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Convenio Universidad de los Andes / Fundación Santa Fe de Bogotá

Guía para la Elaboración de la Historia clínica.

Anamnesis:

Datos de identificación:
Nombre:
Identificación
Fecha y lugar de Nacimiento
Lugar de residencia y lugar de procedencia
Edad:
Sexo:
Estado Civil:
Ocupación:
Religión:
Persona con quien vive
Persona Responsable del paciente:
Empresa de salud a cargo:

Motivo de Consulta:
La razón, molestia o queja, que hace que el paciente consulte.
En lo posible use los “términos” del paciente y tradúzcalos en términos médicos
secuencialmente en la enfermedad actual.

Enfermedad Actual:
Descripción narrativa y cronológica de los síntomas y su interrelación.
Recuerde:
1. Escuchar al paciente.
Permita que el paciente narre espontáneamente sus síntomas. El paciente tiene la
enfermedad, es él quien sabe lo que tiene.
2. Al terminar la narración del paciente comience a preguntar por los síntomas:
a. Para ayudarle a reconocer y a expresar lo que siente.
b. Todos los síntomas se deben explorar, no desprecie o pase por alto ningún
síntoma hasta profundizar en él.
o Inicio
o Localización e irradiación
o Cronología
o Intensidad
o Circunstancias desencadenantes
o Factores precipitantes, agravantes, atenuantes.
o Síntomas asociados.
c. Valorar y darle importancia a cada síntoma.
d. Establecer la relación entre ellos.
e. Organizarlos temporalmente.
f. Construir la enfermedad actual (entender que está sucediendo).
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3. pregunte al paciente sobre su percepción respecto al impacto de la enfermedad

actual sobre su estado de salud, calidad de vida, reacciones de él y sus familiares.
4. Pregunte si el paciente ha recibido durante la evolución de la enfermedad algún
tratamiento ya sea formulado por un médico, empírico, o auto formulado, y la respuesta
que ha tenido con el mismo.

Antecedentes:
Se busca información sobre el estado de salud previo a la enfermedad actual; puede
estar relacionada o no con lo que le está sucediendo en este momento; es el médico
quien establece esta relación.
Personales y Sociales:
Ocupación Actual, Con quien convive, posición que ocupa en el núcleo familiar.
¿Actualmente tiene alguna preocupación relacionada con su familia o con las personas
con las que convive? ¿Cómo es su relación con las personas más cercanas a usted?
¿Considera que recibe el apoyo necesario de las mismas? ¿En los últimos meses ha
tenido problemas relacionados con su estudio o su trabajo? ¿Se ha visto involucrado en
actividades relacionadas con violencia física, sexual o emocional?

Patológicos:
- Enfermedades de la Infancia
o Sarampión, rubéola; paperas; varicela, difteria, amigdalitis, fiebre
reumática, otitis, meningitis.
- Enfermedades de la edad Adulta:
o Puede o r i e n t a r l a s p r e g u n t a n d o por síntomas correspondiente a los
diferentes sistemas:
o Respiratorio: Asma, Neumonía, bronquitis, tuberculosis
o Cardiovascular: HTA; IAM, enfermedad coronaria, arritmias, soplos,
cardiopatías (Chagas), estudios previos.
o Gastrointestinal: gastritis, ulceras, enfermedad diarreica, Hemorragia
digestiva.
o Renal y Urológico: Infecciones urinarias, insuficiencia renal, urolitiais.
o Endocrino Metabólico: Diabetes, obesidad, gota, enfermeddes tiroides.
o Hemato-infeccioso: Anemias, problemas de coagulación, infecciones,
SIDA
o Nervioso: Cefalea; epilepsia, vertigo, enf. cerebrovascular, Enfermedades
psiquiatritas.
o Oncológicos: Historia de tumores.
Quirúrgicos:
Cirugías realizadas: incluir: Tipo, fecha, Hospital, resultado patología, complicaciones,
secuelas.
Hospitalarios:
Relate las hospitalizaciones previas del paciente, fecha, motivo.
Traumáticos:
Accidentes importantes, fracturas, traumas cráneo encefálicos.
Farmacológicos:
Medicamentos que está tomando: Indicación, Presentación, dosis, frecuencia.
Automedicación Anticonceptivos
Uso de terapias alternativas:
Homeopatía; Medicina Natural; Medicina Ayurvédica; Acupuntura; Moxibustión, Terapia
Neural; Quiropraxia, Reflexología
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Transfusionales:
Ocasiones en las que ha sido transfundido; Indicación, fecha, producto transfundido.
Inmunizaciones:
Vacunas de la Infancia; Esquemas de vacunación del adulto.
Tóxicos:
• Consumo De alcohol: Tipo de bebida, frecuencia, cantidad (gramos semanales o
número de tragos por ocasión).
• Tabaquismo: Número de cigarrillos día, edad de inicio, tiempo de consumo, edad
y fecha de terminación “Años Paquete” (poner formula: Numero de paquetes
día x número de años fumador), intentos de cesación (si han sido o no exitosos)
• Abuso de sustancias psicoactivas: Tipo, frecuencia Edad de inicio, tipo de
sustancia, frecuencia de consumo, intentos de cesación.
• Intoxicaciones accidentales o delictivas
Alérgicos:
• Alergias ambientales (descríbalas)
• Alergias a medicamentos o medios de contraste radiológico (descríbalas)
Exposicionales, Ocupacionales y ambientales:
Ambientes contaminados, polvo, olores, ambientadores, velas aromas, inciensos,
humos, humo de leña. Exposición a Metales pesados, gases, vapores, insecticidas,
fumigantes, polución ambiental, radiación. Bodegas, silos, animales.
Enfermedades asociadas a posición y esfuerzo excesivo (coloque tiempo de exposición
y síntomas asociados).
Historia gineco-obstétrica:
Edad de la menarquia.
Ciclos: frecuencia, duración, regularidad, cantidad del sangrado. Fecha ultima
menstruación.
Planificación: método, tiempo de uso
Grávida/Para/Abortos/ Vivos/ Cesáreas/Mortinatos. Fecha Último parto
Edad de inicio de la Menopausia
Fecha de Última citología y Mamografía
Uso de Terapia de reemplazo hormonal: (describa tipo).
Familiares:
Estado de salud de los padres y hermanos ( familiares e n primer grado de
consanguinidad)
Busque la presencia de enfermedades heredofamiliares(Hipertensión arterial, diabetes,
dislipidemias, enfermedad coronaria y cerebro-vascular alergias epilepsia,
enfermedades psiquiátricas cáncer).
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HABITOS:
Hacen parte del estilo de vida y se refieren a una variedad de actitudes y prácticas
individuales, las cuales pueden influir positiva o negativamente sobre el proceso salud
enfermedad (por ejemplo. alimentación, ejercicio físico, sexualidad y comportamientos
sexuales, hábito de fumar, consumo o utilización de alcohol y de otras sustancias,
sueño, ...)

Deben indagarse con preguntas exploratorias, preferiblemente abiertas, cortas y claras,

en un lenguaje comprensible para el paciente. No se pretende realizar un juicio moral,
sino más bien identificar la presencia de factores de riesgo y factores protectores, para
los cuales se puedan establecerse planes de intervención que permitan controlarlos, o
incentivarlos según el caso con el objetivo de lograr un mejor equilibrio con el ambiente,
mejorar la calidad de vida y la longevidad, disminuyendo en términos generales el
riesgo de enfermar.

Consumo de sustancias
Alcohol: Tipo de bebida, frecuencia, cantidad (número de tragos) por ocasión, edad de
inicio, deseo de cesación.
Tabaquismo: Número de cigarrillos al día, semana o mes; edad de inicio, tiempo de
consumo, deseo de cesación.
Sustancias psicoactivas: Tipo de sustancias, frecuencia, edad de inicio, tiempo de
consumo, deseo de cesación.

Alimentación
Describa la alimentación que realizó el día anterior el paciente y verifique el consumo de
frutas, verduras, lácteos, proteínas, carbohidratos simples y complejos. Horarios de las
comidas.

Ejercicio
¿Realiza ejercicio actualmente?, si la respuesta es afirmativa describa el tipo de
ejercicio, frecuencia y duración del mismo. Si es negativa, pregunte que tipo de
actividad física realiza en la vida diaria, como caminar, realizar los oficios de la casa, .. y
otros. O definitivamente no realiza ningún tipo de ejercicio, ni actividad física diaria.

Sexualidad
Aclarar identidad sexual (sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes), orientación
sexual, edad de inicio de relaciones sexuales, número de parejas en los últimos años,
utilización algún método de protección /planificación. ¿Considera que su sexualidad es
satisfactoria?

Sueño
¿Considera que su sueño es restaurador? ¿Es decir, en general se levanta
descansado? En los últimos meses ha cambiado su patrón de sueño? ¿Es decir, ha
tenido dificultad en conciliar el sueño, o despertares múltiples durante el sueño o
despertar temprano? ¿Por qué cree usted que su patrón de sueño ha cambiado?
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Higiene oral
¿Usted se cepilla los dientes diariamente? ¿Cuántas veces al día? ¿Cuándo asistió por
última vez al odontólogo? ¿Cuándo le realizaron la última aplicación de flúor y
sellantes?

Revisión por sistemas:

Revisión de las manifestaciones frecuentes de enfermedad o disfunción de todos los
sistemas, relacionadas o no con la enfermedad actual, con el objeto de detectar:
o Compromiso de otros órganos o sistemas causados por la enfermedad
actual.
o Manifestaciones de las enfermedades identificadas en los antecedentes.
o Otras enfermedades concomitantes

Neurológico:
Cefalea, Mareo Debilidad, convulsiones, parálisis, movimientos involuntarios,
alteraciones de la marcha, trastornos de la memoria, el habla, el comportamiento,
alucinaciones.
Ojos, Oídos; Nariz:
Fosfenos; visión doble, visión borrosa, uso de lentes, historia de glaucoma, cataratas.
Audición, tinnitus, vértigo, infecciones, uso de audífonos, descargas nasales, epistaxis.
Boca y faringe:
Estado de la dentadura, y encías, lengua.
Cuello:
Adenopatías, Bocio, masas, dolor.
Cardiovascular:
Disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, Dolor torácico, palpitaciones,
Claudicación intermitente, venas varicosas, historia de trombosis venosa.
Respiratorio:
Tos. Esputo, hemoptisis, disnea, sibilancias, dolor torácico.
Gastrointestinal:
Habito intestinal Dolor, apetito, vómitos, flatulencia, pirosis, disfagia, intolerancia a
comidas diarrea, estreñimiento hemorroides, sangrado digestivo, ictericia
Genitourinario:
Habito Urinario, poliuria, nicturia, urgencia, dolor, hematuria, disminución del calibre del
choro urinario, edema matinal de la cara.
Hematológico:
Anemia, Hemorragias, adenopatías.
Endocrinológico:
Cambios en el peso, enfermedades tiroides, intolerancia al calor o el frío, excesiva sed,
poliuria, cambio en la talla de los guantes o calzado.
Músculo esquelético:
Dolor o inflamación articular o muscular, rigidez, deformidad, limitación del movimiento
en articulaciones.
Piel y Faneras:
Erupciones, prurito, pigmentación, caída del cabello, hiperpigmentación,
hipopigmentación, manchas, cambios en la textura.
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Guía para la realización del

EXAMEN FÍSICO:
INSPECCION GENERAL:
Estado general: (Bueno, malo, deficiente)
Apariencia de estar aguda o crónicamente enfermo
Cambios en la coloración de la piel: Presencia de Palidez; cianosis; ictericia,
pigmentación
Estado nutricional
Hidratación:
Nivel de conciencia.
Postura del paciente:
Presencia de signos de dificultad respiratoria (no tiene, Leve, moderada; severa)
Habito constitucional (Mesomorfo, endomorfo, ectomorfo)

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
Peso:
Talla:
Índice de masa corporal:
Perímetro Abdominal:
Perímetro Cadera:

SIGNOS VITALES:
Tensión Arterial:
Frecuencia Cardiaca:
Pulso: (Debe registrarse cuando su frecuencia es diferente a la auscultada)
Frecuencia respiratoria:
Temperatura.
Presencia o no de dolor:

PIEL Y ANEXOS:
Cabello: (Implantación, alopecia)
Piel: (textura, Cambios de color, cicatrices, petequias, hemorragias, nevus)
Uñas: Manos y pies (deformidades, ausencia, infecciones)

CABEZA:
Cráneo: Forma del cráneo, deformidades, hundimientos, asimetría de cráneo
Cara: Facies: (cushingoide, acromegaloide, leonina); Asimetría facial

Órganos de los sentidos:

Ojos: conjuntivas, escleras, parpados, cornea, pupila. Glándulas lacrimales
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Observar presencia de: exoftalmos, enoftalmos, ptosis, lagoftalmías, edema palpebral,

secreciones oculares, opacidad del cristalino, cataratas, movimientos oculares, reflejo
pupilar a la luz y a la acomodación. pterigión, pingueculas, coloboma.
Oídos: pabellón Auricular, presencia de tofos, deformidades o lesiones
+Otoscopia: oído medio, membrana timpánica.
+Senos paranasales: palpación, detección de dolor a la palpación, transiluminación.
Nariz: Simetría, desviación de tabique nasal, fosas nasales, cornetes, mucosa.
Boca: simetría, presencia de halitosis, apertura bucal lesiones de los labios (cianosis,
ulceras, aftas, queilitis), encías (color, sangrado); Dentadura: (conservación piezas
dentarias edéntulo parcial o total, uso de prótesis –parcial, total, fija o removible).
+Paladar: (simetría, deformidades, lesiones).
Faringe: simetrías, úvula, amígdalas, reflejo Nauseoso, elevación del paladar blando

CUELLO:
Inspección: Simetría del cuello, masas visibles (Bocio, ganglios), movimientos del
cuello, movimientos vasculares (danza carotídea).
Ingurgitación yugular
Auscultación: soplos carotideos, soplos venosos, soplo en bocio tiroideo
Palpación: Tráquea (central, desviada), tiroides (Tamaño, Forma, Consistencia,
Sensibilidad al tacto, Nódulos), ganglios linfáticos (cadenas ganglionares), pulsos
carotideos.

TORAX:
La exploración de las superficies anterior y posterior del tórax comprende lo siguiente:
• Inspección.
• Palpación.
• Percusión.
• Auscultación.
VALORACIÓN GENERAL
Inspección
1. Inspección de la expresión facial del paciente: ¿ANSIEDAD, ALETEO NASAL, CIANOSIS?
2. Inspección de la postura del paciente; ¿individuos con obstrucción bronquial? ¿Usa
almohadas? Ortopnea
3. Inspección del cuello: ¿Utiliza el paciente los músculos accesorios para ayudarse a
respirar?
4. Inspección de la configuración del tórax: El tórax en embudo (pectus excavatum), El tórax
en quilla (pectus carinatum), tórax en tonel, cifosis.
5. Respiración. bradipnea, taquipnea, apnea, hiperpnea, respiración de biot, respiración de
Cheyne-stokes
6. Inspección de las manos: acropaquía

Palpación
Se utiliza la palpación para valorar lo siguiente:
• Zonas dolorosas.
• Simetría de la excursión torácica.
• Vibraciones vocales. Las vibraciones vocales se pueden evaluar de dos maneras diferentes. En la
primera técnica se coloca el lado cubital de la mano derecha sobre la pared torácica del paciente, y
se le pide que diga «treinta y tres» o «carretera». El otro método para evaluar las vibraciones
vocales consiste en utilizar las puntas de los dedos en vez del lado cubital de la mano.
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Percusión
• La percusión designa la acción de percutir sobre una superficie para determinar la
estructura subyacente.
• La percusión sobre una estructura que contiene aire dentro de un tejido, como el pulmón,
produce una nota resonante o sonido claro pulmonar de mayor amplitud y de tono más
grave. La percusión sobre una estructura hueca que contiene aire, como el estómago,
produce una nota timpánica, de tono agudo y de cualidad hueca. La percusión sobre una
masa muscular de gran tamaño, como el muslo, produce una nota sorda detono agudo.

Auscultación
Los ruidos respiratorios se escuchan sobre la mayor parte de los campos pulmonares. Constan de
una fase inspiratoria seguida de una fase espiratoria. Existen cuatro tipos de ruidos respiratorios
normales:
• Traqueales.
• Bronquiales.
• Broncovesiculares.
• Vesiculares.

Los ruidos accesorios consisten en:

• Estertores: son ruidos breves, discontinuos, no musicales, que se escuchan en su mayor
parte durante la inspiración.
• Sibilancias: son ruidos continuos, musicales y agudos que se escuchan principalmente
durante la espiración.
• Ronquidos.
• Roces pleurales: es un ruido rechinante producido por el movimiento de la pleura,

En ocasiones se produce una transmisión anormal de los ruidos respiratorios y esto puede dar
lugar a cambios de la auscultación que se designan con los siguientes términos:

• Egofonía. cuando la palabra hablada se escucha a través de los pulmones con mayor
intensidad y adopta una cualidad nasal o como un balido. Se le pide al paciente que diga
«iiii» mientras se escucha una zona en la cual se sospecha una consolidación
• Pectoriloquia áfona. es el término con el que se designa la intensificación de la palabra
susurrada que se escucha en caso de consolidación pulmonar.
• Broncofonía. es el aumento de la transmisión de las palabras habladas que se escuchan
cuando hay una consolidación pulmonar.
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CORAZON:
Inspección: punto de máximo impulso si es visible
Palpación: palpar ápex, cardiaco, frémito de soplos cardiaco: trill
Percusión: (Carece de aplicación práctica)
Auscultación: Focos cardiacos
Describir: primer ruido, segundo ruido, presencia de tercer y cuarto ruido; galopes
Clicks, chasquidos, soplos. (del soplo describir: sitio de mayor auscultación, ubicación
en el ciclo cardiaco, irradiación, timbre, tono, maniobras que la aumentan y maniobras
que los disminuyen).
Describir presencia de frote pericárdico.

ABDOMEN:
Inspección: simetría, presencia de deformidades,
hernias visibles, cicatrices de cirugías previas,
protrusiones, presencia de circulación colateral,
distensión del abdomen, latidos o pulsaciones visibles,
disposición del vello púbico
Auscultación: ruidos intestinales (presencia o
ausencia, frecuencia, Características, tono y timbre);
soplos abdominales (territorio de aorta e iliacas),
vasos renales.
Palpación superficial: dolor, masas, pared del
abdomen, rigidez, masas, hernias y anillos herniarios,
masas pulsátiles (grandes vasos)
Palpación Profunda: megalias (hígado, bazo);
vesícula, vejiga, colon. Áreas de dolor a la palpación
profunda
Percusión: matidez hepática, matidez esplénica,
timpanismo en vísceras huecas con aire.

TECNICAS ESPECIALES DEL EXAMEN DE

ABDOMEN:
ASCITIS: Matidez cambiante, onda ascítica (baloteo,
sucusion)
HEPATOMEGALIA; palpación, anclaje del hígado,
percusión, técnica por auscultación
COLECISTITIS: Signo de Murphy
ESPLENOMEGALIA: Palpación en decúbito lateral,
percusión del área esplénica
IRRITACIÓN PERITONEAL: Signo de rebote, rigidez
de pared abdominal
APENDICTIS: Punto McBurney, signo de Rovsing,
signo del psoas, taconeo.
Riñones: ¿son palpables?, ¿son dolorosos? Características de la palpación
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TACTO RECTAL:
Inspección: piel, presencia de hemorroides, fisuras, deformidades, escapes del esfínter.
Examen digital: tono del esfínter, ampolla rectal, características de la próstata (en
hombres); masas intraluminales o que comprimen extrínsecamente
Inspección del dedo enguantado: características de la materia fecal, presencia de
sangre)

ORGANOS GENITALES:
A) Masculinos:
Inspección: Pene (lesiones, secreciones, ulceras), escroto (hidrocele; varicocele)
Palpación: Testículos (simetría, deformidades, varicocele, nódulos, áreas
dolorosas)
B) Femeninos:
Inspección: Vulva, Labios mayores y menores; Himen (Intacto, desgarrado)
Tacto Vaginal: Mucosa vaginal, cuello uterino, Útero (tamaño; posición,
deformidades, dolor a la palpación), Fondos de saco (Libres, ocupados,
dolorosos)

EXTREMIDADES: (OSTEOMUSCULAR)
Postura; Simetría, deformidades, movilidad articular. Trastornos tróficos
Hipocratismo digital.
Llenado capilar, temperatura (frialdad distal), color,
Pulsos periféricos (humerales, radial, cubital, femoral, poplíteo, pedio); test de Allen.
Presencia de varices.
Ulceras venosas, o arteriales
Edema (localizado, miembros inferiores, miembros superiores)
Signos de Trombosis venosa profunda (Homans, Prats)

EXAMEN NEUROLOGICO:
Estado de Conciencia: (Alerta, Somnoliento, Estupor superficial; Estupor profundo;
Coma)
Examen Mental:
• Autovaloración e información general por parte del paciente
• Orientación en tiempo, lugar y persona
• Cálculo
• Memoria
• Respuesta emocional (Cambios de ánimo)
• Juicio
• Abstracción
• Percepción (Ilusiones, alucinaciones)
• Agnosia (táctil, auditiva, visual, autotopagnosia,anosognosia)
• Apraxia (Ideomotora, construccional)
• Alteraciones del lenguaje (Afasia motora o de expresión, sensorial o de recepción
y mixta).
Pares craneanos:
Olfatorio: Inhalación de sustancias aromáticas (Anosmia, Cacosmia).
Óptico: Identificación de colores, Agudeza visual, Campimetria por confrontación,
Examen del fondo de ojo
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Motores oculares: Movimientos palpebrales, Tamaño y reactividad pupilar, Movimientos

oculares, diplopía (Horizontal, vertical).
Trigémino: Exploración división sensitiva y motora. Sensibilidad facial, reflejo corneano,
apertura de la boca, movimientos masticatorios, reflejo mentoniano.
Facial: Motor: Simetría y movimientos faciales. Parálisis central y periférica. Sensorial:
Evaluación gusto 2/3 anteriores de la lengua, sensitiva: Preauricular.
Auditivo: Vestibular: Equilibrio, Movimientos oculocefalógiros, Pruebas vestibulares,
nistagmus
Coclear: Agudeza auditiva. Prueba de Rinne y Weber.
Glosofaringeo: Reflejo faríngeo (sensibilidad del paladar blando y la faringe con
respuesta del reflejo nauseoso), Gusto 1/3 posterior de la lengua, disfagia.
Neumogastrico: Posición de la úvula y velo del paladar(Parálisis unilateral del velo del
paladar), Fonación, pérdida del reflejo nauseoso cuando es unilateral, disfagia.
Espinal: Evaluación del Esternocleidomastoideo y trapecio.
Hipogloso: Pronunciación de consonantes, Motilidad (desviaciones) y Trofismo (fuerza)
de la lengua.
Motilidad:
1. Estado trófico de los músculos (Volumen muscular, fasciculaciones).
2. Tono muscular. (Flaccidez, hipertonía, fenómeno de "Rueda dentada".
3. Motilidad activa y fuerza (cara, extremidades, cadera, abdomen, etc., Motilidad
pasiva: Resistencia por hipertonía (fenómeno de rueda dentada).
4. Marcha.
5. Movimientos asociados, anormales.

Equilibrio y Coordinación:
Polígono de sustentación, Movimientos oculares, y control oculocefalico, Articulación
verbal, Pruebas dedo-dedo, dedo-nariz, adiadococinesia, prueba talon-rodilla, Test de
Romberg, Presencia de nistagmos, marcha, palabra escandida, asinergia, dismetría,
Reflejos:
a. Superficiales: Abdominales (Superior, medio, inferior), cremasteriano, plantar.
b. Tendinosos: Bicipital, tricipital, radial, Rotuliano, aquiliano.
c. Respuesta Plantar
d. Busque reflejos Patológicos (Hoffman, Babinski, clonus, succión, tónicos del cuello)
Descríbalos en un esquema del cuerpo Humano, con cruces (+) de intensidad, Asi:
0: Arreflexia
+ : Hiporreflexia
++: Normales
+++: Hiperreflexia
++++: Clonus
Sensibilidad:
Superficial
a. Táctil
b. Dolorosa (Superficial y profunda)
c. Térmica (Frío y caliente)
Profunda
a. Sentido de la posición y de los movimientos pasivos.
b. Sentido de vibración.
c. Sentido de la presión (Barestesia).
Cortical
a. Sentido estereognóstico (Reconocimiento del tamaño, forma y consistencia de los
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objetos).
b. Discriminación de dos puntos separados.
c. Grafestesia
d. Topognosia

Signos meníngeos:
a. Rigidez de nuca
b. Signo de Kernig
c. Signo de Brudzinski
d. Fotofobia
e. Hiperestesia de globos oculares
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Diagnóstico y Plan de tratamiento:

Diagnostico
• Establezca primero un diagnostico Sindromático, es decir determine el conjunto
de síntomas y signos particulares, que se pueden agrupar en un grupo de
enfermedades.
• Después establezca un diagnóstico clínico: Identifique una entidad clínica
específica.
• Continúe con la elaboración de un diagnostico etiológico: (Que explica el origen
de la enfermedad), y Anatómico (que ubica el órgano comprometido)

Análisis:
Realice un análisis, en el que pueda explicar el razonamiento que lo llevo a establecer
el diagnostico de su paciente, la valoración de los signos y síntomas y los otros posibles
diagnósticos (Diagnósticos diferenciales).

Plan:
Los planes, se refieren a las modalidades diagnósticas, terapéuticas, educativas y de
seguimiento empleadas para abordar cada uno de los problemas del paciente.
Proponga un plan de manejo para la enfermedad de su paciente que incluya:
• Los planes diagnósticos incluyen las pruebas de laboratorio a solicitar y los
procedimientos diagnósticos a realizar.

• Los planes terapéuticos involucran las modificaciones del estilo de vida y el

tratamiento farmacológico que cada paciente seguirá frente a cada problema.

• Los planes educativos incluyen la información y asesoría que requiere el

paciente para lograr una mejor comprensión de la condición o enfermedad y
lograr la mejor adherencia posible al plan terapéutico.

• En el plan de seguimiento se señalará la frecuencia de controles (telefónicos,

en el domicilio o en el consultorio) para monitorizar la evolución de cada
problema, o la programación de la siguiente consulta.

Es importante considerar los diagnósticos y problemas de salud del paciente, así

como las necesidades de este, para priorizar y decidir el mejor abordaje del
paciente en cuanto a los planes diagnósticos, terapéuticos, educativos y de
seguimiento.