Cap. 02

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Solicitud de Afiliación de Crédito Hipotecario Titular

LLENAR LA SOLICITUD CON LAPICERO NEGRO Y LETRA IMPRENTA LEGIBLE


indicador de evaluación
canal de ventas punto de venta cód. tienda gestora cód. promotor
ahorro casa exterior (2) codeudor ingresos conyugales
Fecha

Datos de Crédito Hipotecario

Tipo Tipo de evaluación Moneda y Monto de alquiler Moneda y Valor del inmueble Moneda y Cuota inicial
Mi vivienda Techo Personal con Ahorro Otro
hipotecario tradicional
cofide propio garantía hipotecaria casa Indicar:

Tipo cuota Periodo de


Moneda y Monto solicitado Plazo (meses) Fecha de pago Número de vivienda (titular y conyuge) Financia Gastos (3) Tipo de bien
gracia (meses)
ordinaria extraordinaria 2 17 otro: 1era 2da 3era 4ta a más Sí No terminado futuro

Autorizo contratación del Tipo de cuenta (pago De no tener cuenta


Destino: Monto y Moneda de libre
seguro del inmueble(4) con cargo en cta)(5)(7) autorizo a interbank la
Compra de: disponibilidad
Casa de Ampliación o apertura de esta
vivienda terreno deuda Construcción Libre
Sí No campo o playa remodelación Cta Ahorro Cta Cte Sí No
disponibilidad

Número de cuenta existente (6) Forma de pago de cuota inicial nombre del proyecto
Otro
Retiro AFP
Indicar:

Datos Generales del Titular


tipo y n° de documento (1)(10) Apellidos y Nombres (1) Fecha de nacimiento (1) sexo nivel de educación
dni ce pasaporte post -
M F primaria secundaria técnica superior grado
estado civil (8) país de nacimiento Aporta a Essalud
país de nacionalidad país de residencia (1)
soltero casado casado c/bs separados viudo conviviente divorciado Si No

tiempo residencia en Perú


(solo extranjeros) tipo de vivienda E-mail personal (13)
años meses propia propia
financiada alquilada familiar

situación laboral ruc empresa/ ruc personal % participación


profesional accionista rentista rentista micro no trabaja en el (accionista)
dependiente independiente empresa 1° categ 2° categ empresario jubilado informal labora(2) extranjero(2)

Datos Generales del Cónyuge


tiempo residencia en Perú (solo aporta a EsSalud
Tipo y N° de documento Apellidos y Nombres Fecha de nacimiento extranjeros)
dni ce pasaporte Años meses si no

situación laboral
ruc empresa/ ruc personal
dependiente profesional accionista rentista rentista micro jubilado informal no labora trabaja en el
independiente empresa 1° categ 2° categ empresario extranjero

Datos Complementarios del Titular


Dirección distrito provincia Cód zip
Domicilio

departamento Cód ciudad Teléfono casa Teléfono Celular N° seguro social (extranjero) tiempo de residencia en domicilio referencia
años meses

solo para diplomáticos fecha de ingreso o inicio de actividad giro o actividad del negocio
ocupación actual residencia actual fecha próximo cambio ingreso mensual fijo S/(bruto)

Perú Extranjero año mes año servicio industria comercio


Empresa / Laborales

mes
ingreso mensual variable S/
otros ingresos total otros ingresos otros ingresos Cód ciudad
(bruto)(9)
profesional micro S/ profesional
dependiente independiente rentista accionista jubilado dependiente independiente
empresario
teléfono Anexo (s) Razón Social Dirección Cód zip

distrito provincia departamento

Datos Complementarios del Cónyuge


% participación (accionista) ocupación actual giro o actividad del negocio fecha de ingreso o inicio de actividad
servicio industria comercio mes año
ingreso mensual fijo S/(bruto) ingreso mensual variable S/ (9) otros ingresos total otros ingresos S/
profesional micro
dependiente rentista accionista jubilado
Empresa / Laborales

independiente empresario
Anexo (s) n° seguro social (extranjero) Razón social Cód ciudad teléfono

Dirección Cód zip distrito provincia

departamento

Referencias
Marcar C: Cónyuge en caso se desee ingresar referencias del cónyuge

apellidos y nombres / razón social tipo y n° de documento persona de contacto tipo de relación con solicitante (*) cód.ciudad teléfono fijo/ celular anexo (s)
C dni ce ruc F C P A L I

apellidos y nombres / razón social tipo y n° de documento persona de contacto tipo de relación con solicitante (*) cód.ciudad teléfono fijo/ celular anexo (s)
C dni ce ruc F C P A L I
apellidos y nombres / razón social tipo y n° de documento persona de contacto tipo de relación con solicitante (*) cód.ciudad teléfono fijo/ celular anexo (s)
C dni ce ruc F C P A L I

apellidos y nombres / razón social tipo y n° de documento persona de contacto tipo de relación con solicitante (*) cód.ciudad teléfono fijo/ celular anexo (s)
C dni ce ruc F C P A L I

(*) Donde F: Familiar, C: Cliente, P: Proveedor, A: arrendador, L: Laboral, I: Inquilino

Noviembre 2020
Coberturas del Seguro
Deberán completar la declaración personal de salud: Personas hasta los 61 años con sumas aseguradas a partir de USD 150,000 o S/500,000 (Monto máximo que incluye la suma del monto del crédito más el
cúmulo), y personas a partir de los 62 años por cualquier importe solicitado.
En caso la entidad financiera Interbank acepte la presente solicitud de crédito, autorizo a que me notifique cualquier comunicación futura relacionada a mi seguro desgravamen brindado por Interseguro Compañía de seguros
S.A. a través del correo electrónico antes indicado, el cual constituirá mi dirección contractual, comprometiéndome a informar por escrito cualquier variación con por lo menos (15) días de anticipación; en caso contrario, se
considerarán como válidas, para todo efecto legal, las comunicaciones enviadas a la última dirección electrónica consignada en el presente documento.
Seguro Desgravamen

Coberturas Suma asegurada Suma asegurada Este seguro no cubre preexistencias a menos que sean declaradas por el
Seguro desgravamen (6) contratante y aceptadas por Interseguro. Por favor, indícanos si tienes
Fallecimiento Edad mínima de ingreso 18 años
individual mancomunado externo preexistencias (**) y/o antecedentes médicos y/o tratamiento actual(***) en
Invalidez total Saldo insoluto(*) Edad máxima de ingreso: Hasta antes
proceso que declarar:
y permanente al momento del de cumplir 76 años. Titular Mancomunado
por accidente siniestro Edad máxima de permanencia: Hasta
o enfermedad antes de cumplir 86 años. si no si no

* Para los asegurados entre 75 y 85 años que hayan ingresado al seguro antes de cumplir 76 años, el saldo insoluto máximo será de US$ 30,000 o equivalente en moneda nacional. Para crédito Mi vivienda o Techo
Propio, el saldo insoluto será de US$12,000 o su equivalente en moneda nacional.
** De acuerdo a la Ley N° 29561, preexistencia es cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el
momento previo a la presentación de la declaración jurada de salud.
*** Antecedentes médicos, pendiente por suscripción y auditoría médica. En caso tener preexistencias, antecedentes médicos y/o tratamiento actual y no haber marcado la casilla de declaración, de presentar un siniestro
motivo de una preexistencia no declarada, la cobertura será declarada nula.
(1) Solo para R: Remesador, GH: Garante Hipotecario, AT: Apoderado Titular y AC: Apoderado Cónyuge; completar los campos marcados con el numeral 1 / (2) Solo aplica situación “no labora” para titular / (3) No incluyen
los gastos de tasación. Para efectos del importe asegurable del desgravamen, se considera el monto solicitado por el crédito hipotecario más el importe de los gastos financiados, en caso el cliente solicite incluirlos en el
préstamo. / (4) El no autorizar la contratación del seguro del inmueble, implica la contratación de un seguro externo / (5) En caso de cuentas mancomunadas, solo aplica tipo de cuenta «Y/O» / (6) Misma moneda del crédito /
(7) Adicionalmente el cliente tiene la opción de realizar el pago por ventanilla u otros canales establecidos por Interbank / (8) La declaración de mi estado civil actual es el consignado en la presente solicitud. Formulo la
presente Declaración jurada instruido(a) de las acciones administrativas y penales a las que me vería sujeto(a) en caso de falsedad de la presente / (9) Para el caso de los accionistas, se deberá ingresar el promedio de
ventas mensuales de la empresa donde es accionista / (10) De presentar DNI, país de nacionalidad debe ser Perú; de presentar CE, país de nacionalidad debe ser diferente a Perú y país de residencia debe ser Perú./ (11)
Solo si adjunta la renuncia de seguro de desgravamen por exceso de edad y/o monto de cobertura /(12) Se completará solo si se eligió «si» envío informe de pago / (13) El CLIENTE ha consignado su dirección de correo
electrónico, que para todo efecto, se considera seguro, personalizado y válido para la entrega o recepción de comunicaciones de cualquier naturaleza que determine INTERBANK, esta dirección de correo electrónico, será
obligatorio y producirá los efectos del domicilio del CLIENTE, siendo válidas y plenamente eficaces todas las comunicaciones que allí se practiquen.
Política de Privacidad de Datos Personales
Consentimiento para tratamiento de Datos Personales
Conforme a la Ley de Protección de Datos Personales, Ley 29733, y su Reglamento, Decreto Supremo N°003-2013, a través de este documento Interseguro Compañía de Seguros S.A (“Interseguro”), con domicilio en Av. Javier
Prado Este N°492, Of. 2601, Urb. Jardín, San Isidro, Lima, Perú, informa sobre los alcances del tratamiento de los datos personales que nos facilita con ocasión a la contratación de su seguro.

Tratamiento Necesario
Usted, como Asegurado y Asegurado Mancomunado de ser el caso, otorga a Interseguro Compañía de Seguros S.A. su consentimiento previo, informado, expreso e inequívoco para realizar el tratamiento de sus datos
personales y sensibles (“Datos Personales”), para la evaluación de riesgo, celebración del contrato, procesamiento y actualización de datos, gestión de cobranzas y cargo de primas, envío de correspondencia y comunicaciones,
evaluación y pago de siniestros, entre otros que conforman la ejecución de la relación contractual.
Los Datos Personales serán almacenados en el banco de datos “Clientes” de titularidad de Interseguro Compañía de Seguros S.A., inscrito en el Registro Nacional de Protección de Datos Personales, donde se tratarán hasta
que usted revoque formalmente su consentimiento. Los Datos Personales son necesarios para poder ejecutar el contrato de seguro. Usted tiene derecho de revocar su consentimiento en cualquier momento, no obstante, si lo
hace durante la vigencia del contrato, Interseguro no podrá cumplir con sus obligaciones derivadas del contrato.
Interseguro Compañía de Seguros S.A.podrá transferir a nivel nacional e internacional los datos personales a terceros que realizarán actividades relacionadas a la ejecución de la relación contractual por encargo de Interseguro
Compañía de Seguros S.A.
Tratamiento Opcional
Usted, como Asegurado o Asegurado Mancomunado, según corresponda y dependiendo de la opción que marque al final de este casillero, puede otorgar de forma libre, expresa, previa e inequívoca, su consentimiento para que
Interseguro Compañía de Seguros S.A. transfiera los Datos Personales a las empresas de su grupo económico - Intercorp , y para que Interseguro Compañía de Seguros S.A. y dichas empresas puedan, respecto a sí mismas:
tratar sus Datos Personales con la finalidad de ofrecer, enviar información y publicidad sobre productos y servicios, ofertas y promociones, sea de forma directa o a través de terceras empresas contratadas para tales finalidades,
a través de medios personalizados o de sistemas de comunicación masiva; así como para que Interseguro Compañía de Seguros S.A. realice estudios de mercado y elaboración de perfiles de compra. Este Tratamiento es
Opcional y se realizará hasta el momento en que usted revoque el consentimiento.
Asegurado Asegurado Mancomunado
Sí acepto No acepto Sí acepto No acepto

Para el tratamiento Necesario y el tratamiento Opcional:


Interseguro Compañía de Seguros S.A. le informa que usted puede ejercer de forma libre, gratuita y en cualquier momento, los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de Datos Personales,
mediante el envío de una comunicación a servicios@interseguro.com.pe o en la Av. Paseo de la Republica 3071, San Isidro, Lima, Perú, conteniendo lo siguiente: a) nombres y apellidos del titular del derecho y acreditación de
los mismos. En caso de actuar a través de representante legal, deberá, adicionalmente, adjuntar copia del DNI del representante legal y del título que acredite la representación; b) Petición concreta que da lugar a la solicitud; c)
domicilio o dirección electrónica, a efectos de recibir las respuestas o notificaciones; d) Fecha y firma (no aplica firma si es por vía de correo electrónico); e) Documentos que sustenten la petición, de ser el caso. Interseguro
atenderá las solicitudes cumpliendo con los plazos y formalidades que establece la Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento.
De no haber optado por endosar un seguro de vida a su crédito hipotecario, INTERBANK contratará, a nombre de EL CLIENTE un seguro de Desgravamen, bajo juramento de que: (i) la información
contenida en el documento suscrito es veraz, completa y exacta; (ii) cumple con las condiciones de la póliza y los requisitos exigidos por ella; y (iii) a la firma de la escritura pública que el Contrato
origine, estará también comprendido dentro de las condiciones y requisitos de la póliza, por lo que el Préstamo quedará cubierto por el seguro de desgravamen a que se refiere esta cláusula. El
CLIENTE formula esta declaración conociendo que, de no ser correcta o de no cumplir las condiciones y requisitos establecidos en la póliza, se perderá el derecho a la indemnización que deba
pagar la compañía de seguros por el Préstamo, con los efectos consiguientes para el CLIENTE y sus herederos, quienes –conforme a la legislación vigente- asumirán el pago de lo adeudado al
INTERBANK hasta el límite de la masa hereditaria.

El CLIENTE declara que conoce y acepta que la compañía de seguros solamente pagará el capital, los intereses, las comisiones, los gastos y las penalidades, si fuere el caso, adeudados por el
CLIENTE al día de su fallecimiento, siendo de cargo de la masa o de sus herederos los intereses, comisiones, capital y gastos del Préstamo en mora y que no se hayan cancelado hasta dicha fecha,
con el límite de la masa hereditaria según establezca la legislación vigente.

El CLIENTE señala que las únicas personas que quedan aseguradas por el seguro de desgravamen a que se refiere este numeral son aquellas cuyos nombres, número de documento oficial de
identidad y porcentaje asegurado se indican en el Anexo.

En señal de conformidad a los acuerdos anteriormente mencionados, suscribo la presente:

Firma del Solicitante / Titular Firma del Cónyuge del Titular Firma del Funcionario Responsable
Importante
- La póliza de seguro será entregada dentro del plazo 15 días siguientes a su emisión, la cual está condicionada a la aprobación del riesgo por parte de La Compañía y al desembolso del crédito por parte de la institución
financiera.

- El Contratante tendrá derecho a solicitar copia de la Póliza a La Compañía, la cual deberá ser entregada en un plazo máximo de 15 días desde la fecha en que La Compañía o Entidad Financiera recibe la solicitud
presentada por el Asegurado.
- En caso se marque “Si” para el seguro desgravamen con interseguro quedará sujeto a las políticas de privacidad de datos personales y demás condiciones contenidas en el presente documento.

- La vigencia de las coberturas anteriormente detalladas, termina con la cancelación del crédito, quedando La Compañía liberada del pago de cualquier siniestro ocurrido, en fecha posterior a la cancelación del mismo.
- Dentro de la vigencia del contrato de seguro, el Contratante se encuentra obligado a informar a La Compañía los hechos o circunstancias que agraven el riesgo asegurado.
- La Compañía es la única y exclusiva responsable de las coberturas contratadas en la póliza. En este sentido, La Compañía es la responsable de todos los errores u omisiones que incurra la empresa del sistema financiero
con motivo de la comercialización de las pólizas de seguro.
- Las comunicaciones cursadas por el Contratante, Asegurado o Beneficiarios a la Entidad Financiera, por asuntos relacionados con la Póliza de seguro, tienen el mismo efecto que si se hubieran presentado a La Compañía y
se entienden como recibidas en la misma fecha; así como los pagos efectuados por el Contratante o terceros encargados del pago a la Entidad Financiera se consideran abonados a La Compañía en la fecha de realización
del pago.
- El presente producto presenta obligaciones a cargo del usuario cuyo incumplimiento podría afectar el pago de la indemnización o prestaciones a las que se tendría derecho.
- Para el caso de las pólizas comercializadas por el canal de bancaseguros se aplicará lo previsto en el Reglamento de Gestión de Conducta de Mercado del Sistema Financiero, aprobado por la Resolución SBS N° 3274-
2017 y sus normas modificatorias. Las condiciones y límites de permanencia del seguro se encuentran establecidas en las Condiciones Particulares.
Suscribo la presente solicitud: (i) Declarando la veracidad de los datos consignados y autorizando a Interbank a confirmarlos; (ii) Aceptando los términos del Contrato correspondiente; (iii) Declarando haber recibido previamente
de Interbank toda la información sobre las características y tarifas de la operación; (iv) Aceptando que Interbank no está obligado a notificarme el resultado de la evaluación de la presente solicitud; y (v) Autorizando a Interbank a
destruir los documentos que he presentado para el presente trámite, en caso no sea aprobado, según sus procedimientos.
Mediante la suscripción del presente formulario, usted declara que la información proporcionada es verdadera y acepta que Interbank actualice sus datos personales (ej. Dirección, correo electrónico, teléfonos,
etc.) con la información consignada en este documento, para la gestión de todos sus productos y/o servicios, así como la ejecución de los contratos que usted mantiene con Interbank. El cliente ha consignado su
dirección de correo electrónico, que para todo efecto, se considera seguro, personalizado y válido para la entrega o recepción de comunicaciones de cualquier naturaleza que determine INTERBANK, esta dirección
de correo electrónico, será obligatorio y producirá los efectos del domicilio del CLIENTE, siendo válidas y plenamente eficaces todas las comunicaciones que allí se practiquen.
1.La Ley de Protección de Datos Personales define al tratamiento de datos personales como cualquier operación o procedimiento técnico, automatizado o no, que permite la recopilación, registro, organización, almacenamiento, conservación,
elaboración, modificación, extracción, consulta, utilización, bloqueo, supresión, comunicación por transferencia o por difusión o cualquier otra forma de procesamiento que facilite el acceso, correlación o interconexión de los datos personales.
2. Banco Internacional del Perú S.A.A. – Interbank (Av. Carlos Villarán 140, La Victoria, Lima, Perú) para comercialización de productos; Affinity Latam Solutions S.A.C. (Av. Santo Toribio Nro. 115 Int. Pis8, Lima, Perú) para recaudación de primas;
Hernán Santiago Christiansen Briceño (Loma Flor 197, Dpto. 301, Surco, Lima, Perú), Hugo Ramón Guillermo Razuri Ramírez (C. los Sauces 260, La Molina, Lima, Perú) para evaluación médica; Olva Curier S.AC. (Av. Gral. Alvarez de Arenales Nro. 1775,
Lince, Lima, Perú) para distribución de cartas de siniestros; Gestión de Soluciones Digitales S.A.C. (Av. Petit Thouars Nro. 4957, Miraflores, Lima, Perú) para digitalización de documentos; Iron Mountain Perú S.A. (Av. Elmer Faucett 3462, Callao, Perú)
para custodia de documentos físicos; Enotria S.A. (Av. Nicolás Ayllón 2890 Ate Vitarte Lima 3 – Perú) para generación, impresión y distribución de pólizas y EECC; Masterbase Perú S.A.C. (C. Los Zorzales 160, Piso 3, San Isidro, Lima, Perú) para envío de
pólizas por correo electrónico e Intico Perú S.A.C. (C. Manuel Gonzáles Olaechea 338, Int. 101, San Isidro, Lima, Perú) para envío de información por SMS.
3.Banco Internacional del Perú S.A.A. – Interbank (Av. Carlos Villarán 140, La Victoria, Lima, Perú), Interfondos S.A. Sociedad Administradora de Fondos (Av. Carlos Villarán 140, Piso 6, La Victoria, Lima, Perú), Financiera Oh! S.A. (Av. Aviación 2405,
Piso 9, San Borja, Lima, Perú), Tiendas Peruanas S.A. (Av. Aviación 2405, Piso 7, San Borja, Lima, Perú), Inteligo Sociedad Agente de Bolsa S.A. (Av. Rivera Navarrete 501, Piso 21, San Isidro, Lima, Perú), Supermercados Peruanos S.A. (C. Morelli 181,
Piso 2, San Borja, Lima, Perú), Real Plaza S.R.L. (Av. Punta del Este 2403, Piso 2, Jesús María, Lima, Perú), Inretail Pharma S.A. (Av. Defensores del Morro 1277, Chorrillos, Lima, Perú), Colegios Peruanos S.A. (Av. Carlos Villaran 140, Piso 7, La Victoria,
Lima, Perú), Universidad Tecnológica del Perú S.A.C (C. Natalio Sánchez 125, Lima, Perú). Noviembre 2020

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