SOLICITUD ÚNICA DE CRÉDITO HIPOTECARIO

Folio Lugar Fecha Día Mes Año

Ticket: ¿Es Cliente Citibanamex? Si No Número de Cliente:

I. DATOS DEL CRÉDITO SOLICITADO

Destino: Atributos:
Adquisición Cofinavit Importe del Valor Estimado de la
Enganche:
Crédito Solicitado: Garantía:
Cambia tu Hipoteca Apoyo Infonavit
Liquidez $ $ $
Cambia tu Hipoteca
más Liquidez Plazo (Años): 20 15 10 Otro
Otro: Tasa de Interés: %

Contratación de Seguros
Vida (Saldo Insoluto)1
Origen del Enganche: Deseo contratar a través de Citibanamex
Destino de la Vivienda Vida (Monto Original)1
Principal Ahorro Venta Casa o Terreno los siguientes seguros:
Vacacional Daños
Préstamo Venta de Automóvil
Inversión Participantes en el crédito Citibanamex (coacreditados)2
Donativo
Otro: Otro: Cónyuge / Concubino (a) / Conviviente
1
Requisitar el apartado VIII
2
Otro coacreditado Requisitar el apartado III
II. DATOS DEL SOLICITANTE
DATOS PERSONALES
RFC Letras-Números-
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) CURP 18 caracteres
Homoclave

Género No. Seguro Entidad Federativa

Fecha Nacimiento País Nacimiento País Nacionalidad
Femenino Social 11 dígitos Nacimiento

Día Mes Año Masculino

Soltero Casado (a) en sociedad conyugal Casado (a) en Separación de Bienes Divorciado (a)
Estado Civil
Unión Libre Sociedad de Convivencia Viudo (a)

Grado Máximo Estudios Primaria Secundaria Preparatoria Técnico Licenciatura Posgrado

Teléfono Casa Teléfono Celular Compañía Tel. No. Dependientes Económicos

Correo Electrónico
LD - Número LD - Número Celular (Parentesco, edad, ocupación)

Propia De un familiar Otra Años de

Tipo de Vivienda que Habita
Hipotecada Rentada Residencia
Delegación / Municipio /
Domicilio Actual: Calle, Número Ext. / Int. Colonia o Fraccionamiento Estado / País Código Postal
Ciudad

Si es Extranjero llenar los siguientes No. Identificación Fiscal o Países que

campos. Equivalente asignaron
Domicilio en el Extranjero: Calle,
Ciudad / Población Estado / Provincia País Código Postal
Número Ext. / Int.

INFORMACIÓN LABORAL
Teléfono Empleo
Nombre de la Empresa / Empleador Puesto Ocupación / Profesión
LD - Número - Ext.

JUNIO 2022 - BAU

OR-HB- 4529-S Banco Nacional de México S.A. Integrante del Grupo Financiero Banamex 1
 SOLICITUD ÚNICA DE CRÉDITO HIPOTECARIO

Empleado Otro: Tipo de Contrato Indefinido

Fecha Ingreso
Tipo de Empleo Temporal / /
Negocio Propio (Día/Mes/Año)

Actividad / Giro Servicios Construcción Otro: Antigüedad

Negocio /
Industria Agricultura / Pesca (Años/Meses)
Domicilio: Calle, Número Ext. / Int. Colonia o Fraccionamiento Delegación / Municipio Ciudad / Estado / País Código Postal

REFERENCIAS CREDITICIAS COMERCIALES Y/O BANCARIAS / EGRESOS POR CREDITOS DEL SOLICITANTE
Cuentas Crédito Cuentas de Captación
Institución Tipo Cuenta No. de Cuenta Institución Tipo Cuenta

1 1

2 2

3 3

REFERENCIAS PERSONALES DEL SOLICITANTE

Familiares o amigos mayores de 18 años, que vivan en la misma ciudad en diferente residencia del Cónyuge, Concubino(a), Conviviente o Coacreditado

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Teléfono LD - Número - Ext. Parentesco

DATOS GENERALES DEL CÓNYUGE DEL SOLICITANTE

Únicamente si el Solicitante está casado en Sociedad Conyugal y NO participa en el Crédito
RFC Letras-
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) CURP 18 caracteres
Números-Homoclave

III. DATOS DEL COACREDITADO

DATOS PERSONALES
RFC Letras-Números-
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) CURP 18 caracteres
Homoclave

¿Es Cliente Citibanamex? Número de Cliente Parentesco con el Solicitante ¿Participa en el Crédito Infonavit / Fovissste?
Si No Padre Madre Hijo (a) Si No
Género No. Seguro Entidad Federativa
Fecha Nacimiento País Nacimiento País Nacionalidad
Femenino Social 11 dígitos Nacimiento

Día Mes Año Masculino

Soltero Casado (a) en sociedad conyugal Casado (a) en Separación de Bienes Divorciado (a)
Estado Civil
Unión Libre Sociedad de Convivencia Viudo (a)

Grado Máximo Estudios Primaria Secundaria Preparatoria Técnico Licenciatura Posgrado

Teléfono Casa Teléfono Celular Compañía Tel. No. Dependientes

Correo Electrónico
LD - Número LD - Número Celular Económicos (Parentesco, edad,
ocupación)

Propia De un familiar Otra Años de

Tipo de Vivienda que Habita Hipotecada Rentada Residencia

JUNIO 2022 - BAU

OR-HB- 4529-S Banco Nacional de México S.A. Integrante del Grupo Financiero Banamex 2
 SOLICITUD ÚNICA DE CRÉDITO HIPOTECARIO

Domicilio Actual: Calle, Número Ext. / Int. Colonia o Fraccionamiento Delegación / Municipio Ciudad / Estado / País Código Postal

No. Identificación Fiscal o Países que

Si es Extranjero llenar los siguientes campos.
Equivalente asignaron
Domicilio en el Extranjero: Calle,
Colonia / Población Estado / Provincia País Código Postal
Número Ext. / Int.

INFORMACIÓN LABORAL
Teléfono Empleo
Nombre de la Empresa / Empleador Puesto Ocupación / Profesión
LD - Número - Ext.

Tipo de Empleado Otro: Indefinido Fecha Ingreso

Tipo de Contrato / /
Empleo Negocio Propio Temporal (Día / Mes /Año)

Actividad / Giro Servicios Construcción Otro: Antigüedad

/
Negocio Industria Agricultura / Pesca (Años/Meses)
Domicilio: Calle, Número Ext. / Int. Colonia o Fraccionamiento Delegación / Municipio Ciudad / Estado / País Código Postal

REFERENCIAS CREDITICIAS COMERCIALES Y/O BANCARIAS / EGRESOS POR CREDITOS DEL COACREDITADO
Cuentas Crédito Cuentas de Captación
Institución Tipo Cuenta No. de Cuenta Institución Tipo Cuenta

1 1

2 2

3 3

REFERENCIAS PERSONALES DEL COACREDITADO

Familiares o amigos mayores de 18 años, que vivan en la misma ciudad en diferente residencia del Solicitante
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Teléfono LD - Número - Ext. Parentesco

DATOS GENERALES DEL CÓNYUGE DEL COACREDITADO

Únicamente si el Coacreditado está casado en Sociedad Conyugal y es diferente al Solicitante
RFC Letras-
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) CURP 18 caracteres
Números-Homoclave

IV. INGRESOS
Tipo de Ingresos Solicitante Coacreditado
Solicitante Coacreditado Sueldo Fijo
Tipo Persona Comisiones y otros variables
Asalariado Asalariado
Arrendamiento
Independiente Independiente Actividad Profesional /
Empresarial
Sector Laboral Privado Privado Dividendos
Inversión
Público Público
Total de ingresos Mensuales $ $

JUNIO 2022 - BAU

OR-HB- 4529-S Banco Nacional de México S.A. Integrante del Grupo Financiero Banamex 3
 SOLICITUD ÚNICA DE CRÉDITO HIPOTECARIO

V. INFORMACIÓN DE LA GARANTÍA (En caso de contar con datos del Inmueble)

DATOS GENERALES DE LA GARANTÍA
Superficie Construcción Porcentaje de Estado del Inmueble
Tipo de Inmueble Tipo de Vendedor
Terreno Cubierta Financiamiento Nueva En Preventa
2 2
m m % Usada

DATOS DEL PROPIETARIO / VENDEDOR

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Teléfono Casa LD - Número

Domicilio: Calle, Número Ext. / Int. Colonia o Fraccionamiento Delegación / Municipio Ciudad / Estado / País Código Postal

VI. PARA USO EXCLUSIVO DE CITIBANAMEX

Teléfono Nombre y No. de la Sucursal u Oficina
Nombre del Ejecutivo Nómina
LD - Número - Ext. Promotora

Nombre del Asesor Hipotecario Nómina Nombre y Número de Promoción

Canal: Sucursal / Mercado Abierto

Desarrollador: Agente: Otro:
PETICIÓN DE OFERTA VINCULANTE
Para la expedición de una oferta vinculante no se requerirá la presentación de los documentos necesarios para la contratación del crédito garantizado a la
vivienda, sino hasta el momento de la aceptación de la oferta vinculante correspondiente.
Citibanamex estará obligado a otorgar el crédito garantizado a la vivienda en los términos y condiciones que se establezcan en la Oferta Vinculante, siempre
y cuando compruebe la identidad del solicitante, la veracidad y autenticidad de los datos que hubiese proporcionado, la capacidad crediticia conforme a las
sanas prácticas y condiciones del mercado, la realización de un avalúo practicado por un valuador autorizado y el cumplimiento de las demás formalidades
que requiera la ley.
Con base en la información señalada en la presente solicitud, ¿está interesado en que Citibanamex le extienda una oferta vinculante? Si No
AUTORIZACIÓN PARA CONSULTAS EN SOCIEDADES DE INFORMACIÓN CREDITICIA

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 28 de la Ley para Regular las Sociedades de Información Crediticia, autorizo expresamente a Banco Nacional
de México S. A., integrante del Grupo Financiero Banamex (en adelante “Citibanamex”) para que lleve a cabo las investigaciones que considere necesarias
sobre mi comportamiento e historial crediticio, así como cualquier otra información de naturaleza análoga, con cualquier sociedad de información crediticia
autorizada. Así mismo, en este acto hago constar de manera fehaciente que tengo pleno conocimiento de: (i) la naturaleza y el alcance de la información que
la sociedad de información crediticia de que se trate proporcionará a Citibanamex; (ii) el uso que Citibanamex hará de la misma; y (iii) que Citibanamex podrá
hacer consultas periódicas de mi historial crediticio cuantas veces lo considere necesario durante todo el tiempo que se encuentre vigente nuestra relación
jurídica. La presente autorización estará vigente el tiempo en que perdure la relación jurídica entre el suscrito y Citibanamex, pero nunca será menor a tres
años contados a partir de la fecha en que se expide.
Si para el otorgamiento del crédito usted requiere que su cónyuge participe con sus ingresos en el pago del crédito, o si no participa pero está casado en
sociedad conyugal o legal, o de cualquier forma va a ser propietario del inmueble, deberá firmar la presente solicitud, así como en el rubro de autorización
para consultas en sociedades de información crediticia.

Solicitante Coacreditado Cónyuge del Solicitante* Cónyuge del Coacreditado*

Nombre:

Firma:
*Sólo si el Régimen Conyugal es Sociedad Conyugal y no participa
en el Crédito

JUNIO 2022 - BAU

OR-HB- 4529-S Banco Nacional de México S.A. Integrante del Grupo Financiero Banamex 4
 SOLICITUD ÚNICA DE CRÉDITO HIPOTECARIO

INFORMACIÓN Y DECLARATORIA DE VERACIDAD DE DATOS

A) “AUTORIZACIÓN PARA USO DE INFORMACIÓN: de acuerdo con lo estipulado en la fracción XX del artículo 106 de la Ley de Instituciones de Crédito,
en este acto autorizo(amos) a Citibanamex para que proporcione y utilice la información contenida en la presente solicitud, así como en cualquier otro
documento derivado de la tramitación de la misma, para cualquier fin, incluyendo la comercialización de otros productos o servicios ofrecidos por dicha
institución o por cualquiera de sus afiliadas, subsidiarias, controladoras, asociadas, comisionistas y sociedades integrantes de Grupo Financiero
Banamex”.
SI NO
B) Aseguro(amos) a ustedes la veracidad de los datos que en este acto proporciono(amos) y tomo(amos) conocimiento de que cualquier omisión o falsedad
de los mismos causará la cancelación automática de este trámite, obligándome(nos) a cubrir los gastos que se hubiesen originado, sin perjuicio de las
sanciones aplicables de conformidad con lo dispuesto en el artículo 112 de la Ley de Instituciones de Crédito. Así mismo autorizo a Banco Nacional de
México, S.A. integrante del Grupo Financiero Banamex (Citibanamex) a realizar las investigaciones y acciones que considere necesarias, a efecto de
comprobar a través de cualquier tercero, dependencia o autoridad, la veracidad de los datos que le fueron proporcionados.

C) En cumplimiento a las Disposiciones de Carácter General a que se refiere el Art. 115° de la Ley de Instituciones de Crédito, declaro(amos) bajo protesta de
decir la verdad que: i)Los recursos declarados en la presente solicitud son de procedencia lícita y propios, es decir, producto de mi(nuestro) trabajo,
inversiones o cualquier otra actividad lícita y ii) En este acto actúo(amos) a nombre y cuenta propia.
Así también reconozco(cemos) como propios los datos asentados en esta solicitud, los cuales derivan de la información y documentos que
proporcioné(amos) a Citibanamex en la entrevista que éste me(nos) efectuó en esta misma fecha, previo a la firma de la presente solicitud, información y
documentos que son verdaderos, reflejan en forma correcta mi (nuestra) situación actual y de ser el caso, fueron debidamente cotejados por Citibanamex
contra su original en cumplimiento a la regulación aplicable a la identificación de clientes, en materia de prevención de operaciones con recursos de
procedencia ilícita o financiamiento al terrorismo. En tal virtud, autorizo(amos) a Citibanamex a realizar las investigaciones, acciones y validaciones que
considere necesarias, a efecto de comprobar a través de cualquier tercero, dependencia o autoridad, la veracidad de los datos asentados en esta solicitud,
autorizándole en consecuencia para actualizar o corregir dichos datos en mi (nuestro) expediente y/o en sus registros internos, sin necesidad de aviso o
notificación previos, ya sea a partir del resultado de las investigaciones, acciones y validaciones mencionadas o bien del contenido de la documentación de
carácter oficial que recibió en la entrevista referida. Asimismo, me (nos) obligamos a proporcionar y a entregar a Citibanamex los datos y documentos que
éste me(nos) solicite en cualquier momento con el propósito de cumplir con las disposiciones para prevenir la celebración de operaciones con recursos de
procedencia ilícita o el financiamiento al terrorismo, o bien, a sus políticas institucionales.
D) Autorizo(amos) expresamente a Citibanamex a utilizar y proporcionar la información contenida en esta solicitud, así como en cualquier otro documento
derivado de la tramitación de la misma y a compañías aseguradoras de crédito a la vivienda.
E) En caso de que Citibanamex me(nos) notifique por cualquier medio que la presente solicitud de crédito ha sido autorizada en sus mismos términos o en
diferentes términos a los solicitados, en este acto otorgo(amos) mi(nuestro) consentimiento para que Citibanamex continúe el trámite y me(nos) otorgue
el crédito en los términos autorizados, cuyos términos definitivos manifiesto(manifestamos) solicitar y aceptar al firmar el contrato de crédito respectivo en el
cual se establezcan.
F) En caso de ser aprobado el crédito objeto de la presente solicitud, en este acto autorizo(amos) a Citibanamex a cargar el monto de las mensualidades
derivadas de dicho a la cuenta número ________________________ de la sucursal _________ que tengo(emos) aperturada en dicha institución
de crédito; así mismo, autorizamos a Citibanamex a que me(nos) envíe la correspondencia al domicilio donde se ubica el inmueble que, en su
caso, garantizará el crédito.
G) Banco Nacional de México, S.A., Integrante del Grupo Financiero Banamex (en lo sucesivo “Citibanamex”) con domicilio en Actuario Roberto Medellín
número 800, Torre Norte, Piso 2, Colonia Santa Fe, Alcaldía Álvaro Obregón, C.P. 01210, Ciudad de México, es el responsable del tratamiento de sus
datos personales que recabe, los cuales serán utilizados para las siguientes finalidades: a) indispensables: i) corroborar su identidad y veracidad de la
información proporcionada, ii) el cumplimiento de la relación jurídica; iii) para integrar expedientes, bases de datos y sistemas necesarios para llevar a cabo
las operaciones bancarias correspondientes; y b) no indispensables: i) mercadotecnia, publicidad y prospección comercial, ii) ofrecerle, en su caso, otros
productos bancarios o financieros propios o de cualquiera de sus afiliadas, subsidiarias, sociedades controladoras, asociadas, comisionistas o sociedades
integrantes del Grupo Financiero Banamex o de terceros, iii) remitirle promociones de otros bienes o servicios relacionados con los citados productos
bancarios o financieros. Puede consultar el aviso de privacidad integral de Citibanamex en: https://www.banamex.com/es/privacidad_portal.htm
H) Citibanamex solicita expresamente información relacionada a su correo electrónico y número de celular, en caso de no proporcionarla, Citibanamex no
estará en posibilidad de realizar las alertas y notificaciones correspondientes a las contrataciones u operaciones que se realicen en su nombre.
I) Mediante la suscripción de la presente, el solicitante otorga a Citibanamex un mandato sin representación con la finalidad de que este último contrate y
pague por cuenta del primero los honorarios del valuador autorizado por la Sociedad Hipotecaria Federal, S.N.C. que realizará el avalúo del inmueble. En
virtud de lo anterior, el solicitante se obliga a entregar a Citibanamex el costo de dicho avalúo. (Aplicable únicamente a créditos sin cofinanciamiento).

Solicitante Coacreditado

Nombre:

Firma:

JUNIO 2022 - BAU

OR-HB- 4529-S Banco Nacional de México S.A. Integrante del Grupo Financiero Banamex 5
 SOLICITUD ÚNICA DE CRÉDITO HIPOTECARIO

DESIGNACIÓN DE REPRESENTANTE (REFERRAL PARTNER)

RFC Oficina RFC Ejecutivo Intermediario Teléfono
Oficina Referral Partner
Letras-Números-Homoclave Letras-Números-Homoclave LD - Número - Ext.

En este acto otorgo a ________________________________________________________________________________________________________

(el “Intermediario”) un poder con la finalidad de que dicha entidad efectúe, en mi nombre y representación, todos los trámites necesarios para que Banco
Nacional de México, S.A., integrante del Grupo Financiero Banamex (“Citibanamex”) me otorgue, en su caso, un crédito simple con interés y garantía
hipotecaria (el “Crédito”), por lo que desde este momento autorizo a Citibanamex para que le proporcione al Intermediario los resultados derivados del
análisis de crédito que me efectúe y, por lo tanto, le informe al Intermediario de manera verbal o escrita la procedencia o no del otorgamiento del Crédito
solicitado, incluyendo el importe del mismo.

A través del presente poder el Intermediario únicamente podrá efectuar ante Citibanamex las gestiones administrativas arriba descritas, sin incluir la
posibilidad de que dicho Intermediario me represente en la formalización del crédito respectivo; así mismo, el poder estará vigente hasta el momento en que
Citibanamex concluya el análisis de crédito correspondiente y proporcione al Intermediario los resultados correspondientes.
Desde este momento libero a Citibanamex de cualquier responsabilidad derivada de la información que el suscrito proporcione al Intermediario.
Solicitante Acepto el poder
Ejecutivo
Nombre: Intermediario:

Firma: Firma:

VII. DOCUMENTACIÓN Y REQUISITOS

REQUISITOS DEL SOLICITANTE
Antigüedad Empleo* 1 año para asalariados y 2 años para personas físicas con actividad económica independiente.
Ingreso Mínimo Hipoteca Perfiles (Adquisición y Cambia tu Hipoteca) e Hipoteca Perfiles A tu Medida: $15,000 pesos. En caso de que participe en el
crédito un segundo participante, no es necesario que los participantes cumplan con el ingreso mínimo requerido por producto, sin
embargo; será necesario que el total de la suma de los ingresos de ambos participantes sea al menos de $20,000.00 pesos

Hipoteca de Liquidez y Cambia tu Hipoteca más Liquidez: $35,000 pesos

Mínima: Para los productos de Adquisición y Cambia tu Hipoteca, puede variar en función de la forma de comprobación de ingresos:
Edad* Asalariado: 23 años / Empleado Independiente: 28 años. Para los productos de Hipoteca de Liquidez y Cambia tu Hipoteca más
Liquidez es de 30 años.
Máxima: Hipoteca Perfiles (Adquisición y Cambia tu Hipoteca), Hipoteca de Liquidez y Cambia tu Hipoteca más Liquidez: 74 años 11
meses (La edad del solicitante más el plazo el crédito no debe exceder los 84 años 11 meses)

Hipoteca Perfiles A tu Medida: 59 años 11 meses

Seguro Vida, la cobertura de invalidez total y/o permanente es opcional.

Seguros
Seguro de Daños al inmueble que será otorgado en garantía hipotecaria.
* NOTA: La antigüedad en el empleo y edad mínima, están sujetas al cumplimiento de las políticas vigentes.

JUNIO 2022 - BAU

OR-HB- 4529-S Banco Nacional de México S.A. Integrante del Grupo Financiero Banamex 6
 SOLICITUD ÚNICA DE CRÉDITO HIPOTECARIO

DOCUMENTACIÓN CRÉDITO HIPOTECARIO (documentos a presentar en copia legible)

DOCUMENTACIÓN DEL SOLICITANTE
PARA APROBACIÓN DEL CRÉDITO PARA AUTORIZACIÓN Y DISPOSICIÓN DEL CRÉDITO
- Original de la Solicitud Única de Crédito Hipotecario - Acta de Nacimiento
- Original del Cuestionario Médico1 - Comprobante de estado civil si aplica (Acta Matrimonio, Sentencia de
- Identificación oficial con fotografía vigente de los participantes del crédito Divorcio, para Viudez: Acta de Defunción del Cónyuge e incluir Acta de
(en caso de matrimonio en sociedad conyugal se requiere también la matrimonio), Unión libre o concubinato presentar Acta Notariada o Acta de
identificación del cónyuge)1 Nacimiento de los hijos productos de la unión (en caso de tener hijos),
- Credencial INE Acta sociedad en convivencia (cuando aplique)
- Pasaporte mas otra identificación oficial - Comprobante de domicilio actual, en caso, que difiera de la Identificación
- Cédula Profesional Oficial
- Matrícula Consular (aplica para la zona fronteriza norte) - Comprobante de identidad - Recibo de telefonía fija residencial2
- Para extranjeros: Tarjeta del Instituto Nacional de Migración más - Recibo de luz - Recibo de Impuesto Predial
pasaporte o tarjeta pasaporte del país de orígen. - Recibo de agua - Recibo de gas natural2
- - Estado de cuenta bancario distinto a Citibanamex
Comprobantes de ingresos (consultar tipos de comprobación de ingresos)1
- Contrato de arrendamiento vigente registrado en el SAT
1
El Coacreditado deberá presentar la misma documentación que el solicitante. - Comprobante de inscripción ante el Registro Federal de Contribuyentes
(alta ante SHCP) y/o su equivalente.
- Clave Única de Registro de la Población (CURP), en caso de no estar
especificada en la Identificación Oficial
- Cédula de Identificación Fiscal (RFC), en caso de no aparecer en los
comprobantes de ingresos.
- Encabezado de Estado de Cuenta con Clabe Interbancaria o Contrato de
Apertura
2
No se aceptan pagos de los servicios como comprobantes de domicilio
ADICIONAL CONFORME AL PRODUCTO SOLICITADO
Apoyo Infonavit Cambia tu Hipoteca
- Certificado Apoyo Infonavit - Último Estado de Cuenta del Adeudo de la Hipoteca o pantalla con saldo
Cambia tu Hipoteca actualizado o Carta Saldo emitida por el Banco.
- Último Estado de cuenta del adeudo de la Hipoteca. COFINAVIT
COFINAVIT
Copia de Constancia de crédito en cofinanciamiento, el original se debe
- Precalificación del Instituto.
entregar al Notario

DOCUMENTACIÓN DE LA GARANTÍA
- Titulo de Propiedad inscrita en el Registro Público de la Propiedad. En caso de no tener acreditada la propiedad, presentar Constancia de Alineamiento y
número oficial o licencia de construcción o Aviso de Terminación de Obra. En caso que el Inmueble sea Condominio, presentar: Escritura del Régimen de
Propiedad en Condominio, Tabla de indivisos y valores y Memoria descriptiva del inmueble.
- Boleta de Agua y comprobante de pago reciente - Comprobante de pago de avalúo (cuando aplique)
- Boleta de Impuesto Predial y comprobante de pago reciente
DOCUMENTACIÓN DEL VENDEDOR
- Persona Física: - Persona Moral:
- Identificación oficial - Poder o Acta constitutiva
- Comprobante de Estado Civil. En su caso: Acta Matrimonio o Acta de - Identificación del Representante Legal
Divorcio o Acta de Defunción del Cónyuge
- Poder e Identificación del Representante Legal (Cuando Aplique)
TIPOS DE COMPROBACIÓN DE INGRESOS
1. ASALARIADOS
- Copia de recibo(s) de nómina del último mes* - Carta Constancia de Empleo (cuando la fecha de ingreso al empleo no se
- Copia del último estado de cuenta bancario donde se observe el depósito observe en los recibos de nómina o sólo presente estados de cuenta).
por pago de nómina. (en caso de no presentar recibo de nómina, deberán
ser los últimos 3 meses*) *Ingreso Variable: últimos seis meses consecutivos.
2. INDEPENDIENTES
- Estado de Cuenta operativa del último mes, o (sólo aplica para clientes Citibanamex)
Actividad Profesional
- Estados de Cuenta de los últimos 6 meses
Actividad Empresarial
- Comprobación de la economía formal (Constancia de Situación Fiscal)
Arrendamiento
Dividendos
- Estados de Cuenta de las inversiones de los últimos 4 meses (únicamente Banca Privada y Banca Patrimonial)
Inversiones con Citibanamex
- Un año de antigüedad como Cliente Citibanamex.

JUNIO 2022 - BAU

OR-HB- 4529-S Banco Nacional de México S.A. Integrante del Grupo Financiero Banamex 7
 CUESTIONARIO MÉDICO PARA SEGURO GRUPO
Y DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIO PREFERENTE

INFORMACIÓN PARA SEGUROS

Citibanamex Seguros, S.A. de C.V., integrante del Grupo Financiero Citibanamex, Av. Revolución 1267, Piso 13, Col. Los Alpes,
Alcaldía Alvaro Obregón, C.P. 01010, Cd. de Méx., recaba sus datos personales, patrimoniales, financieros y sensibles para cumplir
con las obligaciones incluidas en el contrato de seguro, así como para realizar campañas de prospección, comercialización y envío de
publicidad. Podrá consultar el Aviso de Privacidad Integral en www.segurosbanamex.com.mx
CUESTIONARIO MÉDICO PARA SEGURO COLECTIVO
Las áreas sombreadas son para uso exclusivo de la Aseguradora y/o el Banco
Suma Asegurada Autorizada por
No. de Póliza No. de Certificado Tipo de Crédito Nombre del Contratante
el Banco
Banco
Nacional de México, S.A.
Titular Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno Coacreditado Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno

1. Masa Corporal
Titular Estatura: mts. Peso: kgs. Coacreditado Estatura: mts. Peso: kgs.
2. Profesión u Ocupación. Detalle de labores de la profesión u ocupación:
Titular Coacreditado

3. ¿Desempeña o practica usted deportes en forma profesional y/o realiza actividades o deportes de alto riesgo como: aviación no
comercial, motociclismo, paracaidismo, buceo, esquí acuático, tauromaquia, alpinismo o charrería? En respuestas positivas favor
de especificar.
Titular SI NO Coacreditado SI NO

4. ¿Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades: leucemia, sida, insuficiencia renal, diabetes, epilepsia,
enfermedades del hígado (por ejemplo hepatitis crónica, cirrosis, insuficiencia hepática), enfermedades del corazón (por ejemplo
angina de pecho, infarto al miocardio, cirugía del corazón), hipertensión, tumores malignos o cáncer, hemorragias o tumor cerebral,
padecimientos psiquiátricos, cirugías de columna, glaucoma, sordera, enfermedad pulmonar obstructiva crónica? En respuestas
positivas especifique enfermedad y tipo de padecimiento. (en caso necesario anexar otra hoja)

Titular SI NO Coacreditado SI NO

NOTA:
a)
Se previene al solicitante que conforme a la Ley sobre el contrato de seguro, debe aclarar todos los hechos a que se refiere esta
solicitud, tal y como los conozca o deba conocer en el momento de firmarla, en la inteligencia de que la omisión, inexacta o falsa
declaración de un hecho importante que se le pregunte para la apreciación del riesgo, podrá motivar su rechazo.

Lugar y Fecha:

Firma del Titular que requisita el Cuestionario Médico Firma del Coacreditado que requisita el Cuestionario Médico

(Si el solicitante no puede o no sabe firmar, deberá imprimir la huella digital del dedo pulgar de su mano derecha).
Doy mi consentimiento para la utilización de mis datos personales y aún los sensibles, en conformidad con el Aviso de Privacidad
Integral que se puso a mi disposición previa obtención de mis datos.
DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS
Advertencia
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante
de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles
previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares, y no consideran
al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciere de un mayor de edad
como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra
beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios
en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.

Citibanamex Seguros, S.A. de C.V., Av. Revolución 1267, Piso 13, Col. Los Alpes, Alcaldía Alvaro Obregón, C.P. 01010, Cd. de Méx.
Tel. México: 55 1226 8100 Extranjero: 1 800 226 2639. Lunes a Viernes 8:00 am a 8:00 pm - Sábado de 8:00 am a 4:00 pm

FE_096 versión 03-21

 CUESTIONARIO MÉDICO PARA SEGURO GRUPO
Y DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIO PREFERENTE

BENEFICIARIO PREFERENTE E IRREVOCABLE

El beneficiario preferente e irrevocable es Banco Nacional de México, S.A., de acuerdo con lo establecido en la escritura
correspondiente, por el total del saldo insoluto del crédito otorgado. El remanente, si lo hubiere, será entregado a los beneficiarios que
se detallan a continuación:
Beneficiarios del Titular
(Nombre(s), Apellido Paterno, Fecha de
Domicilio Teléfono % Parentesco
Apellido Materno) Nacimiento

Beneficiarios del Coacreditado

(Nombre(s), Apellido Paterno, Fecha de
Domicilio Teléfono % Parentesco
Apellido Materno) Nacimiento

Para los efectos que pueda tener esta solicitud, ratifico que todas las respuestas a las preguntas contenidas en la misma, las he dado
personalmente, que son verídicas y están completas. Finalmente autorizo a los médicos que me han atendido o que me atiendan en
lo sucesivo, para que den a Citibanamex Seguros, S.A. de C.V., todos los informes referentes a mi salud, para lo cual relevo a
dichos médicos en relación a su secreto profesional de toda responsabilidad por proporcionar dichos informes. Autorizo a las
compañías de seguros a las que he solicitado un seguro para que proporcionen la información de su conocimiento a Citibanamex
Seguros, S.A. de C.V., integrante del Grupo Financiero Citibanamex, con el fin de fortalecer las medidas para prevenir y detectar
actos, omisiones u operaciones que pudieran favorecer, prestar ayuda, auxilio o cooperación de cualquier especie para la comisión de
los delitos en contra de su clientela o de la propia Institución. Así mismo, para los fines antes descritos, autorizo a Citibanamex
Seguros, S.A. de C.V., integrante del Grupo Financiero Citibanamex, proporcione la información de su conocimiento, a las
compañías de seguros a las que en su caso solicite o haya solicitado un seguro. Se previene al solicitante que conforme al Art. 8o. de
la Ley sobre el Contrato de Seguro, debe declarar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo a que se refiere esta
solicitud, tal y como los conozca o deba conocer en el momento de firmar la misma, en la inteligencia que la no declaración o la
inexacta o falsa declaración de un hecho, podrá originar la pérdida del derecho del asegurado o del beneficiario en su caso.

Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por lo tanto, no representa garantía de que la misma sería aceptada por la
empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.

Lugar y Fecha:

Firma del Titular que requisita el Cuestionario Médico Firma del Coacreditado que requisita el Cuestionario Médico

(Si el solicitante no puede o no sabe firmar, deberá imprimir la huella digital del dedo pulgar de su mano derecha).
Doy mi consentimiento para la utilización de mis datos personales y aún los sensibles, en conformidad con el Aviso de Privacidad
Integral que se puso a mi disposición previa obtención de mis datos.

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la

documentación contractual y nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas
ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 04 de marzo de 2020, con el número
CNSF-S0050-0097-2020/CONDUSEF-004172-02.

Citibanamex Seguros, S.A. de C.V., Av. Revolución 1267, Piso 13, Col. Los Alpes, Alcaldía Alvaro Obregón, C.P. 01010, Cd. de Méx.
Tel. México: 55 1226 8100 Extranjero: 1 800 226 2639. Lunes a Viernes 8:00 am a 8:00 pm - Sábado de 8:00 am a 4:00 pm

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