUADALUPITO

DIRECCIÓN: TUPAC AMARU MZ.B LT.7

Organización Política por la que Postula

ORGANIZACIÓN POLÍTICA: TODOS POR EL PERU

Cargo al que Postula

PRIMER VICEPRESIDENTE DE LA SEGUNDO VICEPRESIDENTE DE LA
PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA CONGRESISTA DE LA REPÚBLICA
REPÚBLICA REPÚBLICA
REPRESENTANTE ANTE EL
GOBERNADOR REGIONAL VICEGOBERNADOR REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL
PARLAMENTO ANDINO
REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTRO POBLADO ALCADE(SA) DE CENTRO POBLADO

Circunscripción según el Cargo al que Postula

Nota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL
PARLAMENTO ANDINO no deberá registrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.

REGIÓN: LA LIBERTAD PROVINCIA: VIRU DISTRITO: GUADALUPITO

II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONES

Mencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un
máximo de cinco registros)

*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
Firma y sello personero (a) acreditado(a) de la organización política.
Manifiesto bajo juramento que los datos de mi Declaración Jurada de Hoja de Vida de Candidato(a) son
fidedignos, en caso contrario me someto a las disposiciones administrativas, civiles y penales que corresponda

Firma Candidato(a) (*) *En caso de

persona iletrada, colocar huella dactilar Huella Dactilar (Indice derecho) Firma y sello personero (a) acreitado(a) de la organización
política.
 ¿TENGO INFORMACIÓN POR
DECLARAR? Sí No
Experiencia Laboral 1
NOMBRE DEL CENTRO DE
PRESTACIÓN DEL SERVICIO O GYM AGRO SAC
TRABAJO:
OFICIOS / OCUPACIONES / TECNICO AGROPECUARIO RUC EMPRESA
PROFESIONES: (OPCIONAL):

DIRECCIÓN: GUADALUPITO DESDE 2016 HASTA 2019

(AÑO): (AÑO):

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO LA LIBERTAD PROVINCIA: VIRU DISTRITO: GUADALUPITO

III FORMACIÓN ACADÉMICA

Educación Básica Regular
¿TENGO INFORMACIÓN POR
DECLARAR? Sí No
¿CUENTA CON SÍ ¿ESTUDIOS PRIMARIOS SÍ
ESTUDIOS PRIMARIOS? CONCLUIDOS?
¿CUENTA CON ¿ESTUDIOS
ESTUDIOS SÍ SECUNDARIOS SÍ
SECUNDARIOS? CONCLUIDOS?

Estudios no universitarios
(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.
¿TENGO INFORMACIÓN POR
DECLARAR? Sí No
Estudios Técnicos
¿CUENTA CON
ESTUDIOS SÍ
TÉCNICOS?
NOMBRE DEL
CENTRO DE ITSE RIO SANTA NOMBRE DE LA TECNICO AGROPECUARIO CONCLUIDOS: SÍ
ESTUDIOS: CARRERA:

Estudios no universitarios
¿CUENTA CON
ESTUDIOS NO NO
UNIVERSITARIOS?
NOMBRE DEL
CENTRO DE NOMBRE DE LA CONCLUIDOS:
ESTUDIOS: CARRERA:

Estudios Universitarios
(Los dos últimos estudios realizados).
¿TENGO INFORMACIÓN POR
DECLARAR? Sí No
¿CUENTA CON
ESTUDIOS
UNIVERSITARIOS?:

Estudio Universitario 1
NOMBRE DE LA UNIVERSIDAD: CONCLUIDOS:

NOMBRE DE LA CARRERA: EGRESADO:

BACHILLER: AÑO DE TÍTULO AÑO DE

OBTENCIÓN: PROFESIONAL: OBTENCIÓN:

Estudios de Postgrado
(El último estudio realizado, conducente a la obtención del grado de maestro o doctor, de acuerdo a la Ley Universitaria N° 30220 del 09/07/2014)
¿CUENTA CON
ESTUDIOS DE NO
POSTGRADO?:
NOMBRE DEL CENTRO ESPECIALIZACIÓN:
DE ESTUDIOS:

CONCLUIDOS: EGRESADO:

Grado Obtenido

MAESTRO: DOCTOR: AÑO DE OBTENCIÓN:

IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE

Cargos Partidarios
(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)

Firma y sello personero (a) acreditado(a) de la organización política.

Manifiesto bajo juramento que los datos de mi Declaración Jurada de Hoja de Vida de Candidato(a) son
fidedignos, en caso contrario me someto a las disposiciones administrativas, civiles y penales que corresponda

Firma Candidato(a) (*) *En caso de

persona iletrada, colocar huella dactilar Huella Dactilar (Indice derecho) Firma y sello personero (a) acreitado(a) de la organización
política.
 ¿TENGO INFORMACIÓN POR
DECLARAR? Sí No
Cargo partidario 1
ORGANIZACIÓN POLÍTICA :

CARGO: DESDE HASTA

(AÑO): (AÑO):

Cargos de Elección Popular

Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:
*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
¿TENGO INFORMACIÓN POR
DECLARAR? Sí No
Cargo de Elección Popular 1
PRIMER VICEPRESIDENTE DE LA SEGUNDO VICEPRESIDENTE DE LA
PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA CONGRESISTA DE LA REPÚBLICA
REPÚBLICA REPÚBLICA
REPRESENTANTE ANTE EL
GOBERNADOR REGIONAL VICEGOBERNADOR REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL
PARLAMENTO ANDINO
REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTRO POBLADO DIPUTADO SENADOR

ALCADE(SA) DE CENTRO POBLADO

ORGANIZACIÓN POLÍTICA :

DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

V MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS

DE ALCANCE REGIONAL O DEPARTAMENTAL U ORGANIZACIONES POLÍTICAS DE
ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO
Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)
¿TENGO INFORMACIÓN POR
DECLARAR? Sí No
Mención Renuncia 1
HASTA
ORGANIZACIÓN POLÍTICA A LA AÑO DE
QUE RENUNCIÓ: RENUNCIA:
En caso cuente con información que desea registrar en los rubros I III IV y V, y no puede hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX

VI RELACIÓN DE SENTENCIAS
*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorio
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR
DECLARAR? Sí No
Registro Ámbito Penal 1
FECHA
N° DE SENTENCIA ÓRGANO
EXPEDIENTE: JUDICIAL:
FIRME:

DELITO: FALLO O PENA:

CUMPLIMIENTO
MODALIDAD:
DEL FALLO:

VII RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS

INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) POR INCUMPLIMIENTO DE
OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR
EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES.
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

¿TENGO INFORMACIÓN POR

DECLARAR?
Sí No
Registro de Relación de Sentencia Declarada 1
MATERIA DE LA N° DE ÓRGANO
DEMANDA: EXPEDIENTE: JUDICIAL:

Firma y sello personero (a) acreditado(a) de la organización política.

Manifiesto bajo juramento que los datos de mi Declaración Jurada de Hoja de Vida de Candidato(a) son
fidedignos, en caso contrario me someto a las disposiciones administrativas, civiles y penales que corresponda

Firma Candidato(a) (*) *En caso de

persona iletrada, colocar huella dactilar Huella Dactilar (Indice derecho) Firma y sello personero (a) acreitado(a) de la organización
política.
 FALLO / PENA:

VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS

Ingresos
Declarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.
¿TENGO INFORMACIÓN POR
DECLARAR? Sí No

AÑO DECLARADO:   SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL S/

REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL

(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)      

RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL

(Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)      

OTROS INGRESOS ANUALES

(Predios arrendados , subarrendados o cedidos )
(Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )      
(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)
(Dietas o similares )
(Rentas de acciones * * )

* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones

** Son los intereses ganados por las acciones
TOTAL
INGRESOS
(S/):

Bienes Inmuebles del Declarante y Sociedad de Gananciales

Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR
DECLARAR? Sí No

N° Tipo de bien País Departamento Provincia Distrito Dirección Inscrito en Sunarp Partida Ficha / Tomo Valor Autovalúo S/

1                    

Bienes Muebles del Declarante y Sociedad de Gananciales

(incluir los bienes que posea en el extranjero)
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR
DECLARAR? Sí No
TOTAL BIENES MUEBLES
(S/):

Vehículos

N° Vehículo Marca Modelo Año Placa Caracteristicas Valor S/

               

Otros

N° Otro Descripción Características Valor S/

         

Nota: Pinturas, joyas, objetos de arte, antigüedades, valor de acciones*, u otros (valores mayores a 2 UIT por rubro).
* Es el valor de mercado de las acciones.

Nota: En caso cuente con información que desee registrar en los rubros I,III, IV y V; y no pueda hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX.

IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)

Información Adicional
¿TENGO INFORMACIÓN POR
DECLARAR?
Sí No

Firma y sello personero (a) acreditado(a) de la organización política.

Manifiesto bajo juramento que los datos de mi Declaración Jurada de Hoja de Vida de Candidato(a) son
fidedignos, en caso contrario me someto a las disposiciones administrativas, civiles y penales que corresponda

Firma Candidato(a) (*) *En caso de

persona iletrada, colocar huella dactilar Huella Dactilar (Indice derecho) Firma y sello personero (a) acreitado(a) de la organización
política.
 FECHA EN LA QUE TERMINÓ DE
LLENAR LOS DATOS A ESTE 18/03/2019 05:23:01 P.M.
FORMATO:
Firma y sello personero (a) acreditado(a) de la organización política.
Manifiesto bajo juramento que los datos de mi Declaración Jurada de Hoja de Vida de Candidato(a) son
fidedignos, en caso contrario me someto a las disposiciones administrativas, civiles y penales que corresponda

Firma Candidato(a) (*) *En caso de

persona iletrada, colocar huella dactilar Huella Dactilar (Indice derecho) Firma y sello personero (a) acreitado(a) de la organización
política.