Microbiología Médica - Picazo

Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 1
- _· ~-------------~--~~--~~~~------~--------~
;...----- . . . r.<L•· . <:o:. "-~ •
1.
ÍNDICE DE TEMAS.
----
Microbiología Médica General
TEMA1
Microbiologra y parasitologfa. Concepto y contenidos. El mundo
"mj!';r.obiano. Protistas, eucariotas y procariotas ...................... ..
J. Mira Gvtiérrez
TEMA2
---¡- Taxonomra bacteriana. Técnicas de observé1ción microscópica.
morfologfa y tinciones de las bacterias ............... :..................... 15 'X
J.A. Garcia-Rodrfguez, J. E. Garcfa Sánchez y E. Garcfa Sánchez
TEMA3
Estructura bacteriana .................................................................. 25 l(
J.A. Garcfa-Rodrfguez y J.L. Muñoz Bellído
TEMA4
Metabolismo y genética bacteriana ... .. ... .. .... .... ............ .... .. .. .. .. . .. . 31 >.<
: J. Méndez Garcfa
. :~
TEMAS
Esterilización. desinfección y antimicrobianos ............................ ... 41 ji!.
J.A. García-Rodrfguez y E. Garcfa Sánchez
.TEMA6
Mecanismos de resistencia de las bacterias a los antimicrobianos.
Valoración .................. ................ ... .... .. .. .. ... ..... ............ .... ... ... 55
J.A. Garcfa-Rodrfguez y E. Garcfa Sánchez
TEMA7
Relación huésped-bacteria .... ........ ...... .. .. . ...... .. .. .. .. .................. ... 65
C. Rodrfguez-Avial y J.J. Picaza
TEMAS
Resistencia a la infección. Inmunización activa y pasiva .................. 72
J.J. Picaza, l. Gadea y A. Mariano
L
Secretaría de Material de Estudios CECM
'XXI 1
Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 2

XXII COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA ÍNDICE DE TEMAS XXIII
TEMA9 TEMA20
Reacciones antígeno-anticuerpo ...... ....... ........ ........ ... ........... ... ..... 99 Géneros Corynebacterium. Listeria, Erysipe/othrix y Bacillus ......... 194
R.J. Landínez Lagunero y A. Albefte Cast1ñeiras A.C. Gómez García, M. T. Blanco Roca y F.J. Morán Domínguez
TEMA 10 TEMA21
Epidemiología de las enfermedades transmisibles y profilaxis.......... 106 Género C!ostridium ..................................................................... 206
F. Calbo Torreci/las. S. Oña Compán y J..M. Bautista Navajas · J.E. García Sánchez, J. Trqjil/ano Martín y J.A. García-Rodrfguez
TEMA 11 TEMA22
Género Staphy/ococcus ................................................................ 117 Bacterias anaerobias no esporuladas ............................................ 217
J. Prieto Prieto y M. L. Gómez-Lus Centelles J.A. García-Rodríguez y J. E. García Sánchez
TEMA12 TEMA23
Géneros Streptococcus y Enterococcus ......................................... 126 Géneros Actinomyces. Nocardia y Mycobacterium ......................... 224
J. Prieto Prieto M. Casal y F.C. Rodríguez
...,.
TEMA13 TEMA24
Género Neisseria ......................................................................... 136 Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae
E.J. Perea y A. Pascual y micobacterias atípicas .............. ~ ........................................... 236 '1
M. Casal y M.J. Unares - --j
TEMA14
l Enterobacterias: características generales. Enterobacterias TEMA25
·¡ oportunistas. E. coli ................................................................ 145 Espiroquetas. Géneros Treponema. Leptospira y Borrelia .............. 251
M. T. Jiménez de Anta y T. Pumaro/a Suñé
1
! U. Prats y B. Mirelis
TEMA26
TEMA15
Micoplasmas y rickettsias ............................................................ 260
Géneros Shige/Ia. Sa/monel/a y Yersinia ........................................ 154
M. T. Jiménez de Anta y J. Vida/ Tort
C. Prats y P. Col/
TEMA27
TEMA 16 .· Género Chlamydia ....................................................................... 269
Géneros Vibrio y Campy!obacter. Otros géneros relacionados ......... 161 E.J. Perea y J. Aznar
A.C. Gómez García y C. Hurtado Manzano
TEMA28
TEMA17 Virología general ........................................................................ 275 .\(
Géneros Brucella. Legionella. Pasteurella y Francisel/a ................... 169 R. Cisterna y M. Basaras
A. Mellado
TEMA29
TEMA18 Poxvirus, ·adenovirus. papilomavirus y parvovirus ......................... 284
Géneros Haemophilus. Bordetella y Gardnere//a ............................ 178 R. Cisterna. L. Gallego, E. Arrese y M. Basaras
C. Rodríguez-Avía/ y J.J. Picaza
TEMA30
D
EMA19 Herpesvirus: características generales. Virus herpes simple
Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos no fermentadores ..... 184 y varicela zoster ...................................................,................. 292
R. Gómez-Lus J. García de ¡amas. C. Gimeno y D. Navarro ·
Secretaría de Material¡ de Estudios . CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 3
__ __, j
XXIV COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ÍNDICE DE TEMAS xxv·
TEMA31 TEMA42
Citomegalovirus y virus de Epstein-Barr. Otros herpesvirus ........... 301 Hongos productores de micosis oportunistas (1).
J. García de Lomas, D. Navarro y C. Gimeno Concepto y clasificación .......................................................... 423 ?<
J. Mira Gutiérrez y S. Pérez Ramos
TEMA32
TEMA43
Picornavirus. Hantavirus ....................... :..................................... 311
M. Beltrán Dubón, J. V. Saz Pérez y J. Rodrfguez Otero Hongos productores de micosis oportunistas (11). ..
Géneros Gandida y Aspergillus ................................................ 434 ?<
R.J. Landínez Lagunero y A. A/berte Castiñeiras
TEMA33
Orthomyxoviros ......................................................................... 331 TEMA44
J. Esteban. R. Fernández Roblas e l. Gadea ·1 Generalidades de los parásitos ..................................................... 441 -J.
M. Segovia Hernández. P.L. Va/ero Guillén y G. Yagüe Guirao
TEMA34
Paramyxovirus ........................................................................... 339 TEMA45
R. Gómez-Lus Protozoos hemáticos .................................................................. 450 ;x
M. Segovia Hernández, T. Rodríguez González y J. M. Artero Galán
TEMA35
Togavirus. Virus de la rubéola ...................................................... 348 TEMA46
G. Piédro/a Angula y M.C. Maroto Vela Protozoos intestinales y genitales ................................................ 466 ~
B. Regueiro, R. Seoane Prado y F. Martfnez Ubeira
TEMA36
TEMA47
Rhabdovirus. Rotavirus y otros virus ARN de interés médico ......... 353
Otros protozoos de interés médico: Toxoplasma. Acanthamoeba,
G. Piédrola Angula y M.C. Maroto Vela
Naeg/eria y Pneumocystis ....................................................... 480 :X
A.M. Martín Sánchez
TEMA37
Virus de las hepatitis ................................................................... 360 TEMA48
M. C. Maroto Vela y G. Piédro/a Angula Características generales de los helmintos. Cestodos
y trematodos .......................................................................... 491 X
TEMA38 A.M. Martín Sánchez
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ................................. 371
1 TEMA49
J. J.. Picaza y V. Roca Arbones
Nematodos de interés en nuestra área geográfica .......................... 506
)
TEMA39 A.M. Martín Sánchez
Virus oncógenos. Virus lentos y persistencia viral .......................... 385
B.J. Regueiro. C. García Riestra y B. Regueiro Vare/a TEMA 50
Artrópodos ............................. .'.................................................. 522 ...X
J. Mira Gutiérrez, M.A. Rodríguez Iglesia y M.O. García Garrido
TEMA40
Micología generaL Micosis superficiales y cutáneas ........................ 396 ¡A
M.C. Rubio Microbiología Clínica
TEMA41
Micosis subcutáneas y sistémicas .................................................. 409 '1
M.C. Rubio
1.
XXVI COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ÍNDICE OE TEMAS XXVII
TEMA 52 TEMA63 -
Diagnóstico microbiológico de las enfermedades infecciosas: \. Infecciones sistémicas: brucelosis y fiebre tifoidea ........................ 639
el diagnóstico directo ........................................................ ~ .... 544 r- J. Esteban. R. Fernández Roblas e l. Gadea
F. Calbo Torrecillas. E. Clavija Frutos y M. E. Fqjardo Martín
TEMA64
TEMA53 !i Infecciones exantemáticas .........................................................:. 647
Diagnóstico microbiológico de las enfermedades infecciosas: ' J.A. Pérez Malina y A. Guerrero Espfljo
el diagnóstico indirecto ........................................................... 552 x
J.J. Picaza y A. Fuertes Ortiz TEMA65
Infección intraabdominal ...............................•............................. 655
TEMA 54 J.E. García Sánchez, J. L. Muñoz Bellido y M.J. Fresnadil/o Martínez
El control de la terapia antimicrobiana ......................................... 559 x-
J.A. Garáa-Rodrfguez y E. García Sánchez TEMA66
\. Meningitis y otras infecciones del sistema nervioso central ............. 664 ,
\ TEMA55 J. Pachón Díaz y L. F. López Cortes
Faringoamigdalitis ...................................................................... 567
J. Romero Vivas y J.J. Picaza TEMA67
' Infecciones de la piel y tejidos blandos .......................................... 675
\ TEMA56 A.C. Gómez García, C. Pérez Gira/do y F.J. Blanco Palenciano
Otitis y sinusitis .......................................................................... 572
A. Rodrfguez-Noriega "- TEMA68
Infección gastrointestinal ............................................................ 686
\ TEMA57 M. López-Brea y J.C. Sanz Moreno
Bronquitis .................................................................................. 580
J.A. Martínez Martínez. J. Mensa Pueyo y E. Soriano Marfn TEMA69
Osteomielitis y artritis infecciosa ..................... :............................ 692
\.TEMA 58 M. Gomis Gavilán, J. Barberán López y D. Martínez Hernández
Neumonías ................................................................................. 589
M. Gomis Gavilán y F. Ledesma Martín-Pintado TEMA 70
"- Enfermedades de transmisión sexual ...........................................~ 705 x ·
\. TEMA59 E.J. Perea
Tuberculosis~ ............ :................................................................. 598
M. Casal y J. Gutiétrez '- TEMA 71
Infecciones oportunistas en el paciente con infección por el virus .
"TEMA60 de la inmunodeficiencia humana .............................................. 713
Infecciones del tracto urinario ..................................................... 606 E. Bauza
M. de la Rosa Fraile y M. de Gueto López
'-TEMA 72
TEMA61 La infección nosocomial. Infecciones relacionadas con c;atéteres ...... 720
Prostatitis ........................................,......................................... 615 R. Cisterna Cancer y C. Ezpeleta Baquedano
~~::~:::mia e~docard~s inf~~ . . . . . . 621 ~

'-TEMA 73
!· Infecciones en pacientes inmunodeprimidos. Infecciones .
1' y en trasplantados y ancianos .................................................... 72~
~ Martínez Lacasa y J. Garau Alemany M.L. Fernández Guerrero
1
..;_,.
./
XXVIII COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA
TEMA 74
Infección en cirugía. Principios microbiológicos de la profilaxis
antimicrobiana en cirugía ....................................................... 740
J.L. Balibrea
TEMA 75
Fiebre de origen desconocido ....................................................... 749
J. Martínez López de Letona .
TEMA 76
Infección en la embarazada. Infección en obstetricia Como ciencia biológica, la microbiología tiene una dimensión incalculable,
y ginecología ......................................................................... 755 en cuanto trata del estudio de los microorganismos. seres microscópicos
F. Soriano García y R. Fernández Roblas que ocupan todos los espacios disponibles en número infinito. A los
microorganismos se les atribuye el origen de la vida sobre la tierra y el
TEMA 77 mantenimiento del equilibrio en la biosfera. Los microorganismos tam-
Infección neonatal ....................................................................... 765 bién tienen acciones negativas, como son producir enfermedades a ani-
J. Aristegui, J. Echániz y A. Pérez Legórburu
.1 males, plantas y al hombre, destruir bienes, deteriorar alimentos, etc.,
condicionando así el estudio inicial de la microbiología como ciencia apli-
TEMA 78 ! cada. La microbiología médica se ocupa sólo de una de las parcelas de la
Infecciones oculares .................................................................... 778 í1 microbiología, la que estudia los agentes que, actuando directamente so-
J. Prieto Prieto y M.L. Gómez-Lus Centelles bre el hombre. le produce una patología más o menos grave, que clínica-
. mente se conoce como patología infecciosa y parasitaria.
TEMA 79
Infecciones en odontología .......................................................... 789
CONCEPTO DE MICROBIOLOGÍA
M. L. Gómez-Lus Centelles y J. Prieto Prieto
La microbiología es la ciencia que estudia a los seres vivos no visibles al
TEMABO ojo desnudo, requiriendo el uso de microscopios. aunque se incluyen
Infección en el viajero .................................................................. 797 también metazoos parásitos, no microscópicos. Estos seres vivos en la
J. L. Bada Aínsa. J. Cabezos Otón y E. Durán Pla naturaleza pueden ser de vida libre, desenvolviéndose como sapro-
fíticos o predadores. o mantienen una relación estable con otros
ÍNDICE DE MATERIAS ......... :........................................................................... 805 organismos vivos con distinto grado de simbiosis (comensalismo, mu-
tualismo, parasitismo). Los virus y viroides son siempre parásitos endo-
celulares obligados. no conociéndose estado de vida libre replicativo de
los mismos. ·
Este mundo microscópico es tan ubicuo que podemos encontrarlo en
aguas termales a 85 oc. en las profundidades abisales oceánicas. en el in-
terior de las cavidades del hombre y animales. etc. En todos estos luga-
res o hábitats cumplen funciones bien definidas, manteniendo un equili-
brio perfecto de las actividades biológicas en la biosfera.
La microbiología ha dado lugar a diversas especializaciones en las que
pueden destacar tres objetivos: a) controlar los microorganismos perju-
diciales; b) cultivar y seleccionar los beneficiosos (biotecnOiogías), y e) co-
L
nocer, respetar.Y no interferir en las actividades espontáneas de los
microorganismos en la naturaleza (ciclos de la naturaleza).
1
2 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA MICROB/OLOG{A Y PARASITOLOGÍA. CONCEPTO Y CONTENIDOS 3
•;.-.
ÁMBITO DE LA MICROBIOLOGÍA En la microbiología especial se estudian cuatro grupos de agentes in-

fecciosos. Las especies bacterianas se estudian en la bacteriología es-
Con el objetivo de controlar microorganismos pedudiciales, se desarrolla la pecial, los virus y las enfermedades que producen en la virología ge-
microbiología médica, la veterinaria. la ambiental, de los alimentos. etcéte- neral y especial. En la micología general y especial se estudian los
ra. La utilización dé ·rnícroorganismos domesticados ·ha sido utilizada des- hongos, y en la parasitología general y especial el objeto de estudio son
de los tiempos más remotos en: la fermentación alcohólica. producción de los parásitos.
pan, quesos, etc., y, más recientemente, en la obtención de antibióticos, in-
• :: geniería genética, etc. Finalmente. el conocimiento del microbiota de la Procariojas y eucariotas
· biosfera terrestre y su delicado equilibrio ha permitido tomar conciencia del En los seres vivos se diferencian dos tipos de células: procariotas y
especial cuidado que debe tenerse para no alterar dicho equilibrio, median- eucariotas. Sus diferencias más llamativas son la presencia o no de pared
te residuos industriales, metales pesados, etc. celular. la existencia o no de membrana nuclear, etc. (tabla 1.1). .
-PARASITOLOGÍA
Es el estudio de los parásitos, es decir, de los seres vivos que viven a ex- TABLA 1.1. Criterios comparativos entre procariotas y eucariotas , ·. ,.· .:·
:< .pensas de otro. Es la misma definición de la microbiología, con la excep- Carácter 1 Eubacteria 1 Archaebacteria 1 Eucariota
. ción de que el parásito, por definición, lo es siempre para su huésped.
Nucleoide Cromosoma Cromosoma Más de un
· La diferencia estriba en razones históricas. El parásito se sitúa normal-
circular único circular único cromosoma
'' mente en el reino Animalia, como metazoos. pluricelulares, y en el rei-
lineal
no protoctista. unicelulares. En parasitología no hay comensales ni
_,:mutualismo. Membrana No No Sí
nuclear
¡:'- MICROBIOLOGÍA MÉDICA Pared celular Peptidoglicano Glucoproteínas Ausente. Celu-
Microbiología y parasitología es la denominación oficial de una asignatu- (ácido Heteropolisacá- losa o quitina
ra de medicina en nuestro país. La denominación de microbiología y murámico) ridos sulfatados
. r:c. parasitología es un atavismo histórico y una contradicción conceptual que Proteínas
;,,,conviene aclarar. La microbiología estudia los seres vivos microscópicos Seudopeptido-
pertenecientes al reino procariota. los eucariotas del reino Fungi y los vi- glicano
rus y viroides. La parasitología estudia los eucariotas microscópicos cono- Mitocondrias Ausentes Ausentes Presentes
.
e·
cidos como protozoos, y un amplio número de metazoos de comporta-

;: . ' miento endoparásito o ectoparásito. De esta forma parece aceptarse que Ribosomas ~- 70S 70S 80S
·,:,.los agentes microscópicos infecciosos. como bacterias, hongos. algas y Upidos Hopanoides Hopanoides Esteroles
; virus, no son parásitos, siéndolos realmente y, de otra, que de dos grupos estabilizadores
de eucariotas microscópicos, hongos y protozoos, el primero se estudia de membrana
· :·,:, er. la microbiología y el segundo en la parasitología. Los virus se adscri-
;:hben a la microbiología en razón de su tamaño. Los artrópodos son clási- Upidos de Glicerol-éster- Glicerol-éster- Glicerol-éster-
' ·ca mente estudiados como parásitos. membrana ácidos grasos ácidos grasos ácidos grasos
lineales ramificados lineales
~::;Contenidos Quiralidad glicerol R S R
':'·La microbiología médica se divitle didácticamente en varios apartados ya
•i •clasicos, que cubren los objetivos generales y particulares de la disciplina ARN-polimerasa Una de 4 cade- Varias de 8 a 10 Tres de 10 a 12
¡ y que se irán estudiando a lo largo de los temas de este libro. A modo de nas peptídicas (12 cadenas) (14 cadenas)
1; i ejemplo diremos que en la microbiología general se incluye el conocimien- Iniciador ARN Formil-metionina Metionina Metionina
. •'to histórico de la misma, la clasificación de los seres vivos, la estructura
l! y 1isiología bacteriana, el estudio de los antimicrobianos, ~te. Continúa
4 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOG{A. CONCEPTO Y CONTENIDOS 5
TABLA 1.1. Criterios comparativos entre procariotas y eucariotas (cont.) TABLA 1.2. Los cinco reinos
Carácter 1 Eubacteria 1 Archaebacteria 1 Eucariota Superreino 1 Reino 1 Subreino 1 División 1 Grupo
Inhibición factor No Sí No ProkaJYotae Manera Archaebacteria Menda Arqueobac- -·
elongación sicutes terias
Metanógenas
Dihidrouracilo 4 a 8 nucleótidos Sólo4a8 25a35
' Halofilicas
en ARN 16/18S nucleótidos nucleótidos
Tennoacidó-
Dihidrouracilo En todas Tennófilas En todas filas
presente en extremas, 25 a
Eubacteria Tenericutes Mycop/asmas
ARN 35 en algunas
Gracilicutes Gramnega-
Secuencias de metanógenas
Rrmicutes tivos
identidad RNAt
GrampositM:s
:.: 1
CACACACCG- 0% 100% 0%
Eukaryotae Protocüsta Protozoos
1400
Fungi- Algas
UCCCUG-1380 O% 100% 100% mychota Hongos
Animalia Levaduras
UACACACCG- >99% 0% 100%
Plantae Animales
1400
Plantas
Sensibilidad a Sensible Resistente Resistente
cloranfenicol,
estreptomicina y «Vitalismo», la «creación especial», la <<panspermia», el <~mecanicismo» y·
kanamicina el <<materialismo». Las tres primeras teorías no son científicas y tienen
más interés para nosotros las dos últimas. El mecanicismo sostiene que la
vida surge de un proceso de agregación aleatoria de moléculas que, des-
pués de tanteos infinitos, da lugar a algún tipo de estructura autorre- '
Clasificación plicable que se perpetúa, se diversifica y perfecciona. El materialismo ·
En la antigüedad los seres vivos fueron clasificados en dos reinos: Plantae considera que siempre que se den las mismas condiciones, el mismo tiem- .
y Animalia. En 1866 Haeckel propuso un nuevo reino: Archephyla protis- po y los mismos materiales la vida se repetiría inexorablemente por razo-
ta. En 1932 Chatton dividió los protistas en inferiores (procariotas) y su- nes de afinidad fisicoquímica y no por puro azar.
periores (eucariotas). En 1968 Murray propuso formalmente la creación Lamarck (1744-1829) señaló que la evolución era el proceso de cam-
del reino Prokaryotae. Whittaker en 1969 clasifica a los seres vivos en un bio continuado a través del tiempo, hacia la perfección, desde los seres
sistema de cinco reinos: Animalia, Plantae, Pungí, Protista y Procariota. vivos más primitivos hasta los mamíferos más evolucionados actuales.
CLASIFICACIÓN DE LOS SUPERREINOS Tiempo y evolución

Lynn Margulis en 1992 clasifica los seres vivos en un sistema de dos Hoy día se acepta que la edad de la tierra es de 4.500 millones de años y .
superreinos, cinco reinos y dos subreinos, de acuerdo con el esquema de existen fósiles bacterianos de hasta 3.600 millones de años. En un prin-
la tabla 1.2. cipio, en la tierra se formó lo que se ha dado en llamar <<la sopa o caldo.
caliente primigenio», del que surgirá el primer ser vivo, que deductiva-;
Las bacterias y el origen de la vida mente sería anaerobio y que produciría C0 2 , que sería utilizado por las··
Se han encontrado fósiles bacterianos en rocas de 3.600 millones de años cianobacterias fotosintéticas, aparecidas posteriormente y que darían lu-'
de antigüedad. Haremos algunos comentarios sobre el significado de las gar a la producción de oxígeno. La presencia de oxígeno dará lugar a la i
bacterias en el origen de la vida y su posterior evolución. Históricamente, aparición de organismos de metabolismo respiratorio y posteriormente a '
las hipótesis más relevantes parajustificar el origen de la vida han sido el la aparición de vida fuera de las aguas con la colonización de la superficie •
.~-
6 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA MICROB/OLOG(A Y PARASITOLOGÍA. CONCEPTO Y CONTENIDOS 7
· ~de los continentes, tras la capa protectora de ozono frente a las radiacio- serie» define al eucariota como una simbiosis de varios procariotas. Sus
·_ !nes letales ultravioletas. fundamentos son convincentes: las mitocondrias de los eucariotas serían
bacterias que inicialmente parásitas terminaron simbiontes. Otros ele-
'Aportaciones experimentales ' mentas endosimbióticos serían los cloroplastos, empaquetados en las cé-
'La descripción anterior no es meramente especulativa. sino que ha teni- lulas eucariotas fotosintéticas y difusos en los procariotas. Las organelas
:'do confirmación experimental en algunos de sus principios básicos, en los · de motilidad de los eucariotas, flagelos y cilios, son totalmente distintas
'trabajos de Urey (1952). Miller y Urey (1959) y Oro (1959, 1961 ). de los flagelos bacterianos. siendo difícil aceptar un origen procariota de
los mismos. Margulis considera que tal vez sean las bacterias «espiro-
¿QUÉ ES UN SER VIVO? quetas» las que han facilitado estos apéndices por endosimbiosis.
Aún en el momento actual la definición de un ser vivo no es inequívoca. Es
BIOSFERA
fácil aceptar que una planta, un animal o una bacteria sean seres vivos.
pero en ocasiones las cosas no están tan claras. Para Horowitz (1959): Los agentes microbianos han sido los agentes más influyentes en la for-
«Estructuralmente la forma más simple de vida puede consistir en una mación, mantenimiento y desarrollo de la biosfera. es decir, de la super-
molécula con las propiedades de la mutabilidad, de la autoduplicación y la ficie de la tierra colonizada por seres vivos. La reconstrucción cronológica
· he1:erocatálisis. Estos criterios son satisfechos por el gen, inmerso en un de los hechos podría ser la siguiente: hace 4.500 millones de años se pro-
sistema protector y catalizador polimolecular.» duce la formación del planeta, a los 4.000 millones es inhóspito y árido,
con una temperatura próxima a la fusión del hierro, sin hidrosfera y sin
Precursores del ser vivo atmósfera, y recibiendo una radiación UV letal de gran intensidad. A los ·
-La búsqueda del eobionte, protobionte, progenote o primer organismo 3.800 millones de años, la atmósfera carecería de oxígeno, y sus compo-
vivo está en pleno esplendor en el momento actual. Oparin (1922) tomó nentes principales serían el Nz. vapor de agua, COz, quizá SHz, y trazas de
corno estructura inicial del ser vivo el estado coloidal, una concepción simi- Hz. HCI y metano. A los 2.000 millones de años se alcanzaría una concen-
lar es la de los proteinoides de las microsferas de Fox (1965). Hasta aquí tración atmosférica de 02 equivalente al 1 por 100 de la concentración
tenemos las proteínas y quizá una membrana osmótica. Por lo que se refie- actual. Entre los 2.000 y los 1.400 millones de años aparece la clorofila
.re al código genético, actualmente existente en los seres vivos, para algu- y los primeros eucariotas. Los metazoos auténticos más antiguos apare-
nos autores no es fruto del azar. sino el único posible, dadas las afinidades cen 700 millones de años después.
· fisicoquímicas de las unidades que integran los ácidos nucleicos.
BACTERIAS EN LA HISTORIA DE LA TIERRA
Primer eobionte
· La concepción del ser vivo como fruto de un proceso evolutivo indujo a Las bacterias aparecen 1.000 millones de años despu~ de la formación
los científicos a buscar algún ser tan primitivo biológicamente que pudie- del planeta y son los organismos que más han influido en la creación y
ra ~~quipararse al especulativo progenote. Así se ha querido identificar a mantenimiento de la vida terrestre. Frente a ellos, los eucariotas cubren
··este primer eobionte con el Bathybius haeckeli de las profundidades ma- sólo los 1.000 últimos millones de años.
,· rinas: con el Eozoon canadense de los gneis del algonquino canadiense; o Para estudiar las relaciones entre bacterias, se recurre hoy al estudio
con los estromatolitos del algonquino del Oeste americano, etc. del ARN ribosómico 16S y en los primeros resultados de este modelo bio-
lógico de comparación se confirma la hipótesis de que las mitocóndrias
. Origen de procariotas y eucariotas son originalmente bacterias aerobias, y los cloroplastos son cianobac-
Se especula si para los procariotas y eucariotas existe un origen común, terias fotosintéticas. La siguiente pregunta entonces es: ¿qué célula pri-
o si son dos líneas diferenciadas desde los inicios de la vida. Existen dema- mitiva aceptó la endosimbiosis de otras bacterias para constituirse en
siados puntos de contacto entre ambos grupos como para ignorar que eucariota? Esta célula utópica se conoce como «urcariota» y se especula
·:pueden tener un origen común. La teoría «autógena» de Taylor (1976) y que ésta debió evolucionar independientemente. a partir de un procariota
. Dodson (1979) mantiene que la célula eucariota surge por campar- ancestral común o como línea independiente de los procariotas. en lo que
, timentación estructural y funcional del citoplasma e incremento progre- se ha dado en llamar «línea nuclear». Otro candidato a urcariota son cier-
' sivo del volumen celular. Una hipótesis alternativa. la defendida por tas bacterias «metanógenas», quejunto con las bacterias «halófilas extre-
Margulis y Sagan (1985), denominada de las «Comunidades microbianas mas» y las «termoacidófilas» se clasificaron en un nuevo grupo: las
toevolucionadas», de la «endosimbiosis». y aun de la <<endosimbiosis en Archaebacteria. Las arqueobacterias podrían ser el huésped de la mi-
8 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA MICROB/OLOG{A Y PARASITOLOGÍA. CONCEPTO Y CONTENIDOS 9
tocondria y el cloroplasto y el origen del endosimbiótico eucariota. El De Aristóteles a Leeuwenhoek

problema del núcleo sigue un curso distinto, ya que parece contener tres Hoy día sabemos que todo organismo vivo procede de otro semejante a •
clases de genes: los de origen eubacteriano, los de ascendencia arqui- él, y éste a su vez de otro anterior, y así hasta perdernos en el origen de ·
bacteriana y los de un tercer origen, no identificado, Hoy día entendería- los tiempos, momento en el que hay que encontrar una alternativa que
mos esto como un ADN recombinante o recombinante genético. nos saque del impass. Para los antiguos, los seres vivos existían por dos
Para Wilson ( 1985), las ramas bacterianas divergieron hace unos mecanismos distintos: uno por generación normal y otro por generación .
3.000 millones de años, cuando todas las células se encontraban a nivel espontánea (conocida también como abiogénesis o heterogénesis), por la
procariota. En esta concepción evolutiva, el árbol filogenético se bifurca- que el ser vivo aparece espontáneamente a partir de materia muerta o ·
ría en su raíz en dos divisiones: grupo proto-eucariota (Karyotes) y el inerte, como el fango, el agua, etc. La aparición de gusanos en la carn1~ en
grupo procariota-bacteria (Parkaryotes) o, lo que es lo mismo, que, a putrefacción, la presencia de pulgas en lugares sucios, etc., facilitaron ·•
partir de un ancestro común, la raíz del árbol filogenético se divide en dos durante siglos la creencia en esta teoría que ni siquiera los grandes pen-
superreinos: Parkaryotes (Eubacterias, Halobacterias y Methanogenes) y sadores pusieron en duda.
el superreino Karyotes, integrado por Eocytos y Eucariotes. Aristóteles (384-322 a.C.) aceptaba como un fenómeno natural y ru- ·
tinario la generación espontánea no sólo de animales inferiores, sino in-
Evolución de las bacterias cluso del hombre. La gran personalidad de Aristóteles y la difusión de su
A pesar de su enorme importancia en la creación de la biosfera, las bac- obra en el mundo cristiano mantuvieron esta teoría como axiomática,
terias han evolucionado poco. Las bacterias fueron superadas en grado de durante siglos, hasta prácticamente nuestros días.
compl~idad por la célula eucariota protista. pero éstas tampoco han evo- Paracelso (1493-1541), representante del pensamiento panvitalista,
lucionado desde entonces. Sin embargo, este fracaso evolutivo es com- que considera en la materia inanimada el germen potencial de los seres ·
pensado por los seres pluricelulares, donde la evolución deja de ser un fe- vivos, dio una receta detallada para fabricar el homuncu/us. Otros perso-
nómeno exclusivamente genético para ser un fenómeno epigenético, es najes que aceptaron esta teoría fueron Giordano Bruno (1548-1600),
decir, la conjunción de la mutación y el ambiente seleccionador. astrónomo. y el médico belga Van Helmont (1577-1644).
El gran William Harvey (1578-1657), médico inglés, descubridor de
Exobiología la circulación de la sangre, sobre la teoría de la generación espontánea
Este término está ligado a la búsqueda de indicadores vitales en los pla- dice que debe ser matizada, pues tal generación podría muy bien ser con-
netas próximos. Hoy día, se considera una ciencia especialmente impor- secuencia del desarrollo de «semillas invisibles» flotantes en el aire. En
tante, porque su aplicación ha aportado y puede apor.tar información este punto termina una época de la generación espontánea, que ya co-
trascendente para comprender la génesis y el devenir del cosmos, de las mienza a no ser dogma aceptable. Al mismo tiempo, se inicia la primera
galaxias y de nuestro sistema solar. · controversia clásica sobre la realidad de la «heterogénesis».
Para nosotros tiene interés algún aspecto de la exobiologfa en cuanto
a la evaluación biológica de la actividad bacteriana y su remota presencia Primera controversia. Kircher frente a Redi
en la tierra primigenia. Así, hay quien cree que es posible algún tipo de El jesuita alemán Athanasius Kircher (1602-1680) aceptaba la genera-
importación desde el cosmos de materia orgánica ya sintetizada, y que ción espontánea como una realidad observada y descrita por él mismo (en
acortaría el proceso de la evolución. Por la exobiología sabemos de la una de sus obras describe la transformación de pequeñas ramitas en in-
existencia de materia orgánica en los espacios interestelares y, para algu- sectos). En su libro el Arca de Noé ataca al médico florentino Francesco
nos autores, la materia orgánica prebiogénica no se sintetizaría necesa- Redi (1621-1697), «quien ha publicado un pequeño libro sobre la gene-
riamente en la tierra, sino que sería aportada por los meteoritos y come- ración de los insectos, en donde riiega que estos animales puedan nacer
tas, a partir de la que tal vez se estructurarían las bacterias y los virus. de la putrefacción. Además, impulsado por no se qué prurito de contra-
dicción, ataca mis experiencias». Redi había demostrado que, cuando la
carne se pudre al aire. se originan en ella gusanos, pero cuando se tapa en
CONTROVERSIAS DE LA GENERACIÓN
un frasco, se pudre igualmente, pero no se originan los gusanos. Estos
ESPONTÁNEA
gusanos fueron identificados por Redi como larvas de mosca. No obstan-
Al abordar lo que podría denominarse la prehistoria de la microbiología, te, no pudo terminar con la teoría de la generación espontánea definiti-
es clásico e inevitable comenzar por el conocimiento de la generación es- vamente. pues no pudo demostrar la existencia del huevo de los gusanos
pontánea. intestinales.
;
; 10 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA MtCROBIOLOG{A Y PARASITOLOGÍA. CONCEPTO Y CONTENIDOS 11
, , ',·De Leeuwenhoek a Pasteur viendo cómo en todos los casos se contaminaban sus frascos de infusión.
- ~ teeuwenhoek (1632-1723) no creía en la generación espontánea. pero La razón de esto es que Pouchet trabajaba con infusiones de heno. que
'.con su descubrimiento del mundo microbiano al inventar el microscopio, contienen bacilos esporulados aerobios y anaerobios, capaces de crecer
:·facilitó el que algunos espontaneístas latentes retornasen la antorcha de los unos con oxígeno y los otros sin él, a pesar de la ·ebullición previa gra-
. . .la vieja doctrina considerando qüe ésta era posible. ya que no se explica- cias a la termorresistencia de las esporas. Por el contrario. Pasteur usa-
',ba fácilmente la procedencia de estos pequeños animálculos. ba agua de levadura. en la que había gérmenes no esporulados. muy sen-
· Joblot (1718). que publicó un lil;Jro sobre técnica microscópica. no sibles a la ebullición.
· · creía en la generación espontánea. ni siquiera de los organismos micras-
. • .cópicos y demostró estas afirmaciones mediante el uso de frascos cerra- Última controversia. Bastian frente a Tyndall
dos y calentados, donde no se producía enturbiamiento, y frascos abier- Un último defensor de la doctrina generacionista fue el médico inglés
tos. en los que se producía aparición de infusorios. Sus conclusiones no Bastian (1837-1 9 15). quien aportó algunas pruebas experimentales a fa-
fueron aceptadas por los espontaneístas de su época. vor de la generación espontánea. Sin embargo, su compatriota John
1Yndall (1820-1 923) se opuso a sus teorías. demostrando que los gér-
Segunda controversia. Needham frente a Spallanzani menes que contaminan las infusiones proceden del aire donde se encuen-
John Tuberville Needham ( 1713-1781) encuentra que carne y agua. tran en suspensión. y que las bacterias pueden tener un ciclo vital. una de
pljestas en un frasco herméticamente cerrado, cubierto con cenizas sufi- cuyas fases. llamada espora. es muy resistente a la ebullición y, por ello.
... cientemente calientes para matar todo germen de vida, da lugar a en los trabajos de Needham se contaminaban los caldos a pesar de some-
enturbiamiento y a la aparición de animálculos. Estas consideraciones le terlos a calentamiento. Además, 1Yndall encontró la forma de eliminar y
llevan a testimoniar su creencia en la generación espontánea, dando lugar destruir las formas esporuladas. mediante la aplicación alternativa o
a la «guerra de las infusiones». En ésta se vio apoyado por el naturalista discontinua de temperatura de ebullición y temperatura ambiente. dando
francés Buffon (1707-1788). lugar al método de esterilización denominado «tyndalización». Con las
Lazan) Spallanzani (1729-1799) se opuso a las afirmaciones de aportaciones de 1Yndall se considerará definitivamente cerrada la doctri-
Needham mediante una serie de experiencias famosas con caldos de in- na de la generación espontánea.
fusión hervidos prolongadamente y sellados con lacre. donde no se pro-
ducía crecimiento de microorganismos. Con ello sacó una serie de con-
clusiones: que tampoco los seres microscópicos nacen por generación MICROORGANISMOS Y ENFERMEDAD
· 'espontánea; que los trabéjjos de Needham tenían defectos de técnica y En tiempos de Pasteur se producen una serie de hechos de índole in-
los gérmenes habían pasado a través de los tapones de corcho; que hay dustrial y económica que caerán bajo el dominio científico de la micro-
animálculos capaces de resistir ebulliciones discretas sin morir y, final- biología. Pasteur. en sus estudios sobre la fermentación. demostró que
mente, que los microorganismos se pueden reproducir por escisión o cada proceso fermentativo es originado por un microorganismo con-
. 'gemación. A estos trabajos se le hicieron objeciones. por el propio . · creta. Si consideramos esta investigación el primer momento de la mi-
' ·Needham. quien consideraba que la corrupción del pequeño volumen de crobiología industrial y de la biotecnología, en el terreno de las en-
air:; que quedaba entre el líquido de infusión y el tapón destruía la ,.J fermedades infecciosas también hay un comienzo relacionado con la
«fL:erza vegetativa» de si.Js materiales. Spallanzani no pudo rebatir este industria. ganadería o avicultura y, más tardíamente. con el hombre. ·
,__ supuesto viciamiento del aire y la duda continuó. Así. cabe destacar los estudios sobre el carbunco animal. sobre
¡:_:;: ~ '
la «pebrina» que afectaba al gusano de seda, el cólera de las gallinas. la
'Tercera controversia. Pouchet frente a Pasteur rabia, etc.
Pouchet (1800-1876) era partidario de la teoría de la generación espon- Robert Koch (1843-1 91 O) es otra figura fundamental en el desarro-
·- tánea de los microorganismos y así lo comunicó a la Academia de Ciencias llo de la microbiología. Descubrió el «bacilo carbuncoso» (1876). utilizó
· · •· de Francia en una carta fechada en 1858. Pasteur. que no creía en dicha
.. ·. m
teo,-ía,lllevó a cabo sus famosas experiencias con sus «matraces de cuello
e cisne». sus filtros de algodón pólvora y de agua para eliminar los gér-
..· enes d~l aire sin su~rimir el oxí~eno de las infu~iones; o la destrucción
1
1
el agar en la fabricación de medios sólidos (1881) y entre 1882-1884
descubrió y describió el bacilo tuberculoso.
En el siglo x1x también se hicieron otras muchas aportaciones históri-
cas a la microbiología médica, como el descubrimiento del bacilo leproso
@'--de los germenes ambientales. haciendo pasar el aire por un tubo de pla-
tino al rojo~ Pouchet repitió con sus técnicas las experiencias de Pasteur
por Hansen ( 1874). del gonococo por Neisser ( 1879) y del bacilo
tetánico por Nicolaier (1885). entre otras.
12 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOG{A. CONCEPTO Y CONTENIDOS 13
~~~~~~~~~~~~~~~~---------
A finales del s. x1x estudiando la enfermedad del mosaico de las hojas Quizá también, aprovechando lo que sabemos de las bacterias pri-
del tabaco. lvanowsky demostró que el agente causal es capaz de atrave- migenias, podamos utilizar sus buenos servicios, para reproducir la con-
sar filtros que normalmente retienen el paso de bacterias. Posteriormen- quista de planetas estériles, donde el hombre pueda continuar su pr8pia
te Loeffler y Frosch (1898) descubrieron que el agente causal de fa fiebre historia.
aftosa de los bóvidos era una sustancia particufada de pequeño tamaño Recientemente se ha descubierto que existen 2 clases de agentes infec-
capaz de reproducirse en animales inoculados. ciosos estructuralmente más simples que los virus viroides y priores. Los
Los primeros estudios del s. xx se dirigieron a fa fiftrabilidad de pro- viroides de molécula circular de ARN de bajo peso molecular que carecen de
ductos patógenos de enfermedad de causa desconocida llegándose a fa cubierta proteica. Los priores consisten en proteínas que parecen estar co-
conclusión de que agentes causales de enfermedades como la rabia o fa dificadas por genes celulares y actúan como señales reguladoras. Se ~ree
fiebre amarilla se podían clasificar dentro del grupo de los virus. Median- que son responsables de algunas enfermedades neurológicas graves, CtJmo
te estudios de uftracentrifugación y uftraconcentración se consiguió puri- la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y el Kuru.
ficar los virus y estudiar su composición química.
En 1933 Stanfey obtuvo la cristalización del virus del mosaico del ta-
baco. A partir de 1940 con el uso del microscopio electrónico y técnicas HISTORIA DE LA PARASITOLOGÍA
como el estudio del sistema lego-bacteria se promueve definitivamente el El conocimiento de los parásitos que afectan al hombre es muy antiguo.
estudio de fa virología. En el Papiro de Ebers (1250 a.C.) se describen gusanos identificables
como Ascaris lumbricoídes. Los ectoparásitos, como piojos, pulgas, mos-
quitos y moscas eran igualmente conocidos por su comportamiento mo-
PRESENTE DE LA MICROBIOLOGÍA MÉDICA ''
1 lesto para el hombre. Algo parecido queda registrado en el Antiguo Tes-
f tamento, donde las normas higiénicas del Levítico y Deuteronomio,
La microbiología médica es en el momento actual una ciencia aplicada de
primera necesidad en el manejo de la patología infecciosa. También lo es prohibiendo la carne de ciertos animales, podría significar el conocimien-
desde el punto de vista de fa investigación, con infinitos objetivos sobre to de fa triquina y su mecanismo de transmisión. Aristóteles en su Histo- ·
los que especular y proyectar diseños experimentales. Cabe destacar que, ría animalium distingue tres tipos de helmintos. Plinio el Viejo (23-79
a pesar de los grandes avances tecnológicos (medios de cultivo, automa- d.C.) en su Historia Natural, describe gusanos redondos y planos. Tam-
tización, biología molecular), las enfermedades infecciosas y parasitarias bién es de conocimiento antiguo el ácaro de la sarna, Sarcoptes scabiei.
no han sido erradicadas, sino que en cierta manera han incrementado en Otros hallazgos históricos son Botriocephalus latus por Duna en 1592 y
número y a veces en gravedad debido a que existen pacientes más suscep- Fasciola hepatica por Brie en 1379.
tibles (inmunodeprimidos, sida, etc.). Debemos también considerar algunos hitos históricos en relación
Nuevas tecnologías que tienen su fundamento en las «recombinantes con los protozoos parásitos, especialmente de aquellos de repercusión
genéticas» han facilitado la fabricación de sustanCias biológicas de gran 1 masiva en la salud pública, como Plasmodium malariae, en el paludi~mo
valor para el hombre, de los que el paradigma hasta la fecha es fa sínte- (Laveran, 1800) o la transmisión de Plasmodium por mosquitos anofelinos
sis de insulina humana por Escherii:hia coli. Estas tecnologías facilitarán (Ross, 1897), fa transmisión de la fiebre amarilla por el mosquito Aedes
la curación de trastornos genéticos, y la producción de cualquier molécula 1
aegypti por Finlay y Reed en Cuba (1 900) o la significación de Trypano-
orgánica de origen animal o vegetal, que consideremos de interés para ¡ soma·gambiense en fa enfermedad del sueño (Farde, 1901 ).
nuestra economía, curación o bienestar.
HISTORIA DE LA QUIMIOTERAPIA
La fucha contra los agentes infecciosos es antigua, al principio fundada
l
FUTURO DE LA MICROBIOLOGÍA
sobre bases mágicas, religiosas o empíricas, pero en cualquier caso frus-
Aventurar el futuro de la microbiología puede ser hasta cierto punto fácil. trante por su escasa efectividad. Esta lucha alcanza en nuestros días una
. Bastará insistir en que se perfeccionarán técnicas para fa identificación de dimensión experimental y científica.
microorganOmos, como las técnicas de ADN. También se puede predecir e1 Es posiblemente el médico alemán Pauf Ehrfich (1854-1 915) quien
descubrimiento de un arsenal terapéutico de «balas mágicas», que permi- pone los cimientos experimentales de fa quimioterapia, de la que es con-
ta destruir bacterias, virus, hongos y parásitos sin afectar a las células del siderado el padre y fundador. Su premisa básica era que una especie quí-
huésped. . mica debía dañar las estructuras vitales del agente infeccioso, sin dañar
14 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA
las estructuras o funciones del huésped (lo que él llamaba «bala mágica»).
Su primera bala mágica la consiguió en 1909, con el histórico derivado
· 606, un compuesto orgánico arsenical, el «atoxil» o «Salvarsán» que cu-
. raba la sífilis humana. aunque era muy tóxico.
Paralelamente a estos hechos. en otros laboratorios se habían obser-
vado fenómenos de «antibiosis», término utilizado para denominar la in-
hibición de un ser vivo por otro. Así, Bartolomeo Gosio, en 1886, descri-
bió la actividad inhibitoria de una cepa de Penicil/ium sobre otras
especies. Bouchard y Emmerich, en 1899, señalaron la actividad anti-
biótica de la «piocinasa» producida por Pseudomonas aeruginosa. Pero el
hito histórico de la antibiosis tuvo lugar con la observación (1929) de La taxonomía es la ciencia de la <<clasificación», agrupa y separa l0s or-
F!eming de cómo el hongo Penicillium notatum inhibía el crecimiento ganismos, de acuerdo con sus características fenotípicas, estructurales
de Staphy/ococcus aureus. lo que llevó al descubrimiento de la penicilina. o genéticas. La taxonomía no es una ciencia estática, posee un gran di-
En este punto se puede iniciar la primera clasificación de los agentes namismo, que está en relación con los avances de los procedimientos
antimicrobianos: los quimioterápicos. que se obtienen de una síntesis empleados para su estudio. Por ello, clasificaciones válidas en la actua-
química, y los antibióticos, que se aíslan como producto de la actividad lidad pueden quedar desfasadas a la luz de nuevas aportaciones cientí-
metabólica normal de otro ser vivo. Paradigma histórico de los quimio- ficas. El término de sistemática se suele utilizar como sinónimo de
terápicos son los <<salvarsanes» de Ehrlich y las sulfamidas <<prontosil» taxonomía.
·del alemán Domagk (1895-1 964).
Una gran trascendencia en la lucha frente a las infecciones graves ha- 1. La clasificación es la ordenación de los organismos en un grupo o
bría de tener la estreptomicina, obtenida de Streptomyces griseus. por grupos taxonómicos (dominio o imperio, reino. tribu, división, clase,
Waksmari, en 1944, con singular importancia en la lucha contra la tuber- orden, familia, género y especie).
culosis. Otros antibióticos de gran importancia fueron el cloranfenicol, 2. La nomenclatura trata de asignar a los organismos un nombre cien-
aislado de Streptomyces venezue/ae, por Burkholder en 1947; la tetra- tífico, correcto, admitido internacionalmente, que lo define sin tener
ciclina. aislada por Duggar en 1945 de Streptomyces aureofaciens. que enumerar sus propiedades y que permite a los científicos comu-
Giuseppe Brotzu en 1945 aislaría del medio marino un hongo, Cepha/os- nicarse entre sí, ya que una denominación tiene el mismo significado
porium acremonium. de donde se obtendrá la familia de las cefalospo- según las normas recogidas en el Código Internacional de Nomencla-
rinas. La eritromicina encontrada por McGuire (1952) en Streptomyces tura Bacteriana. Una especie bacteriana está definida por un nombre
erythreus, y otros antibióticos, son. desde la perspectiva de nuestros genérico y uno específico latinizados o helenizados, que concuerdan
días. una parte significativa de la historia de la antibiosis y una discreta gramaticalmente. La inicial de la denominación genérica va con letra
muestra de la quimioterapia. mayúscula y, tanto, el nombre genérico como el específico se escribe
La búsqueda de antibióticos sigue practicándose, explorando plantas. con letra cursiva o en su defecto subrayados. Ejemplo: Escherichia
hongos, actinomices, flora y fauna marinas, y otras fuentes potenciales. coli o Escherichia coli. En la denominación de una especie, la palabra
La quimioterapia sigue desarrollándose mediante la ingeniería química. La que define el género puede ser abreviada a la inicial seguida de pun-
incansable investigación en el campo de los antimicrobianos, y los recur- to. Ejemplo: E. coli o E. coli. El nombre genérico es único (p. ej.. gé-
sos tecnológicos actuales, parece garantizar en un próximo futuro algu- nero Escherichia o Escherichia), para referirse a una especie o a va-
na «bala mágica universal» de las que soñara Ehrlich. rias especies no determinadas de un género se le añade sp. o spp .•
respectivamente Escherichia sp. o Escherichia spp.).
3. La identificación permite encuadrar un determinado organismo en un
grupo taxonómico de una clasificación previamente establecida (p. ej..
un coco grampositivo. que se agrupa en racimos y es catalasa positivo.
fermentador de la glucosa y productor de coagulasa, se identifica como
Staphy/ococcus aureus. dado que estas propiedades corresponden a
una especie previamente descrita con este nombre y características).
L
Secretaría de Material de Estudios CECM 15Ciencias Médicas | 13
Centro de Estudiantes de
j
•;
i
¡, 1
16 COMPENDIO DE MICROBIOLOGIA MÉDICA ..:.;TAX:..:..:.:::.ONc;;O::;:M:::.:ÍA.::;BAc;;C::.:.;TE::.:..R~IA:.::NA.::._·...:._Ti:::.::ÉC::.::.NI~CA::::S~D::_E~OB::::S~ER.:;;VA::::::C::::IÓ::.::_N_.::::M::_:::IC:_::RO::::S.::::CO~·
P::_:::/CA::!.-_ _ _ 17 1
!
CLASIFICACIÓN su realización emplean el análisis de caracteres fenotípicos que en muchos
casos se sustentan en datos genéticos o estructurales. En la actualidad. se
La instauración de una clasificación es el primer paso taxonómico. Permi-
tiende a establecer una clasificación filogenética.
te asignar a los organismos una denominación adecuada y facilita su re-
conocimiento por otras personas y establece una correcta identificación.
Criterios utilizados en la clasificación
Categorías taxonómicas y rango Las distintas categorías taxonómicas se definen por las propiedades y ca-
Dada la gran diversidad de los seres vivos en general y de las bacterias en racterísticas que poseen las bacterias que las constituyen. Los datos que
particular es necesario para su clasificación seguir un esquema taxonómi- informan sobre microorganismos reciben el nombre de caracteres
co de complejidad creciente. Este esquema consta de grupos taxonómicos taxonómicos, abarcando las propiedades fenotípicas (morfológicas, fisio-
principales denominados taxa, en singular taxón, que siguen una jerar- lógicas, bioquímicas, ecológicas, etc.), estructurales (membrana citoplás-
quía establecida (p. ej., clase: Mollicutes; orden: Mycoplasmatales; fami- mica, pared, cápsula, etc.) y genéticas (ADN, ARN). Los caracteres debe-
lia: Mycoplasmataceae; género: Mycoplasma; especies: M. pneumoniae, rán ser completos. suficientes, reproducibles y de calidad.
etcétera). Los nombres de especie, género, familia, etc., son las «Catego-
rías taxonómicas» y la posición relativa en la jerarquía se denomina «ran- Tipos de clasificación
go taxonómicO>>. Hasta hace no mucho tiempo, las clasificaciones se realizaban barajan-
La categoría básica en la clasificación es la especie, integrada por un do caracteres fácilmente observables y en ocasiones en escaso número.
grupo de individuos que comparten cierto número de características des- En la actualidad se obtienen clasificaciones fenéticas y filogenéticas,
tacadas o presentan un gran parecido. Los estudios genéticos. especial- aunque realmente se entremezclan los datos aportados por ambas. Las
mente los basados en la estructura y homología del ADN y ARN (sobre clasificaciones fenéticas o fenotípicas toman como base de observa-
todo ARNr). han permitido definir este término. Una especie bacteriana ción de las características fenotípicas. Tienen escaso interés en la actua-
son todos los individuos (cepas) que presentan una afinidad del 70% en lidad. Las clasificaciones filogenéticas se fundamentan en las relacio-
su ADN y menos de un 5o/o de divergencia en secuencias relacionadas nes genéticas generales que tienen las bacterias sobre la base de unos
(p. ej., genes que codifican una determinada proteína). Las agrupaciones antepasados comunes. Para su realización se emplean técnicas de biolo-
de individuos que componen la especie se denominan en microbiología ce- gía molecular con el fin de conocer el ADN y el ARN. Se ha podido com-
pas o clones. Una cepa es un cultivo puro derivado de un solo aislamien- probar que existen ciertas macromoléculas celulares que pueden ejercer
to. Clan es un cultivo formado por los descendientes de una sola bacteria la función de cronómetros evolutivos, para lo que deben cumplir una
aislada mediante micromanipulador. En la especie, integrada por cepas, serie de características: a) estar universalmente distribuidas: b) llevar a
hay que distinguir otros conceptos, como el de cepa tipo, que es aquélla cabo la misma función en todos los seres vivos: e) su secuencia ha de
que corresponde a la primera descripción y caracterización taxonómica permitir la identificación de regiones de homología y de heterogenei-
de una nueva especie, cepa neotipo, que designa a aquéllas que sustituyen dad, y d) tasa de cambio que se correlacione con la distancia evolutiva.
las cepas tipo que se han perdido y son idénticas en sus características a las El ARN ribosómico (ARNr), por el carácter ancestral de la biosíntesis de
tipo, .Y cepas de referencia, que comprenden aquéllas que se utilizan con proteínas, parece ser un excelente candidato para la medida de la d:s-
motivos comparativos hasta la designación de una cepa tipo o neotipo por
los subcomités de taxonomía bacteriana. En ocasiones, las especies se di-
1 tancia evolutiva, ya que cumplen con las condiciones reflejadas anterior-
mente. El ARNr 16S constituye el blanco de los estudios taxonómicos
viden en subespecies y, a menudo, se consideran otras formas que tienen debido a su naturaleza. pequeño tamaño (aproximadamente 1.500
interés epidemiológico como: biovar (biotipos), morfovar (morfotipo), nucleótidos) y la posibilidad de secuenciación directa mediante u:-~a
fagovar (fagotipos o lisotipos) y serovoar (serotipo). definidas por carac- transcriptasa inversa.
terísticas bioquímicas, morfológicas, fagotípicas o serotípicas.
El género está formado por un grupo de especies íntimamente rela- CLASIFICACIÓN DE LOS SERES VIVOS
cionadas. Un grupo de géneros estrechamente relacionados constituyen
una familia. El orden, clase, división, tribu, reino y dominio o imperio se El progreso de las técnicas de secuenciación y comparación de ARNr 165
d finen de forma parecida. ha permitido a Woese, Kandler y Wheelis proponer, en 1990, la creación
Para las procariotas, las clasificaciones más utilizadas son las del de tres dominios o imperios: Eucarya, Bacteria y Archea con un ranoo
rgey's Manual ofSystematic Bacteriology (1.3 ed. comenzada en 1984) taxonómico superior al de reino (fig. 2.1 ). El término imperio ha siclo
1 Bergey's Manual of Determinative Bacteriology (9. 3 ed., 1994). Para propuesto por Trüper eo 1994 y aceptado en 1995.
18 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA TAXONOMÍA BACTERIANA. TÉCNICAS DE OBSERVACIÓN MICROSCÓPICA 19
1Bacteria 1 1 Archaea 1 taxonómico, que elabora una clasificación bacteriana, sobre característi-
cas fenotípicas (morfología, tinción de Gram, productos de fermentación,
patogenicidad, etc.) y, por último, la conjugación de ambos.
CLASIFICACIÓN DE LAS BACTERIAS

La clasificación definitiva de las bacterias está por establecer. Las que se
utilizan actualmente deben considerarse como provisionales o de transi-
ción, útiles hasta que se consiga una basada en relaciones filogenéticas. Las
más empleadas son las recogidas en los manuales Bergey's. En la novena
edición del Bergey's Manual of Determinative Bacteriology (1994), se si-
F•GUAA 2.1. Árbol filogenético universal. Modificada de Woese el al, 1990. · túan a las bacterias en 35 grupos y éstos en 4 categorías mayores: et.ibac-
terias gramnegativas. Con 16 grupos (1 a 16). En esta categoría se
incluyen la mayor parte de las bacterias que con frecuencia están involu-
Dominio o imperio Eucarya (del griego eu =verdadero y karyon = cradas en la patología humana. Eubacterias grampositivas. Comprende
núcleo): células eucarióticas con lípidos de la membrana celular compues- 13grupos(17a29). Micoplasmas. Está formada por un solo grupo (30).
tos predominantemente por diésteres de glicerol y ácidos grasos y los Producen infecciones en el hombre: Mycop/asma y Ureap/asma. Arqueo-
ribosomas contienen un tipo eucariótico de ARNr. Incluye a todos los or- bacterias. Incluye 5 grupos (31-35) y corresponden a bacterias que viven
g;mismos anteriormente clasificados en los reinos Animalia, P/antae, en situaciones extremas (bacterias metanógenas, termófilas, etc.).
Fungiy Protista que. por el conocimiento actual sobre su filogenia, sugie- El manual Bergey clasifica tanto bacterias como arqueobacterias. La
re su clasificación en seis reinos: Animalia. Fungi, Plantae, Flagelata. microbiología médica se ocupa solamente de las bacterias. En la tabla 2.1
Clliata y Microsporidia. se muestran las principales familias y géneros de interés médico.
Dominio o imperio Bacteria (del griego bacterion, bastón pequeño), En cuanto a la clasificación filogenética, en el dominio bacteria existen al
también denominadas eubacterias: células procarióticas. Entre los lípidos menos once grupos distintos. que podrían ser considerados como reinos
de su membrana predominan los diacil-glicerol diésteres y los ribosomas (Therm_otoga y Thermpsipho; bacteriasJterdes no sulforosas; micrococos
contienen un ARNr eubacteriano. radiorresistentes y bactedas afines: espirQquetas y bacter.ias afines: bacte-
Dominio o imperio Archaea (del griego archeo =antiguo, primiti- rias verdes..sulfurosas: Bacteroides y Flavobacterium: Planctomyces,
vo); células procarióticas. Los lípidos de la membrana que predominan Chlamydiae; eubacterias _grampositivas y micoplasmas; cianobacterias y
.son los diésteres de glicerol e isoprenoides o diacil-glicerol tetraésteres y proteobacterias o bacterias purpúreas). Estas últimas son el grupo mayor
los ribosomas contienen un tipo de ARNr arqueano. Constituye un grupo y filogenéticamente más diverso e incluye cinco subdivisiones denominadas
coherente en virtud de las características fisiológicas, ecológicas (habitan alfa (p. ej., Rickettsias), beta (p. ej .• Neisseria). gamma (p. ej., entero-
ambientes extremos) y genéticas. bacterias y Pseudomonas). delta (mixobacterias) y épsilon (p. ej., Cám-·
Los tres dominios de seres vivos emergieron a partir de una célula pylobacter). Tienen interés médico las bacterias incluidas en proteobac-
ancestral común, el «prbgenote». Las arqueobacterias son el grupo más terias, eubacterias grampositivas/micoplasmas. espiroquetas. clamidias y
antiguo y menos evolucionado. La separación entre eubacterias y arqueo- en el grupo bacteroides/flavobacterias.
bacterias es tal que el grupo de seres vivos más próximo a éstas es el de
los eucariotas y no el de las bacterias. Este esquema de clasificación pone
TÉCNICAS DE OBSERVACIÓN MICROSCÓPICA
de manifiesto relaciones evolutivas entre los seres vivos. se trata de un
sistema natural que se basa en la filogenia y no en las características Dado que el ojo humano no tiene capacidad de resolución en tamaños in-
fenotípicas. A efectos de identificación de las procariotas. los análisis feriores a 0,1-0,2 mm. las bacterias precisan el microscopio para ser
fertotípicos han dominado el campo de la taxonomía bacteriana y todavía visualizadas. El fundamento de un microscopio es producir una imagen
1
tienen un papel importante. De esta manera. parece evidente que existen aumentada de un objeto. mediante el uso de lentes o sistemas susti-
trPs posibles enfoques para la clasificación bacteriana. Por un lado, el tutorios. Las unidades de medida empleadas para la observación de
L en.;oque filogenético, que permite la agrupación de organismos en fun-

ción de las líneas de descendencia a lo largo de la evolución: por otro, el
microorganismos son: la micra (fl) o micrómetro (Jlffi). el nanómetro
(nm) y decinanómetro (Angstrom Á) equivalentes. respectivamente. a
20 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA TAXONOMÍA BACTERIANA. TÉCNICAS DE OBSERVACIÓN MICROSCÓPICA 21
TABLA 2.1. Géneros bacterianos de interés médico. Clasificación TABLA 2.1. Géneros bacterianos de interés médico. Clasificación (cont.)
Eubacterias gramnegativas Eubacterias grampositivas
Espiroquetas: Kíngella Famílía Víbrionaceae Cocos Bacilos irregulares Actinomicetos
Famílía Leptospiraceae Neissería Vibrío Aerococcus no esporulados: nocardioformes:
Leptospira Familia Moraxel/aceae Aeromonas Enterococcus Famílía Familia
Familia Spirochaetaceae Acinetobacter (propuesta su Peptococcus Mycobacteriaceae
Corynebacteriaceae
Borrelia Moraxel/a inclusión en familia Peptostreptococcus Corynebacterium o
Treponema o Aeromonadaceae)
Staphy/ococcus Otros géneros: Famílía Nocardiaceae
Familia Branhamaceae P/esíomonas
Helicoidales, vibrioides Streptococcus Actinomyces Gordona
Branhamel/a (propuesto su
aerobias/micro- Bacilos Archanobacterium Nocardía
Moraxella traslado a familia
aerófilas, móviles: esporulados Bifidobacterium Rhodococcus
Enterobacteríaceae)
Familia Familia Pasteurellaceae Bacíl/us Eubacterium Tsukamurella
Otros géneros:
Campy/obacteriaceae Actinobacillus Clostridium Gardnerel/a Estreptomices
Afipia
Arcobacter Haemophi/us Bacilos regulares Mobiluncus Streptomyces
Brucel/a
Campylobacter Pasteurella no esporulados Micobacterias: Maduromicetos
Francisel/a
Helicobacter Erysipelothrix Familia Actinomadura
0/ige//a
Spiríllum Otros géneros: Lactobacil/us Mycobacteriaceae
Ca/ymmatobacterium Usteria Mycobacterium
Bacilos y cocos Bacilos anaerobios Cardiobacteríum
aerobios/ micro- y facultativos:
Chromobacterium Bacterias sin pared: Mol/icutes o Micoplasmas
aerófilos: Familia Gardnerella
Familia Enterobacteriaceae Familia
Streptobacil/us
Pseudomonadaceae Cedecea Mycop/asmataceae
Suttonella
Acidovorax Citrobacter Mycoplasma
Burkholdería Edwardsíel/a 1-
Bacilos rectos, curvos Ureaplasma
Camamonas Enterobacter y helicoidales
Flavimonas Escherichia anaerobios: Modificada de la 9." ed. Manual Bergey (1994).
Pseudomonas Ewingella Bacteroídes
Sphingomonas Hafnia Fusobacterium
Stenotrophomonas Klebsiella Porphyromonas
Familia A/caligenaceae K/uyvera Prevo te/la 10-3 mm, 1o-s mm y 1o-7 mm. Las bacterias se miden en micrómetros y
A/caligenes Leclercia sus estructuras en unidades de medida inferiores.
Bordetella Leminorel/a Cocos gramnegativos El microscopio óptico permite aumentar 1.000 veces o más el tamaño
Fa·mma Rhizobiaceae Morganella anaerobios: del objeto observado. Es el más empleado en microbiología para preparacio-
Agrobacterium Pantoea Veil/onella nes en fresco o teñidas. Variantes de la microscopia óptica son: la micros-
Familia Cytophagaceae Proteus copia de fluorescencia emplea luz ultravioleta, que es transformada en
Ravobacteríum Providencia Rickettsias y Clamidias visible por el colorante fluorescente que tiñe el objeto. Utiliza fluoresceína.
Sphingobacteríum Rahnella Famílía
rodamina, naranja de acridina, auramina o blanco calcoflúor, y la micros-
Weeksella Salmonel/a Rickettsiaceae
Familia Legionel/aceae Serra tia Coxiella copia de campo oscuro. La visibilidad de un objeto depende de su con-
Legíonella Shigella Ehrlichia traste con el fondo donde esté situado. La mayoría de los microorganismos
Famílía Bartonellaceae Tatumel/a Oríentia son transparentes, pero reflejan, en cierto grado, los rayos luminosos, pro-
Bartonella Xenorhabdus Rickettsía piedad que es utilizada por el microscopio de campo oscuro. Sólo los rayos
~Familia NeisseriaC68e Yersínia Famílía Chlamydiaceae luminosos que inciden oblicuamente en la superficie del microorganismo y
Bkenella Yokenella Chlamydía que son reflejados y desviados penetran en el objetivo, quedando el resto
del campo sin iluminación. De esta forma, se destacan los microorganismos
Conünúa a visualizar. permitiendo ver el contorno y la movilidad (Treponema
22 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MEDICA TAXONOMÍA BACTERIANA. TÉCNICAS DE OBSERVACIÓN MICROSCÓPICA 23
paflidum). El microscopio electrónico es el que tiene mayor poder de Las bacterias helicoidales o espirales, con varias curvaturas en los
resolución. pues el haz de electrones tiene menor longitud de onda. Se tres planos del espacio, son las espiroquetas que tienen espiras flexibles
emplea para conocer el tamaño, estructura y morfología de los virus y para y ondulantes. Según la proximidad de las espiras, de menor a mayor, se
las diferentes estructuras que componen la célula bacteriana y su tamaño. diferencian tres géneros de interés médico: Borrelia· (de 3 a 1O). Trepo-
nema (de 6 a 14) y Leptospira (más de 18).
MORFOLOGÍA BACTERIANA
TINCIONES BACTERIANAS
Las bacterias pueden presentar una forma esférica (coco). cilíndrica (ba-
cilo). helicoidal (espiroquetas) o irregular (micoplasma) (fig. 2.2). Las bacterias y otros microorganismos se pueden observar por micros-
Los cocos, dependiendo de los planos de división y de la mayor o me- copia óptica. en fresco o teñidas. El examen en fresco se puede hacer
nor capacidad de separación o adherencia de las células hüas. pueden apa- entre porta y cubre en gota pendiente. Permite la visualización y movili-
recer aislados o agrupados en parejas (diplococos). cadenas (estrep- dad de algunas bacterias. hongos y protozoos. Las bacterias son general-
tococos). racimos (estafilococos). tétradas o sarcinas (agrupación de 4 y mente transparentes, lo que dificulta su examen. por ello es necesario
8 elementos. respectivamente). A su vez. los cocos aislados se manifies- teñirlas para conocer su morfología. Existen numerosas tinciones
tan de formas muy diversas: redondeados. lanceolados. ovoides. acha- bacterianas; las más empleadas son:
tados, etc. Neisseria se agrupa en parejas de dos cocos achatados en el lu-
gar del contacto, por lo que presentan una morfología que recuerda a dos - La tinción negativa o indirecta emplea una sustancia ácida y opaca (tin-
granos de café o una cabeza de tornillo. Los neumococos (S. penumoniae) ta china) que se deposita alrededor de la bacteria. sin teñirla. resaltando
suelen asociarse también en parejas de cocos lanceolados con la parte su contorno. Se utiliza para observar la cápsula (tinción de Burri). tanto
alargada opuesta a la zona de contacto. bacterianas como de algunos hongos (Cryptococcus). La reacción de
Los bacilos tienen también diferentes morfologías. Varían en longitud Quellung es una reacción de precipitación in situ entre la cápsula y sus co-
desde las formas más pequeñas o cocobacilos a las más largas y fila- rrespondientes anticuerpos y permite visualizar e identificar micro-
t
1 mentosas. Pueden aparecer como bacilos rectos. curvos en un plano del organismos capsulados (S. pneumoniae, H. intluenzae. etc.). Existen tin-
'
espacio (con una o varias curvaturas) o ramificados. Con extremos re- ciones simples que utilizan sólo un colorante (azul de metileno. cristal
dondos. cuadrados (Bacil/us anthracis) o afilados (Fusobacterium spp.). violeta, fucsina, etc.).
Los bacilos curvos. con una o varias curvaturas rígidas en un solo plano - Las tinciones compuestas o diferenciales son las más útiles. El mé-
del espacio se denominan vibrios y espirilos. respectivamente. Como los todo de Gram es la tinción más importante y más utilizada en micro-
cocos, pueden estar aislados o agrupados dando imágenes en ocasiones biología. Permite observar la morfología y diferenciar las bacterias en
características. como la de en empalizada, letras chinas. Xy V de las cori- dos grupos: grampositivas y gramnegativas. La técnica consta de cua-
nebacterias o de cadenas (estreptobacilos) de Bacil/us anthracis. La tro pasos: en primer lugar. la extensión, previamente füada. se tiñe con
morfología no es siempre constante, variando incluso en miembros de un colorante básico (violeta de genciana o cristal violeta). A continua-
la misma especie, propiedad que se denomina pleomorfismo. ción. se trata con lugol u otro mordiente. con el fin de aumentar la afi-
nidad entre la célula y el colorante. Posteriormente. se decolora con al-
cohol-acetona y, por último. se tiñe con safranina o fucsina que actúan
Cocos
o
o
e
Aislados
Q oo ($ Gf:J
Parejas
J
Cadenas
$
Racimos
ffi.
Tétradas
~
Sarcinas
·corno colorantes de contraste. Las bacterias grampositivas logran re-
tener el colorante inicial a pesar de la decoloración y aparecen de color
violeta oscuro. Las gramnegativas se decoloran y son rojas por el co-
Bacilos / ""'J
lorante de contraste.
""' .... /U Ul ~~~ Ut mm / ' ~)
Cocobacilos Extremos Extremos Extremos Fusifonnes Empalizadas Estreptobacilos Espirilo Vibriones
- Otras tinciones diferenciales importantes son las que ponen de mani-
fiesto la ácido-alcohol resistencia: tinción de .Ziehi-Neelsen y la de
en maza redondos cuadrados Kinyoun, empleadas para detectar bacterias con lin alto contenido
Helicoidales ~ lipídico en la pared celular. como micobacterias y Nocardia, que dificul-
' /1Jtr-o- ,...-¡¡--o¡ \. "1
tan la tinción, pero. una vez efectuada. resisten a la decoloración con
L
BoiTelia Treponema Leplospira
una mezcla de ácido fuerte y alcohol (bacterias ácido-alcohol resisten-
FtGURA 2.2. Morfología esquemática de las bacterias. tes). Nocardia, Rhodococcus. Corynebacterium. Legionella micdadei.
24 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA
etcétera. se comportan como ácido-alcohol resistentes débiles, ya que

por regla general se decoloran parcialmente. El colorante básico es la TEMA3
fucsina fénica. como mordiente se emplea el calor, para la decoloración ESTRUCTURA BACTERIANA
el alcohol clorhídrico y como colorante de contraste el azul de metileno.
- Las tinciones especiales van dirigidas a detectar ciertos componentes
de la bacteria: flagelos, esporas, cápsulas, etc. Las tinciones con colo-
rantes fluorescentes más utilizadas son: tinción de naranja de acridi-
na, auramina o rodamina y blanco de calcoflúor. Cuando se combinan Las células vivas se dividen en eucariotas y procariotas. Mientras las pri-
los fluorocromos con técnicas inmunológicas (los colorantes fluores- meras agrupan a las células más evolucionadas (células vegetales y anima-
centes son f¡jados en inmunoglobulinas) dan lugar a tinciones de les, hongos, protozoos y algas verdaderas). las bacterias se incluyen en
inmunofluorescencia. las células procariotas. Estas se diferencian de las eucariotas en que:
- Carecen de membrana nuclear y su material genético no está ligado a

· proteínas del tipo de las histonas. Además. son habitualmente haploides.
-Carecen de orgánulos rodeados de membrana (aparato de Golgi,
mitocondrias. retículo endoplásmico).
- Salvo el orden Mollicutes, presentan una estructura externa a la mem-
brana celular, denominada pared celular.
--' Su división se realiza por fisión binaria.
Entre las estructuras bacterianas. algunas son muy importantes

para la supervivencia bacteriana. de modo que su inexistencia las hace
inviables; son las llamadas estructuras o elementos obligados. Otros
elementos, aunque pueden favorecer la supervivencia bacteriana. no
son vitales para el microorganismo. Son los denominados elementos fa-
cultativos (fig. 3.1 ).
ELEMENTOS OBLIGADOS
Pared bacteriana
Estructura inmediatamente externa a la membrana celular, semirrígida,
responsable de la forma bacteriana y de la protección de los elemento~ in-
ternos. frente, sobre todo. a las diferencias de presión, ya que la presión
osmótica bacteriana es mayor que la del medio externo. Además, la pared
, es el punto de actuación de diversos antibióticos, el punto de anclaje de
los bacteriófagos y contiene potentes antígenos que originan la produc-
ción de anticuerpos muy importantes en determinadas infecciones. Algu-
nos de sus componentes sobre todo en grampositivos, tienen importan-
cia en la adherencia a superficies epiteliales. mientras que componentes
de la pared de los gramnegativos (lípido A) constituyen el factor desen-
cadenante de la fisiopatología del shock séptico.
La tinción de Gram permite observar con facilidad los microorga-
l
nismos, gracias a la tinción de su pared, y permite diferenciar entre aque-
llas que toman su colorante principal, el cristal violeta. bacterias gram-
Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes25
de Ciencias Médicas | 18
26 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ESTRUCTURA BACTERIANA 27
Ácido lipoteicoico Ácido teicoico
Peptidoglicano
Región nuclear
(nucleoide)
contenido ADN
Membrana
citoplásmica
FiGURA 3.1. Elementos estructurales de la célula bacteriana.
positivas, de las que no lo toman, gramnegativas. Esta diferencia tintorial

se corresponde, efectivamente, con diferencias estructurales en la pared
del microorganismo. Los grampositivos tienen una pared gruesa y unifor- FIGURA 3.2. Componentes y organización de la pared de los grampositivos.
me y los gramnegativos una pared delgada, pero más compleja.
Pared de los grampositivos

Está forinada por el llamado peptidoglicano o mureína, un polímero de
azúcares y aminoácidos. Este peptidoglicano está compuesto, en su par-
te glucídica, por cadenas lineales de ácido N-acetil-murámico y N-acetil-
glucosamina unidas por enlaces beta. La parte peptídica está compuesta
p,Jr pequeñas cadenas de aminoácidos (alanina-ácido glutámico-lisina-
a:anina). La unión de estas cadenas peptídicas entresí se realiza a través
dB pentapéptidos de glicina. que unen el cuarto aminoácido de una cade-
na con el tercero de la cadena adyacente.
La pared de los grampositivos contiene también ácidos teicoicos, cons-
tiwidos por cadenas alcohólicas como ribitol o glicerol unidas por enlaces
fosfodiéster. Los ácidos teicoicos se hallan unidos al peptidoglicano o a los
lípidos de la membrana citoplasmática, denominándose en este caso áci-
dos lipoteicoicos. Estos ácidos no existen en los gramnegativos y son uno
de los principales antígenos de las bacterias grampositivas (fig. 3.2).
Las bacterias ácido-alcohol resistentes son también grampositivas, FIGURA 3.3. Componentes y organización de la pared de los gramnegativos.
pero su alto contenido en lípidos hace que tomen los colorantes con difi-
cultad. Su componente más característico son los ácidos micólicos, que
forman una cubierta externa, unida al peptidoglicano a través de una externa es de estructura lipopolisacárida, mientras la interna es de cons-
capa intermedia de arabino-galactano. El peptidoglicano, además, contie- titución fosfolipídica (fig. 3.3).
ne ácido N-glucosil-murámico en lugar de ácido N-acetil-murámico. Dentro dellipopolisacárido, el área más externa la constituye un hi-
drato de carbono que es antigénico, denominado antígeno O o antígeno
: Pared de los gramnegativos somático, uno de los antígenos fundamentales de los gramnegativos.
Presenta una capa de peptidoglicano muy delgada. Posee. exteriormente La capa intermedia está constituida por oligosacáridos. El área más in-
L a '~sta capa de mureína. una membrana externa bilaminar. La lámina más

terna conocida como lípido A es un glucolípido, poco antigénico, pero
28 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MEDICA ESTRUCTURA BACTERIANA 29
~~~~~~~-------------------------
constituye la endotoxina. causante del inicio del cuadro del shock séptico MEMBRANA CITOPLASMÁTI CA
que puede aparecer en las infecciones por gramnegativos.
La capa interna de la membrana externa es de composición fosfolipí- Es una bicapa fosfolipídica en la que se intercalan diversos tipos de pro-
dica, similar a la membrana citoplasmática. . teínas. Presenta, además, algunos glucolípidos. En su cara externa se en-
Los gramnegativos poseen también proteínas transmembrana, llama- cuentran las PBP. enzimas con funciones en la síntesis del peptidoglicano,
das porinas. que dejan auténticos poros o canales para que pasen com- que son la diana de los antibióticos betalactámicos. Las PBP tienen varia-
puestos hidrofílicos. pero que excluyen los hidrofóbicos. Además de las ciones de unos microorganismos a otros. En E. co/i se conocen hasta 8,
porinas. existen otras proteínas transmembrana denominadas integrales siendo 1. 2 y 3 esenciales para la supervivencia celular. La función princi-
cuya función es mantener la estructura de la pared, así como la denomi- pal de la membrana es actuar como una barrera selectivamente permea-
nada lipoproteína de Braun que sirve para anclar la membrana externa al ble, que permite el paso de algunos compuestos, según su tamañJ y
lipopolisacárido. liposolubilidad.
Entre la capa interna de la membrana externa y la membrana cito plas- Además. la membrana celular procariota participa decisivamente en
mática se encuentra el espacio periplásmico, que contiene la capa de la producción de energía a partir de nutrientes. En ésta se realizél la
mureína y una serie de enzimas y proteínas implicadas en procesos fosforilación oxidativa y contiene enzimas capaces de producir ATP.
metabólicos del microorganismo. Una estructura particular de la membrana son los mesosomas. gran-
Algunas bacterias. incluidas en el orden Mollicutes. como Mycoplasma des plegamientos de la misma cuya función no se conoce exactamente.
y Ureaplasma no sintetizan la pared celular.
Bacterias carentes de pared celular se puedén obtener también a par-
tir de bacterias que habitualmente la presentan, en este caso se denomi- CITOPLASMA BACTERIANO
nan formas L. Estas formas L se llaman protoplastos cuando pierden to- Es un material acuoso que contiene ribosomas. cuerpos de inclusión, etc.
talmente la pared y no la pueden regenerar, o esferoplastos, cuando la
pierden sólo parcialmente y pueden regenerarse. - Ribosomas. Se efectúa la síntesis proteica. Están formados por dos
subunidades de ARN ribosómico y proteínas. Su velocidad de sedimen-
SÍNTESIS DE LA PARED tación es 70S y están formados por dos subunidades: una mayor (50S)
y otra menor (30S).
- Síntesis de precursores. A partir de N-acetil-glucosamina y UTP se forma -Inclusiones citoplasmáticas. Son generalmente depósitos de reserva.
UDP-N-acetil-glucosamina, complejo que se transforma posteriormente Entre éstos destacan los gránulos de polifosfato o metacromáticos.
en UDP-N-acetil-murámico, al que se unen tres de los aminoácidos com- gránulos de glucógeno, almidón, materiallipídico. etc.
ponentes de la cadena colateral y finalmente las dos 0-alanina terminales.
De este modo, queda constituido el compl~o UDP-N-acetil-murámico-
pentapéptido. Todo este proceso tiene lugar en el citoplasma. GENOMj\ BACTERIANO
- Transporte y síntesis del disacárido pentapéptido. El complejo previa- En la bacteria existe el llamado nucleoide, que es ADN agrupado en un
mente formado se une a un lípido transportador (bactoprenolfosfato) de solo cromosoma circular. Éste está enrollado y esto se consigue median-
la membrana citoplasmática. Al tiempo, se incorpora al complejo una te unas enzimas llamadas topoisomerasas. En la bacteria existe también
molécula N-acetil-glucosamina y, en el caso de los grampositivos. el material genético extracromosómico, como los plásmidos, que se trans-
pentapéptido de glicina a la cadena peptídica lateral, de modo que queda miten de unas bacterias a otras por transformación, transducción, conju-
constituido un complejo transportador-N-acetil-glucosamina-N-acetil- gación o movilización, y que codifican resistencia a antimicrobianos, etc..
murámico-pentapéptido ± pentapéptido de glicina (en grampositivos). los transposones, que son elementos móviles autorreplicativos. los virus
- Formación del polímero. El transportador transfiere el complejo bacterianos o fagos, que pueden destruir la bacteria o producir un ciclo
glucopeptídico al extremo terminal del peptidoglicano. regenerándose llamado lisogénico, en el que no se destruye la bacteria y el ácido nucleico
para entrar de nuevo en funcionamiento como transportador. viral puede codificar sustancias que eventualmente son útiles para la bac-
- Se establecen las uniones entre el tercer aminoácido de una cadena y el · teria (p. ej., toxina diftérica). Otros elementos son las secuencias de inser-
· cuarto de otra, directamente o a través del pentapéptido de glicina se- ción, elementos transponibles dotados sólo de la información que codifi-
gún sean grampositivas o gramnegativas, mediante la intervención de
L
ca la propia transposición, los genes casete, secuencias que pueden
transpeptidasas y carboxipeptidasas. encajarse en áreas concretas del cromosoma o de Centro plásmidos, al ser cap-
Secretaría de Material de Estudios CECM de Estudiantes de Ciencias Médicas | 20
tados por secuencias específicas de estos elementos genéticos denomina-

das integrones. Estos integrones contienen los determinantes de un sis- ~:. 1 •
. TEMA·4_
·. .:·:-::-, -~~·;;,,',:~:.:.-.' ~e·_;:' ~.'
~ema de recombinación específico de lugar. con el que son capaces de cap- ·-'METABOLISMO Y'GENETICA BACTERJ.AN.A····
~urar genes. <:._f:,. - .-.
;! .-,._,._. '· . .; . ;,: .:-·::: ~ ·.r 1.- • .:- '
ELEMENTOS FACULTATIVOS
Cápsula. Generalmente de estructura polisacárida. Dificulta la fagocitosis t METABOLISMO
del microorganismo que la posee, y dificulta la penetración de algunos
antimicrobianos. Tiene capacidad antigénica lo que es útil desde el punto Es el conjunto de reacciones químicas que se producen en las células vi-
de vista preventivo y diagnóstico. vas. El metabolismo de las bacterias no difiere en sus mecanismos b?sicos
del de los demás seres vivos; las bacterias necesitan obtener del medio
Slime o capa mucosa. Es un factor fundamental en la adherencia a su- externo los nutrientes para la síntesis de sus materiales plásticos. de re-
perficies no descamativas como dientes, huesos. válvulas cardíacas. etc: serva y energéticos.
Engloba a los microorganismos de forma menos individualizada que la Las reacciones metabólicas se pueden dividir en dos grandes grupos:
cápsula. Dificulta la fagocitosis y la acción de enzimas. anticuerpos. reacciones anabólicas -biosíntesis-. que constituyen los procesos de
cletergentes. etc. construcción celular. y reacciones catabólicas, cuya finalidad es la obten-
ción de energía química a partir de los nutrientes o de la luz.
Flagelos. Confieren el movimiento a las bacterias. En función de su pre-
sencia o no. y de su número las bacterias se clasifican en átricas (sin fla- Nutrición bacteriana y nutrientes del medio externo
ºelo) .• monótricas (un solo flagelo. casi siempre polar). lofótricas (pena- Para que una bacteria pueda vivir y reproducirse. es decir. ser capaz de
cho de flagelos en uno de sus extremos). anfítricas (penachos en ambos llevar a cabo sus procesos de biosíntesis. debe disponer de los nutrientes
extremos) y perítricas (en toda la superficie bacteriana). necesarios en forma soluble. Los macro nutrientes son compuestos reque-
Al tratarse de estructuras proteicas se comportan como potentes ridos por las bacterias en cantidades significativas y los micronutrientes
antígenos que permite el serotipado de las cepas. · (elementos traza) en cantidades muy pequeñas.
Los filamentos axiales. estructuras relacionadas con los flagelos. están Los nutrientes penetran en las células por difusión (02 • C02 • Nz) faci-
presentes en algunos microorganismos. como las espiroquetas y les con- ·litada por proteínas transportadoras. sin consumo de energía y median-
fiere movimiento helicoidal. similar al de un sacacorchos. te reacciones de membrana con consúmo energético.
Fimbrias o pili. Son estructuras proteicas de las que se distinguen dos Macronutrientes básicos
tipos: las fimbrias comunes y las fimbrias o pi/i sexuales. Las primeras El nitrógeno forma parte de los aminoácidos. ácidos nucleicos y pep-
están relacionadas con la adherencia. Las segundas están frecuentemen-· tidoglicano principalmente. Las bacterias obtienen este elemento del
t1~ codificadas por plásmidos. suelen ser menos numerosas y de mayor amonio o los nitratos. El fósforo es necesario para la síntesis de los
longitud y facilitan la unión entre bacterias. previa al intercambio de ma- ácidos nucleicos y de los fosfolípidos. La mayor parte de este elemento
terial genético. se encuentra en la naturaleza como fosfato inorgánicQ. siendo asimila-
do de esta forma. El azufre forma parte de la composición de los
Esporas. Son formas de resistencia desarrolladas por algunas bacterias aminoácidos cisteína y metionina y de numerosas vitaminas. es obte-
ante circunstancias que pueden poner en peligro su supervivencia. Se ob- nido a partir de fuentes inorgánicas como sulfato y fosfato. El potasio
servan principalmente en bacilos grampositivos. Su situación en la bacte- es activador específico de varias enzimas. incluyendo las que participan
ria puede ser central. subterminal o terminal. Ocasionalmente, se obser- en la síntesis de proteínas. El hierro forma. asimismo. parte de la com-
van en algunos gramnegativos como en el género Coxiella. Es una posición de enzimas implicadas en las cadenas d_? oxidorreducción del
estructura muy resistente al calor. Hasta el 15% de su peso está consti- ciclo respiratorio celular y otras moléculas. ~ag~~es el componente
tuido por una sustancia que no existe en las células vegetativas (dipico- esencial del desarrollo del ciclo bacteriano. repres"éntando el 80-90%
l
; linato cálcico) que parece estar implicada en la estabilización de los ácidos
nucleicos.
de su peso.
31
32 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA METABOLISMO Y GENÉTICA BACTERIANA 33
Micronutrientes. Oligoelementos FERMENTACIÓN

El cobalto es necesario para la síntesis de la vitamina 812 , pudiendo sus- Es un proceso de oxidación que comporta la obtención de energía de un
tituirse por la adición de pequeñas cantidades de la misma a los medios de sustrato orgánico rico en la misma, en ausencia del oxígeno, con libera-
cultivo. El cobre está presente en algunas enzimas respiratorias como fi- ción de electrones e hidrógeno, con el resultado de reducción de una mo-
jador del 02 igual que el hierro. El manganeso actúa como activador de lécula orgánicá. Nótese que en esta reacción el dador y el receptor de
determinadas enzimas (superoxidodismutasas). El níquel, tungsteno y electrones son compuestos orgánicos.
selenio son requeridos por grupos muy reducidos de bacterias. J En este proceso la ,glucosa pasa a ácido pirúvico, obteniéndose, por
reoxidaciones consecutivas. diferentes productos finales a partir de los
CATABOLISMO: REACCIONES ENERGÉTICAS 1 que se denomina el tipo de fermentación: alcohólica, láctica, propiónica.
butírica y otras. Metabólicamente representan productos de desecho; sin
Son aquellas reacciones que tienen por objeto la descomposición de los embargo, tienen un gran impacto en la biotransformación y son explota-
nutrientes en compuestos más sencillos, con liberación escalonada de
energía química, que la bacteria utiliza para la biosíntesis de sus com- 1 bles industrialmente. ·
puestos vitales.
"Las bacterias cubren sus requerimientos energéticos a partir de com-
l
-~
ANABOLISMO: REACCIONES BIOSINTÉTICAS
puestos químicos orgánicos, inorgánicos y de la energía lumínica. Son aquellas reacciones químicas mediante las que la célula sintetiza sus
materiales constitutivos (aminoácidos, bases púricas y pirimídicas, vita-
Estos microorganismos se clasifican convencionalmente en grupos
nutricionales, según las fuentes de carbono y energía utilizadas preferen-
temente, tal y como se detalla a continuación:
1
~
minas, lípidos, macromoléculas de reserva. peptidoglicano, proteínas es-
tructurales, funcionales y otros), utilizando para este fin la energía alma-
! cenada en los procesos de oxidación.
Grupo nutricional Fuente de carbono Fuente de energía Productos resultantes de los procesos anabólicos
1 1 En los procesos de síntesis, las bacterias no sólo forman sus propios
Fotoautótrofas C02 Energía lumínica materiales y sustancias de reserva, que acumulan en el citoplasma en
Fotoheterótrofas Compuesto orgánico Energía lumínica forma de granulaciones, pueden sintetizar sustancias específicas que
Quimiautótrofas C02 Sales inorgánicas pasan al medio externo y resultar útiles en la identificación de las mis-
Quimioheterótrofas Compuesto orgánico Compuesto orgánico mas o constituir factores de patogenicidad. Entre los productos referi-
dos se encuentran:
La mayoría de las bacterias patógenas son quimioheterótrofas, obte- 1. Componentes del soma bacteriano que pueden desprenderse y
niendo sus productos vitales necesarios mediante reacciones bioquímicas. solubilizarse en el medio de cultivo (polisacáridos capsulares y otras
en procesos secuenciales de digestión, absorción, preparación y oxida- moléculas).
ción. En el último de estos procesos se libera la energía en forma bioló- 2. Toxir¡as, en particular exotoxinas solubles, elaboradas por bacterias
gicamente utilizable por las mismas. Muchas de las bacterias patógenas toxigénicas (C. diphteriae, C. tetanii, C. botulinum. etc.), que son fac-
requieren principios sólo sintetizados por el huésped, lo que las hace de tores de patogenicidad.
difícil recuperación en los medios de cultivo convencionales y algunas no 3. Exoenzimas que, además de su función digestiva, son factores
han podido ser cultivadas in vitro. coadyuvantes de la acción patógena de las mismas (coagulasas.
hialuronidasa, betalactamasas, proteasas, etc.).
Oxidación· biológica 4. Antibióticos, en algunas especies de bacterias (Actinomyces sp.) y
Se denomina así (o también procesos respiratorios) a las que tienen por hongos (Penicillium sp.).
resultado la oxidación de sustratos orgánicos ricos en energía con libera- 5. Vitaminas. Sintetizadas principalmente por bacterias de la flora intes-
ción escalonada de energía química -adenosina trifosfato (ATP)- indis- tinal, en especial las del complejo 8 y K.
pensable para los procesos vitales. 6. Pigmentos. Estos productos metabólicos son sintetizados por un redu-
i
l.
Este mecanismo se puede producir mediante dos procesos diferen-
tes: !os~~rilación del sustrato-fermentación y fosforilación oxidativa-
respJracJon.
Secretaría de Material de Estudios
1
1_
CECM
cido grupo de bacterias. Los mismos pueden quedar dentro del cito-
plasma bacteriano (S. aureus. S. /utea, S. marcescens. etc.) o difundir-
se al medio de cultivo (P. aeruginosa).
• 34 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA METABOLISMO Y GENÉTICA BACTERIANA 35
~--------------------~~~~~====~~===
7. Bacteriocinas. Son proteínas antibacterianas de elevado peso mo- El conjunto de las pruebas referidas responden a genes constitutivos.
lecular que se excretan en su hábitat natural o al medio de cultivo e permanentemente expresados por las bacterias, por lo que su determina-
inhiben el crecimiento de otros taxa microbianos. ción, muy sencilla, indica con gran fiabilidad los pasos posteriores para su
clasificación.
CONOCIMIENTO DEL METABOLISMO
'BACTERIANO Y AVANCES EN EL DESARROLLO
DE LA MICROBIOLOGÍA CLÍNICA
l GENÉTICA BACTERIANA
Es el estudio de los mecanismos por los que los caracteres genotípicos de
La comprensión del metabolismo microbiano ha sido de una importancia una bacteria pasan a otra.
crucial en el desarrollo de la microbiología clínica, contribuyendo al dise-
ño de medios de cultivo y al establecimiento de protocolos, técnicas y Genoma bacteriano
pruebas que permiten un encuadre taxonómico de las bacterias de una Es una macromolécula circular cerrada covalentemente constituida por dos
manera absolutamente fiable. Como ejemplos clásicos referimos las cadenas simples de nucleótidos, unidas por puentes de hidrógeno, por la ·
siguientes: afinidad reactiva entre bases (guanina con citosina y adenina con timina).
Identificación del tipo respiratorio de un cultivo bacteriano. La zona Cada cadena sencilla de ADN se forma por adición de un dexosirribo-
de crecimiento de un cultivo bacteriano en tubo con medio líquido (caldo de nucleico-trifosfato en el extremo 3' de la cadena, que crece siempre en
tioglicolato) define el tipo respiratorio de la bacteria según que el mismo dirección del fosfato 5' al carbono 3', siendo este detalle de gran interés
se perciba en la superficie del tubo (aerobia estricta), en la parte inferior biológico (5' oooo? 3').
(anaerobia estricta) o todo el medio (bacteria aerobia facultativa o Durante la síntesis, la cadena sencilla de ADN comienza a formarse
anaerobia aerotolerante, por ejemplo algunas especies de C!ostridium). siempre en el mismo sitio en que se produce la rotura del ADN bica-
Perfil catabólico de un cultivo bacteriano (prueba de la oxidación/fer- tenario predecesor durante el ciclo de la división celular. El sitio de inicia-
mentación de Hugh-Leifson). El cultivo microbiano problema se inocula ción es un puente de unión del ADN a la membrana celular, crítico para su
simultáneamente en dos tubos con medio semisólido conteniendo gluco- replicación, por lo que permanece unido al mismo hasta completar su co-
sa y un indicador de pH. cubriendo uno de ellos con parafina, para impe- pia. El crecimiento de la molécula se produce en forma bidireccional, a
dir su contacto con el 02 • Las bacterias oxidativas -aerobias estrictas- partir del inicio de la replicación.
sólo consumen la glucosa en la parte superior del tubo sin parafina y, por En la reacción interviene la ADN polimerasa y deben existir en el cito-
consiguiente, sólo en la parte superior del medio se observará un viraje plasma en concentración suficiente cuatro precursores en forma de sal
del indicador y escasa cantidad de gas. trifosfato (dexositimidina-dTIP, dexosiadenosina-dATP, dexosiguanidina-
Valoración de la vía fermentativa de la glucosa. La mayoría de las bac- dGTP y dexosicitidina-dCTP). Durante la síntesis, la ADN polimerasa uti-
terias fermentadoras de la glucosa la degradan mediante los procesos de- liza como ADN molde una de las dos cadenas simples de ADN.
nominados fermentación ácido-mixta o butileng!icólica. Si la bacteria
utiliza la primera. se producen ácidos a partir de la glucosa. con el consi- Plásmidos y episomas. Son elementos genéticos con autonomía relati-
guiente descenso del pH, detectable por el cambio de color del indicador va respecto del cromosoma, de menor tamaño, constituidos por ADN de
· que lleva incorporado el medio de cultivo. Si, por el contrario, la vía utili- doble cadena superenrollado y cerrado covalentemente.
zada es la butilenglicólica, se generará acetoína, detectable mediante la Los episomas son plásmidos que pueden integrarse en el genoma
adición de alfanaftol y KOH, produciéndose un compuesto de condensa- bacteriano, quedando bajo su control de replicación. Los plásmidos codi-
cién de color rojo (reacción de Voges-Proskauer). fican básicamente para tres grupos de genes: los de replicación, los cau-
Detección de cata/asas. Dichas enzimas son capaces de descomponer santes de sus caracteres fenotípicos y los que intervienen en su transfe-
pe~óxidos, por lo que si en un portaobjetos se mezclan una porción de un . rencia, implicados en la formación de los pili y proteínas asociadas.
cultivo microbiano con una gota de H202 , se desprenderá zo- con des- ;.¡
Un plásmido bien conocido aislado en E. coli es el factor F (ferti!ity), que
1
prendimiento inmediato de burbujas. se puede autotransferir y además integrarse en el cromosoma-episoma. En
Reacción de las citocromooxidasas. Tales enzimas son capaces de ac- las cepas denominadas Hfr (high frequency of recombination) puede movi-
tuélr sobre sustratos reducidos incoloros (dimetil-parafenilendiamina). El lizar y transferir de una bacteria aotra todo o parte del cromosoma huésped.
l; compuesto oxidado por acción de la enzima vira a color violeta (bacteria

oxidasa positiva). _
Secretaría de Material de Estudios ·_L_
CECM
siendo este fenómeno útil para el conocimiento de la organización genética
de la bacteria receptora.
l.
l_. 1
• 36 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA .! METABOLISMO Y GENÉTICA BACTERIAN!. 37 1
_¡ 1
Elementos transponibles. Transposones. Los genes en los organis- VARIACIÓN GENÉTICA
'~
mos vivos no son estáticos, pudiendo en algunos casos cambiar su se- Se define como el conjunto de mecanismos por los que las bacterias pue-
cuencia bajo ciertas condiciones. Uno de los mecanismos es el proceso de- f den variar su nivel de información. Los conocidos actualmente son muta-
nominado transposición de genes (que se produce abaja frecu~ncia) que ciones en el ADN o adquisición de nuevos genes. mediante los fenómenos
está ligado a la presencia de secuencias cortas de ADN denominadas se- de transformación, conjugación, transducción fágica y transposición.
cuencias de inserción (SI), capaces de situarse en diferentes sitios del L~.s mutaciones son cambios generalmente letales o heredables produ-
genoma bacteriano, sin la necesidad de mediar homología, otros geno- cidos por la alteración de la secuencia de bases en el ADN. El hecho se
mas y/o elementos genéticos extracromosómicos (fagos y plásmidos, en- produce de forma espontánea o inducida por agentes mutagénicos (físi-
tre otros). Las SI pueden flanquear genes que codifiquen para funciones cos o químicos).
de las bacterias fenotípicamente expresables (transposones) que permi-
ten detectar su sitio de inserción. · Tipos de mutaciones. Pueden ser puntuales, en una ~ola base o por
Los transposones compuestos (Tn) están constituidos por dos secuen- sustitución, inserción o deleción de varias bases. En el primer caso, si se
cias SI que flanquean genes que se encuentran entre ambas. Son ejemplos produce un cambio entre las del mismo grupo (púricas o pirimidínicas) se
clásicos los denominados Tn5 y Tn 1O, que codifican, respectivamente, _ denominan transiciones. y si el fenómeno ocurre a la inversa transver-
para resistencia a kanamicina y tetraciclina. · siones. Al cambiar la secuencia de los codones pueden traducirse para
Mecanismos de la transposición. Cuando un transposón se inserta en a·minoácidos distintos, obteniendo como resultado una ·proteína mutada o
una secuencia genómica (ADN blanco), se produce una duplicación de su - no afectar a la traducción.
secuencia en el punto de inserción. La misma proviene de la rotura de La mutación por adición o deleción de bases se produce raramente de
las cadenas sencillas generadas, mediada por la enzima transposasa. El forma espontánea y es típica de las radiaciones ionizantes y de determi-
transposón se une a los extremos de las cadenas sencillas y se reparan :i'.
; nados grupos de agentes químicos. Su efecto es una modificación de la
las mismas que resultan de la replicación. El resultado final será la in- secuencia de bases en el ADN, que cambia todos los tripletes a partir de
serción de la secuencia transponible y un blanco con la inserción del la zona de daño. El resultado en la traducción a proteínas es que muchas
transposón. de las codificadas en la zona alterada no son funcionales o resultan leta-
La importancia de la transposición viene dada porq¡Je estos elementos les para la bacteria afectada.
móviles pueden insertarse en plásmidos y favorecería aparición de resis-
tencias a antimicrobianos.
EXPRESIÓN FENOTÍPICA DE LAS MUTACIONES
Información genética. El contenido de la información del ADN reside en Las mutaciones se caracterizan de acuerdo con las consecuencias biológi-
sus propiedades de codificación. La secuencia de aminoácidos de las pro- cas que producen en la cepa mutada respecto de la salvaje, siendo habi-
teínas está codificada por las secuencias de bases contenidas en el mismo. tual la pérdida de una o varias habilidades bioquímicas, citándose como
Un aminoácido es el resultado de la transcripción de la secuencia de tres más frecuentes:
bases .(triplete o codón), aunque en algunos casos tripletes diferentes
pueden traducirse para un mismo aminoácido. Los tripletes UAG, UAA y - Pérdida en la utilización de una o varias fuentes de carbono. Son fre-
UGA no codifican para ningún aminoácido y, por lo tanto, actúan como cuentes los mutantes defectivos para la lactosa (Lac-) por pérdida de la
señal para la interrupción de la síntesis de polipéptidos cuando aparecen ruta de la síntesis de la betagalactosidasa. En algunos casos, como en
en la secuencia genómica. este ejemplo, la pérdida se subsana por adición del gen que codifica
La estructura del genoma bacteriano y el mecanismo de replicación para la enzima, disponiéndose de compuestos, que incorporados al
semiconservativo del ADN durante la replicación bacteriana es lo que ha medio indican si se ha producido la reparación (alfa-complementación)
hecho posible la perpetuación de los diferentes taxa bacterianos. mediante cambio de color de las colonias defectivas.
Denominamos genotipo al conjunto de caracteres genéticos que posee - Pérdida de la capacidad de síntesis de uno o varios aminoácidos y l'i-
la bacteria, incluyendo regiones codificantes y no codificantes. El fenotipo taminas.
es la expresión de caracteres codificantes de una bacteria, modulados por - La adquisición de resistencia a un antimicrobiano en una bacteria inicial-
¡ la interacción de la misma con el medio externo y supone en parte varia- mente sensible puede ser consecuencia de mutaciones, en especial en el
.L ciones no heredables de aspectos morfológicos, cromogénicos, enzimáti- caso de aquellos que, en su mecanismo de acción, necesitan unirse a pro-
cos o patogénicos de~microorganismo. teínas. Cambios en éstas conllevan auna pérdida de afinidad con el mismo.·
Secretaría de Material de Estudios j_
CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 24
• 38 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA METABOUSMO Y GENÉTICA BACTERIANA 39
- 4/teraciones en la composición de los componentes superficiales de las ( punto de vista adaptativo la falta de intercambio genético. Las bacterias
bacterias. En especial en la composición bioquímica del glucocáliz, la han adaptado sus sistemas biológicos a fin de poder combinar genes en-
· cápsula o suponen la pérdida definitiva de flagelos. tr~ individuos diferentes. Esto implica en las poblaciones bacterianas la
:- Pérdida de la síntesis principalmente de exotoxinas pero también de existencia de mecanismos de. recombinación de fragmentos homó-
endotoxinas. logos de ADN y la posibilidad de inserción de genes no homólogos por
transposición.
AGENTES MUTAGÉNICOS La recombinación genética surge cuando dos elementos genéticamente
distinto~ se combinan en uno. Comprende tres procesos para el intercam-
Son agentes ñsicos o químicos capaces de modificar los ácidos nucleicos
bio de genes: transformación, corljugación y transducción.
(ADN y ARN) por alteración directa o indirecta de sus secuencias de bases:
- Los mutágenos físicos son: la luz ultravioleta, rayos X, rayos cósmicos La recombinación homóloga o generalizada se puede considerpr un
y radiación gamma. movimiento de información genética de una bacteria a otra y supone que
- Los mutágenos químicos se diferencian en cuatro grupos: análogos de el ADN foráneo comparte un mínimo de regiones de homología. La
!Jases, agentes alquilantes, modificadores de bases y agentes inter- ~. recombinación es de gran complejidad bioquímica y supone la implicación
calantes. de la proteína RecA y otras exoenzimas.
La transposición es una forma de recombinación no homóloga, sur-
Aplicaciones de la mutagenización \ gida dentro de un microorganismo, transferible a otras bacterias.
- Complementación genética: ya referida en el apartado «Expresión La transformación es la adquisición de nuevos genes por parte de al-
fenotípica de las mutaciones», en las bacterias mutan tes La e- que gunas especies bacterianas, que bajo determinadas condiciones experi-
recombinan con elementos genéticos que codifican para el gen betagal, mentales (estado de competencia, natural o en condiciones experimenta-
que expresa la enzima betagalactosidasa. les) pueden aceptar fragmentos homólogos de ADN. El proceso es
- La muti1génesis dirigida a un sitio del genoma bacteriano nos permite complejo, el fragmento de ADN bicatenario es unido a la membrana celu-
\Jenerar mutantes puntuales en la secuencia genómica, que se traducen lar y reducido a fragmentos bicatenarios de 7-1 Okb. Una de las dos ca-
en cambios en un solo aminoácido en la secuencia de proteínas y poder ~··... denas resultantes de estos fragmentos penetrará en el citoplasma celular
estudiar el efecto de la sustitución de éste en las mismas. y se integrará en una región homóloga del ADN de la bacteria receptora. .
- Predicción del potencial carcinogenético de sustancias químicas (test de La corijugación es un mecanismo de transferencia de ADN cromo-
/\mes). sómico o plasmídico (el caso más frecuente), desde una bacteria dona-
dora a una receptora, mediante contacto físico (citoplasmático) entre
MECANISMOS DE REPARACIÓN DELADN ambas.
- Sistemas SOS. El daño en el ADN induce la función de una proteasa
(RecA). - Conjugación entre bacterias gramnegativas. La transferencia del ADN
- ~iistema de escisión-reparación es el mecanismo que se produce al re- entre bacteria donadora y receptora se hace a través de un puente
~.ultar dañada una de las dos cadenas anticomplementarias del ADN. En
intercitoplasmático denominado pili. En la génesis del mismo está im-
su reparación intervienen sucesivamente una endonucleasa de tipo 111, plicada la bacteria donadora(F+). La bacteria receptora (F-) aporta el
13 ADN polimerasa y la ligasa.
sitio de reconocimiento para que se establezca el puente de unión entre
- Si la extensión del daño en la secuencia del ADN es muy extensa, la cé- ambas. El ADN plasmídico inicia su transferencia en un punto predeter-
lula posee un tercer mecanismo de reparación, _§n el que se implitan la minado, cerca del pili, pasando una sola cadena del mismo a través del
ADN polimerasa. acción de proteasas específicas y proteínas auxiliares puente intercelular a la-célula receptora. Inmediatamente en ambas.
ele recombinación. mediante la acción de la ADN polimerasa. tiene lugar la síntesis de la
cadena complementaria del ADN.
En los episomas, al estar integrado el plásmido en el cromosoma, el
FLUJO DE INFORMACIÓN ENTRE BACTERIAS.
ADN se transfiere comenzando por la región que codifica transferencia
MECANISMOS DE INTERCAMBIO GENÉTICO
(f+), a continuación el resto de los genes, aunque rara vez se transfiere el
il. Al estudiar la replicación de ADN, consecuencia de la reproducción por fi- genoma completo y parte del ADN cromosómico (las bacterias capaces de
sión binaria de las bacterias. tiene como inconveniente principal desde el lograr la transferencia completa se denominan cepas Hfr+).
40 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA {
L
1
i
-¡
- Conjugación entre bacterias grampositivas. Durante mucho tiempo se
ha creído que los plásmidos de estas bacterias no eran conjugativos y TEMAS !
que su mecanismo de transferencia era la transducción fágica. ¡¡

Recientemente y de forma adicional al primero (en E. faecalis), se ha ESTERILIZACIÓN, DESINFECCIÓN !:
i:
demostrado la existencia de transferencia genética mediante contacto ce- Y ANTIMICROBIANOS
lular no mediado por pili. Las bacterias poseedoras de ADN transferible
forman proteínas de contacto (adhesinas) en la superficie celular para 1
receptores de superficie (un ácido lipoteicoico) de las células carentes de

plásmidos, que obran como inductoras de adhesinas mediante la síntesis Siempre ha sido un reto el control de las enfermedades infecciosas por des-
de feromonas, cuando se encuentran en la proximidad de los mismos, trucción, disminución de su número o inhibición de los microorganismos.
creando los contactos necesarios para la transferencia de la información Se puede llevar a cabo con diferentes métodos en función del lugar a apli-
genética extracromosómica. car y el grado de erradicación microbiana que se pretende conseguir. Por
ello es conveniente definir inicialmente una serie de conceptos:
Transducción. Es la transformación de ADN mediada por bacteriófagos\
(v. tema 28). Éstos pueden infectar a las bacterias con replicación masiva Esterilización. Es un proceso físico o químico que destruye toda for-
de los mismos -ciclo lítico- o bien integrarse en su genoma -ciclo lisogéni- ma de vida microbiana, incluidas las esporas; quizá sea más preciso defi-
co-, haciéndose en este último caso más lenta la liberación de los fagos. La nirla como aquel proceso tras el que la probabilidad de que una espora
integración del fago puede hacerse en un lugar predeterminado del cro- sobreviva es igual o menor de 1Q--6.
mosoma o bien al azar.
Desinfección. Tiene por objeto la destrucción de los microorganismos
- La transducción generalizada o no específica es la que generalmente se mediante agentes de naturaleza química, que se denominan desinfectantes.
produce en el ciclo lítico. En cualquiera de ambos ciclos, pero especial- con el fin de disminuir el número de formas vegetativas a niveles mínimos.
mente en éste, cualquier secuencia genómica puede quedar unida a la
del virus y convertirse en infectante para otras bacterias. Desinfectante. Es la sustancia química que inhibe o destruye micro-
- La transducción especializada tiene lugar preferentemente durante el ci- organismos al aplicarla sobre material inerte, sin alterarlo significa-
clo lisogénico y en la misma se transfiere uno o varios genes concretos. tivamente.
On ~emplo concreto, bien conocido, es el del fago lambda en E. coli.
Asepsia. Es un término que se aplica a los procedimientos utilizados
ÁCIDO RIBONUCLEICO MENSAJERO (ARNm) para prevenir que los microorganismos progresen en un medio determi-
Y EL FLUJO DE INFORMACIÓN nado (quirófanos, laboratorios de microbiología, preparación de agentes
" ha _de terapéuticos, etc.).
La información contenida en los genes del cromosoma bacteriano
ser transcrita para ser traducida y expresada por la célula. Antisépticos. Son agentes desinfectantes que pueden utilizarse so-
El ácido ribonucleico mensajero (ARNm) es portador de la informa- bre las superficies corporale~ con el fin de reducir la cantidad de flora
ción contenida en el ADN. La traducción del ADN al ARNm se denomina normal y de contaminantes microbianos de carácter patógeno. Tienen un
transcripción y se realiza mediante la creación de ARNm a partir del ADN menor grado de toxicidad que los desinfectantes y generalmente, menor
por medio de la ARN-polimerasa, que requiere además para su síntesis grado de actividad. Determinados preparados pueden utilizarse como
una sola cadena de ADN y unos precursores (ATP, CTP, UTP y CTP). antisépticos o como desinfectantes indistintamente, pero a diferentes
Los sitios de iniciación y terminación del ARN vienen indicados en el concentraciones en cada caso.
ADN molde mediante secuencias específicas. El sitio de iniciación se deno-
mina promotor. Desde el promotor, la ARN-polimerasa avanza y transcri- Antimicrobianos. Son sustancias químicas producidas por microor-
, be una serie de genes en ARNm que serán finalmente traducidos a proteí-

nas en los ribosomas, completándose así el ciclo que lleva la información
ganismos o sintetizadas químicamente, que a bajas concentraciones son
capaces de inhibir, e incluso de destruir, microorganismos sin producir
l
hasta la síntesis de proteínas, lo que en definitiva completa el ciclo de ex- efectos tóxicos en el huésped.
presión del mensaje genético.
Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes
41de Ciencias Médicas | 26
{ .,
42 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ESTERILIZACIÓN, DESINFECCIÓN Y ANTIMICROBIANOS 43
ESTERILIZACIÓN cado pr-esentan poros de 0,0005 a 1¡.un (para bacterias se usan de
L2 esterilización ha permitido grandes avances en medicina (cirugía, téc- 0,2 ¡.un). Se utilizan para esterilizar grandes volúmenes de líquido
nicas invasivas de diagnóstico. microbiología. etc.). Los métodos más im- sobre todo los que contienen compuestos termolábiles.
portantes son:
Agentes químicos
Agentes físicos Los age~tes alquil_antes como el óxido de etileno, formaldehído o glu-
• Calor seco. Los métodos más importantes son: a) flameado; es un tanaldehtdo, reacciOnan con gran facilidad con diferentes grupos funcio-
procedimiento simple y eficaz. consiste en la exposición de un objeto nales de los ácidos m1cleicos y de las proteínas, alquilando estos radicales
pequeño (asa de cultivo) al efecto de la llama hasta la incandescencia; esenciales.
b) incineración: es el mejor sistema para esterilizar todos aquellos
productos en los que no importe su destrucción (material de laborato- • El producto más utilizado es el óxido de etileno, gas inflamable.y po-
~io, de desecho como apósitos. basuras. etc.), y e) horno de Pasteur: tencialmente explosivo. Es un agente alquilante, muy penetrante, que
tiene como fundamento aplicar calor seco por aire caliente, que, por te- inactiva los microorganismos sustituyendo átomos de hidrógeno lábiles
ner menor eficacia que el calor directo, será necesario aplicarlo a altas por otros grupos (hidroxilo, carboxilo, etc.) en particular de la guanina
temperaturas y durante bastante tiempo (20 minutos a 180 oc. 40 mi- Yadenina del ADN. Los esterilizadores de óxido de etileno se parecen a
nutos a 170 oc o una hora a 160 oc). Es eficaz en la esterilización de los autoclaves y exponen el material a esterilizar a un 5-1 O% de óxido
vidrio y metales. de etileno en anhídrido carbónico a 50-60 oc en condiciones de hume-
• Calor húmedo. La esterilización con calor húmedo en forma de agua o dad controlada durante 4-6 horas. Es necesario someterlo después a
de vapor resulta mucho más rápida y eficaz que el calor seco, debido a un_ período de aireación debido a su carácter mutágeno. Es un agente
que las moléculas de agua desnaturalizan las proteínas de forma irrever- eftcaz en la esterilización de dispositivos termolábiles (prótesis,
sible mediante rotura de las uniones H entre los grupos peptidicos a unas catéteres, etc.).
temperaturas relativamente bajas. El autoclave es un complejo horno a • El_~orm?l o formaldehído es un gas fácilmente soluble en agua que se
presión, consiste en una cámara en la que el aire puede ser sustituido por utthza dtsuelto al40% (formalina). Usado en forma gaseosa y en cáma-
vapor de agua saturada sometido a presión. Los autoclaves suelen operar ras cerradas se emplea en esterilización hospitalaria y en la industria
a una atmósfera de presión (121 °C} durante 15-20 minutos; de esta farmacéutica (preparación de toxoides). También se usa como desinfec-
forma. se consigue destruir todas las formas vegetativas y esporuladas. tante ambiental de salas altamente contaminadas. que una vez tratadas
La tindalización o esterilización intermitente consiste en someter al deberán airearse.
producto a calentamientos intermitentes entre 56 y 100 oc durante • Glutaraldehído. Se emplea sumergiendo el material limpio en una
30 minutos. con lo que se logran destruir las formas vegetativas. En los solución al 2% sobre todo en oftalmología, otorrinolaringología y en
intervalos se mantiene a temperatura ambiente o a 37 °C, las esporas la esterilización de instrumentos ópticos y los utilizados en terapia
germinan .Y las bacterias resultantes se hacen sensibles al calentamiento re~piratoria. . -· __ _ _ ..
posterior.
• Luz ultravioleta. Es absorbida a una longitud de onda de 240 a280 nm
DESINFECTANTES Y ANTISÉPTICOS
por los ácidos nucleicos causando daños genéticos alterando las bases
púricas y pirimídicas. Se utiliza en preparación de vacunas. cabinas de Compuestos inorgánicos
seguridad biológica y las antesalas de áreas hospitalarias críticas La acti~idad de los compuestos derivados de los metales pesados (plata,
(quirófanos, salas de prematuros. etc.). El personal expuesto deberá mercuno. etc.) se debe a la formación de sales que se disocian con dificul-
. protegerse los ojos y manos para evitar lesiones oculares y dérmicas. tad de los grupos sulfidrilos de las proteínas.
• Radiaciones ionizantes. Actúan lesionando los ácidos nucleicos de los Nitrato de plata y derivados argénticos. Son buenos bactericidas.
microorganismos. Se utilizan sobre todo en procesos industriales para El nitrato de plata se ha utilizado en el tratamiento de quemaduras en
esterilizar dispositivos quirúrgicos, guantes. jeringas. etc. soluciones al 0,5% y en la profilaxis de la Oftalmia neonatorum por
• Filtración. Los microorganismos se pueden extraer de los líquidos me- Neisseria gonorrhoeae.
diante filtración. Los filtros de membrana habitualmente utilizados son Derivados mercuriales. El más utilizado como desinfectante de la
' compuestos de ésteres de celulosa que actúan no sólo mecánicamente, piel es el mercurocromo, no es tóxico y sigue siendo activo en presencia
l ~;ino también por absorción electrostática. Los disponibles en el mer-

de materia orgánica.
44 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA EsTERILIZACIÓN, DESINFECCIÓN Y ANTIMICROBIANOS 45
Agua oxigenada {peróxido de hidrógeno). Es un agente oxidante ANTIMICROBIANOS

de efecto fugaz por ser descompuesto por las catalasas de los tejidos. En relación con el tipo de microorganismo que inactivan, se clasifican en:
Permanganato potásico. Es un agente oxidante que se inactiva en antibacterianos, antivirales, antiprotozoarios y antifúngicos. Sem~anb!s
.1
presencia de materia orgánica. Se utiliza poco, quizá en dermatología por •son los antihelmínticos, pero por actuar sobre organismos de gran tamaño
1
ser fungicida. no se pueden incluir en sentido estricto como antimicrobianos. En este ca-
Derivados dorados. Se inactivan en presencia de materia orgánica. pítulo ~e abordarán los aspectos más importantes de los antibacterianos
El cloro y derivados son agentes oxidantes muy usados en la potabi-
lización del agua. en forma de cloro gas en los grandes abastecimientos y Concepto
como hipocloritos y lejías en los pequeños. La cloramina es un a~tisépti En un principio los antimicrobianos se sintetizaron en el laboratorio de-
co menos potente que el hipoclorito, de acción más lenta, pero mejor to- nominándose quimioterápicos, posteriormente se obtuvieron a partir de
lerado en aplicación tópica. · otros microorganismos, por lo que se creó el término de antibiótico. Por
Derivados yodados. Son agentes oxidantes que se usan en forma de ello, es conveniente füar el significado de los siguientes conceptos:
solución acuosa, combinados con detergentes o sustancias orgánicas. Los
yodóforos son compuestos que liberan progresivamente el yodo que se en- • Antibióticos: sustancias químicas producidas por microorganismos que
cuentra unido a la polivinilpirrolidona (povidona yodada). También existen poseen acción antimicrobiana.
disponibles soluciones alcohólicas de povidona yodada. • Quimioterápicos: compuestos obtenidos por síntesis química dotados
1 de acción antimicrobiana.
Compuestos orgánicos • Antimicrobianos: es el término más aceptado, pues incluye compuestos
Alcoholes. Actúan desnaturalizando las proteínas. Su acción es rápida obtenidos a partir de microorganismos (antibióticos) y los producidos ,·
pero se evaporan con facilidad. Deben manejarse con precaución por ser por síntesis química (quimioterápicos). Muchos antibióticos se pueden
inflamables. El alcohol etílico se utiliza en antisepsia a una concentración obtener por síntesis después de su caracterización. La mayoría de los
del 70%, porque de esta manera se reduce más la tensión superficial de más modernos son debidos a semisíntesis química.
la célula bacteriana, facilitando el proceso de desnaturalización proteica,
a la vez que reseca menos la piel. Esta combinación es, por tanto, más efi- Los antimicrobianos ejercen su acción de forma específica sobre al-
caz que la del 90%. Cada vez se tiende a usar menos los alcoholes por su guna estructura o función microbiana. Poseen una elevada potencia
efecto deshidratante y escaso poder sobre las bacterias. biológica, es decir, que inhiben o destruyen las bacterias a muy baja con-
Fenoles. Actúan precipitando las proteínas. El hexaclorofeno y el centración lo cual les diferencia de otras sustancias con acción antimicro-
fenal no se emplean por su toxicidad. Otros derivados fenólicos son los biana, pero solamente cuando se utilizan a concentraciones muy elevadas
cresoles de los que unidos a los jabones y lejías se obtienen compuestos y presentan una toxicidad selectiva, es decir, una mínima toxicidad para
1:
estables (liso!, zotal, etc.), que son buenos desinfectantes. ··las células del organismo (diferencia fundamental con otras sustancias
Clorhexidina. Es un derivado fenólico que actúa alterando la per- químicas, como los antisépticos y desinfectantes. que poseen alta eficacia
meabilidad de las bacterias. Tiene una acción rápida y es bien tolerado antimicrobiana a pequeñas concentraciones, pero que son muy tóxico.3
por la piel. Se emplea .mucho en hospitales en ellavaqo de la superficie para las células humanas).
cutánea en forma de solución (acuosa o alcohólica) o asociada a deter-
gentes no iónicos. Clasificación
Detergentes aniónicos. Actúan desorganizando las membranas Existen diferentes criterios para agruparlos: origen, efecto antimicro-
citoplasmáticas. Tienen escaso poder bacteriostático. Se pueden mejorar biano, espectro, mecanismo de acción, estructura química, etc.
combinándolos con desinfectantes u otras sustancias tensoactivas como Por su efecto antimicrobiano pueden ser: a) bacteriostáticos: a
el laurilsulfato. las concentraciones que alcanza en suero y tejidos impiden el desarrollo y
Detergentes catiónicos. (Cloruro de benzalconio y cetrimida.) Tie- multiplicación de las bacterias sin destruirlas. Cuando se retira el
nen acción detergente y antiséptica. Se inactivan en contacto con jabón, antibacteriano, el microorganismo puede multiplicarse de nuevo. Con
algodón y materia orgánica. Se usan poco. este tipo de antimicrobianos (cloranfenicol, tetraciclinas, etc.), es funda-
Glicoles. Propilenglicol y etilenglicol se aplican por medio de unos mental la actuación de los mecanismos defensivos del huésped, y bJ
aparatos llamados glicostatos o en forma de aerosoles para desinfección bactericidas: su acción es letal, produciendo la lisis bacteriana, con efec-
l ambiental.
tos irreversibles (betalactámicos. glucopéptidos. etc.). No obstante, a ve·
46 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA ESTERJUZACIÓN, DESINFECCIÓN Y ANTIMICROBIANOS 47
ces un determinado compuesto puede comportarse de forma diferente, mosoma bacteriano, por intervención de una ARN-polimerasa. El proce-
en función del tipo de bacteria sobre la que actúe. so se realiza en tres etapas: iniciación, elongación (que comprende tres
Por el espectro pueden clasificarse en: a) amplio espectro: mo- fases: reconocimiento, transferencia y translocación) y terminación. Son
léculas que son activas sobre un número amplio de especies bacterianas (te- varios los antimicrobianos que inhiben la síntesis proteica. El prototipo
traciclinas); b) espectro intermedio: cuando tienen acción sobre un nú- lo constituyen los aminoglucósidos. siendo el mecanismo de estreptomi-
mero limitado de especies (macrólidos). y e) espectro reducido: son cina el mejor conocido. Este antibiótico se une a la subunidad 30S del ri-
activos sobre un pequeño número de especies bacterianas (glucopéptidos). bosoma. de forma irreversible, alterando la fase de reconocimiento y
Por el mecanismo de acción, cada familia o grupo de antibacte- distorsionando el codón. con lo que, por un lado, se detiene la síntesis pro-
rianos tiene una forma característica y preferente de actuación en rela- teica y, por otro, se forman proteínas defectuosas y por tanto no funcio-
ción con la estructura química que posean. Pueden actuar: a) impidien- nales. El resto de aminoglucósidos y las tetraciclinas lo hacen de forma
do la síntesis de la pared bacteriana; b) alterando la permeabilidad parecida. Otros antimicrobianos actúan sobre la subunidad 50S interfi-
de la membrana citoplasmática de la bacteria; e) inhibiendo la sín- riendo la fase de transferencia (cloranfenicol y lincosamidas) o bloquean-
tesis proteica; d) bloqueando la síntesis de los ácidos nucleicos, y do la translocación (macrólidos, ácido fucsídico y espectinomicina). La
e) interfiriendo las vías metabólicas. mupirocina actúa alterando el transporte de isoleucina hasta el ribosoma
bacteriano y las sinergistinas impidiendo la formación del complejo de
Mecanismo de acción de los antimicrobianos iniciación. En general. los antimicrobianos que inhiben la síntesis pro-
a) Inhibición de la síntesis de la pareij. La pared celular es un elemento teica son bacteriostáticos. excepto los aminoglucósidos y la mupirocina.
protector de la integridad bacteriana pues impide el estallido de la mis- d) Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos. Se puede bloquear in-
ma, ya que en el interior existe una gran presión osmótica. Los antimi- terfiriendo la replicación del ADN o impidiendo la transcripción. Las
crobianos que inhiben la síntesis de la pared bacteriana en general son quinolonas interfieren la replicación del ADN porque inhiben la ADN
bactericidas, ejercen su acción sobre todo cuando la bacteria se encuen- girasa o topoisomerasa 11. Se las conoce como inhibidores de la girasa.
tra en fase de crecimiento activo. y en general son poco tóxicos. ya que Esta enzima es la que corta la doble hélice del ADN cromosómico en
la pared no existe en las células superiores. La síntesis parietal es un pro- fragmentos a los que superen rolla en sentido negativo. para posterior-
ceso complejo que tiene lugar en cuatro etapas: formación del precur- mente proceder al sellado de los extremos de ADN que fueron cortados.
sor, transporte del precursor a través de la membrana, formación del j La girasa del ADN consta de 4 subunidades (2 subunidades ay 2 subuni-
· polímero lineal y transpeptidación. La fosfomicina actúa interfiriendo la i dades b). Las subunidades a son las causantes de los cortes y del nuevo
síntesis en la primera etapa y la bacitracina actúa en el segundo. Los glu- j• cierre de los puntos de rotura. mientras que las subunidades b inducen los
copéptidos impiden la transferencia del disacárido pentapéptido allípido superenrollamientos negativos. Las quinolonas impedirán el cierre de
portador de la membrana citoplásmica. Los antimicrobianos beta-
lactámicos actúan interfiriendo. sobre todo, las reacciones de transpep- ·
i los puntos de rotura anteriormente citados. También actúa sobre la
topoisomerasa IV. La rifampicina inhibe la polimerasa del ARN. con lo
tidación, uniéndose a unos receptores enzimáticos que están situados en
la cara externa de la membrana bacteriana y que reciben el nombre de
1] que impiden la transcripción y el metronidazol actúa dañando eiADN
bacteriano. a partir de los productos intermedios formados en el inte-
proteínas ftladoras de las penicilinas o PBP (peniei/lin-binding-proteins). j rior del citoplasma.
b) Acción sobre la membrana citoplasmática. La membrana bacte- e) Interfiriendo las vías metabólicas. Al inhibir la síntesis de metabo-
riana actúa como una barrera selectiva. controlando la composición del litos esenciales (bases púricas o pirimídicas) también se altera la sínte-
medio interno celular. Por ello. cuando es modificada se alteran los sis de ácidos nucleicos. De esta forma actúan las sulfamidas y las
l
procesos de permeabilidad y la célula pierde proteínas, iones y ácidos diaminopirimidonas (trimetoprim).
nucleicos. y se produce, de esta forma. la lisis bacteriana. Las poli-
mixinas tienen un extremo liposoluble que se une a los fosfolípidos de
PRINCIPALES ANTIMICROBIANOS DE USO CLÍNICO
la membrana y un extremo hidrosoluble que penetra en la parte
hidrofílica. Se comportan, por tanto, como detergentes catiónicos y Antimicrobianos que actúan sobre la síntesis
desorganizan la membrana bacteriana. Generalmente son bactericidas. de la pared celular
incluso sobre bacterias en fase estacionaria. ANTIMICROBIANOS BETALACTÁMICOS
e) Inhibición de la síntesis proteica. La síntesis comienza con la trans- Todos poseen en su estructura un anillo betalactámico del que depende la
cripción a ARNm de la información genética presente en el ADN del ero- actividad antibacteriana. Las diferencias existentes en los anillos conden-
l
48 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ESTERILIZACIÓN, DESINFECCIÓN Y ANTIMICROBIANOS 49
sados al betalactámico y en las cadenas laterales, definen los distintos ti- bacterias (E. co/i, Proteus mirabilis, Sa/monella, Shigella) y Haemophi/us.
pos y determinan las propiedades farmacológicas, actividad y espectro. Son inestables frente a las beta lacta masas estafilocócicas y de muchos oa-
Son activos frente a bacterias grampositivas y gramnegativas. La acción cilos gramnegativos.
bactericida de estos antimicrobianos se debe habitualmente a lisis celular.
Los efectos nocivos más importantes son los fenómenos de hipersensibi- Ureidopenici/inas (piperacilina). Tienen un espectro semejante al de las
lidad de tipo anafiláctico. Los antimicrobianos betalactámicos incluyen: - carboxipenicilinas, pero son más activas, sobre todo frente a P. aeru-
ginosa y cocos grampositivos (enterococos).
• Penicilinas
Penicilinas naturales de espectro reducido • Cefalosporinas. Químicamente se parecen a las penicilinas por poseer
Bencilpenicilina (penicilina G). Fue la primera penicilina natural utilizada un anillo betalactámico, cuya integridad resulta esencial para su activi-
en clínica. Es bactericida, se administra por vía parenteral y posee una dad y difieren por el dihidrotiacínico. Las modificaciones realizadas en
vida media muy corta. Es activa en infecciones causadas por estafilococos la molécula van encaminadas a aumentar el espectro, mejorar las pro-
no productores de betalactamasa, estreptococos incluyendo neumococo, piedades farmacológicas e incrementar la resistencia frente a las beta-
aunque existen cepas resistentes, Neisseria meningitidis, Bacil/us anthra- lactamasas. Las cefalosporinas se han agrupado en generaciones según
cis, Corynebacterium diphtheriae, Actinomyces israe/ii, Pasteurel/a su espectro y resistencia a las betalactamasas.
mu/tocida, bacterias anaerobias, a excepción especialmente de Bac-
teroides del grupo fragilis, pero incluyendo la mayoría de los clostridios, Primera generación. Son activas frente a cocos grampositivos, en par-
Treponema pallidum y Leptospira interrogans. Para incrementar la vida ticular estafilococos incluyendo los productores de betalactamasa y algunas
media se introdt¡jeron diferentes formas de sales (procaína y benzatina) enterobacterias (E. coli, Klebsielfa pneumoniae y Proteus indo! negativos).
con el fin de alargar el período de eliminación si bien se obtienen concen- La más utilizada por vía parenteral es cefazolina y por vía oral cefalexina,
traciones séricas inferiores. Fenoxi-afqui/-penicilinas (penicilina V): se de- cefadroxilo y cefaclor (algunos lo incluyen en la segunda generación).
sarrollaron con el fin de subsanar la ácido-labilidad de la penicilina G. Son
de administración oral. Segunda generación. Incluye un grupo heterogéneo caracterizado por:
a) un incremento del espectro de acción frente a enterobacterias oportunis-
Penicilinas resistentes a penicilinasas de espectro reducido tas, que inactivan a las de primera generación (cefuroxima, cefonicid,
Las penicilinasas son enzimas producidas por muchas bacterias, especial- cefoxitina). Son más activas que las de primera generación frente a E. coli,
mente Staphy/ococcus, que rompen el anillo betalactámico de la molécu- Klebsie/la y Proteus indo! negativos y extienden el espectro a Neisseria
la de penicilina. Por ello, estas enzimas son betalactamasas. gonorrhoeae productor de betalactamasas, Haemophilus influenzae, Pro-
teus indo! positivos y, en ocasiones, frente a bacterias anaerobias, pero nin-
Meticilina. No se utiliza en España pero es de referencia en la resistencia guno es activo frente a P. aeruginosa, y b) una mayor resistencia a la inacti-
a estafilococos en este grupo de antimicrobianos. No es resistente a otras vación a las betalactamasas de H. inf/uenzae (cefprozil y loracarbef) siendo
betalactamasas, pero es activo frente a Staphy/ococcus aureus producto- en lo demás semejantes a las de primera generación. La vía de administ:-a-
res de penicilinasas. La resistencia de S. aureus a meticilina no está me- ción es parenteral excepto para el éster axetilo de cefuroxima, cefprozil y
diada por betalactamasas sino a una alteración-de las proteínas füadoras loracarbef. Existen notables diferencias farmacocinéticas entre sí.
de penicilinas, circunstancia que se ha convertido en un importante pro-
blema sanitario en algunos países y centros hospitalarios. Tercera generación. Poseen un amplio espectro, gran actividad frente a
la gran mayoría de los bacilos gramnegativos y mejores propiedades
lsoxazolpenicilinas (cloxacilina). Son muy estables frente a las betalac- farmacocinéticas, en particular su capacidad de atravesar la barrera he-
tamasas estafilocócicas. Tienen un espectro reducido y su indicación tera- matoencefálica. Su espectro de actividad incluye enterobacterias, Pseu-
péutica se limita a las infecciones causadas por cepas de estafilococos pro- domonas (sólo ceftazidima), Haemophilus y cocos grampositivos y gram-
ductoras de betalactamasas. negativos. Están indicadas en las infecciones graves por enterobacterias y
,
i Penicilinas de amplio espectro y de espectro ampliado
Pseudomonas asociadas a un aminoglucósido. Los compuestos más utiliza-
dos por vía parenteral son cefotaxima, ceftriaxona (con una larga vida me-
l
Alfa-amino-bencilpenicilinas (ampicilina y amoxicilina). Tienen el mismo dia) y ceftizoxima que tienen una actividad moderada frente a Pseu-
espectro que penicilina Gampliado a enterococo, Listeria, algunas entero- domonas y ceftazidima que es activa frente a P. aeruginosa. Cefixima.
t¡
..
50 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA ESTERILIZACIÓN, DESINFECCIÓN Y ANTIMICROBIANOS 51
cefpodoxima proxetil y ceftibuteno son de administración oral y tienen Ufiél GLUCOPÉPTIDOS (VANCOMICINA YTEICOPLANINA)
actividad similar pero menor o escasa frente a grampositivos. Son compuestos polipeptídicos de estructura compleja, bactericidas y ac-
En general. las cefalosporinas de segunda y tercera generaciones son tivos frente a bacterias grampositivas (estafilococos. estreptococos.
menos activas frente a cocos grampositivos que l¡;¡s de primera genera- enterococos y algunos clostridios). Se emplean en el tratamiento de infec-
ción y poco eficaces frente a anaerobios salvo cefoxitina. ciones graves.
Cuarta generación. Presentan una mayor actividad que las de tercera
FOSFOMICINA
gene:ación frente a grampositivos y gramnegativos (incluida P. aerugino-
sa). Esta se debe a que penetran mejor y tienen más afinidad por las PBP Es un antibiótico natural, con actividad primariamente bactericida y de
amplio espectro. Su espectro incluye cocos grampositivos y negativos y
que por las betalactamasas. Incluyen cefepima y cefpiroma. Tienen una
actividad similar si bien cefpiroma es ligeramente más activa frente a bacilos gramnegativos aerobios y facultativos. incluidos Serratia y P.
grampositivos. aeruginosa. Tiene un bajísimo potencial tóxico y afecta sólo al tracto diges-
tivo (diarreas leves y prurito anal). Fosfomicina-trometamol es una presen-
• Monobactámicos (aztreonam). Es estable frente a la mayoría de tación para administración oral, eficaz en la profilaxis y tratamiento de in-
betalactamasas de gramnegativos. limitándose su espectro de actividad fecciones agudas no complicadas de vías urinarias bajas en monodosis o
a enterobacterias y Pseudomonas. siendo activo frente a cocos gram- ciclos terapéuticos cortos.
positivos y bacterias anaerobias.
• Carbapenems. Son los antimicrobianos que presentan el mayor espec-

·! ~
Antimicrobianos que actúan sobre
la membrana citoplasmática
tro de actividad conocido (bacterias grampositivas y gramnegativas !
POLIMIXINAS (POLIMIXINA BY POLIMIXINA E O COLISTINA)
aerobias. anaerobias y facultativas). lmipenem se administra por vía Son antibióticos polipeptídicos, bactericidas (actúan como agentes
parenteral (i.v. e i.m.) asociado a cilastatina por ser inhibido por una catiónicos) que carecen de actividad frente a bacterias grampositivas. En
dehidropeptidasa renal. Meropenem no es degradado por las dehidro- su espectro se incluyen las enterobacterias (excepto Proteus. Providencia
peptidasas-1 tubulares renales por lo que no requiere ser administrado , y Serratia), P. aeruginosa. Vibrio, Pasteurella. Haemophi/usy Bordetella.
-_1'
en asociación con cilastatina y sólo se administra por vía i. v. y a diferen- . . Son inactivas frente a Bruce/la, Neisseria y anaerobios .
cia de imipenem tiene buena penetración en LCR. Se utilizan en el tra- 1'1
tamiento empírico de infecciones graves.

Antimicrobianos que inhiben la síntesis proteica
• lnhibidores de betalactamasas AMINOCICLITOLES
Existen una serie de moléculas con baja actividad antibacteriana que son Son. desde el punto de vista químico. alcoholes cíclicos aminados. Existen
capaces de unirse de forma irreversible a las betalactamasas e inacti- dos grupos, uno de ellos que está representado por la espectinomicina (efi-
varlas. se les llama inhibidores suicidas. puesto que para ejercer su acción caz en el tratamiento de la gonorrea no complicada y de la infección
jeben ser previamente hidrolizados por una betalactamasa antes de con-- gonocócica diseminada) y el otro constituido por los aminoglucósidos
.Jertirse en inactivadores efectivos de la enzima. Estos agentes asociados (gentamicina. tobramicina. netilmicina y amikacina) que son bactericidas de
a un betalactámico adecuado protege el agente terapéutico frente a su administración parenteral y que poseen un espectro de actividad similar y
destrucción por betalactamasas y aumenta significativamente su espec- parecidas características farmacocinéticas. Son activos frente a estafi-
~ro. Amoxicilina/ácido clavulánico, ampicilina/sulbactam y sultamicilina lococos. bacilos gramnegativos (incluyendo enterobacterias y Pseudo-
~:éster de ampicilina y sulbactam para administración oral), incrementan monas) y micobacterias. Se emplean. asociados aotros antimicrobianos. en
1;1 espectro de la penicilina que poseen en la asociación. aproximándose su infecciones graves por enterobacterias y Pseudomonas (neumonía, sepsis)
espectro al de las cefalosporinas de segunda generación. Son útiles en y en sepsis con o sin endocarditis por estreptococos. enterococos, esta-
profilaxis y en el tratamiento de infecciones leves o moderadas por filococos y Listeria. No son activos frente a anaerobios y otros cocos gram-
microorganismos sensibles (tratamiento de infecciones urinarias. cutá- positivos. Sus principales efectos adversos son la nefro y la ototoxicidad. La
neas y de tejidos blandos. otorrinolaringológicas. etc.). Recientemente se estreptomicina se usa poco y en su espectro se incluye Mycobacterium tu-
l1an introducido piperacilina/tazobactam que es utilizada en el tratamien- berculosis. Brucel/a sp. y Yersinia pestis, que serían sus principales indica-
to de infecciones intraabdominales. piel y tejidos blandos. neumonía y ciones. También se emplea en las endocarditis por enterococos, cuando no
l fiebre en neutropénicos.
hay resistencia.
52 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA
l. ESTERILIZACIÓN, DESINFECCIÓN Y ANTIMICROBIANOS 53
MACRÓLIDOS Brucella, Chlamydias, Rickettsia. micoplasmas y espiroquetas. Son activas

La eritromicina ha sido el antibiótico de este grupo más utilizado, las frente a cocos grampositivos y gramnegativos, enterobacterias, Brucel/a,
modificaciones de otros compuestos han ido encaminadas. sobre todo, Chlamydias, Rickettsias, micoplasma y espiroquetas. Son agentes de ;Jri-
a mejorar las propiedades farrriacocinéticas pero. manteniendo un es- mera elección en el tratamiento de la brucelosis, infecciones genitales :Jor
pectro similar que incluye bacterias grampositivas (estafilococos y clamidias, fiebre botonosa. fiebre Qy otras rickettsiosis. La minociclina,
estreptococos). Neisseria, Bordetella. Mycoplasma, Legionella, Chla- además, se emplea en el acné y en la quimioprofilaxis meningocócica.
mydia, Campy/obacter. Rickettsia, espiroquetas y anaerobios (a excep-
ción de B. fragilis). Los macrólidos se clasifican en función de los áto- ANFENICOLES
mos que tiene su anillo lactónico en antimicrobianos de 14 miembros: El cloranfenicol es un antibacteriano de amplio espectro, bacteriostático
eritromicina. roxitromicina. diritromicina y claritromicina; de 15 miem- (aunque frente a H. influenzaese comporta como bactericida). absorbible
bros: azitromicina, y de 16 miembros: espiramicina. josamicina y dia- por vía oral y activo frente a bacterias grampositivas y gramnegativas.
cetil-midecamicina. Son bacteriostáticos, aunque a altas dosis se com- Destaca su actividad frente a salmonelas y anaerobios.
portan como bactericidas y tienen escasos efectos secundarios. Están
indicados en el tratamiento de la neumonía atípica por micoplasma. MUPIROCINA
legionelosis, tos ferina y enteritis por Campy/obacter, entre otras. Son Es un antibiótico bacteriostático, activo frente a Streptococcus (no Ente-
una buena alternativa en las infecciones por cocos grampositivos en rococcus) y Staphy/ococcus incluyendo cepas productoras de betalacta-
caso de hipersensibilidad a penicilina. Frente a S. aureus sólo son acti- masas y cepas resistentes a meticilina. También poseen actividad frente a
vos claritromicina y azitromicina. La azitromicina es una buena elección H. inf/uenzae. Neisseria, M. catarrhalis. Bordetella pertussisy P. multoci- ·
para el tratamiento en monodosis de uretritis por N. gonorrhoeae y da. No es eficaz frente a enterobacterias y anaerobios.
Chlamydia trachomatis. La claritromicina se emplea para el tratamien-
to de la infección por He/icobacter pylori. Estas dos últimas tienen bue- Antimicrobianos que inhiben la síntesis
nas perspectivas en el tratamiento de infecciones por Mycobacterium de ácidos nucleicos
avium-intracel/ulare y Toxoplasma gondii. FLUOROQUINOLONAS
La primera generación de quinolonas (ácido nalidíxico, ácido pipemídico.
LINCOSAMIDAS (LINCOMICINA Y CLINDAMICINA) etcétera), se ha visto superada con la aparición de las nuevas quinolonas
Son antibióticos que poseen un espectro similar al de los macrólidos. La fluoradas de segunda generación (norfloxacino, ciprofloxacino, flero-
clindamicina es un derivado semisintético de la lincosamina que mejora su xacino. ofloxacino, levofloxacino). de tercera (esparfloxacino, gatifloxa-
actividad y farmacocinética y presenta un perfil de toxicidad semejante. Son cino. grepafloxacino, etc.). y de cuarta (trovafloxacino, clinafloxacino,
bacteriostáticos pero frente a grampositivos pueden comportarse como moxifloxacino, etc.). Son antimicrobianos estructuralmente relacionados
bactericidas. El espectro de clindamicina incluye bacterias grampositivas y con el ácido nalidíxico, del que difieren por la presencia de un átomo de
anaerobios principalmente B. fragilis. flúor en posición 6, y uno piperacina en 7. Presentan un amplio espectro de
actividad frente a bacterias gramnegativas: enterobacterias y especies
SINERGISTINAS O ESTREPTOGRAMINAS de amplio espectro de actividad frente a bacterias gramnegativas:
Están emparentados químicamente. y por su espectro, con los macrólidos enterobacterias y especies de Pseudomonas. Vibrio, Campy/obacter,
y Iincosamidas. Son de origen natural y están integrados por dos compo- Brucella, Legionella y Haemophilus. meningococo y gonococo. Las de ter-
nentes que. actuando sinérgicamente, se comportan como bactericidas. La cera y cuarta generaciones se han desarrollado con el fin de adquirir o in-
quinupristina/dalfopristina es un derivado semisintético. bactericida frente crementar actividad frente a anaerobios y grampositivos. Presentan unas
a estreptococos y estafilococos. incluyendo los resistentes a meticilina y excelentes propiedades farmacológicas.
eritromicina que también poseen actividad frente a enterococo. gonococo,
meningococo, H. influenzae y Moraxella catarrha/is. RIFAMICINAS
La rifampicina es un antibiótico bactericida activo frente a estafilococos y
TETRACICLINAS micobacterias (sobre todo M. tuberculosis. M. bovis y M. leprae). con
i Es un grupo de antimicrobianos de amplio espectro. bacteriostáticos y de menor actividad, Neisseria y bacilos gramnegativos. Sus indicaciones más
administración oral. Se utilizan tetracici~Í clorotetraciclina, oxitetraciclina
l y sobre todo doxiciclina y minociclina ~ramnegativos. enterobacterias.

importantes son el tratamiento de la tuberculosis, profilaxis de la infec-
ción meningocócica. tratamiento de la brucelosis cuando fallan otros
54 COMPENDIO DE MICROBIOLOG!A MÉDICA
:·:,
.·i ·..
f.3rmacos y, asociada a otros antimicrobianos, el tratamiento de infeccio- •.!" ... : ...
nes estafilocócicas por cepas multirresistentes. También puede utilizarse

en la tuberculosis rifapentina. La rifabutina tiene mayor eficacia intrínse-
ca, es activo frente a la mayoría de las micobacterias (cepas de M. tuber-
c.J/osissensibles a rifampicina y alrededor de un tercio de las resistentes).
Presenta mayor actividad que otras rifamicinas frente a M. avium-
intracelulfare.
NITROIMIDAZÓLICOS
Metronidazol fue inicialmente utilizado como antiprotozoario; sin embar-
go, su extraordinaria actividad frente a la mayoría de bacterias anaerobias Se denomina resistencia a la susceptibilidad disminuida o nula de una
ha hecho de este quimioterápico el fármaco de primera elección en el tra- cepa bacteriana a un antimicrobiano, o de forma práctica, cuando su
tamiento de estas infecciones. Ornidazol y tinidazol tienen un espectro y crecimiento solamente se inhibe con concentraciones superiores a las
actividad intrínseca parecido a la de metronidazol. Entre los protozoos es ' que ese fármaco puede alcanzar en el lugar de la infección. Puede estar
eficaz frente a Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica y Giardia relacionada con factores ambientales o del microorganismo. La resis-
lamb/ia. tencia ambiental es la debida a factores fisicoquímicos que pueden
determinar que un antimicrobiano sea inactivo frente a una bacteria
Antimicrobianos que interfieren vías metabólicas (los aminoglucósidos incrementan la resistencia en situaciones de
SULFAMIDAS anaerobiosis y a pH ácido). La resistencia dependiente del micro-
Sen quimioterápicos bacteriostáticos de amplio espectro. con actividad organismo es la más importante y puede ser: a) natural o intrínseca
fn~nte a grampositivos, gramnegativos. clamidias y algunos protozoos. o insensibilidad natural, es la que presentan algunas bacterias de for-
Se clasifiCan según su capacidad de absorción en absorbibles (sulfadiazina ma preestablecida, y b) resistencia adquirida que surge a lo largo del
y :;ulfametoxazol) que se usan en el tratamiento de algunas infecciones tiempo y es la más importante desde el punto de vista clínico. Está oca-
sistémicas y las no absorbibles en infecciones del tubo digestivo o son de ,.
:.•
sionada por modificaciones en la carga genética de la bacteria, cromo-
uso tópico (sulfacetamida y sulfadiazina argéntica). Se usan poco aunque sómica o extracromosómica.
se han reducido notablemente sus efectos secundarios.
RESISTENCIA ADQUIRIDA
TRIMETOPRIM
Es un quimioterápico que posee un amplio espectro de actividad (bacilos Cromosómica
grampositivos y gramnegativos, incluyendo H. influenzae). Se emplea Por mutación, que se manifiesta sólo si la bacteria es seleccionada por la
generalmente en combinación con sulfametoxazol. dando lugar a un efec- administración del ahtimicrobiano al que se hace resistente. Es infrecuen-
to sinérgico, denominándose a esta asociación cotrimoxazol. Posee, ade- te, hereditaria, permanente y espontánea. Puede aparecer en una genera-
más, actividad antiprotozoaria (Pneumocystis carinii). ción (resistencia en un solo escalón), la bacteria se hace resistente brusca-
mente (tratamiento con rifampicina) o en varias generaciones (resistencia
en varios escalones). cuando la disminución de la sensibilidad se va produ-
ciendo paulatinamente (tratamiento con macrólidos). Otro mecanismo es
por transformación de genes cromosómicos de una bacteria a otra (re-
sistencia de neumococo a penicilina).
Extracromosómica: mediada por plásmidos,

transposones e integrones
Los plásmidos son mediadores importantes del fenómeno de resisten-
cia, ya que transportan genes de una bacteria a otra. independientemen-
te de la especie. Son causantes de resistencia transferible, que puede ser
l
55
56 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA .:.:M.::::B.:::CA.::..:N.::::ISM::::O::.:Sc..:D:.::.E.:..:R::::ES::.::IS:..:..:TE:::..:N:::::Cl:.:.fl.::::DE::...:LA::..::::..S.:::BA.::::C.:..:TE::..:R::.:IAS:::..:A:.:..::::LO:.::.S.:..:AN:..:..:T.~IM~IC::..:R.::::OB::::.IA.::..:N.::::OS::...___ 57
múltiple. No necesitan proceso de selección para manifestarse. Se trans- TABLÁ 6.1. Principales mecanismos de resistencia
fieren por: a) conjugación (plásmidos conjugantes). se observan en bac-
Enzimáticos de inactivación y detoxificación
terias grampositivas y gramnegativas. sobre todo en enterobacterias y
• Betalactámicos
Pseudomonas aeruginosa. En las primeras la conjugación se produce por
• Aminoglucósidos
contacto, mientras que en las segundas mediante un pili. A este tipo de
• Cloranfenicol
plásmidos se les denomina plásmidos R (plásmidos de resistencia) o fac-
tores R y poseen dos regiones: una el factor de transferencia de la resis- Alteraciones en el lugar de acción
tencia (FTR). que contiene los genes que capacitan la transmisión y otra • Betalactámicos • Rifampicina
que porta los genes determinantes de la misma a uno o múltiples • Estreptomicina • Sulfonamidas
antimicrobianos (determinantes r). Los plásmidos que no poseen FTR son • Eritromicina • Tetraciclina
no autotransferibles. En la actualidad, se tiende a denominar a todos los • Clindamicina • Trimetoprima
que inducen resistencia como plásmidos R. independientemente de la for- • Quinolonas
ma que se transmitan. y b) transducción (plásmidos no conjugantes); es Alteraciones en la penetración
menos importante que la anterior. aunque se ha observado en un núme- • Betalactámicos • Tetraciclina
ro elevado de bacterias. Es un mecanismo de recombinación genética rea- • Cloranfenicol • Trimetoprima
lizado mediante un fago bacteriano, que pasa ADN cromosómico o • Quinolonas
plasmídico de una bacteria a otra.
Los transposones pueden realizar la transferencia de material «Eflujo» activo
genético de un plásmido a otro, de ADN cromosómico a un plásmido, de • Tetraciclinas • Quinolonas
un plásmido a un bacteriófago, etc. Esta transferencia de la información • Macrólidos • Betalactámicos
genética recibe el nombre de transposición. Se ha comprobado que al-
gunos transposones pueden pasar del cromosoma de una bacteria a otra.
sin ir vehiculados por un bacteriófago o plásmido. Este tipo de trans- Mecanismos enzimáticos de inactivación
posones se han descrito en bacterias grampositivas y se les llama Diversas enzimas pueden modificar los antibióticos destruyéndolos o con-
transposones conjugativos. virtiéndolos en derivados inactivos. Es la principal forma de resistencia a
Los integrones son elementos genéticos que funcionan, de forma betalactámicos y aminoglucósidos.
esporádica. como unidades recombinantes en un lugar específico de la Las betalactamasas son enzimas que hidrolizan el enlace amida del ani-
replicación. en las largas secuencias no homólogas de ADN. Se han detec- llo betalactámico. Pueden inactivar penicilinas (penicilinasas). cefalospori-
tado por análisis genéticos de las secuencias de ADN contiguo a los genes nas (cefalosporinasas). carbapenems· (carbapenemasas). etc .. o distintas
de resistencia (cromosómico o plasmídico). combinaciones de estos antimicrobianos (amplio espectro). Pueden ser
cromosómicas o plasmídicas e inducibles o constitutivas (sintetizarse en ·.
presencia o ausencia de un inductor). Son producidas principalmente por
MECANISMOS DE RESISTENCIA
estafilococos, enterobacterias. P. aeruginosa, Neisseria gonorrhoeae.
La resistencia bacteriana aparece por cuatro mecanismos. que actúan ais- Moraxella Gatarrhalis. Haemophilus influenzae y algunas bacterias anae-
lada o asociadamente (tabla 6.1 ). El primero consiste en la inactivación robias. pero otras muchas bacterias son capaces de sintetizarlas. En los
(hidrólisis) y detoxificación (introducción de distintos radicales en dife- estafilococos, las betalactamasas son plasmídicas. inducibles y generalmen-
rentes posiciones del antimicrobiano) enzimáticas. El segundo engloba te extracelulares. En las bacterias gramnegativas se sitúan en el espacio
los cambios en las dianas o puntos de acción (proteínas füadoras de peni- periplásmico. son de origen plasmfdico o codificadas por transposones, casi
cilinas o PBP, ribosomas. cadenas metabólicas. enzimas, etc.). El tercero siempre constitutivas o cromosómicas inducibles o constitutivas; éstas, por .
se basa en alteraciones en la penetración al antimicrobiano. e incluye mo- mutación, pueden desreprimirse y transformarse en constitutivas.
dificaciones en la permeabilidad o difusión. que es un proceso pasivo que Los aminoglucósidos por modificaciones enzimáticas pierden afinidad
aparece en bacterias gramnegativas y micobacterias y en la captación. por el ribosoma. Estas enzimas son codificadas por genes plasmídicos o .
. que es un fenómeno de transporte activo. El cuarto consiste en la elimi-

nación activa del antimicrobiano por parte de la bacteria y se conoce
cromosómicos. son de tipo constitutivo y en algunos casos son vehicu-
lados por transposones. El cloranfenicol pierde afinidad por el ribosoma
l como eflujo.
debido principalmente a una cloranfenicol-acetiltransferasa, generalmen-
1'
58 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA MECANISMOS DE RESISTENCIA DE LAS BACTERIAS A LOS ANTIMICROBIANOS 59

:te plasmídica. Suele ser inducible en las bacterias grampositivas y consti- • Cambios en los puntos de acción. Importante en grampositivos. La
,tutiva en las gramnegativas. Otros antibióticos como macrólidos y resistencia pqr alteraciones de las PBP con disminución de la afinidad
:tetraciclinas pueden ser inactivados por modificaciones enzimáticas. aun- puede deberse a: a) hiperproducción de una PBP sin afinidad (Ente-
' que generalmente éste no es el principal mecanismo de resistencia. rococcus hirae); b) con genes transformados de otras bacterias
(Streptococcus pneumoniae, enterococos, N. gonorrhoeae, etc.), y e)
:Cambios en los puntos de acción adquisición de una PBP sin afinidad (resistencia a meticilina de
Las alteraciones en las proteínas ligadoras de penicilina PBP (cambios, Staphylococcus spp.).
síntesis de nuevas PBP o hiperproducción de PBP naturales sin afinidad) • Alteración de la permeabilidad. Importante en bacterias gramnega-
son una de las causas de la resistencia a los betalactámicos. Se deben a tivas (sobre todo P. aeruginosa). La presencia de la membrana externa
mutaciones cromosómicas o a transformación. La resistencia por altera- obliga a que los betalactámicos tengan que penetrar a través de las
ciones en los ribosomas es consecuencia de mutaciones que cambian la purinas. La modificación o desaparición de éstas por mutación alteran
secuencia de las bases (resistencia de Helicobacter pylori a claritromicina) la permeabilidad y pueden ser una causa de resistencia o un factor que
o ele metilación (macrólidos, lincosamidas y estreptograminas). Las alte- contribuya a la misma.
raciones de la subunidad A de la girasa del ADN, es el principal mecanis- • Mecanismos enzimáticos de inactivación (betalactamasas). En
mo de resistencia de las fluoroquinolonas; también puede aparecer por las bacterias grampositivas las betalactamasas se vierten al espacio
mutaciones de la subunidad 8 y la topoisomerasa IV. En otras ocasiones, extracelular, inactivando al antibiótico antes de que se ponga en contac-
la resistencia se debe a la producción de una enzima de afinidad reducida to con éstas. Son sobre todo penicilinasas y generalmente son induci-
por el antimicrobiano (dihidropteroato sintetasa o de hidrofolato reduc- bles. Pueden ser plasmídicas y se transfieren por transducción (5. au-
tasa en sulfamidas y trimetoprim, respectivamente). reus y algunas de Enterococcus faeca/is) o cromosómicas (en especies
de Bacil/us y C/ostridium).
Alteraciones en la penetración
La resistencia se debe a que el antimicrobiano no puede llegar a su diana En las bacterias gramnegativas se localizan en el espacio periplásmico.
por: a) falta de difusión (aparece en gramnegativos y micobacterias). Está Protegen la célula destruyendo al antibiótico en esta localización antes de
relacionada con la propia estructura de la bacteria (p. ej.. los macrólidos no .! que se una a las PBP. Son sobre todo cefalosporinasas, carbapenemasas
penetran bien en los gramnegativos por el carácter hidrofóbico de su mem- ' o de amplio espectro. La resistencia está en relación con la cantidad de
o
brana externa) con disminución o modificación de las purinas (betalac- betalactamasas producida, su capacidad de hidrólisis y la asociación o no
támicos). y b) captación. Los aminoglucósidos penetran en las bacterias, a una reducción de la permeabilidad. Pueden ser constitutivas o indu-
gracias a su sistema de transporte activo oxígeno-dependiente, los cibles y de origen cromosómico o plasmídico. Las cromosómicas in-
anaerobios obviamente son resistt'¿~S a estos antimicrobianos. ducibles se expresan cuando hay presencia de ciertos betalactámicos que
actúan como inductores. por dos mecanismos: a) inducción transitoria
«Eflujo,, activo mientras que el antimicrobiano está presente, o b) desrepresión· estable
En ocasiones, la resistencia aparece cuando un antimicrobiano. una vez (conversión en constitutiva por una mutación). Este último mecanismo es
que ha penetrado en el interior de las bacterias, es eliminado por éstas muy importante en fracasos terapéuticos con cefalosporinas de tercera
gracias a bombas de expulsión presentes en sus envolturas. Este meca- _,¡ generación en el tratamiento de infecciones por Enterobacter spp.,
nismo se ha descrito en tetraciclinas, macrólidos y quinolonas, entre ·. ~
Citrobacter freundii y otras enterobacterias. Las betalactamasas plas-
otr.Js, tanto para grampositivos como para gramnegativos. mídicas son constitutivas. están muy extendidas y suelen inhibirse por los
inhibidores de betalactamasas. Cuando se producen en gran cantidad re-
PRINCIPALES GRUPOS DE ANTIMICROBIANOS: sisten a la acción de éstos. Puede haber mutaciones que aumenten la efi-
RESISTENCIA cacia de estas enzimas a las cefalosporinas de tercera generación. Son las
llamadas betalactamasas plasmídicas de espectro ampliado.
Resistencia a betalactámicos
Las bacterias sin pared celular (Mycoplasma o formas L) y las que estén Resistencia a glucopéptidos
en fase estacionaria presentan resistencia natural a los betalactámicos.- Se observa en Enterococcus y Staphy/ococcus. No presentan resistencia
l
. Los mecanismos anteriormente descritos son causantes de la resistencia
adquirida. El eflujo activo es. hasta el momento, el menos importante.
cruzada con otros antimicrobianos. En Enterococcus se han descrito
4 fenotipos: fenotipo Van A, presenta un alto nivel de resistencia a vaneo-
60 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA MECANISMOS DE RESISTENCIA DE LAS BACTERIAS A LOS ANTIMICROBIANOS 61
micina y teicoplanina y es cruzada entre éstas y aparece fundamental- nucleico ribosómico 23S y por una metilasa del ARNr que impide o dismi-
mente en E. faecium. Es inducible, plasmídico y se transfiere por conju- nuye la unión del antimicrobiano al ribosoma 50S. Está codificada por
gación a otras bacterias grampositivas. Los fenotipos Van B y Van e tie- plásmidos o transposones. Es una resistencia cruzada entre macrólidos.
nen un bajo nivel de resistencia a vancomicina y permanecen sensibles a lincosamidas y estreptograminas tipo B. por lo que se denomina resisten-
teicoplanina. El fenotipo B se observa especialmente en E. faecium. Es cia o fenotipo MLS8. Puede ser inducible o constitutiva. En el primer caso,
inducible, cromosómico y no transferible. El fenotipo Van e aparece ex- el microorganismo sólo es resistente a macrólidos de 14 y 15 átomos.
clusivamente en Enterococcus gal/inarum. es constitutivo y cromosómico. En el segundo. son resistentes. además los de 16 átomos, lincosamidas y
El fenotipo Van D se ha detectado en E. faecium y le confiere resistencia estreptograminas tipo B. Aparece sobre todo en cocos grampositivos
a vancomicina y de bqjo nivel a teicoplanina. pero también se ha descrito en anaerobios y otras bacterias como:
La resistencia a estafilococos es rara y se establece fundamentalmente Corynebacterium diphteriae, Listeria spp .• E. coli, K. pneumoniae, Legw-
entre teicoplanina y estafilococos coagulasa-negativos. sobre todo con ce- nella spp .• Campylobacter spp. y Mycoplasma pneumoniae.
pas de S. epidermidisy S. haemo/yticus. resistentes a meticilina. Los estafi- La resistencia también puede aparecer por disminución de la per-
lococos coaguladas negativos resistentes a vancomicina, lo son habitual- meabilidad y acumulación. Los macrólidos atraviesan malla membrana
mente a teicoplanina y, aunque esta situación no ocurre a la inversa. se ha externa por ser hidrofóbicos. Ésta es la causa de la resistencia natural que
comprobado que las cepas con sensibilidad disminuida a teicoplanina de- presentan los bacilos gramnegativos. La azitromicina, por tener un átomo
sarrollan rápidamente resistencia cruzada a vancomicina. Existen cepas de de nitrógeno en su estructura, penetra mejor y es más activa frente a estos
S. aureus resistentes a teicoplanina. pero no a vancomicina, aunque se han microorganismos, en especial sobre Haemophilus spp. La penetración es
descrito fenómenos de tolerancia. La resistencia de S. aureus a vancomicina más activa a pH alcalino. incrementándose la sensibilidad en estas condicio-
se ha descrito recientemente de una forma puntual. nes. Esta resistencia es realmente una resistencia intrínseca (insensibilidad
natural). Se ha descrito la resistencia por «eflujo» activo en distintas bac-
Resistencia a aminoglucósidos terias, entre las que destaca S. pyogenes y S. pneumoniae, en los que la
La detoxificación enzimática es el principal mecanismo de resistencia. resistencia es sólo a macrólidos constituyendo el fenotipo M. Menos impor-
Se debe a enzimas (acetiltransferasas, nucleotidintransferasas y fosfo- tancia tiene la modificación enzimática, por síntesis de una eritromicín-
transferasas) que introducen diferentes radicales en la molécula de los 1 esterasa que determina la resistencia a este antimicrobiano y a otros
aminoglucósidos. impidiendo que actúen. Pueden determinar la resisten- macrólidos de 14 átomos por rotura del anillo lactónico o de una nucleo-
cia a más de un aminoglucósido. Es constitutiva. generalmente plasmídica tidil-transferasa, causante de la resistencia a lincosamidas.
y. se ha descrito en enterobacterias, P. aeruginosa, S. aureus, S. epider-
midis y enterococos; en éstos es la causante de la resistencia a alto nivel. Resistencia a tetraciclinas
Impermeabilidad y disminución de la captación. En enterobac- En general la resistencia a una tetraciclina implica la resistencia a las de-
terias se ha descrito por pérdida o disminución de las proteínas de la más. Puede haber asociación de más de un mecanismo de resistencia. El
membrana externa (OMP) y en P. aeruginosa tanto por la aparición de principal es el <<eflujo» activo. de control cromosómico o plasmídico.
nuevas OMP como por cambios en ellipopolisacárido (LPS). Los amino- que aparece sobre todo en enterobacterias.
glucósidos necesitan para actuar que sean incorporados activamente por Las alteraciones en la permeabilidad son de origen cromosómico.
un proceso que es oxígeno-dependiente. Por ello las bacterias anaerobias se deben a modificaciones en las purinas y otras proteínas de la membra-
son resistentes de forma natural. También se han descrito defectos en el na externa y dan lugar a resistencia asociada a otros antimicrobianos
transporte específico en E. faecalis. (cloranfenicol, fluoroquinolonas, betalactámicos).
La resistencia por cambios en el lugar de unión de los ribosomas La protección ribosómica aparece en grampositivos y algunos
se ha descrito sólo en la estreptomicina. Es frecuente en enterococos y es gramnegativos como Neisseria, Haemophilus. Campylobacter y Bacteroi-
la causa de la resistencia de bajo nivel a este anti.microbiano. También se des. Es un mecanismo especial dentro de los cambios en el lugar de acción.
ha descrito en Mycobacterium tuberculosis. Es cromosómica debido a Aparece por la producción de una proteína citoplásmica que impide la unión
mutaciones. de la tetraciclina a la fracción 30S ribosómica.
Las modificaciones enzimáticas son plasmídicas. de escasa rel~van
Resistencia a macrólidos y lincosamidas cia clínica, aparece sólo en bacterias aerobias por necesitar oxígeno y está
'l El mecanismo más importante es por cambios en el lugar de unión de
1
1
.,1
relacionada con una aceleración de la autooxidación que lleva a una
los ribosomas. por una metilación de grupos adenina del ácido ribo- destoxificación.
Secretaría de Material de Estudios 1CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 36
62 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA MECANISMOS DE RESISTENCIA DE LAS BACTERIAS A LOS ANTIMICROBIANOS 63
Resistencia a cloranfenicol ción mínima bactericida (CMB), que es la mínima cantidad de anti-
El principal mecanismo de resistencia es la modificación enzimática microbiano capaz de destruir el 99,9% de una muestra inoculada en
por producción de una acetiltransferasa. Las formas acetiladas no se unen unas condiciones normalizadas.
a los ribosomas. El control es plasmídico en bacterias gramnegativas y
S. aureus y cromosómico en enterococos. estreptococos. incluidos neu- 1nterpretación ·de los resultados
mococos. clostridios y Bacillusspp. También puede inactivarse por una ni- El estudio de la CMI es el que se realiza de forma habitual en los labora-
trorreductasa presente en algunas especies como B. fragilis. torios de microbiología. Para llevarlos a cabo se utilizan procedimientos
La resistencia por disminución de la permeabilidad y acumula- de referenCia y cepás de control que proporcionan a estos métodos unos
ción se ha detectado en enterobacterias. P. aeruginosa y H. influenzae, resultados reproducibles. comparables y que permiten clasificar los
,jebido a la pérdida de proteínas de la membrana externa, en algunos ca- microorganismos en diferentes categorías: a) sensible: cuando la CM! de
sos identificadas con purinas. un antibiótico para una bacteria se puede conseguir in vivo con dpsis te-
rapéuticas y la experiencia ha demostrado su eficacia; b) resistente:
Resistencia a fluoroquinolonas cuando el microorganismo no es inhibido por las concentraciones que ,
Aparece sobre todo por mutaciones que producen cambios en los puntos normalmente se pueden obtener, y e) intermedio: cuando las bacterias
de acción: a) en la subunidad A de la girasa del ADN es el más impor- se inhiben a concentraciones que no se alcanzan con dosis terapéuticas.
tante en enterobacterias. P. aeruginosa. otros bacilos gramnegativos. di- pero que pueden alcanzarse con dosis más altas sin que sean tóxicas o
versas micobacterias. etc.; b) en la subunidad 8 de la girasa del ADN cuando el antibiótico se encuentra a altas concentraciones en el lugar de
que de momento es un mecanismo poco importante, y e) en la topoi- la infección, generalmente en las vías de eliminación.
somerasa IV (Pare o GriA). es el más importante en grampositivos. En
muchos casos se asocian estas mutaciones y aparece un mayor nivel de Métodos
resistencia. Los métodos usados para determinar la actividad de un antimicrobiano son:
En gramnegativos también puede ser debida a cambios en la permea-
bilidad, por mutaciones que determinan pérdida, descenso. alteraciones. in- 1. Difusión en agar, que se puede realizar: a) disco-placa. Con este
cremento o aparición de nuevas proteínas de la membrana externa (OMP). sistema se puede probar la eficacia de varios antimicrobianos al mis-
En muchos casos es peliotrópica. dado que se acompaña con la resistencia mo tiempo realizando una siembra de una suspensión bacteriana, con
a compuestos no relacionados como tetraciclinas. cloranfenicol, amino- un inóculo normalizado, sobre la superficie de un medio sólido, colo-
clucósidos o betalactámicos. Se ha descrito en la enterobacteria (E. coli. cando sobre la misma discos de papel impregnados de una cantidad
Enterobacterspp., K. pneumoniae, Citrobacter freundii, P. vulgaris). conocida de antibiótico. Por el agua del agar los antimicrobianos di-
Por último, puede deberse a eflujo activo que ha sido comunicado en funden y crean concentraciones decrecientes a partir del disco. Tras
E. coli, P. aeruginosa y que también es causa de resistencia múltiple. un período de incubación se obtiene. alrededor del disco, si el micro-
organismo es sensible, una zona de inhibición del crecimiento
Resistencia a rifampicina bacteriano. La valoración de los halos se hace por patrones obtenidos
Es cromosómica. rápida. en un solo escalón y frecuente. Se ha descrito en de forma que se hayan correlacionado la CM 1, el diámetro del halo de
1 numerosas bacterias entre las que se encuentran: H. influenzae. me-
inhibición y la carga de antibiótico del disco. Es un método sencillo y
ningococos, estreptococos. S. aureus. E. coliy M. tuberculosis. Se produ- útil para determinar la sensibilidad de microorganismos de creci-
c'~ por cambios en la ARN-polimerasa. miento rápido, no se debe usar en bacterias de crecimiento lento y
anaerobios, y b) test épsilon (E test). Es un método que utiliza ti-
ras de plástico que contienen un gradiente de antibiótico para la de-
VALORACIÓN DE LOS ANTIMICROBIANOS
terminación cuantitativa de la sensibilidad o resistencia de los
El estudio de la sensibilidad de las bacterias es necesario porque el es- microorganismos. El fundamento es el mismo que el del método dis-
pectro de actividad de los antimicrobianos es limitado y las bacterias co-placa. Es una técnica sencilla que puede ser utilizada en la mayo-
tienen capacidad para desarrollar resistencia. Para ello es necesario co- ría de los microorganismos (aerobios, anaerobios y levaduras).
nJcer los conceptos concentración mínima inhibitoria (CM!), que es 2. Dilución. Son los métodos cuantitativos de referencia para deter-
'l: la mínima cantidad de antimicrobiano capaz de impedir el crecimiento minar la sensibilidad y resistencia de las bacterias. Consiste en de-
d'~ un microorganismo en unas condiciones normalizadas. y concentra- terminar el crecimiento de una bacteria en presencia de concentra-
. J
t
1
ciones crecientes de un antibiótico. Se pueden realizar en medio
sólido o líquido; este último en forma de macrodiluciones en tubo o
TEMA7
microdiluciones en placas de plástico con múltiples pocillos. Cuando 1
RELACIÓN .HUÉSPED-BACTERIA
1
se cultiva una suspensión bacteriana sobre un medio sólido se ob-
tiene, en un momento determinado, concentraciones·de antibiótico
suficientes para no permitir el desarrollo de los microorganismos;
esta concentración es la CM!. En los medios líquidos, cuando las
bacterias se multiplican aparece turbidez. pero cuando el antibióti- INTRODUCCIÓN
.co inhibe el crecimiento se aprecia un aclaramiento de todo el me- 1 •
dio de cultivo; la dilución del antibiótico correspondiente al primer La microbiología médica estudia las interrelaciones entre los seres huma-
tubo o pocillo en que no existe crecimiento es la CM!. A partir de los nos y los microorganismos, aunque la atención principal se dirige hacia
tubos, donde no hay crecimiento se puede determinar la CMB. las enfermedades producidas por este tipo de interacciones.
resembrando el contenido de estos tubos sobre un medio de culti- En sentido amplio, un parásito es todo organismo que vive a expensas .,
vo y observando si existe o no desarrollo de colonias. de otro; al ser vivo que alberga un parásito se le llama huésped u
hospedador. Dependiendo de las consecuencias que esta relación tiene
Métodos mecanizados y automatizados para el huésped, los parásitos pueden ser: comensales, simbiontes y
La introducción de estos sistemas ha relegado a los métodos anteriores patógenos.
en el uso cotidiano del laboratorio de microbiología. La mayoría emplea La población normal de microorganismos que forman la flora micro-
sistemas de microdilución y la lectura se hace determinando el crecimien- biana del interior y exterior del cuerpo humano se encuentra en un per-
to bacteriano por espectrofotometría y nefelometría. La lectura se reali- manente estado de equilibrio para evitar o neutralizar los mecanismos de
za de forma automática o semiautomática y puede ofrecer la información defensa del huésped. La rotura de este equilibrio puede estar asociada
en forma de CMI o definir si la bacteria es sensible, resistente o interme- con una disminución de la inmunocompetencia del huésped. Así, la enfer-
dia. En todos estos sistemas la interpretación de los resultados la realiza medad infecciosa es generalmente la consecuencia de la interacción entre
un ordenador que llevan incorporado. un microorganismo de relativa alta virulencia con un huésped normal o
La determinación de la sensibilidad de bacterias como micobacterias. entre un microorganismo menos virulento y un huésped con algún grado
treponemas. clamidias, micoplasmas y rickettsias, por tratarse de de disminución en sus mecanismos de defensa. En este sentido. a los
microorganismos con unas características muy especiales, requieren téc- microorganismos patógenos se les ha clasificado en:
nicas complejas. Patógenos estrictos. Generalmente proceden de una fuente exógena.
su acción patógena es debida a factores del propio microorganismo.
Patógenos potenciales uoportunistas. Generalmente proceden de una
fuente endógena. la propia flora normal. su acción patógena es debida a
condiciones deficitarias de las defensas del huésped.
Hasta hace unos años, la capacidad de las bacterias para producir en-
fermedad estaba relacionada con la producción de determinados factores
de virulencia por parte de la bacteria infectante, de los que los mejor co-
nocidos eran las toxinas. De aquí la clasificación de las enfermedades in-
fecciosas en: tóxicas, invasivas y mixtas.
Tóxicas. Como, por ejemplo, la toxina tetánica producida por
C/ostridium tetani. que coloniza la herida pero no penetra en los tejidos
subyacentes.
lnvasivas. Como, por ejemplo, la meningitis por Haemophi/us in-
tluenzae. El principal factor de virulencia por parte de la bacteria es la
producción de una cápsula que la defiende de la fagocitosis :y permite
la invasión del sistema circulatorio y el acceso a las meninges.
66 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA RELACIÓN HUÉSPED-BACTERIA 67
Mixtas. Como, por ejemplo, la gangrena gaseosa. El principal factor La patogeniCidad es la capacidad de una bacteria para causar infec-
de virulencia es la alfatoxina producida por Clostridium perfringens, que ción. La virulencia se utiliza de forma cuantitativa, para medir la pato-
le permite continuar la invasión de los tejidos circundantes, la multiplica- genicidad.
ción y la producción de más toxinas. Los factores de virulencia son productos bacterianos o estrategias que
Ahora se sabe que el proceso patogénico es complejo y que en sus di- contribuyen a la virulencia. Decidir a qué cosas llamar factor de virulen-
ferentes etapas son múltiples los factores de virulencia que intervienen. cia es problemático. Algunos rasgos y productos, como la capacidad para
adherirse a las células o la de producir una toxina proteica o la adquisición
de hierro (necesario para algunas enzimas bacterianas), se pueden consi-
EVOLUCIÓN HISTÓRICA derar un mecanismo de virulencia de las bacterias patógenas.
De los «postulados de Koch» a los «postulados Conviene utilizar el término «factor de virulencia» para indicar carac-
moleculares de Falkow» terísticas de la bacteria conectadas con su capacidad para producir enfer-
Robert Koch estableció por primera vez el papel que desempeñan las bac- medad, especialmente si se pueden utilizar como diana para una vacuna
terias en la enfermedad infecciosa. El método experimental se sistematiza u otra estrategia terapéutica. ...,
en los denominados «postulados de Koch»: ¿cómo demostrar que una bac-
teria concreta es el agente causante de una determinada enfermedad?
PROCESO INFECCIOSO
1. La bacteria se encontrará en todos los casos de la enfermedad. Dentro del proceso infeccioso las etapas y factores de virulencia relacio-
2. La bacteria se aislará a partir de las lesiones de la persona infectada nados son:
y se mantendrá en cultivo puro.
3. El cultivo puro, inoculado en un hombre voluntario o en un animal de • Adherencia.
experimentación susceptible, debe producir la enfermedad. • Penetración.
4. La misma bacteria se reaislará en cultivo puro del animal o humano • Diseminación.
intencionadamente infectado. • Adaptación y evasión.
• Producción de daño.
En los últimos 5 años, con el impulso que se ha dado a la investigación
sobre «factores de virulencia» y a la biología molecular, hay algunos cri- Adherencia /
-:erios aceptados que se conocen como los «postulados moleculares de Para iniciar la colonización, los patógenos deben füarse o adherirse a las
?alkow»: células del epitelio. La adherencia es una propiedad de gran número de
bacterias que les permite su fu ación a la superficie de las células y a ma-
1. El gen estará en las bacterias causantes de enfermedad y no estará en .f'
teriales inertes; se considera un fenómeno específico del tipo antígeno-
las avirulentas. anticuerpo, ya que las moléculas de adhesinas (compuesto de la superfi-
2. La eliminación del gen de la cepa virulenta reduce su virulencia. cie Ele la bacteria que actúa de mediador en el fenómeno de la adherencia)
3. Se podrá demostrar que la bacteria expresa el gen en animales o vo- pueden presentar configuraciones complementarias a las de los recepto-
luntarios en algún punto del proceso infeccioso. res celulares de membrana.
4. Los anticuerpos frente al producto codificado por el gen serán pro- Las bacterias localizan sus moléculas de adherencia fundamentalmen-
tectores. te en apéndices especializados, las fimbrias o pili, que son estructuras
filamentosas y muy numerosas que se disponen sobre toda la superficie
bacteriana. Son de naturaleza proteica y presentan capacidad antigénica.
INFECCIÓN, ENFERMEDAD Y FACTORES El glucocáliz (slime en inglés) es la cubierta bacteriana más externa,
DE VIRULENCIA con márgenes difusos, de estructura mal definida. Es de naturaleza
Cuando una bacteria capaz de producir enfermedad se establece en nues- homopolisacárida y es esencial para la adherencia bacteriana en superfi-
tro organismo se dice que hay infección; una infección que produce sín- cies lisas como hueso y materiales inertes (sondas, catéteres o prótesis)
l tomas es una enfermedad infecciosa. dando lugar a la formación de biofilms. Los biofilms son estructuras de
La persistencia en un lugar del organismo de una bacteria que no cau- varias capas bacterianas sobre una superficie, unidas a ésta y entre sí por
~;a enfermedad se designa como colonización. una matriz de polisacárido.
¡. RELACIÓN HUÉSPED-BACTERIA 69
Penetración por hongos. La piel es poco adecuada para este tipo de diseminación; si
En cuanto a la penetración de los microorganismos patógenos en el hués- ocurre, es debido con frecuencia a la transferencia de microorganismos
ped, se pueden diferenciar tres modelos de producir enfermedad. por dedos y a las actividades de rascado, así ocurre con Staphylococcus y
En primer lugar, los microorganismos pueden multiplicarse en la su- Streptococcus causante del impétigo.
1
perficie de los epitelios sin penetrar en las células epiteliales ni ir a tejidos Pese a la mencionada dificultad, algunas bacterias son capaces .Oe una
más profundos; pueden producir la enfermedad por la elaboración de una difusión traumática a través de los tejidos, que da lugar a una infección r<J-
sustancia tóxica soluble que es absorbida a través de la membrana muco- pidamente fatal, por ejemplo, la fascitis necrosante producida por algunas
sa, dando lugar a daño hístico local o distante. Un clásico ejemplo de este cepas de Streptococcus grupo A. La difusión puede ser por vía linfática.
proceso es el que ocurre con Corynebacterium diphteriae, el agente como en la tuberculosis, donde M. tuberculosis es captado por los fagocitos
etiológico de la difteria. Esta bacteria coloniza el epitelio faríngeo y ela- en los que se multiplica y es transportado por el sistema linfático a diferen-
bora una potente exotoxina que es absorbida y transportada de forma tes órganos y tejidos. Por esta vía se difunden S. typhiy B. melitensis, que
sistémica a otras áreas, donde aparecen las principales manifestaciones producen fiebre tifoidea y brucelosis, respectivamente.
de la enfermedad.
En el segundo modelo, la bacteria, tras atacar la célula epitelial, pene- Adaptaciones al entorno y evasión de las defensas
tra en ésta. se multiplica y produce enfermedad por destrucción de la delhuésped .
capa basal del epitelio al que invade por contigüidad. Un ejemplo son los El éxito de todo patógeno depende de su capacidad para captar las señales
microorganismos del género Shigella que producen disentería por daño de su entorno y, en respuesta, modular la expresión de los genes necesarios
en las células del epitelio intestinal, pero sin afectar al tejido celular para establecerse en el nuevo nicho ecológico. La adaptación al entorno jun-
submucoso. to a la evasión de las defensas del huésped permitirá al patógeno ir defi-
Finalmente, otras bacterias patógenas tras el ataque a las células niendo su nivel de penetración y su vía de diseminación que serán aquellos
epiteliale~ pasan a través de éstas a los tejidos submucosos, sin producir donde logre sobrevivir y multiplicarse.
daño en las células del epitelio mucoso. A partir de aquí, la bacteria se Consideramos aquí los factores de virulencia implicados en:
puede diseminar a otras partes del cuerpo.
1. Mecanismos de adquisición del hierro:
Diseminación Para sobrevivir en el huésped las bacterias han desarrollado diferen-
Una vez en el interior del huésped podemos diferenciar tres tipos de pa- tes mecanismos para la adquisición del hierro:
rásitos: - A partir de productos de degradación de la hemoglobina, como la
hemina.
1. Los parásitos extracelulares son los microorganismos que producen - Directamente de la transferrina y de la Iactoferrina.
infección tras multiplicarse en los espacios intracelulares; la fago- - Indirectamente de la transferrina y de la lactoferrina por medios de
citosis representa su rápida destrucción. sideróforos (compuestos con una alta afinidad por el hierro para
2. ~os parásitos intracelulares facultativos se multiplican en el medio formar quelatos).
extracelular y, si se produce la fagocitosis, tienen mecanismos que in- - De las reservas intracelulares de hierro.
terfieren con los procesos de digestión intracelular y pueden permane- 2. Factores para evitar la <<flora normal». Si se considera que la «flora
cer viables durante mucho tiempo en el interior del fagocito. Los clási- normal» es un mecanismo de defensa del hombre a la colonización por
cos ejemplos son Mycobacterium tuberculosis y el género Brucella. bacterias patógenas, las bacteriocinas son un factor de virulencia que
3. Los parásitos intracelulares obligados sólo pueden multiplicarse en el permiten a las bacterias productoras competir con éxito al destruir a .1
interior de las células que les suministran energía, las enzimas y par- otros microorganismos y conseguir así sobrevivir en nuestro organis- 1 .
te de los mecanismos de biosíntesis. Todos los virus, clamidias y mo. Las bacteriocinas son toxinas dirigidas a otros microorganismos. 1
1
rickettsias son parásitos intracelulares obligados. 3. Factores de virulencia que destruyen o evitan las defensas humorales. 1
En las superficies mucosas la presencia del anticuerpo IgA secretor es
Otro aspecto a considerar en la invasión del huésped por el microorga- neutralizado por los microorganismos que, como H. influenzae, pro-
nismo es la forma de difusión del mismo, que puede ser por contigüidad, ducen una lgA proteasa. De forma similar, algunos microorganismos
por vía linfática o por vía sanguínea. La difusión por contigüidad ocurre elaboran factores que modifican componentes del suero como la 1
en los epitelios en algunas infecciones por bacterias y fundamentalmente fibrina.
l.
70 CoMPENDIO DE MICROBIOLOGIA MÉDICA RELACIÓN HUÉSPED-BACTERIA 71
4. Factores de virulencia dirigidos contra la fagocitosis. En la evolución 2. La bacteria coloniza una herida o una superficie mucosa, no pene-
de los mecanismos de virulencia los patógenos han desarrollado mé- trando en los tejidos subyacentes ni en el torrente circulatorio y sin-
todos para evitar. inactivar o suprimir la fagocitosis. Veremos algu- tetiza sus toxinas que pueden producir daño de forma local o sisté-
nos ejemplos: las cápsulas de polisacáridos, como la de S. pneumo- mica. Un caso de acción local es el cólera. V. cho/erae se adhiere a las
niae y H. inf/uenzae, impiden la interacción· entre el fagocito y la células del intestino delgado y produce su toxina que es la causante
bacteria. Los parásitos intracelulares como M. tuberculosis y Brucella de la diarrea acuosa característica de esta enfermedad. Un caso de
sobreviven e incluso pueden multiplicarse en el interior del fagocito acción sistémica es la difteria, Corynebacterium diphteriae coloniza la
que les sirve de protección. Eri la Sa/monella typhimurium se ha ob- garganta, donde produce su toxina, que va al torrente circulatorio
servado la inhibición de la fusión fagosoma-lisosoma. llegando hasta el corazón y otros órganos susceptibles.
3. La bacteria se multiplica dentro de la herida o del absceso y utiliza sus
Producción de daño: toxinas toxinas para causar daño local de tos tejidos o para matar los fago-
En las bacterias, gran parte de su capacidad nociva se debe a la producción citos que acuden al área infectada, de forma que las toxinas le 'permi-
de toxinas. Las toxinas bacterianas son sustancias solubles que sintetizan ten continuar la invasión de los tejidos. Una enfermedad de este tipo
las bacterias y que tienen un efecto nocivo para las células del huésped. En es la gangrena gaseosa, donde la alfatoxina (lecitinasa) de Clostri-
algunas enfermedades bacterianas son el aspecto más sobresaliente y las dium perfringens es uno de los diferentes factores de virulencia que
causantes de los principales signos y síntomas. contribuyen a la destrucción de los tejidos.
Clásicamente, se ha diferenciado entre exotoxinas y endotoxinas. Las
exotoxinas son proteínas producidas en el citoplasma bacteriano y segre- La endotoxina es ellipopolisacárido (LPS) que forma parte de la mem-
gadas al medio externo durante la fase de crecimiento. Por el contrario, brana externa de las bacterias gramnegativas. La porción lipídica, ellípi-
la endotoxina es ellipopolisacárido de la membrana externa de las bacte- do A, está embebido en la membrana externa, mientras que el núcleo
rias gramnegativas y está ligado a la pared. Otras diferencias entre central y el antígeno Osalen al exterior. El típido A es el causante de la toxi-
exotoxinas y endotoxinas aparecen en la tabla 7.1. cidad y, al estar embebido, sólo puede ejercer su efecto tras la lisis
' bacteriana. La toxicidad dellípido A reside en su capacidad para activar el
TABLA 7.1. Exotoxinas y endotoxinas: características diferenciales
} complemento y liberación de proteínas del huésped, como las citocinas.
En realidad, el complemento y las citocinas forman parte de las defensas
Exotoxinas Endotoxinas
1 1 del huésped, pero se vuelven tóxicos para el huésped cuando se producen
Naturaleza química Proteínas Upopolisacáridos en concentraciones demasiado elevadas. La inflamación local y el shock
Toxicidad Elevada Menor séptico son el resultado final de las acciones del LPS.
Acción Específica lnespecífica
Calor Termolábiles Termostables
: Toxoides Sí No
Poder inmunógeno Elevado Escaso
Neutralización por Ac Total Parcial
Sueros antitóxicos Sí No
Bacterias productoras Gram• y Gram- Gram-
Ac: anticuerpos.
Las exotoxinas están compuestas por una región o subunidad B, que

13s ftladora y una subunidad A, que es enzimática y causante del efecto
-:óxico una vez dentro de la célula. ·
Las exotoxinas tienen diferentes papeles en la enfermedad:
1. Puede ser producida por la bacteria en el alimento, tomándose éste

con la toxina preformada; por ejemplo, la intoxicación alimentaria
por la enterotoxina de Staphylococcus aureus.
L\
·1
!
TEI\IIA.8: .¡
TABLA 8.1. Mecanismos inespecíficos de defensa frente a la infección
. ~RESISTENCIA~·t4IN.FECCION.
Rora saprofita de piel y mucosas
Anticuerpos naturales
INMUNIZACION ACTIVAYPASIVA Integridad de la piel y mucosas
Funciones excretoras normales
Células de la fagocitosis
Sistema del complemento
Nuestro organismo está constantemente expuesto a la acción agresora de
agentes vivos (bacterias, virus, hongos, protozoos, helmintos) que se en- ~~i perficie de éste. El tipo particular de relación hospedador-microbio pue-
cuentran en el medio externo e, incluso, colonizando nuestra piel y ;J¡ 1
de ser: simbiosis, comensalismo o parasitismo, dependiendo de la situa-
mucosas. Nuestro organismo posee la capacidad de resistir casi todos los
tipos de microorganismos que lo agreden. Los mecanismos que permiten
1
.'
,,
h'
ción particular encontrada. Por ejemplo, un neumococo es un comensal
en la orofaringe y un parásito en el alvéolo pulmonar. Para algunos
·"
esta resistencia a la infección pueden clasificarse en dos grandes grupos: microorganismos, el tipo de relación que se establecerá con el hospeda-
mecanismos de resistencia inespecíficos (inmunidad innata) y mecanis- dor es predecible. Por ejemplo, Mycobacterium tuberculosis es conside-
mos de resistencia específicos (inmunidad adquirida). Sabemos que los :j rado siempre patógeno, mientras que los lactobacilos raramente lo son.
mecanismos de resistencia específicos constituyen una respuesta más ela- 1 La flora saprofita normal protege al hospedador de la invasión de los
borada y, por lo tanto, más efectiva: no obstante, y como señalaremos a J microorganismos·«patógenos>> mediante varios mecanismos: a) compr~ti
continuación, a pesar de que los mecanismos inespeclficos son más ele- ·¡ ción por los mismos nutrientes: b) competición por los mismos recepto-
mentales, son un conjunto de elementos fundamentales para la vida. res en las células del hospedador: e) producción de sustancias tóxicas para
otros microorganismos (antibióticos. bacteriocinas. ácidos grasos voláti-
les). y d) estímulo continuado del sistema específico de la inmunidad cau-
MECANISMOS DE RESISTENCIA INESPECÍFICOS
sante de la aparición de los llamados «anticuerpos naturales» con activi-
Como indicábamos anteriormente, la respuesta específica, resultante del dad cruzada frente a varios microorganismos y del mantenimiento de la
contacto con el antígeno, es un mecanismo muy eficaz para el mantenimien- expresión de los antígenos de histocompatibilidad de clase 11 en los
to de la integridad biológica del individuo. Sin embargo, si existiera únicamen- macrófagos y células presentadoras de antígenos.
te este mecanismo, el individuo se encontrarla indefenso la primera vez que La flora normal puede ser clasificada en dos grupos: a) flora normal
entrase en contacto con un agente patógeno: es necesario que, en ausencia resistente, que puede ser aislada regularmente en una zona concreté. y
de ese contacto, el individuo disponga de un procedimiento más elemental b) flora transeúnte que no se establece permanentemente en la zona
que le permita sobrevivir ese primer ataque y prepararse adecuadamente y puede encontrarse en la misma durante un período variable de tiempo.
(a través de la respuesta específica) para subsiguientes ataques. Ciertos microbios de la flora normal colonizan preferentemente deter-
L~s mecanismos de defensa inespecíficos constituyen un formidable minadas zonas del hospedador. y su conocimiento es fundamental para
conjunto de sistemas que interfieren y nos protegen frente a los microbios.
Estos mecanismos son los primeros en enfrentarse a un nuevo microorga-
nismo y, considerados en su cor¡junto, constituyen una impresionante pri-
mera línea de defensa: mientras que. considerados individualmente, cada
1 i!.
decidir si un microorganismo concreto, aislado en una zona determinada.
pertenece o no a la flora normal saprofita de dicha zona.
La flora normal saprofita está formada fundamentalmente por bacce-
rias y hongos. Los protozoos son más prevalentes en países en desarrollo.
mecanismo o factor de resistencia inespecífico es menos eficaz que los me-
canismos adquiridos de resistencia (anticuerpos, etc.). Algunos de los
mecanismos de resistencia inespeclficos se encuentran enumerados en la ·
tabla 8.1.
j
.
.
"'.
1 La flora saprofita normal está influida por factores ambientales corno
la dieta, las condiciones sanitarias. los hábitos higiénicos, las hormonas,
etcétera.
Anticuerpos naturales
Flora saprofita normal Los anticuerpos naturales son anticuerpos específicos frente a determina-
Para que un microorganismo pueda establecer un tipo de relación parti-
cular con nuestro organismo, es necesario que acceda al interior o a la su-
72de Estudios
Secretaría de Material
1
i ... CECM
dos microbios presentes en individuos sanos sin historia previa de expo-
sición. Estos anticuerpos son muy importantes en la primera línea de de-
fensa frente a microorganismos capsulados.
74 COMPENDIO DE MICROBIOLOGIA MÉDICA RESISTENCIA A LA INFECCIÓN. INMUNIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA 75
Los anticuerpos naturales se producen en respuesta al estímulo pro- del estómago (pH 2-3), de la orina (pH 5-6) o de la vagina (pH 4,5) ex-
ducido por los microbios presentes en la flora normal de las mucosas y plican este fenómeno. En el caso de la orina, sabemos que el incremento
que poseen antígenos con reactividad cruzada. Los anticuerpos frente a del pH, en orinas afcalinas; se acompaña muy frecuentemente de infec-
los antígenos de los grupos sanguíneos son consecuencia de la coloniza- ción urinaria; en el caso de la acidez de la vagina, debida a la presencia de
1
, ción por microbios con antígenos que presentan reactividad cruzada con bacterias como el bacilo de Doderlein, sabemos que la desaparición
éstos. De esta manera. un individuo con el grupo sanguíneo 8 posee de esta flora benéfica conduce a un incremento del pH y a una mayor fre-
anticuerpos frente al antígeno del grupo A. aunque jamás haya recibido cuencia de infección.
una transfusión de sangre incompatible. Las mucosas están mucho más colonizadas por microorganismos que la
piel. La presencia de esta flora bacteriana simbiótica y comensal compite
Mecanismos inespecíficos que defienden con la eventual presencia de bacterias patógenas. dificultando la infección.
las diferentes puertas de entrada de los patógenos
I~JTEGRIDAD DE PIEL Y MUCOSAS: PAPEL MECÁNICO Sistemas de defensa inespecíficos
La integridad de la piel constituye una barrera mecánica muy efectiva fren- del aparato respiratorio
te a la invasión de los microbios. Muy pocos microorganismos poseen la El aparato respiratorio es uno de los más expuestos a la agresión de
capacidad innata de penetrar a través de la piel intacta (Schistosoma sp.); microorganismos procedentes del exterior; por ello. posee mecanismos
los demás accederán al medio interno a través de un traumatismo o de un de defensa sofisticados. Las partículas inhaladas deben penetrar por un
artrópodo vector. Para comprender el importante papel mecánico que la sistema aerodinámico de filtración del tracto respiratorio superior. El flu-
piel ejerce en la defensa frente a la infección conviene recordar la facilidad jo en esta zona es turbulento y hace que las partículas impacten en la
con la que se producen infecciones tras la rotura de esta barrera a través de mucosa. siendo atrapadas por ésta. La mucosa ciliar transportará las par-
heridas. tículas hacia el exterior. El reflejo de la tos contribuye a la expulsión de las
partículas. El mecanismo de expulsión es tan eficiente que en menos de
BARRERA CUTANEOMUCOSA: PAPEL QUÍMICO una hora han sido expulsadas al exterior el 90% de las sustancias atrapa-
Los mecanismos específicos por los que la piel es tan eficaz frente a los das en la mucosa respiratoria. Además de la protección mecánica. las se-
microbios no se conocen en su totalidad. La sequedad, ligera acidez y la creciones respiratorias contienen sustancias con actividad antimicrobiana.
flora saprofita normal. contribuyen a que la piel sea un entorno inhóspi- En el caso de que una partícula salve estos obstáculos y alcance el al-
to para los microorganismos patógenos. La piel inflamada es más véolo pulmonar. los mecanismos de expulsión son menos eficaces y son
permeable a la humedad y se coloniza con mayor facilidad. Además, los los macrófagos alveolares los encargados de eliminar esta partícula agre-
ácidos grasos saturados (caprílico, undecílico) y no saturados (oleico) li- sora. En el caso de que se produzca inflamación, se añaden polinucleares
berados en la piel y la constante descamación de las capas superficiales y monocitos.
diricultan todavía más la colonización. Por otra parte. la presencia en la . Los mecanismos inespecíficos de defensa pueden ser sobrepasados
superficie de la piel y de las mucosas de enzimas (lisozima. peroxidasa). con la introducción de grandes cantidades de microorganismos y su efec-
as1 como de ácido neuramínico tienen un importante papel en la defensa tividad disminuye por el tabaquismo. polución ambiental. respiradores ·
inespecífica de la piel y las mucosas. La lisozima es una de las sustancias mecánicos. etc.
pr~sentes en las secreciones de las mucosas que tienen un efecto anti- La conjuntiva, en comunicación con el tracto respiratorio, está conti-
microbiano más potente. Se trata de una enzima que hidroliza el enlace B nuamente lavada por la secreción lagrimal, rica en lisozima. Las sustan-
( 1-4) entre el ácido murámico y la N-acetilglucosamina de la pared cias extrañas que alcanzan la mucosa conjuntiva! son continuamente dilui-
bacteriana, prpvocando la lisis de las bacterias; es especialmente ef~ctiva das y elimi.nadas a las fosas nasales.
frente a las bacterias grampositivas. .
Por otra parte, las mucosas están bañadas en secreciones que poseen Mecanismos de defensa del tracto gastrointestinal
propiedades antimicrobianas: moco genital. fluido prostático, secreción El tracto digestivo está protegido por el efecto antimicrobiano de las
ácida del estómago. etc. Las secreciones locales poseen. además. inmuno- secreciones gástrica, pancreática. biliar e intestinales. El bajo pH de la se-
globulinas específicas frente a determinados microorganismos. proteínas creción gástrica es un mecanismo importante para la desinfección de los
qu,~lantes del hierro. etc. alimentos ingeridos. Los movimientos peristálticos y la continua desca-
La acidez de algunas mucosas es un factor fundamental para com- mación del epitelio intestinal disminuyen el recuento bacteriano normal
prender la ausencia de infección en lugares muy contaminados. La acidez del tracto digestivo. La alteración de cualquiera de estos mecanismos fa-
76 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA RESISTENCIA A LA INFECCIÓN. INMUNIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA 77
vorece la infección del tracto gastrointestinal. Por ejemplo, las infeccio- causan enfermedad enteroinvasora son resistentes a la lisis mediada
nes por Sa/monella sp. son más frecuentes en el paciente con aclorhidria; por el complemento.
los antidiarreicos que disminuyen el peristaltismo intestinal como los
anticolinérgicos y los opiáceos agravan el cuadro clínico de las gastroen- CÉLULAS DE LA FAGOCITOSIS
teritis por miéroorganismos enteroinvasores como Shigella sp. Los microorganismos que rebasan todas las barreras anteriores, se en-
La competencia ecológica en el tracto gastrointestinal debido a la flo- frentan a la acción protectora de las células especializadas en la fago-
ra saprofita normal es un importante mecanismo defensivo, como ya se citosis, fundamentalmente leucocitos polimorfonucleares y monocitos,
comentó anteriormente. que emigran a los focos de inflamación. La fagocitosis es mucho más efi-
Como en el caso del tracto respiratorio, los mecanismos inespecíficos caz cuando los microorganismos están cubiertos de opsoninas (anticuer-
de defensa del aparato digestivo pueden ser sobrepasados por la ingesta de pos y/o complemento)~
un elevado inóculo de uri determinado patóge~o. Los microorganismos ingeridos por los fagocitos son destruidos me-
diante metabolitos tóxicos del oxígeno (peróxido de hidrógeno, super-
Mecanismos de defensa del tracto genitourinario óxido, radical hidroxilo) y otras sustancias contenidas en sus gránulos.
La orina vesical es estéril en condiciones normales. La orina posee sustan-
ciás inhibitorias para determinados microorganismos a lo que contribuye CITOCINAS
el pH, normalmente ácido, de la misma. Sin embargo, la orina puede ser La producción de citocinas, sustancias que regulan numerosas respuestas .
un buen medio de cultivo para otros microorganismos. La uretra termi- celulares, está iniciada por la fagocitosis, la adhesión de microbios a la
nal está normalmente colonizada por multitud de microorganismos. El superficie celular, los fragmentos del complemento. proteínas liberadas
flt.¡jo de la orina,la longitud de la uretra, etc., son factores que impiden que en respuesta al estrés celular y a la alteración de las adhesinas de la super-
los microorganismos alcancen la vejiga. La uretra femenina, más corta ficie celular. La mayoría de las citocinas son segregadas por más de una
que la masculina, es uno de los factores que condicionan que la infección estirpe celular. Las citocinas, además, estimulan o inhiben la secreción de
urinaria sea 14 veces más frecuente que en el varón. sí mismas o de otras.
El medio hipertónico renal y la excreción en cantidades considera- Son cuatro las estirpes celulares causantes de la secreción de la mayoría
bles de la glucoproteína de Tamm-Horsfall, que füa ávidamente deter- de las citocinas no ligadas a la respuesta inmunitaria específica: los
minados tipos de bacterias. contribuyen a la protección del tracto urina- monocito/macrófagos, los linfocitos NK, los linfocitos T portadores del re-
rio superior. ceptor antigénico y y las células endoteliales. Los fagocitos mononuclea-
La mucosa vaginal posee un curioso mecanismo de defensa. Bajo la res son los causantes de la liberación de citocinas proinflamatorias (IL-1,
influencia hormonal, el epitelio vaginal acumula glucógeno. El glucógeno TNF-a, IL-6 e IFN-a).
vaginal mantiene una población considerable de lactobacilos que, merced Las células endoteliales producen IL-1, TNF-a e IL-6 en respuesta a la
al metabolismo del mismo, acidifican las secreciones vaginales y acumu- presencia de TNF-a, IL-1, y allipopolisacárido de la pared de las bacterias.
lan cantidades apreciables de peróxido de hidrógeno que impiden la colo- El efecto de las células endoteliales es importante debido a su número y lo-
nización por otros microorganismos. •..' '' calización en el interior del torrente circulatorio. Además, producen IL-8
que es un importante factor quimiotáctico para los leucocitos polinucleares.
Otros mecanismos de defensa in específicos Los linfocitos NK y los linfocitos Ty producen IFN-y en respuesta a di-
EL SISTEMA DEL COMPLEMENTO
versos estímulos microbianos y a la producción de proteínas de estrés por
El sistema del complemento está formado por una serie de proteínas los macrófagos.
(alrededor de 20) que se activan en cascada. Aunque la activación por la
denominada vía clásica está ligada a los mecanismos de defensa especí-
ficos; también puede ser activado por la superficie de determinados MECANISMOS DE RESISTENCIA ESPECÍFICOS
microorganismos por la llamada vía alternativa. La activación del com- Además de los mecanismos inespecíficos de defensa, el organismo humano
plemento puede causar lisis de la célula sobre la que se produce la acti- es capaz de desarrollar una inmunidad específica muy poderosa frente a
vación; pero, además, es muy importante para la efectividad de la diversos microorganismos patógenos. Las sustancias extrañas que ponen
fagocitosis, la producción de citocinas y la quimiotaxis. La mayoría en marcha este tipo específico de respuesta inmunitaria se denominan
de las bacterias residentes habituales del intestino son susceptibles a la antígenos. Existen dos tipos básicos, muy relacionados entre sí. de inmuni-
lisis por el complemento; por otro lado, la mayoría de las bacterias que dad específica adquirida: a) la inmunidad humoral, en la quedelasEstudiantes
células cau-de Ciencias Médicas | 44
Secretaría de Material de Estudios CECM Centro
78 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA RESISTENCIA A LA INFECCIÓN. INMUNIZACIÓN AC71VA Y PASIVA 79
santes sintetizarán un tipo especial de globulinas. los anticuerpos, que nismos. A esta mínima porción del antígeno reconocida por el anticuerpo
.interaccionarán con el antígeno que estimuló su producción, y b) la inmu- se denomina epítopo o determinante antigénico. Se producen muchos
nidad celular en las que una estirpe especializada de células interaccionará anticuerpos diferentes frente a un microorganismo concreto.
directamente y de forma específica con las células portadoras de los Los linfocitos T. causantes de la respuesta inmunitaria celular. también
antígenos causantes del desencadenamiento de la respuesta inmunitaria. reconocen antígenos. pero solamente si se encuentran en la superficie
celular y le son presentados conjuntamente con los antígenos de histo-
Propiedades de la respuesta inmune específica compatibilidad de la célula portadora del antígeno.
Como indicábamos al principio. la respuesta inmune específica es mucho Para que lina suSt:antia sea antigénica debe tener un peso molecular
más eficaz que la inespecífica, y depende del reconocimiento previo del elevado (8.000 D o más). Sustancias de menor peso molecular pueden
antígeno. Las propiedades fundamentales de esta respuesta son: desencadenar una respuesta inmunitaria específica si se combinan con
una proteína portadora antigénica. A estas sustancias de bajo _peso
1. Distinción entre «lo propio» y ({lo extraño». Estos mecanismos de molecular se les denomina antígenos incompletos o haptenos. La respues-
distinción son necesarios para evitar que el sistema inmune responda ta inmunitaria frente al complejo hapteno-proteína portadora podrán re-
frente a sus propios antígenos. Esta respuesta patológica sucede en ra- conocer a epítopos comunes. al hapteno únicamente o a la proteína por-
ras ocasiones, ocasionando las enfermedades autoinmunes. tadora. Muchos medicamentos producen respuesta inmunitaria actuando
2. Memoria inmunológica. Esta propiedad permite que el sistema in- como haptenos.
mune «recuerde» haber estado en contacto con el antígeno anterior-
mente. respondiendo con eficacia. La existencia de la memoria r Células y tejidos causantes de la respuesta
inmunológica es la base de las vacunas; efectivamente, como veremos inmunitaria específica
al final del capítulo, la inoculación de antígenos a través de las vacu- La inmunidad adquirida está mediada por multitud de células y sustancias
nas persigue este objetivo. de modo que. cuando el individuo se pon- por ellas liberadas; de éstas, los linfocitos son los causantes del reconoci-
ga en contacto con el agente patógeno. el sistema inmune «recorda- miento específico de los antígenos. Clásicamente se reconocen tres pobla-
rá» haber estado en contacto con él (a través de la vacunación) y ciones de linfocitos en la sangre periférica: linfocitos B que poseen
producirá una mayor respuesta. inmunoglobulinas en la membrana. linfocitos T que no poseen inmuno-
3. Especificidad. El contacto con un antígeno da lugar a una respuesta globulinas en la membrana y que forman rosetas con hematíes de carne-
específica, es decir, una respuesta que reaccionará exclusivamente con ro y linfocitos que carecen de las características B o T. que probablemen-
· este antígeno. Esta especificidad no siempre es tan exquisita, y sabe- te son una población heterogénea que puede incluir precursores de ·las
mos que en algunos casos (por similitud en la estructura de diferentes poblaciones anteriores, y que incluye fundamentalmente a los denomina-
antígenos) se producen reacciones «cruzadas», es decir. un mismo an- dos linfocitos grandes granulares (linfocitos NK).
ticuerpo reacciona- con dos antígenos diferentes o un antígeno puede ~- Los linfocitos Bson los causantes de la inmunidad humoral. Se forman
reaccionar con dos anticuerpos diferentes. La existencia de la especifi- y maduran en la médula ósea. Cada linfocito B reconoce. específicamente
cidad permite realizar el diagnóstico serológico o diagnóstico indirecto un antígeno determinado, utilizando un receptor situado en su superficie.
(v. tema 53). En efecto, el hallazgo de anticuerpos dirigidos frente a un Una vez reconocido el antígeno. el linfocito Bse multiplica y se diferencia
antígeno determinado en el suero de un individuo, nos permitirá seña- en célula plasmática, que produce grandes cantidades de una forma solu-
lar que ha -estado en contacto con el agente patógeno. ble de la molécula receptora de la superficie del linfocito que reconoció al
antígeno. Esta molécula es el anticuerpo. Los anticuerpos son proteínas
Antígenos de gran tamaño que se encuentran en la sangre y en los fluidos hísticos y
Originalmente, el término antígeno se reservó para cualquier sustancia que reconocen y se unen al antígeno que inicialmente activó al linfocito B.
capaz de estimular la producción de anticuerpos. Actualmente. sin embar- Los linfocitos T son causantes de los mecanismos de inmunidad celu-
go. el término antígeno es mucho más amplio e incluye cualquier molécu- lar. También derivan de la stem cell de la médula ósea, pero se desarro-
la :apaz de ser reconocida específicamente por cualquiera de los dos sis- llan y maduran en el timo. Hay diferentes tipos de linfocitos T y tienen
temas de inmunidad adaptativa. diferentes funciones. Un grupo de linfocitos T interactúa con los lin-
Los anticuerpos no se fúan a la totalidad del microorganismo invasor. focitos By favorece su división y producción de anticuerpos. Otro grupo
Cada anticuerpo se fúa a una porción reconocida específicamente de algu- de linfocitos T interactúa con los fagocitos mononucleares y les induce a
na de las muchas molé~ulas presentes en la superficie de los microorga- la destrucción de patógenos. Estos dos grupos de linfocitos T son los de-
so COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA
nominados linfocitos T colaboradores o TH (de helperen inglés). Un ter- otros elementos del sistema inmunitario: los fagocitos, el sistema del :1
cer grupo es el causante de la destrucción de las células que han sido in- complemento, etc. Los anticuerpos actúan como adaptadores flexibles •'
fectadas por virus o por otros patógenos intracelulares. A éstas se les que permiten a otros elementos del sistema inmunitario reconocer a los;:;
denomina linfocitos T citotóxicos o Te. En cualquier .caso, los linfocitos T organismos patógenos o-a sus productos. · ,_.
reconocen los antígenos, pero solamente asociados a marcadores celula- La porción de la molécula del anticuerpo que interactúa con las célu- 1
res presentes en las células del hospedador (antígenos de histocom- las del sistema inmunitario se denomina fracción Fe. Los granulocitos ::
patibilidad). Para el reconocimiento de los antígenos, los linfocitos T uti- neutrófilos y eosinófilos, los macrófagos y otros fagocitos mononu- .J
lizan un receptor específico denominado TCR (T ce// receptor). El TCR cleares y los linfocitos con actividad kil/er. poseen receptores para la
está relacionado en función y estructura con los anticuerpos que portan fracción Fe de los anticuerpos en su superficie. Consecuentemente, si ¡
los linfocitos B en su superficie. Los linfocitos T generan sus efectos me- un anticuerpo se f¡ja a un patógeno (por la fracción Fab) puede fúarse ;
diante la liberación de proteínas solubles, citocinas. o bien mediante subsecuentemente a un fagocito mediante la fracción Fe: esto permite ;
interacciones célula-célula directamente. o facilita la ingestión y destrucción del patógeno.
Otras células colaboran con los linfocitos T y B para la elaboración
de las respuestas inmunitarias específicas. Algunas ya han sido mencio- EL SISTEMA DEL COMPLEMENTO
nadas como integrantes de los sistemas inespecíficos de defensa, pero Ya vimos que el complemento actúa como un mecanismo de defensa ines- ·
cuando actúan coordinadas con la respuesta específica su acción es mu- pecífico muy eficaz cuando es activado por la vía alternativa. El comple- ,
cho más eficaz. Los leucocitos polimorfonucleares y los fagocitos mento puede ser también activado por los anticuerpos füados a los .
mononucleares ingieren y destruyen con mayor eficacia los microbios antígenos (complejos antígeno-anticuerpo) por la llamada vía clásica, que ¡
opsonizados con anticuerpos y/o complemento. Los antiguamente de- es un mecanismo de inmunidad adaptativa específica. Los efectos de la .
nominados linfocitos K (killer), pertenecientes a la población de linfo- activación del complemento por la vía clásica son en todo superponibl1~s a ;
citos granulares grandes. son capaces de ejercer una actividad citotó- los obtenidos mediante la vía alternativa de activación.
xica semejante a la ejercida por los linfocitos Te sobre células cubiertas
CITOCINAS
por anticuerpos; a esta actividad se la denomina citotoxicidad mediada
por células dependiente de anticuerpos (ADCC) o actividad kil/er (K). Igual que sucedía con el sistema del complemento, también las citocinas :
Hoy se reconoce que la actividad kil/er (K) representa más una función están implicadas en las respuestas inmunitarias específicas cuando son ·
que una estirpe celular separada. Algunos linfocitos Te y linfocitos NK producidas en respuesta a la activación específica de los linfocitos T. En
poseen receptores para los anticuerpos en su membrana y pueden ejer- general, las citocinas pueden clasificarse en: a) interferones que limitan la
cer esta función. Existen evidencias de que las actividades NK y K pue- extensión de las infecciones virales, de los que el IFN-y está producido
den ser propiedades de la misma célula (los linfocitos granulares gran- fundamentalmente por linfocitos T activados; b) interleucinas, produci-
des). Células de estirpe mieloide con receptores para los anticuerpos das fundamentalmente por los linfocitos T, tienen funciones variadas so-
pueden ejercer actividad kil/er. Los granulocitos eosinófilos poseen la ·~· bre otras estirpes celulares induciendo activación, supresión, diferencia-
capacidad de f¡jarse y dañar a los parásitos extracelulares grandes ción, etc.; e) factores estimulantes de colonias implicadasen la regulac:ón
(helmintos) cubiertos de anticuerpos. de la división y diferenciación de las stem cel/s de la médula ósea. y d)
TNF implicados en la inflamación y en las reacciones de citotoxicidad.
Mediadores solubles de la inmunidad específica
Mecanismos de respuesta inmunitaria específica
ANTICUERPOS
Hay dos fases en cualquier respuesta inmunitaria:
Los anticuerpos, también llamados inmunoglobulinas, son un grupo de
proteínas séricas producidas por las células plasmáticas (derivadas de los RECONOCIMIENTO DEL ANTÍGENO
linfocitos B). De hecho, son la forma soluble del receptor para los - Una serie de reacciones encaminadas a la inactivación o eliminación del
antígenos que poseen los linfocitos B en su membrana. Todos los anti- mismo. El reconocimiento de los antígenos es una función exclusiva de los
cuerpos poseen la misma estructura básica, pero son diferentes en por- linfocitos, y esto se consigue mediante la selección clona!.
ción por la que se une el anticuerpo al antígeno. En sentido amplio, cada
anticuerpo puede unirse específicamente a un solo antígeno. SELECCIÓN CLONAL
Mientras que una parte del anticuerpo es la encargada de la unión al Cada linfocito (sea B o T) es capaz de reconocer un antígeno determina-
antígeno (la fracción Fab),las otras partes de la molécula interactúan con do y solo uno. El sistema inmunitario en conjunto es capaz de reconocer
L
82' COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA RESISTENCIA A LA INFECCIÓN. INMUNIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA 83
1
~specíficamente millares de antígenos diferentes; por lo tanto. los Respuesta ante la infección:
Jinfocitos que reconocen un solo antígeno deben representar a una mino- respuesta primaria y secundaria
·+ía del total. ¿Cómo se genera pues una respuesta inmunitaria frente a un En el primer contacto con el antígeno. las defensas i11específicas desarro-
:·antígeno determinado? . 1 liarán su labor. Simultáneamente se pone en marcha el sistema específi-
· · La unión de un antígeno a los pocos linfocitos capaces de reconocerlo co de defensa (más lento, pero más eficaz) a través de lo que denomina-
·provoca la rápida proliferación de los linfocitos implicados. En pocos días mos la respuesta primaria. Tras un período de tiempo de 7-1 Odías
·hay suficientes datos para orquestar una respuesta inmunitaria adecuada. (durante el que se desarrollan todos los mecanismos mencionados con
Es decir. el propio antígeno selecciona a los clones de linfocitos capaces de anterioridad), el siStema inrilúñé pone en marcha la defensa específica; en
reconocerlo y unirse a él. A este proceso se le denomina selección clonal primer lugar. a través de anticuerpos del tipo lgM (por ello, el hallazgo de
y funciona tanto en los linfocitos B como en los T. anticuerpos específicos del tipo lgM es indicativo de infección activa).
Uno podría preguntarse: ¿cómo sabe el sistema inmunitario cuántos Tras el desarrollo de estos anticuerpos. que tienen una duración limitada,
am:icuerpos específicos va a necesitar a lo largo de la vida del organis- aparecen los anticuerpos específicos del tipo lgG, cuyo mantenimiento en
mo? Lógicamente esto no funciona así. El sistema inmunitario genera el organismo puede durar años, mucho después de la curación del pacien-
anticuerpos que reconocen enormes cantidades de antígenos dife- te (por ello, el hallazgo de estos anticuerpos nos indicará únicamente que
rentes, antes de que nos pongamos en contacto con ellos. Muchosja- el individuo ha tenido o tiene contacto con el patógeno).
más se pondrán en contacto con su antígeno específico, algunos quizá En un segundo contacto con el antígeno se desarrollará la respuesta
no existan. secundaria. Este segundo contacto aprovecha el efecto memoria y da
Los linfocitos que son estimulados por la unión con su antígeno espe- lugar a una respuesta prácticamente inmediata y mucho más elevada que
cífico se dividen varias veces; se diferencian algunos en células maduras la primaria. Ahora detectaremos en sangre preferentemente (o exclusiva-
influidos por multitud de citocinas. Por ejemplo, los linfocitos B prolife- mente) el tipo de inmunoglobulina lgG.
rantes eventualmente maduran a células plasmáticas productoras de En este mecanismo de reconocimiento del antígeno con el que hubo
' anticuerpos. Cuando la infección es vencida, algunos de los linfocitos pro- contacto previo se basa la vacunación; en efecto, la inoculación de la vacu-
ducidos durante la estimulación permanecen y pueden ser estimulados na en primera dosis ocasiona una respuesta primaria. La segunda dosis (y ul-
nuevamente si hay una nueva exposición al antígeno. A estas células se les teriores en su caso), dan lugar a una respuesta secundaria que permitirá al
denomina células de memoria que confieren mayor resistencia a la individuo que en un contacto con el patógeno se desarrolle una respuesta
reinfección por un patógeno. inmediata y de elevado título de anticuerpos que evite la enfermedad.
MECANISMOS INMUNOEFECTORES Defensas frente a patógenos intra y extracelulares

Son muchos los mecanismos encaminados a la destrucción de los patóge- Los mecanismos de defensa inmunitaria frente a los patógenos extrace-
nos. cada uno de los cuales puede ser eficaz en un momento del ciclo de lulares e intracelulares son diferentes.
la infección. _El objetivo fundamental de la respuesta inmunitaria frente a los
Uno de los mecanismos efectores más sencillos es la simple unión del patógenos extracelulares es la destrucción del patógeno y/o la inacti-
anticuerpo al patógeno impidiendo que éste pueda unirse a los receptores vación de sus productos.
celulares por los que presenta tropismo para iniciar así la infección. Para los patógenos intracelulares hay dos opciones. Los linfocitos T
Con mayor frecuencia, los anticuerpos activan el complemento y ac- pueden destruir la célula portadora de los parásitos (citotoxicidad), o bien
túa:l como opsoninas favoreciendo la destrucción de los patógenos por la los linfocitos T pueden activar a la célula portadora de Jos parásitos para
fagocitosis. .. que consiga destruirlos. Esto último ocurre cuando los linfocitos TH libe-
Las reacciones de citotoxicidad son los mecanismos efectores más ran citocinas que activan a los macrófagos para destruir Leishmahia sp.
importantes frente a células completas, que gener.almente son dema- fagocitadas.
siaco grandes para ser fagocitadas. La célula diana debe ser reconocida Como muchos de los patógenos tienen fases intra y extracelulares
bien por la presencia de anticuerpos fúados a su superficie o bien por durante la infección, diferentes mecanismos son eficaces en distintos
los linfocitos T a través del TCR. En las reacciones de citotoxicidad, momentos de la infección. Por ejemplo, en la varicela, el virus circula por
la célula efectora libera sus gránulos contra la célula diana. Las sustan- la sangre (viremia) para alcanzar las células diana de la piel. Los anticuer-
cias contenidas en los gránulos inducen a la muerte celular de la célula pos son muy eficaces para bloquear la fase virémica de la infección. Sin
diana. 1 embargo, para acabar con la infección en las células diana de la piel, los
Secretaría de Material de Estudios ~
'!'
COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA RESISTENCIA A LA INFECCIÓN. INMUNIZACIÓN ACnVA Y PASIVA 35

84
linfocitos T citotóxicos deben destruir todas las células que ya han sido mayo de ese año, Jenner observó que la graf]jera Sarah Nelmes tenía le-
infectadas por el virus. Consecuentemente, los anticuerpos son muy im- siones frescas de vaccina o vacuna (enfermedad producida en el gana.jo
portantes para limitar la extensión de la infección y para prevenir la vacuno por un Orthopoxvirus similar al de la viruela y contagiada a las
reinfección por el mismo virus. mientras que los linfocitos Te son esencia- , personas durante el ordeño) en sus dedos. Unos días después, inoculó el
les para erradicar las células infectadas. material de estas lesiones a un niño de 8 años, James Phipps, y 2 meses
más tarde se autoinoculó él mismo, quedando ambos pmtegidos frente a
lnmunopatología la enfermedad. Posteriormente, repitió el experimento con los mismJs · ¡
Los mecanismos de respuesta inmunitarios específicos pueden ser a su resultados y observó que la inmunidad no duraba toda la vida, aunque no '
vez causa de determinadas patologías o de efectos indeseados. El sistema supo la razón.
inmunitario puede fracasar de tres maneras: En 1885, Louis Pasteur salvó la vida del niño Joseph Meister, que la
había mordido por un perro rabioso. inoculándole material desecado pPJ-
1. Fallo en el reconocimiento de los antígenos propios. Éste es el meca- cedente de tejidos del sistema nervioso de animales con la enfermedad.
nismo de las enfermedades autoinmunes. De esta forma. realizó la primera vacunación frente a la rabia con una va-
2. Ineficacia para desarrollar respuestas inmunitarias adecuadas. Éste cuna que podría considerarse parcialmente inactivada. Previamente. ha-
es el mecanismo de las diferentes inmunodeficiencias que se caracte- bía demostrado que el calor. el tiempo, y los pases en los medios de cul-
rizan por una anormalmente elevada susceptibilidad a la infección y tivo atenuaban la virulencia de los microorganismos. Además, habia
que pueden ser hereditarias o adquiridas. vacunado con éxito a ovejas y cabras frente al carbunco y a las aves ele
3. Respuestas inmunitarias excesivas frente a antígenos adecuados. corral frente al cólera de las gallinas. Con todos estos logros, Pasteur
Esto da lugar a los diferentes tipos de hipersensibilidad en los que la demostró que era posible inmunizar frente a una enfermedad utilizando
respuesta inmunitaria causa más daño que el antígeno frente a la que el microorganismo causante de la misma atenuado por varios procedi-
se d8$arrolla. mientos, a diferencia de Jenner. que había utilizado un virus distinto al de
la enfermedad frente a la que quería lograr la protección.
Por último, y esto no puede considerarse malfuncionamiento. el siste- Un hito importante en la historia de las vacunaciones fue el desarrc-
ma inmunitario puede actuar normalmente, pero los resultados de su ac- l~o de medios de cultivo para virus, lo que permitió una mayor disponibi-
ción son indeseados. Es el caso de los rechazos de los trasplantes y la en- lidad de estos agentes para la investigación y elaboración de las vacuna~..
fermedad injerto contra huésped. En 1931, Goodpasture introdujo los cultivos en la membrana corioalan-
toidea del embrión de pollo. En 1949, Enders. Robbins y Weller lograron
VACUNAS TABLA 8.2. Hitos impo~antes en la historia de las vacunaciones

No se conoce con certeza cuándo tuvieron lugar los primeros intentos de 1721 (Mary Wortley Montagu) Introducción de la variolización en Gran
inmunización activa, pero se sabe que en el 1000 a.C., en la India, se ino- Bretaña
culaba_ a sujetos sanos material de las pústulas de enfermos con viruela, 1796 (Jenner) Vacunación antivariólica (material desecado
con objeto de obtener protección frente a la enfermedad. La infección ·de la vaccina)
transmitida con esta práctica. llamada variolización, era más leve y con 1885 (Pasteur) Vacuna antirrábica (profilaxis de
menor mortalidad que la infección adquirida de forma natural. Desde la postexposición)
India, la variolización se extendió a China, Oeste asiático, África y, en el 1886 (Salman y Smith) Vacuna de microorganismos muertos
siglo xv111, a Europa y América. Incluso. en la década de los sesenta del (frente a diarrea coleriforme)
presente siglo, se practicaba la variolización en Etiopía, otras zonas de 1888 (Ronx y Yersin) Descubrimiento de la toxina diftérica
África Oriental. Afganistán y Pakistán. La variolización fue introducida Década de 1890 (Kolle, Vacunas de microorganismos muertos frente
en Inglaterra por Lady Mary Wortley Montagu, hüa del cónsul británico en Wright, Pfeiffer) a tifoidea
Estambul, que observó cómo los turcos realizaban esta práctica con el 1909 (Calmette y Guérin) Vacuna BCG
exudado desecado de las vesículas. 1·- 1923 (Madsen) Vacuna frente a tos ferina
El primer intento científico de vacunación contra la viruela fue llevado
a cabo por Edward Jenner en 1796, a quien, con toda justicia, puede
considerarse el padre de la vacunología, juntamente con Pasteur. En
r
CECM
1923 (Ramon y Glenny) Toxoide diftérico
Continúa
! •'
86 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _____::C~O~MP~E:::_ND~IO~DE:...!M!!!:IC::::..R~O:;::BIO::::L::::.OG~ÍA~ME:::;:.D::_::IC::_A RESISTENCIA A LA INFECCIÓN. INMUNIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA 87
TABLA 8.2. Hitos importantes en la historia de las vacunaciones (cont.) puestas citotóxicas. Por el contrario, una respuesta humoral vigorosa
puede neutralizar las toxinas de algunos microorganismos (difteria y té-
1927 (Ramon y Zoeller) Toxoide tetánico tanos) o neutralizar virus circulantes, como los enterovirus. En algunos
1931-1933 (Goodpasture) Cultivo de virus en membrana coriolantoidea casos. ambas respuestas parecen contribuir a la defensa de la infección.
del huevo Así, los anticuerpos frente al virus varicela zoster protegen al sujeto de la
1935 (Theiler) Vacuna frente a fiebre amarilla (virus vivos) primoinfección (varicela) tras la vacunación, habiéndose demostrado una
1936 (Laidlaw) Vacuna de la gripe correlación entre los títulos de los mismos y el grado de protección. Sin
1953-1954 (Salk) Vacuna antipolio de virus muertos embargo, algunas personas vacunadas. que pierden los anticuerpos con el
1957 (Sabin) Vacuna antipolio de virus vivos atenuados tiempo, no adquieren la infección al entrar en contacto con el virus, lo
1963 (Enders, Schwarz) Vacunas atenuadas e inactivadas frente a que demuestra la importancia de la inmunidad celular.
sarampión
· 1965-1967 (Weller, Neva
y Parkmann)
1967 (Wiktor)
Vacuna antirrubeólica
Vacuna antirrábica en células diploides

MEMORIA INMUNOLÓGICA
Como indicábamos al principio del tema, el reconocimiento del antígeno
l
1 1
humanas por el linfocito CD4 no sólo desencadena la respuesta inmune activa, sino l
1;)68-1971 (Gotschlich) Vacunas frente a meningococos A y C que da lugar a la memoria inmunológica, que protegerá al individuo fren- ¡
1·;)73 (fakahashi) Vacuna frente a varicela te a ulteriores exposiciones a este antígeno. Es uno de los fenómenos más
1•j76 (Maupas, Hillerman) Vacuna frente a nepatitis B apasionantes de la inmunología que. sin embargo, tiene muchos puntos
1'180 (Ueberman) Vacuna de polisacárido capsular de por aclarar. Uno de los dilemas más importantes es si la memoria
H. innuenzae tipo b inmunológica se debe a células con una vida extraordinariamente larga,
1:185-1987 Primera vacuna conjugada de H. innuenzae que persisten sin ningún estímulo .. o si, por el contrario, se necesitan es-
tipo b tímulos antigénicos para su mantenimiento.
Actualmente, se cree que los mecanismos de la memoria inmunológica
son distintos para las células T y B.
cultivos de virus en células humanas o de monos. En la tabla 8.2 refleja- Cuando los linfocitos CD4 y CDS reconocen a un antígeno pasan por
mos los hitos más importantes en el desarrollo de las vacunas. tres fases: a) activación y expansión clona!; b) muerte de las células acti-
En el tema 1Ose revisan algunos aspectos de la profilaxis de las enfer- vadas, y e) formación de células T de la memoria. La mayoría de las célu-
medades infecciosas, especialmente en lo que se refiere al calendario de las T activadas, una vez que cumplen su función, tienen que ser destrui-
vacJnaciones. A continuación, mencionaremos los aspectos básicos rela- das ya que. debido a las potentes linfocinas que secretan. presentan un
tivc;s a la inmunización activa y pasiva. peligro para el organismo. Esta destrucción se realiza por muerte celular
programada o apoptosis, cuando la célula activada expresa la molécula
· Fas -(CD95) en· su superficie,· que se une a su ligando (FasL) expresado en
CONCEPTO DE VACUNACIÓN otras células T. que median la destrucción. Un pequeño porcentaje de cé-
La vacunación consiste en la administración de un microorganismo, una lulas sobrevive y origina una población estable de células de memoria.
parte o un producto derivado del mismo (antígenos inmunizantes), con Cuando hay reexposición al antígeno. se produce una respuesta acelera-
obj1!to de producir una respuesta inmunológica similar a la de la infección da de las células T que sufren una gran expansión clona!, muy superior a
nat~Jral, pero sin peligro para el vacunado. Se basa en la respuesta dej sis- la del primer contacto, convirtiéndose rápidamente en células efectoras
terra inmunitario a cualquier elemento extraño (antígeno) y en la memo- muy eficaces (respuesta secundaria). Sin embargo, los mecanismo ínti-
ria nmunológica. mos por los que se forman las células de memoria se desconocen. El más
Los tres elementos clave de la respuesta inmunológica son: las células convencional es el conocido como diferenciación lineal, según el cual el
pre:;entadoras de antígenos (CPA), los linfocitos T y los linfocitos B. estímulo antigénico da lugar a células efectoras de las que, a su vez. de-
:Jesde el punto de vista de la respuesta inmune. es importante selec- rivan las células de memoria. Este mecanismo tiene que comprender ne-
cior;ar los antígenos de la vacuna para generar las respuestas deseadas. cesariamente un medio capaz de discriminar entre las células que tienen
Las vacunas dirigidas a prevenir infecciones intracelulares, como la mala- que morir y las que deben permanecer como células de memoria. Se ha
ria. infección por VIH u otros virus. deben ser capaces de generar res- propuesto que el balance entre células efectoras y células de memoria
88 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA RESISTENCIA A LA INFECCIÓN. INMUNIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA 89
depende del nivel de estimulación antigénica. Así, si el estímulo antigénico lo, durante largos períodos de tiempo. La persistencia de la memoria
es demasiado intenso y mantenido, las células se van activando de forma inmunológica humoral es esencial para la supervivencia de la especie. La
lineal y haciéndose susceptibles a la apoptosis, hasta que finalmente se madre puede transferir anticuerpos al feto por vía transplacentaria, prote-
destruyen todas, sin posibilidad de que se formen c.élulas de memoria. giéndole frente a diversos agentes que podrían ser letales durante un pe-
Según este modelo, la formación de células de memoria estaría condicio- 1 ríodo de susceptibilidad especial por la inmadurez de su sjstema inmune.
nada a una sobrecarga antigénica limitada. En apoyo de esta teoría, se ha La respuesta inmunológica frente al antígeno inmunizante es específi-
demostrado que la administración de una gran dosis de virus de coriome- ca y depende, entre otras cosas, de la naturaleza de aquél. Algunos
ningitis linfocitaria a ratones adultos induce una activación masiva de cé- antígenos, como los polisacáridos que forman las cápsulas de muchas
lulas CD8 específicas, que en pocos días desaparecen, haciendo al animal bacterias comunes (neumococo, H. influenzae tipo b, Neisseria menin-
tolerante al virus (tolerancia por agotamiento). Este mismo fenómeno i gitidis, etc.), estimulan directamente a la célula B, sin ninguna interven-
puede inducirse experimentalmente con las CD4 cooperadoras, utilizan- ción del linfocito T (antígenos independientes de la célula T). La estimu-
do antígenos proteicos solubles. No se sabe si estos hechos pueden ocu- lación se hace mediante la unión del antígeno a las inmunoglobulinas de
rrir tras la infección natural pero, si el modelo es válido para las perso- superficie de los linfocitos B. Sólo unos pocos clones de linfocitos B
nas, la cantidad de antígeno administrada en la vacuna podría ser crucial. -aquéllos cuyas inmunoglobulinas son capaces de reconocer específi-
Otra cuestión importante es si la población de células de memoria que camente al antígeno- se activan, proliferan y se diferencian a célula~>
se forma tras la primera exposición al antígeno permanece estable duran- plasmáticas que secretan anticuerpos. En este caso, no se generan célu-
te mucho tiempo sin estímulos antigénicos repetidos. Actualmente, hay las de la memoria, por lo que no se produce refuerzo de la inmunidad
varios hechos y experimentos que sugieren que las células de memoria específica ni respuestas secundarias de anticuerpos con las dosis de re-
CDB pueden mantenerse durante largos períodos sin estímulo antigénico. cuerdo de vacuna. Además, los antígenos polisacáridos son poco inmu··
Por ejemplo, se ha demostrado citotoxicidad frente al virus de la vacuna nógenos en niños menores de 18 meses de edad. Esto es debido a la in··
de la viruela en personas vacunadas 30 años antes, pertenecientes a po- madurez del sistema inmunológico, incapaz de secretar fgG-2, que es la
blaciones en las que se dejó de vacunar y en las que, por tanto, no ha ha- subclase de inmunoglobulinas que de forma preferente vehiculiza los
bido circulación del virus, que pueda haber actuado como refuerzo. En el anticuerpos frente a aquellos antígenos.
caso de los linfocitos CD4, la persistencia de células de memoria parece Para obviar los problemas anteriores se ha procedido a conjugar los
depender de un estímulo mantenido, como en el caso de las células B, que antígenos polisacáridos a diferentes proteínas, como el toxoide tetánico;
se presenta más adelante. diftérico, el mutante atáxico de toxina diftérica, CRM 197, y la proteína
Cuando un individuo se expone a un antígeno, que da lugar a una res- externa de la membrana del rniningococo. Así, han surgido las vacunas
puesta TH2, por primera vez, se produce una respuesta primaria de conjugadas de Haemophilus influenzae tipo b y de neumococo. La conju-
anticuerpos. Esto es, aparecen de forma lenta, anticuerpos de clase lgM y gación con una proteína tiene varios efectos: a) conversión del antígeno
poco después de IgG y del resto de inmunoglobulinas. Ante una exposición independiente de célula T en un antígeno dependiente de célula T;
posterior al mismo antígeno se produce una respuesta secundaria caracte- b) inmunogenicidad desde los primeros meses de vida; e) generación de
rizada por: a) aparición.más rápida; b} predominio de la globulina lgG fren- células de memoria, y d) respuestas secundarias y efecto refuerzo cuan-
te a la lgM; e) títulos mucho más altos, y d) anticuerpos con más afinidad do se administran dosis de recuerdo.
por el antígeno. Esta respuesta secundaria se debe a células de memoria
CD4 y B, características de los antígenos dependientes de las células T. que
se forman tras la primera exposición. Hay bastantes datos que apoyan el ADYUVANTESINMUNÓGENOS
papel primordial de los centros germinales en la formación de células B de Un adyuvante inmunógeno puede ser definido como cualquier sustancia
la memoria. Además, la diferenciación no parece ocurrir de forma lineal, que, incorporada a una vacuna, acelera, prolonga o potencia la respuesta
como en el caso de las células T de memoria. Una vez que la célula Bse ac- inmunogénica frente a la misma. La importancia de los adyuvantes es pri-
tiva por un antígeno dependiente de la célula T, puede tomar dos caminos mordial. La mayoría de las nuevas vacunas compuestas por subunidades
diferentes -hacia célula plasmática o hacia célula de memoria-, dependien- antigénicas altamente purificadas son muy seguras, pero de menor
do de diferentes factores o de microambiente distinto. La supervivencia a inmunogenicidad que otras vacunas con más impurezas. Esta inmu-
largo plazo de las células B de memoria está en relación con un estímulo nogenicidad puede ser potenciada por los adyuvantes. La utilización de
antigénico mantenido. Se ha visto que las células foliculares dendríticas son estos compuestos puede tener otras ventajas: a) inmunización eficaz de
capaces de mantener atrapado el antígeno en su superficie, sin modificar- personas con capacidad inmune disminuida, como neonatos, ancianos y
RESISTENCIA A LA INFECCIÓN. INMUNIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA 91
personas inmunodeprimidas; b) elaboración de vacunas con menos canti- Por último, algunas citocinas podrían ser utiiizadas como adyuvantes,
dad de antígeno y, por tanto, más aptas para crear vacunas combinadas, dada su capacidad para favorecer respuestas THl o TH2. EIIFN-a y el
y e) menor número de dosis de recuerdo. IFN-y han sido utilizados para lograr respuestas a la vacuna de hepati-
Uno de los primeros adyuvantes, desarrollado por Freund hace más de tis B en personas que no desarrollan anticuerpos frente a la misma. Sin
50 años, está compuesto por una emulsión de aceite en agua con micobac- embargo, el uso de citocinas como adyuvantes puede verse dificultado
terias muertas (adyuvante completo de Freund), que no se ha llegado a uti- por las numerosas e imprevistas acciones de estos mediadores en el sis-
. !izar en la práctica clínica. Sin embargo, el adyuvante incompleto (sin las tema inmune.
micobacterias) se usó en la vacunación antigripal en Gran Bretañ~. En la ac- La elección dé un adyuvante determinado en la elaboración de una va-
tualidad, los únicos adyuvantes que se utilizan son los compuestos de alu- cuna depende de la naturaleza de ésta y del efecto deseado.
. minio (hidróxido de aluminio y fosfato de aluminio), pero existen otros con
· propiedades muy interesantes, algunos de los cuales están en fase de eva-
luación como: componentes bacterianos naturales o sintéticos (lípido A de CLASIFICACIÓN DE LAS VACUNAS
las endotoxinas bacterianas y dipéptidos de muramilo); adyuvantes De forma breve y resumida las vacunas se pueden clasificar de la sigui en- ·
. particulados (complejos inmunostimulantes. liposomas y biosferas dete forma:
gradables); emulsiones oleosas (saponinas y escualenos) y otros adyu-
vantes sintéticos, como los copolímeros de bloqueo no iónico. Clasificación microbiológica
El mecanismo de acción de los adyuvantes es muy variado y diferente de Según su composición y forma de obtención, se clasifican en virales y
uno a otro. Uno de los más importantes es el «efecto depot», por el que los bacterianas, que a su vez. pueden ser_ vivas atenuadas o muertas inacti-
adyuvantes de aluminio. las emulsiones oleosas y los liposomas o micras- vadas (tabla 8.3).
; feras, mantienen al antígeno atrapado en el sitio de la administración, per-
. mitiendo un estímulo inmune prolongado. Este efecto es particularmente VIVAS ATENUADAS
: importante cuando se utilizan pequeños antígenos solubles que podrían ser Se componen de microorganismos mutados que han perdido su virulen-
· aclarados rápidamente. Además, el mismo «efecto depob> impide una libe- cia, generalmente mediante pases sucesivos en diferentes medios de cul-
. ración masiva del antígeno. que podría dar lugar atolerancia inmune y ca u- li
. sar una respuesta inflamatoria local que atrae a macrófagos y a otras célu- 1
las presentadoras de antígenos. TAB4\ 8.ª. qla~jficpc;ión microbiológica de las vacunas ~tilizaiJ[~~ ...•• . ·,J
Otro mecanismo de acción consiste en mejorar la presentación del .. e~ nüestró medio -: ' ' . .:_;,, _, ·~ .
··-· ·--=·-
. antígeno, como en el caso de los iones de aluminio, liposomas y copolíme-
. ros de bloqueo no iónico. · Bacterianas
. Algunos adyuvantes. como el ion aluminio. generan exclusivamente res-
; puestas TH2, siendo muy útiles cuando se 9uieren obte~er tf~u.lo.s de
Vivas atenuadas
Células enteras
r
!¡
'1
BCG*, anticolérica (oral)**, antitifoidea (oral)
. anticuerpos muy elevados. que neutralicen toxmas (los tox01des tetámco y :1
l
diftérico) o virus, antes de que se adhieran al receptor celular (vacuna de lnactivadas
• hepatitis). Por el contrario, otros adyuvantes como los péptidos de mura- Células enteras Anti-pertussis de células enteras (Pw),
. milo vehiculazados en aceite, ellípido A de las endotoxinas y el adyuvante anticolérica (parenteral)**, antitifoidea
completo de Freund estimulan preferentemente r~~pue$taS TH1 q~e dan (parenteral) 1
!:
, lugar a citotoxicidad. En el mismo sentido. las saponmas, los compl~~os es-
Toxoides Antitetánica, antidiftérica
timulantes inmunes y los liposomas, desencadenan respuestas citotóxicas i/
restringidas a los HLA-1, aptas para destruir virus u otros organismos Polisacáridos capsulares Antimeningocócica A-C, Antineumocócida 23 i· \
intracelulares. valente ~
.·. , · Los adyuvantes derivados de las bacterias, como ellípido A y los i'
Anti-HaemGphilus influenzae b (conjugada)
péptidos de muramilo de la pared celular son muy potentes. Se ha P?stu-
. ··lado que sería debido a su reconocimiento por receptores de las celulas Acelulares Anti-pertussis acelular (Pa)
presentadoras de antígeno. cuya función es reconocer estructuras de bac-
terias. que se hayan conservado a lo largo de la evolución filogenética.
Continúa
/. RESISTENCIA A LA INFECCIÓN. INMUNIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA 93
TABLA 8.3. Clasificación microbiológica de las vacunas utilizables o bacterias enteros o totales: b) toxoides o anatoxinas (antígenos segre-
en.núestro medio (corit.) • gados con capacidad inmunógena pero sin toxicidad): e) fracciones virales
(antígeno de superficie del virus de la hepatitis 8, etc.) o bacterianas
Virales (polisacáridos capsulares).
Vivas atenuadas ' Las inactivadas tienen las siguientes características diferenciales: a) en
general, la respuesta inmunitaria es menos intensa y duradera y, funda-
Virus enteros Antisarampión, antirrubéola, antiparotiditis, mentalmente, de tipo humoral; b) se necesitan varias dosis para la
antivaricela, antifiebre amarilla**, antipolio (oraQ primovacunación y para mantener un nivel adecuado de anticuerpos
lnactivadas séricos; e) tienden a ser más estables: d) a menudo requieren adyuvante!:;
Antigripal, antipolio (parenteral), antirrábica**, e) por lo general, se administran por vía parenteral, y f) no es posible la
Virus enteros
antihepatitis A, antiencefalitis japonesa**
difusión de la infección a los no vacunados.
Las vacunas recombinantes (antihepatitis 8) se elaboran a partir de la
Subunidades Antigripal (virus fraccionado), antihepatitis B clonación de genes, que codifican proteínas antigénicas específicas en una
(plasma o recombinación genética) célula huésped.
* Uso en ciertas poblaciones e indMduos.
** Uso en viajes internacionales o situaciones de alto riesgo.
Clasificación sanitaria
BCG: bacilo de Calmette-Guérin. Según los objetivos epidemiológicos a conseguir con la aplicación de la
vacuna en la población, las vacunas se pueden dividir en los siguientes
subgrupos:
tivo y/o huéspedes animales, sin sufrir un deterioro importante en sus
inmunogenicidades. SISTEMÁTICAS
Presentan un interés individual y comunitario, por lo que se aplican a la
- La inmunidad provocada por estas vacunas es de larga duración y muy totalidad de la población (excepto contraindicación), formando parte de
intensa, parecida a la debida a la enfermedad natural. los programas de salud pública (calendarios vacunales) en la mayoría
- Disminución progresiva de la cantidad de antígeno necesario para indu- de los países. Incluyen vacunas eficaces frente a enfermedades frecuentes
cir una respuesta humoral y celular elevadas. Pequeñas dosis de vacu- en la infancia, de reservorio humano y con transmisión de persona a per·
na producen una buena respuesta inmune. sana (difteria, tos ferina. poliomielitis, sarampión, rubéola y parotiditis).
- En general, suele ser suficiente una dosis, salvo que se administre por La vacuna antitetánica también se considera sistemática aunque sólo
vía oral (vacuna antipolio). El mantenimiento del nivel protector confiere protección individual. Recientemente se ha incorporado al grupo
inmunitario se realiza a través de reinfecciones naturales posteriores o de vacunaciones sistemáticas la vacuna antihepatitis 8 y se tiende a incor-
por la administración de dosis de recuerdo. porar otras como la vacuna antivaricela, anti-Haemophi/us influenzae
- Se administran por inoculación, por vía respiratoria o digestiva. tipo b, etc.
- La administración por vía respiratoria o digestiva confiere inmunidad
tanto humoral como local, impidiendo la infección en la puerta de en- NO SISTEMÁTICAS
trada del microorganismo y consiguiente diseminación del mismo La aplicación de estas vacunas es de carácter individual, basándose en
(p. ej., vacuna antipolio oral). las indicaciones formuladas por un médico a la vista de las circunstan-
- La infección vacuna! puede ser contagiosa para el entorno (p. ej., vacu- cias individuales o ambientales del paciente o ante la aparición de bro-
na antipolio oral), favoreciendo la dispersión de la infección por el virus tes epidémicos.
atenuado en lugar del virus salvaje. Esto obliga a investigar si entre los
convivientes del vacunado hay alguien para quien pudiera suponer un
ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS
riesgo (inmunodeprimidos).
Lugar y vía de inmunización
MUERTAS O INACTIVADAS Las vacunas inyectables deben aplicarse en el lugar con el menor riesgo de
Se obtienen inactivando los microorganismos por medios físicos (calor) o que se pueda producir una lesión local de vasos, nervios o tejidos. por
químicos (formol, betapropiolactona). Pueden ser de tres tipos: a) virus lo que deben usarse agujas con la longitud y calibre adecuados.
94 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA RESISTENCIA A LA INFECCIÓN. INMUNIZACIÓN AC71VA Y PASIVA 95
1. Administración intramuscular. Es la vía de elección para las vacunas y e) vacunas de microorganismos vivos atenuados con vacunas de
fraccionadas o que contienen aluminio como adyuvante. microorganismos vivos atenuados. Se pueden administrar_simultánea-
2, Administración subcutánea. Tras la introducción en el interior del teji- mente o separadas al menos 4 semanas. excepto la vacuna oral contra
do conjuntivo, debajo de la piel, la vacuna será absorbida lentamente. la poliomielitis que se puede administrar antes. simultáneamente o
3. Administración intradérmica. Introducción déntro de la dermis del después de la vacuna triple y de la vacuna antitífica oral.
producto biológico que será absorbido de forma lenta y local.
4. Administración oral. Es la vía utilizada para administrar algunas va-
REACCIONES ADVERSAS
cunas (antipolio oral en forma líquida. antitífica 1Y21 a en cápsulas y
Y EFECTOS SECUNDARIOS
anticólera CVD1 03-HgR liofilizada.
Es cualquier incidente médico asociado temporalmente con una vacunación.
Intervalos de vacunación Pueden ser locales o sistémicas y deberse a múltiples causas. El profesional
1. Entre múltiples dosis del mismo antígeno. Algunas vacunas precisan sanitario debe conocer su naturaleza y frecuencia e informar a los usuarios.
la administración de varias dosis para obtener una respuesta inmuno- a la vez que sobre las ventajas y habitual inocuidad de las vacunaciones. Si .
lógica adecuada. Esa inoculación múltiple aprovecha la propiedad de se presentan efectos secundarios se intentará establecer la relación causa-
la memoria inmunológica para conseguir un estímulo mayor. La defi- efecto y registrarla para su notificación y futura prevención (cuando se pre-
nición del intervalo entre dosis se basa en estudios experimentales y cisen dosis posteriores).
en ensayos clínicos previos que han demostrado la pauta óptima de
administración de una vacuna en particular.
CONTRAINDICACIONES DE LAS VACUNAS
La interrupción del programa estándar de vacunación no implica
reiniciar la pauta completa de la vacuna. ni administrar dosis adicio- ·.\ Una vacuna está contraindicada cuando el riesgo de complicaciones de la
nales; simplemente, se ha de completar la serie establecida conti- misma es mayor que el riesgo de padecer la enfermedad contra la que
nuando con las dosis pendientes (los intervalos de tiempo superiores protege. Las contraindicaciones absolutas o verdaderas son muy escasas
a lo ftlado en el calendario vacuna! no reducen las concentraciones fi- en la práctica de la vacunación. por lo que se debe ser. como norma gene-
nales de anticuerpos). ral, muy restrictivo a la hora de identificar cualquier circunstancia como
La administración de vacunas a intervalos menores del mínimo reco- contraindicación para la no aplicación de una vacuna. El desconocimiento,
mendado puede disminuir la respuesta inmune y, además, en el caso o la mala interpretación sobre este tema de gran parte de la población y
de algunas vacunas (DT. Td, T y antineumocócica) puede dar lugar a de muchos profesionales sanitarios. puede retrasar o impedir la vacuna-
un aumento de las reacciones adversas incluso sistémicas. ción, con el riesgo consiguiente para ese individuo mal inmunizado y su
2. Entre diferentes vacunas: a) vacunas de microorganismos inactivados comunidad .
con vacunas de microorganismos inactivados. Se pueden administrar .Y
~~
simultáneamente (pero deben aplicarse en lugares anatómicos diferen- Contraindicaciones generales

tes) o con cualquier intervalo entre dosis. Si fuera necesario aplicarlas - Reacción anafiláctica a dosis previas de una vacuna.
en el mismo miembro, deben estar suficientemente separadas, al me- - Hipersensibilidad previa a algún componente de la vacuna.
nos 3-5 cm. Hay que tener en cuenta que la utilización de vacunas muy - Embarazo: contraindicadas las vacunas de microorganismos vivos ate-
reactógenas, como la anticolérica o antitifoidea parenteral, puede au- nuados.
mentar los efectos secundarios. En este caso, siempre que sea posible, - Enfermedad infecciosa aguda con fiebre superior a los 38,5 oc y afec-
se recomienda administrar las vacunas separadas en el tiempg; b) va- tación del estado general (para evitar que la reacción vacuna!, si se pro-
cunas de microorganismos inactivados con vacunas de microorganis- duce, pueda agravar la enf~rmedad de base o que pueda considerarse
mos vivos atenuados. Se pueden administrar simultáneamente (en lu- una reacción secundaria a la vacuna con una clínica debida a la enferme-
gares anatómicos diferentes) o con cualquier intervalo entre dosis. La dad de base).
única excepción a esta norma es la administración simultánea o en un - Alteraciones inmunitarias: inmunodeficiencias, tratamiento inmunode-
intervalo de tiempo corto de la vacuna antifiebre amarilla con la vacu- presor intenso y prolongado; radioterapia: contraindicadas las vacunas
na anticolérica inactivada, produciéndose una disminución de la res- de gérmenes vivos atenuados.
puesta inmunitaria por lo que siempre que sea posible ambas vacu- - Administración de inmunoglobulinas. sangre u otro producto que con-
nas deben administrarse con un intervalo de 3 semanas como mínimo, tenga anticuerpos que interfieran la respuesta vacuna!.
96 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA RESISTENCIA A LA INFECCIÓN. INMUNIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA 97
Contraindicaciones específicas susceptible la persona que haya recibido una dosis de vacuna de
Se indican en el tema correspondiente a cada vacuna. sarampión. salvo que esté inmunodeprimida.
-Dosis. La dosis es 0,25 ml/kg de peso en personas normales y
0,5 mllkg en pacientes inmunodeprimidos. sin pasar de 15 mi. Si el
INMUNIZACIÓN PASIVA
paciente recibe 0,25 mVkg de lg no debe ser vacunado hasta 5 me-
La inmunización pasiva consiste en la administración de anticuerpos ses después y, si recibe 0,5 ml/kg, no debe hacerse hasta pasados
preformados (inmunoglobulinas). De este modo, conseguimos una defen- los 6 meses.
sa inmediata del individuo. Conviene recordar. sin embargo, que. a diferen- 4. Varicela zoster. La administración de gammaglobulina intramuscular
cia de lo que ocurre con la inmunización activa. proporcionamos al individuo hiperinmune específica antivaricela zoster puede prevenir y, sobre
una defensa de corta duración, ya que la vida media de la inmunoglobulina todo, modificar la enfermedad cuando se administra dentro de las
es muy limitada. Por ello. sus indicaciones serán muy concretas. 96 horas del contacto. Sin embargo, es más efectiva cuanto antes se
administre. Sólo está disponible a través de medicamentos extranje-
Indicaciones ros (Ministerio de Sanidad).
Las indicaciones de administración son, en primer lugar, en los casos de
síndromes de carencia de anticuerpos como en la agammaglobulinemia -Indicaciones:
congénita ligada al cromosoma X y otras inmunodeficiencias celulares o •lnmunodeprimidos susceptibles en contacto estrecho con un caso
humorales. que cursan con incapacidad para producir anticuerpos. índice.
En segundo lugar, nos detendremos a continuación en la aplicación en • Mujeres embarazadas susceptibles a la enfermedad, expuestas a
el campo de las enfermedades infecciosas. En ciertos casos en los que la infección.
exista probabilidad inmediata de contagio puede estar indicada la admi- • Recién nacidos cuyas madres padecen varicela 5 días antes o dos
nistración de inmunoglobulinas (profilaxis preexposición). Su mayor uti- después del parto.
lidad, no obstante, reside en los casos de profilaxis postexposición, es de- • Prematuros de menos de 28 semanas o menos de 1.000 g de
cir, en aquellos casos de individuos que se han expuesto a un agente peso expuestos a la enfermedad, independientemente de la histe-
infeccioso y en los que nos interesa obtener una respuesta inmune muy ria de varicela materna.
rápida (antes que se desarrolle la enfermedad): • Prematuros expuestos. de más de 28 semanas. cuya madre no ha
padecido varicela.
1. Hepatitis B. Administración de HBlgG. - Dosis y preparados. Existen preparados de varicela zoster lgG, que
2. Hepatitis A. Se administra inmunoglobulina inespecífica a dosis de se administran por vía intramuscular a dosis de 1,25 mi (125 U) 1
0,02 ml/kg por vía intramuscular a los pacientes susceptibles expues- por cada 1Okg de peso, siendo la dosis máxima 625 U. En España.
tos en las 2 semanas previas.
También puede utilizarse en profilaxis de preexposición, en niños
existe un preparado (Varitec®) que se administra por vía intrave-
nosa, a dosis de 1 ml/kg sin exceder el ritmo de 1 mVm.
l
menores de 2 años. Dosis: 0,02 mllkg si la exposición va a durar me- 5. Gammaglobulina antitetánica. Se administra por vía intramuscular a
nos de 3 meses; 0,06 ml/kg si la exposición dura entre 3 y 5 meses; dosis de 250-500 U.
por último, si la exposición dura 6 meses o más se administrará una 6. Gammaglobulina antirrábica. Se administra, juntamente con la vacuna.
dosis inicial de 0,06 ml/kg, repitiendo la misma dosis cada 5 meses. En en casos de mordeduras por animales sospechosos de tener la enfer-
.~
los niños mayores de 2 años, se utiliza la vacuna que proporciona ma- .; medad. La dosis es 25 U/kg. infiltrando la mitad de la dosis alrededor
yores títulos de anticuerpos específicos y autólogos. en breve tiempo. de la herida y administrando la otra mitad por vía intramuscular.
3. Sarampión. La administración de inmunoglobulina inespecífica por
vía intramuscular (lgim) puede prevenir o modificar la enfermedad, INMUNIZACIÓN PASIVA EN NIÑOS CON INFECCIÓN VIH
cuando se administra en los 6 días siguientes al contacto. EXPUESTOS A LA ENFERMEDAD
- Indicaciones. Personas susceptibles en contacto con un caso, en las SARAMPIÓN
siguientes circunstancias: niños menores de un año que conviven en Los niños con infección sintomática deben recibir 0,5 ml/kg (máximo
el mismo domicilio que una persona que tiene la enfermedad; pa- 15 mi) de lg. independientemente de si están o no vacunados. La dosis en
cientes susceptibles inmunodeprimidos; m4ieres embarazadas y los niños con infección asintomática es 0,25 mi/kg. Si el niño ha recibido
~/
niños con infección VIH (estén o no vacunados). No se considera gammaglobulina intravenosa en las 3 semanas previas no necesita lg.
j CECM
--. Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 54
98 COMPENDIO DE MICROBIOLOG(A MÉDICA
TÉTANOS
Si la herida tiene riesgo de tétanos el niño debe recibir gammaglobulina
antitetánica intramuscular a dosis de 250-500 U, independientemente
del estado de vacunación.
VARICELA
Si son susceptibles y tienen exposición a la enfermedad, se administrará,
gammaglobulina hiperinmune varicela zoster. a las dosis citadas con an-
terioridad. salvo que hayan recibido gammaglobulina intravenosa en las INTRODUCCIÓN
3 semanas previas. El fundamento de la reacción antígeno-anticuerpo (Ag-Ac) es la especifi-
cidad: un Ag sólo puede combinarse con el Ac que lo indL¡jo o uno ~stre
chamente relacionado. La unión entre ellos se lleva acabo mediante la for-
mación de un enlace entre la región ftladora del Ag de la inmunoglobulina
(fragmento Fab, paratopo) y el determinante antigénico del antígeno
(epítope).
La reacción Ag-Ac puede descomponerse en tres estadios:
1. Unión específica del Ac al Ag: puede conducir in vivo a la neutraliza-

ción del efecto tóxico de una toxina bacteriana o a la inhibición de la
multiplicación de un virus.
2. Exteriorización de la reacción, observable directamente, como la for-
mación de un precipitado o la aglutinación celular.
3. Manifestaciones terciarias, reacciones biológicas subsiguientes a los
anteriores estadios, incluye: quimiotactismo, opsonización, adheren-
cia inmune, fagocitosis, lisis bacteriana y desgrañulación celular.
PRUEBAS INMUNOANALÍTlCAS
· Son pruebas que evidencian las reacciones Ag-Ac y su exteriorización. La
validez de estas pruebas viene dada por su sensibilidad y especificidad.
Sensibilidad. Relación entre el número de pruebas que es capaz de de-
. -tectar como positivas entre 100 muestras que son realmente positivas.
Especificidad. Relación entre el número de muestras que detecta
como negativas entre 100 muestras negativas.
.1
Reacciones de precipitación
Cuando un Ag soluble se mezcla con el correspondiente Ac se forman
-¡
·¡ complejos Ag-Ac que originan un precipitado soluble en el punto de con-
centración óptima entre ambos. Si a una serie de tubos que contiene la
misma cantidad de Ac se les añade cantidades crecientes de Ag. se puede
observar un punto óptimo de precipitación denominado zona de equiva-
lencia. En este punto no existe cantidad alguna de Ag o Ac libre.
La reacción de «precipitación cualitativa» o prueba del anillo es útil so-
bre todo para la identificación de los antígenos.
99
.¡
1
Las reacciones que tienen como base la precipitación de inmunocom- Electroinmunodifusión cuantitativa o electroforesis <<en cohete». Es
plejos miden la concentración de Ag o de Ac en la zona de equivalencia. una variante de la inmunodifusión simple, en la que la aplicación de elec-
Mediante la nefelometría es posible cuantificar la concentración de cual- troforesis al Ag aumenta su difusión en el agar que contiene el Ac, origi-
quiera de los dos en la región de exceso de Ac, zona en la que los inmu- nando una línea de precipitación en forma de cohete. Se trata de un me-
nocomplejos formados son de menor tamaño, con lo que se aumenta la dio cuantitativo, puesto que la altura del arco de precipitación está en
sensibilidad. relación a la concentración de Ag. Se emplea en la cuantificación de pro-
La reacción de precipitación ha sido la base de técnicas cualitativas y teínas· como albúmina, transferrina. etc.
cuantitativas. Con su adaptación a medios semisólidos como el gel de La contrainmunoelectroforesis o electroforesis de contracorriente es
agar y la agarosa. se ha conseguido una mayor simplificación y un incre- una variante de la inmunodifusión doble; sólo puede aplicarse con antí-
mento de la sensibilidad y especificidad. genos que se desplacen hacia el polo positivo. El Ac difunde en dirección al . 1
En la inmunodifusión simple en una dimensión (Oudin) el Ag difunde cátodo, mientras que el Ag se dirige al ánodo, dando lugar a un arco de
hacia el Ac incorporado en el gel de agar. creándose gradientes de concen- precipitación en la zona de equivalencia. Esta prueba cuantitativa es más
tración para cada uno. Cuando la relación de las concentraciones relativas sensible y de lectura más rápida que la inmunodifusión doble. Se emplea
de ambos es óptima, la precipitación se presenta como una banda en el para la detección de Ag microbianos en suero u otros líquidos biológicos.
seno del gel y corresponde a la zona de equivalencia. En la inmunodifu- anticuerpos antinucleares y en la serología de infecciones fúngicas.
sión doble en una dimensión (Oakley-Fulthorpe), ambos componentes di-
funden el uno hacia el otro dando lugar a una banda de precipitación en la Reacciones de aglutinación
capa de gel de agar puro que los separa. Aparecerán tantas líneas de pre- La reacción de aglutinación es un caso especial de reacción de precipi-
cipitación como determinantes antigénicos distintos posea el Ag. tación en la que el Ag no es soluble. Las partículas quedan unidas forman-
lnmunodifusión radial simple (Mancini-Fahey). Es una variante de la do un retículo mediante los Ac diva lentes, combinándose cada extremidad
inmunodifusión simple. El Ag difunde radialmente desde un pocillo prac- de la molécula de Ac con un determinante antigénico situado en dos par-
, ticado en el agar al que se ha incorporado el Ac específico. En la zona de tículas próximas. Estas reacciones necesitan para manifestarse poca can-
equivalencia se forma un anillo de precipitación. Se emplea para cuantifi- tidad de Ag y Ac, siendo por ello más sensibles que las reacciones de pre-
car sustancias como inmunoglobulinas lgG, IgA e IgM, complemento sé- cipitación.
rico total y sus fracciones y diversas proteínas. Las bacterias y los hematíes son las partículas más utilizadas y consti-
lnmunodifusión doble en dos dimensiones (Ouchterlony). Se utiliza tuyen sistemas antigénicos complejos en las que un determinante anti-
fundamentalmente para determinar relaciones inmunológicas entre antí- génico se suele repetir numerosas veces en la superficie y son los que in-
genos. A diferencia de la inmunodifusión radial, el Ag yAc difunden a par- tervienen junto a su Ac específico en la reacción.
tir de pocillos adyacentes en los que se han situado ambos reactantes, La aglutinación directa en portaobjetos permite identificar los deter-
formándose una banda de precipitación en el gel en la interfase de los dos minantes antigénicos mediante antisueros específicos conocidos. También
frentes de difusión. puede identificar la presencia de un Ac al ponerlo en contacto con un Ag
lnmunoelectroforesis. Combina la separación electroforética y la in~ particulado, como en la prueba del rosa de Bengala para brucelosis.
munoélifusión bidimensional. Después de la separación electroforética de En la aglutinación en tubo o en placas con pocillos, a diluciones pro-
la mezcla en un gel de agar y posterior difusión, tiene lugar la precipita- gresivas de un suero problema, se añaden cantidades iguales de un Ag co-
ción de los componentes mediante un antisuero polivalente, formándose nocido, constituyendo el último tubo que presenta aglutinación visible el
arcos de precipitación visibles en los puntos donde las concentraciones de punto final de la prueba. Esta dilución se conoce como el título del suem
cada Ag encuentran la concentración equivalente con cada Ac específico y determina el mínimo de unidades de Ac por mi del mismo.
contenido en el antisuero. La formación de cada banda viene determina- La aglutinación indirecta o pasiva implica la aglutinación de células
da por la distinta movilidad electroforética, la velocidad de difusión y la o partículas inertes recubiertas de Ag o Ac. Son muy usados los hema-
concentración de cada antígeno en la mezcla. Se trata de un método su- tíes/hemaglutinación y las partículas de látex. Son consideradas las m.is
mamente válido para la identificación y cálculo semicuantitativo de nume- sensibles de las reacciones inmunológicas.
rosas sustancias antigénicas, sobre todo, si se trata de una mezcla de El test de Coombs se utiliza para el estudio de grupos sanguíneos. el
antígenos distintos. Se utiliza para la determinación de IgG, lgM e lgA, diagnóstico de la incompatibilidad Rh en la embarazada, la enfermedad
tanto Ig completas ~;_amo de sus fragmentos y cadenas ligeras libres, y en hemolítica del recién nacido y otras anemias hemolíticas y para la demos-
la determinación de las proteínas del mieloma en suero y orina. tración de algunos anticuerpos ajenos al sistema eritrocitario. Se detectan
\_
,102 COMPENDIO DE MICROBIOLOGIA MÉDICA REACCIONES ANT/GENO-ANTJCUERPO 103
:anticuerpos «incompletos» (no ocasionan aglutinación visible a pesar de En la inmunofluorescencia directa, se utilizan Ac específicos fluores-
··unirse a sus Ag) que son de clase lgG. La unión se establece por medio centes. Se identifica el microorganismo mediante el Ac marcado.
de un suero antiglobulínico humano. que reacciona con las lgG füadas a · En la inmunofluorescencia indirecta, la presencia del Ag se detecta
células y establece los puentes de unión para hacer visible la reacción de , después de la unión Ag-Ac, haciendo reaccionar sobre· el inmunocomplejo
, aglutinación. La prueba de Coombs directa consiste en reconocer el Ac una antiinmunoglobulina marcada con fluoresceína. Es más sensible que·
' unido a los eritrocitos. añadiendo antiinmunoglobulina a la suspensión y la inmunofluorescencia directa.
es muy útil para detectar hematíes sensibilizados por lgG en la enferme- En la inmunofluorescencia anticomplemento,la determinación de Ag oAc
dad hemolítica del recién nacido. La indirecta se usa para la detección del se efectúa tras la uniórl de uno u otro en presencia de complemento, hacien-
Ac asociado a lgG en el suero de una mL¡jer de la que se sospecha que está do reaccionar sobre el inmunocomplejo un suero anticomplemento fluores-
sensibilizada al antígeno Rh. cente. Tiene las mismas ventajas que la inmunofluorescencia indirecta pe-
Algunos virus originan aglutinación de hematíes, debido a la existen- ro sólo se puede aplicar a sistemas inmunológicos que füen el complemento.
cié: de receptores de membrana de los eritrocitos con afinidad para Ag o En la inmunofluorescencia en sándwich, se pueden detectar Ac ligados
componentes virales de superficie. La inhibición de hemaglutinación por a los tejidos o células. Una vez füado el Ag específico del Ac problema y
el Ac específico en el suero de los pacientes es un procedimiento diagnós- tras el lavado se añade el Ac específico del Ag marcado con fluoresceína.
tico de algunas infecciones virales.
Radioinmunoanálisis
Reacción de fijación de complemento El radioinmunoanálisis (RIA) constituye una de las· técnicas más sensibles
Se trata de una reacción de tipo hemolítico en la que intervienen los y específicas de que se dispone actualmente, pudiéndose detectar cantida-
eritrocitos, que son lisados, liberándose la hemoglobina debido a una des del orden de nanogramos (10-9 g) o picogramos (1Q-12 g).
modificación de la permeabilidad de la membrana molecular. La hemólisis En el RlA uno de los componentes marcado radiactivamente se utiliza
inmunológica es debida a la acción del Ac específico de los eritrocitos y el directa o indirectamente para la determinación cuantitativa de la sustan-
complemento. Normalmente se usan eritrocitos de carnero y el Ac cocia no marcada, füándose a un Ac específico u otro sistema receptor. El
rrespondiente. La mayoría de los complejos Ag-Ac distintos de los isótopo más usado es el 1251.
hematíes y su correspondiente hemolisina poseen la propiedad de füar el En el RlA clásico se pone el Ag desconocido en contacto con una can-
complemento que se obtiene a partir de suero de cobaya. tidad constante de Ag marcado radiactivamente y una cantidad constan-
La füación del complemento se observa por la desaparición del poder te de Ac específico. Dado que el Ac no distingue entre el Ag marcado y
hernolítico de la muestra. el Ag problema. ambos compiten por los puntos de conjugación del Ac. El
Para la determinación Ag esta reacción es mucho más sensible que la Ac podrá conjugar tantas menos moléculas de Ag marcado cuanto más Ag
de precipitación, y para titular Ac tiene una sensibilidad del orden de las de problema esté presente. Para comprobar qué proporción de conjugado
aglutinación. marcado se encuentra en forma de Ag-Ac, es necesario separar.. de la
La reacción de füación de complemento es muy útil en el diagnóstico mezcla los complejos formados del antígeno libre y medir la radiactividad
serológico de algunas infecciones bacterianas (Listeria, Mycoplasma, de la fase conjugada libre. La separación se puede realizar por electro-
Ch!amydia. Rickettsia). virales (virus respiratorio, rubéola), fúngicas foresis. cromatoforesis o filtración. La fracción desconocida del Ag se cal-
(Hi5top/asma. Coccidioides) y parasitarias (Trichinel/a). cula a partir de los impulsos radiactivos medidos, inscribiéndose en una
curva estándar, obtenida previamente mediante la determinación de
Reacciones de inmunofluorescencia una serie de concentraciones conocidas del Ag en cuestión.
Cie~tas
sustancias tienen capacidad de excitarse a un estado energético El RlA se puede realizar en fase sólida (el Ag o Ac se füa a un soporte
superior por una luz de longitud de onda determinada. Al recuperar el sólido) con la ventaja de que los complejos se pueden separar del Ag libre
estJdo basal anterior. la energía se libera en forma de fotón, de menor por lavado. Una es la prueba radioinmunoabsorbente (RIST). de füación
nivel energético que el de la luz excitante. El proceso de exitación-emisión competitiva para la determinación de IgE.
se denomina fluorescencia. La mayor ventaja del RIA es su gran sensibilidad, pero para su reali-
Sn las reacciones de inmunofluorescencia se marcan los Ac con sustan- zación necesita un Ac altamente específico y gran pureza del Ag emplea-
cias fluorescentes, de modo que su unión al Ag es fácilmente detectable. do para su obtención, daño mínimo del Ag como consecuencia del mar-
Los marcadores más usados son la fluoresceína y la rodamina. Las sustan- caje para que no reaccione de manera distinta, ausencia de sustancias de
cias marcadas se detectan mediante el microscopio de fluorescencia. interferencia no específicas y corta vida de los isótopos.
' -·: ~1
1
104 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ~R=~=C=~O=N~B~A~m~t~GE~N~O-~AN~~=IC=~~R~P0~----------------------105
Enzimoinmunoanálisis virus y para los controles en la preparación de vacunas con virus vivos. En
Los métodos inmunoenzimáticos (EIA). también conocidos como ELISA. este campo la reacción de neutralización tiene una elevada especificidad.
tienen un fundamento similar al RIA, a excepción del marcador, que en
este caso es una enzima. Poseen alta especificidad y sensibilidad. La enzi- Anticuerpos monoclonales i'
ma más usada es la peroxidasa y su sustrato la ortophenildiamina (OPD). Son inmunoglobulinas homogéneas dirigidas frente a un solo determi- .1
La actividad sobre el sustrato se detecta por colorimetría o fluorometría. nante antigénico.
En el ELISA competitivo, se marca enzimáticamente el Ag y el Ac se L:a inoculación de una Ag a un animal de experimentación va seguida ·;:
encuentra inmovilizado en un soporte sólido. El Ag marcado y el proble- de una respuesta inmunitaria humoral, los linfocitos B proliferan diferen- '.i
ma compiten por el Ac. La actividad enzimática de la fracción ligada es ciándose en células plasmáticas productoras de Ac específicos frente al "'
inversamente proporcional a la concentración de Ag libre. Ag. El inmunosuero contiene una mezcla de Ac con distintas afinidades, ·
En el ELISA tipo sándwich no competitivo, el Ag problema se une al Ac tantas como epítopos tenga la molécula, cada uno elaborado por un clon
füado a la fase sólida. Posteriormente. este antígeno. que ha de ser de linfocitos B, Ac policlonales. ·
polivalente, se hace reaccionar con el Ac específico de algún epítopo dis- El mieloma múltiple es una gammapatía monoclonal maligna de células
tinto, marcado por la enzima. La actividad es directamente proporcional plasmáticas elaboradoras de inmunoglobulinas similares a las producidas
a la concentración de Ag. por las células plasmáticas normales. Las células de mieloma sobreviven en
En el ELISA indirecto no competitivo, el Ag se encuentra inmovilizado cultivos celulares en crecimiento continuo. reproduciendo el mismo tipo ce-
y reacciona con el Ac problema. Después se añade una antiinmunoglo- lular y pudiendo ser clonadas. Los hibridomas son resultantes de la fusión '·
bulina cof1jugada con una enzima. in vitro de linfocitos B con células mielomatosas, que heredan de los lin-
En el ELISA en doble sándwich, en una primera fase, una antiinmuno- focitos B la capacidad de producir Ac y del mieloma la supervivencia en cul-
globulina lgM humana unida a la fase sólida füa las lgM del suero. Poste- tivos celulares. Para obtener el híbrido se inmuniza un ratón con una sus-
r.iormente, se añade el Ag específico, que se unirá a las lgM que pueda tancia inmunogénica, se extraen del bazo las células productoras de Ac y se
' contener el suero problema. La detección del Ag se realiza mediante la fusionan con las émulas de un mieloma no secretor de un ratón de línea
adición del Ac ~pecífico, marcado con una enzima. afín al inmunizado. Se cultivan en un medio (HAT) en el que sólo proliferan
Los EIA tienen una elevada sensibilidad, pero no alcanza la del RIA. las células fusionadas. es decir. los hibridomas. que pueden ser clonados
fácilmente. Cada clon puede cultivarse casi de manera indefinida. Por últi-
lnmunoblotting mo, se comprueba la presencia de Ac y su especificidad, para seleccionar el
El inmunoblotting, inmunotransferencia o Western blot, es un método de clon que interese. El clon puede congelarse o conservarse en crecimiento,
inmunoanálisis muy útil en la identificación de Ac específicos originados en medio de cultivo para la obtención de Ac monoclonales (Ac Mo).
frente a Ag compl~os y cuyo principio es similar al del RIA y ElA.
Se separan los componentes antigénicos proteicos de una mezcla por Anticuerpos monoclonales como medio
. electroforesis en fase sólida en gel analítico y se transfieren a tiras de ni- de diagnóstico
trocelulosa. Al entrar en contacto con el suero problema, cada Ac del sue- 1. Los Ac Mo posibilitan el reconocimiento de proteínas, enzimas, h'Jr-
ro reaccionará con su Ag correspondiente, formándose tantas bandas monas, Ac y fármacos.
como reacciones Ag-Ac hayan tenido lugar. La reacción se pone en eviden- 2. Caracterización celular de grupos sanguíneos. poblaciones funciona-
cia mediante una antiinmunoglobulina marcada con una enzima. Se con- les del sistema linfohemopoyético y antígenos de clases 1y 11 del com-
sidera una de las pruebas más sensibles y específicas para la detección de plejo mayor de histocompatibilidad humano.
Ac frente al VI H. 3. Enfermedades infecciosas. ·
4. Oncología.
Reacciones de neutralización
Se llevan a cabo sobre un sistema receptor sensible a la mezcla de un fac-
tor tóxico o infeccioso para el hombre y del Ac correspondiente. El receptor
varía según los sistemas. El más usado es el cultivo celular, en el que el Ac
específico protege a las células de la penetración y multiplicación de un vi-
rus. En este campo es donde se han encontrado las mayores aplicaciones.
siendo utilizada principalmente para la identificación tras el aislamiento del
,.
EPIDEM/OLOG{A DE LAS ENFERMEDADES ·TRANSMISIBLES y PROFILAXIS 1 07
TEMA 10 - «Tasa de ataque secundario»: (total de casos secundarios/ n.o de

susceptibles expuestos al caso índice) x 100 o 1.000. Mide la inci-
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES dencia de la enfermedad en los contactos de un caso, y es la que
realmente establece la contagiosidad.
TRANSMISIBLES Y PROFILAXIS 2. La patogenicidad de un agente es la aptitud para generar enferme-
dad en un huésped susceptible. Depende de una gran cantidad de fac-
tores. La m~dida de la patogenicidad es la proporción de infecciones
que resulten en la enferúiedad.
La epidemiología consiste en el estudio científico de las enfermedades en la - «Patogenicidad»: (n. 0 de personas enfermas/ n.o total de infecta-
comunidad, así como de los factores que determinan su frecuencia y dis- dos) x 100 o 1.000.
tribución. Se trata de establecer métodos y estrategias de control de las En términos clinicoepidemiológicos es importante distinguir
enfermedades infecciosas. · entre infección y enfermedad. Asf, la «infección» representa la pre-
sencia y multiplicación de microorganismos en los tejidos del hués-
ped. La respuesta de éste a la infección es variable, oscilando des-
CADENA EPIDEMIOLÓGICA DE TRANSMISIÓN de las formas subclínicas o inapareiltes hasta la «enfermedad», que
Las enfermedades infecciosas son siempre el producto de tres eslabones es la expresión clínica de la infección e indica no sólo que los
de una cadena interrelacionada con el agente infeccioso, llamados facto- microorganismos están presentes, sino que también alteran al
res epidemiológicos primarios: reservorio/fuente de infección, mecanis- huésped.
mo de transmisión y huésped susceptible que constituyen la cadena Por tanto, en las enfermedades infecciosas, la infección es mu-
epidemiológica de transmisión. Potenciando, e incluso facilitando la ac- cho más frecuente que la enfermedad y los individuos aparente-
, ción de éstos. se hallan los factores epidemiológicos secundarios que con- mente sanos tienen un papel muy importante en la transmisión de
dicionan la interrelación de los seres vivos entre sí y su medio ambiente: la enfermedad. Este hech,o se conoce como «fenómeno iceberg», y
explica que el número de casos visibles son los sintomáticos (enfer-
- Factores biológicos o endógenos (edad, sexo. raza. etc.). medad); en cambio, los no visibles o inaparentes, que son la gran
- Factores ligados al entorno. mayoría, corresponden a la infección.
- Factores ligados a los estilos de vida. 3. La virulencia se refiere a la capacidad de un agente para producir ca-
-- Factores ligados al sistema sanitario. sos graves o mortales. Se define como el número total de casos gra-
ves o mortales entre el total de casos infectados.
Fuente de infección/reservorio -«Virulencia»: (n. 0 de casos graves o mortales/ n. 0 de casos infecta-
. Es el primer eslabón de la cadena epidemiológica y está constituido por el dos) x 100 o 1.000.
· agente o microorganismo patógeno origen de una enfermedad. Puede Es importante el distinguir entre reservorio y fuente de infec-
ser diverso: bacterias, virus, hongos, protozoos y helmintos. ción. Así, el «reservorio» se define como cualquier ser vivo o
Desde un punto de vista epidemiológico es necesario conocer: materia inanimada que constituye el hábitat de un microorganis-
mo desde donde puede ser transmitido a un huésped susceptible.
1. La contagiosidad de un microorganismo es la capacidad de propaga- La «fuente de infección» es el lugar desde donde el microorga-
ción en la población susceptible y es sinónimo de casos afectados. El nismo es transmitido al huésped, de forma directa o indirecta.
''Primer caso» de una enfermedad se denomina caso índice, y la segun- Generalmente, en la práctica, reservorio y fuente de infección son
da generación de casos a partir de éste se llaman «casos secundarios». coincidentes y tan sólo en algunas zoonosis tiene sentido esta
La contagiosidad se puede definir como la frecuencia con la que una in- diferenciación.
fección es transmitida cuando hay un contacto entre un agente etio-
lógico y un individuo susceptible mediante los siguientes indicadores: Reservaría humano. El hombre es el único reservorio de las enfermeda-
des venéreas, tuberculosis pulmonar, difteria, tos ferina, malaria, cólera
-·«Tasa de ataque»: (n. 0 de enfermos/n.o de personas susceptibles) y fiebre tifoidea. Como reservorio podrá ser enfermo o portador.
por 100 o 1.000. Por lo que respecta al hombre enfermo, se deben considerar las dis-
1 tintas formas de presentación de la enfermedad: a) típicas con síntoma-
Secretaría de Material106
de Estudios j __
"¡_1
108 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Y PROFILAXIS 109
tología clásica; b) atípicas, de mayor importancia epidemiológica, ya que reas, impétigo, piodermitis, etc.); b) transmisión vertical de madrE a ,:.
pasan inadvertidas, contribuyen a una mayor difusión de la enfermedad feto a través de la placenta o durante el parto (sífilis congénita, toxJ-
y a la inmunización espontánea de la población, y e) inaparentes o enfer- plasmosis, hepatitis B. etc.). y e) inoculación directa por transfusiones
medad subclínica, de gran importancia epidemiológica porque pasan sanguíneas, jeringuillas, exposiciones accidentales (VI H, hepatitis 8. '
inadvertidas si no se emplean métodos de laboratorio para detectarlas. hepatitis C, etc.).
El hombre portador, considerado epidemiológicamente, es la situación - Contacto indirecto. Transmisión del microorganismo desde la fuente de
de mayor importancia pues. sin presentar signos o síntomas de infección, infección al huésped susceptible mediante una transferencia pasiva: a)
alberga a un agente patógeno susceptible de ser transmitido a otro indi- objetos contaminados que contribuyen a una gran variedad de procesos
viduo. Entre los portadores puede distinguirse: a) portador sano: en es- respiratorios de diversa etiología (estafilococos. neumococos, entero-
tado de colonización o infección inaparente. Elimina microorganismos bacterias, rinovirus, etc.); b) manos sucias: de gran importancia en las
patógenos sin haber padecido la enfermedad; b) portador en estado de infecciones intrahospitalarias donde las manos del personal sanitario ·-
incubación, y e) portador convaleciente: que a su vez puede llevar a un son el mecanismo de transmisión más frecuente. Participan también en
estado de portador breve (Shigella) u ocasionalmente crónico (Salmonella mecanismos de transmisión fecal-oral en enfermedades del tracm
typhi). gastrointestinal (enterobacterias. Shigel/a, oxiuros. hepatitis A. etc.).
-Aire. Las gotitas que contiene el agente patógeno son exhaladas al
Reservarías extrahumanos. aire por la fuente de infección e inhaladas por el huésped susceptible.
. - Zoonosis. Son las enfermedades transmisibles que tienen como reser- Según su tamaño se diferencian en gotitas de Pflügge (diámetro ma-
vorio los animales (peste, rabia, brucelosis, etc.). En la mayoría de los yor de 150 J.L) y núcleos de Well (entre 1-20 J.L). Las primeras, de mayor
casos el hombre afectado de zoonosis no transmite la enfermedad peso, caen rápidamente al suelo; las gotitas de Well pueden perman8-
(p. ej., hidatidosis). Se pueden clasificar en: a) zoonosis directas o cer mucho tiempo suspendidas en el aire con la consiguiente mayor
aquellas que sólo requieren un vertebrado susceptible para su transmi- capacidad de diseminación.
sión (p. ej., brucelosis); b) ciclozoonosis, donde el agente patógeno de- En general, se requiere una estrecha proximidad entre la fuente y el
sarrolla un ciclo biológico en otro vertebrado (p. ej., tenias); e) meta- huésped, pero hay procesos ocasionados por microorganismos con
zoonosis, cuando requieren de un ciclo en el vertebrado y de otro en el cierta capacidad de resistencia a las condiciones medioambientales y
invertebrado (p. ej., paludismo), y d) saprozoonosis, en la que el agen- con la posibilidad de vehiculizarse a distancia a través de las partículéiS
te patógeno necesita, además de su ciclo en un vertebrado, otro ciclo de polvo o agua, pudiendo llegar a gran distancia hasta un huésped sus-
en especie no animal. ceptible adecuado (Mycobacterium tuberculosis, C. diphteriae, etc.).
- Reservaría telúrico. La importancia del suelo, agua y fomites como - Vehículo común. En este tipo de transmisión, se facilita la diseminación
reservorio implica, por una parte, la capacidad de los microorganismos del agente infeccioso. El vehículo puede participar de «forma activa>·,
para presentar formas especiales de resistencia (p. ej., esporas: Bacil/us permitiendo la multiplicación del agente o, en «forma pasiva», actuar~
anthracis, Clostridium tetani, etc.) y, por otra, la existencia de condicio- do sólo como medio de transmisión.
nes Rropicias en el medio ambiente para el desarrollo de éstos. Los vehículos más comunes son los alimentos y el agua, por lo que
es fundamental mantener unas buenas condiciones higiénico-sanitarias
Mecanismos de transmisión y un buen control, procesamiento y conservación de los alimentos.
Es el segundo eslabón de la cadena epidemiológica. Es el mecanismo que · - Vectores. La transmisión a través de vectores lo es por un artrópodo vivo
utilizan los microorganismos para su transmisión desde la fuente de in- que transporta un agente infeccioso desde un individuo infectado o sus
fección hasta la población susceptible. desechos hasta un huésped o su ambiente inmediato. El agente puede o
no desarrollarse, propagarse o multiplicarse dentro del vector. Los tipos
- Transmisión directa. Es la que ocurre en un período muy corto de tiem- de vectores que intervienen en este tipo de transmisión pueden ser: a) ·
po, durante el que los microorganismos apenas experimentan modifica- vectores pasivos: se limitan al traslado mecánico del microorganismo por
ciones. Suelen ser microorganismos poco resistentes al medio exterior. medio de un artrópodo, ya sea por contaminación de sus patas, trompas
Esta transmisión se denomina persona-persona, e implica proximidad o por el paso a través de su tracto gastrointestinal, sin multiplicación o ·· ,
fisica inmediata entre la fuente de infección y el huésped. Se puede dis- desarrollo del agente patógeno; b) vectores activos o biológicos: en éstos
tinguir entre: a) contacto físico o transmisión desde una fuente a un se lleva a cabo una fase biológica o de desarrollo del ciclo evolutivo del
receptor susceptible a través de la piel o mucosas (enfermedades vené- microorganismo (p. ej., Plasmodium); un proceso de multiplicación en el
Secretaría de Material de Estudios _j CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 60
110~--------------------~C~OM~P~EN~D~IO~D=E~M~IC~RO~B~IO=W~G=~~M=É~DI~CA EPIDEMIOLOG{A DE LAS ENFERMEDADES ffiANSMISIBLES Y PROFILAXIS 111
organismo del artrópodo (p. ej., Yersinia pestis. en un tipo de pulga de la 2. Cuarentena. Supone una restricción de actividades y movimientos a
rata) o ambas cosas a la vez. personas y animales aparentemente sanos que han estado expuestos
a una enfermedad transmisible. Su duración varía según el período
Población susceptible de incubación de la enfermedad en cuestión. Actualmente está reser-
El huésped o población susceptible es el tercer eslabÓn de la cadena epi- vada al cólera (5 días), peste (6 días) y.fiebre amarilla (6 días).
demiológica. La susceptibilidad depende de la receptividad del huésped, 3. Vigilancia epidemiológica. Es una observación continuada sobre cier-
que a su vez. está condicionada principalmente por dos tipos de factores: tas enfermedades infecciosas, que generalmente se sirve de métodos
a) extrínsecos: situaciones o hábitos capaces de favorecer la infección y la prácticos, uniformes y rápidos. y cuyo principal objetivo es detectar
enfermedad, como el estilo de vida, nivel socioeconómico y sociosanita- cambios .de distribución o de tendencias de esas enfermedades para
rio. hábitos tóxicos, higiene personal y comunitaria. etc., y b) intrínsecos: ejecutar medidas de investigación y control.
son factores que influyen sobre la presentación y gravedad de la en- En España, la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica está cQnsti-
ferrnedad como, por ejemplo, enfermedades previas o crónicas, infeccio- tuida por: a) el «Sistema básico» integrado por la notificación obligatoria
nes asociadas. situación inmunitaria del huésped, patologías de base, desde ciertas enfermedades; la notificación de situaciones epidemiológi-
nutl·ición, etc. cas-brotes, y la información microbiológica; b} los <<sistemas específi-
cos» de vigilancia epidemiológica basados en el registro de casos. en-
cuestas de seroprevalencia, sistemas centinelas, vigilancia del sida e
PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES
infección VIH y de enfermedades inmunoprevenibles, y e) por otros que
TRANSMISIBLES fuesen necesarios desarrollar en función de problemas específicos, con
Las medidas de prevención y control pueden clasificarse según el objeti- mandato legal o la obligatoriedad de comunicar con periodicidad los ca-
vo r1acia el que se dirigen. Así tenemos: sos de determinadas enfermedades infecciosas a la autoridad sanitaria.
4. Declaración obligatoria. Existen cinco modalidades de declaración obli-
Medidas sobre la fuente de infección y/o reservorio gatoria de enfermedades no siendo ninguna excluyente para todos los
HOMBRE ENFERMO/PORTADOR sectores y niveles de asistencia sanitaria: públicos y privados. atención
Diafmóstico y tratamiento precoz. Es la primera acción y supone alcanzar primaria, especializada y unidades diagnósticas: a) declaración numéri-
un cliagnóstico precoz, ya sea clínico, serológico y/o epidemiológico e ini- ca. Números absolutos de casos atendidos durante una semana. Infor-
ciar la terapéutica precozmente, empírica si es preciso, para evitar las mación sobre tendencias y distribución en el tiempo y en el espacio de
complicaciones individuales y difusión de la enfermedad en la comunidad. la enfermedad; b) declaración individualizada. Semanalmente, permite
Registro-encuesta epidemiológica. Es fundamental para detectar la aumentar conocimientos sobre la epidemiología de las enfermedades
fuente u origen de la enfermedad. Ha de reflejar los datos clinicoepi- transmisibles, y e) declaración urgente. Con datos epidemiológicos bá-
demiológicos que permitan el abordaje individual y comunitario de la sicos (DES) como dispositivo de alarma sanitaria para las siguientes
enfermedad. enfermedades (que requieren una actuación inmediata):
En función de las características del hábitat del enfermo, la natura-
l,eza del agente y de la enfermedad, se pueden plantear varios tipos de - Cuarentenables: cólera. fiebre amarilla, peste.
medidas: -Sometidas a vigilancia especial por la OMS: poliomielitis, tifus
exantemático por piojos, difteria.
·1. 4islamiento. Consiste en la separación de la fuente de infección y/o - Sometidas a vigilancia especial con carácter nacional: rabia huma-
ceservorio para interrumpir los mecanismos de transmisión y evitar na, animal y parálisis fláccida aguda.
que el agente llegue a la población susceptible. Dependiendo de las ca- - Brotes epidémicos de cualquier etiología.
~acterísticas de la enfermedad, de las vías de eliminación o del medio - Declaración por sistemas especiales al año: para lepra. rubéola con-
Jmbiente, el aislamiento podrá ser específico por «categorías» como el génita, sífilis congénita y tétanos neonatal.
9ntérico, respiratorio, etc.; específico por «enfermedad» e incluso in-
corporar las llamadas «precauciones universales» o sistema de aisla- El sistema de declaración obligatoria (EDO) es el único registro de
miento de productos biológicos corporales (precauciones estándar y morbilidad de cumplimentación obligatoria por todos los médicos, tanto
orecauciones basadas en la transmisión aérea. transmisión por gotas en atención primaria como hospitalaria. Las enfermedades a declarar
:., transmisión por contacto), usado en el medio hospitalario. pueden agruparse en:
Secretaría de Material de Estudios l
112 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Y PROFILAXIS 113
1. Enfermedades de transmisión hídrica y alimentaria: fiebre tifoidea y En general, el esquema de actuación comprende:
paratifoidea, disentería, toxiinfección alimentaria, otras intoxicaciones
alimentarias, triquinosis. otros procesos diarreicos, hepatitis A. 1. Contacto directo. Educación para la salud: medidas de proteccit'n
2. Enfermedades de transmisión respiratoria: gripe,. tuberculosis respi- tendentes a eliminar/disminuir el riesgo de exposición.
ratoria, infección meningocócica, varicela y legionelosis. 2. Contacto indirecto. Higiene personal, lavado de manos, limpieza
3. Enfermedades sometidas a control en el Programa Nacional de Vacu- medioambiental, esterilización de instrumentos, etc.
nación: sarampión, rubéola, parotiditis, poliomielitis, difteria, téta- 3. Aire. Ventilación, limpieza de locales y enseres, flujo laminar, etc.
nos, tos ferina, hepatitis 8, enfermedad invasiva por Haemophi/us 4. Vehículo común. Medidas de saneamiento integral; control de aguas
intluenzae tipo B. potables de consumo y control de agua residuales; medidas de control
4. Zoonosis: brucelosis, carbunco, hidatidosis, fiebre exantemática me- de productos alimentarios como sanidad veterinaria, control técnico ele
diterránea, fiebre recurrente por garrapatas, leishmaniasis, leptospi- mataderos, control sobre manipuladores de alimentos; medidas sobre
rosis, rabia, triquinosis. sangre y derivados, cribado serológico de donantes, etc.
5. Enfermedades sujetas al Reglamento Sanitario Internacional y otras 5. Vectores. Control vectorial sobre los animales y estudio entomológico
enfermedades importadas: cólera, fiebre amarilla, peste, paludismo y y sanitario de los vectores biológicos y empleo de técnicas de desinsec-
tifus exantemático transmitido por piojos. tación y desratización de locales y medios de transportes. Control rle
6. Otras enfermedades: hepatitis viral, oftalmía, lepra. residuos sólidos, vertederos controlados y medidas de saneamiento in-
tegrales.
Los datos de la vigilancia epidemiológica son publicados de forma pe-
riódica por las respectivas comunidades autónomas y a nivel nacional en Medidas sobre la población susceptible
el Boletín Epidemiológico Semanal del Ministerio de Sanidad y Consumo Están orientadas hacia la disminución de la susceptibilidad del huésped a
y a nivel internacional en el Morbidity and Mortality Week/y Report la infección. Las medidas de prevención vistas hasta ahora incluyen la de-
' (EE.UU.) y Week/y Epidemio/ogica/ Record de la OMS (Europa). nominada <<profilaxis general o de exposición» que pretende evitar que
La búsqueda activa de portadores, para su tratamiento, aislamiento o los agentes infecciosos contacten con la población susceptible. La «profi-
restricciones parciales, impedirá también la transmisión de la enferme- laxis de disposición o específica» comprende el conjunto de actividades
dad. Se realiza mediante exámenes seriados en grupos de población en que adoptamos directamente sobre la población y pueden ser:
riesgo: manipuladores de alimentos, personal docente, hospitalario, etc.
- «Quimioprofilaxis» o administración de compuestos químicos a sanos
para evitar la enfermedad: tuberculosis (isoniacida). malaria (cloroqUt-
RESERVORIOS: ANIMAL Y TELÚRICO
na), gripe (amantadina), quimioprofilaxis en ciertos tipos de cirugía
En el caso de reservarías animales se aplican medidas veterinarias, de limpia-contaminada y contaminada, etc.
diagnóstico y tratamiento precoz. aislamiento e incluso sacrificio de ani- - «lnmunoprofilaxis pasiva» mediante la administración de anticuerpos
males enfermos. Sobre el reservaría telúrico sólo se puede actuar en es- preformados: sueros específicos o inmunoglobulinas procedentes d:;
pacios"cerrados mediante técnicas de desinfección y de atención a la cali- extractos proteicos de plasma humano.
dad del medio ambiente. - «Inmunización activa» mediante la administración de vacunas (prepara-
dos biológicos de microorganismos vivos atenuados, inactivados. frac-
· Medidas sobre los mecanismos de transmisión cienes o preparados antigénicos obtenidos por recombinación genéti-
Las actuaciones sobre estos mecanismos están basadas en las medidas de ca). Al ser administrados en un huésped susceptible, generan una
saneamiento integral: abastecimiento de agua potable, evacuación higié- inmunidad artificial activa y adquirida. Las vacunas, además de prote-
nica de residuos, desinfección, desratización, desinsectación, esteriliza- ger de manera individual, generan una protección de grupo o comuni-
ción y control de los alimentos o higiene alimentaria. En casos de dispo- taria que rompe la cadena de transmisión. ya que se obtienen resulta-
siciones legales sobre esterilización en bancos de sangre, productos dos superiores a la suma de estados inmunes individuales, protegen a la
sanitarios, trasplante de órganos, etc. comunidad de la presentación de epidemias específicas y pueden hacer
Si la vía de transmisión es considerada la mejor para intentar el con- posible la erradicación de una enfermedad. Esta inmunidad colectiva 1'
trol, debe identificarse el tipo específico de transmisión, ya que los méto- adquirida por vacunas y su efecto epidemiológico depende de la tasa dt~
dos de control varían en consecuencia. protección conseguida en los vacunados, y de las tasas de cobertura na-
114 COMPENDIO DE MICROBIOLOGIA MÉDICA EPJDEMIOLOG{A DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Y PROFILAXIS 115
TABLA 10.1. Calendario de vacunaciones de la Asociación Española - «Vacunas sistemáticas» que administradas de forma sistemática a toda
de Pediatría para niños (España, 1995) (revisada, 1998) la población, en general población infantil, han demostrado eficacia
vacuna!, protección individual y de la colectividad (poliomielitis, difte-
Edad y preparados a aplicar ria, tétanos, tos ferina. sarampión, rubéola, parotiditis. hepatitis B.
HiB, hepatitis Ay varicela). En la tabla 10.1 se cita el calendario que es-
Edad Recién 2 4 6 12 15-18 6 11-12 14
timamos apropiado para los niños de España.
¡ nacido meses meses meses meses meses años años años
-«Vacunas no sistemáticas», cuyo último objetivo es la protección del in-
Vacuna
dividuo. En general son utilizadas en población con factores de riesgo:
VPO X X X X X inmunodeprimidos, laboral, social, viajes a zonas de riesgo, etc. Entre
(polio-oral) éstas se encuentran la vacuna de la rabia, gripe, cólera, brucelosis,
Hepatitis B X X X xa.b neumococo, etc., y en ocasiones las que se utilizan para detener up bro-
(0,1,6)
te en una colectividad (meningitis por meningococo del grupo C).
DTP
DTC Td ENFERMEDAD TRANSMISIBLE COMO FENÓMENO
(difteria, X X X X
fycada COMUNITARIO. EPIDEMIOGÉNESIS. PATRONES
tétanos, 10años) DE PRESENTACIÓN
tos ferina)
Las enfermedades transmisibles pueden presentarse en la comunidad de las
Triple viral siguientes formas:
(sarampión, X Xd
rubéola, 1. <<Endemia» o presencia constante de una enfermedad infecciosa en
parotiditis) una comunidad dentro de los límites habituales calculados. Según el
Hi:J- X X X X impacto cuantitativo de la situación endémica, podemos diferenciar:
conjugada - Holoendemia: en la que prácticamente toda la población está afec-
(11aemo- tada; más del 75% de sus efectivos.
- Hiperendemia: si el grado de afectación se sitúa entre el 50 y el 1
''
philus) 'j
75%.
NOTA: 1. La varicela podría aplicarse de los 12-18 meses en una dosis. - Mesoendemia: si es menor del 10%.
2. La hepatitis A a partir del año de edad en 2 o 3 dosis según el preparado 2. <<Brote epidémico» o aumento brusco e inesperado del número de ca-
vacuna! (0-6 o O, 1, 6). sos de una enfermedad que ocurre en un corto período de tiempo y
• La VHB en niños no inmunizados puede aplicarse en tres dosis (0, 1, 6) en la en un área geográfica dada. Cuando en una situación endémica apa-
edad de adolescencia 11-14 años. En nacidos de madre portadora aplicar a
los o, 1, 6 meses de edad. -
recen de forma más o menos frecuentes brotes epidémicos, se habla
b En ocasiones puede aplicarse combinando la VHB + VHA (0, 1, 6 mes) en la
de endemoepidemia.
adolescencia. 3. <<Epidemia» que expresa un número de casos de enfermedad que ex-
e La pertussis acelular puede aplicarse desde la dosis del mes 2 y hasta incluso cede claramente la frecuencia esperada en una comunidad determina-
la de los 6 años en su caso, pues es menos reactógena. da. Cuando la epidemia, de gran poder invasor, afecta a naciones o
d Puede adelantarse a los 6 años.
continentes (gripe, cólera. etc.) se habla de pandemia.
Comienzo y desarrollo de las epidemias

Según el comienzo y el desarrollo, las epidemias pueden ser clasificadas
, . , cional. Una tasa de cobertura del 50% puede hacer desaparecer al ries- en tres tipos:
. go epidémico y cifras del 70-90% hacen posible el control de una en-
fermedad y en su caso una erradicación. 1. <<Tipo holomiántico»: a partir de una fuente común (agua, alimentos,
etcétera), se afectan en un corto período de tiempo muchos indivi- ·¡
Una manera de clasificación de las vacunas es atendiendo a las estra- duos. La terminación de la epidemia ocurre cuando se interviene so-
~egias
epidemiológicas de su uso: 1 bre los mecanismos de transmisión (hepatitis A, cólera).
J Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 63
._ ¡
116 COMPENDIO DE MICAOBIOLOG[A MÉDICA
2. «Tipo prosodémico»: epidemias en las que el microorganismo, me-

diante contacto directo, vía aérea o vectores, se transmite de perso- . TEMA·11
na a persona. Se pueden formar muchos focos de infección y propa- "GÉNERo srAPHYLococcu.s
garse de forma radial. Presenta un punto máximo de casos o acmé a
partir del cual decrece. La terminación de la situación ocurre si se in-
terviene sobre la población de susceptibles (parotiditis, varicela, me-
ningitis meningocócica).
3. «Tipo mixto»: se inicia con una transmisión holomiántica y se mantie-
INTRODUCCIÓN
ne con características de tipo prosodémico; por ejemplo, epidemia de
fiebre tifoidea que se inicia con transmisión hídrica y se mantiene a Fueron observados tanto por Koch como por Pasteur, pero fue Ogston
través de portadores que eliminan microorganismos periódicamente. en 1880 el primero en denominarlos (del griego st:aphy/e == racimo y kox-
kas= granos).
En 1884, Rosenbach relacionó estos microorganismos con infeccione:>
ACTUACIONES ANTE UNA EPIDEMIA de heridas y osteomielitis y, desde entonces, no han dejado de estar dt~
O UN BROTE EPIDÉMICO actualidad en la microbiología clínica. Poco después de que la penicilina G
El objetivo principal de una investigación epidemiológica en enfermeda- estuviera disponible comenzaron a aislarse cepas de Staphylococcus
des infecciosas es la identificación del agente para establecer las medidas aureus productores de una betalactamasa (penicilinasa) que inactivaba
de transmisión. Para ello, es necesario aplicar las siguientes etapas: este antibiótico, lo que estimuló el desarrollo de compuestos semisin··
téticos resistentes a la penicilinasa, que resolvieron temporalmente el
1. Establecer o confirmar el diagnóstico de los casos notificados e iden- problema. Con la aparición de cepas resistentes a estos antibióticos
tificar el agente patógeno específico. (meticilín-resistentes o SAMR), estos microorganismos han vuelto a con-
2. Determinar la existencia de un brote o una epidemia. figurar un gran problema terapéutico.
3. Caracterizar la epidemia o brote epidémico según las variables de
persona. tiempo y lugar. En relación a la variable de persona, debe-
CLASIFICACIÓN
mos calcular el impacto cuantitativo mediante las tasas de ataque y su
distribución por sexo, grupos de edad y otras variables (factores de Los estafilococos pertenecen a la familia Micrococcaceae, que engloba
exposición) que nos permitan ponderar las características individua- también los géneros Micrococcus y P/anococcus, de escasa importancia
les de los casos. En relación al lugar, interesa conocer la distribución clínica. El género Staphylococcus consta de más de 25 especies y varias . 1
geográfica de los casos según zonas de residencia, áreas de trabajo, subespecies. Sólo 12 especies se encuentran normalmente colonizando al
etcétera, y calcular las tasas de ataque según estas variables geográ- hombre. Las tres especies de mayor importancia clínica son S. epidermi-
ficas. En relación al tiempo, se debe establecer cuál fue la duración dis, S. saprophyticus y S. aureus. La principal característica diferencial
del brote y el período probable de exposición. entre S. aureus y el resto de los estafilococos es la producción de la enzi-
4. Identificar la fuente de infección o reservorio y su modo de trans- ma coagulasa por S. aureus (coagulasa positivo). que coagula el plasma
misión. citratado. Las demás especies son coagulasa negativa. . !'
5. Identificar a la población susceptible y de mayor riesgo de exposición.

6. Aplicar las medidas específicas de prevención y control y las estrate-
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS
gias de intervención.
Z La etapa final del proceso de investigación es la evaluación del impac- Son microorganismos grampositivos de forma esférica, de aproximada-
to de las acciones de prevención o control sobre la ocurrencia de la mente 1 ¡.un de diámetro. Tienden a agruparse en forma de racimos. Su
enfermedad y la elaboración del informe. pared celular es la típica de grampositivos, con peptidoglicano asociado a !
ácidos teicoicos mediante el aminoácido L-lisina. En raros casos poseen
cápsula. Son inmóviles y no forman esporas. Son anaerobios facultativos
!
aunque crecen mejor en aerobiosis. A diferencia de los estreptococos pro-
ducen catalasa, enzima que desdobla el agua oxigenada. Utilizan varios
Secretaría de Material de Estudios CECM 117 de Ciencias Médicas | 64

Centro de Estudiantes
118 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA J GÉNERO STAPHYLOCOCCUS 119
·. hidratos de carbono por oxidación y/o fermentación. Son bastante resis- induce la producción de interleucina 1 por los monocitos humanos, es
tentes al frío y al calor y pueden tolerar altas concentraciones de sal. En capaz de atraer polimorfonucleares, activa el complemento y estimula la
· agar forman colonias redondas. lisas y blancas o bien pigmentadas de- producción de opsoninas.
pendiendo de la especie.
- El polisacárido A es un antígeno grupo específico que se puede obtener
'EPIDEMIOLOGÍA de la pared mediante el uso de enzimas líticas. El determinante an-
tigénico se localiza en la unidad ribitoi-N-acetil-glucosamina.
S. aureus coloniza de forma habitual casi al 30o/o de las personas, en- - La proteína A se caracteriza por unirse a la región Fe de las cadenas H
contrándose principalmente en la nariz y la zona nasofaríngea, piel y de las lgG, provocando diversos efectos biológicos como es la actividad
genitales externos y rara vez en el colon y la vagina. En, el medio hospi- antifagocítica, anticomplementaria y de hipersensibilidad. Se utiliza en
. talario, tanto en enfermos como en personal sanitario, aumenta de ma- el diagnóstico como base de la reacción de coaglutinación. .
nera importante el porcentaje de colonización, al igual que en diabéti- -El factor de agregación (c/umping factor) es una proteína asociada
cos, pacientes sometidos a diálisis crónica y drogodependientes. La a la pared celular que posee la capacidad de unirse al fibrinógeno. ·
resistencia de estas bacterias a condiciones adversas hace que sea un Es la parte f¡ja de la coagulasa y es fácilmente detectable en pocos
importante patógeno, ya que puede causar brotes epidémicos principal- segundos.
mente en hospitales. - Algunas cepas poseen una capa de polisacáridos externa llamada slime
Los estafilococos coagulasa negativa también pueden colonizar de for- .. o cápsula mucosa, que confiere una mayor adherencia a sustancias or-
ma habitual ciertas zonas del cuerpo como son las fosas nasales, la piel, gánicas e inorgánicas, y un mayor efecto antifagocitario.
las axilas. el oído externo, la conjuntiva (S. epídermidis) o el tracto urina-
rio bajo (S. saprophyticus). DETERMINANTES DE PATOGENICIDAD
Las infecciones por S. aureus suelen deberse a una alteración de las barre-
Staphy/ococcus aureus ras naturales a la infección (piel y defensas del sistema inmunológico). La in-
Sus características morfológicas son las anteriormente explicadas para el fección suele producirse, por tanto, en enfermos con heridas graves, quema-
género. En agar pueden formar colonias de color dorado y pueden ser duras. pacientes que han sido sometidos a intervención quirúrgica, que se
betahemolíticas. Su característica bioquímica más importante es la fer- infectan al estar en contacto con objetos o personas portadoras. Los pacien-
mentación de varios azúcares, entre los que destaca el manito!, para pro- tes inmunodeprimidos tienen también mayor probabilidad de infectarse.
ducir ácido láctico, lo que le diferencia de los demás estafilococos. Resis- Los determinantes patogénicos de S. aureus se pueden clasificar en
:te altas concentraciones de sal, por lo que el medio Chapman (agar tres grupos:
manito! salado) es útil para su aislamiento e identificación.
S. aureus se clasifica en varios serogrupos o tipos por distintas téc- 1. Componentes de la pared celular: peptidoglicano, ácidosteicoicos,
nicas: proteína A. factor de agregación y proteínas estructurales de la pared
que contribuyen a la adherencia.
- Fagotipia: es la técnica más utilizada. Se basa en la diferente suscepti- 2. Enzimas:
. bilidad de las distintas cepas a ser lisadas por diferentes bacteriófagos.
- Antibiotipia: utiliza la distinta sensibilidad de las cepas a un número - La coagulasa es una enzima que transforma el fibrinógeno en
determinado de antimicrobianos. Algunas cepas son altamente mutan- fibrina, coagulando el plasma en ausencia de calcio. Está formada
r.es, haciendo su identificación por este método muy difícil. por una parte fija (factor de agregación) y una parte soluble. Per-
:_ Estudio del perfil plasmídico: técnica depurada que analiza los plásmi- mite la formación de un foco donde es difícil que lleguen los
dos que contiene cada cepa. leucocitos y antimicrobianos. Suele haber relación entre la produc-
- Serotipia: detecta los diferentes tipos de polisacárido capsular. Resulta ción de coagulasa y la virulencia de la cepa.
de escasa utilidad. - Las estafilocinasas son sustancias termolábiles que descomponen las
mallas de fibrina, contribuyendo a la capacidad invasora del micro-
. ESTRUCTURAANTIGÉNICA organismo.
La capacidad antigénica más importante radica en la pared celular, donde \ - La hialuronidasa descompone el ácido hialurónico, polisacárido del
se localiza el peptidoglicano asociado a ácidos teicoicos. El peptidoglicano tejido conjuntivo, colaborando en la invasión hística.
Secretaría de Material de Estudios J
120 COMPENDIO DE MICROBIOLOGiA MÉDICA GÉNERO STAPHYLOCOCCUS 121
-·Las betalactamasas son causantes de la inactivación de los anti- mucoide llamadas adhesinas: son ácidos lipoteicoicos que se unen a
bióticos betalactámicos. Pueden estar codificados por cromoso- fibronectina, colágeno o fibrinógeno.
mas, plásmidos o transposones. Tras la adhesión se produce la invasión, que consiste en el paso de las
-Otras enzimas, como lipasas, fosfolipasas, fosfatasas, proteasas, células hacia el tejido subepitelial.
etcétera, también colaboran en el proceso. La enfermedad es causada por la multiplicación del microorganismo y
la producción de sustancias que contribuyan a su virulencia.
3: Toxinas: enzimas que pueden producir su efecto en zonas distantes
del foco infeccioso: PROCESOS TÓXICOS
-La ingestión de la enterotoxina, preformada en alimentos contaminados.
- Hemolisinas: la alfahemolisina rompe membranas celulares de estimula por vía vaga! el centro del vómito y, al ser un superantígeno. li-
hematíes, leucocitos, fibroblastos y células de la piel. La betahemo- bera interleucina 2, originando una acción tóxica en la mucosa gástrica
lisina degrada la esfingomielina de estas mismas células. que se manifiesta con náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal.
- Leucocidinas: enzimas formadas por dos subunidades: F y S. Se - En infecciones locales la liberación de la exfoliatina lesiona y separa el
unen a fosfolípidos de membrana de leucocitos y macrófagos des- estrato granuloso de la piel dando lugar a dermatitis exfoliativa.
truyéndolos por alteración de la permeabilidad celular. - En el shock tóxico, la producción de la toxina activa la producción de
- Toxina exfoliativa o epidermolítica: presenta dos formas, una interleucina 1 y 2 y del factor de necrosis tumoral: ,
termostable codificada por el cromosoma, y otra termolábil codifi-
cada por plásmidos. Actúa extracelularmente separando las células MANIFESTACIONES ClÍNICAS
del estrato granuloso y espinoso con la epidermis produciendo ;1J Lesiones en piel y mucosas: son las infecciones más comunes produ-
epidermólisis o exfoliación. Actúa como superantígeno estimulando cidas por S. aureus.
los linfocitos T. Forúnculo: se produce por la infección de un folículo piloso, una
- Toxina del síndrome del shock tóxico (TSST): se ha relacionadq con glándula sudorípara o sebácea. Suele ser una complicación del acné al
la utilización de tampones vaginales y la infección de heridas. Se ca- estar el conducto ocluido.
racteriza por fiebre, exantema difuso, descamación de las palmas •, En la base de la pestaña producen el orzuelo común, normalmente
de las manos y de las plantas de los pies y shock con hipotensión 1
de curso benigno, que cura espontáneamente sin necesidad de trata-
muy grave. Esta toxina se comporta como superantígeno inducien- miento. Esta infección puede tener episodios más o menos continuos
do la producción de lnterleucina 1 y 2 y del factor de necrosis debido a un mismo fagotipo, lo que se conoce como furunculosis
tumoral. crónica.
- Enterotoxinas: causan intoxicación alimentaria con fiebre y vómi- Antrax estafilocócico: se produce cuando se unen varios forúnculos
tos. Son superantígenos. Se han descrito siete, siendo el A el más y se alcanzan regiones más profundas generalmente en el cuello o en la
común. espalda. Puede dar lugar a bacteriemia.
Pénfigo neonatorum e impétigo ampollar: como consecuencia de
PATOGENIA la producción de la toxina epidermolítica aparecen grandes ampollas.
S. aureus puede dar luQar a procesos supurados y a procesos tóxicos. El pénfigo neonatorum aparece en recién nacidos y el impétigo
ampollar en niños más mayores y en adultos inmunodeprimidos.
PROCESOS SUPURADOS Paroniquia: es una infección del tejido blando contiguo a las uñas.
El primer paso de la infección es la adherencia y la colonización. En las Infecciones en heridas: muy común en hospitales.
glándulas sebáceas y/o folículos pilosps existen ciertos factores que se ·~Infecciones generalizadas (bacteriemia): se origina por el paso de
oponen a la colonización: flora normal, ácidos grasos, descamación S. aureus al torrente circulatorio desde un foco localizado. El 80%
epitelial, fagocitosis, etc. Si estos factores fracasán se ponen en marcha de los casos aparece en medio hospitalario. Esta bacteriemia es gra-
los mecanismos bacterianos desencadenando el proceso que suele ser lo- ve, ya que se puede producir una diseminación del microorganismo
. calizado (sólo una mayor actividad bacteriana, junto con el fracaso de los hacia otros órganos, originando lesiones en el endocardio, riñón, pul-
factores defensivos del huésped darán lugar a la generalización y a la apa- món o huesos.
rición de cuadros sépticos). La adherencia de S. aureus se produce por El uso de drogas por vía parenteral también contribuye a la bacte-
· medio de unas sustancias presentes en la pared celular y/o en la cápsula riemia.
122 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA GÉNERO STAPHYLOCOCCUS 123
'3) Infecciones localizadas en vísceras: vienen provocadas principalmen- S. epidermidis 1

'1
- · te por una bacteriemia desde una lesión cutánea existente. aunque Forma parte de la flora habitual de la piel y las mucosas, como fosas na-
ésta haya pasado desapercibida. sales, oído y axilas. Los á~idos teicoicos de su pared celular son polímeros
Lesiones del aparato locomotor: la infección más común es la os- , de fosfato de glicerol y no de ribitol como en S. auteus. No fermenta el
teomielitis, en la que S. aureus es la causa más frecuente. Normal- · manito!, en agar forma colonias de color blanquecino y es sensible a la
mente las extremidades inferiores son las más afectadas, aunque 1 novobiocina (al contrario de S. saprophyticus). Se caracteriza por su ad-
también se observa un alto número de infecciones vertebrales. Tam- herencia, que le permite colonizar catéteres y prótesis. Algunas cepas
bién es frecuente la artritis infecciosa por S. aureus. La bursitis (infla- producen un biofilme o capa de polisacáridos que aumenta la adherencia
mación de la bolsa periarticular) y la piomiositis (inflamación del y les protege de la acción de los antimicrobianos por lo que el tratamien-
músculo esquelético) son infecciones más raras. , to debe comenzar eliminando el material contaminado.
Endocarditis: es la infección localizada más común que se desarro- Las infecciones causadas por S. epidermidis son en general d~ poca
lla tras una bacteriemia, siendo S. aureus el causante del80-90o/o de gravedad, pero pueden tener importancia si no se tratan a tiempo. Las
las endocarditis infecciosas. más importantes son las infecciones de cuerpos extraños en el paciente
Otras infecciones localizadas importantes son las meningitis, apa- hospitalizado (el45o/o de las infecciones de catéteres intravenosos se deben
rición de abscesos en riñón o pulmón y la neumonía estafilocócica. aeste microorganismo). Normalmente la retirada del catéter y la admi-
que suele aparecer por aspiración de secreciones orales o por disemi- nistración empírica de vancomicina son suficientes para la curación, pero
nación hematógena. / si el diagnóstico es tardío se puede producir una bacteriemia. Otra infec-
L1. Lesiones por acción principalmente exotóxica: enfermedades causa- ción común por este patógeno son las endocarditis precoces y tardías
das por la liberación al medio de sustancias tóxicas que ejercen su por contaminación de válvulas cardíacas. En estos casos hay que proceder
efecto a cierta distancia del foco infeccioso. a la retirada de la válvula infectada. Otros dispositivos como catéteres pe-
El síndrome de la piel escaldada se debe a la producción de la toxi- ritoneales, derivaciones de LCR o prótesis osteoarticulares también son
na exfoliativa que produce formación de ampollas y descamación de susceptibles de contaminación por estos microorganismos y también
la epidermis. Se presenta principalmente en niños r.:·~:~n nacidos de- son productrnie9·de infecciones urinarias en enfermos sondados, ope-
nominándose síndrome de Ritter y en niños mayores y adultos se lla- rados o trasplantados de riñón.
ma necrólisis epidérmica tóxica. En enfermos con neutropenia grave pueden ser causantes de bacterie-
El síndrome del shock tóxico es un cuadro grave asociado a la uti- mias por cepas multirresistentes.
lización de tampones vaginales, debido a la toxina tSST-1. Los sínto-
mas suelen ser fiebre alta, diarrea. vómitos y exantema cutáneo en S. saprophyticus
manos y pies. Puede progresar hasta el shock grave en 48 horas. Presenta características similares a S. epidermidis pero es resistente a la
Las intoxicaciones alimentarias se producen por la contamina- novobiocina y la composición de los ácidos teicoicos en fosfato de ribitol.
ción de los alimentos por S. aureus productores de enterotoxinas. Es causante de algunos casos de infecciones urinarias extrahospitala-
Estos procesos sólo requieren hidratación y no se debe aplicar an- rias en mujeresjóvenes.
tibiótico.
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO
ESTAFILOCOCOS COAGULASA-NEGATIVOS
Para el diagnóstico etiológico de la infección por estafilococos se procede-
Constituyen un grupo muy heterogéneo formado por diversas especies rá al aislamiento en las muestras patológicas.
del género Staphylococcus. cuya característica común es no producir La toma de muestras se realizará de la forma habitual; en procesos
coagulasa. Son microorganismos habituales en infecciones hospitalarias. generalizados se extraerán hemocultivos y en lesiones de piel y mucosas
principalmente en pacientes con prótesis y catéteres. Muchas de las cepas se tomará la muestra con un hisopo o por una punción en procesos de 'ór-
aisladas tienen una alta resistencia a uno o varios antimicrobianos utiliza- ganos. Es necesario adjuntar etiqueta al recipiente con toda la informa-
dos normalmente como penicilinas resistentes a la penicilinasa (meticilina ción del paciente.
··! o cloxacilina). La primera prueba diagnóstica que debe realizarse es un examen di-
Los más importantes por su incidencia en microbiología clínica son recto de la muestra al microscopio mediante tinción de Gram (se pueden
S. epidermidis y S. saprophyticus. observar los cocos agrupados en racimos).
i
.l de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 67
. 1
124 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA GÉNERO STAPHYLOCOCCUS 125
Siempre es necesario realizar un cultivo de la muestra. Los estafilo- Es muy importante la realización del antibiograma. Si es una cepa
cocos crecen bien en medios generales y en condiciones de aerobiosis al meticilín-resistente se pueden emplear fluoroquinolonas, rifampicina.
no tener grandes requerimientos metabólicos; tras una incubación de 18 teicoplanina o vancomicina.
horas en agar sangre crecen colonias lisas. blandas y regulares de hasta La mayoría de las cepas de S. epid!frmidis suelen ser resistentes a las pe-
3 mm de diámetro. Suelen ser blancas. aunque muchas cepas de S. au- nicilinas isoxazólicas, por lo que se debe tratar como un SAMR. Las asoc:a- !'¡
reus pueden presentar una coloración amarilla-dorada característica de la ciones de vancomicina con gentamicina o rifampicina suelen tener una gran
especie. Existe un medio con CINa y manito! que permite la identificación acción- sinérgica. En las infecciones urinarias por coagulasa-negativos se
rápida de S. aureus. suele utilizar una fluoroquinolons.
Las primeras pruebas que identifican la presencia de un estafilococo Por último, para que la eficacia de los antimicrobianos sea mayor, so-
son la catalasa y la fermentación de la glucosa. El género Micrococcus no bre todo en infecciones profundas (osteomielitis), se debe proceder al
fermenta la glucosa en anaerobiosis aunque es catalasa positivo. Otra drenaje del pus.
prueba muy importante es la producción de coagulasa, específico de
S. aureus. al igual que la fermentación del manito!.
Otras pruebas específicas pueden ser la producción de fosfatasas por PREVENCIÓN
S. aureus y S. epidermidis y la producción de ADN-asas termostables En los portadores se deben vigilar las posibles infecciones superficiales.
por S. aureus. ya que son un foco de diseminación del microorganismo. Los portadores
La diferenciación de S. epidermidis y S. saprophyticus se realiza me- nasales son difíciles de tratar, aunque se pueden reducir utilizando cre-
diante la sensibilidad a la novobiocina, ya que el primero es sensible mien- mas con bacitracina, neomicina o mupirocina. Se debe realizar un control
tras que el segundo es résistente. sobre los mismos, ya que son numerosos entre el personal de hospitales
La sensibilidad a los antibióticos se realizará mediante la técnica disco- y manipuladores de alimentos.
placa utilizando el medio Mueller-Hinton. Para determinar la resistencia En el caso de infección por S. aureus en un hospital se deben tomar
a meticiliria se utilizarán discos de 1 J.lQ de oxacilina en el mismo medio in- todas las medidas posibles para el aislamiento del foco de infección. Por
cubadas a 35 oc durante 24 horas. Para determinar la concentración mí- otro lado, la profilaxis antimicrobiana se lleva a cabo en muchas interven-
nima inhibitoria (CMI) se empleará caldo de Mueller-Hinton suplementa- ciones quirúrgicas, sobre todo cuando se implantan prótesis. catéteres o
do con CINa al 2%, sobre el que se utilizará un inóculo de 5 x 105 UFC válvulas cardíacas que fácilmente se infectan con estafilococos.
por mi incubado 24 horas a 35 °C.
TRATAMIENTO
Cuando las lesiones son de carácter benigno no es necesario, por lo gene-
ral, tratamiento y normalmente el drenaje es suficiente para curar la in-
fección. Sin embargo, cuando las lesiones son más profundas o existen
factores de riesgo importantes se deben tratar lo antes posible.
Terapia antimicrobiana
La mayoría de las cepas de S. aureus son hoy día resistentes a las penici-
linas penicilinasa-sensibles. Esta resistencia se produce por la acción de la
penicilinasa sobre el anillo betalactámico del antimicrobiano.
El descubrimiento de las penicilinas penicilinasas-resistentes (me-
ticilina, nafcilina, oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina) y de las cefalospo-
rinas fue una solución hasta que empezaron a aparecer cepas resistentes
a ellas. Actualmente existe entre un 5 y un 30% de resistencia. Además,
estas cepas suelen ser resistentes también a otros grupos de anti-
microbianos como cefalosporinas de segunda y tercera generación,
eritromicina o aminoglucósidos.
Secretaría de Material de Estudios ~_
_.iil
CECM
_
GÉNEROS STREPTOCOCCUS Y ENTEROCOCCUS 127
TEMA 12 epidémicos, también se han documentado epidemias transmitidas por

agua y alimentos. Coloniza la faringe de personas-asintomáticas (estado
de portador). se ha comprobado que la tasa de colonización varía según
GÉNEROS STREPTOCOCCUS Y ENTERDCOCCUS la época del año, la edad y área geográfica estudiada. Se ha visto que la
' incidencia del pioderma estreptocócico es mayor en niños de edades
comprendidas entre 2-5 años (edad preescolar). Por otra parte. influye
también el clima y el nivel de higiene, se da principalmente en países de '
clima tropical o subtropical y en medios que presentan un nivel económi-
CARACTERÍSTICAS GENERALES Y CLASIFICACIÓN co bqjo y condiciones higiénicas deficitarias. No se conoce bien el mecanis-
Los estreptococos son microorganismos grampositivos de forma esférica u mo de transmisión de este cuadro infeccioso, probablemente puede estar
ovoide con tamaño aproximado de 1 ¡.im que se disponen en cadenas más vehiculado por artrópodos, o en otros casos la transmisión puede ser por
o menos largas o en pares. Forman parte de la flora respiratoria y digesti- contacto directo o contaminación ambiental. ·
va del hombre. No existe un sistema sencillo y único para diferenciar este En los países desarrollados la incidencia de la fiebre reumática !agu-
grupo heterogéneo de microorganismos. Las diferentes clasificaciones pro- da (FRA) ha ido disminuyendo progresivamente a lo largo del siglo xx; sin
puestas se basan en una serie de características como hemólisis en agar embargo, a partir de 1984, se ha registrado un aumento del número de
sangre. composición antigénica. características del· crecimiento y reacciones casos de FRA en algunas localizaciones de EE.UU .. y se han descrito bro-
bioquímicas. Atendiendo a su acción hemolítica al crecer en agar sangre se tes epidémicos en Italia y en Siberia. También, a partir de la década de los
clasifican en tres grupos: alfahemolíticos. son los que producen una zona de ochenta. se ha incrementado el número de comunicaciones sobre infec-
hemólisis incompleta y decoloración verdosa del medio; betahemolíticos. ciones invasivas y cuadros graves ocasionados por S. pyogenes con una
son los que producen lisis total de los hematíes. dando lugar a una zona cla- elevada tasa de mortalidad. La aparición de estos cuadros graves se ha
ra alrededor de la colonia, y gammahemolíticos. son los que no producen asociado a los siguientes factores favorecedores: pacientes inmuno-
hemólisis. deprimidos, afectación de la piel o tejidos por enfermedad vascular
Otra clasificación de los estreptococos es la propuesta por Lancefield, periférica o trauma, pacientes de edad avanzada, etc. Las razones de es-
basada en la composición antigénica de los hidratos de carbono de la pa- tos cambios epidemiológicos no se conocen del topo, aunque se ha rela-
red celular que divide a los estreptococos en grupos serológicos. Los cionado con el aislamiento de ciertos serotipos.
patógenos humanos corresponden a los grupos A. B; C. D. Fy G. Además
de Enterococcus. los estreptococos que tienen mayor interés desde el Patogenia
punto de vista clínico son: S. pyogenes. S. aga/actiae. S. pneumoniae y es- Los determinantes de patogenicidad se pueden dividir en estructurales,
treptococos grupo viridans. que actúan sobre todo al comienzo de la infección y extracelulares. que
predominan en el cuadro clínico.
S. PYOGENES O ESTREPTOCOCO GRUPO A ESTRUCTURALES
Poseen el antígeno del grupo A de la clasificación de Lancefield. Producen - Proteína M. Es el principal factor de virulencia. Es antigénica y provo-
una betahemólisis bien definida. Se presentan en cadenas o en parejas; ca la formación de anticuerpos opsonizantes que confieren inmunidad
son inmóviles y no forman esporas. tipo específica; se utiliza para serotipificar los diferentes aislados. ha-
biéndose descrito más de 80 serotipos diferentes. Ejerce un efecto
. Epidemiología _ antifagocítico .
S. pyogenes es el patógeno bacteriano más frecuentemente implicado en - Acido lipoteicoico. Es el causante de la adherencia de estos microorga-
casos de faringoamigdalitis aguda, principalmente en niños en edad ·'! nismos a las células epiteliales.
escolar. Se aísla, aproximadamente. en un 30% de los casos de faringo-
amigdalitis en niños de 4-16 años, mientras que en los pacientes de ma- EXTRACELULARES
yor edad constituye menos del 5% de la causas de faringitis. General- - Hemolisinas. S. pyogenes elabora dos hemolisinas. La estreptolisina O
mente. se transmite por contacto directo persona a persona a través de es inactivada por eJ. oxígeno. es tóxica para los leucocitos y tejido car-
. pequeñas gotas de saliva o secreciones nasales. Puede ocasionar brotes díaco y junto con la estreptolisina S es la causante de la reacción
;
betahemolítica en agar sangre. Es un potente antígeno. dando lugar a
126
l. de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 69
1
~--
1
128' COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA GÉNEROS STREPTOCOCCUS Y ENTEROCOCCUS 129
los anticuerpos antiestreptolisinas cuya medida se utiliza en el hombre S. pyogenes con una elevada fasa de mortalidad. Se describen en todas
como indicador de una infección estreptocócica reciente. La estreptoli- las edades, desde niños convalecientes de varicela hasta ancianos con
sina S no es antigénica y es estable al oxígeno. variada patología. Se conoce como síndrome tóxico estreptocócico,
- Toxina eritrogénica. Es la causante del exantema .cutáneo o enrojeci- presentando los siguientes signos clínicos: hipotensión pronunciada y
miento de la piel que se produce en la escarlatina y, además, presenta manifestaciones que demuestran dos o más de los siguientes fallos: re-
otras propiedades tóxicas como pirogenicidad y citotoxicidad. Funciona nal, coagulopatía, hepático, síndrome de distrés respiratorio, exantema
como un verdadero superantígeno y se ha relacionado con procesos generalizado y/o fascitis necrosante.
invasivos estreptocócicos. - Secuelas no supurativas de la infección por S. pyogenes: FRA y glo-
- Enzimas. Cuatro enzimas antigénicamente diferentes que participan en merulonefritis aguda postestreptocócica (GNA). La FRA es una reac-
la degradación del ácido desoxirribonucleico (DNA-sás A, B. C, y D); ción inflamatoria, no supurativa que se relaciona epidemiológica y
hialuronidasa, que hidroliza el ácido hialurónico; estreptoquinasa, serológicamente con una infección previa por S. pyogenes. Habitual-
proteinasa, amilasa, etc. mente aparece a las 3-4 semanas de la infección por este microor!Ja-
nismo, aunque a veces puede tardar hasta 6 meses después. Se pue-
Manifestaciones clínicas de presentar con las siguientes manifestaciones: artritis, carditis,
- Faringoamigdalitis. Cursa con dolor de garganta, fiebre, escalofríos, corea, eritema polimorfo marginado y nódulos subcutáneos. Hay cier-
cefalea y malestar; en niños, ocasionalmente, cursa con dolor abdomi- ta tendencia a las recurrencias cada vez que se produce una nueva in-
nal, náuseas y vómitos. La faringe se presenta eritematosa o enrojeci- fección estreptocócica. La GNA se observa a menudo en niños después
da, con un exudado amarillo-grisáceo; habitualmente se constatan de una infección causada por ciertos serotipos M llamados nefritóge-
. 1
adenopatías cervicales anteriores y leucocitosis. nos y se caracteriza por edema de comienzo agudo, oliguria, hiper-
- Escarlaüna. El cuadro de faringoamigdalitis puede asociarse a la apari- tensión, hematuria y albuminuria. El período de latencia es de 1 a 2
ción de un exantema cutáneo que primero se localiza en el tronco y el semanas después de una faringitis y de 2-~ semanas después de una
cuello, y luego se disemina hacia las extremidades. La escarlatina se infección cutánea.
debe a la infección por una cepa de S. pyogenes productora de toxina
eritrogénica. Diagnóstico
- Complicaciones supurativas. Cuando las faringitis estreptocócicas no se El diagnóstico definitivo de una faringoamigdalitis estreptocócica se
trataban con antibióticos era frecuente que se asociaran con la apari- realiza mediante el cultive del exudado faríngeo, si se trata de una in-
ción de complicaciones supurativas, como abscesos amigdalinas, otitis, fección cutánea se siembra el líquido de las vesículas o el exudado, y si
mastoiditis, osteomielitis, septicemia, etc. Actualmente ha descendido son infecciones profundas como los cuadros invasivos se pueden aislar
la incidencia de estas secuelas. en la sangre del paciente practicando hemocultivos. La siembra de la
- Infecciones cutáneas. El impétigo contagioso o pioderma estreptocócico muestra clínica a investigar se realiza en agar sangre de carnero.
es una infección muy superficial de la piel caracterizada por la formación incubándose 24 horas a 35-37 oc. al cabo de las cuales, en caso positi-
de costras, que suelen comenzar como pequeñas vesículas y después se vo, aparecerán unas colonias que producen betahemólisis. Una vez ais-
transforman en lesiones de color ámbar y a veces se sobreinfectan con lado el microorganismo en cultivo puro se puede efectuar una identifi-
estafilococos. La erisipela es una infección de la piel y tejidos subcutáneos cación presuntiva: prueba de la bacitracina, que se basa en la propiedad
que habitualmente ocurre en la cara o las extremidades inferiores. Si se que presentan casi todas las cepas de S. pyogenes (el 95%) de ser
produce por celulitis superficial por S. pyogenes, ésta aparece casi siem- inhibidas por la bacitracina (0,04 U). La identificación definitiva se con-
pre como consecuencia de la infección de quemaduras o heridas, y en al- sigue evidenciando la presencia del polisacárido específico de grupo por
gunos pacientes, especialmente con enfermedad vascular periférica o dia- técnicas de precipitación o aglutinación. En estos últimos años se han
betes, se puede diseminar causando gangrena . desarrollado unos nuevos sistemas rápidos de detección del antígeno
. - Sepsis puerperal. En la época anterior a los antibióticos era una causa estreptocócico directamente del exudado faríngeo. sin necesidad de es-
común de mortalidad materna, en la actualidad es muy poco frecuente. perar los resultados del cultivo, que como mínimo puede tardar de 48
- Otros cuadros. También puede estar implicado en cuadros de meningi- a 72 horas. Estas técnicas están basadas en la determinación del antíge-
tis, peritonitis, endocarditis, etc. no polisacárido específico de grupo por diferentes métodos como aglu-
- Cuadros invasivos. Desde mediados de la década de los ochenta se vie- tinación de partículas de látex, coaglutinación, enzimoinmunoanálisis
ne observando un incremento en el número de infecciones graves por (ELISA), etc.
J
130 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA GÉNEROS STREPTOCOCCUS Y ENTEROCOCCUS 131
Tratamiento vascular periférica o inmunodeprimidos. ocasiona!'í'do bacteriemias. neu-
El tratamiento de elección para la faringoamigdalitis estreptocócica es la monía. pielonefritis, artritis séptica, osteomielitis, infecciones en piel y te-
penicilina. ya sea por vía i.m. y como dosis única: penicilina G benzatina jidos blandos. A lo largo de los últimos años se ha incrementado la inciden-
600.000 U para niños cuyo peso es inferior a 27 kg_y de 1.200.000 U si cia de infecciones invasivas por S. aga/actiae en adultos no gestantes.
pesan más de esta cantidad o para adultos. También se puede hacer el
tratamiento por vía oral: 500 mg dos veces al día de penicilina V y en ni- Tratamiento y prevención
. ños de menos de 27 kg la mitad de_ la dosis. siendo en ambos casos la Penicilina G es el tratamiento de elección de las infecciones ocasionadas
duración del tratamiento de 1Odías. En pacientes alérgicos a penicilina se · por este microorganismo; en infecCiones graves se suele asociar a la pe- ,
administran macrólidos, como eritromicina. aunque hay que señalar que nicilina o a la ampicilina un aminoglucósido. Las medidas fundamentales
en estos últimos años se ha incrementado la incidencia de cepas de para prevenir las infecciones neonatales por 5. aga/actiae son las siguien-
5. pyogenes resistentes a eritromicina; en ·nuestra área, en 1997 hemos tes: cribado prenatal y quimioprofilaxis intraparto con ampicilinq.
encontrado un 16% de cepas resistentes. También son útiles las cefalos-
porinas orales.
ESTREPTOCOCOS GRUPOS F Y G
STREPTOCOCCUSAGALACTIAE Suelen ser betahemolíticos. Aunque la mayoría son patógenos en anima-

O ESTREPTOCOCO GRUPO B les. pueden causar algunas infecciones en hÚmanos, parecidas a las pro-
ducidas por los estreptococos grupos Ay B. Estreptococo grupo G pue-
La mayoría de estos estreptococos producen betahemólisis cuando se cul- de causar cuadros graves como bacteriemia y artritis séptica. En diversas
tivan en agar sangre, no dan la prueba de la bacitracina positiva. aunque publicaciones aparecidas recientemente se ha demostrado una asociación
hay algunas excepciones; se puede realizar la identificación presuntiva entre infecciones por este estreptococo y enfermedades malignas.
mediante la llamada prueba de CAMP, que consiste en una zona acentua-
da de hemólisis (hemólisis en punta de flecha). cuando el estreptococo del
grupo Bse inocula perpendicularmente a la línea de colonias de S. aüreus. ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO VIRIDANS
debido a un acción hemolítica sinérgica. La prueba confirmatoria se rea- Grupo heterogéneo de microorganismos que no están incluidos en ningu-
liza mediante la identificación del grupo antigénico B. ya sea por aglutina- no de los grupos de Lancefield. Se conocen también como estreptococos
ción o precipitación. orales debido a su localización (forman parte de la flora normal de la ca-
Respecto a los determinantes de patogenicidad, sintetizan productos vidad oral) o alfahemolíticos, ya que la mayoría lo son. aunque algunos
biolÓgicamente activos como: factor CAMP, desoxirribonucleasa, son betahemolíticos o no hemolíticos. Durante muchos años se ha igno-
hialuronidasas. proteasas. etc. rado su identificación, así como el poder patógeno de los mismos, excep-
to como causantes de endocarditis bacteriana. Desde 1972 se han pro-
Epidemiología puesto diversas clasificaciones; en la actualidad, se siguen diferentes
Se encuentra colonizando el tracto genital y gastrointestinal en un 25% criterios. lo que conduce a veces a cierta confusión. Las especies más fre-
de adultos sanos; también puede encontrarse formando parte de la flora cuentes son: S. sanguis. S. mitis. S. salivarius. S. milleri y S. mutans. For-
faríngea. En mujeres embarazadas dicho microorganismo está colonizan- man p~ del30 al60% de la flora bacteriana de la cavidad oral. ya sea
.. · do el tracto genital con una frecuencia que varía desde el 5 hasta el40%; en el paladar. lengua, mucosa bucal y placa dental. Se ha comprobado que
asimismo, se puede loc;alizar en-el tracto urinario dando lugar a bacteriu- la localización es diferente para cada especie.
rias asintomáticas en el embarazo.
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas Son causantes de, aproximadamente, el 50% de las endocarditis bacte-
Es uno de los principales causantes de meningitis y sepsis neonatales. Las rianas. Éstas se producen habitualmente en pacientes con válvulas cardía-
ir:fecciones neonatales pueden ser de comienzo precoz (cursan durante cas dañadas, como resultado de la penetración del microorganismo en el
los primeros 7 días de vida) o de comienzo tardío (aparecen a partir de los torrente circulatorio, tras una infección periodontal. extracción dentaria
7 días y los 3 meses). En adultos las infecciones son menos frecuentes, oca- u otros procesos relacionados con los dientes. También aparecen implica-
siona infecciones puerperales y además puede actuar como patógeno opor- ,- dos en abscesos gingivales, caries dental, y en diversos procesos iñfel!CRJ-
tunista principalmente en pacientes con diabetes mellitus. enfermedad ' sos graves, principalmente en pacientes neutropénicos (infecciones de los
1
132 CoMPENDIO DE MICROBIOLOGIA MÉDICA GÉNEROS STREPTOCOCCUS Y ENTEROCOCCUS 133
·!'
sistemas gastrointestinal, urogenital, SNC, respiratorio, etc.). Los - Desnutrición, fatiga, anemia, nefrosis, etc.
estreptococos viridans pueden invadir transitoriamente el torrente san- - Tratamiento con inmunodepresores.
guíneo desde la cavidad oral, con lo que es difícil determinar la importan-
cia de un hemocultivo positivo, en el 70-80% de los casos se trata de La mayor incidencia de neumonías neumocócicas tienen lugar en los
bacteriemia transitoria o contaminación. meses más fríos del año, invierno y comienzos de primavera. La neumo- ;·:
nía neumocócica puede afectar a individuos de cualquier edad, pero es
Tratamiento más frecuente en la infancia y senectud.
La mayoría son sensibles ala penicilina G; sin embargo, cada vez se están
aislando con más frecuencia cepas con resistencia moderada a penicilina Manifestaciones clínicas ·',
o incluso altamente resistentes. Son siempre resistentes a los aminoglu- La.neumonfa neumocócica comienza súbitamente con escalofríos y fie-
cósidos, aunque se produce sinergismo al asociar penicilina y un amino- bre elevada. Generalmente el paciente refiere antecedentes de una in-
glucósido. Otros agentes que suelen ser eficaces son: eritromicina, fección leve de las vías respiratorias altas unos días antes, a menudo se
clindamicina, vancomicina, cefalosporinas y cloranfenicol. constata dolor torácico y tos, que produce un esputo mucopurulento y
herrumbroso. En los primeros días, cuando la fiebre es alta, se presen-
ta bacteriemia en un 15-25% de los casos. Entre el5. 0 y el 10.0 días el
STREPTOCOCCUSPNEUMONME paciente empieza a recuperarse; el empleo de antibióticos acorta la du-
Es un coco grampositivo que aparece como diplococos en forma redon- ración del proceso. En el adulto la neumonía neumocócica suele afectar
deada o lanceolada y raramente formando Cadenas; es alfahemolítico. a uno o más lóbulos completos. En niños y ancianos las lesiones presen-
Crece formando unas colonias pequeñas, transparentes, alfahemolíticas, tan una distribución diferente y pueden localizarse alrededor de los
a veces en forma de gotas de rocío, y posteriormente aparece una depre- bronquios.
sión en el <;:entro en forma de botón. La estructura antigénica consta de: Complicaciones: desde la lesión primaria en el pulmón, los neumococos
pueden invadir la cavidad pleural y pericardio con la formación de exten-
- Polisacárido capsular. Según la naturaleza del mismo, se han descrito sos focos purulentos (empiema); es la complicación más común.
85 serotipos diferentes; es un antígeno causante de la virulencia. Enfermedad extrapulmonar: el neumococo es también el principal agen-
- Proteína M. Específica de grupo pero no tiene relación con la virulencia. te implicado en la otitis y la sinusitis, y se considera también una de las
- Hidrato de carbono C, que es común para todos los neumococos. causas de exacerbaciones agudas de bronquitis crónicas. A partir de un
proceso infeccioso puede pasar a la circulación, localizarse en otros órga- · ' ·
Epidemiología nos y provocar artritis, endocarditis, meningitis, peritonitis, etc.
El neumococo forma parte de la flora habitual del tracto respiratorio su-
perior en un 20-70% de personas, dependiendo de la estación del año y Diagnóstico
de la población estudiada. Una vez recogida la muestra se envía al laboratorio de microbiología lo
más rápidamente posible, donde se procederá al examen directo, cultivo,
Patogenia aislamiento si es necesario, identificación y pruebas de sensibilidad a los
Los neumococos deben su acción patógena a su capacidad de multiplica- antimicrobianos. El examen directo de un frotis teñido con el método de
ción en los tejidos, no intervienen en este caso la producción de toxinas o Gram puede servir de diagnóstico presuntivo solamente en ciertos casos;
enzimas. La virulencia del organismo está en función de su cápsula que por ejemplo, en enfermos no tratados puede observarse el neumococo
actúa evitando la fagocitosis del mismo. Las cepas no capsuladas son típico, ya sea en esputo o en LCR. El cultivo se realiza en placas de agar
avirulentas. Los factores del huésped que predisponen a la infección sangre de carnero y en una atmósfera de un 5-1 O% de C02 • La identifi-
neumocócica son: cación presuntiva del neumqcoco se basa en la prueba de la sensibilidad a
la optoquina (5 llQ de etil tiidrocupreína); también hay unas pruebas
- Patologías del sistema respiratorio como infecciones virales, obstruc- bioquímicas que sirven para identificar al neumococo, son solubles en bi-
ción bronquial, procesos alérgicos, inhalación de gases tóxicos, etc. lis, fermentan la inulina, etc. Los neumococos dan la reacción de Quellung
1
.· - Intoxicación alcohólica o medicamentosa. 1 positiva; se conoce también como reacción de hinchazón de la cápsula y
1
- Dinámica circulatoria anormal: congestión pulmonar o insuficiencia 1
1
tiene lugar cuando se mezcla un neumococo de un tipo determinado con
cardíaca. el antisuero específico, se forma un precipitado intracapsular aumentan-
Secretaría de Material de Estudios j_CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 72
J
;1.34::..___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _C;::.O::.:.M:::.P..::EN..:.:D::..::IOc..::D:.::E..:::M::;:IC;:..:;RO:::B::..::IO:.=:LO:::G:::.ÍA:..::M::::É::.:.DI.=:..:CA GÉNEROS STREPTOCOCCUS Y ENTEROCOCCI:JQ, 135
'do la refringencia de la cápsula, dando la impresión de hinchamiento de la Tratamiento
· )DiSíTia; esta reacción es útil para la identificación rápida (con el antisuero Las especies de Enterococcus son siempre resistentes a penicilina. Las
'tiolivalente. que reacciona con todos los serotipos) y para la tipificación infecciones por enterococos se pueden tratar con ampicilina. aunque
'con el antisuero específico para cada serotipo. En O!;asiones en que los cada vez es más frecuente la aparición de cepas resistentes; son casi
_cultivos sean negativos se puede realizar la demostración del antígeno siempre sensibles a vancomicina, que se utiliza en procesos graves. Se
,qapsular en líquidos orgánicos como: LCR. líquido pleural, líquido obteni- há vTsto una respuesta sinérgica cuando se tratan las infecciones con
do por punción transtraqueal, etc., por precipitación o contrainmunoelec- penicilina y un aminoglucósido. Para el tratamiento de las endocarditis
, troforesis. enterocócicas se utiliza la asociación ampicilina-gentamicina. En la últi-
ma década se ha comprobado un importante cambio en los patrones de
Tratamiento y prevención sensibilidad de estas bacterias, se han empezado a detectar resistencias
Hasta hace unos años. el neumococo era un microorganismo muy sensi- a la vancomicina, producción de betalactamasa y resistencias de alto ni-
ble a la penicilina y éste era el tratamiento de elección de las infecciones vel a los aminoglucósidos.
neumocócicas. Desde 1965 en que apareció la primera cepa de neumo-
coco resistente a la penicilina. esta resistencia se ha ido incrementando en
·algunos países; España presenta una de las incidencias más altas y en la
actualidad oscila entre el 38 y el 52%. siendo la mayoría de las cepas
multirresistentes. Por el momento, S. pneumoniae es sensible a la ·.·'
vancomicina.
A pesar del uso de antibióticos, la incidencia de la neumonía neuma-
. cócica no se ha modificado a lo largo de los años y la mortalidad sigue
_siendo demasiado elevada; esto, junto al problema del incremento de re-
sistencias del neumococo a la penicilina, justifican el interés de la vacuna
neurnocócica. Actualmente se dispone de una vacuna comercializada fren-
te a los 23 serotipos más frecuentes; se recomienda a determinados pa- 1
.i
cientes como: personas de edad avanzada, pacientes con enfermedades
sistémicas crónicas (enfermedad cardíaca crónica, diabetes mellitus, en-
fermedad renal crónica. obstrucción pulmonar crónica. alcoholismo con
. cirrosis. etc.). pacientes inmunodeprimidos, etc.
GÉNERO ENTEROCOCCUS
1
.· · Las principales especies son E. faecalis, E. faecium, E. duransy E. avium; 1
_se localizan fundamentalmente en el tracto gastrointestinal, siendo la es-

; pecie E. faecalis la más frecuente. Otros posibles reservarías son la cavi-
dad oral, vía biliar, vagina. heridas de tejidos blandos y úlceras de decú-
. ; bita crónicas .
. '
.) Manifestaciones clínicas
Constituyen en la actualidad una causa importante de infecciones naso-
, comiales. las infecciones de la vías urinarias son la manifestación clínica
; más frecuente, sobre todo en pacientes hospitalizados; los enterococos
/
. _ocasionan además bacteriemias. endocarditis. infecciones de heridas y
abscasos intraabdominales. Entre los factores de riesgo que favorecen la
- colonización o infección por enterococos se incluyen la antibioterapia pre-
: vía. 1juración de la hospitalización y enfermedad grave subyacente.
1
GÉNERO NE:ISSE:RIA 137
TEMA13 lipooligosacárido, potente endotoxina que permite definir 12 inmunoti-

pos diferentes, y cinco proteínas de membrana externa que actúan corro
GÉNERO. NEISSERIA .. porinas y definen el serotipo y el subtipo de la cepa .
. · .:·
1
Patogenia
El hombre es el único hospedador conocido. La infección se adquiere por
vía respiratoria a partir de enfermos o portadores sanos. La tasa de por-
tadores en períodos no epidémicos es del 5-30%. El meningococo pene-
INTRODUCCIÓN
tra por endocitosis a través de la mucosa nasofaríngea, donde se adhiere
.·,
Las neiserias son diplococos gramnegativos inmóviles. Pertenecen a la de modo selectivo al epitelio columnar no ciliada. Resiste la acción de la ,,
familia Neisseriaceae, que incluye, además, los géneros Moraxella, Acine- lgA secretora mediante la liberación de una lgA proteasa y atraviesa
tobactery Kingella. Neisseria meningitidisy N. gonorrhoeaeson patógenos la mucosa mediante endocitosis. La diseminación del meningococo y la
exclusivamente humanos. N. sicca, N. mucosa, N. lactamica, N. cinerea, producción de enfermedad se relaciona con bajos niveles de anticuerpos
N. elongata, N. flavescens y N. subflava habitan en el tracto respiratorio o con deficiencias del sistema del complemento. La cápsula bacteriana po-
superior, son comensales y sólo excepcionalmente pueden ser patógenas. siblemente desempeña un papel antifagocítico y la endotoxina es impor-
El tamaño aproximado es de 1 f.1lTl de díametro. tante en diversas manifestaciones clínicas. En medios pobres en hierro
(como sucede in vivo) el meningococo es capaz de producir nuevas pro-
teínas de membrana externa, cuya finalidad es obtener hierro, necesario
N. MENING/T/0/S
para su crecimiento y virulencia, a partir de la lactoferrina y transferrina
Se aisló por primera vez en 1887 y es el agente de la meningitis humanas.
meningocócica. La inmunidad frente a N. meningitidis se basa en la producción de
anticuerpos grupo específicos opsonizantes y bactericidas que la mayo-
Epidemiología ría de los adultos poseen. Esto explica la especial incidencia de la infec"
El serogrupo A produce epidemias en países subdesarrollados con tasas ción en el período entre la pérdida de anticuerpos maternos (6 meses)
de 500 casos/1 os habitantes. El serogrupo B produce brotes epidémicos y la madurez del propio sistema inmunitario (2 años). El déficit de los
en países industrializados con tasas de 50-1 00 casos/1 os habitantes. El últimos factores del complemento (C5 a C8) y la alteración de la
serogrupo C afecta a todos los países con tasas de hasta 500 casos/1 os properdina, entre otros, predisponen a infecciones invasivas por este
habitantes. microorganismo.
En España, aunque las infecciones han sido tradicionalmente produci- Los anticuerpos protectores se adquieren mediante la infección o el
das por el serogrupo B, actualmente se han incrementado las producidas estado de portador.
· por el serogrupo C.
La infección se observa sobre todo en niños. siendo la causa más impor- Manifestaciones clínicas
tante de meningitis purulenta entre los 6 meses y los 5 años de edad. Se 1. Meningococemia sin meningitis. Aunque'ocasionalmehte puede haber
. 1
transmite por vía respiratoria, requiriéndose contacto íntimo como el que meningococemia en pacientes sin más síntomas que fiebre, que evo-
se observa en el núcleo familiar, guarderías, colegios o instituciones militares. lucionan bien incluso sin tratamiento, lo habitual es que el paciente
esté séptico, con leucocitosis, petequias, cefalea, hipotensión, etc.
Patógeno 2. Meningitis purulenta aguda con o sin meningococemia. Cursa con fie-
Tanto N. meningitidis como N. gonorrhoeae son poco resistentes a la dese- bre, cefalea, vómitos, rigidez de nuca. El líquido cefalorraquídeo
cación. Tienen requerimientos nutritivos compl~os y crecen mejor en una (LCR) es turbio.
atmósfera rica en C02• . Una característica de la infección meningocócica es la aparición de
petequias que pueden confluir produciendo equimosis. Las petequias
Estructura. Antígenos son importantes como indicador del cuadro de coagulación intra-
Los antígenos más importantes son el polisacárido capsular, que permite vascular diseminada (CID) que a veces se produce.
diferenciar los serogrupos A, B, C, D, X, Y. Z, 29E, W135, H, 1, K y L; el 3. Otros cuadros. El denominado síndrome de Waterhouse-Fride-
richsen se caracteriza por meningococemia sin meningitis, CID fui-
136de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 74
138 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA GÉNERO NEISSERIA 139
minante y shock con necrosis hemorrágica bilateral de las glándulas N. GONORRHOEAE

suprarrenales.
N. meningitidis puede producir también artritis, pericarditis o in- Es el agente causal de la gonococia, infección exclusiva de la especie
cluso cuadros de meningococemia crónica que ~ursan con febrícUla. humana. Su incidencia varía en los diferentes países. En España ha des-
exantema y artritis con cierta similitud con la infección gonocócica ' cendido su frecuencia en los últimos años con uña incidencia en 1996 de
diseminada. 9,9 casos/1 05 habitantes.
Patógeno
Diagnóstico de laboratorio
Consiste en el análisis de las muestras adecuadas (LCR y sangre habi- MORFOLOGÍA
tualmente). El LCR presenta un patrón típico de meningitis purulenta Es un diplococo gramnegativo, inmóvil, que no forma esporas y produce
con aumento de polimorfonucleares (PMN), disminución de la gluco- oxidasa.
~ ·' rraquia y aumento de proteínas. Los estudios a realizar son:
METABOLISMO
1. Tinción de Gram. Con frecuencia permite observar diplococos gram- La glucosa es su principal fuente de energía y carbono. Pueden utilizar el
negativos y leucocitos PMN. amonio o los nitratos como fuente de nitrógeno y sintetizar los lípidos
2. Cultivo. Los meningococos crecen bien en los medios de cultivo enrique requieren. Requieren C02, son aerobios obligados y se inhiben por
quecidos habituales. Tras comprobar que se trata de diplococos algunos ácidos grasos y por metales pesados.
gramnegativos, oxidasa positiva, se pueden identificar bioquími- Existen diversos medios selectivos, como el Thayer-Martin. para su
camente y tipificar mediante antisueros específicos. aislamiento. Los requerimientos nutritivos específicos varían de una cepa
3. Detección de antígeno capsular. Puede hacerse por coaglutinación, lá- a otra y se han reconocido diversos patrones, denominados auxotipos,
tex, etc. Es útil sobre todo en pacientes que han recibido previamente que se han usado como sistema de tipificado con fines epidemiológicos.
antibióticos. ·
4. Otras técnicas. Se han descrito técnicas de reacción en cadena de la GENÉTICA
polimerasa (RCP) con elevada sensibilidad y especificidad en el LCR. Su ADN cromosómico es una sola molécula de 980 MD de pm. Puede ad-
quirir información genética por transformación y conjugación.
Tratamiento
PLÁSMIDOS
La penicilina es el antibiótico de elección. En pacientes alérgicos se puede
· utilizar cloranfenicol. En los últimos años se están aislando en diversas Los podemos clasificar en tres tipos:
partes del mundo cepas con sensibilidad disminuida a penicilina (CMI:
0,125 a 1 llfl/ml), por alteraciones en la PBP2. El porceñtaje de estas 1. Plásmidos crípticos. Son pequeños, con un pm de 2,6 MD. Su signi-
cepas en España en 1994, en determinadas zonas, era superior al 60%. ficado fenotípico se. desconoce.
En estas cepas, la penicilina sigue siendo el tratamiento de elección. Tam- 2. Plásmidos de resistencia a antimicrobianos. Muchas cepas poseen un
bién, en Sudáfrica, Canadá y España, se han descrito algunas cepas pro- plásmido de 3,2 o 4,4 MD que codifica la producción de una betalac-
cluctoras de penicilinasa. tamasa tipo TEM-1. Requieren un plásmido conjugativo para pasar a
Las cefalosporinas de segunda y tercera generación que alcanzan bue- otras cepas.
nas concentraciones en LCR son una buena alternativa terapéutica. .. ... 3. Plásmido conjugativo. Es de 24,5 MD. Permite la transferencia por
- conjugación y moviliza a otros plásmidos. En él se ha insertado el
Profilaxis transposón TetM que confiere resistencia a tetraciclina.
1. Quimioprofilaxis. Está indicada en los contactos cercanos del enfer- ESTRUCTURAS EXTERNAS YANTÍGENOS
mo. Se recomienda rifampicina. No está indicada la quimioprofilaxis Es similar a la de otras bacterias gramnegativas. Sus componentes son
rutinaria en el personal hospitalario. importantes en la patogénesis y respuesta inmune.
2. Inmunoprofi/axis. Existe una vacuna tetravalente para los grupos A,
c. Yy W135. Tiene baja efectividad en niños menores de 2 años. Las· CÁPSULA
vacunas se usan en la población de especial riesgo y en el control de No se conoce su función antigénica. Es visible al microscopio en las célu-
epidemias. No existen vacunas efectivas frente al serogrupo B. las tomadas directamente de las lesiones.
··. 1
140 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA GÉNERO NEISSERIA 141
PIU in vitro. También se han detectado anticuerpos anti-lg Asa (lgA E:n
Son abundantes en las cepas aisladas recientemente que forman colonias calostro e lgG en suero) que pueden bloquear la acción de la protea5a
denominadas p+ y P++. Tras 24 horas de cultivo dejan de producir los pili bacteriana. ·
y forman colonias llamadas P-. Los pili facilitan la ~nión del gonococo a La activación del complemento origina complejos (compuestos por los
1
las mucosas y le confieren características de virulencia al permitirle resis- fragmentos C5b y C9) que dañan o matan a los gonococos sensibles al
tir la acción bactericida de los neutrófilos al ser ingeridos. suero.
MEMBRANA EXTERNA INFECCIÓN GENITAL NO COMPLICADA

Contiene lipooligosacárido (LOS). fosfolípido y proteínas. El LOS tiene Tras la adherencia de los gonococos a las células epiteliales mediada por
actividad endotóxica. los pili, se dañan las células próximas. dando lugar a síntomas clínicos y a la
liberación de sustancias quimiotácticas que finalmente desencadenan
PROTEÍNAS DE MEMBRANA EXTERNA la respuesta celular ocasionando una uretritis en el varón y cervicitis en la
Las más importantes son: purina (Por), proteínas de opacidad (Opa) y mujer.
proteína modificable por reducción (Rmp). La Por facilita la endocitosis,
tiene una composición antigénica constante en la cepa pero hay variación ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA (SALPINGITIS)
entre las diferentes cepas. Las Opa confieren opacidad a las colonias de Los gonococos. que son inmóviles, pueden llegar a la trompa de Falopio
gonococo que la expresan y la capacidad de adherirse a las membranas transportados por los espermatozoides, por contracciones orgásmicas
mucosas y a otros gonococos. Promueven la invasión de las células del útero o por movimientos retrógrados del flujo menstrual. Los
epiteliales. La Rmp tiene una composición constante que promueve la gonococos se unen por medio de los pili a las células no ciliadas de la
producción de anticuerpos bloqueadores que disminuyen la actividad trompa de Falopio y penetran en las células epiteliales mediante endoci-
bactericida del suero, facilitando la reinfección del paciente. tosis, posteriormente en la vacuo la endocítica se multiplican y se despla-
zan hacia el espacio subepitelial donde son liberados.
RESPUESTA INMUNE También se destruyen las células ciliadas de la mucosa, lo que facilita
Tras la infección gonocócica se desarrolla inmunidad específica de cepas infecciones por bacterias, como los anaerobios, que normalmente son
y se detectan anticuerpos frente a pili, proteínas externas de pared, LOS y fácilmente eliminadas.
proteína regulada por hierro. Estos anticuerpos pueden no ser reactivos
frente al mismo antígeno de otra cepa. INFECCIÓN GONOCÓCICA DISEMINADA
La activación del complemento por el gonococo se realiza por la vía Se observa en el 1-3% de los casos. En los varones es más frecuente si la
clásica y la alternativa. pero la actividad bactericida del suero está asocia- infección es asintomática, y en mujeres es más frecuente en presencia de
da a la activación de la vía clásica. dispositivos intrauterinos y durante la menstruación. También la favore-
La inmunidad celular en la gonococia no se conoce bien. ce las deficiencias del complemento y los inmunocomplejos circulantes.
PATOGENIA Manifestaciones clínicas
La gonococia tiene un alto nivel de infectividad. El riesgo de adquirir la Gonococia en el varón. La forma más frecuente es la uretritis. Tras un
enfermedad en una mujer tras contacto sexual con un varón es del 50 a período de incubación de 3-7 días aparece exudado uretral purulento_y
70%, y en un varón a partir de una mujer del 20-30%. disuria. Las complicaciones como abscesos. fistulas y estenosis uretrales
N. gonorrhoeae afecta primariamente al epitelio columnar y transicional han desaparecido prácticamente desde la aparición de los antibióticos.
y penetra en las células epiteliales por endocitosis. En los exudados uretra- El3-12% de los pacientes son asintomáticos. constituyendo un grupo
les de varones y m4ieres con gonococia se observan agregados de gonoco- transmisor de la enfermedad muy importante.
cos integrados en la matriz celular. a los que se denominan unidad infec- Gonococia en la mqjer. La infección se caracteriza por la ausencia de
ciosa. Ésta proporciona nutrientes y protección frente al sistema inmune. síntomas específicos y su mayor dificultad diagnóstica. Se origina una
endocervicitis, los síntomas más frecuentes son leucorrea. disuria y
FACTORES DEL HUÉSPED prurito, pero el 50% de los casos son asintomá_ticos. El 10-17% de los
En las secreciones vaginales y uretrales se producen lgA secretora e lgG casos se complica con salpingitis aguda, que en el 20% origina inferti-
áírigidas frente a los pililo que disminuye la adherencia, al menos lidad. El término EPI incluye endómetritis, salpingitis y linfangitis
i42 COMPENDIO DE MICAOBIOLOG[A MÉDICA GÉNERO NE/SSER/A 143
pélvica o peritonitis. En la EPI pueden estar implicados otros patógenos Identificación. La identificación definitiva se realiza por pruebas bio-
como Chlamydia trachomatis. Mycoplasma y otras bacterias aerobias y químicas o serológicas.
élnaerobias. Otros métodos diagnósticos. Son prometedores métodos inmunoenzi-
Localizaciones extragenitales. La infección anorred;al se produce por máticos. sondas de ADN y amplificación mediante RCP.
inoculación directa y su clínica es variable. puede ser inaparente, sub-
aguda (expresión endoscópica) o. excepcionalmente. presentarse como Tratamiento
rectitis gonocócica. Hasta el 40% de las mujeres con infección genital y Actualmente. en las formas no complicadas se recomienda tratamiento
ele los varones homosexuales presentan gonococo en el recto. con dosis única de fluoroquinolonas (ciprofloxacino 500 mg u ofloxacino
La gonococia faríngea es generalmente asintomática y sólo en, el S% 400 mg), cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona 500 mg i.m.
ele los casos cursa con angina febril. o cefixima 400 mg p.o.). Espectinomicina 2 g i.m. se recomienda menos
En los recién nacidos de madres con gonococia se puede producir con- por no ser eficaz en las localizaciones faríngeas. Las formas complicadas
j·mtivitis bilateral purulenta que puede dejar secuelas graves como opaci- y sistémicas requieren un tratamiento al menos de 7-14 días.
clad cornea! y ceguera.
Epidemiología
Diagnóstico Se ve influida de forma importante por factores sociales. de comporta-
El diagnóstico definitivo se establece por el aislamiento del organismo miento y demográficos. Ha descendido considerablemente en países de-
causal. sarrollados donde aparece como una infección de minorías de bajo nivel
1
Obtención de muestras (tabla 13.1). socioeconómico y alta promiscuidad. En los países subdesarrollados su
Transporte. Lo ideal es sembrar las muestras inmediatamente: en prevalencia es muy alta. El riesgo de adquirir la enfermedad es directa- 1'
caso contrario, se puede utilizar un medio de transporte como el de mente proporcional al número de parejas sexuales. El mayor riesgo de
5tuart y Amies. transmisión de la infección lo constituyen los individuos asintomáticos.
Tinciones. La tinciól'l de Gram es la de elección. Tiene una correlación
con el cultivo en exudados uretrales de varones del 98%, pero en muje- Profilaxis
. res sólo del 50-70%. Debe basarse en los siguientes puntos: a) diagnóstico y tratamiento ade-
Cultivo. Se utilizan medios selectivos como el Thayer-Martin, Martín cuado de los pacientes: b) seguimiento de los pacientes y sus contactos:
L~wis o New York City. Se debe inocular además algún medio no selectivo. e) establecimiento de sistemas de vigilancia epidemiológica. d) medidas
personales de protección, especialmente el uso correcto del preservativo.
TABLA 13.1. Localizaciones apropiadas para la obtención de muestras. de.·. ! y e) detección selectiva en grupos de población.
· ·· N. gonorrhoeae j
Localización Localización MORAXELLA CATARRHAL/S
Paciente 1
de elección 1 secundaria (BRANHAMELLA CATARRHAL/A)
Mujer Endocérvix Recto, uretra, faringe" La posición taxonómica de este microorganismo. perteneciente a la fa-
milia Neisseriaceae. es confusa. Algunos autores defienden su inclusión
Varón heterosexual Uretra en el género Moraxella (familia Moraxe/laceae). mientras que otros pos-
tulan la creación de un nuevo género Branhamella dentro de una fami-
Varón homosexual Uretra, recto y faringe .. lia Branhamaceae.
Es un diplococo gramnegativo. oxidasa positivo. aerobio estricto. in-
infección gonocócica
diseminada
Mujer Sangre, endocérvix, Faringe", lesiones
1 móvil que crece en medios de cultivo ordinarios. Se diferencia de las
neiserias por su incapacidad para producir ácidos a partir de azúcares. su
capacidad de hidrolizar el ADN y el color grisáceo de sus colonias. Sus
líquido articular cutáneast', rectoc principales antígenos de superficie son proteínas de membrana externa,
.
1
Varón Sangre, uretra, Faringe", lesiones pili y ellipooligosacárido. Se ha aislado exclusivamente de humanos y
líquido articular, recto cutáneast'
.·•,.
puede formar parte de la flora normal del tracto respiratorio superior y
a veces del tracto genital femenino.
• !)i refieren contacto orogenital. b Si existen. e Si refieren contacto anogenital.
Secretaría de Material de Estudios j_
CECM
.
1
'' .
Patogenia
La adherencia de M. catarrhalis a la mucosa de la faringe parece estar TEMA14
mediada por una proteína de membrana externa termolábil. En respues- ·. -:·ENTERO BACTERIAS: 'CARACTERÍSTICAS
ta a la infección por el microorganismo se producen ;mticuerpos bacteri-
cidas tipo lgG e lgA secretora en la mucosa respiratoria. . GENER}\LES: ENTEROBACTERIAS
~·. - . -
·..
· OPORTUNISTAS. E. COLJ
-_~_,::.: -~-- ·.
Acción patógena
Es un patógeno oportunista que produce infecciones como sinusitis. la-
ringitis. traqueítis. otitis media, bronconeumonía y, a veces. sepsis, endo-
carditis y meningitis. Es patógeno, sobre todo, en edades pediátricas y en Los dos próximos capítulos se dedicarán al estudio de la familia Entero-
pacientes inmunodeprimidos. · bacteriaceae. En este tema 14 repasaremos las características generales.
las especies oportunistas y las cepas de E. coli con capacidad patógena
Diagnóstico primaria. En el tema 15 se verán los géneros Salmonella. Shigella y
Las muestras ideales en caso de sinusitis y otitis media son aspirados Yersinia.
sinusales y líquido obtenido por timpanocentesis. La mayoría de las veces,
no obstante. se instaura tratamiento empírico. Los esputos pueden ser
útiles en infecciones respiratorias bajas. CARACTERÍSTICAS,GENERALES
Las diversas especies de esta familia tienen hábitats naturales muy varia-
Tratamiento dos, se aíslan en superficies vegetales, colecciones acuáticas, tierras húme-
El 80-85% de las cepas son productoras de betalactamasa. Ésta es das y colonizando el tubo digestivo de los animales. En el hombre son par-
cromosómica y se inhibe por el ácido clavulánico y el sulbactam. En gene- te importante de la flora aerobia facultativa intestinal, y en individuos sanos
, ral, M. catarrhalis es sensible a combinaciones de betalactámicos e son relativamente infrecuentes en otras localizaciones del organismo.
inhibidores de betalactamasa. cefalosporinas. cefamicinas. tetraciclinas,
cotrimoxazol y fluoroquinolonas. Características microbiológicas
La familia Enterobacteriaceae está formada por bacilos gramnegativos de
0,3-3 ¡.un, no esporulados, aerobios y anaerobios facultativos. Todas las
especies fermentan la glucosa, son oxidasa negativa y reducen los nitra-
tos a nitritos. Pueden ser móviles por flagelos perítricos o inmóviles
como Klebsie/Ja o Shige/Ja.
Las enterobacterias poseen una notable actividad metabólica, son capa-
/ ces de utilizar numerosos sustratos como fuente de energía tanto por vía fer-
i
lj mentativa como oxidativa. Por ello, estas bacterias crecen bien en los me- '
1
dios usuales, aun en los más pobres nutritivamente hablando. Para obte"ner
• ·:i
cultivos selectivos se puede incorporar al medio pequeñas concentraciones
de diversos compuestos químicos como ácidos biliares, cristal violeta o
citrato sódico, que inhiben la flora grampositiva. A mayor concentración y
en mezclas adecuadas -curiosa e interesantemente- inhiben a las entero-
bacterias no patógenas y permiten el crecimiento de·las patógenas como
J son Salmonel/a, Shige/la y Yersinia. Con la incorpor4!ción a estos medios ya
1
selectivos de sustancias que algunas especies atacan y otras no, se pueden
diseñar medios «Selectivos-diferenciales», de gran utilidad,para aislar e
identificar presuntivamente determinadas especies.
Precisamente, la enorme variabilidad y actividad metabólica de los
miembros de esta familia ha permitido identificar las especies que la for-
146 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ENTEROBACTERIAS: CARACTERfST/CAS GENERALES 147
man. basándose en la diferente utilización de sustratos existente entre constituida por el polisacárido con capacidad antigénica -antígeno somá-
todas (baterías bioquímicas) (tabla 14.1 ). tico-. Entre la membrana interna y la externa. a ambos lados del pepti-
Es muy frecuente entre las enterobacterias la presencia de plásmidos. doglicano. se encuentra el espacio periplásmico. Algunos elementos facul-
transposones y profagos, capaces de codificar factores que comportan 1 o
tativos como la cápsula, los pili fimbrias y los flagelos son muy frecuentes
modificaciones estructurales (nuevos antígenos) o metabólicas (utiliza- entre las enterobacterias. no así el glucocálix.
Ción de nuevos sustratos), también pueden codificar para la expresión de
factores de virulencia (toxinas) o factores de resistencia antibiótica (como Estructura antigénica
ciertas betalactamasas). De las numerosísimas macromoléculas antigénicas que poseen las entero-
Las enterobacterias comparten con las demás bacterias numerosas ca- bacterias. sólo tres tienen especial interés en medicina: el antígeno somá-
racterísticas estructurales -genoma. citoplasma. ribosomas. membrana ce- tico Odellipopolisacárido de la membrana externa, el antígeno flagelar H
lular. pared con su membrana externa y apéndices como flagelos y pili- de las subunidades proteicas (flagelina) de los flagelos y el antígeno
que poseen las propiedades típicas de las bacterias gramnegativas. La capsular K presente en las especies productoras de polisacárido capsular.
membrana interna o citoplasmática la constituye una bicapa fosfolipídica.
La pared está formada por un peptidoglicano más delgado que el de las Clasificación
bacterias grampositivas. y una membrana externa que contiene proteínas En la actualidad, la familia se compone de 30 géneros con más de 11 Oes-
purinas reguladoras de la permeabilidad. y el típico lipopolisacárido de los pecies. Las de interés en medicina incluyen todas aquellas especies co-
gramnegativos, formado por una estructura lipídica interna -lípido A o mensales del tubo digestivo del hombre y que cuando aparecen factores
endotoxina causante del shock séptico-. una zona intermedia mucho más favorecedores pueden causar infecciones oportunistas. También son del
pequeña con un número limitado de 5 a 7 azúcares y una parte externa mayor interés, obviamente, las especies con capacidad patógena primaria
(tabla 14.2).
TABLA 14:1. Principales especies de enterobacterias de interés médico No es infrecuente el interés médico en reconocer determinadas cepas
dentro de una especie, a veces con particularidades clínicas significativas.
Especies comensales(ll (Oportunistas potenciales)
Por ello, se han ensayado muy diversos marcadores que puedan subdivi-
Escherichia coli Citrobacter freundii dir las especies en grupos infraespecíficos. Los principales marcadores
Citrobacter diversus infraespecíficos utilizados en esta familia han sido: biotipo o biovariedad,
basado en propiedades bioquímicas o fisiológicas variables dentro de la
J\lebsiel/a pneumoniae Proteus mirabilis ' especie. Serotipo o serovariedad son las propiedades antigénicas distinti-
/(febsiella oxytoca Proteus vulgaris
vas dentro de una especie, así cuando se determina únicamente el
Serratia marcescens Providencia stuartii antígeno O se habla de serogrupo, que. a su vez. se dividen en serotipos
Pantoea agg/omerans Providencia alcalifaciens según los diferentes antígenos H (serogrupo 06 de E. co/i comprende los
Providencia rettgeri serotipos 06:H1, 06:H12, 06:H13, etc.). Antibiotipo, constituido por el
patrón de sensibilidad a los antibióticos, variable según las resistencias
f-lafnia alvei Morganella morganii
adquiridas en cada cepa. Fagotipo o lisotipo, dependiente del perfil de
susceptibilidad a un conjunto de bacteriófagos. El análisis del polimor-
Especies patógenasl1l
fismo de Jos fragmentos de restricción del ADN se basa en cortar el ADN
Escherichia coli Salmonella choleraesuis bacteriano mediante enzimas específicas de restricción y ver si los frag-
Salmonella bongori mentos obtenidos son iguales.
Klebsiella rhinosc/eromatis
Shigella dysenteriae Yersinia enteroco/itica ENTEROBACTERIAS OPORTUNISTAS
Shigel/a f/exneri Yersinia pseudotubercu/osis
Shigel/a sonnei · Yersinia pestis
Las enterobacterias oportunistas como Proteus, Morganel/a, Providenr;ia,
Klebsiel/a, Enterobacter, Serratia, Citrobacter y la mayoría de cepas de
Shigella boydii
E. co/i, se hallan en el tubo digestivo del hombre, formando parte de la
1•1 :3ólo se señalan las especies comensales (potencialmente oportunistas) más flora normal intestinal, que incluye, además, a enterococos y una abun-
im Jortantes; por el contrario, se recogen todas las especies patógenas primarias. dantísima y variada flora anaerobia estricta.
Secretaría de Material de Estudios ·L ...
)
=b~N~~~R~OB~A~C~~~R~~=S·~·c~A~RA~C~~=ER~5~n~C~AS~G~EN~E~RA~L=ES~-----------------1~49
Estas bacterias no poseen factores de patogenicidad propios. ocasio-

nando patología únicamente. cuando aparecen en el huésped factores que
(])
CIJ predisponen a la infección.
Factores predisponentes
La lista de factores predisponentes podría ser innumerable; no obstante.
podemos aproximarnos a su estudio considerando por separado los facto-
res locales de los generales. Los factores predisponentes locales, auncue
variados, en general actúan facilitando la penetración microbiana por rmu-
ra de las barreras mucocutáneas, tal es el caso de las heridas quirúrgicas o
de otro origen, quemaduras, sondajes, catéteres, drenajes, ciertas manio-
bras diagnósticas o terapéuticas. etc. También la presencia de material ex-
traño protésico sea cual sea su naturaleza y localización supone un riesgo
aumentado para la infección. En general, todas las patologías locales corno
litiasis, isquemias, etc., pueden complicars.e con sobreinfecciones. Los fac-
tores predisponentes generales los constituyen la disminución de las defen-
sas globales inespecíficas (fagocitosis, complemento. etc.) o de la respues-
ta inmune específica del huésped de tipo celular o principalmente humoral
cuando se trata ·de enterobacterias. Junto con las alteraciones propias del
sistema inmune, las enfermedades generales que con mayor frecuencia fa-
cilitan las infecciones oportunistas son la diabetes. la cirrosis, la insuficien-
rn- cia renal y las hemopatías malignas. La inmunodepresión yatrogénica en
en'fu
.gJ en trasplantados. neoplasias o enfermedades autoinmunes constituye, asimis-
·- <O
e-o mo. otra causa predisponente importante. También las édades extremas.
o ·-
"- en
::J
o
oo los neonatos por inmadurez y los ancianos por disfunción, son grupos de
::J ::J
-a:. -a:. riesgo aumentado para la infección.
co.. co..
Infección oportunista
Desde las infecciones urinarias en sondados. las infecciones de hflR.idas
quirúrgicas o las infecciones respiratorias en neutropénicos, hasta un
·,,
<O
e
<O
e
cuadro séptico por catéteres intravasculares. una de las características
::J
Ol
::J
Ol de todas estas infecciones es que no pueden definirse por su microorga-
e e
z z nismo causal. El hecho de que sea una u otra especie bacteriana la que
produce una determinada infección depende más de su abundancia y
proximidad a la puerta de entrada que de sus factores patógenos de los
que -por definición- carece. Causarán síndromes in específicos más que
enfermedades características propias. La mayoría de las infecciones en
todos estos pacientes son de origen endógeno y con frecuencia polimi-
crobianas .
.,.
Epidemiología \
Es difícil conocer con exactitud la epidemiología global de las infecciones
oportunistas y la participación de las enterobacterias dentro de ellas; sin
embargo, se dispone de datos fiables respecto a las infecciones de este
tipo que se producen en los hospitales.
j_···
. 150 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ENTERDBACTERIAS.' CARACTER(STICAS GENERALES 151
En España la prevalencia de infección nosocomial oscila alrededor de Las cepas enteropatógenas de E. co/i pueden adscribirse a cuatro gru-
8 infecciones por cada 100 pacientes ingresados. Los tipos más frecuen- pos según el mecanismo patogénico por el que producen la lesión. Se han
tes son las urinarias. seguidas de las de herida quirúrgica, las respirato- correlacionado algunos serogrupos de E. coli con cada uno de estos gru-
; rías y las bacteriemias. pos de patogenicidad, aunque ésta correlación no es· absoluta.
· Dentro de los agentes causales las enterobacterias se hallan involu-
. eradas en el 40% de los casos, siendo E. coli el microorganismo más -E. coli erít~_roinvasiva (ECEI). Algunas cepas de E. coli (~erogrupos
·_prevalente en la infección nosocomial oportunista. O: 112, O: 124) poseen potencial enteroinvasor con un mecanismo
patogénico a nivel moiecülar idéntico al de Shigella, produciendo lesio- ·
nes ulceradas en el colon. El cuadro clínico es habitualmente el de una
INFECCIONES POR E. COL/ PATÓGENAS
dlárrea febril. inespecífica y benigna, aunque en las formas graves,
Como se acaba de indicar E. coli es causa frecuente de infecciones opor- como también sucede en la disentería por Shigella, puede existir sangre
tunistas; sin embargo, algunas cepas de E. coli poseen capacidad patóge- y moco en las heces. así como detectarse leucocitos en la misma. Estas
na primaria, pudiendo causar infecciones en personas previamente sanas cepas no son autóctonas en nuestro país.
sin factores predisponentes. -E. co/iproductora de enterotoxinas citotónicas (ECET). Existen cepas
1 de E. co/i(serogrupos 0:6, 7, 8, 15, 27; 63, 78, etc.), que producen to-
Infecciones urinarias xinas causantes de diarrea secretora. Se han detectado dos tipos de
Las infecciones urinarias en personas sin factores predisponentes están toxinas secretoras, una termolábil y otra termostable, ocasionando am-
causadas en su mayor parte por cepas de E. coli de determinados sera- bas un trastorno de la fisiología, sin alteración anatómica, en los
tipos denominados uropatógenos. En la gran mayoría se han detectado enterocitos del epitelio intestinal. Para que produzcan enteritis estas
adhesinas específicas para la mucosa de las vías urinarias, como los pili P cepas deben expresar, además de las toxinas, factqr~s. de cQl.Of1iza_ción
y S, con los que colonizan esos territorios a pesar del fl4io urinario. Mu- intestinal como fiQlbrias. El cuadro clínico se caracteriza por una dia-
, chas de estas'cepas presentan un tiempo de generación muy corto. por lo rrea con deposicioñes líquidas, sin moco ni sangre, que puede variar de
que se multiplican rápidamente; además, disponen de un lipopolisacárido moderada a presentar una gravedad semejante al cólera. Estas cepas
resistente a la acción lítica del complemento y la presencia de cápsula dis- son excepcionales en nuestro medio, pero frecuentes en países subde-
minuye su susceptibilidad a la fagocitosis. Esto ha sugerido la teoría de sarrollados, siendo causa habitual de diarrea del viqjero. En la actuali-
que las infecciones urinarias están causadas por bacterias patógenas. Los dad, ambas toxinas pueden detectarse por métodos inmunológicos.
serogrupos 02 y 06 de E. coli uropatógenas son los aislados con mayor -E. coli productora de enterotoxinas citotóxicas (E. coli enterohe-
frecuencia en clínica. morrágico: ECEH). Algunas cepas de E. coli (serogrupo 0157, 026,
Sin embargo, otras evidencias sugieren que sólo se produce infección etcétera), pueden producir una toxina citotóxica para la línea Yero (ve-
urinaria cuando existen factores predisponentes locales, aunque éstos pa- rotoxina), diferente de las toxinas citotónicas ya comentadas. En la ac-
sen desapercibidos -trauma del coito, pequeño residuo vesical, reflujo tualidad, se conoce la existencia de dos verotoxinas VT1 y VT2. Las ce-
vesicoureteral discreto. etc.-, y E. co/isería la bacteria causante de infec- pas precisan, además, de fimbrias específicas para la adhesión al
ciones urinarias con mayor frecuencia simplemente porque es la más epitelio como condición de patogenicidad. La enfermedad presenta un
abundante en el periné, desde donde invade el tracto urinario, causando período de incubación de 3-4 días. se caracteriza por dolor abdominal
en realidad una infección oportunista. intenso y diarrea, primero acuosa que puede acompañarse de sangre; el
Las manifestaciones clínicas de las infecciones localizadas en el tracto proceso suele ser afebril. Puede complicarse en niños con el síndrome
urinario bajo (cistitis) son polaquiuria, disuria, y raramente febrícula; la hemolítico-urémico. En nuestro país estos patógenos son pocos fre-
orina suele ser turbia. Cuando la infección se hace ascendente (pielonefri- cuentes. Se han descrito brotes por consumo de hamburguesas poco
tis) se asocia a estos síntomas dolor lumbar. fiebre elevada y afectación cocinadas. ·
del estado general. -E. coli enteropatógena clásica (ECEPc). No se conoce con exactitud
cómo se produce la lesión; posiblemente. engloba subgrupos con meca-
Infecciones intestinales nismos de patogenicidad diferentes, observándose afectación ultraes-
Existen evidencias epidemiológicas y experimentales con animales y vo- tructural de las microvellosidades intestinales. La clínica, tras una
! luntarios humanos. de que algunas cepas de E. coli poseen capacidad íncubación de 5-1 Odías. se caracteriza -¡jo( vómitos y diarreas con he-
[ enteropatógena produciendo enteritis. ces líquidas con moco, sin sangre. Puede existir fiebre y en ios lactantes
)
152 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ENTEROBACTERIAS: CARACTERÍSnCAS GENERALES 153
es posible la deshidratación. Estas infecciones no son excepcionales en En las infecciones urinarias la topografía de la infección (cistitis o ··
los lactantes de nuestro país. pielonefritis).junto con otros posibles condicionantes, son fundamentales
para la orientación terapéutica. El cotrimoxazol, las quinolonas y los ami- ~
noglucósidos, cuando son activos in vitro, son clínicamente muy eficaces.
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
En las enteritis por E. co/i no se ha demostrado la eficacia del trata- · 1
Las diversas lqcalizaciones y productos patológicos ocasionados por las miento antibiótico e incluso parece contraindicado en la enteritis hemo-
enterobacterias hace difícil sistematizar las normas para su diagnóstico rrágica. Solamente las formas graves de E. coli enteroinvasora se bene- 1
microbiológico. fician del tratamiento antibiótico. ... .. . ... -:--
En las infecciones urinarias se toma una muestra de orina y en las en-
teritis de heces.
En el resto de las muestras que han de recogerse son tan variadas
como las infecciones oportunistas que producen: exudados en las heridas
o abscesos, una muestra·de líquidos orgánicos en ascitis, empiemas o me-
ningitis, sangre para hemocultivo, etc.
Métodos de aislamiento
Las enterobacterias crecen bien en los medios habituales del laboratorio.
por ello su aislamiento sólo plantea problemas cuando la flora es polimi-
crobiana. situación que se encuentra cuando se intenta aislar una especie
enteropatógena de entre las numerosas especies comensales de las heces.
Por tanto, a partir de productos patológicos habitualmente monomi-
, crobianos: su aislamiento se hace con facilidad en los "medios rutinarios y
para su aislamiento de productos patológicos con flora poli microbiana, es
útil utilizar medios moderadamente selectivos que permitan el crecimien-
to de todas las enterobacterias inhibiendo el resto de microorganismos: el
agar de MacConkey puede ser utilizado para este fin.
1dentificación
En la actualidad, la mayoría de los laboratorios utilizan baterías minia-
turizadas o sistemas automatizados para la identificación de estas bacte-
rias a nivel de especie. En la práctica ha de considerarse como una
enterobacteria todo bacilo gramnegativo que crezca bien en el medio de
MacConkey, dando colonias superiores a 2 mm a las 18-24 ·horas
de incubación, que acidifiqUe la base del medio de Kligler (fermentación de
la glucosa) y sea oxidasa-negativa.
TRATAMIENTO
El tratamiento de muchas de estas infecciones requiere medidas para
erradicar los factores predisponentes de la infección oportunista, como la
retirada de materiales médicos invasivos o el desbridamiento de heridas.
Los antibióticos a utilizar deben ser activos in vitro frente a la cepa, y
alcanzar concentraciones suficientes en el foco. La ·capacidad de estas bac-
terias para adquirir genes de resistencia hace imprescindible la realización
del antibiograma.
)
....:·
GÉNEROS SHIGELLA, SALMONEUA Y YERSINIA 155
TEMA 15 mayor prevalencia en países subdesarrollados. con predominio estacional

en verano y otoño. S. dysenteriae y S. flexneri son las especies que cau7
:· GÉNEROSSHIGELLA, SALMONELLA Y YERSINIA san cuadros más graves. La Incidencia es mayor en niños y homosexuales.
Diagnóstico microbiológico
Las shigelas son microorganismos muy lábiles, que requieren medios de
transporte adecuados, si el procesamiento de las heces en el laboratorio
se demora más de 2 horas. Se recuperan de las muestras fecales del en-
GÉNERO SH/GELLA
fermo por coprocultivo. utilizando medios selectivos-diferenciales
Bacteriología entéricos (Hektoen. SS, etc.), identificando las colonias sospechosas me-
Las shigelas son enterobacterias que causan enteritis y tienen como úni- diante baterías bioquímicas convencionales y por aglutinación con
co ;eservorio al hombre. El género incluye cuatro especies. Shigel/a dy- antisl:leros polivalentes del grupo Shigel/a.
senteriae, S. flexneri.~. sonneiy S. boydii. Poseen una elevada homolo-
gía genética con E. coli. por lo que los cinco taxones constituyen una única Tratamiento
genoespecie. Metabólicamente son poco activas, particularmente poco En las formas benignas, la evolución sin antimicrobianos es similar a la de
sacarolíticas. no descarboxilan la lisina y no producen gas a partir de la los casos tratados. Como en todas las enteritis es fundamental corregir la
glucosa. Son inmóviles. Crecen bien en los medios habituales y en los deshidratación, aunque si se requiere tratamiento antibiótico las quinolonas
entéricos como MacConkey, Hektoen o Salmonel/a-Shigel/a (SS). y cefalosporinas de tercera generación son de elección. La presencia del mi-
croorganismo sólo dura unas semanas y no está indicado su tratamiento.
Patogenia En la actualidad no se dispone de vacunas eficaces.
Las shigelas alcanzan el intestino grueso por vía oral, se unen a recepto-
, res específicos presentes en la cara luminal de las células My penetran en
GÉNERO SALMONELLA
su i:~terior donde se multiplican; posteriormente, invaden el resto del epi-
telio colónico por contigüidad. Se sabe que en este mecanismo patogénico Introducción
estan implicados genes plasmídicos y cromosómicos, a través de la codi- En la última década, los estudios genéticos han demostrado la existencia
ficación de proteínas de adherencia y dellipopolisacárido (LPS). respecti- de dos especies de Sa/monella: S. choleraesuis incluye la gran mayoría de
vamente. los serotipos y S. bongori incluye un número restringido de los mismos.
La combinación de los distintos antígenos de pared (somático) O, capsular
Clínica K y flagelar H. han permitido identificar más de 2.300 serotipos. que,
Tras el contagio el cuadro clínico puede variar desde una infección unido a la diferente y específica patología causada por alguno de ellos, ha
asintomática o una diarrea acuosa leve no disenteriforme a la típica dia- hecho que a los serotipos se les concediera categoría de especie y como
rrea invasiva con secreción mucosa y pus (disentería bacilar), acompaña- tales se les denominará; así, por ejemplo, se dice S. typhi por S. cho/erae-
da habitualmente de fiebre. dolor cólico abdominal, cefalea y leucocitosis. suis serotipo typhi.
,< La ~reducción de sepsis es excepcional. En los pacientes sanos el curso es Un gran número de serotipos tienen su hábitat natural en el tubo digesti-
:. autolimitado. Como complicaciones poco frecuentes se describen: el vo de animales de sangre caliente como aves y mamíferos, y que al alcanzar
· me9acolon tóxico, el síndrome hemolítico-urémico (SHU) y el síndrome al hombre le causan enteritis, por ello se les denomina serotipos gastro-
:·.;· de Reiter. enteríticos. Otros como S. typhi y S. paratyphi están estrictamente adap-
tados al hombre y producen las fiebres tifoparatíficas, infección septicémica
Epidemiología grave. Por último, hay un amplio grupo de serotipos adaptados a animales
El hombre es el único reservorio, y puede eliminar shigelas en heces has- de sangre fría y al medio ambiente, no patógenos para el hombre.
ta 4 semanas después de la curación. La dosis infectante es baja (1 0-200
· microorganismos), por lo que es frecuente la transmisión directa persa- SALMONELAS GASTROENTERÍTICAS
, na a persona o a través del agua, sin requerir por tanto una multiplicación PATOGENIA
previa en los alimentos. Es una infección de distribución mundial. con Las salmonelas llegan al intestino delgado por vía oral. Su dosis infectante
mínima se sitúa alrededor de 1OS-1 06 bacterias. aunque en aclorhídricos
:154
CECM
)
::
··.:
' ~ 1 .'
156 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA GÉNEROS SHIGELLA, SALMONELLA Y YERSINIA 157 (
pueden ser suficientes 103 . Colonizan e invaden el epitelio intestinal don- SALMONELAS TIFOPARATÍFICAS
de se multipli~an. En algunos casos alcanzan los linfáticos intestinales y PATOGENIA ·,
causan bacteriemias breves y autolimitadas. que pasan desapercibidas en S. typhi causa fiebre tifoidea, frecuente en nuestro medio. Las sal-
la mayoría de los pacientes, si bien pueden ser graves o producir metás- monelas S. paratyphi A, By C causan las fiebres paratíficas. con idénti-
tasis localizadas en enfermos con factores predisponentes. ca patogenia y cuadro clínico, aunque más benignos y menos frecuentes ·r
en nuestro entorno. La ingestión de S. typhi en dosis suficiente (1 O!i a ''i
CLiNICA 106 células) conlleva la colonización de la mucosa intestinal sin causar ·. :
Tras la ingestión y un período de incubación de 6-24 horas se inicia un lesiones en la misma, pero alcanzando las placas de Peyer donde se mul-
cuadro con náuseas. vómitos. dolor cólico abdominal, diarrea y febrícula. tiplica y produce una bacteriemia grave y mantenida, que posibilita la
En los casos no complicados evoluciona hacia la curación espontánea en 3 acumulación del microorganismo en los macrófagos del sistema reticu- ""'
a 15 días. No son infrecuentes las infecciones poco sintomáticas, q1.1e se loendotelial (SRE) de hígado, bazo y médula ósea. Posteriormente.
resuelven sin diagnóstico etiológico. como única focalidad, recolonizan el tracto intestinal y la vía biliar. sien- ,,
Los pacientes con factores predisponentes como enfermedades do eliminadas por heces.
hemolizantes (anemia de células falciformes, malaria, etc.). sida, neutro-
penia, esquistosomiasis y en ancianos o prematuros pueden sufrir CLíNICA
bacteriemias mantenidas con sepsis graves o metástasis localizadas como Tras un período de incubación de 3 días a 3 semanas, comienza con ·'
artritis, osteítis, neumonía, meningitis, infección urinaria o infección de pródromos de malestar, febrícula, epistaxis y estreñimiento. A los 3 a
aneurismas vasculares, entre otras. 7 días aparece fiebre alta con estupor. hepatosplenomegalia y una roséola ·'
típica que puede pasar desapercibida. Es frecuente la presencia de
EPIDEMIOLOG[A bradicardia relativa y leucopenia. En la segunda semana de evolución es
El modo más habitual de infección es a través de alimentos como huevos característica la aparición de diarrea en puré de guisantes. Excepcional-
o carnes. Los huevos se infectan a su paso por el oviducto y la carne de mente hay diarrea. Ésta se ha descrito en los tratados clásicos en puré de
aves, cerdos o bóvidos puede contaminarse a partir del tubo digestivo guisantes; pero este carácter es más típico de la enteritis salmonelósica .'·
durante su sacrificio en el matadero. En todos ellos, una deficiente con- en niñas (lactantes) causada por salmonelas gastroenteríticas. No cursa
servación facilita la multiplicación del microorganismo hasta alcanzar la con signos de focalidad y las complicaciones aparecen tardíamente como
dosis infectante mínima. que, junto a una inadecuada elaboración culina- consecuencia de la metástasis intestinal, que puede ocasionar hemorra-
ria. favorecen la infección. gias e incluso perforación. También es posible la agravación de la sepsis
Los enfermos tras la curación clínica rara vez eliminan salmonelas en hasta una situación de shock.
heces más allá de 2 o 3 meses. La evolución natural es hacia la curación; aunque presenta una morta-
Salmonel/ajunto con Campy/obacter son la causa más frecuente de lidad del 20%.
enteritis bacteriana en nuestro medio.
EPIDEMIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO El reservorio es siempre humano. y lo constituyen el grupo de enfermos o
El diagnóstico se efectúa por coprocultivo en medios selectivos, sólidos convalecientes que pueden eliminar Sa/monella por heces hasta 3 meses
(SS, Hektoen, etc.) o líquidos, como el caldo de selenita. Las colonias son después de la curación clínica. Además, entre un 3-5% de las personas in-
características y tras la sospecha se identifican por aglutinación con fectadas, generalmente con colelitiasis, siguen colonizadas en el foco biliar
antisueros específicos y pruebas bioquímicas. durante períodos superiores al año, incluso durante toda la vida. Forman el
grupo de los portadores crónicos asintomáticos. con una marcada impor-
TRATAMIENTO tancia epidemiológica. Algunos de estos portadores lo son tras infecciones
Las formas benignas sólo precisan prevención de la deshidratación. En las leves no diagnosticadas.
formas graves está indicado el ingreso hospitalario y la administración de La transmisión directa persona-persona es poco frecuente, predomi-
, antibióticos como fluoroquinolonas o cefalosporinas de tercera genera- nando el contagio a través de los alimentos (portadores crónicos manipu-
1
ón. Los pacien~ ~~n edades extremas o factores predispon entes deben ladores de alimentos) previa multiplicación del microorganismo en los
atarse con antibioticos, aunque presenten cuadros benignos, para evi- .¡ mismos.
La incidencia en España es de 2-3 casos/1 00.000 habitantes/año.
r así posib_les complicaciones.
Secretaría de Material de Estudios l __ CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 84
COMPENDIO DE MICROBIOLOGIA MÉDICA GÉNEROS SHIGELLA, SALMONELLA Y YERSINIA 159
1
eDIAGNóSTICO MICROBIOLóGico EPIDEMIOLOGÍA
'~nte toda sospecha clínica deben procesarse hemocultivos seriados, que Y. enterocolitica tiene su principal reservorio en el cerdo y alcanza al 11
...serán positivos en el 90% de los casos durante la primera semana. El cul- hombre a través de los alimentos. Es más frecuente en los países fríos o
tivo de aspirado de médula ósea tiene una sensibilidad superior, pero sólo 1
templados que en los cálidos.
·:está justificado en casos especiales. El coprocultivo thine una rentabilidad Y. pseudotubercu/osistiene el reservaría entre los roedores, infectan-
· tie175% y no se positiviza hasta la 2. 3 -3. 3 semana. Las pruebas serológi- do al hombre infrecuentemente .
. éas son de poca utilidad clínica.
\ DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
TRATAMIENTO Se realiza mediante el aislamiento e identificación a partir de heces en las
En el tratamiento se incluirá la administración de cefalosporinas de terce- enteritis y de exudado ganglionar en las adenitis. El medio CIN (cefu-
ra 9eneración (ceftriaxona) o fluoroquinolonas sistémicas durante 14 lodina-irgasan-novobiocina) facilita su aislamiento tras 48 horqs de
días. Los portadores crónicos si no responden al tratamiento médico pue- incubación. La serología tiene poco valor clínico.
den requerir colecistectomía.
Existen vacunas solamente indicadas en viajes a países endémicos. Los TRATAMIENTO
anticuerpos producidos durante la infección natural son protectores. Son enfermedades autolimitadas que sólo requieren tratamiento sinto-
mático. En los casos graves o septicémicos las fluoroquinolonas y amino-
glucósidos son de elección.
GÉNERO YERSINIA
El género Yersinia incluye numerosas especies, de las que sólo tres Yersinia pestis
(Y. enterocolitica. Y. pseudotuberculosis e Y. pestis) tienen interés en Infecta naturalmente a los roedores salvajes y alcanza al hombre a través
medicina. Bioquímicamente, son poco sacarolíticas, agasógenas, no de la picadura de pulgas.
descarboxifan la lisina y tienen una ureasa muy activa (Y. pestis es ureasa
negativa). Son móviles. Su temperatura óptima de crecimiento es de PATOGENIA
28 oc. aunque pueden crecer entre 4-37 °C. Y'-"pestis es excepcional en- Inoculada por la picadura del vector Y. pestis migra a los ganglios lin-
tre las enterobacterias requiriendo medios de cultivo enriquecidos. fáticos regionales, desde donde desencadena una bacteriemia con afecta-
ción de otros órganos linfoides incluyendo el bazo. Las metástasis
Yersinia enterocolitica- Y. pseudotubercu/osis hematógenas si se producen son frecuentes en el pulmón.
PATOGENIA
Alcanzan la mucosa intestinal por vía oral, donde se multiplican, produ- CLÍNICA
ciendo un cuadro de diarrea invasiva y en ocasiones adenitis mesentérica Se trata de una infección septicémica grave. En la peste bubónica encon-
superada. tramos la escara de inoculación con adenopatías satélites hipertróficas
muy dolorosas, afectación del estado general, fiebre, cefalea y diarrea;
CLíNICA pudiendo evolucionar hacia la coagulación intravascular diseminada (CID)
La forma clínica más frecuente es una enteritis inespecífica con diarrea, o el shock séptico. Sin tratamiento tiene una mortalidad del33%. La pes-
dolo:" abdominal y fiebre. Afecta generalmente a niños y cede espontá: te neumónica, puede aparecer como consecuencia de una metástasis
neamente en 5-1 O días. También es posible un cuadro de adenitis hematógena en el curso de una peste bubónica, esto sucede en un 10%
mesentérica, con adenomegalias en el mesenterio del íleon terminal, .Que de los casos, o como contagio directo persona-persona de otro enfermo
cursa con fiebre y un cuadro seudoapendicular. Y. enterocofitica causa con peste neumónica (peste neumónica primaria). Cursa como una neu-
principalmente enteritis, en tanto que Y. pseudotuberculosis provoca monía masiva fulminante con una mortalidad del 100% en 2-6 días en
adenitis. los pacientes no tratados.
CJmo sucede con las salmonelas gastroenteríticas, la sepsis es infre-
cuem:e y tiene lugar en pacientes con enfermedad de base o típicamente EPIDEMIOLOGÍA
en tratamientos con desferrioxamina. Las poliartritis reactivas y el sín- Se trata de una zoonosis, cuyo reservorio son los roedores salvajes y el
. ¡drome de Reiter son particularmente frecuentes tras las infecciones por vector diversas especies de pulgas (Xenopsyl/a cheopis), quienes al picar
¡Yersmia. Se han descrito casos de faringoamigdalitis. al hombre regurgitan e inoculan el microorganismo. También es posible
l CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 85
)
el contagio interpersonal en los pacientes con peste neumónica, que es al-

tamente contagiante y requiere aislamiento estricto hasta 3 días después - ·' .·
:TEMA 16 ..
-.·
del tratamiento eficaz. No existen medios para la erradicación de la pes- GÉNEROS. VIBRIO Y CAMPYLOBACTER.
te selvática.
OTROS GÉNEROS RELACIONADOS .
DIAGNÓSTICO
1.
Requiere un alto índice de sospecha. El diagnóstico microbiológico se hace
a partir del exudado aspirado de las adenopatías o de sangre. ~rocesará
en agar sangre y caldo de infusión, y es típica la imagen bipolar (como un Este capítulo tratará de la familia Vibrionaceae que comprende los géneros
imperdible) en la tinción de Wright. Vibrio, Aeromonas y Plesiomonas, capaces de fermentar la glucosa como las 1
enterobacterias, pero a diferencia de éstas son oxidasa positivas. También se
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN verán los géneros Campy/obacter, Helicobacter y Spirillum que se estudian
Se inicia ante la sospecha clínica con estreptomicina sin esperar la confirma- juntos en la sección 2.a del manual de Bergey como bacifos gramnegativos.
ción del laboratorio. La quimioprofilaxis de los contactos se hace a través de aerobios o microaerófilos, helicoidales y móviles por flagelos polares.
tetraciclinas o cotrimoxazol. Existe una vacuna inactivada parenteral, pero
con breve período de protección (6 meses). ¡·.
GÉNERO V/BR/0
1
1
El género Vibrio se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza.
su hábitat más frecuente es el agua. Dentro de las muchas especies
patógenas para el hombre destacan tres: V. cholerae, V. parahaemo-
fyticus y .v. vulnificus.
Vibrio cholerae
MICROBIOLOGÍA
Bacilo gramnegativo curvado descubierto por Koch en 1883. Móvil por
un flagelo polar, no capsulado. es aerobio y anaerobio facultativo. oxidasa
positiva. tiene un desarrollo rápido entre 6-8 horas y tolera bien el pH
alcalino (pH 8 a 9,2) (tabla 16.1 ). Tiene unas dimensiones de 1,5-3 J1IIl .1
de largo por 0,5 ¡.un de ancho. !
:¡
1.
!
f
ESTRUCTURA ANTIGÉNICA
La constitución antigénica del género Vibrio sigue el esquema general de
los bacilos gramnegativos. Poseen un antígeno flagelar H común a todo 1
Vibrio, un antígeno somático Oque permite diferenciarlos en serogrupos
y, al no ser capsulados. carecen de antígeno K. En virtud del antígeno
somático V. cholerae se divide en diferentes serogrupos:
- Serogrupo 01. Este serogrupo 01 puede a su vez dividirse por pruebas

bioquímicas en 2 biotipos: clásico (Cholerae) y El Tor. Producen toxina co-
lérica; únicamente un 5% de las cepas de este grupo no producen toxina.
- Serogrupo 02-0138. También denominado serogrupo no O1-no
0139, o vibriones no coléricos. Excepcionalmente estas cepas produ-
cen toxina colérica.
161 de Ciencias Médicas | 86
J
162 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA GÉNEROS V/BR/0 Y CAMPYLOBACTER. ÜTROS GÉNEROS RELACIONADOS 163
TABLA 16.1. Especies del géné"ro Vibrio patógenas para el hombre V. cholerae 0139. Causa cuadros de cólera clínica y epidemiológica-
mente indistinguibles de los originados por el serogrupo 01.
: Especies .. 1 Localización V. cholerae 02-138. Causan enteritis leve con diarrea de 4-6 días de
V. cholerae Gastrointestinal, cutánea •
1
duración. Son una de las posibles causas de la diarrea· del viajero. No obs-
tante. algunas cepas productoras @..enterotoxina son causantes de cóle-
V. mimicus '
Gastrointestinal, oído
ra. Entre las infrecuentes formas clínicas extraintestinales que se han
V. hollisae Gastrointestinal descrito destacan las bacteriemias. otitis. infecciones cutáneas, respirato-
V. damsela Cutánea rias y urinarias.
V. fluvia/is Gastrointestinal DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
'¡/. fumissii Gastrointestinal El diagnóstico es directo por aislamiento e identificación del microprga-
'l a/ginolyticus Cutánea, oído, sangre nismo. El diagnóstico serológico o indirecto no tiene valor clínico. La me-
jor muestra para su estudio son las heces. que si no se procesan rápida-
\f. vulnificus Cutánea, gastrointestinal, sangre mente deben transportarse en medios adecuados. como el agua de
V. metschnikovii Sangre peptona alcalina.
Aislamiento. La concentración de vibrios en las heces líquidas es de
\~ parahaemolyticus Gastrointestinal, cutánea, oído, ojo
107 UFC/ml, por lo que si se utilizan medios de enriquecimiento como el
agua de peptona alcalina pueden obtenerse cultivos en 6-8 horas. A par-
.- Serogrupo O139. Identificado en Bangladesh en 1992. También pro- tir de este medio, o de la muestra inicial, se hacen resiembras en medios
duce toxina colérica. es muy parecido microbiológicamente al serogru- selectivos. El más empleado es el TCBS (tiosulfato. citrato. sales biliares).
po 01 biotipo El Tor. Identificación. En el medio TCBS forma colonias amarillas para fer-
mentar la sacarosa. que lo diferencia de V. parahaemolyticus. La identifi-
PATOGENIA cación definitiva de estas colonias se realiza por pruebas bioquímicas. El
Penetra por vía oral con el agua o los alimentos. debe superar la acidez estudio serológico de las cepas (serotipificación) se lleva a cabo en el la-
gástrica y colonizar el intestino delgado, liberando allí la enterotoxina. boratorio de referencia, enfrentando el microorganismo a los diferentes
•Tres factores podrían explicar por sí solos la virulencia del microorganis- antisueros disponibles.
mo: el flagelo que favorece la penetración a trav~s del moco epitelial. los
pi!i que adhieren al microorganismo a las microvellosidades y la ente- TRATAMIENTO
rotoxina. una molécula proteica compleja de pm 84.000, termolábil, con La gravedad del cólera viene dada por la rápida e.intensa deshidratación
2 subunidades A y B. La subunidad B. formada por 5 péptidos iguales. se que sufre el enfermo. por ello la reposición de líquidos y electrólitos pue-
une específicamente a los gangliósidos GM-1 de la membrana celular de conseguir una remisión espectacular de la sintomatología. En los casos
epitelial intestinal. para penetrar en el citoplasma. donde la subunidad A. severos la reposición debe hacerse por vía intravenosa. administrándose
a través de la proteína reguladora G. provoca la activación permanente de 2-3 1 de fluidoterapia en los primeros 30 minutos. En los casos leves la
la adenilatociclasa y el incremento de AMP-cíclico a partir del ATP. con el rehidratación puede hacerse de forma oral con electrólitos y glucosa.
co1siguiente desequilibrio electrolítico y la pérdida de agua. sodio, La utilización de antimicrobianos está aconsejada para disminuir el núme-
. potasio y bicarbonato. No es una diarrea invasiva. ro de vibriones. Las tetraciclinas son los antibióticos de elección, aunque
en los niños deben sustituirse por cotrimoxazol. El problema surge con el
. CLÍNICA serogrupo 0139 sensible a tetraciclinas pero resistente a cotrimoxazol.
V. cholerae 01. Causa el cólera, enfermedad grave de carácter epidémico.
.. El período de incubación, de pocas horas a 5 días en función del inóculo, EPIDEMIOLOGÍA
· precede a un cuadro de comienzo brusco y evolución rápida con náuseas, El cólera es endémico en la India, aunque a lo largo de la historia ha pro-
: vómitos. dolor abdominal y diarrea líquida con 20-30 deposiciones diarias, ducido varias pandemias. El serogrupo 01 biotipo clásico fue el causante
; · que puede llevar a la deshidratación del enfermoAa tasa de mortalidad es hasta 1960, en que fue desplazado por el biotipo El Tor. que a su vez ha
!. dejado paso al serogrupo 0139, causante de la octava pandemia con ori-
l del 60% por shock hipovolémico en los casos no tratados. Las escasas ce-
pas de este serogrupo no productoras de enterotoxina son asintomáticas.
gen en Bangladesh en 1992.
1
-

l. .::G:.=:ÉNC!::E:!!RO~S~V.~1B~RI~O..!...Y~CA~M~PY!;.L~OB~A~CT.~ERC!.:.·~O::!:TR~O~S~G!::!.ÉN~ER~O~S.!:!R!:!:.ELA~C::!!/O~N~fiD~O~S--~165
El reservaría es exclusivamente humano, constituido por enfermos y

' heridas contaminadas por agua. Puede ocasionar desde celulitis y absce-
portadores. Los vibrios pueden permanecer acantonados en vía biliar. La sos subcutáneos hasta mionecrosis con septicemia en inmunodeprimidos.
transmisión es fundamentalmente de tipo indirecto a través del agua y los También se ha implicado en la neumonía de los ahogados y en cuadros de
alimentos como leche. mariscos. verduras, frutas, ~te. Si la transmisión 1
gastroenteritis. Los antibióticos de elección para su tratamiento son las
es a través del agua se producen brotes explosivos (holomiánticos). y fluoroquinolonas y el cotrimoxazol.
cuando son los alimentos los implicados se producen casos esporádicos Su aislamiento en cultivo y su identificación por pruebas bioquímicas
(brote prosodémico). es similar a los procedimientos realizados con enterobacterias.
Es enfermedad de declaración obligatoria nacional e internacional. La
profilaxis se basa en la educación y mejora de las condiciones higiénico- Género Plesiomonas
sanitarias. Las vacunas. de eficacia dudosa, no están recomendadas por la Pfesiomonas shigelloides, también móvil y con hábitat en ambientes acuá-
OMS. ticos, produce principalmente gastroenteritis enterotóxica asociada al
consumo de mariscos y pescados. Menos frecuente que Aeromonas, se
Vibrio parahaemolyticus trata como ésta con fluoroquinolonas y cotrimoxazol.
Se trata de un microorganismo con necesidad de una concentración sali-
na alta en el medio. Crece en agua de peptona alcalina o medio TCBS suple- GÉNERO CAMPYLOBACTER
mentados con CINa al 3%. donde forma colonias opacas de color verde.
Produce enteritis invasiva. principalmente por afectación del colon. Este género se encuentra ampliamente distribuido en el reino animal, e
que puede llegar a ser claramente disenteriforme con sangre y moco en incluye diversas especies que son causa muy frecuente de enfermedad en
las heces. Su evolución espontánea es en general benigna en 3-5 días. Las los mismos. El hombre puede verse afectado a partir de animales gene-
infecciones extraintestinales son excepcionales y rara vez producen ralmente por determinadas especies como Campylobacterjl¿juni, C. coli.
bacteriemia. C. lari o C. fetus. ·
El diagnóstico microbiológico se realiza por baterías bioquímicas de
las colonias sospechosas aisladas en los medios comentados. Especies gastroenteríticas: C. jejuni, C. co/iy C. /ari
El tratamiento se basa en la reposición hidroelectrolítica, no siendo MICROBIOLOGÍA
habitualmente necesaria la administración de antimicrobianos (tetraci- Se caracterizan por ser incapaces de utilizar los azúcares por vía
clinas o aminoglucósidos). oxidativa ni fermentativa, son oxidasa positivas, han de crecer en
Su hábitat natural son las aguas marinas. estando presente en la ma- atmósfera microaerófila (5-15% de oxígeno) que puede enriquecerse
yoría de los estuarios del mundo. Se presenta en brotes holomiánticos de con dióxido de carbono (3-8%). Las especies gastroenterfticas son
forma explosiva y carácter estacional. Tiene una alta prevalencia en Japón termófilas (42 °C), no así C. fetus. Son móviles por flagelos polares.
por la ingesta de alimentos marinos insuficientemente cocinados.
PATOGENIA
Vibrio vulnificus Su mecanismo patogénico no está suficientemente aclarado. Producen
A diferencia de las otras especies es capaz de fermentar la lactosa. Produ- una enteritis invasiva con necrosis hemorrágica en duodeno e íleon.
ce infecciones de heridas expuestas a ambientes marinos. que pueden Como principales determinantes de patogenicidad se reconocen la pro-
evolucionar a mionecrosis tisular. También es causante de cuadros ducción de una enterotoxina con acción sobre el AMP-cíclico semejante a
gastroenteríticos, origen de septicemias graves en pacientes inmuno- la toxina colérica y una citotoxina con efecto citolítico. Además. la adhe-
deprimidos. rencia al epitelio intestinal está facilitada por los flagelos.
1
CLÍNICA
GÉNEROS AEROMONAS Y PLES/OMONAS El contagio se produce por vía oral, con dosis infectante entre 103 y 105
Género Aeromonas microorganismos, dependiendo del vehículo alimenticio y la fisiología 1'
De las 1Oespecies reconocidas como patógenos humanos. la que con ma- gástrica del individuo. Tras un período de incubación de 1-7 días, se ini-
yor frecuencia se aísla de muestras clínicas es Aeromonas hydrophila. cia con dolor cólico abdominal. diarrea líquida sanguinolenta y frecuente-
bacilo gramnegativo móvil por un flagelo polar. Su hábitat natural es el mente fiebre; su evolución en inmunocompetentes es generalmente hacia
agua. Produce infección de piel y tejidos blandos. sobre todo a partir de la curación en una semana. Puede complicarse localmente con colangitis
y se han asociado cuadros reactivos postinfecciosos como el síndrome de

Guillain-Barré o el síndrome de Reiter. Raramente producen bacterie-
'
l GÉNEROS VIBR/0 Y CAMPYLOBACTER. OTROS GÉNEROS RELACIONADOS
el principal patógeno humano es Helicobacter pylori directamente implica-

do en procesos inflamatorios gastroduodenales y en neoplasias gástricas.
mias, pero se han descrito metástasis focales como meningitis, cistitis,
endocarditis o artritis. Microbiología
H. pylori es un bacilo gramnegativo curvado de 0,5-1 ¡.un de ancho y 2,5
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO a 4 ¡.un de largo, móvil con 4-6 flagelos unipolares. de crecimiento ópti-
El aislamiento se hace a partir de heces en medio selectivo de agar mo a 37 oc en atmósfera microaerófila, empleando medios como el agar
sangre Campy (vancomicina, polimixina B, anfotericina B. trimetoprim sangre o agar chocolate. Bioquímicamente se caracteriza por ser oxidasa
y cefazolina), incubándose en microaerofilia a 42 oc durante 48 horas. ycata lasa positivas con producción de una ureasa muy activa.
La identificación de las colonias aisladas se basa en la morfología
curvada característica del Gram y en la posterior confirmación bio- Patogenicidad .
química. Dos son los determinantes de patogenicidad de H. py/ori: la capacidad de
colonización de la mucosa gástrica y la citotoxicidad. La morfología espiral ·
TRATAMIENTO y la existencia de flagelos le permiten penetrar en el mucus gástrico, don-
Cuando et cuadro reviste gravedad o afecta a pacientes inmunodepri- de se une al epitelio por adhesinas, el pH ácido gástrico hostil se neutraliza
midos, puede añadirse a las medidas de sostén tratamiento antibiótico por la ureasa que crea un microambiente alcalino alrededor de la bacteria
con macrólidos (eritromicina) o amoxicilina/ácido clavulánico. La resisten- permitiéndole sobrevivir. Tras la colonización la lesión celular tiene lugar
cia a fluoroquinolonas es ya superior al 30%. siempre que las cepas sean productoras de citotoxina, codificada por el gen
cag-A. Si la infección está causada por cepas no toxigénicas es asintomática~
EPIDEMIOLOGÍA
De distribución mundial, su hábitat más común es la flora gastrointestinal Clínica
y genitourinaria de múltiples animales, el hombre también puede actuar Se trata de una infección crónica que, tratándose de cepas productoras de
como portador. El agua, los alimentos contaminados y más raramente el toxina, desarrollarán gastritis crónica superficial difusa, que puede evolu-
· contacto directo son la vía de contagio.
C.jeyuni, presente a menudo en aves de corral, se tr~nsmite de forma
1 cionar a gastritis crónica atrófica o ulcus gastroduodenal. La gastritis eró-
ñica atrófica es, a su vez, un factor predisponente del adenocarcinoma
esporádica con una mayor incidencia en niños de 1-5 anos. gástrico. También existe una asociación entre la persistencia de H. pylori
c. coli se ha encontrado en el tracto intestinal de cerdos y aves, C. lari en el estómago y el desarrollo de !infama tipo MALT gástrico.
ha sido aislado en gaviotas y otras aves. Ambas producen una clínica simi- ;..,
·lar a C.jeyuni. aunque con menor frecuencia. ..1~= Diagnóstico microbiológico
En Estados Unidos constituyen la causa más frecuente de diarrea de El diagnóstico puede hacerse por métodos invasivos como la gastroscopia
origen zoonótico. ·' con biopsia de la mucosa gástrica, o con técnicas no invasivas. BQ!"
serología o por el test del aliento, en el que el paciente toma una solución
Campylobacter fetus de urea marcada con un isótopo de·carbono, recuperado como C02 en el
E:; una de las principales causas de aborto en ov~as y vacas, afectando al aliento procedente de la hidrólisis gástrica de la urea.
hombre. a diferencia de C.jf#uni, mucho más infrecuentemente. Rara vez Si el paciente tiene más de 45 años o síntomas de alarma es preferí-
produce enteritis, y se comporta como oportunista en personas de edad .ble realizar una gastroscopia, si es menor de 45 años y sin síntomas de
avanzada o con enfermedades debilitantes, en las que ocasiona bacterie- alarma el diagnóstico puede realizarse de forma no invasiva.
mias con afectación de válvulas cardíacas, por las que parece tener una Para el control postratamiento el test del aliento se considera la téc-
e~pecial predilección, u otras localizaciones poco habituales como la nica de elección. ' ·
meníngea o pulmonar.
Tratamiento
El tratamiento asocia antiulcerosos como omeprazol, ranitidina o sales de
GÉNERO HELJCOBACTER bismuto con antibióticos como claritromicina, amoxicilina, metronidazol
El género Helicobatter se reconoció en 1989, hasta entonces incluido den- o tetraciclinas. Pautas de terapia triple con omeprazol, claritromicina y
tro del género Campylobatter. En la actualidad contiene 8 especies, si bien amoxicilina durante 7 días consiguen tasas de erradicación superiores al
Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicasl | 89
!
95%. Este tratamiento etiológico es curativo, previniendo las recaídas de

la enfermedad ulcerosa.-Se estima que la reinfección en los enfermos tra- TEMA 17
tados no sobrepasa el 1% anual. GÉNEROS BRUCELLA, LEGIONELLA,
PASTEURELLA Y FRANCISELLA
Epidemiología
H. py/ori tiene una distribución mundial. Su reservorio principal es el
hombre. aunque se ha aislado en primates y animales domésticos. La vía
de transmisión no se conoce con exactitud, pero se considera el contacto
directo persona-persona como el más probable. El bajo nivel económico GÉNERO BRUCELLA
·.··- -·. : ... :-
y el hacinamiento resuítan fac~ores predisponentes. También el consumo

de agua de fuentes no tratadas podría estar implicado. La brucelosis o fiebre de Malta es una zoonosis transmisible ocasional-
Se encuentra en el estómago del 25% de las personas sanas, y en la mente al hombre a partir de animales infectados. Dentro del género
casi totalidad de las que tienen una gastritis crónica superficial o una úl- Brucel/a se reconocen seis especies. El hombre solamente puede ser in-
cera gastroduodenal. 1
fectado por B. melitensis, B. abortus, B. suis y B. canis.
1
:Í Características generales
GÉNERO SPIRILLUM ·¡ Las brucelas son bacilos gramnegativos pequeños (0,6 J.liTl x 1,5 J.liTl). m-
Sólo tiene importancia médica Spiri/lum minus. Su ubicación taxonómica no 1 móviles, no capsulados. Son microorganismos aerobios.y algunas cepas
está clara, aunque puede estar relacionado con el género Campy/obacter. '( especialmente de B. abortus y B. avis requieren una atmósfera de 10%
Se trata de un bacilo corto con 2-6 espiras, móvil por flagelos bipolares. 1
de C02 para su crecimiento. Todas son catalasa positiva y oxidasa positi-
Es uno de los agentes causales de la fiebre por mordedura de rata. De .~ i va (excepto B. avis y B. neotomae). mientras que la producción de SH:: y
5-15 días después de la mordedura, la lesión inicial se indura, se inflama li urea varía según las especies y cepas.
y se vuelve dolorosa y eritematosa. Evoluciona con linfangitis y adeno- Las bacterias del género Brucella tienen una marcada tendencia a su-
patías regionales asociadas a fiebre y malestar general, que remiten en frir la variación lisa-rugosa (S-R). Las características serológicas y de sen-
48 horas pero con recurrencias posteriores. sibilidad a los fagos se alteran considerablemente en la fase rugosa, por
Se diagnostica del exudado de la lesión, las adenopatías o sangre del lo gue las pruebas de identJficación deben realizarse. en fase lisa.
enfermo, por un examen en fresco con microscopia de campo oscuro, o ~En las brucelas se han estudiado dos tipos de imtfgenos: estructu-
por inoculación a la cobaya. rales y solubles. Los antígenos solubles se encuentran en el citoplasma , ,
El reservorio está constituido por ratas y otros roedores. y parecen tener un papel importante en la hipersensibilidad retarda-
El tratamiento de elección es la penicilina. da. Dentro de los antígenos estructurales se encuentra el lipopolisa-
cárido (LPS). endotóxico de la pared celular. En el LPS de las cepas en
forma lisa Sé distinguen dos factores antigénicos (A'YM) cuya propor-
ción varía según las distintas espe-CfélrJYserotipós~ Los factores A y M .,
presentan cierta comunidad antigénica con los antígenos de superficie
de otros bacilos gramnegativos; este hecho puede dar lugar a reaccio-
nes cruzadas que dificulten la interpretación de las pruebas serológicas.
Otros antígenos estructurales de Bruce/Ia son las proteínas de la mem-
brana externa y dos polisacáridos relacionados (hapteno nativo y
polisacárido 8).
Patogenia
•''
El principal determinante de patogenicidad de las brucelas es el LPS liso.
i Cuando las brucelas se encuentran en fase S se comportan como paras{:.
1 tos intracelulares facultativos y esta propiedad está en relación con la
l
Secretaría de Material de Estudios CECM 169 de Ciencias Médicas | 90
COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA GÉNEROS BRUCELLA, LEGIONELLA, PASTEURELLA Y FRANC/SELLA 171
.-Péitogenicidad. Las cepas en fase S son más resistentes a la actividad incubarse al menos durante 30 días. El hemocultivo según la técnica de
' _bactericida de los granulocitos. Las especies normalmente no lisas Castañeda (medio con una fase líquida y otra sólida) constituye el proce-
:(B. canis y B. avis) se asocian con un espectro de huéspedes muy limita- dimiento de elección en la primera fase de la enfermedad. Las colonias no
:. de y con una baja capacidad de infectar a otras especies. hemolíticas, oxidasa y catalasa positivas que no fermentan la glucosa o la
- Las brucelas penetran en el organismo a través de la piel o mucosas lactosa, pueden ser sometidas a reacciones de aglutinación con antisueros
, (digestiva. conjuntiva! o respiratoria). En la puerta de entrada soñ monospecíficos para Bruce/la. Para la completa deter[Tlinación de especie
'fagocitadas por los leucocitos polirnorfonucleares y conducidas a los y biotipo debe analizarse la producción de ureasa y SH2 • la sensibilidad a
ganglios linfáticos donde se multiplican en el interior de los fagocitos ciertos colorantes (tionina y fucsina básica), el perfil de oxidación meta-
mononucleares. Desde los ganglios linfáticos pueden pasar a la sangre bólica y el patrón de lisis por fagos.
originando una bacteriemia. En algunos casos, la diseminación hematóge-
na da lugar a una infección localizada en órganos y tejidos ricos en célu- Métodos indirectos .
las del sistema reticuloendotelial. donde producen granulomas compues- 1. Reacción de seroaglutinación. Mide la cantidad total de anticuerpos
to5 por linfocitos y células epitelioides y gigantes. aglutinantes. No existe un título que pueda considerarse invariable-
mente diagnóstico. aunque se considera que títulos de 1:80 a
Manifestaciones clínicas 1:160 son expresión de brucelosis activa en zonas no endémicas.
La sintomatología de la brucelosis es muy polimorfa y difiere de unos En áreas rurales con alta prevalencia de la infección se consideran
casos a otros. La instauración de los síntomas puede ser aguda con ca- . - significativos títulos de 1:320 o 1:640. En las formas crónicas es
rácter septicémico o solapada con febrícula e incluso ausencia de fiebre. posible encontrar títulos bajos o incluso negatividad de la reacción,
En ocasiones la enfermedad evoluciona en el mismo paciente bajo las siendo necesario recurrir a la prueba de Coombs anti-Brucella.
dos modalidades clínicas mencionadas. Unas 2-8 semanas tras el conta- 2. Rosa de Bengala. Es una aglutinación rápida sobre placa en la que el
gio aparece una primera fase febril con síntomas muy inespecíficos en- suero del enfermo se enfrenta a una suspensión de brucelas teñidas
tre los que destacan los sudores copiosos. las algias. el estreñimiento y con rosa de Bengala. Es muy valiosa como prueba de orientación y
la fiebre. que sigue un patrón ondulante si la enfermedad no recibe tra- guarda una estrecha correlación con la aglutinación en tubo.
tamiento adecuado. Otros síntomas y signos posibles son: astenia, 3. Prueba de Coombs anti-Bruce/la. Su objetivo es la demostración de
linfadenopatías. hepato y esplenomegalia. Puede existir una segunda anticuerpos no aglutinantes. Es especialmente útil en el diagnóstico
fase más prolongada en la que la fiebre es sustituida por un síndrome de las brucelosis crónicas, en las que otras determinaciones son
febricular y predominan las manifestaciones localizadas en diferentes frecuentemente negativas: Otras técnicas son la füación de comple-
órganos y tejidos: osteoartritis metastásicas, neurobrucelosis yendo- mento. y las técnicas de ELISA, para la determinación de las diferen-
carditis. Con frecuencia la brucelosis evoluciona como una infección tes clases de anticuerpos.
subaguda crónica de larga duración en cuyo curso pueden surgir brotes
agudos de reactivación. Dado que la instauración de los síntomas--de Tratamiento
brucelosis puede ser solapada. a menudo es difícil diferenciar entre las El principal problema en el tratamiento de estos enfermos deriva de las
- formas aguda y crónica de esta enfermedad. Se definió la brucelosis recaídas en el proceso y la tendencia a evolucionar a la cronicidad. Los
- crónica como la persistencia de los síntomas durante más de 12 meses antibióticos más activos in vivo son las tetraciclinas, ami glucósidos.
después de establecido el diagnóstico. La mayoría de los pacientes con rifampicina. trimetropim-sulfametoxazol y algunas de las nuevas qui-
· brucelosis crónica presenta focos persistentes de infección como lesio- nolonas. Debe emplearse más de un antibiótico y utilizar fundamen-
nes supuradas en huesos. hígado o bazo. o han recibido una ter.apia talmente aquellos con capacidad de penetración intracelular debida-
inadecuada en el episodio inicial. mente probada durante períodos prolongados de tiempo. La asociación
--, de rifampicina con doxiciclina parece ser la menos tóxica y más efi-
Diagnóstico microbiológico. Métodos directos. caz. Las recaídas se tratan con una pauta similar a la usada en la fase
Aislamiento inicial, ya que las brucelas continúan siendo sensibles en la mayoría
La :angre y la médula ósea son las muestras que proporcionan un mayor de los casos. En el tratamiento de las complicaciones se recomienda el
·__ , rendimiento. Las brucelas se desarrollan lentamente en los cultivos y sue- uso de doxiciclina asociada a uno o dos antibióticos adicionales y la
' len requerir medios complejos para su aislamiento primario; los más uti- continuación del tratamiento durante varios meses, según la respuesta
lliza¡jos son el caldo y agar triptosa o tripticasa-soja. Los cultivos deben terapéutica.
Secretaría de Material de Estudios jJ
)
172 CoMPENDIO DE MICROBIOLOGIA MÉDICA GÉNEROS BRUCELI.A, LEGIONELLA, PASTEURELLA Y FRANCISELLA 173
Epidemiología Patogenia
La enfermedad puede adquirirse por: L. pneumophila posee una proteína de superficie de 24-kD denominada
MIP (potenciador de la infectividad del macrófago), que es requerida
1. Contagio directo mediante él contacto con animales o restos de ani- para una óptima infección intracelular y para la total expresión de la •Jiru- ;
males infectados. ·· lencia. Se han encontrado otras moléculas potencialmente implicadas en
2. Por ingestión de leche o derivados lácteos no pasteurizados. La in- la patogenicidad: una legiolisina con actividad hemolítica, una metalo-
gestión de productos lácteos contaminados es el mecanismo principal proteasa, una fosfolipasa C y el lipopolisacárido con débil actividad
de transmisión en la población general. endotóxica in vivo.
L. pneumophila es un patógeno intracelular facultativo, principalmen-
Prevención te de los monocitos y macrófagos alveolares. El microorganismo penetra
La prevención de la brucelosis humana se dirige hacia la detección de los por inhalación en el pulmón, donde afecta sobre todo alvéolos y bron- •
animales enfermos para su posterior segregación o sacrificio y a la vacu- quíolos terminales. Una vez aquí son fagocitados por' los macrófagos ·
nación de los animales sanos. Otras medidas complementarias son las di- alveolares. en cuyo interior residen en unos fagosomas especializados.
rigidas al saneamiento de los productos de origen animal (higienización Dichos fagosomas no se fusionan con los lisosomas, lo que les permite ·
de leches, quesos y otros productos lácteos). Se ha intentado conseguir eludir los mecanismos microbicidas de estas organelas. Dentro del
vacunas para su aplicación en personas con elevado riesgo profesional; fagosoma continúa la multiplicación bacteriana hasta que finalmente.el
los últimos ensayos van dirigidos al empleo de vacunas constituidas por macrófago es destruido y la progenie bacteriana liberada. Las legionelas
fracciones antigénicas. estimulan a las células diana que. a su vez, liberan citocina capaces de ·¡·
atraer a otras células inflamatorias hacia los focos de infección. El daño
hístico puede ser atribuido a los productos bacterianos tóxicos o bien a
GÉNERO LEG/ONELLA sustancias liberadas por los propios leucocitos.
Legione!Ú1 es una causa·impJ~nte de neumonías gravés adquiridas tan-
to en la comunidad como en el medio hospitalario. que se presentan Manifestaciones clínicas
esporádicamente o bien en forma de brotes. El espectro de las infecciones por Legionella es variado y comprende los ·
En el género Legionel/a, perteneciente a la familia Legionel/aceae, siguientes tipos:
se incluyen 39 especies con 59 serotipos. Algunas se aíslan tanto de
muestras clínicas como ambientales, mientras que otras han sido ex- 1. Infecciones subclínicas. Se evidencian por la presencia de anticuerpos
clusivamente aisladas del ambiente. L. pneumophila es causante del 90% frente a Legionella spp. en ausencia de sintomatología.
de las infecciones en humanos. De éstas, el80o/o se deben al serogrupo 1. 2. Fiebre de Pontiac. Es una enfermedad gripal. aguda y autolimitada,
no asociada con neumonía. Los síntomas comienzan de manera brus-
Características generales ca tras 5-6 horas de incubación. Las manifestaciones más frecuentes
Los miembros de la familia Legionel/aceae son bacilos gramnegativos, no son fi~bre, escalofríos, cefalea y mialgias localizadas. La enfermedad
espcirulados, carentes de. cápsula y dotados de flagelos y fimbrias. Su ta- regresa en todos los casos sin ningún tipo de tratamiento en el plazo
maño oscila entre los 2-3 JlfTI de longitud por 0,5-0,7 JlfTI de anchura. No de 2-5 días. Aunque la epidemia inicial fue causada por L. pneumo-
se tiñen bien con la tinción de Gram, siendo necesario recurrir a tinciones phi/a serogrupo 1, este cuadro clínico también puede ser producido
especiales para su visualización (Giménez o Dieterle). Todos los miem- por otras especies de Legionella.
bros de esta familia producen catalasa y son relativamente inertes desde 3. Neumonía. También conocida como enfermedad de los legionarios.
el punto de vista bioquímico. L. pneumophila es asacarolítica, oxidasa ne- Se trata de una afección con frecuencia grave, producida en la mayo- •
gativa. ureasa negativa. y es capaz de producir la hidrólisis del hipurato. ría de los casos por L. pneumophila serogrupo 1. Tras un período de
Son gérmenes que pueden sobrevivir en muy variadas condiciones ñsicas, · incubación de 2-1 Odías aparece un cuadro inespecífico con fiebre,
químicas y biológicas. escalofríos, cefaleas, mialgias y malestar general. La fiebre suele ser
, En la superficie celular de las legionelas existe un antígeno soluble, el primer signo y no remite si no se instaura tratamiento apropiado. ·
l
termolábil, que es causante de la especificidad de serogrupo. También se Suele aparecer tos seca, aunque con el tiempo puede volverse pro- .
ha demostrado la existencia de. antígenos específicos de especie, cuya na- ductiva. Rápidamente se desarrollan infiltrados que afectan a uno o
turaleza química no ha sido aún completamente aclarada. más lóbulos pulmonares, con predominio en lóbulos inferiores. En
)
·~·
¡,174 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA GÉNEROS BRUCELLA, LEG/ONELLA, PASTEURELLA Y FRANCISELLA 175
~- .! ;
ocasiones las manifestaciones pulmonares pueden acompañarse de
!·.
Tratamiento
diarrea. hiponatremia y alteración del estado mental (confusión, es- Deben utilizarse agentes antimicrobianos con capacidad para penetrar en
:~ tupor: desorientación, letargia). el interior de las células fagocitarías y alcanzar concentraciones adecua-
'· 4. Infecciones extrapulmonares. Suelen aparecer corno consecuencia de '· das en dicho medio. Los macrólidos. quinolonas.rifampicina. trimeto-
",; una diseminación hematógena en el curso de una neumonía. Se han prim-sulfametoxazol y algunas tetraciclinas. han demostrado su eficacia
·· descrito casos de pielonefritis, infección de heridas, abscesos cutá: in vivo frente a L. pneumophila. El tratamiento de primera elección es la
· · neos y perirrectales. pericarditis, miocarditis y elldocarditis sobre eritromicina sola o asociada a rifampicina.
valvulas protésicas.
Epidemiología
Diagnóstico microbiológico Las legionelas son microorganismos ubicuos que se han aislado a partir
MÉTODOS DIRECTOS de muestras procedentes de diversos nichos ambientales (lagos, ríos, es-
1 Aislamiento. El esputo y las muestras obtenidas por broncoscopia son tanques y suelos pantanosos). Para su propagación se necesita la· con~
las que mayor rendimiento ofrecen, aunque Legionella también puede currencia de una serie de factores que constituyen los eslabones de la ca-
ser aislada a partir de sangre. líquidos corporales. abscesos y heridas. dena epidemiológica:
Todos los miembros del género crecen lentamente sobre medios sóli- 1. Reservaría ambiental. Desde los ambientes acuáticos naturales. las
dos y requieren L-cisteína para su aislamiento inicial. El medio de cul- legionelas pueden acceder a cierto tipo de instalaciones (agua ca-
tivo más utilizado es el BCYE suplementado con antibióticos. Deben liente. aire acondicionado). que actúan entonces como reservorios
incubarse al menos durante 3-5 días a 37 oc. La identificación de los principales.
organismos aislados se verifica mediante la determinación de la depen- 2. Factores de amplificación. Ciertos factores ambientales pueden indu-
dencia de cisteína. Posteriormente se confirma el diagnóstico median- cir un incremento importante en la concentración de microorganis-
te métodos serológicos, genéticos o por cromatografía de gases. mos. Los tanques y tuberías de distribución de agua caliente, cuando
2. DetecCión de antígenos. Puede realizarse por inmunofluorescencia direc- las temperaturas no son demasiado elevadas(< 50 °C), favorecen el
ta. mediante el uso de anticuerpos monoclonales específicos de especie. creCimiento de Legionella. Las torres de refrigeración y otros elemen-
Ef test de antigenuria detecta antígenos bacterianos presentes en la ori- tos de los sistemas de aire acondicionado constituyen también un
na mediante técnicas de radioinmunoanálisis. El antígeno puede persis- hábitat ideal para el desarrollo de las legionelas.
tir en la orina durante meses después del episodio de neumonía, por lo 3. Mecanismos de diseminación. La inhalación de aerosoles es el princi-
que esta técnica puede resultar positiva cuando otras son negativas. pal modo de transmisión (duchas, fuentes decorativas, equipos de te-
3. Detección de ácidos nuc/eicos. Las sondas de ADN específicas de gé- rapia respiratoria, sistemas de aire acondicionado).
nero suponen un método rápido para la detección de especies de 4. Susceptibilidad del huésped. Es un punto clave en el desarrollo de la
Legionella en muestras clínicas. Su baja sensibilidad podría soslayarse enfermedad. Entre los factores de riesgo destacan el tabaco. el aleo-
mediante el empleo de técnicas de reacción en cadena de la polimera- - hol y la existencia de enfermedades subyacentes.
sa tanto para muestras clínicas como ambientales. Los factores señalados anteriormente son causantes de los brotes
epidémicos. Por el contrario, la epidemiología de los casos esporádi-
MÉTODOS INDIRECTOS cos (65-80%) no es tan bien conocida, aunque es posible que sea
La detección serológica de anticuerpos tiene más utilidad para los estudios muy similar a la forma epidémica.
epidemiológicos que para el diagnóstico inmediato de la enfermedad por
[egionella. Puede llevarse acabo mediante técnicas de inmunofluorescencia Prevención
indirecta, ELISA y microaglutinación. Debe obtenerse muestras de suero Dado la ubicuidad de las legionelas en el medio ambiente y la falta de aso-
durante la fase aguda y la convalecencia, dado que los anticuerpos séricos ciación de la mayoría de los aislamientos con enfermedad, no parece es-
pueden no desarrollarse hasta bien avanzada la enfermedad. Como crite- tar justificada la aplicación de medidas de prevención primaria. Por el
rios de positividad para la inmunofluorescencia indirecta se acepta un au- contrario, una vez que la enfermedad humana ha sido detectada, deben
mento de cuatro veces o más en el título de anticuerpos (título mayor o examinarse todas las posibles fuentes ambientales a fin de conocer cuáles
igual a 1:128) en dos muestras obtenidas durante la fase aguda y de con- están implicadas y proceder a la instalación de medidas de prevención se-
. vale,:encia. Un título elevado (> 1:256) en una sola muestra de suero con cundaria. Las técnicas de supercalentamiento y lavado son las más utiliza-
1 clínica compatible se considera como prueba de presunción diagnóstica. das para el tratamiento de los sistemas de distribución de aguas.
l
)
176 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ~G~ÉN~E~RO~S:._!:B~RU~C::!EUA~,~LE:::G~/O~NE:=LLA~,P.~~~ST<_=:EU~R~EL==LA:!..-Y!....!F.:.:.R::::.Y'.N:::::C:::::ISE::::L=:.LA,__ _ _ __ 177 :
GÉNERO PASTEURELLA mórfico, inmóvil y aerobio. ·son cata lasa negativa y crecen ~al en l?s me- .;
dios habituales; su virulencia parece estar ligada a la presencia de capsula. '.
Las pasteurelas son bacterias fundamentalmente patógenas para los anima-
La infección puede transmitirse al hombre por diversos mecanismos: · ·.
les pero que eventualmente pueden producir enfermedad en los humanos.
Pa'steurella multocida, subespecie multocida y subespecie septica, es la cau-
1. Mordedura de animales. '¡
sante de la mayoría de los casos en el hombre. Las pasteurelas sobreviven
2. Picadura de diversos insectos vectores.
mal en el suelo y el agua y son transmitidas al hombre fundamentalmente
3. Contacto con productos de animales contaminados.
por contacto directo, a través de mordeduras, araña~os o ~~medur~s. en
4. Otras vías: aerosoles. aguas contaminadas.
especial de perros y gatos. Existen algunos casos de mfeccion asociada a
contacto con animales, pero sin mordedura, que afectan so~re todo al
En los 3-5 días posteriores a la inoculación cutánea. F. tularens1s se
tracto respiratodo superior. y a personas con u~ contacto c?ntinu~?o con
multiplica localmente y aparece una pápula que posteriormente se uIce- ,
animales. Por último, del 5-15% de los pacientes con mfeccion por
ra. El proceso puede desarrollarse de forma casi inaparente ~ ?ien evo- --~
P. multocida no refieren ningún tipo de contacto con animales.
lucionar a una forma septicémica eventualmente mortal. Clasicamente ,_-
Son bacilos pequeños (14 x 0,4 ¡.un), gr~mnegativ?s (con ~inción
se describen seis formas de tularemia: ulceroglandular, glandular, •
bipolar). inmóviles, no esporulados y ~~aerobios !acultativos. Casi ~odas
oculoglandular, faríngea. tifoidea y neumónica, aunque es~ clas!fica- , ,
las especies son cata lasa y oxidasa positiva, pero difieren en las propieda-
ción es algo artificial y hace más bien referencia a las manifestaciones· ·
des bioquímicas y requerimientos del factor ~- ~esde la puerta_ de _entra-
clínicas más frecuentes. La forma clínica que aparece con más frecuen-
da, P. multocida puede pasar a la sangre y ongmar una bactenemia, con
cia es la ulceroglandular. tras la picadura del artrópodo o contacto con
posible diseminación metastásica a otros órganos.
el animal contaminado.
Los cuadros clínicos más frecuentes son:
F. tularensis necesita la presencia de cisteína o cistina para su desarro-
llo. Crece bien en caldo de tioglicolato y en agar sangre suplementado con
1. Infección de t~idos blandos: entre 12 horas y 3 días tras el mordis-
glucosa y cisteína. La temperatura óptima para su crecimiento es de
co o arañazo aparece eritema, dolor e hinchazón, con afec~aci?n
35 oc y éste se ve estimulado en atmósferas con aumento de C02 • Las
ganglionar y fiebre en algunos casos; pueden aparecer complicacio-
primeras colonias visibles pueden tardar 3 o 4 días en aparecer. La iden-
nes locales como osteomielitis, tenosinovitis y artritis.
tificación se realiza en función de sus propiedades bioquímicas y median-
2. Afectación pulmonar: fundamentalmente en personas con enferme-
te la utilización de técnicas de inmunofluorescencia o de aglutinación
dad pulmonar subyacente; en ocasiones, puede existir una coloniza-
frente a antisueros específicos. Dado los especiales requerimientos nutri-
ción faríngea preexistente.
3. Bacteriemia: como resultado de una ·infección localizada. cionales y la peligrosidad del manejo de estos microorganismos en el la-
boratorio, las técnicas serológicas son las más usadas para confirmar un
El aislamiento de la bacteria es posible a partir de la herida o de otros diagnóstico de tularemia. Los anticuerpos aglutinantes aparecen en la se-
gunda o tercera semana de enfermedad y pueden ser detectados median-
lugares de infección_(líquido cefalorraquídeo [LCR]. sangre. esputo). El
t-e diversas técnicas (ELISA. aglutinación).
crecimiento se favorece por el uso de medios enriquecidos como agar-
El tratamiento de elección es la estreptomicina y como alternativa la
?e
sangre o suero, y en un ambient~ co~ ten_sión C?2_aumentad~. _Para la
gentamicina. En los casos de meningitis, y dada la escasa penetr~ción ~e
identificación se recurre al estudio tmtonal, bioquimico y serologico.
El antibiótico de elección es la penicilina. Son también eficaces la estos antibióticos en el LCR, se recomienda el uso de cloranfemcol mas . ,
estreptomicina o cefalosporinas de tercera generación.
ampicilina. amoxicilina-clavulánico .Y. cefurox!~a: En alér?icos a
betalactámicos puede utilizarse tetraciclma o doxiciclma. Ademas. debe
procederse a la limpieza de la he~ida y eliminación del tejido necrosado.
GÉNERO FRANC/SELLA
. Son microorganismos que afectan principalmente a los animales y, en
l
ocasiones, al ser humano. La única especie patógena para el hombre es
F. tularensis. causante de la tularemia. F.. tulare~si~ _es u_n coco bacilo
(0,5 x 0,2 ¡.un) gramnegativo (con tendencia a la tmcion bipolar), pleo-
)
!~ GÉNEROS HAEMOPHILUS, BORDETELLA Y GARDNERELLA 179
TEMA 18
\.
- \
H. ducreyi produce el chancro blando o chancroide, enfermedad de
transmisión sexual. Se ha observado un aumento en el número de casos
GÉNEROS HAEMOPHILUS, BORDETELLA de chancroide que se ha relacionado con el aumento de la transmisión he-
Y GARDNERELLA terosexual del virus de la inrñunodeficiencia humana. La lesión típica es
una pápula dolorosa generalmente limitada a los genitales y región
~ianal, que se transforma en una úlcera también dolorosa de bordes
irregulares. Su aislamiento es difícil, se puede realizar en agar chocolate
con vancomicina, y tarda hasta 1Odías en crecer.
j GÉNERO HAEMOPHILUS HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Características microbiológicas Es la especie con mayor importancia en patología ·humana. La cápsu)a re-
Sor cocobacilos gramnegativos pleomórficos, inmóviles, no esporulados presenta un factor de virulencia significativo. Pittman describió seis tipos
ypueden tener cápsula. . capsulares antigénicamente diferentes y los designó con las letras a-f. La
· El crecimiento de Haemophilus requiere medios supleméÍltados con los presencia de estos antígenos se puede demostrar por técnicas de agluti-
factores X (hemina) y/o V (NAO). El factor Xse encuentra en la sangre fres- nación en placa, hinchazón de la cápsula o coaglutinación. También hay
ca, pero para obtener el factor V se deben romper las células sanguíneas cepas sin cápsula.
con el calor, obteniendo así agar chocolate. El 9So/o de las infecciones sistémicas son producidas por cepas
capsuladas del tipo b.
Especies de Haemophi/us (tabla 18.1)
La mayoría de las especies son miembros de la flora habitual del tracto PATOGENIA
respiratorio superior y del área genital. Algunas especies bien documen- H. influenzae se encuentra exclusivamente en el hombre colonizando nor-
tadas como patógenos humanos son: H. influenzae es la especie tipo y la malmente la faringe y, en menor grado, la mucosa de las conjuntivas y el
que tiene mayor importancia como patógeno humano. H. parainfluenzae, tracto genital. La diseminación interpersonal se produce por medio de
H. parahaemolitycus y H. aphrophilus pueden producir infecciones loca- gotitas transmitidas en la atmósfera o directamente a través de las secre-
lizadas o sistémicas. H. influenzae, H. aphrophilus y H. paraphrophilus, ciones. Hasta un 80% de los individuos son portadores de cepas no
pueden ser causantes de un So/o de las endocarditis infecciosas. capsuladas y un So/o de cepas capsuladas fundamentalmente del tipo b.
H. aegyptiuses considerada hoy día como un biotipo de H. influenzae, Se pueden encontrar dos patrones de infección por H. influenzae:
produce conjuntivitis aguda y purulenta, fue reconocido en 1984 como
agente etiológico de la fiebre purpúrica de Brasil, infección infantil - El primero da lugar a infecciones invasivas. como meningitis, epiglo-
sistemica con alta mortalidad. a
titis o celulitis. Son producidas por cepas del tipo b y afectan niños
pequeños.
-El segundo incluye infecciones frecuentes localizadas en el tracto respi-
TABLA 18:1, Principales especies de .Haemophi/us. Características diferenciales
ratorio, normalmente están producidas por cepas no capsuladas.
1
FadorX 1 Factor V 1 C02 1
Hemólisis
H. ,j¡fluenzae - - MANIFESTACIONES CÚNICAS
+ +
1. Meningitis. Es la manifestación aguda más grave de las infecciones
H. parainfluenzae - + - - sistémicas por H. influenzae. Es frecuente la existencia de anteceden-
H. aphrophilus + - + - tes de infección del tracto respiratorio superior, especialmente otitis.
H. paraphrophilus - + - Suele afectar a niños entre 3 meses y 2 años y casi siempre está pro-
+
·~ dúcida por H. influenzae tipo b. La infección en adultos se asocia ge-
H. naemo/yticus + + - + neralmente a traumatismo craneal.
H. parahaemolftycus - + - + Los signos más comunes son fiebre y alteración en las funciones
i
·~
del SNC. Con un tratamiento adecuado la mortalidad es menor del
H. ducreyi + - +- +-
So/o, pero en un alto porcentaje quedan secuelas permanentes (la más
frecuente es la pérdida de audición).
178
180 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA GÉNEROS HAEMOPH/LUS, BORDETELLA Y GARDNERELLA 181 --:.)
2. Epiglotitis. La epiglotitis es un cuadro grave que cursa con edema de. resistencia intrínseca. La situación actual en nuestro país es: sensibles a L'
epiglotis, que obstruye la faringe en la base de la lengua. Se produce ampicilina: 60-70%: producción de betalactamasa: 20-35%: resistencia ..:1 -··
en niños entre 2-5 años. llene un comienzo brusco con dolor de gar- intrínseca: 5%. ·t' .
ganta, fiebre y disnea. progresa a un cuadro de .disfagia y acumula- El tratamiento de elección de las infecciones graves producidas por .
ción de secreciones orales. Se observa en pocas horas un gran dete- H. influenzae son cefalosporinas por vía parenteral de tercera genera- ~·: 1
rioro que conduce a la muerte sin tratamiento adecuado. ción. En las infecciones localizadas el tratamiento de elección es amoxici- ; j
3. Neumonía. Las neumonías por H. influenzae están causadas tanto por lina-ácido clavulánico.
cepas capsuladas. sobre todo del tipo b, como no capsuladas. Pueden
aparecer en niños y en adultos. se ha observado una frecuencia crecien- PROFILAXIS
te cuando existe enfermedad pulmonar de base o alcobolismo. La inmunidad frente a H. influenzae tipo b está ligada a la presencia de
4. Celulitis. Se observa principalmente en niños pequeños. El paciente anticuerpos frente al polisacárido capsular (PRP). La primera generación
presenta fiebre y un área sobreelevada caliente-y dolorosa de color de vacunas estaba constituida por PRP purificado, era eficaz. pero no
azul rojizo distintivo. La localización más frecuente es la mejilla o la protegía a los menores de 18 meses, lo que llevó al desarrollo de otras
región periorbitaria. generaciones de vacunas, en las que el PRP está ligado a una proteína . ,
5. Artritis séptica. H. influenzae es la causa más frecuente de artritis transportadora, todas son inmunogénicas en menores de 15 meses. ·1
séptica en niños menores de 2 años. La respuesta a antibióticos La vacuna se administra con la DTP (difteria-tétanos-pertusis) dentro
sistémicos suele ser rápida. del calendario general de vacunaciones. La vacunación universal conduce
6. Conjuntivitis. Producida por H. influenzae biotipo aegyptius. Su inte- a una disminución espectacular de las infecciones. ., ¡·
rés ha aumentado desde 1984 por su relación con la fiebre purpúrica
brasileña que cursa con conjuntivitis purulenta, púrpura, colapso
GARDNERELLA VAGINAL/S
vascular y se asocia con una elevada mortalidad.
7. Sepsis materna y neonatal. Cepas no capsuladas que colonizan el Características microbiológicas
tracto genital pueden producir infecciones obstétricas que pueden Es un bacilo anaerobio facultativo, gramvariable, oxidasa y catalasa ne-
dar lugar a septicemia en la madre embarazada y sepsis neonatal. gativa. no esporulado, inmóvil. pleomórfico que requiere un medio en-
B. Otitis media y sinusitis aguda. H. influenzae es causante de un 20% riquecido para crecer. Produce una betahemóllsis en sangre humana,
de las otitis medias bacterianas. siendo en su mayoría no tipificables. pero no de carnero. Los estudios de la pared celular son contradicto-
Es más frecuente en niños de 6 meses a 5 años. rios. En la novena edición del manual de Bergey se agrupa con los baci-
los gramnegativos.
La toma de muestra se realiza en función del cuadro clínico. Un cultivo de Epidemiología
exudado nasofaríngeo positivo para H. influenzae no es de gran valor Su hábitat natural es la vagina humana, donde se ha encontrado en el
diagnóstico debido al elevado índice de portadores. Los cultivos de san- 69% de mujeres sin síntomas. casi en el 100% de las mujeres con · ;
gre, líquido cefalorraquídeo y otros líquidos normalmente.estériles _sí tie- vaginosis bacteriana (VB) y en la uretra de los contactos masculinos de
nen valor diagnóstico. estas mujeres.
El cultivo se realiza en agar chocolate u otro medio que contenga fac-
tores X y V. Cuando sea posible se realizará una tinción de Gram. Patogenia
Para conocer la especie se determinarán sus necesidades de nutrientes En la superficie de Gardnerella vaginalis se ha detectado la presencia de
(factores X y V), necesidad de C02, hemólisis. y cuando sea H. influenzae pili. actividad hemaglutinante y adherencia en células McCoy. Su capaci-
aglutinación para ver si es capsulado y el tipo. dad de adherencia a células epiteliales de la vagina puede ser un factor de-
terminante en sú patogenicidad.
TRATAMIENTO
Históricamente se han obtenido muy buenos resultados con ampicilina, Manifestaciones clínicas
¡ pero en 1974 empezaron a aparecer cepas resistentes. El principal meca- 1. Vaginosis bacteriana. G. vagina lis está presente en la vagina de prác-
l1 nismo de resistencia es la producción de betalactamasa. Las cepas resis-

tentes a ampicilina y no productoras de betalactamasa se denominan de
ticamente la totalidad de mljjeres con vaginosis bacteriana (VB) jun-
to con flora anaerobia mixta. La VB se asocia a un aumento de la se-
J
COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA GÉNEROS HAEMOPHILUS, BORDETELLA Y GARDNERELLA 183
creción vaginal con olor a aminas de pescado, sin leucorrea, escozor

.-.··· Diagnóstico microbiológico
.~. ni prurito. En tinción de Gram del exudado se observan las células Se debe realizar el aislamiento de B. pertussis del exudado nasofaríngeo
~:·~ «clave». mediante cultivos durante el período catarral.
-z Bacteriemia. Provoca bacteriemia casi exclusivamente en mujeres y Los medios más utilizados son Bordet-Gengou· y Regan-Lowe. Las
' ·. se asocia con episodios obstétricos o ginecológicos. muestras deben examinarse durante 5-7 días para identificar las colonias
',.
con un pequeño halo de hemólisis que tienen aspecto de perla. .,
1
Tratamiento
Metronidazol es el fármaco de elección en el tratamiento de la VB. En in- Tratamiento y prevenCión
fecciones urinarias o sepsis posparto, donde no se asocia a microorga- La eritromicina administrada precozmente erradica al microorganismo de
nismos anaerobios. presentes en la VB. se puede administrar ampicilina. las vías respiratorias superiores y limita la diseminación.
El desarrollo en los años cincuenta de una vacuna ha conseguido que la
tos ferina sea una infección poco común en los países desarrollados. En
GÉNERO BORDETELLA
la actualidad se están ensayando nuevas vacunas.
El género Bordetella abarca cuatro especies: B. pertussis y B. paraper- Sin embargo, en algunos países se ha dejado de administrar debido a
tussis son los agentes etiológicos de la tos ferina en humanos. B. bron-
,,
los efectos adversos. Recientemente. se ha desarrollado una nueva vacu- 1:
chiseptica y B. avium son patógenos en animales principalmente. na que se conoce con el nombre de «vacuna acelular» (porque a diferen-
cia de la clásica no está formada por células).
Características microbiológicas
Son pequeños cocobacilos gramnegativos. inmóviles y aerobios. Poseen
piliy oxidan aminoácidos como fuente de energía. Para su crecimiento se ¡'
utiliza el medio de Bordet-Gengou (almidón-agar-sangre). Tarda 48 a 1
' 72 horas en crecer, las especies se identifican por métodos inmunológicos.
J1
1
Epidemiología l
B. pertussis es un patógeno humano estricto. no aislándose de animales
ni personas sanas. La transmisión más habitual es por vía aérea a través
l. de las secreciones respiratorias procedentes de enfermos.
¡. · En la mayoría de las poblaciones la enfermedad es endémica. con ci-
clos epidémicos regulares que se observan cada 3-5 años. No existen
:~
;~
,, reservorios animales.
Patogenia
La accióH patógena de B. pertussis ocurre sin invasión de los tejidos, es
debida a la producción de una larga serie de factores de virulencia entre
los que se encuentran la toxina pertussis y la hemaglutinina filamentosa.
Pfimero hay un período catarral con rinorrea, lagrimeo, inflamación
cófliuntival, malestar general y febrícula. Éste es el período más contagio-
so. En el segundo período aparece la «tos paroxística», se produce hasta
50 veces al día el típico ataque de tos seguido de una inspiración profun-
da y ruidosa. Los vómitos son frecuentes tras el ataque de tos. La fiebre
no es alta y hay leucocitosis, hasta 40.000 leucocitos/¡.¡1. Durante el pe-
r. í.o· do de convalecencia los ataques de tos disminuyen y la curación suele
'l'
· ser total.
PSEUDOMONAS Y OffiOS BACILOS GRAMNEGAT/VOS NO FERMENTADORES 185
· TEMA't9 . · . •. . · ·.·
. . ~ -· . . . . . . .; ~- ·..
TABLA 19.1. Taxonomía dePseudomonasspp. y otras especies relacionadas
GruposARNr Géneros/grupo Especies
PSEUDOMONAS YOTROS ·BACILOS 1 1
·. GRAMNEGATIVOS NO FERMENTAOORES 1 Pseudomonas P. aeruginosa

~.
. . ·'! _;· '" :: :.. _," ;·. . .' ' ." r '.. '' ! • :
tluorescens P. tluorescens
; 1
,. P. putida
Pseudomonas stutzeri P. stutzeri
P. mendocina
DESCRIPCIÓN
Pseudomonas P. alcaligenes
Son bacilos gramnegativos, móviles, no capsulados ni esporulados. alcaligenes P. pseudoa/caligenes
Aerobios estrictos excepto en presencia de nitrato. Oxidasa positiva. Pue- Burkholderia
11 B. ma/lei 1
den utilizar gran cantidad de hidratos de carbono como fuente de carbo- pseudoma/lei-cepacia i
B. pseudomallei
no y de energía (tabla 19. 1).
B. cepacia '
B. pickettii
PSEUDOMONAS AERUG/NOSA 111 Comamonas acidovorax C. acidovorans
Son bacilos gramnegativos, que pueden estar rodeados de una cápsula C. terrigena
polisacárida llamada limo. Son móviles por un flagelo polar, monótrico. C. testosteroni
Las cepas recién aisladas presentan fimbrias (adhesinas) o pili sexuales. Acidovorax A. delafieldii
Se desarrollan en cualquier medio a t!}ffiperaturas ertre 1Oy 42 °C. A. facilis
' Existen tres tipos de colonias: rugosa, lisa y mucoide. Algunas colonias IV Bremwidimonas B. diminuta
presentan brillo metálico. Producen pigmentos fluorescentes y difusibles diminuta B. vesicu/aris
como pioverdina o fluoresceína y piocianina. Este último es característi-
V Stenotrophomonas S. maltophilia
co de P. aeruginosa, produciéndolo algo más del 50% de los aislados.
maltophilia
Confiere color verde o azul al medio a pH neutro. La pioverdina también
la producen especies como P. fluorescens o P. putida. Otra propiedad
característica es el olor dulzón de los cultivos por la producción de
2-aminocetofenona. portan pueden estar en el cromosoma o en plásmidos. Estas característi-
cas, raras en otras especies de Pseudomonas, han permitido desarrollar
Resistencia la lisotipia como marcador epidemiológico.
En es):ado vegetativo son más resistentes que otras bacterias. Son muy
resistentes a los desinfectantes. Se destruyen por ebullición y son sensi- Estructura antigénica
bles a los fenoles, sales de plata, glutaraldehído y ácidos como el acético. Ellipopolisacárido de P. aeruginosa consta del polisacárido O (antígeno
somático) unido por el polisacárido del centro allípido A. La heterogenei-
Genética dad serológica de los antígenos O ha permitido el desarrollo de métodos
El genoma de P. aeruginosa es muy grande, lo que refleja la amplia dota- de tipificación. En la actualidad se usa el Sistema de Tipificación Anti-
ción que almacena su ADN, permitiéndole alternativamente la vida libre y génico Internacional (STA!) que contiene 20 serogrupos.
su papel de patógeno oportunista. Existen numerosos plásmidos R en
P. aeruginosa, algunos transferibles sólo entre Pseudomonas y otros con Determinantes de patogenicidad (tabla 19.2)
espectro bacteria-huésped más amplio, capaces de propagarse también a Adhesinas. Como factores de füación destacan las fimbrias y la capa de
enterobacterias. polisacárido. La adherencia requiere una lesión previa. Establecida la co-
Los bacteriocinógenos codificantes de las piocinas son cromosómicos. lonización la piocianina dificulta la función ciliar y lesiona el epitelio.
1 La mayoría de las cepas de P. aeruginosa son lisógenas y los fagos que Endotoxina. La lisis de Pseudomonas da lugar a la liberación del lípi-
l184 de Estudios . CECM do A con la endotoxina, que interviene en el establecimiento de la infec-de Ciencias Médicas | 98
186 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA PSEUDOMONAS Y Omos BACILOS GRAMNEGAT/VOS NO FERMENTADORES 187
1
TABLA 19.2. Determinantes de patogenicidad Una nueva perspectiva de la toxina, es su comportamiento como
Factores celulares 1 Actividad biológica
superantígeno, uniéndose a dos receptores alfa y beta de las células T y el
del complejo mayor de histocompatibilidad clase 11, de monocitos y célu-
Rmbrias lpifl) Adherencia al epitelio. las B produciendo la liberación de citocinas inflamatorias. modulando la
;
Flagelo Movilidad, invasividad

respuesta inmune.
Elastasa_ Es una metaloenzima que actúa como exopeptidasa. Puede
Polisacárido envoltura Adherencia, toxicidad neutrófilos digerir proteínas como la elastina, colágeno, fibrina, inmunoglobuli-
Exopolisacárido mucoide Adherencia, biopelícula, inhibe fagocitosis, nas lgG e lgA, componentes del complemento y transferrina.
reduce actividad antibióticos Exoenzima S. Es capaz de ribosilar-ADP en varias proteínas de mem-
brana eucariotas. reconociendo las mismas secuencias de hidratos de car-
UpidoA Efecto endotoxina bono que las células bacterianas de P. aeruginosa.
Antígeno O Protege la bacteria del complemento Sideróforos. P. aeruginosa sintetiza dos sideróforos en respuesta a la
limitación de hierro: pioquelina y pioverdina.
Proteínas de shock térmico Adaptación al estrés bacteriano, inéluce
Exopolisacárido mucoide (alginato). Está constituido por ácido manu-
respuesta huésped
rónico y glucurónico en una estructura repetitiva. Se sitúa alrededor de
las bacterias füándolas al medio y protegiéndolas de la fagocitosis, anti-
Extracelulares
cuerpos, complemento y antibióticos.
Proteasas Adherencia hfstica, invasividad, necrosis, ?roteínas del shock térmico (Hsp). Actúan intracelularmente en el ple-
degradan lgG e lgA gamiento y ensamblqje en los complejos oligoméricos de las cadenas pep-
ExotoxinaA Bloquea síntesis proteica, necrosis hística, tídicas. Destaca su participación como inductoras de la respuesta inmune.
. - citotoxicidad, invasividad, leucocitosis
Epidemiología
Exoenzima SR Necrosis, invasividad, diseminación P. aeruginosa es un microorganismo ubicuo, ampliamente distribuido en
hemática el suelo, plantas, agua y animales. Tanto las cepas ambientales como las
Citotoxina Toxicidad letal para leuc~citos de origen endógeno pueden ser patógenas para el hombre. Coloniza prin-
cipalmente zonas húmedas como periné. axila y oído.
Ferripioquelina Captación de hierro En el medio hospitalario se encuentra en medicinas, soluciones desin-
Pioverdina Captación de hierro fectantes. flores. etc .• que constituyen eficientes fomites.
El hombre puede actuar como reservorio, ya que forma parte de la
flora normal. aunque los porcentajes de colonización son bajos, pueden
aumentar hasta un SO% en hospitales.
ción y en los síndromes asociados a la septicemia. Es causante de fiebre. P: aeruginosa se encuentra entre los 4-5 agentes más frecuentes en in-
hipotensión, leucopenia o leucocitosis, oliguria. coagulación intravascular fecciones hospitalarias. Es el primero en neumonías, el tercero en infeccio-
·diseminada y distrés respiratorio del adulto. También activa la coagu-
. !ación, fibrinólisis, quininas y cclmplemento. Estimula la producción.
nes del tracto urinario y está entre las 1Oprimeras causas de bacteriemia .
l
de prostaglandinas y leucotrienos e induce la síntesis y liberación de Manifestaciones clínicas
citocinas. Se presenta en pacientes con sus defensas locales y/o generales disminuidas. !
Citotoxina_ Ataca la membrana de la mayoría de células eucariotas y
tie·1e efecto letal sobre los polinucleares. 1. Infección del tracto respiratorio. Las neumonías primarias por
¡.
Hemolisinas_ Las dos hemolisinas que produce el bacilo piociánico-ae- P. aeruginosa se presentan principalmente en pacientes hospitaliza- ~ :
túén sinérgicamente escindiendo lípidos y lecitinas_ ¡' '
dos graves, politraumatizados, con procesos pulmonares crónicos o i
Exotoxina A. Cata liza la transferencia de ADP-ribosa del NAO al factor con fallo cardíaco congestivo. El cuadro clínico suele ser muy grave i '
de elongación 2. inhibiendo así la síntesis proteica. Posee tres dominios (30 a 40% de mortalidad) existiendo necrosis alveolar, invasión l
1 .·
dif·~rentes. siendo el mayor el que contiene el sitio activo. que se une a las vascular y frecuentemente bacteriemia. · ¡ .
células diana_ El dominio 2 colabora en el transporte a través de las mem- 2. Infecciones urinarias. Son muy frecuentes. se suelen adquirir e~ el l
br2nas y el 3 corresponde al centro catalítico de la enzima. hospital general, secundarias a exploraciones de las vías urinarias. ;
íJ. Médicas | 99
Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias
(
188
'\.
COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA
l. PSEUDOMONAS Y OffiOS BACILOS GRAMNEGATIVOS NO FERMENTADORES 189
con una clínica similar a la producida por otras especies bacterianas. fiebre, taquicardia y taquipnea, también puede haber hipotensión y
P. aeruginosa es uno de los patógenos que mejor se adhieren al epi- shock.
telio de la vejiga, pudiendo determinar infecciones ascendentes. El ectima gangrenoso (nódulo [s] pequeño [s], redondeados o
La localización primaria en el tracto urinario es una de las principa- indurados. o vesículas con hemorragia, necrosis y ulceración) es casi
les fuentes de diseminación hemática. con producción de bacteriemia. patognomónica de infección por P. aeruginosa.
El catéter desempeña un papel clave en la actividad patogénica de B. Endocarditis. Las endocarditis por P. aeruginosa suponen más del
Pseudomonas. ya que suele ser el lugar inicial de adherencia y multiplica- 50% de las causadas por bacilos gramnegativos. y la mayoría de las
ción, formándose un biofilme, nicho protector y origen de la infección. que padecen los usuarios de drogas por vía intravenosa. P. aerugino-
3. Infecciones osteoarticulares. Existen dos mecanismos para la afecta- sa posee alta afinidad por el endocardio, como Staphylococcus aureus
ción osteoarticular: y Streptococcus viridans. La válvula tricuspídea es la localizacién
prevalente. El cuadro clínico es de evolución subaguda. Las endocar-
- La diseminación hematógena a partir de un foco primario. ditis de aorta y mitra! cursan de un modo agudo y fulminante.
_- Propagación por continuidad. El diagnóstico se hace por hemocultivo y se completa por cultivo
e histopatología de la válvula o muestra obtenida por biopsia.
Para lograr la erradicación de P. aeruginosa en estas infecciones, 9. Infecciones meníngeas. Son poco frecuentes. teniendo mayor impor-
el tratamiento debe alcanzar valores bactericidas en sangre y hueso tancia las que aparecen tras intervenciones de neurocirugía.
por tiempo prolongado. 1O. Infecciones gastrointestinales. P. aeruginosa puede infectar el tracto
4. Infecciones oculares. Es una de las causas más frecuentes de que- digestivo desde la orofaringe hasta el recto, principalmente en hués-
ratitis bacteriana y, en menor grado, de endoftalmitis, blefarocon-- pedes inmunodeprimidos.
juntivitis. oftalmía neonatorum, abscesos esclerales y celulitis orbital. El tubo digestivo constituye una eficiente puerta de entrada para
Dada la escasa vascularización y la limitada respuesta inmunitaria el desarrollo de bacteriemias. Esta situación es especialmente peli-
de la· córnea, humores vítreo y acuoso los Pseudomonas se multipli- grosa en pacientes con cáncer que, tras encontrarse en el ambiente
can produciendo enzimas. Esta queratitis puede conducir a la pérdi- hospitalario, recibir quimioterapia y antibióticos de amplio espectro,
da de visión. por lo que debe considerarse una urgencia médica. son colonizados en su intestino por P. aeruginosa.
5. Infecciones áticas. En el 1-2% de personas sanas P. aeruginosa for- Los síndromes clínicos determinados por esta bacteria no tienen
ma parte de la flora comensal del conducto auditivo externo. Produ- que ser diferenciales ni específicos.
~e el 50-70% de otitis externas banales. La otitis maligna invasiva se
produce en pacientes diabéticos mayores. Diagnóstico microbiológico
6. Infecciones cutáneas. P. aeruginosa produce epidemias de exantemas 1. Aislamiento mediante cultivo. La muestra se siembra en medios habi-
maculopapulosos y vesiculopapulosos en piscinas. · tuales como McConkey o selectivos como agar cetrimida que permi-
La infección por P. aeruginosa en enfermos con quemaduras exten el crecimiento de P. aeruginosa. A las 24 horas de incubación se
tensas implica un difícil tratamiento y uria elevada mortalidad. La observa el tipo de colonias. la pigmentación que difunde al medio y El
hidroterapia puede propiciar la colonización con cepas resistentes olor característico.
que se multiplican ccin rapidez en las escaras. La posterior invasión de 2. Identificación. Se basa en la capacidad o no de oxidar la glucosa en
planos subyacentes y la diseminación por el torrente circulatorio pue- medio 0/F, crecimiento en McConkey y la prueba de la oxidasa. Algunas
de evolucionar a una septicemia. determinaciones con valor taxonómico diferencial son la distribución
Entre las infecciones de la piel se encuentra· el ectima gangrenoso de flagelos. el crecimiento a 42 oc y la reducción de nitratos a nitritos.
descrito en algunos casos de bacteriemia por P. aeruginosa. cuyas ca- 3. Tipificación.
racterísticas son coincidentes con la infección cutánea primari'
necrótica y hemorrágica. - Métodos fenotípicos. Serotipia, que se efectúa con la técnica de
7. Bacteriemia. En los grandes hospitales la bacteriemia por Pseudo- aglutinación en porta usando antígenos de bacterias vivas (tomadas
monas alcanza el 14% del total y el 26% de las causadas por bacilos directamente de la placa del antibiograma) y 17 antisueros comer-
gramnegativos (BGN). La mortalidad es elevada. ciales de acuerdo con el STAI. Este método tiene una buena especi-
La clínica suele ser indistinguible de las causadas por otros BGN y ficidad y reproducibilidad: biotipia. fagotipia, bacteriocinotipia y
depende mucho de la localización primaria de la infección. Produce antibiotipia.
)
: 190 COMPENDIO DE MICROBIOLOGIA MÉDICA PSEUDOMONAS Y OffiOS BACILOS GRAMNEGATIVOS NO FERMENTADORES 191
- Métodos genotípicos: ribotipia, polimorfismo de ADN genómico e J TABLA 19~3. Mecánismos de resistencia de P. aerugiriosa a los antibióticos
hibridación de ADN.
Antibióticos ¡·Mecanismos de resistencia 1 Enzimas/genes
4. Pruebas de sensibilidad a antimicrobianos. Deben realizarse con los CUP Betalactamasas de amplio TEM-1, 2
métodos habituales: disco-placa, concentración-mínima inhibitoria en espectro (plasmídicas) SHV-1
medio líquido o por dilución en agar y procedimientos automatiza- Oxacilinasas (plasmídicas) OXA-5
dos. Dada su limitada sensibilidacj a antimicrobianos, especialmente si Carbenicilinasas (plasmídicas) PSE-1, 3, 4
son cepas nosocomiales, se deben seleccionar antibióticos con activi- CUP. CFP 3." y 4." Betálaetamasas de espectro OXA-11, 14
dad anti-Pseudomonas. generación, aztreonam ampliado, plasmídicas PBP3, PBP6
Alteración de PBP•• mutación
Tratamiento CUP, CFP3." Cefalosporinasas AmpC
Es recomendable iniciar la terapéutica después de la toma de muestras. y generación, aztreonam cromosómicas
si la situación lo permite con datos microbiológicos confirmados. Es con- desreprimidas
veniente la vigilancia durante el tratamiento por la posibilidad de apari-
7-o:-metoxice- Cefamicinasas plasmídicas CMY-1, FOX-1
ción de resistencias. falosporinas MOX-1
Entre los betalactámicos pueden usarse carboxipenicilinas (ticar-
cilina sola o asociada a tazobactam), cefalosporinas de tercera genera- Carbapenem Carbapenemasa, plasmídica IMP
.. ción (ceftazidima). de cuarta (cefepima y cefpiroma), monobactam Alteración de PBP, mutación PBP4
· (aztreonam) y carbapenem (imipenem y meropenem). De los amino- Permeabilidad, mutación 02
. glucósidos suelen ser eficaces amikacina, tobramicina, gentamicina y purina
netilmicina. Aminoglucósidos Modificación enzimática AAC(3); AAC(6')
Para conseguir un efeCto bactericida rápido se combina un betalac- plasmídica ANT(2"); ANT(4')
támico con un aminoglucósido. Permeabilidad, mutación
Para infecciones del tracto urinario las quinolonas han demostrado su Ruoroquinolonas Mutación ADN girasas gyr A, gyr 8
. actividad in vitro y su eficacia clínica, condicionada por el problema de las .Permeabilidad, mutación norB, norC, ompF
·resistencias. Eftujo activo, mutación nfxB
Los mecanismos de resistencia se muestran en la tabla 19.3.
Cloranfenicol lnactivación enzimática, CAT
plasmídica cm lA
· Profilaxis y control
Permeabilidad alterada,
.'. En el medio hospitalario es clave la aplicación de medidas de elis-
plasmídica
Ia miento para evitar la propagación de Pseudo monas a otros
pacientes. CUP: carboxi y ureidopenicilinas; CFP: cefalosporinas
2. Control de la infección endógena: higiene individual. protección
BURKHOLDER/A CEPACIA
antibiótica.
3. Vigilancia y control de fomites. Es un patógeno ubicuo de plantas, ampliamente distribuido en agua y
L/. Comité de infecciones, establecimiento de una política de antibióticos suelo. Es prácticamente no patógena en personas sanas. Causa infeccio-
y de desinfectantes. .. nes nosocomiales ~pacientes inmunodeprimidos.
5. Vacunas. Se han aplicado a quemados, pacientes con fibrosis quística
pancreática y pacientes con alto riesgo de sufrir infección por Epidemiología
P. aeruginosa. Existen vacunas con células bacterianas calentadas y
: B. cepacia es transmisible, de forma directa o indirecta, entre los individuos
·::
acelulares, de antígenos purificados, que incluyen lipopolisacáridos tanto en hospitales como en circunstancias sociales como campamentos.
causantes de los efectos colaterales.
La nueva· generación de vacunas con antígenos purificados como
la toxina A, toxoide, alginato o la proteína de superficie flagelar, ofre-
cen resultados más alentadores.
1
,-
1
CECM
Los cuadros clínicos incluyen bacteriemias en pacientes con catéteres, in-
fecciones del tracto urinario. aparato respiratorio, artritis séptica y
J
1.
192 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA PSEUDOMONAS Y OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS NO FERMENTADORES 193
peritonitis. Es patógeno principalmente en pacientes con fibrosis quística un aspecto arrugado característico. El diagnóstico serológico se realiza
de páncreas y granulomatosis. por hemaglutinación, aglutinación y füación de complemento.
Diagnóstico microbiológico GÉNERO ACINETOBACTER

El examen microscópico no lo diferencia de otros bacilos gramnegativos. El
cultivo se puede hacer en medios habituales, pero es preferible usar medios Son bacilos gramnegativos inmóviles, no fermentadores, oxidasa ne~¡ati
selectivos que inhiban el crecimiento de P. aeruginosa como PC y OFBL, va. Tienden a formar parejas de cocos en medios sólidos, en medio líqui-
aunque existen limitaciones. do en la fase inicial predominan los bacilos y en la fase estacionaria los
Para la tipificación epidemiológica se usan medios fenotípicos y cocobacilos. En frotis de exudados prevalecen los diplococos pudiendo
genotípicos. mimetizar al género Neisseria.
Están ampliamente distribuidos en la naturaleza y en el ambiente hos-
pitalario, siendo el segundo patógeno entre los gramnegativos no fer-
BURKHOLDERIA MALLE/ mentadores, después de P. aeruginosa. La especie que se identifica con
Es un bacilo gramnegativo, inmóvil, oxidasa negativa, no crece en mayor frecuencia es Acinetobacter baumanii. Las infecciones son general-
McConkey y resistente a polimixina B. Es parásito obligado de mucosas mente nosocomiales, y afectan al trato respiratorio, urinario y heridas
de los animales o del hombre. Es el agente causal del muermo, enferme- quirúrgicas, pudiendo dar lugar a septicemias.
dad de los equinos transmisible al hombre. ::·¡ Tratamiento
··~
·¡¡ Suelen ser efectivos trimetoprim-sulfametoxazol, imipenem, amoxicilina-

Manifestaciones clínicas ácido clavulánico y doxiciciTña:---------·
El cuadro clínico suele inciarse con lesiones ulceradas en piel o mucosas, ~¡
seguido de linfangitis y en ocasiones septicemia. Cuando la vía de entra- ·.¡¡·
.;
da es inhálatoria aparecen formas neumónicas. En anibos casos la evolu- GÉNERO ALCAL/GENES
ción puede ser fatal. ~1
.
·!i Son bacilos oxidasa positiva y móviles. Se pueden confundir con cepas no
El diagnóstico se hace por cultivo o mediante pruebas serológicas. pigmentadas de P. aeruginosa y B. cepacia, diferenciándose por pruebas
bioquímicas y sensibilidad antibiótica. Son patógenos poco frecuentes. la
Tratamiento especie A. xylosooxidans produce casos esporádicos de meningitis, neu-
Tetraciclinas combinadas con aminoglucósidos. monías, septicemias, peritonitis e infecciones del tracto urinario, princi-
palmente en inmunodeprimidos.
BURKHOLDERIA PSEUDOMALLEI Entre los antibióticos son especialmente activos ceftazidima, cefope-
razona y ureidopenicilinas.
Es el agente causal de la melioidosis, que se adquiere por inhalación o
contacto de la piel lesionada con agua o el suelo.
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA
ES un proceso prevalente al sureste de Asia y norte de Australia.
La melioidosis puede evolucionar como un proceso agudo, subagudo o Es una especie ubicua, importante patógeno nosocomial, que produce in-
crónico. También existen formas inaparentes, bacteriemias transitorias, fecciones con frecuencia creciente y presenta multirresistencia a anti-
infección pulmonar aguda y septicemia. Produce abscesos en hígado, bióticos. Son baGJlos móviles, crece formando colonias grisáceo-amari-
bazo y ganglios linfáticos. Destaca la formación de granulomas en diver- llentas y fuerte olOt amoniacal, oxidasa negativa, catalasa positiva e
sos tejidos y lesiones nodulares. hidrolizan la esculina.
El estado de latencia dura años, reactivándose finalmente, ya que Producen infecciones urinarias, del tracto respiratorio, de heridas qui- '
B. pseudomaflei puede sobrevivir en fagocitos. rúrgicas, endocarditis, meningitis y septicemias. La resistencia intrínseca
a betalactaminas se debe a la reducida permeabilidad de la membrana.
Diagnóstico Además, posee betalactamasas plasmídicas y cromosómicas.
El examen microscópico del frotis de exudado evidencia la presencia de Entre los antimicrobianos activos tenemos en primer lugar cotri-
bacilos gramnegativos pequeños y teñidos irregularmente. Crece en me- moxazol y, como alternativas, ticarcilina-ácido clavulánico, ciprofloxacino
dios habituales a las 24-48 horas, a las 72 horas de incubación adquieren y ofloxacino.
GÉNEROS CORYNEBACTERIUM, U;TERIA, ERYSIPELOTHR/X Y BAC/LLUS 195
ESTRUCTURAANTIGÉNICA
TEMA2Q Además de la exotoxina posee dos antígenos principales (O y K). El
antígeno O es un polisacárido termostable común al género. El antíge-
GÉNEROS CORYNEBACTERIUM, LISTERJA, no K es tipospecífico y por él se diferencian serotipos. Es proteico, ter~
ERYSIPELDTHRIX Y BACILLUS ' molábil. está localizado en la superficie y desempeña un importante papel
en la inmunidad antibacteriana.
DETERMINANTES DE PATOGENICIDAD
GÉNERO CORYNEBACTERIUM La exotoxina es el principal determinante de patogenicidad. Inhibe la sín-
Está formado por bacilos grampositivos (si se fuerza la decoloración pue- tesis proteica. originando la destrucción celular. La formación de la toxina
den aparecer como gramnegativos) de 1-6 x 0.4-0.8 ¡.un de ancho. rec- depende de la presencia de un bacteriófago-beta, fago lisogénico, que es el
tes o ligeramente curvados, con los extremos redondeados o en maza. portador del gen que codifica la toxina (tox+). Cada cepa puede terier una
S11elen estar agrupados en ángulo. X. Y. «letras chinas» o en empalizada, o varias copias en dos lugares posibles de integración. El número de co-
ya que su separación no es completa tras la división. No esporulados. in- pias está relacionado con la producción de toxina. La formación de ésta
móviles. anaerobios facultativos o aerobios y catalasa positiva. No son también está influida por las condiciones ambientales y se inhibe al au-
ácido-alcohol resistentes. Incluye la mayor parte de los organismos deno- mentar el contenido de hierro inorgánico. Es segregada por la bacteria
minados difteroides. difteromorfos o corineiformes. si bien algunos como una cadena peptídica de pm 62.000 que contiene dos fragmentos
de éstos pertenecen a otros géneros (Arcanobacterium. Actinomyces. unidos por un puente disulfuro. El fragmento A es una enzima que bloquea
Propionibacterium. Rothia. etc.). Poseen en su pared celular ácido meso- la síntesis de proteínas al catalizar la ADP-ribosilación del factor-2 de
diaminopimélico, arabinosa. galactosa y ácidos micólicos de cadena corta elongación de las células eucariotas. La cadena Bcontiene un dominio R que
(22-36 c¡;¡rbonos). El género incluye a Corynebacterium diphtheriae y a se une a receptores de la superficie celular. mientras el resto interactúa
otras especies patógenas humanas o animqjes. así como a especies con el fragmento A. ayudando a su translocación dentro del citoplasma.
saprofitas y oportunistas. Su taxonomía está ~n continua revisión. :,
Además de la exotoxina existen otros determinantes de patogenicidad.
El antígeno K es antifagocitario. Existen una néuraminidasa. una hialuroni-
Corynebacterium diphtheriae dasa y una ADN-asa. Posee en la pared un lípido llamado cord factor. que
Es el agente causante de la difteria. El microorganismo fue aislado por probablemente tenga algún papel en la enfermedad.
primera vez en 1883 por Klebs. En 1888 Roux y Yersin demostraron la
existencia de una exotoxina. En 1930 comenzó a utilizarse el toxoide PATOGENIA
·para vacunación, con lo que la incidencia y la mortalidad disminuyeron C. diphtheriae es una bacteria que. en general, no tiene carácter invasivo.
rápidamente. Lo habitual es que la puerta de entrada sea respiratoria. Se multiplica en
la mucosa respiratoria, dando lugar a una reacción inflamatoria local y
MORFOLOGÍA. FISIOLOGÍA formando una seudomembrana. Desde aquí libera la exotoxina que difun-
C. diphtheriae posee las características del género. Crece en agar sangre. de por el organismo y es la principal causante del cuadro clínico. Se pue-
pudiendo originar pequeñas zonas de hemólisis. En medios sólidos con telu- den considerar dos fases en la patogenia:
rito da colonias grisáceas que contienen telurito reducido. En medio de Loef-
tler se desarrolla rápidamente, pudiendo detectarse en unas pocas horas. 1. Fase local. Corresponde a la colonización de la mucosa y a la forma-
Según la morfología de las colonias en agar telurito (medio de Tins- ción de la seudomembrana. Los factores causantes de la colonización
dale) se diferencian tres biotipos: gravis (colonias estriadas de bacilos no son bien conocidos. Se sabe que la vacuna impide la enfermedad.
cortos). intermedius (colonias pequeñas con bacilos pleomórficos) y mitis pero no la colonización. En esa localización. C. diphtheriae se multi-
(c:Jionias brillantes de bacilos largos). También existen diferencias bio- plica. sintetiza y libera la toxina que destruye las células del epitelio y
. qLímicas y hemolíticas entre los tres tipos. provoca una reacción inflamatoria, con aparición de Un tejido necró-
C. diphtheriae es resistente a la desecación y a la luz. pudiendo perma- tico formado por bacterias. células destruidas. fibrina. eritrocitos y
necer hasta 3 meses en fragmentos secos de seudomembranas. Es sensi- leucocitos. que configura la seudomembrana. Ésta puede impedir el
ble al calor y a los desinfectantes habituales. paso del aire por las vías respiratorias y a veces se extiende por todo
el árbol traqueobronquial.
194
Secretaría de Material de Estudios :JL
1
1 •
196 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA GÉNEROS CORYNEBACTERIUM, USTERIA, ERYS/PELOTHRIX Y BACILLUS 197 ~
2. Fase general. La toxina sintetizada pasa a la circulación general y se dis- 2. Identificación. Se realiza valorandoel aspecto de las colonias en los .·
tribuye por todo el cuerpo. Tiene un especial tropismo por miocardio, tres medios y las características tintoriales del organismo. El diagnós-
nervios y riñón y en menor medida por hígado, suprarrenales y múscu- tico se confirma por pruebas bioquímicas (es nitrato positivo, ureasa i
lo. Como consecuencia, hay inflamación, necrosis,_degeneración paren- negativa y no hidroliza la pirazinamida) y comprobando la toxigenici-
quimatosa en esas localizaciones y fallo orgánico generalizado. dad de la cepa aislada.
3. Detección de la toxina. La técnica más empleada es la inmunodifusión
MANIFESTACIONES ClÍNICAS en placas de agar o test de Elek. También puede detectarse median- 1
Los síntomas dependen de la puerta de entrada. Ésta suele ser respirato- te inoculación en la cobaya, reacción en cadena de la polimerasa. in- '
ria, pero puede ser cutánea, conjuntiva!, vaginal y ática de forma más munoblotting, etc.
excepcional. Se han aislado cepas no toxigénicas de personas con faringi-
TRATAMIENTO
tis como única infección.
Lo más importante es la neutralización de la toxina. para lo que se emplea-
rá antitoxina diftérica equina en una sola dosis, administrándose lo más
1. Difteria respiratoria. La forma más habitual es la difteria faringo-
rápidamente posible (sólo tiene eficacia sobre la toxina circulante y no so-
amigdalar. Tras 2-4 días de incubación, suele comenzar como una
bre la ya füada), en general por vía intravenosa en 60 minutos, o bien ad- '
amigdalitis o faringitis, con síntomas inespecíficos de estos síndro- ministrar parte por vía intramuscular. La administración debe ir precedida
mes (fiebre, dolor de garganta, malestar general e inapetencia). de un estudio de hipersensibilidad a las proteínas del suero del caballo.
Pronto comienza a formarse la seudomembrana blanco-grisácea. que Penicilina Go eritromicina son los antibióticos recomendados para eli-
puede extenderse por el árbol respiratorio. La seudomembrana pro- minar la bacteria. ayudando .así a detener la producción de toxina y me-
voca disnea y estridor y, al intentar desprenderla. la zona subyacen- jorando la sintomatología local.
te sangra. Hay adenopatías cervicales y en los casos más graves un
gran edema local (cuello de toro). Rápidamente aparece la toxemia: EPIDEMIOLOGÍA
hipoténsión. postración y eventual colapso periférico. En pocos días El hombre es el único reservaría, pudiendo haber portadores asintorná-
aparecen signos-de manifestaciones neurológicas y renales. y a los ticos. En países donde la vacunación es obligatoria los niños poseen con-
4-1 O.días signos de afectación cardíaca (miocarditis). centraciones elevadas de antitoxina hasta la adolescencia. La población
La difteria nasal afecta a la zona anterior de las fosas nasales, con adulta de estos países tiene poca protección al no existir portadores.
descarga nasal serosanguinolenta o seropurulenta y una seudomem- El mecanismo de transmisión es fundamentalmente mediante gotas
brana en el tabique. La sintomatología general es muy pequeña. de Pflugge o de objetos contaminados recientemente. Los casos suelen
La difteria laríngea y traqueobronquial produce un predominio de aparecer de forma esporádica o en pequeños brotes. Es predominante-
los signos de obstrucción respiratoria, que puede ocasionar la mtl€r- ·:1 mente infantil en países donde no se vacuna y de adultos en países donde
1
te en horas. se vacuna sistemáticamente en la infancia.
2. Difteria cutánea. Suele observarse en países donde la difteria es en- La aparición de la enfermedad depende de la situación inmunitaria del
démica. Casi siempre secundaria a un traumatismo menor, se carac- sujeto. La inyección intradérmica de una pequeña cantidad de toxina dilui-
teriza por la aparición de una ulceración sobre la que va desarrollán- da (test de Schick) sirve para conocer el estado de la inmunidad individual.
dose una membrana que impide su cicatrización. No suele haber PREVENCIÓN
signos de toxemia. La manera más eficaz es la vacunación con anatoxina o toxoide. La pauta
tradicional es la administración subcutánea de tres dosis al tercer. quinto
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO y séptimo mes de vida, combinada con las vacunas de tétanos y tos ferina.
Las muestras se recogen mediante hisopo de la zona inflamada o de la Además, se administra una cuarta dosis a los 18 meses. Deberían admi-
seudomembrana. No existen técnicas rápidas de diagnóstico, descansan- nistrarse dosis de recuerdo cada 1Oaños.
do éste en el cultivo.
1. Aislamiento y cultívo. Deben inocularse tres medios: agar inclinado OTRAS BACTERIAS CORINEFORMES
de Loeffler. agar telurito (agar Tinsdale) y agar sangre. Algunasfepas Corynebacterium ulcerans
se inhiben por el telurito. Si se observa crecimiento a las 16-18 ho- Pueden formar toxina diftérica, además de una toxina dermonecrótica
ras en el medio de Loeffler se subcultivará en los otros dos. con actividad de fosfolipasa D (PLD). Ha sido implicada en casos de
)
,198 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA GÉNEROS CORYNEBACTERIUM, LISTERIA, ERYSIPELOTHRIX Y BACILLUS 199
':faringitis exudativa y una enfermedad clínicamente indistinguible de la Corynebacterium urealyticum

'·'difteria. La mayoría suelen estar relacionadas con ingesta de leche o con- Antiguo grupo D2 del CDC. Habitualmente multirresistente, pero sensi-
ítaLto con animales. ble a vancomicina. Agente causante de infecciones urinarias. desempeña
un importante papel en la cistitis incrustante alcalina. También es agente
':Corynebacterium pseudotuberculosis causal de neumonía, endocarditis, peritonitis, osteomielitis e infección de
'Importante patógeno en animales. puede afectar a humanos que estén en heridas. Posee una fuerte actividad ureásica. lo que parece ser un factor
contacto con ellos. Puede formar toxina PLD y toxina diftérica. Es la cau- importante en la patogenia de la cistitis incrustante alcalina.
sante de cuadros de linfadenitis supurativa granulomatosa o linfadenitis
recurrente subaguda, así como abscesos y neumonías. Arcanobacterium (Corynebacterium) haemolyticum
Causa faringitis en adolescentes y adultos jóvenes. así como infecciones
Corynebacterium bovis de heridas. Es comensal de piel y faringe.
Los pocos aislamientos en humanos se han dado en sangre (endocarditis)
o l1quido cefalorraquídeo (LCR) de pacientes con dispositivos protésicos o GÉNERO L/STERIA. LISTERIA MONOCYTOGENES
traumatismos.
El género Listeria está formado por bacilos grampositivos no formadores
Corynebacterium xerosis de esporas. regulares. Dentro del mismo, sólo Listeria monocytogenes y
Es comensal humano de la piel, faringe y conjuntiva. Se ha descrito algún rara vez Listeria ivanovii son patógenos humanos. L. monocytogenes está
caso de endocarditis, neumonía, artritis, bacteriemia. meningitis e infec- ··.· ampliamente distribuida por la naturaleza. pudiendo dar lugar a distintos
'~ cuadros infecciosos, especialmente graves en neonatos e inmune-
ción de heridas. -..;,
deprimidos.
Corynebacterium pseudodiphtheriticum Morfología. Fisiología. Estructura antigénica
Comensal de la nasofaringe, se ha aislado de endocarditis de pacientes L. monocytogeneses un cocobacilo grampositivo de 0,5-2 x 0,5 ¡.un. Apa-
con válvulas protésicas. bronquitis y neumonías. principalmente en rece frecuentemente agrupado en pequeñas cadenas. No posee cápsula. y
inmunodeprimidos. es móvil en medios líquidos a 20-25 oc. Anaerobio facultativo, crece en-
tre Oy 50 oc (óptimamente entre 30-37 °C}. Catalasa positiva y oxidasa
Corynebacterium minutissimum negativa. Produce hemólisis en las placas de agar sangre. Se desarrolla
Es comensal de la piel y agente etiológico del eritrasma. infección cutánea bien en agar triptosa y agar sangre de carnero. La estructura de la pared
superficial con aparición de lesiones maculosas en pliegues, más frecuen- es similar a otros grampositivos, aunque sus ácidos lipoteicoicos se pare-
te en personas con metabolopatías. También se ha aislado en casos de cen funcionalmente allipopolisacárido de los gramnegativos.
bacteriemias y endocarditis. Según el antígeno somático (O) y el flagelar (H) se distinguen 16
serotipos. Tres de ellos (1/2a, 1/2b y 4b) son causantes del90% de las
Corynebacterium striatum infecciones.
Forma parte de la flora normal y se ha aislado como causante de neu-
monías y abscesos pulmonares en inmunodeprimidos. También se ha Determinantes de patogenicidad
descrito en endocarditis. osteomielitis, infección de heridas e infeccio- L. monocytogenes es un patógeno intracelular. pudiendo sobrevivir en
nes oculares. numerosas células.
Corynebacterium jeikeium 1. Factores antifagocitarios de superficie: no caracterizados en el mo-

Conocido anteriormente como grupo JK del Center Diseases Control mento actuaL
(CDC). Es un organismo habitualmente resistente a muchos antibióticos, 2. Adhesinas: la adherencia parece mediada por algún azúcar de la su-
pero sensible a vancomicina. Produce infecciones hospitalarias como perficie.
sepiicemias. infecciones de heridas, endocarditis, meningitis e infección 3. Hemolisina: denominada listeriolisina O, es una citolisina de pm
urinaria. Los cuadros suelen asociarse a hospitalización prolongada, 60.000. Rompe la membrana del fagolisosoma. impidiendo la des-
anti bioterapia previa y principalmente neutropenia y cirugía cardíaca pre- trucción bacteriana. Hay otras dos hemolisinas de significación
via. La colonización cutaneomucosa suele preceder a la infección. patogénica desconocida.
---·. de Ciencias Médicas | 105
200 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA GÉNEROS CORYNEBACTERIUM, LISTERIA, ERYSIPELOTHRIX Y BAC/LLUS 201
4. Catalasa y superóxido dismutasa: dificultan la destrucción bacteriana 5. Formas localizadas. Se han descrito lesiones de piel y ojos secunda- i:
intraleucocitaria. rías a contacto con animales o sus productos. También puede haber ,11
5. Filamentos de actina. El organismo se desplaza en el interior de las lesiones focales en ganglios linfáticos. endocarditis subaguda, osteo-
células del huésped por el movimiento de la cola que forman con los mielitis, abscesos cerebrales, artritis, peritonitis y hepatitis.
filamentos de actina, que favorece la invasión de células próximas.
6. Sideróforos: favorecen la multiplicación bacteriana. Diagnóstico microbiológico
Las muestras a estudiar dependen del cuadro clínico (LCR, sangce, "
Patogenia exudados, etc.). Un error frecuente en las tinciones directas es confundir
Produce diversos cuadros relacionados con la virulencia del microorganis- L. monocytogenes con difteromorfos.
mo y el estado de las defensas del huésped. Por ello, los principales fac-
tores predisponentes son los estados de inmunodepresión. 1. Aislamiento y cultivo. En muestras no estériles se puede hacer enri- ¡
En la mayoría de los casos la puerta de entrada no es evidente. Puede quecimiento en frío, conservando la muestra refrigerada desde ,,
ser por contacto con piel y mucosas (tras colonización vaginal en algunas 4-6 semanas hasta 6 meses. Con sangre y LCR esto no es necesario. ,:
infecciones neonatales), transplacentaria o, en la mayoría de los casos, Se recomienda sembrar el mayor volumen posible dado que el núrne- ;
por el tubo digestivo. ro de organismos es bajo. Son útiles los medios ordinarios de cultivo.
Los casos suelen presentarse en pequeños brotes relacionados con pues crece bien en ellos. Se deben incubar con 5% de C0 2 a 37 oc.
ingesta de alimentos contaminados. L. monocytogenes atraviesa la muco- 2. Identificación. Se basa fundamentalmente en la betahemólisis, movi-
sa intestinal y pasa a la circulación, produciéndose la diseminación del or- lidad a 22 oc. cata lasa positiva y oxidasa negativa. La identificación se
ganismo transportado por los fagocitos. La penetración en las células se completa con un estudio bioquímico.
realiza por un mecanismo de fagocitosis inducida. Posteriormente esca- 3. Serología. La búsqueda de anticuerpos no es una técnica específica
pa de la vacuola o fagolisosoma, se multiplica y se mueve mediante los fi- y por ello su valor es limitado, tanto para diagnóstico como para
, lamentos de a·ctina para invadir las células adyacentes.: cribado.
Manifestaciones clínicas Tratamiento

Dependen de la edad y de la situación inmune. Es de elección ampicilina, pero en la granulomatosis infantiséptica debe
añadirse gentamicina. En pacientes alérgicos se obtienen buenos resulta-
1. Adultos sanos. La infección es generalmente asintomática. A ve- dos con cotrimoxazol. No deben emplearse cefalosporinas.
ces produce un cuadro seudogripal y menos frecuentemente un proceso
diarreico. El 1-1 O% de la población es portadora fecal asintomática. Epidemiología y prevención
2. lnmunodeprimidos. Los dos cuadros más frecuentes de listeriosis son El reservaría es muy amplio, y la vía de contagio más frecuente parece
la meningitis y la bacteriemia. La mortalidad de la primera puede lle- ser la digestiva. Unos casos se presentan en brotes y otros son esporácli-
gar hasta el 70%. Menos comunes son la endocarditis y otras infec- cos. El primer paso en la prevención es evitar la contaminación de los a!i-
ciones del SNC. mentos y la multiplicación de la bacteria en los mismos; si bien, debido a
3. Embarazadas. La infección suele ser asintomática o de carácter leve y las características del organismo esto resulta difícil de controlar. Las me-
autolimitado. Puede, sin embargo, atravesar la placenta y causar didas de profilaxis se acentuarán en embarazadas e inmunodeprimidos.
abortos. parto prematuro y listeriosis neonatal. El tratamiento precoz de la embarazada es la mejor manera de prevenir
4. Infecciones neonatales. La forma temprana se llama granulomatosis la infección neonatal.
infantiséptica. Se produce por infección intrauterina y aparece en los
dos primeros días desde el nacimiento. Aparece como una septicemia
GÉNERO ERYSIPELOTHRIX. ERYSIPELOTHRIX
grave en niños prematuros de bajo peso con abscesos y granulomas
RHUSIOPATHIAE
diseminados. Tiene una mortalidad de hasta el 80%. La forma tardía
aparece cuando la infección tiene lugar en el canal del parto o inme- Es un bacilo grampositivo, recto o ligeramente incurvado, no encapsu-
diatamente después del nacimiento. Después del quinto día, ~1 niño lado, no esporulado e inmóvil. Tiene tendencia al pleomorfismo. Los ca-
aparentemente sano desarrolla un cuadro de meningitis y, con menor sos aislados de cuadros agudos forman colonias lisas (de bacterias cortas)
frecuencia, septicemia. La mortalidad es del 10-20%. .¡ y los de cuadros crónicos forman colonias rugósas "(de bacterias largas) .
_j_ __ Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 106
COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA GÉNEROS CORYNEBACTER/UM, USTERIA, ERYSIPELOTHRIX Y BAC/LLUS 203
' Aerobio y anaerobio facultativo. en los primocultivos se comporta como patológicos se presenta aislado, en cadenas cortas o en parejas. En me-
microaerófilo. Crece bien entre 30 y 37 oc y se desarrolla mejor en at- dios de cultivo puede dar lugar a largas cadenas «en caña de bambú». Las
mósfera con 5% de COz. Se cultiva bien en medios con sangre de conejo cepas virulentas son capsuladas in vivo y en medios con suero incubados
. en los que a las 24 horas produce colonias hemolíticas. pequeñas. trans- en atmósfera con 5% de COz. La espora es elipsoidar. central y no defor-
)arentes, de color blanco-grisáceo. Casi todas las cepas liberan hialuro- ma la bacteria. Es muy resistente al calor y los desinfectantes. Es catalasa
. nidasa y neuraminidasa, habiéndose constatado una relación entre el ni- positiva, inmóvil y aerobio estricto. En los medios de cultivo habituales da
Vel de producción de éstas y la virulencia. lugar a coloni;:¡s blancogrisáceas. de bordes rizados «en cabeza de medu-
El cuadro más frecuente es el erisipeloide. Tras 2-7 días de incubación sa». No es hemolítico en agar sangre.
aparece una placa eritematosa, de color púrpura o violáceo, bien delimi-
tada en el punto de inoculación. Es dolorosa. no supura y a veces presen- ESTRUCTURA ANTIGÉNICA
ta vesiculación. La lesión progresa lentamente por el borde, aclarándose Antígeno capsular. Polipéptido de ácido 0-glutámico, de carácter aptifa-
la parte central. Puede haber linfangitis y adenopatía regional. así como gocitario y una sola especificidad antigénica.
afectación de la articulación próxima. Sólo en el j.,Qo/o aparecen síntomas Exotoxina. Posee tres componentes proteicos, termolábiles, denomina-
generales. E. rhusiopathiae también puede dar lugar a celulitis difusas, dos factor edematógeno (FE). factor letal.(FL) y antígeno protector
que sem~an una placa de urticaria de morfología romboidal, con sínto- (AP).
mas sistémicos. Puede dar lugar también a bacteriemia, endocarditis, ar-
tritis crónica, osteomielitis y abscesos cerebrales. DETERMINANTES DE PATOGENICIDAD
El diagnóstico se hace por aislamiento del microorganismo de biopsias Espora. La esporulación le permite persistir durante largos períodos de
cutaneas del borde de la lesión o por hemocultivos. Las pruebas seroló- tiempo en el suelo y materiales contaminados.
gicas carecen de valor. El erisipeloide se autolimita en 3 semanas. pero Cápsula. Tiene actividad antifagocitaria y da lugar a la producción de anti-
debe administrarse penicilina G (también en las otras formas clínicas). ! cuerpos no protectores.
Macrólidos y fluoroquinolonas son antibióticos alternativos. -~ Exotoxina. La producción es dependiente de la existencia de un plásmido.
E. rhusiopathiae es comensal o patógeno de muchos animales domés- Pertenece al tipo A-B. El componente AP actúa como causante de la unión
tiCos y salvajes. así como de la materia en putrefacción. El contagio suele a receptores de las células. Posteriormente, el FE o el FL penetran por
darse por contacto directo con animales o sus productos. La vía de pene- translocación. La exotoxina es la principal causante de la enfermedad. El
tración es cutánea. a través de lesiones o heridas. FE posee actividad adenilciclasa y es causante del edema. El FL mata a los
animales de experimentación por un mecanismo desconocido. La asocia-
ción de FL y FE disminuye la fagocitosis. Éstos dos requieren de AP para
GÉNERO BACILLUS
tener actividad.
Agrupa a bacilos rectos grampositivos formadores de _é.ifp.oras, con
flagelos perítricos, aerobios o anaerobios facultativos. muy ubicuos eñía PATOGENIA
naturaleza, pudiendo sobrevivir en condiciones extremas. El miembro El hombre se infecta por contacto, por vía respiratoria o digestiva. Las
más importante del género es Bacil/us anthracis. que es un patógeno es- bacterias germinan en la puerta de entrada. produciendo formas vege-
i tricto. Otras especies como Baci/lus cereus están implicadas en infeccio- tativas que liberan la toxina, causante del edema, necrosis y hemorragia.
'·
nes ,:o~o oportunistas. En las formas cutáneas la infección asienta preferentemente en el tejido
subcutáneo, en las respiratorias pasan de los alvéolos al mediastino, y en
Bacillus anthracis la digestiva llegan a los vasos linfáticos mesentéricos desde úlceras intes-
Es el causante del carbunco (anthraxen la literatura inglesa), enfermedad tinales. La toxina se disemina por el torrente sanguíneo. Aparecen enton-
conocida desde muy antiguo. Los trabajos de Koch con esta bacteria le ces signos de toxicidad sistémica y focos metastásicos. Los organismos
sirvieron para formular sus postulados, y posteriormente Pasteur desa- pueden también extenderse por vía linfática .
. ; rrolló la primera vacuna con bacterias atenuadas.
MANIFESTACIONES ClÍNICAS
MORFOLOGÍA. FISIOLOGÍA \ Carbunco cutáneo. Es la forrna más frecuente. Se localiza en zonas des-
Es u1 bacilo grande y recto, de 3-5 x 1-1.2 ¡.un. Tiene los extremos rec- cubiertas, y casi siempre se presenta como pústula maligna. Tras una
tangulares. a diferencia de otros miembros del género. En los productos incubación de 2-5 días aparece una pápula eritematosa indolora que a las
l. GENEROS CORYNEBACTERIUM, USTERIA, ERYSIPELOTHRIX Y BAC/LLUS 205
24 horas aparece rodeada de un anillo de peque\;as vesículas. La lesión se OTRAS ESPECIES DEL GÉNERO BACILLUS
transforma en una vesícula pruriginosa. que posteriormente se transfor- V
i Algunos producen intoxicaciones alimentarias y otros infecciones oportu-
ma en una escara negra por un proceso de necrosis. Aparece un intenso
nistas. La especie aislada con más frecuencia es B. cereus.
edema alrededor. Hay malestar general y fiebre no e_levada. En los casos
graves. la fiebre aumenta tras 4-5 días. aparecen vómitos y fallo renal.
Cuando la lesión se da en la cara, el edema puede extenderse rápidamen-
te (edema maligno) y tiene una elevada mortalidad.
Intoxicación alimentaria. Causada por B. cereus que libera en los alimen- . ¡
tos dos enterotoxinas (diarreica y emetizante). El síndrome emético :ie- ·. "
Carbunco respiratorio. En una primera fase tiene los signos y sínto- 1
ne un perfodo de incubación de 1-5 horas y cursa con vómitos, n~useas y, .
mas de una infección respiratoria inespecífica. A los 2-5 días el enfermo
aveces, diarrea. Es autolimitado y se recupera en 24 horas. El smdrome
empeora rápidamente. como consecuencia de una mediastinitis hemorrá-
diarreico tiene un período de incubación de 6-16 horas y aparece como
gica. Sin tratamiento, el desarrollo es fatal.
diarrea aguda e intensa y dolor abdominal. También es autolimitado.
Carbunco intestinal. Tras 4-7 días de incubación aparece inicialmente
Infecciones sistémicas. B. cereus y otras especies han sido implicados en
como una gastroenteritis. dando lugar posteriormente a una aderritis sepsis, endocarditis, infecciones respiratorias y del SNC en pacientes con
mesentérica hemorrágica. riesgo.
Carbunco meníngeo. Es un cuadro muy grave de meningitis que apa- Infecciones cutáneas. La interpretación es dificil, al aparecer habitualmen- ·
rece como complicación de alguno de los cuadros anteriores.
te asociado a otras bacterias. Suele ser secundaria a traumatismos. que-
maduras o cirugía. .
Otras infecciones. Se han descrito casos de osteomielitis e infecciones
- Las muestras obtenidas de la lesión cutánea se teñirán (Gram) para bus-
oculares.
car bacilos grampositivos. También existen técnicas de anticuerpos
fluorescentes. En otras formas se emplearán las muestras correspon-
dientes. B. anthracis crece bien en medios habituales en·aerobiosis. La
La mayoría de las especies crecen bien en los medios habituales de c~lti
identificación se basa en la morfología de la colonia, características
vo. La identificación se realiza por las características del género y median-
tintoriales de las bacterias y pruebas bioquímicas. Es importante no con-
te pruebas bioquímicas.
fundirlo con otras especies de Bacillus de morfología similar. El diagnós-
tico indirecto no tiene utilidad práctica.
Tratamiento
B. cereus y Bacillus thuringiensis producen una betalactamasa de espec-
TRATAMIENTO \
tro ampliado, que los hace resistentes a numerosos betalactámicos. ~ue
B. anthracis es sensible a la penicilina G. que es el tratamiento de elección,
len ser sensibles a vancomicina, clindamicina, fluoroquinolonas. ammo-
a grandes dosis y por vía intravenosa en las formas graves. En casos de
glucósidos, eritromicina e imipenem. En la intoxicación alimentaria scilo
alergia se emplearán macrólidos, doxiciclina o ciprofloxacino.
es necesario tratamiento sintomático.
EPID!:MIOLOGÍA Y PREVENCIÓN
El carbunco es una enfermedad de animales y humanos. habitualmente
de carácter profesional. El reservorio último es el suelo. Éste se contami-
na porque los animales, en las últimas fases de la infección, liberan nume-
rosos bacilos. Los animales se infectan habitualmente de las esporas del
suelo. El contagio humano se producirá por contacto con los animales o
sus productos. por manipulación de productos de procedencia animal
(pieles, lana) o por inhalación de esporas. La infección por ingesta de car-
ne contaminada es excepcional.
La prevención se consigue mediante la vacunación de los animales en /
zonas endémicas. En humanos se recomienda el empleo de guantes y

mascarilla al trabajar con productos sospechosos y vacunando a_ los gru-
: pos de alto riesgo.
l )
GÉNERO CLOSffi/D/UM 207
3. Clostridios enterotóxicos: _C. perfringens (tipos A y C) y C. difficile.

- . .
.TE:MA21 . 4. Clostridios productores de infecciones inespecíficas (no relacionadas
.· .·. GÉNERO. CLDSTRIDIUM. con exotoxinas). La espe~ie más frecuente es C. perfringens.
1
C/ostridium tetani
¡'
¡.
DESCRIPCIÓN
Es un bacilo grampositivo, esporulado, móvil (flagelos perítricos). acapsu- 1'
BACTERIAS ANAEROBIAS lado y anaerobio muy estricto. Las esporas son esféricas, terminales y de-
1 forman el soma bacteriano proporcionando un aspecto característico en
Son las que crecen sin oxígeno (además de tener un metabolismo fer- j «palillo de tambor» o «raqueta». Presenta escasa actividad metabólica, no
mentativo, el oxígeno les resulta tóxico). Su tolerancia al oxígeno es va- es sacarolítico, proteolítico ni produce lipasa o lecitínasa. Sintetiza dos toxi-
riélble, oscila entre las más estrictas. que requieren una tensión ::; al 1 nas, la tetanospasmina y la tetanolisina (hemolisina oxígeno-lábil). Produ-
0.5%, las moderadas, que pueden soportar hasta un 2-8% y sobrevivir ce el tétanos.
de 60-90 minutos en atmósfera normal (a este grupo pertenecen la ma- ·1
1
yor parte de las patógenas para el hombre), y las tolerantes, que sopor- EPIDEMIOLOGÍA
tan el oxígeno atmosférico, aunque no lo empleen como aceptar final de Las esporas de C. tetani son muy ubicuas. Se encuentran en el ambiente:
·electrones. Generalmente liberan como productos finales del catabolismo tierra. especialmente la cultivada, suelo. polvo. ropas, agua. etc. En el
ácidos grasos de cadena corta. hombre y diversos animales. se puede encontrar en el intestino y heces.
Existen dos grupos: los clostridios, que son microorganismos La transmisión se realiza por contaminación con esporas ambientales de
esporulados, productores de exotoxinas y generalmente productores de heridas. de drogas parenterales durante su adulteración o manipulación,
cuadros específicos y las bacterias no esporuladas que no producen o del cordón umbilical en ·neonatos.
exotoxinas y provocan procesos inespecíficos. La población con riesgo es la no vacunada o vacunada incorrectamen-
te, especialmente habitantes de zonas rurales, ciertas profesiones (agri-
GÉNERO CLOSTR/0/UM. CARACTERÍSTICAS cultores. ganaderos. barrenderos. etc.) y adictos a drogas parenterales.
GENERALES Es más frecuente en países subdesarrollados y en vías de desarrollo. El
tétanos es de declaración obligatoria.
.Engloba a bacilos grampositivos, pleomórficos, generalmente\ grandes,
,esporulados, anaerobios estrictos (existen especies aerotolerantes) .Y.Pro-
ductores de exotoxinas. En cultivos muy jóvenes o viejos o en mueSVaS PATOGENIA
clínicas pueden aparecer como gramnegativos. Las mayoría de las espe- Las esporas penetran por distintos mecanismos a través de diversas he-
. cies son móviles por flagelos perítricos. Son anerobios obligados y no ridas (a veces muy pequeñas e incluso inaparentes). Si localmente en-
.producen catalasa (a diferencia de Bacil/us spp.). Algunas especies pue- cuentran las condiciones idóneas (bqjo potencial de oxidorreducción, por
_den ser mi.croaerófilas o aerotolerantes. Es característico estudiar la pro- necrosis, cuerpos extraños o infección mixta) germinan y se multiplican
_ducción de lipasa o lecitinasa en agar yema de huevo. produciendo la tetanospasmina, que a través del interior de fas nervios
Por las esporas son muy resistentes a los agentes físicos y químicos, motores llega a la médula espinal y el tronco del encéfalo, bloqueando en
y por tanto, al medio ambiente y desinfectantes. Por esta razón están las neuronas inhibidoras la liberación de neurotransmisores (glicina y áci-
muy difundidos en la naturaleza y forman parte de la flora normal del do gammaaminobutírico) y produciendo las contracturas y esgasticidad
.hombre y de los animales. características del tétanos. y
En relación con los mecanismos de producción de los cuadros clínicos,

se pueden dividir en cuatro grupos (los tres primeros producitlos por MANIFESTACIONES ClÍNICAS
exotoxinas): El período de incubación puede oscilar entre días y varias semanas. Exis-
ten tres formas clínicas: tétanos generalizado, localizado y neonatal.
1. Clostridios neurotóxicos: C. tetani y botulinum. La habitual es el tétanos generalizado. Las manifestaciones iniciales
2. Clostridios histotóxicos: C. perfringens, C. novyi y C. septicum. son la aparición de contracturas o espasmos de los músculos que rodean
la puerta de entrada y del trismus (incapacidad para abrir la boca a causa
206
CECM
?
l. GÉNERO GLOSTR/D/UM 209.
del espasmo de la musculatura masetera), que, además de ser un sínto- vacunaciones. Se inicia en asociación con las antidiftérica y antitos ferina,
ma precoz, es el más característico. (DTP) a los 2-3, 4-5, 6-7 y 15-18 meses. Posteriormente se administran
La contractura se extiende afectando al cuello, al tronco y a las extremi- dosis de recuerdo a los 6-7 años (difteria y tétanos o DT), a los 14 (téta-
dades. Más tarde aparecen contracciones espásticas como opistótonos nos y difteria tipo adulto o Td) y cada 1Oaños (toxoide tetánico [TI] o
(contracción de la espalda y de los músculos extensores de las piernas) o Td). En mayores de 7 años no vacunados o incorrectamente vacunados,
risa sardónica (contracción de los músculos faciales). Ante estimulas ligeros se administran dos dosis separadas por uno o 4 meses y una tercera a los ·
aparecen convulsiones tónicas. Hay hiperreflexia. El enfermo está conscien- 6-12··meses.
te. Existe una alta mortalidad, especialmente por afectación respiratoria. En la tabla 21.1 se refleja la conducta en la profilaxis anitetánica de
El tétanos neonatal aparece en hüos de madres no inmunes, es in- heridas. La inmunización pasiva está indicada en heridas en no vacuna-
frecuente en los países desarrollados. En los del Tercer Mundo es una dos, incorrectamente vacunados y en inmunodeprimidos (sida). En nues-
causa importante de mortalidad. Es una forma particular del tétanos tro país se utiliza inmunoglobulina humana antitétanica, aunque en países
generalizado. con menores recursos se emplea suero equino antitetánico. Las medidas
El tétanos local es raro. La afectación se limita a los músculos próxi- quirúrgicas incluyen drenaje y eliminación de cuerpos extraños y tejiclos
mos a la puerta de entrada (rigidez) porque la toxina se rua solamente a necróticos. Por último. la quimioprofilaxis, que es menos importante,
las zonas medulares correspondientes a éstos. Aparece sobre todo en su- se realiza con amoxicilina/ácido clavulánico o metronidazol o penicilinas, 1
jetos con inmunidad parcial. Puede evolucionar a un tétanos generaliza- asociados a aminoglucósidos.
do. Dos formas clínicas particulares son el tétanos cefálico (puerta de La profilaxis del tétanos neonatal se lleva a cabo con la vacunación
¡,
entrada en heridas cefálicas u oído medio) y el toracoabdominal. de las embarazadas, administración de inmunoglobulina antitetánica en
i
1
recién nacidos de madres no inmunes de partos con riesgo, una atención

DIAGNÓSTICO obstétrica correcta y cuidados adecuados del ombligo.
Debe establecerse clínicamente. de acuerdo con la historia, sigi}'Os y sín-
, tomas. El laboratorio tiene la misión de confirmarlo, En muchás ocasio-
nes es imposible llevar a cabo un diagnóstico microbiológico porque ya no
TABLA 21.1. Profilaxis antitetánica en heridas
existe puerta de entrada o es tan pequeña que pasa inadvertida. Además,
cuando existe, el rendimiento microbiológico es bajo. Si es posible, se Tipo de herida
Vacunación
cultiva la muestra en anaerobiosis y si se aíslan bacilos grampositivos
previa Limpia Sucia
esporulados se identifican bioquímica y cromatográficamente y se com- 1
prueba si producen toxina tetánica. No, dudosa o Vacunación Vacunación más
incompleta inmunoglobulina
TRATAMIENTO específica
Se debe instaurar inmediatamente. Abarca medidas de sostén, incluyen-
do el control de los espasmos reflejos y convulsiones. En cuanto a la neu- Completa Nada (vacunar si hace Nada~acunarsihace
tralización de la toxina, en la actualidad se administra inmunoglobulina más de 1Oaños desde más de 5 años desde
humana antitetánica, neutraliza la presente en el suero y la que se está pro- la administración de la la administración de la
duciendo pero es ineficaz sobre la füada al sistema nervioso. Como la enfer- última dosis) última dosis)
medad no deja inmunidad, se procede a la vacunación, administrando la
vacuna en un lugar diferente al empleado para la inmunoglobulina. Por lo
que respecta a la eliminación de la fuente de producción de 11\toxina,
si la puerta de entrada es evidente, se desbrida, drena y eliminan cuerpos C/ostridium botulinum
extraños y tejidos necróticos con el fin de mejorar la oxigenación. Memás DESCRIPCIÓN
se aconseja un tra"tilmiento antibiótico, siendo de elección metronidazol o Son bacilos grampositivos, grandes, esporulados (esporas Qvales, sub-
penicilina G. terminales, deformantes y muy resistentes). móviles (flagelos perítricos).
acapsulados, toxigénicamente. Con relación a las neurotoxinas se han
PROFILAXIS descrito 7 tipos: A, B. C, O, E, F y G (C. argentinensis). El tipo C produ-
La vacuna es el mejor procedimiento para prevenir el tétanos. Se utiliza ce, a parte de la neurotoxina (C 1), otras dos toxinas no neurotóxicas
l toxoide tetánico. Es obligatoria en España e incluida en el calendario de
(C 2 y ~). Produce el botulismo.
.,
1. GÉNERO CLOSTRIDIUM 211
'EPIDEMIOLOGÍA ---.. ma típica. el primer síntoma es el estreñimiento; posteriormente apare-

:El botulismo es una infección exógena. El reservorio son las esporas. muy ce dificultad en la alimentación por alteraciones en la succión y deglución,
difundidas en la naturaleza. especialmente en el suelo. a partir del cual signos oculares y faciales. debilidad muscular generalizada e hipotonía.
. ;contaminan alimentos y heridas o colonizan el tubo digestivo. También se . 1
Existen formas más leves y más graves.
encuentran en el agua (especialmente el tipo E) contaminando el pescado.
.Según la forma de adquisición existen cinco formas clínicas: a) intoxica- Botulismo entérico del adulto. Aparece por colonización intestinal
:ción alimentaria (por ingestión de un alimento que contiene toxina ·debida a patología gastrointestinal, cirugía digestiva y/o administración
,preformada, en España sobre todo paletillas. jamones y conservas vege- de antimicrobianos.
. taies alcalinas): b) botulismo de heridas (por contaminación y producción
de toxina en la herida): e) del lactante (por colonización y producción de Botulismo de origen desconocido o indeterminado. No se de-
toxina en el intestino); d) botulismo entérico del adulto (similar al dellac- muestra en su desarrollo la participación de las causas anteriormente men-
cionadas.
taflte, la colonización y producción de toxinas se produce gracias a que
existen alteraciones en el tubo digestivo). y e) de origen desconocido o in- DIAGNÓSTICO
determinado. El botulismo es de declaración obligatoria. Debe establecerse clínicamente, de acuerdo con la historia y signos y sín-
tomas clínicos. El laboratorio tiene la misión de confirmarlo. En la intoxi-
PATOGENIA . cación alimentaria se diagnostica demostrando la presencia de toxina y/o
Las neurotnxinas alcanzan la circulación y llegan a las sinapsis neuromus- C. botu/inum en alimentos, heces o contenido gástrico o de toxina en sue-
culares donde inhiben la liberación de acetilcolina dando lugar a una ·paro. En el de heridas es definitiva la existencia de toxina en suero y/o la de
rálisis fláccida. Al igual que la toxina tetánica, impiden la fusión de las vela bacteria en exudados o tejidos. La presencia de toxina y/o bacterias en
sículas sinápticas porque hidrolizan una proteína (sinaptobrevina) que las heces u otros materiales de origen digestivo demuestra microbiológica-
fúa a la membrana presináptica. Por esta razón la toxina A se emplea en mente un botulismo del lactante. en éste no se suele encontrar toxina en
cuadros clínicos de espasticidad. Son los venenos más potentes conoci- suero. Para demostrar la presencia de toxina. la técnica de referencia es
dos. En e! hombre el botulismo es producido por los tipos A. B. E y más la prueba de neutralización en el ratón .
. raramente por el F.
TRATAMIENTO
MANIFESTACIONES ClÍNICAS Se realiza en la unidad de vigilancia intensiva. Abarca medidas encamina-
Intoxicación alimentaria. Es la forma clínica más frecuente. El período das a eliminar el microorganismo y su toxina, neutralizarla y mantener
de incubadón es variable. suele ser de 1-3 días. está en relación con la las funciones del huésped.
toxina ingerida. Se caracteriza por la aparición de hipotonía o parálisis En la intoxicación alimentaria, si el diagnóstico es precoz. hay que
'fláccida descendente (comienza en la cabeza y termina en las extremida- intentar eliminar la to'xina provocando el vómito por lavado gástrico
de3 inferiores) y simétrica. De esta afectación destaca a nivel ocular: y/o con purgantes y enemas. La toxina se neutraliza con antitoxina triva-
diplopía, visión borrosa. fotofobia. ptosis palpebral, midriasis. pupilas fi- lente (A, By E). Como es de origen equino se realiza previamente una
jas y sequedad del ojo y digestivo: disfagia y sequedad de la mucosa buco:::-- prueba de sensibilización. Son esenciales las medidas de sostén. destacan-
faríngea. Además, puede existir disfonía y disartria. Por afectación do el mantenimiento de la función respiratoria.
veqetativa puede haber estreñimiento. náuseas y vómitos. El enfermo En el botulismo de herida, debe llevarse a cabo, además, desbrida- 1
·está febril y consciente. miento y drenaje y administración de antimicrobianos (penicilina).
En el botulismo del lactante las medidas de mantenimiento y sopor-
Botulismo de heridas. Es infrecuente. Aparte de heridas se ha~ des- te constituyen todo el tratamiento. No deben administrarse antimicrobia- !
crim otras puertas de entrada en drogadictos (zona de la administración nos, pues incrementan las concentraciones de toxina intestinal al destruir
parenteral y en la administración por inhalación: sinusitis). El cuadro es las formas vegetativas y tampoco administrar antitoxina porque las con-
t:
¡ .
sernejante al de la intoxicación. aunque los síntomas gastrointestinales centraciones séricas de toxina son bajas o inexistentes.
suelen estar ausentes.
PROFILAXIS
¡
;
Botulismo del lactante.lnfrecygo1e en España. En algún caso se ha Hay que evitar la contaminación por esporas de los alimentos y utensilios
rel3cionado con la ingestión de miel contaminada con esporas. En la for- empleados para la conservación y utilizar sistemas de conservación que
?
212 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDI¡JA GÉNERO CLOSTR/D/UM 213
las destruyan. Si es posible, las conservas tendrán un pH ácido, pues en de la toxiinfección alimentaria y de la diarrea infecciosa es produc;da
éste no se producen las toxinas. Los alimentos precocinados se conserva- in situ en el intestino delgado por ingestión de alimentos con numero:ias
rán en refrigeración. Por los sistemas empleados los riesgos a nivel in- formas vegetativas.
dustrial son menores. Se descartarán todos los alim~ntos y conservas con
alteraciones organolépticas o el envasado. El hervido durante 10-20 mi- 1 MANIFESTACIONES ClÍNICAS .
nutos destruye la toxina. Los niños menores de un año no recibirán miel 1. Las infecciones de piel y tejidos blandos, incluyen:
como parte de su alimentación. •·Infecciones inespecíficas como operatorias. del pie diabético. de
úlceras de decúbito. asociadas a insuficiencia vascular. abscesos pe-
Clostridium pertringens rirrectales, etc. Suelen ser polimicrobianas y las bacterias acompa-
DESCRIPCIÓN · ~ ñantes varían en relación con su origen. Su papel es dudoso. en
Es la especie del género que con mayor frecuencia se aísla del hombre. muchos casos sólo refleja una contaminación.
tanto de flora normal como de muestras clínicas. Es un bacilo grampo- • Celulitis anaerobia. No afecta a músculos o fascias (hay fascitis por
sitivo, corto y ancho. capsulado (suele perder la cápsula en los cultivos), . clostridios). Existe una gran producción de gas, que da lugar a creoi-
esporulado (espora oval y subter~inal, espor~la infrecuen!e~ente). in- tación y no existen síntomas sistémicos de toxemia. Puede estar pro-
móvil y anaerobio. Es un anaerobio poco estncto. Crece rapidame_n~~ Y ducido por otras bacterias (Escherichia co/i, Klebsiella. Staphy!o-
produce grandes cantidades de gas. En agar sangre da doble hef!Johsis, coccus aureus. etc.).
una interna más intensa (toxina theta [8]) y una externa, menos mtensa • Miositis supurada. Aparece en adictos a drogas por vía parente-
(toxina alfa [a]). Produce una lecitina:a _(toxina [~]). En re~a~ión co~ las ral en los lugares de inoculación. Se afecta el músculo, pero a dife-
cuatro toxinas letales: a, B (beta). E (epsiion) e t (Iota) se divide en cmco rencia de la gangrena gaseosa no hay mionecrosis y toxemia ger:e-
tipos (A. B. C. D y E). El tipo A es el causante de la c~si totalidad de l~s ralizada grave.
cuadros clínicos en el hombre y el tipo C produce ocasionalmente enteri- • Gangrena gaseosa o mionecrosis por clostridios. Es un cuadro
tis necrosante. Está muy difundido en la naturaleza, en el suelo y en el agudo de curso rápido. En el 80% de las ocasiones está produci!jo
intestino humano (colon y recto) y de animales. por C. perfringens. el resto por C. septicum, C. novyi, C. bifermen-
tans. etc. Suele ser de origen traumático, pero en qcasiones apare-
EPIDEMIOLOGÍA ce de forma espontánea. Tras un período de incubación, habitual-
La mayor parte de los cuadros específicos (gangrena gaseosa, celulitis y mente de 1-4 días, se manifiesta por la aparición súbita de un dolor
fascitis toxiinfección alimentaria o enteritis necrosante) tienen un origen intenso en la zona de la herida, con hinchazón y edema. La piel ini-
exógen~ y los inespecíficos, endógeno. En la gang~ena gaseas~ !a contami- cialmente es de color marmóreo y posteriormente toma un aspec-
nación por esporas ambientales se produce en hendas traumat1cas. exten- -
:~
; to oscuro, bronceado y aparecen grandes. bullas hemorrágicas y
sas. con gran destrucción hística. cuerpos extraños e infecciones asociadas una secreción serohemorrágica con un olor dulzón desagradable.
(guerra. fracturas abiertas, etc.), o en lesiones con trastor~os en la irrig~ El cuadro progresa localmente. En ocasiones se observa gas. aun-
ción (pie diabético, úlcera de decúbito. etc.). Puede surgir por contami- que la crepitación no es signo patognomónica. Hay manifestaciones
nación endógena de heridas por cirugía biliar, colorrectal. etc. (áreas con de toxemia general. El paciente está lúcido hasta muy avanzado el
grandes cantidades de C. perfringens). La toxiinfección alimentaria está proceso. La fiebre suele ser baja o inexistente. Al final entra en
relacionada con la contaminación y mala conservación de alimentos conia y toda la piel adquiere el color_ bronceado.
cárnicos. Aparece especialmente en alimentos preparados en restaurantes ' • Gangrena gaseosa uterina. Es un cuadro grave. caracterizado por
o instituciones. mionecrosis del útero y signos relacionados con la hemólisis intra-
vascular producida por la toxina a. Se ha relacionado, sobre todo.
PATOGENIA con el aborto séptico, por lo que en la actualidad es excepcional.
C. perfringensejerce su acción con al menos 12 toxinas histotóxicas (cua-
tro mayores), una enterotoxina y varias enzimas. En la gangrena gaseo- 2. Infecciones intestinales, incluyen:
sa fntervienen especialmente las alfatoxinas o lecitinasa, principal deter-
minante de patogenicidad y causante de la amplia destrucción celular. o \ • Intoxicación alimentaria. Después de un período de incubación de
hemolisina oxígeno-lábil, K (kappa) o colagenasa y J.L (mu) o hialuronida- 8 a 24 horas. aparece un cuadro caracterizado por dolor abdominal
sa. La betatoxina es causante de la enteritis necrosante. La enterotoxina y diarrea acuosa sin sangre o moco que pueden acompañarse de náu-
7
¡,
214 CoMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA GÉNERO CLOSTR/D/UM 215
seas. No hay vómitos ni síntomas infecciosos generales. como esca- ción de cuerpos extraños y de todos los tejidos afectados. El uso de peni-
lofríos, fiebre o cefalalgias. El cuadro es leve y autolimitado, se man- cilina Ga dosis elevadas es de elección. Ante la sospecha de resistencia se
tiene de 12 a 18 horas y desaparece espontáneamente. puede utilizar clindamicina o metronidazol o antimicrobianos que, ade-
• Diarrea infecciosa enterotóxica. Es más grave, más profusa, más, son activos frente a aerobios que suelen participar en la infección
con mayor dolor abdominal y de más larga duración que la intoxi- (imipenem, meropenem o la asociación de betalactámicos inhibidores de
cación. Puede existir sangre y moco en las heces. Aparece en ancia- betalactamasas); si no se emplean estos últimos debe asociarse una co-
nos y cuando surge en el hospital se asocia significativamente con bertura frente a bact~ias aerobias (aminoglucósidos, cefalosporinas,
el consumo de antimicrobianos. etc.). El oxígeno hiperbánco (puro a 3 atmósferas) es beneficioso, dificul-
• Enteritis o yeyunitis necrosante. Muy infrecuente, limitada a las ta la multipl[cación de los clostridios, la producción de toxinas y fermen-
zonas altas de Papúa-Nueva Guinea, donde se denomina pig-bel. tos e inactiva la toxina 0 de C. perfringens.
Relacionada con dietas hipoproteicas y con el consumo esporádico La toxiinfección alimentaria sólo precisa medidas sintomáticas (rehi~
de carne de cerdo con numerosas esporas de C. perfringens tipo C dratación) y la enterocolitis necrosante puede requerir resección inteStinal.
que al germinar producen en el intestino la toxina ~ que es la cau-
sante del cuadro. Es muy grave y ocasiona alta mortalidad. Se ca- PROFILAXIS
racteriza por dolor abdominal. diarrea sanguinolenta. vómitos y Los cuidados precoces de la herida son obligados para prevenir la gangre-
shock. Puede haber perforación intestinal. peritonitis y toxemia. ·•• na gaseosa, incluyen desbridamiento, eliminación de tejidos necróticos,
coágulos y cuerpos extraños y drenaje. La quimioprofilaxis es una medi-
3. Abscesos e infecciones supuradas como infecciones intraabdomi- da coadyuvante a la cirugía. Se emplea la asociación de antimicrobianos
nales, del tracto biliar, del aparato genital femenino, pulmonares y de activos frente a anaerobios y aerobios.
piel y tejidos blandos. Son inespecíficas, polimicrobianas, mixtas La toxiinfección alimentaria se evita refrigerando adecuadamente los
y de origen endógeno. alimentos o recalentándolos suficientemente para destruir las formas
vegetativas.
4. Bacteriemias. Los clostridios son los segundos agentes, tras los ba-
cilos gramnegativos. en las bacteriemias por anaerobios, que son C/ostridium diffici/e !
infrecuentes. En muchas ocasiones no son significativos pues reflejan Es un patógeno oportunista que produce diarreas asociadas al consumo
una bacteriemia transitoria o una contaminación cutánea. En otros de antimicrobianos, especialmente en el hospital (es la principal causa de
casos, particularmente en inmunodeprimidos, es significativa, de diarrea nosocomial). Se encuentra en el ambiente y forma parte de la flo-
gran gravedad y alta mortalidad, destacando la producida por C. ra colofecal de animales y de neonatos y lactantes, y es más infrecuente
septicum. en otras épocas de la vida. Puede producir dos toxinas: la A o enterotoxi-
na y la 8 o citotoxina. Existen cepas no toxigénicas que son apatógenas.
DIAGNÓSTICO La administración de antimicrobianos que se eliminan por vía fecal
En la gangrena gaseosa inicialmene se realiza por la clínica. La confirma- (sobre todo CÍindamicina, ampicilina, amoxicilina y cefalosporinas) y más
ción se hace rápidamente por la visión del Gram (forma característica de raramente otras circunstancias (antitumorales, cirugía digestiva, obstruc-
C. perfringens y ausencia de polimorfonucleares y más lentamente por ción intestinal, etc.) producen alteraciones en la flora inhibidora que per-
cultivo e identificación. miten la proliferación de C. difflcile y la producción de sus toxinas que
La presencia de 105 UFC/g·en el alimento implicado o de 106 esporas 1. originan la diarrea. La toxina A es la causante del cuadro y la 8 actúa
por g en heces establece el diagnóstico de una toxiinfección alime.ntaria. · sinérgicamente con la anterior. Las manifestaciones clínicas oscilan de una
Existen técnicas inmunológicas directas que permiten demostrar rápida- diarrea leve a una colitis seudomembranosa (puede acompañarse de
mente la presencia de enterotoxina en heces. En la diarrea no asociada a megacolon, íleo paralítico o perforación). Es causante del20-25% de las \ .
toxiinfección se encuentran elevadas concentraciones de C. perfringens diarreas asociadas a antimicrobianos, del 50-75% de las colitis y de la
(5, x 107 a 4 x 109) en heces. práctica totalidad de las colitis seudomembranosas. Es frecuente en el
hospital porque se une un reservqrio abundante (colonización de neo-
TRATAMIENTO natos, de pacientes que toman antimicrobianos y ambiente) a· facilidades
Le gangrena gaseosa requiere que el tratamiento sea rápido y enérgico. en la transmisión y a la existencia de numerosos factores predisponentes.
' Las medidas quirúrgicas son esenciales. incluyen desbridamiento, elimina- La diarrea puede aparecer en brotes epidémicos.
l
?
~~~~--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~----- --- -
·'1
1
El diagnóstico se lleva a cabo demostrando la citotoxina en un filtra-

do de heces (sobre cultivos celulares, por ELISA, etc.) o aislando en un TEMA22
medio selectivo C. dífficile productor de toxina. BACTERIAS ANAEROBIAS NO ESP.ORULADAS
Como tratamiento, en los casos leves suele ser _suficiente la retirada
del antimicrobiano inductor, junto con medidas de soporte hidroelec-
trolftico. En los graves se administra metronidazol o vancomicina por vía
oral.
CLÁSIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
C/ostridium septicum Las bacterias anaerobias no esporuladas forman parte de la flora normal
Se implica en bacteriemias de curso grave, gangrena gaseosa y enteroco- del hombre, principalmente del tracto respiratorio superior, tubo diges-
litis neutropénica (síndrome ileoceal o tiflitis). Es una causa rara (1-3%) tivo y vagina. También se encuentran en la piel, aunque en 'menor propor-
de las bacteriemias por clostridios, pero suel.e cursar de forma fatal. Se ción. De las numerosas especies descritas, sólo algunas se han implicado
asocia a procesos malignos, sobre todo cáncer de colon (con frecuencia como etiología de infecciones humanas. En la tabla 22.1 se indican los
oculto), hematológicos (leucemia y linfoma) y con cuadros de neutro- principales géneros de interés clínico.
penia cíclica, relacionada con los procesos anteriores o con quimioterapia.
• 1
En estos casos encuentra facilidades de penetrar en la sangre a través de Bacilos gramnegativos 1
la pared ileocecal alterada por la enterocolitis .. Su presencia en la sangre En la actualidad, el género Bacteroídes está esencialmente restringido a las
se ve favorecida por la neutropenia y por su aerotolerancia. Otros tumo- especies que formaban los Bacteroídes del grupo fragílís (B. fragilís,
res y la diabetes son, asimismo, circunstancias favorecedoras. B. thetaíotaomícron, B. vulgatus, B. dístasonís, B. ovatus, B. uníformis,
La gangrena gaseosa suele ser espontánea y la complicación de las B. caccae, B. merdae, B. stercorisy B. eggerthii). Son bacilos pleomórficos,
bacteriemias. Ambos procesos pueden ser la primera manifestación de un capsulados e inmóviles, capaces de crecer en presencia de bilis, a diferencia
cáncer de colon. Los cuadros producidos por C. septícum son muy graves de otros bacilos gramnegativos anaerobios, bastante resistentes al oxígeno
y requieren un tratamiento empírico y precoz, una vez tomadas las mues- y que forman parte de la flora colorrectal. Constituyen las bacterias
tras microbiológicas, abarcando medidas quirúrgicas y quimioterápicas
(penicilina G, metronidazol o clindamicina por vía intravenosa).
TABLA 22.1. Principales géneros de bacterias anaerobias no toxigénicas
Bacilos grampositivos
Actinomyces
Bifidobacterium
Propionibacterium
Eubacterium
Bacilos gramnegativos
Bacteroides
Bilophila
Fusobacterium
Porphyromonas
Prevote/la
\l
Cocos grampositivos 1
1
Peptostreptococcus
Cocos gramnegativos
Vei/lone/la

7
218 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA BACTERIAS ANAEROBIAS NO ESPORULADAS 219
:anaerobias más frecuentemente aisladas en la clínica y las que presentan - La endotoxina ·de F. nucleatum presenta una actividad biológica similar
·una mayor resistencia a los antimicrobianos. a la de enterobacterias. no así la de Bacteroides spp.
Las especies del género ?revote/la son parte de la flora de la boca y la - Producción de enzimas: Bacteroides, así como otros géneros, producen
vagina. Algunas son pigmentadas y producen colonias negras: P. melani- enzimas extracelulares y enzimas asociadas a la membrana. Entre las 1
nogenica y P. intermedia y otras no: P. bivia y P. disiens. Las pigmentadas primeras se encuentran: proteasas, heparinasas, hialuronidasas,
son más exigentes en su crecimiento, puesto que requieren la adición al colagenasas, etc.; facilitan la destrucción del tejido y, probablemente,
medio de hemina y menadiona. contribuyen a la formación de abscesos. Entre las asociadas a la mem-
El género Porphyromonas engloba bacterias pigmentadas y asacaro- brana se incluyen las betalactamasas de Bacteroides, ?revote/la y Por-
líticas. Las colonias son también de color negro. P. assacharolytica se lo- phyromonas que inactiva penicilinas y sobre todo cefalosporinas; la su-
caliza en el colon y en la vagina, y P. gingivalis y P. endodontalis forman peróxido dismutasa (SOD) y la catalasa que los protegen de los efectos
parte de la flora oral. tóxicos del oxígeno.
Los microorganismos pertenecientes al género Fusobacterium tienen - La asociación con bacterias facultativas y aerobias facilita su crecimien-
forma de huso y son componentes de la flora respiratoria, genital y to porque consumen el oxígeno presente o por producir sustancias ne-
gastrointestinal, siendo F. nucleatum la especie más aislada. cesarias para su metabolismo. Esto también lo pueden hacer otras bac-
El género Bi/ophila consta de una sola especie B. wadsworthia, que terias anaerobias asociadas.
forma parte de la flora fecal y vaginal, y crece en presencia de bilis, al
igual que Bacteroides del grupo fragilis, pero más lentamente. Circunstancias favorecedoras en el hospedador
- Disminución de potencial de oxidorreducción hística, por procesos que
Bacilos grampositivos no esporulados dificultan el aporte sanguíneo: enfermedades vasculares, administra-
El papel de muchas de las especies de este grupo en las infecciones huma- ción de vasoconstrictores, edemas, traumatismos, cirugía, cuerpos ex-
nas no se conoce con certeza, pues crecen lentamente, son anaerobias muy traños, etc.
estrictas y difíciles de identificar. Propionibacterium acnes es flora normal - Procesos malignos sólidos o hematológicos.
de la piel (puede ser un contaminante de hemocultivos) y conjuntiva. -Tratamientos con corticoides, citostáticos o inmunodepresores.
- Ciertas enfermedades subyacentes como diabetes mellitus, colagenosis,
Cocos anaerobios neutropenias, esplenectomías, etc.
El único género importante en clínica es Peptostreptococcus, que consti- - Empleo de antimicrobianos sin actividad sobre anaerobios, como los
tuye el segundo en frecuencia, tras los bacilos gramnegativos. Forma par- aminoglucósidos que producen sobreinfecciones por anaerobios.
te de la flora de piel, vías respiratorias, boca, tracto digestivo y genital 1
i
femenino. Las especies encontradas en infecciones humanas son: P. anae-
robius. P. micras, P. magnus, P. asaccharolyticus y P. prevotii. Dentro de
los cocos gramnegativos destaca el género Veillonelfa que se localiza prin- La mayoría de las infecciones producidas por las bacterias anaerobias no
cipalmente en la cavidad oral. toxigénicas son oportunistas, endógenas, inespecíficas, mixtas y
polimicrobianas. Como se originan en la proximidad de las mucosas
PATOGENIA
Son oportunistas, su poder patógeno depende no sólo de su virulencia
sino, sobre todo, de los factores favorecedores del hospedador.
1 donde predominan como flora normal, son endógenas. Sin embargo,
hay algunas de origen exógeno como las relacionadas con mordeduras
humanas y animales. Suelen ser inespecíficas porque en la mayoría de
los casos los cuadros clínicos son similares, independientemente de los
Principales factores de virulencia

- Su capacidad de adherencia a las mucosas se ha relacionado a la cápsu-
la, fimbrias, hemaglutininas, lecitinas, etc.
1 agentes causales, polimicrobianas y mixtas porque con frecuencia
se aísla más de una especie del mismo y distinto tipo respiratorio. Ade-
más, habitualmente producen infecciones muy purulentas, existiendo
necrosis hística y producción de gas. En general, el pus es maloliente,
- La cápsula polisacárida de Bacteroides fragilis, aparte de ser una adhe- debido a los ácidos grasos de cadena corta que liberan los anaerobios
sina, es antifagocitaria e induce la formación de abscesos. Otros géne- en su metabolismo. A partir de un foco se puede extender por conti-
ros como Prevotella. Porphyromonas, Fusobacterium y Peptostrep- güidad a zonas próximas o a localizaciones más alejadas por vía
tococcus también presentan cápsula. hematógena.
?
1
1
([
1.·
220 COMPENDIO DE MICROBlOLOGÍA MÉDICA BACTERIAS ANAEROBIAS NO ESPORULADAS 221 :
Infecciones del sistema nervioso central tes anaerobios más importantes son: Peptostreptococcus spp .. P. bivia,
Son supuradas y localizadas. Las más frecuentes son los abscesos cerebra- P. disiens y Porphyromonas spp.
les y le siguen a distancia empiemas subdurales y abscesos epidurales. Los
microorganismos más implicados son: Bacteroides ~pp., ?revote/la spp., Infecciones de piel, tejidos blandos y osteoarticulares
Porphyromonas spp., Fusobacterium spp. y Peptostreptococcus spp. ' P. acnes está implicado en el acné vu/garis. Participan con frecuencia en
la infección de la úlceras de decúbito. sobre todo a partir de la flora fecal.
Infecciones de la cavidad bucal Son agentes importantes en las infecciones del pie diabético y de distin-
y del tracto respiratorio superior tos tipos de celulitis. Normalmente están implicados en las infecciones
Reconocen esta etiología especialmente la enfermedad periodontal (gin- que siguen a mordeduras humanas o de animales. También producen
givitis y periodontitis, incluida la gingivitis ulceronecrosante aguda o fascitis necrosante y distintos tipos de gangrena no clostridial. Las bac-
angina de Vincent) y algunas infecciones odontógenas agudas (abs- terias más importantes son bacilos anaerobios gramnegativos y Pep-
cesos dentales, pericoronitis. pulpitis, etc.). Su extensión a espacios tostreptococcus spp. Las infecciones osteoarticulares son infrecuentes,
perimandibulares producen cuadros graves. La infección del espacio las artritis suelen se monomicrobianas. producidas esp~cialmente por
submandibular (angina de Ludwig) es un ejemplo de estas complicacio- B. fragilis y las osteomielitis polimicrobianas. ·
nes. Los patógenos habituales son: ?revote/la spp., Porphyromonas spp.,
Fusobacterium spp. (en la actualidad menos importante) y Peptos- Bacteriemias y endocarditis
treptococcus spp. P. gingivalis desempeña un importante papel en la La bacteriemia por anaerobios es infrecuente (menos deiS%) y normal-
periodontitis del adulto. Estas bacterias también pueden producir infec- mente de origen intraabdominal. Se aíslan Bacteroides del grupo fragilis,
ciones otorrinolaringológicas como otitis y sinusitis crónicas, mastoiditis y a distancia C!ostridium spp., Fusobacterium spp. y Peptostreptococ-
y abcesos periamigdalares. cus spp. La endocarditis anaerobia es muy rara y cuando aparece se sue- ·
len recuperar Bacteroides del grupo fragilis, Peptostreptococcus spp. y
Infecciones pleuropulmonares Propionibacterium spp.
Consecuencia habitual de aspiraciones de secreciones orofaríngeas en
pacientes con la conciencia alterada. La neumonía por aspiración se inicia DIAGNÓSTICO
por una neumonitis que puede evolucionar hacia la formación de abscesos Diagnóstico clínico
pulmonares o neumonía necrosante. En cualquiera de los casos es posible Existen una serie de datos que ayudan al diagnóstico de sospecha de una
que se desarrolle un empiema pleural. ?revote/la spp .. Porphyromonas infección por anaerobios:
spp., Fusobacterium spp. y Peptostreptococcus spp. son los agentes
etiológicos más comunes. - Infecciones próximas a las mucosas. dado que en éstas los anaerobios
son flora normal.
Infecciones intraabdominales -:- Olor fétido y presencia de gas en los tejidos.
En más del 95% de los abscesos intraabdominales y de las peritonitis se- - Presencia de abscesos, necrosis, gangrena y seudomembranas.
cundarias se aíslan anaerobios. sobre todo B. fragilis, B. thetaiotaomicron - Tromboflebitis séptica.
y Peptostreptococcus spp. que en la mayoría de fas ocasiones aparecen aso- - Terapéutica previa con aminoglucósidos.
ciados a anaerobios facultativos/aerobios. También pueden reconocer un - Exudado hemorrágico negruzco, fluorescencia roja a la luz ultravioleta
origen anaerobio las infecciones de las vías biliares y los abscesos de órga- ( (infecciones por bacilos gramnegativos pigmentados) y presencia de
nos sólidos intraabdominales, destacando el absceso hepático no amebiano. granos de azufre (actinomicosis).
- Sintomatología típica de la infección por anaerobios (actinomicosis.
Infecciones del tracto genital femenino gangrena gaseosa. etc.).
Incluyen vaginosis bacteriana. sepsis y endometritis posparto, infecciones -Existencia de factores favorecedores de la infección anaerobia: morde-
de herida poscesárea y postoperatoria, infecciones asociadas a dispositi- duras. cirugía abdominal o ginecológica. aspiración. etc.
vos intrauterinos. abscesos de la glándula de Bartolina, infecciones de
tejidos blandos perineales, pélvicos y tuboováricos. enfermedad infla- Diagnóstico de laboratorio
l matoria pélvica (endometritis, salpingitis, ooforitis y peritonitis pélvica).

miometritis, mionecrosis, tromboflebitis pélvica y amnionitis. Los agen-
La sospecha clínica se confirma con el diagnóstico microbiológico. cu-
yo resultado va a depender de la calidad de las muestras recogidas.
7
222 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA BACTERIAS ANAEROBIAS NO ESPORULADAS 223
'de la rapidez de su transporte y de la idoneidad del procesamiento . rabias suelen ser sensibles a cloranfenicol; metronidazol, carbapenem
'microbiológico. (imipenem/meropenem) y asociaciones (!e betatactámicos/inhibidor de
Las muestras se tomarán con las máximas condiciones de asepsia, re- betalactamasas (amoxicilina/ácido clavulánico, ampicilina/sulbactam,
chazando las q'ue estén contaminadas con la flora er¡dógena. ya que pue- piperacilina/tazobactam). Dada·la naturaleza polimicróbiana y mixta de es-
den inducir a errores diagnósticos al no poder discernir entre la natura- tas infecciones. es necesario una cobertura que incluya a las bacterias
·leza patógena o comensal del microorganismo aislado. Son muestras aerobias, facultativas y anaerobias. En general, se utiliza un antimicrobiano
'válidas los líquidos habitualmente estériles. pus de heridas o abscesos activo frente a las primeras como aminoglucósidos o aztreonam asociado a
profundos y los fragmentos de tejidos obtenidos directamente. En lo po- uno con actividad frente a anaerobios como metronidazol o clindamicina o
sible deben tomarse por aspiración con jeringa. evitando el uso de antibióticos activos frente a todas estas bacterias, como imipenem,
hisopos. En las infecciones pulmonares se lleva a cabo por broncoscopia meropenem o betalactámico/inhibidor de betalactamasas.
con un catéter telescopado de doble luz. Son inadecuadas las muestras Estas pautas se adaptan muy bien a las infecciones intraabdominales y
superficiales, esputos, heces, exudados faríngeos. secreciones vaginales. obstetroginecológicas. En la enfermedad pélvica inflamatoria se debe cu-
cervicales y uretrales y la orina obtenida por micción o sonda. brir la presencia de C. trachomatis y N. gonorrhoeae. En las infecciones
Para evitar la pérdida de viabilidad de las bacterias. una vez recogida la del SNC, el metronidazol (asociado a penicilina o cefalosporinas de terce-
muestra. el transporte al laboratorio se hará lo más rápidamente posible. ra generación) constituye el fármaco de elección, pues, además de atra-
Es esencial evitar el contacto con el oxígeno y la desecación, para lo que se vesar la barrera hematoencefálica. es bactericida. Las infecciones orales y
utilizan sistemas de transporte específicos para anaerobios. Se puede em- maxilofaciales responden bien al tratamiento con una asociación de
plear la jeringa utilizada en las muestras tomadas por aspiración, se elimi- betalactámico con inhibidor de betalactamasa. o bien clindamicina o
na el aire sin agL¡ja y una vez excluido se tapa con la aguja y su protector (no metronidazol asociado a penicilina o a un macrólido. En la neumonía por
retirarlo nunca, para evitar la transmisión de hepatitis y sida). aspiración se utiliza clindamicina o metronidazol más cefoxitina, o una
El procesamiento microbiológico debe ser rápido y se basa en la asociación de betalactámico e inhibidor de betalactamasas. En el acné
~
tirción de Gram. cultivo en medios selectivos y no selectivos en atmósfe- vulgaris se recomienda eritrcimicina o clindamicina tópicas o eritromicina
ra sin oxígeno e identificación bioquímica y/o cromatográfica de las espe- ~,¡:,
o minociclina por vía oral.
cies aisladas. El diagnóstico es lento, requiere como mínimo 4 días. Por En la profilaxis quirúrgica. para evitar este tipo de infecciones, se tien-
ello es importante valorar ciertos detalles microbiológicos que ayuden al· f· de a utilizar fármacos activos frente a aerobios y anaerobios en monote-
l
diagnóstico presuntivo. en la tinción de Gram (visualización de morfoti- rapia (amoxicilina. cefoxitina. ureidopenicilinas) o bien asociaciones
.
pos bacterianos de anaerobios o de bacterias siendo los cultivos negati- '
1
(aminoglucósidos con clindamicina o metronidazol) nunca los más activos
vos) o en los cultivos (colonias características, pigmentadas. con fluores- ;' como carbapenem o piperacilina/tazobactam.
cencia roja a la luz uv: etc). -.
TRATAMIENTO
Se basa en dos pilares fundamentales: eliminar el foco de infección por·ci-
rwJía y evitar la extensión del cuadro mediante terapéutica antimicrobiana. f
~
1
.J
Tratamiento quirúrgico
Es fundamental y en muchos casos es eficaz per se. Consiste en c!,renar
los abscesos. descomprimir espacios cerrados, eliminar tejidos muertos y
cuerpos extraños, etc. El drenaje puede hacerse por otros métodos
como: aspiración. punción percutánea, etc. 1
,.
Tratamiento antimicrobiano
Debe ser precoz y se instaura una vez recogidas las muestras microbioló-
gicas. Casi siempre es empírico y se selecciona de acuerdo con los microor-
ganismos probablemente implicados en el proceso. Las bacterias anae-
1
!l\,;
jCECM
__ _ Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 117
7
GÉNEROS ACTINOMYCES, NOCARDIA Y MYCOBACTER/UM 225
TEIVIAZ3 TABLA
Género
23.1. Algunas características que diferencian a los actinomicetosd
Ramificación Ácido Ácido Crecimiento Sensibilidad
:GÉNEROS ACTINOMYCES~ NOCARDIA verdadera resistencia• resistencia aerobio a
. . . Y MYCOBACTERIUM ' '.. débilb penicilina
ActiQomyces + - - - +
Nocardia + - +e + -
INTRODUCCIÓN
,., Mycobacterium - + -
Se conoce como actinomicetos a un grupo de bacilos grampositivos con + +
-~
tendencia a formar filamentos, miembros de las familias comprendidas
• Método de Ziehi-Neelsen para M. tuberculosis.
en el orden Actinomyceta/es. Son aerobios, con excepción de la familia b Usando H S0 al1% como decolorante.
2 4
Actinomycetaceae, que comprende géneros anaerobios. Son de multipli- e Sólo se aplica a N. asteroides y N. brasifiensis. _;,
cación lenta, pudiendo ser incapaces de separarse tras la división celular,

~1
d Adaptada de Sherris.
dando lugar a cadenas e incluso a filamentos ramificados. Los filamentos t.
iniciales a partir de los que se desarrollan las colonias se denominan fila- Clasificación y especies más importantes
mentos vegetativos. En algunas familias los filamentos se proyectan por '{
El género Actinomyces forma parte de la familia Acti{lomycetaceae. y
encima de la colonia con aspecto de un micelio aéreo, si bien ha quedado r contiene.12 especies de las que sólo seis han sido aisladas en humanos
claramente demostrado que se trata de bacterias y no de hongos, debido (A. israelii, A. naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticus, A. meyeriy A. bovis). :
a las siguientes propiedades:
Características generales
- Son células procariotas. Son habitantes normales del tracto gastrointestinal, desde la orofaringe,
- Los filamentos tienen un diámetro de 1 ¡.un o menos. son más frágiles, dientes y criptas amigdalares hasta el intestino distal. Junto con Aract:nia
pueden fragmentarse fácilmente en formas bacilares y tienen las di· propionica, A. israelii y A. naes/undii son los principales agentes causan-
mensiones propias de las bacterias. tes de actinomicosis humana. siendo A. israelii la especie aislada con ma-
- La pared celular contiene los ácidos murámico y diaminopimélico, no yor frecuencia. Otras especies del género han sido descritas como agen-
estando presentes la quitina ni glucanos, componentes de la pared cetes de actinomicosis con mucha menor frecuencia, pero A. viscosus y
lular de los hongos. A. odontolyticus han sido implicados de manera importante en la caries
- Son sensibles a antibióticos antibacterianos. que son inactivos frente a dental. Asimismo, organismos de los géneros Bifidobacterium y Rothia
los hongos. han sido descritos también como causantes de actinomicosis.
- La membrana citoplásmica no contiene esteroles, siendo por tanto in- Morfología
sensibles a los polienos, fármacos activos frente a los hongos. Son bacilos grampositivos pleomorfos, no esporulados, no capsulados e
- Las .formas móviles poseen flagelos simples del tipo bacteriano. inmóviles. A menudo muestran tinción irregular, formando en ocasiones
- Están muy distribuidos. en la naturaleza, siendo frecuentemente aisla- filamentos ramificados de hasta 10-50 ¡.un de longitud y 0,5-1 ¡.un de
dos del suelo y, menos habitualmente, del agua. diámetro. No son acidorresistentes ni ácido-alcohol-resistentes. Su pared
celular posee los componentes básicos del peptidoglicano. No contiene
Algunos géneros (Actinomyces, Arachnia, Nocardia, Actinomadura, arabinosa ni ácidos micólicos. In vivo la forma más característica es el ele-
Streptomyces) se han aislado como causantes de enfermedad en hu-
manos. Las características principales se reflejan en la tabla 23.1.
a
nominado gránulo de azufre. De color blanco amarillo, es en realidad
una colonia de 0,3 mm de filamentos ramificados y entremezclados de
Actinomyces,junto con elementos del exudado hístico.
ACTINOMYCES
Cultivo
La actinomicosis bovina fue descrita inicialmente en 1877 y, un año El requerimiento de oxígeno es variable según las especies. A. bovis y
más tarde, J. Israel aisló la especie A. israe/ii de un cuadro similar en A. israelii son anaerobios obligados. al igual que Bifidobacterium
humanos. dentium (A. bovis puede ser algo más aerotolerante), mientras que
A. naeslundii, A. odonto/yticus y A. viscosus son anaerobios facultativos.
224de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 118
7
226 COMPENDIO DE MICROBIOLOGIA MÉDICA GÉNEROS ACTINOMYCES, NOCARDIA Y MYCOBACTER/UM 227
Arachnia propionica también es anaerobio facultativo, pero su desarro- tulizarse. Las formas más importantes de presentación son la cervicofacial. _,' '
llb no se ve afectado por el C02 • Todas las especies excepto A. odonto- torácica, abdominal y genital. Puede haber diseminación hematógena, pero f.
lyticus requieren un 1O% de C02 para crecer en atmósfera de anaero- el cuadro clínico suele circunscribirse al área de la infección inicial. ,,'
biosis. La temperatura óptima de crecimiento es de 37 oc. Los medios ,!i
de cultivo más empleados son caldo tioglicolato o medio sólido enrique- - Forma cervicofacial. Es la más común (50% de los casos) y afecta con 1
.1
Cido como agar-sangre o agar-infusión de cerebro y corazón. mayor frecuencia a la mandíbula inferior.
!.!
- Forma torácica. Suele producirse por aspiración o. en menor grado,
Estructura antigénica por extensión de procesos cervicofaciales a través del mediastino. ab-
Los antígenos están en el citoplasma, pared celular o en sobrenadantes de dominales o por diseminación hematógena.
medios de cultivo. Existen antígenos específicos de especie y tipo. Los es- - Forma abdominal y pélvica. Suele ser consecuencia de traumatismos
pecíficos de especie aparecen en extractos de acetona del cultivo del del tracto gastrointestinal (apendicectomías, perforaciones).
sobrenadante. Se desconoce el papel que desempeña la inmunidad fren- - Forma genital. Se cree que es el resultado de una inflamación crónica
te a Actinomyces. Parece que la inmunidad celular no es determinante del endometrio y colonización posterior (portadoras de dispositivos
para el desarrollo oportunista. pero resulta incierto si los anticuerpos o intrauterinos).
las reacciones mediadas por células son producidas hasta que ocurre la in- - Otras formas. Puede haber casos de afectación del SNC, hígado, riñón.
vasión hística.
columna vertebral. ojos. etc., ya sea por contigüidad de las formas an-
tes mencionadas o por diseminación hematógena.
Determinantes de patogenicidad
Los actinomicetos producen diversas sustancias extracelulares, si bien hay
escasos datos sobre la naturaleza y el papel de las mismas. La capacidad
Suele ser difícil por diversos motivos (clínica a veces inespecífica.
de supervivencia parece más condicionada a factores como:
microorganismos escasos, presencia de otras bacterias. mal transporte
de la muestra. antibioterapia previa. presencia de Actinomyces como
1. Capacidad de formar filamentos que dificultan la fagocitosis. .
2. La formación de granos de azufre parecen proteger de la fagocitosis a saprofito en determinadas zonas). Considerando una clínica compatible y
cargo de los muchos neutrófilos que inducen, dificultan la penetración todas las anteriores circunstancias, el diagnóstico comienza con una
de los antibióticos y la colonización del gránulo por gramnegativos per- correcta toma de muestra.
mite asociar la patogenicidad de éstos a la del actinomiceto. El pus y los gránulos de azufre son los materiales más adecuados. Se
3. Existencia o no de elementos nutritivos. deben tomar de forma aséptica e introducirlos en un envase estéril que
4. Capacidad de adherencia y existencia de fimbrias. mantenga la anaerobiosis y enviarlo al laboratorio lo más rápidamente
5. Potencial de oxidorreducción (Eh) de los tejidos. ya que si disminuye posible. Los cultivos de esputo y hemocultivos suelen ser negativos.
favorecerá la multiplicación e invasión de los tejidos subyacentes. Las muestras pueden extenderse en una placa de Petri o diluirse en
solución salina para facilitar la localización de los gránulos. El color ama-
Patogenia rillento de los gránulos con un borde radiado de mazas eosinófilas y
Se consideran tres mecanismos de inicio de la enfermedad: macrófagos cargados de vacuolas de lípidos es signo de actinomicosis.
'·!'
Debe realizarse la tinción de Gram de la muestra clínica. observándo-
..~.·~
1. Lesión de la mucosa e invasión por contigüidad de t~idos adyacentes. se filamentos ramificados _de 1 Jllll de diámetro, de tinción irregular.
2. Aspiración de restos orales. acompañados de formas sueltas. Los gránulos pueden aplastarse entre
3. Diseminación hematógena. dos portas y teñirse mostrando un centro fuertemente grampositivo y
una periferia donde aparecen bacilos ramificados e individuales gram-
La lesión típica es un absceso con necrosis central. rodeado de tejido positivos. Los gránulos se tiñen además con hematoxilina-eosina y
de 9ranulación y tejido fibroso. que puede contener en el pus gránulos de metenamina argéntica. No son ácido-alcohol-resistentes.
azufre y puede drenar hacia el exterior a través de trayectos fistulosos. -,-· Deben seleccionarse los gránulos para su cultivo en medios líquidos y
medios con agar en anaerobiosis y C02, a 37 oc durante al menos 15 días
Manifestaciones clínicas y examinarse de forma intermitente. En caldo tioglicolato. A. israelii da
La 2ctinomicosis es un proceso crónico caracterizado por la formación de lugar a colonias compactas y separadas-en <<bolas de algodón», que no
gra'lulomas que dan lugar a abscesos que posteriormente suelen fis- --~ aparecen en otras especies. En agar-sangre da lugar a microcolonias ini-
Secretaría de Material de Estudios .:...L.
------------- --------~~-

l.
1
GÉNEROS ACTINOMYCES, NOCARDIA Y MYCOBACTERIUM 229
i.:·
ciales aracniformes, rugosas para A. israe/ii y lisas para las demás espe- N. caviae (N. otitidiscaviarum). N. Jutea. N. transvalensis y N. paratut1er- .-.
cies, compuestas por filamentos ramificados que se fragmentan después culosis (N. farcinica). .,
de 24-48 horas. No desarrolla filamentos aéreos ni esporas. Las colonias
tardan en desarrollarse entre 5 y 12 días. Son blanc;as excepto A. odon- Características generales
tolyticus. que puede pigmentarse de rojo. Su hábitat normal es el suelo. materia orgánica en descomposición, 2m- ,1
Todas las especies de Actinomyces son indol negativo. catalasa ne- bientes acuáticos y excepcionalmente de muestras del tracto respiratorio .-:·
gativa (excepto A. viscosus) y fermentadoras de glucosa. Sobre extensio- superior de personas sanas, sin que se les pueda considerar como miem- .:
nes o cortes, pueden emplearse para el diagnóstico de Actinomyces o bros de la flora normal humana. Produce la nocardiosis. originada sobre '
Arachnia anticuerpos específicos marcados con fluoresceína. No se dispo- todo por N. asteroides, pero también por N. brasiliensis y N. caviae. Otras
ne de un buen modelo animal para el estudio de la actinomicosis humana, especies también se han asociado a enfermedad humana en algunos casos.
si bien ciertos ratones lactantes se han utilizado para estudios experimen-
tales. Aunque se ha demostrado la existencia de diversos tipos de anti- 1
Morfología
cuerpos. su valor en la actualidad es dudoso para el diagnóstico indirec- 1 Son bacilos grampositivos de 0,5-1,2 ¡.un de diámetro que forman filamen-
·¡
to. Las pruebas cutáneas no son de utilidad. -.j tos ramificados que pueden fragmentarse en formas bacilares o cocoideas.
"1
No son capsulados, ni esporulados y son inmóviles. Su pared celular posee
Tratamiento un contenido lipídico de gran interés. destacándose la presencia de ácidos
Debido a que la actinomicosis es una infección crónica con una importan- micólicos (ácidos nocárdicos) de 40-60 carbonos de largo, lo que los dife-
te reacción fibrosa, el tratamiento debe ser prolongado, no pudiendo es- rencia de los de las micobacterias (60-90 carbonos) y corinebacterias (22
perarse una respuesta satisfactoria rápida. a 38 carbonos). Posee además fosfolípidos, glucolípidos y menaquinonas
Los antibióticos de elección son ampicilina o penicilina G. Ésta se admi- 1
(permiten también diferenciar Nocardia de otros géneros afines). Algunas
r
nistrará inicialmente por vía intravenosa (1 0-20 millones U/día) durante fracciones de la pared poseen actividad antibacteriana y antitumoral.
i
, 4-6 semanas, seguida de 6-12 meses de penidlina V (2-4 g/día) o 1 · In vivo no producen gránulos, si bien pueden aparecer racimos
amoxicilina (0,5 g/8 h) por vía oral.
Otros antibióticos de utilidad son otras penicilinas (piperacilina,
.i
;¡
filamentosos y colonias de menos de 0,2 ¡.un con aspecto de pequeños .-
gránulos blanquecinos o amarillentos que. en cortes histológicos, pueden
• J
mezlocilina). cefalosporinas. tetraciclina (25 mg/kg/día). clindamicina l

teñirse con hematoxilina-eosina.
(150-450 mg/6 h), eritromicina. rifampicina y cloranfenicol, así como
sulfamidas. La limpieza qurúrgica es recomendable en determinadas si- Cultivo
tuaciones. En la forma genital, la extracción del DIU es a veces suficiente Nocardia es aerobio estricto. de escasos requerimientos nutricionales.
sin necesidad de antibioterapia. pudiendo crecer en los medios habituales de cultivo, tanto sólidos (agar-
Epidemiología
sangre. agar-infusión de cerebro y corazón) como líquidos (caldo tioglico-
lato). e incluso en medios de cultivo para hongos (agar-Sabouraud-dex-
El hombre es el único reservaría conocido de los tres principales agentes
trosa sin antibióticos) o micobacterias (Lowenstein-Jensen). Crecen entre
de actinomicosis humana. siendo la infección habitualmente de carácter
endógeno. Es una enfermedad rara en menores de 1Oaños, apareciendo
20 y 39 oc. siendo la temperatura óptima 27-30 oc.
la mayoría de los casos entre los 15 y los 35 años. La tasa en varones es
Estructura antigénica
el doble que en m4ieres.
Es mal conocida, compartiendo algunos antígenos con Mycobacterium.
Profilaxis Actinomyces y Streptomyces.
La prevención se basa en evitar los traumatismos que favorecen la infec-
ción y en una correcta higiene bucal. Determinantes de patogenicidad
N. asteroides es más virulenta cuando se multiplica de forma logarítmica
que cuando se encuentra en fase estacionaria: Esta mayor virulencia se
NOCARDIA
asocia a diferencias en la pared celular y con la inhibición de la fusión de
Clasificación y especies más importantes los lisosomas y los fagosomas de los macrófagos. probablemente por la
l El género Nocardia forma parte de la familia Nocardiaceae. e incluye

9 especies, siendo las de mayor interés N. asteroides, N. brasiliensis,
_j____
presencia en la pared de factor cordón (cord factor). Las cepas virulentas
destruyen los macrófagos. mientras que las no virulentas sobreviven
7
.230 CoMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA GÉNEROS ACT/NOMYCES, NOCARDIA Y MYCOBACTERIUM 231
· intracelularmente como formas L. N. asteroides es resistente a los meca- Mediante la tinción de Gram, Nocardia se presenta como finos fila-
nismos oxidativos destructores de neutrófilos y monocitos, probable- mentos de 1 ¡.un de diámetro. grampositivos. con tendencia a fragmen-
'1mente debido a las concentraciones elevadas de catalasa. También tiene tarse en formas bacilares o cocoides de aspecto arrosariado. La ácido-al-
un marcado neurotropismo de mecanismo desconoc_ido. cohol-resistencia es variable tanto en muestras como en cultivos. pero
' cuando se observa es muy útil. Puede emplearse el método de Ziehi-
Patogenia Neelsen con un tiempo de decoloración no superior a 5-1 Osegundos. o
· Nocardia es saprofita ambiental, por lo que los mecanismos de contagio bien la llamada ácido-resistencia débil (H 2S04 al 1-2% durante un minu-
más frecuentes son por inhalación, infección de heridas por contamina- to como decolorante). Las microcolonias se tiñen con hematoxilina-eosi-
ción de la misma o por ingestión. Tras la entrada de Nocardia, los neutró- na. plata-metenamina (Grocot-Gomori) o Gram-Weigert.
1
filos limitan la infección hasta la llegada de macrófagos y linfocitos T. Si La muestra puede sembrarse por duplicado en agar-sangre y agar-
no se consiguen destruir los microorganismos. la infección progresa en el Sabouraud-dextrosa sin antibióticos a 37 y 27 oc en aerobiosis y anaero-
int¡~rior de los macrófagos con la multiplicación intracelular de las bacte- biosis para diferenciar su atmósfera de crecimiento con Actinomyces: Los
rias, que se convierten en parásitos intracelulares facultativos. Se inicia 1 medios deben incubarse durante al menos 4 semanas, observándose cada
.entonces una reacción inflamatoria que da lugar a abscesos necróticos ~ 48 horas. Nocardia es aerobio estricto y tiene una temperatura óptima de
27 °C. N. asteroides crece a 46 oc. mientras que N. brasiliensis no.
rooeados de tejido de granulación, con tendencia a confluir. Desde la le-
sión primaria la infección puede extenderse por contigüidad o por vía N. asteroides da lugar en Sabouraud a colonias algodonosas, blancas.
hematógena, con especial tropismo hacia el SNC y tejidos blandos. rosadas o anaranjadas. plegadas, con hifas aéreas que se fragmentan en
formas bacilares o cocoides. En algunas cepas se observan cadenas de
Manifestaciones clínicas artrosporas. La producción de pigmento y esporas se favorece en medio
Los organismos del género Nocardia son capaces de producir fundamental- de Czapek-Dox. En Lowenstein-Jensen da colonias similares a algunas
micobacterias atípicas. En medio de leche púrpura de bromocresol y tio-
mente dos tipos de_ cuadros clínicos. la nocardiosis y el actinomicetoma.
glicolato produce una película superficial.
Nocardia es catalasa-positiva. urea-positiva. no produce ácido a partir
NOCARDIOSIS
de lactosa y xilosa y es resistente a la lisozima. Se han utilizado ratones,
La nocardiosis pulmonar supone el 75-80% de las nocardiosis, estando el
cobayas y conejos en modelos experimentales. así como bovinos y perros
ª0-90% de los casos causada por N. asteroides. siendo el resto por
para estudios inmunoserológicos.
N. brasiliensis y N. caviae. En la mitad de los casos sólo existe la lesión Pueden realizarse pruebas serológicas y cutáneas, pero no están
pulmonar, pero deben buscarse otras localizaciones secundarias, en par- estandarizadas y, son en general, poco empleadas.
ticular en inmunodeprimidos. La diseminación hematógena con metásta-
sis en el SNC suele dar lugar a múltiples abscesos con cefalea y signos de TRATAMIENTO
disfunción neurológica variables. La rotura en el espacio subaracnoideo Las sulfamidas (sulfadiacina y sulfisoxazol), anteriormente consideradas
puede dar lugar a meningitis. En el tejido subcutáneo producirá abscesos tratamiento de elección, han sido desplazadas en la actualidad por
indoloros que pueden fistulizar a piel. Por vía hematógena puede haber trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), en dosis de 160/800 mg
también metástasis en hueso. riñón, hígado, ojos, pericardio, endocardio, por 12 horas durante al menos 6-12 semanas en los cuadros cutáneos.
gan,Jiios y bazo. pudiendo prolongárse hasta 6-12 meses en procesos pulmonares, del
SNC y crónicos recidivantes. Como alternativas se han demostrado efica-
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO ces amikacina, minociclina. cicloserina y varios betalactámicos (cefota-
En los cuadros pulmonares pueden valorarse los esputos, si bien se ob- xima. ceftriaxona, cefuroxima e imipenem). Amikacina-imipenem han de-
tienen mejores resultados con técnicas más agresivas (lavado bronco- mostrado sinergismo entre sí y en combinación con cotrimoxazol.
alveolar. cepillado bronquial. aspiración pulmonar percutánea o biopsia También se ha considerado efectiva la combinación amoxicilina-eritromi-
pulmonar). Otras muestras dependerán del cuadro clínico (exudados. lí- 1
1 cina. Las fluoroquinolonas han sido descritas como activas. Junto con la
quicio cefalorraquídeo, biopsias, etc.). Las muestras se depositarán en antibioterapia. puede ser necesaria en ocasiones la cirugía.
envases estériles, pudiendo conservarse a 4 oc hasta su procesamiento.
Los exudados o pus pueden diluirse en agua estéril para la búsqueda EPIDEMIOLOGfA
de gránulos y tratar de detectar mediante un montaje húmedo la presen- El único reservaría primario conocido es el suelo. Puede afectar a anima-
cia ele filamentos. les domésticos y peridomésticos, además de humanos. no siendo trans-
7
----------------------------------------------~------ ~~------~--~--- - ~

l. GÉNEROS ACTINOMYCES, NOCARD/A Y MYCOBACTERIUM 233
misible entre personas o animales. Es tres veces más frecuente en varo- TRATAMIENTO
1
nes, no detectándose diferencias en edad, raza, clima o lugar geográfico Es de elección la asociación de estreptomicina (1 g aldía) con cotrimoxazol ··
(su presentación es mundial). Son factores favorecedores el asma bron- o dapsona. También se puede emplear como alternativa la asociación de
quial, la bronquitis crónica y el enfisema. Incide con especial frecuencia y 1 estreptomicina y rifampicina o bien sulfadoxina y pirimetamina.
1
con tendencia a la diseminación en inmunodeprimidos por cualquier cau-
sa natural (tuberculosis, neoplasias, procesos hematológicos malignos,
colagenosis, alteraciones metabólicas, sida) o yatrogénica (tratamientos GÉNERO MYCOBACTERIUM
inmunodepresores, trasplantes, apareciendo en este caso entre 1,5 me- Son bacilos ligeramente curvos o rectos, de 0,2-0,6 x 1-1 O¡.un, en oca-
ses y 3 años después de la cirugía). siones aparecen formando filamentos o micelios que se fragmentan con
facilidad. Son aerobios, inmóviles, no esporulados ni capsulados.
PROAI.AXIS
No se realizan medidas profilácticas dada la amplia distribución de los Estructura antigénica
organismos y el hecho de que el principal factor para el desarrollo de la Mycobacterium contiene muchos antígenos proteicos, lipídicos y polisa-
enfermedad radica en el estado del propio sistema inmune del huésped. cáridos, considerándose según la técnica empleada que poseen más de 90.
Los antígenos se pueden dividir en citoplásmicos (solubles) y de pared o~lu
ACTINOMICETOMA
lar (insolubles). Hay cuatro grupos de antígenos solubles: El l. común para
Es una enfermedad crónica supurada y granulomatosa de piel, tejido subcu- todas, elll presente sólo en las de crecimiento lento, ellll en las de crecimien-
táneo y huesos, causada principalmente por Actinomadura madurae, Nocar- to rápido y el IV presente sólo en algunas especies. La distribución antigénica
dia brasiliensis y otros agentes, incluidos diversos hongos filamentosos. indica diferencias fundamentales entre las especies de crecimiento lento y las
de crecimiento rápido. Algunos antígenos del grupo 111 y del grupo 1están
EPIDEMIOLOGÍA
presentes en otros géneros (Nocardia, Corynebacterium, L~steria).
, Casi todos los agentes causantes son saprofitos del suefo, siendo más co-
munes en regiones tropicales y subtropicales. Se adquiere a través de
Morfología y estructura
traumatismos relativamente menores (pinchazos, picaduras), siendo su
localización más frecuente las extremidades inferiores, superiores y con Presenta sobre la membrana una delgada capa de peptidoglicano, sobre el
menor frecuencia, tórax y cuello. que se sitúa el arabinogalactano, unido covalentemente al peptidoglicano.
Esterificados con el arabinogalactano se encuentran los ácidos micólicos.
MANIFESTACIONES CÚNICAS Éstos son un grupo complejo de ácidos grasos de cadena larga que están
Inicialmente se trata de una pústula en el lugar de la inoculación que, si presentes en otros géneros, diferenciándose en el número de carbonos que
progresa, da lugar a un nódulo subcutáneo que se ulcera, apareciendo los componen. Finalmente, en la parte más externa existen complejos libres
más tarde abscesos que se fistulizan de forma similar a la actinomicosis, lípidos como micósidos y sulfolípidos, con distintas funciones. Los lípidos
con aparición de senos de drenaje y gránulos en el pus (de 1-1 Omm en suponen el 60o/o de la pared celular, muchos son ácidos grasos de cadena
A. m.adurae, irregularmente ovalados, serpiginosos o lobulados). Más larga, entre los que se encuentran los ácidos tuberculosteárico, micoseró-
tarde es invadido el hueso. Puede haber fiebre y linfadenitis dolorosa sico y micólicos. Los mecanismos de síntesis de estos últimos pueden ser
regional. El cuadro cursa con períodos de exacerbación y remisión. diana de algunos antituberculosos, como la isoniacida (fig. 23.1 ).
DIAGNÓSTICO Tinción
La muestra más adecuada es el pus o exudado de la lesión subcutánea. Pue- En la tinción de Gram se tiñen con dificultad, apareciendo como grampo-
den aparecer en el Gram filamentos grampositivos, no acidorresistentes si sitivos. La particular estructura de la pared les hace ser ácido-alcohol-re-
se trata de A. madurae. Los gránulos se pueden teñir con hematoxilina- sistentes, a diferencia de otras bacterias, que pueden ser sólo acidorresis-
eosina. La mayoría se cultivan en medios habituales. En Sabouraud, A. ~.'
tentes. El grado de ácido-alcohol-resistencia varía en función de la técnica
madurae produce colonias céreas, apiladas, membranosas y duras, con es- y las condiciones del cultivo.
casas hifas aéreas, de color blanco a gris. N. brasiliensis produce colonias
similares a N. asteroides. Actinomadura se diferencia de Nocardia en que Cultivo
no es ácido-resistente, es urea-negativa, no resiste la lisozima y posee una .,. Muchas especies se adaptan fácilmente al crecimiento en sustratos muy
j·
pared celular diferente, sin ácidos micólicos. simples, usando amonio y aminoácidos como fuente de nitrógeno y glice-
7
_234 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA GÉNEROS ACTINOMYCES, NOCARDIA Y MYCOBACTERIUM 235
El aspecto de las colonias oscila entre rugosas (M. tuberculosis) o lisas

Upidas (M. intracellu/are), pudiendo algunas especies ser miceliales en fase pre-
superficiales coz (M. xenopi, M. fortuitum). si bien es rara la producción de micelio
. '' aéreo. Algunas especies producen pigmentos difusibles de color amarillo
a naraflia, y raramente rosado, con frecuencia debido a pigmentos
. f carotenoides. la formación de los cuales puede o no requerir la exposición
Acido micólico
a la luz.
Identificación
Se necesitan múltiples técnicas complejas (bioquímicas. análisis antigé-
nico. inmunodifusión. seroaglutinación. bacteriófagos. bacteriocinas.
estudios genéticos, etc.). lo que hace complejo el diagnóstico. Por ello
se pueden realizar guías para el protocolo de pruebas mínimas necesa-
rias para alcanzar un nivel suficiente para los propósitos de rutina. que-
dando la identificación a partir de dichos niveles reservada a los centros
Arabinogalactano de referencia.
Clasificación y especies más importantes

Peptidoglicano El género Mycobacterium es el único de la familia Mycobacteriaceae. A
Membrana celular pesar de ello. presenta un número importante de propiedades comunes
con otros géneros como Corynebacterium. Nocardia y Rhodococcus.
. FiGURA 23.1. Estructura de la pared celular de Mycobacterium.
rol como fuente de carbono en presencia de sales minerales. mientras

qLe otras requieren suplefl)entos especiales para su desarrollo, como
hemina u otros compuestos transportadores del hierro.
Los medios más habituales son aquellos que contienen huevo y verde
'malaquita, suplementados o no con otros agentes. como es el medio de
·. Lowenstein-Jensen. También pueden emplearse otros medios como Dubas .
.ácido oleico, albúmina o Middlebrook 7H 1Oo 7H 11 agar en un medio lí-
quido. conteniendo 1\veen 80 para dispersar y albúmina sérica bovina para
neutralizar el ácido oleico. Las cepas adaptadas al laboratorio crecen bien
en medios sintéticos que contienen asparagina. glicerol y sales minerales.
- Existen especies corrio M. leprae que no han podido ser cultivadas
fuera de células vivas. Las muestras clínicas. frecuentemente esputos. ·~
·suelen encontrarse habitualmente contaminadas con otras bacterias de
:crecimiento rápido. siendo necesario descontaminarlas. lo que s~ hace
·co:1 ácidos diluidos o álcalis con o sin compuestos de amonio cua-
~
¡:
-ternario. seguidos de neutralización. El tiempo de exposición a estos ~
'agentes debe ser cuidadosamente controlado, porque la resistencia no
: es absoluta.
~
.. En estos medios el crecimiento es variable, siendo menor de 7 días Ji
para las especies de crecimiento rápido y mayor para las de crecimiento
/!
; lento, ya que el tiempo entre cada generación oscila entre 2-20 horas a
l 'una temperatura óptima que oscila entre 30-45 oc.
Secretaría de Material de Estudios CECM il Médicas | 123
Centro de Estudiantes de Ciencias
7
¡_
M. TUBERCULOSIS, M. LEPRAE Y MICOBACTERIAS ATÍPICAS 237
·_l ..
TABLA 24.1. Clasificación de las micobacterias
Grupos de crecimiento lento _ _
-MvéóBACTERiUM TUBERCULOSIS, - Grupo l. Fotocromógenas: M. kansasii, M. asiaiicum, M. intermedium
·: ·;MYCDBÁCTERIUM LEPRAE 1
Grupo 11. Escotocromógenas: M. gordonae, M. scrofu/aceum, M. ffavescens.
_':'{JVIICOBA~!ERiAS.ATÍPICAS _ M. szulgai, M. xenopi, M. simiae, M. ulcerans
Grupo 111. No cromógenas: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. micmti,
M. avium, M. intracel/ulare, M. malmoense, M. haemophilum, M. terrae,
M. triviale, M. nonchromogenicum, M. shimoidei, M. celatum,
GÉNERO MYCOBACTERIUM
M. interjectum, M. gastri, M. branderi
Este género incluye más de 100 especies que pueden clasificarse en 6 gru-
pos (tabla 24.1 ). pero con fines didácticos distinguiremos tres apartados: Grupos de crecimiento rápido
Grupo IV. Fotocromógenas: M. marinum
Compl~o tuberculosis: incluye M. tuberculosis, M. bovis y M. africa-
Grupo V. Escotocromógenas: M. aurum, M. gadium, M. phlei, M. vaccae,
num. causantes de-tuberculosis en humanos, y M. microti, causante de M. smegmatis, M. thermorresistib/e
tuberculosis en rata.
Compl~o lepra: incluye M. leprae, productor de lepra humana, y
Grupo VI. No cromógenas: M. fortuitum, M. chelonae, M. mucogenicum,
M. lepraemurium. productor de lepra en roedores. M. abscessus, M. contfuentis, M. peregrinum, M. agri, M. fallax
Micobacterias atípicas: aquéllas no comprendidas en ninguno de los
grupos anteriores.
18 horas). requiriendo en condiciones óptimas de 1Oa 20 días de incu-
Mycobacterium tuberculosis bación a 37 ac. La aireación por agitación rotatoria disminuye el tiempo
Descrito y aislado por R. Koch en 1882. de crecimiento. lo que también resulta si se aumenta la tenSión de C02• El
pH óptimo es 7. aunque puede crecer entre 6-7,6. 1
CARACTERÍSTICAS GENERALES i 1
Suele ser un bacilo delgado, de forma recta o ligeramente curva, de 1 a METABOLISMO
·1
4 x 0,3-0,5 mm de tamaño. Ocasionalmente forma ramificaciones verda- Los hidratos de carbono (glicerol el preferido) y los ácidos orgánicos (en
deras. Son ácido-alcohol-resistentes. Con la tinción de Ziehl-Neelsen apa- especial el ácido pirúvico) son la fuente de carbono más adecuada. El nitró- 1
recen de color rojo sobre fondo azul. Son difíciles de teñir en la tinción de geno lo aportan el amoniaco, algunas amidas y aminoácidos (es particular-
Gram, aunque se les considera grampositivos. No forman esporas. No mente útil la asparagina en medios de cultivo). Un requerimiento esencial lo
poseen flagelos ni cápsula. El peptidoglicano con moléculas de N-acetil- constituye el hierro. Su adquisición requiere las micobactinas (liposolubles.
glucosamina y ácido N-glucosilmurámico (en lugar del habitual N-ace- lo recuperan de la transferrina) y las exoquelinas (hidrosolubles. quelafi y
tilmurámico) y cadenas cortas de alanina, a diferencia de M. leprae (gli- solubilizan el hierro). Las micobacterias satisfacen sus requerimientos ener-
cina). En la capa de lípidos superficiales se encuentra el cord factor (se géticos por la oxidación completa de la fuente de carbono, habitualmente
asocia con la disposición acordonada de las cepas virulentas). sulfolípi- mediante la vía de Embden-Meyerhof. La catalasa y la peroxidasa estan
dos y micósidos. El resto de la estructura es común a otras micobacterias presentes en todas las micobacterias y eliminan el peróxido de hidrógeno
(v. tema 23). generado en la reacción final de la cadena respiratoria.
CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS GENÉTICA

Es aerobio estricto. Para el aislamiento primario requiere medios com- Aparecen mutaciones con muy baja frecuencia en relación con otras bac-
plejos con una base de patata-huevo o de agar-suero, mientras que pos- terias. Las mutaciones son la base de la resistencia a los fármacos. Se pre-
teriormente se puede desarrollar en medios simples que contengan una sentan diferentes tipos de colonias entre las especies y entre cepas de la
fuente de carbono, una de nitrógeno e iones de metales esenciales. 1iene misma especie. Se han descrito variantes lisas (S) y rugosas (R) en M. tu-
un crecimiento muy lento (el tiempo de duplicación óptimo es de 15 a berculosis. En la actualidad se usa la tipificación genética con fines
l
236de Estudios CECM
epidemiológicos.
1
COMPENDIO DE MICROBIOLOGIA MÉDICA M. TUBERCULOSIS, M. LéPRAé Y MICOBACTéRIAS ATÍPICAS 239
M!COBACTERIÓFAGOS pasivamente. Este factor también provoca gran ulomas crónicos, inhibe la
'En M. tuberculosis la tipificación de fagos es una herramienta potencial- diapédesis leucocitaria y lesiona in vitro las membranas mitocondriales:
'mente válida para la realización de estudios epidemiológicos, al existir No obstante, se ha aislado también de otras micobacterias no virulentas,
:numerosos fagos con actividad sobre esta especie .. por lo que se cree que no es el único determinante de patogenicidad.
'RESISTENCIA A LOS AGENTES EXTERNOS SULFOLÍPIDOS

!M. tuberculosis es muy resistente a la desecación, siendo las característi- La virulencia se correlaciona con el contenido de estos glucolípidos locali-
cas del medio fundamentales para la viabilidad (son destruidos en 2 ho- zados de forma periférica. Aumentan la toxicidad del cord factor e inhi-
ras tras exposición directa a la luz solar los bacilos de cultivos, pero tar- ben la fusión lisosoma-fagosoma. Un fallo en esta fusión facilitaría la ca-
dan 20-30 horas en esputos). Es más resistente a la desinfección química pacidad de sobrevivir dentro de los macrófagos de M. tuberculosis.
que otras bacterias no esporuladas. Es sensible al calor húmedo y es des-
truido con las temperaturas de la pasteurización. MICOBACTINAS y EXOQUELINAS
:.
1 Deben considerarse elementos de virulencia porque son elementos esen-
ESTRUCTURAANTIGÉNICA ciales en el desarrollo y crecimiento del bacilo tuberculoso.
Existen antígenos solubles (citoplasmáticos) e insolubles (de pared celu-
lar). Dentro de los solubles, destacan: CATALASA
1. De naturaleza polisacárida, comunes a todo el género.

Las cepas resistentes a isoniacida tienen una virulencia reducida para la
· 2. Proteínas. Son los inmunógenos clave. Algunas están bastante gene-
cobaya y muestran una reducida actividad catalásica. Esto es debido a
. ralizadas (tuberculina vieja, PPD). El denominado antígeno 5 parece la escasa capacidad de estas cepas para destruir el peróxido de hidróge-
no, ya que la producción de éste por las células fagocitarías es un factor
ser muy específico de M. tuberculosis. El antígeno de 65 kD es muy
crítico para la destrucción de las bacterias ingeridas.
inmunorreactivo, habiéndose aislado anticuerpos y células T dirigidas
contra él en humanos infectados por M. tuberculosis y M. leprae.
PATOGENIA
3. Lipídica. Los monósidos de fosfatidil inositol son estructuralmente
Tres o 4 semanas desde la infección se desarrolla la sensibilización y se de-
importantes y resultan muy inmunógenos. Entre éstos están los
tecta mediante la prueba de la tuberculina. Una vez que la persona se con-
glucolípidos fenólicos, bastante específicos para M. tuberculosis
vierte en positiva a esta prueba, por. lo general continúa siendo reactiva
(PGL-Tb1) o M. leprae (PGL-1 ).
durante tanto tiempo como los microorganismos viables en su organismo;
Recientemente se ha comercializado el denominado antígeno 60 por. lo tanto, las respuestas individuales después de la exposición están de-
(complejo proteico-lipopolisacárido del citoplasma y membrana celular de terminadas por la experiencia inmunológica previa con M. tuberculosis.
M. bovis BCG) para el diagnóstico serológico de la tuberculosis. La infección inicial se denomina infección primaria. La enfermedad
Los antígenos insolubles se han utilizado con fines taxonómicos. posterior en una persona previamente sensibilizada se conoce como tu-
berculosis secundaria, tuberculosis por reinfección o enfermedad
DETERMINANTES DE PATOGENICIDAD posprimaria.
M. tuberculosis no produce exotoxinas, endotoxinas o enzimas que pue-
dan causar algún efecto indeseado, ni tampoco tiene cápsula. Sin embar- RESPUESTA INMUNE
go. existen algunas propiedades que se asocian con la capacidad de pro- La respuesta inmunológica defensiva en la tuberculosis es fundamental-
ducir enfermedad, si bien ninguna aislada o en conjunto, puede explicar mente de base celular. No se ha demostrado el papel de los anticuerpos en
por completo la virulencia. la defensa del huésped, e incluso podrían tener algún efecto desfavorable
interfiriendo con la función de los linfocitos T o las enzimas de los
CoRDFAcroR lisosomas.
Las cepas virulentas de bacilos tuberculosos adoptan la forma de cordo- La actividad inmunitaria la lleva a cabo el macrófago activado, si bien
nes serpenteantes constituidos por bacilos que se disponen de forma pa- se ha señalado la acción de las células K que lisan macrófagos no activa-
ralela y compacta. Esta sustancia, asociada con albúmina bovina sérica dos con bacilos en su interior y permiten así que éstos puedan ser
metilada, se hace antigénica y da lugar a la aparición de anticuerpos pro- fagocitados de nuevo. Los organismos son englobados en los fagosomas.
tectores en animales de experimentación, que pueden ser transmitidos La unión de éstos con los lisosomas (fagolisosomas) permite la destruc-
7
240 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA M. TUBERCULOSIS, M. LEPRAE Y MICOBACTERIAS ATÍPICAS 241
ción por las enzimas lisosomales. Sin embargo, las bacterias pueden re- CULTIVO YAISLAMIENTO
sistir mediante tres mecanismos: El paso previo al cultivo deberá ser la descontaminación de tod2s las
muestras no estériles, con el objetivo de eliminar la población microbiana
1. Reproducirse en los lisosomas (M. lepraemurium). de las mismas excepto las micobacterias. Las técnicas más empleadas son
2. Escapar de los fagosomas y reproducirse en el citoplasma (M. leprae). las de Tacquet y Tison. Kubica y Krasnow. Petroff y la de Lowenstein,
3. Evitar la fusión fagosoma-lisosoma (M. tuberculosis). siendo las dos primeras menos agresivas. Se siembra sólo la mínima can-
tidad de muestra capaz de impregnar la superficie del medio, evitando
Otro tipo de reacción inmune no defensiva provoca en la tuberculosis excesos o trozos de muestra que puedan estropear el cultivo. Se inocula-
la hipersensibilidad retardada. Estas reacciones se llaman tuberculides y rá una batería de medios de cultivo líquidos o sólidos, que cubran las ne-
pueden manifestarse como pápulas. lesiones cutáneas eritematosas o cesidades de nutrición de las probables micobacterias patógenas. Entre
ulcerativas (eritema indurado de Bazin). los medios líquidos se encuentran el de Youmans. Middlebrook 7H9 o
El resultado de la respuesta inmunológica depende de: Caldo Dubas. Entre los medios sólidos destacan:
1. El número de bacilos infectantes. - Medio de Lowenstein-Jensen. El crecimiento de M. tuberculosis es visi-

2. La virulencia de éstos. ble entre 2-4 semanas, dando colonias rugosas, eugónicas, secas e irre-
3. La habilidad de las células del paciente para reconocer el antígeno. gulares «en miga de pan~>. M. bovispresenta un crecimiento disgónico.
4. La existencia de inmunidad previa. - Medio de agar Middlebrook. El desarrollo de M. tuberculosis es más
abundante y precoz. La interpretación es más fácil al ser transparente,
MANIFESTACIONES CLÍNICAS pero la identificación más dificil al presentarse las colonias con tenden-
Hay dos tipos de tuberculosis: pulmonar y extrapulmonar. Este apartado cia a ser lisas.
se desarrolla en el tema 59. - Otros medios. Lowenstein con piruvato. Stonebrink o Coletsos facilitan
el crecimiento de M. bovis.
DIAGNÓSTICO DIRECTO
Para el aislamiento y cultivo de M. tuberculosis las muestras que se Una vez inoculados los medios se incubarán a 37 oc (las primeras 24
pueden procesar son muy variadas. dependiendo de la localización de la a 48 horas horizontalmente) durante 4-1 Osemanas. Se observarán a los
enfermedad. Deberán recogerse en cantidad adecuada. Si el enfermo 1 3, 7, 1O, 15 y 30 días o más, realizándose tinción de Ziehi-Neelsen de
está sometido a antibioterapia que pueda afectar la viabilidad de los or- todas las colonias que crezcan.
ganismos. se recomienda suspenderla de 3-5 días antes de tomar la
muestra. Se deben hacer tomas en 3-5 días consecutivos, porque la eli- IDENTIFICACIÓN
minación de micobacterias no es constante. En el caso de muestras uri- Para la identificación de M. tuberculosis se usan los mismos medios
narias es preferible recoger la orina de la mañana por micción espontá- que para otras micobacterias. Entre éstos destaca la producción de
nea en 3 días consecutivos. 1 niacina. nitrato-reductasa, y ausencia de catalasa a 68 oc.
1
PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS MÉTODOS RÁPIDOS DE DIAGNÓSTICO

El procesamiento de las muestras se realiza en cabina de seguridad y con Entre éstos se halla la pirólisis de una pequeña cantidad de bactelias se-
protección personal por técnicos especializados. Todas las muestras se guida de espectrofotometría de masas, detección de ácido tuberculosteá-
visualizarán microscópicamente sembrándose después de su procesa- rico o búsqueda de antígenos.
miento ya sea directamente o previa descontaminación.
MÉTODOS RADIOMÉTRICOS (BACTEC 460 TB)
VISUALIZACIÓN MICROSCÓPICA Detectan el crecimiento en medio líquido (Middlebrook 7H12) que incor-_
Las técnicas más empleadas en los productos patológicos son la Ziehi- para sustancias marcadas con 14C. El crecimiento se detecta al aparecer;
Neelsen y la de Kinyoun. Los bacilos son de color rojo sobre fondo azul. C02 marcado en el frasco de cultivo. El período de incubación (6-1 Odías) ;
También pueden utilizarse técnicas de fluorescencia con auramina, rojo es sensiblemente inferior al necesario para observar la aparición de colo-
de tiacina o naranja de acridina con observación bajo luz ultravioleta. To- nias en medio de Lowenstein. El sistema permite tina identificación
das las visualizaciones serán cuantitativas y estandarizadas. presuntiva del complejo tuberculosis basándose en la sensibilidad al 1
7
242 COMPENDIO DE MICROBIOLOG(A MÉDICA M. TUBERCULOSIS, M. LEPRAE Y MICOBACTERIAS ATfPJCAS 243
·p-nitro-amiho-hidroxipioferona (NAP). Este sistema tiene las ventajas de medidas profilácticas habituales no se pueden garantizar o hayan fra-
·¡a rapidez. automatización y su aplicación para estudios de sensibilidad. casado.
• Lactantes y niños PPD negativos que se desplacen a residir a países con
MÉTODOS DE HIBRIDACIÓN alta prevalencia de tuberculosis.
Se dispone en la actualidad de sondas de ADN marcado para identificar va- • Trabajadores PPD negativos de centros sanitarios en contacto frecuen-
rias especies de micobacterias a partir de los aislamientos. El diagnóstico te con enfermos o con sus muestras biológicas.
mediante técnicas de amplificación genética es de esperar que constituya en Está contraindicado en las personas en las que no se haya practicado la
el futuro un procedimiento rápido y seguro de diagnóstico de las formas de prueba de tuberculina, en las que esta prueba resulte positiva o cuando
tuberculosis más difíciles de diagnosticar por técnicas convencionales. clínicamente existe enfermedad tuberculosa.
DIAGNÓSTICO INDIRECTO Mycobacterium /eprae

Se han ensayado una gran cantidad de métodos para la detección de Descrito por Hansen en 1873.
anticuerpos, si bien su utilidad no está claramente establecida.
CARACTERÍSTICAS GENERALES
PRUEBA DE LA TUBERCUUNA Se trata de un bacilo incurvado, de 1-8 x 0,3-0,5 mm; que se agrupa
La tuberculina es un extracto del cultivo líquido de bacilos tuberculosos. dentro de las células, denominándose a estas formaciones globis. Es no
. Actualmente se utiliza el llamado derivado proteico purificado (PPD), esporulado, inmóvil y no capsulado. Cuando se tiñe mediante la tinción de
pudiendo ser purificado por precipitación con sulfato amónico (PPD-S) o Ziehl, los bacilos que toman la coloración de forma uniforme son células
con tricloroacético (PPD-RT 23), así como la tuberculina CT-68. La reac- sanas, mientras que los que presentan granulaciones en rosario probable-
cion se aplica mediante la técnica de Mantoux, que consiste en la inyección mente no sean viables. Presenta una triple cubierta rica en polisacáridos
im:radérmica en la cara anterior del antebrazo de O, 1 mi de tuberculina externos y en peptidoglicano basal. Se ha encontrado que algunos
dE 2 U (PPD-RT 23). Si la técnica es correcta aparecerá una pápula que glucolípidos, glucopeptidolípidos y trehalosa, que contienen lipooligo-
desaparece en pocos minutos. Después de 48-72 horas se mide el diáme- sacáridos son componentes activos de las micobacterias. La molécula más
tro transverso de la induración producida. Generalmente una induración notable es el glucolípido fenólico 1(PGL-1), con un trisacárido especial que
de 1Omm o más se considera positiva, de 5 a 9 mm dudosa y menor de ha demostrado ser especie específico e inmunogénico. M. /eprae tiene un
5 mm negativa. En sujetos no vacunados una induración superior a 5 mm tiempo de generación de 12 días y se comporta como parásito intrace-
sugiere la presencia de una infección. lular obligado.
TRATAMIENTO ESTRUCTURAANTIGÉNICA
Las bases más importantes son: la necesidad de asociar varios fármacos Ciertos polisacáridos estimulan títulos elevados de anticuerpos que pre-
para prevenir la aparición de resistencias y la necesidad de mantenerel tra- sentan reacción cruzada con otras micobacterias. Las proteínas desenca-
tamiento durante largos períodos de tiempo. En el tratamiento se emplean denan una reacción de hipersensibilidad tardía que se manifiesta por la
los fármacos isoniacida (INH), rifampicina (RIF), estreptomicina (SM), reacción de Fernández a las 48 horas.
etambutol (EMB), pirazinamida (PZ), capreomicina (CP), kanamicina (KM),
etionamida (ETH), ácido paraaminosalicílico (PAS) y cicloserina (CS). DETERMINANTES DE LA PATOGENlCIDAD
M. leprae es un parásito intracelular obligado que se multiplica de forma
INMUNOTERAPIA .• lenta dentro de los macrófagos, en especial los histiocitos de la piel y las
La vacuna con BCG está constituida por bacilos vivos atenuados, proce- células de Schwann. Tiene una especial afinidad por los nervios, constitu-
deltes de una cepa madre del bacilo bovino de Calmette-Guérin. Está in- yendo la única micobacteria con esta característica.
dicada en:
• Lactantes y niños PPD negativos con exposición crónica en el ámbito PATOGENIA
familiar a pacientes bacilíferos no tratados o cuyo tratamiento haya Se ha demostrado que una descarga nasal contiene un número de bacilos
~;ido ineficaz para conseguir la negativación de sus esputos. equivalente al de bacilos tuberculosos de una caverna, y que los bacilos pue-
• Lactantes y niños PPD negativos que pertenezcan a grupos en los que den sobrevivir varios días en las secreciones secas. A partir de aquí. los ba-
se demuestre un índice excesivo de infecciones nuevas y en los que las cilos penetran a través de la piel, p~eviamente lesionada, de personas que
7
~-
!'
244 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MEDICA M. TUBERCULOSIS, M. LEPRAE Y MICOBACTERIAS ATíPICAS 245
lo recibirán de manera repetida durante 2-7 años, que se estima es el pe- polares. Los enfermos positivos a la lepromina resistirán la lepra o de- .. :
ríodo de incubación. Tan sólo un pequeño porcentaje de los contactos en- sarrollarán formas TT, mientras que los negativos son susceptible5 de .,
fermarían de lepra indeterminada. Una vez en el interior, los bacilos se pro- desarrollar formas LL y deberán realizar quimioprofilaxis.
pagan fundamentalmente por vía nerviosa. La dif~sión también puede
hacerse por vía linfática hasta los ganglios, y por vía hematógena desde MANIFESTACIONES CLÍNICAS
éstos. Esto ocurre sobre todo en la lepra lepromatosa. En el período de comienzo se da la forma U. Alrededor de tres cuartos de . ,
Ridley y Jopling han establecido una clasificación de cinco formas de los pacientes con una lesión solitaria eritematosa curan espontáneamen-
lepra por los hallazgos clínicos, histopatológicos e inmunológicos: te. Las lesiones suelen aparecer en la cara, el tronco, las nalgas o en las 1
zonas distales de las extremidades.
1. Lepra tuberculoide (TT o LT).
2. Lepra intermedia o borderline tuberculoide (8T). LEPRA TUBERCULOIDE O TT
3. Lepra intermedia o borderline borderline (88). Suele consistir en lesiones maculosas o papulares eritematosas, pudien-
4. Lepra intermedia o borderline lepromatosa (8L). do haber afectación de troncos nerviosos periféricos de forma asin-
5. Lepra lepromatosa (LL). tomática. Hay disminución de la sensibilidad cutánea. No suele haoer
bacilos en las lesiones y la reacción de Mitsuda es positiva. Es la forma
Sólo las formas TT y LL son estables (formas polares). El resto son más frecuente.
inestables, y evolucionan en una u otra dirección en función de la inmuni-
dad y del tratamiento. Además, hay una forma de comienzo denominada
LEPRAS INTERMEDIAS o BORDERL/NES (BB, 8T, BL)
lepra indeterminada (Ll). Es más frecuente en niños, y pasa inadvertida
Son formas mixtas entre la anterior y la LL.
en el 70%. Si no cura espontáneamente o por tratamiento, suele evolu-
cionar hacia una de las formas mayores. El tipo de enfermedad depende
LEPRA LEPROMATOSA o LL
del grado de inmunidad celular desarrollada. ·
Es la forma más grave y contagiosa. Suele haber bacilos en las lesiones y
INMUNIDAD
los troncos nerviosos suelen estar afectados, dando secuelas nerviosas.
Es más celular que humoral. Los pacientes con forma TT presentan una 1 La leprominorreacción suele ser negativa.
fuerte hipersensibilidad retardada a la lepromina, desarrollándose una pro-
gresiva pérdida de la misma a medida que la enfermedad avanza hacia la DIAGNÓSTICO DIRECTO
fama LL (anérgica). Esta última se caracteriza además por una alta res- TOMA DE MUESTRAS
puesta serológica. Habrá que tener en cuenta la selección de los pacientes, número de to-
mas, lugares de las tomas. revisión de los pacientes para nuevas tomas,
PRUEBA DE LA LEPROMINA manejo de las extensiones y mantenimiento de un registro adecuado de
La lepromina está constituida por una suspensión de M. /eprae inactivado los pacientes y las muestras.
por calor obtenido de nódulos lepromatosos. Cuando se inyecta intercu-
táneamente se producen dos tipos de reacciones: · VISUAUZACIÓN MICROSCÓPICA
La tinción empleada es la de Ziehl-Neelsen, aunque puede también
- La reacción de Fernández, precoz y muy parecida a la de la tuberculina, visualizarse con tinciones fluorescentes (auramina), que también tiñen los
alcanzando el halo eritematoso la mayor actividad al tercer día. Indica bacilos que se decoloran con la tinción de Ziehl. También el ácido
una sensibilización a los componentes de M. Jeprae. peryódico permite teñir estos bacilos. En biopsias o cortes histológicos se
- La reacción de Mitsuda se manifiesta a las 3-4 semanas de la inyección pueden emplear las variantes Fite o Wade-Evans de la tinción de Ziehl. o .
intradérmica de una suspensión de bacilos muertos por calor en agua bien auramina con contraste con azul de Evans.
fisiológica. Es positiva si aparece un nódulo indurado.
RESULTADOS DE LA MICROSCOPIA
Los pacientes con formas TT suelen presentar las dos reacciones, Se usan varias escalas para cuantificar los bacilos o g/obis presentes en la
mientras que son negativas en las formas LL. En las otras formas son po- muestra. Las más usadas son las de la Segunda Conferencia Panamerica-
sitivas o negativas. dependiendo de su evolución hacia una de las formas na sobre Lepra o la escala de Ridley.
7
,246 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA M. TUBERCULOSIS, M. LEPRAE Y MICOBACTERIAS ArfPICAS 247
:-CULTIVOS Micobacterias atípicas

'No se usan en el diagnóstico, al no haberse obtenido resultados positivos Incluye todas aquellas micobacterias que no forman parte del complejo
ccon su empleo. ./ tuberculosis o M. Ieprae. En la actualidad existen aceptadas de forma
!'
internacional más de 50 especies, que se pueden clasificar en 6 grupos
.INOCULACIÓN ANIMAL desde el punto de vista de la velocidad de crecimiento y la producción de
'se pueden inocular la almohadilla plantar del ratón, el armadillo de nueve pigmento en presencia (fotocromógeno) o ausencia de la luz (escoto-
bandas y el mono, pero se utilizan únicamente con fines de investigación. cromógeno) (tabla 24.1 ).
DIAGNÓSTICO INDIRECTO MICOBACTERIAS DE CRECIMIENTO LENTO

Se encuentran en fase de consolidación técnicas para el estudio serológico Mycobacterium kansasii. Es fotocromógena. Las colonias son visibles
de anticuerpos, siendo el antígeno más empleado el PGL-1. Las pruebas de después de 1-2 semanas en medios de glicerol-huevo, lisas. de color
hipersensibilidad celular no son válidas para el diagnóstico, sino para el marfil si se desarrollan en la oscuridad, y amarillo limón si se desarro-
pronóstico. llan en la luz. Antigénicamente es la micobacteria atípica más próxima a
M. tuberculosis.
TRATAMIENTO Mycobacterium scrofulaceum. Escotocromógena, produce colonias
Durante mucho tiempo se ha empleado la dapsona o DOS (4,4'-diamino- compactas en forma de cúpula, de color amarillo-anaranjado, más rojizo
difenil-sulfona), administrada por vía oral o intramuscular dos veces al si se exponen a la luz.
mes, si bien su uso como monoterapia ha dado lugar a una elevada tasa Mycobacterium szu/gai. Se parece a M. scrofu/aceum y a M. gordo-
de resistencias primarias y secundarias. Como respuesta a este hecho, la nae, pero se diferencia bioquímicamente. De distribución amplia. se ha
dtviS recomienda el empleo de la combinación dapsona-rifampicina- aislado de pacientes con enfermedad pulmonar y, rara vez. de pacientes
clofazimina para los pacientes con lepra LL y un régimen dapsona- con linfadenitis, tenosinovitis o bursitis.
rifampiciria para los pacientes con formas TI. El tratamiento debe conti- Mycobacterium xenopi. Crece de forma óptima a 42-45 oc. En la in-
nuar hasta que las baciloscopias de los controles sean negativas. cubación prolongada se desarrolla de forma gradual una pigmentación
amarilla. Se ha aislado del agua y de lesiones granulomatosas de algunos
INiviUNOTERAPIA animales.
Se están investigando tres vías: el uso de factor de transferencia; el em- Mycobacterium simiae. Escotocromógeno de pigmento irregular, pro-
pleo de mezclas de M. Jeprae muerto y M. bovis BCG vivo y el uso de una duce niacina. lo que no se suele observar en otras micobacterias atípicas.
suspensión de M. vaccae muerto por irradiación con cobalto 60. Muy resistente a los antituberculosos, se ha descrito como causa de enfer-
medad en humanos.
EPIDEMIOLOGÍA Mycobacterium u/cerans. Produce una enfermedad cutánea destructiva
La 11ayor prevalencia mundial se registra en áreas tropicales (África, con úlceras crónicas_que se da en zonas tropicales preferentemente (Áfri-
Asi;:¡, islas del Pacífico y algunos países centro y sudamericanos). Casi la ca, Australia, Nueva Guinea, Sudamérica). Se requieren de 6-12 semanas
rnitad de los casos mundiales (unos 12 millones) corresponden a Asia para el aislamiento primario. Da lugar en Lowenstein-Jensen a colonias ru-
suooriental. · gosas y cupuladas de color amarillo limón.
El hombre es el único reservorio conocido considerado importante. Mycobacterium avium-Mycobacterium intracel/u/are. No fotocromóge-
La principal fuente de infección parece ser la mucosa nasal y las nos, son superponibles muchas de las propiedades de estas dos especies.
sececiones. Piel, aparato respiratorio y digestivo son las tres vías de Debido a esto, se emplea el término complejo M. avium-M. intrace/lulare
transmisión más aceptadas. Se necesita un contacto íntimo y prolonga- para referirse a ambas en muchos centros. M. avium está constituida por
do Dara que los individuos susceptibles pasen de infección a inicio de en- 3 serotipos y M. intracel/ulare por 25. Anteriormente a la era del sida, su
fennedad. aislamiento era raro. En la actualidad, estas micobacterias son una frecuen-
te causa de enfermedad en pacientes con sida.
PREVENCIÓN Mycobacterium malmoense y Micobacterium haemophilum. Son espe-
En la actualidad no es necesario el aislamiento. gracias al empleo de cies no fotocromógenas con propiedades similares a M. avium. M. mal-
fármacos bactericidas como la rifampicina. El control será, pues, am- moense se asocia con enfermedad pulmonar. M. haemophilum es la úni-
bulatorio. ca micobacteria incapaz de multiplicarse en ausencia de hemina •. por lo
7
248 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA M. TUBERCULOSIS, M. LEPRAE Y MICOBACTERIAS ATÍPICAS 249
que podría no aislarse de muestras clínicas si no se emplean los medios de 6. Que la anatomía patológica de las lesiones sea específica.
cultivo adecuados. 7. Que la reacción inmunológica frente a la sensitina de esa micobacteria
sea más intensa que frente a la tuberculina.
MICOBACTERIAS DE CRECIMIENTO RÁPIDO 8. Que haya respuesta favorable a un tratamiento específico para esa
Mycobacterium marinum. Es una especie fotocromógena implicada en micobacteria.
una enfermedad granulomatosa cutánea conocida como «granuloma de
las piscinas». Las lesiones aparecen en zonas de abrasiones menores, co- MICOBACTERIAS ATÍPICAS Y SIDA
menzando 2-3 semanas después de la exposición como una peque- En los pacientes con sida, las micobacterias atípicas son una afewón
ña pápula, que aumenta de tamaño, se ulcera y segrega pus que contiene oportunista importante. Suelen presentarse como formas diseminada~. A ...
bacilos ácido-alcohol-resistentes. Se encuentran en el agua y en los peces. veces, la clínica es tan poco significativa que se diagnostican en la autop- !! ¡
Mycobacterium fortuitum y Mycobacterium chelonae. Debido a que sia. La micobacteria más frecuentemente aislada es M. avium-intracef/u- ,:,
comparten una serie de características metabólicas comunes y a que sue- !are, que causa enfermedad diseminada en el 80% y respiratoria en el ·.· ,
len causar el mismo tipo de infecciones, a veces reciben el nombre de 20%. Es lo que actualmente se denomina aviumosis.
complejo M. fortuitum-M. chelonae. Suelen dar lugar a abscesos que apa-
recen en zonas de traumatismos. La infección pulmonar por M. fortuitum DIAGNÓSTICO
es indistinguible de la tuberculosis clásica. No diferirá del comentado para M. tuberculosis. Al ser la clínica muy se-
mejante en el inmunocompetente, también lo es la anatomía patológica,
MICOBACTERIAS SAPROFITAS QUE EXCEPCIONALMENTE CAUSAN por lo que habrá que recurrir al diagnóstico de laboratorio. En el caso de ''·!
,..
ENFERMEDAD AL HOMBRE pacientes con sida habrá que llevar una sistemática de diagnóstico más ! ,
Existe una amplia variedad de micobacterias que aparecen con frecuencia exhaustiva.
como contaminantes. M. gordonae y M. terrae se encuentran entre las
especies qüe raramente se han asociado con enfermedad humana.
Es imprescindible un cultivo realizado con la técnica correcta, puesto que !'·,;
una baciloscopia positiva sólo indica la presencia de organismos del géne-
PATOGENIA
ro Mycobacterium.
Las micobacterias atípicas son menos virulentas que M. tuberculosis y los
factores dependientes del huésped son determinantes. Existen diferen- CULTIVO Y AISLAMIENTO
cias geográficas. También desempeñan una función las diferencias en su Los hemocultivos son la mejor muestra para el aislamiento en casos dise-
pared bacteriana y el contenido en catalasa. minados. Se han utilizado medios bifásicos (BHI) y sólidos (Middlebrook
7H11). Ha dado muy buenos resultados el sistema lsolator, con más de
MANIFESTACIONES CLÍNICAS un 90% de positividades, permitiendo además el recuento de las colo-
MICOBACTERIOSIS
nias. Recientemente se utiliza el sistema radiométrico BACTEC 460 TB
Término propuesto en 1959 por Penso y que engloba a las enfermedades para hemocultivos, que emplea el medio líquido Middlebrook 7H 13, con
infecciosas producidas en el hombre por micobacterias atípicas. Dado que un principio similar al desarrollado para otras muestras.
estos organismos son saprofitos, se han establecido unos postulados para
establecer su significación clínica: IDENTIFICACIÓN
Hay múltiples métodos: a) métodos bacteriológicos simples, aspecto de
1. Que existan manifestaciones clínicas que puedan ser producidas por las colonias, velocidad de crecimiento, temperatura óptima etc.; b) méto-
esa micobacteria. dos bioquímicos y enzimáticos. Se aplican diversas pruebas bioquímicas;
2. Que no se aíslen simultáneamente ningún miembro del complejo tu- e) inoculación a animales; d) métodos inmunológicos; e) estudio de los
berculosis. componentes lipídicos; f) micobacteriófagos; g) estudio de los ribosomas.
3. Que se aísle la misma micobacteria en varias muestras tomadas en y h) estudio de los ácidos nucleicos.
momentos diferentes (al menos tres).
4. Que el número de colonias sea abundante. DIAGNÓSTICO INDIRECTO
S. Que la micobacteria aislada en la muestra inicial sea la misma que Se emplean sensitinas de diversas especies, pero no son totalmente
aparezca en el tejido presuntamente afectado. específicas. ·
7
250 CoMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA
TRATAMIENTO
Debe basarse en los resultados del antibiograma, ya que existen grandes
variaciones entre especies y entre cepas. Las causadas por M. kansasii,
M. xenopi o M. marinum suelen ser más fáciles de tratar que las causadas
por los complejos M. avium-intracel/ulare-scrofulaceum o M. fortuitum-
che/onae, o bien por M. simiae, que suelen ser más resistentes. No está
estandarizado el método para el estudio de sensibilidad en las mico-
bacterias atípicas, pudiendo emplearse distintos sistemas en función de
las especies.
INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA Las espiroquetas (tabla 25.1) son bacterias de forma helicoidal muy.mó-
EXisten reservorios homólogos (hombre, aunque no está claramente do- viles. La mayoría son de vida libre encontrándose en aguas contaminadas,
cumentado) y heterólogos (animales, medio ambiente). Las vías de trans- suelo y materia orgánica en descomposición. Algunas especies residen 8fT-
misión pueden ser por contacto, por aerosoles, o en algunos casos hospedadores animales o·humanos, siendo algunas patógenas y eviden-
iatrogénica. EXisten tres grupos de riesgo entre pacientes: para las for- ciando en algunos casos gnm especificidad de hospedador.
mas pulmonares, pacientes con neumopatías previas: para las formas cu- Son bacterias gramnegativas que se caracterizan por la existencia en-
táneas, trabajadores de acuarios, piscinas, etc. Finalmente, aquellos fac- tre la capa de peptidoglicano y la membrana externa de los filamentos
tores con prótesis, implantes, cirugías, e inmunodeprimidos en general y axiales (flagelos periplásmicos o endoflagelos). Estos filamentos les con-
enfermos de sida en particular, que son el principal grupo de riesgo para fieren una movilidad característica, al tensarlos y relajarlos la célula se
la infección por M. avium-intracellulare. mueve en medio líquido girando como un sacacorchos. Son bacterias
anaeróbicas facultativas o aeróbicas según la especie.
Debido a su pequeño tamaño sólo pueden visualizarse por micros-
·~ copia de campo oscuro, técnicas de tinción especiales que aumen-
tan su grosor, como la impregnación argéntica y por microscopia elec-
1
! trónica.
~
~ 1
j GÉNERO. TREPONEMA
1
·¡ 1 En el géneró Treponema se incluyen, además de las especies patógenas,
(
varias especies comensales de la cavidad oral del hombre y de animales.
Entre las especies patógenas destaca T. 'pallidum por su repercusión
epidemiológica y clínica, al que se refiere principalmente este tema.
Treponema pa/lidum
CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS
·1· T. pallidum es una espiroqueta fina (O, 1-0,2 ¡.un de ancho) con una lon-
1 gitud de 5-15 ¡.un. Es un patógeno humano estricf-o y agente productor
r1
1
de-icr.iífilis. No se ha logrado su crecimiento in vitro en medios de cultivo
acelulares. Se ha logrado su multiplicación en cultivo celular a lo largo de
j algunas generaciones, pero no su crecimiento en subcultivo. Su tiempo
/ de multiplicación es lento.
Las cepas son muy sensibles a las condiciones ambientales como calor,
desecación o desinfectantes, lo que explica su transmisión casi exclusiva
por contacto directo.
?
i '
'
-¡
252 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ESPIROQUETAS. GÉNEROS TREPONEMA, LEPTOSPIRA Y BORRELIA 253 i
1
TABLA 25.1. Spirochaetales · ,-, sanguíneo, existiendo una bacteriemia demostrable. El períodc de
incubación es de 2-1 Osemanas. El chancro inicial, en la zona de inocula- ., 11
Familia 1 Género 1 Especie 1
Enfermedades ción, comienza como una pápula que se erosiona formando una úlcera . i
í'
Spirochaetaceae Spirochaeta indolora de bordes elevados conteniendo gran cantidad de espiroque- , i'
Crisüspira tas. Su localización suele ser genital y a partir de las 4-6 semanas inicia su · ¡
Treponema I pallidum cicatrización. · ·
Sp. pallidum Sífilis \
I pallidum SfFILIS SECUNDARIA
Sp.pertenue Pian Los signos clínicos de esta fase aparecen de 2-1 Osemanas después de la ..
I pallidum aparición del chancro, con síntomas de afectación general que indican .
Sp. endemicum Sífilis endémica la diseminación de los treponemas. En primer lugar suele aparecer un .
(bejel) síndrome seudo gripal y linfadenopatías y al cabo de unos días lesiones·'·
I carateum Pinta cutaneomucosas diseminadas. Las lesiones pueden remitir espontánea-
,, I paraluiscuniculi mente hacia la curación, permanecer la infección en estado latente o de-·
sarrollar manifestaciones terciarias meses o años más tarde.
Borrelia B. recurrentis Rebre recidivante
epidémica
SíFILIS TERCIARIA
B. burgdorferi Enfermedad Se caracteriza por lesiones granulomatosas {(estructivas (gomas). que '
de Lyme :! pueden afectar a cualquier tejido. Puede afectar a la piel, sistema
Diversas especies Rebre recurrente !. osteoarticular, sistema cardiovascular, mucosa nasofaríngea, meninges y
JlnQémica sistema nervioso central, pudiendo llegar a producir una parálisis general ·
progresiva. La sífilis terciaria, a diferencia de la primaria y secundaria. no ··
Leptospiraceae Leptospira L. interrogans Leptospirosis es contagi0sa.
Qnfecciones
subclínicas,
SíALIS CONGÉNITA
síndromes
Se desarrolla tras el paso transplacentario de T. pallidum preferentemen-
seudogripales,
enfermedad te durante los períodos primario y secundario. Las infecciones intrauteri- .
deWeil) nas pueden provocar infección fetal con muerte o malformaciones
multiorgánicas. En el caso de no producirse la muerte fetal se puede ma-
nifestar. tras el nacimiento. como rinitis aguda seguida de erupción
PATOGENIA .. '-. maculopapular diseminada. En la sífilis congénita precoz. que se mani-
Si bie~ se desconocen los principales factores de patogenicidad, las pro- fiesta tras el nacimiento, las lesiones óseas son las rriás frecuentes, pero
teínas de la membrana externa permiten la adherencia del microGrg~nis- también puede no haber ninguna manifestación clínica. En ocasiones, tras
mo a los receptores (fibronectina) de la célula huésped. Estas proteínas un período de latencia se muestra como sífilis congénita tardía, que se ex-
tienen capacidad enzimática y a partir de una fuente exógena sintetizan presa en niños mayores de 2 años en los que aparece una erupción
una cubierta que les protege de la fagocitosis. Por otra parte, estas maculopapular diseminada, pudiendo desarrollar una sintomatología si-
enzimas con actividad de hialuronidasa facilitan la infiltración vascular. milar a la fase terciaria del adulto.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS EPIDEMIOLOGÍA

La sífilis es una infección crónica de lenta evolución en tres fases: prima- La sífilis tiene una distribución universal, siendo la tercera enfermedad
ria, secundaria y terciaria. 1 bacteriana de transmisión sexual.
Excepto en el caso de la sífilis congénita, la transmisión suele ser por
SfFILIS PRIMARIA contacto sexual, si bien pueden hacerlo también por contacto con una le-
La lesión primaria es local, pero los microorganismos se diseminan con sión de las mucosas como los labios. La transmisión se produce exclusiva-
1 rapidez hacia los ganglios linfáticos regionales pasando luego al torrente mente durante los períodos primario y secundario.
l ..,
254 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ESPIROQUETAS. GÉNEROS TREPONEMA, LEPTOSP/RA Y BORREUA 255
¡ La introducción de tratamiento antibiótico eficaz ha reducido conside- con la curación de la enfermedad, por lo que carecen de valor para eva-
.'rablemente la incidencia de sífilis terciaria, pero la sífilis primaria y secun- luar el resultado terapéutico.
daria mantienen una incidencia elevada. La sífilis congénita se diagnostica mediante la detección de lgM espe-
cífica en el neonato o a través del mantenimiento de títulos de lgG es-
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO pecífica más allá de los 3 meses de vida.
'Examen directo, pudiéndose detectar los treponemas en las lesiones pri- TRATAMIENTO
marias y secundarias mediante microscopia de campo oscuro. Las mues- · T. pallidum es uniformemente sensible a la acción de la penicilina. por lo
tras se deben examinar rápidamente para observar la movilidad caracte- que sigue siendo el tratamiento de elección. En pacientes alérgicos las
rística; no se debe realizar en las lesiones orales por la posible presencia aternativas son doxiciclina. macrólidos o cloranfenicol.
de espiroquetas comensales. La inmunofluorescencia indirecta utiliza
anticuerpos monoclonales específicos frente a T. pallidum y tiene una PROFILAXIS
buena especificidad y sensibilidad. No existen vacunas protectoras. basándose la prevención en el correcto
tratamiento de los enfermos. educación sanitaria sobre las prácticas
.• DIAGNÓSTICO INDIRECTO sexuales y exámenes serológicos durante el embarazo .
Es de elección en la mayoría de ocasiones y se basa en la demostración de
anticuerpos. Otras treponematosis
· Pruebas inespecfficas. Utilizan como antígeno la cardiolipina derivada Son enfermedades endémicas no venéreas propias de regiones tropicales
·.del corazón de ternera. detectando anticuerpos de tipo reagina que se y subtropicales que se producen a consecuencia del hacinamiento y de
· producen frente a los.lípidos liberados por las células lesionadas en la fase condiciones higiénicas deficientes. Los agentes etiológicos son T. pallidum
inicial de la infección y que también están presentes en la superficie celu- subespecie pertenue (productor del pian), T. pallidum subespecie ende-
lar de los treponemas. Las pruebas más utilizadas son VDRL (venerea/ micum (productor del bejel) y T. carateum.(productor de la pinta).
Estos treponemas tampoco se cultivan, penetran en el huésped a tra-
:disease research /aboratory) y RPR (rapid plasmid reagin). que se basan
vés de lesiones cutáneas o mucosas y se diseminan por vía linfática.
en la floculación de la cardiolipina en presencia de colesterol y lecitina. te-
El pian es superponible a la sífilis en cuanto a su fisiopatología, sien-
niendo unos resultados superponibles. positivizándose en los estadios
do frecuente en niños en condiciones de hacinamiento y déficit higiénico.
precoces de la lesión primaria y siendo uniformemente positivas durante
El bejel es la sífilis endémica adquirida en la primera infancia,.suele pasar
·•la tase secundaria. Por su negativización en la curación, se emplean en el
inadvertida la primera lesión. Las lesiones gomosas afectan a la piel, la
seguimiento de pacientes tratados. nasofaringe y los huesos. La pinta está fundamentalmente limitada a
· Pruebas especíñcas. Utilizan como antígeno T. pallidum mantenido la piel, desarrollándose pequeñas pápulas que aumentan de tamaño y
en pases sucesivos en testículos de conejo. Actualmente se usa el FTA- pueden persistir durante meses o años.
Abs (fluorescent treponema/ antibody absorptiori test) o el MRA:'ft! Todos los agentes son sensibles a la penicilina.
'(microhemag/utination test for Treponema pallidum). El FTA-Abs es on
. método serodiagnóstico de inmunofluorescencia indirecta en el que se
·ábsorbe previamente el suero del paciente con extractos de treponemas GÉNERO LEPTOSPIRA
distintos de T. pallidum para evitar reacciones cruzadas. La prueba de ·La leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial que afecta a di-
inhibición de la microhemaglutinación de T. pallidum (MHA-Tp) es más 1 versas especies de animales salvajes y domésticos que ocasionalmente
simple, pero posee menor sensibilidad en el diagnóstico de la sífilis pre-
coz. En la actualidad, se han desarrollado diversas pruebas de enzimo-
~ pueden infectar al hombre cursando como una enfermedad sistémica
aguda. Se suelen transmitir al hombre a través de agua o terreno húm!;!-
inmunoanálisis (EIA) que poseen la misma sensibilidad y especificidad i
que el FTA-Abs.
¡ do contaminados por orina de animales infectados.
Estas pruebas permiten confirmar las reacciones positivas por VDRL o Características microbiológicas
RPR, positivizándose antes que éstas en las fases iniciales y manteniéndo- Las leptospiras son espiroquetas de 0,1 ¡.un de diámetro y longitud var-ia-
se positivas en la mayoría de pacientes con sífilis terciaria. El título de ble (8-20 ¡.un). Ob~ervadas en fresco con microscopia de campo oscuro se
i positividad de las pruebas treponémicas no desciende significativamente aprecian como finísimos «Cordeles» muy brillantes dotados de movimien~
l
7
l. ESPIROQUETAS. GÉNEROS TREP.ONEMA, LEPTOSPIRA Y BORREUA 257.
tos de rotación y traslación muy activos. También pueden observarse me- leptospiras por la orina. Durante la segunda fase la leptospirosis suele
diante microscopia de inmunofluorescencia o con técnicas de impregnación autolimitarse y evolucionar favorablemente cediendo la fiebre. Es la ·
argéntica. leptospirosis febril anictérica que tiene lugar en el 95% de ocasiones.
Son bacterias aerobias estrictas: Se pueden cultivar en medios artificia- Ocasionalmente puede ser causa de meningitis linfocitaria y hepatitis 1.
les necesitando ácidos grasos de cadena larga como principal requerimien- con ictericia y, en raras ocasiones, puede cursar en forma de un cuadro ;
to nutritivo. Son de crecimiento.Jento, no detectándose crecimiento antes hiperagudo de elevada gravedad, o síndrome de Weil, que cursa con in-
de 4-6 días. Su temperatura óptima de crecimiento es de 28-30 °C. sufiGiencia renal y hepática aguda y hemorragias difusas a consecuencia _,
Leptospira interrogans es muy sensible a la acción de los agentes ex- de una vasculitis generalizada.
ternos, pero puede sobrevivir hasta varias semanas en agua y terrenos
húmedos con un pH neutro o ligeramente alcalino. Diagnóstico microbiológico 1
EXAMEN MICROSCÓPICO •
Estructura antigénica Las leptospiras se observan en microscopia de campo oscuro, pero no se ·
Pr.ese.nta..antíger.Jos superficiales localizados en la membrana externa que suelen observar en los productos patológicos (sangre. orina. LCR) por la
permiten su-clasificación en serotipos y antígenos localizados más profun- escasa concentración de microorganismos en las mismas. En los tejidos se
damente que son_comuoes a todo el génem Leptoápi~. Tan sólo los pueden observar mediante técnicas de impregnación argéntica.
anticuerpos frente a los antígenos tipospecíficos poseen carácter protector.
L. interrogans se subdivide según sus-antígenos en un gran número de CULTIVO
serotipos o serovariedades que por las variedades antigénicas entre ellos Las leptospiras se cultivan en medios artificiales. pero debido a su lento
- se reúnen en 23 serogrupos. desarrollo no se observa crecimiento hasta transcurrida una semana. y no
se puede dar como negativo hasta después de un mes.
Patogenia
' Se ha demostrado la producción de sustancias toxicas en cultivo. Tam- MÉTODOS SEROLÓGICOS
bién se ha demostrado in vitro que las leptospiras tienen capacidad de La técnica de referencia es la reacción de aglutinación con suspensiones
penetración intracelular en las células endoteliales humanas, pero no ha vivas de Leptospira y lectura microscópica en fondo oscuro (aglutinación
podido contrastarse in vivo. . microscópica). Presenta una gran sensibilidad y especificidad.
Los anticuerpos son detectables al final de la primera-semana-de..!~
fermedad y alcanzaiLOiveles máximos en la tercera y g,¡ar:ta,s.emanas. Si- EPIDEMIOLOGÍA
guen siendo detectables durante meses o años. La leptospirosis es una infección fundamentalmente de Los animales sal-
vqjes y domésticos que constituyen el reservorio. Las leptospiras colo-
Cuadros clínicos nizan los túbulos renales y se eliminan por la orina. Por ello la lep-
El microorganismo penetra en los tejidos a partir del ag.ua_contaminada .. tospirosis suele ser una enfermedad profesional asociada al contacto
a través-de pequeñas lesiol4es.Cutáneas o por ingestión a través de la mu- · con ambientes contaminados por la orina o directamente con el animal
cosa 'del tracto digestivo,,apareciendo las manifestaciones tras un perío- enfermo. Actualmente ha aumentado la frecuencia de los casos asocia-
do de incubación de 7-21 días. dos a actividades de tipo recreativo (baños en lagos, caza, pesca, ,.
espeleología, etc.).
MANIFESTACIONÉS GENERALES
La forma de presentación más frecuente tiene un curso bifásico: prime- Tratamiento
ra fase lf:iptospirémica, hay leptospiras en sangre y líquido cefalorra- El tratamiento con penicilina y tetraciclina suele ser eficaz si se adminis-
quídeo (LCR). Tiene un comienzo brusco y los primeros síntomas son tran en los primeros días de la fase bacteriémica. Si se administra más
cefalea y mialgias en la mayoría de pacientes. Después del comienzo tarde con las lesiones ya establecidas, puede ser ineficaz, debido a la base
brusco, la fase leptospirémica suele durar 4-9 días. Las manifestaciones inmunopatológica del mecanismo lesiona! en el síndrome de Weil.
son fiebre alta. cefalea. mialgias intensas y escalofríos. El signo físico
más característico es la congestión conjuntiva! que suele aparecer al ter- Profilaxis
l
, cero cuarto día. La segunda fase, considerada la fase «inmune», coin-
cide con la aparición de anticuerpos circulantes y la eliminacióñ de
\
CECM
J
Es útil la vacunación del ganado y animales domésticos. empleando vacu-
nas inactivadas. reduciéndose así la infección humana al limitar el
1
.-258 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA ESPIROQUETAS. GÉNEROS TREPONEMA, LEPTDSP/RA Y BORREUA 259
}eservorio. Otras medidas incluyen el control de los roedores. el drenaje articulares. Estas complicaciones tardías se deben a un fenómeno
'_de aguas contaminadas y precauciones de protección física en los sujetos inmunopatológico.
''con riesgo de exposición laboral.
:~~xiste una vacuna humana celular total de leptospira con buena efecti- Diagnóstico microbiológico
\ridad y seguridad, pero la duración de la inmunidad conferida, entre ESTUDIO MICROSCÓPICO
~~ meses y un año, hace necesario el desarrollo de vacunas de nueva Es el método de elección para el diagnóstico de las fiebres recurrentes,
'._ " 1
generacron. dada la dificultad. de cultivo de Borrelia. La muestra a analizar es sangre
tomada en una dé las fases febriles que se teñirá mediante el método de
GÉNERO BORREL/A
Giemsa. No es útil en la enfermedad de Lyme.
Características microbiológicas CULTIVO

So:1 espiroquetas grandes con escaso número de espiras. Su tamaño os- Algunas Borrelia pueden cultivarse en medios especiales, pero es "muy
cila entre 5-30 ¡.un de longitud por 0,3-0,5 iJIT1 de anchura. Son bacterias complejo y lento.
microaerofílicas y se adaptan con dificultad a los medios de cultivo por
sus exigencias nutricionales. SEROLOGÍA
Las pruebas serológicas no son útiles en las fiebres recurrentes por las
Patogenia variaciones antigénicas que sufren las borrelias causantes.
Tras la picadura o mordedura por artrópodos Borrelia se disemina por el En la enfermedad de Lyme constituye el método de elección. Las téc-
torrente sanguíneo alcanzando diversos tejidos, donde se multiplica. Se nicas utilizadas son el enzimoinmunoanálisis y la inmunofluorescencia in-
desconocen sus factores de patogenicidad. .directa. siendo esta última la de mayor sensibilidad y especificidad. Estas
pruebas tienen baja sensibilidad en las fases precoces de la enferme$:ld. ; l
Cuadros clínicos Íi
FIEBRES RECURRENTES Tratamiento
Tras un período de incubación de una semana, después de la picadura del FIEBRES RECURRENTES
piojo (fiebre recurrente epidémica, Pedicu/us humanus) o de la garrapa=- El tratamiento de elección son las tetraciclinas.
' ta (fiebre recurrente endémica, Drnithodorus erraticus), la enfermedad.
se manifiesta bruscamente con fiebre, escalofríos, cefaleas y dolores ENFERMEDAD DE LYME
musculares. Los síntomas se corresponden con el período bacteriémico y ~ Se trata con tetraciclinas y con penicilina.
desaparecen en unos 1Odías, coincidiendo con la desaparición de Borrelia
del torrente sanguíneo. Tras un período apirético se produce en general Profilaxis
una recurrencia reapareciendo la bacteriemia y sintomatología corres- Se basa en la interrupción de la transmisión mediante desinsectación, es-
pondiente, siendo frecuente observar dos o tres recidivas como conse- pecialmente en las fiebres recurrentes que suelen-asoCiarse a condiciones,
cuencia de un mecanismo de escape antigénico de Borrelia ante una pre- de hacinamiento e higiene deficiente.
sión ambiental inmunológica específica.
ENFERMEDAD DE LYME
.Tras un período de incubación de 3-30 días después de la morde.oura
·por la garrapata (género lxodes) aparecen en esta zona una o varias le-
siones que se inician como una pápula de pequeño tamaño, que va ¡¡u-
.mentando hasta cubrir un área entre 3 y 60 mm de diámetro. La lesión
e·s cie bordes rojizos con una zona clara central (eritema crónico mi-
gramrio) desapareciendo en pocas semanas, aunque pueden presen-
~ar:e lesiones nuevas de modo transitorio. Se pueden observar ma-
rMestaciones tardías hasta en el 80% de los casos no tratéi'dos, con-
, ·sistentes en síntomas neurológicos, disfunción cardíaca y alteraciones
l
. . CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 135
7
l.
1 MtCOPLASMAS Y RICKETTSIAS
261
causante del fenómeno de hemadsorción y también de la unión de

· TEMÁ''26 ,·. . ' ·. . -. ·. '·,: M. pneumoniae a las células epiteliales respiratorias. Los micoplasmas
MICOP.LASMAS Y-- RICKETI'SIAS urogenitales tienen también proteínas terminales similares a la P1, que se ..
. ·-·
. . .. · .
. ·: :~:.;. '·..':'-_ ·..
~ ··.-·-
.- :__ ,_. ;_: .· adhieren sobre los receptores celulares.
Además de las citoadhesinas, hay que considerar como factores de
patogenicidad diversas enzimas como ureasas y fosfatasas, así como al-
gunos productos finales de su metabolismo con efecto citotóxico sobre
MICO PLASMAS
las células eucariotas, especialmente el peróxido de hidrógeno por parte
de M. pneumoniae.
Se denominan micoplasmas los microorganismos comprendidos en los
géneros Mycoplasma y Ureaplasma. Pertenecen a la familia Mycoplas- Epidemiología
mataceae y están ampliamente distribuidos en la naturaleza como Las infecciones por M. pneumoniae ocurren a lo largo de todo el año, sin
patógenos y comensales de animales y plantas, pero únicamente algunas predominio estacional y con una distribución mundial, siendo sobre todo
especies se han relacionado con infecciones humanas: Mycoplasma frecuentes entre los 5 y 15 años de edad. En estas edades representa un
pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urea/yticum y My_coplas- 30-40% de las neumonías agudas.
ma genitalium. La infección se transmite por contacto directo de persona a persona.
y su propagación se ve favorecida en el núcleo familiar y en colectividades
"Morfología, crecimiento y fisiología bacterianas ~ ~
cerradas, en las que pueden producirse brotes epidémicos.
Los micoplasmas son de muy pequeño tamaño (entre 0,2 y 0,8 ¡.un), por -M. hominis se encuentra como comensal en el tracto genital en el
ello es difícil su observación al microscopio óptico. Su principal diferencia 30% de los varones y en el 40% de las mujeres sexualmente activas. La
con el resto de bacterias es que carecen de pared celular, hecho que les transmisión se realiza por contacto sexual. También U. urealiticum se
pr~porcióna características peculiares. Por este motivo no se tiñen con
encuentra en la flora habitual genitourinaria en un 40-70% de individuos
las~tinciones bacteriológicas habituales y presentan un gran pleomorfis-
con un predominio femenino y presenta el mismo mecanismo de transmi-
mo con la presencia de formas cocoideas, en anillo o filamentosas de sión que M. hominis.
distintos tamaños. Las células aparecen únicamente limitadas por la
membrana citoplasmática que contiene ácidos grasos, fosfolípidos y ca-_
racterísticamente estero les que la bacteria no puede sintetizar. Se dividen Acción patógena ,_
por fisión binaria. Los micoplasmas poseen una elevada afinidad por las membranas de las
Los micoplasmas requieren para su crecimiento colesterol; por consi- células eucariotas, siendo probablemente obligada por su incapacidad de
guiente, es necesaria su adición a los medios de cultivo. Las diferentes - sintetizar sustancias básicas constitutivas de su membrana citoplasmática
especies utilizan distintos sustratos metabólicos, por lo que la adición de · (esteroles). Los micoplasmas ejercen un efecto citotóxico por las divers2s
éstos al medio de cultivo junto a un indicador de pH permite diferenciar- enzimas que sintetizan y por los productos terminales de su metabolis-
las; así, M. pneumoniae utiliza la glucosa. M. hominis, la arginina y . mo. Un factor importante en la acción patógena de los micoplasmas (es-
U. urealyticum, la urea. pecialmente M. pneumoniae) es la reacción del receptor debida a la res-
En medio sólido se desarrollan típicas colonias en «huevo frito inver- : puesta inmunitaria celular.
tido», con un centro opaco a la luz, incrustado en el agar. El tamaño de
las colonias varía de 1O¡.un hasta casi 1 mm. CUADROS ClÍNICOS
,.
1. M. peumoniae es un importante patógeno del tracto respiratorio. ¡',
Estructura antigénica y determinantes siendo más frecuente la afectación del tracto superior como farin-
de patogenicidad gitis, laringitis y traqueítis leves e inespecíficas. El cuadro respirato-
Los micoplasmas tienen una estructura antigénica compleja con presencia rio más importante es el de neumonía (denominada atípica primaria).
de glucolípidos y proteínas en su membrana. La proteína 170 KD (Pl) de 1 en el que, tras un período de incubación prolongado (2-3 semanas).
la membrana de M. pneumoniae es una adhesina superficial que pr~en comienza de manera insidiosa cursando con fiebre, cefalea, malestar
ta afinidad por el ácido neuramínico de las glucoproteínas eritrocitarias, general y faringitis dlif.ante 2-4 días, instaurándose progresivamen-
1 te una tos seca no productiva a la vez que se van acentuando los sín-
de Estudios
lCECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 136
262 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA MICOPLASMAS Y RICKEITSIAS 263
tomas anteriores. La radiografía evidencia una neumonía intersticial, U. urealyticum. Los medios de cultivo deben en este caso suplemen-
a veces alveolar, bilateral. Suele evolucionar favorablemente con tratarse con urea, desarrollándose en pocos días colonias redondeadas de
tamiento, de manera lenta, pero sin requerir generalmente hospita- color negruzco de menos tamaño que las de M. hominis, observándose
lización. Son frecuentes las mialgias y a veces aparece una erupción en el medio de degradación de la urea, siendo también utilizada la inhi-
maculopapular. Entre las complicaciones, poco frecuentes, que se bición del crecimiento con antisueros específicos para la identificación
consideran consecuencia del mecanismo inmunológico, se encuentran definitiva.
la anemia hemolítica, manifestaciones cardiovasculares, alteraciones
neurológicas y afecciones otorrinolaringológicas. como otitis media 2. Diagnóstico indirecto (serológico). Sólo se han desarrollado prue"
aguda no purulenta y miringitis ampollosa. bas serológicas para M. pneumoniae. La reacción serológica más
2. M. hominis. El principal cuadro clínico asociado a esta especie es la fu
utilizada hasta el momento ha sido .la de ación de complemento
fiebre posparto o postaborto, pudiendo aislarse en el 10% de las (FC). Con esta técnica se considera significativo de infección un au-
mujeres con este cuadro. También se ha asociado a enfermedad infla- mento de título de cuatro veces en dos muestras de suero separa-
matoria pélvica, cervicovaginitis y pielonefritis. das por 3-4 semanas.
3. U. urealyticum ..Representa una de las causas más frecuentes (hasta En la actualidad, se dispone también de técnicas de enzimoio-
el40%) de uretritis no gonocócica en el varón. También se ha asocia- munoanálisis (EIA), que permiten determinar la presencia de lgM es-
do prostatitis, cervicovaginitis, fiebre posparto, enfermedad inflama- pecífica. En esta técnica puede obtenerse un diagnóstico precoz de la
toria pélvica y litiasis renal. infección, a partir de los 7 días, sobre todo en niños. La especificidad
4. M. genitalium ha sido asociado también a uretritis en el varón. de esta reacción es similar a la FC. Debe tenerse en cuenta, no obs-
tante, que en ocasiones las lgM no se detectan en las reinfecciones o
·_ Diagnóstico microbiológico
,.
en la fase inicial de las infecciones primarias.
1. Diagnóstico directo. Las muestras a analizar en el caso de infecciones
por M. pneumoniae son las secreciones respiratorias (esputo, frotis fa- Tratamiento
ríngeo, aspirado bronquial). En el caso de infecciones por M. hominis Los antibióticos que actúan sobre la pared bacteriana (penicilinas,
y U. urealyticum, muestras genitales (uretrales, vaginales, cervicales). cefalosporinas) no son eficaces frente a los micoplasmas. Para M. pneu-
El examen microscópico no es útil en estos casos por la dificultad de moniae están indicados los macrólidos y las tetraciclinas, siendo un
tinción de estos microorganismos. macrólido el tratamiento de primera elección.
El cultivo para M. pneumoniae se debe realizar en medios especia- Las tetraciclinas son el tratamiento de elección en las infecciones por
les suplementados con suero (para aportar colesterol), a los que se M. hominisy U. urealyticum. Los macrólidos son efectivos sobre U. urealy-
suele añadir penicilina para inhibir el desarrollo de otras bacterias, así ticum, pero no sobre M. hominis.
como glucosa y un indicador de pH. El crecimiento es muy lento (has-
ta 3 semanas), detectándose en medios líquidos por el viraje del indi-
· RICKETTSIAS
.cador que muestra que la glucosa ha sido metabolizada. Las colonias
de M. pneumoniae son pequeñas. con una zona central oscura co- Las rickettsias forman parte de la familia Bftlrettsiaceae, son pequeños
rrespondiente a la parte inmersa en el agar y un halo periférico de cocobacilos pleomórficos, de 0,3-1 ,5 Jlill, gramnegativos, parásitos
aspecto granuloso. La identificación de las cepas se confirma por intracelulares obligados. Las rickettsias causan diversos procesos infec-
inmunofluorescencia indirecta (IFI) o por inhibición del crecimiento ciosos en el hombre. generalmente a partir de reservorios animales y
con antisueros específicos. _, transmitidas por artrópodos vectores.
En la actualidad se dispone también, para la detección de M. pneu- Las rickettsias que produce.n infecciones humanas pertenecen a los gé-
moniae en secreciones respiratorias, de la reacción en cadena de la neros Rickettsia, Coxiella y Ehrlichia. Las especies más importantes y los
polimerasa (RCP) que tiene una elevada sensibilidad. procesos que ocasionan, agrupados por sus características clínicas, están
indicadas en la tabla 26. 1::,_-
M. hominis. Crece en los mismos medios de cultivo que M. pneumoniae,
·. p,~ro no utiliza la glucosa (metaboliza la arginina), desarrollándose las típi- Morfología, Grecimiento y fisiología bacterianas
GlS colonias en «huevo frito» en menos tiempo (1-4 días). La identificación Las rickettsias presentan una estructura típica de bacterias gramnegati-
d·~ las cepas se hace también por inhibición con antisueros específicos. vas, con una capa de peptidoglicano y lipopolisacáridos. El género
1
264 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA MICOPLASMAS Y R/CKEITSIAS 265
·TABLA 26.1. Especies de ríckettsia más importantes y enfermedades Epidemiología

qiie próducen ·.· · · : :. :;o;y~~ , ;;., , .,· Las infecciones por rickettsias presentan una distribución geografica
muy variable. Algunas rickettsiosis son de observación mundial .J de
Microorganismo Enfermedad
1 amplia difusión, mientras que otras se observan en zonas geográ"icas
Grupo de las fiebres manchadas limitadas.
En Europa se observan infecciones por R. conorii y C. burnetii y re-
Rickettsia conorii Rebre botonosa mediterránea
Rickettsia rickettsii Rebre manchada de las
cientemente se han descrito casos debidos a E. chaffeensis. En España
Montañas Rocosas son endémicas las infecciones por R. conorii (fiebre botonosa mediterrá-
Viruela rickettsiósica
nea) y C. burnetii (fiebre Q). ·
Rickettsia akari
Rickettsia austra/is Rebre de Queensland Las rickettsiosis pertenecen al grupo de enfermedades denominadas
Rickettsia sibirica Rickettsiosis del norte de Asia zoonosis, es decir. procesos infecciosos de origen animal que afectan·
incidentalmente al hombre.
Grupo de las fiebres tíficas - Los reservarías animales en las distintas rickettsiosis pueden
Rickettsia prowazekii Tifus exantemático epidémico ser muy variados: perros (R. conorii, R. rickettsii, ehrlichiosis), ratas
Rickettsia typhi Tifus exantemático endémico (R. typhi, R. akari). roedores salvajes (R. conorii, R. rickettsii. R. australis. ·
i R. tsutsugamushi, C. burnetii), ganado vacuno, ovino y caprino (C. bur-
Rickettsia tsutsugamushi Tifus de las malezas
netii, ehrlichiosis).
Otras rickettsiosis Las rickettsiosis se transmiten habitualmente al hombre mediante
Coxiel/a bumeüi RebreQ artrópodos vectores a partir de los reservorios animales o en el caso del
Ehr/ichia senetsu Ehrlichiosis tifus exantemático epidémico a partir del hombre enfermo. Una excep-
Ehrlichia chaffeensis . ción importante es la transmisión de C. burnetii al hombre. que se pro-
duce generalmente en forma directa por inhalación a partir de produc-
tos contaminados con secreciones de animales infectados.
Ehrlichia presenta una pared más delgada y la ausencia de lipopolisa-
Los vectores que intervienen en la transmisión de las rickettsiosis .
cáridos. Se tiñen mal con el método de Gram y no crecen en medios or-
pueden ser de diversos tipos: piojos (R. prowazekii ), pulgas (R. typhi),
' dinarios. Se cultivan en el laboratorio en huevos embrionados y cultivos
garrapatas y ácaros (fiebres manchadas, fiebre de las malezas, fie-
celulares.
bre Q, ehrlichiosis).
Las rickettsias poseen capacidad de síntesis de proteínas y fuentes pro-
pias de energía. Su parasitismo obligado se debe verosímilmente a la nece-
sidad de cofactores y sustancias exógenas que toman del contenido celular. Acción patógena
Fuera de la célula huésped la mayoría de las rickettsias pierden rápi- PATOGENIA
damente la capacidad infecciosa. Una importante excepción es el género Los patógenos del género Rickettsia tienen u'ri tropismo específico por las
Coxiel/a, muy resistente en situación extracelular y que conserva en_esta células epiteliales de los capilares. La alteración del endotelio da lugélr a
forma su poder infectante durante meses o años. hiperplasia local, inflamación y producción de microtrombos con obstruc-
ción de_ los vasos y extravasación de hematíes. acompañado todo ello de
• 1
Estructura antigénica y determinantes ' una reacción inflamatoria perivascular. La afectación por este mecanismo
de patogenicidad de la piel. cerebro o miocardio explican el exantema. estupor o shock. tí-
Las bacterias del género Rickettsia presentan antígenos solubles de picos de las infecciones por Rickettsia.
grupo y antígenos insolubles, específicos de las diferentes especies.·· C. burnetii en el hombre penetra generalmente por inhalación, pro-
Se ha descrito la presencia de una endotoxina rickettsiósica, pero no lifera en el tracto respiratorio y difunde al resto del organismo por vía
se ha establecido con claridad su intervención como factor qe sanguínea.
patogenicidad. Los microorganismos del género Ehrlichia infectan células fagocitarias, ,
Se han descrito tres tipos de C. burnetii, según la presencia de dife- macrófagos y granulocitos y presentan una difusión multiorgánica que .
rentes plásmidos que presentarían diferencias en cuanto a la virulencia y afecta especialmente al hígado, el bazo, la médula ósea, el pulmón y los
a los tipos de infección. ganglios linfáticos.
1
266 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA MICOPLASMAS Y R/CKETTSIAS 267
'CUADROS CÚNICOS co se presenta en forma de síndrome febril con escalofríos y cefaleas.

-~FIEBRES MANCHADAS No se presenta exantema y en un 40% de casos existe afectación respi-
•Reciben esta denominación por ser las manifestaciones exantemáticas la ratoria en forma de neumonía atípica con presencia de infiltrados bila-
,sintomatología predominante. terales en campos medios e inferiores. Es frecuente también la afecta-
;
ción hepática. Alrededor del 50% de infecciones por C. burnetii son
FIEBRE BOTONOSA MEDITERRÁNEA asintomáticas o subclínicas. En general, la evoluCión es favorable, inclu-
Es producida por R. conorii y transmitida principalmente por la so sin tratamiento. Existen formas crónicas de infección por C: burnetii,
garrapata del perro. Presenta un cuadro clínico agudo de comienzo brus- siendo la más común la endocarditis, especialmente grave, con una
co. con fiebre alta, cefalea, fotofobia, mialgias y malestar general. A los letalidad que puede alcanzar hasta el 40%.
·3-5 días aparece un exantema maculopapular que afecta el tronco y las
extremidades. Es típica la escara de color oscuro (tache naire) que se for- EHRLICHIOSIS
ma en el lugar de la picadura. Habitualmente la evolución es favorable. Hasta hace poco se consideraba que las especies del género EhrlichÜJ eran
sólo patógenas para los animales. Recientemente se han descrito cuadros
ÜTRAS FIEBRES MANCHADAS
que afectan al hombre caracterizados por fiebre, cefalea, mialgias, tras-
La fiebre manchada de las Montañas Rocosas, producida por R. rickettsii, tornos digestivos, anemia y leucopenia.
endémica en varias regiones del continente americano. es comparable a la
fiebre botonosa mediterránea, pero, generalmente, con una mayor gra- ·Diagnóstico de laboratorio
vedad en su clínica y evolución. Examen directo. Las inclusiones intracelulares de rickettsias pueden vi-
Otras fiebres manchadas (de Queensland, del norte de Asia) tienen sualizarse mediante tinción de Giemsa o de Giménez. Pueden utilizarse
también cuadros semejantes, pero por lo general una clínica y evolución también reacciones de inmunofluorescencia directa. Estas determinacio-
mPnos graves. nes no son aplicables para el diagnóstico de rutina. Es posible que las téc-
nicas de reacción en cadena de la polimerasa puedan ser de aplicación
pri!ctica en el futuro.
FIEBRES TÍRCAS
El nombre de «fiebres tíficas» hace referencia al predominio de los signos -Aislamiento y cultivo. Las rickettsias pueden ser cultivadas en huevos
de afectación cerebral (del griego typhos, estupor). embrionados y en diversas líneas celulares. Estas técnicas están. limita-
Tifus exantemático epidémico. Producido por R. prowazekii y trans- ' das a centros de investigación o laboratorios de referencia. ·_
mitido por el piojo humano, comienza con fiebre alta, escalofríos, cefaleas, - Diagnóstico sero/ógico. Las pruebas serológicas son las utilizadas habi-
artromialgias y afectación general. A los 4-7 días aparece un exantema tualmente en las infecciones por rickettsias.
maculopapular y al mismo tiempo aparecen signos de afectación cerebral
'(estupor, somnolencia). Es frecuente también la afectación renal y cardía- La técnica serológica primeram~?nte utilizada fue la aglutinación de
ca. En ausencia de trata~iento, la letalidad depende de la edad, pudiendo WeÍI-Felix, basada en la observación de que el suero de pacientes de de~
alcanzar hasta un 50% en individuos de más de 50 años. terminadas rickettsiosis aglutinaba ciertas cepas de Proteus. Esta técnica
Tifus exantemático endémico. Está producido por R. typhi, que infec- ha sido desplazada en la práctica por métodos más recientes y específi-
ta de forma natural a la rata urbana. El cuadro clínico del tifus endémico cos, pero todavía sigue utilizándose en algunos laboratorios. Una técnica
es semejante al del tifus epidémico, pero por lo general más benigno, con más específica es la de la FC. Con esta prueba se pueden detectar
evolución favorable incluso en ausencia del tratamiento. .• anticuerpos a partir de las 3-4 semanas de enfermedad y se considera
Tifus de las malezas. Es producido por R. tsutsugamushi y transmiti- significativo un aumento de título de cuatro veces.
do por ácaros. Su cuadro clínico comienza de forma brusca con fiebre
·alta, cefalea y afectación sistémica. Es un proceso grave y, sin tratamien- La IFI es actualmente la prueba más utilizada en el diagnóstico de las ri-
to, la letalidad puede ser superior al 30%. ckettsiosis. Presenta una especificidad comparable a la de FC, pero con esta
técnica es posible además determinar anticuerpos lgG e lgM. La IFI permi- '
FIEBRE Q te· detectar la respuesta serológica a las 2-3 semanas de la enfermedad.
Está producida por C. burnetii, que infecta al hombre generalmente por En las formas crónicas de fiebre Q el diagnóstico puede establecerse
inhalación. Es posible también la infección por ingesta. El cuadro clíni- por la presencia de lgM a títulos elevados.
1
Profilaxis
El riesgo de infección en las rickettsiosis se puede reducir con actuaciones TEMA27
que incidan sobre la cadena epidemiológica (aislamiento de los enfermos,
GÉNERO CHLAMYDIA.
la eliminación de las ratas. el control de roedores y artrópodos vectores,
etcétera).
Tratamiento
Las rickettsias son sensibles al cloranfenicol y las tetraciclinas, en particu- El género Ch/amydia está constituido por pequeñas bacterias gramne-
lar a la doxiciclina. En las formas crónicas de fiebre Qse recomienda la gativas. No disponen de vías metabólicas capaces de producir energía,
asociación de doxiciclina con quinolonas o rifampicina. lo que las convierte en parásitos intracelulares obligados. Tienen tJn ci-.
clo de multiplicación único entre las bacterias debido al cual constitu-'
yen su propio orden Chlamydiales, con una única familia Ch/amydiaceae:
y un único género Ch/amydia, con tres especies patógenas: C. tracho-
matis, C. psittaci y C. pneumoniae. Además. C. trachomatis se divide en
dos biovariedades: trachomatis con doce serotipos (A-K) y LGV con tres
serotipos (L 1-L3) (tabla 27.1 ).
-.
CICLO DE MULTIPLICACIÓN
Su ciclo de multiplicación comprende la alternancia de dos tipos celulares:
los cuerpos elementales (CE), infectivos, pequeños (400 nm). resistentes'
y capaces de vivir en el medio externo y los cuerpos reticulados (CR),
metqbólicamente activos. mayores (1.000 nm), más lábiles y siempre
intracelulares.
El ciclo se inicia con la adherencia de los CE areceptores de membra-
na de determinadas células diana. así los serotipos A-K de C. trachomatis
infectan células epiteliales cilíndricas (conjuntiva! y mucosa genital). míen~·
tras que los serotipos L1-L3 y C. psittaci infectan macrófagos y células del
sistema reticuloendotelial (SRE). C. pneumoniae tiene tropismo por el
-··., epitelio respiratorio y probablemente por células del endotelio vascular.
Tras la adhesión. el propio microorganismo induce la fagocitosis, con·
la formación de un fagosoma que evolucionará hacia la creación de un
cuerpo de inclusión citoplasmático, toda vez que en su interior el CE su-
:·¡
~
fre una reorganización para dar un CR. Los CR se dividen por fisión
¡ binaria, tomando la energía (ATP) y nutrientes de la célula huésped, para
volver a reorganizarse como cuerpos elementales. que serán eliminados
al eXterior dispuestos a infectar nuevas células. C. trachomatis forma un·
--~
único cuerpo de inclusión rico en glucógeno. en tanto que en las otras

especies pueden ser múltiples (fig. 27.1 ).
=E-=-ST..:..R:....:..::..U..:..C..:..T..:..U.:....:R.:....:A.:....:Y_R....::.E=-S.:....P:__U.:_E=.S.:....T.....::.A..:..I_N_M_U::......N..:..E-=------- .,
Chlamydia posee un genoma de 600 MD. uno de los más pequeños cien- ·
tro de los procariotas. probablemente causa de sus limitaciones •
1
j Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 140
269'
1
.,....
""'~1
"'¡
:::.
;270 COMPENDIO DE MICAOBIOLOG[A MÉDICA GÉNERO CHLAMYDIA 271
TABLA 27.1. Características biológicas de las especies de Chlamydia

Orden Ch/amydiales
C. trachomatis
Serotipos 1 Serotipos C. psittaci C. pneumoniae
Familia Ch/amydiaceae 1 A-K LGV
Upopolisacárido + + + +
Género (común al
género)
Especie C. pneumoniae (fWAR) Plásmidos + + + -

Cuerpos
elementales
Cepas de aves, Espacio Estrecho Estrecho Estrecho Amplio
mamíferos y Cepas sólo humanas
seres humanos periplásmico
Forma Redonda Redonda Redonda Piriforme
Inclusiones
Morfología Vacuolar Vacuolar Oval, denso Oval, denso
j Biovariedad LGV Neumonitis del ratón
Glucógeno + + - -
Virulencia (ratón) + +++ ± ±
Serotipos A, 8, Ba. C, D, E, 1 L1. L2, L3 1

F,G,H,l,J,K de unos serotipos a otros. Así podemos diferenciar tres grupos patogé-
nicos: dos en adultos (genital y ocular) y uno en neonatos (respiratorio).
FIGURA 27.1. Clasificación taxonómica del género Chlamydia.
1. Infección genital. Varón: uretritis. En la actualidad las infecciones
por C. trachomatis constituyen la enfermedad bacteriana de transmi-
metabólicas. C. trachomatis y C. psittaci pueden incorporar plásmidos, no sión sexual más frecuente en los países desarrollados. Es causante del
así C. pneumoniae. 30 a 60% de las uretritis no gonocócicas (UNG), y puede coinfectar
La pared celular es similar a la de los gramnegativos, aunque carente el 30% de las uretritis gonocócicas; ocasionando el 80% de las ure-
de peptidoglicano. En su membrana externa se encuentran el lipopolisa- tritis posgonocócicas. Cursa con disuria y exudado uretral tras un pe-
cárido (LPS), donde reside el antígeno específico de género común a las ríodo de incubación de 2-3 semanas. Una tercera parte de las infec-
tres especies. y la proteína principal de membrana externa (MOMP), con ciones son asintomáticas. Epididimitis. Generalmente se trata de una
las regiones antigénicas propias de especie y serotipo. complicación tras una infección uretral asintomática, representando el
En la interacción huésped-microorganismo la respuesta inmune puede 70% de las epididimitis en varones jóvenes. Proctitis. Más frecuente
resolver una infección aguda hacia la cur¡:¡ción, si bien en otros casos se esen homosexuales, suele ir asociada a uretritis y cursa habitualmen-
tablecerá una infección crónica persistente, muchas veces inaparent~. Los te de forma asintomática (serotipos D-K).
factores que determinan una u otra evolución no están todavía aclarados. . Mlder: cervicitis. La endocervicitis se considera la contrapartida de
La enfermedad pasada no deja inmunidad permanente. jj
la uretritis del varón. En la colposcopia se aprecia secreción mucopu-
··,1 rulenta y sangrado de la mucosa. El 70% de las infecciones son clíni-
camente asintomáticas. actuando como reservaría. Síndrome uretral
CLÍNICA Y EPIDEMIOLOGÍA (tabla 27.1)
agudo. Es el agente etiológico más frecuente de este cuadro, y se ,
Chlamydia trachomatis manifiesta con disuria, polaquiuria, piuria y urocultivo negativo. Sue-
El reservaría de C. trachomatis es humano para todos los serotipos, no le ir asociado a infección cervical. Enfermedad inflamatoria pélvica.
sucede lo mismo con el mecanismo de transmisión y la clínica, que varían Las endometritis y salpingitis causadas por la ascensión canalicular
1
272 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA GÉNERO CHLAMYDIA
desde el endocérvix pueden ser causa de una enfermedad inflama- Ch/amydia pneumoniae :'
toria pélvica (EIP) afebril, con dolor hipogástrico de larga evolución Aislada como patógeno por primera vez en 1983 de una muestra respi- ;
y metrorragias irregulares. Mucho menos aguda que la EIP gono- ratoria. Se consideró una cepa de C. psittaci (denominada agente T\IVAR),.'
cócica, pero causa relativamente frecuente, por su solapada cro- hasta que en 1989 fue clasificada como especie distinta, y conocida como •
nicidad, de infertilidad y embarazo ectópico. Chlamydia pneumoniae.
Ambqs sexos: linfogranuloma venéreo (LGV) causado por los se- El reservorio es el hombre infectado enfermo o asintomático y la trans- ·
rotipos L1-L3, prevalente sólo en los países tropicales en vías de de- misión acontece por vía aérea. Es una infección endémica en los países de-:
sarrollo. La lesión inicial, una pequeña úlcera indolora en mucosa sarrollados, con brotes epidémicos cada 5 o 6 años. Se estima que prácti-
genital que puede pasar inadvertida, se sigue de la afectación poste- camente todas las personas la adquieren alguna vez durante la vida, siendo
rior de los ganglios inguinales, generalmente unilaterales, acompa- las reinfecciones frecuentes. Aunque la infección asintomática es la más
ñados de síntomas generales. Si estas cepas L1-L3 infectan el recto habitual, constituye la segunda causa de neumonía adquirida en la comuni-
ocasionarán una proctocolitis hemorrágica sintomática. Síndrome dad, junto con Mycoplasma pneumoniae. ambos por detrás de Strepto-
de Reiter. Más frecuente en varones ( 15/1) y en individuos HLA coccus pneumoniae. Se estima que causa del 10-15% de estas neumonías.
827 (75%). Se trata de un cuadro reactivo aséptico secundario a Clínicamente puede presentar un curso bifásico con afectación pri-
infecciones genitourinarias o gastrointestinales, cuando se inicia la mero de vías altas (sinusitis, faringitis y otitis), que al remitir deja paso·
clínica es muy poco probable que todavía sean positivos los cultivos a una bronquitis de lenta resolución, o a un cuadro más importante de
de las infecciones desencadenantes. Cursa con artritis (oligoartritis neumonía atípica con comienzo solapado y predominio de los síntomas
en las extremidades inferiores principalmente), uveítis anterior, generales sobre los respiratorios, tos poco productiva, escasa o nula
conjuntivitis leve, uretritis o cervicitis estériles y a veces úlceras leucocitosis e infiltrados intersticiales bibasales en la radiografía.
orales o genitales indoloras. Aparece semanas después de la infec- Hay estudios epidemiológicos que asocian serología positiva con
ción, con un pronóstico no muy bueno, ya que suele cronificar con aterosclerosis coronaria, además se ha identificado ADN de C. pneumoniae
brotes de oligoartritis. El tratamiento es sintomático con antiinfla- en las propias placas ateromatosas.
matorios esteroideos.
2. Infección ocular: tracoma. Asociado a los serotipos A, B, Ba y C. Es Chlamydia psittaci
endémica en el norte de África, Oriente Próximo y en parte de Asia. Poco frecuente en nuestro medio, con incidencia profesional en avicultores.
El reservorio lo constituyen las personas infectadas. La transmisión El reservorio puede ser la práctica totalidad de las aves, tanto las de corral
se produce en edades tempranas. por fomites. moscas o las propias (palomas, pollos, etc.), como las exóticas (periquitos, loros, etc.). Las aves
manos, siendo las reinfecciones frecuentes. Se trata de una cof1iunti- suelen padecer una infección crónica asintomática eliminando Chlamydia :
vitis crónica folicular que evoluciona en años con pannus cornea!, por las heces, donde sobreviven largos períodos de tiempo, para infect.lr ar
triquiasis y entropión. Constituye la primera causa de ceguera evita- hombre por inhalación. Tras penetrar por vía respiratoria, el microorgéinis-
ble, con más de 20 millones de ciegos en todo el mundo. Conjuntivi- mo es transportado hasta el SRE del hígado y del bazo. donde se multipli-
tis de inclusión. Asociada con los serotipos D-K. Afecta a adultos y .ca, para desde allí y por difusión sanguínea, reinvadir el pulmón y ot:ros .. ·
rieonatos. Transmitida desde secreciones genitales, se trata de una órganos, en realidad se trata de una infección sistémica. El cuadro clínico, .
conjuntivitis folicular benigna, que sin tratamiento puede persistir después de un largo período de incubación, consiste en un pródromo con
durante 6 meses o más. fiebre, mialgias y cefalea de 3-7 días de duración, instaurándose entonces ·
3. Infección neonatal. Aproximadamente el60o/o de los niños, de madres la sintomatología respiratoria en el contexto de una neumonía atípica, por .
con infección cervical por C. trachomatis, se infectan a su paso por el lo general benigna. Las complicaciones, poco frecuentes, afectan a SNC (en-. ,
canal del parto; de éstos la mitad desarrollarán conjuntivitis y el 1Oo/o cefalitis, convulsiones), corazón (endocarditis subaguda). hígado y bazo. ··
neumonía. La conjuntivitis de inclusión del recién nacido, denominada Puede eliminarse Chlamydia por secreciones respiratorias hasta ·
así por los cuerpos de inclusión que C. trachomatis forma en las célu- 6 meses después de la curación clínica.
las epiteliales, cursa con secreción mucopurulenta abundante de 8 a
· 18 días después del parto. Neumonía: C. trachomatis es la causa de
DIAGNÓSTICO
neumonía más frecuente durante los tres primeros meses de vida. Cur-
sa sin fiebre y con la aparición de infiltrados difusos bilaterales. En el - Métodos directos. Pretenden demostrar la existencia del microorganis-
50o/o de los casos hay antecedente de conjuntivitis neonatal. mo directamente de la muestra. Las más representativas son los raspa-
l
_.¡¡__ .
1
clos o exudados conjuntivales, genitales y ganglionares para C. tracho-

matis, sangre o esputo para C. psittaci y aspirado nasofaríngeo para TEMA28.
C. pneumoniae. Las principales técnicas utilizadas son: el cultivo que re-
quiere transporte adecuado y utilización de líneas celulares específicas;
es el método de referencia aunque no muy utilizado en la rutina diaria
del laboratorio. La detección de antígenos bien por inmunofluores-
cencia directa (IFD) con anticuerpos monoclonales fluoresceinados. o
por métodos inmunoenzimáticos ELISA. y la detección de ácidos Los virus son estructuras subcelulares que se caracterizan por su peque-
nucleicos por técnicas de biología molecular: hibridación con sondas de ño tamaño, estructura muy elemental y especial mecanismo de repli-
ARN o técnicas de amplificación como la reacción en cadena de la cación. Son parásitos intracelulares obligados y sólo se desarrollan en el
polimerasa o de la ligasa son las más utilizadas y rentables. interior de células vivas. de las que dependen para la obtención dé. ener-
- Métodos indirectos. Los métodos serológicos tratan de demostrar la in- gía y la síntesis de proteínas.
fección a través de los anticuerpos elaborados por el huésped. Tienen
un valor limitado en el diagnóstico de la infección aguda por la demora
· en la seroconversión. La füación de complemento detecta indistinta- ESTRUCTURA DE LOS VIRUS
mente lgG o lgM frente al antígeno común de género. La microinmuno- Cada partícula viral o virión está constituida por una molécula de ácido
fluorescencia (MIF) determina títulos de lgG y de lgM frente a antí- nucleico, rodeada por una capa de proteínas llamada cápside. Al comple-
genos propios de especie. jo ácido nucleico-cápside se le denomina nucleocápside. En la mayoría de
los virus. la nucleocápside está rodeada por una membrana lipoproteica o
TRATAMIENTO envuelta.
El genoma de los virus está constituido por ARN o ADN, y puede ser
Los antibióticos que han demostrado ser eficaces en clínica poseen todos de cadena sencilla (monocatenario) o de doble cadena (bicatenario). Los
una buena penetración intracelular. como las tetraciclinas. los macrólidos virus ADN suelen ser bicatenarios. En los virus ARN monocatenarios, el
(eritromicina, azitromicina) y recientemente alguna quinolona (otloxacino). ARN puede estar constituido por la cadena(+). equivalente al ARN men-
Presentan resistencia natural a cefalosporinas y aminoglucósidos. El trata- sajero. o la cadena(-) o complementaria. Los genomas pueden ser molé-
miento de las infecciones por C. pneumoniae y C. psittaci puede hacerse culas lineales o circulares, únicas o segmentadas en varios fragmentos.
con doxiciclina durante 14 días. C. trachomatis debe tratarse igualmente con Cada cápside está compuesta por una serie de subunidades proteicas re-
doxiciclina o eritromicina durante 7 días en las uretritis y cervicitis y 2 se- petidas, denominadas capsómeros, que se disponen siguiendo patrones
manas en el resto de los cuadros. simétricos. Cada capsómero se compone a su vez de varias moléculas
· En la conjuntivitis neonatal utilizaremos la vía oral. para prevenir el proteicas individuales denominadas subunidades estructurales o protó-
riesgo de desarrollar posteriormente una neumonía. Las tetraciclinas es- meros. Los capsómeros se disponen siguiendo fundamentalme~te dos
tán contraindicadas en niños. patrones de simetría estructural de la cápside: icosaédrica y helicoidal.
En las infecciones por C. trachomatis debe tenerse en cuenta la proba- Algunos virus más grandes como los poxvirus, tienen formas estructura-
ble implicación de la pareja. les complejas. Los virus que tienen simetría icosaédrica contienen un nú-
mero definido de subunidades estructurales, y el ácido nucleico que con-
tienen puede ser ADN o ARN. Los virus humanos con simetría helicoidal,
poseen normalmeñte genomas ARN. En este tipo de simetría, las sub-
unidades proteicas de la cápside se unen periódicamente a lo largo de la
espiral formada por el ARN viral. La envoltura de los virus consiste en una
membrana lipoproteica en la que la parte proteica está constituida por
proteínas específicas del virus, mientras que la parte lipídica procede de ,
la célula infectada. En algunos casos, las proteínas específicas del virus.
incluyen una proteína de la matriz (proteína M), que reviste la cara inter-
na de la envoltura, y está en contacto con la nucleocápside. La mayoría de
1

CECM
1
275
-- --------
276 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA VIROLOGÍA GENERAL 277
los virus con envoltura poseen unas estructuras denominadas espículas o REPLICACIÓN VIRAL
proyecciones; son de estructura glucoproteica y representan un papel im- Las estrategias de replicación varían dependiendo de la estructura del vi-
portante en la adsorción y penetración en el interior de la célula. rus y del tipo de material genómico, pero, a grandes rasgos, los pasos de
la replicación viral incluyen la infección de la célula susceptible, la síntesis
CLASIFICACIÓN DE LOS VIRUS ANIMALES del ácido nucleico y las proteínas. y el ensamblaje y liberación de los nue-
vos viriones.
..
Los principales criterios usados en la actualidad son: el tipo y estructura
del ácido nucleico viral, el tipo de simetría de la cápside, la presencia o
ausencia de envoltura y su estrategia para la replicación. En la tabla 28.1 1. Adsorción. El primer paso de la infección viral es la unión o adsorción
se señala la clasificación viral utilizada hoy en día. de la partícula infecciosa a la superficie de la célula. En este paso in-
tervienen unas moléculas proteicas localizadas en la superficie del
virión, denominadas proteínas de unión del virión. y unas proteínas
de la superficie celular. llamadas proteínas receptoras. En los virus
TAsLA28.1. Clasificaciónde los virus , .-... -. _.• _. _ -- · .. , _.-·. envueltos. la proteína del virión es típicamente una de las espículas
E~tructura del 1Estructura de ,E~volturaT
·¡·
., insertadas en la superficie de la envoltura viral.
1
Familia ácido nucleico la cápside 1 Ejemplo 2. Penetración. El transporte a través de la membrana citoplásmica de
la célula puede llevarse a cabo por diversos mecanismos: a) penetra-
VirusADN ción directa: la membrana sólo permite la entrada del genoma vi;·al.
Parvoviridae AONmc, lineal (+) o(-) lcosaédrica No Parvovirus humano 819 Tiene lugar en algunos virus sin envuelta; b) endocitosis (viropexia):
Hepadnaviridae ADNbc, circular lcosaédrica Sí Virus de la hepatitis 8 los viriones son rodeados por la membrana citoplásmica de la célula
Papovaviridae ADNbc, circular lcosaédrica No Virus de los papilomas
.) huésped. formando una vesícula endosómica. Es el mecanismo más
Adenoviridae ADNbc, lineal lcosaédrica No Adenovirus humanos ·utilizado por los virus sin envuelta, y e) fusión: el mecanismo utiliza-
Herpesviridae ADNbc, lineal lcosaédrica Sí Herpes simple; do por la mayoría de los virus envueltos consiste en la fusión de la
citomegalovirus envoltura viral con la membrana endosómica de la célula. y la poste-
Poxviridae AONbc, lineal Compleja Sí Virus de la viruela rior liberación de la nucleocápside hacia el citoplasma. En los parami-
xovirus. la envoltura viral se fusiona directamente con la membrana
VirusARN citoplásmica celular.
Picomaviridae ARNmc, lineal (+) lcosaédrica No Poliovirus 3. Descapsidación. En esta fase se degrada parte o toda la cápside viral
Caliciviridae ARNmc, lineal (+) lcosaédrica No Virus de la hepatitis E para que el genoma del virus se libere. En la mayoría de los virus la
Rloviridae ARNmc, lineal (+) Helicoidal Sí Virus de Ebola penetración y la descapsidación se producen a la vez.
Raviviridae ARNmc, lineal (+) Desconocida Sí Virus de la hepatitis e 4. Síntesis macromolecu/ar. Una vez que el genoma viral se encuentra
Togaviridae ARNmc, lineal (+) lcosaédrica Sí Virus de la rubéola dentro de la célula, debe producirse su replicación y la síntesis de pro- .
Coron.aviridae ARNmc, lineal (+) Helicoidal Sí Coronavirus teínas virales específicas. Esta última se lleva a cabo a través de la
Rhabdovaridae ARNmc, lineal (-) Helicoidal Sí Virus de la rabia formación de un ARN mensajero que permite orientar la maquinaria
Paramyxoviriae ARNmc, lineal (-) Helicoidal Sí Virus del sarampión biosintética de la célula hacia la síntesis de los componentes del virus.
Orthomixoviridae ARNmc, lineal (-) Heficoidal Sí Virus de la gripe
Esta fase se lleva a cabo de formas diferentes en los distintos
segmentado virus, según sea la estructura de su genoma:
Bunyaviridae ARNmc, lineal (-) Helicoidal Sí Encefalitis de Calrromia
segmentado
Arenaviridae ARMmc, fineal (-) Helicoidal Sí Virus de Lassa - Virus con ADN bicatenario. En este caso el ADN del virus sirve como
segmentado modelo para la síntesis de ARNm (transcripción) y de nuevas molé-
Retroviridae ARNmc, lineal (+) lcosaédrica Sí VIH culas de ADN (replicación semiconservadora). En las células infecta-
diploide das por papovavirus. adenovirus o herpesvirus, la transcripción se
Reoviridae ARNbc, fineal lcosaédrica No Rotavirus realiza en el núcleo de la célula huésped, utilizando enzimas de la
segmentado propia célula. Los poxvirus utilizan sus propias ARN-polimerasas
para iniciar la transcripción.
j VIROLOGÍA GENERAL 279
-Virus con ADN monocatenario de polaridad positiva (parvovirus, PATOGENIA

fagos). Las ADN-polimerasas de la célula huésped sintetizan una
,¡
1 La acción patógena de los virus es multifactorial, y depende de factores
cadena de ADN complementaria o negativa; de esta manera queda j del virus y del huésped, como la capacidad de penetración, multiplicación
formado un ADN bicatenario a partir del cual.puede producirse la .·o
e invasión del organismo, la interferencia con los mecanismos naturales
transcripción del ARNm y la replicación de las nuevas moléculas de
de defensa y la capacidad para lesionar células y tejidos.
genoma. .. . . La transmisión de los virus puede realizarse siguiendo distintas vías:
- Virus con ARN de cadena única y polaridad positiva (picornavirus Y
respiratoria, digestiva, transcutánea, sexual, parenteral y congénita. El
togavirus). El ácido nucleico actúa direc~ame~te como A~Nm tipo de transmisión depende fundamentalmente del tropismo del virus,
y es traducido para producir diversas protemas_ virales, ~ntre_ estas que está en relación con la presencia y cantidad de receptores específicos
una ARN-polimerasa o transcriptasa. La ARN-pohmerasa smtetiza un
para el virus en la membrana de la célula huésped.
ARN de polaridad negativa usando el ARN genómico como molde. El
Cuando el virus se multiplica y permanece en la puerta.de entrada, ha-
nuevo ARN bicatenario se convierte a su vez en una nueva forma
blamos de viriasis localizada, como en el caso de las infecciones respirato-
replicativa; ésta consiste en una cadena negativa completa que lleva -.
rias causadas por rinovirus, o las enteritis por rotavirus. Se habla de viriasis
adheridas varias cadenas positivas parcialmente sintetizadas, que a :? generalizada cuando el virus para producir la infección se disemina hacia un
su vez formarán los nuevos genomas o actuarán como ARNm. área alejada de la puerta de entrada (p. ej., virus del sarampión). La disemi-
- Virus con ARN de cadena única y polaridad negativa (ortomixovirus,
nación puede producirse vía hematógena, nerviosa o por ambas. Depen-
paramixovirus, rabdovirus). El ARN negativo se transcribe a ARN
diendo del tipo de virus, puede producirse una infección aguda, sintomática
positivo a través de una transcriptasa viral. Este ARN de c~den~ (+) o no, o permanecer en el organismo durante mucho tiempo de forma de-
;¡~_·
puede comportarse como ARNm o servir de m~lde para la smtesis de mostrable, en forma de infección crónica (hepatitis By C). Otros virus (al-
más ARN genómico de cadena(-). Los rabdovirus poseen genomas __ ., gunos virus ADN y retrovirus) permanecen en el organismo, generalmente
fragmentados formados por más de una molécula de ARN. En este
de manera no demostrable u oculta en forma de infección latente; en estos
caso, la replicación del ARN da lugar a un ARNm único para cada pro- casos, la infección se mantiene porque durante el crecimiento celular el
.,.,
teína viral. genoma viral se replica junto con los cromosomas de la célula h~és~~d. En
-Virus ARN de doble cadena (reovirus). Poseen un genoma frag- ocasiones y debido a circunstancias diversas, se produce la activacion del
mentado; cada fragmento contiene una polimerasa que transcribe ácido nucleico, con la formación y liberación de viriones completos, dando
ARN de cadena única(+) a partir de las cadenas(-) del genoma lugar a infecciones recurrentes (p. ej., herpesvirus). Por último, los virus
viral. El ARN (+)puede actuar como ARNm o servir de molde para oncógenos son capaces de inducir la transformación y malignización de la
la síntesis de nuevas moléculas de ARN bicatenario. célula huésped, dando lugar a tumores.
-Virus con ARN monocatenario (+)que se replican por medio de un
ADN intermediario (retrovirus). El ARN (+) es copiado en una ca-
MECANISMOS DE DEFENSA
dena de ADN (-)a través de una enzima del virión, la transcriptasa
inversa. Mediante la misma enzima. las cadenas de ADN (-)seco- Además de los mecanismos de defensa inespecíficos, existe una respuesta
pian en ADN bicatenario que es integrado en el ADN cromos?mico inmunitaria específica (humoral y celular) frente a las infecciones virales. La
de la célula huésped, donde puede permanecer durante un tiempo respuesta de tipo humoral es llevada a cabo por los-anticuerpos, que en
prolongado. Finalmente, el ADN viral integrado. es transcrito por general no desempeñan un papel primario en la finalización de l~s infecc!o-
las ARN-polimerasas de la célula huésped para formar el ARNm y el nes virales agudas, aunque son muy importantes para prevemr las rem-
nuevo ARN del virus. fecciones. El mecanismo de defensa más importante es la inmunidad celu-
lar, que es capaz de inhibir la patogenia de la infección viral. La respuesta
5. Maduración y liberación. El proceso de maduración y ensamblaje con- puede ser específica, producida por células T citotóxicas y células T helper,
siste en la unión espontánea del ácido nucleico y las proteínas para o inespecífica, debida a células naturales citotóxicas-NK, macrófagos y cé-
formar la nucleocápside, dando lugar a viriones viables. Los virus con lulas mediadoras de citotoxicidad dependientes de anticuerpos.
envuelta salen al exterior mediante gemación, por una zona de la Las infecciones virales provocan otro mecanismo de defensa inducible,
membrana citoplásmica o nuclear. según sean virus ADN o ARN. res- los interferones. Son producidos por la célula huésped, y su síntesis puede
pectivamente. En el caso de los virus sin en~u~lta, las partículas ser inducida por virus activos o inactivos, algunas bacterias, ARN de doble
virales salen hacia el medio extracelular con la lisis celular. cadena y endotoxinas. Los interferones (IPN) actúan sobre los virus de
Secretaría de Material de Estudios 'j___
1
280 COMPENDIO DE MICAOBIOLOG[A MÉDICA VIROLOGÍA GENERAL 261
manera indirecta, mediante una inducción de la síntesis de proteínas celu- TABLA 28.2. Indicaciones de los principales antivirales
lares cuyo resultado es la reducción al mínimo de la replicación viral. Fármaco 1 Vía Estructura 1 Indicación clínica
1
.11 Arnantadina Oral Triciclodenaco Influenza A
DIAGNÓSTICO VIRAL ldoxuridina Pomada oftálmica Análogo de timidina Herpes simple
Métodos directos Vidarabina Intravenosa Análogo de adenosina Herpesvirus
Los métodos más usados son: Aciclovir Tópica, oral, i.v. Análogo de guanosina Herpes simple
Ganciclovir Intravenosa Análogo de guanosina Citomegalovirus
1. Microscopia electrónica. La observación directa sólo es posible cuan- Ribavirina Aerosol Análogo de guanosina Virus respuesta
do el virus está presente en cantidades elevadas (1OS partíéulas/ml). sincitial
2. Inoculación de la muestra en cultivos celulares. Pueden usarse culti- Zidovudina Oral Análogo de timidina VIH
vos primarios de células preparadas a partir de órganos de animales. Foscarnet Intravenosa Análogo de pirofosfato Retinitis por
cultivos de células diploides y cultivos de líneas celulares continuas. citomegalovirus
Una vez que se han inoculado los cultivos celulares. se examinan pe-
riódicamente en busca del efecto citopático característico del virus.
3. Tinciones histológicas. El uso de colorantes específicos permite la de-
tección de cuerpos de inclusión y otros cambios histológicos. -Análogos de los nucleósidos. Actúan inhibiendo las enzimas virales 1
4. Detección de antígenos virales. Mediante el uso de anticuerpos (ADN o ARN-polimerasas) o incorporándose a los ácidos nucleicos. Los 1
¡,
1
antivirales especfficos conjugados con fluoresceína, enzimas o más importantes son: ribavirina. idoxuridina. vidarabina, aciclovir.
isótopos radiactivos para permitir su detección. ganciclovir y zidovudina. En la tabla 28.2 se especifican sus principales
5. Hibridación de ácidos nucleicos. Consiste en la detección del genonia ·indicaciones.
viral mediante el uso de sondas genéticas marcadas. - lnhibidores no nucleósidos. El principal es el foscarnet, que actt.Ja
6. Amplificación de ácidos nucleicos. Mediante la reacción en cadena de la inhibiendo el ADN y ARN-polimerasas de forma no competitiva. En el
polimerasa. que aumenta la sensibilidad y especificidad de la detección. tratamiento del VIH se están empleando nuevos fármacos como los
inhibidores de la proteasa (indinavir, saquinavir y ritonavir) que, en
/ Métodos indirectos combinación con inhibidores de la transcriptasa inversa, están obte-
Consisten en demostrar la presencia de anticuerpos espeCíficos en el sue- niendo importantes resultados en el tratamiento de esta enfermedad.
ro del paciente. Deben tomarse dos muestras: una cuando empiezan los -lnterferón. Otra orientación en la terapia antiviral es el uso de com-
primeros síntomas y otra unas 2 semanas después para detectar la puestos capaces de potenciar o restaurar el sistema inmune del hués-
seroconversión. Un aumento de cuatro veces o más en el título de anti- ped. Parece ser que el uso del IFN-a obtiene resultados satisfactorios
cuerpos se considera diagnóstico de infección aguda. en las infecciones generalizadas por herpes zoster, hepatitis By e y vi-
rus de los papilomas.
TERAPÉUTICA
PROFILAXIS
El principal problema radica en encontrar sustancias que impidan la
replicación viral sin que se afecten las células del huésped. Existen muy En la inmunización pasiva se administran sueros hiperinmunes o inmuno-
pocas sustancias que inhiban las fases de penetración y descapsidación, de globulinas específicas con el fin de introducir anticuerpos de forma
manera que la mayoría de los antivirales utilizados actualmente actúan exógena. Proporcionan una prevención transitoria o de corta duración.
inhibiendo la síntesis de ácidos nucleicos. Existen tres grupos principales Su uso eficaz depende del reconocimiento precoz de la infección, ya que
de antivirales: en la fase de incubación no tienen ninguna utilidad. Se han empleado en
la protección a corto plazo de personas de alto riesgo que no hubieran
- Amantadina y rimantadina. Su mecanismo de acción no está aclarado, sido inmunizadas. en especial en casos de hepatitis A y By rabia.
pero se sugiere que actúan inhibiendo la descapsidación viral. Se admi- La inmunización activa consiste en la inducción de anticuerpos propios
nistran por vía oral y son inhibidores potentes de la replicación del vi- para la prevención de enfermedades infecciosas y confieran al paciente
rus influenza A. \ una inmunidad más prolongada. Las vacunas antivirales pueden ser:
JCECM
. Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 146
282 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA VIROLOGÍA GENERAL 283
1. Vacunas vivas o atenuadas. Utilizando mutantes que han perdido el ca- virus se denomina entonces profago, y la bacteria lisógena. La impor-
rácter virulento pero conservan la capacidad de multiplicarse y trans- tancia de este hecho radica en que la integración de un profago, puede
mitirse (poliomielitis tipo Sabin. sarampión, rubéola. parotiditis). conferir a la bacteria características que antes no tenía (cambios en las
2. Vacunas muertas o inactivadas. Se fabrican inactivando suspensiones propiedades bioquímicas, antígénicas o toxigénicas, o en la sensibili-
virales mediante métodos físicos o químicos (vacuna de la rabia). dad a otros fagos o antibióticos). Las modificaciones en el genoma
3. Vacunas con subunidades virales. Elaboradas con subunidades virales bacteriano pueden deberse a la presencia del profago, que actuaría
que inducen anticuerpos protectores. Pueden fabricarse mediante como un nuevo gen bacteriano (conversión). o bien a la incorporación
técnicas de ADN recombinante, como la vacuna de la hepatitis B. de genes en otra bacteria que han sido transportados por el fago
(transducción). Como ejemplo de este fenómeno destaca la demostra-
ción de que las cepas toxigénicas de Corynebacterium diphteriae son
VI ROlDES Y PRIONES
lisógenas para el fago ~. de forma que la pérdida de la lisogenia tiene
Existen dos clases de agentes infecciosos estructuralmente más simples como consecuencia la pérdida de la capacidad tóxica, y la lisogenización
que los virus: los viroides y los priones. Los viroides son moléculas circu- de una cepa no toxigénica por el fago ~. la convertirá en toxigénica. Lo
lares de ARN de bajo peso molecular que carecen de cubierta proteica. mismo sucede con la toxina eritrogénica responsable de la escarlatina
Hasta el momento sólo han demostrado ser causantes de enfermedad en en el Streptococcus pyogenes.
las plantas. ¡
Los priones son partículas infecciosas de naturaleza proteica que no .. Aplicaciones prácticas
parecen estar asociadas a ácidos nucleicos, y que tienen las propiedades En la actualidad, se ha demostrado la existencia de fagos activos frente a .1'
físicas y químicas de aquellas. Estos agentes infecciosos son pequeños y la mayoría de las especies bacterianas. En algunos casos, un fago especí- ·:¡
filtrables, con diámetros de 5 nm o menos; son resistentes a la mayoría fico puede ser empleado para identificar una especie bacteriana. como 1
de !os procesos físicos y químicos que inactivan a los ácidos nucleicos y no suecede con el fago IV de Mujerkee. que permite diferenciar Vibrio
producen respuesta inmune o inflamatoria en el huésped. Se les conside- cholerae (sensible a este fago) de V. eltor (resistente).
ra causantes de algunas enfermedades neurológicas graves como la Además, dentro de una especie, las bacterias pueden presentar recep-
encefalopatía de Creutzfeld-Jakob y el Kuru. El marcador bioquímico es- tores específicos para distintos fagos. En este hecho se basa la /isotipia,
pecífico de estas enfermedades es laacumulación en el cerebro dé una fagotipia o tipado bacteriofágico, que permite la clasificación de una es-
/ for:na anormal de la proteína prion (Prp). Se ha sugerido que Prp se en- pecie bacteriana en distintos tipos. según su comportamiento frente a
contraría codificada en el ácido nucleico de la célula huésped y bajo la in- diversos fagos. De esta manera se ha podido dividir a las cepas de S. typhi
fluencia de factores desconocidos sufriría un cambio conformacional cau- ..
con antígeno VI en más de 65 lisotipos. La lisotipia tiene un gran interés
sante de su acumulación patológica.
·J··
:; . en epidemiología gracias al hecho de que los distintos lisotipos son esta-
1 bles, es decir, las bacterias aisladas de un paciente en las distintas fases de
su enfermedad, y transmitidas a otras personas, pertenecen al mismo
BP.CTERIÓFAGOS O FAGOS
lisotipo. De este modo, se puede llegar hasta el origen de la infección es-
Sor: virus parásitos de las bacterias. Como todos los virus están constitui- tudiando cronológica y retrógradamente los casos producidos por un
dos por una molécula de ácido nucleico (ADN o ARN) rodeada de una mismo lisotipo. Por el contrario, si en un conjunto de casos se·aíslan
cápside proteica. diferentes lisotipos, significa que existen diversos focos de infección.
En el interior de la bacteria parasitada, los fago~ pueden seguir dos
tipos de ciclos (lítico y lisogénico) que van a tener diferentes conse~uen
cias para la bacteria:
- Ciclo lítico o productivo. Lo producen los llamados virus vegetativos o
virulentos. Tras inyectar el ácido nucleico en elinterior de la bacteria,
se multiplican en el citoplasma y liberan nuevos virus por lisis de la bac-
teria.
- Ciclo /isogénico. Producido por los fagos atemperados o atenuados. En
este caso, el ácido nucleico del fago se integra en el cro¡nosoma de 19
bacteria y se replicará cada vez que lo haga el genoma bacteriano. El 1
Secretaría de Material de Estudios l.

1
parte a las propiedades tóxicas del virus, capaz de multiplicarse con gran
:~; _. .. ·~-.
rapidez y acumularse en gran cantidad; también parece desarrollar un
POXVIRUS,·ADENOVIRUS; P.APILOMAVIRUS papel importante el desencadenamiento de una respuesta inmune mediada .
. ·· ·· ::.YPÁRVOVI:RUS -.< ':; . ... por células. La transmisión se produce de hombre a hombre, a partir
-
. :,_:·.::.·
. ·.... .
de las secreciones de las vías aéreas o por exposición a las costras secas de
las lesiones cutáneas, a objetos contaminados d a fomites.
Clínica
Tras 12-13 días de incubación se manifiestan los primeros síntomas, con-
Los poxvirus son virus de gran tamaño con forma oval o de prisma, con- sistentes en fiebre, cefaleas y mialgias. A los 3-4 días aparece una erup-
tienen ADN de doble cadena de un tamaño de 200 Kb. Los agentes más ción en forma de papulovesículas que evolucionan a pústulas hacia la se-
importantes que pueden producir patología en humanos son el virus de gunda semana del comienzo de los síntomas. Finalmente las lesiones
la viruela. Mol/uscum contagiosum, el orf, la vacuna y la seudovacuna. quedan en forma de costras que se curan lentamente. La erupción es de
Son virus con envuelta, y siguen una simetría compleja. La nucleocáp- carácter centrífugo, con predominio en cara y extremidades.
side tiene forma de lente bicóncava, y está delineada por dos estructuras
denominadas corpúsculos laterales, cuya función se desconoce.
Diagnóstico
La descapsidación de los viriones se produce en dos estadios; en pri-
.-
1. Examen directo: tinción de frotis obtenidos de lesiones en estadios
mer lugar y debido a la acción de enzimas del huésped, se destruye la en- ;
papular o vesicular. Se observan corpúsculos de Guarnieri en el ime- .1
voltura, quedando libre la nucleocápside. Tras un período de tiempo se
rior de las células infectadas. 1
libera el ADN viral, después de perderse la cápside. La replicación del ADN
2. Cultivo: en membrana corioatlantoidea de embriones de pollo. Las le-
se produce en el citoplasma, donde se va acumulando junto a las proteí-
siones características aparecen a los 2-3 días después de la inoculacion_
nas virales, lo que da lugar a la formación de cuerpos de inclusión
3. Detección de antígenos: a partir de lesiones cutáneas, mediante tec-
eosinófilos denominados corpúsculos de Guarnieri, que son visibles al
nicas de inmunodifusión o fúación de complemento.
microscopio óptico. Después de la replicación y síntesis de proteínas co- 1¡
4. Determinación de anticuerpos: después de la primera semana puede
mienza el proceso de montaje del virión, dando como resultado la forma-
realizarse la determinación de anticuerpos neutralizantes. fúación de
ción del virus desnudo intracelular (INV) infeccioso. La maduración me-
complemento e inhibición de la hemaglutinación.
diada por el aparato de Golgi conduce a la envoltura del lNV y a la
posterior salida de la célula para formar el virus envuelto extracelular.
VIRUS DE LA VACUNA
VIRUELA El virus de la vaccinia o vacuna es serológicamente muy próximo al de la
La erradicación mundial de la viruela se logró gracias a una campaña de viruela. Aunque no se conoce su origen exacto, podría tratarse de un vi-
vacunación masiva llevada a cabo por la OMS. La vacuna usada consistía rus de la viruela atenuado. El virus se propaga por la inoculación dérmica
en un virus diferente del virus de la viruela, el virus de la vaccina o de la en las terneras, y el líquido obtenido a partir de las vesículas se liofiliza y :1
vacuna. Ambos presentan una gran semejanza antigénica y sus diferen- utiliza como vacuna de virus vivos en humanos. La reacción local se acom- 1
cias radican en sus distintas características de crecimiento en el laborato- paña a veces de síntomas sistémicos y, en ocasiones, pueden aparecer
rio y su predilección por ciertos huéspedes. complicaciones potencialmente graves (encefalitis, reacciones alérgicas,
vaccinia progresiva y diseminada).
Patogenia
El virus ingresa en el organismo por vía inhalatoria. Tras multiplicarse en MOLLUSCUM CONTAG/OSUM
las células epiteliales de las vías aéreas superiores, se disemina vía El virus produce una enfermedad cutánea benigna que se propaga por
hematógena hacia diversos órganos y tejidos. En una segunda fase el vi- contacto directo con células infectadas. Tras un período de incubación de
rus se replica activamente en las células reticuloendoteliales y da lugar a 2-8 semanas, aparecen unas lesiones nodulares, indoloras y de forma '
una segunda viremia, provocando la infección local de la piel, pulmones, umbilicada. No se acompañan de síntomas sistémicos y desaparecen sin
1
riñones y otros órganos. La severidad de los síntomas puede atribuirse en tratamiento al cabo de 2-12 meses. En los pacientes con sida, la infección
puede no remitir espontáneamente y evolucionar con severidad.
de Estudios CECM t
~
286 CoMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA :~ POXVIRUS, ADENOV/RUS, PAPILOMA"viRUS Y PARVOVIRUS 287
ORF Patogenia
Con este término se designa la infección producida por un parapoxvirus La entrada suele producirse por vía oral o inhalatoria. El virus se replica
de las ovejas y cabras. El hombre se infecta por contacto estrecho con en las células epiteliales, produciendo necrosis celular e inflamación. sien-
animales infectados. a través de cortes o abrasiones en las manos. La le- do posible la diseminación a diversos órganos (riñón, vejiga, hígado, et-
sión comienza como una vesícula, que evoluciona hacia una masa nodular, cétera). Una vez pasada la fase aguda, los virus pueden permanecer en
cuyo centro se necrosa. La duración promedio de la lesión es de 35 días. estructuras linfáticas (amígdalas, placas de Peyer). La inmunidad tras la
seguida por una remisión completa. infección es de larga duración y específica de serotipo.
NÓDULO DE LOS LECHEROS Clínica

Los nódulos de los lecheros (seudoviruela de la vaca) constituyen una enfer- La infección por adenovirus puede asociarse a conjuntivitis, rinitis. larin-
medad cutánea causada por un poxvirus del ganado, que puede provocar gitis, traqueobronquitis o neumonitis, acompañadas de síntomas consti-
infecciones cutáneas localizadas, similares al orf en los pacientes expuestos. tucionales. La fiebre faringoconjuntival puede ser causada por cualquiera
La curación de las lesiones cutáneas suele requerir entre 4 y 8 semanas. de los adenovirus y se caracteriza por fiebre. faringitis, conjuntivitis, ma-
lestar y linfadenopatía cervical.
ADENOVIRUS
:Los adenovirus pueden encontrarse infectando al hombre y a diversas es- Diagnóstico
\,··
pecies de mamíferos y aves. Existen 41 tipos de adenovirus humanos que 1. Aislamiento del virus: por inoculación en cultivos de células humanas
producen fundamentalmente enfermedades respiratorias, faringitis o y observación de los cambios citopáticos característicos (redondea-
afectación ocular. miento y agrupación de las células afectadas en racimos semejantes a
Son virus sin envuelta. con un ADN de doble cadena. Cada cápside está los de uva).
.formada por 252 subunidades o capsómeros, que conforman una estructu- 2. Serología: determinación de anticuerpos neutralizantes en cultivos de
ra icosaédrica con 240 hexones situados en las caras o aristas, y 12 pento- células humanas.
nes en los vértices. Cada pentón está constituido por una base situada en la
cápside, y unas prolongaciones o fibras que terminan en una extremidad Epidemiología y tratamiento
engrosada. Este engrosamiento constituye la hemaglutinina. y su longitud La transmisión puede ser respiratoria o por contaminación oral-fecal.
/
varía en los distintos subgrupos de adenovirus. Los hexones, pentones y En la población normal, los adenovirus son la causa del 2-4% de enfer-
fibras presentan, además, diferencias inmunológicas. Los antígenos del medades respiratorias. pero en colectivos (militares, etc.).la incidencia es
.hexón son fundamentalmente grupospecíficos. comunes atodos los adeno- mucho mayor. Se da con mayor frecuencia a finales de invierno y comien-
:virus humanos, mientras que los antígenos de las fibras son principalmente zo de primavera. Los tipos 1, 2 y 5 se presentan preferentemente en los
tipospecíficos. Además. cabe destacar el antígeno tumoral o T. inducido por primeros años de la vida. Los tipos 3, 4, 7, 14 y 21 son los tipos comu-
el virus y que aparece asociado a células tumorales o transformadas. nes en colectividades y causan una cifra elevada de morbilidad. No existe
tratamiento específico y, por tanto. se realizarán las medidas sinto-
Replicación máticas adecuadas para cada caso.
La diferencia básica con respecto a otros virus, es que el ADN viral es re-
plicado en el núcleo usando ADN-polimerasas de la célula, mientras que
PAPlLOMAVIRUS
las proteínas son sintetizadas en el citoplasma, Después de que el virus
·entra en la célula, la envoltura desaparece por la acción de enzimas ~elula Dentro de la familia Papovaviridae, se han identificado 66 tipos diferen-
res y el ADN es liberado dentro del núcleo. En una fase tempra~a el ADN tes de papilomavirus humanos (PVH). Son virus sin envuelta, con ADN
se transcribe en un ARNm, que es traducido para sintetizar proteínas es- bicatenario circular. Presentan una cápside icosaédrica que está formada
pecíficas del virus, como el antígeno tumoral y las enzimas necesarias por una proteína principal de 53-59 kD. llene determinantes específicos
para la síntesis del ADN viral. El ARNm transcrito en la fase tardía emigra de especie en la superficie del virión y específicos de género en la proteí-
al citoplasma donde es traducido; las proteínas para la cápside son sinte- na principal de la cápside. La localización preferente de la infección es el '
tiz.adas en esta fase tardía y son transportadas al núcleo para ser incorpo- epitelio escamoso cutáneo o mucoso.
.radas al virión completo. Tras el ensamblaje los viriones son liberados con Los PVH son los causantes de ciertas tumoraciones epiteliales benignas
la lisis celular. llamadas verrugas (las verrugas vulgares suponen el 71% de todas las
-~ -~-- ~~-------- ------------

11. POXV/RUS, ADENOVIRUS, PAPILOMA VIRUS Y PARVOV/RUS 289
verrugas cutáneas). Cuando aparecen en la zona genital reciben el.nombre ~ acuminados. son una de las enfermedade!? de transmisión sexual (ETS) de
:~,
de condilomas, pudiendo en ocasiones evolucionar hacia la malignidad. mayor contagiosidad. El contagio suele producirse por la efracción muco-
sa en zonas traumatizadas durante el coito.
Manifestaciones clínicas ;
~1
1
Son muy variables, y dependen del tipo de virus, de ia localización anató-

mica de la infección y de factores dependientes de huésped. Pueden dar-
se las siguientes formas:
i FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN GENITAL POR PVH
La promiscuidad sexual es el factor de riesgo más importante. En las mu-
jeres. la existencia de lesiones previas como CIN 1o cualquier tipo de ETS
aumentan significativamente el riesgo de anomalías citológicas inducidas
1. Infección asintomática. Se ha podido demostrar la presencia de ADN por PVH.
de PVH en piel sana del área genital.
·1
2. Forma clásica. Los condilomas acuminados aparecen habitualmente
como masas carnosas. sonrosadas y vegetantes localizadas en zonas FACTORES DE RIESGO ONCOGÉNICO DE LOS PVH
húmedas genitales. En raras ocasiones los condilomas remedan Diversos estudios sugieren que los PVH estarían implicados en la mayo-
verrugas vulgares, localizadas en la base del pene, vulva o periné. ría de los cánceres de cérvix y en algunas lesiones malignas de vulva. va-
3. Infección subclínica. Este término se aplica para denominar a los gina. pene, laringe y lengua. Más del 90% de los cánceres de cérvix con-
condilomas que no son visibles en una inspección rutinaria, pero cuya tiene ADN de PVH;· habitualmente de los tipos 16 y 18. Los tipos 6 y 11
biopsia revela rasgos histológicos semejantes a los hallados en las se asocian más frecuentemente con condilomas benignos o lesiones
verrugas. En el cérvix y en el pene se presentan morfológicamente escamosas intraepiteliales de bajo grado. No obstante, la transformación
como masas aplanadas denominadas condilomas planos. celular inducida por PVH no parece ser suficiente para el desarrollo de
4. Cambios displásicos. La asociación de PVH con crecimiento displásico cáncer cervical. Hoy día, se considera que la neoplasia cervical se debe a
ha sido bien estudiada en el cérvix. La displasia implica una anorma- la inter7cción de varios factores como sería la infección por PVH y diver-
lidad en el desarrollo celular y es sinónimo de cambios premalignos. sos cofactores como número de parejas sexuales. edad del primer coito,
Estos cambios se denominan neoplasias intraepiteliales cervicales uso prolongado de anticonceptivos orales, tabaco y dieta.
(CIN). cuya graduación de 1a 111 depende del espesor del epitelio que
es sustituido por células displásicas. PARVOVIRUS
5. Carcinomas. Numerosos estudios han demostrado la presencia de
ADN de PVH en células de cáncer de cérvix. La familia Parvoviridae incluye tres géneros: dependovirus: constituido
/· por virus que necesitan de otro virus para poder replicarse. Densovirus:
Diagnóstico al que pertenecen los parvovirus de los invertebrados. Parvovirus: inclu-
La ausencia de líneas celulares que permitan el crecimiento de los PVH y la ye a los parvovirus de los vertebrados. El parvovirus B19 es el único re-
presencia de un antígeno común determina que el cultivo y la serología no lacionado con la enfermedad en el ser humano. Se le considera causante
sean útiles en el diagnóstico de estas infecciones. Para la detección y del eritema infeccioso o quinta enfermedad y como causa de crisis de
tipificación de los PVH deben utilizarse técnicas de biología molecular que aplasia transitoria en sujetos con anemia hemolítica crónica.
permitan la detección de los ácidos nucleicos virales (hibridación in situ. El parvovirus B19 es un virus sin envuelta, de simetría icosaédrica y
Southern-blot, reacción en cadena de la polimerasa). cuyo genoma está compuesto por ADN monocatenario. Tiene un tropis-
La citología con tinción de Papanicolaou es la técnica más usada para mo preferente por las células precursoras de la serie roja, merced a la
la detección de infecciones cervicales por PVH. Una vez que se detecta al- existencia en las mismas de un antígeno P de superficie que actúa como
guna alteración compatible con infección viral y/o displasia, se realiza una receptor celular para el virus. El antígeno P se encuentra también en
colposcopia; la aplicación al cérvix de ácido acético al 3% hace que el epi- otras células como megacariocitos y células endoteliales, placentarias. he-
telio anormal tome una coloración blanquecina, permitiendo la toma de páticas y miocárdicas.
biopsias.
Clínica y patogenia
Epidemiología Se presume que el parvovirus B19 se transmite por contacto íntimo per-
Parece que el contacto personal íntimo es importante para la transmisión sona a persona a través de secreciones respiratorias. Clínicamente, la in-
de la mayoría de las verrugas cutáneas. En cuanto a los condilomas fección suele evolucionar en dos fases:
1
¡.:1
~. POXVIRUS, ADENOV/RUS, PAPILOMA V/RUS Y PARVOVIRUS 291
1. Fase virémica. Unos 8 días después de la infección aparece febrícula,
~1
como: a) pacientes con anemia hemolítica crónica; b) pacientes con
cefaleas. malestar y mialgias, como consecuencia del efecto lítico del inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, y e) mujeres embarazadas no
virus. inmunes, por el riésgo para el feto. No existe tratamiento antiviral espe-
2. Fase sistémica posvirémica. 17-18 días después de la fase inicial apa- cífico, y dependiendo de kis casos se ha recurrido .a transfusiones sanguí-
rece prurito. erupción cutánea, artropatías y posible afectación neas. administración de inmunoglobulina intravenosa o disminución de la
neurológica. Esta fase no se manifiesta en todos los individuos. terapia con inmunodepresores o quimioterápicos en pacientes trasplanta-
La infección por parvovirus B19 puede manifestarse de maneras dos o con cáncer.
distintas. según el tipo de huésped:
- St.ljetos no inmunodeprimidos. Las manifestaciones también pue-

den variar dentro dúSte grupo. En el eritema infeccioso o quinta
enfermedad aparece una erupción facial característica en forma de
mejilla abofeteada, que se debe a la infección de las células epi-
teliales por el parvovirus B19. Las alteraciones articulares se obser-
van con cierta regularidad en el curso del eritema infeccioso en
adultos, y con menos frecuencia en niños. Podría deberse al efecto
lítico del virus sobre las células sinoviales o bien a una reacción por
complejos inmunes. Las alteraciones hematológicas causadas por
parvovirus B19 dependen de la eritropoyesis normal y no del st.¡je-
to infectado. En el huésped normal puede producirse anemia,
trombocitopenia o leucopenia, que en general son leves y de corta
duración. La severidad de la anemia aumenta en pacientes que su~
fren alguna alteración hematológica. Una de las manifestaciones
más graves es la aparición de crisis aplásicas transitorias en pacien-
tes con anemias hemolíticas crónicas, como la drepanocitosis. En l.'·
ocasiones, se ha relacionado al parvovirus B19 con púrpura no

trombocitopénica, panarteritis nudosa y síndrome de Kawasaki.
- St.ljetos inmunodeprimidos. Especialmente cuando existe un déficit
de la inmunidad humoral; el déficit de inmunoglobulinas propicia
una infección persistente que puede asociarse con la existencia de
un estado-de anemia crónica. '1
!·- ..
!
- Infección fetal. En la mujer que sufre una primoinfección durante el
embarazo. es posible el paso del virus al feto. La infección puede
cursar de manera asintomática o manifestarse como una anasarca
fetoplacentaria. con anemia grave. insuficiencia cardíaca y posible
daño miocárdico.
Diagnóstico .
El diagnóstico definitivo se basa en la detección de lgM específicas. obser-
vación de cambios histológicos en las células precursoras eritroides o de-
tección del ADN viral (hibridación y reacción en cadena de la polimerasa). ·
Tratamiento
En la mayoría de los casos. la infección cursa de manera benigna. Sin em-
t·argo, el tratamiento puede ser necesario en pacientes de alto riesgo
HERPESVIRUS: CARACTERÍSTICAS GENERALES. VtRUS HERPES SIMPLE 293
. .TEM:A30 ......,... ;:· . ·.·. ··. TABLA 30.1. Clasificación de los herpesvirus humanos
.· HERPESVIRUS: CARAÓTERÍSTlCAS:'GENERALES.
Subfamilia/género
1
Nombre oficial
l Otra designación
VIRUS HERPES SJMPLEYJTARJCE.LJ\ZOSTER e Alphaherpesviridae: Herpesvirus humano 1 Herpes simple 1

· : , • :: ••• ';_' • ; ;, ; - • ::: r•. -~: ' • • · ·' -· :. •..• : ' . ·.
crecimiento rápido,
lisis celular, infección latente
erf ganglios sensoriales
Simplexvirus Herpesvirus humano 2 Herpes simple 2
FAMILIA HERPESVIRIDAE Varicelfovirus Herpesvirus humano 3 Varicela zoster
Incluye 80 virus diferentes, entre los que solamente un pequeño número Betaherpesviridae: Herpesvirus humano 5 Citomegalovirus
es capaz de infectar al hombre (tabla 30.1 ). crecimiento lento,
Son virus con simetría icosaédrica. Presentan una zona central o core latentes en tejido linfoide,
que contiene una molécula lineal de ADN bicatenario. Rodeando al core se glándulas secretoras y riñón
encuentra la cápside, una zona denominada tegumento y la envoltura, Citomegalovirus Herpesvirus humano 6 HHV-6
que presenta unas proyecciones de superficie que corresponden a las Roseo/o virus Herpesvirus humano 7 HHV-7
glucoproteínas del virión.
Gammaherpesviridae:
latentes en linfocitos 8,
REPLICACIÓN •• j
linfoproliferativo
Los herpesvirus penetran en la célula por un mecanismo de fusión de
Unfocriptovirus Herpesvirus humano 4 Virus de Epstein-Barr
membranas. Tras la decapsidación se libera el ADN viral, que es transpor- .~
tado al núcleo. En este momento, las infecciones se pueden convertir en

latentes o productivas, dependiendo del tipo de célula infectada, de la
interacción entre genes celulares y virales o de la expresión génica celular y, en éstas, el genoma del virus puede encontrarse en forma episómica o
aislada. En el núcleo se produce la transcripción de genes alfa (inmediato integrado en el genoma viral. Posteriormente, puede producirse una
/ precoz), beta (precoces) y gamma (tardíos), produciendo proteínas alfa, reactivación a partir de los focos de latencia, dando lugar a infecciones
beta y gamma (a., ~ y y). Tras la transcripción de los genes a. los a.ARNm activas (recurrencias o reactivaciones). La reactivación ocurre cuando co-
son transportados al citoplasma y traducidos a proteínas a.. Las proteínas mienza de nuevo la replicación, dando lugar a la eliminación continua o
a. pasan al núcleo, donde están implicadas en la iniciación de la transcrip- intermitente de viriones infecciosos .
ción de los genes precoces o ~· Las proteínas ~ intervienen en .: ¡
Algunos herpesvirus poseen la capacidad de transformar células y se"
la replicación del ADN viral y además activan la transcripción de los genes les ha relacionado con ciertos tumores. La relación más clara es la exis-
tardíos y. El yARNm es traducido en proteínas estructurales requeridas tente entre el virus de Epstein-Barr y el carcinoma nasofaríngeo o el
para 'la morfogénesis viral. Posteriormente se forman las nucleocápsides !infama de Burkitt.
y se adquiere la envoltura, que está constituida por la membrana nuclear
de la célula,junto con las glucoproteínas virales. Los viriones envueltos se
acumulan en el retículo endoplásmico para ser liberados finalmente me- VIRUS HERPES SIMPLE TIPOS 1 Y 2 (VHS-1 Y VHS-2)
diante un proceso de exocitosis. VHS-1 y VHS-2 pertenecen a la familia Alphaherpesviridae. Estos virus
presentan en el hombre afinidad por las células ectodérmicas de la piel y
PATOGENIA el sistema nervioso. La homología de sus secuencias genómicas es de un
En función de diversos factores, los herpesvirus pueden originar una in- 40%, siendo ésta la causante de la antigenicidad cruzada entre ambos
fección productiva en células permisivas, o bien persistir en un estado de virus.
latencia, sin manifestaciones clínicas, y caracterizado por una expresión
muy restringida y específica de ciertos genes virales. Para cada tipo de Patogenia
virus, la latencia ocurre en un determinado número de células específicas La replicación del VHS se produce en las células epiteliales parabasales e
'CECM
intermedias, dando lugar a la lisis de las células Centro
infectadas y a una res-
de Estudiantes de Ciencias Médicas | 152
292
j_.. 1/
29~4~---------------------C~O~M~P=EN~D~IO~D~E~M=IC~RO=B=IO=LO=G~~~M=ÉD=IC=A HERPESVIRUS: CARACTERÍSTICAS GENERALES. VIRUS HERPES SIMPLE 295
puesta inflamatoria local. Tras la replicación en las células cutaneomu- · tir de otras lesiones. Pueden manifestarse como una conjuntivitis
cosas (infección primaria), algunos viriones emigran a través de los folicular bilateral con adenopatías regionales y/o una blefaritis. Las
axones de los nervios sensitivos, hasta alcanzar el núcleo de las neuronas recurrencias suelen aparecer como queratitis, blefaritis o querato-
del ganglio sensitivo que inerva al dermatoma infectado (ganglio trigé- cof1iuntivitis. La queratitis herpética puede en ocasiones conducir a la
mino en la infección oral y ganglios sacros en la región genital). Algunas ceguera.
de estas neuronas son infectadas productivamente y acaban Usándose: sin 4. Herpes genital. La infección genital primaria es más frecuente en
embargo, en la mayoría el VHS se instaura en forma de infección latente. adolescentes y adultos jóvenes y suele estar causada por VHS-2. En
Ocasionalmente puede producirse la reactivación de la infección; se inicia los varones, las vesículas aparecen generalmente en el glande o en el
entonces un nuevo ciclo infectivo productivo, donde los viriones sof.l- pene. En las mujeres, las lesiones pueden afectar a la vulva, nalgas,
transportados através de los axones a la periferia, y se replican del mismt> · ·uretra, cérvix y vagina. La afectación anorrectal es más frecuente en
modo que en la infección primaria. La reactivación puede deberse a estí- homosexuales. Las manifestaciones locales son dolor, prurito, eqroje-
mulos muy diferentes. como el estrés, la luz ultravioleta, la fiebre, es- cimiento, edema, exudado, disuria y linfadenopatía inguinal. Puede
tímulos hormonales, traumatismos o inmunodepresión. existir diseminación al SNC causando meningitis en un 10% de los
casos. Las recurrencias son frecuentes. y en general suelen ser menos
Manifestaciones clínicas molestas que la infección primaria. Algunos estudios sugieren que el
Las infecciones por VHS pueden presentarse clínicamente de diversas for- VHS-2 actuaría como un cofactor en el desarrollo de cáncer cervical.
mas. según la localización, el tipo de huésped y si se trata de infecciones 5. Encefalitis. El VHS es la causa más frecuente de encefalitis esporádi-
primarias o recurrentes. La mayoría de las infecciones primarias por ca (fundamentalmente VHS-1, excepto en el período neonatal). El vi-
VHS-1 se producen en la infancia (6 meses-2 años), y cursan casi siempre rus puede diseminarse al cerebro durante la infección primaria o en
de forma inaparente. La inmunidad a la reinfección exógena suele ser du- las recurrencias. Las principales manifestaciones son: cefalea, fiebre,
raclera y eficaz: sin embargo, dado que la inmunidad cruzada entre los dificultad en el habla. trastornos de la conducta y convulsiones
dos tipos de virus es parcial, puede ocurrir reinfección por un tipo distin- focales. La mortalidad sin tratamiento oscila entre el 60-80%.
to (p. ej., herpes genital por VHS-2 en un individuo inmune para VHS-1). 6. Herpes neonatal. Es una infección grave, causada fundamentalmen-
A estas infecciones se las denomina «enfermedad inicial>> en lugar de inte por VHS-2: Se adquiere generalmente durante el paso a través del
fección primaria y suelen ser más leves. canal del parto. El riesgo de infección para el feto es mayor cuando la
infección materna es primaria. El herpes neonatal puede presentarse
1. Infección orofaríngea. La infección primaria por VHS-1 afecta con como: a) enfermedad diseminada, norm~lmente fatal, con graves se-
mayor frecuencia a la boca y la faringe. En niños menores de 5 años, cuelas neurológicas en los supervivientes; b) encefalitis, y e) infección
la presentación clásica es en forma de gingivostomatitis. Tras 1 o mucocutánea que puede diseminars!= si no se trata adecuadamente.
2 días de sensación de quemazón. aparecen pequeñas vesículas que Z Infecciones diseminadas en el huésped inmunodeprimido. La afecta-
se ulceran rápidamente. Las encías sangran fácilmente y las lesiones ción inmunitaria puede deberse a distintas causas: inmunodeficien-
pueden extenderse a los labios y las mejillas. El paciente refier:e un cias congénitas. neoplasias, fármacos (trasplantados), infección viral
fuerte dolor en la boca. fiebre. irritabilidad y adenopatías cervicales. (sida), malnutrición intensa, quemaduras graves, eccema u otros
En los adultos. la infección primaria se preseota más frecuentemen- procesos cutáneos. Pueden aparecer como lesiones cutáneas disemi-
te como una faringoamigdalitis. Tras la recuperación de la infección nadas, en ocasiones, acompañadas de diseminación visceral. En pa-
primaria. el individuo mantiene el virus latente en el ganglio trigé- cientes con sida son frecuentes las úlceras perianales, colitis, esofa-
mino durante toda la vida, y tiene un 50% de probabilidad de S).lfrir . gitis, neumonía y trastornos neurológicos.
episodios de herpes labial recurrente, cuya frecuencia depende de la
incidencia de estímulos desencadenantes. Diagnóstico
2. Infecciones cutáneas. Las infecciones primarias y recurrentes por MÉTODOS DIRECTOS
VHS pueden afectar a cualquier dermatomo. En algunos casos pue- Las muestras más adecuadas en las lesiones mucocutáneas son el líquido
den tener carácter ocupacional, como sucede en la paroniquia de los vesicular o el exudado. Debe tenerse en cuenta que la eliminación '
dentistas (panadizo herpético). asintomática es posible y, por tanto, el aislámiento del virus a partir de las
3. Infecciones oculares. Suelen producirse por VHS-1. Las infecciones lesiones no siempre tiene significación clínica. En las encefalitis es útil el ·
pueden deberse a una penetración de novo o a autoinoculación a par- líquido cefalorraquídeo (LCR), en las queratitis el raspado cornea! y en
296 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA C::::.:A::...::RA.:::Cc:..:TE:::..:R:..=.ÍST:.:..:;IC::::.:A::::...S.::::GE:::..:N.:::.ER.::..:A::::LE.:::.S·c_:~:..::IR.:::U::::...S!..!!HE:::..:R:...::PE~S~SI::::_MP:._:,L:::._E _ _ _ 297
.:...:H.:::.ER.::...P=.:ES:..:..:VI.:..:;RU::..:::S.:...::
las esofagitis la biopsia. En los procesos diseminados que van acompaña- y la vidarabina, se usan de forma tópica en el tratamiento de la queratitis,
dos de viremia, puede aislarse el virus a partir de leucocitos de sangre herpética. La vidarabina vía sistémica ha demostrado también eficacia en:.
periférica. la encefalitis herpética y el herpes neonatal. ··
1. Observación de células de Tzank. Tras tinción con Giemsa y/o Papa- Epidemiología .
nicolaou del material procedente del raspado de las lesiones. Son cé- El VHS se transmite por contacto directo persona-persona. El VHS- 1 se·~
lulas gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares. Este elimina fundamentalmente a través de la saliva, aunque la autoinocu-.
método no permite diferenciar entre VHS y virus varicela zoster. !ación a partir de otras lesiones es posible. El VHS-2 se transmite prefe- '
2. Microscopia electrónica. Se necesitan gran cantidad de viriones para rentemente por contacto sexual.
obtener un resultado positivo.
3. Aislamiento en cultivo celular. Muchas lfneas celulares son susceptibles Prevención
de la infección por VHS (células Vero, fibroblastos), apareciendo el Los pacientes con infección activa por VHS, sobre todo aquellos con edmi- ·
efecto citopático a las 24-72 horas. La identificación y la tipificación se nación masiva, no deben estar en contacto con pacientes inmunodepri- ..
realiza con anticuerpos monoclonales mediante inmunofluorescencia. midas. En las mujeres embarazadas con historia de herpes genital, se re-
4. Detección de antfgenos. Puede realizarse a partir de la muestra, o a comienda cesárea lo antes posible si se observan lesiones genitales, con
partir del cultivo (she/1-vial). El she/1-vial aporta mayor rapidez objeto de evitar la infección ascendente.
diagnóstica, ya que no es necesario esperar a la aparición del efecto
citopático. VIRUS VARICELA ZOSTER
5. Detección del genoma mediante reacción en cadena de la polimerasa.
Es el método más sensible; tiene especial utilidad en el diagnóstico de La varicela y el herpes zoster representan dos manifestaciones diferentes .
las encefalitis por VHS. de la infección por el virus varicela zoster (WZ). La varicela corresponde.
a la infección primaria, ocurre más frecuentemente en niños y se caracte- ··
MÉTODOS INDIRECTOS riza por un exantema vesicular acompañado de fiebre. El herpes zoster
Los métodos serológicos pueden ser útiles en el diagnóstico de las infeccio- representa la reactivación de la infección latente por WZ; es más fre- ·
nes primarias, ya sea demostrando la serocbnversion o por detección de cuente en adultos o pacientes inmunodeprimidos, y consiste en una erup- .
lgM específicas en individuos sin anticuerpos preexistentes. La serología no ción localizada vesiculosa que sigue el trayecto de un nervio sensitivo,
es útil para el diagnóstico de las recurrencias, ya que éstas no suelen ir aso- junto con la inflamación de dicha raíz nerviosa.
ciadas con cambios detectables en el nivel de anticuerpos ni en la produc-
ción de lgM. Entre los distintos métodos, sólo algunas técnicas de enzimo- Patogenia
inmunoanálisis permiten discriminar entre VHS-1 y VHS-2. El WZ penetra por vía respiratoria y se replica inicialmente en la mucosa
del tracto respiratorio y la orofaringe. La diseminación se produce por vía
Tratamiento linfática y hematógena, multiplicándose el virus en los leucocitos mononu-
El fármaco de elección es el aciclovir, que, en su forma activa (aciclovir cleares y en las células del endotelio capilar; posteriormente, VVZ estable-
trifosfato), inhibe la ADN-polimerasa de los VHS, deteniendo la síntesis ce una infección latente en los ganglios tras acceder por vía axonal a través
de ADN. En la gingivostomatitis herpética, el aciclovir oral disminuye la de los nervios sensitivos, aunque el virus también puede alcanzar dicha lo-
hipersalivación y el dolor: no parece tener ningún efecto en el tratamien- calización durante la diseminación hematógena. El herpes zoster aparece
to de las recurrencias orales, aunque puede ser eficaz para prevenir las cuando el WZ se reactiva y desciende a través del axón, infectando el
recurrencias predecibles (esquiadores, exposición solar). En las infeccio- dermatomo correspondiente. A diferencia del VHS, la recurrencia por WZ
nes genitales, el aciclovir tópico disminuye la excreción viral y el tiempo ocurre sólo en un 10-20% de los previamente infectados y suele ser única.
de evolución de las lesiones durante la infección primaria; la forma oral
puede utilizarse en el episodio inicial y en las recurrencias del herpes ge- Manifestaciones clínicas
nital. En el huésped inmunodeprimido, el aciclovir es útil en el tratamien- VARICELA
to de las lesiones mucocutáneas recurrentes y en las diseminaciones. Su Se presenta preferentemente durante la edad infantil y suele tener un
uso ha disminuido la mortalidad y secuelas de la encefalitis herpética y el curso.leve en niños inmunocompetentes. Tras un período de incubación '
herpes neonatal. Otros análogos de los nucleósidos, como la idoxuridina de 10-23 días, la enfermedad comienza con fiebre y malestar general, se-
COMPENDIO DE MICROBIOLOGIA MÉDICA HERPESV/RUS: CARACTERÍSTICAS GENERALES. ViRUS HERPES SIMPLE 299
'buido de una erupción maculopapulosa que progresa rápidamente a vesí- Diagnóstico

culas. pústulas y costras. En general, las lesiones se presentan en varios i MÉTODOS DIRECTOS
brotes durante 2-4 días, por lo que es característico encontrar simultá- El WZ no se excreta de forma asintomática en pacientes en los que se
neamente lesiones en distintos estadios evolutivos (~specto en «Cielo es- ·! encuentran eri estado latente y, por tanto, la demostración de su presen-
trellado»). El exantema aparece inicialmente en el tronco y la cara, cia en tejidos afectados es diagnóstica. Las muestras que se usan más fre-
diseminándose centrípetamente a otras áreas del cuerpo. Las lesiones son cuentemente son raspados cutáneos. líquido vesicular, leucocitos de san-
·poco dolorosas, pero bastante pruriginosas. pudiendo aparecer sobrein- gre periférica. LCR, secreciones respiratorias y tejidos procedentes de
fecciones bacterianas secundarias al rascado. Las costras desaparecen en necropsias. -
1-2 semanas. dejando un área cutánea deprimida y a veces pigmentada. La detección directa del antígéno viral mediante inmunofluorescencia
Las complicaciones en niños inmunocompetentes son raras e incluyen ar- con anticuerpos monoclonales es el método de elección para el diagnós-
tritis. glomerulonefritis, miocarditis, púrpura fulminante, hepatitis y, tico de las infecciones cutáneas. permitiendo distinguir entre infecciones
ocasionalmente, síndrome de Reye (éste ha sido asociado estadística- por WZ y VHS. Las muestras deben recogerse raspando la base de las
mente con la administración de aspirina. por lo que su uso está contrain- lesiones.vesiculares. y el antígeno se detecta en las células epiteliales.
dicado en los pacientes con varicela). Las complicaciones más graves son El aislamiento del virus en cultivo es difícil, ya que el virus es muy lá-
la neumonía varicelosa (más frecuente en adultos, sobre todo inmunode- bii y además se encuentra asociado a las células en que se replica, quedan-
primidos) y las complicaciones neurológicas (encefalitis, meningitis, do muy poca cantidad de virus libre. Para el cultivo pueden utilizarse
ataxia cerebelosa aguda y mielitis transversa). fibroblastos humanos o células diploides procedentes de pulmón y riñón
La enfermedad tiende a ser más grave en pacientes inmunodepri- embrionario. El efecto citopático aparece en 4-7 días. pudiéndose con-
miclos y recién nacidos de madres con varicela. La varicela congénita, fundir con el del CMV, aunque este último es más lento en su aparición y
como consecuencia de la varicela en una mujer gestante es muy rara: se menos focalizado que el del WZ. El cultivo y la identificación puede ha-
manifiesta como cicatrices cutáneas. hipoplasia o atrofia de extremida- . cerse de forma rápida (24-48 horas) mediante she/1-vial.
des. anomalías oculares y del SNC. La varicela perinatal o del recién naci- La detección del genoma mediante reacción en cadena de la polimerasa
do se asocia con una elevada tasa de mortalidad cuando la enfermedad tiene especial utilidad en el diagnóstico de infección primaria o reactiva-
maierna ocurre entre los 5 y 1Odías previos al parto, o 2 días después ciones en el inmunodeprimido, en las complicaciones neurológicas o respi-
del mismo: estos niños padecen una enfermedad progresiva con afecta- ratorias y en las alteraciones retinianas en pacientes con sida.
' ción visceral (sobre todo pulmonar).
MÉTODOS INDIRECTOS
HERPES ZOSTER La demostración de la seroconversión y/o detección de lgM específica es
Se ·:aracteriza por una erupción vesicular unilateral con distribución útil en el diagnóstico de infección primaria, aunque la serología se utiliza
dermatomérica. Los dermatomos más frecuentemente afectados son los más frecuentemente para evaluar el estado inmune frente a WZ en pa-
dorsales y los lumbares. y más raramente la zona oftálmica y del trigémi- cientes de riesgo (inmunodeprimidos y gestantes). La técnica más utiliza-
no. Comienza con dolor intenso en la zona cutánea inervada por el ganglio da es el enzimoinmunoanálisis.
sensitivo afectado. El dolor precede a las lesiones cutáneas en 48-72 horas.
tras las que aparecen unas lesiones maculopapulosas que evolucionan pron- Tratamiento
to 2 vesículas. En ocasiones. puede desarrollarse meningoencefalitis o en- El tratamiento de la varicela en individuos normales ha sido tradicional-
cefalitis. En mayores de 50 años. no es rara la aparición de neuralgia mente sintomático. Estudios recientes han demostrado la utilidad del
postherpética que puede provocar un dolor constante o bien lancina¡;¡te e aciclovir oral si se administra en las primeras 24 horas de la aparición de la
intermitente; el dolor puede intensificarse por la noche o con los cambios enfermedad, ya que acelera la curación de las lesiones y limita la aparición
de temperatura; en ocasiones, la neuralgia puede ser discapacitante. de otras nuevas. En el paciente inmunodeprimido o ante el desarrollo de
El herpes zoster raramente ocurre más de una vez en una misma per- lesiones viscerales como neumonía por varicela en el huésped normal. está
1
sona y debe hacerse diagnóstico diferencial con lesiones por VHS que apa- ·1 indicada la administración de aciclovir o vidarabina por vía intravenosa.
1 El tratamiento con aciclovir del herpes zoster en el individuo normal '
rezcan como una lesión zosteriforme. En los pacientes inmunodeprimidos 1
1
existe el riesgo de diseminación cutánea y visceral. El WZ puede ser causa .·1 permite acortar el tiempo de curación de las lesiones, pero no previene la
de un cuadro de retinitis con lesiones necróticas en pacientes con sida, que 1
,;¡ neuritis aguda ni la neuralgia postherpética. También se recomienda su uso
deb~ diferenciarse del producido por citomegalovirus (CMV). 1
1 en personas mayores con zoster y sobre todo en el inmunodeprimido.
Secretaría de Material de'jEstudios '1 __ _
El famciclovir tiene una estructura que se asemeja al aciclovir y al

ganciclovir. Tiene una buena absorción oral y su uso está autorizado para el 'TEMA31
tratamiento del herpes zoster agudo, ya que tiene un efecto significativa- 'CITOMEGALOVIRUS Y VIRUS DE EPSTEJN:.BARR.
mente más rápido en la eliminación del dolor que el aciclovir. ..:, 'OTROs' HERPESVIRUS- .
Epidemiología
El ser humano es el único reservorio conocido de WZ. Hasta cierto pun-
to, el virus es endémico en la población; sin embargo, presenta una inci-
CITOMEGALOVIRUS
dencia estacional, con aparición en la mayoría de los casos en invierno y
comienzo de primavera. El virus se disemina por vía respiratoria y se ne- 1ntrod ucción
cesita un contacto muy próximo para que la transmisión sea posible. Los El citomegalovirus (CMV) es un virus ampliamente distribuido que repre-
pacientes son infecciosos durante unas 48 horas antes de la aparición de senta el prototipo de la familia Betaherpesviridae, aunque comparte nu-
las vesículas, y en general durante 4-5 días más, hasta que todas las ve- merosas características con otros herpesvirus.
sículas han formado costra.
El herpes zoster ocurre más frecuentemente en ancianos e inmunode- Características generales
primidos. Aunque el zoster es menos contagioso que la varicela, la rela- El virión maduro posee un diámetro de 150-200 nm y consta (desde el
ción de individuos susceptibles con pacientes que presentan zoster puede exterior hacia el interior) de una membrana de envoltura en la que se
tener como consecuencia el desarrollo de una varicela. encuentran varias glucoproteínas codificadas por el virus (destacan la gB
y la gH), una matriz proteica formada por hasta 20 fosfoproteínas distin-
Prevención tas (las más abundantes pp150 y pp65) y una cápside proteica de sime-
La transmisión de la infección puede prevenirse aislando al paciente infec- tría icosaédrica en cuyo interior se encuentra el material genético, forma-
, tado, siendo esta medida importante en el caso de los inmunodeprimidos, do por una doble cadena lineal de ADN de 230-240 kpb, el de mayor
hospitalizados o no. También los niños con varicela deberían dejar de ir al tamaño de los Herpesviridae.
colegio y evitar el contacto con embarazadas y personal seronegativo.
El uso de la inmunoglobulina hiperinmune es útil para prevenir y/o Ciclo replicativo
/ mejorar la varicela sintomática en individuos de alto riesgo, y debe ser El CMV infecta un amplio espectro de células humanas diferenciadas y
administrada a gestantes no inmunes que han estado en contacto con el diploides. Desarrolla un ciclo completo (lítico o productivo) en células
virus unos 5 días antes del parto; además, la probabilidad de enfermedad epiteliales, endoteliales o en fibroblastos. Establece un modelo abortivo o
diseminada puede reducirse administrándosela al neonato. También se latente en monocitos o linfocitos. El ciclo replicativo es lento (24-36 horas)
recomienda su uso en el tratamiento de niños inmunodeprimidos. y se inicia con la interacción de las glucoproteínas gB y gH con un receptor
Actualmente se dispone de una vacuna de virus atenuado (OKA), que celular cuya naturaleza se desconoce y cuya función es la fusión de la mem-
es eficaz en la prevención de la varicela, particularmente en niños sanos. brana celular con la envoltura externa. En el citoplasma se produce la
Su eficacia en niños inmunodeprimidos y adultos es inferior, y además descapsidación y el ADN migra hacia el núcleo. La replicación productiva se
presentan mayor riesgo de efectos secundarios, por lo que su aplicación asocia con la expresión ordenada y regulada de varios grupos de genes
debe estudiarse individualmente en cada caso. virales.
Estructura antigénica
La mayor parte de los anticuerpos generados se dirigen frente a las
glucoproteínas de envoltura. en particular gB y gH, y frente a las proteí-
nas de la matriz pp65 y pp150. Una parte de los anticuerpos dirigidos
frente a gB y gH son capaces de neutralizar el virus libre. Varias proteí-
nas virales, incluyendo proteínas del tegumento (pp65),glucoproteínas ,
(gB) y proteínas reguladoras (IE-72 kD) son capaces de generar respues-
tas de células CD4 (T-cooperadoras) y CD8 (T-citotóxicas).
IJ
302 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA CJTOMEGALOV/RUS Y VIRUS DE EPSTEIN-BARR. OTROS HERPESVIRUS 303
Patogenia, determinantes de patogenicidad reumatoideo. Este cuadro puede asociarse a otras formas inás graves,
y respuesta inmune como hepatitis granulomatosa con ictericia, neumonitis intersticial, sín-
El CMV se comporta como poco patógeno en el huésped inmunocompe- drome de Guillain-Barré, meningoencefalitis, miocarditis o anemia
tente: sin embargo, su virulencia es extraordinaria en inmunodeprimidos. hemolítica con trombocitopenia. Las reactivaciones o reinfecciones suelen
La primoinfección puede adquirirse por vía parenteral. oral o sexual (en ser asintomáticas o cursan como un síndrome febril inespecffico.
los dos últimos casos el virus se multiplica en el lugar de infección, tanto
en células epiteliales como en tibroblastos). A partir del lugar de la infec- INFECCIÓN CONGÉNITA Y PERINATAL
ción, accede a la circulación (viremia) donde puede infectar células san- La infección congénita se da en un 0,5-2% de las gestaciones, y suele aso-
guíneas (linfocitos y monocitos). La diseminación a diferentes órganos se ciarse a primoinfección materna en la primera mitad del embarazo. Me-
p~oduce posteriormente. En el control de la primoinfección parecen tener nos de un 25% de los niños infectados intrauterinamente desarrollan
relevancia los anticuerpos neutralizantes, las células efectoras NK y las sintomatología. Ésta puede cursar con hepatosplenomegalia con ictericia,
· celulas CD8 específicas, aunque ninguno de ellos consigue eliminar el vi- exantema petequial y afectación del SNC (microcefalia, coriorretinitis,
rus del organismo, donde permanece en estado de infección persistente calcificaciones, afectación auditiva, alteraciones motoras). Si la enferme-
y latente. dad se resuelve suele dejar secuelas (retraso mental, alteraciones
El CMV establece una infección persistente de bqjo nivel replicativo en auditivas y visuales). La infección perinatal es más frecuente y menos gra-
las glándulas salivales y en el aparato urinario, pero no puede descartar- ve, siendo inusual la afectación multiorgánica y del SNC. El neonato se
se que se produzca en otros órganos. Al mismo tiempo, se establece una infecta al contactar con secreciones cervicovaginales que contienen el vi-
infección latente en diferentes tipos celulares de varios órganos (bazo. rus o a través de leche materna infectada. Puede ser asintomática, apare-
· ptiimón) e incluso en sangre periférica. El CMV puede reactivarse a par- cer como un síndrome mononucleósico o como neumonitis intersticial.
tir de los lugares de latencia dependiendo de la eficacia de la respuesta del
sistema inmune. INFECCIÓN EN EL PACIENTE INMUNODEPRIMIDO
El CMV puede inducir en el huésped un estado de inmunodepresión Es muy frecuente, y está ligada a primoinfecciones o infecciones secunda-
generalizada que favorece el progreso de la infección por el propio virus. rias. La frecuencia y la manifestación varían en función de la inmunode-
pero también por otros patógenos, lo que estaría en relación con la capa- presión. Los trasplantados (sobre todo alogénicos de médula, hígado,
cidad del CMV de estimular clones· de células CD8 supresoras e interferir corazón o riñón) experimentan con gran frecuencia infecciones sinto-
en la presentación de antígenos. (El CMV bloquea el transporte de molé- máticas. Por el contrario, en pacientes neoplásicos la morbilidad y fre-
culas HLA-1 a la membrana celular.) Al mismo tiempo, se produce una cuencia de la enfermedad son mucho menores. En pacientes con sida la
disregulación del sistema inmunitario que da lugar a fenómenos de enfermedad es tardía (recuentos de CD4 inferiores a 50/~) y puede ad-
autoinmunidad. quirir formas muy diversas. Las manifestaciones clínicas más frecuentes
Un hecho de gran relevancia es la capacidad de reactivación indepen- en inmunodeprimidos son:
!. . dientemente de que existan anticuerpos neutralizantes, lo que podría
• deberse a la interacción del virus con proteínas del huésped que lo pro- 1. Síndrome febril y leucotrombopenia.
, tegerían del efecto de los anticuerpos y con la producción de anti- 2. Neumonitis intersticial o alveolar. Es especialmente frecuente en tras-
cuerpos bloqueadores que impedirían la unión al virus de los anticuer- plante de médula o pulmón. En el sida se suele asociar a la infección por
pos neutralizantes. P. carinii. Cursa con fiebre, disnea e hipoxia, que puede ser muy grave.
3. Enfermedad gastrointestinal. Particularmente frecuente en el sida (el
Manifestaciones clínicas 5-10% de las colitis en estos enfermos), pudiendo afectar a cualquier
·en el paciente inmunocompetente tramo del tubo digestivo. Aparecen hemorragias submucosas y múl-
.La primoinfección suele ser asintomática. El cuadro clínico más habitual tiples ulceraciones. Se manifiestan como deposiciones acuosas fre-
de las formas sintomáticas es un síndrome mononucleósico difícil de dis-· cuentes, aunque de escasa cantidad, dolor abdominal, fiebre y en
tinguir del producido por el virus de Epstein-Barr (VEB). Aparece fiebre, ocasiones tenesmo. En algunos casos puede aparecer como diarrea
adenopatías y ocasionalmente esplenomegalia. No es infrecuente la apa- hemorrágica o perforación: La esofagitis es menos frecuente que la
rición de un exantema maculopapular (asociado o no a toma de ampici- causada por herpes simple, siendo clínicamente indistinguibles.
lina). Aparece linfomonocitosis con abundantes linfocitos atípicos, eleva- 4. Enfermedad hepatobiliar. Se dan hepatitis con elevación de transa mi-
cion de transaminasas y aparición ocasional de crioglobulinas o factor nasas, siendo la hiperbilirrubinemia poco habitual. Puede ser muy
'(
304 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA CITOMEGALOV/RUS Y VIRUS DE EPSTEIN-BARR. OTROS HERPESV/RUS 305
grave en trasplantados hepáticos. Se han descrito casos de colangitis Muchos laboratorios utilizan una variante del cultivo denominada
esclerosante en el sida, colecistitis alitiásicas e incluso pancreatitis. she/1-vial, basada en la centrifugación a baja velocidad de la mues-
5. RetinWs. Frecuente en estados de inmunodepresión grave. Suele ser tra sobre una monocapa celular y, tras incubación de 12-24 horas.
unilateral de comienzo. pero suele acabar siendp bilateral. Cursa ha- revelado mediante IFD frente a una proteína inmediata-preCJz.
bitualmente con pérdida progresiva de visión, con deformidad de Este método es muy sensible y tan específico como el cultivo.
imágenes y visión borrosa que conduce a la ceguera. Aparecen lesio-
nes granulares en retina, blancogrisáceas, asociadas a hemorragias 3. Demostración de respuesta específica de anticuerpos. Las técnicas más
más o menos extensas y fenómenos. de perivasculitis retiniana. empleadas son el ELISA, la inmunofluorescencia indirecta (IFI) y la
6. Enfermedad del SNC y SNP. La forma más grave es la encefalitis. Hay aglutinación pasiva con partículas de látex. Es útil en la primoinfección,
otros cuadros como mielitis, neuritis y polirradiculomielopatía donde se evidencia seroconversión, pero no tanto en reinfecciones o
subaguda ascendente. reactivaciones. La detección de lgM no garantiza la primoinfección,
7. Enfermedad glandular. La adrenalitis es el cuadro más frecuente den- puesto que puede persistir mucho tiempo o incluso reaparecer en
tro de éstos, aunque se han descrito casos de ooforitis o tiroiditis. reactivaciones.
Diagnóstico DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN La presencia de inclusiones intranucleares específicas en biopsias de epi-
Puede hacerse mediante: telio intestinal, retina. hígado. cerebro, glándulas endocrinas o pulrrón
constituye la mayor evidencia de que el virus está causando patología. La
1. Observación en muestras clínicas del efecto citopático causado por detección de ARN mensajero o el cultivo apoya, aunque no es concluyen-
CMV (células citomegálicas). Son células de gran tamaño con inclusio- te, el diagnóstico de enfermedad. En el SNC es útil la PCR (no así en ot~as
nes intranucleares típicas «en ojo de búho» y en ocasiones citoplas- localizaciones) en el LCR. La presencia de CMV en sangre periférica es un
mátiCas. Es un método poco sensible. buen marcador. aunque no incontrovertible, de infección diseminada. El
2. Detección de componentes estructurales del virus: cultivo de la capa leucocitaria es menos sensible que la cuantificación de
la antigenemia (pp65) mediante inmunofluorescencia o inmunoperoxi-
- Detección de proteínas virales mediante inmunofluorescencia direc- dasa. Se encuentran en desarrollo la ADNemia cuantitativa mediante PCR
ta (IFD) o inmunoperoxidasa. Son técnicas rápidas. específicas y en sangre, la ADNemia en suero o plasma mediante PCR y la ARNemia en
sencillas. pero menos sensibles que los cultivos celulares. Se suelen leucocitos mediante PCR reversa.
utilizar sobre muestras clínicas (biopsias. líquido cefalorraquídeo
[LCR], etc.). Tratamiento
- Detección de ácidos nucleicos. Se ha usado con éxito la hibridación in Son eficaces el ganciclovir y el foscarnet. El primero es inhibidor compe-
situ con sondas específicas. Las técnicas de amplificación del ADN titivo de la ADN-polimerasa viral, análogo nucleósido emparentado con
mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) son más sensi- aciclovir. Está indicado en el tratamiento de las infecciones agudas graves
. bies y muy específicas. Sin embargo, este método no permite distin- y como mantenimiento en individuos con elevado riesgo de desarrollar
guir entre virus latentes y virus activos. Se ha intentado obviar este una infección grave. La eficacia es variable, en función de la patología
inconveniente mediante una amplificación cuantitativa del ADN o me- (mucho más en retinitis que en neumonitis, por fljemplo). Se administra
diante amplificación del ARN mensajero mediante PCR reversa (su por vía intravenosa. Su efecto secundario más grave es la neutropenia. El
presencia supuestamente supone una replicación activa del virus). uso prolongado puede dar lugar a la aparición de mutantes resistentes.
- Recuperación del virus de las muestras. El cultivo celular continúa Foscarnet es un inhibidor selectivo de la ADN-polimerasa viral. Se admi-
siendo la técnica de referencia. El aislamiento suele realizarse en nistra por vía intravenosa y es potencialmente nefrotóxico. Está indicado
fibroblastos humanos recientemente explantados (HHF) o líneas como tratamiento alternativo.
diploides de pulmón fetal (WI-38, MRC-5). El efecto citopático se
observa entre unos pocos días y varias semanas (media 2 semanas) . Epidemiología
dependiendo de la carga viral de la muestra. Puede evidenciarse la La prevalencia de la infección es alta, pero varía en función de parámetros
presencia viral a las 24-48 horas mediante IFD frente a la proteína geográficos y socioeconómicos (mayor en países subdesarrollados). El con-
1E1 sobre las células inoculadas o mediante amplificación de ADN. tagio se efectúa por contacto con líquidos o secrecionéS por vía oral, respi-
L.
306 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA CITOMEGALOVIRUS Y VIRUS DE EPSTEJN-BARR. OTROS HERPESV/RUS 307
ratoria o sexual. También puede adquirirse en transfusiones o por órganos La mayoría de éstos se inmortalizan por expresión anómala en las células
trasplantados de donantes seropositivos. o por vía transplacentaria. transformadas de un factor autocrino de crecimiento (CD23) y su recep-
tor, así como de un protooncogén celular (bcl-2). El huésped elimina es-
Prevención tas células mediante células NK y coa supresoras específicas y, más tar-
En inmunodeprimidos y embarazadas seronegatfvas. se. restringirá la de, de células coa citotóxicas. Sin embargo, es posible que una pequeña
transfusión de sangre aaquella procedente de seronegativos. Asimismo, se parte de los linfocitos sólo expresen E8NA-1 y no sean destruidas. cons-
procurará no trasplantar órganos de seropositivos a pacientes seronega- tituyendo el reservorio del virus latente. Si el sistema inmune es incapaz
tivos. La administración profiláctica de ganciclovir o de gammaglobulina de controlar la proliferación de los linfocitos 8 sobreviene ellinfoma.
específica se ha demostrado eficaz en reducir el riesgo de enfermedad El hospedador genera anticuerpos frente a todos los antígenos que
visceral. Se dispone de una vacuna de virus atenuado de eficacia parcial que expresan las células infectadas. Sólo los dirigidos contra las glucopro-
•;.
no evita la reactivación o la instauración de una infección persistente. teínas de superficie tienen poder neutralizante, aunque poco eficaz. El
·. resto de los anticuerpos tienen más interés diagnóstico que biológicó. Ini-
cialmente aparecen los VCA, seguidos de EA y finalmente de E8NA. La
VIRUS DE EPSTEIN-BARR (VEB)
reaparición de anticuerpos frente a EA es el mejor marcador de
Introducción la reactivación de la infección.
Se trata de un virus de la subfamilia Gammaherpesviridae, ubicuo y linfa-
tropo. El VE8 es un virus oncogénico que ha sido implicado en la etiopato- Manifestaciones clínicas
genia dellinfoma de 8urkitt y otros !infamas, en el carcinoma nasofa- Aunque la infección es habitualmente asintomática, puede producir varios
nngeo, linfoepiteliomas y en leiomiosarcomas en inmunodeprimidos. cuadros clínicos: ·,
"
Morfología y ciclo replicativo MONONUCLEOSIS INFECCIOSA !
El diámetro del virión es de 1a0-200 nm y el ADN contiene 172 kpb. La Es la forma clínica habitual de la primoinfección. Suele aparecer en la in- !
estructura es común al resto de los herpesvirus. VE8 es capaz de infec-
tar un número limitado de células en las que puede dar lugar a un mo-
fancia tardía y la adolescencia. Suele caracterizarse por la aparición, tras
4-a semanas de incubación de fiebre, odinofagia, mialgias, linfadenopa-
l
1
1 1
delo infectivo lítico (células epiteliales) o latente (linfocitos 8). El ciclo tías, esplenomegalia y, en ocasiones. un exantema maculopapular que
1
lítico comienza con la interacción de la glucoproteína de membrana de suele aparecer tras el consumo de ampicilina. Suele ser autolimitado,
VE8 gp350/220 con la molécula CD21 (CR2), que es el receptor celu- pero pueden desarrollarse un amplio abanico de complicaciones. El cua- ¡.
lar para la fracción C3d del complemento. Las primeras proteínas que dro biológico es característico: linfomonocitosis con presencia de linfo-
se expresan pertenecen al complejo E8NA (Epstein-8arr virus-associa- citos atípicos (células T reactivas), trombocitopenia.moderada, elevación
ted nuclear antigens). que son un total de seis E8NA-1 es necesaria mínima de las transaminasas y presencia de anticuerpos heterófilos.
para que el genoma se mantenga como episoma. E8NA-2 es necesa-
ria para la inmortalización de linfocitos 8 y es un transactivador de INFECCIÓN CRÓNICA-PERSISTENTE POR VEB
otros genes. Seguidamente se sintetizan varias proteínas precoces Es un cuadro poco común que puede aparecer tras una mononucleosis in-
de membrana (LMP-1, 2Ay 28), a continuación varias proteínas preco- fecciosa. Clínicamente aparece malestar general, fiebre recurrente, neu-
ces con actividad enzimática (EA) que se agrupan según su localización monitis intersticiallinfocitaria, pancitopenia y alteraciones oftalmológicas y
en los complejos EA-O (nuclear) y EA-R (citoplás_mico). Posteriormente neurológicas. Serológicamente se caracteriza por títulos de anticuerpos ele-
se sintetizan varias copias de ADN viral que se encuentran como,episo- vados frente a VCA, EA y ausencia de anticuerpos frente a E8NA-1.
mas y más tarde las proteínas estructurales de cápside (complejo VCA)
y de membrana (LMA). El modelo finaliza con la producción de virio- NEOPLASIAS
nes y lisis de la célula. En el modelo latente se expresan de forma res- El VE8 es un virus oncógeno implicado en la etiopatogenia de diversas
tringida algunos genes (a lo sumo E8NA y LMP). neoplasias:
1. Linfoma de Burkitt endémico (africano). En individuos afectados apa-
Patogenia y respuesta inmune recen títulos elevados frente a VCA y EA-R. detectándose el genoma
Durante la primoinfección el virus se multiplica activamente en las células y el antígeno E8NA-1 en las células tumorales. La infección por VE8,
epiteliales de la orofaringe, infectando más tarde a los linfocitos 8 locales. sin embargo, podría no ser más que un cofactor.
'(
308 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA CtTOMEGALOVIRUS Y VIRUS DE EPSTE/N-BARR. ÜTROS HERPESVIRUS 309
2. Síndromes linfoproliferativos y /infamas inmunob/ásticos. La infec- DIAGNÓSTICO DIRECTO

ción en pacientes inmunodeprimidos puede dar lugar a síndromes Se puede cultivar en células mononucleares de sangre de cordón umbi-
linfoproliferativos y !infamas B de diverso grado de malignidad. Apa- lical. aunque su utilidad clínica es escasa. La detección del genoma viral
recen en particular en pacientes con síndroll)e de Duncan. ataxia- . mediante PCR o hibridación in situ, o detección de proteínas virales por
telangiectasia. síndrome de Wiskott-Aldrich y Chediak-Higashi, así · inmunohistoquímica tiene interés en el diagnóstico de algunos procesos
como en inmunodepresiones secundarias (trasplantes, sida). Tienden infecciosos o neoplasias supuestamente inducidas por VEB.
a localizarse en la orofaringe, tracto gastrointestinal, hígado o SNC.
Las células expresan los antígenos EBNA-1 y LMP-1. La mayoría de Tratamiento
pacientes presentan títulos elevados frente a VCA y EA y ausencia Aciclovir y ganciclovir son activos in vitro, pero existe poca experiencia
de anticuerpos anti-EBNA-1 y 2. clínica. El tratamiento de la mononucleosis infecciosa es sintomático. Tan
3. Carcinoma nasofaríngeo. Es un tumor de origen epitelial más abun- sólo se utilizan corticoides como complemento cuando surgen complica-
dante en China. Los pacientes presentan títulos de anticuerpos elevaciones autoinmunes.
dos frente a VCA y EA-D. apareciendo el genoma y varias proteínas
virales en las células tumorales. Epidemiología
4. Infección por VEB en el sida. Muy prevalente. ha sido implicado en la La infección por VEB es muy frecuente en la población general (puede lle-
leucoplaquia. linfadenopatía persistente, !infamas extranodulares, gar al90%). Suele transmitirse a través de la saliva. incluso en individuos
hiperplasia linfoide de colon y neumonitis intersticiales. Podría. ade- sanos, requiriéndose un contacto íntimo. Puede transmitirse igualmente
más, acelerar la evolución de los infectados hacia el sida. por vía sexual o sanguínea.
Prevención
Diagnóstico No se debe aislar a los pacientes de mononucleosis infecciosa. No se dis-
Suele hacerse por métodos serológicos, si bien el diagnóstico directo ha pone en la actualidad de ninguna vacuna eficaz.
adquirido relevancia para el diagnóstico de algunas complicaciones de la
mononucleosis o neoplasias.
HERPESVIRUS HUMANO TIPO 6 (HHV-6)
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO Fue aislado por primera vez a partir de linfocitos de sangre periférica de
La determinación más habitualmente realizada es la detección de anti- pacientes con síndromes linfoproliferativos. Es un virus citopático capaz
cuerpos heterófilos por aglutinación (Paul-Bunnell-Davidshon). Son de infectar linfocitos CD4 y CDS y linfocitos transformados por VEB, así
anticuerpos de la clase M que aparecen en distintas enfermedades, e in- como megacariocitos y células de glioblastoma. Existen dos variedades
cluso en personas sanas (anticuerpos de Forsmann). (Ay B). Es el agente causal del exantema súbito (roseo/a infantum) y de
Los que aparecen en la mononucleosis infecciosa se caracterizan por un síndrome mononucleósico asociado a hepatitis activa. En inmunode-
aglutinar hematíes de oveja y caballo y dejar de aglutinarlos si se absor- primidos puede causar encefalitis y neumonitis. Ha sido asociado, adE:-
ben previamente con hematíes de carnero, pero no por células de riñón más. al síndrome de fatiga crónica, algunos síndromes linfoproliferativos
de cobaya. Suelen detectarse en la primera semana de la enfermedad. en inmunodeprimidos. rechazo de riñón y mal funcionamiento de la mé-
Suelen ser negativos en menores de 2 años. mientras que siguen siendo dula trasplantada. Tras la primoinfección. el virus persiste en las glándu- ¡ '
positivos en el 85-90% de casos en mayores de 4 años y adultos. las salivales y bronquiales, ganglios linfáticos. células mononucleares de
Otra posibilidad diagnóstica es la determinación de anticuerpos es- sangre periférica, SNC y riñón. A partir de estas localizaciones podría
pecíficos. Sólo está indicada ante: a) sospecha de primoinfección con reactivarse. La seroprevalencia es elevada (un 70% con títulos iguales o
anticuerpos heterófilos negativos; b) complemento en el diagnóstico de superiores a 1:20).
infección crónica activa o patología tumoral asociada a VEB. y e) segui- La infección primaria ocurre en los primeros años de la vida, probable-
miento de pacientes con alto riesgo de desarrollar síndromes lin- mente por transmisión horizontal madre-hüo. Parece rara la transmisión
foproliferativos asociados a VEB. La detección se hace por lFI, inmu- perinatal y vertical.
nofluorescencia complementaria o enzimoinmunoanálisis. Todos los El diagnóstico se hace por procedimientos serológicos (inmunofluo-
procesos se acompañan de perfiles característicos de los distintos rescencia, ELISA). Los procedimientos tienen reacciones cruzadas con el
anticuerpos. HHV-7. El aislamiento en cultivo es posible, pero técnicamente complejo.
y no se recomienda en el diagnóstico habitual. La detección del genoma

por PCR en suero o plasma es útil en los casos graves. También se puede
emplear LCR en el caso de encefalitis.
HERPESVIRUS HUMANO TIPO 7 (HHV-7)

Es un virus de reciente descubrimiento a partir de linfocitos de sangre
periférica. Presenta tropismo celular por células T con marcadores COZ,
CD3, CD4, CD7 y en menor medida CDS. Presenta homología genómica PICORNAVIRUS
con HHV-6. La seroprevalencia es elevada en la población adulta (82 a De acuerdo con su denominación, se trata de pequeños virus con ARN. En
93%). La mayoría de los niños sera se convierten después de los 2 años. la familia Picornaviridae se incluyen cinco géneros. Dos afectan ~ólo a
HHV-7 se ha aislado de saliva en un 75% de sL¡jetos sanos. No seco- animales (cardiovirus y aftovirus) y un tercero es el virus de la hepatitis
noce su asociación clara con síndrome alguno. aunque recientemente se A humana (heparnavirus). Los dos géneros restantes, de gran importan-
ha implicado como agente causante del exantema súbito (formas que se- cia en patología humana, rinovirus y enterovirus, son a los que nos refe-
rían más tardías y leves). Se ha relacionado con síndromes similares al riremos desde ahora conjuntamente como picornavirus.
resfriado común y en síndromes febriles inespecíficos. No se recomienda
en la actualidad su investigación en ningún síndrome clínico, puesto que Características generales
se trata de un virus todavía en fase de investigación. de los picornavirus humanos
MORFOLOGÍA Y ESTRUCTURA
El tamaño medio de los picornavirus no sobrepasa los 20-30 nm. La in-
formación genética está contenida en un ARN monocatenario, que puede
ser utilizado directamente como mensajero, sin necesidad de transcrip-
ción de una hebra complementaria. Este ácido nucleico está rodeado y
protegido sólo por una cubierta proteica de forma más o menos esférica 1
i
y simetría icosaédrica, que constituye la cápside viral. Son virus «desnu-
dos>>, sin ninguna envoltura suplementaria fuera de la cápside.
El ARN viral está constituido por unos 7.500 nucleótidos, que pro-
porcionan información genética suficiente para codificar alrededor de
11 proteínas. cinco estructurales (que formarán parte del virión que sal-
drá de la célula infectada) y el resto no estructurales (necesarias para el
proceso de replicación viral). .·
La cápside viral está constituida por 60 subunidades estructurales lla-
madas protómeros. y cada protómero. por cuatro proteínas diferentes.
conocidas como VP1, 2. 3 y 4. Son precisamente las pequeñas diferencias
en su constitución (precisamente en VP1) las que permiten distinguir di-
ferentes tipos antigénicos o serotipos dentro de un determinado grupo
de picornavirus. que se designan numéricamente: así, hablamos por
ejemplo de rinovirus 1, 2, 3, etc.
MECANISMO DE REPL.ICACIÓN
Los picornavirus aprovechan la configuración de su superficie externa
para unirse a moléculas receptoras presentes en las membranas de las
células humanas a las que infectan. El plegamiento de las proteínas de la
cápside da lugar a la formación de profundas hendiduras, en las que en-
Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de
311Ciencias Médicas | 161
'(
312 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA 1 PlCORNAVIRUS. HANTAVIRUS 313
caja el receptor celular. Para el 90% de los rinovirus, la función recepto- lípidos, no son inactivados por disolventes orgánicos, como el éter o el
ra es ejercida por una proteína de la membrana celular conocida como cloroformo. Tampoco son afectados por el efecto detergente del deso-
ICAM-1 (intercel/ular adhesion molecu/e 1). La mayoría de los entero- xicolato sódico. La tintura de yodo, la mezcla de alcohol y el fenal o el
virus usan como receptor a una molécula pertene~iente a la superfamilia hipoclorito sódico al 5% son los desinfectantes más eficaces.
de las inmunoglobulinas, presente también en la membrana de la célula.
Los epítopos antigénicos que definen a cada serotipo estimulan la for- Estructura antigénica. Serotipos
mación de anticuerpos específicos que se comportan como neutralizantes En cada protómero de los rinovirus (RVH) se han localizado al menos
de la infectividad viral. Si la neutralización fracasa o no tiene lugar, el cuatro áreas antigénicas conformacionales que estimulan la producción
virión absorbido a la superficie celular es internalizado, probablemente de anticuerpos. Su composición y estructura tridimensio11al especifica
por endocitosis. Una vez dentro del citoplasma, es rápidamente descap- define a un determinado tipo antigénico, de los que hasta el momento se
sidado y el ARN liberado se asocia con los ribosomas. De esta forma el han descrito 114 diferentes, sin inmunogenicidad cruzada entre éstos o
genoma viral es traducido directamente en una gran poliproteína, con un sólo parcial. La presencia de anticuerpos neutralizantes homotípicos por
peso molecular de 200.000. Dos de los componentes de esta poliproteína infección previa (principalmente de la clase lgA) tiende a proteger frente
son proteasas, que se separan a sí mismas y a las otras proteínas indivi- a la reinfección, aunque esta capacidad protectora es cada vez más inefi-
duales de la gran molécula continua inicial. Una de estas proteínas es una caz a medida que descienden los títulos. En consecuencia. la reinfección
ARN-polimerasa dependiente de ARN. que tomando como modelo al ARN por el mismo serotipo no es excepcional.
viral fabrica copias complementarias y, recopiando a partir de éstas, mi-
les de copias nuevas también complementarias, idénticas al genoma del Mecanismo patogénico de la infección
virus invasor. Muchos de estos genomas se asocian de nuevo a ribosomas Un inóculo mínimo parece suficiente para iniciar la infección en individuos
para reiniciar el proceso, mientras que otros lo hacen con procápsides que carecen de anticuerpos contra el serotipo infectante, sobre todo si el
neoformadas a partir de proteínas escindidas de las moléculas de poli provirus se adquiere por vía nasofaríngea o conjuntiva!. Se infectan primordial-
teína disponibles. Los genomas encapsidados evolucionan rápidamente mente las células epiteliales de la mucosa nasal. El período de incubación es
hasta convertirse en viriones maduros, que son exportados de la célula de uno a 4 días. El título en el moco nasal se correlaciona de manera direc-
para infectar a otras cuando ésta se lisa. Los picorna son virus típicamen- ta con la existencia de enfermedad clínica y con su gravedad. Alcanza su
te líticos. Su replicación provoca la destrucción de la célula infectada. máximo a los 2 o 4 días de la infección, coincidiendo con la iniciación de los
síntomas, y empieza a descender a partir de ese momento. pero el virus
EVOLUCIÓN DE LOS TIPOS ANTIGÉNICOS puede ser todavía detectabie al cabo de 3 semanas. La sintomatología pa-
El establecimiento y la evolución de tipos antigénicos o serotipos dentro de rece estar relacionada con la actividad de mediadores químicos de la infla-
los picornavirus está relacionado con un proceso de «deriva antigénica» mación (bradicinina. prostaglandinas) más que con daño viral directo. Es-
continua. Durante el proceso de multicopia del genoma del virus invasor se tos mediadores pueden ser causantes de la hiperemia de la mucosa. que
producen ocasionalmente pequeños errores que introducen una mutación dará lugar al edema,la hipersecreción característica y la obstrucción nasal.
puntual: un cambio de un nucleótido por otro. Esta «deriva>> producida al La infección estimula la producción de anticuerpos lgG, lgM e lgA
azar es acumulativa a lo largo de muchos ciclos de replicación y tiende a mo- tipospecíficos en al menos el 90% de los sujetos infectados. Los anti-
dificar progresivamente la estructura de la cápside, hasta el ptmto de que cuerpos lgA son especialmente detectables en las secreciones nasales y se
puede llegar a perderse la especificidad antigénica de «tipO>> para adquirir cree que su persistencia es la causante de la defensa o la atenuación de los
otra nueva. Así, existen variantes que llamamos «intratípicas» (que todavía síntomas producidos por la reinfección por el serotipo homólogo. Losan-
no han perdido la especificidad, pero ya no son iguales a la cepa-prototipo ticuerpos tienden a aparecer tardíamente de manera que su papel en la
inicial) e «intertípicas>> (con características intermedias entre dos tipos). eliminación del virus no debe ser muy relevante. Probablemente, la acti-
vidad del interferón es más importante en este cometido. La inmunidad
celular debe contribuir de alguna manera, pero se conoce muy poco sobre
RJNOVIRUS
su papel en el resfriado común por RVH.
Propiedades físicas
Los rinovirus son inactivados a pH ácido, y éste es un rasgo característi- Manifestaciones clínicas
co que los distingue de los enterovirus. Por otra parte, también son bas- La adaptación de los RVH a una multiplicación óptima a 33 oc limita su
tante más termostables. Puesto que carecen de una envoltura rica en actividad patógena a las fosas nasales y poco más; en estas condiciones,
1/
314 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA P!CORNAVIRUS. HANTAV/RUS 315
sólo causan resfriado común. Cuando existen síntomas, suelen consistir Tratamiento y preveilción
en abundante mucosidad y obstrucción nasal·, con estornudos, tos, dolor Para tratar el resfriado común sólo disponemos de remedios sintomáti-
de garganta y cefalea. La fiebre no es frecuente y, en los niños, se obser- cos. Recientemente se ha ensayado la administración de ciclos de aire ca-
van a veces trastornos gastrointestinales. Puede p(edisponer a infeccio- liente a las fósas nasales y los resultados no parecen malos. En cuanto a
nes bacterianas secundarias como sinusitis, otitis media aguda, episodios los medicamentos con efecto antiviral, ninguno es eficaz cuando la infec-
de reagudización en pacientes broncópatas crónicos e, incluso, desenca- ción está establecida.
denar crisis asmáticas en niños susceptibles. Las medidas preventivas están especialmente indicadas en determina-
dos casos, como por ejemplo en niños asmáticos y en pacientes con bron-
Diagnóstico microbiológico quitis crónica. La gran cantidad de serotipos ha impedido la consecución
No existen diferencias clínicas significativas que permitan distinguir al de una vacuna eficaz y no hay razones para considerar que podamos dis-
rasfriad.9 común producido por RVH del causado por otros agentes. El poner de ésta en un futuro próximo. Entre las medidas generales Rara li-
aislamiento por cultivo sobre líneas celulares susceptibles es la mejor téc- mitar la contagiosidad, deben destacarse los buenos resultados obtenidos
nica disponible. con el uso de pañuelos de celulosa impregnados en un ácido débil (cítrico, ·
Las muestras clínicas más apropiadas son los lavados o aspirados málico). aprovechando la labilidad del virus presente en las secreciones al
nasales recogidos dentro de los primeros 5 días de enfermedad. Las lí- pH ácido. La aplicación continua de interferón en aerosoles intranasales
neas celulares más utilizadas son de origen humano, derivadas de tejido ha sido bastante eficaz para impedir el desarrollo de la infección por los
amigdalar o de fibroblastos fetales, y los mejores resultados se obtienen RVH, pero sus efectos secundarios a medio plazo (sangrado de la muco-
sembrando la muestra simultáneamente sobre varias líneas diferentes. La sa, obstrucción nasal, etc.) han desaconsejado su uso. Hay algunas espe-
incubación debe hacerse a 33 oc evitando la acidificación de los cultivos. ranzas depositadas en una serie de compuestos conocidos genéricamen-
El efecto citopático (ECP) característico suele manifestarse dentro de la te como WIN (por el Winthrop lnstitute en el que fueron sintetizados).
semana que sigue a la siembra de la muestra y, a veces, ya en el segundo Estos fármacos, que deben ser administrados antes de la infección, se
o tercer día. La confirmación como un RVH exige, al menos, la demostra- insertan en el profundo «cañón» existente en la cápside viral y evitan la
ción de que el agente aislado es inactivado a pH ácido. La identificación infección, al impedir la conexión correcta entre el virus y el receptor ce-
del serotipo se hace por neutralización de la infectividad con antisueros lular. Finalmente, es obligatorio mencionar que no hay ningún dato con-
específicos y sólo puede llevarse a cabo en laboratorios especializados. sistente que avale la eficacia de los compuestos de cinc o de las dosis ma-
sivas de vitamina C para prevenir o curar el resfriado común por RVH.
Epidemiología
Se calcula que los RVH son los causantes de entre el 1Oy el40o/o de todas
ENTEROVlRUS
las.infecciones respiratorias agudas que sufre la especie humana. No se tra-
ta de procesos clínicamente graves, pero su repercusión económica y social es El género enterovirus está integrado por varios grupos de agentes, enca-
enorme. La infección es más frecuente en los niños y tiende a decrecer poste- bezados por los poliovirus, causantes de la poliomielitis. En 1948. se ais-
riormente, probablemente por resistencia parcial a las reinfecciones por ló un nuevo grupo parecido, pero biológicamente diferente, al que se lla-
serotipos homólogos. El contagio en el medio familiar es el más frecuente. mó Coxsackie. Las nuevas técnicas de cultivo permitieron, a partir de
Los RVH sólo producen enfermedad en la especie humana. La conta- 1950, demostrar un tercer tipo de virus biológicamente diferente a los
giosidad entre los humanos se ve favorecida por el pequeñísimo inóculo dos previamente descritos, al que se llamó ECHO. Actualmente, en la
necesario. Uno de los mecanismos de contagio posibles es por medio de ae- práctica distinguimos a los poliovirus de todos los demás miembros del
rosoles de pequeñas partículas, cargadas de virus, que se producer.J al to- género, a los que se conoce globalmente como «enterovirus no polio»
ser y al estornudar. Estas microgotas pueden flotar durante unos minutos (EVNP).
y contaminar a las personas circundantes directamente por vía respirato-
ria. Otro mecanismo puede ser por contacto con las manos contaminadas Propiedades físicas
de los pacientes o con los objetos que toca, seguido de una autoinocu- Los enterovirus humanos (EVH) comparten con los RVH la resistencia a la
lación en la mucosa nasal o conjuntiva!. inactivación por los solventes de los lípidos y el desoxicolato. El formol a
La infección puede observarse durante todo el año, pero en los climas partir de una concentración del 0,3% consigue inactivarlos, así como los
tEmplados tiende a ser más frecuente en los meses de transición del ve- rayos ultravioleta y la desecación. El hipoclorito sódico al 5% es un exce-
rano al otoño (septiembre) y de la primavera al verano (mayo). lente desinfectante. El cloro libre los inactiva rápidamente, pero la pre-
'(
316 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA PICORNAVIRUS. HANTAV/RUS 317
sencia de materia orgánica protege al virus de la inactivación. Además, la telial. La multiplicación del virus en éstas contribuye a amplifica~ la
tendencia natural de los EV a la agregación espontánea puede también viremia (viremia secundaria) y, ocasionalmente. permite al virus alcanzar
defenderlos del efecto de los agentes inactivadores. y dañar a las células y órganos «diana»: piel. miocardio, meninges, médu-
Los EVH son bastante más termolábiles que los RVH y son rápidamen- la espinal, etc. El curso de la enfermedad es clásicamente bifásico. con
te inactivados a SO °C. Por otra parte. mantienen su viabilidad después de una fase febril inicial a la que sigue una segunda fase en la que se mani-
días a temperatura ambiente (18-25 °C). semanas a 4 oc o años en con- fiesta el daño celular. La evolución de la infección se ve interrumpida a
gelación. menudo por la actuación de las defensas inmunitarias. En consecuencia,
la mayoría de las infecciones son clínicamente «abortivas», completamen-
Estructura antigénica. Serotipos te asintomáticas o con una sintomatología mínima.
Los enterovirus tienen todas las características estructurales y antigénicas
básicas descritas previamente para los picornavirus en general. Dentro de INFECCIÓN POR POLIOVIRUS EN PARTICULAR
cada grupo existe un cierto número de serotipos definidos por los epítopos En aproximadamente uno de cada 100 pacientes infectados por primera
de la cápside, que han evolucionado por las mismas razones de deriva pro- vez por los poliovirus. el virus diseminado por vía hematógena puede al-
gresiva previamente señaladas. En el caso de los poliovirus. el número pa- canzar no sólo las meninges, sino también las neuronas motoras de las
rece estabilizado en tres. Probablemente. esto se debe a que nuevas modi- astas anteriores de la médula espinal e incluso otras neuronas de las as-
ficaciones estructurales de la superficie dei virión serían incompatibles con tas posteriores, ganglios nerviosos y áreas bulbares, cerebrales y
un acoplamiento correcto con su receptor celular específico. cerebelosas. Estas células pueden resultar completamente destruidas por
Los virus Coxsackie han sido subdivididos en dos subgrupos A y B. Los la actividad citolítica del virus o pueden recuperarse después de verse
dos subgrupos causan miositis con parálisis de las extremidades por ino- temporalmente alteradas por el intenso edema. La posible parálisis resul-
culación en ratón lactante. pero en el caso de Coxsackie A se trata de una tante (fláccida y con intensa atrofia muscular) dependerá de la cantidad
parálisis fláccida, mientras que Coxsackie B causa una miositis más focal, de neuronas perdidas y de su localización. Es especialmente frecuente la
con parálisis espástica. afectación de las áreas que inervan la musculatura de las piernas. La afee-
A partir de un cierto momento, se hizo difícil clasificar a los serotipos tación bulbar puede ser muy grave, incluso fatal.
de EVNP progresivamente descubiertos dentro de los grupos Coxsackie o
ECHO. Algunos de los nuevos serotipos emergentes presentaban caracte- RESPUESTA INMUNOLÓGICA
rísticas intermedias entre uno y otro grupo, por lo que se decidió llamar- Los anticuerpos de las clases lgG, lgM, e lgA aparecen con bastante rapi-
les simplemente «enterovirus» y asignarles un número de orden (de des- dez, como resultado de la multiplicación en el tejido linfoide del tubo dige_s-
cubrimiento). De acuerdo con esta nueva nomenclatura distinguimos por tivo. La lgA presente en las secreciones mucosas parece ser importante en
el momento. los EV «numerados» como 68, 69, 70 y 71. El EV 72 era el la defensa frente a la infección. Al menos en el caso de los poliovirus. la in-
1 virus de la hepatitis A, pero ahora constituye un género aparte. munidad es específica de serotipo. Los pacientes con deficiencias en la
inmunidad humoral son especialmente susceptibles a las infecciones por
t Pq.togenia
INFECCIÓN POR ENTEROVIRUS HUMANOS EN GENERAL
La infección por todos los EVH tiene un mecanismo patogénico básico si-
milar. independientemente de la enfermedad producida. El virus penetra
en el organismo humano por vía oral o nasofaríngea. El período de
incubación hasta la iniciación de la enfermedad es de una o 2 semanas.
EVH en general. Esto sugiere que la respuesta inmune protectora es sobre
todo humoral, lo que contrasta con la que resuelve otras infecciones
virales, predominantemente celular.
INFECCIÓN PERSISTENTE POR ENTEROVIRUS

En la última década se ha sugerido la posibilidad de que los EVH puedan
pero puede alargarse hasta más de un mes. Inicialmente, se multiplican dar lugar a infecciones persistentes. En los tejidos afectados se encuentra
en el tejido linfoide de la faringe y, después de sobrepasar el estómago el genoma viral, pero no necesariamente el virus completo. Algunas en-
gracias a su resistencia al pH ácido, también infectan a las placas de Peyer fermedades cardíacas (como la miocardiopatía dilatada idiopática) y
del intestino. A pesar de esta capacidad de multiplicación en el intestino. musculares (como la polimiositis y la dermatomiositis). además de la dia-·
la diarrea por EVH es muy rara. Desde las placas de Peyer se vierten a las betes mellitus dependiente de insulina. podrían estar relacionadas con
heces (hasta 100.000 o más viriones infectantes por gramo) durante al este mecanismo patogénico, es decir, con la posibilidad de que el virus no
menos un mes. pero también pueden producirse una siembra hemató- desaparezca después de la fase aguda y sea precisamente esta persisten-
gena que disemina la infección a nuevas células del sistema reticuloendo- cia del virus (o de su genoma) lo que mantiene la enfermedad. Un meca-
318 . COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA PICORNAVIRUS. HANTAVJRUS 319
TABLA 32.1. Síndromes clínicos asociados ccin los enteroviru's ~--

•.•
nismo parecido se ha invocado, entre otros, para explicar la patogénesis

clelllamado síndrome pospolio (dolorimiento y nuevas disfunciones que
Enfermedad 1 Manifestacion~s clínicas 1Serotipos predominantes
resurgen en los músculos afectados por la polio 30 o más años antes).
Parálisis Afectación muscular Polio 1, 2, 3 y muy
Manifestaciones clínicas variable según raramente: CoxA?, A9,
No existe una asociación específica entre serotipo y enfermedad. Sin em- intensidad y nivel de 82-85; ECHO 3, 4, 6, 9,
bargo, sí que existen etiologías preferenciales. Un ejemplo adecuado es el d¡¡ño en SNC. Suele ser 11; EV71
ele los poliovirus, que no son los únicos que pueden causar parálisis, pero más leve y recuperable·
~í los que con más frecuencia la producen. El problema real en nuestro con EVNP
medio son las infecciof)es por EVNP. Meningitis Síndrome meníngeo ECHO (muchos);
La poliomielitis ha desaparecido prácticamente de los países en los que Cox A9, 81-85. EV 71;
!:e practica la vacunación sistemática. polio 1, 2, 3
En la tabla 32.1 , se exponen las principales enfermedades relaciona-
Encefalitis Rebre, somnolencia, ECHO 9, 18; Cox A9;
das con los EVH. coma, convulsiones Cox85
Diagnóstico microbiológico Enfermedad neonatal Variables. Puede simular Cox81-85; ECH09, 11,
CULTIVO sepsis bacteriana. 14, 18, 19, 22
La técnica de referencia para el diagnóstico específico de las infecciones · Miocarditis frecuente
por EVH es el cultivo sobre líneas celulares susceptibles. Una excepción Carditis Miocarditis y pericarditis Cox 81-85
son los virus Coxsackie A, que se multiplican mal en cultivo celular o no lo con fallo miocárdico
hacen en absoluto (su detección puede requerir la inoculación directa del Rebre, disfagia, vesículas Cox A2, A4, A5, A6, AS,
Herpangina
ntón lactante con la muestra). Ante la sospecha de infección por EVH y úlceras orales A10, A16
deben enviarse al laboratorio heces del paciente y un exudado faríngeo.
Cuando existen signos de focalización en el SNC, se enviará tambiéri una Enfermedad Rebre, disfagia y lesiones CoxA16
muestra de LCR, tomada lo más precozmente posible en el curso de la boca-mano-pie en boca y/o mano
enfermedad. Puesto que el virus se encuentra a menudo en la sangre, y/o pie
durante la fase aguda de la enfermedad puede intentarse también el ais- Exantema Difuso, morbiliforme ECHO 9, 16 y otros
lamiento a partir del plasma sanguíneo. o rubeHforme, no muchos serotipos
Las muestras clínicas deben ser inoculadas sobre varias líneas celula- pruriginoso
ms diferentes. Después de la incubación a 37 °C, la presencia del virus se Conjuntivitis hemorrágica Conjuntivitis aguda con EV 70; Cox A24
manifiesta por la aparición de un ECP característico, similar al que produ- hemorragia
cen los RVH. Su observación es suficiente, en la práctica, para informar subconjuntival
sobre el aislamiento de un EVH, especialmente cuando el aislamiento se
ha conseguido de LCR o heces. Si se trata de un exudado faríngeo, pued-e Pleurodinia (mialgia Dolor torácico y, a Cox 81-86
epidémica, enfermedad menudo, también
s1~r necesario distinguirlo de un posible RVH y habrá que demostrar la
deBomholm) abdominal. Recidivas
resistencia a la inactivación.a pH 3. Recientemente se ha desarrollado un
frecuentes.
a:~ticuerpo monoclonal capaz de reaccionar con casi todos los se_r;otipos
Faringitis (50%)
de EVH que puede simplificar la identificación genérica en casos dudosos.
La identificación del serotipo no tiene utilidad clínica inmediata y que- Infección respiratoria Faringitis, conjuntivitis, CoxA10, A21, A24; Cox
d3 reservada a los centros de referencia. Se hace por neutralización del (sobre todo vías altas) ·síndrome de resfriado 82; ECHO (muchos)
ECP, enfrentando al EVH desconocido aislado con una batefía de sueros común, crup
tipospecíficos conocidos distribuidos en grupos (poo/s). Rebre sin foco Frecuente en niños CoxA9, A16; Cox 84;
Los resultados deben interpretarse con prudencia. Los aislamientos a pequeños, sobre todo ECHO 3, 4, 9, 16;
partir de muestras naturalmente estériles (líquido cefalorraquídeo [LCR] en verano polio 1, 2, 3
piasma) tienen valor para asegurar la responsabilidad patógena del EVH
Secretaría de Material de Estudios 1_
CECM
'(
320 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA PléORNAV/RUS. HANTAV/RUS 321 j
~~~~~~~~-------------------------
aislado. En otros casos (exudado faríngeo y, sobre todo, heces) se tendrá Las infecciones por EVH pueden presentarse en forma endémica o en
en cuenta el enorme número de portadores que pueden excretar el virus brotes epidémicos. Son más frecuentes- en verano y otoño y en personas
durante semanas después de una infección a menudo asintomática. En de bajo nivel socioeconómico que viven en áreas urbanas. sobre todo
niños menores de 2 a_ños que reciben la vacuna antipolio atenuada lactantes y niños pequeños. En la primera mitad de este siglo. la polio-
(Sabin), es normal la presencia del virus en el exudado faríngeo o en las mielitis se manifestó como una enfermedad del desarrollo Uóvenes de
heces durante la(s) semana(s) que siguen a cada dosis. familias acomodadas), debido a la tendencia de los poliovirus a producir
un mayor porcentaje de casos de paralíticos, cuando unas buenas condi-
DETECCIÓN RÁPIDA DELARN VIRAL ciones higienicosanitarias retrasan la primoinfección hasta la edadjuvenil.
La nueva tecnología de amplificación genética selectiva por reacción en En las condiciones actuales, las infecciones por EVNP en general son más
cadena de la polimerasa (PCR, que detecta el genoma viral sin necesidad frecuentes entre los 2 y 14 años mientras que las carditis se desarrollan
de cultivo convencional) ha sido aplicada con éxito al diagnóstico. El frag- más en neonatos y adultos. Una regla general, jamás explicada, es que
mento de ARN, que se pretende localizar en la muestra, previa amplifica- muchas infecciones por EVH (incluida la polio) suelen ser más frecuentes
ción, es un tramo del término 5' del genoma. similar en todos los EVH. en los varones (hasta el70% de los casos).
Puede ser especialmente útil en ciertas situaciones clínicas, como por
ejemplo. en las meningitis por EVNP, muy comunes en la infancia, y en las Tratamiento y prevención
que se observa a menudo un desconcertante predominio inicial de El tratamiento es sintomático y de soporte. En el terreno de la preven-
leucocitos polinucleares. aparentemente incompatible con una enferme- ción, la gran cantidad de serotipos de EVPN existentes ha frenado el de-
dad viral. De esta forma, el genoma del virus puede ser detectado en el sarrollo de una vacuna global. Sin embargo, disponemos de una vacuna
LCR en sólo unas pocas horas, con lq que se descarta rápidamente una antipolio.
infección bacteriana. También se puede aplicar a la detección en plasma y
en tejidos. VACUNA ANTIPOLIO: ESTUDIO MICROBIOLÓGICO
Disponemos de dos tipos de vacuna antipolio: la vacuna de virus inactiva- .
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO dos (IPV) y la vacuna de virus vivos atenuados (OPV).
Con la posible excepción de las infecciones por virus Coxsackie B. la inves-
tigación de anticuerpos no es de mucha utilidad para el diagnóstico de las 1. Vacuna inactivada. Fue la primera disponible, desarrollada por Salk,
infecciones por EVH, debido a la gran cantidad de serotipos y la ausencia y administrada por inyección. Actualmente posee más poder inmuno-
de antigenicidad cruzada entre éstos. Sin embargo, puede ser útil si en el génico. Para prepararla, se utilizan las cepas de cada uno de los se-
curso de una epidemia es posible disponer como antígeno del serotipo rotipos «salvqjes» clásicos de los poliovirus (tipo 1: cepas prototipo
causante para estudios epidemiológicos. conocidas como Brunhilda y Mahoney; tipo 2: Lansing y MEF; tipo 3:
León y Saukett). multiplicadas en cultivo celular, posteriormente con-
Epidemiologfa centradas, purificadas y sometidas a un proceso de filtración. In me- .
Puesto que están presentes en las heces y en las vías respiratorias supe- diatamente después son tratadas con el agente inactivador (forr.1ol)
riores de la especie humana (el único reservorio conocido). pueden durante 2 semanas a 37 oc y finalmente filtradas nuevamente. La .
transmitirse por vía fecál-oral y por vía respiratoria. La transmisión fecal- inactivación lenta «mata» realmente el virus, sin alterar la capacidad
oral es probablemente la predominante, sobre todo en las poblaciones antigénica de los tres serotipos.
con bajo nivel social y sanitario. Es importante recordar la gran cantidad 2. Vacuna viva atenuada. Fue desarrollada por Sabin y se administra por
de portadores asintomáticos, que transmiten la infección con la misma vía oral. Está constituida por virus vivos atenuados. La atenuación o
eficacia que los enfermos. Los virus se eliminan por heces y son fácilmen- pérdida de la neurovirulencia de las tres cepas prototipo «salvajes» se
te detectables en las aguas residuales. Dada su relativa resistencia a los consiguió mediante un proceso complejo. Los virus resultantes siguen .
agentes externos, casi todos los mecanismos de transmisión fecal-oral infectando y replicándose activamente en el tubo digestivo, pero no en
son teóricamente posibles (agua potable, piscinas, alimentos contamina- el tejido nervioso, por lo que han perdido su capacidad paralitógena.
dos, etc.). Sin embargo, se cree que lo más frecuente es la transmisión Las cepas vacunales acumulan cambios de nucleótidos sobre todo en la
por vía directa, persona a persona (fecal-oral o aerosoles respiratorios). región no traducida (RNT) reguladora del término 5' del genoma. Esto
La conjuntivitis hemorrágica constituye_ una excepción, ya que se transmi- provoca alteraciones de la virulencia, relacionadas con la inhibición es-
te por contacto de las manos y objetos contaminados con la conjuntiva. pecífica de la traducción a proteínas del ARN viral en las neuronas. Las
.322 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA PICORNAVIRUS. HANTAVIRUS 323
mutaciones causantes de la atenuación no llegan a afectar a la especifi~ CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Y ESTRUCTURALES

cidad antigénica de tipo. Mediante microscopia electrónica se demuestra que los hantavirus po-
3. Ventajas e inconvenientes. La más consistente de las ventajas de seen una morfología esférica u oval, con un diámetro medio de 122 nm
la vacuna atenuada sobre la inactivada es la facilidad de su admi- y una longitud que oscila entre 11 Oy 160 nm. si. bien algunas cepas tie-
nistración oral. Otra ventaja es que consigue umi inmunidad «de gru- nen un gran pleomorfismo. Son virus envueltos por una membrana in-
po», puesto que el virus vacuna! es eliminado por las heces en eleva- tracitoplasmática (complejo de Golgi) de la célula huésped. En su super-
das concentraciones. De esta manera puede contaminar a otros niños ficie tienen proyecciones hexagonales o pentagonales de 5-1 O nm de
que, por tanto, resultan «Vacunados sin haberlo sido realmente». longitud, compuestas por dos glucoproteínas (G1 y G2) que, observa-
Sin embargo, es en su condición de vacuna viva donde reside su madas mediante tinción negativa, evidencian una imagen característica en
yor desventaja, puesto que pueden revertir in vivo hacia la neuroviru- forma de red. Un aspecto peculiar en la morfogénesis de los hantavirus
lencia. Esto se manifiesta por la aparición esporádica de casos de polio es la aparición de los cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos de. mor-
paralítica producidos por los propios virus vacunales. La frecuencia se fología y tamaño variables, y que pueden ser granulares, filamentosos
ha estimado en 1 de cada 530.000 sujetos que reciben la primera do- o granulofilamentosos.
sis (aunque puede observarse también en personas que conviven con
los vacunados). Adiferencia de los casos de polio paralítica por los virus ARN VIRAL
«salvajes», donde el serotipo causal predominante es el Sabin tipo 1, Estos virus poseen una molécula de ARN monocatenario, con polaridad
prácticamente todos los relacionados con OPV están producidos por los negativa, trisegmentada, y representa del 1 al 2% del peso total del virión.
serotipos 2 y 3. Estos serotipos son peligrosamente parecidos a sus Cada virión contiene tres nucleocápsides. En cada una de ellas se localiza
prototipos «Salvajes», por lo que es fácil que la deriva antigénica pro- uno de los tres segmentos genómicos, adoptando una forma circular.
ducida in vivo en estas cepas pueda restaurar, por pura casualidad, la
estructura genómica original de las cepas neurovirulentas. Se ignora ,. PROTEÍNAS VÍRICAS
la frecuencia real con que esto ocurre in vivo. Sin embargo, los casos Los hantavirus poseen cuatro proteínas estructurales. Una es la proteína
clínicos pueden aumentar en pacientes con inmunodeficiencias de base, de la nucleocápside (N). Esta proteína constituye el antígeno mayor de los
por lo que no está indicada la administración de vacuna atenuada a es- hantavirus y es causante de las reacciones cruzadas entre los distintos vi-
tos pacientes. rus (anticuerpos específicos del género). Los anticuerpos frente a este
antígeno son los segundos en aparecer en la infección aguda por han-
HANTAVIRUS tavirus, y pueden ser detectados por füación de complemento, inmu-
nofluorescencia y ELISA. Estos anticuerpos no neutralizan la infectividad
La infección por los diferentes hantavirus abarca un amplio abanico de del virus in vitro, ni protegen frente a la infección viral en los modelos de
manifestaciones clínicas con diferente grado de severidad que inicialmen- experimentación animal.
te tuvieron numerosas denominaciones según.la región donde fueron Las glucoproteínas G1 y G2 se localizan en la envoltura del virión.
descritas, como nefropatía epidémica (EN) en Escandinavia o fiebre Ambas son antígenos tipospecíficos, tienen capacidad hemaglutinante e
hernorrágica de corea (FHC). En 1982, la OMS recomendó englobar- inducen la formación de anticuerpos neutralizantes en los animales infec-
las bajo la denominación «fiebres hemorrágicas con síndrome renal» tados. Los anticuerpos anti-G 1 y anti-G2 neutralizan a los virus in vitro y
(FHSR). Al género de los hantavirus pertenecen el virus Hantaan (1976), protegen contra la infección in vivo. Los anticuerpos anti-G 1 son los pri-
el Puumala, el Seoul (1982) y los virus Belgrado y Dobrava (1992). En meros en aparecer en la infección aguda, mientras que los anti-G2 lo ha-
América, en 1985. se identificó un nuevo virus: Prospect Hill, y en J993 cen en la fase de convalecencia. A la última proteína, denominada L, se le
otro agente se relacionó con una epidemia de elevada mortalidad; se de- atribuye actividad de ARN-polimerasa.
nominó virus Sin Nombre.
Clasificación
Características de los virus Los hantavirus se pueden clasificar según sus antígenos (en serotipos) o
Los hantavirus pertenecen a al familia Bunyaviridae. Poseen proteínas esde acuerdo con la composición de su genoma (en genotipos). La inclusión de
tructurales parecidas, aunque carecen de reacciones serológicas cruzadas un nuevo virus en el género se acepta cuando se demuestran antígenos
cor. los demás miembros de la familia y su secuencia genómica terminal comunes con el resto de los serotipos conocidos. Las características de las
es 'Jnica. glucoproteínas G1 y G2 (antígenos tipospecíficos) permite agrupar a los
'(
--------- -- -
324 CoMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA PtCORNAV/RUS. HANTAVIRUS 325
hantavirus en serotipos. La agrupación en genotipos o especies se realiza edema retro o peritoneal. Por otra parte. la hipotensión y el shock se
mediante el estudio de las características moleculares del ARN viral. encuentran relacionadas patogénicamente con la pérdida de plasma del
Hasta el momento actual, están plenamente reconocidos como espe- sistema vascular. a lo que se suma una disminución del tono artenal y
cies causantes de enfermedad humana los hantavirus Hantaan (HTN), de la masa eritrocitaria.
Puumala (PUU), Seoul (SEO). Dobrava-Belgrado (DOB). Sin Nombre Estas alteraciones hemorrágicas son características pero no constan-
(SN), Black Creek Canal (BCC), Bayou (BAY) y New York (NY). Otras es- tes. El daño vascular. las alteraciones plaquetarias, la coagulación
pecies reconocidas no relacionadas inicialmente con enfermedad en el intravascular diseminada, la uremia y la HLA (heparine-like-activity) cir-
hombre son: Prospect Hill (PH). Thotapalayan (TPM), Thailand (THAI), culante, son los factores fundamentales que determinan la aparición de
Tula (TUL). Khabarovsk (KHB) y El Moro Canyon (ELMC). los fenómenos hemorrágicos en el curso de estas infecciones.
Existen otros hantavirus que no han sido completamente caracteriza-
dos y que son considerados como probables nuevas especies: Andes ALTERACIONES RENALES
(ANO), causante de los casos de SPH aparecidos en Argentina. Topogra- En la FHC. el daño tubular renal es el causante del síndrome renal. Los
fov (TOP). Isla VISta (ISLA). Bloondland Lake (BLL), Muleshoe (MUL), Río cambios histológicos en el riñón se corresponden con el estadio clínico y
Segundo (RIOS), Río Mamare (RIOM) y Monongahela (MON) no están rela gravedad. En las fases febril e hipotensiva, aparece una congestión en
lacionados con la enfermedad humana. los vasos de la médula subcortical, que se extiende al espacio intertubular
en la fase oligúrica, provocando a continuación el daño tubular. Las lesio-
Propiedades físicas nes tubulares incluyen diferenciación del epitelio con pérdida del borde en
Los hantavirus son sensibles al desoxicolato y otros solventes lipídicos como cepillo y vacuolización de las células. En los túbulos se pueden encontrar
el éter y el cloroformo. Son relativamente estables, entre 4 y 20 °C, duran- depósitos de IgM, lgG y C3. En la mayoría de los casos, se demuestran
te aproximadamente 12 horas. pero se inactivan rápidamente a tempera- focos citoplasmáticos de glucoproteínas virales en las células epiteliales
turas superiores a 37 °C. Igualmente se inactivan en condiciones de pH ex- tubulares, que sugieren que la invasión viral directa interviene en el de-
tremas y con altas concentraciones salinas. · sarrollo de las lesiones.
Patogenia MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS

Existen datos que sugieren una participación del sistema inmune, puesto En el curso de la EN se ha demostrado mediante PCR. la presencia de
que se han detectado inmunocomplejos circulantes que podrían desempe- ARN viral en células obtenidas por lavado broncoalveolar. Igualmente se
ñar un importante papel en la fisiopatología de las manifestaciones ha demostrado una respuesta inflamatoria local del virus en la fase agu-
hemorrágicas y en la disfunción renal. Por otra parte, la acción directa da de la enfermedad. En los pacientes americanos con síndrome pulmo-
provocada por la invasión viral podría ser la causante de algunas de las nar por hantavirus se han detectado antígenos de hantavirus en células de
alteraciones encontradas. En pacientes con FHSR se han encontrado tejido pulmonar. También se ha demostrado mediante PCR el virus en
antígenos virales en pituitaria, riñón, bazo. corazón, hígado y cerebro. células nucleares periféricas. Los mecanismos patogénicos del SPH se en-
cuentran probablemente relacionados con la presencia de antígenos
DAÑO VASCULAR Y FENÓMENOS HEMORRÁGICOS virales en los capilares pulmonares. En estos pacientes existe una
En las formas severas de FHSR existe una importante disfunción capi- neumonitis intersticial con un infiltrado mononuclear variable. edema y
lar. Se observa un hinchamiento de las células endoteliales, con disminu- membranas hialinas focales. La hipoxemia que caracteriza a la enferme-
ción de su número, así como rotura y exposición de la membrana basal. dad es debida al aumento de la permeabilidad pulmonar.
Los vasos afectados están dilatados y congestivos, y aparecen hemorra-
gias en los tejidos circundantes. El daño capilar podría estar causado di- RESPUESTA AANTICUERPOS
rectamente por la infección viral o por el depósito de inmunocomplejos. Los anticuerpos del tipo lgM aparecen precozmente y se pueden detec-
En animales infectados se ha demostrado la presencia de antígenos tar a partir del segundo día de enfermedad. Persisten desde un mínimo
virales en el endotelio vascular y en enfermos de FRSH se han encontra- de 5 semanas hasta 6 meses o incluso un año desde el inicio de la enfer-
do inmunocomplejos en los capilares glomerulares. Otros factores aso- medad. Los anticuerpos lgG también aparecen precozmente, durante la
ciados como la uremia, acidosis, hipoxemia o la alteración de la función primera semana. y pueden perdurar durante mucho tiempo, siendo de-
plaquetaria, pueden contribuir al daño vascular. La extravasación de tectados hasta 20 años después de la infección y, probablemente. en mu-
plasma. consecuencia del aumento de permeabilidad, es la causa del chos pacientes, durante toda la vida.
'1
( PtCORNAVIRUS. HANTAV/RUS 327
Acción patógena poliuria. La proteinuria y el aumento de la creatinina sérica son transito-

FIEBRE HEMORRÁGICA CON SÍNDROME RENAL rias y sólo un pequeño porcentaje requieren diálisis. La recuperación del
La infección por los diferentes hantavirus no da lugar a un cuadro úni- paciente es la norma y el fallecimiento es ocasional. Se pueden presentar
co. Aunque la denominación FHSR ha sido generalmente aceptada para otras manifestaciones clínicas: hepáticas (34%), respiratorias (16%),
definir este grupo de enfermedades, actualmente está demostrado que neurológicas y cardíacas.
las manifestaciones hemorrágicas y renales pueden estar ausentes, y
aparecer otras no consideradas entre las formas de presentación carac- INFECCIÓN POR VIRUS DOBRAVA-BELGRADO
terísticas. Por lo que en el momento actual esta denominación no es Provoca cuadros tan severos como los causados por el virus Hantaan. En
adecuada. los casos severos, la muerte se produce a las 2 y 4 semanas tras el inicio
de la enfermedad, y suele estar causada por shock, edema pulmonar y
FIEBRE HEMORRÁGICA DE COREA (VIRUS HANTAAN) hemorragias en órganos internos.
E:1 este grupo se pueden incluir las formas severas causadas por distintos
virus, antigénicamente indistinguibles de Hantaan, que se encuentran en SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS
Corea, China, Japón, Rusia oriental, antigua Yugoslavia y Grecia. Evolu- Este síndrome puede estar causado por los virus Sin Nombre, Black
ciona en cinco fases características: febril, hipotensiva, oligúrica, diuréti- Creek Canal, Bayou, New York y Andes. El cuadro característico inclu-
ca y de convalecencia, aunque algunas veces pueden solaparse. El perío- ye: fiebre, mialgias, cefalea, tos. náuseas, vómitos, taquicardia, taquip-
do de incubación oscila entre 2 y 3 semanas. La presentación es aguda, nea, tos seca o productiva y dolor abdominal. No existen alteraciones
con fiebre repentina acompañada de escalofríos, inyección conjuntiva!, hemorrágicas, salvo microhematuria. Es característica una elevación de
postración, anorexia, vómitos, dolor abdominal, manifestaciones hemo- los neutrófilos con precursores mieloides, linfocitos atípicos, trombo-
rrágicas, proteinuria e hipotensión. La insuficiencia renal que varía en su citopenia, elevación del hematócrito y del tiempo de tromboplastina.
intensidad, de moderada a severa, es característica de la fase aguda y Es frecuente la acidosis metabólica; la alteración de la función renal es
p11ede persistir durante varias semanas. mínima.
Entre el 20-30% de pacientes presenta un curso severo con shock,
hemorragia grave, desequilibrio electrolítico, fallo renal y edema pul- OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR HANTAVIRUS
monar. La mortalidad oscila entre el 3 y 15% y las causas más frecuentes En general, se considera que los enfermos con FHSR que superan la
de muerte son: shock cardiovascular, edema, hemorragias pulmonares y enfermedad curan sin secuelas, aunque algunos datos sugieren la apari-
accidentes cerebrovasculares. ción, a largo plazo, de insuficiencia renal crónica e hipertensión arterial.
En la infección por virus Seoul, se ha sugerido que, con independencia de
INFECCIÓN POR VIRUS SEOUL la región geográfica, debería ser valorado como posible causa de hepatitis
Los casos urbanos de FHSR que ocurren en Corea, Japón y el sureste en pacientes en los que no se puede demostrar otra etiología. En Reino
a~iático, están causadas por el virus Seoul. Las infecciones están relacio- Unido se han descrito varios casos atípicos de una enfermedad causada
nadas con ratas y roedores de laboratorio. Algunos casos son severos, por hantavirus que se presenta como cuadro seudogripal con posterior
pero la mayoría cursan de forma más benigna que la FHC, y las cinco fa- exantema, artritis aguda, adenopatías cervicales e inguinales y hepatos-
ses evolutivas son más cortas y más difíciles de reconocer. Los signos y plenomegalia. La función renal es normal, pero las pruebas hepáticas es-
síntomas más característicos son los abdominales, la hepatomegalia y las tán alteradas en un 62%. Puede aparecer microhematuria y sangre en
disfunciones hepática y renal, que en este caso suele ser leve. Su morta- heces y, en los casos graves, pueden darse hemorragias en fases avanza-
liclad se estima en torno al 1%. das. No se conoce ningún fallecimiento y en la mayor parte de los casos
no se requiere hospitalización.
NEFROPATÍA EPIDÉMICA (VIRUS PUUMALA)
E~; el cuadro más leve y el de mayor dificultad diagnóstica. Las ma- Diagnóstico
nifestaciones renales predominan sobre las hemorrágicas, y la mortalidad El cuadro clínico característico y completo de la FHSR (con sus cinco
es baja (0,2%). Las cinco fases de la enfermedad no son reconocibles. El fases) sólo se aprecia en el 20% de los casos. El diagnóstico específi-
cuadro comienza con fiebre alta, cefaleas. dolores de espalda y abdomi- co requiere la ayuda del laboratorio, por aislamiento del virus, detec-
néiles, náuseas y vómitos. Las manifestaciones renales incluyen: proteinu- ción de sus componentes o demostrando la formación de anticuerpos
ria transitoria, hematuria microscópica, uremia y oliguria seguida de específicos.
'(
~~--------------------~C~OM~P~EN~D~IO~D~E~M~IC~RO~B=IO=LO=G~~~M=ÉD=IC=A ~A~co~R~~~v~m~~~-~H.~AN~~~v~m~~~-------------------------329
¡ AISLAMIENTO DEL VIRUS estudios realizados en Europa demuestran seroprevalencias que oscilan
1
Para el aislamiento de los distintos hantavirus se ha empleado el cultivo desde el 1,6 hasta el 20%. En España se conoce la infección humana por
en células Vero E6 o A-549, aunque la dificultad de crecimiento de estos estos virus en Andalucía, Asturias, Castilla-La Mancha, Castilla-León, Ca-
virus hace que sea un método caro y de escasa rent'!bilidad, por lo que no taluña, Extremadura. Galicia, Madrid, País Vasco y Valencia.
se emplea de forma rutinaria. Las muestras clínicas más adecuadas (que Los principales reservorios de estos virus son los roedores. Un mismo vi-
deben ser recogidas en la primera semana de enfermedad) son: orina, rus puede infectar diferentes especies; uno actúa como reservorio princi- 1 r
sangre entera o plasma, líquido cefalorraquídeo, biopsia pulmonar, saliva pal, mientras que los demás contribuyen a la perpetuación del virus en la
y lavados broncoalveolares. naturaleza.
Clásicamente, se describen tres entornos epidemiológicos diferentes:
OTRAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO DIRECTO rural, urbano y animales de experimentación. Dentro del tipo rural. en
1
Aunque no es un procedimiento habitual, se ha ensayado con diferentes Europa, el hantavirus predominante es el Puumala. Se observan casos 1 .
técnicas la demostración directa de antígeno. Ocasionalmente se ha em- durante todo el año, con picos ocasionales en verano.
. pleado la microscopia electrónica. La PCR es mucho más sensible y rápi- El tipo urbano se encuentra directamente relacionado con el virus ¡·
da que el cultivo celular convencional, y permite distinguir entre las se- Seoul. Los reservorios más importantes para este virus son las ratas. Es-
cuencias genómicas de las diferentes cepas de hantavirus. tas infecciones ocurren durante todo el año, pero son más frecuentes en
otoño e invierno. El virus Seoul causa enfermedad en Corea, Japón, Chi-
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO na, Malasia y Sri Lanka, pero no parece hacerlo ni en África ni en Améri-
¡:
1
- Inmunofluorescencia indirecta. Es la prueba diagnóstica más em- ca; recientemente, se han identificado casos relacionados con este virus
pleada. Como antígeno se puede emplear células Vero E6 previa- en Irlanda y la antigua Yugoslavia.
mente infectadas con hantavirus o bien secciones pulmonares de Los casos clínicos relacionados con animales de experimentación se !
ratones en los que existe el virus. Al carecer de reacciones cruzadas presentan en trabajadores de laboratorio y el virus que se transmite es
con otros virus, los títulos iguales o superiores a·1/32 se consideran fundamentalmente Seoul; pueden aparecer en cualquier época del año,
significativos. pero con mayor frecuencia en invierno.
- Otras técnicas para el diagnóstico sero/ógico. Se han desarrollado va- Los roedores infectados eliminan virus por la saliva, heces y orina. La
rios tipos de enzimoinmunoanálisis (ELISA) para detectar lgG e lgM. transmisión del virus a los humanos en condiciones naturales se realiza
Para lgM las pruebas de ELISA superan a la inmunofluorescencia en fundamentalmente por vía respiratoria, mediante la inhalación de
especificidad y sensibilidad. El radioinmunoanálisis ofrece resultados aerosoles. La infección puede transmitirse también mediante morded'Jra
similares, pero su man~o es más peligroso. La inhibición de la hema- del animal y, ocasionalmente, se ha descrito la transmisión vertical ma-
glutinación es tan sensible pero más específica que la inmunofluo- dre-feto. No hay evidencia de transmisión por artrópodos en el caso de
rescencia hasta el punto de distinguir cuál es el hantavirus infectante. los hantavirus, a diferencia de la mayor parte de los virus pertenecientes
La reducción de la neutralización en placa es la técnica serológica más a la familia Bunyaviridae.
específica de las actuales, pero su uso está limitado por su compleji- La enfermedad aparece más frecuentemente en personas de 20 a
dad y riesgo. 30 años y afecta a ambos sexos, aunque la prevalencia es mayor en varones.
Epidemiología Tratamiento
Los hantavirus están distribuidos por todo el mundo y probablemente Aunque la ribavirina ha sido empleada en enfermos con FHSR en China y
la prevalencia real de la enfermedad supera los casos notificados. Clási- en pacientes americanos infectados con el virus Sin Nombre, su eficacia
camente se han descrito dos grandes zonas endémicas en medios rura- no se encuentra claramente contrastada, por lo que en el momento actual
les. La primera situada en Asia oriental: Corea, Rusia asiática y noroes- se carece de un tratamiento específico para la infección por hantavirus.
te de China, con formas clínicas severas. La segunda localizada en Las medidas de soporte son fundamentales, sobre todo en las formas se-
Europa, incluye los países centroeuropeos, escandinavos y la Rusia eu- veras, por lo que un diagnóstico precoz es imprescindible. Suele requerir-
ropea, con cuadros clínicos generalmente benignos causados por el vi- se empleo de antihipertensivos en las fases oligúricas y diurética precoz y
rus Puumala. un estricto mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico en la fase diu-
En el momento actual está confirmada la existencia de estos viru?. ya rética. Las formas leves, como la EN, suelen evolucionar a la curación sin
sea en humanos o en roedores, en Asia, Europa, América y Oceanía. Los tratamiento específico.
·¡
COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA }
330
Prevención
En la actualidad no se dispone de una vacuna eficaz frente a la infección 't:EMA33. ü .. -·
por hantavirus. por lo que la prevención debe dirigirse a evitar el contac- ·'. -~<-lJii~fl()Nf!Xblii~us··
:":
. '. _::' .~: . ·. ,.. . .·· .·....
to con roedores infectados. Sólo en caso de infección a partir de anima- _;-;;·.
'·
:'
les de laboratorio, las medidas profilácticas son eficaces.

El control de la población de roedores es fundamental en áreas urba-
nas; en el ambiente rural es esencial reducir al mínimo los posibles con-
tactos entre roedores y el hombre. HISTORIA
La enfermedad conocida como gripe, influenza o flu parece haber afec-
tado a los seres humanos desde tiempos remotos. registrándose perío-
dos de epidemia desde Hipócrates en el 412 a.C. Desde entonces se
han registrado numerosas epidemias, pero la pandemia de 1918-1919
(Gripe española) fue particularmente severa, considerándola la causante
de 20-40 millones de muertes en todo el mundo, e incluso alterando el
curso de la historia al afectar a los ejércitos durante la Primera Guerra
Mundial (un 80% de las muertes del ejército americano se debieron a la
gripe). En 1933 se consiguió aislar el virus y desde entonces los conoci-
mientos se desarrollaron hasta un mejor conocimiento de la enfermedad
y sus causas.
ORTHOMYXOVIRIDAE. GENERALIDADES
Tal y como significa el término myxo, las familias Orthomyxoviridae y
Paramyxoviridae tienen una especial afinidad por los mucopolisacáridos
y las glucoproteínas (en particular, por los receptores celulares que con-
tienen ácido siálico). Históricamente, los virus pertenecientes a las dos fa-
milias inicialmente se clasificaban dentro de un grupo, pero las diferen-
cias detectadas permitieron diferenciarlos en la división actual, en la que
se incluyen dentro de la familia Orthomyxoviridae Jos virus influenza A, B
y-C. De éstos, el virus influenza C ha sido separado recientemente de los
otros dos y considerado como un género nuevo, según las notables dife-
rencias existentes con Jos otros dos.
Características de los virus

Los virus influenza Ay B son virus envueltos con cinco proteínas internas ·
no glucosiladas (nucleoproteína [NP], proteína de la matriz [M] y tres
polimerasas) y tres proteínas integrales de membrána (hemaglutinina
[HA], neuraminidasa [NA] y proteína M2 o NB). Los virus influenza A y B
son indistinguibles morfológicamente, siendo en ambos casos partículas
pleomórficas, habitualmente esferoideas, de 80-120 nm de diámetro.
Los viriones poseen en la superficie de la membrana externa unas proyec-
ciones puntiformes de 10-14 nm de longitud formadas por las proteínas
HA y NA. La nucleocápside viral es de símetría helicoidal y tiene una Ion-
331
'(
332 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA 0RTHOMYXOVIRUS 333
gitud de 30-11 o nm. Los virus influenza C a menudo tienen estructuras está implicada en el control de la actividad ARN-polimerasa viral y partici-
reticulares en su superficie. . pa en el ensambléjje del virus interactuando con HA y NP. Su significado en
Los virus influenza Ay Bcontienen 8 segmentos de ARN monocatenario lo referente a la inmunidad es incierto. La proteína M2 aparece en grandes
que son complementarios al ARNm (esto es, de sentido negativo) que co- cantidades en las células infectadas, pero en pequeña cantidad en el virión
difican al menos 1Opolipéptidos de los que ocho son las proteínas estruc- ' maduro. M2 es un canal de protones que realiza funciones esenciales
turales del virus y otros dos aparecen en las células infectadas (NS 1 y NS2). en la maduración y en la liberación de la membrana del virus e interviene en
Los tres fragmentos mayores de ARN (1, 2 y 3) codifican las polime- el cambio conformacional de HA que permite la fusión de membranas. :3u
rasas virales PA, PB1 y PB2. causantes de la síntesis de ARN. PB1 y PB2 papel en la inmunidad es desconocido. M2 es la diana de la amantadina.
están implicadas en las funciones de iniciación y elongación durante El fragmento 8 codifica dos proteínas no estructurales (NS1 y NS2).
la transcripción de ARN. Parece probable que PA está implicada en la siendo ambas fosforiladas en el interior de las células infectadas. NS 1 es
replicación del ARN viral. Las tres se encuentran asociadas a la NP y al sintetizada en grandes cantidades en las fases precoces de la infección.
ARN viral formando un complejo de replicación. mientras que NS2 aparece posteriormente. Sus funciones siguen siendo
La proteína HA es codificada por el segmento 4 de ARN viral, y es la poco conocidas.
causante de la unión del virus a la célula, de la penetración del virus y de Aunque los virus influenza e son similares a los virus Ay B, contien,~n
la fusión de membranas. HA es sintetizada como un polipéptido de unos sólo 7 fragmentos de ARN y poseen sólo una glucoproteína de superficie,
550 aminoácidos que posteriormente es dividido en dos fragmenos (HA 1 con funciones de hemaglutinación, esterasa y de fusión. Los virus e no
y HA2) por una proteasa de la célula huésped. Los virus con HA no divi- tienen. además, actividad NA.
dida pueden unirse a la célula pero no penetrar en ella, por lo que no son La nomenclatura de los virus influenza incluye el tipo de virus influen-
infecciosos. HA está unida a la membrana por su extremo e-terminal. Los za. el huésped de origen en las cepas no humanas, el origen geográfico.
anticuerpos neutralizantes dirigidos frente a HA tienen un papel crucial el número de cepa y el año de aislamiento. Además, suele describirse el
en la inmunidad frente a la infección. de forma que una variación en esta tipo antigénico de HA y de NA entre paréntesis detrás del año de aisla-
molécula permite al virus evadir la inmunidad existente obtenida a partir miento, por ejemplo A/Hong Kong/1/68 (H3N2).
de una infección previa o de una vacunación. El virus influenza A tiene Existen dos tipos de variaciones antigénicas en los virus influenza que
tres subtipos de HA (H 1, H2 y H3) que han circulado o circulan habitual- permiten evadir la inmunidad preexistente. En primer lugar. están las de-
mente en humanos. si bien algún otro puede aparecer ocasionalmente. nominadas variaciones antigénicas mayores (antigenic shift) que se deben
La proteína NP es codificada por el fragmento 5 de ARN. Aparece en avariaciones en el subtipo de HA o de NA. Estos cambios suelen asociarse a
asociación con las polimerasas en el complejo de replicación. Esta proteí- pandemias (p. ej., la aparición del virus H1N1 en 1918. el H2N2 en 1957
na tiene un papel estructural en la formación de la ribonucleoproteína o el H3N2 en 1968). Las variaciones antigénicas menores o deslizamientos
viral, está implicada en la replicación y, en su forma fosforilada, posee ac- antigénicos (antigenic drift) se deben a mutaciones puntuales en los genes
tividad cinasa. Aunque la NP es reconocida por los linfocitos T citotóxicos, de HA ode NA pero dentro del mismo subtipo. Estas variaciones son las
su papel en la inmunidad frente a la infección es muy limitado. causantes de epidemias menores que no llegan a constituir pandemias.
La glucoproteína NA es codificada por el fragmento 6 de ARN. Se cree El ciclo biológico del virus comienza con la unión a los receptores ce-
que su actividad permite la penetración del virus a través de la capa mu- lulares. Posteriormente, el virus penetra en la célula por endocitosis. En
cosa hasta alcanzar las células epiteliales del tracto respiratorio. La NA el pH bajo del endosoma se libera la ribonucleoproteína y la membrana
elimina además el ácido siálico del virus y de las células infectadas, evitan- externa del virus se fusiona con la del endosoma, liberando el contenido
do la autoagregación y permitiendo la liberación de los viriones. La NA viral al citoplasma celular. El ARN viral es transportado al núcleo celul<lf
está presente en el virión como una única cadena polipeptídica que está y allí se produce ARNm. que dará lugar a las proteínas del virión. Además.
anclada por su extremo N-terminal a la membrana externa. Los anticuer- se produce un nuevo ARN viral, que es encapsidado y transportado a pun-
pos dirigidos contra la NA r.~o neutralizan la infectividad del virus excepto tos de la superficie celular donde NA y HA se. incorporan a la membrar.a
a altas concentraciones. pero restringen el nivel de replicación viral y ate- celular. La progenie viral es liberada por gemación de forma que. al me-
núan la enfermedad. Los virus influenza A poseen dos subtipos de NA que nos inicialmente, la célula no muere (fig. 33.1 ).
han afectado a humanos (N1 y N2).
El segmento 7 de ARN codifica las proteínas M (o M1) y M2. La proteí- Epidemiología :
na M es la más abundante en las partículas virales y se encuentra bajo la El reservaría de los virus influenza A es múltiple. pudiendo incluir dife- i.
envoltura lipídica del virus. Esta proteína tiene una actividad estructural, rentes tipos de animales, tanto domésticos como salvajes. En estos ani-
'(
334 CoMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ÜRTHOMYXOVIRUS 335
miento de estos períodos en relación con el clima) o la inmunización de

los individuos (por infección natural o por vacunación).
La gripe suele presentarse como brotes epidémicos estacionales (funda-
mentalmente en invierno) de forma habitual, corno epidemias polianuales
(cuando aparece una variación antigénica menor). o bien como pandemias
(de periodicidad variable, suelen darse al aparecer una variación antigénica
mayor). Las epidemias polianuales afectan al 1-20% de la población, con
baja mortalidad. En las pandemias, la tasa de afectación es mayor, y suelen
acompañarse de una elevada morbimortalidad. Desde la pandemia de 1918
se han descrito otras 3 pandemias (1957, 1961 y 1977).
Patogenia e inmunidad
DETERMINANTES DE PATOGENICIDAD
La virulencia de una cepa de virus gripal se expresa en su infectividad para
un determinado sistema celular ·o tejido, en su transmisibilidad o capaci-
dad de difusión y, en el caso de la infección por virus influenza A. en su
gama de huéspedes. La HA es el principal causante del poder patógeno
del virus. Puede encontrarse como precursor o activada, siendo en este
FIGURA 33.1. Ciclo biológico del virus influenza. último caso cuando el virus es infectante. La activación es el resultado de
su fragmentación proteolítica por enzimas del tipo de la tripsi na, existen-
tes en las células en que se multiplica el virus. La activación supone la apa-
rnales, el virus puede causar infecciones respiratorias de gravedad varia- rición de dos fragmentos. N-terminal (HA 1) y e-terminal, unidos por un
ble. Existe la posibilidad de transmisión del virus interespecies, con lo que puente disulfuro. La HA se une a los receptores que contiene ácido siálico
algunos virus de animales podrían infectar al ser humano (es el caso del presentes en las células del epitelio respiratorio a través de su fragmen-
virus HSN1 recientemente aislado en humanos en Hong Kong). En las to HA 1. Por otra parte, la HA provoca la unión de membranas y partici-
aves salvajes, el virus produce en general infecciones inaparentes, siendo pa en la penetración.
eliminado· por la cloaca. lo que contribuye a diseminar la infección. El Las proyecciones ae NA intervienen también en la infecciosidad, pero
reservorio animal sería. asimismo. de gran importancia en la aparición sus funciones son menos conocidas. Coopera en la fusión y penetración
ele recombinaciones en el genoma viral, con la aparición de cambios viral y tiene un papel primordial en la liberación del virus de la célula y en
2 ntigénicos de importancia variable. El virus .influenza 8 sólo existe en la difusión del virus de célula a célula.
humanos.
La fuente de infección es habitualmente el enfermo. en particular los ACCIÓN PATÓGENA
c;ue sufren infecciones de menor gravedad. El virus se encuentra en El virus llega a la mucosa respiratoria por vía aérea, donde puede ser
las secreciones respiratorias desde el período de incubación, siendo la neutralizado por anticuerpos locales de infecciones anteriores, así como
contagiosidad máxima en los primeros 3 días del cuadro clínico. Pueden por otros mecanismos de defensa. La infección se inicia al füarse el virus
existir portadores sanos. a los receptores del epitelio, desde donde difunde por contigüidad, oca-
La vía de transmisión del virus es directa a través de las micr,ogotas sionando un proceso inflamatorio con necrosis del epitelio ciliada del
emitidas por las vías aéreas. La baja dosis infectante. su alta concentra- tracto respiratorio superior. Puede afectar al tracto respiratorio inferior.
ción en las secreciones y la tos que aparece en el cuadro clínico explicarían dando lugar a severas complicaciones broncopulmonares.
la elevada contagiosidad de esta enfermedad. ·
El huésped es el ser humano susceptible al virus. En la susceptibilidad INMUNIDAD
influyen varios factores: edad (la incidencia es mayor en 5-9 años, dismi- La inmunidad adquirida descansa sobre la respuesta humoral frente a los
nuyendo progresivamente en mayores edades). factores socioeconómicos antígenos superficiales, sobre todo Hy, con menor importancia, N. Se des-
(probablemente en relación con el grado de hacinamiento). la estación conoce el papel de la inmunidad celular. Los antígenos comunes reconocidos
(suele aparecer en invierno, debido fundamentalmente al mayor hacina- por los linfocitos citotóxicos parecen relacionados con la proteína M. En la
'(
336 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA 0RTHOMYXOV/RUS 337
infección natural aparecen anticuerpos locales lgA. La inmunidad que apa- Para el diagnóstico rápido de la enfermedad se puede realizar una
rece tras la infección o vacunación se expresa sólo frente al subtipo y la va- inmunofluorescencia directa de la muestra. o bien detección de antígenos
riante y permanece durante un tiempo algo superior a un año. virales mediante enzimoinmunoanálisis (EIA) o detección del material
genético del virus mediante hibridación con sondas marcadas con 32 P o
Cuadro clínico mediante amplificación genética empleando reacción en cadena de la
El cuadro clínico que aparece en la mayoría de los enfermos es el de sín- polimerasa retrotranscriptasa. Esta última técnica permite la identifica-
drome gripal no complicado. Este cuadro clínico puede estar causado por ción de los tipos de virus (A. 8 o C) e incluso la caracterización de subti-
otros virus, como el virus respiratorio sincitial, por lo que su aparición no pos dentro del virus influenza A. Se pueden realizar, asimismo, técnicas
es sinónimo de gripe. El cuadro se caracteriza por un período de incuba- de cultivo rápido mediante la detección de hemadsorción o hemaglutina-
ción de 1-2 días y un comienzo habitualmente brusco con fiebre. escalo- ción en líneas celulares PMKC en ausencia de efecto citopático visible.
fríos, cefalea, mialgias. malestar general y anorexia. Habitualmente, los Estos estudios se realizarían a intervalos de 3-5 días durante los 1S días
síntomas más aparentes son la cefalea y las mialgias. si bien el signo más que se mantiene el cultivo celular en incubación. También se han emple~
destacado suele ser la fiebre. Los síntomas sistémicos suelen durar.alre~ do técnicas de she/1-via/ con detección del virus por inmunofluorescenc¡a
dedor de 3 días (4-8). Pueden aparecer también síntomas como tos. a las 24 horas de incubación.
rinorrea y dolor de garganta. Estos síntomas suelen hacerse más promi- Aunque las técnicas serológicas rara vez dan resultados aplicables
nentes al desaparecer los síntomas sistémicos. El cuadro clínico comple- clínicamente, a menudo establecen el diagnóstico en casos en que no exis-
to dura alrededor de 7-14 días, seguido de un período de convalecencia te aislamiento o detección del virus por otros medios. Los métodos más
de varias semanas. empleados incluyen los test de inhibición de la hemaglutinación (!HA).
Las complicaciones más importantes son la neumonía (la más frecuen- neutralización (TN) o füación de complemento (FC). si bien en los últimos
te. puede ser viral primaria o bacteriana secundaria). exacerbaciones de años se han desarrollado estudios de enzimoinmunoanálisis (EIA) que han
broncopatía crónica, crup, miositis y otras complicaciones mucho más sido ampliamente aplicados con excelentes resultados.
raras. Especialmente llamativo es el síndrome de Reye, cuadro multi-
orgánico particularmente grave que se ha asociado a la toma de ácido Tratamiento
acetilsalicílico por estos pacientes y que es más frecuente en las infeccio- El tratamiento de la gripe es fundamentalmente sintomático, recomen-
nes por virus influenza B. dándose no emplear ácido acetilsalicílico por la posible relación existente
entre la toma de éste y la aparición del síndrome de Reye.
Diagnóstico La amantadina y la rimantadina son activas in vitro frente al virus in-
La sospecha clínica suele permitir el primer diagnóstico, sobre todo en el fluenza A. no siendo activa ninguna de las dos frente al virus influenza B.
seno de una epidemia. El diagnóstico de confirmación se hará por aisla- Ambos agentes inhiben la actividad de la proteína M2. Las mutaciones
miento del virus o seroconversión. que afectan a esta proteína confieren resistencia frente a los dos agentes.
Las muestras más adecuadas para el aislamiento se deben tomar en las El empleo clínico dentro de las primeras 48 horas de comienzo del cuadro
primeras 72 horas desde el comienzo de la enfermedad, pudiendo cultivar- permite acortar significativamente los síntomas y la eliminación del virus
se lavados nasales y nasofaríngeos, así como exudados faríngeos, nasales y en adultos, si bien su efecto en niños es más limitado. Se ha observado la
nasofaríngeos. En algunos casos pueden procesarse también muestras del aparición de cepas resistentes tras tratamiento con rimantadina, si bien
tracto respiratorio inferior como lavados broncoalveolares. Cualquiera que su significado epidemiológico es aún incierto. El empleo de ambos antivi-
sea la muestra, ésta debe introducirse en medio de transporte para estabi- rales debe considerarse en pacientes con riesgo de enfermedad severa
lizar el virus. Las muestras deben enviarse lo más rápidamente posible al (pacientes con enfermedad cardiopulmonar subyacente. trasplantados).
laboratorio y deben. asimismo, mantenerse a 4 oc hasta su procesamien- así como en sujetos (particularmente niños) con cuadros gripales particu-
to. Los virus influenza A, By Ccrecen en la línea celular MDCK de riñón de larmente severos. Los efectos secundarios más habituales son nerviosis-
perro. La adición al medio de tripsina permite obtener múltiples ciclos mo. pérdida de concentración. vértigo. insomnio y náuseas. Estos efectos
replicativos del virus. Otras líneas celulares, como las PMKC de riñón de secundarios son más frecuentes con la amantadina.
mono. también permiten el desarrollo de estos virus. Los virus influenza
pueden, asimismo, aislarse en huevos embrionados de gallina. El aislamien- Profilaxis
to del virus permite la caracterización del mismo. así como la eventual rea- Se dispone en la actualidad de tres tipos de vacuna. de virus atenuados,
lización de estudios de sensibilidad in vitro a los antivirales específicos. virus enteros inactivados con formol y antígenos virales. Las vacunas de
,, Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 174
virus enteros son más inmunógenas. pero se asocian con una tasa inacep-
tablemente alta de efectos secundarios, sobre todo en niños. Por ello se TEMA34
rPcomienda el empleo en menores de 13 años de vacunas de antígenos PARAMYXDVIRUS
virales. En aquellos individuos que ya han sido inf~ctados por una cepa
del virus incluida en la vacuna, la administración de una sola dosis de ésta
otorga protección al 60-90% de los vacunados. Sin embargo, si el pa-
ciente carece de experiencia inmunológica con los virus incluidos en la
vacuna, se requieren varias dosis de lá misma para obtener la misma pro-
tección, si bien la respuesta de los vacunados a dosis múltiples de vacuna Los virus de la familia Paramyxaviridae comprenden tres géneros. Sus
suele ser irregular. La vacunación está contraindicada en individuos con propiedades más importantes se recogen en la tabla 34.1. El género
alergia al huevo. Asimismo, en el momento actual no se recomienda la Paramyxavirus está constituido por un complejo ribonucleoprotei~o. la
vacunación universal, debido a la necesidad de dosis repetidas para la va- nucleocápside helicoidal (ARN proteína NP y las proteínas de transcrip-
cunación inicial, la necesidad de dosis de recuerdo anuales y a la protec- ción/replicación, L y P). rodeada por una membrana lipídica bilaminar.
cion incompleta otorgada por la vacuna inactivada. Ambas estructuras están conectadas por la proteína M. y en la superficie
La amantadina y la rimantadina han sido aprobadas para su uso en la externa de la membrana se ftlan las glucoproteínas de fusión (Fa) y de ad-
quimioprofilaxis de la gripe. habiendo demostrado su utilidad en numero- herencia con actividad hemaglutinina/neuraminid~sa (HN). En el género
sos estuios. realizados fundamentalmente en adultos. La quimioprofilaxis Marbillivirus la organización es similar, pero presenta actividad hemaglu-
est.aría indicada en individuos no vacunados de alto riesgo de enfermedad tinina y no neuraminidasa. El género Pneumavirus no presenta ninguna
grave en el seno de brotes epidémicos de gripe causada por el virus inde las precitadas actividades, pero la glucoproteína Gconstituye una pro-
fluenza A. La quimioprofilaxis no sustituye, sin embargo, a la vacunación teína de adherencia y también induce la formación de anticuerpos
corno medida prioritaria de prevención. neutralizantes, como la HN.
Replicación de los Paramyxovirus

1. La primera fase es la adherencia a receptores específicos mediante las
HN, H o G, a la que sigue la fusión con la membrana celular mediada
por la Fa activada, es decir, las subunidades F1 F2. Posteriormente la
: 1
nucleocápside penetra en la célula.
2. Transcripción. traducción y replicación. El ARN viral es transcrito a
ARNm por la ARN-polimerasa (proteínas virales P y L con la posible
colaboración de la NP). Posteriormente, el ARNm se traduce en pro-
teínas completas por medio de los ribosomas de la célula hl)ésped.
La replicación del genoma se hace en dos fases: en la primera, el ARN
(-)es copiado dando una cadena de ARN (+)que ya pueae actuar
de molde para la síntesis del ARN genómico.
- 1
Interacciones genéticas
Los Paramyxovirus tienen muchas más variaciones que los virus de la in-
fluenza, y en éstos se ha producido solamente en un mínimo grado cambios
en las proteínas HN y F. Por ello se alcanza una inmunidad prolongada.
i
Acción patógena. Determinantes de patogenicidad
-1
1 Algunos Paramyxovirus producen infecciones de la ccpuerta de entrada»
como sucede con los VPI. Otros invaden el torrente sanguíneo y llegan a
órganos y sistemas. como el virus del sarampión o de la parotiditis. En
339
'(
340 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA it
PARAMYXOV/RUS 341
TABLA 34.1. Características más importantes de los Paramyxovirus

. La proteína HN interviene en la füación a los receptores y posee acti-
vidad neuraminidasa.
Familia: Paramyxoviridae
Géneros: Paramyxovirus Morbillivirus · Pneumovirus

J.
j
La"proteína F participa en la fusión virus-membrana celular. que per-
mite la entrada de la nucleocápside y la infección de la célula. Adem;is.
esta proteína Fo participa en la fusión intercelular formando sincitios y én
Especies Virus parainfluenza Virus del sarampión Virus respiratorio sincitial la lisis de eritrocitos.
Subtipos (VPI1, 2, 3, 4A, 48)* Virus moquillo canino Virus respiratorio
sincitial bovino Acción patógena
Virus de la parntiditis Virus peste pequeños Virus neumonía ratón
En los VPIIa replicación de los viriones queda limitada al epitelio de las
Virus enfermedad rumiantes (cabra, oveja) vías aéreas. En adultos la infección se localiza en mucosa nasal y faríngea_
Newcastle* En niños puede extenderse al resto del árbol respiratorio. Localmente se
estimula la formación de lgM, lgG e lgA.
Ácido nucleico: ARN monocatenario, de polaridad negativa
Simetría: Helicoidal Cuadros clínicos
Envoltura: Upídica, con espículas glucoprnteicas Los VPI son una causa frecuente de resfriado común, de evolución benig-
Glucoproteínas (gp): Los 3 géneros poseen gp de fusión yde fijación, pe10 éstas varían na. También pueden producir un proceso febril agudo con fiebre. escalo-
en su actividad hemaglutinina/neuraminidasa fríos y signos o síntomas de localización en vías respiratorias, aislados o
Forma viríón: Esférica o filamentosa en combinación como rinitis, faringitis. laringitis, traqueítis, bronquitis.
Diámetro virión: 150-300 nm '' bronquiolitis y neumonía. En general, los VPI tipos 1. 2 y 3 se han asocta-
Diámetro hélice nucleocápside: 18 nm do principalmente con cuadros de crup, de los que producen aproximada-
Genoma: No segmentado mente el 50% de los casos.
ARN-polímerasa: Es ARN-dependiente
Replicación: En el citoplasma, geman a través de la membrana celular Diagnóstico de laboratorio
Estructura antigénica: Estable 1. Identificación directa de los virus y antígenos nucleicos virales.
En exudados nasofaríngeos obtenidos en los tres primeros días del
* Este VPI aviario puede causar accidentalmente conjuntivitis en el hombre. ¡'
proceso mediante inmunofluorescencia (IF) o inmunoanálisis enzimá-
tico (lE). Los métodos moleculares se han aplicado en el VPI3.
cualquier caso, los virus se unen al epitelio respiratorio por medio de las 2. Aislamiento del virus en cultivo celular. Las células primarias de riñón
1
glucoproteínas HN, N y G que son realmente determinantes de pato- ¡
1 de mono son de las más sensibles. Los VPI crecen lentamente, con es-
genicidad. caso efecto citopático. Su presencia se revela a los 7-14 días por he-
J¡ madsorción en eritrocitos de cobaya y la identificación requiere la
tipificación con IF o /E. La técnica de she/1-via/ permite un diagnósti-
VIR!.JS PARAINFLUENZA
.1!
co más rápido.
Estructura 3. Pruebas serológicas. Requiere dos muestras de suero y tiene valor
Los VPI están dotado.s al menos de 6 proteínas estructurales: 3'-NP-P(+C)- cuando existe seroconversión. Puede utilizarse la füación de comple-
M-F-HN-L-5'. Además los VPI 1, 2 y 3 codifican una proteína no estructu- mento (FC), inhibición de la hemaglutinación (IH), prueba de neutra-
ral (C) y el VPI 2, una proteína V. Ambas proteínas son consecuencia del lización (NT) e lE.
solapamiento de marcos de lectura en el gen de la fosfoprotefna P.
La nucleoproteína NP. la proteína Ly la P. forman la nucleocápside de Tratamiento
los VPI. El ARNviral y la proteína NPconfiguran un molde, que permite La rivabirina. ha sido eficaz en el tratamiento de infecciones por VPI 1y 3.
a las proteínas L y P desarrollar actividad polimerasa, transcribir ARN
mensajero y replicar el genoma. Epidemiología
La proteína M (matriz) participa en la inserción y agregación de las Los VPI son muy infecciosos. El 90% de los niños de 7 años han tenido
glucoproteínas HN y Fsobre la superficie de las células epiteliales, y en la infecciones por los tipos VPI 1 y VPI 2. El VPI 3 destaca por su capaci-
atracción de nucleocápsides que pronto serán viriones. ~·. dad para producir brotes en instituciones. Los VPI 4A y 48 son menos
Secretaría de Material de Estudios 1CECM
___ _ '(
342 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA PARAMYXOV/RUS 343
frecuentes y su epidemiología peor conocida. Los VPI no causan grandes Tratamiento

epidemias. como la de la gripe, sino brotes moderados en otoño. No existe ningún antiviral efectivo. Los analgésicos son necesarios en las
parotiditis yen las orquitis. ·
Profilaxis. Vacunas
La vacuna viva atenuada que se prepara con el VPI bovino tipo 3 ofrece Epidemiología
buenas perspectivas para la profilaxis de la infección por el VPI tipo 3 La parotiditis es un infección endémica con brotes epidémicos cada 2 a 5
humano. años. Predomina en los niños. aunque el 25% de los casos aparecen en
adolescentes y adultos jóvenes. El reservaría es el hombre. Se transmite
por contacto directo por la saliva o por fomites. El virus se aísla en la sali-
VIRUS DE LA PAROTIDITIS
va 6 días antes de la afectación glandular y hasta 9 días después. Por la ori-
El virus de la parotiditis (VP) tiene propiedades similares a los otros na se eliminan virus durante las dos primeras semanas de la enferme~ad.
Paramyxovirus. Sus cuatro proteínas estructurales mayores son: a) NP,
asociada a la nucleocápside; b) polimerasa ARN-dependiente (P): e) pro- Profilaxis: vacunas
telna de matriz o de membrana (M). y d) dos glucoproteínas: hemagluti- Se utiliza la vacuna viva atenuada. Es muy eficaz. alcanzando una protec-
nina-neuraminidasa (HN) y factor de fusión (F). ción superior al 95% en los inmunizados.
Patogenia: sus determinantes

VIRUS DEL SARAMPIÓN (VS)
Los VP, a diferencia de los VPI, son capaces de invadir la sangre y replicarse
en los ganglios linfáticos. Durante la fase de viremia, alcanzan diferentes El virus del sarampión (VS) es de forma esférica. Tiene un diámetro de
órganos como glándulas salivales, gónadas. SNC, páncreas. etc. 100-250 nm, y consta de nucleocápside, con su hélice enrollada de ARN (-)
monocatenario y proteínas (N. P y L). Tiene un envoltura con dos tipos de
Cuadro clínico proyecciones. llamadas peplómeros. la hemaglutinina (H) y la glucoproteína
Tras un período de incubación de 12-26 días surge una fase prodrómica de fusión (F). El VS contiene seis proteínas estructurales, tres asociadas con
con fiebre y malestar. Posteriormente aparecen los síntomas más caracc el ARN, la nucleoproteína (N). la fosfoproteína (P) y la proteína grande (L).
.terísticos como afectación de las parótidas y otras glándulas salivales, Las otras tres se encuentran en la envoltura. una es la proteína (M), y otrqs
orquioepididimitis (en el15-20% de los varones). ovaritis (en el5% de dos que son glucoproteínas transmembrana (H y F).
las mujeres adultas). Otras manifestaciones son pancreatitis, neuritis. ar- La hemaglutinina (H) es la causante de la adherencia a los receptores
tritis, meningitis, afectación del oído, etc. celulares. el específico CD46y la moesina. Es, además, el antígeno media-
dor de la hemaglutinación. La glucoproteína (F) causa la fusión virus-cé-
Diagnóstico de infecciones por el VP lula. la fusión intercelular y determina hemólisis. En la función de activar
1. Detección de virus. de antígenos virales y ácidos nucleicos. Puede la fusión entre envoltura viral y membrana celular se requiere la coex-
realizarse mediante lE, IF. o más recientemente amplificando el ARN presión de la hemaglutinina.
viral con reacción en cadena de la polimerasa.
2. Aislamiento del VP mediante cultivo celular. El VP crece en embrión Cultivo
de pollo. en células renales de mono rhesus y en las renales de em- Crece en células renales humanas y de mono, pero es difícil de cultivar. El
brión humano. La identidad del virus en el cultivo se confirma me- efecto citopático se manifiesta por la aparición de células estrelladas y
diante !F. FC, !H. etc. , células gigantes, sincitiales, con inclusiones intranucleares. La replicación
3. Diagnóstico serológico. La reacción más utilizada es la FC, capaz de se detecta mediante hemadsorción con hematíes de mono y la identifica-
detectar anticuerpos frente al antígeno soluble (S, proteína NP). ción se completa tipificando con anticuerpos monoclonales o con el test
de aparición precoz y extinción en la convalecencia. y los específicos del de reducción de placas.
antígeno viral (V. glucoproteína HN). más tardíos y de duración pro-
longada. Otros métodos aplicables son la !H. IF, lE, etc. Actualmente, Acción patógena: sus determinantes
las pruebas más empleadas son /Fe /E porque permiten la detección de Los VS a través de aerosoles llegan a la mucosa de las vías respiratorias
lgG e lgM específicas del VP. La demostración de lgG específica del VP altas. Se adhieren a los receptores específicos y penetran en las células
en el líquido cefalorraquídeo confirma el diagnóstico de meningitis. con la participación de las glucoproteínas H y F. Tras su multiplicación
'(
344 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ) PARAMYXOVIRUS 345
se diseminan al tejido linfático, donde vuelven a multiplicarse antes de -,. del virus se confirma con anticuerpos específicos, mediante lF, usan-
producir viremia y llegar a otros órganos, sobre todo la piel, el SNC y el do anticuerpos para las proteínas internas NP. Py M.
pulmón. Un hallazgo característico de la lesión del VS es la presencia de 4. Diagnóstico serológico. Para el diagnóstico de infección aguda es pre-
células gigantes multinucleadas, con inclusiones intranucleares e intraci- ciso detectar seroconversión en dos muestras separadas 7 a 14 días.
toplasmáticas (células de Warthin-Finkeldey). La infección provoca altos Alternativamente se puede detectar lgM. Se utilizan las siguh~ntes
títulos circulantes de lgM e lgG, así como lgA secretoria. La lgG persis- técnicas: lH, lE, FC, neutralización, lF e inhibición de la hemólisis.
te durante toda la vida.
La infección persistente por el VS se considera determinante de la pa- Tratamiento
nencefalitis esclerosante subaguda (PEES), proceso degenerativo de evolu- No hay antivirales útiles para el tratamiento del sarampión.
ción letal, que se presenta 5-1 Oaños después de sufrir el sarampión.
Esta enfermedad es un ejemplo de persistencia viral, por la emergen- Profilaxis
cia en el cerebro de mutantes defectivos del VS, con limitaciones en la 1. Las vacunas inactivadas producían una inmunización incompl2ta y
replicación, debidas a alteraciones en la síntesis de la proteína M y, en posteriormente aparecían casos del llamado sarampión atípico.
menor grado, de los glucopéptidos Fy H. En el momento actual se utilizan vacunas vivas atenuadas, prepa-
radas con la cepa Schwartz u otras similares. Se administran por vía
Cuadro clínico subcutánea, una primera dosis a los 12-15 meses de edad, cuando
Tras un período de incubación de 8-13 días aparecen los síntomas pro- los anticuerpos maternos ya no pueden interferir con la inmuniza-
drómicos: fiebre, coriza, conjuntivitis y manchas de Koplick en la mucosa ción. Protege a más del 90% de los vacunados. Como consecu2ncia
bucal. Del tercer al séptimo día aparece el típico exantema maculopapuloso, ha disminuido de forma espectacular el sarampión y sus complicacio-
localizado inicialmente detrás de las orejas y en la cara. Dura de 4 a 6 días. nes, entre la que destaca la PEES.
Una forma leve de sarampión puede aparecer en niños pequeños con per- La vacuna antisarampión se administra también asociada a la an-
sistencia de anticuerpos maternos, en niños parcialmente inmunizados tiparotiditis y antirrubéola, constituyendo la triple viral.
mediante vacunación o administración de inmunoglobulinas. 2. La inmunoprofilaxis pasiva en el sarampión es eficaz. si los anti-
cuerpos se administran precozmente, en los seis primeros días de la
COMPLICACIONES VIRALES exposición a la fuente de contagio.
Incluyen cuadros de bronquitis, crup, neumonía de células gigantes y la
encefalomielitis postinfecciosa. Ésta se produce de 7-14 días después del Epidemiología
exantema y es infrecuente (1 por cada 1:000 enfermos). Ya se habló ante- El sarampión es una enfermedad común en la infancia, llegando a infec-
riormente de la PEES. También pueden observarse complicaciones bacte- tar al 90% de la población en los dos primeros decenios de la vida. El
rianas como otitis, bronquitis, neumonía, ocasionados por patógenos res- reservaría es humano, y el modo de transmisión por aerosoles. o a tra-
piratorios como S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, etc. vés del contacto directo con secreciones nasales. faríngeas o con orina. La
contagiosidad se extiende desde el inicio de los pródromos hasta 4 días
Diagnóstico de laboratorio del sarampión después de brotar el exantema.
1. Examen directo. Mediante el microscopio electrónico. Es poco espe-
cífico. En muestras faríngeas y de sangre periférica, se puede obser-
VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL
var al microscopio la presencia de sincitios y de inclusiones eosinó-
filas, primero intracitoplasmáticas y después intranucleares. Estas El virus respiratorio sincitial (VRS) humano presenta diferencias mor-
inclusiones se presentan de modo significativo en las infecciones cró- fológicas antigénicas con otros miembros de la familia Paramyxoviridae,'
nicas y son patognomónicas. ya que su nucleocápside es más pequeña y carece de hemaglutinina y
2. Detección rápida de antígenos y ARN virales. Se hace por IF en células neuraminidasa.
de exudado nasofaríngeo. en sangre periférica y en sedimento de ori-
na. También son aplicables ellE y el radioinmunoanálisis. Con las prue- Morfología. Estructura
bas de hibridación de ARNviralla experiencia que se posee es limitada. Son partículas esféricas o filamentosas que poseen una envoltura cuya
3. Aislamiento e identificación del VS. Se practica a partir de exudados superficie está recubierta de espículas compuestas por las glucoproteínas
nasofaríngeos y de sangre, durante el período febril. La identificación FyG.
•t
346 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA PARAMYXOVIRUS 347
En el VRS se han podido identificar diversas proteínas específicas. Las Epidemiología

proteínas estructurales son N, P y L, en la nucleocápside, en tanto que M El hombre es el reservaría del virus. El VRS se transmite por contacto
y M2 forman parte de la envoltura viral. En la superficie de ésta se en- íntimo, aerosoles y por fomites. Es el principal patógeno respiratorio en
cuentran las glucoproteínas Fy G. Las dos proteínas no estructurales son la primera infancia.
NS1 y NS2.
Mediante anticuerpos monoclonales los VRS se han clasificado en Profilaxis. Vacunas
dos subtipos, basados sobre todo en la glucoproteína G, el subrupo A y La vacuna anti- VRS con virus inactivados con formol planteó problemas,
el B. ya que los niños vacuñados presentaron síntomas más graves que los no
vacunados, probablemente por un mecanismo inmunológico. En el mo-
Acción patógena. Sus determinantes mento actual no hay ninguna vacuna eficaz.
El VRS se fúa a los receptores mediante la glucoproteína Gy produce la
rusión virus-célula con la glucoproteína F y se multiplica en la nasofa-
ringe; en los lactantes puede lesionar la tráquea, los bronquios, los
bronquíolos y los alvéolos. Los casos mortales suelen presentar bronquio-
litis y neumonitis extensa. Las lesiones pueden deberse en parte a un
mecanismo inmunológico.
Cuadros clínicos
El espectro de infección varía desde el catarro común en los adultos a la
afectación de vías respiratorias bajas en niños (bronquitis, bronquiolitis,
neumonías, etc.). En los lactantes causa el 50% de los casos de bronquio-
litis y el 25% de las neumonías. La evolución de las infecciones por VRS
es más grave en niños con antecedentes familiares alérgicos.
INFECCIONES NOSOCOMIALES .1
t
Es preciso considerar que en las salas pediátricas la infección por estos
virus se difunde fácilmente.
Diagnóstico de las infecciones causadas por el VAS

·....
't' 1. Detección de virus o antígenos virales. Las técnicas de IF tienen alta
sensibilidad y especificidad en muestras de exudados respiratorios.
También se emplea el/E.
2. Aislamiento en cultivo celular. El VRS crece bien en células epitelia-
les humanas. El efecto citopático aparece a los 3-7 días. Se requiere
la identificación definitiva con /f o /E. También es útil la técnica de
shel/-viaf.
3. Pruebas serológicas. El diagnóstico se realiza demostrando serocon-
versión. Las técnicas empleadas son IF, lE, FC y NT. Los anticuerpos
neutralizantes son los únicos que se correlacionan con protección
frente a la reinfección.
j
Tratamiento
·1!
Los resultados con rivabirina administrada en aerosoles han sido satis-
factorios. l
Secretaría de Material de Estudios '_j_
'(
!1' TOGAVIRUS. VIRUS DE LA RUBÉOLA 349
les, con algias, y a veces exantema. Son producidas por los virus Sindbis,
TEIVIA.3S complejo Chikungunya, Mayaro. Nyong-Nyong y Ross-River, según el
área geográfica.
TOGAVIRUS. VIRUS DEiA RUBÉOLA
Diagnóstico
Se realiza por aislamiento del virus o demostración de anticuerpos. El ais-
lamiento se efectúa a partir de la sangre. en la fase de posible viremia
La familia Togaviridae está constituida por virus icosaédricos con envol- (2-4 primeros días). Se cultiva en determinadas líneas celulares (Vero,
tura y un ARN monocatenario de polaridad positiva. Comprende los si- PK). y tras demostrar la capacidad hemaglutinante y hemadsorbente. se
guientes géneros y especies: a) Alphavirus: con 207 especies distintas; b) identifica el agente causal por reacciones serológicas frente a sueros poli-
Pestivirus: que comprende varios virus animales (peste porcina. diarrea valentes y tipospecíficos. La demostración de una seroconversión en dos 1
bovina); e) Rubivirus: con el virus de la rubéola; d) Arterivirus: también muestras de suero separadas por 21 días es muy significativa; la presen- 1 ¡
comprende varios virus que afectan a animales (arteritis equina, fiebre cia de lgM específica puede ser de gran importancia, pues indica que la
hemorrágica de los monos), y e) virus no clasificado: el virus LDHV, que infección se ha producido en los 2 meses anteriores.
eleva la lactodeshidrogenasa de los ratones.
Epidemiología
El mosquito vector se infecta cuando pica al reservorio animal en la fase
ALPHAVIRUS de viremia. Tras multiplicarse en los tejidos del mosquito, el virus pasa a
Este género incluye a 20 virus transmitidos por mosquitos y relacionados la saliva, pudiendo así transmitir la infección a otros animales y al hom-
entre sí antigénicamente. siendo los más conocidos los virus de la encefa- bre. Los mosquitos pertenecen a distintas especies de culícidos, según el
litis equina oriental, occidental y de Venezuela. Los huéspedes naturales área geográfica (Cu/ex, Aedes, Mansonia, etc.). La profilaxis se basa en la
de los Alphavirus son distintos animales, tanto salvajes como domésticos. lucha contra los animales reservorios, muy difícil. y contra el insecto
En el hombre producen encefalitis y síndromes febriles con exantema y vector. mediante insecticidas. · ·
artritis, aunque no en todos los infectados.
Los Alphavirus poseen una envoltura con proyecciones, que recubre la RUBIV/RUS
nucleocápside de simetría icosaédrica. El ARN tiene las características de los
Togavirus y codifica la síntesis de diversas proteínas: la E1 de las proyeccio- La rubéola es una enfermedad viral de tipo exantemático benigno, pero
nes que es un antígeno grupospecífico causante de la hemaglutinación; que. si afecta a embarazadas. puede dar lugar a una infección sistémica
la E2, también de las proyecciones, tipospecífica y es la causa de las reaccio- del embrión .o feto. con la posibilidad de graves lesiones congénitas. El
nes de neutralización y de la inmunidad, y la proteína Cde la nucleocápside. virus de la rubéola es un Rubivirus, con las mismas características estruc-
grupospecífica causante de la reacción de la fúación de complemento. turales de todos los Togavirus. Las espículas de la envoltura poseen unas
glucoproteínas que han sido asociadas a las propiedades hemaglutinan~es
Manifestaciones clínicas del virión.
1
La infección en el hombre puede cursar de manera inaparente o paucisin- 1.
tomática, pero, a veces. y sobre todo en niños yjóvenes. los cuadros pue- Patogenia
den ser graves. En una primera fase. y después de la multiplicación local 1. Rubéola en la infancia y adultos (posnatal). El virus penetra por vía
en las células del endotelio capilar o de los ganglios linfáticos. el virus respiratoria. se multiplica en el epitelio de las vías respiratorias supe-
pasa a la sangre, produciendo un cuadro sistémico benigno con fiebre, riores y se disemina por vía linfática a la sangre. desde donde se lo-
escalofríos y algias diversas; tras unos días de remisión puede seguirse de caliza posteriormente en la piel, los tejidos linfoides. la mucosa res-
una segunda fase con localización del virus en piel, articulaciones y siste- piratoria y otros órganos. La viremia es muy precoz. mientras que el
ma nervioso central, lo que explica los cuadros clínicos posibles: a) ence- exantema aparece a los 14-21 días de la exposición, y coincide con
falitis: que cursa con cefalea, náuseas, vómitos. somnolencia progresiva, los niveles más altos de viremia y de eliminación del virus por
dificultad al hablar, convulsiones y coma; en la mayoría de las ocasiones secreciones respiratorias. En este momento aparecen también los
las formas atípicas y abortivas son las más frecuentes. y, b) formas febri- anticuerpos, cuyo título irá aumentando paralelamente al decreci-
i
miento de la viremia. Primero aparecen las lgM y luego las lgG e lgA
348de Estudios CECM
j_ Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 180
r/
350 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA TOGAV/RUS. ViRUS DE LA RUBÉOLA 351
(estos últimos en la mucosa respiratoria y la sangre). Las lgG se man- de alteraciones citopáticas (las células se redondean. aumentan de tama- ·
tienen durante toda la vida y son el factor fundamental para la resis- ño y emiten prolongaciones, se producen alteraciones en la cromatina y
tencia a la reinfección. aparecen inclusiones citoplasmáticas eosinófilas). Lo más frecuente es
2. Rubéola prenatal. Cuando la primo infección se. produce en una emba- realizar el diagnóstico serolágico; la técnica más utilizada para la detec-
razada, existe una fase de viremia. llegando el virus a la placenta. lo ción de anticuerpos es el enzimoinmunoanálisis (ELISA). Tres situaciones
que puede dar lugar a una infección fetal. cuyo riesgo depende de la diagnósticas pueden presentarse en la clínica:
edad gestacional. La tasa de infección fetal tras una rubéola sistémica
de la madre es del 90% en el primer trimestre, del 25-30% en el se- 1. Demostración del estado inmunitario. Un título de anticuerpos lgG.
gundo trimestre y del 0-40% en las últimas 11 semanas de la gesta- por ELISA igual o superior a 1/1 Odemuestra una infección anterior.
ción. Después del nacimiento, los niños continúan excretando gran Si el resultado es negativo y se trata de una mujer en edad fértil. se
cantidad de virus por sus secreciones respiratorias. orina y heces, recomienda la vacunación, asegurándose que en los 3 meses si.guien-
durante 6-30 meses. lo que les convierte en importantes fuentes de tes no exista posibilidad de embarazo. Si el resultado negativo es en
infección para los que les rodean; esto no es óbice para que se pro- una embarazada, se le debe avisar del peligro de un contagio y vacu- ·
duzcan anticuerpos lgG e lgM, al menos hasta 3-4 años después. narla después del parto.
2. Diagnóstico en una embarazada que ha tenido contacto con un caso
Manifestaciones clínicas clínico de rubéola en el primer trimestre de la gestación. Se practi-
1. Rubéolaposnatal. Tras el período de incubación (14-21 días). apare- cará un estudio serológico lo más rápidamente posible. dentro de los
ce febrícula. síntomas catarrales. malestar general y linfadenopatías. 7 días siguientes al contacto; si es positivo. indica inmunidad anterior,
El exantema se manifiesta a los 16-21 días y, aunque es variable, se pero. si es negativo, o a bajo título, debe repetirse a las 3-4 semanas.
describe como típica una duración de 1-3 días; el exantema es de tipo Si continúa siendo negativa. o al mismo título bajo, indica que no
.morbiliforme, comienza por la cara. y se extiende rápidamente por hubo contagio, aunque se puede repetir una tercera determinación; si
todo el cuerpo. Las complicaciones más frecuentes son las artritis o se detectan entonces anticuerpos. cuadruplicaciones del título, o son
artralgias (preferentemente en mujeres adultas), púrpura tromboci- de tipo lgM, es señal de seroconversión. debiendo valorarse en cada
topénica y encefalitis. Un alto porcentaje de casos de rubéola cursan caso el riesgo para la embarazada y el feto, y así tomar una conduc-
subclínicamente. ta adecuada. Si la primera muestra fue tomada tardíamente, la detec-
2. Rubéola congénita. La rubéola durante el embarazo puede presentar- ción de lgM demostrará que la m4ier se ha infectado, pero títulos
se en el embrión o en el feto de múltiples maneras, desde no afectarse, bajos de lgG indicarán infección antigua. Dos tomas separadas por
al aborto o muerte fetal. Las manifestaciones patentes en el recién 21 días permitirán conocer mejor la situación inmunológica de la
nacido (embriopatía rubeólica de Gregg) son el retraso mental, la mujer. En los últimos años se ha podido observar que la presencia de
sordera. afectaciones oculares, cardiopatías congénitas, lesiones he- lgM no siempre es indicativa de infección aguda reciente; por ello, se
páticas. neumonitis. fisura palatina, microcefalia y otras alteracio- están estudiando nuevos marcadores serológicos de infección aguda
nes óseas. Como manifestaciones tardías pueden aparecer. además, por este virus, entre éstos la detección de anticuerpos lgA y la de-
alteraciones del lenguaje, diabetes insulinodependiente y disfunciones mostración de la presencia de anticuerpos de baja avidez.
tiroideas; la panencefalitis esclerosante subaguda es rara. y aparece 3. Diagnóstico de rubéola congénita en el recién nacido. En el niño hay
en la segunda década de la vida en sujetos con títulos muy altos de anticuerpos pasivos de la madre (lgG) que desaparecen a los 6 meses
lgM e lgG en suero y líquido cefalorraquídeo. Algunos niños infecta- de vida; por ello, el diagnóstico se basará en la demostración de lgM
dos pueden parecer enteramente normales al nacer. y presentqrse las específicos del niño o en la persistencia o aumento de las lgG.
secuelas muchos meses o años después.
Epidemiología y profilaxis
Diagnóstico La rubéola es una enfermedad endemoepidémica benigna de transmisión
El aislamiento del virus no suele efectuarse de manera rutinaria. Puede exclusivamente interhumana. Se transmite por vía aérea y el sujeto enfer-
hacerse a partir de frotis faríngeo en los primeros días de la erupción. o mo es contagioso desde 7 días antes a 7 días despues del comienzo del
i
de la sangre, orina. tejido placentario o productos de la necropsia en la exantema. La enfermedad se presenta en forma de casos esporádicos, ~
. ! rubéola congénita. Para el cultivo se utilizan las líneas celulares BHK-21, generalmente en primavera, y brotes epidémicos polianuales. cada 5 a . ·
•\ RK-13 o Vera. donde se detecta el virus por hemadsorción o producción 1Oaños, que afectan a los niños menores de 15 años y en ocasiones a los
i
'(
1
adultos. Esto hace que el 95% de la población posea anticuerpos y sea in-
mune a la enfermedad. La vacunación tiene por objeto prevenir la rubéola
TEMA36
congénita, por lo que se intenta que toda mujer fértil, antes de quedarse RHABDOV/RUS. ROTAVIRUS Y OTROS VIRUS
embarazada. esté inmunizada. La vacuna se obtiene por atenuación del ARN DE INTERES MEDICO ..·
virus por pases en fibroblastos diploides humanos, siendo la única cepa
utilizada la RA 27/3: esta vacuna proporciona en el 95% de los casos una
inmunidad de larga duración.
La rabia es una zoonosis viral que en el hombre produce una encefa-

lomielitis aguda, siempre mortal. Aunque en 1885 Pasteur consiguió la
primera vacuna antirrábica, todavía hoy se detectan miles de casos en el
mundo.
RHABDOVIRUS
El virus de la rabia pertenece a la familia Rhabdoviridae, género Lyssa-
virus. Esta familia también contiene el género Vesiculovirus. al que perte-
necen los virus de la estomatitis vesicular y el virus Chandipura. El géne-
ro Lyssavirus contiene en la actualidad ios siguientes serotipos:
- Serotipo 1: virus clásico y cepas vacunales.

- Serotipo 2: virus Lagos Bat (Nigeria).
- Serotipo 3: virus Mokola (Nigeria).
- Serotipo 4: virus Duvenhage (África del Sur).
- Serotipo 5: EBL-1 (European Bat Lyssavirus-1 ).
- Serotipo 6: EBL-2.
-Otros: Kotokav y Obodhiang.
El virus de la rabia mide 180 x 75 nm y tiene forma de bala. Posee

una envoltura formada por lípidos que provienen de la membrana
citoplasmática del huésped y en su superficie externa posee espículas for-
madas por glucoproteínas que constituyen el antígeno de superficie G. El
coreo nucleocápside de la partícula viral tiene forma de resorte con 30 a
35 espiras y comprende el ARN, una nucleoproteína N, una fosfoproteína
NS y la transcriptasa viral L. El ARN es monocatenario, no segmentado y
su polaridad es negativa y complementaria al ARN mensajero.
El genoma posee cinco genes denominados N, NS, M, Gy L que codi-
fican, respectivamente, la nucleoproteína, la fosfoproteína. la proteína de
matriz, la glucoproteína de las espículas y la transcriptasa. De estas oro-
teínas. la más importante es la G, porque induce la formación de an-
ticuerpos neutralizantes que protegen contra la infección letal del virus.
El virus se cultiva en diversos tipos de células como embrión de pollo
o pato, células EpO de astrocitoma de ratón, BHK21 y células diploides
humanas, tipo WI-38. En todas aparecen cuerpos de inclusión acidóñlos
_l Centro de Estudiantes 353
'(
-j
354 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA RHABDOVIRUS. ROTA VIRUS Y omos VIRUS ARN DE INTERÉS MÉDICO 355
intracitoplasmáticos. similares a los que presentan las células nerviosas Epidemiología
de los mamíferos infectados naturalmente (cuerpos de Negri). ;:
La rabia es una zoonosis de distribución casi mundial. Afecta el hombre
El virus es muy frágil inactivándose por la acidez. calor (30 a 56 °C), ·~ de forma accidental. calculándose al año unos 15.000 casos. En los ani-
radiaciones y desecación. Es sensible a antisépticos tipo fenal. alcohol. males existe la rabia tipo salvaje y tipo urbano. A partir de la rabia de los
éter. etc. y, sobre todo. lo es a los detergentes derivados del amonio animales salvajes la infección se extiende a otros animales. Los principa-
cuaternario. lo que tiene interés para el lavado de heridas. les reservarías dependen del área geográfica y son los zorros. lobos.
Sólo existe un serotipo del virus clásico de la rabia. mofetas. mapaches. mangosta y chacal. Mención especial merecen los
murciélagos. tanto insectívoros como hematófagos o vampiros. que son
Estructura antigénica el principal reservaría en América. En la rabia humana son los animales
Como ha sido cit4do existen: a) glucoproteína de la envoltura; b) proteí- domésticos la principal fuente de infección. sobre todo los perros vaga-
na M de la matriz; e) nucleoproteína N; d) fosfoproteína NS. causante con bundos e incontrolados. Los gatos también pueden transmitir la er¡ferme-
la anterior de los anticuerpos füadores de complemento y precipitantes. dad y se desconoce el papel de los artrópodos hematófagos como
y e) ribonucleoproteína (RNP). reservarías o transmisores de la enfermedad. Entre los murciélagos las
especies más importantes son Eptesicus serotinus. Pipistrellus sp. y
Patogenia·
Myotis sp. En España, desde 1975, no ha aparecido ningún caso de rabia
Tras la mordedura o arañazo del animal infectado, el virus se multiplica
humana.
en el músculo estriado para posteriormente alcanzar las terminaciones
nerviosas sensitivas y las placas neuromusculares motoras. Además de la Prevención
mordedura. las personas pueden infectarse por lameduras de heridas o La inmunización es el único medio de prevenir la enfermedad. Hay diver-
mucosas alteradas. a partir siempre de animales infectados; por inhala-
sos tipos de vacunas. las más utilizadas son: la de Fuenzalida y Palacios.
ción en cuevas de murciélagos infectados o en el laboratorio trabajando la de Cox y Koprowski.la HCDV (en células humanas diploides). la PVRV
\ con material contaminado. (células de línea continua Vera). vacunas de antígenos virales fracciona-
¡: Manifestaciones clínicas
. El período de incubación es variable y depende del inóculo viral. la zona
dos o recombinantes y la SAG-1.
de mordedura. etc. Normalmente es de 1-3 meses. En el SO% de los ca- PROFILAXIS PREEXPOSICIÓN
sos la rabia se presenta como la forma furiosa. que comprende tres pe- Se realiza en individuos con alto riesgo de exposición (cuidadores
1n ríodos: melancólico. de excitación y furioso. En el primero, el pacient~ de zoos. personal de laboratorio. etc.). Se utilizan vacunas tipo HCDV
1
presenta hormigueos y dolores en los troncos nerviosos afectados; en el en dosis de 1 mi i.m. los días O, 7. 28 y al año. con recuerdos cada
'1 2-5 años.
1 segundo. 2-1 Odías después. aparece de forma típica el espasmo faringe-
laríngeo ante la presencia de agua (hidrofobia). El último período se ca-
racteriza por convulsiones, accesos de furia. agitación y delirio y termina PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN
en un estado de parálisis con la muerte del paciente por afectación bulbar. Es fundamental tomar las siguientes medidas: lavar la herida con de-
En un 15% de los casos sólo se observa esta última fase de parálisis. tergentes catiónicos; realizar. si está cerca de la cara. infiltración local con
gammaglobulina antirrábica; no suturar la herida; administrar an-
Diagnóstico microbiológico tibióticos para profilaxis de infecciones bacterianas y hacer profilaxis
Puede realizarse en los animales sospechosos. o post mortem en el hom- antitetánica. Es también importante controlar al animal agresor para su
bre. La demostración de los cuerpos de Negri. eosinófilos e intracito- observación. Si éste ha huido. ha muerto. no se ha identificado. es un
plasmáticos. redondos y de 0.2 a 10 JliTl, es definitiva. pemfalla en un lobo o un murciélago o da síntomas de rabia durante la observación hay
30-40% de los casos. Actualmente se utilizan más otras técnicas como: que hacer inmediatamente la profilaxis vacuna!. Se prefieren las vacunas
de cultivos celulares. inyectando 1 mi i.m. los días O. 3, 7. 14. 30 y,
- Detección de antígeno viral mediante inmunofluorescencia directa o opcionalmente. a los 3 meses. En heridas graves y profundas. puede aña-
por microscopio electrónico. dirse gammaglobulina antirrábica (20 U por kilo) junto a la primera do-
- Inoculación intracerebral a lotes de ratones del material sospechoso. sis de vacuna inyectada en otra área corporal. Las medidas de profilaxis·
-Cultivos celulares. animal (vacunación, cuarentena. etc.). son primordiales para evitar los
-Técnicas de amplificación. tipo reacción en cadena de la polimerasa. casos de rabia humana.
Secretaría de Material de Estudios CECM_L Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 183
'(
356 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA RHABDOVIRUS. ROTA VIRUS Y OTROS VIRUS ARN DE INTERÉS MÉDICO 357
Otros Rhabdovírus Cypovirus

El virus de la estomatitis vesicular puede contagiar al hombre que traba- Producen infecciones en los insectos.
ja con animales enfermos. Origina una enfermedad febril, con erupciones
vesiculosas alrededor de la boca, en los labios y_ en la mucosa oral.
OTROS VIRUS ARN DE INTERÉS MÉDICO
Cabe destacar las familias Caliciviridae, Flaviviridae, Arenaviridae,
REOVIRIDAE
Filoviridae, Coronaviridae y Bunyaviridae. Además, nuevas familias de vi-
La familia Reoviridae (Respiratory Enteric Orphan Virus) está formada rus productores de diarrea (Picobirnavirus, Astrovirus, etc.) se están su-
por virus de 60-80 nm. sin envoltura, eterresistentes y con ARN bi- mando a los ya citados, por lo que este grupo se encuentra continuamen-
catenario. La cápside es icosaédrica. Los virus se multiplican en el cito- te en revisión.
plasma. Han sido descritos los siguientes cuatro géneros: Rotavirus,
Drbivirus, Reovirus y Cypovirus. Ca/iciviridae
Son virus en forma de cáliz. Son de pequeño tamaño (37 nm), su AHN es
Rota virus monocatenario, no tienen envoltura y son muy resistentes al calor, eter y
Su nombre deriva de «rueda», ya que poseen una cápside con doble cu- ácidos. El patógeno más importante es el virus Norwalk, considerado la
bierta que al microscopio electrónico le da aspecto de llanta. Existen causa más importante de brotes epidémicos de gastroenteritis no
cinco grupos (A a F), encontrándose los rotavirus humanos en el A, bacteriana en la comunidad, afectando todas las edades y en todas las
dentro del que se distinguen cuatro serotipos, siendo el 2 el más fre- épocas del año. En los niños predominan los vómitos y en los adultos la
cuentemente é!islado. Los rotavirus humanos son difíciles de cultivar en diarrea. El diagnóstico se realiza por inmunomicroscopia electrónica de ·
líneas celulares. Afectan principalmente el duodeno y yeyuno proximal. las heces y presencia de altos títulos de anticuerpos.
Afectan sobre todo niños entre los 6 meses y lo?.? años, aunque se han Otros virus de características similares, denominados Norwal~;-/ike
descrito brotes familiares e institucionales. Tras un período de incuba- son los virus Hawai. Montgomery County, Marin County, Taunton, etc.
ción de 1-3 días aparecen vómitos y diarrea acuosa, sin moco, sangre ni
leucocitos. El cuadro dura de 5-1 Odías. El diagnóstico se realiza detec- Flaviviridae
tando el virus en heces por microscopia electrónica o métodos inmu- Poseen un ARN monocatenario y envoltura. Dos géneros poseen importan-
nológicos como látex, ELISA o RIA. Estos virus son los causantes del cia clínica: Flavivirus, antes arbovirus tipo 8, productores de fiebres
40-60% de las gastroenteritis en niños menores de 2 años. El trata- hemorrágicas y encefalitis y transmitidos por artrópodos y virus de la he-
miento consiste en la reposición hidroiónica. La prevención consiste en patitis C, transmitido por sangre o contacto sexual. En la tabla 36.1 se re-
el control de las excretas y el lavado de manos del personal que cuida a cogen los principales flavivirus. La fiebre amarilla se presenta tras un
los enfermos. período de incubación de 3-6 días con una fase de viremia de 15 días. con
fiebre, cefalea, etc., a la que sigue o no un segundo período con hemateme-
Orbivirus sis (vómito negro), melenas. ictericia, fallo renal y muerte en un 10-20%
El principal patógeno humano es el virus de la fiebre por garrapatas del de los casos. El virus se puede cultivar de la sangre, comprobándose tam-
Colorado, enfermedad transmitida por Dermacentor andersoni. El bién un aumento del titulo de anticuerpos. En el hígado aparecen los llama-
reservaría de la enfermedad son pequeños roedores salvajes. En el hom- dos cuerpos de Councilman. Existe una vacuna obligatoria en viajeros a·
bre se manifiesta por fiebre, cefalea, algias musculares, leucopenia y áreas endémicas. El virus del dengue produce coagulación intravascular
trombopenia. En casos graves aparecen encefalitis y hemorragias difusas. diseminada y muerte en el 20-40% de los casos. La encefalitis de San.
El diagnóstico se hace por la clínica, pudiéndose aislar el virus de los Luis es la principal encefalitis viral en los Estados Unidos.
hematíes. El diagnóstico serológico sirve de confirmación.
Arenaviridae ¡1
Reo virus Son virus esféricos con ARN monocatenario y envoltura. Poseen un úni- .
Tienen la propiedad de aglutinar los hematíes humanos del grupo O. Tres
serotipos infectan al hombre, dando lugar a procesos febriles con diarrea
en niños, afecciones respiratorias. cuadros eruptivos. hepáticos o
neurológicos.
co género, Arenavirus. al que pertenecen el virus de la coriomeningitis
linfocitaria que afecta ratones y hámsters y ocasionalmente las personas.
que los manejan. el virus Lassa. cuyo reservorio. es el roedor Mastomys
natalensis y produce fiebre hemorrágica causando la muerte de hasta el
1J '
J
i
i
i -·-·
358 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA RHABDOVIRUS. ROTA VIRUS Y OTROS VIRUS ARN DE INTERÉS MÉDICO 359
TABLA 36.1. Principales Flavivirus productores de enfermedades en el se describió en 1967 por primera vez en personas que manipulaban mo-
hombre. Se destacan las transmitidas por mosquitos (Aedes y nos verdes africanos, y el virus Ebola, nombre de un pequeño río del
Cu/ex), de las vehiculadas por garrapatas Zaire donde se describió una epidemia en 1976. Ambos cuadros clínicos
son parecidos: fiebre, malestar, algias, hemorragias, hepatitis. etc., con
Virus Tipo Reservaría 1 Artrópodo 1 Distribución
una mortalidad del 80%. El reservorio son roedores salvajes. Existe
de enfermedad vector geográfica
transmisión interhumana por lo que las medidas de aislamiento deben ser
Fiebre amarila Fiebre hemorrágica Primates, hombre Aedes sp. África, América extremas.
del Sur, Caribe
Coronaviridae
Dengue Fiebre hemorrágica Hombre Aedes aegypti Todas las zonas Poseen ARN monocatenario y envoltura cuyas proyecciones le dan aspec-
tropicales to de «corona solar». Son difíciles de cultivar. Producen procesos re;:;pira-
Encefalitis de Encefalitis Aves Cu/exsp. Norteamérica, resto torios altos. principalmente catarro común. Se calcula que el 10-20% de
San Luis de América los resfriados en invierno y primavera son producidos por éstos. Son fre-
cuentes las infecciones inaparentes.
Fiebre del Nüo Fiebre Aves Culexsp. Oriente Medio
occidental Bunyaviridae
Fiebre del Valle Encefalitis Aves -Culexsp. Australia Se denominan así un conjunto de más de 225 virus, por la localidad de
de Murray Bunyawera. Uganda, donde se aisló la especie tipo. Son esféricos con
cápside helicoidal. Se describen cinco géneros:
Encefalitis Encefalitis Aves, cerdos Cu/exsp. Asia
japonesaS • Bunyavirus constituyen 145 especies distintas. antes denominadas
arbovirus grupo C. Son transmitidos por mosquitos Aedes y Culex a
=jebre Fiebre hemorrágica Roedores Dennacentor sp. Siberia
partir de roedores, e incluyen la encefalitis de California y el subtipo
hemorrágica
LaCrosse, que aparecen en Norteamérica y enfermedades febriles
deOmsk
transmitidas por mosquitos en África (virus Bunyawera).
.:¡ebrede Fiebre Roedores, monos Haemaphy- . India • Phlebovirusson transmitidos por flebótomos. Su reservorio son roedo~
Kyasanur salís sp. res y mamíferos domésticos.
Forest :.. • Nairovirus son transmitidos por garrapatas. Causan la fiebre hemo-
rrágica de Crimea-Congo. El reservorio son mamíferos selváticos y do-
:ncefalitis de Encefalitis Roedores /xodes sp. América del Norte mésticos. Se transmite por Hyalomma sp.
Powassan Dennacentor sp. • Uukuvirus, comprenden, entre otros, al virus Uukuneimi, productor
1-Aeningo- Encefalitis Roedores, ovejas lxodes ricinus Gran Bretaña de un-síndrome febril, originario de roedores y transmitido porga-
encefalitis rrapatas.
ovina • Astrovirus son partículas de 25-30 nm, con un genoma ARN monoca-
(LoopingiD) tenario que se han visualizado en heces de sujetos con diarrea. Se lla-
- man así por su aspecto de estrella de 5 o 6 puntas.
7\J% de los afectados, y los virus de la fiebre hemorrágica argentina Partículas virales de 25-30 nm de diámetro se han encontrado en
(~unin) y boliviana (Machupo) que se transmiten desde pequeños roedo- muestras de pacientes con gastroenteritis, y en una epidemia en Brasil se
rE-s (Calomys sp.). han descrito viriones de ARN bicatenario con dos segmentos definidos
como Picobirnavirus. Todos estos agentes requieren futuras investigacio-
Flloviridae nes como productores de cuadros diarreicos.
Son virus filamentosos (80-14.000 nm) con envoltura y ARN monocate-
nario. Comprenden un solo género, Filovirus, con dos especies muy infec-
cil)sas: virus Marburg, que debe su nombre a la ciudad alemana donde
'(
;
1r
'.
VIRUS DE: LAS HEPATITIS 361
TEMA37· que ha permitido elaborar una vacuna eficaz. No tiene antígenos comunes
con otros virus hepatotropos, por lo que no existen actividades cruzadas ·
VIRUS DE LAS HEPATITIS que puedan dificultar el diagnóstico.
Es muy resistente a agentes físicos y químicos. Nó se inhibe por agen-
tes que neutralizan normalmente otros picornavirus y es estable a tempe-
raturas de 60 oc durante una hora. Es sensible, en cambio, a radiaciones
ultravioletas, al formaldehído, al cloro y a temperaturas mayores de 85 oc.
INTRODUCCIÓN
Patogenia
La hepatitis es un síndrome de afectación de las células hepáticas que pue- El virus penetra por vía oral, llega al intestino y, a través de la mucosa in-
de estar causado por un conjunto variado de agentes bacterianos, para- testinal, pasa a la circulación sanguínea produciéndose una fase de
sitarios y virales. viremia. Por la circulación portal es transportado al hígado, donde se re-
Las hepatitis virales son un conjunto de infecciones causadas por virus plica. Posteriormente se elimina del hígado y se excreta por las heces,
que afectan de forma única o casi única el hígado, gracias a la exquisita donde puede demostrarse su presencia o la del antígeno.
selectividad que los virus tienen por determinadas células en las que en- El mecanismo de acción se produce en dos fases, unª Jase ~on alta repli-
cuentran el receptor apropiado. En la actualidad conocemos los virus A, cación viral, sin necrosis hepatocelular y ·con eliminación del virus por bilis,
B. C, D, Ey G. En la clínica diaria se siguen encontrando casos de hepati- y otra fase con disminución de la replicación, eliminación del virus en heces,
tis que no están causadas por ninguno de estos virus, por lo que se siguen aparición de anticuerpos en suero y lesión celular. En la génesis de la lesión
buscando nuevos agentes.· hepática intervienen mecanismos inmunológicos mediados por linfocitos T.
. Existen, además, una serie de hepatitis causadas por virus capaces de Tras el período de incubación, que oscila entre 1Oy 50 días, el·cuadro
producir cuadros definidos: citomegalovirus, h~rpesvirus, virus de comienza bruscamente con síntomas comunes a los de todas las hepatitis
Epstein-Barr, etc., y con virus exóticos en nuestro país: Arenavirus, virus (fiebre. malestar, náuseas, vómitos, astenia, etc.). Puede durar de una a
Marburg, virus Ebola, etc. 3 semanas. Por último, el período de convalecencia, hasta la normaLza-
En este tema desarrollaremos sólo las hepatitis por virus A, B, C, D, E ción de las enzimas hepáticas, que puede durar semanas o meses, depen-
y G, puesto que son las que más frecuentemente dan lugar a cuadros clí- diendo de la gravedad del cuadro.
nicos. En general es un proceso benigno, sobre todo en niños y no se relacio-
na con cirrosis ni carcinoma hepático. En ocasiones cursa de forma
subclínica.
HEPATITIS POR VIRUS A (VHA)
Es una hepatitis epidémica, de período de incubación corto y muy fre- Diagnóstico
cuente en niños. PRUEBAS DE LESIÓN HEPÁTICA
Son pruebas histopatológicas y determinaciones de enzimas séricas. lr1di-
Morfología y estructura can alteración del hígado.
Son partículas pequeñas, esféricas, de 27 nm de diámetro y carentes de
envoltura. Pertenecen al género Hepatovirus, dentro de la familia Diagnóstico directo:
Picornaviridae. El genoma del virus está formado por una única cadena -Determinación de partículas virales en las heces por microscopia elec-
de ARN lineal, de polaridad positiva, capaz de generar un total de 11 pro- trónica.
teínas distintas, cuatro de las cuales darán lugar a la cápside icosaédrica - Cultivo de heces en líneas celulares primarias, continuas, HeLa, Mel y
que envuelve el genoma. Estas cuatro proteínas se llaman VP1, VP2, VP3 células de carcinoma hepatocelular primario humano.
y VP4, procediendo las tres últimas de una proteína precursora común - Detección del antígeno en heces por técnicas de ELISA o RIA. Tienen es-
VPO. VP1 y VP3 son las más superficiales y las que tienen mayor afinidad casa sensibilidad.
por los anticuerpos.
El genoma del VHA posee una gran estabilidad genética en todas las Diagnóstico indirecto: es la forma normal de diagnóstico. Se lleva a cabo
cepas aisladas, por lo que parece ser que existe un solo tipo antigénico, lo por técnicas inmunoenzimáticas (ELISA). Consiste en la búsqueda de
anticuerpos.
de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 186
1/
362 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ViRUS DE LAS HEPATffiS 363
Los primeros anticuerpos en aparecer son los de tipo lgM, que se de- Pre-S2 va seguida de la del gen s, codificándose la proteína media-
tectan en suero antes de que las transaminasas alcancen su pico, entre 3 na. Finalmente la proteína larga se forma por la lectura de los genes
y 7 semanas tras el contagio. Las lgG aparecen después. a los 8 o 1Odías Pre-S1, Pre-S2 y s.
del inicio de los síntomas, se incrementan tras las primeras semanas y se Pre-S1 y Pre-S2 aumentan la respuesta inmunológica al virus (estimu-
mantienen probablemente toda la vida. lan los linfocitos Th).
La infección aguda se caracteriza por la presencia de IgM anti-VHA y
aumento sucesivo de lgG, y la infección pasada por la ausencia de IgM Región C: codifica las proteínas del core, antígeno e (HBcAg) y
y mantenimiento de lgG. antígeno e (HBeAg). El antígeno e se genera a partir del e mediante una
degradación proteolítica.
Epidemiología y prevención La proteína completa, HBcAg, se encuentra unida al retículo endoplas-
La transmisión se realiza por vía oral-fecal. fundamentalmente por agua mático de la célula hepática, lo que impide que sea secretada a la qangre.
o productos alimenticios contaminados (epidémico), o por contacto per- Proteasas celulares rompen la proteína generando HBeAg que puede pe-
sona a persona, preferentemente en niños (esporádico). En muy raras netrar en ellumen del retículo endoplasmático y ser secretado finalmen-
ocasiones puede producirse por vía sexual. Influyen mucho las condicio- te a la sangre, por lo que podemos encontrarla en la sangre en forma li-
nes higienicosanitarias, así como el nivel económico y cultural. bre HBeAg pero no HBcAg.
La prevención se basa en una buena educación sanitaria, control de ali-. Región P: codifica la ADN-polimerasa.
mentos y potabilización de las aguas. Actualmente existe una vacuna de Región X: codifica una proteína de carácter antigénico cuya función
virus inactivados, que se administra en tres dosis a los O, 1 y 6 meses. El aún no está aclarada.
nivel de protección es muy alto, cerca del 100% de los vacunados a las 3 El genoma del VHB es relativamente estable y las únicas variedades
a 4 semanas. Debe administrarse a la población de riesgo: adictos a las conocidas corresponden a la zona del antígeno HBs. Existen diferentes
drogas, manipuladores de alimentos. homosexuales, adultos que trabajen subtipos.
con deficientes mentales o en guarderías. No presenta contraindicaciones
ni interferencias con otras vacunas. Sistemas antigénicos
Podemos encontrar una serie de marcadores creados por los antígenos
formados por la expresión de los genes y sus correspondientes anticuer-
HEPATITIS POR VIRUS 8 (VHB)
pos, cuya interpretación tiene un extraordinario valor en el diagnóstico y
Es una hepatitis de período de incubación largo y transmisión preferen- evolución del cuadro clínico.
temente parenteral, producida por un virus que se encuadra en el géne- La aparición en el suero de HBsAg indica contacto con el virus en el
ro de los Ortho, dentro de la familia Hepadnaviridae. cuadro agudo, y su persistencia durante más de 6 meses del inicio eviden-
cia el estado de portador. Los antígenos Pre-S 1 y Pre-S2 se detectan
Morfología y estructura precozmente en la infección aguda de forma paralela al HBsAg, aunque
El virus tiene forma redondeada, de 42 nm de diámetro y con una envol- suelen desaparecer antes. Los anticuerpos HBs indican siempre inmuni-
tura (peplos) de carácter lipídico. El genoma del virus está formado por dad. Aparecen tras el cuadro agudo que evoluciona a la curación y tras la
una molécula de ADN circular, pequeña y parcialmente de doble hélice, vacunación. Los anti-Pre-S1 y S2 también indican buena evolución yapa-
::on una cadena completa (L) y una cadena corta (S). En todos los recen junto a los HBsAc.
Hepadnavirus podemos encontrar una secuencia que se repite (DR1 y Para detectar el antígeno HBc es necesario romper el virus. El anti-
DR2). Sobre la cadena L se han identificado cuatro «regiones abiertas de cuerpo HBcAc puede encontrarse como lgG o como lgM. Los HBcAc lgM
transcripción»: provocan una infección aguda y los totales contacto con el virus. El
HBeAg aparece libre en suero y su presencia indica replicación viral e
Región env: codifica la envoltura del virus. Encontramos el gen s, que infectividad. Los HBeAc, por el contrario, indican escasa infectividad y
codifica el antígeno HBs (proteína de 226 aa y un peso molecular de baja replicación.
2S.300). que recibe el nombre de «proteína mayor» por encontrarse en
la mayor concentración relativa en la partícula viral. Patogenia y cuadro clínico
El gen Pre-S2 codifica un polipéptido de sólo SS aa, útil como mar- El virus se ftla preferentemente sobre el hepatocito por la unión entre el
cador diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. La lectura del gen receptor de la proteína larga de la envoltura y receptores de membrana
'(
~
.
-
~/ ~~~RU~S~D~E=~=S~H~~~~TI~~~m_____________________________ 365
de la célula. pero también es capaz de infectar linfocitos y células del sis- - Estudio de la evolución de Jos marcadores según los cuadros clínims:
tema reticuloendotelial. Tras la entrada en la célula se produce la • Hepatitis aguda. El primer antígeno que aparece tras el contacto con el
replicación y la eliminación de viriones al exterior. Esto comporta, por virus es el HBsAg, que alcanza su máxima concentración con el inicio de
tanto, una fase de viremia con alto grado de replicación y alteración de los síntomas y persiste de 1-3 meses. El HBeAg aparece igualmente muy
enzimas hepáticas. Si el cuadro evoluciona bien cesa la replicación y la pronto, presenta menor concentración en suero y desaparece antes, dan-
viremia, aparecen anticuerpos frente al HBeAg y frente al HBsAg, con el do lugar a la aparición de HBeAc. Concomitante con los antígenos apare-
establecimiento de la -inmunidad. cen los anticuerpos HBcAc, al comienzo de tipo lgM y posteriormente de
La acción lesiva sobre el parénquima hepático se produce como conse- tipo IgG. Los primeros desaparecen a los 6-8 meses, pero las lgG pueden
cuencia de la respuesta inmunitaria, siendo el antígeno de superficie en el permanecer mucho tiempo. El ADN es positivo de forma precoz. Si el
caso de la hepatitis aguda, y el HBcAg en el de la crónica,los causantes de cuadro agudo evoluciona a la curación, existe un período de ventana se-
la acción de los linfocitos T que provocarían la lesión en el hepatocito. rológica en el que desaparece el HBsAg y aparecen sus anticuerpos
El VHB tiene tendencia a persistir dando lugar a los cuadros crónicos, inmunizantes.
principalmente en individuos con déficit de linfocitos T. déficit de algunas La detección de IgM HBc y del HBsAg son los marcadores mínimos
citocinas, como eiiFN-a., o bien por mecanismos del virus como pueden imprescindibles para la determinación de una hepatitis de comienzo. ya
ser mecanismos de escape a la acción del sistema inmune (eliminación por que nos indican siempre un cuadro agudo.
parte del virus al suero de proteínas de superficie que serían neutraliza-
das por el sistema inmune, desviando la atención de éste, que dejaría li- • Hepatitis crónica. El HBsAg se mantiene durante más de 6 meses a con-
bres los viriones) o, también la aparición de cepas Pre-C defectivas inca- centraciones elevadas y no da lugar a la aparición de HBsAc. El HBeAg
paces de formar HBeAg, lo que impediría la formación de anticuerpos, puede permanecer detectable más de 3 meses sin aparición de HBeAc.
colaborando en el proceso de persistencia de la infección. Los HBcAc son sólo de tipo IgG. El ADN es-siempre positivo, lo que di-
El cuadro clínico se caracteriza por un período de incubación largo, de ferencia la hepatitis replicativa de la no replicativa.
2-6 meses, tras los que es frecuente la aparición de procesos subclínicos.
sin ningún tipo de sintomatología. En un 25-30% de los casos el VHB da Epidemiología y prevención
lugar a una hepatitis aguda con fiebre, astenia, malestar e ictericia. En La hepatitis por el virus B es una infección de gran distribución mundial.
aproximadamente un 10% de los casos puede dar lugar a una hepatitis cuyo único reservorio es el hombre portador de HBsAg.
crónica, con cirrosis posterior e incluso a un hepatocarcinoma. En otros Las vías de transmisión son parenteral, sexual y materno-fetal, si·~ndo
casos la sintomatología puede desaparecer y el individuo queda sólo como la parenteral la más importante a partir del suministro de sangre y
portador. hemoderivados, o por inoculación directa en drogadictos y personal sani-
tario que se pincha con material contaminado.
Diagnóstico Se ha demostrado la presencia del virus en semen, saliva y secre-
El estudio de la infección por el virus de la hepatitis B se puede hacer en ciones vaginales, lo que explica la transmisión por vía sexual. La trans-
tres niveles: misión madre-hüo se puede producir en el embarazo. en el parto G por
el estrecho contacto existente entre ambos en los primeros meses de la
- Estudio de los marcadores de infección. Conlleva la determinación de vida.
los marcadores de superficie (HBsAg, Pre-S1 Ag. Pre-S2 Ag y HBsAc, La prevención se basa en medidas de índole general que destruyan el
Pre-S1 Ac y Pre-S2 Ac) y del core (HBcAg, HBcAc total e lgM, HBeAg virus, como la esterilización por calor en autoclave u horno Pasteur. las
y HBeAc). Estas determinaciones se realizan por técnicas inmunoen- cámaras de formol y óxido de etileno o las radiaciones ionizantes. Las me~
zimáticas (ELISA). didas higienicosanitarias son muy importantes, como el control de do.:'.
- Estudio de los marcadores de replicación viral. Consiste en la determinantes de sangre, el uso de material clínico desechable y los métodos de
nación de la ADN-polimerasa y el ADN viral. La detección de la ADN- barrera para la vfa sexual. - :
polimerasa casi no se utiliza en la práctica de rutina del laboratorio, La utilización de inmunoglobulina específica está indicada en casos- de_
mientras que, por el contrario, la determinación del ADN viral es una inoculación accidental y en niños nacidos de madres HBsAg positivas. in-
técnica imprescindible tanto para el diagnóstico como para el segui- mediatamente después del parto. _
miento y control de la terapia antiviral. Se puede realizar por técnicas La vacuna actual, con antígeno de superficie obtenido mediante téc-
de hibridación o de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). nicas de ingeniería genética. tiene alto poder inmunógeno y carece de;
~
~1
¡.¡
366 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA V/RUS Dé LAS HEPATITIS 367
efectos adversos. Se administra en tres dosis (0, 1 y 6 meses). Se debe Diagnóstico

vacunar a la población de riesgo: trabajadores sanitarios, minusválidos El diagnóstico de la hepatitis por el VHe se puede realizar a dos niveles:
psíquicos, compañeros sexuales de portadores, promiscuos sexuales, pruebas serológicas de búsqueda de anticuerpos y determinación de mar-
pacientes en programas de diálisis, drogadictos, reclusos, etc. Actual- cadores de replicación viral.
mente se está introduciendo en las pautas de vacunación infantil en los
países desarrollados. DEMOSTRACIÓN DE ANTICUERPOS
Mediante la utilización de una serie de técnicas inmunoenzimáticas, como
ELISA.
HEPATITIS POR VIRUS C
MARCADORES DE REPUCACIÓN VIRAL
Morfología y estructura
Técnicas de detección del genoma viral por PeR. La determinación y
El virus de la hepatitis e es un virus pequeño, con un diámetro de entre
30 y 60 nm. Su genoma es un ARN de polaridad positiva (puede servir di- cuantificación del ARN-VHC es útil en las siguientes ocasiones: detección
temprana del cuadro clínico. cuando los anticuerpos aún son negativos;
rectamente como ARN mensajero para la codificación de proteínas virales
cuando es introducido en la célula hospedadora). La secuencia del VHe estudio de pacientes que presentan alteraciones de la inmunidad que, de
contiene un marco abierto de lectura que abarca casi todo el genoma y alguna manera, alteran el normal desarrollo de los anticuerpos (hemodia-
lizados, inmunodeprimidos, trasplantados, etc.); estudio de la posibilidad
podría codificar un gran polipéptido que. mediante la acción de determi-
de la transmisión vertical y, por supuesto, en la monitorización y segui-
nadas enzimas, daría lugar a dos tipos de proteínas: las estructurales,
miento de la terapia antiviral.
e (core) y E (envoltura) y las no estructurales. La proteína del gen eco-
rrespondería a la proteína de la cápside mientras que E1 y E2 correspon- Epidemiología y prevención
derían a las proteínas de la envoltura. La transmisión del VHC puede ser por vía parenteral o no parenteral.
No se conoce de forma clara el mecanismo de replicación del virus, La transmisión parenteral es la más frecuente (drogadictos, hemodia-
pero parece ser que lo hace a través de un ARN de polaridad negativa lizados, transfundidos, etc.).
complementario al ARN genómico. No existirían, pues, intermediarios La transmisión sexual, de producirse, será extremadamente rara. La
replicativos de ADN. transmisión madre-hüo tampoco parece ser importante, aun cuando se
El VHe se incluye dentro de la familia Flaviridae y, como todos los vi- ha encontrado ARN en hüos de madres seropositivas.
rus ARN, presenta alta capacidad de mutación, por lo que existe una gran Existe un elevado número de casos en los que no se conoce de forma
variabilidad genética. La genotipificación se puede llevar a cabo por dis- clara cuál ha sido la vía de contagio. La posibilidad de exposiciones
tintos métodos: comparación de secuencias de nucleótidos aislados, por percutáneas, o incluso la existencia de otras vías aún no conocidas, po-
ReP, hibridación o análisis por estudio de fragmentos de restricción. En drían explicar estos casos.
España el genotipo más frecuente es el 1b. La prevención se basa en las mismas actuaciones que frente a la hepa-
titis By en el establecimiento de protocolos en el caso de las exposiciones
Patogenia y cuadro clínico percutáneas. La utilización de vacunas aún no es factible debido a la gran
El cuadro clínico es muy similar al producido por otros virus hepato- variabilidad del virus.
tropos. Tras un período de incubación variable (de 15 días a 6 meses),
cursa con frecuentes formas inaparentes, siendo rara la aparición de he-
HEPATITIS POR VIRUS D
patitis fulminante. La concentración qe transaminasas también es varia-
ble, pudiendo ser fluctuantes, con varios picos, pero también pu.~den lle- Morfología y estructura ·
gar a normalizarse de forma total. El virus delta (VHD) es un pequeño virus esférico, de 35-37 nm de diá-
La infección aguda por VHe progresa a hepatitis crónica en un porcen- metro, considerado como un virus defectivo, ya que para su infección y
taje elevado de casos. La existencia de numerosos cambios en el genoma replicación necesita la presencia del antígeno de superficie del virus de la
permite al VHC escapar del sistema inmunitario, lo que explica las posi- hepatitis B que le sirve de cubierta. ·
bles reactivaciones del virus tras el tratamiento con antivirales. También El genoma es un ARN monocatenario de polaridad positiva, con una
podría tener un papel importante en la cronificación la posibilidad de que gran capacidad de superenrollamiento. Al no ser capaz de codificar proteí-
~xistan reservorios extrahepáticos del virus. Otro de los problemas del nas, las únicas funcionantes serían la ARN-polimerasa y la retrotranscripta-
vHe es su relación con el hepatocarcinoma. sa del virus B. así como las de la propia célula hospedadora.
'(
368 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ~V,=m=~~D=E~~~S~H=~~~n~~~~~--------------------------~369
Patogenia y cuadro clínico Patogenia y cuadro clínico

La necesidad por parte del VHD del equipo enzimático del VHB, hace que El virus penetra por vía oral y comienza a eliminarse por las heces al fi-
para que un individuo se infecte tenga necesariamente que verse afecta- nal del período de incubación, antes de la elevación de las transamina5as,
do por el VHB. Puede tratarse de una coinfección o P.Uede aparecer en un aun cuando este período es muy breve. También se ha demostrado su
individuo previamente infectado por el VHB. Debido a que el VHD requie- presencia en suero y en bilis, y se han observado depósitos granulares de
re el equipo enzimático del VHB, la capacidad de éste se ve mermada y, en antígeno en el citoplasma de los hepatocitos.
general, el cuadro clínico no suele ser grave y no existe evolución a cua- a período de incubación oscila entre 2 y 9 semanas. El cuadro clínico
dros crónicos. es el de un proceso benigno, autolimitado, similar en síntomas y evolu-
ción al de la hepatitis A. Las transaminasas no sufren grandes elevaciones.
Diagnóstico Son frecuentes las formas asintomáticas, especialmente en niños. La
En el caso de coinfección, el diagnóstico se establece por la demostra- mortalidad es muy baja, salvo en algunas embarazadas, y no suele evolu-
ción de los marcadores de cuadro agudo de ambos virus: HBsAg, HBcAc cionar a cirrosis ni a hepatocarcinoma.
lgM, por parte del virus By VHDAg y VHDAc lgM y total por parte del
virus D. Diagnóstico
En el caso de una sobreinfección, comportará los mismos marcadores ·~ El diagnóstico directo se basa en la detección del virus en las heces por
del cuadro agudo del delta y los crónicos del VHB, sin lgM anti-HBc. microscopia electrónica, o bien en la detección del antígeno en hece~; o
La detección del ARN-VHD por técnicas de PCR se pueden llevar a suero mediante técnicas inmunoenzimáticas. No se realiza en la práctica
cabo en suero y en hígado, aunque no es una técnica de rutina. diaria.
El diagnóstico indirecto permite la determinación de anticuerpos me-
diante técnicas de ELISA.
Epidemiología y prevención
Las vías de transmisión del VHD son comunes a las del VHB, especialmen-
Epidemiología y prevención
te la parenteral y, sobre todo, la relacionada con la drogadicción. La
La principal forma de transmisión del VHE es la focohídrica, por la conta-
transmisión perinatai es mínima y es más frecuente en madres HBeAg
minación de aguas residuales, alimentos, etc.
positivas.
La profilaxis se realiza con medidas higienicosanitarias. No existe aún
La prevención incluye medidas de educación sanitaria en los colectivos
una vacuna específica.
afectados, eliminar portadores del virus B en los bancos de sangre y, de
forma indirecta, la vacunación contra este mismo virus, preferentemen-
te en adictos a drogas por vía parenteral. HEPATITIS POR VIRUS G
Aunque se ha demostrado la existencia de, al menos, dos tipos de virus G,
HEPATITIS POR VIRUS E actualmente se utiliza provisionalmente el nombre genérico de VHG. Se
sabe que es un virus ARN, que presenta un genoma con una helicasa, d1)S
Es un .cuadro de transmisión entérica que presenta una clínica muy simi- proteasas y una ARN-polimerasa ARN-dependiente. Se encuentra relacio-
lar a la de la hepatitis A. Es epidémica en países del sudeste asiático. Pro- nado con otros virus ARN de polaridad positiva dentro de la familia
duce una elevada mortalidad en mujeres embarazadas en el último tri- Flaviviridae.
mestre de gestación. Da lugar a cuadros benignos, normalmente con cifras de transamina-
:!.
sas bajas o incluso normales. Con cierta frecuencia aparece simultánea-
Morfología y estructura mente en coinfección con el VHB y el VHC. Su relación con la hepatitis ft.:l-
Es un virus pequeño, de 32-34 nm de diámetro, con simetría icosaédrica. minante y el hepatocarcinoma debe ser estudiada.
Se relaciona con la familia Caliciviridae, aunque en este momento su si- Las vías de transmisión son las transfusiones de sangre y cualquier
tuación taxonómica total no está absolutamente demostrada. El genoma ..
~'
otro método de exposición parenteral, lo que explicaría en parte la mayor
es un ARN de polaridad positiva. facilidad para la coinfección con los virus By C.
Aún no se ha podido aislar el virus en cultivos celulares, pero sí de- ,.. Debido a las grandes dudas que existen aún en relación a la epide-
mostrar un antígeno asociado mediante reacciones de inmunofluores- .·.:
miología, patogénesis y clínica de las hepatitis por el virus G, es necesa-
cencia en el citoplasma de hepatocitos en animales de experimentación. rio el desarrollo y puesta a punto de técnicas· que puetlan ser utilizacfas
'(
de forma general en todos los laboratorios y que permitan homogenei-

zar criterios. TEIViA38.
viRus DE LA tNMUNODEFtcr~~c.A ·
TRATAMIENTO DE LAS HEPATITIS VIRALES . HIJ.l\IIANA (VIH} · .'' ~ ~-· · .
En el caso de las hepatitis agudas no existe un tratamiento etiológico ade-
cuado, y todas las medidas recomendadas como reposo, dieta o los
hepatoprotectores no han demostrado ningún efecto. La utilización de
interferón tampoco parece ser la adecuada. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es el agente causante
En las hepatitis crónicas. el interferón alfa es el fármaco de elección, del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Existen dos varieda-
debido a su acción inhibidora de la replicación viral y a su acción inmu- des: VIH-1 y VIH-2.
nomoduladora. Pero hay que tener en cuenta sus efectos secundarios,
como cuadros seudogripales o disminución de leucocitos y plaquetas al
comienzo del tratamiento, y la alteración de la glucemia, los triglicéridos CLASIFICACIÓN
y las severas disfunciones tiroideas, etc. Dentro de la familia de los retrovirus se pueden distinguir las siguientes
En el caso de la hepatitis B la asociación del interferón con otros fár- subfamilias:
macos, como la vidarabina o el aciclovir, no parece mejorar la respuesta.
En 1997 un nuevo virus se identificó en un paciente con una hepatitis Oncovirus. Incluye los virus HTLV-1 (virus linfotropo de células T hu-
postransfusional no A, no B. no C. manas tipo 1) y HTLV-11.
Este nuevo virus DNA, virus transmitido por transfusión (TTV) ha Espumavirus. Pertenece el virus sincitial humano (VSH).
sido implicado como causa de hepatitis postransfusionales. Su secuencia Lentivirus. Incluye a los virus VIH-1 y 2. Estos virus poseen un marca-
se ha determinado por PCR a partir de plasma de tres pacientes con he- do linfotropismo y neurotropismo. Su característica fundamental es la de
patitis criptogénica postransfusional. El TTV comparte algunas caracte- poseer una retrotranscriptasa, ADN-polimerasa o transcriptasa inversa
rísticas con los Parvovirus como su densidad (1-26 g/cm3) y un genoma capaz de, una vez en la célula, transformar el ARN del virus en ADN
con una sola banda de DNA de al menos 3. 700 bases. proviral.
VIH-1
Se calcula que en la actualidad hay 10-15 millones de personas infectadas
y que se producen 5.000-10.000 nuevas infecciones al día. La mayor
parte de los infectados se encuentran en países en desarrollo.
El patógeno
El VIH contiene una doble membrana que encierra una cápside proteica
en cuyo interior encontramos dos hebras positivas de ARN. A partir de
éstas se forma el ADN proviral, que tiene una longitud de 9,7 kb. Presen-
ta una organización en genes estructurales (dan lugar a estructuras del
virus). reguladores (forman proteínas esenciales para la vida del virus) y
otros genes de función no establecida.
Genes estructurales
El gen envcodifica la membrana externa. En ésta se encuentran 72pro-
yecciones formadas por la proteína gp120, que se encuentra unida a la
proteína de transmembrana gp41. En estas estructuras reside la clave
371
'(
·l VIRUS DE LA /NMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) 373
para el reconocimiento y la unión con las células del huésped. Además, Epidemiología y medidas profilácticas generales
existen en la membrana otras estructuras que toma de la última célula El VIH se encuentra libre en el plasma y en secreciones, pero se halla en
infectada. como cadenas del tipo 11 del antígeno mayor de histocompati- cantidades abundantes dentro de las células. de ahí que los productos que
bilidad o la B2-microglobulina. . las contienen sean más contagiantes.
El gen gag codifica una parte de la cápside, que está formada funda- El riesgo de adquisición depende del número de receptores CD4 que
mentalmente por la proteína p17. cuya función resulta clave para el coexisten en la superficie de contacto entre virus y organismo. Éstos exis-
rrecto funcionamiento de la gp41. Además, da lugar a las proteínas que ten en grandes cantidades en las úlceras genitales (eventualmente las
envuelven el ácido nucleico (especialmente p24. de la que hay 1.200 en producidas por otros organismos como T. pallidum y H. ducreyi) y en el
cada virus). ,\ ¡.
camino que sigue el virus a través de los linfáticos y acaba en las células
El gen poi codifica las enzimas virales transcriptasa inversa, integrasa 1 dendríticas foliculares.
y proteasa. La transmisión de la infección se encuentra en relación con dos im-
portantes aspectos: la concentración de partículas virales en líquidos "'-
GENES REGULADORES biológicos y la virulencia del patógeno. Las vías de transmisión principa-
El gen tat actúa aumentando la función de transcripción. El gen revfavo- les son: sangre y sus productos. contacto sexual y vía vertical (madre-
rece la salida del ARNm viral desde el núcleo al citoplasma de la célula hüo).
huésped. El gen nefparece estar vinculado a la activación positiva y por
tanto ligado a la virulencia. SANGRE Y SUS PRODUCTOS
La concentración del virus es muy variable. pero se pueden encontrar vi-
rus en todos los estadios de la infección. Durante la primoinfección apa-
GENES DE FUNCIÓN NO BIEN CONOCIDA
rece una carga viral evidente que va disminuyendo. Posteriormente
Entre éstos destacan vpr, vpu y vif.
aparece un período sintomático en el que la carga viral vuelve otra vez a
ser muy elevada. Por tanto. los períodos de mayor riesgo serían el agudo
CICLO VITAL DEL VIH-1 y el sintomático. La transmisión a partir de hemoderivados se produjo es-
El virus se une al receptor CD4 (presente en varias células, especialmen- pecialmente en el caso de hemofilicos que recibieron sangre o factores de
. te determinados linfocitos y macrófagos) a través de la gp120. Los mala coagulación no tratados por calor (el calentamiento a temperaturas su-
crófagos suponen un excelente transporte del virus hacia otras estructu- periores a 60 oc evita la infección). En estos momentos compartir agujas
ras. especialmente el SNC. La adsorción del virus es fundamental para la y jeringuillas por parte de los usuarios de drogas por vía parenteral
infección. Una vez producida la adhesión. dependiente de la gp120 y, en (UDVP) es el mecanismo fundamental de transmisión en países desarro-
especial. del anillo V3. se produce un cambio a distancia que afecta la llados. La educación sanitaria y el apoyo social y familiar son imprescindi-
gp41 . que cambia su disposición espacial proporcionando la fusión y bles para prevenir el contagio.
la entrada del contenido viral en la célula.
En una tercera fase se produce la decapsidación viral. El ARN viral sufre CONTACTO SEXUAL
una transcripción inversa. generando una molécula de ADN bicatenario La presencia del virus en semen o secreciones vaginales se correlaciona
que, eventualmente. se integra con el ADN celular. repli~ánd n éste. con las fases antes mencionadas. Parece ser más importante la presencia
Los factores que pueden activar a este provirus no son bien con os. de células infectadas que la presencia del virus libre. Esto explicaría por
Se sabe que la activación de los linfocitos T conduce a la activación de qué es más eficaz la transmisión en individuos con enfermedades vené-
la maquinaria del virus, activación ligada al gen nef. La maduración viral reas. Igualmente. ésta sería una de las explicaciones de la mayor eficacia
dará lugar a nuevos viriones que saldrán de la célula por un proceso simi- de la vía heterosexual en el Tercer Mundo. en el que existe una mayor
lar a la gemación. presencia concomitante de otras enfermedades venéreas. Es infrecuente
La historia natural de la enfermedad comprende así tres etapas: que las relaciones orogenitales causen la infección. En inseminación arti-
ficial se ha producido el contagio si no se habían separado los espermato-
1. Primoinfección. zoides del resto de las células. El uso de preservativos ha demostrado ser .
2. Fase asintomática prolongada de duración variable (8-12 años). un sistema de barrera muy eficaz para evitar la transmisión del virus. S. in~··
3. Fase de inmunodeficiencia instaurada en la que aparecen las compli- embargo. no se ha determinado el grado de utilidad en lo que respecta al
caciones. uso de espermicidas. . ·
CECM y Centro de Estudiantes de Ciencias
- Médicas | 192
374 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA VIRUS DE LA INMUNODERCIENCIA HUMANA (VIH} 375
VÍA VERTICAL (MADRE-HIJO) Patogenia y aspectos clínicos de la infección

·. Es muy variable. Puede ser hasta del60% (media 15-30%). En Espa, Desde un punto de vista de evolución. la enfermedad consta de distintas
. <1
J;¡ ña es del 25,6%. Depende en buena medida de la fase de la infección (y fases:
·r¡:
.i¡ de la carga viral) en relación con el momento. del embarazo. Los
·1
anticuerpos lgG maternos serían capaces de una cierta protección del FASE AGUDA
lj feto. Tras la primera interacción con el virus y el desarrollo de la respuesta
1 -
Aproximadamente. la mitad de recién nacidos se infectan en el emba- inmune, la viremia desciende de forma marcada y rápida, pero la in-
razo. y el resto en el parto o, más raramente. a través de la leche mater- munidad se demuestra ineficaz para suprimir la replicación viral de for-
1
1 \
na (el riesgo se incrementaría en este caso en un 14%). En la mayoría de ma completa, ya que la expresión viral persiste en los ganglios lin-
1 los casos los niños desarrollan sintomatólogía de sida al cabo de pocos fáticos. Si bien se han detectado virus en células mononucleadas. la
!
i. años. No obstante, en algunos casos se ha encontrado aclaramiento del carga viral es porcentualmente baja en el período asintomático, en el
virus al cabo de unos pocos meses. Esto puede ser debido a: a) se trata de que los linfocitos CD4 se van deteriorando progresivamente. Sin em-
una característica especial del virus en particular: b) se trata de una espe- bargo, la carga viral en el tejido linfoide es mucho más elevada. Es po-
cial situación inmune del recién nacido. y e) la presencia simultánea en el sible que el número de viriones que infecta los CD4 sea en esta fase
recién nacido de antígeno viral e lgG materna podría explicar la inmuno- proporcionalmente pequeño, ya que. aunque el ADN está integrado
genicidad sin infecCión. como provirus. no da lugar al ARNm necesario para la producción de la
prole de viriones. ·
PRESENCIA DEL VIRUS EN OTROS HUMORES Algunos pacientes desarrollan síntomas en la primoinfección por
El VIH ha sido detectado en otros fluidos corporales. Sin embargo, la ra- VIH, aunque en la mayoría es asintomática. Tras la adquisición, el virus
reza de su presencia y la baja concentración de virus hacen muy improba- se disemina por todo el organismo. Generalmente. en los casos sin-
ble su participación en la epidemiología de la infección. Un caso aparte tomáticos tiene lugar. a las 2-6 semanas del contagio. un síndrome
'·'
sería la leche materna. especialmente si la madre ha sido infectada recien- mononucleósico inespecífico o un síndrome neurológico (por la disemi-
temente. cuando la carga viral es muy elevada y hay ausencia total de nación al SNC). La sintomatología es auto limitada y cede en unas sema-
anticuerpos bloqueadores frente al virus. nas, coincidiendo con la aparición de anticuerpos específicos. El rasgo
común de los síntomas es la inespecificidad (fiebre. sudación, astenia.
\ RIESGO OCUPACIONAL DE LOS SANITARIOS mialgias. cefalea, molestias gastrointestinales). a veces aparece dolor
De un total de 28 trabajadores sanitarios que han seroconvertido en faríngeo y/o ulceraciones en la mucosa oral. Un 50-75% desarrolla
EE.UU. tras exposición al virus, la mayoría-se trataba de trabajadores de exantema cutáneo de carácter centrífugo. En el 75% aparece linfa-
laboratorio. A partir de estos datos se calculó que el riesgo de adquirir la denopatía generalizada, y no es infrecuente la hepatomegalia y/o
infección a partir de exposición percutánea es aproximadamente del esplenomegalia. Los cuadros neurológicos más descritos son meningitis
0,3%. aunque depende de muchos factores (tipo de accidente. cantidad aséptica o meningoencefalitis, parálisis facial, mielitis aguda o neu-
de sangre inoculada. profundidad del pinchazo. momento de la evolución ropatía periférica sensitivomotora. Rara vez aparece encefalopatía
del paciente. etc.). Los productos más usados para la inactivación son el aguda.
hipoclorito sódico al 0,5-1% y el glutaraldehído al 2%. El virus es igual- En esta fase existe una inmunodeficiencia transitoria y, aisladamente.
mente sensible al calor. se han descrito casos de candidiasis esofágica o infecciones por citomega-
lovirus. En esta fase hay una intensa viremia en plasma y células mo-
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA ACTUAL EN NUESTRO MEDIO nonucleares de sangre periférica (CMSP). También se puede detectar el
En España. el31 de marzo de 1995, se habían comunicado 31.221 ca- virus en el líquido cefalorraquídeo. Es constante la presencia de antígeno
sos de sida. con un 50% de fallecidos. Las tasas más elevadas aparecen en p24 en suero.
las comunidades de Madrid, País Vasco, Baleares y Cataluña por este or-
den. El mecanismo de contagio más frecuente es el consumo de drogas PERÍODO DE LATENCIA
por vía parenteral. seguido de los homosexuales masculinos y la transmi- Nunca existe realmente un estado de latencia virológica completo. La en-
sión heterosexual. En población UDVP se ha comprobado un 41% de pre- fermedad se desarrolla a lo largo de años, con un deterioro progresi-
valencia de la infección. Los casos pediátricos son frecuentes, siendo la vo y lento de la inmunidad que se manifiesta fundamentalmente en un
transmisión vertical en el 83,2% de los casos. descenso de los linfocitos CD4. Este descenso tiene lugar aunque no exis-
1-
376 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA VtRUS DE LA INMUNODEFICIENC/A HUMANA (VIH) 377
ta aumento de la Viremia plasmática y se debería a la multiplicación del vi- Sida e infecciones oportunistas
rus en ganglios junto con las alteraciones inmunológicas que se producen. El aspecto más característico de la infección es la disminución de las de-
La enfermedad es función de dos grupos de factores: el comportamiento fensas que permite la aparición de un conjunto de infecciones muy
del sistema inmune de la persona y factores del p~opio virus. En este úl- infrecuentes en la población inmunocompetente. que se denominan infec-
timo sentido, existen diversas cuasiespecies (con diferencias genómicas ciones oportunistas. La aparición de éstas se encuentra en relación con el
mínimas) que se adaptan a las situaciones biológicas de forma diferente. grado de inmunodepresión.
Otro hecho fundamental parece ser la interacción de la gp 120 con las cé-
lulas del sistema inmune. La función normal de los receptores CD4 (re- Papel de la respuesta inmune
ceptores de la gp120) es estabilizar la célula T durante el reconocimien- La aportación es escasa en lo que se refiere a la aparición de anticuerpos
li . to del antígeno presentado por el monocito. neutralizantes funcionalmente útiles, si bien los anticuerpos dirigidos
Cada vez está más aceptado el papel de los ganglios como reservorio frente a algunas regiones de la envoltura del VlH pudieran tener algún
! y frente de batalla contra la enfermedad. El virus es muy abundante en efecto protector, ya que son mediadores de la respuesta celular de
los centros germinales.(donde hay abundancia de células dendríticas citotoxicidad anticuerpo-dependiente tras fuarse a las células NK, dando
li
foliculares [CDF] en la fase asintomática). El virus se une a los receptores lugar a la destrucción de las células infectadas por el virus. Todos estos
¡: CD4, muy abundantes en las CDF. con lo que éstos están muy cargados de mecanismos tienen un efecto protector frente a la infección y, por otra
1
¡: viriones, facilitando la infección de los linfocitos CD4 que se acercan. En parte. pueden condicionar la eliminación de las células infectadas. contri-
i los ganglios tiene lugar un fenómeno de secuestro del virus. Esto conlle- buyendo al deterioro del sistema inmune.
1' va una estimulación continuada del sistema inmune a la que le sigue una Por otra parte, la actividad transcriptasa inversa da lugar a frecuen-
i
i: disregulación de citocinas proinflamatorias, detectándose incremento de tes errores de copia (mutaciones) que pueden afectar ciertas proteínas
IL-6, TNF-a.,-etc. En cualquier caso. la inmunidad generada es ineficaz e (gp 120) que son críticas para la neutralización del virus, condicionando
inadecuada para suprimir la replicación viral de forma completa. Así pues. cambios en las mismas que pueden dar lugar a variantes que escapen a
,'' aunque no exista síndrome clínico detectable, la enfermedad persiste y se la neutralización. Puede. asimismo. darse el caso de que una variante
¡, entra en el período de latencia. La linfadenopatía masiva sería la expre- adquiera mayor capacidad de fuación al receptor CD4, o producirse al-
'i
sión del intento del sistema inmune de desarrollar una respuesta eficaz teraciones en las proteínas reguladoras que den lugar a variantes con
1'
frente a la infección, lo que no se consigue de forma eficaz. Al disminuir mejor capacidad de multiplicación que condicionen una propagación
progresivamente los CD4 y alterarse su función, desciende bruscamente más rápida de la enfermedad. Algunas variantes pueden condicionar la
\ la producción de linfocinas. muerte celular por apoptosis. Otras pueden hacerse resistentes a los
antirretrovirales.
FASE ANAL: SIDA
·Conforme pasa el tiempo, el_ganglio se agota y las adenopatías disminu- Supervivientes a largo plazo
yen de tamaño, por lo que las CDF no contribuyen a secuestrar el virus y Hay pacientes en los que la enfermedad discurre muy lentamente, deno.-
éste pasa en grandes cantidades a la sangre, detectándose aumento de la minados LTS (long term survivors). Algunos de estos pacientes permane-
viremia, descenso rápido de los CD4 e incremento en el riesgo de padecen asintomáticos desde hace 11-14 años de su infección sin tratamien-
cer infecciones o neoplasias. desarrollándose el sida. Los mecanismos que to específico. Su carga viral plasmática y en CMSP es muy escasa, y un
generan la disminución de los CD4 son: alto porcentaje tiene anticuerpos neutralizantes en suero. Existe una alta
respuesta inhibitoria de los linfocitos coa. En las adenopatías se encuen-
- El efecto citopático directo del virus, por acumulación de ADN viral no tra una arquitectura conservada con bajo nivel de infección y una función
integrado o supresión de la síntesis proteica celular. inmune de los linfocitos intacta.
- La formación de sincitios causada por el virus, que puede estar regula-
da por las moléculas de adhesión de leucocitos LFA-1, producidas por Criterios de definición de sida
los linfocitos CD4 infectados. En los últimos años, el CDC (Center for Diseases Control) de Estados _
- El propio tipo de respuesta inmune virus específica. Unidos ha propuesto un sistema de división en estadios de la enfermedad
-Ciertos mecanismos «autoinmunes». fundamentalmente clínico. Este sistema ha sido modificado en diveEsas
- El daño celular mediado por superantígenos. ocasiones, estando vigente en la actualidad el que contempla asp~ctos
- Los mecanismos que condicionan la muerte programada o apoptosis. clinicoinmunológicos cuyo fin es hacerse una idea de la situación real del
378 COMPENDIO DE MICROBIOLOGIA MÉDICA VtRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) 379
TABLA 38.1. Estadios del eoe más elevada. La mayor sensibilidad se logra con los de tercera generación
A B e
en formato sándwich.
Asintomático Situaciones Situaciones
, AGLUTINACIÓN
oLGP sintomáticas· indicadoras
no Ano e de sida Son técnicas rápidas, sencillas, de lectura visual que no requieren apenas
instrumentación. La sensibilidad parece comparable al enzimoinmuno-
> 500CD4/~ A1 B1 e1 ánalisis pero la especificidad es menor.
200-500 eD4/~ A2 B2 C2
< 200 CD4/~ A3 83 C3 PRUEBAS DE EIA DE MEMBRANA (Dor BLOr)
El antígeno está füado a tiras de nitrocelulosa. Su lectura es visual y su
A: Unfadenopatía generalizada persistente. B: fiebre y/o diarrea de más de un mes;
sensibilidad y especificidad no están bastante evaluadas.
leucoplaquia vellosa; PTI; neuropatía periférica; displasia cervical; enfermedad ' 1
inftamatoria pélvica; candidiasis oral; candidiasis vulvovaginal persistente; infección por 1 l

L. monocytogenes; angiomatosis bacilar; herpes zoster. C: neumonía bacteriana PRUEBAS FLUORIMÉTRICAS
recurrente; sepsis recurrente por Safmonella no typhi, tuberculosis; infección por otras Los antígenos están ligados a micropartículas y el indicador de la reacción
micobacterias diseminada o extrapulmonar; toxoplasmosis cerebral; criptosporidiasis es un fluorocromo que actúa como sustrato.
con diarrera crónica; isosporidiasis crónica; neumonía por P. carinii; candidiasis traqueal,
bronquial, pulmonar o esofágica; histoplasmosis diseminada; coccidioidomicosis PRUEBAS DE CONFIRMACIÓN
diseminada; criptococosis extrapulmonar; encefalopatía por VIH; infección por herpes
simple (esofagitis, bronquitis, neumonías o úlceras de más de un mes de evolución); Confirman los resultados .obtenidos con las anteriores.
infección por citomegalovirus (en localización diferente de hígado, bazo o linfáticos);
Ieucoencefalopatía multifocal progresiva; sarcoma de Kaposi; linfoma de Burkitt; linfoma TÉCNICA DE WESTERN 8LOT (WB)
inmunoblástíco; !infama cerebral primario; carcinoma de cérvix invasivo; wasting Las proteínas virales se transfieren a tiras de nitrocelulosa, que se incu-
syndrome. · ban con el suero del paciente. La presencia de anticuerpos se revela me-
diante reacciones inmunoenzimáticas. El criterio de positividad de la OMS
contempla la reactividad del suero frente a, al menos, 2 glucoproteínas de
paciente y poder emitir un pronóstico. Cualquiera de los casos situados las tres existentes. Los sueros negativos no tienen reactividad frente a
en la categoría Cy/o con una cifra de CD4 menor de 200/~ son situacio- ninguna proteína. Se denominan sueros indeterminados aquellos que po-
nes indicativas de sida (tabla 38.1). seen reactividad frente a alguna proteína sin cumplir el criterio de
positividad.
Diagnóstico microbiológico de la infección VIH
Se realiza por la demostración de anticuerpos específicos o de antígenos .:/ TÉCNICA DE INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA
virales (incluidos ácidos nucleicos). Trataremos de resumir las técnicas Se usan como antígenos linfocitos humanos infectados y füados sobre
actualmente disponibles siguiendo las recomendaciones de la Sociedad de portaobjetos. La lectura se realiza c~n un microscopio de luz ultravioleta.
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). La subjetividad en la lectura y la~tultad en la normalización de los con-
troles afectan la reproducibilidad de la técnica.
. 1
OBJETIVOS DE LA DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS
a) diagnóstico de la infección por VIH; b) cribado de donantes de sangre, TÉCNICA DE RADIOINMUNOPRECIPITACIÓN
semen, óvulos y órganos; e) vigilancia seroepidemiológica de la infección Consiste en incubar el suero con proteínas virales marcadas radiactiva-
por VIH, y d) investigación. mente. formándose inmunocomplejos que son separados por electrofo-
resis y se ponen en evidencia mediante revelado en placa fotográfica, ob-
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y DE CRIBADO 1 teniendo un patrón de bandas similar al WB.
ENZIMOINMUNOANÁUSIS
Es el método más empleado en la actualidad. Existen distintos principios REACCIÓN DE AMPLIFICACIÓN GENÓMICA POR REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA
(indirecto. competitivo. «sándwich» y captura) y distintas generaciones Se demuestra la existencia del genoma viral en sangre periférica me-
(según la fuente del antígeno y el formato de la prueba). Con los test de diante PCR. Es útil: a) en recién nacidos de madres infectadas o con fac-
segunda generación y formato competitivo se ha logrado la especificidad ' tores de riesgo y en sujetos con períodos ventana más largos de lo ha-
y
380 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA VJRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) 381
bitual; b) demostración de infecciones por VIH-2 con serología no con- fección en ausencia de seroconversión. Se determinarán anticuerpos
cluyente, y e) detección de mutaciones específicas de resistencia a totales y antígeno p24. La presencia de infección en el neo nato se carac-
antirretrovirales. teriza por:
AISLAMIENTO VIRAL 1. Persistencia de anticuerpos a una edad superior a los 18 meses de

Sigue siendo la técnica de referencia, aunque está limitada a laboratorios edad.
con sistemas de contención biológica de nivel P3. Se utiliza como muestra 2. Aparición en sueros seriados de nuevas bandas de reactividad en el WB.
en linfocitos de sangre periférica. La detección del crecimiento se hace mi- 3. Presencia de antígeno p24 libre que no se positiviza hasta desapare-
diendo la actividad retrotranscriptasa en los sobrenadantes, por detección cer los anticuerpos anti-p24 maternos.
de antígenos específicos del virus o por demostración del efecto citopático. 4. Disminución de la concentración de anticuerpos anti-p24 seguido de
un aumento de éstos.
Estrategia en el diagnóstico de la infección por VIH
El diagnóstico en estos casos hace necesaria la utilización de otros
PRIMOINFECCIÓN VIH
marcadores como cultivo o reacción en cadena de la polimerasa.
Se debe incluir la detección de anticuerpos totales y antígeno p24 libre en
sangre. Un resultado negativo frente a ambos puede deberse a ausencia ACCIDENTES CON RIESGO DE EXPOSICIÓN A VIH
de infección o a que el paciente se encuentra en período ventana. Se rea- El protocolo determinará el estudio de anticuerpos en el momento
lizarán determinaciones seriadas a las 2 y 4 semanas y a los 3 y 6 meses. del accidente, a las 2 y 6 semanas determinación de antígeno p24, a los
Un resultado de anticuerpos negativos con presencia de antígeno libre 3 meses anticuerpos, que se repetirán a los 6 y a los 12 meses en caso de 1
indica infección reciente. Un resultado de anticuerpos positivos con au- negatividad.
sencia de antígeno libre es diagnóstico de infección establecida. ti
Criterios generales para la realización de pruebas !1
FASE ASINTOMÁTICA DEL CENTRO SANITARIO
Se caracteriza por la presencia de anticuerpos y la ausencia o presencia 1. Consentimiento informado. 1
!
intermitente de antígeno p24 libre. Son necesarios los test seriados para 2. Confidencialidad. 1
confirmar una tendencia y establecer un pronóstico de la infección. Un 3. Consejo y educación sanitaria antes y después de la indicación y rea-
descenso de los anticuerpos y una elevación del antígeno son indicativos lización de la prueba.
de progresión de la infección. 4. Indicaciones legales (la prueba es obligatoria en donaciones de pro-
ductos biológicos y por indicación judicial en casos de violación).
FASE SINTOMÁTICA
Se caracteriza por la positividad del antígeno p24 asociada en un 60 a DEL LABORATORIO
70% al descenso en las concentraciones de anticuerpos anti-p24 mante- 1-. Confidencialidad.
niéndose positivos los anticuerpos frente a las proteínas de envoltura. 2. Normas de buena práctica.
con un descenso importante de las células CD4.
Tratamiento
El tratamiento de la infección por VlH puede enfocarse teniendo,en cuen-
MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
ta la fase de la infección: ~
Los pacientes tratados presentan descenso en el antígeno p24 libre.
\~
FASE DE ADSORCIÓN
EMBARAZO Se pretende bloquear la unión CD4-g y p120. Sin embargo, son necesa-
Se determinarán anticuerpos VIH en la embarazada con factores de riesgo, rias grandes cantidades de CD4 para realizar esta función in vivo. y la ino-
siempre que exista consentimiento informado por parte de la paciente. culación de CD4 alteraría la respuesta inmune normal del individuo. Otros
compuestos como los CPF podrían obtener el mismo efecto. También po-
RECIÉN NACIDOS DE MADRES PORTADORAS drían intervenir en esta fase productos como los polisulfatos y polisulfo-
La detección de anticuerpos se verá interferida por los anticuerpos ma- natos. Uno de ellos (suramina) fue el primer fármaco activo contra el sida ¡
ternos, la existencia de falsos negativos en los primeros 3 meses y la in- que actuaba también frente a la fase de adsorción.
y
382 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA VIRUS DE LA INMUNODEF/C/ENCIA HUMANA {VIH) 383
FASE DE TRANSCRIPCIÓN INVERSA Vacuna anti-VIH

En este momento se incluyen la mayoría de fármacos empleados: zidovu- Las vacunas en general y las del VlH en particular pueden perseguir una
dina (AZT). didanosina (ddl), zalcitabina (ddC), estavudina (d4T) y lamivu- serie de objetivos:
dina (3TC). Estos compuestos actúan sufriendo una fosforilización en el in-
terior de la célula afectada. Estos fármacos mejoran sensiblemente la 1. Inmunidad esterilizante. Una vez que el virus penetra en el organis-
situación clínica del enfermo, disminuyendo la carga viral y los antígenos mo es totalmente neutralizado de forma inmediata. Es el objetivo óp-
virales. aumentando las células CD4 y la supervivencia de los enfermos. Los timo y el más deseable. aunque po~o factible en el caso del VlH.
principales efectos secundarios son: anemia y neutropenia (AZT). pan- 2. Infección transitoria. El virus penetra en el organismo y se mantiene
creatitis aguda (ddl, ddC). neuropatía periférica (ddl, ddC, d4T) y estoma- durante algún tiempo. siendo destruido posteriormente.
titis (ddC). 3. Infección suprimida. El virus se multiplica y se mantiene. conduCiendo
F
. a la cronicidad, aunque la respuesta inmune consigue evitar la enfer-
FASE DE TRANSCRIPCIÓN medad controlando el nivel de la infección y disminuyendo .la viremia.
La inhibición de la proteína Tat bloquearía la transactivación viral. Se han
i
;;¡·.:·:·
ensayado los compuestos Ro 5-3335 y Ro 24-7429. Las estructuras virales que más interesan son las más superficiales, en
particular, probablemente gp160, gp120 y gp41 serían las que previ-
FASE DE MADURACIÓN siblemente dieran lugar a una respuesta más eficaz. al ser las que in-
Se trataría de inhibidores de la aspartil-proteasa. enzima fundamental teraccionan con el receptor CD4. La variabilidad de gp 120 hace, sin embar-
para la formación de proteínas codificadas por gag y poi. La inhibición de go, que la inmunidad protectora frente a una estructura no sea protectora
la proteasa conduciría a la parálisis viral. Algunos de estos inhibidores son frente a la que ha variado. Podrían emplearse distintos tipos de vacunas:
saquinavir. indinavir y ritonavir. ;:.:
·_,.
- Virus completo atenuado o muerto. Carecen en el momento actual de la
OTRos· necesaria seguridad. El mismo problema presentan las vacunas de ADN
Se están evaluando los biciclamatos (poseen un excelente índice terapéu- «desnudo».
tico) y el interferón alfa (actuaría sobre la maduración y gemación del vi- - Proteínas de membrana. Se están ensayando vacunas basadas en
rus). Un punto sobre el que se investiga es la actuación sobre la replica- gp120 y gp160. El uso de vacunas antidiotipos podría ser de utilidad.
ción del ADN viral. - Proteínas internas. El empleo de p17 o p244 tiene menor interés al no
estar expuestas en virión completo.
RESISTENCIA DEL VIRUS A LOS FÁRMACOS - Vectores vivos. Se incorpora el segmento de ADN productor de la pro-
Las mutaciones frecuentes del virus lo pueden hacer resistente. Esta resis- teína externa (gp120. gp160) en el genoma de otro virus (p. ej.. virus
tencia es muy variable dependiendo del lugar y del número de mutaciones vacuna!). Este procedimiento conduciría a una respuesta inmune más
presentes. Se han hallado mutaciones que afectan los inhibidores de la eficiente. No sólo aparece inmunidad frente al VIH sino frente al virus
transcriptasa inversa. así como otros compuestos como inhibidores vector.
de la proteasa. La implicación clínica de estas resistencias ha sido y es muy
discutida. En general, se ha encontrado una correlación entre la resistencia El desarrollo de una adecuada investigación de fase 111 ha presentado
in vitro a AZT y una mala evolución clínica. numerosos problemas (tamaño de la muestra. consentimiento i~ma
do. marcadores. distinción entre infección y respuesta inmune) q~'ilan
TERAPIA COMBINADA enlentecido el desarrollo de las vacunas.
Persigue varios objetivos: a) ev,itar o retrasar la aparición de resistencias; Según el objetivo a perseguir las vacunas pueden ser: a) profilácticas
b) conseguir un efecto sinérgico de los fármacos empleados. y e) reducir (vacunacion de sanos susceptibles); b) terapéuticas (vacunación de infec-
los efectos adversos al disminuir las dosis empleadas. tados). y e) interrupción de la transmisión vertical.
TRATAMIENTO DE LA MUJER EMBARAZADA

VIH-2
La administración de AZT a la madre durante embarazo y parto y al re-
cién nacido durante 6 semanas redujo significativamente el riesgo de Descubierto en Senegal en 1985, se ha detectado en países del occidente
transmisión de la infección. del 25,5 al 8,3%. 1 africano.
Secretaría de Material de Estudios j
'(
Clínicamente parece presentar menor patogenicidad, con una menor

carga viral y una destrucción inferior de linfocitos CD4. La expresión clí- '·, :. . T~IVIÁ•39.-· '.·. ;:·
nica sería una menor progresión al sida. La transmisión es, además, me-
nos eficaz, lo que explica su menor impacto epidemiológico. ·VIRus oNcóoENos. Vl~u~tLE:Nfos
· ... -,~. -· . YP~,RS,IS1ENCIÁ vntA:f~
..
•:,~·:·,:¡>-~~::
La respuesta inmune frente a VIH-1 no protege frente a este otro vi-
rus, por lo que pueden darse infecciones dobles por ambos VIH. . ;-·. ·- - ~~: -·~:.- ..._. ···~: -
Se han desarrollado pruebas específicas para su diagnóstico, aunque

muchos casos se detectarían con las pruebas frente a VIH-1, al existir
reactividad cruzada.
INTRODUCCIÓN
OTROS RETROVIRUS Las interacciones de un virus con sus células hospedadoras pueden ser:
a) de destrucción, como las producidas por los virus líticos, y b) no líticas,
HTLV-1 dependiendo del genotipo y el fenotipo celular y el tipo de virus, determi-
Se asocia a leucemia de células T del adulto y a mielopatía por HTLV-1 por nando fenómenos de persistencia, de latencia o de infección productiva
paraparesia espástica tropical, e incluso a enfermedades con disfunción limitada. En este tema. vamos a estudiar dos de estos tipos de interaccio-
inmunológica como la esclerosis múltiple. Su transmisión se vincula a la nes virales producidas en condiciones no líticas: la transformación
de células infectadas. Tras un largo período de incubación, en un 1-5% se oncogénica y la persistencia viral.
desarrolla enfermedad. La infección es muy rara en nuestro país.
Transformación oncogénica
HTLV-11 La transformación es la incapacidad de las células para obedecer a las li-
No se ha establecido claramente su implicación en infecciones humanas, mitaciones habituales de crecimiento dependientes de inhibición por den-
aunque se ha relacionado con procesos como mielopatías subagudas, sidad, factores séricos y capacidad de adherencia, y puede darse bien es-
tricoleucemias y otros. pontáneamente, o por acción de productos químicos o tras infección por
virus. Varios genomas virales ADN que no son competentes para soportar
el ciclo replicativo completo del virus son capaces de inducir transforma-
ción celular, e~ el caso de los papovavirus (SV40 y polioma), papilomavi-
rus, ciertos adenovirus y herpesvirus. Un caso bien conocido dentro de
estos virus es el del virus SV40, que para determinar la transformación
de las células que infecta, expresa un gen viral específico. El producto de
este gen (antígeno T) interactúa específicamente con una proteína
reguladora de la propia célula infectada, la p53, una proteína celular cuya
misión consiste en mantener la integridad del genoma, evitando la perpe-
& tuación en el núcleo de ADN alterados o extraños (la p53 pone en ~archa
(~Jos mecanismos de apoptosis o muerte celular programada). As1. para
evitar la destrucción del genoma viral, estos virus producen el bloqueo de
la proteína p53, facilitando la perpetuación del provirus infeccioso.
De los virus ARN, el grupo más estudiado capaz de transformar célu-
las es el de los retrovirus. El grupo donde mejor se ha descrito este fenó-
meno es el de los virus tipo Q, virus sarcoma y leucemia. En los virus sar-
coma la transformación es aguda, causando tumores en los animales tras
un breve período de latencia. Estos vi~us contienen un gen específico que
se necesita para la transformación. Estos son genes celulares que han
sido adquiridos por el virus, convirtiéndolo en un virus transductor y que
confieren a la célula infectada la capacidad para inmortalizarse, transfor-
385
'(
386 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA VIRUS ONCÓGENOS. VIRUS LENTOS Y PERSISTENCIA VIRAL 387
marse y producir metástasis. Los virus de la leucemia, en cambio, trans- Las acciones de los oncogenes determinan alguna alteración en el ám-
forman sólo tras un período de latencia grande y parece que la transfor- bito de cuatro componentes celulares: la membrana celular (receptores
mación se debe a la inserción del provirus en el ADN celular. de membrana). el aparato de señales transmembrana. los elementos
En toda transformación hay, además, un condicionante derivado de citosólicos que actúan como mensajeros secundarios y las proteínas nu-
las propias funciones de las células del hospedador. En general, éstas cleares que enlazan directamente el ADN o que actúan directa o indirec-
pueden ser permisivas para el crecimiento lítico o no permisivas, permi- tamente en la regulación de los genes y en la replicación.
tiendo sólo la expresión transitoria de algunos genes virales. Este últi- En las células normales hay mecanismos de retroalimentación que
mo tipo celular es el que puede sobrevivir a una infección viral y resul- previenen el crecimiento anormal en las respuestas celulares inapropia-
tar transformado. das. Los oncogenes también pueden codificar proteínas que intervienen
en estos caminos reguladores modificando los programas normales de di-
Integración ferenciación y proliferación.
Los genomas de muchos virus se integran en el genoma de las células
transformadas. Se han propuesto dos mecanismos para la integración de Propiedades de las células transformadas
los virus: a) recombinación legítima entre secuencias parcialmente La mayoría de los cánceres son enfermedades debidas a cambios genéti-
homólogas del hospedador y del virus. y b) recombinación ilegítima entre cos y fisiológicos que determinan una pérdida progresiva del control de
secuencias no homólogas. Un ejemplo de este último mecanismo sucede crecimiento de la célula.
en los virus ARN; el genoma se retrotranscribe en ADN y el provirus ADN Estudios genéticos han permitido identificar en los virus tumorales,
resultante se integra en el genoma de la célula infectada. Los retrovirus lo oncogenes virales. Éstos actúan induciendo transformación celular. Pero
hacen por un mecanismo de integración condicionada: el lugar de integra- este mecanismo puede no ser unidireccional: así, en ciertas condiciones,
ción no es específico y no tiene homología con las secuencias virales. En las células pueden revertir a la normalidad, mediante unos factores celu-
el lugar de integración hay una secuencia corta duplicada y la integración lares denominados genes supresores del cáncer, oncogenes recesivos o
sucede en unas secuencias específicas para el virus. antioncogenes.
El crecimiento celular en cultivo está limitado por tres factores: la
Transformación celular por virus densidad celular, la capacidad de obtener factores de crecimiento del sue-
Se ha demostrado la etiología viral de algunos cánceres humanos y la re- ro y la capacidad de expansión en la superficie sólida de cultivo.
lación entre los protooncogenes de etiología no viral y los oncogenes Cuando las células transformadas pierden su capacidad de regular su
retrovirales. crecimiento, proliferan bajo estas condiciones en las que normalmente se
Los virus con capacidad de producir tumores son carcinógenos poten- pararía la mitosis.
tes, capaces de inducir transformación oncogénica en células in vitro. Los En relación con la densidad celular, las células normales sólo crecen
cambios que determinan en las células afectadas pueden ser por deleción, hasta alcanzar un determinado número óptimo, probablemente inhibién-
adición o alteración estructural de genes. dose por contactos celulares. Las células transformadas no tienen esa ca-
Las acciones de los virus tumorales que producen transformación pacidad de regulación por contacto.
tienen varias características comunes: la interacción de un solo virus Los factores séricos act~ estimulando la división y proliferación celu-
con una célula susceptible es suficiente para inducir transformación, la lar. siendo consumidos en e~oceso. Los factores más importantes son el
transformación celular se acompaña de la persistencia de todo o parte factor de crecimiento epidémico, el factor de crecimiento derivado de
del genoma viral (es una alteración irreversible) y se acompaña de la ex- plaquetas y los factores de crecimiento tibroblásticos, además de hormonas
presión continuada de un número limitado de genes virales. Frecuente- como la insulina y otras similares. Los oncogenes celulares participan en la
mente un solo gen viral es suficiente para mantener a la célula en su respuesta mitogénica de las células normales a los factores de crecimiento.
estado transformado. Los cambios estructurales y morfológicos en las células transformadas
En los últimos años han cobrado importancia en la transformación de sugieren que las conexiones transmembrana que unen los elementos del
los genes supresores de tumores, que son genes celulares que ejercen citosqueleto y la matriz extracelular se ven alteradas por las acciones de
función de control negativo del crecimiento y multiplicación celular. algunos oncogenes virales. Los cambios del citosqueleto suelen afectar el
Un oncogén se define como un gen efector de transformación tumoral. sistema de microtilamentos. Se ha demostrado en situaciones experimen-
En los virus ARN se derivan de la célula y se denominan protooncogenes o tales una correlación entre el potencial metastásico y el grado de organi-
c-oncogenes para distinguirlos de los oncogenes virales o v-oncogenes. zación de la actina.
'(
/
388 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA VIRUS ONCÓGENOS. VIRUS LENTOS Y PERSISTENCIA VIRAL 389
Además, durante la transformación hay cambios en los flujos de iones La secuencia del gen erbB es homóloga a la de receptor del factor de
y en el transporte de nutrientes. especialmente aminoácidos y azúcares. crecimiento epidémico (EGFB). La capacidad transformadora de células
y cambios que parecen más cuantitativos que cualitativos. de erbB está asociada a su activación como receptor de EGF; por lo tan-
El enlace a superficies y la secreción de proteasas tipo activador del to, su localización en la membrana y actividad kinasa son esenciales.
plasminógeno son características de muchas células transformadas y
tumorales. Parece que la secreción de estas proteasas favorece los proce- Fms. Este oncogén del virus del sarcoma felino de McDonough se de-
sos de invasión y metástasis tumoral. riva del gen del receptor del factor estimulador de colonias de macrófa-
gos CSlF-1. Las necesidades estructurales para la transformación onco-
génica por fms incluyen deleciones y mutaciones puntuales. Para ser
VIRUS ONCOGÉNICOS oncogénico fms debe localizarse en la membrana celular.
Virus tumorales ARN
Src. Fue el primer oncogén retroviral que se encontró. La proteína
En la oncogénesis tienen especial importancia dos hechos que son conse- que codifica es una tirosincinasa, pero el mecanismo por el que srctrans-
cuencia de la integración del provirus en el genoma celular: a) la capaci-
forma a una célula no se conoce.
dad de adquirir y transducir material genético celular, y b) la activación de Las células transformadas con src contienen concentraciones elevadas
genes celulares por provirus integrados. de fosfotirosina. Las proteínas con un incremento de fosforilación de sus
Los eventos principales en los ciclos vitales de los virus tumorales ARN tirosinas en células transformadas son los posibles objetivos de la cinasa
son la retrotranscripción de la hebra única de ARN en una hebra doble de src. Aunque no se sabe si alguna de estas proteínas es importante en los
ADN, su integración en el cromosoma del hospedador y la expresión del procesos de transformación, sí se sabe que están relacionadas con la pro-
provirus integrado bajo el control de las secuencias reguladoras de la liferación. Src no siempre se asocia a un incremento de la multiplicación
transcripción viral. celular, sino que participa en la diferenciación neuronal de la línea celular
Los retrovirus inducen la formación de tumores por tres mecanismos: del feocromocitoma PC12.
transducción, activación cis y activación trans. Los cambios celulares que
aparecen están mediados por oncogenes. Abi. Fue inicialmente identificado en el virus de leucemia murina de
Estos oncogenes pueden estar incluidos en el genoma viral en el caso de Abelson y en el virus del sarcoma felino de Hardy Zuckerman 2 (HZ2). Se
los retrovirus transductores o pueden producir la transformación al inte- ha encontrado en leucemias mielógenas crónicas humanas. Las células
grarse en la vecindad. como en el caso de los retrovirus cis-activadores. leucémicas tienen una translocación cromosómica que da lugar al marca-
Los oncogenes de los genomas retrovirales se derivan de las células.
La mayoría de los protooncogenes o c-oncogenes se conservan a lo largo
dor Filadelfia. t/'
de largas distancias evolutivas; así, el gen ras o partes deljun se desarro- Ras. Los mamíferos contienen tres genes ras: ras-H. ras-K y ras-N.
llan tanto en levaduras como en humanos. Tanto ras-H como ras-K se han visto transducidos en tretrovirus. Rasco-
Algunos ejemplos de oncogenes virales transducidos por virus ARN. rresponde a un tipo de genes celulares normales que pueden inducir
empezando por los que actúan más superficialmente son: transformación oncogénica si se expresa en concentraciones elevadas
apropiadas. Se observa desde baja actividad transformante hasta induc-
Sis. Es el oncogén M sarcoma de simios (SSV). Su secuencia de ción de leucemias linfoides y timomas en ratones.
aminoácidos tiene una gran similitud con la secuencia de la cadena 8 del Muchos tumores inducidos por carcinógenos químicos contienen
factor de crecimiento humano derivado de plaquetas (PDGF). · genes ras activados.
La señal de transformación inducida por Sis se genera por enlace a los
receptores de superficie, pero es posible que también los receptores Mos. Fue originalmente encontrado en el virus del sarcoma de
intracitoplasmáticos desempeñen una función en este mecanismo. Es un Moloney como un inserto dentro del gen env. Este virus induce rab-
factor de crecimiento y produce transformación autocrina. domiosarcomas en ratones y transformación en cultivo de fibroblastos
murinos. Mas tiene homología con las proteincinasas dependientes de
AMP-cíclico y con la familia Src de tirosincinasas.
ErbB. Este oncogén se ha estudiado en dos retrovirus de pollo que
causan eritroblastosis y fibrosarcoma: el virus de la eritroblastosis aviar Ras. Se ha encontrado en el virus del sarcoma murino 3611 y acom-
H y la estirpe ES4. pañando a mycen el virus del carcinoma aviar MH2. Al igual que mas, es
'(
390 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ViRUS ONCÓGENOS. V/RUS LENTOS Y PERSISTENCIA VIRAL 391
una serina treonincinasa y ocupa una posición proximal en las señales La oncogenicidad también puede deberse a que una proteína no es-
mitóticas. Son los únicos productos citoplasmáticos capaces de inhibir el tructural codificada por el virus actúe como regulador transcripcional
bloqueo de la síntesis de ADN inducida por anticuerpos anti-Ras. para alterar la expresión de uno o varios genes celulares que controlen el
crecimiento celular induciendo transformación oncogénica. Este mecanis-
ONCOGENES CODIFICADORES DE PROTEÍNA NUCLEARES mo de transactivación transcripcional se observa en el virus HTLV-1 y en
Se denominan oncogenes nucleares. la leucemia de células T (ATL).
Myo. Fue el primero que se descubrió y se encuentra en los retrovirus

aviares MC29, CMI 1. MH2 y OK1 O. En ellinfoma de Burkitt se translo- ~RUSTUMORALESADN
ca a la vecindad de un gen de inmunoglobulina y, a diferencia del alelo no Los virus ADN tumorales son un grupo heterogéneo que incluye seis fa-
translocado. se expresa activamente. milias: Hepadnaviridae, herpesvirus. poxvirus, papilomavirus. polyomavi-
rus y adenovirus. De algunos de estos virus se conocen las proteínas que
Re/. Es un gen del virus de la endoteliosis reticular aviar. Codifica una participan en la inducción de la transformación. Por lo general, los
proteína que se expresa en el núcleo y en el citoplasma. oncogenes virales ADN representan funciones tempranas que tienen que
ver con la replicación celular.
Ski. Es transducido por el retrovirus aviar SKV y ha sido ligado a la di- A diferencia de los oncogenes retrovirales, participan en funciones
ferenciación mitogénica.
esenciales para el ciclo de maduración del virus.
Fans. Oncogén de los virus del osteosarcoma murino FBJ y FBR. Las proteínas transformadas de los virus tumorales ADN son multi-
funcionales. Aunque los genes de los virus ADN no tienen una total
Jun. Es un inserto oncogénico, en el genoma del virus del sarcoma
:C.
homología con los genes celulares, se ven dominios específicos de las pro-
aviar 17. teínas celulares normales.
Las interacciones con las proteínas celulares se han...~servado en
ErbA. Regulador de la transcripción que aparece como segundo casi todos los compartimientos celulares y afectan tan~roteínas es-
oncogén de la eritroblastosis aviar. La represión causada por ErbA hace que tructurales como enzimas. Los dos tipos de interacciones más impor-
los eritroblastos no respondan a la hormona tiroidea y no se diferencien. tantes para la transformación son la activación del protooncogén y la
inactivación antioncogén. Algunas de las proteínas transformadoras de
ACTIVACIÓN EN GIS DE LOS ONCOGENES los virus ADN forman complejos con proteínas celulares que controlan
Muchos virus no transportan oncogenes en sus genomas. pero son capa- el crecimiento.
ces de inducir tumores (sarcomas. leucemias y carcinomas), aunque se
diferencian de los tumores transducidos por retrovirus en el período de Po/yomavirus
latencia de la formación del tumor. Los productos genéticos de estos virus con papel transformante son lla-
Todos éstos contienen provirus integrados, y las secuencias provirales mados antígenos T o tumorales, pues fueron originalmente reconocidos
se encuentran en el mismo sitio en todas las células del tumor. Estos sitios en suero de animales con tumores. El antígeno T principal tiene un im-
de integración están localizados en la vecindad de un oncogén celular y portante papel en la infección productiva y la transformación celular por
como resultado la transcripción del oncogén está elevada. A esto se le lla- el virus. Está predominantemente localizado en el núcleo, aunque discre-
ma activación celular y como resultado la transcripción del oncogén está tas cantidades modificadas se encuentran en el citoplasma y se asocian
elevada. A esto se le llama activación insertacional o activación cis del con la membrana plasmática. Intervienen en la iniciación de la replicación
oncogén. 1 del ADN y en la regulación de la transcripción durante la infección produc-
Dentro de los virus capaces de inducir tumores que no llevan anca- tiva. Las funciones de esta proteína T principal están relacionadas con la
genes en su genoma tenemos los virus de la leucosis aviar que producen transformación en su iniciación, inmortalización y en asociación a proteí-
activación en cis de proto-myc y proto-erbB, el virus del tumor mamario nas T menores al mantenimiento del fenotipo transformado.
del ratón {MMTV), que se integra cerca de dos genes celulares y produce La proteína T media actúa por fosforilación de serina y tirosina. Su
activación insertacional, etc. expresión produce cambios importantes en la célula; en la infección pro-
El virus de la leucemia murina de Friend parece inactivar genes celu- ductiva induce los factores de permisividad celular que necesita el virus
lares que funcionan como genes supresores de tumores. 1 para su crecimiento, y regula el ensamblaje de viriones y en la no pro-
_j Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 201
'(
392 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA VIRUS ONCÓGENOS. VIRUS LENTOS Y PERSISTENCIA VIRAL 393
ductiva. mantiene el est¡:¡do transformado e induce los cambios que lo Tradicionalmente, las infecciones virales lentas se dividen en infeccio-
acompañan. nes crónicas (productivas), cuando el virus está presente y puede recupe-
rarse por métodos biológicos convencionales. e infecciones latentes cuan-
Adenovirus . do el genoma viral está presente pero el virus infeccioso sólo se produce
No han sido relacionados con cánceres en humanos, pero son capaces de durante episodios intermitentes de reactivación.
inducir tumores en roedores. Hay genes celulares que determinan la susceptibilidad a la infección
De cualquier forma, no es fácil inducir transformación por adenovirus viral y ciertas mutaciones en estos genes suceden espontáneamente y son
(el virus se debe irradiar para suprimir sus efectos líticos y optimizar su seleccionadas durante la infección persistente. Esta capacidad de mutagé-
potencial transformante). nesis no existe sólo a escala celular, también sucede en los virus. Por eso
Los genes con éapacidad transformante de los adenovirus están loca- en los casos de infección persistente se habla de coevolución.
lizados en la región temprana. El que está formado por dos subunidades.
EIAy El B. EIA actúa como gen viral inmediato temprano o pretemprano. Mecanismos de persistencia viral
estimulando la transcripción de todos los promotores tempranos virales. Para que un virus pueda establecer un estado de persistencia debe ser
incluyendo la propia EIA. La región EIB se encuentra bajo control positi- capaz de regular su potencial lítico y debe ser capaz de evitar su detección
vo de EIA. y eliminación por el sistema inmunitario.
Para esto se requiere que un número crítico de células.JJfectadas so-
Papilomavirus brevivan. por lo que los virus y con capacidad regulato$ van a tener
Estos virus producen tumores epiteliales benignos en sus hospedadores ~~~- -
naturales. Un ejemplo de este tipo de mecanismo bien estudiado es el·que tie-
Su ciclo vital se desarrolla de forma coordinada con la diferenciación y ne el virus herpes simple, que puede restringir su expresión viral cau-
división celular. Sus células diana son las células escamosas de las capas sando infecciones latentes en las neuronas, a esto se le llama contra-
·basales del epitelio; la expresión de los genes virales tempranos determi- regulación cualitativa de su expresión genética. de forma que este virus
na la replicación y el mantenimiento del genoma viral como un plásmido sólo transcribe una región de su genoma, sin expresión de proteínas
ADN. con alto número de copias y da lugar a la proliferación concomitan- virales.
te de células para formar la lesión benigna. En la capa exterior del epite- Los virus líticos también pueden persistir cuando sólo una pequeña
lio y con la activación de la expresión de los genes virales tardíos. tiene fracción de células está infectada. Esta situación se consigue por estados
lugar la síntesis de las proteínas de la cápside y el ensamblaje de los de susceptibilidad limitada o por la acción de inhibidores solubles como el
viriones. ligado de alguna forma al patrón normal de queratinización y a interferón.
la diferenciación terminal de la células. El papel del sistema inmunitario en ~1 mantenimiento del estado de
Las células tumorales y transformadas inducidas por virus ADN expre- persistencia es fundamental. Los anticuerpos y las células T son los dos
san antígenos nuevos en su membrana y si son reconocidos por el sistema sistemas principales en el control de las infecciones virales. Los anticuer-
inmune del hospedador pueden determinar el rechazo del tumor. original- pos pueden reconocer tanto virus libres como células infectadas, pudien-
mente denominados antígenos tumorespecíficos de trasplante (TSTA). do controlar la infección por neutralización del virus o por destrucción de
La respuesta a estos antígenos es un eficaz sistema de vigilancia que las células infectadas por citotoxicidad mediada por complemento o por
evita la proliferación de tumores. células dependientes de anticuerpos (ADCC). En cambio, las células Tsólo
contactan con antígeno viral en el contexto de las glucoproteínas del com-
plejo mayor de histocompatibilidad (MHC) y son, por tanto, incapaces de
VIRUS LENTOS Y PERSISTENCIA VIRAL
reconocer virus libres. En general, los linfocitos T CD4 reconocen los
Tras una infección viral. el mtjterial genético del virus puede persistir de péptidos virales en el contexto de los antígenos de la clase 11 del MHC,
distintas formas y siempre es posible la recurrencia a la forma aguda mientras que los linfocitos CD8 citotóxicos reconocen estos péptidos
de la enfermedad o a cuadros que progresan lentamente y que se pueden virales en el contexto de las moléculas de la clase 1del MHC.
parecer o no a los cuadros clínicos primarios. A esto se le denomina per- En el reconocimiento de virus por células T intervienen varias moÍécu-
sistencia viral. . las. La alteración de estas estructuras determinaría un fallo en la eficacia
Habitualmente a los agentes causantes de estos cuadros de tardía apa- del sistema inmunitario, y es ésta la estrategia que utilizan ciertos virus
rición clínica se les llama virus lentos. para escapar de la acción del sistema inmu.nológico. Para evitar la acción
'(
394 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA VIRUS ONCÓGENOS. ViRUS LENTOS Y PERSISTENCIA VIRAL 395
de los anticuerpos neutralizantes los virus utilizan la variación antigénica El CMV produce en la fase productiva de la infección persistente virus
(p. ej., virus influenza. lentivirus, etc.). infecciosos en la orina y en la saliva. Entre las anormalidades observadas
Las células infectadas pueden escaparse de la lisis mediada por se ha descrito que Jos linfocitos de pacientes infectados son incapaces de
anticuerpos y complemento o ADCC, por reducción en la expresión de sus responder a la transformación blástica cuando se éultivan con antígenos
glucoproteínas (Paramyxovirus. retrovirus, Mabdovirus y Arenavirus, así de CMV. Se supone que las células CD4 y CD8 representan el sitio de an-
como neuronas infectadas de forma latente por HVS). Un mecanismo al- claje del virus y que se distribuyen en muchos órganos como el riñón o las
ternativo es el de la modulación inducida por anticuerpos de antígenos glándulas salivales, o las células sinusoidales del bazo, que podrían ser el
virales (sarampión). También se ha descrito la reducción de la expresión lugar donde también se localizase la infección latente.
del antígeno de la clase 1de MHC en células infectadas por virus como en El sistema nervioso tiene propiedades únicas para el mantenimiento de
el caso del adenovirus. la persi~encia de los virus n~urotropos al estar ais~a~o del sistel!la in_duni-
Probablemente los virus no usan una sola estrategia para lograr su tario y disponer de muchas celulas altamente especializadas. El VIrus iiifpes
persistencia, sino que combinan varias para lograr establecer la infección simple, tras la infección de la piel o las superficies mucosas, asciende por vía
crónica y, selectivamente, eliminar los sistemas efectores del sistema de axonal retrógrada hasta los somas neuronales de los ganglios sensoriales
defensa. donde se establece el estado latente. El virus de la varicela zoster se com-
porta de forma similar. Se acantona en los ganglios sensoriales.
Variación genética: evolución célula-virus El virus del sarampión se ha asociado en infecciones persistentes con
La capacidad de los virus, especialmente los virus ARN, de mutar duran- el padecimiento de la panencefalitis esclerosante subaguda. El virus del
te la infección persistente, ha sido ampliamente demostrada. La persis- sarampión no causa alteraciones metabólicas importantes en las células
tencia durante largos períodos con replicación viral permite que aparez- en estadios tempranos de la infección, lo que permite su supervivencia.
can variantes que tienen ventajas adaptativas de crecimiento en varios También se ha observado que el virus tiene importantes capacidades de
tipos celulares. modulación en la expresión de antígenos como la hemaglutinina.
En el sistema digestivo, los enterovirus se producen durante períodos
Lugares hísticos de persistencia largos de tiempo desde el intestino, pudiendo reactivarse y producir en-
Los virus pueden persistir en muchos órganos y sistemas, aunque los fermedad en el sistema nervioso central. Pese a esto se consideran virus
mejor conocidos son el sistema inmunitario y el nervioso. agudos.
La interacción de los virus con las células del sistema inmunitario con- En el caso de la hepatitis B se sabe que la hepatitis crónica se acompaña
diciona la diseminación de la infección, la transmisión del virus por trans- de viremia. El origen de estos virus son los hepatocitos infectados, aunque
fusiones y, lo que es más importante, el desarrollo de inmunodepresión y probablemente pueden tener otros orígenes, como células pancreáticas o
leucemias. Ejemplos de esto son las infecciones por VIH citomegalovirus células de la médula ósea, donde se han detectado antigenos virales. Un se-
(CMV) y virus de Epstein-Barr. Las dianas iniciales del VIH son los fagoci- gundo mecanismo de persistencia incluye la integración en los cromosomas
tos mononucleares y el subgrupo de células T inductoras-cooperadoras.__ _ celulares, como se ha observado en los carcinomas hepatocelulares.
-Ambos tipos celulares expresan CD4. Los mecanismos por los que este Aunque las infeccioneS agudas de la piel por virus capaces de pr~ducir
virus evita su eliminación del sistema inmunitario del hospedador se des- infecciones persistentes son comunes. la mayoría de estos agentes no per-
conocen, ya que la inmunodepresión y las infecciones oportunistas son sisten en el sitio de entrada. El único con esta capacidad son los papiloma-
eventos tardíos en la patogénesis del sida. virus. En las verrugas la producción del virus es continua pero la verdade-
El virus de Epstein-Barr fue inicialmente detectado por microscopia ra infección latente existe en la células malignas transformadas por el virus
· electrónica en cultivos de linfocitos B neoplásicos. Como en otros y en las células indiferenciadas del stratum germinativo de las verrugas,
herpesvirus el estrés del cultivo reactiva el genoma viral latente. La per- siendo, por tanto, la latencia una propiedad de las células inmaduras.
sistencia no está limitada al sistema linfoide, se observa también en-célu- La presencia de los virus en los riñones viene determinada por ser el
las epiteliales de nasofaringe, donde se encuentran como plásmidos indi- último órgano que aclara la infección, por eso en la orina se pueden ais-
viduales. lar durante períodos largos de tiempo virus como el CMV, JC o BK. Con
En los linfomas de Burkitt, los linfocitos malignos evaden el control la excepción del BK hay poca evidencia de que los riñones sean un lugar
inmunológico sintetizando menores concentraciones de ICAM-1 e IFA-3, para la latencia. Pero como los riñones de pacientes seropositi~os fre-
necesarias para los pasos iniciales de enlace de las células T a las células cuentemente se han asociado a infecciones postrasplante. es posible que
diana. infecciones latentes restringidas sucedan en esta localización.
'(
1
MICOLOGÍA GENERAL. MICOSIS SUPERFICIALES Y CUTÁNEAS 397
elementos de propagación, o propágulas, que pueden ser esporas,

TEMÁ4Q conidios, fragmentos de micelio, etc.
MICOLOGÍA GENERAL.- MICOSIS SUPERFICIALES En micología médica y microbiología a este conjunto visible sobre el
YCUTÁNEAS. . .·. medio de cultivo se le denomina colonia.
2. Estructura·
Los hongos como células eucariotas poseen núcleo, retículo endoplás-
mico, ribosomas, mitocondrias, etc. Rodeando el citoplasma existe
una ~embrana bicapa y una pared celular con características mytf
MICOLOGÍA GENERAL defimdas. ·'~-'!¡
Los hongos tienen una nutrición absortiva, quimioheterótrofa, con reser-
vas nutritivas de glucógeno y paredes celulares de quitina, celulosa, Membrana. Contiene diversos fosfolípidos y una elevada cantidad de
glucanos y mananos; lo que justifica se sitúen en un reino exclusivo para esteroles: ergosterol y su precursor el zimosterol, distintos del colesterol
ellos: el de los Fungi o Mycetae. de los humanos. Esta diferencia en la composición de las membranas se
La mayoría tiene un hábitat saprofito, encontrándose en los más di- ha aprovechado en el desarrollo de antifúngicos; así, los polienos
versos biotopos. Pueden ser uni o pluricelulares y presentan una gran va- (anfotericina 8, nistatina, etc.), se combinan con el ergosterol producien-
riedad morfológica. do en la membrana fúngica auténticos ag4jeros que alteran su permeabi-
lidad. Los compuestos de imidazol y triazol inhiben la síntesis del
Características generales de los hongos ergosterol, actuando sobre la demetilasa citocromo P450 dependiente.
1. Morfología y crecimiento
Los hongos que producen micosis en el ser humano se encuentran en Pared. Es un componente esencial en la célula micótica. La pared le
dos estados morfológicos básicos: levaduras y mohos. proporciona al hongo rigidez y le protege del shock osmótico.
Tanto las levaduras como los hongos tienen una pared con estructura
Levadura. Son hongos unicelulares, redondos o elipsoidales que se re- laminar y largas microfibrillas que corresponden a polisacáridos. Los más
producen por gemación o fisión binaria. La gemación es la protrusión ex- frecuentes son: quitina, quitosano, celulosa, glucanos y mananos. La dis-
terna del protoplasma materno formando un saliente (yema o gema), tribución en los diversos grupos taxonómicos es distinta.
que va crec::iendo poco a poco y, finalmente, se desprende convirtiéndose Básicamente los antifúngicos que actúan frente a la pared celular pue-
en un nuevo individuo. En algunos casos permanecen unidas distintas den agruparse en dos apartados:
gemas alrededor de la célula madre y, en otros, la gema sigue creciendo
a su vez produciendo nuevos brotes y dando la imagen de seudomicelio 1. Los que inhiben la síntesis de quitina (homopolímero de N-acetil
formado por blastoconidias. Una levadura también puede ser el estadio glucosamina):
morfológico en el ciclo biológico de una especie filamentosa; a este hecho - Péptidos-nucleósidos;. polioxina y.nikomicina.
se le denomina «dimorfismo» y al hongo «hongo dimórfico». También - Tunecamicina y tetaína, que inhiben la glucosamina-6-fosfato
existe la situación inversa: una levadura puede tener capacidad de produ- , sintetasa.
cir hifas como ocurre con Gandida a/bicans. 2. Los que inhiben los betaglucanos: aculeucinas, echinocandinas,
papuloc~ndinas y cilofungina.
Mohos. Los mohos son hongos multicelulares. El elemento tubular
que emerge se denomina «hifa»; éste sigue creciendo y ramificándose, Cápsula. En algunos hongos existen polisacáridos de envoltura que se
formando un conjunto entrelazado al que se denomina «micelio» o. tha- concretan en una estructura compacta denominada cápsula. Su viscosi-
1/us. Parte de las hifas se introducen en el sustrato y forman el micelio vedad, composición química y antigenicidad varía de una especie a otra.
getativo. las que se proyectan hacia el exterior constituyen el micelio
aéreo, que puede presentar microscópicamente un aspecto algodonoso, 3. Reproducción
velloso, mate, plegado, etc. Estas características fenotípicas sirven para Los hongos se multiplican a través de estructuras que pueden ser
una aproximación taxonómica en la identificación. En él se producen los asexuales (sólo mitosis) o sexuales (meiosis previa fusión del.proto-
396
¡ plasma y núcleo de células distintas). La tendencia actual en micología
398 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA MICOLOGÍA GENERAL. MICOSIS SUPERFICIALES Y CUTÁNEAS 399
es restringir el término espora a las propágulas que se desarrollan 5. Clasificación
dentro de un esporangio o las producidas por vía sexual. En Zygomicotica, Ascomycota y Basidiomycotica hay géneros/especies
que tienen un significado clínico especial en micología médica, junto a
- Reproducción asexual. Bajo esta denominación quedan englobados otro grupo que se ha creado por exclusión y siñ valor taxonómico de.
el crecimiento vegetativo y la reproducción mediante formación de los que sólo se conoce su reproducción asexual. Estos últimos han sido
elementos resistentes y diferenciados que son propágulas asexua- denominados «hongos imperfectos» y en las clasificaciones están in-
les. Éstas pueden ser de dos tipos: esporangiosporas y conidios. cluidos con distinto rango: Deuteromycota o Deuteromyces. Estos
Las esporangiosporas se encuentran dentro de una estructura hongos. definidos por sólo conocerse su estado «anamorfo» o «Coni-
globosa denominada esporangio y son características de Zygomy- dial». constituyen un conjunto entre los que se encuentran la mayoría
cetes. Las conidias se forman a partir de células especializadas de los productores de micosis en el ser humano. Por ejemplo: Gandida,
(conidiógenas) en una estructura hifal que es el conidióforo. Su cla- Cryptococcus, Trichosporon. Malassezia, Epidermophyton, Micros-
sificación se basa de acuerdo al proceso de desarrollo o conidio- porum, Trichophyton, Histop/asma, Sporothrix. Coccidioides, Asper-
génesis, que puede ser tálico o blástico. gillus. Fonsaeca, Alternaría, etc.
Resumen de las características más destacables de los siguientes
• Conidios tálicos. Son los desarrollados dentro del thal/us o cuer- grupos:
po. Un fragmento de la hifa se delimita por un tabique más grue-
so y queda diferenciada (artroconidia). - Zygomycetes. Micelio ancho y no septado. En la unión sexual entre
• Conidios blásticos. Producidos por un proceso de gemación o gametangeos se forma una espora de pared gruesa: la «zigospora». La
crecimiento polar en la célula conidiógena que da lugar a la for- reproducción asexual es por esporas inmóviles que se desarrollan den-
mación del conidio: blastoconidia (las gemaciones ya menciona- tro de esporangios. Por ejemplo: Absidia, Cunnighamella, Mucor.
das en las levaduras). fialoconidias (la célula conidiógena es una Rhizomucor, Rhizopus, Conidiobo/us. etc.
fiálide o botella de la que emergen las conidias). aneloconidia - Ascomycetes. Hifas septadas, con micro poros, micelio haploide y sacos
(cuando en la célula conidiógena queda una franja o anillo por (asci). Estos sacos pueden ser: apotecio, cleistotecio o peritecio, según
cada conidia que emerge). la apertura y disposición de las hifas peridiales que rodean los asci. Por
ejemplo: Saccharomyces. Hansenula, Pseuda/lescheria boydi, Piedrae
-Reproducción sexual. Da lugar a un número par de células de- hortae. etc.
nominadas esporas sexuales. Según el tipo morfológico de es- - Basidiomycetes. Hifas septadas. con micelio central. Los basidios se
ta espora. así como el tejido o estructuras que lo sostienen, los producen en basidiocarpos o himeneos en hifas dicariotas. Por ejemplo:
hongos se clasifican en seis divisiones distintas: Myxomico- Filobasidiella, Rhodosporidium, etc.
ta. Chytridiomycota. Oomycota. Zygomycota. Ascomycota y
Basdiomycota. ___ EQferrnedades producidas pQ_r__h__qngo_s. _
en el ser humano
4. Nomenclatura Según el mecanismo patogénico podemos agruparlas en tres apartados:
El reino de los hongos está subdividido de manerajerárquica. Divi- 1. Alergias respiratorias
-1
sión: -mycota. Subdivisión: -mycotina. Clase: -mycetes. Subclase: La inhalación de conidias, esporas o fragmentos miceliales de algunas
-mycetidae. Orden: -aJes. Familia: -aceae. La denominación de espe- especies fúngicas pueden desencadenar en el ser humano: rinitis.
cie es binominal: género y especie. asma bronquial. alveolitis o neumonitis generalizada. Especies de:
Muchos hongos tienen ciclos de vida con estadios morfológicos Alternaría, Cladosporium, Epicoccum. Stemphylium y otros derma-
muy diferentes; a éstos se les denomina «pleomórficos». Un tipo de tiáceos. así como Aspergillus spp. y Penicil/ium spp. son los agentes
pleomorfismo puede ser el cambio de reproducción de sexual a más importantes en este tipo de procesos.
asexual. El thallus de propagación sexual se denomina «telemorfo» y Algunos autores enumeran en este apartado, junto a los hongos.
el de asexual «anamorfo». «Sinamorfo» se refiere a cada uno de los los actinomicetos aerobios Thermoacinomyces vu/garis y Faenia rec-
diferentes anamorfos que, en ocasiones, corresponden a un mismo tivirgula como los agentes etiológicos de la alveolitis alérgica extrín- _ 1
seca. Se relaciona su desarrollo a la inhalación de alergenos present~s
1
telemorfo. «Holomorfo» se aplica al hongo completo con todas sus ·
fases o formas (anamorfo y telemorfo). en las conducciones de aire acondicionado. -
_j__ ( Centro de Estudiantes
-- de Ciencias Médicas | 205
------
l1
MICOLOGÍA GENERAL. MICOSIS SUPERFICIALES y CUTÁNEAS 401
2. Cuadros producidos por la ingestión de sustancias tóxicas dades hematológicas malignas u otras. sino también al romper las ba-
1
a) Micetismo. La ingestión de setas Amanita phalloides y A. virosa rreras defensivas naturales. Así. podemos destacar una serie de facto-
producen cuadros que pueden ser mortales. Otras tienen acción res predisponentes:
neurovegetativa, como Pscilocybe cubensis, A. muscaria, etc. 1
b) Micotoxicosis. Son toxinas mutagénicas y carcinogénicas. Denomi- • Inmunidad alterada (neutrófilos, linfocitos T).
nadas de forma genérica aflatoxinas por haber sido aisladas las • Terapia con antibióticos, corticoides. citostáticos e inmunodepresores.
primeras de Aspergil/us flavus. • Catéteres intravasculares, alimentación parenteral, usuarios de dro-
3. Micosis gas por vía parenteral.
La colonización e invasión, en mayor o menor grado, de una especie • Cirugía extensa. quemados, piel traumatizada.
fúngica se denomina «micosis». Para que un microorganismo pueda • Alteraciones metabólicas/hormonales.
llegar a infectar debe existir la posibilidad de que el microorganismo
tenga acceso al terreno adecuado. La mayoría de las especies tienen - Tratamiento
un hábitat saprofito y distribución universal (Aspergil/us spp.). Sin Antifúngicos para micosis sistémicas
embargo, otras están limitadas a zonas geográficas muy concretas • Anfotericina B: formulación i.v. en forma de complejo lipídico o for-
(Coccidiodes immitis) y se consideran micosis endémicas. mulación liposomal.
La mayoría de las micosis se adquieren por inhalación o inocula- • 5-fluorcitosina: oral.
ción de esporas. En las especies consideradas comensales la trans- • Miconazol: formulación i.v. ·
misión es endógena: de tejido a tejido. En las dermatofitosis la • Ketoconazol: oral. Amplio espectro, pero Aspergil/usspp. es resisten-
transmisión se realiza por contacto interhumano. con animales o te. Liposoluble (no pasa al líquido cefalorraquídeo [LCR] ni se concen-
desde el propio suelo. tra en orina).
• ltraconazol: oral. Amplio espectro con actividad frente a Aspergillus
- Determinantes de patogenicidad. En los hongos·"i1ó se han encontra- spp. Liposoluble (con las mismas limitaciones que ketoconazol).
do la variedad de enzimas. toxinas y sustancias asociadas a la virulen- • Fluconazol: oral e i.v. Amplio espectro (Aspergil/usspp. es resistente).
cia como ha ocurrido con las bacterias. Podría afirmarse que los hon- Hidrosoluble, pasa al líquido cefalorraquídeo y se elimina por orina.
gos sólo son patógenos oportunistas, en mayor o .menor grado. Aun
con todo, hay especies consideradas clásicamente patógenas (Biasto- Antifúngicos para uso tópico
myces. Histoplasma. Coccidiodes, Sporothrix) y otras típicas oportu- • Polienos: nistatina. anfotericina B.
nistas (Cryptococcus, Aspergillus, Gandida albicans, etc.). • Azoles: clotrimazol, econazol, isoconazol, ketoconazol. miconazol,
En la virulencia de algunos, hongos hay que valorar la posibilidad tioconazol, sertaconazol, etc.
que tienen en poder colonizar. Esta viene determinada por la capacidad • Otros: ciclopirox. hoprogin, tolfnaftato. naftifina. terbinafina,
de unirse o «colgarse» a la célula huésped, que depende de los compo- amorolfín. griseofulvina.
nentes de pared. En la pared fúngica se encuentran moléculas que de-
terminan la adherencia a las células huésped. Las adhesinas en las leva- Antifúngicos usados para la terapia oral en infecciones superficiales y
duras són mananos u otro tipo de glucoproteínas. Algunas se adhieren cutáneas
a los plásticos mediante fuerzas hidrófobas y electrostáticas. lo que les • Dermatofitosis: griseofulvina. terbinafina. ketoconazol, itraconazol.
permite colonizar en catéteres y prótesis. fluconazol.
- Respuesta inmune. El ser humano presenta un alto grado de inmuni- • Candidiasis: ketoconazol. fli.Jconazol. itraconazol.
dad natural a la infección fúngica. Son las defensas celulares las que • Pitiriasis: ketoconazol, fluconazol, itraconazol.
mantienen la resistencia a la invasión del hongo. En general, los
granulocitos mantienen un papel importante en la defensa frente a - Diagnóstico. Como en otras enfermedades infecciosas, las micosis se
hongos oportunistas, mientras que la inmunidad mediada por lin- diagnostican siguiendo el esquema clásico: examen directo, cultivo e
focitos T es más definitiva en hongos dimórficos patógenos y Cryp- inmunodiagnóstico.
tococcus neoformans. • El examen al microscopio de la muestra patológica (escamas de piel,
Las defensas del huésped se ven modificadas no solamente en situá- uñas. LCR) permite observar las características de: hifas. artroconidias,
ciones que conllevan inmunorrespuesta alterada como el sida. enferme- levaduras, etc.
''i·1
402 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA 1 MICOLOG(A GENERAL. MICOSIS SUPERFICIALES Y CUTÁNEAS 403
1. Directo. Emulsión con KOH (hidróxido potásico), adicionado o no parte distal o central del pelo axilar, pubiano y crural. En algunas ocasio-
con azullactofenol. Para la visualización de la cápsula de Crypto- nes pueden invadir rompiendo la vaina del mismo. Su agente etiológico es
coccus neoformans en LCR se utiliza la tinta china. Trichosporon cutaneum o T. beigelii que representa un grupo heterogé-
2. Tinciones de pared con fuación: neo de levaduras con diferencias genéticas. bioquímicas. morfológicas. de
-Ácido peryódico de Schiff (PAS). hábitat y clínicas. Por ello se ha propuesto la creación de seis especies:
- Tinción con anticuerpos fluorescentes. T. asahii, T. asteroides, T. cutaneum, T. inkin. T. mucoides y T. ovoides.
3. Impregnación argéntica (metenamina de plata). El cultivo en el laboratorio es fácil, crece bien en el medio de SGA, pero
4.11nción para cápsula: mucicarmín de Mayer. no adicionado de ciclohexirñida. ya que es sensible. Las colonias son típi-
• Cultivo. El medio más utilizado en micología médica es el de Sabou- cas, de color crema. con pliegues en la parte central y sin pigmentos en el
raud, al que se le ha añadido una cantidad alta de glucosa. denomi- reverso.
nándose «agar glucosado de Sabouraud» (SGA) y tambien antibió-
ticos con el fin de evitar la contaminación bacteriana; se le puede TIÑA NEGRA
adicionar cicloheximida (actidiona) para inhibir los hongos saprofitos. La tiña negra es una infección superficial del estrato córneo de la piel de-
La incubación en micología médica es siempre en aerobiosis, pero bido a la colonización de Hortae (Phaeoannellomyces) wernecki. Este
el tiempo oscila desde: 2-3 días para algunas levaduras a 40-50 para hongo es un hifomiceto, dermatiáceo y halófilo. En los ambientes cálidos
los hongos dimórficos. La temperatura óptima no es 37 °C, aunque y húmedos es más frecuente. Clínicamente se caracteriza por la presen-
se emplea para comprobar la termotolerancia e inducir la fase leva- cia de manchas negro-marronáceas no descamativas e indoloras. más fre-
duriforme en los hongos dimórficos térmicos. Lo más frecuente es cuente en palmas. dedos y plantas.
incubarlos entre 25-30 °C (temperatura ambiente).
• Otras técnicas. Para la candidiasis diseminada se ha empleado la de- PITIRIASIS VERSICOLOR
terminación, por métodos fluorométricos. del metabolito 0-arabi- Caracterizada por lesiones furfuráceas, a veces papulomatosas o eritema-
nitol, o la detección de manano/antigenemia. La detección de glucu- tosas. confluentes, con pigmentación variable (hipo o hiperpigmentadas).
ronoxilmanano en el LCR, sangre u orina es de gran utilidad para el Su localización preferente es el tronco. sobre todo hombros y espalda. La
diagnóstico de criptococosis. colonización del hongo es muy superior al área donde se aprecia la lesión:
Actualmente, se están desarrollando técnicas basadas en la reac- hecho que puede verificarse con la luz de Wood. Malassezia furfur puede
ción en cadena de la polimerasa (RCP). considerarse un comensal habitual en la piel de personas sanas. Su colo-
nización y/o aparición de la lesión clínica se relaciona con factores del
huésped como: presencia de ciertos aminoácidos y compuestos hidró-
HONGOS PRODUCTORES DE MICOSIS
fobos de la piel que determinan una disminución en el recambio epitelial
SUPERFICIALES Y CUTÁNEAS
del estrato córneo. Se consideran sinónimos el termino Malassezia y
Micosis superficiales Pityrosporum. Las especies P. ovale y P. orbiculare s~ _han incluido en
En este grupo se irtclúyén a·queTias en las que el hongo coloniza la super- Malassezia furfur. -
ficie queratinizada de piel o pelo. La inmunorrespuesta es mínima y el Se han descrito tres biotipss de M. furfur. Biotipo 1. el más frecuente
cuadro clínico es más un problema estético. y asociado a la enfermedad pitiriasis versicolor. Biotipo 2 comensal en la
Los agentes etiológicos que pueden colonizar en la piel son varios. los piel sana. El biotipo 3 con una localización casi exclusiva en el cuero cabe-
más frecuentes son los siguientes: lludo, asociado a dermatitis seborreica y caspa. El diagnóstico micológico
de la pitiriasis versicolor puede ser suficiente mediante la visión al mi-
PIEDRAS croscopio de las escamas parasitadas. en las que destac.an los grupos de
Se caracterizan por la presencia de nódulos en la porción extrafolicular del levaduras con hifas. El cultivo en el laboratorio no es fácil, ya que es ne-
pelo. Los de piedra negra son pétreos y de color negro-marronáceo. Su cesario añadir lípidos a los medios empleados en su aislamiento,
agente causal, Piedraia hortai, es un ascomiceto cuyos ascostromatas están
adheridos al pelo. El cultivo en SGA es lento, colonias plegadas, aterciope- Micosis cutáneas
ladas, marrón oscuro-negro. Las zonas endémicas son los países tropicales. DERMATOMICOSIS
La piedra blanca se caracteriza por la presencia de nódulos blanco- Las infecciones cutáneas del ser humano incluyen una amplia variedad de
grisáceos que son masas agrupadas de hifas y pueden encontrarse en la procesos en los que se encuentran afectados la piel y los anejos (pelo Y
Secretaría de Material de Estudios CECM _j Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 207
-----· -~--~------------------------------------~
404 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MEDICA~

l MICOLOGÍA GENERAL. MICOSIS düPERFICIALES Y CUTÁNEAS 405
uñas). La infección puede estar limitada a la capa córnea o llegar a estratos germinan y penetran en el estrato córneo por tubos germinales crecien-
más profundos sin invasión linfática. La mayoría de los agentes etiológicos do y formando ramificaciones de hifas e incluso produciendo un auténti-
corresponden a hongos queratinofílicos, denominados dermatófitos, y las co micelio. Su adherencia es específica a los corneocitos y no a células
enfermedades que producen dermatofitosis. El término «dermato- endoteliales.
micosis» incluye cualquier proceso micótico de la piel y el de dermatofitosis Están dotados de potentes queratinasas capaces de hidrolizar diversos
se reserva para los producidos por los hongos dermatófitos. tipos de queratinas. No todas las queratinas son iguales, incluso dentro
Cualquier especie fúngica que produzca lesión en la piel y anejos debe- de un mismo individuo existen diferencias si son de piel, pelo o uñas. Es-
ría enumerarse como agente etiológico de dermatomicosis. En este tema tas diferencias podrían ser una de las explicaciones del distinto tropismo·
sólo trataremos Gandida albicans y Scytalidium spp. o dificultad que presentan algunas especies en colonizar en determinados
tejidos; así, E. floccosum no parasita el pelo, mientras que M. canis
CANDIDIASIS CUTÁNEA lo hace con mucha frecuencia, T. rubrum infecta las uñas de los pies y
De los varios cuadros que puede producir Gandida albicans en la piel desta- T. mentagrophytes lo hace más frecuentemente en las de las manos, etc.
camos el intertrigo (submamario e inguinal), eccema de pañales, onico- La invasión del estrato córneo está favorecida, además, por condicio-
micosis con paroniquia y granuloma candidiásico. nes específicas de este hábitat. Este es un tejido avascular compuesto por
células altamente especializadas, pero muertas. El ambiente es favorable
DERMATOMICOSIS POR HONGOS DERMATIÁCEOS
para el crecimiento del hongo: la temperatura (inferior a 37 oq es la ade-
Scytalidium dimidiatum y Scytalidium balinium producen dermatomicosis cuada, hay humedad (sudor. transpiración), suficientes nutrientes (pro-
crónicas en palmas y plantas con hiperqueratosis y también onicomicosis. teínas, lípidos e hidratos de carbono) y, muy importante, proporción
Entre las diferencias destacables con las dermatofitosis figuran que estos correcta de hierro, imprescindible para su metabolismo.
hongos son resistentes a la griseofulvina, tratamiento de elección duran- Sin embárgo, no todo son facilidades para su colonización: la epider-
te años para las dermatofitosis. Es necesario, por tanto, el aislamiento y mis es un tejido en proliferación por lo que los corneocitos están siendo
la subsiguiente identificación. Crecen bien en el medio de SGA y producen continuamente desprendidos de la superficie. Para conservar su «sitio»
colonias negras. los dermatófitos deben mantener una tasa de crecimiento semejante a la
epidermopoiesis y exfoliación; tal vez por esto en la ictiosis y psoriasis
DERMATOFITOSIS que tienen acelerado este proceso las dermatofitosis presentan una baja
Introducción incidencia. Otros factores que dificultan la multiplicación in situ de los
La dermatofitosis es una infección fúngica de los tejidos queratinizados hongos dermatófitos son la presencia de lípidos y la composición del su-
(piel, pelo y uñas) que ocurre entre los seres humanos y animales, produ- dor. Este ultimo tiene ácido ascórbico y vitamina K, que pueden ser fun-
cida por una serie de hongos estrechamente relacionados denominados gistáticos.
«dermatófitos», cuya característica más notable es la queratinofilia. Estas Según el huésped preferente que colonizan o «hábitat natural» se les
micosis cutáneas se encuentran entre las infecciones de mayor prevalen- agrupa en categorías distintas. Se dice que son antropofílicos cuando es
cia en el mundo. el ser humano; zoofílicos,- en los animales. y geofílicos cuando es el sue-
lo. Esta selectividad no es exclusiva y en el ser humano pueden producir
Micología. Taxonomía dermatofitosis muchas especies zoofílicas y algunas geofílicas:
Los agentes etiológicos de las dermatofitosis se clasifican en tres géneros
anamorfos hifomicetos: Epidermophyton, Microsporum y Trichophyton. - Antropofílicas: E. floccosum, M. audouinii, T. megninii. T. rubrum, T.
La descripción de los géneros se basa en la morfología y formación de las kanei, T. mentagrophytes (var. interdigitale), T. tonsurans, etc.
conidias, así como de los órganos accesorios. En algunas especies la iden- - Zoofílicas: M. canis, M. equinum. T. mentagrophytes, T. simii, T.
tificación se complementa con pruebas específicas como: capacidad de verrucosum, etc.
perforar el pelo, test de ureasa, asimilación de sorbitol u otros azúcares - Geofílicas: E. stockdaleae, M. amazonicum, M. gypseum. M. nanum. M.
y se emplean con finalidades taxonómicas. racemosum, T. qjelloi, etc.
Hábitat y patogenia Epidemiología

Los hongos dermatófitos parasitan zonas cornificadas y están especializa- La incidencia de las distintas especies de dermatófitos no es igual en to-
dos en colonizar la piel. Las artroconidias se adhieren a los corneocitos, dos los países; su distribución en cada región geográfica está condiciona-
406 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA/ MICOLOG[A GENERAL. MICOSIS SUPERFICIALES Y CUTÁNEAS 407
da por una variedad de parámetros. Esto justifica la presencia de especies TABLA 40.1 ~ Formas clínicas de dermatofitosis y especies más
concretas como T. concentricum en el sudeste asiático, T. rubrum tiene frecuentemente implicadas - · .
distribución mundial, T. tonsurans es más frecuente en EE.UU.
Especies más
Por ejemplo, en España, antes de los años treinta y cuarenta, la espe- Clínica
frecuentes
cie más frecuentemente aislada era T. violaceum produciendo Tinea
capitis. Actualmente son las especies zoofílicas (T. mentagrophytes, M. Tinea barbae
canis y T. verrucosum),junto a las antropofílicas (T. rubrum y E. flocco- Barba y bigote Pequeños abscesos foliculares T. mentagrophytes
sum) los agentes etiológicos más frecuente~ de las dermatofitosis. T. verrucosum
Tinea capitis
Determinantes de patogenicidad Cuero cabelludo Una placa alopécica escamosa M. audouinii
Además de las mencionadas queratinasas, los dermatófitos producen Microspórica M. canis
otras enzimas como: elastasa y proteinasas acidófilas. La actividad Pequeñas placas alopécicas T. tonsurans
enzimatica a pH ácido se considera criterio de patogenicidad, pues permi- escamosas
te al hongo actuar en la piel. Tricofítica T. vio/aceum
La producción de enzimas, sustancias reactivas y componentes agre- Pequeñas capas pustulosofoliculares T. mentagrophytes
sivos es menor en el huésped habitual que en el recién adaptado. Esto yquerion T. verrucosum
puede considerarse un rasgo universal que expresa la alta especializa- T. schoenlenii
ción en la relación huésped-parásito. Por ello las dermatofitosis por es- Ravus
pecies antropofílicas suelen presentar mayor cronicidad que las produ- Costras amarillas cóncavas
cidas por especies zoofílicas y geofílicas, cuyo cuadro clínico suele ser Olor amoniacal fuerte
más agudo.
Tinea corporis
Las infecciones sistémicas por estas especies son rarísimas, aun en el
Piel lampiña, tronco, Lesiones circulares con borde
huésped inmunodeprimido. abdomen, brazos, eritematoscamoso,
piernas, cara pruriginosas,
Formas clínicas de crecimiento centrifugo
Tradicionalmente, las infecciones causadas por estos hongos se denomi- Formas:
nan de acuerdo a la zona anatómica afectada: Tinea capitis, Tinea barbae, Escamosoeritematoso T. rubrum yM. canis
Tinea corporis, Tinea cruris, Tinea manum, Tinea pedis, Tinea unguium. Inflamatorio T. mentagrophytes
Un esquema de los rasgos clínicos más destacados y las especies T. verrucosum
que más frecuentemente los producen se encuentran reflejados en la M.gypseum
tabla 40.1. Granuloma perifolicular de Majochi T.meritagrophytes
Tinea imbricata T. concentricum
Diagnóstico micológico
Tinea cruris
EXAMEN DIRECTO
Región inguinal Placa eritematoscamosa, pruriginosa, T. mentagrophytes
PELOs T. rubrum
con bordes vesiculares en la región
Al microscopio se pueden observar las artroconidias dentro del pelo inguinal. Más frecuente en varón E floccosum
(endotrix) o una vaina alrededor del tallo (ectotrix). Los pelos con favus adulto
tienen espacios aéreos característicos. Pueden prepararse las muestras
con KOH azul de lactofenol y PAS. Tineamanum
Palmas de las manos Placas escamos.ovesiculares con o sin T. mentagrophytes
PIEL y UÑAS y superficie lateral hiperqueratosis T. rubrum
Además de la emulsión de KOH con o sin azul de lactofenol, es muy útil la de los dedos
tinción de blanco calcoflúor y el PAS. Se ven hifas ramificadas y artro-
conidias. Continú.a
----------------------
TABLA 40.1. Formas clínicas de dermatofitosis y especies más

frecuentemente implicadas (cont:} :', ·.- :'
' .,
1
TEMA41
Especies más : 'MICOSIS SUBCUTÁNEAS y SISTÉMICAS '
Clínica
frecuentes
Tineapedis
Planta y espacios Lesiones descamativas-vesiculares, E. floccosum
interdigitales de los pruriginosas con maceración en piel y T. rubrum MICOSIS SUBCUTÁNEAS
pies grietas en el fondo de pliegues. Puede T. mentagrophytes
haber hiperqueratosis Se consideran como tales las infecciones fúngicas que afectan tejido sub-
Tinea unguium cutáneo. dermis y epidermis. Están causadas por hongos exógenos,
Uña* Formas: saprofitos, cuyo hábitat es el suelo y las plantas.
Subungueal distal (hiperqueratosis T. rubrum La puerta de entrada, en piel y tejido subcutáneo, es mediante inocu-
subungueal) lación traumática de material contaminado (astillas. espinas, etc.). por lo
Onicomicosis blanca superficial** T. mentagrophytes que también se denominan micosis de implantación. Esta circunstancia
E. floccosum permite agrupar un heterogéneo grupo de infecciones causadas por espe-
Onicomicosis blanca p10ximal T. rubrum, M. canis cies fúngicas muy diversas y cuyo denominador común es la forma de
T. megninii entrada en el huésped.
Las características anatomoclínicas de las micosis, han quedado redu-
• B término Tinea unguium se reserva a las infecciones ungueales causadas por hongos cidas a: cromoblastomicosis, feohifomicosis, micetoma eumicóti-
dermatófitos, y el de •onicomicosis, al conjunto de infecciones micóticas ocasionadas
por especies de dermatófitos u otros hongos filamentosos o levaduriformes. co y zigomicosis subcutánea.
**La onicomicosis blanca superficial, además de producir la T. mentagrophytes, pueden '' La esporotricosis es la única relativamente común en climas templados
ocasionarla especies de Fusarium y Aspergillus. y no asociada a pacientes inmunodeprimidos.
Esporotricosis
CULTIVO Infección crónica caracterizada por lesiones nodulares en tejido cutáneo y
La muestra se siembra en SGAjunto con cicloheximida, que inhibe los subcutáneo que suele invadir linfáticos, causada por la implantación
mohos saprofitos. traumática de Sporothrix schenckii.
La identificación se inicia con el aspecto macroscópico de los thalli, las
características de las colonias y sobre todo pigmentos. El paso siguiente MICOLOGÍA
se basa en la identificación de los caracteres microscópicos, cuyos esque- CULTIVO
mas morfológicos (macroconidias, microconidias y elementos accesorios) Es un hongo dimórfico térmico: a 25-30 oc en el medio de cultivo desa-
sirven para definir cada género y especie. rrolla colonias negruzcas y reverso negro; a 37 °C, en medios enriqueci-
dos, 1O% de C02 , colonias glabras. negras y levaduriformes.
Tratamiento '1
Puede ser tópico u oral (griseofulvina, ketoconazol, itraconazol, flucona- MICROSCOPIA
zol y terbinafina). En general, las dermatofitosis en uñas y las producidas Las conidias. piriformes unicelulares se disponen agrupadas en crecimien-
por especies antropofílicas son más resistentes al tratamiento. Los nue- to simpodial en la parte distal del conidióforo.
vos triazólicos, la terbinafina y el amorolfín son tres grupos de fármacos
que tienen una gran eficacia frente a las distintas especies y han supues- HÁBITAT Y EPIDEMIOLOGÍA
to un gran avance en la terapia de estas micosis. Vive en la naturaleza asociada a la vegetación, plantas o restos vegetales
del suelo. Su incidencia es mayor en trabajadores agrícolas y personas
que operan en zonas abiertas. Se considera enfermedad profesional de
guardabosques. horticultores, jardineros y personal agrícola en general.
409
Secretaría de Material de Estudios _j
410 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA M~ MICOSIS SUBCUTÁNEAS Y SISTÉMICAS 411
FORMAS CÚNICAS
IDENTIFICACIÓN
EsPOROTRICOSIS UNFOCUTÁNEA
1. Basada en la morfología de las colonias, pigmentación y conidiogéne-
Representa el 75% de las distintas formas clínicas que se presentan de sis. Si esta última no se produce, debe estimularse resembrando el
esta enfermedad. Tras un período de incubación variable después de la medio de Czapek o agar harina de maíz. ·
inoculación (promedio 21 días), aparece un nódulo subcutáneo móvil e 2. Demostrar su capacidad dimórfica resembrando el aislado micelial en
indoloro que termina füándose en la piel suprayacente. Varía la coloración agar cerebro-corazón, e incubarlo a 37 °C, 5% de C02•
de la piel: rosa, roja o negra que puede parecer una lesión de carbunco.
Se necrotiza formando una úlcera exudativa (úlcera o chancro esporotri- TRATAMIENTO
cósico) que puede cerrar y, si lo hace, otra se abrirá siguiendo el trayec- Sigue siendo el tratamiento de elección la administración oral de solución
to de los vasos linfáticos. saturada de yoduro potásico en dosificación progresiva hasta alcanzar 4
a 6 g/día al cabo de un mes. Duración promedio del tratamiento: 1 a 3
EsPOROTRICOSIS CUTÁNEA FIJA
meses. Las lesiones remiten en ese tiempo y la dosificación debe descen-
Se caracteriza por ser lesión única, de aspecto polimorfo con lesionés derse también gradualmente. Las úlceras se pueden tratar tópicamente
satélites semejantes a otras afecciones cutáneas. Es común en zonas encon solución acuosa yodoyodurada.
démicas. Actualmente, el tratamiento también se lleva a cabo con itraconazol,
de 6-12 meses. En la esporotricosis diseminada y visceral el tratamiento
ESPOROTRICOSIS MUCOCUTÁNEA PRIMARIA
es anfotericina B intravenosa.
Infección de la mucosa sin participación de otras áreas.
Cromoblastomicosis y feohifomicosis subcutánea
ESPOROTRICOSIS EXTRACUTÁNEA DISEMINADA
Ambas denominaciones corresponden a micosis subcutáneas de evolución
Las localizaciones más frecuentes son: osteoarticular, ocular y del sistema crónica producidas por hongos que pigmentan negro en la pared de sus
nervioso central (SNC). Las tres corresponden, casi siempre, a localizacio- conidias o células vegetativas: hongos dematiáceos.
nes metastásicas de la forma diseminada. La más frecuente es la osteoar- El término cromoblastomicosis se reserva especialmente para las der- '
ticular (rodilla, tobillos, muñeca y dedos de la mano); hay afectación de matitis verrucosas y el resto de las formas infecciosas causadas por hon-
hueso, periostio y membrana sinovial. Hay formas diseminadas con par- gos dematiáceos quedan incluidas bajo el término feohifomicosis. Este
ticipación de otros órganos: cerebro, páncreas, hígado, miocardio, etc. concepto engloba tanto micosis superficiales, dermatomicosis, micosis
En estos casos el paciente tiene una enfermedad de base: !infama, dia- subcutáneas, queratitis, sinusitis o sistémicas. Si están producidas por
betes, terapia prolongada con corticoides o sida. hongos pigmentados negros son feohifomicosis. Es talla lista de hongos
que pertenecen a este grupo, que algunos libros de microbiología médi-
ESPOROTRICOSIS PULMONAR
. ca reservan un capítulo exclusivo dedicado a estos hongos.
Muy poco frecuente, producida por la inhalación de un elevado número
de propágulas infectantes. Puede simular tuberculosis cavitaria, miliar o CROMOBLASTOMICOSIS
formas neumónicas. El paciente presenta intensa inmunodepresión y Se considera que la producen cinco especies: Cladosporium carrionii,
existe mayor prevalenCia entre los alcohólicos crónicos. Fonsecaea compacta, Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa y
~'
Rinoc/adiella aquaspersa. Son hongos filamentosos, fáciles de cultivar, pero
DIAGNÓSTICO
de crecimiento lento. La identificación se basa en la conidiogénesis: fiálides
ExAMEN DIRECTO ;
(Phialophora), blastoconidias en cadena (Ciadosporium), simpodioconidios
En la forma cutánea hay pocos elementos levaduriformes. Las prepara- (Rhinocladiella) y los tres tipos de conidias (Fonsecaea). La cromoblasto-
ciones habituales no suelen ser suficientes para visualizar el hongo, por lo micosis clínicamente puede ser plana, con costras o vegetante-verrucosa.
que debe intentarse con anticuerpos fluorescentes. La dermis presenta infiltrado inflamatorio con linfocitos y algunos leucoci-
tos polimorfonucleares, acantosis e hiperplasia seudoepiteliomatosa.
CULTIVO
El aislamiento de S. schenckii es fácil; crece en SGA, en 3-5 días. Sin em- MICETOMA
bargo, para el aislamiento debe emplearse abundante cantidad de exuda- Clínicamente es un cuadro localizado en el tejido subcutáneo que se inicia
do, pues existen pocas formas levaduriformes en los tejidos. con nódulos persistentes que terminan fistulizando hacia la piel. Progre-
·p
_..¡¡' Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 211
412 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA MICOSIS SUBCUTÁNEAS Y SISTÉMICAS 413
san por contigüidad formando nuevas lesiones semejantes a la primera; el fulminantes. Las metástasis en distintos órganos y tejidos son frecuentes.
conjunto aumenta de tamaño, aparecen zonas leñosas. induradas. junto La histopatología más común es el granuloma con posterior fibrosis. La
con las ñstulas que drenan abundante pus con gránulos. que pueden ser: inmunorrespuesta más eficaz es la mediada por células, hecho que explica
el aumento de incidencia, en algunas de ellas, en los ·enfermos con sida.
- Gránulos blancos: Acremonium sp .. Cephalosporium madurae, C. infes-
tans, Pseudoallescheria boydii, etc. DIAGNÓSTICO MICOLÓGICO DE MICOSIS SISTÉMICA
-Gránulos negros: Curvularia geniculata, Exophia/ajeanselmei, Madu- POR HONGOS DIMÓRFICOS TÉRMICOS
re/la grisea, M. mycetomatis, etc. Como en la mayoría de las enfermedades infecciosas. el protocolo es:
observación del agente etiológico en la muestra a analizar, aislamiento
Este cuadro clínico lo producen no sólo estos hongos, sino también mediante cultivo y posterior identificación.
actinomicetos aerobios con una clínica muy semejante. La mayoría de estas micosis causan lesiones pulmonares, por lo que
la muestra más frecuente es el esputo, lavado broncoalveolar o biopsia
MICOSIS SISTÉMICAS pulmonar.. En los procesos sistémicos la muestra corresponderá a biop-
sia del órgano afectado. líquidos orgánicos, sangre, orina, etc.
El término engloba las infecciones fúngicas que afectan varios órganos y Procedimientos:
tejidos. Bajo este criterio se incluyen dos grandes categorías:
- Examen directo en fresco con KOH solo o en combinación con blanco
- Las producidas por especies consideradas patógenas, con perfil anato- calcoflúor que tiñe fluorescente la pared del hongo.
moclínico definido, distribución geográfica concreta y consideradas en- - Tinciones:
démicas: histoplasmosis, blastomicosis, co"ccidioidomicosis y paracoc- 1. Ácido peryódico de Schiff (PAS).
cidioidomicosis. 2. Anticuerpos fluorescentes (isotiocianato de fluoresceína).
-Aquellas que tienen lugar en pacientes inmunodeprimidos (hongos 3. Impregnación argéntica metenamina-plata (Crocot-Gomori).
oportunistas). - Cultivo. El aislamiento de estos hongos no es diñcil, pues crecen bien en
los medios habituales: SGA o agar extracto de levadura. La incubación
Micosis sistémicas por hongos dimórficos térmicos debe prolongarse durante semanas (40 días). Al ser muestras no esté-
Los hongos que las producen tienen su hábitat en el suelo (geofílicas) y riles se le debe añadir al SGA antibióticos y cicloheximida. El manejo de
además poseen una capacidad parasitaria especializada que les permite estas especies es altamente peligroso; hay que trabajar en cámaras
colonizar en el huésped inmunocompetente. Esta capacidad de adaptarse de bioseguridad con mascarilla dura.
desde el medio ambiente saprofito, donde crecen como hongos filamen-
tosos. al huésped, adquiriendo formas levaduriformes o esférulas. se ha
definido como dimorfismo térmico. IDENTIFICACIÓN
El dimorfismo térmico puede entenderse como una capacidad genéti- En las placas de agar glucosado de Sabouraud (SGA) incubadas a25-30 °C,
ca que se expresa en crecimiento filamentoso a temperatura ambiente en aerobiosis, crecen como mohos, produciendo colonias semejantes unas
(25-30 oq y crecimiento levaduriforme o esférula en estado parasitario, de otras; por ello la clasificación a nivel género/especie debe complementar-
forma hística in vivo, y en medios enriquecidos con suero/sangre, e incu- se mediante:
¡
bados a 37 °C. También pueden considerarse dimórficos: Sporothrix
schenckii, Gandida albicans que cambia de levadura a hifa en determina- 1. Conversión a fase Ievaduriforme (resiembra en medios enriqueci-
das condiciones ambientales. Malassezia furfur y otras. dos e incubados a 37 °C).
2. Estudio de exoantígenos. Pretende la identificación de las espe-
PATOGENIA, HÁBITAT Y EPIDEMIOLOGÍA cies por determinación de exoantígenos. Obtenido el antígeno del
Estas micosis se adquieren mediante inhalación de propágulas a partir del cultivo (libre de células) se realiza inmunodifusión con antisueros
suelo. Su distribución y prevalencia son limitadas geográficamente, por lo comercializados.
que se consideran endémicas. 3. Identificación mediante sondas de ácidos nucleicos. Actualmen-
Originan infección pulmonar primaria que suele ser sintomática o desa- te se han desarrollado y comercializado secuencias de ADN específicas
rrollarse de forma subaguda, crónica o grave. Existen formas diseminadas para la hibridación e identificación de estas especies. ·
HISTOPLASMOSIS Formas clínicas

PRIMO INFECCIÓN
Enfermedad granulomatosa causada por la inhalación de microconidias del
Es asintomática en el 99%. Casi todos evolucionan hacia la curación es-
hongo geofílico dimórfico Histoplasma capsulatum. Aunque la puerta de
pontánea y el resto, a las formas siguientes:
entrada es respiratoria se puede producir una amplia variedad de manifes-
taciones clínicas debidas a la diseminación hematógena precoz de las leva-
INFECCIÓN PULMONAR AGUDA
duras que tiene lugar durante la primera infección. Existen dos variedades:
Puede evolucionar a un cuadro gripal o neumonía. Existe una evidente
H. capsulatum variedad capsulatum, la más frecuente, y H. capsulatum
relación entre cantidad de conidias inhaladas y el desarrollo del cuadro
variedad duboisii.
clínico. Tras un período de incubación de 12-14 días aparece un cuadro
febril con dolor torácico y tos. En los pulmones existen infiltrados bilate-
Colonias rales que tras la curación dejan calcificaciones diseminadas.
A 25-30 oc en SGA a las 3 semanas: granulares algodonosas, reverso que En la infección primaria la hipersensibilidad es muy intensa, pudiendo
se torna marrón con el tiempo. producirse eritema nudoso, derrame pleural o pericárdico y conjuntivitis
A 37 oc en medios enriquecidos, en las primeras siembras: lisas correo- flictenular.
sas con levaduras e hifas. Posteriormente van convirtiéndose cada vez más Si el paciente padece una enfermedad de base o sida, la consecuencia
«levaduriformes». es una histoplasmosis diseminada.
Morfología microscópica HISTOPLASMOSIS PULMONAR CRÓNICA

A 25-30 oc hifas hialinas, septadas, microconidias piriformes, macroconi- Semejante a la tuberculosis cavitaria. Es más frecuente en varones fuma-
dias tuberculadas. dores de más de SO años y con antecedentes de enfermedad pulmonar
A 37 oc in vivo levaduras gemantes intra y extracelulares. In vitro obstructiva.
blastoconidias de boca estrecha y uninucleadas que surgen de la propia
hifa. HISTOPLASMOSIS DISEMINADA
1. Forma aguda. Más frecuente en pacientes con deficiencias inmuno-
Hábitat y epidemiología lógicas. Hay fiebre, astenia, pérdida de peso y puede ser de duración
Prolifera en suelos alcalinos con guano de péijaros y murciélagos. La ma- 1-3 meses o presentar una evolución fulminante. Existen signos y
yor parte de las zonas endémicas se sitúanjunto a grandes cuencas fluvia- síntomas respiratorios como en la forma aguda y además: hepatos-
les y orillas de lagos. Predominan en América (desde el sur de Canadá a plenomegalia, linfadenopatías, síndrome séptico y afectación gas-
Argentina). La histoplasmosis por H. capsulatum variedad duboisii está trointestinal.
confinada al continente africano. En los pacientes con sida se presenta también participación del
SNC (meningitis linfocitaria, lesión focal cerebral o encefalitis), lesio-
Patogenia . nes gastrointestinales y lesiones cut:3neas.
Las microconidias inhaladas al ser fagocitadas por los macrófagos 2. Forma crónica. Se presenta en personas con inmunodeficiencias
alveolares se convierten en levaduras y sobreviven intracelulares. Es pro- leves: alcoholismo, diabetes. tumores sólidos, etc. Es la forma clíni-
bable que H. capsu/atum variedad capsulatum se disemine por cualquier ca más común en Sudamérica. Destacan las lesiones cutáneas y
parte de la economía, estando intracelular en los macrófagos, pero las mucosas.
zonas más afectadas son el sistema reticuloendotelial (SRE) de bazo, 3. Otras formas clínicas. Puede darse, excepcionalmente, histoplas-
hígado, ganglios linfáticos y médula ósea. Esta diseminación suele pasar mosis primaria cutánea por inoculación.
inadvertida, salvo lesiones calcificadas que persistan.
La otra forma de presentarse la enfermedad corresponde a la reacti- Diagnóstico micológico
vación, durante un proceso de inmunodepresión, de un antiguo foco no Muestra. Lavado broncoalveolar, esputo, biopsia de la lesión cutánea
curado. · o mucosa, punción hepática, pulmonar, aspirado de mucosa ósea y
Como la inmunidad celular tiene un papel definitivo en la defensa sangre.
frente a.H. capsulatum, los pacientes con sida desarrollan cuadros dise- Examen microscópico. A las consideraciones expuestas en el esquema
minados. general de diagnóstico destacaremos algunos detalles diferenciales. Las
··---de
· -Ciencias
--··--- Médicas
1 | 213
416 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA MICOSIS SUBCUTANEAS Y SISTÉMICAS 417
pequeñas blastoconidias pueden estar. además de en el área intracelular, Formas clínicas

en macrófagos o células gigantes. extracelulares; diferenciales con pará- COCClDIOIDOMICOSIS PRIMARIA
sitos intracelulares; establecerse diagnóstico diferencial con algunas for- Es casi siempre pulmonar. Período de incubación: 10-16 ·días. Casi un
mas pequeñas de levaduras de B. dermatidis y con endosporas sueltas de 90% de los procesos respiratorios son asintomáticos. Además de los
C. inmitis. · síntomas correspondientes al proceso pulmonar «tipo gripal», en al-
Cultivo e identificación. En general, el tiempo se prolonga durante gunos enfermos se presentan también manifestaciones alérgicas en es-
semanas. La identificación en especie, dada la inespecificidad en la morfo- te primer contacto con el hongo, como puede ser el eritema nudoso
logía de las colonias, e incluso la conidiogénesis, obliga a la conversión de multiforme.
moho a levadura; estudio de exoantígenos by m con anticuerpos policlo-
nales y siempre que sea posible estudio con sondas de ADN. COCCIDIOIDOMICOSIS SECUNDARIA
PULMONAR
Enfermedad pulmonar benigna. Puede evolucionar asociada a lesiones
COCCIDIOIDOMlCOSlS nodulares o cavitarias. La otra forma es el coccidioidonal. enfermedad re-
Micosis respiratoria, granulomatosa/supurativa de evolución variable: sidual crónica que puede presentarse como un granuloma o neumonitis.
inaparente, benigna, leve. crónica o generalizada. Está producida por la Enfermedad pulmonar progresiva. Puede ocurrir seguidamente a la
inhalación de artroconidias del hongo geofílico Coccidioides inmitis. infección primaria o surgir de una lesión previa «durmiente». A nivel
pulmonar se presenta neumonía o proceso miliar. Suele seguirse de dise-
Colonias minación extrapulmonar.
A 25 oc en SGA, glabra aterciopeladas. al principio grisáceas, que luego
DISEMINACIÓN SISTÉMICA
se tornan marrón.
A 37 oc en medios enriquecidos. incubación en C0 2 y mejor en líquido La coccidioidomicosis diseminada puede presentarse seguida de primoin-
que en agar. Si en agar, colonias plegadas. fección, después de varios procesos pulmonares.
Las formas más frecuentes son: meningitis y enfermedad cutánea.
Esta última con inflamación subcutánea de la articulación, cara. comisu-
Microscopia ra labial, cuero cabelludo y cuello que termina siendo granuloma verruco-
A 25 oc en SGA. hifas· septadas. ramificadas y artroconidias de pared grueso. La meningitis coccidioídica es la más frecuente después de la tuber-
sa, en forma de barril. Cuando las artroconidias maduran, se desintegran culosa y criptocócica.
como estructuras unicelulares, son las propágulas infectantes. En enfermos con !infama. leucemia u otras neoplasias. así como sida.
A 37 oc en medios enriquecidos. incubados en C0 2 y en los tejidos la enfermedad generalizada puede ser fulminante.
in vivo aparecen formas esféricas que aumentan de tamaño. Se convier- La enfermedad sistémica incluye también participación ósea, uroge-
ten en esférulas maduras que están cargadas de endosporas. nital y localización en zonas previamente lesionadas.
Hábitat y epidemiología Diagnóstico micológico

Las zonas endémicas de coccidioidomicosis abarcan el sudoeste de EE.UU .• EXAMEN DIRECTO
Méjico y Sudamérica. A diferencia de H. capsulatum no se encuentra en En las preparaciones montadas con blanco calcoflúor y KOH se observan
áreas urbanas, lo que explica que la incidencia en enfermos de sida no sea esférulas de pared gruesa con endosporas.
tan elevada.
Se multiplica en suelos alcalinos, clima semiárido con veranos caluro- AISLAMIENTO
sos junto a épocas de elevada pluviosidad. El aislamiento de C. inmitis es fácil, crece bien en los medios habituales.
La conversión a fase levaduriforme se logra a 37 oc y medios líquidos
Patogenia e infección enriquecidos e incubándose en 1O% de C02• ·
Las artroconidias. transportadas en el polvo por el viento, son inhaladas
y llegan al alvéolo pulmonar. Captadas por los macrófagos alveolares no IDENTIFICACIÓN
se forma el fagolisosoma y, por tanto, no se destruyen los elementos Debe basarse en la visualización de las artroconidias y en la demostración
fúngicos fagocitados en este primer contacto. de exoantígenos HS, F y HL y sondas de ácidos nucleicos.
BLASTOMICOSIS Secundaria: forma crónica que corresponde a metástasis de la forma

Micosis sistémica granulomatosa supurativa causada por Blastomyces pulmonar. Se presenta como nódulos subcutáneos. Si no se tratan, se de-
dermatitidis. sarrollan microabscesos e hiperplasia epitelial que simula un carcinoma.
BLASTOMICOSIS DISEMINADA
Colonias.
A 25-30 oc en SGA al cabo de 3-4 semanas, colonias blanquecinas, Aguda: de evolución fulminante, con lesiones cutáneas múltiples e infil-
glabras que luego se tornan algodonosas, rosa tostado. r
trado pulmonar intersticial tipo miliar. Puede desencadenarse en trata-
A 37 oc en medios enriquecidos, colonias cremosas, húmedas, plegamientos con corticoides o episodios de inmunodeficiencia; en el sida es
R,OCO frecuente.
das, formadas por levaduras.
Crónica: la diseminación puede ser muy amplia: piel, huesos, tracto
genitourinario, SNC y bazo. La lesión pulmonar persiste.
Morfología microscópica
Un elevado porcentaje de pacientes tienen lesiones cutáneas verruco-
A 25-30 oc en SGA hifas tabicadas con conidióforos laterales y conidia
sas, pustulosas. Las formas óseas también son frecuentes: vértebras, cos-
terminal esférica, oval, o ampuliforme de pared lisa. Aleuroconidias tillas y epífisis de los huesos largos. Se produce osteomielitis. Las metás-
piriformes.
tasis en el SNC, clínicamente, son meningitis crónicas y absceso cerebral.
A 37 oc in vitro, medios de cultivo enriquecidos e in vivo levaduras de
Hay meningoencefalitis.
pared gruesa, lisa, gemantes con boca ancha.
Diagnóstico micológico
Hábitat y epidemiología Se basa en la observación de las típicas levaduras de B. dermatitidis, en el
Se ha aislado del suelo de zonas que poseen clima templado y tienen lavado broncoalveolar o biopsia de las lesiones sospechosas.
abundantes lluvias. La enfermedad es más frecuente en EE.UU. y Améri- El cultivo se realiza en SGA, temperatura ambiente y cultivo prolongado.
ca Central. La identificación se basa en el paso de la forma micelial a levadura. en
La puerta de entrada más común es la inhalación de conidias, pero medios enriquecidos, a 37 oc y en aerobiosis; detección de exoantígeno A
puede darse también la inoculación percutánea. e hibridación con sondas de ácidos nucleicos.
Formas clínicas
INFECCIÓN ASINTOMÁTIC A PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Se acepta su existencia por analogía en la patogenia con histoplasmosis También conocida como blastocomicosis sudamericana, es una enferme-
y coccidioidomicosis, pero, como no existe antígeno específico homo- dad granulomatosa crónica producida por Paracoccidioides brasilensis
logado para las intradermorreacciones y no quedan calcificaciones que se inicia con infección pulmon·ar, diseminándose a mucosas, órganos
como en la histoplasmosis, no se sabe qué población está afectada por internos, piel y ganglios linfáticos.
B. dermatitidis.
·¡ Colonias
BLASTOMICOSIS PULMONAR A 25-30 oc en SGA crecimiento lento y diversidad morfológica de colo-
Forma aguda: período de incubación: 3-15 semanas. Clínica: neumonía. nias que pueden ser: cerebriformes, plumosas o algodonosas, pardo-
Radiograffa: infiltrados bilaterales difusos. Sin tratamiento se puede re- blanquecinas.
solver en 2-8 semanas. A 37 oc en medios enriquecidos: colonias glabras, brillantes, plegadas,
Forma crónica: suele ser prolongación de la aguda; los síntomas per- blanco-gris que corresponden a la fase levaduriforme.
sisten, hay fiebre, pérdida de peso, astenia, anorexia, dolor torácico y
hemoptisis. Radiograffa: lesiones variables, infiltrado alveolar y/o zona de Microscopia
consolidación pulmonar. A 25-30 oc en SGA hifas tabicadas, clamidioconidias, artroconidias y
aleuroconidias. La conidiogénesis tarda en aparecer varias semanas.
BLASTOMICOSIS CUTÁNEA A 37 oc en medios enriquecidos e in vivo: levaduras de gran tamaño,
Primaria: por inoculación traumática de material contaminado. Es muy multigemantes con una unión estrecha de la gema a la célula madre, dan-
infrecuente. do la imagen de pétalos de una margarita.
Secretaría de Material '.
de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 215
---------------
420 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA MICOSIS SUBCUTÁNEAS Y SISTÉMICAS 421

Hábitat y epidemiología CRIPTOCOCOSIS
Su hábitat es el suelo: húmedos, ácidos y con lluvias frecuentes. La enfer-
medad es más frecuente en Centro y Sudamérica. La puerta de entrada es Infección subaguda o crónica pulmonar, meníngea o sistémica causada
la respiratoria. por la levadura Cryptococcus neoformans. En los enfermos de sida la
criptococosis es la micosis más frecuente. después de la candidiasis. Ac-
tualmente en estos enfermos, el aislamiento de C. neoformans es positi-
Formas clínicas vo. no sólo en LCR, sino también en hemocultivos.
INFECCIÓN ASINTOMÁTIC A
Corresponde al· primer contacto del huésped con el hongo por inhalación Colonias
de formas infectantes. El episodio suele pasar inadvertido, pudiendo ocu- A temperatura ambiente y 37 °C en SGA, a las 36-72 horas se desarro-
rrir dos posibilidades: _ llan colonias mucoides, al principio blanquecinas para irse tornando
1. La lesión se resuelve y cicatriza: forma inicial. marronáceas.
2. El hongo se inactiva durante un período de tiempo indefinido: forma
latente o r~idual. Microscopia
Levaduras con gemación percurrente. esféricas o elipsoidales rodeadas de
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA una gruesa cápsula claramente visible con tinta china.
El desarrollo de este estadio viene condicionado por la interacción parási-
to-huésped; es decir, la inmunidad celular del paciente define la evolución Cápsula
clínica, así como otros factores: sexo, edad y estado nutricional. 1 ' El material capsular purificado es un polisacárido de alto peso mo-
1 lecular cuyas diferencias antigénicas han permitido establecer los cuatro
1
serotipos de C. neoformails A, B. Cy D. Durante la multiplicación, tanto
1. Infección aguda. Infección progresiva linfonodular en pulmón o teji-
in vivo como in vitro, la cápsula se solubiliza y, en esta última circuns- -
dos reticuloendoteliales (ganglios. hígado, bazo y huesos), frecuente
tancia, puede ser detectada en diversos líquidos corporales, posibilidad
en menores de 30 años. ·
que se aprovecha para el diagnóstico etiológico de la criptococosis.
2. Infección crónica. Es la forma más común de paracoccidioidomi- -~--\
cosis (90%). Las manifestaciones clínicas son el resultado de la Hábitat y epidemiología
reactivación de lesiones pulmonares quiescentes. Hay febrícul~· t,os. C. neoformans es una especie ubicua en la naturaleza. Su hábitat es el sue-
expectoración, hemoptisis, disnea y dolor torácico. Radiografía: le- lo contaminado con material fecal de aves, sobre todo palomas. C. neofor-
siones bilaterales simétricas parahiliares Con distribución en «alas mans var. neoformans es el más común en todo el mundo.
de mariposa». Se produce metástasis en otros órganos y tejidos y
lesiones orofaríngeas (papuloerosivas, ulceradas, hipertrofias o
simples amigdalitis). También se invade el tabique misal.
r Patogenia
Las levaduras inhaladas al llegar a los espacios alveolares son fagocitadas
La paracoccidioidomicosis es bajª_en enfermos de sida. por los macrófagos. En el paciente inmuRocompetente la infecGiórH¡ue sigue
a la inhalación del hongo es habitualmente resuelta con pocos síntomas.
Diagnóstico micológico Si el paciente tiene una enfermedad debilitante. la infección se extiende
La muestra a analizar puede ser: esputo, lavado broncoalveolar, pus de y afecta un número variado de órganos, destacando de todos ellos el SNC.
drenaje, raspado de úlceras o tejido biopsiado. Se observan las típicas
levaduras multigemantes de boca estrecha, gran tamaño, pared gruesa Formas clínicas
y lisa. . CRIPTOCOCOSIS PULMONAR
El cultivo primario es más difícil que otros hongos dimórficos. Es más 1. Asintomática. Simulando proceso gripal.
exigente y parcialmente sensible a la cicloheximida. El crecimiento es len- 2. Sintomática. Presentándose como una tuberculosis, con la que puede
tísimo. las conidias son infrecuentes y, cuando aparecen. la conidiogénesis coincidir.
es inespecífica (clam~dosporas, artroconidias, etc.). Así pues, deben rea-
lizarse pruebas especíificas como el estudio de exoantígenos 1, 2, 3, ade- CRIPTOCOCOSIS DEL SNC
más de la obligada conversión de fase micelial a levaduriforme (resiembra Puede ser: meningitis. meningoencefalitis o granuloma criptocócico cere-
en medios enriquecidos a 37 °C). bral. La más común es la meningitis, que,_suele tener una evolución sub-
aguda o crónica. También son frecuentes cambios de personalidad seu-

dosiquiátricos. . TEMi42
CRIPTOCOCOSIS DISEMINADA
HONGOS PRODUCTORES DE MICOSIS .
Cualquier órgano o tejido puede estar afectado; corazón, testículos. prós- OP:O.RT(JtiiSTAS {1). CONCEPTO Y CLÁSIFJCACIÓ.N.
tata, ojos y huesos son los más implicados.
CRIPTOCOCOSIS CUTÁNEA Y MUCOCUTÁNEA

Pueden ser metástasis de una forma diseminada o consecuencia de inocu- De las más de 100.000 especies de hongos descritas. aproximadamente
lación percutánea de C. neoformans. Las lesiones pueden simular Mollus- sólo 100 se conocen como implicadas habitualmente en patología huma-
cum contagiosum. en cara y nuca, observadas en pacientes con sida. na o animal como patógenos primarios. Unos cuantos cientos se pue-
Otras manifestaciones en forma de nódulos subcutáneos. celulitis, úlceras den comportar como oportunistas.
múltiples, lesiones acneiformes y pústulas. casi siempre necróticas con El concepto de hongo oportunista es arbitrario, o al menos impreciso,
escara negra. pues casi todos los agentes fúngicos tienen un cierto grado de. oportunis-
mo. La condición que matiza al hongo oportunista es que las especies
Diagnóstico micológico infectantes nunca o casi nunca producen infecciones en el hombre sano.
OBSERVACIÓN DIRECTA y sólo afectan circunstancialmente sujetos con alguna patología de fondo
El producto a analizar más frecuente es el sedimento del LCR; en él se que condicione un defecto más o menos profundo del sistema inmu-
observan las típicas levaduras capsuladas con tinta china. nitario o de las defensas inespecíficas (en sujetos trasplantados, afectados
de sida, portadores de malignopatías. tratados con corticoides o anti-
CULTIVO bióticos, etc.).
C. neoformans no es exigente, crece bien en los medios habituales de
micología médica. pero es sensible a la cicloheximida. Incubado a 37 °C en ECOLOGÍA
aerobiosis, aparecen colonias lisas y mucoides, blanco-parduscas.
Hongos oportunistas son aquellos que tienen su nicho ecológico fuera de
los seres vivos vertebrados. Su comportamiento ecológico natural es de
DETECCIÓN DEL ANTÍGENO CAPSULAR EN lÍQUIDOS ORGÁNICOS
saprotrófico-necrotrófico. Cuando ocasionalmente penetran en el orga-
El polisacárido capsular es solubilizado y al poseer propiedades antigé-
nismo humano, pueden sobrevivir provocando una reacción de cuerpo
nicas puede detectarse mediante aglutinación con partículas de látex ad-
extraño, y eludiendo la inmunidad, especialmente si es alojado en 4n
sorbidas con anticuerpos anti-C. neoformans. El título del antígeno en
huésped inmunodeprimido.
LCR y suero tiene utilidad diagnóstica y pronóstica.
Tratamiento de criptococosis EPIDEMIOLOGÍA DEL OPORTUNISMO

• Anfotericina B sola o asociada a 5-fluorcitosina. Los hongos de escaso potencial patógeno que causan infecciones oportu-
• Fluconazol oral (pasa bien al SNC). nistas son habitualmente parte del microbiota autóctono (endógeno) o
• ltraconazol. ambientll (exógeno). Con algunas excepciones, los hongos implicados en
las micosis humanas tienen un origen exógeno, desde donde penetran
En los enfermos de sida se viene empleando anfotericina B. seguida en el ser humano por inhalación. contacto o infección de lesiones cuta-
de fluconazol o itraconazol. En estos enfermos las pautas terapéuticas neomucosas. En el origen endógeno se produce una pérdida del equilibrio
deben mantenerse durante varios meses. comensal del microbiota autóctono. como en el caso de C. albicans. que
forma parte de nuestra flora normal, bucal. vaginal o intestinal, y desde
· estas fuentes pueden ocasionar candidiasis. Igualmente, Malassezia
furfur, que se encuentra en la superficie de la piel sana, como saprotró-
i de Estudios
l. CECM
- .
fico de la secreción de las glándulas sebáceas. en el cuadro asintomático
....
Centro de Estudiantes de Ciencias
423 Médicas | 217
(
----
l HONGOS PRODUCTORES DE MICOSIS OPORTUNISTAS (1) 425
de la «pitiriasis versicolor», puede, en ciertos casos, producir infecciones nan: zigomicosis. Algunos autores dividen la zigomicosis en dos grupos, las
invasivas graves en adultos inmunodeprimidos (HIC). clasificadas como «mucormicosis» o «mucoralomicosis» para las infeccio-
nes producidas por Mucorales, y las «entomoftoromicosis», para las infec-
ciones producidas por Entomophthorales.
CLASIFICACIÓN
Los criterios de clasificación son varios: por la frecuencia de la incidencia, HABITAT
los oportunistas clásicos son: Gandida (candidiasis) y Aspergil/us (aspergi- Los Zygomycetes son hongos ambientales, relacionados con el suelo.
losis), tratados en el tema siguiente. Por la clasificación taxonómica:
Zygomycetes, Hyphomycetes y Faeohifomycetes y hongos levaduriformes. CLASIFICACIÓN
Dos órdenes bien definidas: Mucorales y Entomophthorales.
Zygomycetes • Orden Mucorales. La reproducción asexual se efectúa por esporangios-
Hongos filamentosos de hifas cenocíticas, no septadas, productores de paras, producidas en esporangios (múltiples esporas), en esporangiolos
zigomicosis (ficomicosis) bien como «mucormicosis» y «entomoftoro- (una o pocas esporas) o merosporangia (esporas en cadena) con una
micosis» y, ciréunstancialmente, infecciones oportunistas sistémicas o columella central, que se dilata distalmente en una apophysis. La repro-
diseminadas. ducción sexual se lleva a cabo por fusión de dos gametangios idénticos,
dando lugar a una gran zigospora. Varias especies crecen por encima de
Hyphomycetes la superficie del agar, formando el micelio aéreo del que forman parte los
Término que designa a hongos filamentosos de hifas septadas que pueden estolones, y en la profundidad del agar pueden formar los rizoides.
presentar dos grupos de formas micológicas y clínicamente diferentes:
HUÉSPED
• Hyalohyphomycetes. Hongos filamentosos, septados. de hifas hialinas. Zygomycetes normalmente afectan huéspedes afectados (trasplantados,
no pigmentadas, que es causa de las infecciones oportunistas denomi- sida, malnutrición grave. tratamiento con antibióticos o corticoides, etc.).
nadas «hialohifomicosis» (HHM). Lo más frecuente es por la inhalación de zigosporas o la implantación
• Phaeohyphomycetes. Hongos filamentosos septados, cuyas hifas o traumática de elementos del hongo.
conidias, o ambos elementos, están impregnados de un pigmento
melánico que tiñe las colonias en cultivo y las lesiones de color pardo a PATOGENIA
negro (hongos dematiáceos), que dan lugar a las infecciones oportunis- Mucorales dependen del hierro, por lo que muchos aspectos d~ su
tas denominadas «faeohifomicosis» (FHM). patogenia se relacionan con la disponibilidad de este catión. Por ejemplo,
la cetoacidosis diabética reduce la capacidad del suero para füar el hierro,
Coelomycetes por lo que la libre disponibilidad de éste estimula el crecimiento de estos
Término utilizado para los Hyphomycetes que producen «cuerpos fructí- hongos en el interior de los vasos sanguíneos. Los tratamientos con
feros» o Conidiomata, que contiene conidias, sin significación sexual. dexferrioxamina favorecen la infección por estos hongos.
Levaduras y formas levaduriformes FoRMAS cúNICAS

Hongos uniCelulares o dimórficos en estado de levadura con capacidad • Forma rinocerebraf. Es la más común en diabéticos, alcohólicos,
invasiva en determinadas circunstancias del huésped. leucémicos, etc. Se presentg la mayoría de las veces como una enferme-
dad fulminante, aguda y progresiva, unilateral, a veces de evolución
Oomycota y Basidiomycota crónica o subclínica. Síntomas iniciales son cefaleas progresivas, fiebre
Unas pocas especies oportunistas pertenecen a estas divisiones. y dolor retroorbital. Sucesivamente se afectan los tejidos periorbitales,
sinusitis hemorrágica, invasión cerebral por contigüidad. La evolución
DIVISIÓN: lYGOMYCOTA aguda tiene lugar en pocas horas o días.
Constituye un grupo de hongos inferiores, con talo cenocítico, no septado. • Forma pulmonar. Puede ser primaria, por inhalación de zigosporas, o
En los tejidos, Zygomycota se reconocen por sus hifas hialinas, ramificadas, secundaria, por metástasis de una infección diseminada. El HIC es el
no septadas. Crecen bien en los cultivos habituales a 30 oc. Las infecciones más afectado. La forma subaguda afecta las vías respiratorias, pero no
fúngicas producidas por las especies patógenas de estos hongos se denomi- el parénquima pulmonar. Todas son formas prácticamente letales.
426 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MEDICA
l
! HONGOS PRODUCTORES DE MICOSIS OPORTUNISTAS (1) 427
• Forma gastrointestinal. Es una forma primaria rara, por ingestión de var. rhizopodiformis, mucormicosis cutánea o gastrointestinal. Rhi-
alimentos contaminados, o por implantación quirúrgica abdominal. Se zopus oryzae es el agente más importante de mucormicosis humana,
caracteriza por dolor abdominal, diarreas, heces sanguinolentas y, en del tipo rinocerebral.
último caso, peritonitis. Los agentes más relacionados son Absidia, 1
• Cunninghamella. Crecimiento expansivo, con micelio flocoso, bronceado
Basidiobolus y Conidiobolus. gris. Termofílico a 45 °C. Esporangiolo unicelular, originado en grandes

• Formas cutáneas y subcutáneas. Primarias. por inoculación o trauma- dilataciones terminales o laterales de las co/umellas. C. bertholletiae,
tismo. Secundarias por diseminación hematógena o por contigüidad, a oportunista ocasional por inoculación traumática.
partir de una micosis diseminada. Se inicia por placa o por nódulo cu- • Syncephalastrum. Colonias expansivas con abundante micelio aéreo,
táneo eritematoso. La penetración vascular permite la invasión por grisáceas. El esporangióforo se origina en los rizoides, ramificado.
contigüidad o hemática. Los agentes más representativos son: Rhizo- Cada rama termina en una vesícula, que porta merosporangios que la
pus, Cunninghamella, Apophysomyces y Syncepha/astrum. envuelve en toda su superficie. S. racemosum está relacionado con la
• Formas diseminadas. Son infecciones cada vez más frecuentes, a ex- infección cutánea.
pensas de! HIC. Normalmente tienen su puerta de entrada pulmonar
desde donde hacen una metástasis. La evolución fulminante hace difícil Orden Entomophthorales
el diagnóstico en vida. • Conidiobo/us. Crecimiento y maduración en 5 días. Colonias aplanadas,
• Otras formas. Endocarditis vegetativas y trombógenas. Infección de céreas, grises, con producción de micelio aéreo. Esporóforos no rami-
quemaduras o traumatismos. Los abscesos cerebrales en enfermos ficados. portadores de esporas redondas, grandes. unicelulares, en sus
de sida, son cada vez más frecuentes. Osteomielitis en neutropénicos. extremos. C. incongruans es una causa rara de micosis sistémica en el
hombre consumidor de drogas.
GÉNEROS y ESPECIES
Orden Mucorales HYALOHYPHOMYCETES
_• Absidia. Las colonias crecen rápidamente. Estolones y rizoides presen- Se engloba bajo esta denominación un grupo de hongos filamentosos.
tes. Los esporangióforos surgen verticilados de los estolones, forman- septados en su mayoría, cuyas hifas son hialinas. es decir, no pigmentadas,
do el micelio aéreo. Apófisis en forma de embudo. Absidia ceru/ea pro- en cuyo grupo se encuentran numerosos oportunistas capaces de producir j
duce infecdones pulmonares. Absidia corymbifera en enfermos de sida infecciones graves en el hombre. conocidas como «hialohifomicosis».
y en neutropénicos.
• Apophysamyces. Esporangióforos originados en los estolones, únicos DIVISIÓN: ASCOMYCOTA 1
o múltiples. Apophysomyces e/egans. asientan en diabéticos o en Ascomycetes tienen talo septado. con poros o microporos. Las conidias
1
1 1
traumatizados. asexuadas de propagación (propágulas) son de muy diversos tamaños y 1 j
• Mucor. Colonias de crecimiento rápido, blanquecinas a grises. Elevadas formas. Muchos de estos hongos tienen dos formas, como levadura o 1 1
! i
sobre el agar por la producción de esporangióforos. Esporangios esfé- como Hyphomycete-estado micelial-. El término Hyphomycete denomina 1 ;
ricos sin apófisis, con amplias co/umel/as. Rizoides ausentes. Contami- a todos los hongos filamentosos septados. Cuando forman «cuerpos fruc- i l
nantes frecuentes. Especies termotolerantes suelen ser las de compor- tíferos» o Ascomata tienen significación sexual y las ascosporas se forman
tamiento oportunista en el hombre. M. indicus es el causante de en el interior de «ascos», que se alojan asu vez dentro de Ascomata. Se cla-
infecciones gástricas y pulmonares. M. racemosus origina patogenici- sifican como: Gymnothecium, tejido de hifas peridiales. con un asco central;
dad no comprobada . M. ramosissimus: micosis rinocerebral, artritis C!eistothecium, si es esférico, cerrado y sin poro, con ascos internos; Peri-
séptica en neonatos e infecciones cutáneas. thecium cerrado, con un poro u ostíolo, y ascos paralelos en su interior;
• Rhizomucar. Colonias expan~ivas. grises a oliva intenso. Los esporan- Apothecium. en forma de embudo de hifas paralelas, en cuyo interior se
gióforos nacen de estolones con rizoides poco desarrollados. Ramifica- forman los ascos y, finalmente, en forma de ascos desnudos.
ción simpodf.al. Co/umella ovoidal a piriforme. sin apófisis. Termofílico.
Rhizomucar pusil/us: mucormicosis rara en leucémicos, infecciones CONTACTO Y PENETRACIÓN
sistémicas y diseminadas. infección localizada en diabéticos. En el HlC, las micosis profundas tienen su puerta de entrada por inhala-
• Rhizopus. Colonias expansivas, pilosas. Estolones y rizoides presen- ción, vía pulmonar, nasal o sinusal. o por vía intestinal. Las vías cutánea o
tes. Los esporangióforos salen directamente de los estolones. Es- cutaneomucosa son la puerta de entrada a partir de traumatismos, ciru-
porangio terminal con apófisis y co/umella. Rhizopus microsporus gía, catéteres, etc. ·
r
428 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA HONGOS PRODUCTORES DE MICOSIS OPORTUNISTAS (/) 429
GÉNEROS Y ESPECIES encontrado en lentes intraoculares. desinfectantes e instrumentos qui-

• Acremonium. Son abundantes en el suelo, aguas residuales y otras fuen- rúrgicos. Destacan: P. crustaceus, P.javanicus, P. lilacinus, etc.
tes ambientales. Crecen bien en los medios micológicos habituales. Mi- • Penicillium. Es uno de los géneros más ubicuos en el medio ambiente,
croscópicamente ,se caracterizan por la presencia de fiálides acintadas. hasta el punto de ser también uno de los contaminantes más significa-
erectas, hialinas. no ramificadas. que surgen de hifas o fascículos vegetativos. El aislamiento en una muestra clínica no es infrecuente, pero
tivos. En el apex de cada fiálide se forma una fialoconidia hialina, cilíndri- para atribuirle significado etiológico es necesario comprobar una serie
ca o globosa. Las conidias son fácilmente desprendidas y con frecuencia se de criterios generales: reiteración del aislamiento en muestras sucesi-
forman acumulaciones en los extremos de las fiálides. A. kiliense (Cepha- vas, hallazgo en los tejidos o líquidos orgánicos. confirmar que no se
/esporium acremonium) y Acremonium spp. se asocian con micetomas están utilizando placas contaminadas previamente, etc. Las colonias,
de «granos blancos». dentro del grupo clínico de las micosis subcutáneas. habitualmente azul-verdes, orientan al diagnóstico macroscópico.
• Beauveria. Es un patógeno de insectos que se encuentra también como Micelio hialino. tabicado, que produce conidióforos lisos o rugosos,
saprofito en el medio ambiente. B. bassiana produce infección pulmonar. hialinos o coloreados, ramificados o no. Se diferencian en grupos o en
• Emmonsia. Hyphomycete dimórfico. Colonias a 30 °C, blancas a pardo series, según la posición de Penicilium: monoverticilado, biverticilado
claro, primero glabras, después algodonosas. En BHI a 37 °C, colonias asimétrico o simétrico y poliverticilado. Implicado en endocarditis de
butirosas cerebriformes. Emmonsia parva es causa de «adiaspiromico- válvula protésica, lesiones granulomatosas pulmonares, abscesos cutá-
sis» en enfermos de sida. Se trata de la inhalación de las esporas libres neos. queratitis, otitis externa. Destacan: P. citrinum. P. chrysogenum,
o adiosporas, que se implantan en los alvéolos. P. warneffei (único Penicillium dimórfico).
• Fusarium. Son hongos ubicuos como saprofíticos y como patógenos • Pseudoalescheria. Pseudoalescheria boydii es una especie coprófila.
de plantas. Se caracterizan por la producción de macro y microfia- Está presente como saprofítica del suelo. Sinamorfos del estado
loconidias. que son hialinas. septadas. en dos o más septos. fusi- asexual: Scedosporium (= Monosporium) Apiospermun y Graphium sp.
formes. en forma de guadaña de segar o agrupadas en forma de piña Colonias blancas. algodonosas. con micelio aéreo. que deviene gris o
de bananas. En el hombre varias especies han sido aisladas como pardo. Reverso inicialmente blanco y después gris a negro. Presenta
patógenos oportunistas, como causantes de infecciones superficiales hifas hialinas, tabicadas y Annel/oconidia unicelulares brillantes a pardo
o invasivas como queratitis, onicomicosis o como colonizadoras de oscuro, lisas. que se originan solas o en pequeños grupos en cortas
quemaduras. Las formas cutáneas se manifiestan como lesiones eri- excrecencias laterales de las hifas de los conidióforos alargados, simples
tematosas hasta nódulos necróticos y ulcerados dolorosos. La infec- o ramificados. En la fase sexual se producen cleistotecios, grandes y
ción de tejidos profundos da lugar a endoftalmitis, úlceras de extre- pardos, que forman y liberan ascosporas elípticas. Causante de infec-
midades. granulomafacial, osteomielitis e incluso afectación del SNC. ciones sistémicas en HIC, tras traumatismos locales, o aspiración de
Suelen penetrar por inoculación traumática. Comportamiento opor- aguas contaminadas. Es causa también de infecciones pulmonares, de
tunista sobre HIC. Destacan: F. so/ani, F. aquaeductum, F. chamydos- sinusitis, infecciones oftálmicas y micetomas.
porum, F. proliferans, etc. • Scedosporium. Scedosporium prolificans (=S. inflatum). saprofita del
• Graphium. Es un Synanamorfo de Pseudoa/escheria boydii. Cre- suelo. S. apiospermun es un sinamorfo de P. boydii. Colonias planas,
cimiento rápido, colonias algodonosas. Hifas septadas, con largos y húmedas. con depresiones. Micelio aéreo, gris oliva a negro. Células
oscuros conidióforos, que forman haces o fascículos. En el extremo conidiógenas agrupadas en pequeños pinceles, forma de botella, porta-
de cada fascículo se forma un grupo de conidias ovales, hialinas, dora de una zona anillada poco aparente. Patógeno emergente relacio-
; 1~~ '
unicelulares. nado con infecciones subcutáneas. Predilección por cartílago y zonas
• Microascus. Especie contaminante del suelo. Algunas especies han sido articuladas. Endocarditis, infecciones pulmonares, otitis, etc.
implicadas en onicomicosis, micosis pulmonares e infecciones invasivas. • Scopulariopsis. Saprofita del suelo. El conidióforo adopta disposición
Destaca M. manginii (anamorfo: Scopulariopsis). de Penicillium. Son células conidiógenas denominadas annelides, prolife-
• Paecilomyces. Estas especies son frecuentes y ubicuas en el medio am- ran durante la producción de conidias, que llegan a ser en forma de ani-
biente. Poseen un micelio hialino. septado. Largos conidióforos con ra- llos por su doble contorno. Las infecciones humanas son casi exclusiva-
mas verticiladas portadoras de fiálides en forma de botella y cadenas de mente las producidas por Scopulariopsis brevicau/is como infecciones
conidias esféricas. bien libres, bien adheridas al extremo de las fiálides. ungueales. i \
Se asemeja a Penicil/ium. Infecciones en Hlé, traumatizados o interve- • Otros. Scytalidium hya/inum (variante de Natrassia mangifera), Tricho-
nidos quirúrgicamente. En las infecciones nosocomiales, la fuente se ha derma. Tritirachium oryzae y Volutella cinerenscens.
Secretaría de Material de Estudios JCECM (
432 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA HONGOS PRODUCTORES DE MICOSIS OPORTUNISTAS (/) 433
Levaduras y formas levaduriformes • Ma/assezia. Medio agar de Leeming y Notman. con Tween 80 y
De las levaduras, las más características pertenecen al género Gandida monoestearina.
que se estudia en otro tema. Algunas otras especies, clínicamente signifi- • Dematiáceos levaduriformes. Agar eritritol cloranfenicol.
cativas. serán consideradas en este tema.
Los medios de identificación son útiles para grupos fúngicos; así por
Ascomycota. Endomycetes ejemplo:
Colonias blancas, harinosas. pilosas o butirosas. Hifas hialinas, articula-
das en artroconidias. Clamidosporas y endoconidias normalmente pre- • Hongos dematiáceos y levaduras negras. Los medios agar harina de
sentes. Septos con microporos. avena (oatmeal agar). agar extracto de malta, patata dextrosa agar.
• Hongos hialinos. Agar extracto de malta y patata dextrosa agar.
• Saccharomyces. S. cerevisiae. La clásica levadura de panadero y de las • Zygomycetes. Agar extracto de malta.
fermentaciones alcohólicas no es un patógeno tradicional, y sólo en el • Coelomycetes y Ascomycetes. Oatmeal agar + altramuz.
momento actual tiene un comportamiento oportunista, especialmente • Aspergillus y Penicillium. Agar extracto de malta y medio agar de
sepsis en leucémicos e infecciones en enfermos de sida. Czapek.
• Geotrichum. Colonias blancas y butirosas. Ausencia de seudomicelio y • Levaduras blancas. Agar-malta extracto de levaduras y agar V8.
de conidias esféricas. Artroconidias por desarticulación de las hifas. • Fusarium spp. Synthetic nutrient agar y agar extracto de malta.
Geotrichum capitatum: en HlC puede producir infecciones invasivas
(endocarditis. encefalitis. osteomielitis)-. G. candidum: infecciones
bronquiales o pulmonares.
Basidiomycota
• Trichosporon. Especies del suelo. psitrófilas. Colonias de tipo levadura.
cerebriformes. con fisuras radiales. húmedas o rugosas, que evolucionan
a aspecto seco. Micelio septado. Abundantes artroconidias. Es un hongo
lipofílico. En general son causantes de «piedra blanca» y otras infecciones
cutáneas. Dos especies son invasivas. localizadas o sistémicas. T. ashai y
T. mucoides en pacientes leucémicos agudos. T. asahi se disemina
hematógenamente.
• Malassezia. M. furfur (= Pityrosporum orbiculare, P. ovale) es un hon-
go dimórfico que en la piel tiene forma de levadura y forma micelial. Se
comporta como saprofítico y lipofílico, pero a favor de ciertas condicio-
nes de humedad y calor produce hiperqueratosis asintomática. conoci-
; 1
da como «pitiriasis versicolor>>.
Oomycota
• Pythium. Hongos inferiores. Micelio cenocítico. Zoosporangios fila-
mentosos. que liberan zoosporas biflageladas a través del tubo de des-
carga. Pythium insidiosum, oportunista en el humano (tejido cutáneo,
subcutáneo e intestinal).
;. 1
~~
MEDIOS DE AISLAMIENTO
Pueden emplearse medios generales para hongos: Sabougeanel-gluco-
sae-agor. agar extracto de malta. incubando 2 semanas a 24-32 oc. o
medios más selectivos para: .·~ ,
f
430
DIVISIÓN: BAS/DIOMYCOTA
COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA
1 HONGOS PRODUCTORES DE MICOSIS OPORTUNISTAS (1) 431
diales, pardos, con escaras pardo negruzcas. Conidias con escaras pardo
• Coprínus. Basídíomycete, saprofítico raro como patógeno humano. negruzcas en cada extremo, oscuras. lisas o verrucosas, naciendo en ca-
Destacan: Coprínus cínereus y Coprínus mícaceus. denas ramificadas. Cladosporíum cladosporioídes ha sido descrito en
• Schízophyl/um. Basídíomycete filamentoso, con hifas. hialinas. es un infecciones pulmonares, queratitis, sinusitis paranasal e infecciones dise-
saprofito de la madera podrida. 5. commune es causante de sinusitis, minadas. Otras: C. elatum, C. herbarum, etc.
alergias micóticas broncopulmonares, meningitis, onicomicosis, etc. • Curvularia. Contaminante habitual. Crecimiento rápido. Colonias oscu-
ras. verde oliva o negras. Hifas septadas y oscuras. Conidióforos sim-
Phaeohyphomycetes o
ples ramificados. curvados y nudosos, en los puntos de formación de
HONGOS DEMATIÁCEOS conidias. Las conidias son grandes y curvadas. Destacan Curvularía
Se caracterizan por el pigmento oliva-pardo-negro que impregna la pared genículata, Curvularía lunata, etc. Producen infecciones nasales y ocu-
de las células vegetativas y de las esporas. Son ubicuos y ampliamente lares, endocarditis, micetomas y FHM pulmonar.
difundidos en el suelo y ocasionalmente en infecciones humanas. El con- • Drechslera (bipolaris). Considerado un contaminante. Crece rápida-
cepto dematiáceo no es taxonómico. Muchas de estas especies son Hy- mente. Colonias de superficie pardo grisáceo, grisáceo o negro. Rever-
phomycetes, péro también se encuentran en Ascomycetes, Basídíomy- so oscuro. Hifas septadas oscuras. Conidióforos septados, con nudosi-
cetes, Coelomyetes y aun en Zygomycetes. dades de las que emergen conidias y apariencia curvada. Conidias
Crecen bien en todos los medios habituales para hongos, algunos pardas, de pared gruesa, oblongas a cilíndricas. Producen FHM sisté-
inhibidos por la cicloheximida. Las infecciones se agrupan bqjo la denomi- micas secundarias a partir de sinusitis. En HIC p"uede llegar a ser
nación de faeomohifomicosis o faeohifomicosis (FHM); no supone que invasivo, erosionando el hueso o desarrollando lesiones cerebrales.
todos los hongos implicados sean hifomicetos, sino que todos son Destacan: Dreschslera hawaííensís, Dreschslera spicífera. Dreschslera
dematiáceos. La FHM es una enfermedad que se presenta en clínica bajo australiensís, etc.
dos formas: una consistente en un quiste subcutáneo encapsulado, y lo- • Exophiala. Es un dimórfico patógeno. Puede presentarse bajo tres va-
calizado·en una extremidad, y una forma sistémica·en la que prevalece la riedades microscópicas o sinamorfos: Phaecoccomyces. con sólo for-
localización cerebral en forma de absceso. mas levaduras, Phialophora con fiálides con collarete apical y Rhino-
cladiella con conidióforos simpodiales. En general, las colonias· son
GÉNEROS Y ESPECIES restringidas, con el centro limoso por la presencia de células levadu-
• Alternaría. Considerado clásicamente como un contaminante. Crecimien- riformes y de periferia lisa. Células conidiógenas intercalares, con zona
to rápido, madura en 5 días. Colonias negras grisáceas o pardas. Rever- annellida poco aparente. Las conidias, lisas y hialinas, se forman su-
so negro. Hifas septadas, a veces ramificadas. En cultivo los conidióforos cesivamente en cabezas limosas. Produce abscesos subcutáneos mi-
son dematiáceos, simples o ramificados; pueden estar solitarios o en pe- cóticos, el micetoma de «grano negro» y de FHM sistémicas. Es el gé-
queños grupos. Las conidias son dematiáceas, muriformes, lisas o rugo- nero principal de «levaduras negras», como es Exophíala. E. cas~e/lani
sas, acintadas. Septos transversos y longitudinales, claviformes. Alterna- (=E. mansoni), E. dermatitidís (= Wangiella dermatitidis), E. spínifera
ría alternata causa onicomicosis, endoftalmitis en cirugía ocular y micosis (= RhinodadieiTa). ·
invasiva en sida. Alternaría spp. también está implicada en casos de FHM, • Helminthosporium. Se identifica como contaminante. Crecimiento rápi-
infecciones óseas, cutáneas, de oídos, senos paranasales, tracto urinario. do. Hifas septadas. Conidióforos pardos, septados, levemente incurva-
• Aureobasídíum. Considerado habitualmente un contaminante. Creci- dos, no ramificados. Conidias grandes, cilíndricas, en clava, que se ori-
miento rápido. Hifas hialinas o dematiáceas. Colonias negras, lustrosas ginan en la superficie de los conidióforos. No se le reconoce patología.
y coriáceas. Reverso negro. Las células conidiógenas no se diferencian • Phíalophora. Es un patógeno de plantas. Es un sinamorfo de Exophiala,
de las hifas vegetativas y pueden ser intercalares, terminales o se ori- diferenciado por la presencia de fiálides mn collarete en el apex. Es un
ginan como cortas ramas laterales de las hifas. Las conidias son clásico agente de «Cromoblastomicosis». Las especies más repre-
hialinas, uniloculares y lisas elipsoidales. Pueden presentarse como sentativas del género son: Ph. parasítica. Ph. ríchardsíae, Ph. bubakHy
blastoconidias o como artroconidias. Destaca A. pul/ulans causante de Ph. repens.
infecciones oportunistas en el hombre: piel, uñas, tejido subcutáneo y • Rhínocladíella. Especie relacionada con la madera podrida. Es un
profundo, queratitis, infecciones pulmonares, etc. sinamorfo de Exophíala, caracterizado por los conidióforos simpodia~
• Cladosporium. Con frecuencia se encuentra como contaminante. Colo- :! les. Relacionada en algunos casos de infecciones del SNC e infecciones
nias invasivas, verde grisáceo a verde oliva. Conidióforos erectos, simpa-
CECM
corneales. Destaca Rhinocladíella atrovírens.
HoNGOS PRODUCTORES DE MICOSIS OPORTUNISTAS (//) 435
·TEMA43 El fenómeno de la adherencia, fase previa a la colonización e invasión,

parece de suma importancia, habiéndose demostrado la capacidad de ad-
. JiONGOS PRODUCTORES DE MICOSIS herencia de C. albicans a las células epiteliales de la boca y de la vagina, a
las células endoteliales y coágulos sanguíneos. Una vez que el microorga-
.. OPORTUNISTAS (11). GÉNEROS CANDIDA nismo invade los tejidos o penetra en el torrente circulatorio, los polinu-
Y ASPERGILLUS . cleares, monocitos, macrófagos y eosinófilos actúan como mecanismo de
defensa. Por lo que se refiere a la respuesta inmune de base humoral, la
lgG y otros componentes del suero ejercen una acción opsonizante sobre
C. albicans.
Los factores predisponentes más importantes para la infección por
INTRODUCCIÓN
hongos oportunistas son la implantación de prótesis, sobre todo válvulas
cardíacas, las intervenciones quirúrgicas abdominales y las quemaduras
Los géneros Can~ida y Aspergil/us son hongos que están ampliamente graves.
distribuidos en el medio ambiente, pueden originar infecciones de dife-
rente localización y gravedad, generalmente asociadas a situaciones favo-· Manifestaciones clínicas
recedoras por parte del huésped, por lo que son considerados microorga- Las infecciones por C. a/bicans se pueden dividir en tres grupos. En el
nismos patógenos oportunistas. primero, la localización es exclusivamente cutaneomucosa. El segundo
está constituido por la candidiasis sistémica. El tercer grupo comprende
a los pacientes con candidiasis cutaneomucosa crónica, variedad infre-
GÉNERO GANDIDA
cuente de candidiasis.
El género Gandida pertenece a la clase Deuteromycetes o Fungi imperfec-
ti (hongos imperfectos), clase 8/astomycetidae, familia Cryptococcaceae. CANDIDIASIS CUTANEOMUCOSAS
Destacan como patógenos del hombre las siguientes especies de Gandida: 1. Intertrigo. El intertrigo candidiásico afecta los pliegues genitocrural,
C. albicans, C. guillermondii, C. krusei, C. parapsilosis, C. stellatoídea, submamario, axilar, interglúteo, auricular y espacios interdigitales de
C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. Jusitaniae y C. rugosa; siendo la pri- manos y pies. La erupción es vesiculopustulosa.
mera la que se aísla con más frecuencia. La especie C. albicans tiene célu- 2. Oniquia y paroniquia. Se trata de una erupción ungueal con ten-
las de morfología oval, usualmente acompañadas por estructuras tubu- dencia a la cronicidad que puede afectar varios dedos. El área
lares (seudohifas) con estrechamiento en los tabiques de los que salen afectada aparece tumefacta, con retracción del pliegue ungueal
ramificaciones. posterior de la lúnula y las uñas se tornan frágiles, gruesas y con
Las especies de Gandida son parásitos humanos o animales en los que surcos transversales.
.viven en estado saprofítico; la cavidad bucal y el resto del tracto gas- 3. Erosión interdigital. La erosión interdigital se origina en relación con
trointestinal son los territorios preferentes. El origen de las infecciones la paroniquia. El tercer espacio interdigital es el que se afecta con
es, en la mayor parte de los casos, de origen endógeno y el punto de par- más frecuencia. La lesión típica es de color rojo brillante, con un bor-
tida del hongo, la mayoría de las veces, es el tracto gastrointestinal. Un de característico en el que se aprecian escamas.
tratamiento enérgico con antibióticos, por ejemplo, conlleva en ocasiones 4. Candidiasis oral. La candidiasis oral o muguet constituye la manifes-
la destrucción de la flora bacteriana comensal, por lo que Gandida puede tación clínica más común de la infección por C. albicans. L~ mucosa
multiplicarse intensamente en este nicho ecológico. vaginal en el embarazo, así como la oral en el recién nacido, tienen un
pH anormalmente bajo, considerado un factor predisponente para el
Patogenia crecimiento del hongo. El aislamiento de C. albicans en la boca de un
La forma más común de candidiasis es la infección de la piel y de las lactante, incluso en ausencia de lesiones aftosas, tiene valor diagnós-
- mucosas. En los tejidos afectados, el hongo se detecta en su forma tico y, en estos casos, es de prever la presentación clínica de la infec-
levaduriforme y micelial. El carácter invasivo de este último viene dado ción en un espacio corto de tiempo. Suele adquirirse por contagio
por la mayor facilidad de las hifas para penetrar en los tejidos y su mayor desde la vagina materna, pero también puede proceder de biberones
resistencia a la fagocitosis. infectados y de la piel de personas del entorno. Las lesiones cons~en
en manchas blanquecinas en las mucosas bucal, lingual y gingivaLtas
434
r
436 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ~l HONGOS PRODUCTORES DE MICOSIS OPORTUNISTAS (//) 437'
lesiones contiguas coalescen para formar grandes aéreas de aspecto gue ungueal con engrosamiento de la uña y fragmentación del lecho con-
cremoso en el paladar. amígdalas y faringe. duce a intensas lesiones distróficas. Puede presentarse asociada a un sín-
5. Candidiasis esofágica. En el niño suele ser consecuencia de la extensión drome de inmunodeficiencia, como el síndrome de DiGeorge (ausencia
de una candidiasis oral, mientras que en el ad\llto se suele presentar congénita de timo y paratiroides). algunas agamriléiglobulinemias y en el
asociada al tratamiento con antibióticos. corticoides, fármacos antitu- déficit combinado de células T y B con defecto predominante de células T.
morales, radiaciones, etc., así como en los enfermos diabéticos y en pa-
cientes con sida. Las localizaciones esofágicas cursan con formación de CANDIDIASIS SISTÉMICA
seudomembranas blanquecinas. adheridas a la mucosa, acompañadas Es la presencia del microorganismo en el torrente circulatorio (funge-
de signos inflamatorios y, en ocasiones. las lesiones se ulceran. Los pa- mia). con o en ausencia de invasión hística. Si además la fungemia coexis-
cientes refieren sensación dolorosa al deglutir y dolor subesternal. te con manifestaciones de infección orgánica, se trata de una infección
6. Vaginitis y vulvovaginitis. El embarazo, la diabetes y la terapia diseminada o profunda.
antibiótica o con corticoides predisponen a esta infección, que se ca- En la presentación de una candidiasis sistémica influye cualquier cir-
racteriza por exudación blanca o amarillenta. El prurito suele ser in- cunstancia que comprometa la inmunocompetencia del huésped. Por otra
tenso y el área genital aparece inflamada, enrojecida y tumefacta. parte, el cáncer. la insuficiencia renal y la diabetes facilitan. asimismo. la
Z Balanopostitis. Se presenta en pacientes diabéticos o en varones con- diseminación de una micosis. El tratamiento antibiótico intensivo es uno
tagiados por su pareja. Comienza en el surco balanoprepucial y se de los factores favorecedores más destacados. Todo ello favorece la colo-
manifiesta por la aparición de un eritema vesicular en el pene. a ve- nización e invasión de la mucosa digestiva por Gandida, que se adhiere a
ces ulcerado, que evoluciona originando placas similares al muguet, los receptores de las células epiteliales. donde se constituye el punto de
con afectación posterior del glande y del prepucio. partida de la diseminación hematógena.
B. Otras candidiasis cutaneomucosas. La queilitis o boqueras es una lesión Las intervenciones quirúrgicas mayores del tracto digestivo alteran la
bilateral de la comisura de los labios. Se trata de múltiples fisuras, a barrera digestiva. Otro factor de riesgo es la presencia de cuerpos extra-
veces recubiertas de costras, situadas en los ángulos de la boca. ños, como catéteres y sondas.
Las candidemias de origen endógeno están originadas por C. albicans:
La glositis candidiásica (principalmente en los ancianos) se caracteriza mientras que en las exógenas se han aislado otras especies.
por una lengua lisa, roja y reluciente, con las papilas atrofiadas. El cuadro clínico de una fungemia no difiere en gran manera del d.e
La foliculitis de la barba es la invasión por parte del hongo de los una septicemia bacteriana y la sintomatología restante de la candidiasis
folículos pilosos de la barba, dando origen a una foliculitis pustuloeri- sistémica depende de los órganos afectados:
tematosa.
Puede dar una otitis aguda, con afectación preferente del oído medio, 1. Endocarditis. Los síntomas y signos se asemejan a los de la endocar-
acompañado de clínica habitual. ditis bacteriana. Los factores predisponentes son: lesiones valvulares,
La candidiasis perianal o escrotal se produce asociada o independien- implantación de válvulas. catéteres intravenosos, las enfermedades
te a una candidiasis genital; puede tratarse de un eritema inespecífico, consuntivas y los consumidores de drogas por vía parenteral (CDVP).
hasta una necrosis superficial y denudación de los márgenes del ano. Aunque C. albicans es la principal especie observada; en los CDVP, C.
La dermatitis del pañal puede ser causada, aparte de otros microorga- parapsilopsis y C. tropicalis son las más aisladas.
nismos, por Gandida, debido a las condiciones de humedad, maceración, 2. Candidiasis pulmonar. Puede producirse a partir de un muguet oral o
etcétera. Se caracteriza por pústulas subcórneas de borde irregular de una diseminación hematógena; da lugar a infiltrados nodulares
festoneado y lesiones satélites de menor tamaño. múltiples diseminados o con una distribución simétrica subpleural.
3. Gandidiasis renal. El riñón es uno de los órganos afectados secundaria-
CANDIDIASIS MUCOCUTÁNEA CRÓNICA mente con mayor frecuencia en las candidiasis diseminadas a través de
Es infrecuente y se caracteriza por el desarrollo, casi siempre en la infan- la vía hematógena. La implantación de un catéter de Foley puede dar
cia, de una infección crónica diseminada que afecta la piel, las uñas y las lugar por vía ascendente a una cistitis. con presencia de Gandida en la
mucosas. orina, hecho que no implica infección del tracto renal superior.
Las lesiones cutáneas son indoloras, tienden a localizarse en las extre- 4. Candidiasis del SNC. Infección del parénquima cerebral y de las
midades superiores, respetando el tronco. Las lesiones son rojizas, eleva- meninges, donde origina una encefalitis difusa con formación de
das. descamativas y de contorno sinuoso. La hinchazón crónica del plie- microabscesos corticales. El examen del líquido cefalorraquídeo
l de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 224
f
438 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA HONGOS PRODUCTORES DE MICOSIS OPORTUNISTAS (//) 439
(LCR) tiene una pleocitosis con linfocitosis, hiperalbuminorraquia e monoterapia, oral o intravenosa; administradas durante un tiempo largo
hipoglucorraquia. (no inferior a 6 meses).
5. Candidiasis ocular. Las estructuras oculares pueden afectarse en su En los pacientes neutropénicos y en los receptores de órganos se ha
totalidad, si bien en la iniciación se trata de una.coriorretinitis. Las le- ensayado la quimioprofilaxis por vía oral con nistatina, miconazol,
siones consisten en nódulos retinianos. blanquecinos. de aspecto pi- fluconazol, etc. La quimioprofilaxis con antifúngicos tiene mayor valor en
loso, que sobresalen en el vítreo. En la actualidad, la infección ocular los pacientes infectados por el VIH, en los que se utiliza fluconazol para
micótica está adquiriendo una enorme trascendencia en los ADVP. prevenir la candidiasis oral y esofágica.
Métodos de diagnóstico
GÉNERO ASPERG/LLUS
1. Examen micológico. Las muestras pueden ser: secreciones respira-
torias (esputo, lavado broncoalveolar. etc.), exudados (piel, cornea- El género Aspergillus se incluye entre Deuteromycetes (Fungi imperfecti),
les, ungueales, etc.). orina. sangre. heces. LCRy peritoneal. Todas las clase Hyphomycetes, y son mohos filamentosos saprofitos muy difundidos
muestras biópsicas deben desmenuzarse. en el medio ambiente. El género comprende cerca de 300 especies. aunque
Siempre que sea posible debe realizarse un examen en fresco, o en el hombre se han observado un escaso número: A. fumigatus, A. can-
bien directamente con Iugol o con hidróxido potásico. · ~ didus, A. flavus. A. niger. A. terreus. etc. La característica morfológica más
La siembra se realiza en .medio SabouraudJlª_lactosidasa-agar. los destacada es el extremo abultado del conidióforo con estigmas en forma de
medios que contienen actícfiona mhibeñercrec~afglinas hisopo de donde surgen las cadenas de conidios (conidiosporas).
especies. La incubación se realiza a 30 oc o a 37 °C; al cabo de 24 a El principal mecanismo de ingreso en el organismo es la vía inhalato-
48 horas se pueden observar las colonias características de color ria. Aunque pueden también contaminar directamente la superficie
blanco. La prueba de filamentación precoz consiste en realizar una hística, por traumatismo o una intervención quirúrgica.
suspensión de la colonia en suero humano. seguida de incubación a
37 oc durante 2 horas; el examen al microscopio evidencia la presen- Manifestaciones clínicas
cia de filamentos (tubos germinativos). debidos a la germinación de La causa más frecuente de aspergilosis pulmonar es A. fumigatus, A. flavus
las levaduras, útiles para la identificación de C. albicans. y A. terreus, que suelen aislarse en enfermos inmunodeprimidos; A. fumi-
Actualmente se dispone de sistemas comercializados como: Vitek, gatus y A. niger se observan a menudo en las infecciones micóticas cavi-
Minivitek y Api 20 Aux en los que se estudia la fermentación de azu- tarias de bola fúngica, y A. nigersuele ser causante de otomicosis externas.
careras y pruebas bioquímicas.
Z. Diagnóstico inmunológico. Las especies de Gandida tienen una 1. Aspergilosis pulmonar:
gran variedad de antígenos localizados en la pared celular. de los que • La aspergilosis broncopulmonar alérgica se presenta con especial
el peptidqglucomá!lilll-Qes el más importante. ~ra la de~ de incidencia en pacientes previamente asmáticos, quienes desarrollan
estos anticuerpos se disponen de diferentes métóaosaeTníTiunoaná- un estado de hipersensibilidad a los antígenos de Aspergil/us tras
lisis; los que detectan anticuerpos precipitantes: doble inmuno- exposiciones repetidas a los mismos. La alveolitis alérgica extrínse-
rnfilslón de Ouchterlony, inmunoelectroforesis y contrainmunoelec- ca se produce en sujetos previamente sanos en los que da origen a
troforesis; otros inmunoanálisis: ELISA indirecto, ELISA sándwich y una reacción de hipersensibilidad.
el inmunoblotting. • La aspergilosis pulmonar invasiva es una bronconeumonía ne-
3. Examen anatomopatológico. Las secreciones procedentes de crosante.
biopsias se tiñen con hematoxilina-eosina y otras tinciones como: • El aspergiloma, bola fúngica o aspergilosis colonizante se origina
PAS, plata-metenamina de Gomori, etc. debido a la colonización secundaria a causa de tuberculosis,
neoplasias, etc.
Tratamiento y profilaxis ...,
En las candidiasis limitadas a piel o mucosas se instaura una terapia 2. Aspergilosis diseminada. La aspergilosis es, por orden de frecuen-
antifúngica tópica u oral, según se crea conveniente: nistatina. clotrima- cia.Ia segunda micosis invasiva; en su presentación influyen decisiva-
zol, miconazol, econazol, ketoconazol, fluconazol, anfotericina B. etc. mente los factores ya comentados. El órgano inicialmente implicado
En el tratamiento de las candidiasis sistémicas se usa la anfotericina B. es el pulmón (neumonía Iobar, infarto pulmonar hemorrágico, absce-
por vía intravenosa, sola o asociada a flucitosina oral o bien fluconazol en .,
so o bronconeumopatía necrótica). El tracto Eligestivo es la segunda
Secretaría de Materiall de Estudios CECM
~---· Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 225
------ --------
localización: orofaringe, esófago, estómago o intestino, pudiendo lo-

calizarse igualmente en el corazón. el hígado. el riñón, el tiroides y el -TEMA44
sistema nervioso. -GENÉRALIDADES DE LOs-PARASlTOS
3. Otras aspergilosis. Infección de los senos paranasates, otomicosis ·-·- ··~·-·- .;< .:·:· ~:--·~·-. :,- .. ·.- (:-~-~~---<~:
externa. en los traumatismos corneales como las complicaciones de

una intervención de cataratas, endocarditis, infección del SNC y, casi
exclusivamente, en prematuros inmunodeprimidos.
INTRODUCCIÓN. PARÁSITO Y PARASITISMO
Métodos de diagnóstico Se define como parásito a todo aquel organismo que vive dentro de otro,
1. Examen micológico. Las muestras pueden tratarse de secreciones denominado huésped u hospedador, durante un período más o menos
respiratorias o de senos nasales. piel, oído externo. lavado gástrico, largo de tiempo. El parasitismo debe entenderse como una relación
aspirado transtraqueal y otras. El examen directo de la muestra pone ecológica entre dos organismos en donde uno de ellos, el parásito, depen-
en evidencia la presencia de hifas. Los medios de cultivo son los habi- de nutricionalmente de otro, el huésped. Hay que distinguir entre el para-
tuales. sin añadir actidiona. La incubación es a 30 °C. .": 1
¡
sitismo permanente (el de algunos helmintos intestinales) del temporal,
2. Diagnóstico inmunológico. Las pruebas de radioinmunoanálisis y que se produce sólo en el momento de la alimentación (p. ej .• el que reali-
enzimoinmunoanálisis son útiles para detectar antígenos, mientras za en el momento de la picadura el mosquito hematófago).
que las de inmunodifusión y contrainmunoelectroforesis lo son para Un parásito puede ser facultativo (cuando se adapta a un determina-
detectar anticuerpos. do huésped, aunque su modo de vida sea libre) u obligado (cuando de-
3. Examen anatomopatológico. En ocasiones, es el único método para pende necesariamente de su huésped). Se denominan endoparásitos los
poder precisar que Aspergillus es el agente etiológico de una deter- .• t que colonizan el interior del huésped y los que habitan en su superficie se
minada infección. ·_:_~
denominan ectoparásitos. los parásitos que causan enfermedades en
sus huéspedes se consideran parásitos patógenos.
Tratamiento y profilaxis El huésped se considera definitivo cuando el parásito alcanza en él su
La administración de antifúngicos. solos o en combinación, ha demostra- madurez sexual o estado adulto e intermediario cuando sirve para com-
do escasa eficacia. En el aspergiloma. la exéresis quirúrgica de las lesiones '
".!.',
pletar el ciclo vital del parásito.
es el tratamiento de elección. En la aspergilosis de los senos paranasales
y en la invasiva cerebral es necesario recurrir a la escisión quirúrgica, al
CLASIFICACIÓN GENERAL DE PARÁSITOS
igual que en los casos de infección de una prótesis valvular. en los que se
PATÓGENOS PARA EL HOMBRE
precisa la extracción de la válvula infectada. En la aspergilosis disemina-
da se ha ensayado la anfotericina B asociada a la flucitosina. La experien- Subreino Protozoa (protozoos)
cia obtenida con itraconazol en tratamientos generalmente de larga dura- - Subphylum Mastigophora (móviles por flagelos).
ción parece muy alentadora. -Orden Kinetoplastida (1-2 flagelos. kinetoplasto presente).
Las medidas a nivel hospitalario deberían atender a los dos aspectos - Géneros Leishmania, Trypanosoma.
fundamentales de la prevención: evitar la contaminación (barreras y fil- -Orden Diplomonadina (2 núcleos).
tros) de los pacientes y mejorar su estado inmunológico. - Género Giardia.
-Orden Trichomonadina (4-6 flagelos).
- Géneros Trichomonas, Dientamoeba.
- Subphylum Sarcodina (móviles por seudópodos, flagelos temporales en

ocasiones).
-Orden Amoebida (no flagelos).
- Géneros Entamoeba, Acanthamoeba.
-Orden Schizopyrenida (flagelos temporales).
- Género Naegleria.
441
442 COMPENDIO DE MICROBIOLOGIA MÉDICA
1 ! GENERAUDADES DE LOS PARÁSITOS 443
- Phylum Apicomplexa (ciclos vitales con trofozoitos, merogonía, 2. Entrada del parásito en el huésped.
gametogonia y esporogonia). Puede ser activa, en cuyo caso el parásito segrega sustancias lubri-
-Subclase Coccidia (trofozoitos y gametocitos intracelulares). cantes, enzimas líticas y contribuye con movimientos vigorosos de
- Géneros Isospora, Sarcocystis, Toxoplasma, Plasmodium. penetración.
-Subclase Pirop/asma. · La penetración pasiva se produce generalmente a través de la pi-
- Género Babesia. cadura de determinados artrópodos que actúan como vectores.
3. Establecimiento, desarrollo y multiplicación del parásito.
- Phylum Ci!iophora (movimiento ciliar). El establecimiento en el huésped requiere que el parásito exprese al-
- Género Balantidium. gunas características adaptadas al nuevo ambiente; así, los parásitos
encapsulados en membranas y quistes, que llegan al aparato digesti-
Helmintos vo, deben liberarse y activarse en ese ambiente. Las sales biliares son
- Phylum Platyhelminthes (platelmintos: gusanos planos). de capital importancia en el establecimiento y desarrollo de algunos
- Clase 1: Monogenea. parásitos como Fasciola hepatica.
- Clase 2: Gestada.
- Géneros Taenia, Echinococcus. La mayoría de los parásitos migran a un órgano compatible con sus
- Clase 3: Aspidogastrea. necesidades de desarrollo. En su migración y selección de hábitat, nume-
- Clase 4: Digenea. rosos parásitos invaden los tejidos del huésped. Los factores que gobier-
- Géneros Schistosoma, Fasciola, Paragonimus. nan tal proceso no se conocen bien, aunque en el caso de Plasmodium se
sabe que reconoce receptores específicos en la superficie del huésped.
- Phylum Nematoda (nematodos: gusanos redondos). La selección del hábitat se basa en requerimientos fisicos, bioquímicos y
- Orden 1: Rhabditida. fisiológicos del parásito, siendo la unión mecánica fu!}damental.
- Género Strongy!oides. El tracto gastrointestinal y órganos asociados, los sistemas circulato-
- Orden 2: Strongylida. rio, nervioso y respiratorio y algunas células (p. ej., eritrocitos y macró-
- Géneros Necator, Ancylostoma. fagos) son los hábitats preferidos por endoparásitos del hombre. Uno de
- Orden 3: Ascaridia. los hábitats más comunes es el tracto digestivo, donde algunos parásitos
- Géneros Ascaris, Toxocara. se adaptan e incluso cambian, a su favor, las condiciones reinantes, como
- Orden 4: Oxyurida. hacen algunos nematodos descendiendo-el ptJ del intestino delgado. La
- Género Enterobius. bilis, por otra parte, puede modular la compátibilidad entre un parásito y
- Orden 5: Spirurida. su huésped, como en Echinococcus granu/osus, que resiste la acción del
- Géneros Wuchereria, Loa, Onchocerca. ácido cólico pero no la del desoxicolato, desarrollándose sólo en carnívo-
- Orden 6: Enoplida. ros y no en herbívoros. Algunos parásitos tienen estructuras de sujeción
- Géneros Trichinella, Trichuris. como el escólex, o receptores específicos tipo lecitinas.
La sangre es otro hábitat al que se han adaptado numerosos proto-
zoos y helmintos (Piasmodium, Leishmania, Schistosoma, etc.).
INSTAURACIÓN DEL PARASITISMO:
FASES DEL PARASITISMO
CICLOS BIOLÓGICOS DE LOS PARÁSITOS
1. Contacto parásito-huésped.
Puede ser: activo y pasivo, entendiéndolos, respectivamente, como el Aunque la complejidad de los ciclos vitales de los parásitos es elevada,
realizado por la forma infectiva del parásito con el huésped, o el que podemos reconocer cuatro patrones característicos:
este último realiza de manera accidental con aquel en el momento de 1. El parásito requiere una sola especie para completar su ciclo, no re-
su alimentación. El contacto activo parece estar mediado por diver- siste las condiciones medioambientales y no tiene formas libres de
sos atrayentes químicos; en el caso de Schistosoma mansoni y su vida (p. ej., Trichomonas vaginalis, Trichinella spiralis).
huésped intermediario, un molusco acuático, se ha implicado la rela- 2. El parásito requiere dos o más especies para completar su ciclo· vital,
ción Ca+2fMg+2• Ejemplos del contacto pasivo lo forman la ingestión no siendo expuesto al medio ambiente (p. ej., el paludismo, transmi-
de quistes de Entamoeba histo!ytica, Giardia Iamblia, etc. tido por la picadura de la hembra del mosquito Anophe/es): · ;• '
l
444 COMPENDIO DE MICRDBIDLOGIA MÉDICA GENERAUDADES DE LOS PARÁSITOS 445
3. El parásito puede completar su ciclo vital en una sola especie o en va- El TNF-a ha sido implicado en la producción de determinados síntomas
rias. pero no presenta formas libres de vida en el medio ambiente, de la malaria; no obstante. a bajas dosis. parece tener una función protec-
aunque sí pueden exponerse a éste determinadas formas de resisten- tora contra la misma. en casos de leishmaniasis cutánea parece tener un
cia (p. ej .• quistes de protozoos o huevos de helmintos). papel protector.
4. El parásito completa su ciclo vital en distintas especies y presenta Los efectos de IL-1 en determinadas infecciones parasitarias (por
formas de vida libre infectivas para sus huéspedes de forma activa ejemplo, malaria) se han relacionado también con sus valores séricos. ha-
o pasiva. biéndose descrito fenómenos similares a los relatados para TNF-a. Otros
elementos efectores de la respuesta inespecífica, como los macrófagos y
neutrófilos, son activados por TNF-a e INF-y, producidos por los propios
RESPUESTA DEL HUÉSPED FRENTE A LAS
macrófagos. ante el estímulo de diversos antígenos parasitarios, y por cé-
INFECCIONES PRODUCIDAS POR PARÁSITOS
lulas NK. respectivamente.
En la relación huésped-parásito pueden producirse varias situaciones:
a) el parásito es incapaz de establecerse en el huésped (resistencia na-
RESPUESTA INMUNE
tural); b) el parásito se establece en el huésped y lo destruye; e) el pa-
rásito se establece en el huésped y es eliminado; d) el parásito se esta- Los parásitos son difíciles de manejar por el sistema inmune de sus hués-
blece y la respuesta del huésped produce daño al propio huésped, y pedes debido a su tamaño. su complejo ciclo vital y su composición
e) el huésped controla la infección, pero sin eliminar completamente al antigénica. La respuesta inmune se produce lentamente y no destruye al
parásito. parásito completamente. por lo que pueden persistir toda la vida.
Las situaciones e), d) y e) son el reflejo de una respuesta inmune efi- La respuesta específica, cuyos elementos efectores son los anti-
caz o patológica. En el hombre lo más común son las situaciones d) y e). cuerpos, células T y B. eosinófilos. etc .• se acompaña por la activación de
macrófagos y la activación policlonal de linfocitos B. El tipo de célula T
que participa es diferente según el parásito. Frente a Leishmania
RESISTENCIA NATURAL
y Giardia intervienen células TCD4+, y frente a Plasmodium T CD4+ y
En la resistencia natural a diversas parasitosis intervienen factores como T CD8+. Los linfocitos T segregan diversas interleucinas que al actuar so-
la conducta alimentaria, la fisiología y la respuesta inmune del huésped. bre macrófagos, linfocitos. eosinófilos. etc., incrementan su capacidad
Ejemplos concretos de incompatibilidad huésped-parásito los tenemos en citotóxica. EIINF-y activa los macrófagos'y su papel resulta crucial en el
algunos helmintos, cuyas larvas no pueden alcanzar la dermis de posibles control de diversos protozoos intracelulares (Leishmania. Toxoplasma) y
huéspedes. en tripanosomas que no resisten la acción del complemento algunos parásitos extracelulares como Entamoeba y Sehistosoma.
de determinados vertebrados o en Plasmodium que no pueden penetrar Los anticuerpos intervienen .en la activación del complemento, en la neu-
eritrocitos sin receptores adecuados. tralización del parásito, en la activación de la fagocitosis y en la citotoxi-
cidad celular mediada por anticuerpos.
La eosinofilia característica de las infecciones por helmintos, así como
RESISTENCIA NO ESPECÍFICA
la elevada respuesta de lgE. está mediada por células T.
Está mediada por factores humorales y por fagocitos. produciéndose una
serie de reacciones locales y sistémicas que limitan la expansión del pará-
MECANISMOS DE EVASIÓN
sito, como la inflamación y la activación de las capacidades microbicidas
DE LA RESPUESTA INMUNE
de algunas células. En las reacciones sistémicas se aprecian, comúnmen-
te. fiebre. leucocitosis y activación de la fagocitosis, junto con estimula- El éxito de la infección por un parásito depende de su adaptación y de su
ción de proteínas de fase aguda y la activación del complemento. Diversas capacidad de evasión de las defensas del huésped. Los parásitos han de-
interleucinas, como la IL-1 y la IL-6,junto al factor de necrosis tumoral. sarrollado. básicamente, tres mecanismos de evasión:
(TNF-a), intervienen en este proceso modulando la actividad de linfo-
citos, ligando la respuesta no específica a la inmune. 1. Parasitismo intracelular. Algunos protozoos son parásitos intrace-
Una de las proteínas de fase aguda que incrementa de forma sig- lulares obligados. La evasión de los mecanismos de defensa de estos
nificativa su concentración en infecciones parasitarias es la proteína microorganismos se produce antes y después de la entrada en la cé.lvla
e reactiva. que parasitan.
l
446 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA GENERAUDADES DE LOS PARÁSITOS 447
Antes de la entrada resisten la acción lítica del complemento y evi- 2. Producción de enzimas (fosfolipasas. proteasas) que causan daño en
tan la destrucción durante la fagocitosis inhibiendo la producción de moléculas celulares del huésped.
metabolitos reactivos del oxígeno. frecuentemente al utilizar recep- 3. Liberación de productos metabólicos capaces de interferir con el me-
tores de entrada que no permiten su formación. tabolismo de las células huésped. .
2. Variación antigénica. Es la estrategia pr"incipal utilizada por 4. Apoptosis. También los protozoos inducen muerte celular programa-
Trypanosoma brucei para evitar la destrucción por parte del sistema da de células vertebradas por la producción de proteínas efectoras
inmune. En este parásito está relacionada con las variaciones en su específicas.
glucoproteína de superficie. 5. Daño mecánico, directamente a través de sus estadios vivos o indirec-
3. Supresión de la respuesta inmune. Algunos parásitos evitan el re- tamente a través de la obstrucción linfática.
conocimiento a partir de la captación en su superficie de moléculas
del propio huésped, como es el caso de Schistosoma mansoni, que se
recubre con moléculas de determinantes de los grupos sanguíneos ENFERMEDADES PARASITARIAS
(A, B. etc.). No obstante, la inmunodepresión específica es una carac- Características generales
terística generalizada entre los parásitos: así, ejemplos de distracción Las enfermedades parasitarias son causa importante de morbilidad y
inmunológica se producen por la liberación masiva de antígenos su- mortalidad, especialmente en los países en vías de desarrollo. La preva-
perficiales, lo que afecta la respuesta de anticuerpos por sobrecarga lencia de estas infecciones es elevada. Entre 200 y 400 millones de per-
de macrófagos y células T y B. Esta liberación produciría un bloqueo sonas están infectadas y más de dos millones mueren por paludismo cada
de anticuerpos y células efectoras, así como la inducción a la toleran- año. Entamoeba histolytica afecta un 1O% de la población mundial. Los
cia en linfocitos T y B. helmintos se han considerado los agentes infecciosos más prevalentes del
ser humano.
En la actualidad, existe un interés creciente en las enfermedades para-
., ACCIÓN PATÓGENA
sitarias debido al aumento de viajes a áreas endémicas, que propicia la
Los principales efectos patógenos del parásito son daño hístico o celu- importación de muchas de estas enfermedades parasitarias; al desarrollo
lar, como las ulceraciones producidas por Entamoeba histolytica en la de resistencias a drogas de algunos parásitos y a la epidemia del sida,
pared intestinal; transformación de tejidos, como la metaplasia produ- que, junto con el uso amplio de inmunodepresores, han aumentado el
cida por Paragonimus westermani cuando infecta al pulmón o neoplasias riesgo de ciertas parasitosis (Cryptosporidium. etc.).
como consecuencia de la infección por Schistosoma; interferencia me- En el caso de los helmintos. existe una relación clara entre carga para-
cánica por la obstrucción que provocan, como la obstrucción linfática en sitaria y aparición de enfermedad, de forma que incluso en áreas endémi-
la filariasis o intestinal por Ascaris lumbricoides; alteraciones nutri- cas la mayor parte de los individuos tienen cargas ligeras de parásitos y
cionales, como la anemia perniciosa por utilización de la vitamina B12 permanecen asintomáticos.
y trastornos inmunopatológicos provocados por la respuesta inmune La mayoría de las infecciones parasitarias son asintomáticas y, cuando
del huésped, como sucede en la esquistosomiasis, donde los tres sín- producen clínica, la instauración de los síntomas suele ser de forma
dromes importantes (dermatitis, fiebre de Katayama y secuelas crónicas) subaguda. En raros casos la aparición de la enfermedad es aguda.
se deben a fenómenos inmunitarios, o en la tripanosomiasis africana, Los síntomas y signos de las parasitosis son generalmente inespecí-
donde la anemia, fiebre, coagulación intravascular, etc., tienen un origen ficos. Uno de los signos que con más frecuencia se ha asociado con para-
inmune. sitosis es la eosinofilia, que es característica de las infecciones por
helmintos hísticos.
Dependiendo del tipo de parásito y de su ciclo de vida puede haber
MECANISMOS DE PATOGENICIDAD
afectación de diferentes órganos y sistemas (p. ej., afectación gastroin-
Los mecanismos por los que los parásitos son capaces de producir enfer- testinal, lesiones quísticas, hepáticas, etc.) .
.medad son múltiples y complejos. Los que se citan a continuación son los .
mejor caracterizados: Epidemiología
Estudia los factores que influyen en la distribución y frecuencia de las
1. La formación de poros en la membrana de la célula diana es un me- parasitosis, así como la transmisión del parásito al huésped. Existen cua-
canismo utilizado por parásitos tanto intra como extracelulares. tro mecanismos de transmisión:
448 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA GENERALIDADES DE LOS PARÁSTTOS 449
1. Ingestión por el huésped del estadio de huevos o larvas del parásito Tratamiento
(p. ej., Entamoeba histolytica, Ascaris lumbricoides, etc.). En la actualidad, los fármacos antiparasitarios constituyen el pilar funda-
2. Transmisión a través de un vector (p. ej., paludismo, leishmaniasis). mental para el tratamiento y prevención de las enfermedades parasita-
3. Penetración activa de las larvas del parásito en el huésped (por ejem- rias. Los antiprotozoarios actúan, en general, inhibiendo la síntesis de
plo, esquistosomiasis). ácidos nucleicos y los antihelmínticos actúan atacando la función neuro-
4. Contagio directo (p. ej., Trichomonas vaginalis). muscular o el ciclo glucolítico de los gusanos. En general son muy tóxicos.
En los últimos años se han conseguido avances importantes, como el
Profilaxis praziquantel (útil en la esquistosomiasis y la cisticercosis) o la ivermectina
Requiere el establecimiento de medidas de saneamiento ambiental (útil en la oncocercosis), pero existen pocos fármacos con eficacia signi-
(suministro de aguas, higiene alimentaria, etc.), de educación sanitaria ficativa frente a enfermedades como leishmaniasis o tripanosomiasis.
y de control biológico (control de vectores, quimioprofilaxis y vacuna- Otro problema de los antiparasitarios es la frecuente aparición de resis-
ción). En la actualidad, las medidas de saneamiento ambiental se enfren- tencias a fármacos. situación especialmente grave en el tratamiento y
tan a problemas económicos, administrativos, de resistencia de vectores, profilaxis del paludismo. Los mecanismos de resistencia son múltiples
medioambientales, etc., lo que hace que el énfasis actual de eliminación y los parásitos pueden desarrollar uno o varios de los siguientes: amplifi-
de las parasitosis se base en programas masivos de quimioterapia y, en cación de los genes que codifican enzimas dianas de los fármacos, cam-
un futuro, en la aplicación de vacunas. bios estructurales o funcionales en las proteínas blanco de acción o alte-
raciones del transporte del fármaco.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico es dificil por la ausencia de síntomas y signos es-
pecíficos. El diagnóstico definitivo se realizará por métodos de labo-
ratorio.
Diagnóstico morfológico. Requiere la muestra y el número adecua-
do de las mismas. Las heces se utilizan para la mayor parte de los
helmintos y protozoos. Debe realizarse un examen macroscópico de las
mismas y microscópico, mediante examen en fresco y tinciones como la
tricrómica o hematoxilina-férrica. Algunos parásitos se detectan mejor
que en las heces en aspirados duodenales o yeyunales, o a veces se uti-
liza el método de la cinta adhesiva como en el caso de Enterobius
vermicularis. ·1
La sangre es la muestra adecuada para Plasmodium, Babesia, micro- 1
filarias, etc. Se realizan tinciones tipo Giemsa o Wright.
Otras muestras útiles pueden ser el esputo, flujo vaginal, sedimento
urinario o biopsias y aspirado de tejidos.
Cultivo. Aunque a veces es de utilidad, no se utiliza de forma rutina-
ria en los laboratorios clínicos como método de diagnóstico.
Métodos inmunológicos y moleculares. El diagnóstico serológico está
indicado en infecciones en las que el parásito está localizado en tejidos
profundos de dificil acceso (toxoplasmosis, amebiasis intestinal) o en las
que las técnicas invasivas supongan un riesgo para el paciente (cisticerco-
sis, equinococosis). En la actualidad el diagnóstico serológico es el méto-
do de elección en la amebiasis extraintestinal, toxoplasmosis, enfermedad
de Chagas, toxocariosis, hidatidosis y cisticercosis.
Los métodos de la biología molecular van a suponer un importante
avance no sólo en el diagnóstico, sino también en el estudio de la
epidemiología y taxonomía parasitarias.
l
PROTOZOOS HéMÁTICOS 451
TEMA45 TABLA 45.1.

· -'-
Clasificación de las especies del género Leishmania
(Lairiséin yShaw; 1987) · · · • •• .. · . · . ·
. PROTOZOOS HEIViÁTICOS Subgénero Leishamania
Complejo:
L donovani
L. infantum
L archiba/di
INTRODUCCIÓN L. chagasi
Complejo:
Los principales protozoos hemáticos que produéen patología en el hom- L. venezuelensi
bre son Leishmania, Trypanosoma, Plasmodium y Babesia. Su distribu- L. amazonensis
ción geográfica es muy amplia, aunque preferentemente localizada en L pifanoi
países tropicales y subtropicales. Infectan a varios millones de personas, L. aristidesi
y son causantes de miles de muertes cada año. La Leishmania tiene ade- Especies no asociadas a un complejo:
más un interés añadido, al ser endémica en nuestro país y en todo el área L. tropica
mediterránea, y por ser frecuente patógeno oportunista en pacientes con L. majar
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.· L. aethiopica
L gerbili
LEISHMANIA Subgénero Vianna
El género Leishmania incluye un grupo de microorganismos que son pa- Complejo:
rásitos intracelulares de mamíferos y que se transmiten por picadura de L. braziliensis
mosquitos. Producen un amplio espectro de enfermedades, en función de L. panamensis
la especie infectante, que van desde las formas asintomáticas, enferme- L. guyanensis
dad cutánea o mucocutánea, a formas graves de enfermedad visceral. La L. peruviana
clasificación por especies se muestra en la tabla 45.1.
Ciclo biológico siendo el hombre un reservorio de desigual importancia (es el único
En el mamífero infectado, el parásito se encuentra en los macrófagos, en reservorio conocido de L. donovani en el área hindú).
forma de. amastigote (de morfología redondeada u ovalada, sin flagelo). Los vectores son las hembras de los dípteros flebótomo: género
Cuando el mamífero que actúa como reservorio es picado por el mosqui- Phlebotomus en Europa, y género Lutzomya en América.
to, el parásito pasa al tubo digestivo de éste, donde se transforma en La infección suele afectar niños y adultos jóvenes, generalmente en
promastigote (de morfología alargada y con un flagelo en su polo ante- ambiente rural.
rior). Aquí se multiplica activamente, y tras 6-8 días migra hacia la farin-
ge y probóscide~ donde se transforma en su forma infectiva o metacíclica. Patogenia
Por la picadura de un nuevo huésped, el mosquito inocula los promasti- A través de la picadura penetran en el huésped, donde son fagocitados
gotes, que, una vez fagocitados por los macrófagos. se transforman en por los macrófagos y se transforman en amastigotes. Aquí se produce su
amastigotes, cerrándose el ciclo. multiplicación, lo que lleva a la lisis del macrófago y liberación de parási-
tos que infectarán nuevos macrófagos. La respuesta inmune del huésped
Epidemiología va a determinar la progresión o eliminación de la infección. Esta respues-
Su distribución geográfica es muy amplia. extendiéndose prácticamente ta es fundamentalmente celular y mediada por células T, en la que desem-
por todo el mundo. En Europa, la leishmaniasis es endémica en la cuenca peñan un papel primordial la interleucina 2 y el interferón gamma.
mediterránea. ·
Existen múltiples reservorios, variando en función de la especie y el Leishmaniasis visceral (kala-azar)
área geográfica. Está constituido principalmente por roedores y cánidos, Está producida por las especies del complejo L. donovg_ni (L. donovani,
L. infantum y L. chagasi), y más raramente pof"Ctiopica. ·
450
l...
---~-----~---
452 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA .1 PROTOZOOS HEMÁTICOS 453
Manifestaciones clínicas nato sódico (Pentostan®). La respuesta primaria al tratamiento suele ser
El comienzo suele ser insidioso, con manifestaciones inespecíficas. con
anorexia, pérdida de peso y fiebre intermitente o continua. Posterior-
mente, se produce la diseminación del parásito por todo el sistema
reticuloendote,lial (hígado, bazo, médula ósea y ganglios linfáticos), apa-
reciendo los signos y síntomas típicos de la enfermedad, como son fiebre,
f superior al 90%, y el índice de recidivas menor del 10%.
Como alternativa puede utilizarse la anfotericina B o la pentamidina.
Profilaxis
La única medida posible es la lucha contra los vectores mediante insecti-
hepatosplenomegalia y linfadenopatía generalizada. Puede aparecer una cidas. La actuación contra los reservarías es muy difícil de realizar. ·
pigmentación grisácea de la piel, lo que ha dado origen al nombre de la Los mayores esfuerzos en la actualidad, van encaminados a la obten-
enfermedad: kala-azar (fiebre negra). Los datos de laboratorio incluyen ción de vacunas polivalentes eficaces contra todas las especies de Leish-
anemia, leucopenia, trombopenia e hipergammaglobulinemia. mania, con resultados prometedores.
La mortalidad en pacientes no tratados es muy alta: 90-95% en adul-
tos y 75-80% en niños. Leishmaniasis cutánea del viejo mundo
Mención aparte merece la leishmaniasis visceral en el seno de la infec- Puede estar producida por L. infantum, L. mqjor. L. tropic~ y L. aethiopi-
ción VIH. Es una infección oportunista muy frecuente en España y en ca. Ocurre en regiones tropicales y subtropicales de Asia, Africa y el lito- -
toda la cuenca mediterránea y en un alto porcentaje de los casos se debe ral mediterráneo.
a L. infantum. La clínica es similar a la del paciente no inmunodeprimido,
aunque pueden aparecer manifestaciones atípicas, como localizaciones no Manifestaciones clínicas
habituales (pulmón, mucosa oral, tracto digestivo), afectación cutánea Consiste en una lesión papulosa que crece lent.amente y llega a ulcerarse.
difusa y recidivas frecuentes y múltiples. Es la lesión conocida como «botón de Oriente». Persiste durante largo
tiempo, y puede sobreinfectarse. Suele curar en varios meses o años.
Diagnóstico Existen dos variantes: la leishmaniasis cutánea difusa. en la que apa-
Las características clínicas y epidemiológicas hacen sospechar el diagnóstico. recen lesiones satélites alrededor de la lesión principal, y la leishmaniasis
La confirmación microbiológica se realiza mediante la visualización recidivante, con la aparición de tubérculos aislados o agrupados alrede-
del parásito en extensiones teñidas con Giemsa. La punción-aspiración dor de úlceras cutáneas curadas.
de médula ósea es el método de elección (sensibilidad del 80%). Otras
muestras que pueden utilizarse son la punción esplénica (sensibilidad Diagnóstico
del 90%), biopsia'hepática, ganglio linfático o extensión de sangre Clínico. por las características de la lesión.
periférica. La confirmación microbiológica se realiza por visión directa o cultivo
/ Otra forma de diagnóstico microbiológico es el aislamiento del parásito de una biopsia cutánea de la parte profunda del borde de la lesión.
en medios de cultivo. El más clásico es el NNN (Novy-McNeai-Nicolle). Debe La intradermorreacción de Montenegro tiene valor diagnóstico.
incubarse a una temperat!)ra de 22.a 26 oc. durante al menos 4 semanas.
Otros métodos menos utilizados, pero que están obteniendo resulta- Tratamiento
dos prometedores. son la detección antigénica mediante inmunofluores- La decisión de tratar ono depende de la localización y el tamaño de la le-
cencia directa o Dot,blot enzimoinmunoanálisis, y las técnicas de biología sión. En caso de necesitar tratamiento. los antimoniales pentavalentes
molecular como hibridación con soñdas de ADN o reacción en cadena de son el tratamiento de elección.
la polimerasa.
La serología tiene una sensibilidad muy alta,<excepto en pacientes Leishmaniasis cutánea del nuevo mundo
coinfectados por el VlH, en que ésta es inferior al 70%. Muy extendida en algunos países latinoamericanos, constituye un impor-
La intradermorreacción de Montenegro mide la respuesta inmune ce- tante problema de salud en algunas áreas. Está producida principalmen-
lular mediante la inoculación intradérmica de un lisado de promastigotes. te por L. braziliensis, L. mexicana, L. panamensis y especies relacionadas.
Tiene muy escasa utilidad en la leishmaniasis visceral.
Tratamiento El espectro de enfermedad incluye úlceras cutáneas únicas. leishmaniasis
. El tratamiento consiste en la administración parenteral de antimoniales cutánea difusa y leishmaniasis mucosa (producida por L. brazil~nsis) q~e se ~
pentavalentes: antimoniato de meglumina (Giucantime®) o estibogluco- caracteriza por grave afectación de la mucosa nasal, cavidad oucal, larmge
454 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA PROTOZOOS HEMÁTICOS 455
y faringe, que tiene lugar tras la migración del parásito desde una lesión cu- también pueden serlo otros mamíferos. Los vectores son las moscas del
tánea previa. grupo Glossina palpalis. La enfermedad es predominantemente rural. y
siendo el contagio más frecuente en las épocas menos lluviosas.
Tratamiento Trypanosoma brucei rhodesiense está circunscrito al este del conti-
La leishmaniasis mucosa requiere un tratamiento más prolongado con los nente africano. Su principal reservorio son los animales salvajes. princi-
antimoniales pentavalentes, a pesar de lo cual son muy frecuentes las palmente el antílope. y su vector son las moscas del grupo G/ossina
recidivas (50-70%). Los pacientes que no responden o recidivan pueden morsitans. La enfermedad es típicamente profesional, afectando perso-
ser tratados con anfotericina B. nas en contacto con animales salvajes.
TRYPANOSOMA Patogenia
La primera manifestación de la enfermedad es una reacción infla-
El género Trypanosoma está formado por unas 20 especies, de las que matoria intensa con destrucción local de tejidos en el sitio de la picadu-
sólo tres son capaces de parasitar al hombre, y únicamente dos produ- ra. lo que se conoce como chancro tripanosómico. Semanas o meses
cen enfermedad humana: Trypanosoma cruzi, causante de la enferme- después comienza el estadio 1de la enfermedad, por diseminación
dad de Chagas, y Trypanosoma brucei. que produce la enfermedad del ·} linfohematógena, en la que es frecuente la afectación del corazón. En el
:f.
sueño. A pesar de pertenecer al mismo género, tienen muy pocos as- :'\" estadio 11 se produce la afectación del sistema nervioso central con la
pectos comunes, a excepción de los morfológicos. por lo que se descri- producción de meningoencefalitis.
'
birán por separado. T. brucei tiene un mecanismo para evitar la acción de las defensas del
huésped, mediante la llamada variación antigénica de las glucoproteínas
~~':
Tripanosomiasis africana de superficie. originándose modificaciones en uno de cada 103 parásitos.
La tripanosomiasis africana o enfermedad del sueño afecta una amplia que le permiten escapar de la respuesta inmune.
zona dei.África subsahariana, y está producida por los protozoos perte-
necientes al complejo T. brucei. en el que se incluyen tres especies: í Manifestaciones clínicas
El cuadro típico de la enfermedad por T. brucei gambiense consiste en
- T. brucei brucei: no patógena para el hombre. .•
una primera fase en que se produce el chancro tripanosómico en la zona
- T. brucei gambiense: causante de la enfermedad en África occidental y de la picadura, consistente en una lesión inflamatoria. eritematosa y do-
central. lorosa. que se resuelve espontáneamente en unas semanas.
- T. brucei rhodesiense: en África oriental. Semanas o meses después comienza la fase de diseminación hemolin-
·.; fática (estadio 1), que se caracteriza por fiebre ondulante, linfadenopatías
Estas dos últimas son las causantes de la enfermedad del sueño, y son blandas, indoloras y rodaderas, de localización laterocervical (signo de
indistinguibles morfológicamente. pero presentan importantes diferen- Winterbottom) y supraclavicular. Además, es frecuente la aparición de
das epidemiológicas y clínicas. edema en la cara, las manos y los pies. y exantema anular en tronco y raíz
de las extremidades.
Ciclo biológico El estadio 11, o de afectación neurológica, comienza meses o años
El vector del parásito es la mosca deCgénero Glossina. que se infecta al después de la picadura, tiene un curso insidioso, con cambios de la per-
picar a un hombre o un animal que actúa como reservorio; de esta forma sonalidad, irritabilidad, etc .• y que evoluciona progresivamente pro-
ingiere los tripomastigotes que circulan por la sangre del animal, de mor- duciendo somnolencia, signos extrapiramidales, estado precomato-
fología alargada. un poco curvada y con un gran flagelo. En el intestino so, coma y muerte. Suele acompañarse de alteraciones del líquido
de la mosca se multiplican y transforman en las formas infectivas, que se cefalorraquídeo (LCR), como aumento de la celularidad, la presión y las
localizan en las glándulas salivales. Al picar a un nuevo huésped los inocu- proteínas.
la en la circulación _sanguínea. El cuadro producido por T. brucei rhodesiense es muy similar, aun-
que solamente de curso mucho más agudo, desarrollándose la enferme-
Epidemiología dad en pocas semanas, con frecuente afectación cardíaca en el estadio 1,
Trypanosoma brucei gambiense es la causa de la tripanosomiasis en el que puede conducir a la muerte incluso antes de la fase meningoence-
centro y oeste de África. El ser humano es el principal reservorio, aunque falítica.
l
456 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA PROTOZOOS HEMÁTICOS 457
Diagnóstico Patogenia
El diagnóstico se basa en la demostración del parásito mediante examen Tras la picadura. el parásito penetra en el tejido muscular y subcutáneo
en fresco, observando su movilidad característica, o mediante prepara- del huésped, produciendo una gran reacción inflamatoria. Aquí se multi-
ciones teñidas con Giemsa. La muestra puede ser obtenida del chancro plican y diferencian a amastigotes. Tras la lisis celular y salida de tripo-
tripanosómico, adenopatías. sangre o LCR. Pueden ser necesarias va- mastigotes a sangre. éstos van a invadir los músculos. afectando princi-
rias muestras o métodos de con.centración, dado lo inconstante de la palmente el corazón. Con frecuencia, también hay afectación de vísceras
parasitemia. huecas del sistema digestivo.
El diagnóstico indirecto mediante la detección de anticuerpos\tiene T. cruzi no tiene fenómenos de variación antigénica. pero sí ha de-
una gran variabilidad en cuanto a sensibilidad y especificidad. sarrollado unos complejos mecanismos que le permiten evadir la respues-
ta inmune a varios niveles. Además, durante la fase aguda. se produce
Tratamiento una inmunodepresión generalizada (humoral y celular) en el huésped.
T. brucei gambiense: en el estadio l el tratamiento de elección es la probablemente debida a una activación inespecífica de linfocitos T y B.
suramina o la eflornitina. y en el estadio !!, la eflornitina.
T. brucei rhodesiense se trata con suramina .en el estadio !, y con Manifestaciones clínicas
melarsoprol en el estadio meningoencefalítico. Existe una fase aguda de la enfermedad de Chagas, qué aparece solamen-
te en un pequeño porcentaje de los pacientes infectados y fundamental-
Profilaxis mente en niños. La manifestación clínica más característica es el llamado
La única medida es el control de los vectores mediante el uso de in- chagoma. que consiste en una lesión inflamatoria, indurada. con afecta-
secticidas. ción de ganglios linfáticos en la zona de la picadura. Cuando la puerta de
entrada es a nivel conjuntiva!, aparece el signo de Romaña. consistente·en
un intenso edema palpebral y periocular. Esta fase aguda suele acompa-
ñarse de signos y síntomas in específicos, como fiebre, anorexia, etc., y se
resuelve espontáneamente. Posteriormente tiene lugar la fase indetermi-
nada de la enfermedad, asintomática, que dura varios años.
Ciclo biológico La fase crónica se manifiesta años o décadas después de la infección.
Los vectores son los insectos Triatomas, que adquieren los tripomasti- y se manifiesta en aproximadamente un 20% de los infectados. Consiste
gotes mediante la picadura de un animal opersona mfectada. En su mtes~ fundamentalmente en una afectación cardíaca, con alteraciones del ritmo,
tmo se transforman en la forma mfecbva, que son ehmmadas por las ñe- que pueden llegar a provocar fallo cardíaco congestivo. Se suele acompa-
ces. e infectan un nuevo huesped al penetrar a través de la piel lesionada ñar de afectación del aparato digestivo. apareciendo megaesófago y
por la picadura. o a través de mucosas como la conjuntiva. En las celulas megacolon,con clínica de dolor abdominal. disfagia, estreñimiento. obs-
del nuevo huesped se transforman en amasflgotes. y se multipfícañ:pro~~· trucción e incluso perforación intestinal.
' duc1endo posteriormente hs1s celular y sahda de tnpomast1gotes, que se
d1semman v1a hematógena. · Diagnóstico
Consiste en la visualización del parásito en preparaciones en fresco de
Epidemiología sangre periférica, o extensiones finas teñidas con Giemsa. Es mucho más
La enfermedad de Chagas afecta el continente americano. desde el sur de efectivo en la fase aguda de la enfermedad por el mayor número de
Estados Unidos hasta el sur de Argentina. Su distribución geográfica está tripomastigotes circulantes.
condicionada por la presencia del insecto triatómido. Una gran cantidad El cultivo tiene un bajo rendimiento, y precisa de mucho tiempo, y
de mamíferos salvajes y domésticos actúan como reservorio y el hombre 'i el diagnóstico serológico posee una especificidad baja, dándose re-
sólo es un huésped ocasional. sultados falsos positivos por reacción cruzada con muchos otros
La mayoría de los casos ocurren en zonas rurales, aunque está au- microorganismos.
mentando el número de casos transmitidos por transfusión, dada la
ausencia de controles serológicos adecuados de donantes procedentes Tratamiento
de áreas endémicas. También es posible la transmisión vertical de ma- El tratamiento de la enfermedad de Chagas es fundamentalmente palia-
' dre a hüo. tivo y sintomático. No existe ningún fármaco con suficiente actividad
L de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 234
(
......11
i
¡
458 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA PROTOZOOS HEMÁT/COS 459
frente a T. cruzi, aunque clásicamente se han utilizado nifurtimox y san a llamarse merozoitos, que completan su maduración, rompen el he-
benznidazol. con ligera utilidad tanto en fase aguda como en infecciones matíe y se liberan a la sangre. invadiendo nuevos hematíes. Después de
congénitas, pero que no tienen ningún beneficio en la fase crónica. varios ciclos, algunos parásitos se diferencian en formas sexuales o
Recientemente se han descrito buenos resultados con el uso de gametocitos: macrogametocitos y microgametocitos, con diferente mor-
alopurinol, aunque serán necesarios nuevos y más profundos estudios fología en las diferentes especies de Plasmodium.
antes de recomendar su utilización. La fase sexuada o esporogonia tiene lugar cuando la hembra del mos-
quito Anopheles ingiere sangre de un huésped que presenta macrogame-
Profilaxis tocitos y microgametocitos en sus_ hematíes circulantes. En el intestino
La mejora de las condiciones sociosanitarias y el intento de control de los del mosquito se liberan de los hematíes y sufren un proceso de madura-
insectos vectores mediante el uso de insecticidas en áreas endémicas son ción a macrogametos y microgametos y se produce la fertilización. El
las únicas medidas que pueden tomarse, y que en algÜnos lugares están zigoto resultante va a dar lugar a miles de esporozoitos que migran a las
teniendo buenos resultados. glándulas salivales, donde pueden permanecer durante varios meses. El
ciclo se completa al ser inoculados los esporozoitos a un nuevo huésped
. por la picadura del mosquito.
PLASMOD/UM
Protozoo perteneciente a_ la clase Sporozoa. Las cuatro especies del géne- Epidemiología
ro Plasmodium que infectan frecuentemente al hombre (P. falciparum, El paludismo es una enfermedad endémica en ~ mayor parte de las regio-
P. vivax, P. ovale y P. malariae) son los causantes del paludismo o mala- nes tropicales y subtropicales de Asia, África y América. Hasta cerca de la
ria, enfermedad endémica de grandes áreas tropicales y subtropicales, mitad de este siglo, el paludismo también afectaba la Europa mediterrá-
que se caracteriza por accesos febriles periódicos y es la causa de entre nea, pero actualmente sólo es endémica en Turquía; España se considera
.., uno y dos millones de muertes cada año. libre de paludismo autóctono desde 1964.
Las distintas especies presentan diferente patrón epidemiológico:
Ciclo biológico P. vivax y P. falciparum son las causantes de aproximadamente el 95%
Dos tipos de huéspedes son necesarios para completar el ciclo del parási- de las infecciones. P. vivax tiene una distribución mucho más amplia y
to: un vertebrado, el hombre, en el que se desarrolla un ciclo asexuado o P. falciparurri está más limitada a zonas tropicales. ·
esquizogonia, y un artrópodo, la hembra del mosquito Anopheles, donde El reservaría es casi exclusivamente humano, principalmente en niños
tiene lugar la fase sexúada o esporogonia. pequeños. El mecanismo de transmisión es. como ya se ha comentado,
La fase asexuada en el hombre comienza tras la picadura del mosqui- mediante la picadura de la hembra mosquito hematófago del género
te'C¡ue introduce en el torrente sanguíneo P/asmodium en su forma de es- ·Anopheles. Otros mecanismos de transmisión más infrecuentes son me-
porozoito. Enseguida penetran en los hepatocitos, donde tiene lugar la diante transfusiones. por compartir jeringuillas, o la transmisión vertical
fase exoeritrocitaria o fase hepática: los esporozoitos se transforman en de la madre al feto, aunque parece que para ello es necesaria la rotura de
esquizontes hepáticos. y se dividen, dando lugar en pocos días entre · la barrera placentaria.
10.000 y 40.000 merozoitos, que rompen el hepatocito y alcanzan la cir-
culación sanguínea. penetrando en los. hematíes. En las espécies P. vivax Patogenia
y P. ovale. algunos esporozoitos tienen una diferenciación distinta, dan- Las diferencias que presentan en cuanto al comportamiento biológico las
" do lugar a formas latentes o hipnozoitos, que se mantienen durante me- cuatro especies de Plasmodium hace que varíen algunos aspectos de la enfer-
ses o años en el hígado, y son causantes de recidivas tardías. medad, en función de cuál es la especie infectante. En primer lugar. la ca-
Con la entrada del merozoito en el eritrocito comier¡za la fase eritro- racterística sucesión de los accesos febriles del paludismo a intervalos regu-
citaria que dura entre 48 y 72 horas. Primero se transforma en trofo- lares se corresponde con la duración de la fase de esquizogonia eritrocítica:
zoito o forma en anillo, caracterizado por una vacuola central, y la pre- 72 horas en P. malariae (paludismo cuartana) y 48 horas en las otras es-
sencia de prolong_aciones ameboides. Van aumentando de tamaño y pecies (paludismo terciana). El origen de la fiebre parece ser la liberación
metabolizando la hemoglobina, transformándola en el llamado pigmento de TNF-a por los macrófagos al ser estimulados por los merozoitos.
malárico. Cuando el núcleo comienza a dividirse se denomina esquizonte; · La gravedad de la infección depende de diversos aspectos, teniendo
el número de divisiones, entre 6 y 32, y su distribución es diferente en gran importancia el estado inmunitario del huésped. En los pacientes sin
cada especie. Estos fragmentos nucleares se rodean de citoplasma, y pa- una inmunidad previa, como son los viajeros de zonas no endémicas; 'la
l
;~.'" ·.:c.l.,~...:.- ~
.--illlliiilili'ii:iaiilí~-- f.. Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 235

460 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA PROTOZOOS HEMATICOS 461
enfermedad es mucho más grave. Aunque, en general, la respuesta inmu- piel pálida, fría y seca. A esto le sigue una fase de fiebre muy alta, con una
ne es poco efectiva, la protección en las áreas endémicas se va adquirien- duración entre 2 y 6 horas, acompañada de piel seca y ardiente, cefalea,
do gradualmente tras varios ataques de paludismo en la infancia. En las taquicardia, hipotensión, náuseas. vómitos y alteraciones de la conciencia.
personas que sobreviven los primeros años en estas áreas disminuye el Por último, viene una fase desudación intensa, acompañada de gran pos-
riesgo de complicaciones graves y muerte. tración y somnolencia.
Además existe una resistencia natural a la infección en algunas situa- Estos accesos se suceden durante varias semanas, a intervalos regulares
ciones concretas, como la resistencia a la infección por P. vivax en las (48 horas en P. vivaxy P. ovale y 72 horas en P. malariae), y más irregu-
personas que carecen del antígeno Duffy en la superficie de los hema- lar en P. falciparum. a pesar de que su ciclo es también de 48 horas.
tíes, y la protección frente a P. falciparum en individuos con hemoglo- Sin tratamiento, la evolución tiende a seguir un curso benigno cró-
bina falciforme. nico excepto en el paludismo por P. falciparum. que presenta una mor-
También el grado de parasitación (porcentaje de hematíes parasita- talidad alta (20-2So/o en las primeras semanas) y son frecuentes las
dos) determina la gravedad de la infección en pacientes no inmunes, y es complicaciones, como paludismo cerebral (confusión, obnubilación,
diferente según la especie: P. falciparum es capaz de parasitar cualquier convulsiones, coma), insuficiencia renal, edema de pulmón o anemia e
hematíe, y da parasitaciones mucho mayores, mientras que P. vivax y. hipoglucemia graves.
P. ovale sólo parasitan hematíes jóvenes, y P. malariae sólo hematíes vie- En la infección por P. vivaxy P. ovale puede haber recaídas hasta 2 a
jos, y da parasitaciones considerablemente menores. S años más tarde a partir de los hipnozoitos hepáticos. generalmente con
P. falciparum es el causante de la enfermedad más grave, y con una clínica moderada, y la infección por P. malariae puede dar recaídas hasta
mortalidad mucho más alta. Es debido a que es la única especie que 30 años más tarde.
produce una obstrucción de la microcirculación, por provocar la adhe-
sión de los hematíes parasitados a las células endoteliales de capilares Diagnóstico
y vénulas poscapilares. Esta obstrucción microvascular es la causa de Debe sospecharse en todo síndrome febril en pacientes que vivan en
las gr~ves c~mplicaciones cerebrales y renales del paludismo por áreas endemicas o que hayan viajado recientemente a las mismas.
P. falc1parum. · _. El diagnóstico microbiológico de certeza se realiza por la observación
Otro de los aspectos patogénicos importantes en el paludismo es la directa de una extensión fina o una gota gruesa, realizadas con una mues-
.•¡
anemia. que se_ debe fundamentalmente a la destrucción de hematíes tra de sangre periférica teñida preferentemente con Giemsa. El momento
parasitados. También es frecuente la hipoglucemia, sobre todo en las for- l ideal para tomar la muestra es durante el acceso febril, pero es importan-
mas graves por P. falciparum ·¡ te obtener varias muestras al día para captar los diferentes estadios del ci-
P. vivax y P. ovale no provocan obstrucción microvascular y la enfer- clo y poder llegar a un diagnóstico de especie. Las extensiones de gota
i
medad que producen suele ser más leve, pero tienen la característica de .,,¡ gruesa tienen una mayor sensibilidad para detectar bajas parasitemias.
las recidivas en los pacientes no tratados que ocurren generalmente en- l pero las extensiones finas permiten observar mejor las características del _
tre 6 y 12 meses del primer acceso, debido a 'ia maduración de los parásito para diagnosticar la especie. En la tabla 4S.2 se detallan las carac-
hipnozoitos que permanecían latentes en el hígado. . terísticas que permiten hacer el diagnóstico diferencial de especie. ¡
-1
P. malariae produce el paludismo más leve, tampoco provoca obstruc- La parasitemia debe cuantificarse (porcentaje de hematíes parasitados)
ci~n de la microcirculación, pero puede persi?tir en concentraciones muy para poder seguir la evolución de la respuesta al tratamiento.
baJas durante 20 o 30 años en el torrente sanguíneo. También en la in- Existen otros métodos diagnósticos, como la detección del antígeno
fección por esta especie puede aparecer glomerulonefritis por inmuno- por enzimoinmunoanálisis, con muy buena sensibilidad y especificidad, o
complejos. las pruebas moleculares, como sondas de ADN o reacción en cadena de la
polimerasa.
Manifestaciones clínicas La serología tiene una utilidad diagnóstica limitada, sobre todo en zo-
Son muy variables, desde cuadros asintomáticos, hasta formas muy nas endémicas, donde existe un gran número de personas seropositivas;
graves y en ocasiones mortales. El período de incubación varía entre 7 y puede ser útil par9 los estudios epidemiológicos.
40 días. Después de lin período prodrómico inespecífico, aparecen los ca-
racterísticos accesos febriles o paroxismos palúdicos con la típica tríada Tratamiento
secuencial de escalofríos, fiebre y sudación. La primera fase, de escalo- Debe basarse en una correcta terapia antimicrobiana,junto con las mecli- .--
fríos intensos, dura entre 1S minutos y pocas horas, presentando una das generales oportunas para el control de las alteraciones metabólicas Y
l
.:.._¡
'(
,....-----
TABLA45.2~ Diagrió$tico 9ifeirencial de las especies .de Plasmodíum · .. ~

O)
_e'
~--· 1\)
Especie 1
P. vívax P. ovale P. malariae P. falcíparum
1 1 1
Modificaciones en hematres Tamaño aumentado Tamaño aumentado Tamaño normal Tamaño normal
parasitados Forma redondeada Forma. oval (flec~s a veces} o menor Forma redondeada
Decoloración, pálido Decolorado pálido • Forma redondeada Color normal o tinte azulado
Granulaciones abundantes Granulaciones precoces y Color normal o cobrizo Granulaciones groseras
(Schüffner} abundantes (Schüffner} Granulaciones finas escasas escasas (Maurer}
(Ziemann}
Aspecto Anillos finos · Anillos gruesos Anillos gruesos Anillos finos

del parásito trofozoito Diámetro Diámetro menor que P. vivax Diámetro menor que Diámetro
en anillo 1/3-112 del hematíe Masa de cromatina grande y P. vívax 1/5-1/6 del hematíe
Masa de cromatina fina, única única Masa de cromatina grande y Masa de cromatina fina, con o
o doble Ocasionalmente se ven dos única frecuencia doble o
~
Infrecuente ver dos anillos por anillos por hematíe Muy raramente se ven dos Frecuentemente se ven dos ~
hematíe o
anillos por hematíe anillos por hematíe 1
5
o
m
Trofozoitos tardíos Grandes de forma ameboide, Pequeños y compactos, Pequeños, compactos y con Generalmente no vistos en S:
ñ
notable vacuola, fino pigmento vacuola apenas visible, frecuencia en banda, sangre periférica es
CD
amarillo-marrón pigmento marrón oscuro vacuola imperceptible, 5
pigmento grosero marrón 5
Gl
)>
oscuro S:
m-
o
Continúa 1~
f
·.¡,~, .. :·
~
'T~WLAi4s.2. DlaQhq~iiqq.~!feren6íal1ªe'l~sr~sp:~6ies•de Pla~moptium (coryt,) · /: ••-.-.-,. -.. ----.: : ·· . ~ .· . , • o
;
o
Especie j_ ___ P. vívax-__ _l P. ovale _l __P. malariae ___ 1_ · P. falcíparum l:j
¡jl
" Esquizontes maduros Presentan 8-24 merozoitos, Presenta 6-14 merozoitos Presenta 6-12 merozoitos Generalmente no vistos en :t:
(promedio 16}, repartidos grandes (promedio 8),'en grandes (media 8} dispuestos sangre periférica ~.
:::!
irregularmente, pero ocupan disposición de roseta irregular regularmente en roseta, que §
casi todo el hematíe, con el ocupando 3/4 del hematíe, ocupan todo el hematíe, con
pigmento, aglomerándose con el pigmento masa central de pigmento
hacia el centro aglomerándose hacia el centro
Macrogametocitos Redondos u ovales grandes, , Semejantes aP. vívax, pero más Semejantes aP. vivax, pero más Forma de habichuela con
aumentan tamaño del hematíe; · pequeños pequeños, sin aumentar el extremos redondeados,
citoplasma azul oscuro; núcleo hematíe y con más pigmento alargando el hematíe;
pequeño y cromatina densa citoplasma azul pálido;
periférica; pigmento en granos cromatina compacta en el
gruesos de distribución centro y rodeada de granos
irregular gruesos de pigmento
Microgametocitos Redondos u ovales grandes, Semejantes aP. vivax, pero más Semejantes aP. vivax, pero más Forma de banana con
aumentan tamaño del hematfe; pequeños pequeños, sin aumentar el extremos en punta, alargando
citoplasma azul claro; núcleo hematíe y con más pigmento el hematíe; citoplasma azul
grande y cromatina oscuro, ocupado en gran parte
desmadejada; pigmento en por cromatina en granos finos y
granos de distribución irregular pigmento en granos gruesos
dispersos ~
O)
(o)
¡ \
i

464 COMPENDIO DE MICROBIOLOGIA MÉDICA PROTOZOOS HE:MÁTICOS 465
las complicaciones asociadas a la infección. En parasitemias muy intensas B. divergens (en Europa) se han asociado a enfermedad en humanos. Son
(mayores de 15%) puede estar indicada la exanguinotransfusión. patógenos de numerosos mamíferos y aves tanto salvajes como domésti-
La cloroquina es el tratamiento de elección en el paludismo causado por cos. Existen muy pocos casos descritos de enfermedad en el hombre, ge-
P. vivax. P. ovale, P. malariae y P. falciparum cloroquina-sensible. Se admi- neralmente en pacientes esplenectomizados o inmi.modeprimidos.
nistra por vía oral durante 3 días. Las infecciones por P. vivax y P. ovale se El vector es la garrapata del género lxodes. Transmite esporozoitos
deben tratar además con primaquina oral durante 14 días para eliminar las que invaden los hematíes del huésped. donde se desarrolla una fase
formas latentes hepáticas y así evitar las recidivas. asexual. Son protozoos pleomórficos, apareciendo formas piriformes.
La resistencia de P. falciparum a cloroquina está ya muy extendida. so- redondeadas u ovoides. Hay formas en anillo que pueden confundirse con
bre todo por el sur y sureste asiático, muchas zonas del África subsahariana, P. falciparum.
cuenca amazónica y algunas zonas de América Central. El tratamiento debe El espectro clínico va desde la infección asintomática en personas sa-
consistir en la administración de sulfato de quinina vía oral y doxiciclina nas, hasta cuadros inespecíficos, con fiebre continua o intermitente. cefa-
durante 7 días. La doxiciclina puede sustituirse por clindamicina durante lea. escalofríos, sudación. náuseas, vómitos, dolor abdominal y anemia.
3 días o por pirimetamina-sulfadoxina (fansidar) en dosis única. En enfer- en personas esplenectomizadas o mayores. Los pocos casos descritos en
mos graves se debe utilizar gluconato de quinidina y clindamicina intra- Europa han sido en pacientes esplenectomizados o inmunodeprimidos.
venosos. Otras alternativas son la metloquina, halofrantina o artemether. que desarrollaron un cuadro febril fulminante con una alta mortalidad.
El diagnóstico se realizfl por observación directa de forma similar al
Profilaxis paludismo. El tratamiento es generalmente sintomático, aunque en las
La profilaxis del paludismo se ha desarrollado sobre los tres eslabones de la formas graves se recomienda la utilización de quinina más clindamicina.
cadena epidemiológica: reservorio, vector y población susceptible. Es en
la lucha contra el mosquito vector donde se ha centrado durante décadas el
intent9 de erradicación del paludismo mediante grandes programas de con-
trol dirigidos a la eliminación del mosquito de las zonas endémicas.
Las personas que viajan a zonas endémicas deben tomar medidas
profilácticas. fundamentalmente a dos niveles:
-Medidas de prótección contra la picadura del mosquito, protegiéndose.

sobre todo durante el período nocturno, con ropas adecuadas. utiliza-
ción de mosquiteras y uso de repelentes eficaces para mosquitos.
- Quimioprofilaxis en las zonas donde no hay resistencia del parásito a la
cloroquina. Éste es el fármaco de elección, debiéndose administrar una
dosis semanal por vía oral. comenzando una semana antes del viaje y
prolongándolo hasta 4-6 semanas después de regresar. En los viajes a
zonas donde existe P. falciparum resistente a cloroquina se recomien-
da la administración de metloquina oral, también en dosis semanal.
Com9 alternativas se pueden usar la doxiciclina diariamante, la asocia-
ción de cloroquina con proguanil o con fansidar. ·
Se están produciendo avances muy importantes en el desarrollo de
una vacuna eficaz contra el paludismo. Ya existen vacunas en un estado
·experimental muy avanzado y se han realizado diferentes ensayos de
campo en humanos, con resultados prometedores en cuanto a eficacia.
BABES/A
Los protozoos del género Babesia pertenecen a la clase Sporozoa. Existen
más de 70 especies, de las que sólo B. microti (en EE.UU.) y B. bovis y
- PROTOZOOS INTESTINALES Y GENITALES . 467
' - · -.·. :· .TEÍVIA

. : ::···-.·-.
46 .
_-_;
mente por la ingestión de quistes, formas de resistencia del parásito que
le permite soportar condiciones ambientales adversas .
PROTOZOOS INTESTINALES Y GENITALES_
.··.:-
AMEBAS INTESTINALES
Su característica más destacable es su protoplasma y la presencia de
seudópodos que permiten su movimiento típico.
PROTOZOOS INTESTINALES
Son organismos pequeños, que carecen de vacuola, se multiplican por
Hay seis grupos de protozoos intestinales de interés clínico: fisión binaria y suelen tener una fase quística. Su núcleo, con membrana
-Amebas nuclear bien definida y cromatina adosada a la membrana, permite la di-
Entamoeba histolytica ferenciación morfológica de los distintos géneros.
Entamoeba coli Hay tres géneros de amebas que parasitan el intestino humano:
Entamoeba hartmanni Entamoeba, /odamoeba y Endolimax. Sólo Entamoeba histolytica se con-
Entamoeba po/ecki sidera patógena, pero el interés de las demás radica en que complican el
Entamoeba gingivalis diagnóstico diferencial de la primera.
/odamoeba bütschlii
Endolimax nana Entamoeba histolytica
- Flagelados Es un parásito de distribución muy amplia, pudiendo aislarse en todo el
Giardia Jamblia mundo. En áreas endémicas está infectado entre el 5 y el 50o/o de la po-
Chilomastix mesnili blación; de ellos, el 1Oo/o presenta sintomatología intestinal y el 0,5o/o clí-
Dientamoeba fragilis nica extraintestinal. La morbilidad y mortalidad varían dependiendo del
Pentatrichomonas hominis área geográfica y de la situación inmunitaria del huésped.
Trichomonas tenax
Enteromonas hominis Morfología y ciclo biológico
Retortamonas intestinalis Los tr:ofozoitos tienen un diámetro de 12 a 60 J.llll. Pueden verse dos
-Ciliadas morfologías difecentes: forma magna, de mayor tamaño, que se en-
Balantidium co/i cuentra en individuos con disenterfa, y forma minuta, más pequeña,
- Coccidios aislada de personas asintomáticas. Se mueven mediante seudópodos, de
Cryptosporidium sp. forma rápida y unidireccional. En su citoplasma pueden encontrarse
lsospora belli bacterias y/o eritrocitos fagocitados. En muestras teñidas permanen-
Sarcocystis sp. temente, el núcleo tiene unas características típicas, con un tamaño de
Cyclospora sp. 1/5 del total de la célul~. con distribución regular de la cromatina en la
- Blastocystea cara interna de la membrana nuclear y un cariosoma central, compacto
Blastocystis hominis y pequeño.
- Microsporidios Los trofozoitos se van_ condensando en masas, formando el ptequiste,
Encephalitozoon que presenta dos inclusiones, con los extremos redondeados en forma de
Septata salchicha.
Nosema El quiste maduro tiene forma esférica,_de 1Oa 20 J.llll, y se produce
Pleistophora por el recubrimiento del prequiste por uná pared, y la división de su nú-
Enterocytozoon cleo, que da lugar a un quis_te con cuatro núcleos. Ésta es la forma
Microsporidium infecciosa. -
Tras la-ingestión del quiste, que resiste las condiciones ácidas del es-
Son parásitos cuyo ciclo vital no presenta hospedadores intermedia- tómago, el organismo se vuelve activo, se separa de la pared, se dividen
rios. Se transmiten a través de agua o alimentos contaminados, habitual- los núcleos y citoplasma, y de cada división se forma un trofozoito, cau-
, 466 sante del cuadro clínico.
Secretaría de Materiall de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 239
468 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA PROTOZOOS INTESTINALES Y GENITALES 469
Patogénesis hacerse el diagnóstico diferencial con otras amebas que pueden colonizar
La infección se produce tras la ingestión de agua o alimentos contamina- el tubo digestivo, en función de las características morfológicas (tamaño,
dos con materia fecal que contenga quistes. Los quistes pueden sobrevi- presencia de inclusiones o vacuolas, características del núcleo, cromatina.
vir en el suelo si las condiciones de humedad y temperatura son adecua- cariosoma. etc.). tanto de las formas vegetativas como de los quistes.
das durante varias semanas; además, el tratamiento rutinario del agua Actualmente se están desarrollando técnicas basadas en anticuerpos
con cloro para consumo humano no asegura la destrucción de los quistes. monoclonales. antígenos purificados o sondas de ADN. También existe
El trofozoito de E. histolytica llega al colon y se adhiere al epitelio, una prueba basada en la detección de una proteasé! de la ameba, con muy
produciendo su destrucción. Asimismo. produce diversas enzimas capa- buenos resultados.
ces de formar poros en la membrana del epitelio intestinal, produciéndo- Los abscesos hepáticos se diagnostican mediante técnicas de imagen,
se las lesiones características en forma de pequeñas úlceras rodeadas de como TAC o ecografía. El diagnóstico microbiológico puede hacerse por
mucosa normal. Cuando los trofozoitos penetran en la submucosa apare- serología, o por estudio microscópico de muestras de aspirado del absceso.
cen las lesiones típicas en forma de botella invertida. A veces aparecen
otras complicaciones, como la formación de granulomas amebianos o
amebomas, megacolon tóxico por coalescencia de las úlceras, con
j Tratamiento
Los pacientes asintomáticos deben ser tratados para eliminar el parásito
necrosis importante, o hemorragia intestinal masiva, cuando la úlcera al- - del tracto intestinal. Se utiliza un amebicida luminal, como yodoquinol,
canza algún vaso. - paramomicina o furoato de diloxanida.
Pueden producirse manifestaciones extraintestinales, sobre todo he- Los cuadros intestinales se tratan asociando un amebicida luminal con
páticas, por la llegada del trofozoito al hígado a través de la circulación un amebicida hístico, como metronidazol, tinidazol o dehidroemetina.
portal. La amebosis extraintestinal se trata con amebicidas hísticos, seguida
de un tratamiento con un amebicida luminal. En caso de absceso hepáti-
Clíni,ca . co grande, se recomienda. además, la aspiración percutánea.
En la mayoría de las personas la infección es asintomática. Sólo en el
1O% de los infectados la ameba invade el epitelio del colon. y aparece
el cuadro clínico. Podemos encontrar distintas manifestaciones: AMEBAS NO PATÓGENAS
Entamoeba coli
- Amebosis intesiinal aguda o disentería amebiana. Cursa con dolor ab- Muy similar a E. histolytica en todas sus fases excepto en la del quiste
dominal y rectal, diarrea sanguinolenta y tenesmo. A diferencia de la maduro. Éstos tienen de 1S a 2S ¡.un de tamaño y contienen 8 núcleos,
disentería bacilar por Shige//a, no suele· haber fiebre ni leucocitos en con cromatina irregular en forma de gránulos gruesos y cariosoma ex-
heces. céntrico. No son patógenos. y no se recomienda su tratamiento. aunque
- Amebosis intestinal crónica. En pacientes no tratados, la enfermedad como el mecanismo de transmisión es el mismo que para E. histolytica.
·puede cronificarse, cursanao con episodios de diarreas sanguino- no se puede descartar la presencia conjunta de ambos.
lentas. pérdida de peso y dolor abdominal. Pueden aparecer compli-
··caciones como estenosis intestinal o amebomas (tumoraciones en la Entamoeba hartmanni 1
luz intestinal). Es otra especie no patógena que puede confundirse con E. histolytica. Su
- Amebosis extraintestinal. El cuadro más frecuente es el absceso hepá- ciclo vital es idéntico, y su principal diferencia morfológica es su tamaño,
tico. Ocurre en un 5% de los pacientes. Suele ser un absceso único, ge- entre S y 1S ¡.un para el trofozoito y S a 1O¡.un para el quiste. Además,
neralmente en lóbulo derecho. Los síntomas son dolor en hipocondrio no ingiere hematíes. y su movilidad es más baja.
y fiebre. y no hay eosinofilia. Sólo un 10% de estos pacientes presenta
o
qúistes trofozoitos en las tieces. - Entamoeba po/ecki
Muy frecuente en algunas áreas como Nueva Guinea. Presenta una morfo-
Diagnóstico _ logía intermedia entre E. histolytica y E. coli. El quiste tiene un solo núcleo.
Se realiza por la demostración de quistes o trofozoitos en heces o en
muestras de tejido. Es muy importante la correcta recogida y procesa- /odamoeba bütchlii
miento de la muestra. En el examen directo pueden verse los trofozoitos Su principal característica es una gran vacuola de glucógeno en los quis-
con su movimiento típico y conteniendo hematíes en su interior. Debe .. , tes. El núcleo es diferente del de las especies de Entamoeba: tiene un
Secretaría de MaterialL_de Estudios CECM
:· ·- Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 240
--~~----
~jf PROTOZOOS INTESTINALEJY GE~TALES 471
.1
gran cariosoma subcentral, rodeado de gránulos acromáticos. Los quistes
l-1~
ClÍNICA
tienen un solo núcleo y un tamaño de 5 a 20 llfll. La mayoría de los pacientes infectados no desarrollan sintomatología.
El cuadro clínico suele ser el de una infección gastrointestinal aguda,
Endolimax nana con dolor epigástrico, diarrea maloliente, con moco y aumento de grasa
Es una de las amebas no patógenas más frecuentes. Su núcleo tiene un en heces, pero sin sangre, acompañado de deshidratación y pérdida de
cariosoma grande y central en forma de disco. Los quistes tienen cuatro . peso .
núcleos. El tamaño del trofozoito es de 6-12 llfll y el del quiste es de 5 a Existen formas crónicas, con diarrea intermitente y poco severa, náu-
1Ollfll. Es frecuente ver quistes y trofozoitos simultáneamente. '
seas, anorexia y pirosis. Suele haber malabsorción y esteatorrea. En oca-
siones hay afectación de la vesícula, con cólicos biliares e ictericia. Estas
Entamoeba gingiva/is formas crónicas con frecuencia se asocian a inmunodeficiencias, sobre
Se recupera del sarro y encías. No forma quistes. Los trofozoitos son "
.3_
todo a la hipogammaglobulinemia variable común, siendo también un
pequeños (5~20 !lfll), y pueden tener células epiteliales o leucocitos patógeno frecuente en el sida.
fagocitados.
DIAGNÓSTICO
Consiste en la detección de los quistes en heces. Éstos aparecen de forma
FLAGELADOS INTESTINALES
cíclica, por lo que se pueden necesitar de 5 a 6 muestras para hacer el
Son un conjunto de protozoos que se caracterizan por la presencia diagnóstico. Cuando el estudio coprológico es negativo, se puede recurrir
de flagelos que facilitan su locomoción. De todas las especies que pue- al estudio de fluido duodenal para buscar las formas vegetativas.
den parasitar al hombre, sólo Giardia lambia y Dientamoeba son·
patógenas. TRATAMIENTO
El tratamiento de elección es el metronidazol durante 5 días. Otras alter-
Giardia lamblia nativas son tinidazol, furazolidona, paromomicina o albendazol.
Es un flagelado binucleado que puede infectar al hombre, así como a Es conveniente tratar también a los portadores asintomáticos.
otros mamíferos, reptiles y pájaros.
La giardiasis e~ la protozoosis humana que se diagnostica con mayor Dientamoeba fragilis
frecuencia en todo el mundo. Tiene una distribución muy amplia, con una Es un parásito de distribución muy amplia.
mayor prevalencia en niños y climas cálidos. Ésta puede ir desde 2-5% en Tanto su ciclo vital como su mecanismo de transmisión son descono-
países desarrollados hasta 20-30% en países en desarrollo. cidos.
La vía de transmisión más importante es la fecal-oral, sobre todo en El trofozoito mide de 5 a 151lfll y tiene dos núcleos con cariosoma cen-
niños en guarderías, y la contaminación del agua con quistes de Giardia, tral y sin cromatina periférica adosada a la membrana nuclear, y una masa
que son altamente infecciosos, siendo necesarios tan sólo 1Oquistes para formada por 4-8 gránulos de cromatina. El citoplasma contiene abundan-
producir la infección. tes vacuolas y grandes gránulos. Posee una morfología muy variable, y re-
sulta muy difícil de diferenciar de otros flagelados o amebas intestinales.
MORFOLOGÍA Y CICLO D. fragilis habita en las criptas de la· mucosa de intestino grueso, pero
En el paciente infectado se pueden encontrar trofozoitos en muestras no invade tejidos. El cuadro clínico es de diarrea intermitente, dolor ab-
procedentes del duodeno o quistes en las heces. El trofozoito tiene forma dominal, náuseas y pérdida de peso.
de pera, de 10-18 llfll de largo por 5-15 llfll de ancho, con dos núcleos El diagnóstico requiere un correcto y· rápido procesamiento de la
anteriores. Posee cuatro pares de flagelos y una ventosa ventral por la muestra, ya que la supervivencia del parásito es corta, y su morfología
, que se une al epitelio intestinal. Los quistes son ovalados y con una pared cambia fácilmente.
gruesa y cuatro núcleos. El tratamiento de elección es el yodoquinol.
PATOGENIA Chi/omastix mesnili

El parásito se sitúa en las criptas de la mucosa duodenal, produciendo le- Es un flagelado no patógeno. El trofozoito es piriforme, con un solo nú-
siones variables en las microvellosidades por un mecanismo patogénico cleo muy característico y flagelos. Los quistes también son piriformes,
l todavía no bien conocido.
con un único núcleo y una fibrilla curva citosómica. 1

l
472 COMPENDIO DE MICROBIOLOGIA MÉDICA PROTOZOOS INTESTINALES Y GENITALES 473
Trichomonas hominis DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Es el flagelado intestinal que más se aísla después de G. /ambia y D. fragi/is. El diagnóstico es por detección del trofozoito o quiste en el examen en fresco
El trofozoito es piriforme, con una membrana ondulante que se extiende de las heces. El tratamiento de elección son tetraciclinas durante 20 días.
en toda la longitud del microorganismo. No se cono_ce estadio quístico.
COCCIDIOS
Trichomonastenax
Se aísla del sarro de la boca. En ocasiones se ha asociado a cuadros respi- Constituyen un grupo muy amplio que incluye parásitos intestinales y de
ratorios o abscesos torácicos. Los trofozoitos son pequeños y piriformes, y otras localizaciones, como Plasmodium y Toxoplasma. Son parásitos
no tiene estadio quístico. No requiere tratamiento específico: basta con una intracelulares obligados. con estadios sexuales y asexuales en su ciclo
buena higiene oral. vital. El hombre se infecta a través del agua o alimentos contaminados
con ovoquistes (forma sexual) o por consumo de tejidos infectados con
Enteromonas hominis esporozoitos (forma asexual).
Trofozoito piriforme, y quiste con dos núcleos, parecido al de E. nana. Existen cuatro tipos de coccidios de interés médico.
Retortamonas intestina/is Cryptosporidiuin sp.

Muy infrécuente. Tanto el trofozoito como el quiste son ovoidales, con un Es un parásito con poca especificidad por el hospedador. Su mecanismo
solo núcleo. de transmisión más frecuente es la vía fecal-oral a través de agua conta-
minada, aunque también puede transmitirse directamente hombre-hom-
bre o animal-hombre. Las terneras y otros animales constituyen la prin-
CILIADOS INTESTINALES
cipal fuente de infección del hombre.
Existen muchos ciliadas parásitos de animales, pero el único que tiene En España existe una alta prevalencia de criptosporidiasis, que varía
interés médico es Balantidium coli. según las regiones entre 0,4 y 8,2%.
Ba/aritidium coli MORFOLOGÍA Y CICLO BIOLÓGICO

Ampliamente distribuido entre el ganado porcino, sobre todo en áreas El hombre se infecta por la ingestión del ooquiste (forma infectiva).
calurosas y templadas. Produce infección ocupacional en personas en Una vez en el intestino delgado, se liberan los esporozoitos, que inva-
contacto con cerdos. den las células intestinales. Aquí sufren dos procesos consecutivos de
esquizogonia, dando lugar a los merozoitos, que invaden de nuevo las
MORFOLOGÍA Y CICLO BIOLÓGICO
'' microvellosidades intestinales y se produce la gametogonia con la for-
Los trofozoitos son ovalados y de gran tamaño (50-lOO ¡.un de longitud mación de los micro y macrogametos. Al producirse la fecundación se
por 40-70 ¡.un de anchura). Tienen unas prolongaciones de la membrana produce el zigoto, que enseguida produce una pared que aísla al pará-
(cilios) ,que recubren la superficie del protozoo y se encargan de la locomo- sito, transformándose en ooquiste. Finalmente. el ooquiste sufre uria
ción. Tienen dos estructuras nucleares, un· macronúcleo de forma bilo- esporogonia que origina cuatro esporozoitos. y se libera a la luz-intes-
bulada, y un micronúcleó esférico. Poseen dos poros: uno muy evidente. el tinal, para ser eliminados por las heces.
citosoma. en el polo anterior, que se continúa con una estructura llamada Los ooquistes carecen de esporoquistes, por lo que ya son infeccioso~--,
citofaringe, y otro menos marcado, el citopigio, en el polo posterior. cuando son eliminados por las heces. Esto les diferencia de otros coccidios¡ ·
El trofozoito en el colon puede rodearse de una pared quística. for- como Jsospora belli. ·
mándose el quiste. Éstos son redondeados, de 45-75 ¡.un de diámetro.
CLÍNICA
CLÍNICA Produce cuadros diarreicos autolimitados de una o 2 semanas de dura-
Generalmente se comporta com_o comensal, aunque en ocasiones invade ción en pacientes inmunocompetentes, y cuadros más graves y persisten-
la mucosa, y puedé producir lesiones similares a Entamoeba histolytica.
Produce diarrea aguda, de grado variable, pudiendo llegar a un cua-
tes.y de. difícil tratamiento en pacientes inmunodeprimidos, fundamental-
mente en el sida.
J.
dro de disentería grave. En ocasiqnes se presenta como un cuadro cróni- También se ha sugerido que este parásito podría ser el causante.de ··
l. co, poco sintomático, con pocas diarreas y esporádicas. ' las complicaciones respiratorias que aparecen acompañando cuadros
t..
l) PROTOZOOS INTESTINALES Y GENITALES 475
diarreicos en niños malnutridos y en pacientes con sida, pudiendo en es- Sarcocystis sp.
tos últimos producir afectación pulmonar. Son protozoos que requieren dos hospedadores: uno definitivo, en el que
tiene lugar la fase sexual de su ciclo, y uno intermediario, donde realizan
DIAGNÓSTICO el ciclo asexual.
Se realiza por la detección de los ooquistes en heces, que se eliminan du- Existen dos especies para las que el hombre es hospedador definitivo,
rante las fases de diarrea acuosa. Se deben concentrar las muestras y uti- S. hominis y S. suis-hominis: los hospedadores intermediarios son la vaca
lizar tinciones especiales, basadas en la ácido-alcohol resistencia de los y el cerdo, respectivamente. El hombre se infecta por la ingestión de car-
quistes, como Ziehi-Neelsen o Kinyoun. ne cruda o poco cocinada infectada con quistes. Para la especie S. Iinde-
En biopsias de intestino delgado pueden verse trofozoitos y esquizon- mani el hombre es hospedador intermediario y se desconoce el hospeda-
tes en el interior de los enterocitos teñidos con Giemsa. dor definitivo.
TRATAMIENTO MORFOLOGÍA Y CICLO BIOLÓGICO

En los pacientes inmunocompetentes el cuadro es autolimitado, y sólo El hospedador definitivo se infecta con los merozoitos presentes en los
necesita terapia de mantenimiento, sin requerir tratamiento específico. quistes contenidos en la carne de los animales infectados. En el intesti-
En pacientes inmunodeprimidos no hay ningún tratamiento que sea no se liberan estos merozoitos, invaden los enterocitos y realizan la
absolutamente eficaz. El fármaco de elección es la paramomicina, que fase de gametogonia con producción de macro y microgametos. Tras
requiere dosis de mantenimiento para evitar recidivas. la fecundación se produce el zigoto, y posteriormente el ovoquiste, con
dos esporoquistes en su interior, cada uno con cuatro esporozoitos. El
/sospora be/Ji ovoquiste suele perder su cubierta todavía en el interior del tubo diges-
Es una parasitosis frecuente. Infecta a adultos y niños, y es una causa fre- tivo, quedando libres los esporoquistes, que son los que se eliminan por
. cuente de diarrea del viajero. Es endémica en América Central y del Sur, las heces.
Áfricay Sudeste asiático. En el hospedador intermediario se produce la reproducción asexual
La infección es a través de agua o alimentos contaminados. del parásito a partir de los esporozoitos, produciéndos.e merozoitos, que
Produce diarreas transitorias en inmunocompetentes, y cuadros cró- llegan al músculo y se enquistan.
nicos y persistentes en pacientes con sida.
ClÍNICA
MORFOLOGÍA Y CICLO BIOLÓGICO
Cuando el hombre es hospedador definitivo, se produce un cuadro abdo-
El ciclo es similar al de Cryptosporidium, con alguna diferencia. Los
minal inespecífico autolimitado, con diarrea, vómitos, dolor abdominal y
ooquistes n(}son infectivos al ser eliminados; en el exterior ~ufren un febrícula.
proceso de esporulación, originando los ooquistes maduros, que contie-
Cuando la infección es por S. lindemani, el parásito se enquista en el
nen dos esporoquistes, cada uno-con cuatro esporozoitos en su interior..
músculo, produciendo muy poca respuesta inflamatoria y cursando habi-
tualmente asintomático.
ClÍNICA
El cuadro agudo consiste en una diarrea autolimitada acompañada de
DIAGNÓSTICO
pérdida de peso, dolor cólico abdominal y fiebre. En pacientes inmunode-
primidos da lugar a cuadros crónicos, con diarrea profusa, debilidad, Detección de los esporoquistes con cuatro esporozoitos en heces.
anorexia y pérdida de peso.
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO La infección intestinal se trata de forma similar a la producida por /. belli.
Por detección de los ovoquistes en muestras fecales o aspirados duo-
denales. Cyclospora sp.
No se consideró patógeno humano hasta 1986. Desde entonces se han
TRATAMIENTO. des¡;rito varios brotes de diarrea asociada a este parásito y se considera ·
El tratamiento de elección es trimetoprim-sulfametoxazol durante 1Odías, causa frecuente de diarrea del viajero.
seguido de tratamiento de mantenimiento durante 3 semanas. El agua contaminada es la principal fuente de infección. .\
1
476 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA 1 PROTOZOOS INTESTINALES Y GENITALES 477
MORFOLOGÍA Y CICLO BIOLÓGICO obligados. Su característica más peculiar es la carencia de mitocondria, lo

El ciclo y modo de transmisión no son totalmente conocidos. que sugiere un carácter filogenéticamente primitivo. Son microorganis-
Los ooquistes son esféricos, contienen dos esporoquistes con dos mos muy pequeños, de 1,2 a 2 ¡.un.
esporozoitos cada uno. Su importancia en la clínica humana no surgió hasta la primera des-
cripción de infección en pacientes con sida en 1985. Actualmente, en pa-
CLÍNICA cientes VIH positivos se pueden encontrar en el15 al35% de los casos de
El parásito lesiona el intestino delgado, produciendo inflamación aguda y ·diarrea crónica y pérdida de peso.
crónica. El cuadro clínico es similar al producido por Cryptosporidium Su reservorio y mecanismo de transmisión no son todavía bien cono-
parvum, con diarrea intensa, malestar, febrícula, anorexia, mialgias y pér- cidos. La forma de transmisión parece ser a través de alimentos contami-
dida de peso. Suele remitir en varias semanas, pero en _enfermos inmuno- nados con esporas, pero también parece posible la transmisión vía aérea
deprimidos puede ser más prolongado. o transplacentaria.
DIAGNÓSTICO
Se realiza por examen microscópico de las heces con tinciones de ácido- MORFOLOGÍA Y CICLO BIOLÓGICO
alcohol resistencia para detectar los ovoquistes. Éstos son similares, aun- Los microsporidios pueden verse en dos fases diferentes de su ciclo. La
que algo mayores que los de Cryptosporidium. célula vegetativa, de estructura celular típica con algunas particularida-
des, como la ausencia de mitocondria, y la espora, de 1 a 12 ¡.un con pa-
TRATAMIENTO red de doble capa y una serie de estructuras internas entre las que des-
El tratamiento recomendado es trimetoprim-sulfametoxazol. tacan un aparato de extrusión y el esporoplasma.
El ciclo comienza con la ingestión de la espora, que libera el esporo-
plasma en el intestino, que invade las células del epitelio intestinal. Aquí
BLASTOCYSTEA aumenta de tamaño y se multiplica asexualmente (merogonía). Posterior-·
· Blastocystis hominis mente tiene lugar la esporogonia que tiene como consecuencia la forma-
Considerado durante mucho tiempo como una levadura, actualmente se ha ción de esporas. ·
reclasificado como protozoo, asignándose a una nueva clase, Blastocystea.
CLÍNICA
MORFOLOGÍA En personas inmunocompetentes la infección es asintomática.
Tiene forma redondeada, con un cuerpo central que parece una vacuola. En pacientes con sida y menos de 100 CD4 por ~ el parásito se mul-
Su tamaño es variable, de 6 a 40 ¡.un. tiplica activamente en los enterocitos, produciendo ulceraciones graves y
atrofia de la mucosa. Se produce un cuadro diarreico similar al produci-
ClÍNICA do por Cryptosporidium.
No existe un consenso claro sobre su capacidad patógena para el hombre. En ocasiones puede producirse afectación extraintestinal, habiéndose
Cuando se presenta en grandes cantidades puede producir diarrea, dolor descrito infección del SNC, del tracto respiratorio, queratoconjuntivitis e
abdominal y fiebre. incluso infecciones diseminadas.
DIAGNÓSTICO
Se realiza mediante el examen de las heces. El procedimiento debe incluir DIAGNÓSTICO
tinción de la muestra. Se realiza por la demostración del parásito en muestras como heces, as-
pirado duodenal, bilis, líquido cefalorraquídeo, biopsias, etc. Actualmen-
TRATAMIENTO te se recomienda la realización de una tinción tricrómica modificada.
Suelen resultar eficaces el metronidazol o yodoquinol. También están comenzando a aparecer técnicas de inmunofluorescencia y
·anticuerpos monoclonales específicos.
.La microscopia electrónica no es necesaria para el diagnóstico, aunque
MICROSPORIDIOS
es imprescindible para la identificación de la especie, aunque actualmen-
Se reconocen seis géneros: Microsporidium, Nosema, Pleistophora, te se dispone de otras alternativas, como sondas de ADN y reacción en
Encephalitozoon, Enterocytozoon y Septata. Son parásitos intracelulares 1 cadena de la polimerasa. • ·- Y
Secretaría de Material de Estudios 1
478 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA PROTOZOOS INTESTINALES Y GENITALES 479
TRATAMIENTO da buenos resultados. pero tiene el inconveniente de que necesita varios

El tratamiento más eficaz parece ser el albendazol. En caso de infección días.
del SNC el tratamiento de elección es sulfisoxazol.
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección es el metronidazol. con una monodosis de 2 g
PROTOZOOS DEL TRACTO GENITOURINARIO
o 250 mg tres veces al día durante 7 días.
Trichomonas vaginalis
Es un protozoo flagelado de distribución muy amplia y constituye una
causa muy frecuente de enfermedad de transmisión sexual. Es mucho
más frecuente en mujeres que en varones (relación 5:1), y se estima que
es asintomático en el 25-50o/o de las mujeres y en la práctica totalidad de
los varones infectados. Sin embargo, su importancia como factor de ries-
go en el embarazo (parto prematuro. bajo peso del neonato. mayor inci-
dencia de endometritis posparto. etc .. hacen que su identificación y tra-
tamiento revistan un gran interés preventivo.
MORFOLOGÍA
Sólo tiene estadio de trofozoito. Su forma es muy variable, esferoidal,
piriforme o ameboide, y mide de 7-23 ¡.un de largo por 5-15 ¡.un de an-
cho. Tiene cinco flagelos (cuatro anteriores y uno posterior), axostilo y
una membrana ondulante que mide la mitad de la longitud del trofozoito.
·' EL citoplasma carece de mitocondrias y contiene vacuo las y una gran can-
-· · tidad de gránulos siderófilos.
CLÍNICA
La ubicación típica de estos parásitos es la vagina y la próstata, no pudien-
do sobrevivir fuera del sistema urogenital. El efecto patógeno se produce
tanto por irritación mecánica como por producción de sustancias tóxicas.
En lo~ casos en que se desarrolla sintomatología, ésta consiste en un
cuadro de inflamación con exudado vaginal. prurito vulvar. cistitis y disu-
ria. Las secreciones vaginales son malolientes, de color verde o amarillen-
to. En up 75o/o de las pacientes se produce eritema vaginal y en un 90o/o
dilatación capilar y hemorragia punctata en el cérvix.
En el varón la infección suele ser asintomática, o se presenta como
uretritis autolimitada, persistente o recurrente, prostatitis o epididimitis.
En fetos de madres infectadas se han descrito cuadros de distrés respira-
torio y neumonía neonatal.
DIAGNÓSTICO
En la mujer la muestra de elección es el frotis vaginal. En el hombre el
organismo puede ser recobrado de orina. descargas uretrales o tras m_a-
saje prostático. - -
El diagnóstico se puede basar en la observación de preparaciones en ,.
fresco, en las que se ve el parásito con su movilidad característica. Tiene
una sensibilidad del 95o/o y es muy sencilla de realizar. El cultivo también
L de Estudios J
OTROS PROTOZOOS DE INTERÉS MÉDICO 481
TEMA47 contaminados). En el intestino se liberan las formas vegetativas, que in-

vaden las células epiteliales de la pared intestinal, realizan varias divisio-
OTROS PROTOZOOS DE INTERÉS MÉPICO: 1
i nes asexuales (esquizogonia) hasta que llevan a cabo la diferenciación
TOXOPLASMA, ACANTHAMOEBA, NAEGLERIA sexual, con la formación de macro y microgametos. Tras la fecundación y
. YPNEUMQCYSTIS. producción del zigoto, éste se recubre de una pared protectora, y queda
- . libre en la luz intestinal en forma de ovoquiste. Los ooquistes se liberan
al exterior con las heces del gato, y si las condiciones ambientales son
adecuadas, experimentan varias divisiones (esporogonia), hasta conver-
tirse en ooquistes maduros infectivos, que contienen dos esporoquistes
TOXOPLASMA GOND/1 con cuatro esporozoitos cada uno.
El hospedador intermediario, entre los que se encuentra el hombre.
T. gondii es un protozoo intracelular. de distribución por todo el mun- se contagia por la ingestión de carne con quistes o alimentos (vegetales)
do, perteneciente al phylum Apicomplexa, clase Sporozoea, subclase contaminados con ooquistes. Los bradizoitos o esporozoitos, respecti-
Coccidia. vamente, liberados en la luz intestinal, invaden la pared, donde se mul-
Puede infectar al hombre y a otros muchos mamíferos. Su infección tiplican y se convierten en taquizoitos. y pasan a la sangre, diseminán-
suele ser asintomática, aunque en determinadas ocasiones puede produ- dose por todo el organismo. Cuando se desarrolla la respuesta inmune
cir cuadros clínicos muy graves, como en la infección congénita. o la Jos taquizoitos libres son destruidos. y los que se encuentran en los te-
reactivación de una infección previa en pacientes inmunodeprimidos. jidos se enquistan. La localización principal es en músculo, ojo y tejido
nervioso.
Morfología
Presenta tres formas de interés epidemiológico y clínico: trofozoito Epidemiología
(taquizoito). quiste y ooquiste. La toxoplasmosis es una zoonosis distribuida por todo el mundo que afec-
El trofozoito o taquizoito es un parásito intracelular estricto. Puede ta animales carnívoros, herbívoros y omnívoros.
infectar una amplia variedad de células. como macrófagos, células La incidencia de infección (demostrada por la presencia de anticuerpos
epiteliales. fibroblastos. etc. Mide de 4-8 ¡.un de largo por 2-3 ¡.un de an- específicos) va aumentando con la edad. y puede llegar a ser muy eleva-
cho. Tiene forma arqueada, con un extremo anterior más fino y uno pos- da. En algunos países. como Francia, la seroprevalencia 'en personas ma-
terior más grueso. yores de 40 años es mayor del 90%.
El quiste tiene forma redondeada, de 50-200 ¡.un de diámetro. Posee El hombre adquiere la infección principalmente por la ingestión de
en su interior una gran cantidad de formas vegetativas (bradizoitos), carne cruda o poco cocinada de animales que contienen quistes, o a tra-
producidas por multiplicación asexual, y una membrana de envoltura al- vés de alimentos como vegetales contaminados con ooquistes provenien-
rededor, que permite el intercambio de nutrientes y la salida de antígenos tes de heces de gatos.
al exter.ior del quiste. Los quistes se localizan fundamentalmente en teji- Otra vía importante de transmisión es la congénita: si la primoin-
do muscular y nervioso del hospedador, y pueden persistir durante mu- fecci.ón se produce en una mujer embarazada, durante la fase de parasi-
chos años. temia los toxoplasmas atraviesan la placenta, y llegan a los tejidos fetales
El ooquiste se produce en el intestino delgado del huésped definiti- · produciendo una.infección congénita. El riesgo de. infección fetal depen-
vo, generalmente el gato, como resultado de un proceso de reproduc- de fundamentalmente del momento del embarazo en que se produce la
ción sexual. Tiene forma oval, y mide 12-14 ¡.un de largo por 9-15 ¡.un infección de la madre: si tiene lugar en las primeras semanas el riesgo es
de ancho. muy bajo. pero aumenta hasta cerca del 80% si la infección ocurre al fi-
nal del embarazo.
Ciclo· biológico La transmisión al hombre también puede producirse a través de trans-
Intervienen un hospedador defin~tivo (gato) y un hospedador intermedia- fusiones o trasplantes, especialmente de corazón.
rio que puede ser uh mamífero, ave o el hombre.
El gato se infecta cuando ingiere quistes (procedentes de tejido mus- Clínica .
cular de un animal parasitado) u ooquistes (provenientes de alimentos Es muy diferente según nos refiramos a pacientes inmunocompetentes:o
i 480 inmunodeprimidos. · ·.. '~"'
L de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 246
482 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA OTROS PROTOZOOS DE INTERÉS MÉDICO 483
INFECCIÓN EN PACIENTES INMUNOCOMPETENTES pies lesiones cerebrales bilaterales, que característicamente son hipodensas
TOXOPLASMOSIS AGUDA ADQUIRIDA 1. y captan contraste. Sin tratamiento, el paciente fallece en poco tiempo.
Eh pacientes inmunocompetentes el 80-90% de las infecciones son Otras manifestaciones menos frecuentes son la enfermedad pulmonar
asintomáticas. Cuando aparecen manifestaciones clínicas, lo más frecuen- _
1
y la coriorretinitis.
te es la aparición de un síndrome mononucleósico, similar al producido
.por el virus de Epstein-Barr. o el citomegalovirus. Consiste en afectación Diagnóstico
ganglionar. con adenopatías cervicales o de otra localización, blandas. TOXOPLASMOSIS AGUDA ADQUIRIDA EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE
dolorosas y no supurativas. acompañadas de fiebre y astenia. El diagnóstico es serológico. Debe realizarse la detección de lgG e lgM. Se
La toxoplasmosis adquirida también puede manifestarse como una han desarrollado muchas técnicas serológicas, con muy alta sensibilidad y
coriorretinitis unilateral. con dolor. visión borrosa, fotofobia, escotoma y especificidad, para su utilización en el diagnóstico de la toxoplasmosis:
epífora. prueba de Sabin-Feldman (técnica de referencia, que se realiza en algu-
nos centros especializados), ELISA, inmunofluorescencia, técnicas de
TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA inmunocaptura de lgM. etc.
Se produce tras una infección aguda en la embarazada o por reactivacio- \La presencia de lgM o la seroconversión o el incremento de cuatro
nes de la infección en madres inmunodeprimidas. veces el título de anticuerpos entre dos muestras extraídas con 3 sema-
El alcance de las lesiones en el neonato es variable y está relacionado nas de intervalo, son diagnóstico de infección agudi>
con el momento en que se produce la infección en la madre. Especial importancia tiene el diagnóstico de la infección aguda en la
Las infecciones congénitas más precoces producen abortos espontá- embarazada, en la que podemos encontrar las siguientes situaciones:
neos. nacidos muertos o graves lesiones que pueden causar la muerte del
recién nacido. El cuadro clínico es el de una meningoencefalitis, cuyas - Seronegativa y, por tanto, en riesgo de infección, por lo que se deben
principales manifestaciones son macrocefalia con hidrocefalia, convulsio- extremar las medidas profilácticas.
nes u otras manifestaciones neurológicas focales, calcificaciones intracra- - lgG positiva e lgM negativa: indica infección crónica y, por lo tanto, no
neales y coriorretinitis bilateral. hay riesgo para el feto.
Cuando la infección se produce más tarde, las manifestaciones clínicas - lgG e lgM positivas: indica infección aguda, y posible riesgo para el
son fiebre. ictericia con hepatosplenomegalia, hemorragias digestivas, feto. Pero dado que los anticuerpos lgM pueden persistir en ocasiones
linfadenopatías. neumonías y erupciones cutáneas. hasta un año, es importante determinar si la infección ha sido reciente:
Un porcentaje muy alto de infectados (alrededor del85%) no presen- para ello existen otras técnicas serológicas. como la detección de an-
ta síntomas en el momento del nacimiento. De éstos, algunos van a pre- ticuerpos lgA o lgE, que aparecen en la infección aguda pero tienen una
sentar complicaciones meses o años después. La más frecuente es la duración menor que la lgM, o la determinación del grado de avidez de
coriorretinitis bilateral, que aparece entre la primera y segunda décadas los anticuerpos lgG detectados.
de la vida, y puede llegar a ser grave. Otras complicaciones son retraso
mentaL y psicomotor, pérdida de audición y convulsiones. TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA
Ante una infección aguda en la mujer embarazada es preciso determinar si
INFECCIÓN EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS el feto ha sido contaminado. Para ello se realiza estudio ecográfico y análi-
Suelen tratarse de reactivaciones de una infección crónica en pacientes en sis microbiológico del líquido amniótico. y a partir de la vigésima semana
que se produce una alteración de la inmunidad cel~lar. fundamentalmente también se puede realiz?r el estudio microbiológico de la sangre fetal.
en pacientes con sida (hasta el 50% de los pacientes con sida y recuento de • 1
El líquido amniótico se procesa para la detección de toxoplasmas, bien
CD4 por deb<!jo de 100/¡.tl desarrollan encefalitis por Toxoplasma). Tam- .,
;" i
1
por inoculación intraperitoneal al ratón, o bien por cultivo en líneas celu-
lares. También puede utilizarse la técnica de reacción en cadena de la
·1~.:·-J.
bién ppede darse en otras situaciones. como en la enfermedad de Hodgkin,
linfomas. leucemias o tumores sólidos y trasplantes de órganos. polimerasa (RCP). con muy alta sensibilidad, especificidad y precocidad
El cuadro más común es la eocefalitis toxoplásmica. que se caracteriza .. para el diagnóstico.
por una presentaéión subaguda, con signos y síntomas neurológicos o
La sangre fetal se procesa para el aislamiento de toxoplasmas para
focales. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son hemiparesia, alte- estudios serológicos (detección-de lgM o lgA). ··
. raciones del habla y convulsiones. aunque pueden aparecer otras muchas Ante un recién nacido con sospecha de toxoplasmosis congénita,.se
alteraciones neurológicas. Mediante TAC craneal se pueden apreciar múlti- debe realizar un estudio clínico completo, incluyendo examenn~tlroló::'
l.
484 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA OTROS PROTOZOOS Dé INTERÉS MÉDICO 485
gico. estudio radiológico del cráneo y realización del fondo de ojo. Para el Las medidas que deben tomarse son:
diagnóstico específico se realiza estudio serológico de sangre del neona-
to. mediante detección de lgM o IgA, a partir de la primera semana de - Cocinar adecuadamente la carne que se va a consumir. La carne ahuma-
vida. para evitar errores diagnósticos por detecci9n de anticuerpos ma- da o congelada a temperaturas inferiores a -:-20 oc no transmite la
ternos transmitidos en el momento del parto (lgG no es útil para el diag- toxoplasmosis.
nóstico, ya que atraviesa la barrera placentaria, y pueden detectarse lgG - No consumir huevos crudos ni leche sin pasteurizar.
maternas hasta varios meses después del parto). - Lavar las frutas y verduras antes de su consumo.
- Control veterinario adecuado de los gatos.
TOXOPLASMOSIS OCULAR - Evitar el contacto con materiales contaminados con heces de gato. Uti-
El diagnóstico se realiza asociando estudio oftalmológico, observando las lizar guantes para su manejo.
lesiones típicas en la retina mediante ei examen de fondo de ojo, y estudio - Utilizar guantes para trabajos que precisen contacto con tierra. como
microbiológico, por detección de anticuerpos en sangre y humor acuoso. trabajos dejardinería.
TOXOPLASMOSIS EN EL PACIENTE INMUNODEPRIMIDO Los pacientes con infección VIH con serología positiva para toxoplas-
El diagnóstico se realiza fundamentalmente por las manifestaciones clíni- ma y recuento de linfocitos CD4 menor de 100 /~ deben recibir quimio-
cas y estudios radiológicos (TAC, RMN). Lo más frecuente es que se tra- profilaxis con la asociación de trimetoprim-sulfametoxazol (también efi-
te de una reactivación de una infección crónica. por lo que la serología tie- caz para prevenir la neumonía por P. carinii). Además debe realizarse
ne menor utilidad que en los pacientes inmunocompetentes. aunque sí profilaxis secundaria de por vida en todos los pacientes que hayan pade-
puede servir de orientación en algunas circunstancias, como el incremen- cido encefalitis por toxoplasma, para evitar recidivas.
to de lgG en pacientes con sida que indica reactivación de la infección o la
detección de producción local de anticuerpos en el líquido cefalorraquídeo
AMEBAS DE VIDA LIBRE: ACANTHAMOEBA
en la toxoplasmosis cerebral.
Los métodos directos (aislamiento del microorganismo por inocula- Y NAEGLERIA
ción al ratón o en cultivo. detección de antígeno o RCP) tienen mayor uti- Son amebas que viven en el agua o en el suelo, y se alimentan de bacte-
lidad para el diagnóstico de la toxoplasmosis en el inmunodeprimidos. rias u otros microorganismos. Ocasionalmente cuando encuentran condi-
ciones favorables pueden parasitar al hombre.
Tratamiento Diferentes especies de Acanthamoeba se han implicado en patología
La toxoplasmosis aguda en pacientes inmunocompetentes no suele reque- humana, produciendo fundamentalmente dos cuadros clínicos: queratitis
rir tratamiento. y encefalitis amebiana granulomatosa. Naegleria fowleri es la causante de
El fármaco más eficaz contra T. gondii es la asociación de sulfadiacina la encefalitis amebiana primaria en el hombre.
y pirimetamina. Es activa contra los trofozoitos, pero no tiene acción so-
bre lo~ quistes. Es el tratamiento de elección en la reactivación de la Morfología y ciclo biológico
toxoplasmosis en pacientes inmunodeprimidos. Acanthamoeba tiene dos estadios diferentes en su ciclo: trofozoito y quis-
El tratamiento de la toxoplasmosis aguda en la mujer embarazada re- te. Los trofozoitos tienen forma ameboide, de 30 l1fTl de longitud. Poseen
duce. aunque no elimina el riesgo de infección congénita. El fármaco de un solo núcleo con un gran cariosoma y en el citoplasma se observa una
elección es la espiramicina. vacuola contráctil. Se mueven mediante la emisión de seudópodos.
Si existe evidencia de infección del feto debe iniciarse tratamiento de .-1 En condiciones ambientales desfavorables se transforman en quistes,
1
la madre con-sulfadiacina, pirimetamina y á,cido folínico (la pirimetamina

~;¡
1
que son esféricos. de 15 l1fTl de diámetro y con doble pared. Son muy re-
no debe administrarse en el primer trimestre de gestación por su poten- _:¡ sistentes al calor y la desecación.
cial riesgo teratogénico). Éste es también el tratamiento de elección de la Naegleria fowleri tiene, además de las formas vegetativa y quística,
toxoplasmosis congénita en el n_eonato. una tercera forma flagelada en algunos momentos de su ciclo. El trofo-
zoito tiene un tamaño medio de 15 l1fTl y forma ameboide y tiene un nú-
Profilaxis cleo con un gran cariosoma rodeado de un halo claro. También tiene una
La profilaxis primaria está dirigida a la población susceptible de mayor ries- vacuola contráctil y se mueve mediante la emisión de seudópodos. de
go, como son las embarazadas seronegativas y pacientes inmunodeprimidos. 1 morfología diferente a los de Acanthamoeba. Las formas trofozofticas.se
l CECM1
_.1 Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 248
486 COMPENDIO DE MICAOBIOLOG(A MÉDICA OTROS PROTOZOOS DE INTERÉS MÉDICO 487
pueden encontrar en tejido cerebral infectado o en medios de cultivo La enfermedad es de curso crónico. Las manifestaciones clínicas más
apropiados. frecuentes son confusión mental, somnolencia, cefaleas, rigidez de nuca,
Cuando Naegleria es transferida a un medio sin los nutrientes adecua- náuseas. vómitos y hemiparesias.
dos, como agua destilada estéril, se transforma el) su forma flagelada,
que se caracteriza por la presencia de dos flagelos y su morfología piri- MENINGOENCEFALITIS AMEBIANA PRIMARIA
forme. Esta forma es reversible a su forma ameboide, al pasar a un me- Es una enfermedad aguda, rápidamente mortal, que ocurre en niños o
dio adecuado. adultos jóvenes previamente sanos.
En condiciones ambientales desfavorables los trofozoitos se convier- N. fowleri penetra por la cavidad nasal y produce una lesión primaria
ten en quistes de morfología esférica, de 1O¡.un de diámetro y doble pa- en el neuroepitelio olfatorio. En poco tiempo penetra al SNC a través de
red. Tienen poca resistencia a la desecación. los nervios olfatorios. Produce un cuadro típico de meningitis aguda. con
fiebre alta, cefalea, rigidez de nuca, náuseas y vómitos en escopetazo,
junto con alteraciones en el líquido cefalorraquídeo similares a las produ-
Epidemiología cidas en las meningitis agudas bacterianas. El cuadro progresa rápida-
Las amebas de vida libre se encuentran ampliamente diseminadas en la mente a coma y muerte en pocos días.
naturaleza, habiéndose detectado casos de infección en todo el mundo.
Acanthamoeba puede aislarse del suelo, agua, filtros de aire, sistemas Diagnóstico
de refrigeración, heces de_humanos y animales y tejidos de pacientes in- QUERATITIS AMEBIANA f;•
fectados. El mecanismo de transmisión es por vía respiratoria, a tr¡wés Las manifestaciones clínicap son indistinguibles de otras queratitis virales,
del aire o aerosoles. bacterianas o fúngicas, por lo que es imporl.élnte que exista una sospecha
La población susceptible de infección del SNC está constituida por en- basada en antecedentes 'epidemiológicos, para que el laboratorio realice
fermos crónicos o inmunodeprimidos, y la queratitis se produce general- las pruebas específicas ne~esarias para el diagnóstico.
mente en· pacientes que lian sufrido un traumatismo cornea! y entran en El diagnóstico microbiológico se basa en la visualización en fresco o ~ . 1
contacto con agua contaminada, o en usuarios de lentes de contacto que mediante tinciones, como Gram. Giemsa o calcoflúor blanco, de los
no realizan un cuidado adecuado de las mismas. r trofozoitos o quistes de Acanthamoeba con su morfología característica.
N. fowleri se encuentra en el agua de ríos, lagos, piscinas, lod~s de Las muestras más adecuadas son los raspados o biopsias corneales. Tam-
aguas residuales y en frotis faríngeos o nasales. La infección se produce por bién puede buscarse el parásito en los líquidos de conservación de las len-.
vía nasal, a través de la lámina cribosa alcanza el SNC. Suele ocurrir en ni- tes de contacto o en las propias lentes. .
ños o adultosjóvenes, previamente sanos, con el antecedente de haber na- Cuando no se llega al diagnóstico de est1 manera, puede realizarse eL
dado o buceado en aguas contaminadas durante la semana previa. cultivo sobre un medio constituido sobre un agar no nutritivo al que se
añaden en su superficie bacterias como Escherichia coli o Enterobacter
aerogenes. tos cultivos deben observarse desde las 48 horas, y durante
Clínica
2 semanas a 100 aumentos para visualizar los trofozoitos.
QUERATITIS AMEBIANA
. . Es una infección de cursq agudo cuando se produce tras un traumatismo
ENCEFALITIS AMEBIANA GRANULOMATOSA
ocular y de evolución más tórpida en los pacientes portadores de lentes Las manifestaciones clínicas y las alteraciones del líquido cefalorraquídeo
de contacto. Las manifestaciones clínicas son similares a las que aparecen son muy inespecíficas. Puede intentarse la visualización directa del
inicialmente en la queratiti~ herpética, con la que hay que hacer el diag- trofozoito en muestras de líquido cefalorraquídeo o de tejido cerebral,
nóstico diferencial. .' pero lo más frecuente es que no se pueda detectar; la mayoría de los
Los síntomas y signos principales son: dolor intenso, ulceración, diagnósticos se hacen post mottem.
opacific~ción cornea!, iritis, escleritiS, hipopión y pérdida de visión.
MENINGOENCEFALITIS AMEBIANÁ PRIMARIA .
ENCEFALITIS AMEBIANA GRANULOMATOSA , El diagnóstico específico se realiza poda- detección de los trofozoitos de
-Aparece en pacientes con enfermedades crónicas o inmunodeprimidos. N. fowleri en el líquido cefalorraquídeo por visualización en fresco o
Acanthamoeba penetra por vía respiratoria y llega hasta el sistema ner- tinción de Giemsa . .También puede realizarse el cultivo sobre un agar no
; vioso central por vía herhática. · nutritivo con bacterias al igual que para Acanthamoeba sp. \
Secretaría de Material'l de
. Estudios '-·
\. \ .. CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 249
~-.·
.~·
--~f
OTROS PROTOZOOS DE INTERÉS MÉDICO 489
Tratamiento La transmisión es probablemente por la víá aérea. Deben existir por-

QUERATITIS AMEBIANA tadores sanos y seguramente otras fuentes exógenas desconocidas desde
El tratamiento es eficaz si se inicia precozmente. Consiste en la adminis- Ias cuales los microorganismos llegan al aire.
tración tópica de fármacos con actividad amebicida_. como el isetionato de Pneumocystis carinii es tin microorganismo dé muy amplia distribu-
propamidina. junto con un adecuado tratamiento quirúrgico con desbri- ción en todo el mundo. Mediante estudios seroepidemiológicos se ha de-
damiento del epitelio corneallesionado. tectado prevalencia de infección en más del 90% de niños de 2 años y
medio en diferentes áreas geográficas.
ENCEFALITIS AMEBIANA GRANULOMATOSA Se trata de un microorganismo patógeno oportunista, por lo que la
No se conoce un tratamiento eficaz de este cuadro, aunque existen población susceptible de enfermedad está formada por pacientes con al-
fármacos con actividad in l'itro frente a Acanthamoeba, como pentamidi- gún tipo de daño de la inmunidad celular. humoral o ambas: inmunodefi-
na. propamidina, imidazoles o paromomicina. ciencias congénitas. tumores hematológicos. trasplante de órganos, en-
fermedades autoinmunes, malnutrición y fundamentalmente pacientes
MENINGOENCEFALITIS AMEBIANA PRIMARIA infectados por VIH (más del60% de estos pacientes que no realizan pro-
El fármaco de elección es la anfotericina B. administrada por vía intrave- filaxis desarrollarán neumonía).
nosa e intratecal. No obstante. la mortalidad en esta infección es muy alta.
Clínica
PNEUMOCYSTIS CAR/N/1 La infección se adquiere por vía respiratoria, a través de la que el micro-
organismo alcanza los alvéolos pulmonares. se adhiere a los neumocitos
P. carinii es un microorganismo oportunista que produce infecciones en tipo 1y produce una lesión alveolar difusa.
el hombre y animales. Fue descubierto en 1909, pero no fue hasta los La instauración del cuadro suele ser subaguda en los pacientes con
años cuarenta cuando se estableció su relación con la patología humana. sida, y de comienzo brusco en los pacientes inmunodeprimidos por otras
Su importancia creció extraordinariamente a partir de· 1981 debido a la causas. Se produce una neumonitis que se caracteriza por la aparición de
elevada incidencia de neumonía por P. carinii en pacientes con sida. tos no productiva. fiebre. disnea. taquipnea, cianosis, y en ocasiones do-
Desde su descripción a principio de siglo se le ubicó entre los parási- lor torácico. La imagen radiológica evidencia un infiltrado alveolar bilate-
tos, debido a las semejanzas morfológicas con otros protozoos. como ral difuso; los infiltrados aparecen primero en la proximidad de los hilios,
T. gondii. sensibilidad a fármacos antiprotozoario~. resistencia a antifún- y se diseminan hacia la periferia, respetando los vértices pulmonares. La
gicos y su incapacidad para crecer en medios de cultivo para hongos. evolución es mortal sin tratamiento específico. ·
Pero. desde finales de los años ochenta. se ha cambiado este concepto y,
~a infección extrapulmonar es poco frecuente. y se asocia fundamen-
como consecuencia de estudios de biología molecular y de la ultraestruc-
talmente a la profilaxis con pentamidina en aerosol. Se ha descrito afec-
tura del microorganismo. se han acumulado argumentos a favor de su in-
- clüsión enerreino de los hongos. tación de nódulos linfáticos, bazo, hígado, médula ósea. etc.
MorfÓiogía y ciclo biológico Diagnóstico _

Podef!!OS distinguir dos formas diferentes en el ciclo de Pneumocystis: el El diagnóstico de la infección por P. carinii se realiza mediante la detección
trofozoito y el quiste. · '\ del microorganismo en muestras respiratorias. Las muestras más adecua-
Existen dos tipos de trofozoitos. uno pequeño de 2 ¡.un y otro mayor de das para el diagnóstico son el esputo inducido, lavado broncoalveolar, cepi-
4 ¡.un. El trofozoitp evoluciona a una forma prequística y luego a quiste. llado bronquial y biopsia pulmonar abierta o' percutánea.
El quiste es esférico. de !3-6 ¡.un de diám~tro, y tiene una pared grue- Pueden utilizarse diversas tinciones, como el azul de toluidimi, mete-
sa. En su interior aparecen 8 cuerpos intraquísticos esféricos, ovales o namina de plata (Gomori-Grocott) o Giemsa. Una técnica muy utilizada
fusiformes. en la actualidad es la inmunotluorescencia con anticuerpos monoclonales,
con sensibilidad y especificidad muy altas.
.- ....... _··
Epidemiología J
Se conocen muy pocos datos sobre la epidemiologla de P. carinii. No se Tratamiento · · , · ·· ·~"::~

sabe cuál es su reservorio natural, ni si se trata de un parásito estricto o El fármaco de elección es el trimetoprim-sulfametoxazol (SXT).:También ;-
puede multiplicarse libremente en algún lugar fuera del huésped. puede utilizarse la pentamidina. pero presenta mayor toxicidad. · -
l
-l ·-""
Profilaxis
Los pacientes con riesgo de presentar una neumonía por P. carinii deben _•- Tc~IVIA 48_
recibir quimioprofilaxis. El grupo más importante lo constituyen los pa-
cientes con infección por VIH; está indicada la quimioprofilaxis en todos
- -CARACTERÍSTICAS GENERALES
los pacientes con cifras de CD4 menor de 200/¡.tl, o con síntomas consti- ,-DÉ LOS HEÜ\IIIN'It)s~''CESTOD-OS YTRE.MATÓDOS
tucionales como fiebre sin causa aparente de más de 2 semanas de evo-
lución, candidiasis orofaríngea, o en todos los pacientes que han presen-
tado un episodio previo de neumonía por Pneumocystis carinii.
El fármaco de primera elección para la profilaxis es el SXT, que ade-
más confiere protección frente a T. gondii e infecciones bacterianas.
1
l
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Como alternativa puede utilizarse la pentamidina en aerosol. 1 DE LOS HELMINTOS
~ El término helminto incluye a los gusanos que parasitan al hombre y a los
animales. Existen dos grupos de interés en medicina: Platyhelminthes o
1 gusanos planos y Nematoda o gusanos cilíndricos. Los primeros se pue-
i
den dividir a su vez en dos grupos: la clase Cestoidea o tenias y la clase
Trematoda.
Son organismos pluricelulares de estructura compleja, con sistemas u
_órganos fisiológicos diferenciados. Normalmente tienen una cutícula o
membrana externa que protege las estructuras internas; en su interior
pueden alojar distintos órganos. como digestivo, neuromuscular, excretor
y reproductor. Poseen dos sexos separados si bien algunas especies son
hermafroditas.
Tienen ciclos biológicos generalmente complicados, en los que a me-
nudo intervienen dos o más huéspedes. Una de sus principales caracterís-
ticas es su incapacidad para reproducirse y multiplicarse en el huésped
definitivo.
Las infecciones por helmintos que afectan personas y animales son
muy variadas y frecuentes, sobre todó en lós países menos desarrollados.
en los que suponen una carga sanitaria muy importante. -
iS;ESTODOS
Los cestodos o tenias adultos son parásitos de la luz intestinal de huéspe-
des vertebrados.
Morfología
En su estructura se distinguen tres partes: cabeza () escólex, que puede
presentar órganos de fúación al huésped como ventosas o ganchos; cue-
llo y cuerpo o estróbilo, que consiste en una cadena de segmentos inde-
pendientes, pero conectados entre sí, llamados proglótides o anillos.
Las tenias carecen de aparato digestivo; su superficie externa está cons-
tituida por un tegumento que interviene activamente en la nutrición. Por
debajo del tegumento existen dos capas musculares, una externa longi-
tudinal. y otra interna circular que confieren cierta movilidad al parásito .
.¡ 491
l_ de Estudios
Secretaría de Material CECM
l
492 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS HELMINTOS. CESTODOS Y TREMA TODOS 493
Tienen un sistema nervioso, constituido por uno o varios ganglios si-

tuados en el escólex, y dos nervios laterales que se distribuyen por todo
el cuerpo.
TABLA
Especie 1 1
48.1. Principales tenias que parasitan al hombre
Hospedador Hospedador
intermediario . definitivo
l Enfermedad 1 Localización
en humanos
El sistema excretor u osmorregulador está constituido por túbulos
excretores. Taenia saginata Vaca Humanos Teniosis Intestinal
El sistema reproductor está constituido por órganos masculinos y fe-
meninos, situados en cada proglótide (hermafroditas). Las proglótides Taenia so/ium Cerdo Humanos Teniosis Intestinal
más próximas al cuello son inmaduras y según se desciende a lo largo del Humanos Cisticercosis Hística
cuerpo se van haciendo maduras, siendo las más distales las que tienen Echinococcus Herbívoros Cánidos Hidatidosis Hística
los órganos reproductores repletos de huevos fértiles. granulosus Omnívoros
Ciclo biológico Humanos
La mayoría de los cestodos que infectan al hombre tienen un ciclo en el
Dyphyl/obotrium Crustáceos Humanos, gatos, Botriocefalosis Intestinal
que interviene un huésped definitivo (generalmente un mamífero carní-
latum Peces perros, osos
voro). que alberga al parásito adulto, y uno intermediario en el que se
produce la fase larvaria. Hymeno/epsis Roedores Himenolepiosis Intestinal
Roedores
El gusano adulto, en el intestino del huésped definitivo. elimina nana Humanos.
Humanos
proglótides grávidas o huevos por las heces, contaminando agua o ali-
mentos. En la mayoría de las especies que infectan al hombre. los huevos
presentan un embrión desarrollado, llamado hexacanto u oncosfera, que Las proglótides grávidas permiten la diferencia entre las dos especies:
al ser ingerido por el huésped intermediario penetra en la mucosa intes- las de T. so/ium tienen menos de 12 ramificaciones uterinas a cada lado,
tinal, alcanza la circulación e invade determinados tejidos, donde se mientras que las de T. saginata son más abundantes (de 15 a 20). Ade-
enquista. Cuando el huésped definitivo ingiere la carne del animal con lar- más, las proglótides de T. saginata tienen una cierta movilidad que les
vas enquistadas, éstas se liberan en su intestino y maduran hasta alcanzar permite liberarse espontáneamente, pudiendo aparecer a través del eaJs- ..
la forma adulta, cerrándose así el ciclo. fínter anal, encontrándose en la ropa interior o ropa de cama. mientras
El hombre puede ser huésped intermediario, definitivo, o ambos, de- que las de T. solium sólo son eliminadas con las heces.
pendiendo de la especie infectante. Cuando se infecta por gusano adulto Los huevos son esféricos o ligeramente ovalados, de 30 a 50 J.liil de
(huésped definitivo). se produce principalmente clínica intestinal, pero si diámetro. Presentan una envoltura gruesa, oscura y estriada. con un em- -
el hombre actúa como huésped intermediario, la clínica depende de la lo- brión de seis ganchos (hexacanto) en su interior. Son indistinguibles en 7 )
calización de los quistes, diferente según las especies (hígado, pulmón, las dos especies. ~ --
músculo, cerebro, etc.).
En la tabla 48.1 se .describen las principales tenias que parasitan al Ciclo biológico ,
hombre. Las tenias adultas viven en el intestino delgado del hombre. Se liberan
diariamente entre 6 y 9 proglótides. Lps huevos eliminados son ingeridos
TENIAS. TAENIA SOL/UMY TAENIA SAGJNATA por el hospedador intermediario.(el cerdo para T. solium y los bóvidos
Son cestodos para los que el hombre es el único huésped definitivo. y su para T. saginata). En el intestino del herbívoro se libera el hexacanto,
forma adulta se localiza en el intestino. Además, T. solium puede atraviesa la pared intestinal y a tra\lés de la sangre llega a los músculos
parasitar al hombre también en su fase larvaria, produciendo el cuadro (principalmente de la cabeza y corazón para las larvas de T. saginata, y
clínico conocido como cisticercosis'. · lengua y tejido celular subcutáneo para las de T. solium) y se enquista,
originando el cisticerco. El hombre se infecta al ingerir carne de cerdo o
Morfología _ . vaca que contiene cisticercos.
La forma adulta puede tener una longitud entre 2 y 12 m. Tienen un El hombre puede ser también huésped intermediario de T. solium.
) escólex pequeño, con cuatro ventosas. T. solium tiene además una doble Esto ocurre cuando ingiere huevos provenientes de agua o alimentos con-
. corona de ganchos (tenia armada) que no presenta T. saginata. Presentan taminados con heces humanas, o a través de manos contaminadas. Esto
l. entre 500 y 2.000 proglétides.
da lugar a la cisticercosis humana.
l
494 CoMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS HELMINTOS. CESTODOS Y TREMATODOS 495
Epidemiología El diagnóstico microbiológico es fundamentalmente serológico, por

Las teniasis tienen una distribución geográfica muy amplia. Su prevalencia técnicas de hemaglutinación o ELISA, para lo que existen métodos comer-
está estrechamente relacionada con los hábitos alimenticios de la población.----¡ cializados.
en cuanto a la ingestión de carne de cerdo o vaca cruda o poco cocinada. _J
La neurocisticercosis es un importante problema de salud en Brasil. Tratamiento
Ecuador, Colombia y México. En España se dan muy pocos casos anuales. En el tratamiento de la teniasis puede utilizarse la niclosamida o el
praziquantel en dosis única.
Patogenia. Clínica La cisticercosis debe tratarse quirúrgicamente cuando su localiza-
TENIASIS ción lo permita. El tratamiento médico es con praziquantel durante 15 a
Producida por la presencia del gusano adulto en el intestino. La mayoría 30 días. o albendazol durante 8 días. En la neurocisticercosis cuando
de las veces es asintomática. Cuando produce manifestaciones clínicas las existe mucha inflamación hay que asociar corticoides (dexametasona).
más frecuentes son náuseas; dolor en epigastrio, diarrea, trastornos del
apetito (anorexia o bulimia) y pérdida de peso. Profilaxis
Las principales medidas para el control de las teniasis dependen de la in-
CISTICERCOSIS terrupción del ciclo biológico del parásito, a través de una serie de mejo-
Se produce cuando las oncosferas de T. so/ium invaden la vía hematógena ras sanitarias, como la correcta eliminación de las heces humanas. con-
de los tejidos, afectando principalmente los músculos y tejido celular sub- troles veterinarios adecuados. educación sanitaria y mejoras higiénicas.
cutáneo. Las larvas se enquistan (cisticerco) y permanecen durante mu- etcétera.
cho tiempo, hasta que acaban muriendo y el quiste se calcifica. Suele ser
asintomática o producir síntomas leves como mialgias, nódulos subcutá-
neos o prurito. ECHINOCOCCUS GRANULOSUS
Y ECHINOCOCCUS MULT/LOCULARIS
Las manifestaciones más graves se producen cuando hay afectación
del sistema nervioso central (SNC). Cursa de manera asintomática duran- El hombre puede ser ocasionalmente huésped intermediario de los ces-
te un período muy largo de tiempo (generalmente varios años) en el que todos del género Echinococcus. Éstos son los causantes de la equinoco-
el quiste va creciendo lentamente. Las manifestaciones clínicas aparecen cosis. que tiene ,dos formas diferentes: la hidatidosis o quiste hidatídico,
cuando el quiste empieza a morir, se pierde la osmorregulación, comien- entidad muy frecuente en España, producida por E. granulosus, y el quiste
za a hincharse y se liberan antígenos que provocan una gran respuesta alveolar o multilocular. producido por E. multilocularis.
inflamatoria. "
_ Los síntomas dependen de la localización de la lesión. Los más frecuen- Morfología
tes en los localizados en parénquima cerebral son cefalea y convulsiones. El gusano adulto es una tenia pequeífa de-3 a 6 mm de longitud. Tiene un
Otra localización más infrecuente de la cisticercosis es la ocular. escólex con cuatro ventosas y una debJe corona· de ganchos. Presenta tres
proglótides en diferentes estadios de maduración: inmaduro, maduro y
Diagnóstico grávido. _
TENIASIS Los huevos, de estructura similar a otras tenias, presentan el embrión
El diagnóstico se realiza por el examen parasitológico de las heces, en las hexacanto u oncosfera.
que se encuentran las proglótides y, más raramente, los huevos. En caso La larva de E. granulosus al llegar a los tejidos se vesiculiza y aumenta
de T. saginata, las proglótides pueden eliminarse espontáneamente, sin de tamaño, dando lugar a la hidátide o quiste hidatídico. Está constituida
las heces. y encontrarse ·en la ropa interior o la ropa de cama. por varias capas: la más externa, llamada capa adventicia o periquística,
El diagnóstico diferencial de especie se realiza estudiando las caracte- está formada por tejido del huésped; por debajo está la capa laminar. que
rísticas de las proglótides maduras. como ya se ha comentado. es una membrana nacarada constituida por capas concéntricas de una es-
truct~:~ra similar a la quitina; la capa más interna es la membrana prolígera
CISTICERCOSIS o germinativa, que tiene capacidad para vesiculizarse y producir los
, ~os antecedentes clínicos y epidemiológicos deben orientar el diagnóstico. protoescólex, que son las formas capaces de transformarse en tenia adulta
, ' Los métodos de imagen. principalmente tomograña axial computarizada en el huésped definitivo. o en nuevas hidátides, si se liberan en los fejidos
l_ o resonancia magnética. r::ontribuyen muy efieazmente al diagnóstico. del hospedador intermediario.
L
496 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA CARACTER(STICAS GENERALES DE LOS HELMINTOS. CESTODOS Y TREMA TODOS 497
Ciclo biológico La enfermedad producida por E. multilocularis se comporta de una

En las zonas endémicas el ciclo de E. granu/osus se mantiene por el perro manera mucho más precoz y agresiva; invade los tejidos comportándose
como huésped definitivo. y la oveja como hospedador intermediario. aun- como si fuera un tumor.
que la cabra, vaca, cerdo, caballo y hombre, entrr;! otros, pueden actuar
también como huéspedes intermediarios. En el caso de E. multilocularis, Diagnóstico
son los cánidos salvajes como el lobo o el zorro. los principales huéspedes Los quistes asintomáticos pueden evidenciarse radiológicamente.
definitivos. y ciertos roedores los huéspedes intermediarios. El diagnóstico microbiológico es fundamentalmente serológico, pre-
El gusano adulto vive en el intestino de su huésped definitivo. donde sentando una sensibilidad y especificidad muy altas, sobre todo en la en-
pueden existir cientos de tenias. Cuando eliminan la proglótide grávida fermedad hepática. Además es útil para realizar el seguimiento de pacien-
por las heces se produce una contaminación del suelo y del pelaje del ani- tes tras la intervención quirúrgica.
mal con los huevos. Al ser ingeridos éstos por el huésped intermediario. El diagnóstico directo se realiza en contadas ocasiones, como tras la
se libera la oncosfera. que atraviesa la pared intestinal y por vía hemató- vómica o la intervención quirúrgica, buscando los protoescólex u otros
gena alcanza el hígado. pulmón o. con menor frecuencia, otros órganos. restos parasitarios en la muestra.
En el tejido invadido se desarrolla el quiste hidatídico. El ciclo se cierra
cuando el perro come vísceras, generalmente de oveja. infectadas con Tratamiento
quistes hidatídicos. Fundamentalmente quirúrgico. El tratamiento médico de elección es el
albendazol y se emplea cuando no se puede operar al paciente, o para
Epidemiología complementar el tratamiento quirúrgico cuando existe una alta probabi-
La hidatidosis es una enfermedad ligada al pastoreo de ovejas, ya que lidad de hidatidosis secundaria.
permite el contacto entre el perro y el ganado que actúa como hospeda-
dor intermediario. El contagio al hombre se realiza de forma directa. por
Profilaxis
el contacto con perros que portan huevos en el pelo o. indirectamente, a
Se realiza mediante tratamiento y control adecuado de los perros, con-
través de agua o alimentos contaminados.
troles veterinarios en el ganado, y adoptando adecuadas medidas de hi-
E. granulosus es endémico en la cuenca mediterránea, Sudamérica.
giene y educación sanitaria. ·
Australia y algunas regiones del este de África. E. multilocularis se da con
mayor frecuencia en áreas forestales del norte de Europa. Asia y Nor-
teamérica. DIPHYLOBOTRIUM LATUM
Clínica Es la tenia del pescado. Infecta al hombre cuando ingiere pescado poco
La hidatidosis se localiza con mayor frecuencia en el hígado (60%). segui- cocinado que contiene las larvas del parásito. ·Está muy extendida por el
do del pulmón (30%); son más raras otras localizaciones como riñón, norte de Europa (Escandinavia. Paises Bálticos). África, Asia, Canadá y
hueso •. músculo. SNC. etc. Norteamérica. ·
Durante mucho tiempo, mientras el quiste se va desarrollando. no hay
síntomas. Éstos se producen cuando el quiste ha alcanzado un tamaño Morfología
importante. y comprime vía biliar. porta o cava. 0 cuando se produce la La tenia adulta, que vive en el intestino del hombre. puede medir hasta
rotura del quiste, con salida del líquido hidatídico que puede producir una 1Om. Tiene en el escólex dos botridios o canales longitudinales, en lugar
reacción alérgica. e incluso shock anafiláctico. Además, la liberación de los de ventosas. Presenta alrededor de 3.000 proglótides trapezoidales.
protoescólex con la rotura pueden dar lugar a la aparición de nuevos · Los huevos son ovoidales, de 70 x 60 J.llTl, operculados y no em-
quistes hidatídicos (hidatidosis secundaria). briona~s.
La localización pulmonar puede dar síntomas inespecíficos, como dis-
Qea o tos. La rotura del quiste pa lugar a la expectoración de un líquido Ciclo
claro. salado. con unas formaciones parecidas a hollejos de uva, conocida PRECISA DE MÁS DE UN HUÉSPED INTERMEDIARIO
_1eómo vómica. . El hombre. al igual que otros mamíferos que comen pescado, como focas.
Los quistes en otras localizaciones como hueso, cerebro u ojo suelen osos. gatos; etc.• es huésped definitivo. Eliminan huevos por las hece5, que
l. si llegan al agua, eclosionan y se libera el primer estadio larvario, coracidio,
conllevar una mayor gravedad.
CECM
·l
498 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS HELMINTOS. CESTODOS Y mEMATODOS 499
que es ingerido por un crustáceo. Aquí evoluciona al segundo estadio o lar- TREMATODOS
va procercoide. Cuando el crustáceo es ingerido por un pez. la larva pasa al
Los principales helmintos de la clase Trematoda que parasitan al hombre
tejido muscular de éste, evolucionando al estado de quiste plerocercoide,
se incluyen en la tabla 48.2. Son gusanos planos, en los que el hombre
que es el que al entrar en el intestino del huésped. definitivo evoluciona a
actúa como huésped definitivo, albergando al gusano adulto en intestino
tenia adulta.
o tejidos como pulmón, hígado o vasos sanguíneos.
Clínica
Suele ser asintomática o producir leves alteraciones gastrointestinales. Morfología
Tras muchos años de infección, puede producirse anemia megaloblástica, Son gusanos planos, ovalados, en forma de hoja: su tamaño y forma son
porque el parásito compite con su hospedador por la vitamina B12 • muy variables, desde menos de 1 mm hasta varios centímetros.
Diagnóstico. Tratamiento
TABLA 48.2. Principales trematodos que parasitan al hompre· •
El diagnóstico se basa en la detección directa de huevos o proglótides en las
heces. El tratamiento es con praziquantel o niclosamida en dosis única. Especie Transmisión Localización Huésped Huésped Huésped
intermediario intermediario definitivo
primario secundario
HYMENOLEPIS NANA
Fascio/a Ingestión de Hepática Caracol Berro Vaca, ov~a.
Es el único cestodo que puede mantener su ciclo en el hombre como úni- hepatica plantas hombre
co hospedador. acuáticas
'
Morfología C/onorchis Ingestión de Hepática Carecol Peces de Hombre,
Es un gusano pequeño, de 3 cm, y tiene un escólex con cuatro ventosas y sinensis pescado aguadulce gato, perro
una sola corona de ganchos. crudo
Los huevos son muy característicos, de morfología ovalada. 45 ¡.un
de tamaño y de doble envoltura (una externa más fina y otra interna) Fasciolopsis Ingestión de Intestinal Caracol Plantas Hombre,
que presenta en cada uno de sus extremos unos filamentos que se buski plantas acuáticas cerdo,
extien-den en el espacio entre las dos capas. En el interior está el em-
brión hexacanto.
acuáticas .. conejo
Paregonimus Ingestión de Pulmonar Caracol Cangrejo Hombre,

Ciclo westermani cangrejos perro, gato -
El hombre se infecta por autoinfección o a través de alimentos (vegeta- .
les) cqntaminados con ·huevos. El hexacanto liberado en el intéstino in- Schistosoma Contacto Hemática Caracol Ninguno Hombre,
vade la pared abdominal. donde pasa a la fase de larva cisticercoide. La mansoni agua (venas otros
larva se libera de nuevo a la luz intestinal, donde se convierte en adul- contaminada roosentéricas) primates,
to. Otros animales, como ratones o ratas, también pueden ser huéspe- rata
des definitivos.
Schistosoma O:mtacto Hemática Caracol Ninguno Hombre,
Clínica. Diagnóstico. Tratamiento · japonicum ·agua (venas perro, gato,
Asintomático o síntomas gastrointestinales inespecíficos. El diagnóstico contaminada roosentéricas) cerdo
se realiza por la detección de huevos en heces.
El tratamiento con niclosamida debe durar una semana, para eliminar Hemática Carecol Ninguno Hombre
h~s gusanos adultos que puedañ originarse de la fase larvaria en la pared
Schistosoma Corrtacto
haematobium agua (venas,
~domina!, sobre la que no actúa el fármaco. contaminada v~iga, útero,
También puede usarse praziquantel, pero a dosis más altas que para próstata)
· otros cestodos.
l.
l
- ~-CO-M-PE~ND~IO~D~E~M~IC~RO~B~IO~LO~G~ÍA~M~ÉD~IC~A--~:c-1--~G~A~RA~C~TE~R/~ST/~C~I'IS-GE~N~ERI'I~L~E~S~OE~L~O~S~HE~LM~IN1i-OS~.~C~ES~1i~OD~O~S~Y~TR~E~MA~1i~OD~O~S-~50~1-------------l
500
En la mayoría de las especies en su superficie exterior se puede ver El hombre adquiere la infección por la ingestión de berros contamina-
una cavidad oral y una ventosa anterior. Su superficie ~:Jxterna es un tegu- dos. Es frecuente la presentación en brotes familiares.
mento, de estructura similar al de los cestodos. y cuya función es la ab-
sorción de nutrientes. Por debajo existen varias capas musculares. Clínica
El sistema nervioso está constituido por un par de ganglios dorsales Con frecuencia es asintomática, y se detecta por el estudio de una
(cerebro), del que salen varios nervios que recorren el cuerpo del parási- eosinofilia no filiada. Cuando da clínica, se pueden distinguir dos fases
to en toda su longitud. bien diferenciadas:
Tienen un aparato digestivo incompleto, en forma de Y invertida, con Fase aguda: se corresponde con la emigración del parásito desde la luz
una cavidad oral, rodeada por la ventosa anterior, faringe, esófago, fina- intestinal hasta la vía biliar. Cursa con una hepatitis toxiinfecciosa, y
lizando en dos ciegos. Tienen además un sistema osmorregulador, que se eosinofilia intensa. Las manifestaciones clínicas son astenia, dolor en
encarga de la eliminación de residuos líquidos. hipocondrio derecho, alteraciones del ritmo intestinal (diarrea o estreñi-
La mayoría de las especies que parasitan al hombre son hermafroditas miento), acompañados de fiebre y deterioro del estado general.
(excepto Schistosoma. que tiene los sexos separados). Fase crónica: se produce cuando el gusano ha alcanzado la vía biliar.
Puede aparecer una colangitis crónica por obstrucción, junto con astenia,
TREMATODOS VISCERALES HEPÁTICOS trastornos digestivos y urticaria. La eosinofilia va disminuyendo paulati-
namente hasta alcanzar valores normales.
Fascio/a hepatica
Es el único trematodo de importancia médica que produce casos autócto-
Diagnóstico
nos en España.
Durante la fase aguda, los gusanos aún no han alcanzado la madurez, por
lo que no se pueden detectar 'los huevos en heces. En este momento, el
MORFOLOGÍA
Es un gusano plano, en forma de hoja, de coloración rosada. Mide 2;5 cm diagnóstico sólo puede hacerse por serología.
En la fase crónica ya pueden verse huevos en heces, aunque dado que la
de longitud y 0,5 de ancho. Presenta dos ventosas, una oral anterior. y
otra más posterior o ventosa ventral. cantidad de éstos en las heces es muy bqja, deben observarse varias mues-
Los huevos son grandes (140 x 75 ¡.¡.), ovoidales y operculados. tras. utilizando técnicas de concentración, antes de dar un resultado como
negativo.
CICLO
El parásito vive en los conductos biliares del huésped definitivo. que es un her- Tratamiento
bívoro (generalmente vacas uovejas), y ocasionalmente el hombre. Aquí po- Aunque se ha empleado el bithionol, de!'que se deben administrar de 1O
-nen los huevos que son eliminados por las heces, eclosionan en el agua. y a 15 dosis en días alternos, en la actualidad se considera el triclabendazol
liberan la larva denominada Miracidium. Ésta alcanza el huésped interme- en dosis única como fármaco de primera elección en esta parasitosis.
diario, un caracol de agua dulce, donde se transforma en esporoquiste y se
reproduce asexualmente, dando lugar a varias generaciones de redias. Profilaxis
Como resultado de esta reproducción asexual se liberan las cercarías al Debe evitarse comer berros u otras plantas similares crudas. a no ·ser que
agua, que nadan hasta alcanzar vegetales acuáticos (principalmente be- hayan sido cultivadas en condiciones controladas.
rros), donde se füan y se enquistan. dando lugar a la forma infectiva o ·-
metacercaria. -
CLONORCHIS SINENS/S
El huésped definitivó se infecta al ingerir los berros crudos. En su in-
testino se libera la larva de la metacercaria, que emigra a través de la pa- Es un trematodo que parasita a animales que comen pescado. Es endémi-
red intestinal y cavidad peritoneal hasta alcanzar el hígado. Penetrando a co del sureste asiático, donde infecta a más de 20 millones de personas.
través del parénquima hepático llega ya en estado adulto a los conductos Son unos gusanos planos, de·1.5 cm x 0.4 mm. Sus huevos son pe-
\biliares, unos 3 meses después de la infección.
¡Epidemiología _
- Es una enfermedad de distribución mundial, predominando en zonas con
temperaturas moderadas y elevada humedad.
queños (30 x 15 ¡.¡.) y operculados.
El ciclo es similar al de Fasciola hepatica. El huésped definitivo puede ser
el hombre. perros. gatos u otros animales que ingieren pescado crudo.
El gusano adulto está en vía biliar. Los huevos eliminados por heces
también ~beran Miracidium, que hace el ciclo en el caracol, pero las ~e-
:j ·-
-
l
502 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS HELMINTOS. CESTODOS Y TREMATODOS 503
tacercarias van a formarse en algunos peces de agua dulce. El hombre se ingerir cangrejos crudos, y la larva se libera en el intestino, desde don-
infecta al ingerir pescado crudo, y las larvas al liberarse en el intestino de emigra al pulmón a través de cavidad abdominal, diafragma y pleura.
van a pasar directamente a la vía biliar, sin realizar laemigración por el · La clínica consiste en una fase aguda, con dolor abdominal, diarrea,
hígado. . fiebre y urticaria, seguida de una fase de afectación pulmonar, con dolor
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas. Produce irritación me- torácico, disnea y fiebre. Puede evolucionar de forma crónica y dar un
cánica de los conductos biliares, lo que se manifiesta como dolor abdomi- cuadro similar a la tuberculosis pulmonar. Pueden darse localizaciones
nal, alteraciones del tránsito gastrointestinal, manifestaciones alérgicas atípicas, sobre todo neurológicas.
y alteración del. estado general. Pueden producirse cólicos hepáticos y El diagnóstico es por detección de huevos a partir de muestras respi-
colangitis de repetición. ratorias o de heces. También puede utilizarse serología.
El diagnóstico se realiza por la detección de huevos en heces. Para el tratamiento se utiliza el praziquantel, aunque también es efi-
El praziquantel es el fármaco de elección, administrándose durante caz el bithionol.
2 días.
Otros trematodos hepáticos que producen con menos frecuencia pato-
logía en el hombre son Opisthorchis fe!ineus y Opisthorchis viverrini. TREMATODOS HEMÁTICOS
Esquistosomas
TREMATODOS VISCERALES INTESTINALES Son tos causantes de la esquistosomosis o bilharziosis. Las principales
especies de Schistosoma que parasitan al hombre son: S. mansoní,
Fasciolopsis buski S.japonicum y S. haematobíum.
~ otro parásito del continente asiático. muy similar a Fasciola hepatica
en cuanto a la morfología del gusano adulto (aunque puede ser más gran- MORFOLOGÍA
de, hasta 7,5 x 2 cm).
Miden de 1-2 cm de longitud, por 1-3 mm de anchura. Presentan en la
Vive en el intestino del hospedador definitivo que puede ser el hombre superficie externa dos ventosas, una anterior, oral, y otra más posterior,
u otros animales como conejo o cerdo. El ciclo es muy parecido al de ventral. Tienen los sexos separados. El macho es aplanado, con los bordes
F. hepatica (con metacercarias en algunas plantas acuáticas, como bam- plegados, formando un canal (canal ginecóforo) en el que se aloja la hem-
bú de agua, etc.), pero en el hombre se queda en intestino, sin emigrar al bra. La hembra es cilíndrica y más larga.
hígado y a la vía biliar.
Los huevos de S. mansoni y S. haematobíum son alargados, de 150
Las manifestaciones clínicas suelen ser gastrointestinales, con náu- por 55 J.lY tienen un espolón lateral o terminal, respectivamente. Los de
seas, diarrea y dolor abdominal. S. japonicum son más pequeños (80 x 50 J.L), y el espolón es lateral y
El diagnóstico es por detección de huevos en heces. muy pequeño.
El tratamiento ser realiza con praziquantel.
1 .
CICLO
TREMATODOS VISCERALES PULMONARES Los adultos viven en contacto con el endotelio, S. mansoniy S.japonicum
en venas mesentéricas, y S. haematobium en venas de vejiga, próstata y
Paragonimus westermani
útero. tos huevos que ponen aquí son eliminados por heces (S. mansoni
Es un trematodo endémico del este de África, Extremo Oriente e India, y S.japonícum) u orina (S. haematobíum). Si caen en agua dulce, los hue-
que parasita el pulmón humano. -1! vos se rompen y se libera una larva ciliada llamada Miracidium. que va a
Mide 1 cm de largo por 0,5 de ancho. Tiene color pardo rojizo, y as- buscar a su hospedador intermediario (un caracol, específico para cada
pecto de grano de café. Los huevos son parecidos a los de Diphyl/obo- especie). Aquí se multiplica asexualmente en varias generaciones, produ-
trium Iatum, aunque algo mayores y opérculo más evidente. ciendo las cercarias, que son liberadas al agua. Éstas tienen tropismo por
Habita en el parénquima Pl!Imonar del huésped definitivo, que pue- la piel humana, a través de la que penetran, pierden su cola y se transfor-
de ser el hombre, gato; perro u otros. Los huevos se liberan a bron- man en esquistosomula. Llegan a la sangre y se distribuyen por la circu-
quios y se eliminan al exterior. Las larvas pasan por un hospedador in- lación hasta llegar a la arteria hepática. La maduración se produce en lo~
termediario, un caracol, y un segundo hospedador, que es un cangrejo plexos venosos del sistema porta, desde donde el gusano, ya adulto; se
de río, donde se almacenan las metacercarias. El hombre se infecta al desplaza a su zona de puesta. . ;'
l
----------~---------------...------------------------:-------
504 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS HELMINTOS. CESTODOS Y TREMATODOS 505
EPIDEMIOLOGÍA PROFILAXIS
La esquistosomosis es una enfermedad muy difundida, afectando en todo Los viajeros en zonas endémicas deben evitar el contacto con el agua de
el mundo más de 250 millones de personas, y su prevalencia está aumen- ríos, estanques o piscinas que no estén debidamente controladas.
tando. La distribución geográfica depende fundamentalmente de la loca- Las campañas para el control de la enfermedad ·en estas zonas deben
lización del hospedador intermediario: S. mansoni se da en el Caribe, zo- basarse fundamentalmente en la mejora de la infraestructura de sanea-
nas de África e India; S.japonicum en China, Japón, Indonesia y Filipinas; miento para la eliminación de aguas residuales, una correcta educación
S. haematobium en India, Oriente Medio y África. sanitaria y el tratamiento de la población para acabar con el reservorio
La esquistosomosis existe en las zorias donde las aguas residuales se del parásito.
vierten directamente a aguas dond!:! vive el molusco adecuado. El hombre
se infecta cuando entra en contacto con el agua que contiene las cercarías,
habitualmente por motivos profesionales o en actividades de recreo,
ClÍNICA
Depende de varios factores, como la fase de la enfermedad, exposición
previa, respuesta del huésped y carga parasitaria. Cursa en tres fases:
- Dermatitis por cercaría: consiste en una er-upción maculopapular en la

puerta de entrada de las cercarías, que se acompaña de prurito.
- Esquistosomosis aguda o fiebre d§Katayama: tiene lugar de 4-8 sema-
nas después de la infección, coincidiendo con el inicio de la puesta de
huevos. Se manifiesta por un cuadro similar a la enfermedad del suero,
con clínica cutánea tipo urticaria(, fiebre alta, hepatosplenomegalia,
linfadenopatías y eosinofilia. ·
- Esquistosomosis crónica: se manifiesta meses o años después. Está
relacionada con la emigración de los huevos por el sistema venoso, y
las reacciones inmunopatológicas que desencadenan. Es diferente se-
gún la especie que lo produzca: S. mansóni y S. japonicum producen
esquistosomosis intestinal, y S. haematobium. esquistosomosis
urogenital. .
-- Esquistosomosis intestinal: puede ser desde un cuadro leve, con dolor
abdominal y diarrea, hasta una enfermedad más grave, con hepatos-
/
\
plenomegalia, hipertensión portal y hematemesis. S.japonicum produ-

a
ce los cuadros más graves, que habitualmente conducen cirrosis.
- Esquistosomosis urogenital: los principales síntomas son hematuria,
polaquiulj.a y dolor suprapúbico. Se produce engrosamiento de la pared
vesical. hidrouréter e hidronefrosis. También aparecen manifestaciones
de la enfermedad en el tracto genital.
DIAGNÓSTICO
Se realiza por la búsqueda de huevos del parásito en heces o en orina, '
utilizando técnicas de concentra~ión. .
TRATAMIENTO
El fármaco de elección es el praziquantel, administrándose 2 o 3 dosis en
un solo día.
NEMATODOS DE INTERÉS EN NUESTRA ÁREA GEOGRÁFICA 507
TEMA49 ,·: ·,l.

-TABLA 49.1. Nematodos de importancia médica
1. Localización intestinal
. NEMATODOS DE INTERÉS EN NUESTRA a) Adquiridos por vía digestiva
- '.
._ ·_ ÁREA GEOGRÁFICA-' ----- _ . ,_.
-. . . ,, . . . :
Enterobius vermicularis
Trichuris trichiura
Ascaris lumbricoides
b) Adquiridos por vía cutánea
Ancy/ostoma duodena/e
CARACTERÍSTICAS GENERALES Necator americanus
DE LOS NEMATODOS Strongyloides stercoralis
Los gusanos del phylum Nematoda son gusanos redondos, no segmenta- 2. Localización hística
dos, y con los extremos afilados. Su tamaño oscila entre pocos milímetros Adquiridos por vía digestiva
y 20 cm de longitud.
Trichine/la spiralis
Están constituidos por un cilindro externo, formado por la cutícula, la Toxocara canis, Toxocara cati
hipodermis y varias capas musculares, y otro interno constituido por el Anisakis sp., Contracaecum sp., Pseudoterranova sp.
aparato digestivD. Entre ambos se encuentra una estructura llamada
seudoceloma, donde se encuentran el aparato reproductor y otras estruc- 3. Localización hemática e hística
turas del parásito.
a) Inoculación por artrópodo vector
Tienen un sistema nervioso constituido por un centro principal situa- Wunchereria bancrofti
do alred~dor del esófago, de donde parten varios nervios longitudinales. Brugia malayi
Presentan un aparato digestivo completo, que se inicia en la cavidad Loa loa
oral, continúa en el esófago e intestino y termina en el ano. Onchocerca volvulus
En los nematodos los sexos están separados y los órganos sexuales Dirofilaria immitis
son formaciones lineales que ocupan gran parte del seudoceloma. b) Adquiridos por vía digestiva
El resultado de la reproducción en los nematodos es la producción de Dracuncu/us medinensis
huevos, aunque también hay algunas especies vivíparas (Trichinella
spiralis). La eclosión de los huevos con la liberación de la larva puede ocu-
rrtr en el ambiente externo o en el interior del huésped. Una vez libera- MORFOLOGÍA
das las larvas sufren cuatro mudas hasta alcanzar la fase de adultos (es- Los gusanos adultos tienen un color blanquecino y miden 1Ox 0,4 mm las
tadios larvarios L1. L2, L3 y L4). hembras y 4 x 0,2 mm los machos. Tienen en su extremo anterior la boca
Existen gran número de especies de nematodos, la mayoría de las cua- con tres labios retráctiles, y su extremo posterior es incurvado en el ma-
les viven libres en la naturaleza, y sólo unas pocas parasitan al hombre. No cho, y recto y muy afilado en la hembra.
obstante, suponen el mayor volumen de infección por helmintos en huma- Los huevos son ovalados, con uno de sus lados planos y uno de sus
nos. infecta~o a varios miles de millones de personas en todo el mundo. extremos más puntiagudos, y miden 55 x 25 ¡.un.
Los principales nematodos que parasitan al hombre se reflejan en la
tabla 49.1. - CICLO BIOLÓGICO
El gusano adulto vive en la región ileocecal del hospedador humano. La
hembra fecundada emigra hacia el ano, generalmente durante la noche,
NEMATODOS INTESTINALES ADQUIRIDOS
y pone los huevos, que se depositan en la región perianal o perineal. En
POR VÍA DIGESTIVA
'1 el momento de la puesta los huevos están embrionados y en 4-6 horas
Enterobius vermicuiaris tienen capacidad infectiva.
:¡
Es ~1 helf!1_into más ampliamente distribuido entre la población española. '
La contaminación se produce cuando el hombre ingiere los huevos _del
Su mfeCCJon se conoce como oxiurosis o enterobiosis. parásito. Eclosionan en el intestino y se liberan las larvas, que migran
hacia la región ileocecal mientras maduran hasta la fase adulta. El tiem~
L 5os
l-
508 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA NEMATODOS DE INTERÉS EN NUESTRA ÁREA GEOGRÁFICA 509
po transcurrido desde que el huevo es ingerido hasta que el gusano alcan- toallas deben manipularse con cuidado, lavarse con agua caliente y airear-
za el estado adulto oscila entre 2 y 6 semanas, y la puesta de huevos de las al sol.
las hembras se realiza 2 semanas después.
Trichuris trichiura
EPIDEMIOLOGÍA
MORFOLOGÍA
E. vermicularis es un parásito distribuido por todo el mundo, y es más Tiene un color blanco o rosáceo, y su tamaño oscila entre 3 y 5 cm. Su
frecuente en países templados. Es el helminto que se detecta con mayor
frecuencia en España.
y
parte anterior es muy fina y en ella se encuentran la boca el esóf~go.
La parte posterior es más gruesa, lo que le da forma de latigo. En esta
Afecta fundamentalmente a niños en edad escolar. Se transmite fácil- se encuentran el intestino y los órganos reproductores. En los machos
mente entre los miembros de la familia y compañeros de colegio. el extremo posterior está incurvado y en las hembras es recto.
Los huevos se diseminan a las ropas del paciente, ropas de cama, ob- · Los huevos tienen forma de limón o de tonel con un tapón transparen-
jetos, etc., y la infección se produce por su ingestión vehiculada a través te en cada uno de sus extremos, y miden 50 x 22 JliTl.
de manos sucias, alimentos u objetos contaminados.
Con mucha frecuencia se producen reinfecciones, por autoinfección
CICLO BIOLÓGICO
por huevos desde el propio paciente a través de las manos de la región
El gusano adulto vive en el ciego o colon as~end~nte; La_ hembra pone
anal a la boca, o por retroinfección al liberarse las larvas en el ano y mi-
grar hacia la región ileocecal. huevos que se eliminan por las heces: en su mtenor contiene un zigoto
sin dividir y necesitan madurar en el suelo, para lo que tardan entre 3
CLÍNICA y 6 semanas.
El hospedador adquiere la infección por vía digestiva al ingerir huevos
Muy frecuentemente la infección es asintomática.
maduros. Los huevos eclosionan en el intestino y las larvas penetran en
El síntoma principal es el prurito anal o vulvar que aparece por la no-
las vellosidades intestinales. Después emigran al colon o ciego donde al-
che; puede llegar a ser muy intenso, y lleva en ocasiones a producir lesio-
canzan el estado adulto. Tardan de 1-3 meses desde que el huevo es in-
nes por rascado. Pueden existir manifestaciones digestivas, siendo la más
frecuente el dolor abdominal. gerido hasta que alcanzan la fase adulta, y pueden permanecer durante
5 años o más en el hospedador. ·
DIAGNÓSTICO ~- 1
Se realiza por la detección de huevos, o en ocasiones del gusano adulto. EPIDEMIOLOGÍA

Los huevos no suelen encontrarse en heces, por lo que deben buscar- Es un parásito distribuido por todo el mundo. La_prevalen~ia es mayo: en
se en la región anal, que es donde la hembra los deposita por la noche. La . 1 países subdesarrollados. Para su mantenimiento se requiere la ehmma-
toma de muestra debe realizarse a primera hora de la mañana mediante ción directa de las heces humanas en el suelo. Así, en condiciones ambien-
la llamada técnica de Graham, que consiste en aplicar en los márgenes del ••• 1 tales adecuadas de temperatura y humedad, los huevos pueden permane-
ano un fragmento de papel de celofán y colocarlo inmediatamente en un cer viables varios años.
portaobjetos para su visualización al microscopio. La infección se transmite a través de manos, alimentos o agua conta-
A veces se encuentran gusanos adultos, distinguibles a simple vista minados con huevos maduros. Es más frecuente en niños.
como pequeños fragmentos de hilo blanco, en la zona anal o vaginal, o en
la superficieJ!e las heces.
TRATAMIENTO
Puede utilizarse pamoato de pirantel, mebendazol o albendazol. Debe
repetirse el tratamiento a los 15 días para controlar las reinfecciones y es
importante tratar a todos los miembros de la familia.
;l. :
;"
:•.
T
'i
CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas dependen de la carga parasitaria, estaqo
nutricional e inmunitario del hospedador y duración de la infección. :
La mayoría de las infecciones son asintomáticas o tienen pocos y leves
síntomas.
Las infecciones crónicas con cargas parasitarias importantes cursan
j con anorexia, náuseas, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta, pérdida
PROFILAXIS -~·.··
~ de peso, anemia y prolapso rectal. Las infecciones masivas en niños pe-
Se basa en la adopción de hábitos de higiene personal, como lavado de ' queños se han relacionado con cuadros disentéricos graves, que cursan
1),
manos frecuente, cepillar las uñas y mantenerlas cortas, etc. Las ropas y 1 con diarrea crónica mucosanguinolenta y prolapso rectal.
l. de Estudios CECM
j ___ _ Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 260
Es frecuente que la infección por Trichuris se asocie a infección por

otros patógenos, como Shigella sp., Entamoeba histolytica o Ascaris
1 NEMATODOS DE INTERÉS EN NUESTRA ÁREA GEOGRÁFICA
bronquios a la tráquea y epiglotis. Luego son deglutidos y llegan por el

511
1
tracto digestivo hasta el intestino delgado donde alcanzan la madurez.
lumbricoides.
EPIDEMIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO Es una parasitosis muy extendida en todo el mundo. Se estima que la
Se realiza mediante la detección en heces de los característicos huevos del cuarta parte de la población mundial está parasitada. Su prevalencia es
parásito. En las formas clínicas severas se pueden ver a simple vista los más alta en los países cálidos y subdesarrollados.
gusanos adultos en la mucosa rectal prolapsada. Los aspectos epidemiológicos son muy similares a los de Trichuris
trichiura.
TRATAMIENTO
Las infecciones asintomáticas, leves o moderadas no requieren tratamien- CLÍNICA
to. Las formas graves se tratan con ~ebendazol. En un alto porcentaje de los casos la infección es asintomática.
Las manifestaciones clínicas dependen del momento del ciclo, según se
PROFILAXIS encuentre en la fase emigratoria pulmonar o en la localización definitiva
Para la erradicación de esta helmintosis es imprescindible la adecuada eli- en el intestino.
minación de las heces humanas, mediante proyectos de saneamiento am- Durante la fase de emigración de la larva por el organismo el cuadro
biental en las regiones menos desarrolladas. También son importantes las clínico que se produce se conoce como síndrome de Loeffier, y puede con-
medidas relacionadas con la higiene personal, y la adecuada educación sa- sistir en tos seca de pocos días de duración o un cuadro más grave de
nitaria. neumonitis con tos, disnea, fiebre de hasta 40 °C, eosinofilia transitoria
y urticaria. En la radiografía pulmonar se observan infiltrados que de-
Ascaris lumbricoides saparecen en una o dos semanas.
MORFOLOGÍA Cuando el gusano alcanza el intestino se produce un cuadro de náuseas,
El gusano adulto tiene un color rosa claro, pero al morir toma un aspec- vómitos, dolor abdominal y diarrea. En niños pequeños con hiperparasita-
to blanco nacarado. En su superficie presentan estriaciones transversales. ción puede asociarse un síndrome de malnutrición.
Son los nematodos intestinales de mayor tamaño, llegando a medir entre También pueden producirse manifestaciones nerviosas como irritabi-
20 y 35 cm las hembras y de 15 a 30 cm los machos. Los machos tienen, lidad o trastornos del sueño.
además, su extremo posterior incurvado ventralmente. . En ocasiones se producen complicaciones, como colangitis, pancreati-
· ~os huevos tienen forma ovalada y un tamaño medio de 70 x 50 f..IITl. tis, apendicitis u oclusión intestinal, por obstrucción de vía biliar, conduc-
Están rodeados de una _doble capa, la interior lisa y gruesa, y la exterior to de Wirsung, apéndice o luz intestinal, respectivamente.
rugosa, mamelonada y de color amarillo oscuro. En el interior del huevo
DIAGNÓSTICO ·
está el zigoto sin dividir, de forma redondeada y bien definida. También
En la fase palmonar se realiza por la búsqueda de las larvas en esputo o
pueden encontrarse huevos no fecundados, que son más alargados, irre-
gulares y de contenido amorfo. mejor enjugo gástrico,junto con eosinofilia en sangre periférica.
En la fase intestinal el diagnóstico se realiza por la detección de hue-
CICLO BIOLÓGICO
vos en las heces. ·
Los gusanosJidultosviven en ~1 ~ntestino delgado del hombre. Las hem- TRATAMIENTO
bras ponen fiuevos que son ehmmados por las heces, y necesitan madu- La fase pulmonar no. tiene tratamiento específico. Se realizará tratamien-
rar en el suelo en las condiciones ambientales adec1:1adas; en 15-22 días to sintomático con corticoides.
los huevos se vuelven infectivos. En la fase intestinal se debe tratar a todos los pacientes, independien-
Los huevos ingeridos por el hombre eclosíonan en el duodeno, y las temente del grado de parasitación o la gravedad del cuadro. Se puede
larvas en fase 2 atraviesan la mu_cosa intestinal y llegan al hígado a través utilizar citrato de piperacina, mebendazol o albendazol. · l'
de la vena porta. Pasan a·¡a vena cava, por la que llegan al corazón dere-
cho ya través de la arteria pulmonar alcanzan los capilares pulmonares. PROFILAXIS
AqUI sufren dos mudas, hasta el estadio L4. Una vez allí atraviesan la pa- Son válidas_ las mismas medidas comentadas para la infección.:por
red de los alvéolos y pasan a la vía aérea por la que ascienden por los tricocéfalos.
---------~------------------------------------------------------~==~---------------
NEMATODOS INTESTINALES ADQUIRIDOS - Pueden producirse manifestaciones en la puerta de entrada, que cursan
POR VÍA CUTÁNEA como una dermatitis, con prurito, edema y eritema.
Ancylostoma duodena/e y Necator americanus - En el momento de la emigración a través del pulmón puede producirse
Son_ dos nematodos con muchas similitudes, por lo que se describirán un cuadro similar al descrito para Ascaris /umbricoides, aunque gene-
conJun~~ente. Ambos presentan en su extremo anterior una cápsula
ralmente más leve.
bucal ng1da dotada de ganchos y placas cortantes mediante los que se - Los síntomas más frecuentes son las manifestaciones digestivas que
anclan a la mucosa intestinal del hospedador. Se les conoce como uncina- aparecen cuando el parásito ha llegado al intestino delgado, debido al
rias (uncus = gancho). daño que provoca en la mucosa. con la aparición de necrosis y pérdida
de sangre. Puede aparecer un cuadro agudo, con náuseas, vómitos,
. Las hembras miden 11 ~m de media y presentan un borde posterior
afilado. Los machos son mas pequeños, de unos 8 mm. dolor abdominal y trastornos del tránsito, junto con la pérdida de san-
Los huevos son ovalados, con los extremos redondeados y miden 70 gre por las heces, acompañado de eosinofilia intensa. También puede
dar un cuadro crónico, en el que el síntoma principal es la anemia de
por 40 ¡.un. Tienen una capa externa fina y transparente y en su interior se
instauración lenta.
distinguen 4 a 8 células separadas de la capa externa por un espacio claro.
CICLO BIOLÓGICO DIAGNÓSTICO

Los adultos viven füados a la mucosa del intestino delgado del hombre. Se realiza por la demostración de los huevos característicos del parásito
Aquí se produce la fecundación, y la hembra pone huevos que son elimi- en heces. Estas deben procesarse inmediatamente, ya que de lo contrario
nados con las heces. Cuando éstos llegan al suelo y se dan las condiciones los huevos pueden eclosionar en pocas horas, y liberarse las larvas, con el
ambientales adecuadas, se produce la eclosión en 24-48 horas y se libe- consiguiente problema de hacer el diagnóstico diferencial con las larvas
ra una larva denominada rabditiforme (L1). Al cabo de 5-8 días ha madu- de Strongyloides stercoralis.
rado a larva filariforme (L3), que es la forma infectante.
El hombre se contamina cuando su piel entra en contacto con las lar- TRATAMIENTO
vas filariformes del suelo. Éstas penetran a través de los folículos pilosos El tratamiento específico se realiza con mebendazol o albendazol.
o de pequeñas lesiones de la piel, alcanzando los vasos linfáticos o sanguí-
neos, corazón derecho, arteria pulmonar y capilares pulmonares. Atra- PROFILAXIS
viesan la pared de los alvéolos y ascienden por el tracto respiratorio has- Consiste en lograr la adecuada eliminación de las heces, tratamiento es-
~ su porción superior, para ser posteriormente deglutidos. Al llegar al pecífico de las personas parasitadas, y medidas profilácticas para evitar el
mtestmo delgado alcanzan la madurez sexual. El período desde el conta- contacto de las larvas con la piel del hombre, mediante el uso de prendas
gio hasta que aparecen huevos en las heces es de unas 6 semanas. de vestir adecuadas, calzado, etc.
EPIDEMIOLOGÍA • Strongyloides stercoralis

Es una parasitosis muy extendida en regiones tropicales y subtropicales, Son parásitos principalmente del hombre. Las hembras miden de 2 a
donde se dan las condiciones de temperatura, humedad y características 2,5 cm y los machos alrededor de 1 cm. Pueden llevar a cabo un ciclo di-
del suelo para su mantenimiento. Afecta cerca de 900 millones de perso- recto endógeno, exclusivamente como parásitos, sin vida libre, o realizar
nas en todo el mundo. un cido indirecto, en el que se suceden generaciones con vida libre en el
El con~o se produce por la penetración de las larvas a través de la medio ambiente con otras que viven como parásitos del hombre.
p~~l de zonas expuestas (pies descalzos o manos principalmente). ram- En las fases parasitarias se reproducen por partenogénesis, que es
bien es posible la contaminación vía oral a través ·de agua o alimentos una forma de reproducción sexual mediante el desarrollo de un gameto
contaminados. sin fecundar. En las fases de vida libre sí intervienen machos y hembras
en la fecundación.
CLÍNICA
La clínica está directamente relácronada con la carga parasitaria. Las in-
feccio_nes_ con p_ocos parásitos suelen ser asintomáticas, mientras que las
parasitaciones mtensas van a dar manifestaciones clínicas, que son dife-
rentes en función del momento del ciclo en que nos encontremos:
l .
514 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA NEMATODOS DE INTERÉS EN NUESTRA ÁREA GEOGRÁFICA 515
larvas maduran en pocas horas hasta el estado adulto en el suelo. Los DIAGNÓSTICO
machos y hembras copulan, dando lugar a otra generación de larvas. pu- Debe sospecharse esta parasitación en personas que han vivido en países
diéndose continuar este ciclo en el suelo mientras las condiciones sean las endémicos, aunque hayan pasado más de 20 años, y que además presen-
adecuadas. ten eosinofilia. _ ·
Sin embargo, si las condiciones ambientales no son óptimas, las larvas El diagnóstico se realiza por la detección de larvas (más frecuente),
rabditiformes sufren dos mudas, transformándose en larvas filariformes, huevos o adultos en las heces. Más raramente pueden verse los huevos en
que son infect.antes para el hombre. Pueden atravesar la piel humana y aspirados duodenales.
realizan una migración similar a la descrita para las uncinarias. También puede hacerse el diagnóstico por detección de anticuerpos
Los estrongiloides tienen además la capacidad de realizar todo su ciclo específicos.
en el hospedador humano por un mecanismo de autoinfección: las larvas
liberadas en el intestino delgado pueden transformarse en larvas filarifor- TRATAMIENTO
mes infectantes en la luz intestinal, y atravesar la mucosa, pasar a la cir-
El tratamiento de elección es el tiabendazol. En el síndrome de hiperin-
culación sanguínea y completar el ciclo. Esto permite. que la infección per-
fección debe administrarse durante varias semanas pero, a pesar de ello,
sista durante mucho tiempo, incluso más de 30 años, aunque se haya la mortalidad es muy alta. ·
abandonado la zona endémica.
EPIDEMIOLOGíA · PROFILAXIS
La infección por Strongyloides afecta 35 millones de personas, y es más Son aplicables las mismas medidas reseñadas para la infección por uncinarias.
frecuente en Asia.
El hombre adquiere la infección cuando su piel entra en contacto con
NEMATODOS HÍSTICOS ADQUIRIDOS
larvas filartformes en el suelo. Es preciso que se produzca la eliminación
POR VÍA DIGESTIVA
de heces· humanas directamente del suelo, en zonas con clima cálido y hú-
medo para que la infección sea endémica. Trichinel/a spira/is
MORFOLOGÍA
CLÍNICA Los gusanos adultos son pequeños y finos. El macho mide 1,5 mm y tie-
La clínica va a depender de la intensidad de la parasitación y del estado ne el extremo posterior curvado, y se ensancha en la parte final. La hem-
inmunitario del hospedador. bra mide 3,5 mm y tiene su porción final redondeada.
Las larvas al atravesar la piel no suelen producir manifestaciones clíni- Las formas larvarias se encuentran en el tejido muscular del hospeda-
cas cutáneas. En la auto infección sí pueden producirse manifestaciones en dor, enrolladas en espiral en el interior de un quiste de doble envoltura.
la· región inferior del tronco o nalgas, como una erupción lineal prurigino- · y de 250 a 500 ¡.un de tamaño.
sa producida por la migración de la larva que desaparece en 12-24 horas
.P (larva currens) o una reacción alérgica a los productos del parásito. que CICLO BIOLÓGICO
se manifiesta como una urticaria en placas. · El mismo hospedador (el hombre u otros animales carnívoros u omnívo-
La fase de migración por el pulmón también suele ser asintomática, ros) actúa primero como hospedador definitivo, albergando el gusano
aunque en parasitosis muy intensas puede producirse un síndrome simi- adulto en el intestino, y después como intermediario, con las larvas en el
lar al dé Lot;mer. tejido muscular. -
Las manifestaciones intestinales aparecen en el 50% de los pacientes El hombre se infecta al ingerir carne de cerdo (o jabalí) cruda o poco
y_ consisten en dotar abdominal y diarrea de varias semanas de evolución. cocinada, que contiene los quistes con larvas. Éstas se liberan en el duo-
Las fases de invasión y reinfecciones suelen acompañarse de eosinofilia. deno, y alcanzan la fase adulta _en 24 horas. Tras realizar la cópula, los
Un aspecto que caracteriza a la estrongiloidosis es su tendencia a machos son eliminados con las heces y las hembras penetran en la muco-
cronificarse. pudiendo durar hasta 30 o 40 años, debido al mecanismo de / sa intestinal, donde realizan la puesta directa de larvas.
autoinfecdón. Cuando los pacieñtes con parasitación crónica sufren algún Las larvas alcanzan la circulación sanguínea y se distribuyen por todo
proceso que deprima su inmunidad (sida, tratamientos inmunodepreso- el organismo, con especial tropismo por la musculatura estriada. Se loca~
res, etc.). e! parásito se multiplica activamente y las larvas alcanzan todos !izan fundamentalmente en músculos como diafragma, intercostales, len,.
los tejidos del hospedador, produciéndose el síndrome de hiperinfección. gua, musculatura de la laringe y ojos. Aquí se produce la formación del
l
e
516 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA NEMATODOS DE INTERÉS EN NUESTRA AREA GEOGRÁFICA 517
quiste característico de la triquinosis. alrededor de 18 días después de la Toxocara canis. Toxocara cati
infección. Son ascárides del perro y el gato, que de forma accidental pueden para-
sitar al hombre. Dado que éste no es su hospedador específico. los pa-
EPIDEMIOLOGÍA . rásitos no alcanzan la forma adulta.
La triquinosis es una enfermedad de distribución mundial. más frecuente
en Europa y EE.UU. que en países tropicales. CICLO BIOLÓGICO
Esta parasitación está directamente relacionada con los hábitos ali- Los perros y gatos tienen gusanos adultos en su intestino. y eliminan hue-
menticios. en concreto con la ingestión de carne de cerdo. En España se vos con las heces. Éstos maduran en el suelo, en las condiciones ambien-
producen brotes por la ingestión de carne de cerdo ojabalí. procedentes tales adecuadas. La contaminación se produce cuando se ingieren los hue-
con frecuencia de matanzas domiciliarias. vos. generalmente por niños que juegan con la tierra.
Los huevos eclosionan en el duodeno. y las larvas liberadas atraviesan
ClÍNICA la mucosa intestinal y llegan al hígado vía vena porta. Algunas larvas al-
La mayoría de las infecciones son asintomáticas o con pocas manifestacio- canzan la circulación general. diseminándose por los tejidos, fundamen-
nes clínicas. talmente en SNC y ojo.
Cuando aparecen manifestaciones clínicas suelen presentarse en dos
fases: EPIDEMIOLOGÍA
Las especies de Toxocara tienen una amplia distribución geográfica. La
-Fase intestinal, que se ·inicia 24-48 horas después de la infección. infección es muy prevalente en algunas zonas.
Cursa con náuseas. malestar general, diarrea. dolor abdominal y Los pacientes suelen ser niños pequeños. debido al mecanismo de
fiebre. transmisión a través de la tierra en parques, playas u otras zonas, conta-
- La fase de diseminación larvaria ocurre de 2-8 semanas tras la infección minada con las heces de perros o gatos.
y los síntomas principales son edema facial (de predominio periorbita- La mayoría de los casos de larva migrans visceral en humanos están
rio). fiebre, cefalea. dolores musculares y debilidad. producidos por T. canis.
- Posteriormente la calcificación de los quistes conlleva la atenuación de
éstos. persistiendo únicamente el dolor muscular. ~~ ~
- Suele haber una eosinofilia importante en la fase de invasión muscular. Las manifestaciones clínicas dependen de la carga parasitaria. fre-
cuencia de reinfecciones. localización de las larvas y respuesta del
DIAGNÓSTICO hospedador. :-
Son muy sugerentes los datos epidemiológicos. como el antecedente de En niños menores de 4 años se presenta generalmente como sín-
ingesta de carne de cerdo ojabalí. datos clínicos como el edema periorbi- drome de larva migrans visceral, con fiebre, hepatomegalia, tos, infil-
tario, y datos analíticos como la hipereosinofilia. trados musculares y trastornos neurológicos. Suele haber eosinofilia
/ El diagnóstico directo se realiza por biopsia muscular (general- importante.
mente en deltoides). en la que se observan las larvas enquistadas del En niños mayores y adultos, es más frecuente la afectación ocular. con
parásito. · dolor, pérdida de visión y estrabismo. Es importante hacer el diagnóstico
También se puede hacer el diagnóstico por la detección de anticuerpos diferencial con el retinoblastoma.
específicos.,...
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO El mejor método diagnóstico es la detección de anticuerpos por técnicas
El mebendazol o el tiabendazol son útiles pri0cipalmente durante la fase inmunoenzimáticas, en suero o en humor acuoso en los casos de afecta-
intestinal. ción ocular.
PROFILAXIS TRATAMIENTO
Se basa en el adecuado control veterinario de la carne de consumo huma- Los fármacos recomendados son mebendazol o albendazol. Cuando se
no. La congelación de la carne a .,..15° en 20 días o a -30° durante 6 días. localiza la larva en el ojo, se puede proceder a su destrucción mediante
así como el calor por encima de 60°, destruyen las larvas. i
fotocoagulación con láser.
L de Estudios J
e
518 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA NEMATODOS DE INTERÉS EN NUESTRA ÁREA GEOGRÁRCA 519
PROFILAXIS Wuchereria bancrofti. Brugia malayi. Loa loa.

Las medidas profilácticas se basan en una correcta desparasitación de los Onchocerca vo/vulus
perros y evitar que defequen en zonas donde juegan los niños. Así como MORFOLOGÍA
medidas de higiene personal y educación sanitaria. de los niños. Son nematodos de morfología filiforme. Los machos miden entre 2 y 4 cm
y las hembras entre 5 y 7 cm excepto la hembra de O. volvulus que puede
Anisakis sp. Contracaecum sp. Pseudoterranova sp. llegar a 50 cm.
(Anisakidos) Las hembras ponen directamente larvas (vivíparas). denominadas
CICLO BIOLÓGICO microfilarias. Éstas miden entre 175 y 300 ¡.un. Tienen algunas caracte-
Los adultos viven en el tubo digestivo de mamíferos marinos. El hombre rísticas morfológicas y biológicas que permiten la diferenciación de la es-
se infecta por la ingestión de pescados marinos crudos o poco cocinados pecie, como son la presencia o no de vaina, de núcleos caudales, localiza-
que contienen larvas en estadio 3. ción en sangre o dermis y periodicidad con que aparecen en la sangre
Los pescados que pueden actuar como hospedadores intermediarios y (nocturna o diurna).
transmitir la infección al hombre son lenguado, caballa, arenque. salmón,
bacalao, platija y sardina, entre otros. CICLO BIOLÓGICO
En esta infección, el hombre actúa como hospedador intermediario Precisan de dos hospedadores. un insecto hematófago y el hombre.
final, ya que la larva penetra en la mucosa del estómago o intestino. y no Cuando el mosquito pica a un individuo infectado absorbe microfilarias.
continúa su maduración ni tiene posibilidad de llegar a otro hospedador. que en el interior del insecto maduran hasta el estadio infectante L3.
Al picar de nuevo a un ser humano, las larvas penetran a través de la
EPIDEMIOLOGÍA. ClÍNICA piel y llegan por vía sanguínea hasta su localización definitiva: tejido
Es una parasitación frecuente en los países que tradicionalmente consu- linfático para W. bancrofti y B. malayi, y tejido subcutáneo para L. loa y
men el pescado crudo; como Japón o norte de Europa. O. volvulus. Aquí se produce la maduración hasta el estado adulto, fecun-
Las manifestaciones clínicas aparecen en las 24 horas siguientes a la dación y puesta de nuevas larvas (microfilarias), que pasan a la sangre
ingestión del pescado contaminado, y consisten en náuseas, vómitos. do- (excepto las de O. volvulus, que se localizan exclusivamente en la dermis).
lor en epigastrio y fiebre. Suele haber eosinofilia.
EPIDEMIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO. TRATAMIENTO La infección por filarias afecta 200 millones de personas en todo el mun-
Por endoscopia gastrointestinal se puede observar la larva, así como rea- do. W. bancroftiy B. malayison las más ampliamente diStribuidas. La in-
lizar su extracción. fección humana está estrechamente relacionada con la ecología del mos-
quito y los hábitos humanos. O. volvulus se distribuye por poblaciones
PROFILAXIS próximas a ríos o caudales de agua, lugares idóneos para que viva el in-
El pescado debe refrigerarse inmediatamente después de su captura, ya secto vector. Alrededor del 3% de los infectados van a acabar ciegos, de
/, que si se mantiene atemperatura ambiente. las larvas del parásito que se ahí que la oncocercosis se conozca como ceguera de los ríos.
encuentran en el estómago emigran hasta los tejidos del pez y pueden
infectar al hombre al consumir el pescado. ClÍNICA
La ~ongelación y el calentamiento del pescado destruyen las larvas. FILARIOSIS UNFÁTICA
Producida por W. bancrofti y B. malayi. Se debe a la presencia de larvas
y gusanos adultos en nódulos y vasos linfáticos. con obstrucción e infla-
NEMATODOS HEMÁTlCOS E HÍSTICOS
mación del sistema linfático.
Filarias Junto con fiebre, cefalea e insomnio. aparecen linfangitis y linfadenitis,
Existen más de 200 especies de filarias, de las que sólo unas pocas infec- de localización en miembros inferiores y escroto, que duran de varios días
tan al hombre. avarias semanas. Suele recidivar, produciéndose de 6 a 1Oepisodios al año.
Las principales especies que parasitan al hombre son: Wuchereria Al cabo de años o décadas de obstrucción crónica del sistema linfático
bancrofti. Brugia malayi, Loa loa, Onchocerca volvulus y Dracunculus pueden aparecer manifestaciones como orquiepididimitis, hidrocele,
medinensis. Menos importancia tiene Dirofilaria immitis (única existente varices linfáticas y elefantiasis (organización fibrosclerosa de la dermis e
l. en España).
hipodermis).
l-
LoAosJs PROFILAXIS
La principal manifestación es el llamado edema de Calabar, producido por La profilaxis de estas infecciones va dirigida a la lucha contra los vectores
la presencia del parásito en tejido celular subcutáneo. Consiste en una infla- por medio de insecticidas. Los viajeros a zonas endémicas deben tomar
mación no eritematosa de 10-20 cm localizada principalmente en extremi- precauciones para evitar la picadura de los mosquitos, mediante el uso de
dades, alrededor de las articulaciones o en los tejidos blandos que rodean el repelentes, ropa apropiada, etc.
ojo. Desaparece en pocos días, y puede recidivar en un lugar diferente.
En personas que visitan zonas endémicas la infección por Loa loa pro- Dirofilaria immitis
duce fiebre. intensa eosinofilia y urticaria, más intensa que en los residen- Única filariosis existente en España. El_ perro es el hospedador definitivo
tes de estas áreas. de este nematodo; el hombre puede infectarse accidentalmente, pero no
es un hospedador adecuado para que el parásito complete su ciclo.
ÜNCOCERCOSIS La localización más habitual es la pulmonar. La infección puede ser
Las manifestaciones clínicps en la infección por O. volvulus se producen a asintomática o dar síntomas inespecíficos como fiebre, tos, dolor torácico
nivel cutáneo y ocular. e hipereosinofilia.
Los síntomas cutáneos consisten en prurito. engrosamiento de la piel Suele ser autolimitada y no requiere tratamiento.
(paquidermia),junto con hipo o hiperpigmentación. También aparecen
los llamados oncocercomas, nódulos subcutáneos de 0,5-4 cm de diáme-
tro. duros, indoloros y desplazables al tacto. localizados en la piel próxi- NEMATODOS HÍSTlCOS ADQUIRIDOS
ma a prominencias óseas. POR VÍA DIGESTIVA
Las manifestaciones oculares consisten en cor¡juntivitis y queratitis Dracuncu/us medinensis
punctata, que se resuelve espontáneamente. Al cabo de 1Oo 15 años, un La hembra vive en el tejido subcutáneo del hombre. En su ciclo precisa de
porcentaje de pacientes desarrolla complicaciones tardías graves, con un hospedador intermediario, un crustáceo de agua dulce del género
afectación del segmento anterior y posterior del ojo, con reducción pro- Cyclops, donde la microfilaria se hace infectiva. El hombre se infecta al
gresiva del campo visual, que pueden llevar a la ceguera total. ing~rir agua que contiene los crustáceos parasitados.
Las manifestaciones clínicas aparecen al año de la infección, y se corres-
DIAGNÓSTICO ponden con la penetración de la piel del hospedador por el gusano adulto.
Para W. bancrofti, B. malayí y Loa loa el diagnóstico se realiza por la de- Consiste en una lesión eritematosa y pruriginosa, que evoluciona a pápula
tección de microfilarias en la sangre. Las dos primeras tienen periodicidad y vesícula, hasta que se rompe, generalmente en los miembros inferiores.
nocturna, por lo que la muestra debe tomarse entre las 1Ode la noche y Al abrirse, el parásito hembra sale varios centímetros al exterior.
lás 4 de la mañana; Loa loa tiene periodicidad diurna y debe buscarse en- El tratamiento consiste en la extracción manual del gusano, que debe
tre las 1Ode la mañana y las 2 de la tarde. La detección se realiza por vi- realizarse lentamente en 10-15 días para evitar que se rompa.
sión en fresco, observando el movimiento característico, o por tinción
con Giemsa de un frotis sanguíneo, lo que permite ver las características
morfológicas que permiten la identificación de la especie.
Las infecciones por O. volvulus se diagnostican por la detección de
microfilarias en la piel. Se realizan varias biopsias cutáneas en la región
glútea o la pantorrilla (oncocercosis africana) o en escápula o deltoides
(oncocercosis americana).
También puede hacerse el diagnóstico por serología.
TRATAMIENTO
La infección por W. bancrofti, B.malayíy Loa loa se trata con dietilcar-·
bamacina. Hay que tener en cuenta que en las infecciones intensas pue-
den producirse graves reacciones tras el tratamiento por la lisis brusca de
las larvas.
El fármaco de elección en la oncocercosis es la ivermectina.
ARTRÓPODOS
523
TEMA 50 . En la transmisión biológica el agente necesita sufrir un cambio

morfológico o fisiológico, sin el que no sería efectiva su inoculación al
. . ARTRÓPODOS : nuevo huésped .
. La hipótesis general en el caso de los vectores es que los agentes infec-
CIOSOS fueron antes parásitos del vector. habiéndose alcanzado un estado
de tolerancia mutua. Cuando el vector es afectado (caso de Ríckettsía
prowazeckü) es que el parasitismo es reciente y no se ha alcanzado la fase
de tolerancia.
Los artrópodos son Bilatería con exosqueleto cuticular. cuerpo segmenta-
do y extremidades articuladas. Los distintos segmentos corporales pue- Acción patógena
den estar unidos o fusionados entre sí en alguna zona. Los artrópodos pueden afectar al hombre de varias formas: a) como
transportadores pasivos de agentes infectantes; b) por acción direc-
Valoración médica ta. inoculan~o venenos; e) por sensibilización alérgica o anafiláctica;
Los artrópodos («extremidades articuladas») son uno de los grupos zoo- d) como veh1culos de agentes infectantes; e) como portadores bioló-
lógicos de invertebrados más numerosos en la naturaleza. Desde la pers- gicos activos de agentes infectantes. y f) como ecto o endoparásitos
pectiva medicosanitaria implican daño al bienestar y a la salud (picaduras humanos.
con o sin inoculaCión de venenos, parasitismo, comportamiento como
vectores de agentes transmisibles). Su importancia como transmisores de Distribución
enfermedades radica no sólo en el elevado número de especies vectoras. Los artrópodos están ampliamente distribuidos en la naturaleza. conta-
j
sino en la gravedad de las enfermedades transmitidas y el gran número minando tierras y polvos. Constituyen el Phylum más amplio de seres vi-
de personas que pueden ser infectadas. vos con más de un millón de especies. Muchos son cosmopolitas, otros
tienen distribuciones geográficas o climáticas selectivas. lo que condicio-
Relaciones simbióticas na la distribución de las enfermedades que transmiten.
Los artrópodos mantienen varios niveles de relación con el agente trans-
mitido; a) transmisión mecánica; b) transmisión biológica (requiere un Identificación
período de incubación o desarrollo del agente infectante en el artrópodo). El laboratorio de microbiología puede identificar prácticamente todos los
Esta última puede clasificarse en dos mecanismos: la simple multipli- artrópodos de interés médico a distintos niveles. de género o especie.
cación en el vector. o la evolución a formas larvarias o metacíclicas, sin las
Guales no alcanzaría su estado adulto (Trypanosoma en la mosca tsetsé,
PHYLUM ARTHROPODA
Plasmodíum en mosquito Anopheles). En algunos casos, como es el de
algunas rickettsias, se forman cuerpos de inclusión en todos los órganos Está representado por animales invertebrados. de cuerpo segmentado,
y tejidos del artrópodo, de manera que la rickettsia es transmitida congé- exosqueleto quitinoso y varios pares de apéndices articulados. El animal
nitamente a las siguientes generaciones.
/"
- crece por pérdida periódica del exosqueleto antiguo y generación de uno
nuevo hasta alcanzar el estado adulto.
Mecanismos de transmisión
Pueden ser: transmisión mecánica. pasiva o foresis. Las moscas no hema- Metamorfosis
tófagas contaminan con sus patas o sus probóscides al alimentarse sobre Deben considerarse los que sufren metamorfosis progresiva o hemimetá-
excretas o restos portadores de microorganismos y posteriormente los bolos y los que sufren metamorfosis completa u holometábolos. Un ter-
transportan a alimentos o bebidas. También pueden contaminarse por cer grupo que carece de metamorfosis (ametábolos) no tienen interés
regurgitaciones o vómitos, o por las heces de los artrópodos infestados, desde el punto de vista médico.
bien en estado de larva o de adulto. Los hemimetábolos pasan por tres estadios de transformación: huevo,
En la transmisión activa los .artrópodos hematófagos ingieren el agen- ninfa y adulto. Las ninfas son más pequeñas que los adultos, pero seme-
te por picadura sobre un transmisor hemático y, más tarde lo inoculan a jan morfológicamente a aquél y son sexualmente inmaduras. Tienen el
un receptor susceptible. mismo tipo de aparato bucal que los adultos y viven en el mismo medió.
Es el caso del piojo, chinches y cucarachas.
l_ de 522
Secretaría de Material Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 267
-l-
524 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ARTRÓPODOS 525
Los holometábolos pasan por los estadios de huevo, larva, pupa y antenas largas en la extremidad cefálica. Las extremidades son iguales
adulto. Los artrópodos con este tipo de metamorfosis difieren grande- entre sí. Algunos géneros (Scolopendra) poseen un aparato venenoso re-
mente en los distintos estadios del adulto. Las pupas son estadios que no lacionado con los órganos bucales. El veneno es un líquido opalescente,
se alimentan. en el que la larva sufre profundos cambios externos e inter- de reacción ácida, poco soluble en agua, que puede ser suficientemente
nos, para llegar a ser el adulto. Las larvas tienen un aparato bucal distin- intenso para afectar el hombre en las especies más grandes y toxicóforas.
to del adulto y viven en ambientes distintos. Ácaros y garrapatas tienen Los ciempiés más relacionados con el hombre pertenecen a los órdenes
aún un tipo de metamorfosis más compleja: huevo, larva, ninfa (o varios Lithobiomorpha (género Lithobius), Scolopendromorpha (género Sco-
estadios ninfales) y adulto. Iopendra) y Geophilomorpha (género Geophilus) que pueden alcanzar
Los ametábolos reproducen a escala reducida el adulto, sin otra dife- 25 cm o más. Sólo los miembros del orden Scolopendromorpha son toxi-
rencia que el tamaño. cóforos, mientras que los otros dos órdenes pueden comportarse como
parásitos accidentales. La sintomatología en caso de picadura de un
Clase Crustacea toxicóforo suele consistir en dolor local, inflamación, eritema y prurito.
Tienen numerosos representantes en el campo de la artropodología mé- Dentro del género Scolopendra. las especies S. morsitans, S. subpinipes
dica, todos ellos huéspedes intermediarios de parásitos humanos. prima- y S. valida son las que se encuentran en Europa, siendo las dos primeras
rios o circunstanciales. cosmopolitas.
SUBCLASE COPEPODA Clase Myriapoda

Los copépodos son pequeños crustáceos de agua dulce, donde forman SUBCLASE DIPLOPODA
parte del plantan, con un par de maxilas y cinco pares de patas natatorias. Representan a los milpiés, de morfología cilíndrica, alargada, de seg-
Carecen de caparazón. El cuerpo presenta un número ftlo de segmentos: mentación externa. Tienen un par de antenas largas. Mandíbulas
cabeza, 6 segmentos torácicos y 5 abdominales, incluyendo el segmento carentes de colmillos inoculadores de veneno. Existen tres formas de in-
terminal de la furca. La cabeza está unida a los primeros segmentos torá- tervención en humanos de interés médico: a) mecánico (algunas espe-
cicos (cefalotórax). Poseen dos pares de antenas. Los pares de patas son cies han sido encontradas en los tractos digestivo y urinario); b) derma-
bifurcadas en su extremidad (birrámeas o bifurcadas) con exopodito y titis de contacto (algunas especies producen una sustancia cianógena
endopodito planos. Poseen un par de maxilas y dos apéndices caudales o que es exhalada en aerosol y resulta irritante para la piel humana), y
furca." e) huésped intermediario (Hymenolepis diminuta).
Las especies de interés médico pertenecen a los órdenes Calanoidea
(Diaptomussp.) y Cyclopoidea (Cyclopssp.), que son huéspedes interme-
Clase Arachnida
diarios de ciertos párásitos humanos. En Diaptomus la quinta pata dere-
Los adultos presentan dos regiones corporales (cefalotórax y abdomen)
cha del macho acaba en un gancho. En Cyclops el quinto par de patas es
(arañas) o una sola región en los acarina (garrapatas y ácaros). No tie-
rudimentario. En ambos géneros las hembras llevan los huevos en sacos
nen antenas ni alas. Cuatro pares de patas en los adultos. Médicamente
externos. Los dos poseen un ojo mediano (cíclope). Algunas especies de
pueden ser venenosos, actuar como ecto o ectoendopárasitos, o como
Diaptomus son el primer huésped intermediario de Diphyllobothrium
vectores.
Iatum. Especies de Cyclops son el huésped intermediario de Dracuncu/us
rh'edinensis, D. latum y Gnathostoma spinigera.
ORDEN SCORPIONES
SUBCLASE DECAPODA · Es un orden relativamente pequeño. Presentan ocho pares de patas. El
A ésta pertenecen artrópodos fundamentalmente acuáticos, conocidos cuerpo está dividido en tronco y caudal, cola o postabdomen. El tronco se
como camarones y cangrejos. Ambos son huéspedes intermediarios de va- subdivide en cefalotórax y preabdomen. El abdomen es largo y segmen-
rios helmintos parásitos humanos o animales (Paragonimus westermanii, tado, y se divide en mesosoma y metasorria. Las piezas bucales están
por ejemplo). constituidas por un par de quelíceros y un gran par de pedipalpos, que
terminan eri pinzas. El segmento abdominal terminal (telson) se transfor-
Clase Chilopoda ma en un aguüón con glándulas venenosas.
Conocidos vulgarmente como ciempiés, se caracterizan por su cuerpo Eri España sólo están descritas cuatro especies pertenecientes a los
segmentado exteriormente, alargado, cilíndrico o subcilíndrico. con dos géneros Euscorpius. Buthus y Belisarius. Las especies de Euscorpius son
de hábitos nocturnos, encontrándose de modo accidental con el hombre vómitos. La afectación de la musculatura lisa produce dolores cólicos,
que camina descalzo. La especie Buthus occitanus es la de mayor tama- parálisis intestinal y vesical y priapismo; sudación, sialorrea, rinorrea,
ño de la península. Su picadura es muy dolorosa, aunque no mortal. Es epífora. etc. El cuadro puede ser mortal por shock o ir disminuyen-
de hábitos nocturnos, y coloniza toda la península y el Mediterráneo do en intensidad a lo largo de una semana hasta su recuperación to-
francés. Belisarius xambeuii carece de los tres ·pares de ojos laterales. tal. Existe un suero específico para el tratamiento. que incluirá ade-
También de hábitos nocturnos, habita en Pirineos Orientales franceses más el tratamiento sintomático.
y norte de Cataluña. El género Lycosa (en nuestro medio L. radiata y L. tarentula-fasciven-
tris) da lugar a una sintomatología discreta, de tipo local, con una pe-
ORDEN ARANEAE queña zona necrótica, con dolor y prurito moderados.
Bepresenta las arañas. Todas disponen de un aparato bucal inoculador de 2. Aracnoidismo necrótico. Loxosceles rufescens es la especie de este
veneno. La capacidad antropotóxica depende de que los quelíceros género que se encuentra en nuestro país. Su veneno tiene un fuerte
inyectores tengan la suficiente longitud y poder para atravesar la piel poder necrótico en el lugar de la mordedura y un fuerte poder hemo-
humana, el tamaño de la araña, la especie y el veneno que produzca. Los lítico intravascular. El dolor inicial y la sintomatología hemorrágica-
arácnidos poseen cuatro pares de patas marchadoras, carecen de antenas necrótica se instauran en 24-48 horas. Hay tres tipos de cuadro clí-
y alas y tienen ojos simples. El cuerpo está dividido en una región anterior nico: loxoscelismo cutaneonecrótico, edematoso y cutaneovisceral
o prosoma y otra posterior, opistosoma o abdomen, unidas por el (con hemólisis intravascular. bloqueo renal y coma). El tratamiento es
pedicelo. En el prosoma están los quelíceros, los pedipalpos y las patas. la aplicación del antisuero específico y el sintomático.
Los pedipalpos nunca forman pinzas. Los quelíceros presentan unos con-
ductos procedentes de las glándulas productoras de veneno. Las arañas
ORDENACAR/
ibéricas de interés se clasifican en:
Reúne a los quelíceros y los palpos en una región denominada gnatos-
toma, que es móvil respecto al cuerpo. La evolución incluye los estadios
-Suborden Orthognatha (tarántulas). Sólo las familias Theraphosidae y
Dipluridae poseen importantes especies venenosas. de huevo, larva (3 pares de patas), protoninfa, deuteroninfa y tritoninfa
-Suborden Labidognatha.-En la península deben considerarse los géne- (4 páres) y adulto. Ampliamente distribuidos por la naturaleza, ocupan
ros Loxosce/es, Latrodectus y Lycosa y, con menor significado, Chira- todos los biotopos posibles. Las especies de interés médico se incluyen en
canthium. A este suborden pertenecen las más representativas arañas tres subórdenes:
venenosas del mundo.
SUBORDEN PARASITIFORMES
ARAcNOIDISMQ Ixodidea. Garrapatas. Están recubiertas de un tegumento correoso que

Se conoce como aracnoidismo la patología producida en el hombre por la les permite dilatarse a medida que ingieren sangre de sus huéspedes. El
picadura de arañas venenosas. Se distinguen dos tipos dependiendo del aparato bucal está adaptado a su condición de hematófagos. Poseen un
cuadro clínico: hipostoma armado y un par de espiráculos traqueales bien definidos, lo-
calizados detrás del segmento basal del tercer o cuarto par de patas. Su
1. Aracnoidismo sistémico. Producido por la picadura de los géneros ciclo vital es de cuatro estadios: huevo, larva, ninfa y adulto. Es necesa-
,, Latrodectus y Lycosa. El primero (conocido como viuda negra) está rio que la larva haga una comida de sangre para hacerse ninfa, y que ésta
representado en España por L. tredecimguttatus y probablemente tome otra para hacerse adulto. Pueden comportarse como ectoparásitos
por L. schuchi y L. geometricus. El cefalotórax y apéndices son ne- temporales (producen dolor. prurito y en ocasiones parálisis) o como
gros. El abdomen en la hembra es globuloso y con tres series de vectores. Se dividen en dos familias según tengan una placa dorsal dura
manchas rojas. Se encuentra en toda la península. Pica al ser moles- (scutum) o no:
tada, especialmente en verano en-las horas de más calor. El veneno es Familia Argasidae. Son garrapatas sin scutum (garrapatas. blandas). El
neurotóxico, con predominio de los síntomas generales sobre los lo- capítulo, con las partes bucales, no es visible desde el dorso. Se alimentan
cales. A los 10-60 minutos de la picadura (no dolorosa) se inicia un de sangre por las noches, la hembra gravida previamente acada ovi-
dolor intenso
- ¡
que desde ésta se extiende a todo el cuerpo, acompaña- posición. Los géneros más representativos son Argas, Ornithodoros y
do de contracturas musculares espasmódicas, flexión del cuerpo, in- Otobius. Pueden comportarse como vectores, principalmente de borre-
capacidad para moverse o andar, temperatura elevada, náuseas y liosis endémicas.
l- de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 269
528 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ARmópooos 529
Familia lxodidae. El scutum cubre toda la superficie en los machos y la SUPERFAMILIA DEMOD/COIDEA
parte anterior en la hembra. El capítulo rebasa el scutum por delante. En Demodex folliculorum y Demodex brevis son parásitos en forma de ciga-
cada etapa del desarrollo toman una sola comida de sangre del huésped. rro. con ocho patas cortas y gruesas y abdomen anillado. Se localizan
En la mayoría de los casos, la permanencia de la garrapata sobre el hués- anatómicamente en el dorso de la nariz y piel de la cara. Se estima que el
ped es prolongada. Las especies más representativas son: 50% de los adultos de edad media presentan esta parasitación, que es
asintomática o. a lo sumo, da lugar a los denominados «puntos negros» en
1. Dermacentor variabilis. Es el vector de la fiebre de las Montañas Ro- el dorso nasal. Pueden obtenerse por presión digital en la piel nasal, salien-
cosas. También puede transmitir la tularemia y la fiebre Q. A veces es do con el contenido de las glándulas sebáceas.
causante de «parálisis por garrapata».
2.. Dermacentor andersonii. Es el principal vector de la fiebre de las SUBORDEN SARCOPTIFORMES. SUPERFAMILIA SARCOPTOIDEA .
Montañas Rocosas. Colorado tick fever y Powassan encepha!itis, así Sarcoptes scabiei causa una enfermedad denominada sarna (Scabies,
como de «parálisis por garrapatas». mange) etc. El parásito (normalmente una hembra) perfora Ia epidermis
3. Amblyomma americanum. Vector de la fiebre de las Montañas Roco- produciendo una pápula o vesícula en la piel, a partir de la cual avanza la-
sas y tularemia y «parálisis por garrapata». brando delgados túneles. En niños pequeños puede localizarse en cualquier
4. lxodes damminii. Transmite Babesia microti y Borrelia burgdorferi. parte. pero en adultos suele tener preferencia por los espacios interdigita-
5. Rhipicephalus sanguineus. Probable vector entre perros de les. caras ventrales de las muñecas y genitales en el varón, y pliegue
Ehrlichia canis, aunque no parece probable la transmisión perro- submamario en la mujer. Puede observarse extrayéndolo de la vesícula u
hombre. obteniendo por legrado el contenido de los túneles y observándolo al mi-
croscopio. Los dos primeros pares de patas están muy lejos de los siguien-
«Parálisis por garrapatas». Después de que las garrapatas llevan va- tes. La superficie dorsal tiene estriaciones con prominentes espinas romas
rios días alimentándose inyectan una toxina que da lugar a una parálisis y algunos puntos triangulares que se proyectan hacia atrás. Produce inten-
fláccida ascendente que puede progresar hasta la muerte. El curso puede so picor y exantema, especialmente por la noche. Puede transcurrir un mes
ser bloqueado y revertido a la normalidad desprendiendo completamen- desde la infestación a la aparición de los síntomas. En personas reinfectadas
te la garrapata. Las especies implicadas son: lxodes holocyclus. 1. pi/osus. el exantema y el prurito son más intensos. El exantema tiene una distribu-
Dermacentor variabilis y Amblyomma americanum. ción característica en las axilas, cintura, nalgas. cara interna de muslos y
Daños locales y/o sistémicos. La picadura a veces implica una evo- tobillos. zonas que no coinciden con la presencia del parásito. Se considera
lución local no habitual, con dolor intenso, inflamación y, a veces, tras- epidemiológicamente una enfermedad familiar y de transmisión sexual.
tornos de tipo general. En este cuadro están implicadas Dermacen- Pueden darse brotes epidémicos en hospitales y otras instituciones. En to-
tor occidenta/is, D. variabilis, lxodes ricinus. Ornithodoros moubata y dos los casos, debe someterse a exploración y técnicas preventivas o curati-
o: coriaceus. vas atodas las personas expuestas al riesgo de contacto con los parasitados.
ÁCAROS EcrOPARÁSITOS Y VECfORES. SUBORDEN MESDSTIGMATA. SUPERFAMILIA PARASITOIDEA
Son artrópodos pequeños de cuerpo saculiforme, 8 patas y carentes de Familia Dermanyssidae, son habituales parásitos de pájaros o roedores
antenas. Su acción patógena radica en su comportamiento como ecto o (Ornnithonyssus bacoti o ácaro de la rata, O. sylviarium. O. bursa) pero
endQparásitos. producción de dermatitis, su comportamiento como pueden atacar a las personas causando dermatitis. Muchas veces es un
alergenos y el potencial de actuar como vectores. . riesgo de tipo profesional. Las lesiones son muy molestas. originando
habones urticariales, pápulas y vesículas. e infecciones secundarias por
rascado. La picadura de Liponyssoides (AIIodermanyssus) sanguineus
ENDOPARÁSITOS: SUBORDEN TROMB/0/FORMES. SUPERFAMILIA TARSONEMO/DEA
produce dermatitis vesicular y fiebre, sudación y adenopatía regional. Es
Pyemotes ventricosus vive-en granos y semillas y se alimenta de larvas
el cuadro de Rickettsialpox o tifus vesicular, producido por Rickettsia
de insectos. La hembra joven es piriforme y alargada. Los huevos que- akari. Entre los ácaros de las aves, Dernanyssus gallinae puede afectar el
dan dentro de la hembra. donde eclosiona, convirtiéndose en ácaros hombre produciendo un cuadro similar a la sarna.
maduros que son expulsados al éxterior. Estos ácaros pueden excavar la
epidermis y producir manchas en la piel, seguidas de hemorragias SUBORDEN TROMB/0/FORMES. SUPERFAMILIA TROMB/00/DEA ··
petequiales y eritema, vesículas y pústulas. Las lesiones ocasionan ar- Familia Trombiculidae. Sus larvas atacan al hombre produciémdo dermati-
dor. prurito, fiebre y sudación. · tis grave, seguida de reacciones alérgicas. Algunos son vectores de ricket-
j_ Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 270
l-
tsiosis. El cuerpo se estrecha por detrás del tercer par de patas. En Asia, las parentes). Horada la mucosa provocando hemorragias. Los huevos se
larvas son vectores de Scrup typhus. Las larvas aparecen como delicados depositan en la vegetación y agua, para ser ingeridos por un huésped in-
puntos rojos sobre la piel, normalmente donde las ropas están muy cerca termediario, en el que eclosionan liberando una larva acariforme que
de la piel. Los individuos sensibilizados reaccionan llamativamente con emigra hacia el hígado, nódulos mesentéricos o pulmones donde provo-
áreas de inflamación y prurito en las zonas donde pican las larvas. Las nin- ca una reacción quística, en cuyo interior sufre varias evoluciones. Poste-
fas y adultos no pican al hombre. Pyemotes tritici es un ácaro parásito de riormente emigra hacia la cavidad pleural o abdominal donde se enquista
larvas de insectos que normalmente contaminan la pqja, heno, maderas, de nuevo, hasta que son ingeridos por un predador, en el que se füa en el
granos y otros productos vegetales. Puede picar al hombre y causar pruri- aparato respiratorio y alcanza el estado adulto. La distribución es cosmo-
to y exantema. Las especies Trombicu/a akamushi, T. deliensis, T. tosa, T. polita y el hombre es huésped accidental. Normalmente es asintomática y
scutellaris y Leptotrombidium sp. son vectores de la fiebre tsutsugamushi. su diagnóstico suele ser un hallazgo casual de autopsia.
SUBORDEN SARCOPTIFORMES
CLASE INSECTA
Familia Acaridae (Acarus siro. A. casei, Tyroglyphus Jongior. G/yciphagus Pterygota. Adultos con tres regiones corporales, cabeza. tórax y abdo-
destructor. Carpoglyphus larns).lnfectan distintos tipos de alimentos. Pue- men, un par de antenas. tres pares de patas y alas en algunas especies.
den producir dermatitis en personas manipuladoras de productos conta- Significación médica: venenosos. ecto y endoparásitos. vectores de'"enfer-
minados. Se meten bajo las escamas córneas de la piel, de donde pueden medades.
ser desalojados por lavados jabonosos o insecticidas de aplicación cutánea.
ÁCAROS ALERGIZANTES
ORDEN DERMAPTERA
Conocidos como «tUeretas». Tienen el cuerpo deprimido. alas anteriores
Familia Epidermoptidae (Dermatophagoides farinae. D. pteronyssimus).
cortas o tegmina y alas posteriores membranosas. Existen especies
Llamados ácaros del polvo, donde se encuentran en gran número. Son
apteras. Cercos en forma de pinza en el polo anterior de la cabeza. Una
alergizantes y pueden causar crisis asmáticas en el hombre.
especie, Anisolabrs annulipes. puede ser hospedador intermedio de Hyme-
PENTASTOMIDA nolepis diminuta.
De dudosa clasificación, aunque suelen considerarse artrópodos. Poseen
un cuerpo cilíndrico o aplanado, anillado exteriormente. Los adultos son ÜRDEN DICTYOPTERA. SUBORDEN BLATTARIA
apodos y las larvas tienen patas rudimentarias. Se diferencia artificiosa- Cucarachas. Cuerpo deprimido dorsoventralmente. Alas anteriores y pos-
mente un cefalotórax y un abdomen. Los adultos habitan en las vías res- teriores desiguales. Cabeza con aparato bucal ventral, hipognata, recu-
piratorias y pulmones de vertebrados. Tienen interés médico un orden bierta por el pronoto en forma de escudo. que es el primer terguito del
(Porocephalida) y dos familias (Porocephalidae y Linguatulidae). primer segmento torácico. Se desarrollan por metamorfosis gradual.
Boca masticadora. Se alimentan de restos orgánicos. De entre varios mi-
PoROCEPHALJDAE les. 35 especies tienen relación con el hábitat humano, y sólo ocho ten-
Incluye las especies Armillifer armillatus y Porocepha/us (Moniliformis) drían categoría de plagas. Las cinco especies mundiales y más represen-
moniliformis. En estado adulto parasitan serpientes y lagartos. Los hue- tativas se pueden dividir en dos grupos:
vos"ilon eliminados con las secreciones respiratorias, contaminan el suelo
y son ingeridos por otro huésped intermediario. En éste, la larva eclosio- FAMILIA BLATTELLIDAE
na, penetra la pared intestinal y se aloja en el hígado y en los nódulos Incluye la cucaracha alemana (Biatel/a germanía) y la cucaracha de banda
mesentéricos, donde evoluciona y se enquista hasta ser ingerida por un parda (Supe/la Jongipalpa). Se encuentran en viviendas, sobre todo coci-
depredador, que retiene la Jarva en el aparato respiratorio donde evolu- nas y cuartos de baño.
ciona a adulto. El hombre puede ejercer de huésped intermediario, si bien
en este caso el ciclo no se cierra. FAMILIA BLAmDAE
1
Incluye la cucaracha oriental (Biatta orientalis) que habita en regiones
ÚNGUATULIDA~ 1
frías, la cucaracha americana (Periplaneta americana). la más grande
' [
La especie más ~aracterística es Linguatu/a serrata, que parasita las fosas i encontrada en viviendas. en particular en basamentos cálidos y húmedos.
nasales y senos frontales de cánidos y felinos en su forma adulta (trans- túneles de vapor y alcantarillas.
Las cucarachas contaminan con sus excrementos todas las superficies, FAMILIA CIMICIDAE
alimentos y otros materiales sobre los que pasan. Pueden ser transmiso- Incluye las chinches de las camas y especies afines. Cimex Ienticu/atus posee
ras pasivas de Salmonella u otros enteropatógenos, transportados por las una probóscide chupadora de sangre de tres segmentos. No vuela. El
patas y en los excrementos contaminantes. Son hospedadores parásitos prenoto es ancho y cóncavo en el margen anterior. El abdomen es aplana-
de Hymenolepis diminuta, Gongylonema pulchrum y Moniliformis do. Normalmente se alimentan de sangre humana por la noche. Los prime-
moni/iformis. ros signos de su presencia son las manchas de sangre que aparecen en las
Piojos. Orden Mallophaga. Representa a los piojos masticadores o pio- sábanas. Existe cierta predisposición a ser picado y a reaccionar más o me-
jos de aves, de discreta significación para el hombre. Una especie, nos intensamente a su picadura (habón eritematoso y pruriginoso), si bien
Trichodectes canis, es huésped intermediario de Dipylidium caninum. puede ser asintomática. Pueden además causar trastornos del sueño, ner-
. Orden Anop/ura. Representa los piojos chupadores, que son peque- viosismo y otras alteraciones. No han sido implicados como vectores.
ños, sin alas, aplanados dorsoventralmente. Se comportan como ectopa-
rásitos permanentes. Poseen unas patas especializadas que terminan en FAMILIA REDUVIDAE
gancho y un proceso opuesto, que permiten al piojo aferrarse al pelo. En Conocidas como chinches asesinas. Suelen ser grandes. La probóscide es
el hombre se conocen tres especies que se denominan vulgarmente en corta y está füada al extremo de la cabeza. Posee dos pares de alas bien
función de su localización preferente. desarrollados. Poseen un ciclo vital con fases de huevo, ninfas ápteras.
que experimentan unos cinco estadios ninfa les y adulto. Tienen un impor-
FAMILIA PEDICUUDAE. PEDICULUS HUMANUS CAPIT/S tante papel como vectores. Numerosas especies de los géneros Triatoma,
Es el piojo de la cabeza. De 2-4 mm. abdomen alargado, con márgenes Rhodnius y Panstrongylus están relacionadas con la transmisión de Try-
débilmente oscuros. Se encuentra en cabeza y cuello, detrás de las orejas. panosoma cruzi.
Los huevos o liendres están aglutinados sobre los pelos.
Pediculus humanus humanus. Piojo del cuerpo. De 3-4 mm y el borde ORDEN S/PHONAPTERA
del abdomen pálido. Se encuentran en regiones pilosas del cuerpo, así Representa a las pulgas, cuyos adultos son pequeños y ápteros. Ectopa-
como en pliegues y costuras de los vestidos cuando no se están alimen- rásitos de aves y mamíferos. Cuerpo comprimido lateralmente. Patas
tando. Los huevos son puestos en las costuras de los vestidos. adaptadas para el salto. Aparato bucal perforador-chupador. Metamorfo-
Phthirus pubis. Piojo del pubis, piojo cangrejo o ladilla. De 0,8 a sis holometábola. Miden de 2-4 mm.
1,5 mm. Primer par de patas más delgadas y cortas. Abdomen corto Aparte de las molestias producidas por la picadura y la posible sensi-
con tufos pilosos laterales. Los huevos se adhieren por un cemento a bilización alérgica, las pulgas están implicadas en la transmisión de graves
los pelos. Se encuentra preferentemente en vello púbico, región anal, epidemias como la peste bubónica y el tifus exantemático murino o endé-
pelo del pecho, cejas, pestañas, etc .. en las infestaciones graves, por mico. Son huéspedes intermediarios de Dipylidium caninum, Hymenole-
abandono. pis diminuta e Hymenolepis nana. Como ectoparásitos, son poco especí-
ficas de huésped, lo que justifica el carácter de vector de zoonosis al
SIGNIFICACIÓN MÉDICA huésped humano.
El piojo corporal es vector de epidemias como el tifus exantemático, fie- FAMILIA TUNGIDAE
bre recurrente epidémica y fiebre de las trincheras. Son frecuentes los Incluye una especie de interés médico que actúa comO endoparásito per-
brotes de pediculosis en escolares, que se transmiten por contacto direc- manente durante su estado adulto. La hembra grávida se füa fuertemen-
to o por fomites. Las infestaciones con el piojo púbico tienen el carácter te a la piel y provoca una reacción inflamatoria tan fuerte que el tejido
de enfermedad de transmisión sexual en el adulto. inflamatorio rodea la pulga dando la impresión de que penetra en la pieL
La especie Tunga penetrans es originaria de zonas tropicales y subtropi-
ORDEN HEMIPTERA cales. Es un parásito de homeotermos pero sin especificidad de huésped.
Incluye las chinches verdaderas y otros grupos que se comportan como Cuando se efectúa la puesta de huevos, la hembra se desprende y normal-
hematófagos en el hombre. El aparato bUcal es de tipo chupador y picamente muere.
dor, y recibe el nombre de probóscide o pico. Poseen dos paredes de
estiletes y ~uatro alas (las dos anteriores engrosadas). En algunas espe- FAMILIA PUUCIDAE
cies las alas posteriores no existen. Dos familias poseen especies de inte- Las más significativas médicamente son la pulga de la rata (Xenopsylla
rés médico. cheopis). transmisora de la peste y el tifus endémico, la pulga del gato
l_ de Estudios
1
r
534 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ARmóPooos 535
(Ctenocephalides catis). hospedador intermediario de Dipylidium cani- tales cuando la parasitación es accidental por depósito de los huevos
num y la pulga del hombre (Pulex irritans). huésped intermediario de Di- de forma ocasional en los tejidos donde germina. Un concepto epide-
rofilaria immitis. Otras especies que se agrupan con las anteriores son: miológico es el de miasis nosocomiales, cuando las larvas parasitan úl-
Nosopsyllus fasciatus. Ceratophyllus gallinae y C. ~olumbae. ceras, quemaduras. heridas, etc. La miasis gastrointestinal produce
náuseas, diarreas, dolor abdominal, heces sanguinolentas y daño en
ORDEN DIPTERA la mucosa. Se debe a ingesta de los huevos por parte del hombre. En zo-
Incluye a moscas y mosquitos. nas tropicales pueden darse formas de invasión profunda de heridas.
como tumoraciones dolorosas. con los espiráculos posteriores fuera de
SUBORDEN ORTHORRHAPHA. SUPERFAMIUA NEMATOCERA la piel.
Familia Simulidae. Son pequeños dípteros de 3-6 mm. Las hembras son Familia Tabanidae. Tienen hembras hematófagas de vertebrados
hematófagas y atacan al hombre. Unas pocas especies son reconocidas homeotermos. En el género Tabanus la picadura es quemante y se produ-
como huéspedes intermediarios. Transmiten Oncocerca volvulus. ce una inflamación local. El género Chrysops puede transmitir enferme-
Familia Psychodidae. Incluye Phlebotomus y Lutzomya. Son dípteros dades como tularemia o Loa loa.
muy pequeños. con vellosidades y pelos erectos. Durante la picadura
mantienen las alas levantadas. Acuden por las noches a las viviendas atraí- SUBORDEN CYCLORRHAPHA
dos por la luz. La hembra, después de la picadura hematófaga, pone los Familia Syrphidae. Son moscas antófilas, de larvas anfibias (con un largo
huevos en terrenos húmedos. Transmiten Leishmania sp., Bartonella sp. telescopio caudal donde se encuentran los espiráculos posteriores).
y el virus de la fiebre papataci. Syrphus sp. ha sido encontrado en miasis gastrointestinal humana.
Familia Ceratopogonidae. Dípteros de 0,6-5 mm. Las hembras son Eristafis (tubifera) produce. asimismo, miasis gastrointestinal (T. tenax,
hematófagas y atacan al hombre y los animales. El género Cul/icoides está T. dimidiata y T. arbostorum).
implicado en la transmisión de Mansonella ozzardi, O. vo/vulus y Acan-
thocheifonema perstans. GRUPO SCHIZOPHORA
Familia Culicidae. Los mosquitos son dípteros de alas alargadas. cubier- Incluye varias familias de Cyclorrapha que poseen especies hematófagas.
tas de escamas. cuerpo delgado y cilíndrico. cabeza globosa unida al cuerpo Actúan como ectoparásitos (adultos) o endoparásitos (larvas).
por un tallo delgado. Poseen una trompa o probóscide picadora y tres pa- Familia Muscidae. Incluye la mosca común (Musca domestica). Son
res de patas largas. Metamorfosis holometábola. Son importantes vectores portadores mecánicos de agentes infectantes como Sa/monella typhi,
de un amplio grupo de enfermedades, significativamente protozoos (Pias- Vibrio cholerae y Treponema pertenue. Las larvas son causa ocasional de
modium), helmintos (filarias) y virus (virus de la fiebre amarilla, por ejem- miasis. En el caso de G/ossina (mosca tsetsé) los adultos son hematófagos
plo). Los géneros más representativos son Aedes, Anophelesy Cu/ex. y transmisores de Trypanosoma brucei. En Stomoxys (S. calcitrans) los
adultos hematófagos atacan preferentemente a caballos y ocasionalmen-
SUBORDEN ORTHORRHAPHA. 5UPERFAMILIA BRACHYCERA te al hombre. Las larvas pueden ser causa de miasis.
Representan a las moscas en general. Se trata de dípteros con metamor- Familia Cal/iphoridae. De cuerpo verde o azul metálico y antenas
fosis holometábola. Las larvas o cresas pueden ser causa de miasis plumosas. Muchas son productoras de miasis (Callitroga hominivorax,
(parasitación de piel y senos nasales) por puesta de huevos en dichas zo- C. macellaria. Calliphora vomitaría, Crysomya sp .• Phormia regina, Pro-
nas:\Las larvas que invaden tejidos vivos se conocen como invasores pri- tophormia, Cordylobia y Lucilia).
marios. Las que invaden tejidos muertos se conocen como invasores Familia Sarcophagidae. Normalmente necrófagas. Son parásitos du-
secundarios. La larva típica es vermiforme, con un extremo aguzado don- rante la fase larvaria. Las larvas de Wolfarthia magnifica y W. vigil produ-
de se encuentran las partes bucales y IQs espiráculos anteriores. y un ex- • 1
cen miasis en forma de abscesos. Pueden ser también causa de miasis
tremo redondeado grueso. posterior. con dos prominentes espiráculos Titanogrypha y Sarcophaga. Estas últimas no necesariamente indican una
posteriores. Según el asentamiento de las larvas, las miasis se clasifican miasis gastrointestinal cuando son encontradas en las heces.
en gastrointestinal, dérmica, sugdérmica. auricular. ocular. nasofaríngea Familia Cuterebridae. Tienen aspecto de abejas y su estado larvario es
y urogenital. También se clasifican según la dependencia larva-huésped, siempre parasitario. Incluye Dermatobia hominis. que pone los huevos
denominándose miasis específica cuando la mosca depende de un hos- sobre otras moscas y las larvas parasitan el huésped cuando estas últimas
pedador para terminar su ciclo biológico, miasis semiespecíficas cuando la pican. Cada larva que penetra deja una ampolla superficial con un poro
, larva es necrotrofa y la invasión de tejidos es ocasional, y miasis acciden- respiratorio.
l.de Estudios j_
536 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ARmóPooos 537
Familia Gasterophilidae. Moscas con apariencia de abeja. Parasitan los b) En este grupo se pueden considerar todos los escarabajos coprófilos.
caballos, produciendo una miasis gastrointestinal obligada en el ciclo del e) Entre los más significativos se encuentra Lytta vesicatoria (cantarida).
insecto. Las especies Gasterophilus intestinalis, G. haemorrhoidalis y productor de cantaridina. Dosis de 30 mg son mortales para el hom-
G. nasalis pueden parasitar accidentalmente al hombre produciendo unos bre. De semejantes características es Meloe prosearabeus. En la fami-
surcos o túneles conocidos como larva migrans o miasis /inearis. lia Staphylinidae contienen una sustancia tóxica (pederina) que al con-
Familia Oestridae. Semejantes a abejas por su forma. Invaden y tacto produce una irritación necrótica crónica en la piel que puede
parasitan la cavidad nasal y senos paranasales del huésped. Las especies tardar en curar. La descarga de sustancia es involuntaria y se produce
más frecuentes en España son Oestrus avis (cosmopolita) y Rhinoestrus al aplastar el escarabajo. El escarabajo Chrysomelidae. Diamphidia
purpureus. Si las larvas son depositadas en los ojos producen una grave simplex. produce una toxalbúmina hemolítica. empleada por algunos
conjuntivitis que puede llegar a la ceguera. pueblos sudamericanos como veneno de flechas.
ORDEN iíYMENOPTERA
ORDEN LEPIDOPTERA
Son insectos reconocibles por el estrecho istmo que une tórax y abdo-
Mariposas o polillas. Con dos pares de alas membranosas cubiertas de
men. Poseen dos pares de alas membranosas. El interés médico es
escamas y órganos bucales chupadores. Holometábolos (huevo. oruga.
toxicológico, ya que suelen poseer órganos especializados para la inocu-
crisálida e imago). Su significado médico radica en:
lación del veneno. Los más representativos son abejas. abejorros (familia
Apidae). avispas (familia Vespidae) y hormigas (familia Formieidae). En
algunas. el ovopositor se ha convertido en aguüón, situado en los seg- a) Huésped intermediario. Descrito sólo para Hymeno/epis diminuta, im-.
mentos terminales del abdomen. y compuesto por un estilete y dos plicando a orugas e imagos de las polillas Tinea granel/a, T. pellionella.
lancetas. La picadura se efectúa en la superficie cutánea, pero el carácter Ag/ossa dimidiata, Aphornia gularis y Asopia farinalis.
barbado de las lancetas impide que la abeja pueda extraer el aguüón, sin b) Orugas toxicóforas (erucismo). Se encuentran en muchas especies.
arrastrar todo el aparato del acúleo, lo que representa su propia vida. Pueden ser fanerotóxicas y criptotóxicas. Las primeras tienen el cuer-
Esto no ocurre con las avispas y otras abejas distintas de las melíferas. El po rodeado de setas, pelos o espinas urticantes, formando tricosis-
veneno es complejo. con fracciones proteicas, enzimas y aminas vasoac- temas, según un orden establecido, o dispersos uniformemente. Los
tivas. En las hormigas pueden darse tres sistemas de inoculación del ve- apéndices toxicóforos se originan en una célula hipodérmica denomi-
neno: mediante el acúleo. con las mandíbulas y con ambos órganos en al- nada tricógeno, que se considera generadora de las toxinas. Las
gunas especies (Solenopsis). criptotóxicas suelen ser desnudas, y el mecanismo de liberación de
tóxicos más discreto. a partir de la superficie cutánea por secreción o
ORDEN COLEOPTERA por órganos especiales como el Osmeterium. que proyecta el tóxico
Escarabqjos. Son insectos con dos pares de alas. las anteriores transfor- como aerosol. Las orugas criptotóxicas suelen ser de escaso significa-
madas en elitros. duras. y las posteriores membranosas, que se alojan dedo para el hombre. Las toxinas fanerotóxicas poseen un principio pro-
bajo de los elitros. Aparato masticador. Metamorfosis holometábola. Tie- teico tóxico y diversas aminas vasoactivas. Los venenos criptotóxicos
nen un significado médico restringido, actuando como: a) huéspedes suelen ser predominantemente cáusticos.
intermediarios de parásitos que pueden afectar el hombre; b) difusores El hombre se relaciona por contacto directo con piel o mucosas o
pasivos o mecánicos de huevos de helmintos; e) productores de sustan- por ingestión accidental (erucismo verdadero directo) o bien por con-
cias tóxicas irri~ntes capaces de afectar el hombre. y d) endoparásitos tacto. inhalación o ingestión de los pelos urticantes desprendidos y dis-
excepcionales y accidentales. persos en el ambiente (erucismo verdadero indirecto).
e) /magos toxieóforos. Los pelos urticantes se agrupan en el abdomen
a) Huéspedes intermediarios. Las especies Tenebrio molitor. Stergobium (lepidopterismo verdadeco). En ocasiones los imagos son portadores
(Sitodrepa) panieeum. Tribolium eastaneum. Dermestes sp., Geotru- pasivos de pelos urticantes de las orugas (seudolepidopterismo o
pes stereoreus, Aphodius de_structof, Akis spinoso, Searus strieto y metaerucismo). La epidemiología es la misma que en el erucismo.
U/asoma parviventris se comportan como hospedadores de Hymeno- Cuando grandes poblaciones vuelan al mismo tiempo, la cantidad de
lepis diminuta. También se han implicado en la transmisión del pelos toxicóforos liberados puede dar lugar a epidemias de dermatitis.
nematodo Gongylonema pulehrum. y de los acantocéfalos Maeracan- conjuntivitis, trastornos respiratorios y aun digestivos. Cuando el
thorhynchus hirudinaceus y Moniliformis moniliformis. imago es criptotóxico estamos ante un paralepidopterismo.
·L
1:
1
l
r
Especies fanerotóxicas ibéricas. Las más representativas son las espe-
cies gregarias que viven en bolsones en los árboles y las procesionarias:
Attacidae, Lasiocampidae. Lymantriidae y Noctuidae.
· . . :TEMA_5t ........
1
Se describen cuatro formas clínicas básicas: a) síndrome local, con der- e_· LAs ENFERMEDADES ÍNFECCÍOSA§ ····
.. . Y Sli HISTORIA. - - ~ -- ·- .
matitis inflamatoria. cutánea o mucosa. con eritema y prurito. La afecta-
ción conjuntiva! produce conjuntivitis intensa; b) síndrome histaminoide,
con urticaria, eritema. prurito, infarto ganglionar. flictenas y dolores arti-
culares; e) síndrome general con náuseas. vómitos. fiebre. malestar gene-
rar. escalofríos, dolor de cabeza, etc .• y d) síndrome respiratorio por inha-
lación. con laringitis. rinofaringitis, bronquitis. etc.
HISTORIA NATURAL E HISTORIA SOCIAL
DE LA ENFERMEDAD INFECCIOSA
ARTRÓPODOS VECTORES DE VIRUS
La enfermedad infecciosa podría entenderse, en un sentido amplio, como la
Ciertas enfermedades virales pueden o deben transmitirse al hombre por única forma de vida existente sobre la tierra. La condición negativa que
un intermediario artrópodo hematófago. Estos vectores son normalmen- ostenta a los ojos del ser humano desaparece en una perspectiva pura-
te mosquitos. flebótomos. garrapatas y ácaros. Normalmente el virus mente biológica. Por lo tanto. cabe distinguir dos aspectos: por un lado.
replica en el vector y facilita así la eficacia de la transmisión. En ciertos el meramente descriptivo. al que podríamos llamar «natural» o cósmiéo,
casos el virus se perpetúa en el vector por transmisión transovárica a la en el que la infección carece de valor; y, por otra parte, el axiológico. de-
descendencia. La utilización de vectores artrópodos implica varias conse- rivado de nuestro antropocentrismo.
cuencias epidemiológicas: a) la dependencia del vector: b) la distribución De esta consideración dual se derivan los dos puntos de vista desde los
geográfica del vector; e) la transmisión por vectores puede afectar gran- que se puede hablar de historia de la infección. La enfermedad infecciosa
des grupos de personas. y d) la acción preventiva de la infección recae posee una «historia natural». por el modo de vida de ciertas especies y
personalmente sobre el sujeto expuesto. y la acción sanitaria. en la des- otra historia que coincide con la del grupo humano en la que se presen-
trucción o control de los vectores específicos. La mayoría de los virus que ta. en especial las enfermedades epidémicas.
se transmiten por artrópodos se denominan Arbovirus (arthropod-borne
viruses}:
ENFERMEDADES EPIDÉMICAS
Peste bubónica
La trascendencia de La Gran Mortandad o Peste Negra de la Edad Media
fue tal que dio su nombre al género de las enfermedades que aparecían
de forma explosiva en una comunidad. La peste bubónica posee una his-
toria natural íntimamente ligada a una historia cultural.
Antes del siglo x1v. Yersinia pestis estaba confinada en un territorio
que comprendía el norte de la India y las mesetas de Asia Central. Coinci-
diendo con el auge de la burguesía. se abren rutas mercantiles entre esas
zonas y Europa occidental. Comerciantes genoveses y venecianos intro-
ducen en el Viejo Continente vehículos y navíos que. además de mercan-
cías. transportan roedores salvajes y ratas. los reservarías de la peste. El
burgo, ciudad amurallada típica de la época. se convertirá en un caldo de
cultivo óptimo para esta enfermedad. La escasa salubridad de estas ciuda-
des. caracterizadas por unas precarias condiciones higiénicas y sanitarias
en donde era común la convivencia con roedores domésticos. favorece la
expansión de una epidemia que causará la muerte de uno de cada cua~ro
europeos.
539
1¡
1.'
.·'
540 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU HISTORIA 541
Fiebre amarilla Más adelante, la estrecha relación entre la sífilis y la promiscuidad

Cuando, a finales del siglo xvm, comienza a desaparecer la peste. como sexual la convertirán en una enfermedad oculta, fruto de la doble moral
problema sanitario prioritario en Occidente, otra nueva epidemia estalla propia de la sociedad victoriana que, en cierta medida, persiste hasta
en algunos países europeos debido, de nuevo, a l,lnas circunstancias his- nuestros días. ·
tóricas que provocan su surgimiento.
Pobladores de África Central y del golfo de Guinea, afectados durante Sida
generaciones por esta enfermedad endémica, y que ya habían desarrolla- El supuesto origen africano del retrovirus y su difusión entre comunida-
do una cierta memoria inmunitaria frente al arbovirus que la produce, des de homosexuales, usuarios de drogas por vía parenteral y promiscuos
son capturados y enviados en buques a América para trabéjjar como escla- convierten a la infección por VIH en un claro y actual ejemplo de asocia-
vos. Esto provocará una epidemia entre los blancos que participan en es- ción entre enfermedad y estilo de vida.
tos negocios de esclavitud, que más tarde llegará a Europa a bordo de
navíos mercantiles. Las larvas de mosquitos infectados en los barriles de
OTRAS ENFERMEDADES ENDÉMICAS
agua fueron, con mucha probabilidad, los causantes del romántico miste-
rio decimonónico de los buques fantasma. Paludismo
Desde hace mucho tiempo se ha sabido la íntima relación entre esta en-
Cólera fermedad y unas circunstancias geoclimáticas determinadas. La «fiebre
El siglo x1x fue testigo de la enfermedad que con mayor merecimiento ha de los pantanosn, que con toda probabilidad padeció el hombre primitivo,
tomado la denominación de pandemia. El auge de los modernos transpor- se convirtió, tras establecerse niveles de organización social más comple-
tes colectivos a vapor, ferrocarril o barco, provoca la diseminación mun- jos, en la «fiebre de los arrozales". Antes de que en el siglo XVIII Lancisi le
dial de un bacilo que hasta el momento no había abandonado el delta del diera la denominación de paludismo, era comúnmente llamada «malaria"
Ganges. Las mayores epidemias coinciden con el desplazamiento de tro- (mal aire), aunque también recibió nombres que daban fe de su patocri-
pas británicas en la India en la llamada «guerra delopion y la peregrina- nia: fiebre terciana o cuartana.
ción de musulmanes hacia La Meca. Una vez más, la enfermedad encuentra ventajas en las nuevas situa-
ciones creadas por el desarrollo cultural del ser humano. Esta infección
EPIDEMIAS QUE DEVIENEN ENDEMIAS constituye hoy día el mayor problema de salud del planeta. limitándose
l. casi exclusivamente al Tercer Mundo, de lo que se deduce su gran condi-
A veces, las circunstancias históricas que han favorecido la aparición de ·~
cionamiento socioeconómico.
una epidemia llevan a un cambio en la sociedad que favorece la persisten- '
cia de la infección en el medio, de modo que lo que comenzó siendo epi-
demia deviene mal endémico. «Fiebre de los hospitales»
Paradójica situación ésta en la que el microorganismo patógeno saca pro-
Lepra vecho de una obra humana construida precisamente para acabar con él.
Coincidiendo con las Cruzadas, la plaga bíblica por antonomasia se extien- No es hasta finales del siglo xv111 y a principios del x1x cuando esta afec-
de por la Europa del Medievo. ción se convierte en una categoría nosológica, que provocará la deshospi-
El completo aislamiento social de estos enfermos, confinados a vivir talización de muchos centros, especialmente en Francia.
como verdaderos muertos vivientes en las numerosas leproserías que En la actualidad, el hospital se ha convertido en el campo de batalla
surcaban el Viej6 Continente, y la doble adaptación de Mycobacterium y más candente entre la medicina y la infección, llevando a la aparición de
del huésped hacen que la lepra pierda su carácter epidémico para conver- los temidos agentes patógenos multirresistentes.
tirse en una verdadera endemia.
Sífilis ENFERMEDAD INFECCIOSA: SITUACIÓN ACTUAL
Tras el descubrimiento de Amé~ica, Treponema pallidum llega a Europa. El conocimiento de la realidad de la infección es un hito histórico. Tras
A finales del siglo xv, poco después del tercer viaje de ida y vuelta de Co- milenios de ignorancia, no ha sido hasta hace poco más de medio siglo
lón, el morbus gal/icus o «mal francés" aparece de forma brusca entre las cuando investigadores como Pasteur y Koch atribuyen a los peque-
tropas fri:mce~s que tratan de conquistar Nápoles. Al batirse el ejército ños microorganismos descritos por Leeuvenhoek la etiología de estas
en retirada, la infección se extiende por el continente. enfermedades.
li
!
¡· 542 CoMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA LAs ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU HISTORIA 543
r En estos pocos años. el intrépido avance en el estudio de las infecciones Importancia de la infección en la comunidad
~¡ • ha llevado a pasar de la nada a unos tiempos en los que incluso al propio La infección es con diferencia el proceso más frecuente en la patología
¡ experto le resulta difícil estar al día. La creciente tecnificación de la me- extrahospitalaria. La infección respiratoria y pararrespiratoria (otitis y si-
) dicina ha llevado a los enfermos a abusar de los servicios de urgencias uti- nusitis) ocupan casi el 70% del total de las infecdones diagnosticadas.
lizándolos como puente para ser ingresados en el hospital, debilitándose la También, entre las urgencias que llegan al hospital. las infecciones ocupan
relación con el médico de familia. el segundo puesto después de los procesos traumáticos.
Nuevas generaciones de médicos de familia, mejor preparados, tienen
la responsabilidad de conocer a fondo el diagnóstico y tratamiento de la Microorganismos causantes
infección comunitaria para recuperar la confianza de los pacientes y Son muy pocos, a diferencia de lo que sucede en el medio intrahospi-
corregí~ estas conductas erróneas. talario. En lo que respecta a la infección respiratoria, Jos microorga-
La infección nosocomial, diferente por completo a la que se produce nismos aislados con más frecuencia son: Streptococcus grupo A, Strepto-
en la comunidad tanto en la forma como en los patógenos que la produ- coccus pneumoniae, Haemophi/us inf/uenzae y algunos virus.
cen y su sensibilidad a los antimicrobianos, plantea en la actualidad un
importante reto al especialista hospitalario, que se ve en la obligación de Tratamiento de la infección extrahospitalaria
estar preparado de forma continua para enfrentarse a las enfermedades Se extiende la falsa sensación de que en la comunidad las bacterias son
producidas por los patógenos intrahospitalarios. ' muy sensibles a los antimicrobianos, pero existen grandes evidencias que
·~·¡·
apuntan hacia lo contrario. Los problemas existentes en el tratamiento de
·~ las infecciones respiratorias y pararrespiratorias confirman este hecho.
INFECCIÓN EN LA COMUNIDAD
Mientras que la sensibilidad de Streptococcus pyogenes se mantiene
La infección en atención primaria, extrahospitalaria o comunitaria se de- para la penicilina, en nuestro país aparecen cifras alarmantes de Strepto-
fine como aquélla que se presenta en el ejercicio de la medicina ambu- coccus pneumoniae resistentes no sólo a esta última. sino también a los
latoria y puede ser diagnosticada y tratada sin la necesidad del ingreso macrólidos. los fármacos considerados como alternativos. Haemophilus
hospitalario. influenzae y Branhamella catarrhalis, bacterias con especial importancia
en las infecciones comunitarias, comienzan a constituir un problema al
Características de la infección extrahospitalaria existir porcentajes elevados de cepas productoras de betalactamasas, ne-
1. Suelen ser procesos agudos que aparecen en sujetos sanos y pueden cesitándose la adición de un inhibidor de las mismas como ácido clavulá-
acompañarse de sintomatología general importante que obliga al pa- nico o sulbactam.
ciente a ausentarse del trabajo o la actividad escolar.
2. En general presentan focalidad infecciosa. válida para realizar un Infección nosocomial
diagnóstico sindrómico y sospechar la etiología más probable. La infección nosocomial es un problema que afecta el 1O% de los enfer-
3. 1)enen normalmente un curso benigno y a menudo curan de forma mos ingresados en el hospital.
espontánea. Tanto la localización como la etiología de estas infecciones es variada
4. El diagnóstico etiológiCo no se realiza de forma rutinaria en todas es- y requiere un abordaje clínico y terapéutico particular en cada caso.
tas infecciones. La disminución de la incidencia de este grave problema que aumenta la
5. El tratamiento habitualmente es empírico, al no disponer de un diag- mortalidad y prolonga la estancia de Jos pacientes requiere un conjunto
nóstico etiológico que nos permita conocer el microorganismo cau- de medidas que incluyen el correcto manejo de la patología médica del en-
sante y su sensibilidad a los antimicrobianos. fermo. un racional uso de procedimientos invasivos tanto diagnósticos
6. La automedicación es frecuente, y este hecho da lugar a fallos te- como terapéuticos. una técnica y profilaxis quirúrgica apropiadas y unos
rapéuticos, con granjncremento de resistencias y un gasto inne- cuidados de enfermería escrupulosos en lo que a heridas quirúrgicas o
cesario. portadores de catéteres intravasculares o vesicales se refiere.
Z Existe un alto grado de incumplimiento en el tratamiento anti- Dado el interés de este problema, se tratará con mayor extensión en
microbiano. La disminucióñ en el número de dosis diarias o la no fi- un tema específico de este libro.
nalización del.tratamiento da lugar a un incremento en las resisten-
cias por la. insuficiente presjón selectiva del antibiótico y el fracaso
terapéutico.
Secretaría de Materiall .de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 277
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DIRECTO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 545
TEMA 52 TABLA 52.1. Normas para la correcta obtención de una muestra·

1. Recogida siempre antes de iniciarse el tratamiento antibiótico
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO 2. Rápido envío al laboratorio
DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS: 3. Obtención del mayor volumen posible de la muestra
EL DIAGNÓSTICO DIRECTO 4. Rápido procesamiento y transporte del hisopo en las técnicas «no invasivas•
5. Asegurar las condiciones de asepsia en las técnicas «invasivas•
gre. moco, etc .• e incluso puede proporcionarnos un diagnóstico di-

INTRODUCCIÓN recto inmediato en caso de que haya parásitos de tamaño suficiente
para ser identificados de visu.
El diagnóstico etiológico <<directo» de una enfermedad infecciosa consiste 2. Examen directo microscópico. Existen diferentes equipos para rea-
en la determinación del agente causal, bien mediante la visualización del mi- lizarlo:
croorganismo en las muestras clínicas, o bien, por su aislamiento en el me-
dio de cultivo y posterior identificación. Hoy día, también se incluyen los - Microscopio óptico. Método rápido y sencillo que permite visuali-
distintos métodos que aseguran la participación de un microorganismo en zar a algunos microorganismos e informa de su cantidad, morfolo-
un proceso infeccioso al detectar la presencia de alguno de sus componen- gía y de la existencia de células epiteliales y leucocitos, que actúan
tes: antígenos, ácidos nucleicos o alguno de sus metabolitos específicos. como índice para saber si una muestra es o no valorable.
Estas técnicas se diferencian de los métodos «indirectos» en que estos - Microscopio de campo oscuro. Técnica utilizada para la observa-
últimos confirman la etiología infecciosa identificando componentes de la ción de microorganismos con un diámetro tan pequeño que no
respuesta inmune específica. pueden ser detectados con el microscopio óptico de luz transmiti-
El laboratorio de microbiología clínica emplea estos dos tipos de técni- da, como por ejemplo, las espiroquetas.
cas con el objeto de proporcionar alos distintos equipos de salud, en el menor - Microscopio de contraste de fase. Aumenta la nitidez y la claridad
tiempo posible, datos que proporcionen un diagnóstico etiológico correcto de la imagen. Se utiliza para visualizar en fresco algunas bacterias.
que permita orientar una terapia efectiva con una rapidez que, además de parásitos y hongos.
favorecer al paciente, contribuirá a interrumpir la cadena de transmisión. - Microscopio de fluorescencia. Permite la observación de microor-
ganismos de manera brillante y fluorescente, consiguiendo una
Muestras gran diferenciación del resto del material. Se utiliza en diagnóstico
A la hora de _obtener una muestra. cobra una gran importancia el punto de directo e indirecto. Tiene los inconvenientes de que la visión mi-
recogida. Hay zonas, como la piel, en las que se requiere una especial precau- croscópica ha de realizarse en una habitación oscura y las muestras
ción al estar colonizadas normalmente. Otras áreas como el espacio subarac- son temporales.
noideo, líquido cefalorraquídeo, espacio intraarticular. pleural y peritoneal - Microscopio electrónico. Debido a su alta resolución se utiliza para
nos proporcionan una excelente información al permanecer estériles de la visualización de las características morfológicas de algunas bac-
forma habitual. Otras veces, como en el caso del esputo, siempre están terias y hongos y para la identificación del virus.
contaminadas por la flora bacteriana comensal, por lo que hay que valorar
los resultados cCIJnsiderando la clínica del paciente y otros parámetros adi-
cionales. Existen una serie de reglas que siempre hay que tener en cuenta EXAMEN EN FRESCO Y TINCIONES
para la obtención de un -resultado válido de una muestra (tabla 52.1 ). El microscopio óptico es el método utilizado habitualmente para la obser-
vación de las muestras clínicas. Los resultados negativos no descartan la
Métodos directos ausencia de infección y obligan a repetir la toma.
PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNÓSTICO.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Preparaciones sin teñir. Examen en fresco
1. Examen directo macroscópico. Una buena observación de la muestra Mediante la emulsión en agua destilada del producto a examinar, o su co-
a simple vista nos ofrece varios datos como la presencia o no de san- locación entre un porta y un cubreobjetos se logra la visualización de cier-
tas bacterias, hongos y protozoos en algunos materiales patológicos.
Secretaría de Material de544
Estudios CECM
_l__ Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 278
546 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DIRECTO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 547
1'
¡,•
!' Método de la gota pendiente gelificante obtenido de algas marinas, y pueden clasificarse en estos tres
La muestra se deposita sobre el cubreobjetos y más tarde se invierte so- grupos principales:
bre un área cóncava excavada sobre el portaobjetos para estudiar la mo-
vilidad bacteriana. 1. «Medios básicos o nutritivos», que contienen la totalidad de los ele-
mentos necesarios para el desarrollo de los agentes infecciosos que
Gota gruesa no son exigentes. Ejemplo: agar infusión cerebro-corazón.
Tras recoger tres gotas de sangre del lóbulo de la oreja o de la punta del 2. «Medios selectivos», aquellos a los que se les añade ciertas sustancias
dedo medio, se depositan sobre un portaobjetos y se realiza la desfibri- (antibióticos o colorantes a concentraciones determinadas) capaces
lación agitando la muestra con un filamento. Más tarde, se deja secar y se de producir una inhibición selectiva del crecimiento de la flora comen-
tiñe con un colorante adecuado que nos permite la demostración de pa- sal permitiendo, por otra parte, la proliferación del agente patógeno.
rásitos en sangre. Su uso es común para el diagnóstico de laboratorio del Ejemplo: agar McConkey.
:¡ paludismo. 3. «Medios diferenciales», medios de cultivo que contienen uno o más
1 hidratos de carbono y un indicador de pH. Hacen posible, mediante el
Extensiones de sangre periférica distinto color que adquieren. la identificación de las colonias del micro-
1'
Se utiliza para identificar la especie y el estado evolutivo del parásito. El organismo que deseamos reconocer. Ejemplo: agar-xilosa-lisina-
j desoxicolato (XLD).
procedimiento es similar al anterior, pero la sangre no se desfibrina.
¡: Las «Colonias» sólo aparecen en los medios de cultivo sólidos. En los

¡:
Tinciones negativas líquidos «Caldos de cultivo» el crecimiento se manifiesta por la aparición
i! Los microorganismos sin teñir destacan por su refringencia al colocarse de turbidez, lo que nos impide el reconocimiento de más de una especie
y sobre colorantes de fondo, que suelen ser ácidos. Un ejemplo es la visua-
o la cantidad de microorganismos.
lización en fresco de la cápsula del neumococo mediante la tinción con tin- La siembra en los medios de cultivo se realiza por extensión con el asa
ta china. de platino o plástico mediante un procedimiento estándar.
Tinciones habituales Condiciones de cultivo
¡: Las más frecuentes en el laboratorio de microbiología son las de Gram, :;_:_
La mayor parte de los microorganismos desarrollan un crecimiento ade-
·,¡1 Ziehl-Neelsen, argénticas y fluorescencia. Permiten un estudio más de- cuado a una temperatura que oscila entre 35 y 37 °C, y se hacen visibles
tallado de las características morfológicas que el examen en fresco, antes de 18-24 horas.
¡:
,.
Las bacterias aerobias o facultativas crecen bien con el aire ambiente.
¡ Los patógenos anaerobios necesitan ser inoculados rápidamente tras la
CULTIVO Y AISLAMIENTO
toma de la muestra en el fondo de un tubo con un medio líquido hervido
DE LOS MICROORGANISMOS:
o semisólido que contenga agentes reductores como el tioglicato y la
BACTERIAS Y HONGOS
1 cisteína para eliminar el oxígeno disuelto. Las placas sólidas se introducen
A pesar de que actualmente la tendencia es hacia el desarrollo de nuevas en una cámara de anaerobiosis durante un tiempo de 2-4 horas. De este
técnicas que aumenten la rapidez en el diagnóstico etiológico, todavía modo, se optimizan las condiciones necesarias para conseguir un creci-
predominan los métodos convencionales de cultivo e identificación, que miento máximo de los distintos agentes infecciosos.
permiten detectar la presencia de microorganismos en un tiempo de es-
pera que oscila entre 18-48 horas, si exceptuamos casos_como el de Técnicas de identificación
Mycobacterium tuberculosis, que tarda semanas en hacerse visible. A partir de la morfología de las colonias, de la capacidad de crecer a una
determinada temperatura, de su capacidad de actuación sobre una deter-
Medios de cultivo minada sustancia, del patrón de hemólisis, etc., se establecerá la sospecha
Están compuestos por una mezcla de elementos nutritivos que incluye de una determinada especie bacteriana. Sobre la base de los diferentes
protepas. hidratos de carbm1o, oligoelementos, coenzimas y c.olorantes, microorganismos que constituyen nuestra hipótesis se desarrolla una se-
constituyendo un medio eficaz para el crecimiento de bacterias. Pueden cuencia de diferentes pruebas bioquímicas y serológicas que nos permiti-
ser sólidos o líquidos según contengan o no «agar-agar», un agente rán averiguar de qué género y especie se trata.
l. CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 279
L
548 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DIRECTO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 549
UN CASO ESPECIAL: LOS CULTIVOS DE VIRUS mismos. Entre éstos destacan la observación del efecto citopático, la apa-
. L•
A diferencia de las bacterias, los virus son incapaces de proliferar en ma- rición de cuerpos de inclusión, la capacidad de hemadsorción, la existen-
'i terial inerte; por lo tanto, su cultivo requiere unas condiciones totalmen- cia del fenómeno de interferencia y las propiedades fisicoquímicas.
te distintas como la preparación in vitro del soporte celular que habremos
de utilizar en cada una de las técnicas existentes: Cultivo en embriones de pollo
Técnica utilizada en 1931 por Goodpasture en la que la inoculación de la
1. Cultivos de órganos. Por ejemplo, la viabilidad durante semanas de muestra a un embrión de pollo provoca una serie de alteraciones que ha-
secciones de pulmón nos permite el cultivo del virus respiratorio cen posible la identificación de distintos virus en 2-5 días.
sincitial (VRS) en tejido respiratorio.
i¡ 2. Cultivos de t1~jidos. Un caso lo constituye el mantenimiento de la via- INOCULACIÓN ANIMAL
bilidad de tejido adenoideo humano en suspensión con el fin·de lograr
el crecimiento de adenovirus. Esta técnica puede realizarse tan sólo en laboratorios de virología espe-
3. Cultivos celulares. Se realiza la introducción de una muestra con con- cializados, en los que se mantenga un estricto cumplimiento de las nor-
tenido viral en un tejido obtenido a partir de la multiplicación de una mas de seguridad, en aplicación de normativas específicas de biosegu-
única célula previamente separada de un tejido primordial por diso- ridad y solamente en casos determinados, cuando el aislamiento de un·
1¡¡'
ciación mecánica y con enzimas proteolíticas. patógeno no se puede realizar por otros medios artificiales, para com-
1.
1 i pletar la identificación de una especie bacteriana, para la comprobación
! 1 Cultivos primarios de la atenuación de una vacuna. para la eficacia terapéutica in vitro de
·• i Células tomadas de un organismo vivo se siembran en un frasco con me- algunos fármacos y para el estudio de la patogénesis de ciertas enfer-
1
dio de crecimiento. Conservan el número de cromosomas de las células medades infecciosas.
originales pero tienen un período de vida más corto, aunque suficiente
para permitir el crecimiento de un gran número de virus distintos. Se ela- DETECCIÓN DE COMPONENTES ESTRUCTURALES
boran a partir de riñón de conejo, de mono, embrión de pollo, etc. Y METABOLITOS MICROBIANOS
Líneas diploides Existen una serie de modernas técnicas rápidas, sensibles y específicas
Conjuntos de células de un solo tipo que, conservando el número de cromo- que hacen posible la detección de los microorganismos sin tener que es-
somas de la célula de la que derivan y el número diploide de las células perar a su desarrollo o a la evidencia de una respuesta inmunológica es-
somáticas, permiten un mayor tiempo de cultivo que los cultivos primarios. pecífica. Se clasifican en métodos de base inmunológica (que detectan
antígenos) y de base no inmunológica (que detectan los componen-
Líneas celulares continuas tes estructurales básicos o bioquímicos específicos de un determinado
Este tipo de células contienen un cariotipo heterohaploide y se cultivan microorganismo).
in vitro durante un tiempo indefinido. Proceden de tejido maligno o de la
mutación de una célula diploide. Pueden considerarse aneuploides y Detección de antígenos
desdiferenciadas de la célula original; se multiplican de forma indefinida AGLUTINACIÓN DE LÁTEX
en el cultivo a una temperatura de -70 o -90 oc. Varias moléculas de anticuerpos conocidos se unen a la superficie de las
1 .
partículas de látex y, cuando se ponen en contacto con una solución que
Shell-vial contiene el antígeno (problema). se origina una aglutinación que visuali-
Este método permite un rápido crecimiento de numerosos virus y algu- zaremos. Esta técnica se utiliza para el diagnóstico de meningitis produ-
nas. bacterias en un breve período de tiempo (24-48 horas). cidas por meningococos (grupos A y C), neumococo y Haemophilus
A su principal ventaja, la rapidez. se suma una sensibilidad superior a influenzae tipos By C.
la del cultivo celular.
COAGLUTINACIONES
lden.tificación del crecimiento en el cultivo celular Es parecida a la anterior. pero las esferas de látex son sustituidas por célu-
Existen una serie de fenómenos que surgen en las células en las que se las de Staphylococcus aureus que tienen una proteína A, unida a la pared:y
realiza el cultivo de los virus, que nos sirven para la identificación de los pueden ruar a la inmunoglobulina específica. Este método se realiza para la
550 COMPENDIO DE MICROBIOLOGIA MÉDICA DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DIRECTO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 551
identificación serológica de Salmonella y Shigella y la serotipificación de nacer fragmentos de ácidos nucleicos, mediante el uso de secuencias
estreptococos. complementarias marcadas o sondas de especificidad conocida.
CONTRAINMUNOELECTROFORESIS Sondas de ácidos nucleicos

1
Este método se basa en el principio de la negatividad de las cargas de los son pequeños fragmentos de ADN o ARN constituidos por una serie de
antígenos de las bacterias y la positividad de las cargas de los anticuerpos nucleótidos con una secuencia de 20-40 bases (A. G, c. T) preparados en
en medio alcalino. Cualquier antígeno puede ser detectado si disponemos el laboratorio. Dicha secuencia es la complementaria de la existente en el
del anticuerpo correspondiente. genoma del patógeno, siendo propia. única y específica de este microor-
ganismo. que es el que suponemos que está produciendo la enfermedad
ENZIMUNOANÁLISIS infecciosa.
Técnica basada en la detección de antígenos mediante el empleo de un an-
ticuerpo unido a una enzima. que mantiene la capacidad de canalizar la Reacción en cadena de la polimerasa
reacción antígeno-anticuerpo. Se utiliza para detectar una gran variedad Esta técnica posibilita un aumento en el número de copias existentes pre-
de antígenos de virus, bacterias. hongos y parásitos. viamente en la muestra. facilitando la detección de microorganismos es-
pecíficos, cuando existen en pequeña cantidad en la muestra problema,
RADIOINMUNOANÁLISIS aumentando de este modo la sensibilidad.
Igual que el anterior. pero el anticuerpo se une a un radio isótopo en vez de
a una enzima. Se utiliza para la detección de antígenos de virus y bacterias.
ANTICUERPOS MONOCLONALES
Son anticuerpos específicos homogéneos. todos con la misma sensibili-
dad. Esta técnica posee la gran ventaja de evitar la aparición de reaccio-
nes cruzadas. Se utiliza para la detección de antígenos específicos en
muestras patológicas.
INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA
Esta técnica se utiliza para la localización de un antígeno problema del en-
fermo, con la ayuda de un antígeno conocido del que disponemos en el
laboratorio. Además de demostrar la reacción antígeno-antict.Ierpo, nos
permite conocer la localización exacta en que se produce (superficie celu-
lar. citoplasma, núcleo, etc.).
Detección de métabolitos bacterianos

Las técnicas más utilizadas son la cromatografía gas-líquido para la detec-
ción de anaerobios y la cromatografía líquida de alta presión o de afini-
dad •. que se usa para poner de manifiesto algunas micobacterias.
TÉCNICAS DE IDENTIFICACIÓN
DE ÁCIDOS NUCLEICOS
Han adquirido un gran auge en los últimos tiempos por su elevada espe-
cificidad y sensibilidad.
Hibridación
Se trata de la identificación de un ácido nucleico a partir de una secuen-
cia de nucleótidos específica propia. Este método nos capacita para reco-
L
553
-DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO INDIRECTO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
TEMA 53 - Aparición precoz de lgM específica a una concentración no muy alta que
persiste poco tiempo. Su detección implica que la infección está en su
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO fase aguda (no siempre es detectable).
- Aparición algo más tardía de lgG específica a concentraciones crecien-
DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS: 1
EL DIAGNÓSTICO INDIRECTO tes (hasta las 3-6 semanas). Persiste a concentraciones elevadas duran-
te períodos prolongados, en ocasiones de por vida. Por lo tanto, encon-
trar unos valores de lgG que aumentan en dos muestras separadas
2 semanas, fenómeno denominado «seroconversión», indica la presen-
cia de un estímulo antigénico, es decir, de infección. Una detección ais-
INTRODUCCIÓN lada de lgG limita mucho su interpretación. El diagnóstico indirecto de
certeza se basa en la demostración de la seroconversión.
El organismo para defenderse de los agentes externos posee un sistema
de defensa inespecífico y otro específico. Este último más desarrollado y
sofisticado le permite hacer frente con eficacia a los microorganismos, NECESIDAD DEL DIAGNÓSTICO INDIRECTO
pero exige un reconocimiento previo del agente (se adquiere mediante En ciertos momentos el diagnóstico indirecto es indispensable: situacio-
una infección, una vacuna, de la madre a través de la placenta o a través nes que quedan recogidas en la tabla 53.1.
de la inoculación de inmunoglobulinas específicas), además, en el momen-
to de la infección o de la vacunación, es capaz de producir una memoria
del contacto que le capacita para reaccionar ante el siguiente encuentro UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS SEROLÓGICOS
de una forma más rápida y eficaz. Este sistema no sólo permite defender- Los test serológicos se emplean fundamentalmente para hacer dos tipos
se de ciertos agentes, sino que la respuesta inmunológica específica se de estudios:
puede medir y podemos llegar indirectamente al diagnóstico de ciertas in-
fecciones sin tener que aislar el microorganismo causante. 1. Estudios de diagnóstico. Existen situaciones en las que el diagnóstico
directo no es posible o es muy caro (tabla 53.1). Los métodos indi-
BASES DEL DIAGNÓSTICO INDIRECTO rectos sí pueden dar el diagnóstico etiológico.
2. Estudios epidemiológicos. Permiten conocer el estado inmunitario de
De las características de la respuesta inmune la especificidad y la memo- una población con respecto a un determinado patógeno.
ria inmunológica son las bases más importantes para entender el diag-
nóstico indirecto.
ELECCIÓN DE UNA PRUEBA SEROLÓGICA.
Especificidad. Es la propiedad de responder únicamente frente a un SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD
determinado antígeno y no frente a otros aunque sean similares a escala Y VALORES PREDICTIVOS
molecular. Por esto, encontrar anticuerpos frente a un determinado A la hora de interpretar los resultados de una prueba serológica hay que
antígeno hace suponer que el organismo ha estado en contacto con él, lo valorar su sensibilidad, su especificidad y sus valores predictivos positivo
que constituye la base del diagnóstico indirecto. · y negativo (tabla 53.2).
Memoria inmunológica. En esta propiedad se basan las vacunas.
Permite que el sistema después de un primer contacto con un antígeno TABLA 53.·1.•lndicaciones del diagnóstico indirecto ''
responda contra él de uria forma más rápida y eficaz en un contacto - Cuando los cultivos son negativos por tratamientos previos o porque
posterior. el agente no es cultivable
- ·si la muestra se toma tarde el patógeno ya no puede eliminarse
RESPUESTA INMUNE - En fases subagudas determinados microorganismos son difíciles
Y DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO de recuperar
Cuando el organismo entra en contacto con un antígeno se suceden los - Dificultad de interpretación de un aislamiento en portadores sanos
siguientes fenómenos: - Casos atípicos o asintom~ticos
- En los casos de aislamientos mixtos
552
554 COMPENDIO DE MICROBIOLOGIA MÉDICA DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO INDIRECTO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 555
Sensibilidad (S). Es la probabilidad de que un individuo enfermo dé un ducción controlada de anticuerpos de mayor afinidad ha hecho posible la
resultado positivo en el test. mejora de algunas técnicas ya existentes (inmunofluorescencia indirecta,
Especificidad (E). Probabilidad de que un individuo sano tenga un test látex, hemaglutinación, etc.) y la incorporación de las «microtécnicas»
negativo. (radioinmunoanálisis, técnica de radioinmunoanálisis, ELISA, etc.). Por
Valor predictivo positivo (VPP). Proporción de verdaderos positivos otra parte, los procedimientos manuales han sido sustituidos por los apa-
entre aquellos que han sido identificados como positivos en un test. ratos automáticos que permiten la realización simultánea de gran núme-
Valor predictivo negativo (VPN). Proporción de verdaderos negativos ro de mediciones en muy poco tiempo (horas o incluso minutos) con una
entre aquellos que han sido identificados como negativos en un test. calidad excelente y que en muchas ocasiones eliminan la práctica de otras
exploraciones complementarias y permiten la aplicación más dirigida de
S= VP E= VN VPP = VP VPN = VN los tratamientos. Los laboratorios actuales orientan las técnicas manuales
W+~ ~+W W+W ~+~
a la realización de pruebas con poca demanda o que son de muy corta
Tanto la sensibilidad como la especificidad son propiedades intrínsecas realización y suelen tener una sensibilidad excelente, lo que les permite
de un test y no varían nunca con relación a la población estudiada, mien- estar incorporadas en las unidades de «diagnóstico rápidO>> de los servi-
tras que los valores predictivos, que son los que determinan la utilidad de cios de microbiología.
una prueba, están enormemente influidos por la prevalencia, de manera
que si ésta aumenta también lo hace el VPP a la vez que el VPN disminu-
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
ye; por el contrario, si la prevalencia desciende el VPP disminuye y eiVPN
aumenta. Esto supone que el resultado de una misma prueba serológica Métodos cuantitativos: concepto de «título de un suero»
puede tener diferentes valores predictivos en función de la muestra que Cuando se realizan estudios epidemiológicos, con la expresión cualitativa
se estudie (tabla 53.3). del resultado serológico indicando si existen o no anticuerpos frente a un
patógeno determinado, tendremos suficiente, pero en los estudios diag-
nósticos interesa conocer no sólo si el paciente tiene o no estos anti-
TÉCNICAS RÁPIDAS Y AUTOMATIZACIÓN cuerpos, sino qué concentración de éstos tiene, ya que en muchas infec-
La aparición de los anticuerpos monoclonales ha supuesto un gran cam- ciones es posible correlacionar la concentración con la situación clínica.
bio en el estudio y diagnóstico de las enfermedades infecciosas. La pro- Para obtener esta concentración se hacen diluciones seriadas del sue-
ro del paciente que irán disminuyendo la concentración de anticuerpos. El
«título del suero>> es la última dilución que da una reacción positiva; así,
TABLA 53.2. Parámetros de un test un suero con un título 1/256 tendrá más anticuerpos que un suero con
Enfermos Sanos un título 1/32 (en el primer caso son necesarias 8 diluciones y en el se-
1 1
gundo sólo 5). Un título es significativo cuando estadísticamente esta
Test positivo Verdaderos positivos (VP) Falsos positivos (FP) concentración, o una superior, se asocia con el estado de enfermedad.
Test negativo Falsos negativos (FN) Verdaderos negativos (VN)
Unidades e índices
Normalmente, la medida de los resultados de estas pruebas se expresa en
TABLA 53.3; Valores predictivos positivos y negativos de una prueba. forma de «unidades internacionales>> o «Unidades arbitrarias>>. que se
·· · - -· '·" · ' con un 98% de sensibilidad y un 98% de especificidad obtienen comparando el valor obtenido en la muestra con un patrón que
'' · ,''según prevaletlcila '~'e ~ ,;, · • · ·.···. · · _ _> marca el límite entre los valores positivos y negativos. Con este sistema
a la hora de comparar y unificar criterios, aparecen una serie de dificul-
Prevalencia x 100.000 1 VPP (%) 1 VPN {%)
tades que hacen más aconsejable expresar los resultados en forma de «ín-
1.000 1
33 100 dice>>; éste se define como la relación entre el valor de la muestra proble-
3.000 60 100 ma y el del calibrador. De esta manera, toda muestra con un índice
10.000 - 84 100 i superior a 1 será calificada de positiva, y si es inferior como negativa.
20.000 92 99 •! Este método tiene como ventaja que el valor significativo siempre será el
30.000 95 99 superior a la unidad y será tanto más positivo cuanto más elevado sea. El
empleo de los índices coq¡o forma de expresión unifica los resul.tados
VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo. haciendo comparables las diferentes marcas entre sí. ·
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO INDIRECTO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 557
Para poder calificar como seroconversión un aumento entre dos TÁaiA 53.4. Perfiles serológicos más empleados
muestras seriadas, éste debe ser de al menos cuatro veces el título de Perfil respiratorio Marcadores de infección por VIH
anticuerpos o un cociente entre 1,4-2 si se trata de unidades o índices.
Mycoplasma pneumoniae Anticuerpos lgG·
Adenovirus Westem blot (confirmatorio)
PERFILES SEROLÓGICOS Antígeno p24
Virus gripal A
En la práctica clínica, en muchas ocasiones, es preciso estudiar a varios Virus gripal B Anticuerpos p24
microorganismos como posibles causantes de una enfermedad, lo que ha Virus parainfluenzae 1
hecho que, en los últimos años. las muestras se estudien mediante «perfi- Virus parainfluenzae 2 Perfil de gestación
les serológicos». Estos perfiles pueden dividirse en dos o tres niveles que se Virus parainfluenzae 3
Toxoplasma goQpii
~ecutan progresivamente según los resultados obtenidos en el nivel ante- Virus respiratorio sincitial
Virus de la rubéola
rior. Dependiendo de la clase de anticuerpo (lgM, lgG o ambos) que estu- Coxielfa bumeüi (fiebre Q)
Sífilis
die la técnica empleada será necesario valorar una o dos muestras. Si se Ch/amydia spp.
VIH
pretende detectar lgM con una muestra extraída durante la fase aguda será Legionella 1-6
Hepatitis B y C
suficiente. mientras que si se mide la lgG, o ambas, es necesario el estudio
simultáneo de dos muestras obtenidas con una diferencia de 2 semanas. Perfil neumonía atípica
Infección congénita
Existen muchas maneras de combinar determinaciones serológicas Mycoplasma pneumoniae
para la búsqueda de patógenos en síndromes clínicos, perfil para agentes Toxoplasma gondii
Ch/amydia pneumoniae
neurotropos, síndrome mononucleósico, perfil exantemático, etc., y cada Virus de la rubéola
Coxiella bumeüi
laboratorio podrá utilizar los que tengan más demanda y rendimiento Citomegalovirus
Legionella 1-6
(tabla 53.4). Parvovirus 819
Sífilis
Marcadores de hepatitis
Perfil respiratorio
Está orientado al estudio de procesos respiratorios con patrones radio- Virus A Enfermedades exantemáticas
lógicos que no parecen compatibles con neumonías bacterianas o típi- lgM anti-VHA
Virus de la rubéola lgM e lgG
cas. Todos estos microorganismos son difíciles de diagnosticar por mé- VirusB Citomegalovirus lgM e lgG
todos directos. La técnica empleada para su realización es la fúación del Anti-HBc lgM Virus del sarampión lgM e lgG
complemento. Anti-HBc lgG Parvovirus B191gM
HBsAg Herpes 6
Perfil de las hepatitis virales
HBeAg
Las hepatitis producidas por los virus A, B. C, delta y E se diagnostican . 1
1 Anti-HBe Síndrome mononucleósico

casi exclusivamente mediante técnicas serológicas, aunque en el caso de . !
Anti-HBs
algunas pueda realizarse la detección de la partícula viral, sus antígenos o Prueba de Paui-Bunell
su ADN y/o ARN. Estas determinaciones expresadas en la tabla 53.4 se Virus C Anti-VCA lgM
denominan marcadores serológicos y de su estudio podemos extraer da- Anti-VHC Anti-VCA lgG
tos sobre la infección, la situación biológica del virus en relación con el RISA Anti-EBNA
huésped y el pronóstico de la enfermedad. Anti-Ear/y
Virus delta Virus de la rubéola lgM e lgG
Perfil para el virus de la in¡nunodeficiencia humana (VIH) Toxop/asma gondii lgM e lgG
Para diagnosticar la infección por el VIH primero se realiza una detec-
ción de anticuerpos mediante E~ISA; si el resultado es positivo hay que
confirmarlo mediante un Western blot o lnnolia. Una vez el paciente Perfil para gestantes e infecciones congénitas
está diagvosticado, durante el seguimiento clínico sólo se llevarán a El objetivo de este cribado es el de prevenir las infecciones congénitas. No
cabo determinaciones del antígeno p24 y de los anticuerpos frente al se persigue el diagnóstico de enfermedades en la embarazada, sino la
mismo (anti-p24). prevención de enfermedades en el feto. Para el diagnóstico serológico de
la infección congénita hay que tener en cuenta la peculiar respuesta inmu-

ne del feto. Durante el primer trimestre de la gestación no es capaz de
sintetizar sus propios anticuerpos y además la placenta, aún muy inma-
TEMA 54
dura. no permite el paso de la cantidad necesaria de anticuerpos (sólo
;¡:EEL CONTROL DE LA ..TERAPIA
::';::·.·.·.-· .-·· ..-..
.. .
ANTIMICROBIANA
.
'• . ",.
¡;:¡:::,e; .
pasa lgG,Ia lgM nunca la atraviesa). Todo esto coloca al feto en una situa-
.ción de indefensión frente a la llegada de cualquier agente infeccioso ca-
paz de atravesar la placenta. A partir del segundo trimestre ya es capaz
de fabricar sus propios anticuerpos (lgM e lgG). Tras el nacimiento los
anticuerpos de tipo lgG provenientes de la madre se van aclarando lenta- Las normas para la utilización correcta de los antibacterianos son relati-
mente. Los criterios diagnósticos de infección en un recién nacido son: vamente sencillas. pero se ignoran muchas veces, lo que constituye la
causa fundamental del mal uso y abuso de estos fármacos. Solamente
- Presencia de lgM específica en la sangre del cordón o en los días poste- deberán emplearse cuando están indicados terapéutica o profilácticamen-
riores al nacimiento. te y a la dosis, vía y tiempos adecuados. Es necesario tener en cuenta las
- Persistencia o sin aclaramiento de la lgG a lo largo de los 6-12 meses si- interrelaciones recogidas en el triángulo de Davis (fig. 54.1 ).
guientes al nacimiento.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ELECCIÓN

DELANTIMICROBIANO
1. Factores del microorganismo
Hay infecciones, cada vez más limitadas. en las que el diagnóstico clínico
puede ser suficiente para instaurar un tratamiento correcto porque las
bacterias causales tienen aún un comportamiento estable frente a deter-
minados antimicrobianos (sífilis, escarlatina. etc.). Sin embargo, hay
otras infecciones en las que el diagnóstico etiológico es esencial porque
pueden estar producidas por distintos microorganismos y éstos tener una
sensibilidad variable a los antimicrobianos. Cuando el cuadro sea grave
será necesario establecer un tratamiento empírico, una vez realizadas la
tomas microbiológicas necesarias. dado que la identificación de un micro-
organismo requiere tiempo.
2. Factores del huésped

Existen factores del huésped que pueden afectar la etiología de la infec-
ción, por lo que será preciso tenerlo en cuenta a la hora de instaurar una
quimioterapia óptima.
ANTECEDENTES
Antes de instaurar el tratamiento se valorará la existencia previa de reac-
ciones adversas frente a algún antimicrobiano.
EDAD DEL PACIENTE

En niños y en ancianos determinadas funciones pueden estar alteradas,
en relación con los parámetros normales del adulto (acidez gástrica, fun-
ción renal, función hepática, etc.).
559
L
·¡
560 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA EL CONTROL DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA 561
te la gestación, existe una mayor vulnerabilidad a ciertos efectos tóxicos

Huésped como necrosis grasa aguda del hígado, pancreatitis y daño renal. En el pe-
ríodo de lactancia, prácticamente todos los antimicrobianos se encuentran
en la leche materna en pequeñas concentraciones que, a veces, pueden cau-
sar reacciones adversas en el lactante (ácido nalidíxico, sulfamidas, etc.).
fUNCIÓN RENAL Y HEPÁTICA

¡; La capacidad del paciente para metabolizar o excretar los antimicrobianos
,¡
es uno de los factores dependientes del huésped más importantes. El ri-
1'1
ñón es la vía de eliminación más importante de la mayoría de los antimi-
! CD crobianos. Cuando la función renal está alterada, si no se ajustan las do-
1 Resistencia sis, algunos antimicrobianos pueden producir efectos tóxicos como
Microorganismo Sensibilidad
penicilina G o imipenem (hiperexcitabilidad neuromuscular, convulsiones
Antimicrobiano
o coma) o aminoglucósidos y vancomicina (ototoxicidad). En pacientes
® con alteración de la función hepática deberán emplearse con precaución
los nitroimidazoles, nitrofuranos, rifampicina, isoniacida, pirazinamida,
FIGURA 54.1. Triángulo de Davis. eritromicina, tetraciclinas, cloranfenicol, clindamicina·. ampicilina, etc.
LOCALIZACIÓN DE LA INFECCIÓN
ALTERACIONES GENÉTICAS Y METABÓLICAS
Determina no sólo la elección del antimicrobiano, sino también la dosis y vía
Cloranfenicol, nitrofurantoína y sulfamidas pueden causar reacciones
de administración. Para que la terapia antimicrobiana sea eficaz debe alcan-
hemolíticas en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa zar una concentración adecuada en el lugar de la infección, que debe ser
o alguna hemoglobinopatía. En los diabéticos puede estar alterada la ab- superior a la concentración mínima inhibitoria. No todos los antimicro-
sorción de algunos antibióticos administrados por vía intramuscular o po- bianos son capaces de alcanzar valores terapéuticos en todas las localizacio-
tenciada la actividad de los hipoglucemiantes en los tratados con sulfami- nes. En el tratamiento de la meningitis bacteriana en adultos se deberán
das y cloranfenicol. elegir aquellos que atraviesen la barrera hematoencefálica (penicilina,
ampicilina, cloranfenicol o cefalosporinas de tercera generación) y no otros
EsTADO INMUNITARIO
que alcanzan concentraciones séricas elevadas tras su administración
El paciente inmunodeprimido es aquel que tiene alterado algún mecanis- intravenosa pero escasas en el líquido cefalorraquídeo (aminoglucósidos.
mo de defensa. En estos s4ietos se incrementa el riesgo de padecer infec- cefalosporinas de primera generación, etc.). Otras localizaciones que tienen
ciones que, con frecuencia, son graves (la infección continúa siendo la dificultad para la penetración de los antimicrobianos son las vegetaciones
primera causa de mortalidad en estas circunstancias). Las infecciones de la endocarditis bacteriana, próstata, huesos y tejidos desvitalizados. En
oportunistas son las producidas por microorganismos que habitualmen- ocasiones. es esencial combinar la terapia antibiótica con otras intervencio-
te no son patógenos en inmunocompetentes y las causadas por patóge- nes, como el drenaje quirúrgico de los abscesos para eliminar el contenido
nos habituales. pero que se comportan en inmunodeprimidos con unas y favorecer la entrada de los antimicrobianos y que no sean inactivados, eli-
características y gravedad raramente descritas en s4ietos sanos. El gru- minación de cuerpos extraños que alteran las defensas locales, etc.
po de inmunodeprimidos es cada vez más numeroso y está en relación
con los avances de la med.icina (trasplantes, tratamientos antineoplásicos, 3. Factores del antimicrobiano
exploraciones invasivas, uso de catéteres, etc.) y el sida. El tratamiento se Varios de los factores dependientes de los antimicrobianos (espectro,
realiza a ser posible con antibióticos .bactericidas. mecanismo de acción, mecanismo de resistencia, farmacología, etc.) han
1
sido expuestos en otros temas de este libro. Otros aspectos que es nece-
GESTACIÓN / sario puntualizar son:
El uso de antibióticos en mujerés embarazadas o en período de lactancia
conlleva ciertos problemas, ya que todos los antimicrobianos, en alguna Dosis Y V[A DE ADMINISTRACIÓN
medida, atraviesan la placenta. Por lo tanto, su utilización durante la ges- Una vez determinado qué antimicrobiano es el más apropiado deberá
tación implica la exposición del feto a sus efectos adversos. Además, duran- decidirse la vía y la dosis de administración. Esta última se ajustará en
Secretaría de Material de Estudios j
l
562 CoMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA EL CONTROL DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA 563
relación con las características farmacológicas del antibiótico y la situa- b) alérgicos

ción clínica del paciente. En términos generales, y para reducir el riesgo Aveces determinados antimicrobianos dan lugar a reacciones de hipersensi-
de efectos colaterales. sobreinfección y coste, se debe usar la de menor bilidad tipo 1o exantemas, como la penicilina, que puede ocasionar cuadros
1: dosis de un antimicrobiano que proporcione el efecto deseado. anafilácticos y exantema morbiliforme entre otros efectos secundarios.
!
No todos los antibióticos se pueden administrar por vía oral. Esta vía
generalmente se elige para las infecciones comunitarias, y en el hospital e) biológicos
1.1
\¡ en infecciones leves o en terapia oral probada o secuencial (para comple- Que surgen como consecuencia de la destrucción de la flora habitual per-
l1~. tar el tratamiento de un proceso que se ha comenzado a tratar por vía diéndose sus efectos beneficiosos y pudiendo ocasionar colonizaciones o
parenteral). Deberá indicarse al paciente los intervalos. la cantidad y el sobreinfecciones por bacterias resistentes y hongos.
momento de la administración, pues determinados fármacos ven altera-
da su absorción con la comida, antiácidos (quino lonas y tetraciclinas), etc. COMBINACIÓN DE ANTIMICROBIANOS
1 La vía intravenosa se emplea casi siempre en el tratamiento de infecciones
La mayoría de las infecciones pueden ser tratadas con un agente antibac-
graves o cuando no es posible la administración oral o intramuscular. con
el fin de asegurarse unas concentraciones séricas e hísticas adecuadas. En teriano. No obstante, en alguna circunstancia se pueden asociar. La acción
1
el momento actual está casi totalmente restringida al hospital. En el tra- simultánea de dos antimicrobianos sobre una especie sensible puede ser:
tamiento de meningitis con determinados agentes como vancomicina,
a) Mayor que la suma de las acciones de cada uno (acción sinérgica).
que cruzan con dificultad la barrera hematoencefálica, puede ser necesa-
b) Igual a la suma (acción aditiva).
ria la vía intratecal. También será necesario administrar por vía intra-
e) Igual a la acción del más eficaz (acción indiferente).
muscular, aunque no sean procesos graves, determinados fármacos que
d) Menor a la acción del más eficaz (acción antagónica).
no se absorben por vía oral (aminoglucósidos).
fARMACQCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
En general, el resultado de las asociaciones no puede predecirse
Estudia el proceso dinámico que sigue un fármaco a través del organismo a priori. Generalmente, la asociación de dos antimicrobianos bacterios-
desde el momento de su administración hasta que es totalmente elimina- táticos es aditiva; la unión de dos antibióticos bactericidas suele ser
do (absorción, distribución y eliminación). Una vez el antimicrobiano ha sinérgica y la de un bacteriostático con otro bactericida puede ser antagó-
llegado al lugar de la infección y se ha puesto en contacto con los micro- nica. En la práctica, las asociaciones de betalactámicos con aminoglu-
organismos se inicia la actividad farmacodinámica, es decir, la capacidad cósidos suelen ser sinérgicas, mientras que con cloranfenicol. tetraciclinas
de acceder y actuar sobre las dianas bacterianas para inhibirlas o destruir- y macrólidos suelen provocar antagonismo. En el caso de emplear asocia-
las. La información farmacocinética y farmacodinámica es la que hace po- ciones de antibacterianos, se utilizarán las que tengan un comprobado
sible determinar la dosis, forma y vía de administración, indicaciones, efecto aditivo o mejor sinérgico. Se emplean con el fin de: a)conseguir un
contraindicaciones, interacciones, etc .• del antibiótico, para alcanzar con- efecto sinérgico, endocarditis por enterococos (penicilina más amino-
- centraciones adecuadas y evitar los efectos tóxicos. glucósido); b) evitar la selección de mutantes resistentes (tuberculo-
sis); e) tratamiento de infecciones polimicrobianas y mixtas (infeccio-
EFECTOS SECUNDARIOS nes intraabdominales); d) terapia inicial (situaciones graves de etiología
Aunque los antimicrobianos actúan de forma selectiva frente a las bacte- no determinada y en pacientes neutropénicos), y e) disminuir las dosis
rias y no sobre las células del hospedador. éste no está exento de sufrir de un antimicrobiano muy tóxico. Su uso puede dar lugar a: 1. Aumento
efectos indeseables, que se pueden agrupar en: del riesgo de hipersensibilidad y/o toxicidad; 2. Aumento de riesgo de co-
lonización por bacterias resistentes y sobreinfección; 3. Costes más ele-
a) tóxicos vados; 4. Antagonismo; 5. Falsa sensación de seguridad. y 6. Aparición
Que generalmente surgen por la lesión de determinadas estructuras celu- de microorganismos resistentes y miltirresistentes.
lares del hospedador que compárten cierta similitud con las bacterianas.
Hay antimicrobianos que tienen un potencial tóxico per se como los Combinaciones más frecuentemente utilizadas
aminoglucósidos que son potencialmente nefrotóxicos y ototóxicos o el e~ clínica
cloranfenicol que puede ocasionar aplasia medular. Otros antibióticos 1. Penicilina. ampicilina o glucopéptidos y aminoglucósidos son
pueden tnteraccionar eón otros medicamentos y alterar la eficacia sinérgicos. si no hay resistencia de alto nivel a aminoglucósidos.
farmacológica -de uno u otro fármaco. etc. frente a estreptococos y enterococos.
--------
1 --~-~---·
564 COMPENDI~-~E MICROBIOLOGÍA MÉDICA EL CONTROL DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA 565
2. Piperacilina y aminoglucósidos son sinérgicos frente a P. aeruginosa
te. se reserva a aquellas intervenciones en las que el inóculo bacteriano
y otros bacilos gramnegativos.
es elevado (cirugía sucia o contaminada) o existe implantación de pró-
3. Cefalosporinas y aminoglucósidos son sinérgicos frente a bacilos
tesis o afecta lugares vitales si se produjera infección (SNC) o de difícil
gramnegativos (ceftazidima en infecciones por P. aeruginosa).
control si ésta se produce (hueso) (cirugía limpia).
4. Trimetoprima y sulfametoxazol son sinérgicos frente a muchos
- Prevención de la fiebre reumática. Se puede realizar de forma primaria
grampositivos y gramnegativos (alta tasa de resistencia).
tratando de manera adecuada las infecciones por Streptococcus
5. Betalactámico/inhibidor de betalactamasas: el inhibidor amplía la ac-
pyogenes en los brotes iniciales o de forma secundaria en los pacientes
tividad del antibiótico.
que ya tienen una historia previa de fiebre reumática y en los que son
6. Combinaciones de quimioterápicos activos frente a micobacterias.
frecuentes las recidivas.
Z Estreptomicina más tetraciclina o doxiciclina más rifampicina en
brucelosis. - Endocarditis bacteriana. En los enfermos con lesiones valvulares cardía-
cas u otro tipo de lesiones subyacentes deberán cubrirse profilácticamen-
te con antimicrobianos antes de cualquier tipo de manipulación o inter-
ELECCIÓN Y ADMINISTRACIÓN vención que suponga un riesgo potencial de bacteriemia (manipulaciones
DEL ANTJMICROBIANO odontoestomatológicas o genitourinarias. gastrointestinales, etc.).
- Pacientes esplenectomizados. En estos sujetos las infecciones por
El tratamiento se puede realizar de forma orientada en pacientes en los microorganismos capsulados como H. influenzae, S. pneumoniae y
que es posible demorarlo 24-48 horas hasta recibir los resultados de sen- N. meningitidis pueden dar lugar a infecciones fulminantes, sobre todo
sibilidad del microorganismo causal y rápidamente de forma empírica en en niños.
los que no sea posible, dada la gravedad del cuadro. -Pacientes neutropénicos. En esta situación el riesgo de infección es muy
Una vez conocida la sensibilidad de la bacteria causante, y valorado el elevado, fundamentalmente por flora endógena (sobre todo aerobia).
estado del huésped, se elegirá el antimicrobiano adecuado según las Es importante administrar antibióticos por vía oral para reducir la flo-
premisas recogidas en la tabla 54.1. ra intestinal y prevenir la aparición de infecciones.
- Meningitis. Es necesario realizar profilaxis en la meningitis por H. in-
fluenzae y N. meningitidis.
QUIMIOPROFILAXIS
- Infecciones recidivantes del tracto urinario. Las recidivas son infeccio-
En este tema nos referimos tan sólo a las infecciones bacterianas. las de nes producidas por el mismo microorganismo causante del cuadro ini-
etiología viral o protozoaria serán expuestas en los temas correspondien-. cial y, en general, ocurren en las 2 semanas siguientes al término del
tes. Las situaciones más frecuentes en las que se debe establecer son: tratamiento. Ante estos cuadros se deberá hacer una valoración clínica
del tracto urinario para detectar alguna anomalía y corregirla siempre
-Cirugía (profilaxis quirúrgica). Con el fin de conseguir un buen nivel en que sea posible. En caso contrario se iniciará una pauta terapéutica
los tejidos de antibiótico en el momento de la intervención y durante las prolongada para erradicar el foco residual de infección.
3 a 4 horas siguientes a la incisión. No debe usarse indiscriminadamen- - Tuberculosis. Tienen una gran importancia por el-incremento del núme-
ro de casos y por la aparición de infecciones por cepas multirresistentes.
- Otras situaciones. Existen otras muchas situaciones en las que puede
TABLA 54.1. ¿Cómoelegir el antimicrobiano adecuado? ser útil o controvertido establecer quimioprofilaxis (fibrosis quística,
quemaduras, diarrea del viajero, etc.).
Premisas 1 .'Toma de decisiones Condiciones
1
• Conocer la sensibilidad - Antimicrobiano más activo -Instauración precoz PROBLEMAS DE LA UTILIZACIÓN
-A ser pasible que sea - Dosificación adecuada DE LOS ANTlMICROBIANOS
bactericida
- Espectm reducido - Intervalos correctos La introducción de los agentes antimicrobianos ha producido grandes bene-
• Valorar el estado - Poco tóxico -Vía adecuada
.; ficios a la humanidad contribuyendo decisivamente a incrementar la espe-
del huésped - Farrnacocinética adecuada - Duración apropiada :'t ranza y calidad de vida, pero también es cierto que el uso y abuso produce
-A igual eficacia el más barato ~:z pedui~ios no sólo al individuo sino también a la comunidad. Los principales
Secretaría de Material de Estudios i

CECM
efectos nocivos que tiene el uso desmesurado de a·ntimicrobianos son:
Selección de bacterias resistentes

El desarrollo de resistencia a los antibióticos parece un hecho inevitable,
-·.·TEMA
. ~-~.··.·ss· ·
pero su uso racional puede retrasar su aparición. lncialmente se creyó FÁRINGOAl\ÍIIGDAiirís .
que era un problema hospitalario por la presión selectiva que se ejercía
con los tratamientos. Desde hace unos años también ocurre a nivel comu-
nitario, donde se ha abusado (mala praxis médica y automedicación) y se
han utilizado fármacos caros y potencialmente tóxicos para asegurar el
éxito terapéutico en infecciones por H. influenzae, gonococos, estafilo- La faringoamigdalitis aguda es un proceso muy frecuente que, aunque
cocos, etc. Otro factor que puede influir es el empleo de antibióticos en puede presentar complicaciones graves, generalmente es de curso benig-
veterinaria y piscicultivo no sólo con fines profilácticos o terapéuticos, no y afecta sobre todo niños en edad escolar, provocando un grado im-
sino también para estimular el crecimiento de los animales de granja y en portante de absentismo escolar y laboral.
agricultura. Diferentes especies de bacterias y virus están implicadas en su etiolo-
gía, pero el papel de cada uno de estos microorganismos aún no está de-
Aumento de costes terminado (tabla 55.1).
El uso inapropiado tanto cuando no está indicado usar un antibiótico
(procesos virales) como cuando se utiliza uno de espectro inadecuado,
condiciona un incremento innecesario del gasto farmacéutico. Son mu- FARINGITIS ESTREPTOCÓCICAS
chos los factores que influyen en la toma de decisiones del médico como: La faringitis producida por estreptococo betahemolítico del grupo A
promoción de la industria de nuevos agentes, pautas inadecuadas en la (S. pyogenes) reúne una serie de características que le confieren una es-
profilaxis quirúrgica, cubrir su responsabilidad ante posibles reclamacio- .¡
pecial importancia. Es la faringitis bacteriana más frecuente. Por otro
nes jurídicas <<medicina segura», complacer al paciente <<medicina de
lado, la elevación en el número de infecciones invasivas provocadas por
complacencia» y desconocimiento de las etiologías probables en la terapia
este microorganismo, la reaparición de brotes de fiebre reumática y la
empírica.
descripción del grave síndrome estreptocócico tóxico llevan a conside-
rar la posibilidad de un cambio de la virulencia de S. pyogenes que obli-
Reacciones adversas
El mal uso de los antimicrobianos supone exponer al paciente, de forma ga a replantearse el manejo de estas infecciones.
innecesaria, a potenciales efectos nocivos.
Microbiología
Los aspectos microbiológicos han quedado expuestos en el tema 12.
POLÍTICA ·o E ANTIBIÓTICOS
Estos agentes se pueden utilizarsin una conciencia clara de necesidad, Epidemiología
pero con .el convenc_imiento de que su uso sólo puede aportar beneficios Aunque pueda ocurrir a cualquier edad, su frecuencia aumenta en niños
al paciente y carece de riesgos. Una política de antibióticos no es más de 5-15 años (40-50% de todos los casos de faringoamigdalitis).
que un Conjunto de ideas y medidas que ayuden a mejorar las indicacio- Su transmisión es por pequeñas gotas de saliva o secreción nasal, de
nes Y. el buen uso de antimicrobianos, minimizando sus efectos indesea- ·) persona a persona, aunque se han descrito brotes vehiculizados por ali-
bles y adecuando su coste. Debe de estar basada en una adecuada selec- mentos. La fase aguda de la infección es la de mayor contagiosidad, ya
ción para un proceso determinado y, para llevarla a cabo, es necesario que es en ésta donde existe un mayor número de microorganismos y la
partir de un conocimiento, lo más exhaustivo posible, del consumo tan- virulencia de éstos es más elevada. Existen también portadores de la in-
to a nivel ambulatorio como ho:;pitalario. Para ello se deben tener en fección, principalmente escolares, pero l.a presencia en la faringe de esta
cuenta a nivel comunitario: formación continuada, jerarquización de bacteria no implica su patogenicidad de forma necesaria.
antibióticos, evitar la libre adqujsición, educación sanitaria, programas
epidemiológicos, y a nivel hospitalario: comisión de antibióticos, co- Clínica
nocimiento de la realidad hospitalaria (estudios de incidencia y preva- La faringitis estreptocócica se manifiesta habitualmente como un cuadro
lencia, datos del servicio de farmacia y microbiología) y medidas de ac- autolimitado de 4-1 Odías de duración que comienza de manera brusca con
tuación (educativas y restrict~vas).
Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de567
Ciencias Médicas | 289
568 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA FARINGOAMIGDAUT/S 569
TABLA 55.1. Faringitis aguda. Etiología El cultivo no está indicado en portadores ni para confirmar la erradica-
ción del estreptococo tras el tratamiento. salvo recidiva o riesgo de fiebre
Etiología viral (42%) 1 Etiología bacteriana (30%) reumática.
Rinovirus 20 S.pyogenes 20-30
Adenovirus 5 C. diphteriae <1 Tratamiento
Coronavirus 5 C. ulcerans <1 ~ Está demostrado que una antibioterapia adecuadamente instaurada pro-
Herpes simple 4 C. haemolyticum <1 voca una mejoría en la sintomatología del paciente y previene contra el
Influenza 2 N.gonorrhoeae <1 contagio y la aparición de complicaciones.
Parainfluenza 2 Y. enteroco/iüca <1
Coxsackie 1 Ipa/lidum <1 PAUTAS TERAPÉUTICAS
VEB 1 M. pneumoniae <1 1. Penicilina. La penicilina sigue siendo el antibiótico de elección en la
CMV 1 C. psittaci (?) faringitis estreptocócica. Las dos pautas establecidas (monodosis
VIH 1 Anaerobios <1 intramuscular de 1.200.000 U de penicilina G benzatina y penicili-
na V por vía oral durante 1Odías a dosis de 250-500 mg cada 12 ho-
VEB: virus de Epstein-Barr; CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodeficiencia
humana. ras) mantienen en los diferentes estudios que se vienen publicando
desde los años cincuenta, un alto grado de eficacia clínica que puede
mejorarse con la introducción de técnicas de diagnóstico rápido com-
fiebre. dolor faríngeo, cefalea y malestar general, que puede acompañarse. binadas con el cultivo convencional. ·
sobre todo en niños. de náuseas. vómitos y dolor abdominal. Las tasas de fracaso bacteriológigo (persistencia del microorga-
Aparece a la exploración, un enrojecimiento generalizado de la farin- nismo en la faringe tras haber realizado un tratamiento antibió-
ge, hiperplasia amigdalar. aumento de tamaño de los ganglios laterocervi- ticO correcto) se han mantenido constantes en los últimos años.
cales y, en un 70% de los casos, un exudado que recubre las amígdalas y oscilando entre un 8-12% en la pauta intramuscular y entre un 12 a
la pared posterior de la faringe. 15% en la oral. La razón de este fracaso no está clara; se manejan
Sin embargo, estos datos poco sirven para establecer el diagnóstico varias hipótesis para explicarlo. como la patogenicidad indirecta. la
etiológico, ya que coinciden con los propios de la faringitis viral, que cur- tolerancia al fármaco. la ausencia de cumplimiento en la pauta tera-
san en un 65% con exudado faríngeo. La presencia de adenopatías en et péutica, la dificultad en el tratamiento del estado de portador, la in-
cuello es el signo que más orienta hacia un origen bacteriano. aunque sólo terferencia en la competitividad con la flora normal de estreptococos
esté presente en la mitad de los casos. alfahemolíticos y el retraso en la instauración del tratamiento.
Las complicaciones no suelen ser frecuentes, y se clasifican en supu- 2. Ampicilina y amoxicilina. Al no ofrecer ventajas sobre la penicilina,
rativas (otitis. sinusitis y abscesos periamigdalares) y no supurativas (fie- sólo se consideran de elección en el caso de que exista otro proceso
bre reumática y glomerulonefritis aguda). infeccioso acompañante, como otitis media aguda, al cubrir estos
antibióticos un mayor espectro de microorganismos.
Diagnóstico 3. Amoxicilina/á.cida· clavulánico y ampicilina/sulbactam. La combinación
El método más usado es el cultivo del exudado faríngeo en agar sangre. que de un betalactámico y un inhibidor de betalactamasa es un tratamien-
permite el aislamiento y la identificación de S. pyogenes en un plazo de 48 a to a tener en cuenta en toda faringitis estreptocócica al ser la tasa de
72 horas. No obstante, hoy día se hace necesaria la introducción de técnicas éxitos. en estos casos, superior a la de la penicilina.
más rápidas de diagnóstico que faciliten el establecimiento precoz de una te- 4. Cefalosporinas. La tasa de curaciones bacteriológicas y clínicas es
rapia eficaz. Disponemos de procedimientos basados en la determinación de algo superior en las faringitis tratadas con cefalosporinas que en las
hidratos de carbono específicos qe la pared celular por diferentes métodos tratadas con penicilina, hecho que apoya la hipótesis de copatoge-
como aglutinación de látex o enzimoinmunoanálisis (ELISA). Dada su bu~ nicidad bacteriana como causa de los fracasos en los enfermos trata-
especificidad se recomienda iniciar el tratamiento en los casos positivos. dos con penicilina.
pero su bqja sensibilidad obliga aconfirmar la negatividad con el cultivo. 5. Eritromicina. Constituye el tratamiento de elección en los pacientes
En 19.93 aparecieron estudios sobre la utilización de sondas de ADN alérgicos a la penicilina, siendo su eficacia similar a la de ésta, aunque
para el diagnóstico rápido de la faringoamigdalitis estreptocócica que me- en diversos países y concretamente en el nuestro, se aprecia un incre-
joran los resultados en cuanto a sensibilidad. mento de S. pyogenes resistente a eritromicina.
l. 1 ¡
-1
570 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA J FARINGOAMIGDAL/TJS 571
6. Nuevos macrólidos. Presentan dos ventajas fundamentales frente a pecialmente en menores de 6 años. El virus aislado con más frecuencia es
eritromicina. En primer lugar. son más activas y, además, producen Rinovirus (tabla 55.1).
menos efectos adversos, en especial gastrointestinales.
7. Clindamicina. Su eficacia es superior a la de penicilina y eritromicina Mycoplasma pneumoniae
en las faringitis estreptocócicas recurrentes. seguramente por la po- Aunque este microorganismo se aísla en cultivo de exudado y se detectan
sible implicación de flora anaerobia de la faringe en estos procesos in- anticuerpos específicos frente al mismo en un 5-16% de todas las
fecciosos. faringitis, estas evidencias no prueban que sea el agente causal de estas
infecciones. •
Tratamiento de los portadores
El portador se define como el individuo sin clínica de faringitis ni eleva- Otras bacterias
: ir ción de títulos de antiestreptolisina Oo anti-ADNasa B pero con la farin- Otras bacterias implicadas en la etiología de la infección faríngea son:
ge colonizada por S. pyogenes. Streptococcus del grupo Cy G-cuyo papel es dudoso-, Arcanobacterium
El tratamiento de los portadores sólo está indicado si en la familia haemolyticum (antes denominado Corynebacterium haemolyticum), bac-
hay antecedentes de fiebre reumática, si existe una diseminación familiar teria con una tolerancia elevada a la penicilina que produce un cuadro de
de la infección en «ping-pong», si existe ansiedad en estos pacientes, en el faringitis asociado a exantema, Neisseria gonorrhoeae, que produce un
caso de que se den brotes en comunidades cerradas o semi cerradas y si la cuadro asintomático, Corynebacterium diphteriae. cuya etiología debe
amigdalectomía se considera como alternativa de tratamiento. sospecharse ante la presencia de las típicas seudomembranas diftéricas. y
Existen diferentes pautas para el tratamiento de estos casos: anaerobios, causantes de la angina de Vincent, una entidad rara pero que
debe descartarse en adultos con pobre dentición o escasa higiene bucal y
1. Rifampicina p.o. (20 mg/kg/24 h) los últimos 4 días de un ciclo de en pacientes con enfermedades subyacentes graves.
penicilina V de 1Odías.
2. Rifampicina p.o. (10 mg/kg/12 h) más una inyección de penicilina G Consideraciones al diagnóstico microbiológico
benzatina. En una cifra cercana al35% de los enfermos diagnosticados de faringitis,
3. Clindamicina p.o. (20 mg/kg/8 h) durante 1Odías. no se encuentra microorganismo alguno que pueda ser considerado el
agente causal de estos procesos. No existe ningún argumento científico
\ quejustifique el tratamiento de estos casos.
FIEBRE REUMÁTICA
La introducción de las modernas técnicas de detección de ácidos nu-
Esta enfermedad autoinmune se caracteriza por la aparición de lesiones cleicos mediante sondas marcadas o reacción en cadena de la polimerasa
inflamatorias no supuradas que se deben a una similitud entre diversos puede, en un futuro, descubrir agentes causales de faringitis que hoy des-
antígenos estreptocócic.Qs y antígenos del tejido conectivo, cardíaco, conocemos. __
neural y subcutáneo hurriano. En situaciones especiales se requerirá para el diagnóstico la aplicación
La frecuencia de la fiebre reumática se relaciona con las condiciones de métodos como el cultivo en Thayer-Martin ante la sospecha de gono-
socioeconómicas de cada área geográfica. siendo mayor si las condicio- cocia faríngea, examen microscópico del exudado faríngeo cuando desee-
nes higienicosanitariasson bajas y viceversa. La prevalencia de la enfermos descartar la angina de Vincent, o siembra del exudado faríngeo en el
medad ha disminuido de forma considerable a lo largo del siglo xx, pero medio de Loeffier o Pai y demostración de la toxina cuando consideremos
la reciente aparición de brotes en Estados Unidos ha alertado de la impor- la posibilidad de la existencia de difteria.
tancia de un tratamiento apropiado que siga erradicando, de forma es-
tricta, el agente causal. Tratamiento de la faringoamigdalitis no estreptocócica
Este tipo de faringitis no necesita tratamiento, salvo en las situaciones es-
peciales descritas -angina de Vincent. difteria y gonococia faríngea- en
FARINGOAMIGDALITIS NO ESTREPTOCÓCICA
las que tras realizar el diagnóstico microbiológico se tratará el agente es-
Virus pecífico causal determinado.
Hay una gran proporción de infecciones faríngeas de origen viral, y se
han detectado seroconversiones de anticuerpos antivirus en el 44% de
los adultos con faringitis. En niños también su aislamiento es elevado, es-
Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas
1 | 291
j
Orms YS/Nusms 573
1·
'
i
TEMA 56 tor de riesgo más importante para que se produzcan las infecciones
bacterianas. El edema de las mucosas que producen estos virus impide
'!!
con frecuencia el drenaje de las secreciones a través de la trompa y esta
OTITIS Y SINUSITIS obstrucción favorece la implantación de las bacterias provenientes de la
orofaringe.
BACTERIAS
Las infecciones del tracto respiratorio alto, entre las que se encuentran El número de bacterias causantes de otitis es reducido. Streptococcus
las otitis y sinusitis, son las infecciones más frecuentes de la especie hu- pneumoniae (33%) y Haemophilus influenzae (21 %) son los causantes de
:!•., mana. El tracto respiratorio superior consiste en varios espacios anató- más de la mitad de los casos. Moraxella catarrhalis también ocupa un lugar
:¡ micos comunicados entre sí y con la nasofaringe por conductos de drena- importante en estas infecciones. Otra serie de microorganismos que tam-
je, y que están cubiertos por un epitelio y unos mecanismos de defensa bién están implicados son Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus.
muy similares, por lo que las infecciones están siempre producidas por el bacterias anaerobias. Mycoplasma pneumoniae (miringitis bullosa),
,/
mismo grupo de microorganismos, éstos son los denominados patógenos Chlamydia trachomatis (en niños pequeños) y Mycobacterium tuberculosis
:,,¡ respiratorios. (otitis media crónica).
Diagnóstico
OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) La otitis media aguda se manifiesta por síntomas locales: dolor, disminu-
Consideraciones fisiopatológicas ción de la audición. acumulación de líquido y por síntomas de enfermedad
El oído medio es la cavidad que alberga la cadena de huesecillos que aguda que son más significativos en los niños. En los lactantes -los que
transmiten las vibraciones acústicas desde el tímpano al sistema coclear. más padecen estas infecciones- la fiebre, irritabilidad, llanto fácil y pro-
r. El epitelio contiene células ciliadas, células secretoras de moco y tejido blemas al alimentarse son signos útiles para la sospecha. El elemento fun-
linfoide capaz de producir inmunoglobulinas. Esta cavidad tiene una damental en el diagnóstico es la demostración de secreciones en el oído
unión con la nasofaringe a través del conducto o trompa de Eustaquio, medio, y la evidencia más segura de esto es la perforación espontánea del
que cumple dos misiones: mantener equilibrada la presión del aire en tímpano con salida del material purulento.
ambas partes de la membrana timpánica y drenar las secreciones que Un procedimiento seguro de diagnóstico es la punción transtimpánica.
\ pero solamente está indicada en casos excepcionales como dolor muy
-constantemente genera el epitelio que cubre la cavidad, función esencial
para mantener esta cavidad virtualmente estéril. La disfunción de la agudo, situación séptica inicial muy importante, neonatos, inmunodefi-
trompa de Eustaquio tiene un importante papel en la producción de las cientes o si hay empeoramiento después de iniciar un tratamiento anti-
infecciones del oído medio y es la causa de la mayor parte de los signos y biótico empírico. En el resto de los pacientes ante la sospecha clínica de
síntomas de la otitis. · OMA se instaurará una terapéutica dirigida a tratar los microorganismos
Las otitis medias son, con mucho, más frecuentes en los niños; el pico implicados en la mayoría de los casos.
de incidencia está comprendido entre los 6 y los 24 meses de edad, esto
es fácilmente comprensible desde una explicación fisiopatológica: a estas Tratamiento
edades la trompa es más corta y estrecha, sufren mayor número de ca- Clásicamente ampicilina. amoxicilina, y otros betalactámicos han sido los
tarros, la hipertrofia adenoidea limita la aireación del oído medio, y su fármacos de elección para la terapia antibiótica inicial puesto que son acti-
sistema inmunitario no está totalmente desarrollado. vos contra los tres agentes causales más frecuentes (S. pneumoniae,
H. influenzae y M. catarrhalis). tienen una buena absorción oral y son muy
Etiología bien tolerados. Hoy día, debido a la frecuente producción por parte de es-
VIRUS tos microorganismos de enzimas hidrolizantes, es más prudente incluir en
Las infecciones virales son muy frecuentes, ya que el oído medio se ve el tratamiento inhibidores de betalactamasas (amoxicilina/ácido clavulánico,
involucrado en todas las infecciones virales del tracto respiratorio supe- ampicilina/sulbactam. etc.) o cefalosporinas de segunda o tercera genera- --
rior: virus respiratorio sincitial. influenzae. parainfluenzae, adenovirus ción, que se deben mantener al menos durante 7 días. En el caso de alergia
y rinovirus. Estas infecciones suelen ser autolimitadas. pero son el fac- a penicilina una buena opción terapéutica son los macrólidos y trimetoprim-
sulfametoxazol (TMP-SMX).
572 CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 292
574 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA Qrms Y SINUSITIS
·TABLA 56~1. Categoría de las otitis medias agudas según presentación audición, pero si no se corrige llega a dañar las estructuras auditivas, ya
·· ·· · · Clínica y tratamiento · ··. . . · · · que pueden aparecer atelectasias de la cavidad o colesteatomas. por lo
. que su tratamiento es importante. Primero debe intentarse con el empleo
Categoría 1 Manifestaciones clínicas Tratamiento empírico
1 de antimicrobianos (los mismos utilizados en las infecciones agudas) du-
Simple Sin afectación del estado Amoxicilina rante 4-6 semanas. En los casos en los que no se solucione será necesa-
general Trimetoprim-sulfametoxazol rio recurrir a la cirugía mediante la colocación de un tubo de drenaje en
Sin complicaciones locales el tímpano o realizando una adenoidectomía nasofaríngea que permite
· Sin otitis de repetición permeabilizar la trompa y vaciar la cavidad timpánica y que, además,
Sin inmunodeficiencia muchas veces, evita las otitis recidivantes.
Compleja Otitis de repetición previas Amoxicilina/clavulánico o
Tratamiento antibiótico previo cefalosporinas de segunda OTITIS MEDIA RECURRENTE
Extensión de la infección o tercera generación orales Las infecciones repetidas del oído medio pueden presentarse de dos formas
lnmunodeficiencia conocida
diferentes: si ocurren a los 2 o 3 meses del primer episodio, lo más proba-
Grave o Gran afectación del estado Ceftriaxona ble es que éste se deba a un fallo del tratamiento inicial, por lo que bastará
compli- general Miringotomía con hacer un nuevo tratamiento más prologado y con un antibiótico alter-
cada Otalgia severa nativo. La otra forma sucede en períodos más distantes pero con episodios
Mastoiditis, afectación del recurrentes (hasta cuatro o cinco veces al año). Este último grupo puede
nervio facial o del SNC beneficiarse de pautas profilácticas de amoxicilina o de TMP-SMX en pe-
queñas dosis antes de acostarse; de igual forma. puede intentarse la admi-
nistración de vacunas antineumocócica y de Haemophi/us.
Como la mayoría de los episodios de OMA se tratan empíricamente Teniendo en cuenta que la secuela más frecuente de la otitis es la pér-
conviene definir unas categorías clínicas de presentación con la finalidad dida de audición, y que estas infecciones son más frecuentes en los niños
de elegir el antibiótico más apropiado para cada enfermo (tabla 56.1). menores de 3 años. la hipoacusia mantenida por otitis crónicas o de repe-
En cualquiera de las formas clínicas, con el tratamiento adecuado, la tición puede limitar el desarrollo del lenguaje, el aprendizaje en el colegio
buena evolución debe ser muy rápida, hasta el punto de que si a las 48 ho- y la capacidad intelectual. Todo esto hace fundamental la necesidad de
ras no es evidente la mejoría, es mandatorio hacer una revaluación del pa- instaurar un tratamiento precoz y .eficaz.
ciente con el intento de descubrir alguna posible complicación (extensión de
la infección, bacterias resistentes al antibiótico, etc.). y aumentar la dosis
del antimicrobiano o saltar de categoría clínica y modificar el tratamiento. OTITIS CRÓNICAS
En algunos casos los episodios agudos evolucionan hacia una otitis cróni-
Evolución de la otitis media aguda y complicaciones ca~ Ésta se caracteriza -por la persistencia durante más de 6 semanas de
En cualquiera de las formas clínicas. la mejoría con el tratamiento debe un exudado purulento que sale a través del tímpano roto. Las causas por
ser muy rápida y, si ésta no es evidente a las 48 horas, debe hacerse una las que se llega a este estado de cronicidad no son bien conocidas. En las
revaluación del paciente con el intento de poder descubrir alguna compli- biopsias de la mucosa interna se aprecian granulomas, fibrosis subendo-
cación. Es importante tener en cuenta que, aunque se produzca una me- telial, pólipos y a veces participación de las estructuras óseas, lo que evi-
joría evidente, suele persistir durante unas 2 semanas una cierta cantidad dencia la persistencia de un proceso inflamatorio; sin embargo, en mu-
de líquido que desaparece eventualmente. chos casos es difícil demostrar el agente causal de la infección persistente.
El hecho de que el tímpano esté siempre roto favorece con frecuencia la
1
OTITIS SEROSA PERSISTENTE entrada de microorganismos desde el exterior como bacilos gramnegativos
y hongos. Por esta razón, para establecer una terapéutica antibiótica ade-
Se caracteriza por la persisteneía de líquido en el oído medio a los 3 me- cuada es necesario hacer un cultivo de las secre .iones de la cavidad interna.
ses de producirse una OMA. La cronificación del proceso se debe proba- En caso de que falle el tratamiento antibió · o es conveniente la limpieza
blemente a la disfunción de la trompa de Eustaquio. Clínicamente se tole- quirúrgica de la cavidad y la reparación del mpano para evitar la nueva en-
ra bien. sólo se percibe una sensación de oído lleno y una pérdida de trada de microorganismos del exterior.
576 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA OriTIS Y SINUSITIS 577
Otitis crónica con colesteatoma diendo llegar al hueso temporal, seno sigmoidal, base del cráneo,
Algunas otitis crónicas pueden complicarse por la formación de un coles- meninges, etc. Precisa antibioterapia intravenosa intensa y desbrida-
teatoma. Éste consiste en una masa quística que se inicia en la zongAé miento quirúrgico de los tejidos afectados.
intersección del tejido dérmico del conducto auditivo externo con lwZona La otomicosis u otitis (Gandida y Aspergil/us) .es más frecuente en pa-
de implantación del tímpano. y que crece hacia la cavidad del oído¡fÍledio. cientes previamente tratados con antibióticos, en neutropénicos y en ca-
Esta masa está formada por varias capas superpuestas de epitelio quera- sos de otitis media crónica con tímpano perforado en las que se acumu-
tinizado cubiertas por una capa externa de tejido conectivo inflamatorio. lan las secreciones internas en el conducto auditivo. Se manifiesta sobre
La progresión de la masa del colesteatoma puede llegar a destruir las es- todo por prurito. y para su tratamiento es imprescindible una minuciosa
tructuras óseas de la cavidad y favorecer la descalcificación y reabsorción limpieza de los detritus y tratamiento antifúngico local.
del hueso. El tratamiento de esta complicación es principalmente quirúr-
gico, limpiando todo el tejido del colesteatoma antes de iniciar una tera-
péutica antibiótica. · SINUSITIS
Patogenia
La inflamación aguda de uno o varios senos paranasales habitualmente ocu-
MASTOIDITIS
rre como complicación de un cuadro viral de las vías respiratorias (la inci-
En los casos de otitis de repetición o de otitis crónicas persistentes es ne- dencia de sinusitis corre paralela a la de las infecciones agudas del tracto
cesario descartar la posibilidad de que se haya producido una mastoiditis. respiratorio superior) o de una infección dental. Otras situaciones en las
Esta mastoiditis puede convertirse en problemas muy graves, ya que por que es frecuente la infección de los senos es en los casos de rinitis alérgica
su vecindad las infecciones pueden llegar fácilmente a la fosa craneal pos- o en malformaciones anatómicas de la nariz. El desarrollo completo de los
terior, al seno sigmoideo y lateral, al canal del nervio facial o a los conduc- senos paranasales no se alcanza hasta la adolescencia, lo que explica que las
tos semicirculares. El diagnóstico es inicialmente clínico pero debe confir- sinusitis sean más frecuentes en los adultos que en los niños.
marse con un estudio radiológico. Cualquiera de estas complicaciones Generalmente, mientras exista una buena aireación y drenaje de los
requiere una intervención quirúrgica de drenaje, además de una terapéu- senos es difícil que se produzcan infecciones bacterianas pero, a conse-
tica intensiva dirigida muy especialmente al microorganismo que se haya cuencia de los procesos virales. los mecanismos de limpieza suelen alte-
aislado en el drenaje quirúrgico. rarse (se obstruye el drenaje), facilitando la proliferación de bacterias.
Los episodios repetidos o prolongados de infección en pacientes no trata-
dos adecuadamente modifican irreversiblemente la mucosa. transfor-
OTITIS EXTERNA
mándola en un epitelio escamoso estratificado incapaz de mantener la ca-
El canal auditivo en su porción externa cartilaginosa está recubierto de un vidad sinusal estéril.
epitelio dérmico normal con abundantes folículos pilosos por lo que las in-
fecciones de esta porción externa no se diferencian mucho de las foliculitis Etiología
y erisipelas de otras partes de la piel. Los microorganismos más frecuentes en las infecciones agudas son. al
Las condiciones particulares de la porción más interna del conducto igual que en las infecciones del oído medio: H. influenzae. S. pneumoniae
-retención de detritus, facilidad para atrapar humedad, drenaje de y M. catarrhalis. En las formas crónicas. al disminuir las concentraciones
secreciones del oído medio a través de un tímpano roto- favorecen la del tejido de oxígeno. pueden participar las bacterias anaerobias.
aparición de procesos causados por microorganismos menos comunes, Las enterobacterias y P. aeruginosa. que en condiciones normales son
como hongos y, en especial, Pseudomonas aeruginosa, causante de la muy poco frecuentes, pueden encontrarse en los senos infectados de en-
otitis externa difusa u «otitis de nadador» y de la otitis externa malig- fermos con fibrosis quística o en inmunodeprimidos (tabla 56.2)
na. En la otitis difusa toda la piel del conducto auditivo externo está Dentro de la enfermedad sinusal crónica un pequeño porcentaje de las
enrojecida e inflamada y el oído duele y pica. Para su tratamiento es infecciones están causadas por hongos. entre los que destacan asper-
necesaria una limpieza completa del conducto con suero salino seguida gilosis y mucormicosis. ·\
de la administración de corticoides y antibióticos tópicos. La otitis ex-
terna maligna producida por Pseudomonas es especialmente grave, Manifestaciones clínicas \.
ocurre en ancianos. en diabéticos y en inmunodeprimidos. La infección Durante el transcurso de un resfriado común o de un síndromé gripal
se extiende a los tejidos adyacentes causando vasculitis y necrosis, pu-
Secretaría de Material de Estudios _.__
~
CECM
aparecen la manifestaciones recogidas en la tabla 56.3. En muchas.oca-
578 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA Orms YstNusms 579
TABLA 56.2. Sinusitis: etiología Diagnóstico

Hay que investigar los posibles antecedentes de alergias o cuadros virales
H. influenzae
Aguda
l Crónica
recientes. así como hacer un examen de faringe, oídos. dientes y senos
Peptoestreptococcus paranasales. La prueba que aporta más información en adultos y niños
S. pneumoniae Fusobacterium mayores es la radiografía de los senos paranasales (nivel líquido, engro-
M. catarrhalis Bacteroides samiento de la mucosa. opacificación del seno). A la hora de valorar la
1
'! ' S. aureus posible extensión o para precisar anomalías en el área nasal o en los se-
nos paranasales son de gran valor la tomografía axial computarizada y la
resonancia magnética nuclear.
·TABLA 56.3. Manifestaciones clínicas
El diagnóstico microbiológico específico se logra mediante la punción,
r
i
Sinusitis aguda lavado y aspiración de material que haya en el interior del seno, pero esto
sólo se realiza cuando no exista buena evolución clínica. aparezcan signos
Rebre
deextensiónintracraneal, sospecha de patógenos poco usuales o el enfermo
Dolor de cara esté inmunodeprimido, con el fin de elegir el antibiótico más específico.
Secreción nasal purulenta
Cefalea
Tratamiento
Obstrucción nasal En las infecciones agudas el tratamiento antibiótico inicial
Drenaje purulento por meato medio empírico y debe ir dirigido a cubrir los mismos
Dolor local por arriba del seno las OMA. por lo que se recomienda amoxicilina o ampicilina ·
Edema palpebral (etmoidal) 1Odías· no obstante. debido al creciente aumento de las resisteRCias a
estos ~~timicrobianos es más ac.onsejable el em~le~ de amoxicili~a(áci~~t
Sinusitis crónica
clavulanico. En el caso de alergia a los betalactámJcos los macroltdos y •
Fiebre poco elevada TMP-SMX son una alternativa adecuada. En las sinusitis crónicas es más
Malestar apropiado dirigir el tratamiento contra las bacterias anaerobias. siendo
Descarga purulenta retronasal clindamicina el antibiótico de elección.
Halitosis En aquellos enfermos en los que la infección sea más grave y en los
que se considere la posibilidad de extensión intracraneal, es recomenda-
ble la terapéutica intrávénosa. Si transcurridas 48 horas de tratamiento
siones es difícil distinguir los síntomas de una sinusitis de los de un ca- no hay una mejoría evidente es imprescindible considerar la necesidad de
tarro prolongado. Habitualmente suele afectarse más de un seno a la vez, drenaje quirúrgico.
excepto en el caso de la sinusitis maxilar que con frecuencia se presenta
aisladamente. Es importante a la hora de explorar al enfermo buscar sig-
nos que sugieran la extensión de la enfermedad a estructuras adyacentes.
Complicaciones·
A pesar de que en la mayoría de los casos es una infección leve. siempre
debe tenerse en cuenta el riesgo de extensión de la infección a estructu-
ras vecinas y en particular al SNC. La primera señal de alerta de la exten-
sión de una sinusitis es la aparición de edema o celulitis orbitaria. Las
complicaciones intracraneales incluyen trombosis de los senos caverno-
sos. abscesos epidurales, subdurales y cerebrales. Las sinusitis y otitis (
crónicas son la causa más común de abscesos cerebrales. Las infecciones
dentales crónicas pueden ser la causa de sinusitis de repetición.
Por su posible gravedad! todas estas complicaciones requieren trata-
miento antibiótico intenso y' con frecuencia abordaje quirúrgico.
L
BRONQUITIS 581
TABLA 57.1. Microorganismos implicados en los procésos inflamatorios

TEMAS7· de la tráquea, los bronquios y los bronquíolos ·
. BRONQUITIS Enfermedad 1 Principales agentes causales 1Menos frecuentes y raros
Bronquitis VRS Virus del sarampión
aguda Virus parainfluenza 1, 2 y 3 Enterovirus
Virus influenza A y B Virus de la rubéola
Adenovirus Virus herpes simple
INTRODUCCIÓN
Rinovirus C. pneumoniae
La definición de las diferentes formas de bronquitis se realiza en térmi- Coronavirus B. pertussis
nos clínicos. más que anatómicos o histológicos. La mucosa bronquial M. pneumoniae Legionella spp.
no suele afectarse de forma aislada, sino que los microorganismos C. pseudodíphtheriticum
asientan también en el epitelio traqueal y bronquiolar. Cuando las vías M. tuberculosis
~ti. aéreas del paciente son previamente normales, la «bronquitis» o «tra- Aspergillus spp.
~ queobronquitis aguda» es normalmente leve y autolimitada. En los ni-
. ~,} . í}Q~ pequeños puede desencadenar una obstrucción respiratoria en el Crup Virus parainfluenza 1, 2 y 3 VRS
curso<ele una «laringotraqueobronquitis aguda (crup)» -cuando hay un Virus influenza A y B Adenovirus
estrechamiento de la región subglótica- o de una «bronquiolitis aguda» Rinovirus
cuando el obstácuio reside en las vías membranosas. La «bronquitis cró- Enterovirus
nica» se caracteriza por la existencia de tos y excesiva producción de es- Virus del sarampión
puto durante más de 3 meses al año, al menos 2 años consecutivos. La S. aureus
inflamación mantenida por una infección persistente conduce a la des- S.pyogenes
trucción de estructuras de soporte con formación de bronquiectasias. H. influenzae
S. pneumoniae
Estreptococos alfahemolíticos
ETIOLOGÍA (tabla 57.1) M. pneumoniae
Los principales agentes causales del crup y de la bronquitis y la bronquiolitis C. trachomatis
agudas son los virus respiratorios, aunque los enterovirus y el virus del sa-
Bronquiolitis VRS Adenovirus
rampión alguna vez originan síndromes parecidos. Las «bronquitis agudas»
aguda Virus parainfluenza 1 y 3 Virus parainfluenza 1
con mayor expresividad clínica suelen ser debidas a los virus influenza,
Rinovirus
adenovirus y virus respiratorio sincitial (VRS). El virus herpes simple afec-
Virus influenza
ta los pacientes inmunodeprimidos trasplantados. El crup está producido
Enterovirus
sobre todo por los virus parainfluenza 1 y 3, y la «bronquiolitis aguda» por
M. pneumoniae
el VRS (seguido por los virus parainfluenza). En los niños con «traqueítis
bacteriana» suelen aislarse Staphylococcus aureus. Haemophilus in- M. pneumoniae
Exacerbaciones H. influenzae no serotipificable
fluenzae, Streptncoccus pneumoniae, Streptococcus pyogenes y diversas C. pneumonaie
de la S. pneumoniae
especies de estreptococos alfahemolíticos. Dado que en el 20% de estos N. meningitidis
bronquitis M. catarrhalis
enfermos se ha hallado además un virus, se considera que esta entidad po- P. aerugínosa
crónica Virus respiratorios
dría ser el resultado de la sobreinfección de un crup viral clásico. Las bac- S. aureus
terias implicadas en la bronquitis aguda son: Ch/amydia pneumoniae, My- Enterobacterias
coplasma pneumoniae y Bordetel/a pertussis. Moraxella catarrhalis, C. pseudodiphthériticum
además, se ha asociado a la laringitis del adulto y a traqueítis y crup infan- P. multocida
tiles. Diferentes especies de Legionella causan síntomas irritativos como tos Micobacterias atípicas
seca en legionelosis no neumónicas. También Mjicobacterium tuberculosis
VRS: virus respiratorio sincrtial.
Secretaría de Material de580
Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 296
l..
582 COMPENDIO DE MICROBIOLOG(A MÉDICA BRONQUITIS 583
y Aspergillus spp. raramente afectan aisladamente el árbol traqueobron- mucho tiempo. M. pneumoniae y C. pneumoniae pueden persistir en el
quial con unas manifestaciones indistinguibles de una bronquitis aguda. Se tracto respiratorio semanas omeses. Para que la infección pueda desarrollar-
investiga el papel real de H. influenzae y S. pneumoniae como agentes pri- se a pesar de un correcto funcionamiento mucociliar, es necesario que los
marios o secundarios. . microorganismos se adhieran a las células del epitelio. mediante una
La «bronquitis crónica» parece no tener una causa primaria infecciosa, interacción que suele ser específica, por adhesinas proteicas de superficie,
pues aproximadamente el 60% de los casos son consecuencia de la exposi- que reconocen receptores glucoproteicos o glucolipídicos. Las lesiones pro-
ción continuada al humo del tabaco. Los enfermos sufren una colonización ducidas por virus, M. pneumoniaey B. pertussisson: citólisis, necrosis, des-
permanente de la mucosa traqueobronquial por la flora orofaríngea. es- prendimiento epitelial, hipersecreción mucosa, hiperemia y edema de la lá-
pecialmente H. influenzae (cepas no seroagrupables), S. pneumoniae y mina propia e infiltrado inflamatorio celular. Las debidas a C. pneumoniae
M. catarrhalis. Estos microorganismos estarían involucrados en más de la aún no han sido establecidas totalmente. En general, los síntomas refiElian
mitad de las exacerbaciones típicas de esta enfermedad. Los virus respira- la intensidad del daño epitelial, pero existen otros mecanismos patógenos
torios, M. pneumoniae y C. pneumoniae son el origen de una tercera parte (tabla 57.2).
de esas reagudizaciones. Las peculiaridades anatómicas condicionan las diferentes presentaciones
Las bronquiectasias se asocian con infecciones broncopulmonares clínicas en función de la edad. En los niños pequeños la región subglótica es
necrosantes previas, inhalación de gases tóxicos, obstrucciones bron- estrecha y su cartílago es más débil que en los adultos. por ello una inflama-
quiales. aspergilosis broncopulmonar alérgica, síndrome de Young, ción que reduzca aún más el diámetro puede resultar peligrosa. Además, la
fibrosis quística. discinesia ciliar y enfermedades del sistema inmune. importancia de los bronquíolos en la resistencia total de las vías aéreas es
No obstante, en la tercera parte de los pacientes no se reconoce ningún más importante en estas edades. por lo que la inflamación de estas estruc- 4
factor causal. Cierta evidencia clínica sugiere que las micobacterias turas facilita la obstrucción respiratoria y la alteración del intercambio ga- i
atípicas. Pseudomonas aeruginosa. Mycoplasma pneumoniae y algunos seoso. De esta forma. la bronquiolitis y el crup son entidades propias de los
adenovirus podrían tener un papel etiológico primario en los enfermos primeros S años de la vida. Los niños suelen padecer el crup y las formas 1
inmunotompetentes y Pneumocystis carinii en los que padecen sida. Es- graves por VRS con mayor frecuencia que las niñas. quizá por tener fll!ios
tos enfermos tienen una colonización persistente de sus secreciones por espiratorios más reducidos. En la tos ferina existe una distribución genéri-
una flora similar a la de los bronquíticos crónicos. si bien es más fre- ca inversa. Los fumadores no sólo padecen procesos más complicados por
cuente la presencia de_ P. aeruginosa. Este microorganismo (a menudo rinovirus, sino que probablemente sean más proclives a las infecciones
fenotipo mucoso) y S. aureusson comunes en los afectados con fibrosis
quística.
.. TABLA 57.2. Algunos mecanismos inflamatorios en las infecciones agudas _
PATOGENIA Rinovirus
Lesión epitelial mínima
Infecciones agudas Uberación de: bradicinina, prostaglandinas, histamina, interleucina 1
Algunos virus respiratorios. M. pneumoniae. C. pneumoniae y B. pertussis Activación del sistema nervioso autónomo
se adquieren por la inhalación de aerosoles. Las reducidas dimensiones de
los virus hacen posible que las partículas de secreción respiratoria de esca- Otros virus respiratorios
so tamaño contengan ihóculos elevados. lo que facilita la rápida transmi- lnterleucina 8, interleucina 6, factor estimulante de las colonias de
sión epidémica de agentes como los de la gripe o los adenovirus. Sin embar- monocitos-macrófagos
go, el principal mecanismo de transmisión de los rinovirus y el VRS parece Inhibición de la síntesis de endopeptidasa neutra por las células epiteliales Y
ser el contacto directo de las manos o fomites contaminados con las fosas bloqueo de la función inhibitoria del receptor muscarinico M2 -7 relación con
nasales o la conjuntiva. Para transportar M. pneumoniae, C. pneumoniae y la hiperreactMdad
B. pertussis se necesitan vehículos mayores, lo que impide una dispersión Virus respiratorio sincitial: reacción local de anticuerpos lgE específicos
superior a 1,5 m y explica el requerimiento de un contacto estrecho para -7 bronquiolitis y asma
lograr una diseminación eficaz. así como la lentitud relativa con la que se Virus influenza: síntesis (monocitos) de un factor liberador de
desarrollan las epidemias. Generalmente. la contagiosidad de los virus histamina -7 hiperreactMdad bronquial
se limita a los primeros días de la enfermedad, aunque el VRS -especial- B. pertussis: toxinas -7 actMdad citotóxica, proinftama~oria y antifagocitaria
mente en enfermos inmunodeprimidos- puede continuar excretándose
l..
584 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA BRONQUITIS 585
virales en general. Los cuadros agudos virales promueven la adhesión de TABLA 57.3. Mecanismos patógenos eri las infecciones bronquiales crónicas
algunas bacterias al epitelio faríngeo, lo que podría explicar la mayor inci-
dencia de otitis o sinusitis en el contexto de catarros de vías altas y a ser Colonización
más prevalentes en las épocas de mayor circulació!J de los virus respirato- H. influenzae Mutaciones espontáneas ~ alteración de epítopos
rios. Los únicos agentes claramente asociados con la predisposición a la in- inmunodominantes de purina P2 ~ insensibilidad
fección bacteriana del tracto inferior son los virus de la gripe. a la acción microbicida de anticuerpos
Infecciones crónicas P. aeruginosa Alginato: inhibe la fagocitosis

La lesión irreversible de los mecanismos mucociliares probablemente de- Proteasas y toxinas: inactivan las inmunoglobulinas,
termina la colonización intralaríngea, común a todos los procesos infla- el complemento y diversas citocinas
matorios crónicos. Algunos microorganismos estarían mejor adaptados Lesión estructural y funcional
que otros para mantenerse de forma duradera en las vías aéreas. Así,
H. influenzae, Sustancias cilioinhibitorias, ciliotóxicas y estimulantes
S. pneumoníaey H. influenzae (cepas no seroagrupables) se adhieren mal
S. pneumoniae de la secreción bronquial
al epitelio normal. pero se sitúan en las secreciones y en las células basa-
les expuestas en las áreas del epitelio lesionado. Estos y otros patógenos, P. aeruginosa Ciliotoxinas, proteasas
como P. aeruginosa o S. aureus se füan mediante adhesinas. La expresión
BGN Síntesis de histamina ~contracción músculo liso,
de proteasas de la lgA1 secretora (en neumococo. H. influenzae) podría
también ayudar en esta operación. Las condiciones de las secreciones de
(H. influenzae, i de moco, i del tono vagal, permeabilidad epitelial.
H. parainfluen- Algunas además: inducen liberación de histamina y otros
estos enfermos. y sobre todo en la fibrosis quística. estimula la síntesis
zae, M. catar- mediadores por células cebadas. Por mecanismos inmunes
de un exopolisacárido adherente (alginato) por P. aeruginosa. Los meca-
rhalis, etc.) (lgE) y no inmunes
nismos que condicionan la evasión de las defensas locales y la subsiguien-
S. aureus
te persistencia de los microorganismos dependen del tipo de agente y no
están bien aclarados (tabla 57.3), pero lo cierto es que al menos el 50% Otros mecanismos Interacción con receptores adrenérgicos ~ potencia
de los bronquíticos crónicos y el 100% de los afectados por bronquiecta- patógenos respuestas a en el músculo liso y disminuye los receptores ~
sias tienen una importante población bacteriana estable, que ejerce un
Uberación de proteasas (sobre todo elastasa) leucocitarias
estímulo quimiotáctico sobre los polimorfonucleares. Los agentes infec-
~ hidrólisis de elastina y otras proteínas de soporte
ciosos y las células inflamatorias producen lesiones, agravando el proce-
so de base y cerrando así un auténtico «círculo vicioso» (tabla 57.3); La
patogenia de las exacerbaciones de la bronquitis crónica continúa siendo para detectar la presencia de complicaciones y son fundamentales en los
una fuente de controversia. Las reagudizaciones se caracterizan por: un enfermos con bronquiectasias. Las pruebas invasoras (fibrobron-
aumento en la concentración de bacterias y neutrófilos en las secreciones, coscopia) se plantean en pacientes inmunodeprimidos o para descar-
un esputo purulento, un incremento en el volumen de la expectoración y tar una lesión ocupante de espacio. Los análisis generales son ines-
más tos y disnea de lo habitual. Parece que estos episodios están causa- pecíficos y los estudios microbianos se reservan para algunos afectados
dos por un aumento de la densidad microbiana. Las cepas pueden ser que requieren ingreso hospitalario y situaciones clínicas especiales
antigénicamente diferentes a las residentes o incluso especies distintas. (tabla 57.5).
En otras ocasiones son los virus los desencadenantes.
TRATAMIENTO (tabla 57.6)
En la bronquitis aguda el tratamiento es fundamentalmente sinto(Tlático. En
En la tabla 57.4 se recogen los principales datos clínicos de interés. el crup y la bronquiolitis el principal objetivo es evitar la obstrucción y la in-
suficiencia respiratoria. constituyendo situaciones de emergencia. La utili-
DIAGNÓSTICO dad del tratamiento antimicrobiano en las exacerbaciones agudas de la
bronquitis crónica es tema de debate, pero suelen tomarse los criterios es-
El diagnóstico de los síndromes respiratorios agudos no neumónicos es tablecidos por Anthonisen (1987) como referencia y diseñar pautas
esencialmente clínico. Deben realizarse exploraciones radiográficas individualizadas.
l.
r
1 586 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA BRONQUITIS 587
TABLA 57.4. Datos clínicos más frecuentes en las infecciones bronquiales , TABLA 57.5: Exploraciones complementarias. Algunas indicaciones ··
Bronquitis o Tos (días después de rinitis/faringitis) Radiografía Obstrucción subglótica en el crup
traqueobronquitis Dolor urente retrostemal en afecciones intensas posteroanterior
agudas Fiebre (gripe, adenovirus, M. pneumoniae, cervical
C. pneumoniae)
Curso tórpido (C. pneumoniae) Radiografía lateral Afectación de la epiglotis
cervical
Crup Obstrucción laríngea (ronquera, tono grave de la tos,
estridor inspiratorio, tiraje, taquipnea, estridor, Radiografía Descartar neumonía, si afectación respiratoria
estertores bronquiales) en niños < 3 años de tórax o toxicidad general
Ructuante (intensificación nocturna) Atrapamiento aéreo: bronquiolitis aguda
Complicaciones: fracaso respiratorio y Condensaciones: tos ferina, traqueítis bacteriana
eventualmente intubación o traqueostomía Atelectasias, infiltrados: VRS
(< 13%), infiltrados pulmonares, neumonía por Alteraciones variadas en > 50% de los pacientes con
aspiración, neumotórax, edema pulmonar, bronquiectasias
estenosis subglótica postintubación, crup Tomografía Diagnóstico de certeza de bronquiectasias
espasmódico (repetición de episodios); computarizada
hiperreactividad bronquial y signos de disfunción
de vías aéreas persistente Broncografía Bronquiectasias. Indicada si la TC no es concluyente
o valoración prequirúrgica
Bronquiolitis Taquipnea intensa, aleteo nasal, retracción torácica,
aguda sibilancias, en el contexto de una infección Fibrobroncoscopia Sospecha de microorganismos oportunistas en
de vías altas . inmunodeprimidos
Gran alteración del intercambio gaseoso (la cianosis Sospecha de lesión ocupante de espacio
es rara) Análisis generales Poca utilidad
Deshidratación (por taquipnea y dificultad de la ingesta) Tos ferina: leucocitosis (> 20.000) con linfocitosis
Insuficiencia respiratoria aguda grave --? ventilación Leucocitosis: fases iniciales de infecciones virales,
mecáriica hipoxemia, exacerbaciones agudas
Otitis media, infiltrados pulmonares
30-50% hospitalizados --? asma Diagnóstico Hospitalizados
microbiano Contactos de niños con tos ferina
Bronquitis Exacerbaciones:~ tos, volumen de expectoración, Síntomas típicos prolongados (8. pertussis): cultivo o IFD
cróniC11 o purulencia del esputo y disnea de frotis nasofaríngeos/esputos
bronquiectasias Bronquiectasias: hemoptisis y crepitantes basales Virus influenza, parainftuenza, VRS, adenovirus: cultivo
(fibrosis) celular normal o potenciado por centrifugación en los
Episodios graves: hipoxemia con cianosis, taquipnea, primeros 3 días con síntomas
tiraje. Si hay hipercapnia: asterixis. Si hay limitación IFD o enzimoinmunoanálisis: rápidos
grave al flujo aéreo previa: insuficiencia cardíaca Serología: sin valor en fase aguda
derecha M. pneumoniae --? enzimoinmunoanálisis, C. pneumoniae
--? microinmunofluorescencia indirecta: positividad
en 2."/3." semanas
Examen directo y cultivo del esputo en exacerbaciones
agudas de bronquitis crónica o bronquiectasias:
escaso valor
VAS: virus respiratorio sincitial; TC: tomografía computarizada; IFD: inmunofluorescencia
directa.
L
\
TABLA 57.6.
Bronquitis
Principales acciones terapéuticas en las infecciones bronquiales
Paracetamol (evitar ácido acetilsalicnico ~síndrome de Reye)
.TEMA 58·
aguda Agonistas ~2 inhalados NEUMONÍAS.
Antitusígenos. Evitar en tos ferina
Corticoides sistémicos en tos ferina grave
Única indicación clara de antimicrobianos: tos ferina
(eritromicina, 40-50 mglkg/día, 14 días)
Vacunación: sistemática~ sarampión, rubéola, tos ferina. No INTRODUCCIÓN
sistemática ~ gripe
La inflamación y consolidación del tejido pulmonar de causa infecciosa pue-
de tener un origen extrahospitalario (neumonía comunitaria) o ser conse-
Crup Ubicación en ambiente seco y fresco
cuencia del ingreso en un hospital (neumonía nosocomial). La neumonía
Si hay hipoxemia: oxígeno
de adquisición comunitaria es un gravísimo problema sanitario: Su inci-
Nebulizaciones de epinefrina (racémica o isómero L),
dencia anual media es muy elevada (12 casos por 1.000) y ocasiona una
corticoides sistémicos: reduce necesidad de intubación
gran morbilidad. La tasa de mortalid~d es del~ al.s%. ~n los pacientes am-
Formas moderadas: budesonida en aerosol
bulatorios y mayor en quienes precisan hospitahzacion (24%). De estos
Traqueítis bacteriana: amoxicilina/ácido clavulánico
últimos. mueren el40% de los que proceden de asilos, del 22 al 57% de
o cefuroxima i. v.
los que necesitan tratamiento en una unidad de cuidados intensivos (UCl) y
Bronquiolitis
el 56% de los ancianos que requieren ventilación mecánica. La neumonía
Criterios de gravedad (p02 < 65 mmHg o pC02 en ascenso) o
nosocomial se produce -por la exposición de un enfermo al ambiente hos-
enfermedades subyacentes: nebulizaciones de ribavirina pitalario- a partir de los 3 días de permanecer ingresado. Es la tercera in-
(6 g/300 mi de agua, 12-18 h, 3-7 días o 6 g/100 mi, 2 h)
fección nosocomial en frecuencia (18%) y se estima que surge en 6 de cada
Oxigenoterapia, hidratación, soporte ventilatorio si es necesario
1.000 pacientes ingresados y en un número hasta 20 veces superior en las
UCI. Más del 15% de las muertes en los hospitales se deben a neumonías.
Exacerbaciones Síntomas: 1) aumento de disnea; 2) mayor volumen de esputo,
agudas o 3) incremento de su purulencia
de la bronquitis Tipos: 1) 3 síntomas; 2) 2 síntomas, y 3) un síntoma y alguno ETIOLOGÍA
crónica de los sigúientes: infección respiratoria reciente, fiebre,
Existen varias dificultades para conocer la etiología real de las neumonías ..
sibilancias, i frecuencia respiratoria o cardíaca
En cuanto a las comunitarias, hay un primer sesgo de selección, dado que
Beneficio de antimicrobianos: tipo 1 ~clara utilidad,
hay pocos trabajos «de valor» que incluyan enfermos no hospitalizados.
tipo 2 ~ menor beneficio, tipo 3 ~ sin utilidad aparente
Los pacientes suelen tratarse de forma empírica y algunos i~cluso curan
Indicados en reagudizaciones frecuentes. Considerar en la
espontáneamente. Al provenir la información de personas mgresadas o
elección el aumento creciente de·resistencias. Betalactámicos, que han precisado una atención especial, estamos evaluando a las que tu-
macrólidos o fluoroquinolonas son los más indicados
vieron una evolución más desfavorable. Además tampoco hay una gran
Vacunación: antigripal, probablemente también frente a
homogeneidad entre los estudios disponibles. En la tabla 58.1 se reflejan
Haemophi/us. Las opiniones sobre la vacuna neumocócica
los principales agentes causales.
son dispares pero, en general, no parece aportar ventajas
Exacerbaciones Antibioterapia en todos los casos PATOGENIA

en enfermos En los enfermos con bronquiectasias el control de las
con
La coexistencia de una alteración de los mecanismos de defensa que nor-
infecciones respiratorias tiene un factor pronóstico.
bronquiectasias Antibióticos activos frente a P. aeruginosa, S. aureus
malmente mantienen estériles las vías respiratorias inferiores en la glotis
y la presencia de un microorganismo virulento o un alto inóculo llev~ ,al
yH. influenzae
desarrollo de la infección respiratoria. Sus principales vías de produCCion
son la inhalación de aerosoles o la aspiración de la flora residente en la
589
590 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA NEUMONfAS
591
TABLA 58.1. Principales'ri1icroorganismos causales de la neumonía la faringe y la tráquea, depositándose gran cantidad de bacterias a su alre-
dedor. Las sondas nasogástricas favorecen el refl4io y dificultan la deglu-
Microorganismos Microorganismos ción. La nutrición entera!, en los enfermos con escasa motilidad gástrica.
«habituales» 1
«no habituales» permite la regurgitación. Los sistemas de intubación (como los nebu-
Neumonías S. pneumoniae L. pneumophi/ia lizadores) pueden facilitar la infección, iniciada en muchas ocasiones con
comunitarias C. pneumoniae H. influenzae una traqueobronquitis purulenta. El empleo de antiácidos o inhibidores de
C. bumetii Enterobacterias los receptores H2 -con la finalidad de prevenir las úlceras de estrés- origi-
C. psittaci Rora saprófita bucal na una elevación del pH, que motiva un aumento de la colonización
Virus respiratorios M. catarrhalis gástrica. Lo habitual es que sean bacilos gramnegativos, pero también pue-
S. aureus de haber cocos grampositivos (S. aureus) y hongos. A las 48 horas de ha-
M. tuberculosis ber ingresado en un hospital, entre el30 y el40% de los pacientes mode-
Algunos oportunistas radamente enfermos (el70-75% si están graves o son crónicos) tendrán
Frecuencia de aislamientos ampliamente colonizado su tracto orofaríngeo.
EPINE (1994) (%)
Neumonías P. aeruginosa (21 ,4) C. a/bicans (3,4) MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
nosocomiales S. aureus (1 O) Estafilococos coag (-) (2,4) La anamnesis y la exploración clínica nos permiten hacer un diagnóstico
H. influenzae (6,6) E faecalis (2,2) de presunción de las neumonías, que ha de confirmarse con la radiogr~
S. pneumoniae (6, 1) S. narcescens (2,2) fía de tórax. El estudio microbiano conlleva ciertas dificultades. La uti-
S. aureus RM (4,6) A. baumanii (1 ,9) lidad del esputo ha generado controversias. aunque si se obtiene de for-
E co/i(3,9) K. pneumoniae (1 ,9) ma correcta y reúne determinadas condiciones (> 25 polimorfonucleares,
')
A. c8Jcoaceücus (3,4) < 1o células epiteliales y un microorganismo predominante) puede ser
RM: resistente a la meticilina: coag (-): coagulasa negativa: EPINE: estudio de la válido. Sin embargo, muchos le conceden un mero valor epidemiológico,
prevalencia de infecciones nosomiales en España. al menos en las neumonías leves. Otros métodos son más tardíos y las
técnicas invasoras (lavado broncoalveolar, cepillado bronquial con doble
orofaringe. El origen bacteriémico es mucho menos frecuente. Entre las catéter telescópico, punciones, biopsias). tienen unas indicaciones preci-
circunstancias favorecedoras destacan: la disminución del nivel de con- sas, debido a los riesgos y los costes asociados. La distinción entre las for-
ciencia, las alteraciones mentales, la desnutrición, el alcohol, la acidosis, mas típicas (mayor deterioro, tos, disnea y a veces dolor pleurítico) y atí-
el tabaco. las inhalaciones tóxicas, la hipoxia, los corticoides y otras for- pica (menor expresividad respiratoria, disociación clinicorradiológica,
mas de inmunodepresión, la uremia, el edema pulmonar, la obstrucción mayor frecuencia de síntomas extrapulmonares) puede servir de guia,
bronquial intrínseca o e~ínseca, las anomalías esofágicas o las infeccio- aunque también confundirnos. por el frecuente solapamiento de ambas.
nes virales. Determinados trastornos del huésped, como los defectos con- En la tabla 58.2 se destacan algunos datos clínicos de interés.
génitos o adquiridos de la ·inmunidad pueden también predisponer. Las El estudio radiográfico es el de mayor significado: de hecho, en los ca-
neumonías nosocomiales pueden deberse a una bacteriemia o una sos comunitarios «no graves y sin riesgo de agentes no habituales» suele
translocadón de bacterias procedentes del aparato digestivo, pero lo ha- ser la única prueba diagnóstica indicada. Los patrones hallados permiten
bitual es que surjan a partir de una aspiración del contenido microbiano clasificar las neumonías y orientar sobre probables microorganismos (aun-
de la orofaringe, hecho muy frecuente en las personas sanas. que se trata tan sólo de asociaciones epidemiológicas): alveolar o lobular
En los enfermos hospitalizados confluyen factores de gran trascen- (S. pneumoniae). lobulillar o bronconeumonía (K. pneumoniae, Pseudomo-
dencia, como son: mayor permanencia en decúbito, alteraciones de la nas. S. aureus, M. tuberculosis o anaerobios), intersticial (virus de la in-
conciencia. dificultades en la deglución, pérdida de los reflejos de la tos y fluenza. sincitial respiratorio, citomegalovirus, M. pneumoniaey P. carinii),
nauseosos. retraso en el vaciamiento gástrico o disminución del movimien- derrame pleural (S. pneumoniae. S. aureus, H. influenzae, P. ~eruginos~.
to intestinal. Además, pueden ser portadores de una sonda nasogástrica Legionella o adenovirus) y cavitación (S. aureus, K. pneumomae, E. coii,
(nutrición entera!) y/o de un tubo endotraqueal (ventilación mecánica). lo P. aeruginosa. M. tuberculosis y anaerobios). . .•
que constituye un riesgo para el desarrollo del reflujo, colonización, lesio- Si en el enfermo concurren circunstancias que favorezcan la mfeCCion
nes y aspiración. Los pacientes intubados pierden la barrera natural entre por «microorganismos no habituales» se realizará tinción de Gram Y
¡: 'r"""''
;.
592 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA NEUMONÍAS 593
TABLA 58.2. Datos clínicos de utilidad para el diagnóstico de las neumonías ventilación mecánica». Los síntomas y signos son inespecíficos y las
imágenes radiográficas pueden confundirse con neoplasias. procesos
Síntomas 1 Síntomas generales 1 Datos exploratorios autoinmunes. sarcoidosis, vasculitis, atelectasias, edema agudo, hemo-
respiratorios o no respiratorios predictores de neumonía
rragia, embolia o infarto pulmonar. mala colocación de la sonda naso-
Tos(< 80%) Rebre Fiebre> 37,8 oc gástrica, aspiraciones, catéteres de Swan-Ganz. etc. Por ello se hace
Expectoración Escalofríos + necesario seguir una serie de criterios diagnósticos al evaluar a estos
Dolor pleurítico Astenia Pulso > 100 laVmin pacientes (tablas 58.4 y 58.5).
(<50%) Anorexia +
Mialgias · Estertores respiratorios y
TRATAMIENTO
Artralgias disminución del murmullo
Dolor abdominal (en ausencia de asma) El tratamiento de la neumonía comunitaria se inicia antes de haber al-
Náuseas canzado el diagnóstico microbiano. tanto por la dificultad y el tiempo
Vómitos que lleva conocer el microorganismo como porque de su precocidad
depende en gran medida la evolución. En la elección de los antimicro-
bianos debemos exigir: actividad in vitro frente a los posibles microor-
TABLA 58.3. Neumonía adquirida en la comunidad. Criterios de gravedad ganismos causales, eficacia y tolerancia in vivo, así como unas caracte-
Inestabilidad hemodinámica rísticas farmacocinéticas y farmacodinámicas que garanticen unas
Desorientación o estupor correctas concentraciones en el espacio y el intersticio alveolares y una
Trabajo respiratorio importante (frecuencia > 30/min) estabilidad en el foco de infección. Las pautas actualmente recomenda-
Afectación multilobar das por la Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio
Derrame pleural significativo (1997) aparecen en la tabla 58.6. Entre las consideraciones que pueden
Insuficiencia respiratoria (cociente pO¡Fi02 < 300) hacerse a estas sugerencias terapéuticas, quizá la más importante sea
Insuficiencia renal aguda que la distinción entre los síndromes típico y atípico a menudo no es
Leucopenia o leucocitosis grave fácil y quizá sería más correcto asociar el- betalactámico con el ma-
Anemia crólido. sobre todo si el control de la evolución del enfermo no está ga-
Hipoalbuminemia rantizado. Las nuevas quinolonas (trovafloxacino, esparfloxacino)
Bacteriemia o metástasis sépticas serían una solución al problema al cubrir ambas posibilidades (bacterias
«Clásicas» y de vida intracelular).
La decisión de la necesidad de hospitalización es fundamental para el
Ziehi-Neelsen y cultivos del esputo y de sangre. En los pacientes «graves» manejo adecuado de estos enfermos. Entre los criterios de ingreso si-
(tabla 58:3). se solicitará también serología de Legione/Ia. Ch!amydia, tuaríamos: la senilidad, ·Ja comorbilidad, la falta de respuesta al trata-
Mycop/asma. Coxiella y virus. obteniendo al menos una titulación en la
fase aguda y otra en la de convalecencia. Es fundamental el estudio de los
derrames pleurales significativos con Gram. cultivo y detección del TABLA 58.4. Criterios definitorios dé neumonía nosocomial ·-.· ..••..••.-•..
antígeno capsular neumocócico. Y si en este supuesto de enfermedad
Aparece tras 72 horas de hospitalización con: estertores, matidez
«grave» existen factores que hagan considerar la posibilidad de existen-
a la percusión o infiltrado
cia de un <<patógeno no común» hemos de descartar Legionella (cultivo
a-BCYE y búsqueda del antígeno en orina). M. tuberculosis (Ziehi- +
Uno o más de los siguientes:
y
Neelsen _cultivo_ en_ medio Lowenstein) y quizá practicar una punción
Esputo purulento
transtorac1ca asp1rativa de las condensaciones grandes. Cuando la situa- ·¡
Identificación de un patógeno (hemocultivo, aspiración transtraqueal, biopsia
ción es «muy grave» plantearemos métodos invasores: una punción con
o cepillado bronquial)
aguja fina o un cepillado bronquial protegido en los pacientes intubados.
Aislamiento de un virus en las secreciones respiratorias
El diagnóstico clínico de la «neumonía nosocomial» es mucho más
Serologías positivas
difícil que el de la comunitaria y aún se complica más en los enfermos
Evidencia histológica
con síndrome de distrés respiratorio (SDRA). «intubados y sometidos a
L
-~-.:::..·
- -....••
-- -~-~·-··-~_:..._...::...:=::=
:'11~
-----·- --- -- . _;.
TABLA 58.5.• [)!agnóstico de "neuri,Jonfa en pacientes 'con iiehtilación mepanica,:Crlterkis de MeQi¡Jhis. 'ConferenCia de Consens<W 992) -·-
·_ :,
fa.¡:.
1
Con seguridad 1
Con probabilidad
Presencia Si se cumple una de las siguientes situaciones: Si se cumple una de las siguientes situaciones:
de neumonía Cultivo positivo del líquido pleural Cultivo positivo de una muestra de secreciones respiratorias,
Evidencia radiográfica de absceso pulmonar obtenida mediante cepillado con catéter telescopado o
(preferible mediañte TC) lavado broncoalveolar
+ Hemocultivo positivo sin que se detecte otra causa
Cultivo positivo del pus del absceso Respecto a esta prueba: deberá haber sido recogida
(mediante punción transparietal) 48 horas antes o después de las muestras respiratorias
Confirmación histológica de neumonía: área de absceso Se excluirán las obtenidas en las 2 horas posteriores a la
o de consolidación con gran número de polimorfonucleares toma de muestras respiratorias
+ cultivo positivo del parénquima pulmonar El microorganismo aislado deberá ser el mismo que aparece
Mediante biopsia en las muestras pulmonares y en una concentración
Por necropsia significativa
Ausencia No se cumplen Jos criterios diagnósticos de Junto a una ausencia de crecimiento significativo en una
de neumonía «neumonía segura• muestra fiable, el enfermo presenta:
En la necropsia realizada antes de una semana posterior a la Resolución sin tratamiento antibiótico de su proceso febril
defunción no aparecen Jos signos histológicos de o del infiltrado radiológico o existencia de un diagnóstico
consolidación pulmonar antes referidos etiológico alternativo que se acompaña de mejoría en las
No hay crecimiento bacteriano significativo en una muestra pruebas radiológicas
respiratoria fiable, pero sí existe una etiología segura como Persistencia de la fiebre y del infiltrado pulmonar con un
alternativ_a diagnóstico alternativo bien establecido
TC: tomografía computarizada.
1 ~·:•:'·''•>'i!-·:.::--""''·•··, :: ·-"'''''-'i-¡·:-:¡>';:;<¡;;~~iíi.iÍ~'i.llli~;ll;l~t:f.~!;.~~,'¡¡~~¡lj¡~---- ------- ··- -- ·-<-{:·-·- _, -· --- 'i.- ,, - ----- ---
z z z :¡;;:1
z :::::!. CD
<O (') <O ~ ~- ~ m
:l
o
::::!. CD
e
::l
o <0 e
ctOc:: a· ::s_ 3 !i:
<0
::ren3 Q.::S3 o;:!. o Ul
::ren3
0> ce o
rro::s
0> ce o
rro::s
o ::S. o
ce <O ::s ce m
-·ce -·
::S 00
•
,.,., 2' g- ¡¡;· 2' g- ¡¡;· -·en
Pl ce -·
Pl
::S o ::S
Pl o Pl
::S c.. ::S
!»
z<O
~m ce Plcoce o c.. o o<Do
=Sil -=~ ::r<Dce ::r ce e
Q.< Q.< Pl -. g} il3 3
o <O o <O ~
ce -
-· (")
Pl o
ce -
-· -·
Pl en
::S
!2:
!i
-
-<O 2'
~
fo ~-
Pl
::S
§"o ()OC) ()O f};"g' ;}¡" en o o QO§" S: O c¡;~o S:g}. -o o QO§"~ _g.
~+ §"o ~c.,g'
go ~
(')0(') e
o o <O Pl Pl :::1
~
~ (') c.. 2' oc.. 5.
o- m, §- <O o en (') Pl
3
g: ~:
:J
~-
§
~
3'
§'
5'
<O en
3 h;' 15 ~-
(Q §. S
s· o· Pl ::s
o
;
o
~-· 3
º-15 i-~
~ g. .. g.
3
2' o
w
o
a
~-
:!S.
~
ª~
g: ~- º-
5'
a, a 5:
5:3
o <O Pl
:J
a
:!S.
3
~- a :::1.
º' c..
s· 3m Pl
<O
::S 3 5: <O Pl Pl
c..
::J
Pl ~ -oC.. Pl G) Pl Pl - :::1
-
Pl ~ c.. ~
Pl Pl ;;):c._ Pl Pl • <O 'Pa'"O -a~
~ a
Pl Pl ::J -'- O>· 'P -J. -J.
Pl m (') <O -'- o
. - 9 -a" a ce ce ñ' Pl
Pl
~ <O p
-'-
~ 65= ~ §:
-'-
º· K:,
a, c.n 3-- r- ~3 -- ~
ñ' (') ~ 03 o 8·
~
§:
o
K:,
a, -......
m - c..
a· o
o
º· Cll c.. 1'0 -'- o 3::r 'Cñ o Pl 1'0 ::r 3
~::r
o o Q .pa. 1'0 (') @
~ iSl -g- ~-
(Q
::r (') ::r ::r o º- ::r '"O o ::r ::r ~ Pl ::r -o e
ce ~ 3 c.. '"O
:2.
~
_¡:,.
;,:: :-· ;,:: ·o Q =-· -o e o ~
'"O
o o
.
~ caBr . cg::S 3
c..
-'-Q)
;,:: e ::r :< ¡¡;· ~
9 ~
a ::r l>5 - ~
~ ;,:: !?-J· ;,:: 1'0 05 f3'
Pl
o
~r "2: g· ::r
'"O
::r
¡¡;-
3 -'-
c..
<O oo S:
§
1'0 ~ ['-:>
9
'"O
9
o o ffi' o
oo
o
o 8
rr o
a
-a· 8
3
rr
ro
o
s .!!!.
o
éD
3 ª-
<O
3
~
ñ'
o ~ o
1'0
::r D3
~
"O
<O -'- 1'0 c.. <O•
"O 1'0 01 <O 3 S.
~ e: c.n 3 '"O
en ñ'
3
~ o
3 <O•
~!5- ~
::r
ª· ~
(")
o
00
::r
::r
'"O
Fr
o
en
¿
::r
ñ'
¡[
(11
co
;,:: ;,:: 9 (11
ái

-----~----- -- ---------
596 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA NEUMONÍAS 597
Neumonía adquirida en la comunidad. Manejo terapéutico

TABLA 58.6. TABLA 58.8. ClasificaCión de los pacientes con neumonía nosocomial.
inicial (cont.) - - Criterios dé laAmerican'Tnóracic Society (1995)
Neumonía muy grave Cefotaxima 1 g/6 h i.v. Grupo 1 Leve-moderada sin factores de riesgo de aparición en cualquier
o momento (precoz o tardía)
Ceftriaxona 1-2 g/24 h i.v. Grave sin factores de riesgo de aparición temprana
+
Eritromicina 1 g/6 h i.v. Grupo 11 Leve-moderada, con factores de riesgo, de aparición en cualquier
+ momento
Rifampicina 600 mg/12 h i.v. Grupo 111 Grave sin factores de riesgo de aparición tardía
Grave con factores de riesgo de aparición en cualquier momento
TABLA 58.7. Determinantes para la admisión del enfermo en una UCI

Insuficiencia respiratoria grave: TABLA 51J.9. Recomendaciones para el tratamiento de los enfermo~ _con •
pO¡R02 < 250 mmHg (< 200 si existe EPOC) -- -· - : neurr10nía nosocomia"¡(ATS, 1995) - . ·'•_-__- .-.
Fatiga diafragmática evidente Grupo 1 Microorganismos Antibióticos
1
Indicación de ventilación mecánica
Inestabilidad hemodinámica importante: 1 BGN Cefalosporina 2."-4.8 generaciones
Shock Enterobacter spp. Betalactámico/inhibidor de betalactamasas
Necesidad de fármacos inotrópicos durante más de 4 horas E. coli
Oliguria (< 20 ml/h) en ausencia de hipovolemia Klebsiella spp. Alérgicos a penicilina:
Fallo renal que obligue a diálisis Proteus spp. Ruorquinolona
Coagulación intravascular diseminada S. marcescens Clindamicina
Meningitis Virus influenzae +
Coma S. aureus SM Aztreonam
S. pneumoniae
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
11 Grupo 1, más: Grupo 1, mas:
Anaerobios Clindamicina
miento empírico correcto. la sospecha de que el paciente no vaya a cum- Betalactámico/betalactamasas
plir la terapia, la no disponibilidad de medios para volver al hospital en S. aureus Vancomicina
el caso de empeorar. la presunción de microorganismos no habituales o Legionella spp. Eritromicina ± rifampicina
de aspiración y por supuesto una presentación inicial muy grave. Ade- 111 Grupo 1, más: AMG o FQ, más:
más, ciertos enfermos deben ser derivados directamente a la unidad de P. aeruginosa Penicilina antiseudomónica
cuidados intensivos (tabla 58. 7). Acinetobacter spp. Betalactámico/inhibidor de betalactamasas
Las «neumonías nosocomiales» generan una alta morbilidad y morta- S. aureus RM Ceftazidima
lidad, por lo que hemos de esforzarnos al máximo por lograr un trata- Cefalosporina de 4.8 generación
miento precoz y pertinente. La American Thoracic Society ha propuesto Carbapenémico
un esquema de manejo, basado en la clasificación previa de los pacientes Aztreonam
en función de su gravedad, la existencia o no de factores de riesgo y el Vancomicina
momento de la aparición de los síntomas y signos. La clasificación y las
correspondientes recomendaciones terapéuticas están referidas en ATS: American Thoracic SDciety; BGN: bacilos gramnegativDs; SM: sensible a la
meticilina; AMG: aminoglucósidos; FQ: fluoroquinolonas; RM: resistente a la meticilina.
las tablas 58.8 y 58.9, respectivamente.

L
-TUBERCULOSIS 599
r_~;MA59 _ otras zonas del pulmón afectado o al contralateral por vía bronquial, me--
diante drenaje o accesos de tos). Si pasados 2 años desde la implantación
TUBERCULOSIS · inicial del bacilo. la persona no sufre la enfermedad. el riesgo posterior de
padecerla desciende notablemente. Un 5% de los infectados pueden desa-
rrollarla después por reactivaciones tardías de microorganismos persisten-
.tes (generalmente en las zonas altas del pulmón).
INTRODUCCIÓN
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La tuberculosis constituye un importante problema sanitario mundial. de- Primoinfección tuberculosa
bido a su incidencia (8 millones de casos nuevos por año), su prevalencia El bacilo causa una reacción inflamatoria o chancro de inoculación en el
(2.000 millones de personas infectadas. de las que 3,5 millones padecen la lugar donde asienta (habitualmente el pulmón y a veces el tracto digesti-
enfermedad) y la mortalidad que, aun hoy con la disponibilidad de terapias vo, la piel o las mucosas). Alrededor de las bacterias se agrupan unas cé-
adecuadas, continúa ocasionando (3 millones de fallecimientos al año). lulas gigantes (de Langhans). formando un granuloma o folículo, cuyo
centro suele necrosarse, rodearse de una cápsula y, por fin, calcificarse.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
La lesión puede esterilizarse. pero también_ permanecer con microorga-
nismos viables, latentes. que posteriormente serán capaces de reacti-
Está producida por especies del complejo Mycobacterium tuberculosis. En varse. Esta primoinfección es a menudo completamente asintomática.
nuestro p~ís se debe fundamentalmente a Mycobacterium tuberculosis, Otras veces aparecen síntomas y signos leves. como ligera elevación ves-
aunque existen brotes esporádicos por M. bovis (a partir de contaminaciones pertina de la temperatura, fatiga. adelgazamiento, palidez o alteración
por el ganado b?vino); M. africanum es propia de regiones del África negra. del estado general. También se han descrito cuadros seudotifoideos. eri-
El reservona de M. tuberculosis es el hombre y sólo raramente un . tema nudoso. queratoconjuntivitis flictenular y pleuresía serofibrinosa.
animal (1-5% del total). Salvo para las de origen bovino. que se adquie- En la radiografía de tórax se ven opacidades de densidad variables en
ren tras la ingestión de leche contaminada, la vía de transmisión habitual los ganglios paratraqueales o interbronquiales hiliares. que a veces dejan
es Ia respiratoria. a partir de los aerosoles formados por los bacilos de cicatrices indelebles y pueden calcificarse. La imagen correspondiente al
e~putos des.ecados o bien directamente por las gotas de Pflügge y los chancro de inoculación no suele observarse. a no ser que tenga un gran
nucleo~ goticu~ares de Wells de enfermos bacilíferos. La infección por tamaño. En ocasiones. se detectan aumentos de densidad localizados del
otras VIas -cutánea, mucosa, etc.- es excepcional. parénquima o afectación pleural.
Aunque cualquiera puede desarrollar la enfermedad tras la infección. La mayoría de los afectados quedan en esta fase. desarrollando aler-
determinadas condiciones socioeconómicas y las alteraciones de la inmuni- gia tuberculínica -que al cabo de uno o 2 meses se manifestará como una
dad hacen que esto sea más fácil. Cuando una persona no inmune a la in- reacción de Mantoux positiva- e inmunidad, que impedirá la diseminación
fecció~ (tuberculina negativa) inhala los bacilos éstos se depositan en la su- de la infección y la adquisición de una nueva. Sin embargo, en los enfermos
perficie alveolar y comienzan a multiplicarse. Unas bacterias difunden a los inmunodeprimidos meses o años después. tendrá lugar la enfermedad
ganglios regionales (pulmón e hilio) por vía linfática. pero también pasan a por la reactivación de los bacilos o una reinfección exógena.
la sangre y causan una bacteriemia asintomática con diseminación en dife-
rentes órganos: las regiones apicales del propio pulmón -donde se forman Enfermedad tuberculosa
las cavidades-. el hígado, el bazo. la médula ósea, el riñón y los huesos. Las manifestaciones clínicas son muy polimorfas, condicionadas entre
Normalment:, los bacilos son erradicados de estas localizaciones. excepto otros factores por la variedad de posibles localizaciones (pulmonar, renal,
la renal y la osea, donde pueden sobrevivir largo tiempo, de una manera osteoarticular. pericárdica, etc.). La tuberculosis pulmonar será neumóni-
<<latente» o «durmiente». Cuando las micobacterias continúan mul- ca, bronconeumónica. ulcerocaseosa o infiltrativa. Puede haber extensión
tiplicándose lesionan los tejidos. provocando su licuefacción y aumentan hematógena con afectación miliar o meníngea. Pero. además, las adeno-
su número hasta cifras de millones. con lo que se facilita la aparición de patías mediastínicas producen complicaciones bronquiales. con disnea,
mutantes resistentes a los fármacos antituberculosos. Además. la extensa tos. expectoración y síndrome de condensación del parénquima. También
destrucción hística favorece la difusión de los microorganismos (p. ej., a es posible la fistulización, que. además del aumento de la temperatura y
598 los síntomas respiratorios, conlleva la expulsión de secreción bacilífera.
L
TUBERCULOSIS 601
Las formas extrapulmonares o destructivas son propias de enfermos
con alteraciones defensivas y, por tanto, suelen considerarse como compli- Sospecha clínica de T8 pulmonar J
caciones. El empiema tuberculoso (con posible fistulización broncopleural y y r---~+~----~

cutánea) es un tipo poco frecuente de pleuresía. Las _formas miliares en las Radiografía de tóráX bjPrueba de la tuberculinaj
etapas iniciales originan poca fiebre y escasos hallazgos radiográficos,
_f
mientras que en fases avanzadas se caracterizan por la aparición de nume- Radiografía Radiografía Radiografía Radiografía
rosos tubérculos en las radiografías. La afectación meníngea provoca des- normal PPD normal PPD patológica PPD no normal PPD no
de fiebre ligera y cefalea hasta graves alteraciones del sistema nervioso. significativo significativo significativo significativo
Cuando asienta en el riñón, el cuadro suele iniciarse con piuria persistente. - 1 _t_
sin lesiones objetivables en la pielogafía, después se extenderá a los
uréteres, vejiga y testículos. La tuberculosis puede ser también osteoar- r Baciloscopi~ esputo
X3 + cultwos
J l Baciloscopias esputo
X3 + cultivos
1 No infectado
1 fin estudio
J
ticular. pericárdica, intestinal, peritoneal, cutánea o generalizada. ~ x ~~~==e===~+
r
1 Negativas j 1 Positivas 11 Positivas 1 1 Negativas 1
Tuberculosis en-los enfermos con sida • y
En la poblaCión enferma de sida, la tuberculosis afecta con mayor fre-
cuencia los usuarios de drogas por vía parenteral (al contrario que la
11
ll
Infección
tuberculosa
J 1 Persiste alta 1
sospecha
y
micobacteriosis por M. avium, que es más común en los pacientes homo-
1 Broncofibroscopia 1
sexuales). Suele tratarse de varones de entre 27-46 años de edad que, l Toma de muestras
aunque en un principio pueden tener una reacción a la tuberculosis toda- Tuberculosis .I
vía positiva, en fases más tardías se hacen arreactivos por anergia. A me-
nudo, la tuberculosis surge antes de que se diagnostique al enfermo de
1 pulmonar+ activa 1 0 • .
iagno51Ica
jll1 diagnóstica
!
No 1
sida y precede al resto de las micobacteriosis y otras infecciones oportu-

nistas, así como al sarcoma de Kaposi.
.---=Tr-atam---7ient-:-oe-n-----,1
I espera de cultivos J
j
Valoración
1 individual
J
Suelen existir diferentes manifestaciones clínicas con respecto a las
personas inmunocompetentes. Así. padecen formas diseminadas y Tratamiento exjuvantivus
de enfermedad
Otros
procedimientos
_¡ r Observación
y espera
extrapulmonares más habitualmente y en pocas ocasiones producen 1 diagnósticos de cultivos
granulomas. Puede presentarse al inicio con adenopatías indoloras
mediastínicas. retroperitoneales. retroportales, etc .• como parte de una
tuberculosa en
espera de cultivos
1
J 1 Sin aisl~iento J
l' en cuitivos
tuberculosis linfática generalizada. También existen cuadros pulmonares
1
Aislami~nto l 1r--;:::--;-;--;--;:--;-;-~:=~-;:-:;:'"f=:;::::---,
(como primoinfección, no reactivación). normalmente bacilíferos y en cultivos Rn del estudio de la enfermedad tuberculosa
miliares (no cavitados). Cuando se descubren abscesos cerebrales, ha de
realizarse un diagnóstico diferencial con la toxoplasmosis, a menudo me- FiGURA 59.1. Algoritmo diagnóstico de la tuberculosis (TB) pulmonar.
diante una biopsia. En el curso de una diseminación pueden afectarse
además: hígado, bazo. riñón, médula ósea, pleura. pericardio, sistema de 4 °C. No se añadirá ninguna sustancia tensioactiva al medio de transpor-
cardiovascular y aparato digestivo. Cabe la posibilidad de una enferme- te. La técnica dé tinción más usada para visualizar las bacterias al micros-
dad muy grave con hipotensión, shock y muerte. copio es la de Ziehi-Neelsen, por ser barata y sencilla. La fluoresceína con
auramina es también muy útil y más rápida pero. cuando dé un resultado
DIAGNÓSTICO (fig. 59.1) dudoso ha de confirmarse con Ziehl-Neelsen. Existen falsos positivos y ne-
gativos. Así, puede que los bacilos ácido-alcohol resistentes que se obser-
Directo: microbiológico van no sean M. tuberculosis y que, aun habiendo microorganismos en la
Para garantizar el aislamiento de las micobacterias han de extremarse las extensión, no seamos capaces de verlos (un 50% de posibilidades de de-
precauciones en cuanto a la recogida y el transporte de las muestras. que tectarlos cuando hay unos 10.000 bacilos/mi y un 95% con 100.000/ml).
debe ser rápido para evitar que la flora normalmente asociada altere el pH Por tanto, es imprescindible cultivar el microorganismo, aunque las
y secrete enzimas y metabolitos que dificulten el crecimiento de los bacilos. baciloscopias sean negativas. Antes de ser depositadas en un medio de cul-
.Cuando es inevitable un retraso, el material se guarda a una temperatura tivo, las muestras que consideramos contaminadas (p. ej., esputos) deben
L
r
¡ /NFE:CCIONE:S DEL TRACTO URINARIO 607
TEMA60: ~TAsiA 60.1. Clasificación de las infecciones del tracto urinario

Por su localización Por su gravedad
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
iTU baja iTU complicada
Cistitis En varón
Uretritis En el embarazo
Prostatitis Del diabético
Del inmunodeprimido
DEFINICIONES Y CONCEPTOS
ITU alta Sobre lesiones estructurales
La «infección del tracto urinario (ITU)» puede definirse como la presen- Sobre lesiones neurológicas
cia y multiplicación de microorganismos en el tracto urinario con invasión Pielonefritis
de los tejidos adyacentes. ITU no complicada
Se define «bacteriuria» como la presencia de bacterias en orina. inde-
pendientemente de su origen. ITU: infección del tracto urinario.
«Bacteriuria» significativa es un concepto de laboratorio, se refiere
al hallazgo (por técnicas microbiológicas). en una orina correctamente re- T.~aLA 60.2, Etiología~ Microorganismos más frecuentemente aislados én la
cogida y conservada, de un número de bacterias que indique que existe · · · · ·· ·. infección deiJracto urinario ·
una ITU y no sólo la pequeña contaminación que puede producirse al ob- lipa de infección
tener la muestra. El número de bacterias en orina para considerar una
iTU no complicada E coli
bacteriuria como significativa difiere según la edad y sexo del paciente,
S. saprophyticus
técnica de recogida empleada y el microorganismo implicado.
P. mirabilis
«Piuria>> es la presencia de leucocitos en orina, constituyendo un buen
K. pneumoniae
criterio diagnóstico de una ITU.
La «bacteriuria asintomática>> se define como la detección de 100.000 Pielonefritis aguda E co/i
o más bacterias por mililitro de orina con o sin piuria, en ausencia de sín- P. mirabilis
tomas de infección. K. pneumoniae
La llamada «abacteriuria sintomática o síndrome uretral agudo>> se da S. saprophyticus
en pacientes con síntomas de una ITU y piuria que presentan cultivo de
ITU complicada Gandida spp.
orina estéril o con bqjos recuentos bacterianos. entre 100 y 10.000 bac-
E coli
terias por mililitro. Puede representar el inicio de una infección urinaria
Proteus spp.
o bien la sintomatología puede ser debida a una infección uretral por
Klebsiella spp.
agentes de transmisión sexual o bien a vaginitis.
P. aeruginosa
El término de «piuria estéril>> es empleado cuando la piuria no se
Serratia spp.
acompaña de bacteriuria, y puede ser debido a: a) ITU por microorganis-
Enterococcus spp.
mos no detectados por las técnicas habituales de urocultivo como mico-
Staphy/ococcus spp.
bacterias, hongos. Ch!amydia,leptospiras. anaerobios. etc., y b) procesos
inflamatorios del tracto urinario no infecciosos como tumores o acción de ITU: infección del tracto urinario.
algunos tóxicos.
La !TU puede clasificarse atendiendo a su localización anatómica en:
1. Infección baja, y 2. Infección alta. EPIDEMIOLOGÍA
Asimismo, dentro de la !TU pueden distinguirse las ITU complicadas e Las ITU constituyen. junto con las infecciones respiratorias. los procesos
!TU no complicadas (tabla 60.1). ¡~-i infecciosos más frecuentes en el ser humano.
En la tabla 60.2 se presentan los microorganismos más frecuente- Son procesos que suelen aparecer en sujetos sanos ~-habitualmente
mente asociados. son tratados en atención primaria. No obstante. tamb1en representan
'606 más del 40% del total de las infecciones nosocomiales, estando asociadas
.
L
---~-----------=_,=_ --=---------------------------
608 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO 609
principalmente a la cateterización y siendo el origen más frecuente de expresan factores de virulencia causan las lTU únicamente en pacientes
bacteriemia por bacilos gramnegativos en pacientes hospitalizados. con anomalías del tracto urinario.
La prevalencia de las ITU es variable según la edad y el sexo. Durante el
primer año de vida las ITU son más frecuentes en varones. después y has-
ta los 65 años la frecuencia de una ITU es mucho.mayor en mujeres y en- CLÍNICA
tre el 10-20% y quizá hasta el 50% de las mujeres sufren un episodio de Las lTU bajas se caracterizan por la aparición de disuria, urgencia, fre-
una ITU a lo largo de su vida; la incidencia aumenta con la edad. A partir cuencia y tenesmo vesical.
de los 65 años las ITU se presentan aproximadamente por igual en varones Las ITU altas se acompañan además de fiebre, escalofríos, malestar
y mujeres. Esta mayor incidencia en ancianos se relaciona con el desarrollo general, náuseas, vómitos y dolor lumbar.
de hipertrofia prostática, disminución del fll!io de orina, vaciado vesical in- No obstante, el cuadro clínico por sí sólo no permite diagnosticar. de
completo, instrumentación y sondaje. forma inequívoca, una infección como alta o baja.
Infección del tracto urinario de vías bajas

PATOGENIA
CISTITIS
H.3y tres mecanismos de adquisición de una lTU: vía ascendente o retró- Presenta los síntomas cardinales de los cuadros bajos y, a veces. se pre-
grada. diseminación hematógena y a través de los vasos linfáticos. La vía senta dolor en la fosa renal o en el flanco. La orina suele ser turbia y
ascendente es la forma más frecuente de adquisición. maloliente, con hematuria macroscópica en un tercio de los casos. En
En la ml!jer. la menor longitud de la uretra y su proximidad al área ocasiones existe dolor a la palpación suprapúbica y/o fiebre.
perirrectal favorece su colonización por bacterias patógenas, otros facto-
res que favorecen la colonización uretral son alteraciones de la flora pe- URETRITIS
rineal por el empleo de antibióticos o contraceptivos que contienen agen- Se manifiesta de forma similar a la cistitis, aunque de manera más gra-
tes espermicidas. El masaje uretral, durante la actividad sexual, favorece dual y sin dolor suprapúbico ni hematuria. La fiebre es muy rara.
la migración de las bacterias hasta la vejiga y a través del uréter. sobre
todo si existe reflujo vesicouretral, las bacterias pueden alcanzar la pelvis Infección del tracto urinario alto
y el parénquima renal. PIELONEFRITIS
Las anomalías estructurales o funcionales, la instrumentación del tracto Cursa con fiebre (más de 38 °C), escalofríos y dolor lumbar acompañados
urinario y el sondqje predisponen. en ambos sexos, al desarrollo de las lTU. o no de náuseas. vómitos. disuria, urgencia y frecuencia miccional. La ex-
También son factores predisponentes las enfermedades metabólicas, esta- ploración evidencia dolor a la percusión en ángulo costovertebral, existe
dos de inmunodepresión y las enfermedades renales. En el embarazo exis- piuria abundante y en la sangre se encuentra leucocitosis con neutrofilia.
te especial predisposición para las ITU altas debido a la disminución del
tono ureteral y a la incompetencia de las válvulas vesicoureterales. Cuadros específicos
En varones. la mayor longitud de la uretra y la actividad antibacteriana NIÑOS
de las secreciones prostáticas dificultan el ascenso de bacterias, por esto los Se manifiesta con síntomas inespecíficos como fiebre. vómitos y dolor
varones con más de una lTU que no hayan sido sometidos a manipulación abdominal difuso.
urológica previa deben ser evaluados para descartar la existencia de ano-
malías del tracto urinario. ANCIANOS
Existe una base genética de resistencia de las lTU, pues el número y Pueden presentar cuadros asintomáticos, y cuando los hay no son espe-
tipo de receptores de las células uroepiteliales a los que se adhieren los cíficos porque a estas edades es frecuente la presencia de disuria, fre-
uro patógenos están determinados por factores genéticos. ·· cuencia y urgencia en ausencia de una lTU.
Las cepas de E. coli que causan las lTU sintomáticas no complicadas
poseen factores bacterianos de virulencia; la mayoría de estas cepas per- ABSCESOS PERIRRENALES
tenecen a losserogrupos o1, o2, o4, o6, o7, o75, o150, poseen fimbrias Son una complicación rara favorecida por la existencia de bacteriemia, obs-
-elementos que permiten la adhesión del microorganismo a los recepto- trucción o diabetes concomitante. Cursan con fiebre, dolor costovertebral
res de las células uroepiteliales-. producen areobactina y hemolisina son lumbar unilateral y síntomas de una lTU. Puede palparse masa a nivel re-
resistentes a la acción bactericida del suero. Las cepas bacterianas que no •1!\ nal. y es normal la piuria con bacteriuria en la mitad de los casos.
Secretaría de Material de Estudios J.... ·-
CECM
L
--¡
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO 611
1'
ABSCESOSINTRARRENALES
Se deben a bacteriemia -casi siempre por 5. aureu.r o a pielonefritis. La ]ABLA 60.~. Pasos y técnicas utilizadas en el diagnóstico de las ITU (cont.)
sintomatología es similar a la de la pielonefritis aguda y se sospecha Detección de catalasa (inespecífica)
cuando no hay respuesta al tratamiento antibiótico adecuado. Esterasa leucocitaria (indicativa de piuria)
Detección del ATP bacteriano por bioluminiscencia (sólo detecta
1: ITU EN PACIENTES SONDADOS bacteriuria)
Pueden ser asintomáticas u ocasionar síntomas urinarios y fiebre, o bien Detección fotométrica del crecimiento bacteriano
fiebre únicamente.
3. Métodos de'diagnóstico de localización
Respuesta a la terapéutica
BACTERIEMIA
Detección de anticuerpos unidos a bacterias
La fiebre es la primera manifestación de la bacteriemia de origen infeccio-
Método del lavado vesical (b/adder washoulj
so urinario que. especialmente en sondados. puede presentarse sin sínto-
Cateterización uretral (método de Stamey)
mas urinarios.
Métodos radiológicos (radiografía simple de abdomen, ecografía,
TC y gammagrafía DMSA)
DIAGNÓSTICO
ATP: adenosín trifosfato; ITU: infección del tracto urinario; TC: tomograña computarizada;
El principal problema que plantea el diagnóstico de las ITU es la diferen- OMSA: ácido dimercaptosacárido marcado con tecnecio 99.
ciación entre contaminación e infección. Para ello es necesaria una cuida-
dosa recogida de la muestra y un rápido traslado de la misma al labora- ·TABLA 60.4. Criterios diagnósticos de infección del tracto urinario
torio, donde se efectuarán las pruebas necesarias para la confirmación de
la sospecha clínica y la identificación del agente causal (tablas 60.3-60.5). Bacteriuria significativa 1 UFC/ml
Obtención en micción media UFC/ml
Mujeres asintomáticas > 100.000 X 2
TABLA 60.3. Pasos ytécnicas utilizadas en el diagnóstico de las IT,U Enterobacterias y gramnegativos > 100.000
1. Obtención de muestras de rápido crecimiento
Grampositivos, hongos y bacterias 10.000 - 100.000
Recogida matutina de orina de micción media (de elección)
de lento crecimiento
Obtención de orina por sondaje vesical (obesos, sondados)
Varón > 1000
Aspiración suprapúbica Qmposible toma descontaminada) Obtención por aspiración suprapúbica >0
Bolsas colectoras (niños pequeños sin control de esfínteres) Obtención por cateterización > 100
2. Métodos diagnósticos de laboratorio
UFC: unidades formadoras de colonias.
Pruebas directas
· Cultivo cuantitativo de orina o urocultivo (para demostrar bacteriuria
significativa) TABLA 60.5.1ndicaciones de estudío radiológico en pacientes
Examen microscópico cuantitativo (para detectar piuria, cilindruria .. con infección del tracto Urinario
y presencia de células de descamación vaginal) Infecciones recurrentes frecuentes
En pielonefritis realizar hemocultivo Pielonefritis recurrente o bacteriémica
Pruebas indirectas Varones que presentan másde una ITU
Sospecha de absceso renal
Sólo permiten un diagnóstico presuntivo.
Niños varones con una ITU o enuresis
Tinción de Gram (sólo detecta bacteriurias iguales o superiores
Niñas en edad preescolar después de la segunda infección
a 100.000 bacterias/mi)
Fracaso de profilaxis
Détecc;ión de nitritos o prueba de Griess (una reacción negativa no Recaídas después de tratamiento correcto
excluye una ITU) Hipertensión en pacientes con una 1TU
Continúa ITU: infección del tracto urinario.

L
1
612 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO 613
TRATAMIENTO
TABLA 60.6. Tratamiento empírico de infección del tracto urinario .· •. _
Al igual que en otras infecciones, la eficacia del tratamiento antibiótico · (basta disponer de resultados de cultivo y antibiograma) (cont.)
depende de la localización de la infección, de las características del hués-
ped, del microorganismo infectante y de las propiedades farmacológicas 1 Antibiótico J Vía 1 Duración
del antibiótico empleado (tablas 60.6-60.8). Sintomatología grave Cefalosporinas de 2.8 i.v. 2-3 días
u hospitalizados o 3.8 generación
Aminoglucósidos p.o. 10-14 días
· TABLA 60.6. Tratamiento empírico de la infección del tracto urinario · Quinolonas
(hasta disponer de resultados de cultivo y antibiograma) ITU en niños Ampicilina p.o. 3-7 días
Antibiótico Duración ITU baja o cefalosporina
1 1 Vía 1
ITU no nomplicada +
Aminoglucósido
ITU baja TMP-SMZ p.o. 3días
Quinolonas (norflo, p.o. 3días ITU alta Ampicilina p.o. 14 días
cipro, oftoxacino) p.o. 3 días o cefalosporina
Amoxicilina ácido +
clavulánico Aminoglucósido
Cefalosporinas de 1.8 +
o 2.8 generación Estudio urológico
Fosfomicina
ITU recurrente TMP-SMZ p.o. Meses
ITU recurrentes Nitrofurantoína p.o. 1 poscoital Nitrofurantoína
asociadas a coito TMP-SMZ p.o. 1 poscoital
ITU en embarazadas
ITU recurrentes sin Nitrofurantoína p.o. 6 meses ITU baja Amoxicilina/ácido p.o. 3 días
factor predisponente TMP-SMZ clavulánico
ITU alta comunitaria Cefalosporinas de 2.8 p.o. 14 días Nitrofurantoína
o 3.8 generación Cefalosporina
Quinolonas o TMP-SMZ ITU alta Cefalosporinas o i.v. 14 días
Amoxicilina/ácido penicilinas de amplio
clavulánico espectro
Fosfomicina
o piperacilina ITU recurrente Nitrofurantoína p.o. 1 poscoital
Aminoglucósidos
ITU alta nosocomial ITU: infección del tracto urinario; TMP-SMZ: trimetoprim-sulfametoxazol.
Cefalosporinas . i.v. 2-3 días
de 3.8 generación
Piperacilina ltazobactam p.o. 10-14 días
+ TABLA 60.7. Indicaciones de profilaxis eh infecciones del tracto urinario
Aminoglucósido
o quinolona Niños con infecciones recurrentes (reflujo, cicatrices renales)
Infecciones recurrentes en presencia de alguna anomalía del tracto urinario
ITU complicadas i Embarazo con historia de infecciones recurrentes
Sintomatología leve o Fluoroquinolonas 1 Infecciones sintomáticas frecuentes
p.o. 10-14 días
moderada 1
··1

Conünúa
j_
L -
n·
,.11
<i
.,~~ 614 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA
TABLA 60;8. Casos especiales de tratamiento

ITU asociada a catéter/pacientes sondados
_._·,
TEiviA61. -·._.:·,
Cateterismo reciente
•·.·_ PROSTATITIS ·.·- .- ._ -~ :
Retirada del catéter

Tratamiento específico 7 o 1Odías (sólo si persiste la sintomatología)
Cateterismo permanente INTRODUCCIÓN

Tratamiento sólo de infecciones sintomáticas El término «prostatitis» designa un conjunto de condiciones inflamatorias
de la próstata, infecciosas o no, que tienen una incidencia realmente im-
Medidas preventivas de bacteriuria en la cateterización permanente portante, pues se estima que alrededor del 50% de los varones la pade-
Utilización sólo cuando sea estrictamente necesaria cen en algún momento de su vida. Las manifestaciones clínicas, general-
Retirada lo más precoz posible mente anodinas, y la dificultad de manejo de algunas formas hace que el
Empleo de sistemas cerrados diagnóstico y el tratamiento correcto de estos procesos permanezcan aún
Inserción aséptica hoy día como un auténtico reto para el médico. Diferenciamos cuatro en-
Cuidados del catéter (evitando la apertura del sistema cerrado) tidades clínicas principales:
Evitar el cambio del catéter salvo que se obstruya
Cateterización intermitente cuando sea posible - Prostatitis bacteriana aguda.
- Prostatitis bacteriana crónica.
Bacteriuria asintomática - Prostatitis no bacteriana.
Indicaciones de tratamiento - Prostatodinia.
Embarazo
Pacientes que van a ser sometidos a cirugía urológica PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA
Niños con reflujo e infecciones sintomáticas recurrentes
Trasplantados renales Esta forma suele detectarse con facilidad. Los pacientes refieren síntomas
propios de la infección urinaria, como urgencia, escozor, disuria, nicturia
Empleo de la cirugía o polaquiuria. Con frecuencia existe fiebre, escalofríos y dolor o molestias
Sólo está indicada en situaciones que perpetúan la infección, hipogástricas, lumbosacras y/o perineales. Menos del 10% de los enfer-
. fundamentalmente obstrucción y reflujo severo mos sufren obstrucción, con retención urinaria. En el tacto rectal (que ha
Siempre se realiza después del tratamiento antibiótico de realizarse con gran cuidado para no provocar una bacteriemia) suele
constatarse una próstata aumentada de tamaño, tensa, muy dolorosa y
ITU: infección del tracto urinario.· con un vivo reflejo miccional. A menudo hay piuria y bacteriuria (uro-
cultivo positivo) y alteraciones en la bioquímica urinaria. En el hemogra-
ma es común observar leucocitosis y desviación a la izquierda.
Etiología
Los principales microorganismos causales son las enterobacterias, sobre
todo E. coli (superior al 60%). En pacientes hospitalizados con sonda
vesical puede aislarse P. aeruginosa. Más raro es hallar Enterococcus spp.,
S. aureus, S. saprophyticus, C. trachomatis y otros.
Patogenia
La disposición anatómica de los conductos que drenan la próstata hace
que los microorganismos que colonizan la uretra lleguen fácilmente, du~
Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de 615
L
616 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA PROSTATITIS 617
rante la micción y la expulsión del semen a la misma. La principal vía de TABLA' 61.1: Dosis de los. antimicrobianos más pautados porví~ parenteral_
infección es, por tanto, la ascendente, favorecida por las turbulencias en lasprostatitis aguqas .... - ·- ..· ...· ·_ :
uretrales al flujo urinario y el reflujo intraprostático. Una vez en los acini
se multiplican e inducen la respuesta inflamatoria. En las fases agudas Ceftriaxoná 1 g/24 h i.v.
casi toda la próstata puede estar implicada, con acumulación de infiltra- Cefotaxima 1 g/8 h i.v.
do de células, restos celulares y epitelio descamado. En las infecciones Ceftazidima 1-2 g/8 h i.v.
persistentes, las bacterias sintetizan unos exopolisacáridos que crean un Cefepima 1-2 g/12 h i.v.
microambiente favorable para la supervivencia microbiana, de forma que Piperacilina/tazobactam 4-0,5 g/8 h i.v.
los microorganismos continúan causando estímulos antigénicos peque- lmipenem 1 g/6-8 h i.v.
ños, pero persistentes, que conducen a la inflamación crónica. Meropenem 1 g/6-8 h i.v.
Aztreonam 1-2 g/8 h i.v.
Tratamiento Arnpicilina 1 g/4 h i.v.
Es una infección grave, con gran tendencia a causar bacteriemia. (espontá- Ciprofloxacina 400 mg/12 h i.v.
nea o tras masaje prostático), por lo que exige un tratamiento antimicro- Ofloxacina 200-400 mg/12 h i.v.
biano empírico inmediato, previa recogida de las muestras pertinentes Gentamicina 5 mg/kg/24 h i.v. o i.m.
(sangre, orina y exudado uretral) para cultivos. La inflamación permite que Arnikacina 15 mg!kg/24 h i.v. o i.m.
fármacos que en condiciones normales no tienen una difusión adecuada al Vancomicina 1g/12hi.v.
tejido prostático, sean eficaces en esta situación. Sin embargo, es preferi- Teicoplanina 400 mg/24 h i.v. o i.m.
ble emplear antibióticos con una buena penetración en este territorio. De-
ben ser activos frente a los principales agentes causales, diferenciando si el
enfermo tiene algún factor de riesgo para sufrir una infección por micro- croorganismo, ya que el cultivo de orina convencional y el sedimento urina-
organismos multirresistentes y/o está hemodinámicamente inestable. Una rio suelen ser normales. Cuando los gérmenes sólo crecen en la secreción
de las pautas más aceptadas es la que incluye una cefalosporina de 3. a ge- prostática. la orina posmasqje o el semen, o bien el recuento en estas mues-
neración: cefotaxima o ceftriaxona. Si se sospecha que pueda ser debida a tras es al menos 1Oveces superior al que existía en las fracciones iniciales
P. aeruginosa debe administrarse ceftazidima o una cefalosporina de 4. 3 (comienzo de la micción) y media. el diagnóstico será el de prostatitis cró-
generación (cefepima); esta última sería la indicada para tratar enterobac- nica. En ocasiones la urografia intravenosa es de utilidad.
terias hiperproductoras de betalactamasas cromosómicas inducibles de
tipo 1. Si no puede descartarse la presencia de Enterococcus spp., debe Etiología
añadirse ampicilina. Como alternativas a la cefalosporina podría usarse E. coli se aísla hasta en el 80% de los pacientes. También son frecuentes
aztreonam, un aminoglucósido o una fluorquinolona (o piperacilina/ otras enterobacterias. P. aeruginosa y, más raramente. se recuperan co-
tazobactam. imipenem o meropenem) y en lugar de la ampicilina, un cos grampositivos o patógenos intracelulares.
glucopéptido (vancomicina o teicoplanina). Una vez el enfermo ha mejora-
do, es aconsejable cambiar a la vía oral (ciprofloxacina, ofloxacina o Tratamiento
cotrimoxazol). La duración oscila entre 15 días y un mes, aunque si es una El antimicrobiano debe elegirse en función de la sensibilidad de los
recidiva se mantendrá durante 3 meses (tabla 61.1 ). microorganismos aislados y de unas propiedades farmacocinéticas y
farmacodinámicas que garanticen su llegada al foco y una actividad man-
PROSTATITIS BACTERIANA CRÓNICA tenida. Antibióticos con buena difusión, como las fluoroquinolonas, cotri-
moxazol. fosfomicina. azitromicina (bacterias intracelulares). ceftriaxona
La prostatitis crónica se caracteriza por la persistencia de los microorga- o aztreonam han dado buenos resultados. El tratamiento es prolongado
nismos a pesar de un tratamiento correcto. Los pacientes sufren infeccio- -de 1-3 meses según el fármaco y el paciente-. hasta la obtención de cul-
nes de repetición por el mismo agente. Se acompaña de manifestaciones tivos fraccionados negativos. Posteriormente, el enfermo ha de acudir a
inespecíficas. como molestias o dolor perineal y/o lumbosacro, escasos sín- controles periódicos durante un año. antes de poder certificar su cura-
tomas miccionales e infertilidad. La próstata puede parecer normal en el ción. En ocasiones es necesario recurrir a largas terapias depresoras con
tacto rectal e incluso en el examen endoscópico. Deben realizarse cultivos dosis bajas diarias de antibiótico (cotrimoxazol, fluorquinolona o nitro-
de orina cuantitativos fraccionados, que confirmen la procedencia del mi- furantoína).
L
618 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA PROSTAtiTIS 619
ABSCESOS PROSTÁTICOS por separado de las fracciones inicial (primer, ch?rro, ori~~ uretral) ~
La mayoría de los abscesos afectan pacientes ancianos, diabéticos, media (orina vesical) de la orina, así co~o del hqu~do prostático y la on-
inmunodeprimidos, con obstrucción de la vía urinaria o que no han reci- na (fraccipn final) logrados por el f!laSaJe d~ _la gla~dula. De esta forma
bido un tratamiento apropiado para una prostatitis aguda. Los síntomas determinamos si la infección (o la mflamacio~) asienta en_l~ u~etra, la
y signos recuerdan en un inicio a los de una prostatitis aguda. El tacto vejiga urinaria o la próstata. Cuando no es posi?Ie o no está I~dicado, el
rectal (área fluctuante palpable), pero sobre todo la ecografía, la tomo- masaje prostático puede sustituirse por la recogida. de seme~ (el 30% de
grafía computarizada o la resonancia magnética son útiles para confirmar su volumen se origina en la próstata), lo que permite, ademas, la.valora-
·el diagnóstico cuando las manifestaciones clínicas son equívocas y para ción de la fertilidad. Las muestras son sometidas a un examen directo e
efectuar el tratamiento (punción-drenaje dirigido). inoculadas en diferentes cultivos (agar A7B y Bastan para_ Mycoplasma
o células McCoy en monocapa para Chlamydia, Thayer-Martm para g?no-
coco, agar chocolate, agar-sangre. Sabour~ud para h~ngos, R01ron
PROSTATITIS GRANULOMATOSAS 0 Diamond para T. vaginalis, etc.). Aunque existen unas lm~as ~!aras de
Las prostatitis granulomatosas consisten en una reacción de la próstata interpretación (tabla 61.2). pueden darse dif~rentes combmac10nes ?e
frente a diversas agresiones. Suelen aparecer después de un episodio de resultados, por lo que es necesario un razonamiento detallado de los mis-
infección aguda, pero también pueden tener una causa específica crónica:
micobacterias (especialmente M. tuberculosis) u hongos. Debe considerar-
se en el diagnóstico de una próstata indurada, firme o nodular,junto con la
rABLA 61 ,2, Diagnóstico de prostatitis crónica~ Estudio rT1icrobiológjco d~ las
: ITII.Iestras fraccionadas ·· · · · .,. .
posibilidad de carcinoma. Habitualmente es necesario realizar una biopsia.
Investigación de células y parásitos
1
PROSTATITIS NO BACTERIANA Y PROSTATODINIA Muestra Sedimento 1 Examen Trnción Medio
en fresco de Gram de Diamond
·11. Aunque las manifestaciones clínicas resultan muy similares a las de la 1
prostatitis bacteriana crónica. los pacientes con inflamación no infecciosa Uretral - - + -

VB1 +
l
q
o con prostatodinia no tienen antecedentes de infección prostática y en
éstos los estudios microbianos resultan negativos. El análisis del líquido
prostático obtenido por masaje en los enfermos con prostatitis no
VB2
EPS
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
bacteriana evidencia la presencia de leucocitos y macrófagos, pero no en VB3 + + + +
la prostatodinia. Semen - + + +
Podría ser que en estos enfermos con prostatitis en quienes rechaza-
Investigación de bacterias por cultivo
mos la causa. infecciosa, U. urealyticum y C. trachomatis tengan en reali-
dad una implicación causal. Por el momento, este aspecto no está claro y,
por tanto, tampoco hay acuerdo en cuanto a la indicación de pautar o no
un antibiótico. Lo que sí está claro es que los pacientes con prcistatodinia
Muestra Medio
Uretral
deEMB TM 1 ACH AS 1 A7B
+
l l
Boston McCoy
+ +
1 SBR
+
no deben recibir antibioterapia. + + + +
VB 1 + - + + - - - -
VB2 + - + + - - - -
ACERCAMIENTO DIAGNÓSTICO GENERAL EPS + + + + + + + +
VB3 + + + + + + + +
La formas agudas no suelen causar muchos problemas diagnósticos. Semen + + + + + + + +
La historia clínica, la exploración física y el cultivo del exudado prostático
y/o de la orina suelen ser suficientes. La prostatitis bacteriana crónica, la EMB: medio eosina-azul de metileno; TM: medio de Thayer-Martin: ACH:. agar-chocolate,
prostatitis «no bacteriana» y la prostatodinia precisan de pruebas algo AS: agar-sangre; A7B y Bastan: medios para micoplasma;. ~cCoy: ~tirpe celular P~~
más complejas. clamidia; SBR: medio de Sabourad; VB1 : ortna prtmera fracc1on; VB2: onna chorro medio,
El procedimiento diagnóstico fundamental en las prostatitis crónicas EPS: líquido prostático; V83: ortna posmasaje. .. . . .. . .
(M. Gobernado. Diagnóstico microbiológico de la infecc1on unnana. En: lnfecc1on Unnana.
es el cultivo fraccionado (Meares y Stamey, 1968), basado en el estudio Ed. Doyma, 1991.)
L
;,.:·
l:'']' F.-¡ ·-·_,
¡·¡·
-~
¡~
j
l~~¡ mas. Además. debe considerarse la posibilidad de falsos negativos de la
prueba, pues los microorganismos pueden localizarse en la periferia de la
glándula o formar microcolonias adherentes, de forma que no se elimi- INFECCIONES SISTEMíC.AS: SEPTié:EMIA .
nen tras el masaje prostático o la eyaculación. Otros parámetros, como el . y ENDOCARillTI~ 1].\JFECCÍOSA ·. •. ·• e
análisis del líquido prostático (recuento de leucocitos, pH, iones. citología

exfoliativa. inmunoglobulinas) (tabla 61.3) o métodos de imagen (eco-
grafía. TC, RM) pueden ser de ayuda. ·
TABLA 61.3.Secredón prostática. Parámetros que puedeh ser útiles en el SEPTICEMIA

.· diagnóstico de prostatitis ·· Definición
1----..-..;;..---=-
Aumenta La septicemia o sepsis es la primera causa de muerte en las unidades de
pH cuidados intensivos y la décima en los pacientes ancianos. Para enten-
lgA, lgG, lgM der bien el concepto de sepsis conviene conocer una serie de términos
LDH 5, LDH 1 relacionados:
Disminuye 1. El primero y más elemental es el de «infección», ésta se define como

Densidad la respuesta inflamatoria local debida a la presencia de un microorga-
Poder antibacteriano nismo en un lugar donde normalmente no lo hay.
Cinc, calcio, magnesio 2. «Bacteriemia» hace referencia a la presencia de bacterias viables en el
Usozima torrente circulatorio, lo que se evidencia por los hemocultivos positi-
Fosfatasa ácida vos. De igual manera. la «endotoxinemia» da a entender la presencia
---------------~ de endotoxinas o lipopolisacáridos (LPS) en la sangre.
3. El «síndrome de respuesta inflamatoria sistémica» (SRIS) consiste en
la respuesta del organismo a una agresión grave, ya sea de etiología
infecciosa o no (traumatismo. quemadura extensa, pancreatitis, etcé-
tera). El SRIS queda definido por la presencia de dos o más signos de
los recogidos en la tabla 62.1.
4. La «sepsis» correspondería a un SRIS debido a una infección o. lo que
es lo mismo, sería la respuesta del organismo a la infección.
5. Una «sepsis grave» sería la que se manifiesta con alteración de la per-
fusión de algún órgano.
6. La «hipotensión debida a sepsis» se define como un descenso de la
tensión arterial sistólica mayor de 40 mmHg respecto de la basal, o
cuando la tensión arterial sistólica es menor de 90 mmHg en presen-
cia de sepsis.
7. El «shock séptico» es cuando la hipotensión debida a sepsis no re-
monta a pesar del tratamiento con expansores de volumen y hay al-
teraciones de la perfusión de algún órgano (los signos de hipoper-
fusión generalizada son acidosis láctica. oliguria y alteraciones
mentales agudas).
Estas situaciones forman una cadena continua. ya que si no se co-
rrigen van evolucionando de un estado al siguiente, siendo cada vez
más grave y difícil de tratar.
621
L
622 CoMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA INFECCIONES SISTÉMICAS: SEPTICEMIA Y ENDOCARDITIS INFECCIOSA 623
TABLA 62.1. Signos que definen el síndrome de respuesta inflamatoria ~TABLA 62.2. Microorganismos según el foco de origen. Tratamiento empírico
sistémica .. Origen 1 Microorganismo 1 Tratamiento empírico
Temperatura basal > 38 oc o < 36 oc Foco urinario E. coli 1. Ampicilina + gentamicina

Frecuencia cardíaca > de 90 latidos por minuto K. pneumoniae 2. Cefalosporinas de 3."
Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto o PaC02 < 32 mmHg Proteus spp. generación
Recuento leucocitario con > 12.000 o < 4.000 células/¡.¡! o fórmula con > 10% Enterococo
de formas jóvenes P. aeruginosa
Foco abdominal E. coli 1. Cefotaxima o ceftriaxona
Proteus spp. + metronidazol
Etiología Bacteroides 2. Clindamicina + cefotaxima
En función de cuál sea la puerta de entrada predominará una bacteria u fragilis
otra (tabla 62.2) pero, en general, los microorganismos que se aíslan con K. pneumoniae
mayor frecuencia son los bacilos gramnegativos seguidos de los cocos P. aeruginosa
grampositivos. Con una incidencia mucho menor le siguen los hongos y Enterococo
finalmente los virus y las rickettsias. No obstante, no siempre es posible S. aureus
conocer la etiología exacta de la sepsis. ya que sólo el 30-60% de los
Foco respiratorio S. pneumoniae Cefotaxima, ceftriaxona
hemocultivos son positivos (en el shock séptico el porcentaje asciende al
80 por ciento). H. influenzae o ceftazidima
K. pneumoniae Amoxicilina/ácido clavulánico
Patogenia E. coli lmipenem
La puerta de entrada de los microorganismos puede ser cualquier órga- S. aureus
no: piel, pulmón, aparato genitourinario. gastrointestinal. etc. Otra posi- P. aeruginosa
bilidad es que acceda directamente al torrente sanguíneo a través de dis- F. necrophorum .
positivos intravasculares como catéteres arteriales o venosos. Los B. fragilis
componentes de la pared bacteriana al interactuar con los receptores de Foco cutáneo S. aureus Clindamicina + cefotaxima
macrófagos, monocitos y leucocitos desencadenan una potente respues- Úlcera de decúbito Streptococcus o ciproftoxacina
ta inflamatoria en el huésped que aparece resumida en la figura 62.1. grupo A Amoxicilina/ácido clavulánico
Enterobacterias ± ciproftoxacina
Manifestaciones clínicas Enterococo lmipenem
La sepsis puede manifestarse desde como una infección paucisintomática Pseudomonas
hasta como un fracaso multiorgánico. Normalmente se presenta como un spp. (diabetes)
cuadro febril con escalofríos. taquicardia y taquipnea.
Quemaduras Anaerobios Cloxacilina + amikacina
El signo que aparece con mayor frecuencia es la fiebre, aunque en en- !
:{
S. aureus o aztreonam
fermos muy debilitados. ancianos o en aquellos que están recibiendo
P. aeruginosa lmipenem
esteroides puede faltar (no hay que olvidar que la hipotermia también es
un criterio de SRlS). Mientras que al principio del cuadro predomina la Enterobacterias
taquiarritmia con disminución de la tensión arterial si no se corrige Foco genital Enterobacterias Clindamicina o metronidazol
la causa desencadenante. evolucionará hacia el fallo miocárdico con hipo- Jenfermedad Anaerobios + gentamicina
tensión refractaria y elevación de las resistencias periféricas. El aparato inflamatoria Estreptococos Cefotaxima + metronidazol
respiratorio comienza a hiperventilar en respuesta a la hipoxia progresi- pélvica) Gonococo lmipenem
va y, en ocasiones, el fallo pulmonar conduce al síndrome de distrés res- Ch/amydia
piratorio del adulto. El riñón suele sufrir necrosis tubular que se eviden- Ureap/asma
cia por la proteinuria, uremia y oligoanuria. Las alteraciones cutáneas Continúa
pueden orientar algo el diagnóstico etiológico: en las infecciones por
L
INFECCIONES SISTÉMICAS: SEPTICEMIA Y ENDOCARDITIS INFECCIOSA 625
TABLA 62.2. Microorganismos según el foco de origen. grampositivos es frecuente encontrar exantemas morbiliformes y
Tratamiento empírico (cont.) urticariales; meningococo, estreptococo, estafilococo y Haemophilus son
Origen Microorganismo Tratamiento empírico causantes de púrpura petequial; el ectima gangrenoso es característico de
1 1
Pseudomonas aeruginosa la eritrodermia generalizada es típica de
Foco intravascular S. aureus Cloxaé:ilina/vancomicina S. aureus y de S. pyogenes.
(dispositivo S. epiderrnidis + aminoglucósido o Las pruebas complementarias evidencian trombocitopenia. consumo
intravascular) P. aeruginosa aztreonam de fibrinógeno, prolongación del tiempo de protrombina, hiperglucemia,
Acinetobacter hipertrigliceridemia y dependiendo del tiempo transcurrido alcalosis res-
baumanii
piratoria o acidosis metabólica.
Serratia spp.
Enterobacter spp.
Diagnóstico
Foco desconocido Enterobacterias 1. Cefotaxima + gentamicina Si bien el diagnóstico de sepsis es fundamentalmente clínico, es impres-
(de la comunidad) S. aureus o tobramicina cindible obtener el microorganismo que la está originando, así como co-
S. pneumoniae nocer su antibiograma. para poder instaurar el tratamiento más ade-
cuado para cada caso. Por lo tanto, es muy importante tomar muestras
del foco primario de infección o, de no encontrarlo, hacer hemocultivos
y sembrarlos tanto en medio aerobio como anaerobio. Existen una se-
Infección activa, foco local, rie de circunstancias en las que los hemocultivos pueden ser negativos.
1 bacteriemia, fungemia, viremia es el caso de la liberación de endo o exotoxinas al torrente circulatorio,
1
t tratamiento antibiótico previo o que la sepsis esté producida por pató-
UBERACIÓN DE MEDIADORES
TNF-a genos que precisen medios de cultivo específicos (M. tuberculosis, Bru-
Histamiria Factor depresor miocardib
Derivados del
cella, etc.) o por microorganismos no cultivables (T. pallidum, a_ burg-
Cininas
complemento (C5e, C3a) Prostaglandinas, leucotrieno, trombohexano dorferi, etc.).
Endotoxinas lnterteucinas (IL1, IL6) En ciertas lesiones cutáneas es posible, mediante la biopsia o la aspi-
Endorfinas Factores de agregación plaquetaria ración, recuperar el agente patógeno. es el caso de la meningococemia,
•
Efecto vascular periférico
-t
Efecto miocárdico directo
gonococemia o de la candidiasis sistémica .
Otros posibles productores del SRIS y con los que hay que establecer
• Vasodilatación arteriolar y venular • Disminución de la contractilidad un diagnóstico diferencial son el infarto de miocardio, embolismo pul-
(resistencias) (gasto)
• Agregación plaquetaria y leucocitaria • Disminución respuesta a la
monar. anafilaxia, sobredosis de hipotensores, pancreatitis, insuficiencia
• Daño endotelial infusión de volumen suprarrenal. etc.
t
Disminución de resistencias periféricas
Tratamiento
Microembolismos vasculares y lesión endotelial La sepsis es un cuadro con una alta mortalidad lo que obliga a instaurar
Mala perfusión tisular, hipoxia el tratamiento lo antes posible. Incluye varios puntos: localizar y eliminar el
t t t foco de la infección mediante antibióticos o cirugía según proceda; adminis-
Caída de resistencias Depresión Disfunción orgánica trar soporte hemodinámico (mantener la vía aérea y tratar la hipotensión);
1 vasculares sistémicas miocárdica múltiple modular. en lo posible, la respuesta inmunológica. y elegir el tratamiento
1 1 1 1 1
~ antibiótico adecuado.
w ... Una vez obtenidas todas las muestras y hasta que lleguen los resulta-
1
Hipotensión refractaria
1
_t
l Fallo multiorgánico
1 dos de los cultivos la antibioterapia será empírica (tabla 62.2), para lo
que hay que valorar todo el contexto del enfermo. En caso de que no
1 EXITUS
1 haya un foco primario de infección aparente se aconseja el tratamiento
.. con cefalosporinas de tercera generación solas o asociadas a aminoglucó-
j
fiGURA 62.1. F1s1opatología de la sepsis y el shock séptico. TNF: factor de necrosis sidos. Una vez se sepa qué microorganismo es el causante de la sepsis se
j
~¡
tumoral. .
sustituirá el tratamiento por otro más específico .
L - Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 316
,,li
626 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA INFECCIONES SISTÉMICAS: SEPTICEMIA Y ENDOCARDITIS INFECCIOSA 627
Los enfermos neutropénicos, al no poseer células capaces de eli-

tTA8LA 62.3. Grupo HACEK
minar microorganismos, deben ser tratados con combinaciones de
antibióticos que obligatoriamente tienen que ser bactericidas, para lo Haemophi/us parainfluenzae, H. aphrophi/us, H. paraphrophilus
que suele emplearse la combinación de betalactámicos (con actividad .Actinobacil/us actinomycetemcomitans
contra Pseudomonas) junto a un aminoglucósido. Si a pesar del trata- Gardiobacterium hominis
miento la fiebre no remite en 72 horas conviene incluir en la terapia Bkenella corrodens
anfotericina B. i<ingella kingae
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
ESTREPTOCOCOS
1ntroducción s. viridans habita generalmente en la cavidad oral y produce bacteriemia
La infección del endocardio afecta habitualmente las válvulas cardíacas, tras infecciones periodontales o tras maniobras traumáticas de dicha cavi-
pero no es exclusivo de éstas, puede ocurrir también sobre el endocardio dad. Es característico que produzca la infección sobre válvulas previamen-
mural o en zonas fuera del corazón como en el caso de la coartación de te dañadas (incluido el prolapso mitra!). La bacteriemia o la endocarditis
aorta o el ductus arterioso. por S. bovis obliga a descartar enfermedades del colon, especialmente
La clasificación más óptima de las endocarditis es la que las divide en neoplasias, ya que éste es su hábitat natural. S. pneumoniae causa un cua-
función de la válvula a la que afecten; así, tendremos endocarditis sobre dro agudo con gran destrucción valvular y formación de abscesos, afortu-
válvulas naturales, sobre válvulas artificiales y, por último, endocarditis nadamente es una causa rara de endocarditis que aparece asociada al alco-
en usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP). holismo y la diabetes.
La válvula que se infecta con mayor frecuencia es la mitra!, le sigue
la aórtica y el tercer lugar lo ocupa la afectación conjunta de las dos, ESTAFILOCOCOS
aunque este orden puede variar según la enfermedad causal. El uso de Normalmente, S. aureus es el causante de infecciones sobre válvulas del co-
drogas intravenosas y el empleo de catéteres intravasculares está ha- razón izquierdo, tanto nativas como protésicas, causando un cuadro agudo
ciendo aumentar considerablemente la endocarditis tricuspídea (prácti- con sepsis grave y siembra metastásica, mientras que en pacientes UDVP
camente inexistente hace unas décadas). Hoy día la cardiopatía reumá- afecta la válvula tri~uspídea causando un cuadro clínico más benigno.
tica ha quedado relegada como causa más frecuente de estos procesos, S. epidermidis es el microorganismo que con mayor frecuencia produce en-
ocupando los primeros puestos las cardiopatías congénitas y degene- docarditis precoz sobre válvulas artificiales, si bien también puede aislarse
rativas y las exploraciones invasivas vasculares, urológicas e intestina- en un 30% de las endocarditis tardías sobre este tipo de válvulas.
les. El prolapso valvular mitra! también es causa de un número conside-
rable de casos. BACTERIAS GRAMNEGATIVAS
Destaca el grupo HACEK ya comentado, que tiene un período de Incuba-
Etiología ción de 2-3 semanas y habita en la cavidad bucal. Entre las enterobacte-
En realidad, cualquier microorganismo puede causar una endocarditis, rias Salmonella spp. se adhiere fácilmente a las válvulas previamente da-
pero, en la práctica, cerca de las tres cuartas partes están producidos por ñadas y sobre material protésico, y su factor de riesgo más común es la
estreptococos o estafilococos. El microorganismo más frecuente de todos gastroenteritis.
es Strept:ococcus viridans, que origina aproximadamente el40%. Staphy-
lococcus aureus es causante de un 20%, los estafilococos coagulasa nega- HONGOS
tiva causan cerca· de un 15% y los enterococos un 10%. De esto se dedu- En conjunto suponen el 5% de las endocarditis. La nutrición parenteral
ce que la inmensa mayoría están causadas por cocos grampositivos; por prolongada y el uso de drogas intravenosas son los factores de riesgo para
este motivo, el aislar uno en hemocultivo debe hacer sospechar la presen- infectarse por Gandida spp. y Aspergil/us spp. Este tipo de micosis son de
cia de una endocarditis. Existen una serie de patógenos, implicados en un dificil curación precisando muchas veces tratamiento quirúrgico.
5% de los casos de endocarditis (más frecuentes en valvulópatas y en
UDVP). que no crecen en los hemocultivos ordinarios al ser de crecimien- .: 1 OTROS MICROORGANISMOS
to lento y precisar medios enriquecidos; a este grupo se le conoce como En un pequeño porcentaje de casos se ha podido aislar Coxiella burnetii (es-
grupo HACEK (tabla 62.3). pecialmente en endocarditis aórtica), Brucel/a mellitensis y Ch/amydia spp.
628 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA INFECCIONES SISTÉMICAS: SEPTICEMIA Y ENDOCARDITIS INFECCIOSA 629
Patogenia frecuente que aparezca una glomerulonefritis difusa (el20-25% de los

Para que se desarrolle una endocarditis infecciosa es preciso que concurran casos) y en el caso de siembras metastásicas se forman abscesos renales.
una serie de circunstancias:
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1. Factores hemodinámicos. Mientras que el endotelio sano es muy di- como alteraciones más frecuentes y secundarias a fenómenos embólicos
fícil que sea colonizado por las bacterias patógenas, cuando existe se han descrito la formación de abscesos, infartos, hemorragias y más
una lesión, por el motivo que sea, se comporta como un potente in- raramente meningitis.
ductor de la trombogénesis y entonces la adhesión bacteriana es más
fácil. Si bien, también es posible que el mismo microorganismo sea el Manifestaciones clínicas
que cause la lesión endocárdica. Determinados efectos hemodiná- Según la intensidad de las manifestaciones clínicas y su duración se puede
micos como son los gradientes elevados de presión o los flujos de diferenciar por una parte la infección aguda, ocasionada por agentes_ ~uy
gran velocidad pueden traumatizar el endocardio valvular o mural agresivos como S. aureus, S. pneumoniae o N. gonorrhoeae con rap1da
favoreciendo la adherencia de los microorganismos. destrucción valvular, fenómenos embólicos y fracaso cardíaco y que no
2. Endocarditis trombótica no bacteriana. Los agregados fibrino- siempre precisan la existencia de cardiopatía previa. y la infección subaguda
plaquetarios que se depositan sobre el endocardio dañado serán el lu- ocasionada por S. viridans, que es la forma más habitual y con una clínica
gar de anclaje de los microorganismos durante una bacteriemia. Es- más inespecífica y mejor tolerada. .
tos agregados no son exclusivos de las lesiones endocárdicas. sino La manifestación más constante es la fiebre. que no suele faltar casi
que también pueden formarse en determinados estados de hipercoa- nunca y que se acompaña de escalofríos y de sudación nocturna. Por re-
gulabilidad (lupus, neoplasias, uremia, etc.) favoreciendo de igual gla general, aparece a las 2 semanas de producirse la bacteriemi~.Y va
manera el desarrollo de una endocarditis. seguida de la instauración de un síndrome tóxico general con debilidad,
3. Bacteriemia, colonización del endocardio y factores de virulencia. La astenia, pérdida de peso, etc.
bacteriemia es fundamental para que se produzca la colonización del
endocardio; por esto, ciertas poblaciones que tienen una mayor inci- MANIFESTACIONES CARDÍACAS
dencia de éstas (dializados crónicos, portadores de catéteres centrales) El soplo cardíaco está presente en cerca del 90% de los casos. El soplo in-
son más propensos a sufrir estas infecciones. La capacidad de invasión dicativo de endocarditis infecciosa debe ser cambiante e ir en aumento a lo
de todos los microorganismos no es igual, siendo mayor en los cocos largo del tiempo (traduce la insuficiencia valvular progresiva consecutiva a
debido a una serie de sustancias adherentes que llevan en sus cápsulas la destrucción del aparato subvalvular). ya que la misma fiebre, al crear un
(les permiten infectar el endotelio prácticamente sano). Por esta ra- estado hiperdinámico, puede generar un soplo cardíaco. Por o~~a p~rte.
zón, son los estreptococos y los estafilococos y no las bacterias ciertas situaciones como en los enfermos ancianos. la endocarditis tncus-
gramnegativas los que causan el mayor número de endocarditis, a pe- pídea, en los estadios iniciales de la enferme~ad o en la endo~ar?iti_s
sar de que estas últimas producen la mayoría de las bacteriemias. mural, el soplo puede estar ausente. La formacion de abscesos miocardi-
cos en ocasiones se complica con trastornos de la conducción y pericarditis.
Anatomía patológica
CORAZÓN ESPLENOMEGALIA -
La lesión más característica es la vegetación valvular, situada en los bor- Es propia de las endocarditis subagudas. pudiendo acompañarse de
des, en la línea de cierre. Está formada por agregados de fibrina, infartos esplénicos hasta en la mitad de los casos.
plaquetas, leucocitos y hematíes y en su interior es donde se encuentran
los microorganismos. También es posible encontrar. como complicaciones MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
posteriores, abscesos debidos a miocarditis, que en el caso de que sean Son secundarias a fenómenos embólicos periféricos (ocasionalmente son
perivalvulares pueden dañar el sistema de conducción, hemorragias las primeras manifestaciones de la enfermedad), y son más frecuentes e~
focales. zonas de isquemia y necrosis y rotura de cuerdas tendinosas. las formas subagudas. Las petequias en la conjuntiva, paladar y extremi-
dades son las lesiones más habituales. Es posible encontrar también he-
RIÑÓN morragias subungueales en astilla (no específicas de esta enfermedad). Los
Puede sufrir varias lesiones distintas. Cuando una vegetación produce nódulos de Osler que consisten en una >proliferación de la íntima de las ar-
embolias puede dar lugar a infartos, si se forman inmunocomplejos es
Secretaría de Material de Estudios L_
CECM
teriolas con necrosis y trombosis vascular junto con un infiltrado perivas-

cular, se localizan en los pulpejos de los dedos, son dolorosos y en su for- de riesgo como valvulopatía previa, UDVP o cuando en los hemocultivos
mación intervienen microembolismos y depósitos de inmunocomplejos (no crecen ciertos microorganismos (S. viridans, S. epidermidis, C. hominis).
son patognomónicas). Las lesiones de Janeway son máculas eritematosas, La mayoría de las veces el diagnóstico es clínico, ya que la seguridad
indoloras. localizadas en las palmas de las manos y_plantas de los pies y co- diagnóstica requiere la confirmación histopatológica ·(y ésta sólo se obtie-
rresponden a una capilaritis por depósito de bacterias y neutrófilos. En al- ne en un tercio de los casos); por esto. Durack et al, en 1994, elaboraron
gunas ocasiones se ha descrito también la presencia de acropaquias corres- una serie de criterios basados en datos clínicos, histopatológicos y de téc-
pondiendo generalmente a formas crónicas. nicas de imagen que en la actualidad constituye la aproximación más real
al diagnóstico de esta enfermedad (tabla 62.4).
MANIFESTACIONES OCULARES Recientemente, Lamas y Eykyn, han sugerido la incorporación de más
En el fondo de ojo, como consecuencia de los microembolismos. son carac- criterios menores que, si se añaden a los de Durack, aumentan la sensibi-
terísticas las manchas de Roth que son hemorragias retinianas próximas al lidad diagnóstica manteniendo la especificidad (tabla 62.5).
nervio óptico y producidas por los infiltrados linfocitarios y el edema. A pe-
sar de ser poco frecuentes, su presencia es muy indicativa de endocarditis.
:J.ABLA 62.4. Criterios de Duke para el diagnóstico de la endocarditis
EMBOLISMOS VISCERALES :_¿. · · .. _ infecciosa · _ · · ·. ••.
Pueden producirse embolias en cualquier territorio vascular. pero las más · Criterios menores
frecuentes son las esplénicas y se manifiestan por irritación diafragmática Cardiopatía predisponente o paciente UDVP
y dolor en el hipocondrio izquierdo. Los embolismos renales producen Rebre de 38 oc
hematuria micro o macroscópica. Los casos de endocarditis derecha se Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, infartos pulmonares,
manifiestan por embolias pulmonares. aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway,
hemorragia conjuntiva!
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de
Los embolismos cerebrales ocurren habitualmente en el territorio de la Roth y factor reumatoideo
arteria cerebral media, son bastante frecuentes (el20-40% de los casos) Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos que no cumplen los criterios
y se producen en las fases iniciales de la enfermedad. En todo enfermo mayores o bien evidencia serológica de infección por un microorganismo
joven con fiebre y alteraciones motoras, de la sensibilidad, afasia o causante de endocarditis
apraxia hay que buscar una endocarditis. Las hemorragias y meningitis Ecocardiograma indicativo de El sin cumplir los criterios mayores
purulenta son más raras.
Criterios definitivos o de seguridad
ANEURISMAS MICÓTICOS Criterios histopatológicos:
Microorganismos demostrados en la vegetación, en un émbolo periférico o en
Pueden aparecer en cualquier vaso (son más frecuentes en los cerebrales),
un absceso intracardíaco, por cultivo o por biopsia
se localizan en las bifurcaciones y son asintomáticos hasta que se rompen.
Vegetación o absceso intracardíaco confirmado por histología
Se originan por embolización de los vasa vasorum e invasión de la pared
Criterios clínicos:
arterial produciendo abscesos. Son típicos de las endocarditis producidas Dos criterios mayores o, un criterio mayor y 3 menores o, cinco criterios
por microorganismos poco virulentos.
menores
Diagnóstico Criterios de posibilidad
Basándose en la sospecha clínica, el diagnóstico definitivo debe apoyarse en Hallazgos sugestivos de endocarditis infecciosa que no la clasifican en segura
la demostración del microorganismo causal en el hemocultivo y en la visua- o en rechazo
li~ación de las verrugas en el ecocardiograma. Es importante pensar en el
diagnóstico de endocarditis infecciosa en las siguientes situaciones: enfer- Criterios de rechazo
mo con fiebre y sin focalidad infecciosa aparente; enfermo con fiebre y so- Diagnóstico distinto que justifique los hallazgos
plo cardíaco, y ante un paciente con fiebre y lesiones cutáneas. De igual Resolución de las manifestaciones clínicas con 4 días o menos de tratamiento
antibiótico
manera, siempre que haya una bacteriemia persistente deberá pensarse en
la posibilidad de una infección endocárdica, sobre todo si existen factores Continúa
L
¡;
1 632 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA INFECCIONES SISTÉMICAS: SEPTICEMIA Y ENDOCARDITIS INFECCIOSA 633
TABLA 62.4. Criterios de Duke para el diagnóstico de la endocarditis DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

infecciosa (cont.) La bacteriemia en la endocarditis suele ser persistente y lo normal es obte-
ner hemocultivos positivos, pero en aproximadamente un 5-1 Oo/o de las
No evidencia histológica de endocarditis infecciosa en la cirugía o autopsia ocasiones los hemocultivos resultan negativos. esto· se debería o a incapa-
tras 4 días o menos de tratamiento ·
cidad de los microorganismos para crecer en los medios convencionales o
Criterios mayores ser de crecimiento lento como ocurre con el grupo HACEK, B. mellitensis,
Hemocultivos positivos para endocarditis infecciosa (El) c. burnetii, Chlamydia spp. y Aspergillus spp. o atratamientos antibióticos
Microorganismos típicos de El en 2 hemocultivos separados: estreptococos previos. Además de éstas, hay que considerar las causas no infecciosas de
del grupo viridans endocarditis entre las que destacan el lupus, el mixoma auricular, la endo-
- Streptococcus bovis carditis de Loeffler y el síndrome carcinoide.
- Microorganismos del grupo HACEK
- S. aureus o Enterococcus adquiridos en la comunidad en ausencia DATOS DE LABORATORIO
de foco primario Característicamente aparecen anemia, elevación de la velocidad de sedi-
Hemocultivos persistentemente positivos: mentación, hipocomplementemia, inmunocomplejos, factor reumatoideo
Hemocultivos obtenidos con > 12 horas de intervalo y proteinuria.
3/3 positivos o la mayoría de 4 o más hemocultivos separados siempre
de al menos 1 hora entre el primero y el segundo TÉCNICAS DE IMAGEN
Habitualmente se emplea la ecocardiografía transtorácica, que permite lo-
Evidencia de afectación endocárdica:
Ecocardiograma positivo
calizar la válvula afectada y visualizar las verrugas. así como posibles absce-
sos miocárdicos. Con esta técnica también es posible, mediante el Doppler,
Vegetación en válvula o estructura adyacente, en ausencia de otra explicación
anatómica para ello detectar regurgitaciones por insuficiencia valvular. En los casos de endocar-
Absceso ditis protésica los resultados son más pobres. La ecografía transesofágica
Nueva dehiscencia parcial de una valvula protésica es más sensible (80-1 OOo/o) y ofrece m~otes imágenes, pero debido a su
Nueva regurgitación valvular mayor agresividad sólo se emplea en los casos dudosos o protésicos.
Durack DT et al. Am J Med 1994; 96 (3): 200-209. UDVP: usuarios de drogas por vía Tratamiento
parenteral; El: endocarditis infecciosa. La endocarditis infecciosa precisa para su tratamiento fármacos bacte-
ricidas a dosis elevadas y durante tiempos prolongados (2-8 semanas).
TABLA 62.5~ Criterios menores adicionales propuestos para la clasificación TRATAMIENTO A LA ESPERA DE CULTIVOS
de Duke .. · En los casos agudos o en los subagudos que se presentan con complicacio-
nes urgentes nada más obtener las muestras se inicia el tratamiento empí-
Esplenomegalia recién diagnosticada
rico que debe cubrir 5. aureus, estreptococos sensibles a penicilina y ente-
Acropaquias recién diagnosticadas
rococos (tabla 62.6).
Hemorragias en astilla
Petequias
Elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG > 30 mm/h en
< 60 años o > 50 mm/h en > 60 años) TABLA 62.6. Tratamiento empírico de la ~ndocarditis infecciosa··. ' • ·' '
Elevación de la proteína C reactiva (> 100 mg/1) Casos graves
Hematuria microscópica* Válvula nativa: vancomicina + gentamicina
Portar vías venosas centrales Válvula protésica: vancomicina + gentamicina + rifampicina
Portar vías venosas periféricas
Casos subagudos no graves
*~hematuria microscópica.~o es v~lorable en los casos de cultivo de orina positivo,
Válvula nativa: ampicilina + gentamicina
mujeres .durante ~a ~enstruac1on, pac1entes con enfermedad renal terminal y/o enfermos
con cateteres unnanos. Lanas CC et al. C!in lnfect Oís 1997; 25 (3): 713-719. Válvula protésica: vancomicina + gentamicina
-
L.
634 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA INFECCIONES SISTÉMICAS: SEPTICEMIA Y ENDOCARDITIS INFECCIOSA 635
¡· En cuanto se tenga el resultado de los hemocultivos y del estudio de conducción. dehiscencia o trombosis de una prótesis infectada y en la en-
sensibilidad, se debe cambiar el tratamiento por otro más apropiado que docarditis infecciosa precoz sobre válvula protésica.
se adapte a las condiciones particulares de cada paciente. La antibio- El tratamiento quirúrgico, en cualquier caso. no sólo persigue recons-
terapia específica para los microorganismos implicados con mayor fre- truir la dinámica valvular -sustituyendo la válvula dañada por una próte-
cuencia en la endocarditis infecciosa queda recogida en la tabla 62. 7. sis-. también es importante desbridar los posibles abscesos y extirpar
En determinadas situaciones debe considerarse la conveniencia de todo el tejido infectado.
practicar un recambio valvular: desarrollo de insuficiencia cardíaca no
controlable con ~ratamiento médico. embolismos recurrentes con persis- Complicaciones de la endocarditis
tencia ecocardiográfica de las vegetaciones. microorganismos altamente Durante la evolución de una endocarditis infecciosa pueden darse una
resistentes (bacilos gramnegativos excepto el grupo HACEK, Brucella. serie de circunstancias que complican la situación gravemente y que, en
Coxiella. hongos). no conseguir la curación bacteriológica después de un ocasiones. ensombrecen el pronóstico y obligan a considerar un trata-
ciclo de tratamiento antibiótico. absceso paravalvular con trastornos de la miento más agresivo (tabla 62.8). ·
TABLA 62.7. Tréltamientode la endocarditis infecciosa según

. ,_
el microorganismo causal
:TABLA 62.8~ Posibles complicaciones de la endocarditis infecc¡ol?ay actitud
Microorganismo Tratamiento de elección 1 Duración (semanas) 1 ·terapéutica .· - -- · .. - · ·- · · · ·
1
S. viridans Penicilina G sódica 2-4 Complicación 1
Actitud
± gentamicina Complicaciones cardíacas
Enterococos Ampicilina o vancomicina 4-6 Insuficiencia cardíaca Cirugía en función del estado
+ gentamicina hemodinárnico
S. aureus no RM Cloxacilina + gentamicina 4-6 Absceso miocárdico Considerar cirugía por las posibles
recidivas
S. aureus RM Vancomicina + gentamicina 6
Rotura de cuerdas tendinosas Cirugía si origina insuficiencia
S. epidermidis no RM Cloxacilina + gentamicina 6-8
valvular aguda
±rifampicina
S. epidermidis RM Vancomicina + rifampicina Pericarditis Tratamiento médico (valorar
6
+ gentamicina drenaje)
S. pneumoniae Penicilina o vancomicina 4-6 Complicaciones extracardíacas

Embolias periféricas Cirugía si hay vegetaciones
Grupo HACEK Ampicilina o ceftriaxona 4 grandes, móviles, infecciones por
Enterobacterias Cefotaxima + gentamicina 6 microorganismos con gran
tendencia a embolizar y ante
P. aeruginosa Ceftazidima + tobramicina 6 embolias de repetición
Bruce/la mellitensis Doxiciclina + rifampicina 6-8 Cirugía en cuanto se detecte
Aneurisma micótico
+ estreptomicina aumento de tamaño o signos de
Coxíel/a bumetíi Doxiciclina + rifampicina > 1 año (hasta rotura
3 años)
Infección metastásica Tratamiento médico (a veces
Hongos Anfotericina B + 5 6-8 precisa cirugía)
fluocitosina
Glomerulonefritis Tratamiento médico
RM: resistente a la meticilina.
(_- Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas
·¡ | 321
_-!-··'
ENDOCARDITIS PROTÉSICA El cuadro suele manifestarse como un proceso febril con embolismos
La incidencia de este tipo de infección es bqja -(el1-4% de los recambios), sépticos pulmonares. El soplo es_ más inc~ns:tante que e~ ,las endocarditis
siendo más frecuente en válvulas metálicas y en posición aórtica y luego mi- del lado izquierdo. Presenta meJor pronostico y evoluciOn que las otras
tra!. En función del momento de aparición se puede distinguir la de comien- endocarditis, lo que hace más infrecuente la necesidad de cirugía.
zo precoz, que aparece en los 2 meses siguientes al acto quirúrgico y la de El tratamiento empírico se realiza con la asociación de clox~ci!ina,
comienzo tardío, que aparece después de los dos primeros meses. No obs- ampicilina y gentamicina. Una vez identificado S. aureus se contm~~ la
tante, algunos autores consideran este plazo válido para las infecciones cau- terapia con cloxacilina y gentamicina durante 2-4 se~anas. La clox~c~l~na
sadas por bacterias virulentas (S. aureus), pero demasiado breve para se cambiará por vancomicina si el estafilococo es resistente a la metiCIIma
otros patógenos menos agresivos (con un período de incubación más largo), o hay alergia a los betalactámicos.
y dan como período más realista para diferenciar ambos tipos el de un año.
Endocarditis infecciosa precoz. El hecho de implantar una prótesis PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
lesiona el endocardio y favorece la agregación fibrinoplaquetar. Cualquier
bacteriemia intráoperatoria (causa más frecuente) o la infección de la herida Ciertas situaciones suponen un factor de riesgo para desarrollar una endo-
quirúrgica o de catéteres centrales venosos o arteriales, marcapasos o son- carditis, por eso, en estos casos, es necesario pautar un tratamiento anti-
das urinarias puede desencadenar la endocarditis infecciosa precoz. Entre biótico profiláctico al realizar determinadas intervenciones o exploraciones
los productores de endocarditis precoz destacan S. epidermidis (25-30%) en las que con mucha facilidad se producen bacteriemias (tabla 62.9).
y S. aureus. Habitualmente se manifiesta clínicamente como una enfermedad
nosocomial aguda que en ocasiones aparece en forma de shock séptico.
Endocarditis infecciosa tardía. Es similar en cuanto a mecanismo de TABLA 62.9. Condiciones y maniobras en las que está indicado realizar ·• ·
· -profilaxis antibiótica ··
producción, microorganismos causantes (S. viridans y estafilococos) y mani-
festaciones clínicas ala endocarditis que aparece sobre las válvulas naturales. Condiciones cardíacas
La ecocardiografía transesofágica es la técnica de imagen más sensible Portadores de válvulas protésicas (tanto metálicas como biológicas)
para diagnosticar la endocarditis protésica. Malformaciones cardíacas (excepto comunicación interauricular tipo ostium
El tratamiento antimicrobiano específico ya ha sido descrito en la ta- secundum)
bla 62. 7, habitualmente debe mantenerse entre 6-8 semanas. La cirugía Episodios previos de endocarditis
debe realizarse ante la presencia de insuficiencia cardíaca moderada o Valvulopatía reumática o adquirida Oncluida la cirugía valvular)
grave, etiología fúngica, bacteriemia persistente o ante insuficiencia Miocardiopatía hipertrófica
valvular protésica. Prolapso valvular mitra! con insuficiencia mitra!
Maniobras que requieren profilaxis

ENDOCARDITIS EN PACIENTES USUARIOS Maniobras dentales (incluida la limpieza dental) que provocan sangrado de
DE DROGAS PÓR VÍA PARENTERAL encías
Adenoidectomía o tonsilectomía
La endocarditis infecciosa se ha convertido en una de las complicaciones
Cirugía sobre mucosas intestinal o respiratoria
médicas más frecuentes de la población UDVP, y su incidencia es especial-
Broncoscopia mediante tubo rígido
mente elevada en aquellos individuos que ya eran portadores de una
Escleroterapia de varices esofágicas
valvulopatía o de una prótesis valvular. Este tipo de endocarditis suele li-
Colecistectomía o colangiografía endoscópica
mitarse al corazón derecho y más concretamente a la válvula tricuspídea.
Cistoscopia
En la gran mayoría de las ocasiones el microorganismo causante es
Dilatación ureteral
S. aureus, propio de la piel del enfermo, que primero contamina la agu-
Colonoscopia o proctosigmoidoscopia con biopsia
ja, y en inyecciones sucesivas (cuando ya se ha multiplicado) origina
Sondaje ureteral ante infección de orina
bacteriemias con inóculos elevados. Otros agentes implicados son
Cirugía prostática
estreptococos del grupo viridans, enterococos, P. aeruginosa y Gandida
Histerectomía vaginal
no albícans, esta última debe sospecharse sobre todo cuando hay gran-
des vegetaciones y los cultivos son negativos. i Parto en presencia de infección
j__
-
,._
····--------J
638 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA 1
Las pautas antibióticas de estos pacientes serían las siguientes:
1. Riesg_o_ ~e bacteriemia desde la mucosa orofaríngea o respiratoria:

1
TEMA63
amOXIcilma 3 g una hora antes de la maniobra y 1,5 g 6 horas después. INFECCIONESSÍSTÉIVIIpAS: ·BRUCELOSIS.
Como alternativas se pueden administrar eritromicina o clindamicina. Y FIEBRE TIFOIDEA
2. Riesgo de bacteriemia desde la mucosa genitourinaria o gastroin-
testinal: ampicilina 2 g y gentamicina 1,5 g/kg peso intramuscular o
vía intravenosa 30 minutos antes de la maniobra y la misma pauta
8 horas después. Como alternativas se pueden administrar vancomi- INTRODUCCIÓN
cina y gentamicina. El término infecciones sistémicas incluye un heterogéneo grupo de cuadros
infecciosos cuya característica común es la de no afectar de forma específi-
ca un órgano o sistema determinado, sino el conjunto de la economía. Es-
tos cuadros clínicos incluyen diversas enfermedades bacterianas, virales,
fúngicas o parasitarias, como la brucelosis, fiebre tifoidea, infecciones dise-
minadas por citomegalovirus o Gandida, paludismo. etc. Dos de éstas, la
brucelosis y la fiebre tifoidea, siguen considerándose en la actualidad enfer-
medades a descartar en todo paciente con un cuadro febril sin focalidad cla-
ra. Aunque su prevalencia ha disminuido de forma notable en nuestro país
en los últimos años, continúan apareciendo casos de forma esporádica. En
este tema trataremos en profundidad estos dos síndromes bacterianos.
BRUCELOSIS
Se conoce como brucelosis la zoonosis causada por bacterias del género
Bruce/la. Habitualmente este cuadro carece de semiología específica, esto
es, de síntomas y signos característicos, presentándose como un síndro-
me febril sin focalidad.
Etiología
El género Brucelfa está formado por cocobacilos gramnegativos de pe-
queño tamaño, inmóviles, que crecen aeróbicamente, si bien algunas es-
pecies requeren C02 para el aislamiento primario. Sus requerimientos
nutricionales son relativamente simples, pero en muchas ocasiones re-
quieren incubación variable. Aunque se reconocen seis nombres de espe-
cies (B. melitensis, B. abortus, B. canis, B. suis, B. neotomaey B. avis). los
resultados de los estudios taxonómicos más recientes basados en la hibri-
dación de ADN sugieren la existencia de una sola especie_, Brucel/a
melitensis, con múltiples biovariedades. Sin embargo, los nombres clási-
cos de las especies siguen utilizándose por razones históricas y para evi-
tar confusiones.
Epidem"iología
La brucelosis humana es una zoonosis y virtualmente todos los casos de-
rivan de contacto directo o indirecto con animales o con sus productos.
Secretaría de Material de Estudios --1.
CECM Centro de Estudiantes de639
L
Brucella melitensis suele infectar a las cabras y ovejas, y es la especie

más frecuentemente aislada en España. Las otras especies infectan otros
r
.
·¡i
:¡~
_=-;~-:;
.
.
INFECCIONES SISTÉMICAS: BRUCELOSIS Y FIEBRE TIFOIDEA
nos clínicos suelen ser escasos, apareciendo linfadenopatías en un 1O a

20%, esplenomegalia en un 20-30% y hepatomegalia en el 20-60%. La
641
tipos de animales. habitualmente domésticos. En los animales produce ,1

-~
enfermedad suele ser sistémica, pero en ocasiones la afectación de deter-
-~
una infección crónica que persiste durante toda la. vida, siendo eliminadas minados órganos o sistemas da lugar a formas de difícil tratamiento y
las bacterias en gran número en la leche, orina y productos relacionados
con el embarazo de los animales infectados. La enfermedad se transmite
a humanos por contacto directo con los animales enfermos o sus produc-
1
~
~
'i!\1
peor pronóstico (endocarditis, neurobrucelosis). La enfermedad suele
responder bien al tratamiento. si bien las recidivas no son raras, sobre
todo si se retira el tratamiento antes de lo recomendado. Algunos pacien-
tos o, más frecuentemente, por ingesta de leche o derivados no pasteu- .--:.~ tes suelen quejarse posteriormente de síntomas inespecíficos como ma-
1
rizados. Raramente el contagio se produce por in gesta de carne u otra vía 1 lestar general, fatiga y depresión, sin que se objetive la existencia de in-
distinta a las ya referidas.
i fección activa, siendo los mismos generalmente de etiología psíquica.
Se define como brucelosis crónica la enfermedad en la que los síntomas
Patogenia y respuesta inmune
Brucella spp. suele penetrar en el cuerpo a través de la ingesta de produc- 1§!!
persisten durante más de 12 meses después de hacer el diagnóstico. La
mayoría de estos pacientes suelen tener focos persistentes de infección
como, por ~emplo. lesiones supurativas en el hígado, el bazo o el hueso.
tos contaminados o de soluciones de continuidad en la piel. La penetra-
ª
ción a través de mucosas (en particular la vía conjuntiva! o la respiratoria)
es excepcional. El período de incubación desde el contagio hasta el co-
mienzo de los síntomas es de unas 2-3 semanas, aunque puede variar en
relación con el tamaño del inóculo y quizá la ruta de inoculación. Se ha
11 Complicaciones locales
APARATO DIGESTIVO
La brucelosis, al igual que la fiebre tifoidea, es una enfermedad entérica, y
sugerido la posible existencia de infecciones subclínicas al haberse detec- aunque los síntomas generales predominan. los gastrointestinales aparecen
tado i"ndividuos asintomáticos con respuesta serológica frente a Brucella. cuando se buscan hasta en el 70% de los casos. Éstos incluyen anorexia,
Las bacterias alcanzarían los vasos linfáticos, multiplicándose en los dolor abdominal, vómitos, diarrea o estreñimiento. Se ha documentado la
ganglios locales y, posteriormente, diseminándose por vía hematógena afectación intestinal, pero el órgano más comúnmente afectado es el híga-
hacia órganos ricos en células del sistema reticuloendotelial. Brucella es do, si bien los test de función hepática sólo evidencian habitualmente altera-
un patógeno intracelular facultativo que puede sobrevivir e incluso mul- ciones mínimas. Sin embargo, puede aparecer hepatitis granulomatosa, en
tiplicarse en el interior de las células fagocitarias, si bien los mecanismos particular en infecciones por B. abortus. También pueden aparecer colecis-
por los que alcanza esta capacidad son poco conocidos. titis, pancreatitis y peritonitis por perforación. pero de forma excepcional.
El principal factor de virulencia parece ser el lipopolisacárido existen-
te en las cepas lisas, de forma que las cepas rugosas tienen una virulen- MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES
cia disminuida. Aparecen en el 20-60% de los enfermos. El espectro de alteraciones in-
Los anticuerpos parecen tener algún papel en la protección frente a la cluye artritis, espondilitis, osteomielitis, tenosinovitis y bursitis, siendo la
brucelosis, pero es la inmunidad celular la que desempeña una función sacroileítis la complicación más frecuente. La espondilitis es más común
preponderante. La respuesta humoral se caracteriza por la aparición de en ancianos, y puede dar lugar a abscesos paraespinales. ·.
anticuerpos lgM, seguida por la producción de lgG después de 7~ 14 días.
Durante la recuperación, los títulos de lgG disminuyen durante varios SISTEMA NERVIOSO
meses. mientras que se pueden detectar concentraciones disminuidas ··,_ 1,
Las manifestaciones neurológicas aparecen en un 5% de pacientes, e inclu-

de lgM durante años. La persistencia de las concentraciones de lgG o in- yen meningitis, encefalitis, complicaciones meningovasculares, afectación
cluso un aumento de las mismas suele presagiar persistencia de la infec- parenquimatosa. neuropatía periférica, radiculopatía y trastornos psiquiá-
ción o recidiva de la misma. tricos. La meningitis suele ser subaguda, y en ocasiones está presente al
comienzo de la enfermedad. El estudio del líquido cefalorraquídeo suele evi-
Cuadro clínico denciar pleocitosis de predominio linfocitario, elevación de las proteínas y
El comienzo del cuadro clínico suele ser agudo en la mitad de los casos e un valor de glucosa bqjo o normal.
insidioso en la otra mitad. Los síntomas suelen ser inespecíficos (fiebre,
sudación, malestar general, anorexia, cefalea, mialgias). En pacientes no APARATO GENITOURINARIO
tratados durante largos períodos de tiempo puede aparecer una fiebre Las complicaciones urinarias son raras. En varones. la orquioepididimitis
«Ondulante». Es habitual la aparición de un-síndrome depresivo. Los sig- · es la más habitual. También se han documentado distintos grados de
L
1111.
l
¡¡¡
r
·;; 1
'
'
INFECCIONES SISTÉMICAS: BRUCELOSIS Y FIEBRE TIFOIDEA 643
li:¡
.¡,
afectación renal. En mujeres. aunque puede ser causa de abortos, existe
poca evidencia de que la incidencia de éstos sea mayor que en otras enfer-
capacidad aglutinante de IgM pero no de lgG. En general, la mayoría de
los casos de infección activa tienen títulos de aglutinación de 1:160 o su-
medades bacteriémicas. periores. Puede haber falsos negativos si no se realizan diluciones por
encima de 1:320 debido al fenómeno de prozona o, en algunos casos, a
APARATO RESPIRATORIO la presencia de sustancias séricas bloqueadoras de la aglutinación. Si se
Aparecen síntomas respiratorios hasta en el 25% de pacientes, variando sospecha la presencia de estas sustancias, se deben emplear otros test,
desde síndromes gripales hasta bronquitis, neumonía, abscesos, lesiones como el test de Coombs o el de detección de anticuerpos bloqueadores.
miliares, linfadenopatías hiliares y derrames pleurales. En el test de Coombs se detectan anticuerpos no aglutinantes de la clase
IgG, siendo muy sospechosos los títulos superiores a 1:40, si bien los va-
PIEL lores que se encuentran en las distintas formas de enfermedad son muy
Aparecen manifestaciones cutáneas hasta en el 5o/o de los casos, pudien- variables. Puede haber, asimismo, falsos positivos en casos de cólera, tu-
do variar desde mínimas lesiones papulosas hasta púrpura o vasculitis cu- Iaremia o yersiniosis. Aunque se ha comunicado que las técnicas de enzi-
táneas. moinmunoanálisis son más sensibles que la aglutinación, la falta de un
antígeno estandarizado no permite realizar comparaciones entre los re-
APARATO CARDIOVASCULAR sultados obtenidos con esta técnica.
La endocarditis aparece en menos del 2% de casos, pero es la principal
causa de muertes debidas a brucelosis. Suele afectarse predominante- Tratamiento y prevención
mente la válvula aórtica. Otras complicaciones cardiovasculares incluyen A lo largo de la historia se han empleado numerosos antibióticos en el
miocarditis y pericarditis. tratamiento de la brucelosis. En general se considera que la doxiciclina es
el antibiótico más eficaz, si bien la tasa de recidivas es demasiado eleva-
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS da con la monoterapia, por lo que en general se recomiendan tratamien-
Son variables, pudiendo aparecer anemia, Ieucopenia o trombocitopenia. tos combinados. Hasta 1986 se recomendaba la administración de
La pancitopenia es rara y suele deberse a afectación medular con síndro- tetraciclina (500 mg/6 horas durante 6 semanas) combinada con estrep-
me hemofagocítico. tomicina (1 g/día i.m. durante las primeras 3 semanas). En esa fecha, la
OMS recomendó el tratamiento con doxiciclina (200 mg/día) más rifam-
Diagnóstico picina (600-900 mg/día) durante al menos 6 semanas. Estudios posterio-
Como los síntomas de la brucelosis suelen ser inespecíficos, es importante res demostraron que la eficacia de doxiciclina/rifampicina era similar a
obtener una historia clínica detallada, en particular en lo referido a los po- doxiciclina/estreptomicina, si bien el último régimen parecía más eficaz en
sibles antecedentes epidemiológicos. Los test habituales de laboratorio, los casos de espondilitis. Los estudios in vitro han demostrado, además,
como la fórmula y recuento Ieucocitarios, pueden no sugerir la presencia de ./ que la introducción de un aminoglucósido en las pautas de tratamiento
enfermedad infecciosa alguna. Son comunes la anemia, trombopenia y acelera la muerte bacteriana. Otros tratamientos que son eficaces son la
leucopenia. La veloCidad de seaiméntación globular (VSG) es-variable y de ·aoxiciclina o la tetraciclina más gentamicina, o cotrimoxazol en combina-
poca utilidad diagnóstica. El diagnóstico de certeza se lleva a cabo median- ción con gentamicina o rifampicina. Las 4-fluoroquinolonas han demos-
te el aislamiento de Brucella en muestras del paciente, generalmente san- trado que tienen una escasa eficacia in vivo, y en la actualidad se conside-
gre o médula ósea. Ea sensibilidad depende de las técnicas de cultivo em- ... :
ran agentes de reserva. 1
pleadas y de la prolongación del tiempo de incubación. Los hemocultivos El tratamiento de las complicadones plantea problemas especiales y
bifásicos (técnica de Castañeda) mejoraron la rentabilidad sin necesidad de no hay uniformidad acerca de la pauta a emplear. En general se recomien-
subcultivos. En la actualidad los métodos automatizados o de lisis- da la doxiciclina más uno o dos de los otros antibióticos. La mayoría de
centrifugación ofrecen buenos resultados cuando se mantienen durante el casos de endocarditis requieren un recambio valvular para su tratamien-
tiempo adecuado (unos 30 días). to adecuado.
En ausencia de confirmación bacteriológica, los test serológicos per- La prevención de la brucelosis se basa en la erradicación de la enfer-
miten un diagnóstico presuntivo. Aunque se han desarrollado una gran medad del ganado doméstico. La pasteurización de la leche y sus deriva-
cantidad de técnicas, el test más ampliamente utilizado continúa siendo la dos ha permitido, además, un descenso espectacular en la incidencia de la
aglutinación. El tratamiento del suero con agentes como el 2-mercap- brucelosis en humanos. No existe en la actualidad ninguna vacuna eficaz
toetanol permite diferenciar las clases de inmunoglobulinas al destruir la para su empleo en personas.
L
644
FIEBRE TIFOIDEA
COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA r INFECCIONES SISTÉMICAS: BRUCELOSIS Y FIEBRE TIFOIDEA
La enfermedad puede ser grave y presentar complicaciones como la

645
Etiología aparición de hemorragias digestivas y perforación intestinal, así como

:¡t: La fiebre tifoidea es una enfermedad sistémica causada por Salmonella complicaciones focales como orquitis, endocarditis. abscesos hepáticos
J; y/o esplénicos. Las complicaciones suelen aparecer tardíamente en el
typhi. Esta bacteria pertenece al género Salmonella. miembro de la familia
.'li" transcurso de la enfermedad .
Enterobacteriaceae, que incluye múltiples especies aceptadas taxonómi-
camente. si bien los estudios genéticos realizados permitirían clasificar to-
dos los organismos de este género como una sola especie, S. cholerasuis, Diagnóstico
dividida en siete subgrupos en función de su homología de ADN. Sin embar- Los resultados de los análisis habituales no suelen ser orientativos, pudien-
go, continúa utilizándose la terminología clásica en muchas ocasiones por do aparecer anemia y leucopenia, aunque en algunos casos puede aparecer
razones históricas, clínicas y epidemiológicas. leucocitosis. Son habituales, asimismo. las alteraciones en los test de fun-
ción hepática y la aparición de enzimas musculares.
Epidemiología y patogenia El diagnóstico definitivo se hace mediante el aislamiento del organis-
El reservorio de S. typhi es exclusivamente humano. La vía de transmi- mo en muestras clínicas. La más habitual es el hemocultivo. pero también
sión más habitual es la orofecal, a través de la ingesta de alimentos o puede aislarse de heces, orina, médula ósea, biopsias cutáneas o secrecio-
agua contaminados. A pesar del descenso de la prevalencia de esta enfer- nes gástricas e intestinales.
medad en nuestro país, la fiebre tifoidea continúa siendo un grave pro- Los hemocultivos suelen ser positivos con mayor frecuencia en la pri-
blema en países subdesarrollados. Pueden existir portadores crónicos, en mera semana de la infección. El aislamiento de S. typhi de heces, aunque
particular en personas de edad avanzada y pacientes con patología biliar. de valor. no es diagnóstico en sí mismo. puesto que podría tratarse de un
Los casos son más frecuentes en pacientes jóvenes, disminuyendo la pre- portador asintomático.
valencia a partir de los 50 años. Los estudios serológicos (fundamentalmente la aglutinación) no son es-
La gravedad de la enfermedad está relacionada con la cantidad de •
i
1 pecíficos, sensibles ni rápidos para su uso clínico. si bien algunos autores
1
microorganismos ingeridos. Los organismos penetran a través de la mu- dan valor a la aparición de títulos elevados, en particular frente al antígeno
cosa del intestino delgado, alcanzando los vasos linfáticos. Una vez que somático (0).
alcanzan los ganglios linfáticos, pueden, a través del conducto torácico,
llegar a la sangre y tener una diseminación hematógena. Tratamiento
El cloranfenicol ha sido el tratamiento de elección de la fiebre tifoidea
Cuadro clínico desde su aparición, de forma que otros posibles tratamientos deben
Tras una incubación .de 1-3 semanas. aparecen los síntomas característi- comparar su eficacia con la de este agente. que continúa siendo consi-
cos. Su aparición dependerá de la· forma clínica y de la longitud del perío- derado el gold standard. El tratamiento con cloranfenicol reduce
do de incubación. la mortalidad del 20 al 1% y la duración de la fiebre es de 3-5 días. La
Inicialmente los síntomas son vagos, con aparición de astenia, anorexia ·dosis habitual es de 50 mg/kg/día por vía oral. Sin embargo, la aparición
y, en ocasiones. un síndrome catarral. Posteriormente aparecen fiebre alta de resistencias. la elevada tasa de recurrencias (1 0~25%). la toxicidad
con escalofríos poco intensos y sudación profusa. Puede acompañarse de medular y la persistencia de estados de portador, han hecho que en la
una sintomatología ·digestiva con diarrea inicial seguida o no de estre- actualidad se empleen otros fármacos. como ampicilina o cotrimoxazol,
ñimiento y dolor abdominal. Aparecen, además, cefalea y, a medida que la si bien en los últimos años se ha detectado la aparición de resistencias
enfermedad progresa, obnubilación y somnolencia (estado tífico) que pue- a los mismos.
de llegar al delirio y a presentar alucinaciones en algunos casos. A la explo- Las cefalosporinas de tercera generación son eficaces en el trata-
ración se suele observar bradicardia pese a la fiebre elevada. hepatosple- miento parenteral de la fiebre tifoidea como cefotaxima o ceftriaxona.
nomegalia (en un 50% de los casos) con afectación en ocasiones de la que se han mostrado de una eficacia equivalente a la del cloranfenicol.
vesícula biliar y, en un 70% lesiones cutáneas denominadas roséola. Éstas Las 4-fluoroquinolonas son en la actualidad uno de los tratamientos de
son lesiones maculopapulosas de 2-4 mm. ligeramente sonrosadas que elección de la fiebre tifoidea. salvo en niños, con una considerable efica-
aparecen en la parte inferior del tórax. abdomen. brazos y muslos. no cia, en particular eliminando los estados de portador y la aparición de
pruriginosas y que desaparecen con la vitropresión. El cuadro clínico suele recidivas. Sin embargo, la aparición de resistencias hace que sea cada
durar unas 4 semanas sin tratamiento en aquellos pacientes que evolucio- vez más necesario el estudio individualizado de las cepas con el objeti-
nan espontáneamente hacia la curación. vo de plantear el tratamiento más adecuado.
L
En el caso de infecciones graves se ha sugerido que la administración

de corticoides podría tener algún efecto beneficioso, en particular cuan- . · _ ,· .,:~_.rEMA 64 ·.
do hay alteraciones graves del estado mental o shock.
· INFE:Í~CÍÓN~~i·~.¡;1-MATÍCAS •
·~--'.
Prevención
La aplicación de las medidas de higiene básicas en el consumo de agua y
alimentos es la medida principal en el control de esta enfermedad. Otras
medidas incluirán la detección y tratamiento de portadores crónicos de DEFINICIÓN
S. typhi, para cuyo tratamiento es útil la administración de ampicilina o
amoxicilina, cotrimoxazol o ciprofloxacino. Existe una vacuna de bacte- Las infecciones exantemáticas tienen como característica principal pre-
rias muertas, que da lugar a la aparición de inmunidad durante un perío- sentar una erupción en la piel de forma generalizada.
do aproximado de un año, con protección del 70% de vacunados. Esta Existen dos tipos de exantemas: el morbiliforme, que cursa con mácu-
vacuna se emplearía en zonas endémicas, así como en períodos epidémi- las y pápulas eritematosas, y el escarlatiniforme, que consiste en la apa-
cos puntuales. En 1975 se aisló una cepa atenuada de S. typhi (1Y21 a) rición de un eritema confluente que desaparece a la vitropresión. El
que se ha usado para la fabricación de una vacuna oral viva, con capacidad enantema se caracteriza por la afectación de las mucosas, habitualmente
de conferir inmunidad durante 3 años. En 1982 esta vacuna fue reco- de boca y faringe (tablas 64.1-64.4; fig. 64.1 ).
mendada por la OMS para su uso en la salud pública.
·TABLA 64.1.1nfecciones sistémicas asociadas significativamente
c·,-_::-·o-
··· · · a manifestaciones cutáneas · ·- . ~··-.
-
Microorganismo Máculas, Vesículas, Petequias,
(enfermedad) 1
pápulas 1
bullas 1
púrpura
Virus
VIH-1 X
ECHO X X X
Coxackie X X X
Adenovirus X X
Arenavirus (coriomeningitis X
linfocitaria)
Rebre amarilla X
Dengue X X
Rebres virales hemorrágicas X
Sarampión X
Sarampión atípico X X
Rubéola . X X
Varicela X
Herpes simple (diseminado) X
Citomegalovirus X
Epstein-Barr X X
Parvovirus 819 X
(eritema infeccioso)
Herpes virus 6 X
.. ~-
continúa'
Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de647

L
648 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA INFECCIONES EXANTEMÁ TICAS 649
TABLA 64.1. Infecciones sistémicas asociadas significativamente TABLA 64.1. Infecciones sistémicas asociadas significativamente ·
a manifestaciones cutáneas (cont.) a manifestaCiones cutáneas (cont.) · ·· · · :, , .
Microorganismo 1 M~culas, 1 Vesículas, 1 Petequias, Microorganismo 1 Máculas, 1 Vesículas, 1 Petequias,
(enfermedad) papulas bullas púrpura (enfermedad) pápulas l bullas púrpura
Hepatitis B X Hongos
Vaccinia X Gandida spp. X
Rebre moteada Cryptococcus neoformans X
del Colorado X Hystoplasma capsu/atum X
8/astomyces dermatidis X
Bacterias Coccidioides immitis X
Neisseria gonorrhoeae X Fusarium spp. X
Neisseria meningitidis X Pityrosporum spp. X
Staphylococcus aureus X X
Streptococcus pyogenes X Protozoos
(escarlatina) Plasmodium falciparum X
Treponema pallidum X
(sífilis secundaria)
Chlamydia psittaci X
Mycop/asma pneumoniae X X
Rickettsia rickettsii (fiebre X X
de las Montañas Rocosas)
R. akari X X
R. prowazekH X
(tifus epidémico)
R. tiphy (tifus endémico) X
R. tsutsugamushi X
{tifus de los matorrales)
R. conorii {fiebre botonosa) X
Bartonella henselae X Grave
Bartonel/a quintana X Chocado
Salmonel/a typhi X
Francisel/a tularensis X
Pseudomonas aeruginosa X X
Streptobacillus moniliformis X X
Tratamiento
Spiri/lum minus X empírico
(mordedura de rata) Medidas
Borrelia burgdorferi (Lyme) X de soporte vital
Borrelia spp. X X
{fiebre recurrente)
Bartonella baciliformis X
Capnocytophaga canimorsus X
Vibrio vu/nificus X
Continúa FIGURA 64.1. Manejo inicial del paciente con un exantema cutáneo y fiebre.
L -
650 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA INFECCIONES EXANTEMÁTICAS 651
TAeLA64.2. Descripción de las lesiones cutáneas básicas

Mácula Lesión plana de color diferente a la piel circundante:
hipDpigmentadas, hiperpigmentadas, eritematDsas y purpúricas.
Pueden ser de cualquier tamaño y fDmia
Pápula Lesión elevada, sólida de coloración variable y a menudo menor

de 0,5 cm de diámetro. Pueden presentar formas variadas
Placa Lesión plana sobreelevada, que ocupa una extensión relativamente

eQ)
grande con respecto a su grosor _.·_. o en
Q)
E
O ""O o
e co
e:g
.,_.E
-o
.e
Vesícula y bulla Son lesiones circunscritas, elevadas, que contienen fluido. Si son ctl
có'~ >-
mayores de 0,5 cm de diámetro se les denomina bullas ~x
.e Q) ~
·o
(3>- 1-
Pústula Lesión circunscrita y elevada que contiene pus. Puede variar de
color en función del tipo de exudado ..
Nódulo Lesión palpable sólida, de forma redondeada. Se diferencia o

-o
principalmente de las pápulas por la profundidad de la afectación ·a
o
y sus características a la palpación e
o
•O
¡g
Quiste Lesión sacciforme con contenido líquido o semisólido. A la o
palpación aparece elástico, a diferencia de pápulas y nódulos
Úlcera Lesión que se produce por la destrucción de la epidermis y al

menos la capa superior dérmica (papilar)
Grangrena Proceso necrosante de la piel caracterizado por una coloración

y esfacelos pardo-negruzca. Los esfacelos son membranas necróticas,
secas y adherentes que aparecen en la base de las úlceras
1·
1
o
en
Q)
o e
e ·a.
a_-o ctl
E :g
e:! .e
:=¡
ctl
,. C/J 0:
'•
L
INFECCIONES EXANTEMÁTICAS 653
652 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA - ..
TABLA 64.4; Principales cuadros sindrómicos dé afectación cutánea ; .

e:
-o Erupciones maculares, papulares o maculopapulares
~::::1 Sarampión
~e: Rubéola
Exantema súbito
Q)
Eo Roseo/a infantum
o Mononucleosis infecciosa
1--- Virus Coxsackie
Virus ECHO
e: Citomegalovirus
e: -o
-o
"(3
oal Hepatitis B
o. .!::! Arbovirus
m
w
::::1
o
.3 8e: Ravivirus
o Reacciones a fármacos
~ Eritema multiforme
1---
Rickettsiosis
Sífilis secundaria
Enfermedad de Lyme
o
-o Neumonía por Mycoplasma pneumoniae
"(3
o Meningococemia
e
o Dengue hemorragico
o
¡g
o Rebre moteada del Colorado
Lesiones nodulares
Candidemia
Blastomicosis
· Histoplasmosis
Esporotricosis
Coccidioidomicosis
Bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa
1-- Infección por Nocarqja spp.
InfecCión p6rAcfiiiomyces spp.
Infección por Mycobacterium marinum
Eritema nudoso
Eritema difuso
Escarlatina
- Síndrome del shock tóxico
o Enfermedad de Kawasaki
o ~ Síndrome de la piel escaldada estafilocócica -.
en
Q)
o
oo ·¡gen Síndrome de Stevens-Johnson
e ~
a...
Q)
o::::1 Necrólisis epidérmica tóxica
al e
E
Q)
o
e
o
~ ~
Conünúa
Secretaría de Material de Estudios j__
L
TABLA 64.4. Principales cuadros sindrómicos de afectación cutánea (cont.)

Erupciones vesiculares, bullosas y pustulosas
• ••. ~-1- '
Virus herpes simple 1y 11 INFECCIÓN INTRAABD(llVUN.4.L;

Varicela
Enterovirus
Virus ECHO
Virus Coxsackie A y 8
Fasc~is necrosante
INTRODUCCIÓN
Ectima gangrenoso
Mionecrosis y gangrena caseosa La infección intraabdominal continúa siendo un importante problema
Infección por Vibrio vufnificus medicoquirúrgico a pesar del tratamiento por la gravedad de la enferme-
dad de base, la aparición de complicaciones quirúrgicas, los fracasos de la
Erupciones petequiales y purpúricas terapia antimicrobiana o, en último término, el establecimiento de un sín-
Meningococemia drome de fracaso muRiorgánico.
Gonococemia En relación con la localización se puede distinguir entre infecciones
Virus Coxsackie A4, A9, 82, 825 intraperitoneales (difusas o peritonitis y localizadas o abscesos intraperi-
Virux ECHO, 3, 4, 5, 9 toneales). del espacio retroperitoneal y de las vísceras intraabdominales
Citomegalovirus (abscesos viscerales.e infección de la vía biliar) (tabla 65.1). Muy relacio-
Virus Epstein-8arr nadas están las infecciones de la herida de la laparotomía.
Sarampión atípico
Rebre hemorrágica viral INFECCIONES INTRAPERITONEALES
Maiaria
Rickettsiosis Peritonitis
Infección por Capnocytophaga canimorsus El término peritonitis define la inflamación de la serosa peritoneal como
respuesta a agresiones químicas, microbianas o ambas. Existen tres tipos
de peritonitis infecciosa: a) peritonitis primaria, espontánea o idiopática;
b) peritonitis secundaria, y e) peritonitis terciaria. La derivada de la
dialisis peritoneal ambulatoria continua puede considerarse una variedad
de primaria o bien una entidad independiente tanto por su etiología como
por su patogenia.
-PERITONITIS PRIMARIA O IDIOPÁTICA

Es poco frecuente y se produce sin evidencia de perforación visceral y en
ausencia de focalidad primaria a nivel intraabdominal. En general son
''.o rnonomicrobianas a las bacterias aisladas aerobias o facultativas (ta-
bla 65.2). La fuente de infección más importante es la flora intestinal,
aunque otros orígenes demostrados en el tracto urinario, aparato respi-
ratorio y aparato genital femenino. Las bacterias llegan a la cavidad
peritoneal por vía hematógena o linfática y posiblemente por translo-
cación bacteriana. La presencia de líquido en el peritoneo es muy impor-
tante para su desarrollo. En adultos se asocia principalmente con ascitis
de origen cirrótico y en niños con síndrome nefrótico.
Se caracteriza por la aparición de fiebre (> 38 °C) y dolor abdominal
irritativo peritoneal (agudo y continuo que se exacerba con la presión y,
655
L
656 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA INFECCIÓN INTRAABDOM/NAL 657
TABLA 65.1. Tipos de infecciones iiltraabdominales. nido del tracto gastrointestinal. tanto químico como microbiano, se vier-
Peritonitis te en el peritoneo y, si los mecanismos de defensa son insuficientes para
Primaria eliminarlo, se desarrolla una peritonitis. En ocasiones. la infección puede
j
Del adulto: asociada a cirrosis ser secundaria a la extensión de un proceso supurado de cualquier órga-
Del niño: asociada a síndrome nefrótico no intraabdominal o genital (enfermedad inflamatoria pélvica). La etiolo-
Otras gía varía según el origen de la contaminación. En general son cuadros
oportunistas de origen endógeno (flora intestinal), polimicrobianos (se
Secundaria aíslan varias especies). mixtos (participan microorganismos aerobios. fa-
Perforación tracto gastrointestinal cultativos y anaerobios) e inespecíficos (tabla 65.2).
Extensión infección visceral o intestinal Tras la contaminación se ponen en marcha tres mecanismos sucesivos
Postraumática/posquirúrgica de defensa peritoneal: aclaramiento linfático. fagocitosis y secuestro por
P~Mperitonitis
fibrina que conducen a la compartimentación o «secuestro defensivo».
Sin embargo, estos mecanismos no están exentos de efectos negativos,
Terciaria ya que pueden llevar a la aparición de sepsis y focos metastásicos a otros
Asociada a diálisis peritoneal ambulatoria continua o crónica (DF1\C)
niveles y al desarrollo de abscesos intraperitoneales.
La clínica es muy variable, desde síntomas mínimos, hasta shock. En
Abscesos etapas iniciales de la enfermedad se relaciona con la lesión primaria deter-
lntraperitoneales minante del cuadro. Los signos y síntomas más constantes son la fiebre
Retroperitoneales (generalmente elevada) y aquellos que revelan la irritación peritoneal: do-
Viscerales (hepáticos, pancreáticos, esplénicos) lor típico y contractura muscular de la pared abdominal (vientre en tabla).
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Los hallazgos radiológi-
cos y la aparición de una leucocitosis importante con predominio de
polimorfonucleares y desviación izquierda son altamente significativos. El
diagnóstico etiológico requiere el cultivo del contenido de la cavidad
sobre todo. con la descompresión [signo de Blumberg]). La aparición de peritoneal obtenido en el acto quirúrgico o tras aspiración con aguja uti-
náuseas, vómitos, alteraciones del ritmo intestinal y distensión abdominal lizando métodos que garanticen la viabilidad de las bacterias anaerobias.
es variable y menos específica. Es frecuente la aparición de manifestacio- Los pilares del tratamiento son la cirugía, la aplicación de medidas de
nes clínicas atípicas o la ausencia total de síntomas. mantenimiento y soporte y la administración empírica y precoz de antimi-
El diagnóstico debe establecerse de acuerdo con el cuadro clínico y la crobianos con actividad frente a aerobios y anaerobios. tanto si se admi-
existencia de factores predisponentes y tras la exclusión de cualquier foco nistran en monoterapia o en terapia combinada. La antibioterapia se basa
intraabdominal. El. diagnóstico etiológico y de confirmación debe rea- en la asociación de un aminoglucósido u otro antimicrobiano activo fren-
lizarse a través del estudio del líquido peritoneal obtenido por para- te a aerobios (cefalosporinas de tercera generación o aztreonam) y un
centesis. Se realizarán: a) recuento de leucocitos polimorfonucleares agente anaerobicida (metronidazol o clindamicina). También es válida la
(< 250/Ml excluyen el diagnóstico y 500/Ml son altamente indicativos); monoterapia con betalactámico/inhibidor de betalactamasas, cefoxitina o
b) tinción de Gram, y e) cultivos. Los hemocultivos, obtenidos antes del un carbapenem. Una vez conocida la etiología o si la evolución es mala. la
tratamiento. son de gran utilidad, ya que son positivos en la mayoría de terapia se reajustará. La presencia de P. aeruginosa obliga a utilizar
los pacientes. aminoglucósidos, de enterococos antimicrobianos activos frente a los
El tratamiento debe instaurarse rápidamente e ir inicialmente dirigido mismos (aminopenicilinas, piperacilina, glucopéptidos, etc.) y de
frente a enterobacterias y cocos grampositivos. Son de elección las ce- S. aureus resistentes a meticilina. glucopéptidos. etc.
falosporinas de tercera generación. Otros regímenes válidos son la asocia-
ción de un betalactámicolinhibidor de betalactamasas o un carbapenem. PERITONITIS TERCIARIA, PERSISTENTE O RECURRENTE
Surge en pacientes graves con peritonitis primaria o secundaria debido al
PERITONITIS SECUNDARIA fallo de las defensas del huésped (compartimentación) asociado o no a
Se origina como consecuencia de perforaciones del tracto gastrointesti- ineficacia del tratamiento antimicrobiano por sobreinfección con microor-
nal, de origen traumático, quirúrgico, isquémico o espontáneas. El cante- ganismos resistentes. Suele aparecer en pacientes hospitalizados duran-
L
658 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA r .
·,~- INFECCIÓN INTRAABDOMINAL 659
te largos períodos de tiempo, especialmente en unidades de cuidados in- ABSCESOS INTRAPERITONEALES
te~si~o.s (UCI), y que han sufrido múltiples intervenciones. Los agentes
ettologtc?~ pueden englobarse en dos grupos: microorganismos de baja Son consecuencia del secuestro defensivo que ocurre en el curso de
p~togemctdad qu~ «aprovechan» los déficit del huésped y microorga- peritonitis primarias o secundarias, de la extensión. de infecciones locali-
msmos muy agrestvos y refractarios al tratamiento (tabla 65.2). zadas o de heridas penetrantes o quirúrgicas. Las principales localizacio-
~enen mal pr~nósti~o aun con la terapéutica correcta. Para los gram- nes anatómicas son pelvis, pliegues intermesentéricos, regiones subfré-
pos_ttivos se seleccionara un glucopéptido (vancomicina), para los gramne- nicas y transcavidad de los epiplones.
gativos, un carbapenem o piperacilina/tazobactam, al que se asociará un La etiología es similar a la de las peritonitis secundarias y puede
aminoglucósido si se aísla P. aeruginosa y un antifúngico para Gandida spp. cambiar en el transcurso de tratamientos antimicrobianos, observándo-
se algo semejante a lo que se señala para la etiología de la peritonitis
PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL AMBULATORIA CRÓNICA terciaria.
(DPAC) Clínicamente se caracterizan por la existencia de una marcada pobre-
Continúa siendo la complicación más frecuente de la diálisis peritoneal za sintomática que condiciona un retraso en el diagnóstico y tratamiento
ambulatoria continua o crónica. La fuente de infección más importante la causantes de su mal pronóstico. En otras ocasiones suelen cursar con fie-
constituyen los microorganismos de la flora cutánea, aunque también bre, escalofríos, náuseas, vómitos, dolor abdominal con sensibilidad a la
está docum~nta~a la pr~cedencia a partir del tracto respiratorio superior presión y, ocasionalmente, sintomatología relacionada con órganos próxi-
y la co~tam_m~cton ambtental. Suele ser monomicrobiana (tabla 65.2). mos (tenesmo rectal, dispareunia, disuria).
,El dtagno~co_se ~ble~e de acuerdo a los siguientes criterios: a) signos El diagnóstico es eminentemente clínico y radiológico. El diagnóstico
y smtomas de trntacton pentoneal; b) recuentos de leucocitos> 100 mi en microbiológico supone la realización de hemocultivos y estudios (tin-
el líquido de diálisis, y e) cultivos positivos del dializado. · ciones y cultivos) del material obtenido mediante drenaje percutáneo o
El tratamiento de elección es vancomicina asociada a un aminoglucósido quirúrgico.
o_ a:rr-eonam por vía intravenosa o intraperitoneal (el aztreonam sólo por La conducta terapéutica y la evolución clínica están condicionadas por
vta mtravenosa). · la compleja ecología del absceso (relación superficie/volumen, cubierta
fibrosa, pH ácido, bajo potencial de oxidorreducción, alta concentración
bacteriana, etc.) que conlleva la necesidad de drenqje quirúrgico o percu-
TABLA 65.2. Etiología de las peritonitis táneo para su resolución.
El tratamiento antimicrobiano empírico es similar al de las peritonitis
Peritonitis primaria Peritonitis terciaria secundarias. Si ha habido tratamientos antimicrobianos previos, la pauta
Enterobacterias Pseudomonas spp. puede ser la de la peritonitis terciaria.
Staphy/ococcus spp. Enterobacterias
Enterococcus spp. Estafilococos coagulasa- ABSCESOS RETROPERITONEALES
Streptococcus spp. negativos
(S. pneumoniae, Enterococcus spp. Se encuentran situados entre la pared posterior del abdomen y el perito-
S. pyogenes, etc.) Gandida spp. neo, exteriores al mismo, afectando principalmente la celda renal y el
Anaerobios (baja proporción) músculo psoas. Su origen más frecuente es renal, generalmente a partir
de infecciones secundarias a cuadros obstructivos. No obstante, pueden
Peritonitis secundaria Peritonitis asociada a DPAC tener origen en otras estructuras, tanto intra como extraperitoneales,
Enterobacterias Estafilococos coagulasa- situadas próximas a la pared posterior del abdomen (perforaciones pos-
Bacteroides grupo fragilis negativos teriores duodenales o cólicas, patología pancreática, osteomielitis verte-
Peptostreptococcus spp. Staphy/ococcus aureus bral) o, infrecuentemente, ser secundarios a diseminaciones hematóge-
C/ostridium spp. Enterobacterias nas o linfáticas de infecciones distantes.
Bilophi/a wadsworthia Pseudomonas aeruginosa La etiología es diversa, debido a la variabilidad del origen de la infec-
Enterococcus spp. Acinetobacter spp. ción. Cuando es renal, están implicadas enterobacterias, P. aeruginosa y
Streptococcus spp. Enterococcus spp.; cuando es una perforación abdominal, es similar a la
de los abscesos intraabdominales; si es vertebral o por. difusión hemató-
DPAC: diálisis peritoneal ambulatoria crónica. - -j¡i_·~-.
gena o linfática, cocos grampositivos, principalmente 5. aureus.
Secretaría de Material de Estudios . 1:
CECM-.. ~

INFECCIÓN INTRAABDOMINAL 661
Las manifestaciones clínicas suelen ser poco específicas (fiebre. esca-
lofríos. mal estado general. pérdida de peso). Ocasionalmente puede apa- TABLA 65.3. ·Tratamiento de las infeecione8 intraatJdominales ¿on partiCipación
recer dolor y una masa palpable en el flanco. deunaflorapolimicrobian?ymi><ta_ J :::~. /·~< :~):'),·:.
El diagnóstico se basa fundamentalmente en técnicas de imagen. Hay 1 BGNA* 1 Anaerobios 1 Enterococos
que investigar la existencia de antecedentes de ·infección urinaria o a
Grave Aminoglucósidos Clindamicina Ampicilina
otros niveles. Se realizarán hemocultivos, cultivos de orina y cultivo del
Aztreonam + Metronidazol + Glucopéptido
material obtenido por punción-aspiración del absceso dirigido por
ecografía o TAC. Cefalosporinas
de s.a generación
El tratamiento incluye drenaje quirúrgico o percutáneo y administra-
ción de antimicrobianos. Si el origen es vertebral deben administrarse
Carbapenem
cloxacilina. cefalosporinas de primera generación o un glucopéptido. Si es
Betalactámico/inhibidor de betalactamasas
renal, gentamicina. cefalosporinas de tercera generación, carbapenem o
betalactámico/inhibidor de betalactamasa asociados o no a un aminoglu- Moderada/leve Betalactámico/inhibidor de betalactamasas
cósido. Si es secundario a una perforación intestinal debe seguirse la pau-
ta de las peritonitis secundarias. BGNA: bacilos gramnegativos aerobios.
INFECCIONES VISCERALES Patología infecciosa de vías biliares

La colecistitis aparece generalmente como consecuencia de la obstrucción
Abscesos hepáticos de la vía biliar (del conducto cístico en casi todos los casos). habitualmen-
Exceptuando los amebianos por Entamoeba histolytica, son habitualmente por un cálculo (el 90-95% de los casos), aunque se pueden observar
te secundarios a infecciones biliares. neoplasias, traumatismos o quistes otras causas (tumores, estenosis, etc.).
hidatídicos sobreinfectados. Los microorganismos aislados son, habitualmente, los mismos que se
Son frecuentemente polimicrobianos por bacterias habituales de la encuentran en la flora intestinal normal (enterobacterias, enterococos y
flora intestinal. Entre los anaerobios destacan Peptostreptococcus spp .. bacterias anaerobias). Un caso particular es la colecistitis enfisematosa,
Bacteroides del grupo fragilis, Fusobacterium spp., otros bacilos gram- producida por C. perfringens. que aparece en diabéticos de edad avanzada
negativos, C/ostridium spp. y Actinomyces spp. y entre los aerobios y que tiene mal pronóstico pues evoluciona hacia un cuadro gangrenoso.
E. coliy, en menor medida, otras enterobacterias, enterococos, Strepto- Cursa con dolor agudo en el hipocondrio derecho, irradiado a punta de
coccus milleriy S. aureus. Si el origen es nosocomial, no es infrecuente el escápula y, a medida que evoluciona el cuadro, con signo de Murphy positi-
aislamiento de P. aeruginosa. vo y, ocasionalmente. con palpación de una vesícula distendida y dolorosa.
Los microorganismos alcanzan el hígado a través de la vía biliar. por El tratamiento de elección es la colecistectomía. El tratamiento
vía· portal, por contigüidad desde otras estructuras infectadas (vesícula antimicrobiano debe incluir antimicrobianos activos frente a bacterias
biliar), por traumatismos o por metástasis hematógenas. desde áreas dis- aerobias y anaerobias (tabla 65.3). Cuando el cuadro no se resuelve, evo-
tantes. En torno al 20% se consideran de origen desconocido. luciona hacia el empiema y necrosis. La evolución puede ser hacia la for-
Los datos clínicos más habituales son dolor en el área hepática que pue- mación de un absceso subhepático o a una peritonitis biliar y sepsis.
de irradiarse al hombro, elevación de fosfatasa alcalina y signos inespecíficos
de infección (fiebre. leucocitosis). No se suele palpar una masa hepática y COLANGITIS
en aproximadamente el 60% de los pacientes se aprecia hepatomegalia. Se da habitualmente tras una obstrucción muy distal que afecta la vesícu-
El diagnóstico se realiza por la clínica, hallazgos de laboratorio y estu- la, el colédoco y el conducto hepático. La obstrucción, cuando es tata!,
dios de imagen. El cultivo del material obtenido por drenaje es imprescin- implica una extensión de la infección a las vías biliares intrahepáticas ori-
dible para efectuar un diagnóstico etiológico. Los hemocultivos son posi- ginando episodios de bacteriemia.
tivos en la mayoría de los casos. La etiología es similar a la de las colecistitis y cursa con hemocultivo
El tratamiento se basa en el drenaje quirúrgico y en la administración positivo en el 59% de los casos.
~:
de antimicrobianos. En los abscesos amebianos. se prescribe metro- Suelen tener un comienzo brusco, con fiebre, escalofríos, ictericia Y
nidazol, y en los piógenos, una combinación de antimicrobianos que cu- dolor difuso a la palpación en el hipocondrio derecho. Se observa :
bran la posible etiología (tabla 65.3).
leucocit~sis, hiperbilirrubinemia y elevación de las fosfatasas alcalinas_~·--- _1

L . ~
662 CoMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA INFECCIÓN INTRAABDOM/NAL
663
en menor medida, de la antiestreptolisina. La técnica diagnóstica de elec- INFECCIÓN DE LA HERIDA DE LAPAROTOMÍA

ción es la ecografía. Es una complicación importante de la ci~ugí~_en rela~ió~ funda_men~lmen
El tratamiento antimicrobiano empírico es similar a las colecistitis, te con la técnica quirúrgica y con la locahzacton anatomt~a del area mte~e-
pero no hay duda sobre la importancia de la intervención quirúrgica rápi- 1 nida. En general, cuando la infección se produce eri un area n~ conta~ma
da con descompresión del colédoco. da. tos microorganismos implicados proceden d~ la ~ora cutáne~. stendo
especialmente importante S. aur~us. ~uando !a ctr~qta se ha re~hzado ~o
Abscesos esplénicos bre un área con alto contenido mtcrobtano, la mfeccton de la h:nda es mtx-
Son infrecuentes y originados tras diseminación hematógena o por conta con las características típicas de una infección por anaerobtos.
tigüidad. Las situaciones (traumatismos, leucosis, drepanocitosis, etc.) ' Si el cuadro progresa puede aparecer dehiscencia de la sutura,
que favorecen la aparición de hematomas y áreas de necrosis favorecen evisceración, peritonitis, etc. En el último caso es ~mportante tener en
su aparición. cuenta que los signos peritoneales muchas v~c~s eStán :n.mascarados por
Su etiología más frecuente es estafilocócica y estreptocócica, aunque el dolor de la incisión y los sedantes y analgestcos a_d~tmstrados. . .
hasta un 25% puede ser poli microbiana. En pacientes inmunodeprimidos El tratamiento se establecerá de forma emptrtca con cloxactltna,
ha de tenerse en cuenta, además, la implicación de Gandida spp. cefalosporinas de primera generación o vancomicina si el a~o g~irúrgico
Clínicamente el paciente suele aparecer febril, con dolor en el hipo- ha sido «limpio» o siguiendo las pautas reseñadas en la pentomtts secun-
condrio izquierdo y leucocitosis. Radio lógicamente suelen observarse re- daria si ha afectado áreas con alto contenido bacteriano.
percusiones en áreas próximas. Dado su mecanismo de producción, un alto
porcentaje cursa con bacteriemia.
Cuando la esplenectomía es factible, es el tratamiento de elección. En
caso contrario, puede realizarse una incisión y drenaje junto con una co-
bertura antimicrobiana en monoterapia con betalactámico/inhibidor de
betalactamasas, un carbapenem o una cefalosporina de tercera genera-
ción o utilizando pautas de tratamiento combinado con cloxacilina o cefa-
losporinas de primera generación o vancomicina (S. aureus) más aztreo-
nam o fluoroquinolomis o un aminoglucósido (bacilos gramnegativos
aerobios).
Abscesos pancreáticos
Suelen ser secundarios a pancreatitis (generalmente hemorrágicas) o a
infecciones de seudoquistes pancreáticos. Su etiología está muy relacio-
nada con el üeo que suele acompañar a las pancreatitis, que facilita la co-
lonización de las áreas duodenales próximas a la desembocadura de los
conductos biliares por flora de regiones intestinales más bajas y, a partir
de aquí, los microorganismos alcanzan el páncreas. A pesar de este ori-
gen, no es infrecuente la etiología monomicrobiana (enterobacterias y
ocasionalmente S. aureus). Cuando son polimicrobianos, los microorga-
nismos son similares a los hallados en otros abscesos viscerales y
peritoneales (enterobacterias, anaerobios gramnegativos. enterococos).
Cursa con alta frecuencia de bacteriemia (> 40%). El cuadro clínico es de
inicio agudo, con fiebre alta, Ieucocitosis y posibles complicaciones tanto
sépticas como de afección de estructuras próximas (estómago, colon,
tronco celiaco).
El tratamiento se basa en el drenaje quirúrgico: El tratamiento .···'
antimicrobiano de elección se establece con betalactámico/inhibidor de -:.
betalactamasas o un carbapenem. ·;¡
Secretaría de Material de Estudios __..¿__
L
MENINGITIS Y OTRAS INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 665
TEMA66 éstos en el espacio subaracnoideo induce una potente respuesta infla-

matoria que conlleva una serie de cambios fisiopatológicos entre los que
MENINGITIS Y OTRAS·INFECCIONES destacan:
DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL· - Edema cerebral e hipertensión intracraneal de origen vasogénico.
- Pérdida de la autorregulación del flujo cerebral con áreas de isquemia.
- Daño neuronal.
La propia respuesta inflamatoria de las meninges es también la cau-

MENINGITIS
sante de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. El cuadro clínico
Consiste en una respuesta inflamatoria de las meninges. ventrículos completo queda recogido en la tabla 66.1.
cerebrales y del líquido cefalorraquídeo (LCR). De una manera general Raramente se presenta el cuadro clínico completo (aproximadamen-
se pueden dividir en meningitis bacterianas piógenas y meningitis te en un 20% de los casos). En los niños y ancianos, en enfermos de-
asépticas. bilitados y en inmunodeprimidos la fiebre y los signos de irritación
meníngea son difíciles de interpretar o están ausentes. Normalmen-
Meningitis bacterianas piógenas te la hipertensión intracraneal es de desarrollo rápido por lo que el
Prácticamente cualquier bacteria puede dar lugar a una infección de estas edema de papila es infrecuente y el hecho de encontrarlo debe sugerir
estructuras. si bien en la práctica la mayoría de los casos están produci- la existencia de una lesión intracerebral con efecto masa. No es raro que
dos por un reducido grupo. Los estreptococos del grupo B. Escherichia en los niños la infección se presente al inicio con un cuadro convul-
coliy Listeria monocytogenesson los agentes más frecuentes durante los sivo acompañado de fiebre. sobre todo en los procesos de origen
tres primeros meses de vida. Hasta los S años de edad (grupo de enfer- neumocócico.
mos más numeroso -70% del total de las infecciones-) hay que conside- El síndrome meníngeo agudo -signos y síntomas indicativos rá-
rar también la posibilidad de una infección por Haemophilus influenzae pidamente progresivos- se caracteriza por tener una mortalidad cer-
tipo B. En los niños mayores y en los adultos el 80% de las infecciones cana al 50%, por lo que es fundamental establecer medidas terapéu-
están originadas por Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae; ticas en el plazo más breve posible. Por otra parte, en el síndrome me-
el primero predomina en los másjóvenes, mientras que el segundo lo níngeo subagudo la evolución es algo más lenta -deterioro progresivo
hace en mayores de 30 años y en enfermos debilitados. con inmuno-
deficiencia humoral o con fístulas de LCR. Entre los ancianos, de nuevo
S. pneumoniae vuelve a ser el más frecuente seguido de lejos por Entero- TABLA 66.1. Manifestaciones clínicas de .la meningitis bacteriana ··: '·, ·: :•n· ,;,
bacteriaceae y L. monocytogenes. Fiebre
Las infecciones intrahospitalarias (tras neurocirugía o traumatismos Cefalea
craneoencefálicos) se deben a la infección por Enterobacteriaceae. Náuseas y vómitos
P. aeruginosa. S. aureus y S. epidermidis dependiendo de los distintos Fotofobia
factores epidemiológicos. Signos de irritación meníngea
Las distintas bacterias pueden llegar al sistema nervioso central dé di- Rigidez de nuca
versas maneras: por contigüidad (foco supurativo parameníngeo), por Signo de Kemig
inoculación directa (fistulas de LCR, neurocirugía, etc.) o por vía hemató- Signo de Brudzinski
gena a partir de una infección distante. Este último mecanismo es el más Disfunción cerebral
importante y en un porcentaje importante de casos el origen suele ser Cuadro confusional agudo
una neumonía. El LCR reúne unas condiciones que lo convierte en un Agitación e ideas delirantes
medio idóneo para el crecimiento y multiplicación de los microorga- Crisis convulsivas
nismos, puesto que tanto la concentración de inmunoglobulinas como de Disminución del nivel de conciencia
complemento que presenta es muy baja, lo que dificulta la lisis y fago- Coma
citosis de los patógenos. La presencia de microorganismos o de parte de Afectación de pares craneales (IV, VI, VIl)
664
-
,_ Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 336
666 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA MENINGmS Y OTRAS INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 667
con una evolución entre 1-7 días-. y permite poder enfocar el caso en
TABLA 66.2. Tratamiento empírico de la meningitis baéteriana piógena
función de una buena historia clínica y exploración física, así como
en las pruebas radiológicas convencionales y en los estudios microbio- Adquisición extrahospitalaria Adquisición nosocomial
1
lógicos y bioquímicos. lo que conduce a la elección del antimicrobiano • Cualquier edad Cefotaxima oceftriaxona • Pacientes no neuroquirúrgicos
más apropiado.
• Neonatos, ancianos Añadir ampicilina - Cefotaxima oceftriaxona
. ~¡ análisis del LCR mediante la punción lumbar es la prueba diag- einmunodeprimidos • Pacientes neuroquirúrgicos
nosti~a fundamental en estos enfermos. Se debe realizar siempre sin per- - Ceftazidima +vancomicina
der tiempo excepto en los casos en que se sospeche hipertensión intracra- -Meropenem
neal o lesión ocupante del espacio (excluir estos procesos mediante la
. i
,. re~liza_ción ~':una TAC), cuando existan diátesis hemorrágicas y cuando
exista mfecc10n de la zona de punción.
Las características bioquímicas de un LCR propio de una meningitis El tratamiento debe adecuarse a las pruebas de diagnóstico rápido
bacteriaFJa piógena son:
(detección de antígenos y/o tinción de Gram) y a la sensibilidad del mi-
croorganismo aislado. En caso de que la evolución clínica no fuera favo-
- Líquido turbio o claramente purulento. rable puede estar indicada la administración intratecal de amino-
- Más de 2.000 células por microlitro con predominio de polimorfonu- glucósidos o de vancomicina. La duración de la terapia debe ser de
cleares. 7 días en las infecciones por N. meningitidis, de 7-1 Odías en las oca-
- Proteínas por encima de 200 mg/dl. sionadas por H. influenzae, de 10-14 días cuando el causante es
- Hipoglucorraquia (glucosa en LCR!glucosa plasmática < 40%). S. pneumoniae, de 2-3 semanas si se identifica L. monocytogenes o-
S. agalactiae y de 3 semanas en las meningitis causadas por bacilos
Un paciente con líquido como el descrito tiene más de un 99% de gramnegativos.
posibilidades de tener una meningitis bacteriana. Sin embargo, con fre- Como medidas coadyuvantes se incluye el soporte hemodinámico y
cuencia, estos parámetros inflamatorios pueden no ser tan intensos. el tratamiento de la hipertensión intracraneal (dexametasona) y de las
Tanto la tinción de Gram como los cultivos del líquido son positivos en crisis convulsivas (difenilhidantoína). Esta última situación es especial-
un 60-80% de los casos que no han recibido tratamiento antimicro- mente frecuente en las infecciones provocadas por S. pneumoniae, tal
biano previo. es así que algunos autores realizan en estos casos profilaxis de las cri-
Los hemocultivos también son positivos en un porcentaje importan- sis comiciales con fenitoína hasta la finalización del tratamiento anti-
te de_ las ocasiones alcanzando el 85% cuando el causante es s. pneu- microbiano.
momae. En los casos de infección meningocócica que se acompañan Se recomienda realizar quimioprofilaxis cuando haya existido contac-
de exantema petequial es posible recuperar Neisseria meningiüdis de las to íntimo con un caso de infección meningocócica en la familia, guardería
lesiones cutáneas. o compañeros de habitación. Se excluyen los contactos transitorios, no
Los test rápidos para la detección de antígenos de bacterias capsu- íntimos, como el acto médico, salvo que haya participado en maniobras
ladas se reservan para los casos en los que el LCR evidencia claras altera- de reanimación como el boca-boca o practicado intubación endotraqueal
ciones bioquímicas pero la tinción de Gram no es concluyente, ya que a o aspiración de las secreciones de las vías respiratorias. Puede emplearse
pesar de tener una buena especificipad su sensibilidad no es demasiado ceftriaxona intramuscular (dosis única). rifampicina oral (2 días) o
buena. ciprofloxacino oral (dosis única) .
. Para !ograr dis~inuir la mortalidad y las secuelas neurológicas es La inmunoprofilaxis con vacunas contra H. influenzae tipo b y contra
pnmordial conseguir_ c~?~to antes la esterilización del LCR, para ello el neumococo está plenamente indicada sólo en los pacientes con factores
hay que emplear antibioticos que permitan alcanzar una buena con- de riesgo como asplenia, anemia falciforme, inmunodepresión, infección
centración en el líquido (> 10-20 veces la concentración mínima bac- por el VIH, etc.
teriana). Es necesario que el antimicrobiano sea administrado por vía La mortalidad oscila entre un 6-30% dependiendo de la situación pre-
parenteral y a la misma dosis durante todo el tratamiento. via del enfermo y de factores como el retraso en el diagnóstico o en el
La terapia empírica dependerá de la edad y de la situación clínica del tratamiento eficaz. Las secuelas neurológicas permanentes pueden afec-
enfermo. Este tratamiento queda reflejado en la tabla 66.2. tar hasta casi un tercio de los afectados.
,_-
668 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA MENINGITIS Y OTRAS INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 669
Meningitis asépticas
TABLA 66.4. Estudios recomendados en pacientes con meningitis aséptica
Este término define un síndrome clínico con unas manifestaciones simila- sin orientación ·diagnóstica
res a las de la meningitis bacteriana piógena en la que después de estudiar
el LCR no encontramos una causa aparente. . Estudios generales
El 80% de las veces el cuadro está producido por una infección viral. Análisis de sangre y orina
sobre todo por enterovirus (Coxsackie Ay B. y Echovirus); no obstante, Radiografía de tórax, TAC de cráneo y senos paranasales
son muchos los microorganismos que pueden dar lugar a un proceso de Hemocultivos
estas características. En la tabla 66.3 se muestran las posibles etiologías 8aciloscopia y cultivo para micobacterias en esputo y orina
de las meningitis asépticas. Mantoux
. Los síntomas son similares a los de las meningitis piógenas, si bien su
mtensidad, su cronología y su evolución dependen de la etiología. Estudios en el líquido cefalorraquídeo
En las meningitis de origen viral el LCR evidencia unas características Tinción de Gram, baciloscopia y tinta china
algo diferentes a las piógenas: ' Cultivo en medios para aerobios, virus, 8rucel/a, micobacterias y hongos
Determinaciones de anticuerpos frente a 8rucel/a, T. pallidum, Leptos-
- Líquido menos turbio. pira spp., 8. burgdorferi, M. pneumoniae, virus Coxsackie A y 8,
- Menos de 1.000 leucocitos por microlitro con predominio mono- Echovirus, VHS-1 y 2, VIH
nuclear. Antígeno de C. neoformans y ARN del VIH
-Proteínas< 150 mg/dl. Adenosina desaminasa
- Glucosa normal. Estudio citológico (si sospecha de infiltración neoplásica)
Determinaciones serológicas en suero frente a

Estas características pueden variar algo en función del microorganis- 8rucel/a, I pallidum, Leptospira spp., 8. burgdorferi, M. pneumoniae, virus
mo causante. Ante una meningitis aséptica en la que no se tiene una cla-
Coxsackie A y 8, Echovirus, parotiditis (lgM), VHS-1 y 2, VIH (ARN,
ra orientación diagnóstica se debe realizar un estudio sistemático como el
anticuerpos)
que se indica en la tabla 66.4, pudiendo ampliarse el estudio a otros
microorganismos en función de la sospecha clínica.
·TABU\ 66.3. ,Etióíogía de la meningitis aséptica En los casos de origen viral será sufici~ilte con instaurar un tratamien-
Meningitis bacterianas piógenas parcialmente tratadas to sintomático y medidas de soporte si las precisa. Las de origen herpéti-
Focos supurados parameníngeos co pueden beneficiarse de tratamiento con aciclovir intravenoso. En los
Tuberculosis demás supuestos de origen infeccioso puede ser necesario un tratamien-
8rucelosis to específico. Algunos de ellos aparecen en la tabla 66.5.
T. pal/idum, l..eptnspira spp., 8. burgdorferi, R. conorii, C. bumeüi, R. typhi,
Mycoplasma pneumoniae INFECCIONES PIÓGENAS LOCALIZADAS
C. neoform8ns, Gandida spp., Aspergil!us spp., agentes de la mucormicosis
Toxoplasma~gdndii Absceso cerebral
Triquinosis, cislicei'cosis Es un proceso supurativo focal en el interior del parénquima cerebral.
Virus del herpes simple tipos 1 y 2, citomegalovirus, virus de la varicela zoster La primera causa de abscesos cerebrales la compone el grupo de
Endocarditis ir$cciosa Streptococcus intermedius (60-70%). asociándose especialmente a fo-
Virus Coxsackie A y B, Echovirus, virus de la parotiditis, adenovirus, virus de cos contiguos de infección como otitis, sinusitis o infecciones dentales.
Epstein-8arr, VIH S. aureus es el agente principal en los abscesos secundarios a traumatis-
Sarcoidosi$, vasculitis, conectivopatías mos, neurocirugía, osteomielitis o endocarditis. También son importantes
Infiltración neoplásica productores de estas infecciones localizadas los anaerobios y las ente-
Hemorragia subaracnoidea ro bacterias. Ocasionalmente. y en los pacientes que sufren una in-
Meningitis química endógena, posquirúrgica o exógena munodepresión, se pueden encontrar abscesos ocasionados por L. mono- ··
cytogenes. M. tuberculosis, C. neoformans o por Nocardia asteroides,
L -
670 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA MENINGITIS Y OTRAS INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 671
TAsLA66.5; Tr~t~iento recomendado en alguna~ etiologías demeningitis ·TABLA 66.6. Principales signos y síntomas del absceso cerebral
· asept1cas . · .· .·.· · , . :
Cefalea
Etiología Fármacos Duración
1 1 Vómitos
Tuberculosis Rifampicina 9 meses Rebre
lsoniacida 9 meses Crisis convulsivas
Pirazinamida 2 meses Déficit neurológico
Alteración del nivel de conciencia
Brucelosis Doxiciclina 3 meses Rigidez de nuca
Rifampicina 3 meses Edema de papila
Criptococosis Anfotericina B ± 6semanas
5-fluocitosina 6semanas
Está contraindicada la realización de una punción lumbar por el ries-
go de producir una herniación debido a la hiperpresión. La técnica de
Entre los hongos destacan Aspergillus spp. y Gandida spp .. que afectan referencia en el diagnóstico y en el seguimiento es la TC con contraste,
~aspl~ntados y menos frecuentemente enfermos debilitados (diabéticos. puesto que tiene una sensibilidad próxima al 100%. La imagen caracte-
msufic1entes renales, etc.). Toxoplasma gondiirepresenta la primera cau- rística del absceso es la de un anillo intenso con un centro hipodenso.
sa de absceso cerebral en el sida. rodeado de una zona de edema. realzando la intensidad del anillo tras la
Los microorganismos causantes de la formación de los abscesos pue- administración del contraste. La resonancia magnética es más sensible
den llegar hasta el lugar de la infección al menos por cuatro mecanismos que la TC en los estadios de cerebritis precoz. La gammagrafía cerebral
distintos: con Indio 111 es una técnica que también posee una elevada sensibili-
.., dad y especificidad .
Extensión por contigüidad El diagnóstico etiológico se alcanza obteniendo muestras de pus ya
Normalm_ente desde focos supurados parameníngeos. Ésta es la causa de sea mediante punción del absceso o durante la cirugía, puesto que los
la mayona de los abscesos cerebrales. suele proceder de infecciones del hemocultivos sólo son útiles en contadas ocasiones.
oído y se localizan en el lóbulo temporal o en el cerebelo. El tratamiento de los abscesos cerebrales es médico y quirúrgico.
Dada la alta frecuencia de infecciones polimicrobianas la t~rapia empírica
Inoculación directa debe constar siempre de dos antimicrobianos. En la tabla 66.7 queda re-
A_tr~vés de traumatismos craneoencefálicos o intervenciones neuroqui- cogido el tratamiento empírico de los abscesos cerebrales.
rurgicas. · La terapia coadyuvante incluye dexametasona y diuresis osmótica
(manito!) para controlar el edema cerebral. así como los anticonvulsivantes.
Diseminación hematógena Debe plantearse la intervención quirúrgica (exéresis o drenaje por
Desde focos supu:~dos lejanos, suele dar l~gar a múltiples abscesos, con punción percutánea estereotáxica, según las circunstancias) en las si-
pobre encapsula~1on Y.de ~enor tamaño. Este es el mecanismo emplea- guientes situaciones:
do por la mayona de los microorganismos oportunistas.
- Cuando el absceso contiene gas.
Foco primario de infección desconocido - Si es mayor de 3 cm.
Esto sucede entre el 1Oal 22% de las veces. - Cuando está situado en la fosa posterior.
- Si es adyacente a un ventrículo.
Las manifestaciones van a depender del lugar donde se localice el abs- - No mejora con el tratamiento médico.
ceso. de su tamaño, del número de lesiones, etc., predominando la clíni- - Origina hipertensión intracraneal y/o enclavamiento.
~a sec.~ndaria a la lesión ocupante de espacio, quedando los síntomas de
mfeCClon en un :eg~ndo pla~o .. La tríada clásica está constituida por fie-
bre, _cefalea y defic¡t neurolog1co, pero no aparece ni en el SO% de las EMPIEMA SUBDURAL
ocasiOnes. En la tabla 66.6 se exponen los signos y síntomas iniciales más Es una inflamación piógena bacteriana localizada en el espacio entre la
frecuentes. duramadre y la aracnoides. Suele suceder a una sinusitis, otitis media,
,_-
672 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA MENINGITIS Y OTRAS INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 673
TABLA 66.7. Tratamiento antimicrobiano empírico del absceso cerebral La técnica diagnóstica más útil es la RM. El tratamiento es igual que en el
caso del empiema subdural espinal.
Absceso de origen dental, ótico, Cefotaxima + metronidazol
sinusal, pulmonar o criptogénico o
Ceftriaxona 1 TROMBOFLEBITIS INTRACRANEAL ·suPURADA
A partir de procesos supurados en senos paranasales. cara. boca, órbitas,
Absceso en relación con neurocirugía, Asociar cloxacilina o vancomicina
cuero cabelludo, etc .• la infección puede propagarse intracranealmente a
traumatismo o endocarditis
través de las venas emisarias. Suele tener lugar en individuos con estados
Sospecha de Pseudomonas Cefepima o ceftazidima
de hipercoagulabilidad subyacentes.
aeruginosa
Se manifiesta como cefalea acompañada de un proceso infeccioso lo-
cal. Puede dar lugar a crisis convulsivas. déficit focales, disminución de la
conciencia e hipertensión intracraneal, y en los casos en los que se afecte
traumatismo craneoencefálico, bacteriemia, meningitis, etc. Las localiza- algún seno venoso dará lugar a síndromes neurológicos característicos.
ciones más comunes son frontal y parietal. Los microorganismos causan- Para su diagnóstico la técnica de elección es la RM.
tes son similares a los productores de los abscesos, excepto los bacilos El tratamiento antimicrobiano empírico debe incluir cloxacilina y una
aerobios gramnegativos. cefalosporina de tercera generación a los que se añadirá metronidazol si
La enfermedad es grave y de rápida evolución, presentando fiebre, ce- se sospecha la presencia de anaerobios. En ocasiones se debe considerar
- falea. signos meníngeos, disminución del nivel de conciencia y signos la inclusión de heparina en el tratamiento. Tanto el foco primario como
neurológicos focales. las supuraciones intracraneales deberán ser drenados quirúrgicamente.
El diagnóstico mediante la TC con contraste alcanza una sensibilidad
próxima al 100%. La punción lumbar en esta ocasión también está
HELMINTIASIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
contraindicada.
El tratamiento médico es muy similar al de los abscesos cerebrales y el Hidatidosis
drenqje quirúrgico mediante craneotomía o trépano debe ser urgente en Es una localización infrecuente del quiste hidatídico. Está producido por
la mayoría de las ocasiones. El empiema de localización espinal (se diag- Echinococcus granulosus. Suele ser una lesión única que oscila entre los
nostica mediante RM) requiere laminectomía descompresiva con drenaje 30 y los 150 mm. Generalmente son supratentoriales. En un tercio de
del pus y fármacos activos contra S. aureus. los casos se acompañan de quistes en otras localizaciones:
La clínica es insidiosa. se caracteriza por hipertensión intracraneal con
cefalea, vómitos. trastornos visuales y signos neurológicos focales. Se
ABSCESO EPIDURAL
diagnostica mediante TC y la confirmación requiere el análisis del mate-
Es una inflamación piógena bacteriana localizada entre la duramadre y rial obtenido en la cirugía, durante la que hay que procurar no romper el
la tabla interna ósea. Suele estar originada por una sinusitis, oto- quiste (el uso previo de albendazol podría disminuir 1;!1 número de
mastoiditis, fracturas craneales o cirugía previa. La etiología es similar recidivas).
a la del empiema subdural cuando es secundaria a una sinusitis y en
los casos posquirúrgicos son más frecuentes Enterobacteriaceae y Cisticercosis
S. aureus. Enfermedad producida por la larva de Taenia so/ium. Su período de
Se caracteriza por fiebre y cefalea. Debido a las características anató- incubación es muy prolongado, llegando a alcanzar los 15 años. La loca-
micas de este espacio el absceso crece lentamente, por ello los signos lización más frecuente es en el SNC, con múltiples quistes (incluso en la
neurológicos focales son pocos y de lenta instauración. El diagnóstico se médula espinal). .
realiza mediante TC con contraste o RM. El tratamiento es igualmente Las manifestaciones pueden ser parecidas a las de la hidatidosis o pue-
medicoquirúrgico. de causar una meningitis crónica o síndromes de compresión medular. El
Los abscesos epidurales espinales se originan por extensión directa de diagnóstico se basa en la realización de TC y RM, así como estudio del
un proceso local o por vía hematógena, siendo el microorganismo más LCR. La serología es sensible y específica.
frecuente S. aureus. Se manifiesta como dolor localizado con posible ex- El tratamiento de elección es médico con albendazol o praziquantel
tensión radicular y déficit motor y sensitivo-por la compresión-medular. :m. asociando dexametasona para tratar el edema secundario.
~ ,_-
ENCEFALITIS HERPÉTICA
De entre los diversos Herpesvirus que pueden ocasionar encefalitis, el vi-.
_: :~~; ..:
·'8 ~:.~
·¡~:,_.
~
_:_ .:' . .
TEMA67
' ·• -. . . -.
rus del herpes simple es el más frecuente. Fuera del período neonatalla :tiN.FECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
e~fermedad es~. produ~i?a por el VHS tipo 1. Se caracteriza por produ- .··: .::::.>·.·
Cir una encefalitis necrot1ca hemorrágica, habitualmente en los lóbulos
temporales.
Clínicamente se manifiesta como una cefalea aguda con fiebre, tras-
INTRODUCCIÓN
tornos de la conducta, afasia y crisis focales con alucinaciones olfatorias.
La TC o la RM permiten localizar el área afectada, pero el diagnóstico de- Tanto en los centros de atención primaria como a nivel hospitalario, las
finitivo requiere hacer una biopsia cerebral, si bien estudios recientes evi- infecciones de piel y tejidos blandos constituyen un problema importante
dencian unos buenos resultados mediante la detección del ADN viral en el debido a su elevada frecuencia, por lo que la totalidad de los clínicos de-
LCR por 1~ técnica de la reacción en cadena de la polimerasa. berían disponer de una preparación adecuada para realizar un correcto
diagnóstico diferencial (tabla 67.1) que les lleve al logro de una máxima
eficacia en el tratamiento.
Un gran número de microorganismos coloniza la piel y mucosas en cir-
cunstancias normales constituyendo la llamada flora cutánea. Ésta se cla-
sifica en dos grandes grupos: «residente» -subclasificada en «residente
verdadera» y «residente temporal»- y transeúnte.
La flora residente verdadera está constituida por microorganismos sa-
profitos o escasamente agresivos en situaciones de normalidad, como es-
tafilococos coagulasa-negativos, micrococos, difteroides, especies de
gramnegativos -situados especialmente en axila, periné, región inguinal
y espacios interdigitales de los pies-, peptococos, levaduras y otros hon-
g~.ek .
La flora residente temporal está formada por una serie de agentes
patógenos que convierten al individuo en «portador sano» o bien le ori-
.ginan enfermedades. Entre éstos destacan Staphylococcus aureus -loca-
lizado principalmente en nariz, manos y periné-, Streptococcus y otros.
Se considera flora transeúnte la que puede contaminar sin desarrollar
una verdadera colonización.
La prevalencia y densidad de estos microorganismos pueden ser mo-
dificadas por diversos motivos como el uso de antimicrobianos, ciertas
dermatosis, trastornos hormonales o enzimáticos y cambios fisiológicos
como el ciclo menstrual, la menarquia o la menopausia.
De todos modos, la piel humana es un territorio heterogéneo y de di-
fícil explotación, donde tan sólo los microorganismos ya referidos, que
constituyen la flora normal, son capaces de adaptarse al terreno con efi-
cacia. Diferentes factores contribuyen al mantenimiento de esta dificultad
para su invasión. La impermeabilidad del estrato córneo que dificulta el
acceso de nutrientes a la superficie cutánea; el recambio celular superfi-
• 1
cial, que con un ciclo descamativo bisemanal elimina de forma periódica la
1
1
totalidad de las bacterias adheridas; la barrera defensiva química, consti-
tuida por el ambiente ácido, resultante del metabolismo de las grasas eli-
minadas por las glándulas sebáceas a cargo de lipasas procedentes de la
675
L -
TABLA 67.1. Diagnóstico diferenCial de las infecciones de tejidos blandos . ', '.:
~
Fascitis Gangrena Celulitis. Celulitis Celulitis Gangrena
necrotizante sinérgica necrotizante anaeróbica . anaeróbica no gaseosa
bacteriana sinérgica por clostridios por clostridios
'
progresiva , ~ .
Etiología Mixta (tipo 1) o Estreptococos Flora mixta C/ostridium spp. Anaerobios no C. perfringens (y
S. pyogenes · microaeróbicos esporulados y otros clostridios)
(tipo 11) más S. aureus aerobios
Comienzo Agudo - Agudo Gradual Gradual Agudo
Curso clínico Fulminante Lento Rápido Gradual Gradual Fulminante
Fiebre Sí
o
No Sí Sí Sí Sí ,~
Toxicidad Moderada o Mínima Intensa
!l1o
Mínima Moderada Muy intensa
sistémica intensa
o
om
S:
Aspecto de la Eritematosa, con Úlcera necrótica Áreas circunscritas Mínima Mínima Piel amarillo- o
:0
lesión vesículas, escara fláccida, rodeada de necrosis decoloración decoloración
g
oscura a negro- o
negra de piel gangrenosa verdosa, con 5
Gl
y zona violácea áreas de necrosis ;;;·
- S:
om·
Continúa
~
e: ]"·;:>':./;' ···..'\..:'':'~;.. /.:.' ,:.: '

~Q
TABLA 67.1. Diagnóstico diferencial de las infecciones cie tejidos blandos (cont.) .. · · . :··. ··: ·: ~ ::;!: ': ' .. a
;-, ~
Fascitis Gangrena Celulitis Celulitis Celulitis Gangrena (¡j
necrotizante sinérgica necrotizante anaeróbica anaeróbica no gaseosa ~

s;:
bacteriana sinérgica por clostridios por clostridios :¡¡
progresiva i!!
""
Dolor Moderado o Intenso Intenso Moderado Moderado Intenso ~
6
intenso ¡¡¡
~
Anestesia sr No No No No No 15
¡¡¡
Hinchazón Intensa - Intensa Moderada Moderada Intensa
1
Gas No* No Sí Sí Sí Sí 1
Exudado Seropurulento - En «agua de lavar Escaso y oscuro. Oscuro. Maloliente Serosanguinolento.

platos». Maloliente Maloliente Fétido o «dulzón,
Afectación No No Sí No No Sí
muscular
l• Puedo haber gas en Os fonnas mbdas. ~~.

678 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS 679
propia flora normal y, finalmente, la inmunidad cutánea, constituida por

TABLA 67;3. Qlasificaéiónde las infecciones necrosantes de los tejidos
anticuerpos lgA, células de Langerhans. etc.
~~'• blandos
La integridad de estos elementos constituye la principal defensa de
la piel contra la infección. Cuando se produce. una lesión o solución Focales
de continuidad. los agentes patógenos son capaces de acceder a varios Gangrena bacteriana sinérgica progresiva
.! receptores: fibronectina. laminina, fibrinógeno, etc., favoreciéndose su Gangrena escrotal de Foumier
adherencia.
Difusas
La infección puede producirse tras la inoculación por un mecanismo
Celulitis necrosantes monomicrobianas
accidental o quirúrgico, quemadura. mordedura. picadura o mediante la
Fascitis necrosante
complica~ión de úlceras cutáneas agudas o crónicas. Una vez superada
Celulitis necrosante sinérgica bacilar gramnegativa
la barrera cutánea, los microorganismos producen una gran cantidad de
Mionecrosis por clostridios (gangrena gaseosa)
enzimas y toxinas que les permiten su extensión superficial, profunda y
sistémica. ·En ocasiones sobreviene desde el interior a partir de las pro-
pias bacterias o de sus toxinas.
Las infecciones cutáneas pueden clasificarse en superficiales -ubicadas se ha sobreestimado, ya que más bien se trata de una invasión secunda-
en la epidermis-, y profundas -afectación de dermis e hipodermis. planos ria y se sabe que algunas cepas producen bacteriocinas que pueden difi-
fasciales y músculos- (tabla 67.2). cultar el aislamiento del estreptococo del grupo A.
Las infecciones necrosantes de tejidos blandos son una serie de proce- Esta enfermedad se caracteriza por la aparición de vesículas, en oca-
sos de etiología compleja que se caracterizan por la inflamación progre- siones rodeadas de un pequeño halo inflamatorio, que tras abrirse y des-
siva con necrosis de la piel, tejido celular subcutáneo y fascia y, a veces, cargar su contenido de pus forman una serie de costras de aspecto típico:
músculo. La clasificación de Lewis para este tipo de infecciones es muy espeso y acaramelado. Normalmente se localizan en la porción distal de
útil, ya que aúna la localización anatómica primaria y la etiología de la le- las piernas. en los brazos y en la cara. pero pueden extenderse por la to-
sión patológica principal, teniendo en cuenta que muchas categorías talidad de la superficie cutánea. Estas lesiones no suelen acompañarse de
etiológicas diferentes pueden dar lugar a un mismo resultado anatcmo- manifestaciones constitucionales y son indoloras, pero el prurito es fre-
patológico (tabla 67.3). cuente y puede llevar a la diseminación debido a la autoinoculación por
rascado. Generalmente se acompañan de adenopatías. En la tercera par-
IMPÉTIGO te de los casos existen unos títulos de ASLO elevados y algunos casos se
complican con una glomerulonefritis unas 3 semanas después.
Esta infección superficial de la piel se presenta con mayor frecuencia en la El fármaco de elección es penicilina vía oral o intramuscular en dosis
población infantil y se debe principalmente al estreptococo del grupo A. única, pero no se sabe aún si es capaz de prevenir la aparición de glome-
El origen del proceso por parte de S. aureus está demostrado por su cre- rulonefritis postestreptocócica. En alérgicos a penicilina se considera a la
ciente frecuencia de aislamiento en este tipo de infecciones, pero su papel eritromicina el tratamiento de elección. El impétigo leve puede tratarse
con bacitracina o mupirocina vía tópica. Estudios recientes han demos-
trado que la terapia antibiótica tópica con mupirocina posee una eficacia
TAai..A 67.2. Clasificación de las principales infecciones cutáneas _· · • similar a la administración oral de eritromicina. El aumento en la frecuen-
cia de aislamiento de S. aureus inclina a muchos autores a la utilización
Superficiales
de cefalosporinas orales o penicilinas resistentes a la penicilinasa en su
Epidermis: ectima, impétigo, síndrome de la piel escaldada, etc. tratamiento.
Profundas
Dermis e hipodermis: erisipela, foliculitis, furunculosis, celulitis, FOLICULITIS
gangrena sinergista, etc.
Planos fasciales: ántrax o abscesos, gangrena estreptocócica, fascitis Esta infección se localiza en los folículos pilosos y regiones apocrinas.
necrosantes, etc. La lesión característica consiste en una pústula de 2-5 mm. S. aureus es
Músculos: miositis, abscesos musculares, piomiositis, mionecrosis, etc. el principal agente causal pero. a veces, puede ser originada por entero-
bacterias y hongos como Gandida y Ma/assezia furfur. La mayoría de los
L -
casos de foliculitis se resuelven mediante la aplicación de compresas ca- Los casos leves se tratan con penicilina oral o penicilina-procaína
lientes o antibióticos tópicos. Otras formas características de foliculitis intramuscular. En caso de infección extensa, enfermedad de base como
son las producidas por Pseudomonas aeruginosa, que se resuelven de una diabetes mellitus o sospecha de bacteriemia. debe tratarse con peni-
forma espontánea y la foliculitis eosinofílica. típica de los enfermos cilina parenteral. La eritromitina es la alternativa más eficaz en pacientes
de sida. alérgicos.
FURUNCULOSIS CELULITIS
El furúnculo es una lesión nodular dolorosa que se desarrolla normal- La celulitis es una infección cutánea que llega a afectar el tejido celular
mente a partir de una foliculitis. Tiene aspecto rojizo y no tarda en hacer- subcutáneo. Los dos principales agentes causales son el estreptococo del
se fluctuante y expulsar su contenido al exterior. El agente causal es grupo A y S. aureus. Predisponen a su aparición lesiones previas como
S. aureus y son factores predisponentes para esta infección la obesidad. forúnculos o úlceras. así como pequeños traumatismos de la piel. La clí-
corticoterapia. defectos en la función fagocitaria. edad avanzada y diabe- nica se caracteriza por la presencia de eritema y dolor acompañados nor-
tes mellitus. Se localizan en zonas ricas en folículos pilosos sometidas a malmente de fiebre y malestar general. Las lesiones son de rápida evolu-
abundante transpiración y fricción repetida como cuello. cara. axilas y ción, extensas. calientes y edematosas. Los bordes no suelen estar bien
glúteos. A veces, cuando su número se incrementa, pueden llegar a for- definidos. En un 1O% existe bacteriemia y la linfadenopatía regional sa-
mar una serie de abscesos más profundos que se comunican entre sí y télite es común. Si afecta las extremidades inferiores puede complicarse
drenan su contenido purulento al exterior por múltiples bocas. constitu- con tromboflebitis, especialmente en ancianos.
yendo lo que se denomina ántrax. Se han descrito casos de celulitis de causa hematógena en el curso de
La mayoría de los furúnculos se resuelven mediante la aplicación de una infección neumocócica, celulitis originadas por mordedura (Pasteu-
calor local. Si se acompaña de celulitis o se presenta en la cara debe tra- rella multocida), cortes en la piel, en contacto con agua dulce (Aeromonas
tarse con un antiestafilocócico o. en alérgicos a penicilina, con clindami- hydrophila) y exposición a pescado y marisco (Mycobacterium marinum).
cina o eritromicina. Si las lesiones son extensas o fluctuantes será preci- En el paciente inmunodeprimido se debe en ocasiones a enterobacterias.
so el drenaje quirúrgico. Vibrio spp. u hongos.
La celulitis de probable origen estreptocócico debe tratarse con peni-
ERISIPELA cilina intravenosa. Si no se dispone de datos que orienten hacia su etiolo-
gía o se sospecha infección por S. aureus, está indicada una penicilina
La erisipela es una infección que debido a la prominente afectación linfá- penicilinasarresistente. En los casos graves o en los que afecten a inmu-
tica confiere a la piel un aspecto característico rojizo y brillante. clásica- nodeprimidos sería conveniente utilizar una cefalosporina de tercera ge-
mente denominado peau d'orange. El principal agente implicado en su neración para cubrir los bacilos gramnegativos. La cura local de la celuli-
etiología es el estreptococo del grupo A. y muy raramente participan tis incluye la inmovilización de la extremidad afectada y su elevación con
estreptococos de otros grupos y S. aureus. Se trata de una lesión doloro- el objetivo de reducir el edema y disminuir el dolor.
sa e indurada de aspecto edematoso y color rojo brillante con un borde de
avance ligeramente sobreelevado y claramente demarcado de la piel ad-
yacente normal. La fiebre y los escalofríos son frecuentes y suelen pre- GANGRENA PROGRESIVA BACTERIANA SINÉRGICA
sentarse horas antes de la aparición del eritema. pero la bacteriemia es Se conoce también por el nombre de úlcera crónica destructiva o úlce-
muy poco frecuente. La localización más común son los miembros infe- ra crónica de Meleney, ya que la descripción clásica de la misma se debe
riores pero también puede aparecer en la cara y las orejas.
1
a Brewer y Meleney. Se caracteriza por una lesión ulcerativa con un
Los factores que predisponen a esta enfermedad son la estasis venosa. área necrótica central, una zona violácea circundante y otra zona
paraparesia, síndrome nefrótico, obstrucción linfática, linfedema en el eritematosa e indurada más externa. Suele ser muy dolorosa y su evo-
síndrome de Klippei-Trenaunay, diabetes mellitus y alcoholismo crónico.
La erisipela en sí produce bloqueo linfático por lo que puede llegar a ,,~. lución es subaguda o crónica. afectando toda la piel menos la fascia pro-
funda. Puede acompañarse de febrícula y leve alteración del estado ge-
cronificarse en caso de aparecer en zonas de obstrucción linfática previa. .. neral. Se localiza principalmente en la pared torácica y abdominal,
Los estudios microbiológicos de identificación en raras ocasiones obtie- habitualmente sobre pequeños traumatismos o heridas quirOrgicas.
nen resultados. l. Resulta de la sinergia de un estreptococo no hemolítico microaerófilo y
-
...
.J.··"' Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 344
,_
/','!'
de S. aureus o de bacilos gramnegativos aerobios o facultativos, fre- FASCITIS NECROSANTE
cuentemente Proteus spp. Se ha descrito una variante en pacientes so-
metidos a corticoterapia de forma crónica. La lesión es más indolente, Con este término se denominan todos los procesos difusos de los tejidos
pero demuestra la presencia de las tres zonas típicas ya descritas. De blandos que se acompañan de necrosis en los que la fascia profunda y el
éstas se aíslan con frecuencia micobacterias no tuberculosas. La escisión músculo están respetados. Al principio se afectan las capas profundas de
de los tejidos necróticos y la antibioterapia sistémica es el tratamiento de la fascia superficial y más tarde se produce la extensión en la superficie.
elección. Normalmente se extiende con facilidad entre el tejido celular subcutáneo
y el músculo, ocupando un territorio más amplio q~e el sospechado a su
inicio. La localización más frecuente son las extremidades, sobre todo las
GANGRENA ESTREPTOCÓCICA inferiores, seguidas del área abdominal y del perineo. Estas infecciones
Se considera esta entidad como una fascitis necrosante (fascitis necrosan- son polimicrobianas y suelen participar gramnega~ivos COf!J? Escherichia
te tipo 11) de curso fulminante. Normalmente se presenta en territorios coli, Klebsiella, Proteus o Enterobacter y anaerobios (fascitis necrosante
heridos o traumatizados, pero también puede aparecer sin la demostra- tipo 1). Se han formulado teorías sobre la ~xistencia .de una posibl~ re-
lación sinergística entre anaerobios facultativos o estrictos en esta situa-
ción de una puerta de entrada concreta. Recientemente se han producido
ción. Se han descrito variantes de fascitis necrosantes causadas por
episodios epidémicos en hospitales cuya espectacularidad ha llegado a
vibrios halofílicos. en particular Vibrio vulnificus, y por mucorales.
conmocionar a la opinión pública. Esta entidad a veces está relacionada
Cualquier procedimiento invasivo de la piel predispone a la .ap~r~ción
con el síndrome del shock tóxico estreptocócico. El cuadro clínico comien-
de este cuadro, siendo especialmente frecuente en enfermos diabeticos,
za con un dolor localizado que aumenta de intensidad de modo progresi-
en los que suele presentarse en los pies. • .•
vo (a veces el dolor está ausente). eritema y edema. En 2 o 3 días el as- La fascitis ha de sospecharse cuando despues de una penetracion de la
pecto cambia convirtiéndose en una zona más oscura con un tinte piel aparezca un área indurada y enrojecida. Se pu~~en diferenci~r fo;-
cianótico y vesículas de contenido líquido amarillento o pardo oscuro. En mas muy agudas, parecidas a la gangrena estreptococica y otr~s ~as cro-
su evolución se extiende por el plano interfascial, produciéndose amplias nicas con predominio de la celulitis sobre la gangrena. El terntori? afec-
zonas de necrosis y desprendimiento de tejidos. Se acompaña de fiebre, tado se convierte en un área eritematosa. caliente, tumefacta, brillante,
escalofríos, taquicardia, taquipnea y postración. La bacteriemia y las me- de consistencia leñosa y muy dolorosa, aunque en su evolución pierde el
tástasis sépticas confieren un muy mal pronóstico. dolor para originarse una zona de gran analgesia, secundaria a la ~estruc
El tratamiento incluye penicilina Ga grandes dosis y cirugía, extirpan- ción de inervación. La piel se va oscureciendo de forma progresiva y en
do los tejidos necróticos y respetando la piel viable junto al reposo, curas ocasiones se observan ampollas de contenido serosanguiñolento.
locales y elevación de la extremidad. Con posterioridad se procederá a la Esta entidad constituye una verdadera urgencia médica que obliga a
cirugía reconstructora mediante la colocación de injertos. la exploración quirúrgica repetida y a desb~idamientos s~cesivos. La
antibioterapia debe cubrir bacilos gramnegativos, anaerobios y estrep-
CELULITIS NECROSANTE MONOMICROBIANA tococos. La administración del oxígeno hiperbárico puede ayudar a la cu-
ración y a la reconstrucción de los tejidos dañados.
Este término incluye la gangrena estreptocócica hemolítica clásica de
Meleney y la celulitis por clostridios. La gangrena de Meleney está causada GANGRENA DE FOURNIER
por estreptococos hemolíticos del grupo A y se caracteriza por su intensi-
dad y rápida evolución. Comienza de forma brusca con fiebre elevada, eri- También denominada gangrena idiopática del escroto, gangrena estrep-
tocócica del escroto o flemón perianal. fue descrita por Fournier en 1884.
tema marcado y tumefacción a la que sigue la aparición de ampollas. equi-
mosis y gangrena de la piel. Se trata de una infección mixta con participación aerobia y anaerobia, de
localización escrotal y/o perineal y elevada morbilidad y mortalidad (20%
La celulitis por clostridios se caracteriza por una escasa descarga
de acuerdo con las casuísticas más recientes). El riesgo es alto en neutro-
purulenta, maloliente y con abundante contenido de gas subcutáneo. La
pénicos o pacientes cancerosos. Los microorganismos que se aíslan con ma-
toxemia es menos intensa que en el caso de la mionecrosis.
yor frecuencia son enterobacterias y Bacteroides spp. Las pue~s de e~tra
El tratamiento antibiótico se basa en la administración intravenosa de da más comunes para este tipo de infecciones son la s~psis de orige~
penicilina G, asociada a clindamicina en la producida por clostridios. Siem- periuretral o prostático, la sepsis anorrectal y los tra~~atismos. Es parti-
pre son necesarios el correcto desbridamiento, drenaje y extirpación de cularmente frecuente en ancianos varones, pero tambien puede presentar-
las áreas de necrosis cutánea.
se en los genitales externos de mujeres y neonatos. ;:é;
,_- Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 345
:'[,
'¡
En la mujer se produce a veces de forma secundaria a infecciones rectal. Como agentes causales implicados destacan Peptostreptococ-
necrosantes de vulva, perineo y abscesos de las glándulas de Bartholin. cus spp., Bacteroides spp. y especies de enterobacterias. Debe asociarse
Predisponen la edad avanzada, la diabetes y la existencia de episiotomía, cirugía con incisión, drenaje y desbridamiento a la antibioterapia sistémi-
histerectomía o aborto séptico. ca y específica.
El tratamiento es idéntico al de la fascitis necrosante.
Gangrena vascular infectada
Aparece típicamente en las extremidades de los diabéticos. con gran
CELULITIS NECROSANTE SINÉRGICA isquemia y grave lesión del territorio muscular y cutáneo. En su etiología
GRAMNEGATIVA están implicados cocos grampositivos y bacilos gramnegativos, incluyen"
Esta entidad fue descrita en 1972 por Stone y Martin. Generalmente, es- do Bacteroides spp.
ta infección es de tipo mixto y con sinergismo entre bacterias anaerobias
como Bacteroides fragilis o Peptostreptococcus y entero bacterias. Se Mionecrosis por Aeromonas hydrophi/a
presenta a- nivel anorrectal, urogenital o cutáneo y su comienzo es más Se produce tras traumatismos penetrantes por peces u otros animales
subagudo que en la fascitis necrosante. El edema es extenso y puede ha- acuáticos de agua dulce. Es un cuadro rápidamente progresivo con la for-
ber abundante formación de gas. mación de vesículas, edema, gas y con intensa toxicidad sistémica. Al tra-
tamiento quirúrgico apropiado debe añadirse la antibioterapia específica
con cefalosporinas de tercera o cuarta generación, aminoglucósidos o
MIONECROSIS CLOSTRIDIANA trimetoprim-sulfametoxazol.
Esta infección es propia del músculo y también se conoce con el nombre
de gangrena gaseosa. La mayoría de los casos están producidos por
Clostridium perfringens, seguido de Clostridium novyi, C/ostridium
septicum y otras especies de Clostridium. Se produce a partir de heri-
das profundas y aspecto anfractuoso, sobre todo tras la realización de
cirugía colónica o biliar. La toxicidad sistémica y la diseminación de la
infección y necrosis están causadas por exotoxinas producidas por estos
microorganismos.
El tratamiento quirúrgico incluye el desbridamiento del músculo ne-
crosado, siendo necesaria con frecuencia la amputación de una extremi-
dad. El tratamiento antibiótico de elección consiste en la asociación de
penicilina y clindamicina o metronidazol.
MIOSITIS Y MIONECROSIS NO CLOSTRIDIANAS

Estas son las miositis más importantes de origen no clostridiano:
Miositis estreptocócica anaerobia

Originada por estreptococos anaerobios, aunque también pueden asociar-
se otros del grupo A o S. aureus. Es mucho menos llamativa que la forma
clostridiana pero si no es tratada de forma apropiada evoluciona grave-
mente hasta el choque. Al tratamiento antibiótico con penicilina a grandes
dosis hay que añadir la incisión, el drenqje y el desbridamiento.
Mionecrosis anaeróbica sinérgica no clostridiana

Es una infección muy grave con marcada toxicidad sistémica y localización
perineal, en ocasiones como consecuencia de la extensión de un absceso
INFECCIÓN GASTROINTESTINAL 687
TEMA68. te adherente (ECLA). enteroagregativo (ECEAg) y difusamente adheren-

te (ECDA). Un posible nuevo tipo asociado a infecciones entéricas es el
·.•·INFECCIÓN· GASTROINTESTINAL.· denominado E. coli colonizante intestinal (ECCI).
Familia Vibrionaceae. Engloba a los géneros Vibrio, Aeromonas y
Plesiomonas. El género Vibrio tiene en el medio ambiente marino su
hábitat preferido. V. cholerae es el miembro más importante de la fami-
lia; los serogrupos más importantes son V. cholerae 01 biotipo clásico.
INTRODUCCIÓN V. cholerae 01 biotipo eltor y V. cholerae 0139. Entre las especies de
vibrios no cholerae asociadas a diarrea se incluyen V. parahaemolyticus,
Al hablar de infecciones gastrointestinales conviene distinguir unos térmi- V. fluvialis, V. hollisae y otros. Dentro del género Aeromonas destacan
nos que, con frecuencia, se utilizan como sinónimos para referirse a es- A. caviae, A. hydrophila y A. sobria. La única especie representante del
tos proc~os: la <<toxiinfección alimentaria» consiste en la ingesta,junto género Plesiomonas es P. shigelloides.
co_n los aün:entos, de toxinas bacterianas preformadas; por lo tanto, el Campylobacter y Helicobacter. Ambos géneros se reúnen en un
microorgams~~ no tien~ por qué ~~r presente en el tubo digestivo del amplio grupo designado «Campylobacter, Helicobactery bacterias rela-
enfer~o. <<Colitis, enteritis y gastritis» hacen referencia a procesos infla- cionadas». C. jejuni y C. coli son las especies de Campylobacter que con
matorios locales que pueden ser de causa infecciosa o no. mayor frecuencia causan enteritis. La infección por H. py/ori se relaciona
La <<infección gastrointestinal» sería aquella enfermedad caracteriza- con la aparición de gastritis crónica antral tipo B. úlcera gastroduodenal.
da P?r la_ coloniza~ión y multiplicación de microorganismos en el tubo di- adenocarcinoma gástrico y con !infamas gástricos tipo MALT.
ges~Ivo. mdepen~Ientemente de que luego actúe invadiendo la pared in- Clostridium. Dentro de este género C. difficile se relaciona con la
testmal o produciendo toxinas. aparición de procesos diarreicos asociados a la toma de antibióticos y
Lejos de haber controlado las infecciones gastrointestinales estamos C. perfringens es causante de cuadros de toxiinfección alimentaria. De
asistiendo, en los últimos años, a un aumento de éstas, debido entre otros igual manera, S. aureusy Bacil/us cereustambién pueden contaminar los
factores al incremento de pacientes susceptibles (inmunodeprimidos) y a la alimentos con sus toxinas.
mayor movilidad geográfica.
Epidemiología
Las diarreas infecciosas suelen adquirirse a través de la ingesta de alimen-
INFECCIONES BACTERIANAS tos o agua contaminada (la contaminación del agua de Sl!ministro supo-
GASTROINTESTINALES Y TOXIINFECCIONES
ALIMENTARIAS
Etiología
1 ne la aparición de brotes epidémicos). El hecho de viajar a países del Ter-
cer Mundo constituye un factor de riesgo para padecer una infección
gastrointestinal.
En los últimos años está teniendo lugar una epidemia internacional de
Son muchas las bacterias que pueden originar estos procesos digestivos: salmonelosis causada por S. enteritidis. El consumo de huevos frescos es
la causa más importante ya que las aves de corral son el principal
. Familia Enterob~cteriaceae. De entre los numerosos serotipos reservorio de este microorganismo.
existentes dentr~ ?el gen~ro Salm?nella, S. enteritidis es la principal pro- Las cepas de ECEH, aunque no son frecuentes, constituyen una alar-
d_uctora de enteritis. El genero Sh1gella está compuesto por cuatro espe- ma epidemiológica por su asociación con procesos extraintestinales gra-
Cies, capaces de producir cuadros de diarrea; no obstante, S. sonnei es la ves como la púrpura trombótica trombocitopénica y el síndrome urémico
más común. Ye;sinia enterocolitica es la principal causa de gastroenteritis hemolítico. El serotipo E. coli 0157 se ha implicado en grandes brotes
dentro _de_su g~nero. Hasta hace poco tiempo eran cuatro los grupos de difundidos a través de carne de vacuno poco cocinada (hamburguesas).
Eschenc~¡a col¡ que se relacionaban con las infecciones gastrointestinales En la actualidad coexisten dos pandemias de cólera producidas por las
p~ro. recientemente, se han propuesto nuevos .fenotipos productores de cepas V. cholerae 01 biotipo eltor y por V. cho/erae 0139, si bien, en
diarrea. Lo~ grupos clásicos de E. coli se denominan según su mecanismo nuestro medio, los casos de esta enfermedad son extremadamente raros.
de pat?gem~Idad: enterotoxigénico (ECET). enterohemorrágico (ECEH). No son infrecuentes, en cambio, los cuadros menores causados por
enteromvasivo (ECEI) y enteropatógeno (ECEP). Los nuevos fenotipos se vibrios no cholerae tras la ingesta de marisco crudo.
denominan según su patrón de adherencia in vitro y son E. coli localmen- La infección por Campylobacter se caracteriza por afectar preferen-,
686 temente niños, durante los meses más cálidos. H. pylori puedeconside-
L -
688 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA INFECCIÓN GASTROINTESTINAL 689
rarse uno de los microorganismos más extendidos a escala mundial. La rio. mialgias. etc. Al destruir la mucosa intestinal. en las heces se podrán
prevalencia es superior en poblaciones con bajo nivel socioeconómico. identificar leucocitos (PMN) y hematíes. Por otra parte. algunos pueden
El empleo prolongado de determinados antimicrobianos como ce- desencadenar una artritis reactiva como es el caso de Salmonella, Shige-
falosporinas o clindamicina puede favorecer el sobrecrecimiento de 1/a, Yersinia o Campylobacter.
C. difficile, que es un componente habitual de la.flora intestinal y puede Las infecciones producidas por agentes no invasores o por toxinas se ca-
condicionar el desarrollo de una diarrea seudomembranosa. Las toxiin- racterizan por ser más leves, la diarrea es acuosa, falta la fiebre, los sínto-
f:cci?nes produci~as por C. perfringens están asociadas con productos mas generales son escasos (salvo los relacionados con la deshidratación) y
carmcos poco cocmados. en la mayoría de las ocasiones son autolimitados y de corta duración. En
La toxiinfección por B. cereus se relaciona con el consumo de arroz y estos casos no suele haber leucocitos ni hematíes en las deposiciones. Las
pasta que se conservan a temperatura ambiente durante horas. mientras toxiinfecciones alimentarias son las infecciones gastrointestinales con el
que los cuadros producidos por S. aureus parecen deberse a malos hábi- período de incubación más corto, normalmente de pocas horas.
tos higiénicos y a una manipulación inadecuada de los alimentos.
El saneamiento de las aguas de abastecimiento público y el control Diagnóstico
sanitario de los alimentos son las medidas preventivas más importantes. El diagnóstico definitivo de las infecciones gastrointestinales bacterianas
pasa por el aislamiento del microorganismo en un coprocultivo. Para iden-
Patogenia tificar al patógeno hay que recurrir a medios de cultivo enriquecidos, selec-
Como se ha explicado antes. la diarrea puede aparecer porque el micro- tivos o diferenciales debido al alto grado de contaminación de estas mues-
organismo produzca una inflamación y posterior destrucción de la muco- tras. En ocasiones está indicada la realización de hemocultivos (enfermedad
s~ intestinal. por la síntesis de toxinas en el interior del tubo digestivo o de base. postoperados o enfermos bqjo tratamiento antibiótico).
bien porque con los alimentos se ingieren toxinas preformadas. Algunos La confirmación diagnóstica de la toxiinfección por S. aureus. B. Ce-
microorganismos pueden actuar por más de uno de estos mecanismos reus y C. perfringens requiere la detección de la enterotoxina en los ali-
(tabla 68.1 ). mentos sospechosos. Para ello se dispone de técnicas de aglutinación
pasiva con partículas de látex o ELISA. En el caso de C. difficile el diagnós-
Manifestaciones clínicas tico se realiza detectando la toxina en heces.
Los microorganismos invasores debido a su capacidad para la disemina-
ción hematógena se caracterizan por producir cuadros clínicos más signi- Tratamiento
ficativos con fiebre. náuseas y vómitos. emisión frecuente de heces líqui- La base del tratamiento de todo proceso diarreico consiste .en una correc-
das con moco, pus y sangre que pueden llevar a una deshidratación ·, ta reposición hidroelectrolítica. que en las presentaciones leves será por
grave, dolor abdominal de tipo cólico que en ocasiones es tan intenso que vía oral y en los enfermos de riesgo o con deshidratación grave será
simula una apendicitis, y síntomas generales como cefalea. letargia, deli- parenteral. En los casos de diarrea aguda que se acompañan de fiebre.
escalofríos. deshidratación y con síndrome disentérico o en los mayores
TABLA 68.1. Clasificación de bacteñas productoras de gastroenteritis de 65 años o con enfermedad de base puede ser preciso añadir al trata-
Invasión de la mucosa 1 Producción de toxinas 1 Toxiinfecciones miento algún antibiótico. Los antimicrobianos más apropiados para cual-
. dentro del tubo digestivo · alimentarias quier diarrea infecciosa son las fluoroquinolonas o el cotrirnoxazol por vía
Shigella oral o intravenosa durante 3-5 días (la infección por Campylobacter se
Vibrio cholerae Staphy/ococcus aureus
E coli enteroinvasivo trata con eritromicina).
E coli enterotoxigénico Bacillus cereus
Salmonel/a En la diarrea por C. difficile deberá retirarse el tratamiento antibiótico
S. dysenteriae biotipo 1 Clostridium perfringens
Yersinia enterocolitica
desencadenante, y si la diarrea es importante puede administrarse van-
E coli enterohemorrágico
Campylobacter
comicina por vía oral.
Campy/obacter
E co/i enteropatógeno C!ostridium difficile
V. parahaemo!yticus C!ostridium perfringens ENTERITIS PROTOZOARIAS
Bacillus cereus
Dentro de los enteropatógenos los protozoos son, sin duda alguna. un
Vibrio parahaemolyticus grupo de capital importancia, ya que las infecciones por estos parásitos
Aeromonas constituyen una causa de enteritis a escala mundial. Muchas causan enfer-
Plesiomonas shigelloides medades endémicas en regiones no desarrolladas y tienen un papel muy
L -
690 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA INFECCIÓN GASfflOINTESTINAL 691
TAinJi 68.2. Enteritis protozOarias

~~
filiadas microbiológicamente podría estar producido por el virus. De he-
cho. tos rotavirus representan la causa más común de gastroenteritis en
Protozoo Clínica Tratamiento
1 1 lactantes y niños. La vía de transmisión más clara parece ser la fecal-oral;
Entamoeba histolytica Diarrea, disentería, Paramomicina, furoato si bien, también se ha postulado la posibilidad de contagio por vía aérea.
eosinofilia, rectocolitis, de diloxamina ' Las características epidemiológicas y clínicas más importantes de las en-
absceso hepático teritis virales se muestran en la tabla 68.3. Para diagnosticar las enteri-
tis virales pueden buscarse las partículas del virus en las heces mediante
Giardia lamblia Diarrea no inflamatoria, Metronidazol,
microscopia electrónica. En la actualidad se están desarrollando métodos
malabsorción clorhidrato
inmunológicos (ELISA y aglutinación con látex) para detectar ciertos vi-
de quinacrina
rus. El tratamiento sintomático mediante la reposición oral de líquidos es
Blastocystís hominis Diarrea, eosinofilia Metronidazol lo más indicado en todas las enteritis virales.
Balantídium coli Colitis Tetraciclina
o metronidazol
TABLA 68.3. Características de las enteritis virales ~.
Cryptosporidium Diarrea autolimitada, Espiramicina, Virus Epidemiología Clínica

1 1
diarrea crónica severa, paramomicina
diarrea en el sida o azitromicina Rotavirus grupo A Principal causante de la Diarrea deshidratante
diarrea endémica en (5-7 días}. Rebre
/sospora belli Diarrea en el sida Cotrimoxazol niños de todo el mundo y vómitos
Cyclospora Diarrea en el sida Cotrimoxazol Rotavirus grupo B Brotes en adultos y niños Diarrea acuosa grave
(5-7 días}
Microsporidia Diarrea autolimitada, Albendazol
diarrea crónica Rotavirus grupo C Casos esporádicos en Similar al rotavirus del
en el sida niños de todo el mundo grupo A
Adenovirus entéricos Diarrea endémica en Diarrea prolongada

relevante en el síndrome de «diarrea del viajero». La vía de transmisión lactantes y niños (5-12 djas}. Rebre
suele ~er fecal-{)ral a través de bebidas o alimentos contaminados que se pequeños y vómitos
consumen frescos o de persona a persona. En algunos casos los animales
actúan como reservarías. En general el diagnóstico de estas infecciones Virus Norwalk Epidemias de vómitos y Vómitos, diarrea, fiebre,
se realiza mediante el examen microscópico de muestras fecales (examen diarrea. Asociado al mialgia y dolor de
en fresco y estudios tintoriales). En ciertas situaciones como la giardiasis consumo de pescado o cabeza (1-2 días}
o criptosporidiosis puede ser necesario recurrir a procedimientos agua contaminada
inmunológicos como la inmunofluorescencia o ELISA. Las manifestacio- Virus Norwalk-like Similar al virus Norwalk Igual al virus Norwalk
nes clínicas y el tratamiento de las principales infecciones protozoarias
quedan recogidas en la tabla 68.2. Otros calicivirus Diarrea pediátrica. En En niños igual a rotavirus
Para prevenir la infección por protozoos se recomienda adoptar las adultos, asociado a En adultos, similar al
medidas higiénicas básicas y aplicar un tratamiento adecuado del agua pescado o agua virus Norwalk
mediante la cloración, floculación, sedimentación y filtración. En las re- contaminada
giones endémicas conviene evitar el consumo de alimentos no cocinados Diarrea pediátrica en Diarrea acuosa (2 a
Astrovirus
y que puedan haber sido lavados o preparados con agua contaminada. guarderías 3 días}, en ocasiones
..
prolongada
VIRUS PRODUCTORES DE GASTROENTERITIS
Las gastroenteritis virales son causantes de un gran número de cuadros
diarreicos en todo el mundo. Un porcentaje importante de las enteritis no
OsTEOMIELITIS Y ARTRITIS INFECCIOSA 693
TEMA.69 con infecciones en las extremidades inferiores y en aquellos con antece-

dentes de heridas quirúrgicas o punciones en los pies. Los anaerobios se
OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS~ INFECCIOSA recuperan en pocas ocasiones, lo que parece ser una consecuencia de in-
correcciones en la toma, el transporte y/o el procesamiento de las mues-
' tras. Tienen su máxima expresión en las osteomielitis contiguas de la cara
y el cráneo, en las ligadas a isquemia, en las ubicadas bajo úlceras de de-
cúbito y en las crónicas. Los hallazgos más corrientes son Peptostrepto-
OSTEOMIELITIS coccus y Bacteroides.
lntrodu~ción
Patogenia
La osteomielitis es la inflamación de causa infecciosa de la cortical y la mé- La forma hematógena -propia de la infancia- asienta en las metáfisis
dula del hueso. Existen múltiples criterios de clasificación de la enfermedad: de los huesos largos, por su mayor vascularización y actividad metabó-
lica que favorecen el anidamiento bacteriano, pero sobre todo por las ca-
- Localización (de huesos largos, vertebral, esternal, púbica, etc.). racterísticas de la microvascularización: falta de anastomosis en los capi-
-Características del huésped (del neonato, consumidores de drogas por lares terminales (se forman pequeñas necrosis al obstruirse), distinto
vía parenteral [CDVP], inmunodeprimido, diabético, etc.). calibre de aferentes y eferentes (generación de turbulencias y enlen-
-Agente causal (estafilocócica, seudomónica, tuberculosa, anaerobia, tecimiento del flujo). carencia de membrana basal y soluciones de conti-
polimicrobiana, etc.). nuidad de los eferentes (permite contacto directo con el espacio extra-
-Tiempo de evolución (aguda -menos de 2 semanas- o crónica -más de vascular) y ausencia de fagocitos en los aferentes e inactivos en los
2 semanas-; primer brote o reinfección). eferentes. La extensión epifisaria tiene lugar según exista o no cartílago
- Patogenia (hematógena o primaria -subclasificada por Trueta en gru- de crecimiento y su vascularización (antes del primer año de vida y tras la
pos evolutivos por edades según la vascularización metafisaria-, conti- pubertad es fácil), y la lateral en el espacio subperióstico a través de los
gua, postraumática, posquirúrgica o isquémica). canales de Havers y de Volkrnan. La vertebral hematógena es más fre-
cuente en mayores de 50 años, en ADVP y en hemodializados. Se han
La hematógena incide sobre todo en niños menores de 16 años y las implicado diferentes vías de acceso: las arterias espinales son las más ha-
contiguas en adultos a partir de los 50 años. La relación varón/mujer es bituales y el plexo avalvular de Batson (en las de origen urinario). Además
de 3:1. de las características vasculares, en el desarrollo de éstas y él resto de las
osteomielitis (contigua, postraumática, posquirúrgica, isquémica)
Etiología influyen otros muchos microbianos (factores de adherencia -receptores
En nuestro país, generalmente es bacteriana, aunque también pueden de alta afinidad para el colágeno, el fibrinógeno, la laminina, la fibro-
originarla los hongos, los parásitos y los virus. Staphylococcus aureus es nectina, etc.-; el glucocálix -biopelícula que favorece la cooperación
el principal agente causal en cualquiera de los tipos de osteomielitis. interbacteriana y aporta protección frente a las defensas orgánicas y los
Staphylococcus epidermidis se asocia fundamentalmente con la existencia antibióticos-) y del huésped. Inicialmente es un proceso supurativo agu-
de materiales de implante. En las formas hematógenas de la infancia, en do con edema e infiltración de polimorfonucleares (PMN), con afectación
especial en el período neonatal, es frecuente aislar estreptococos beta- vascular, trombosis y micronecrosis. El aumento de prostaglandinas con-
hemolíticos de los grupos A y B. Los bacilos gramnegativos han ido ga- tribuye a la degradación ósea (¿posibilidad de actuación terapéutica?). La
nando en importancia, de tal forma que en su conjunto son los microor- extensión amplía la zona de destrucción formando macronecrosis (típico
ganismos más habituales. Éstos se vinculan sobre todo a las formas con- de formas crónicas), donde quedan fragméntos de hueso desvascu-
tiguas postraumáticas, posquirúrgicas, crónicas y nosocomiales. Las larizados (secuestros) rodeados de una reacción osteoblástica. Pueden
enterobacterias, y especialmente Escherichia coli, son comunes en las lo- darse tromboflebitis sépticas que reducen el retorno venoso y empeoran
calizadas en la columna vertebral, que tienen su punto de partida en una la irrigación. Cuando el pus llega a la parte más externa de la cortical se
infección urinaria. Haemophilus influenzae tiene su mayor incidencia en forman abscesos subperiósticos, que pueden abrirse al exterior (fístulas)
los niños de 3-5 años, pero de cualquier modo es raro. Pseudomonas y un crecimiento exuberante del periostio (involucro). Si se afecta todo el
aeruginosa es usual en los enfermos CDVP, hemodializados, diabéticos espesor del hueso no son raras las fracturas patológicas. Histopato-
692 lógicamente se crea un nidus (necrosis con fibrina y PMN), rodeado por
L -
694 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS INFECCIOSA 695
tejido de granulación, linfocitos y células periféricas y por una capa·
fibrosa y hueso nuevo laminar. OSTEOMIELITIS
1 DIAGNÓSTICO CÚNICO
Manifestaciones clínicas .
En la hematógena suele haber un traumatismo cerrado previo. Existen: rosTEOMIB.JTI~IIOSTEOMIB.JTISII
HEMATÓGENA CONTIGUA
OSTEOMIB.JTIS
POSQUIRÚRGICA
11 OSTEOMIB.JTIS' IIIÑFECCIÓN OSTEOMIB.JTIS
POSTRAUMÁllCA DE PRÓTESIS BAJO ÚLCERA
fiebre, escalofríos, malestar general, astenia, anorexia, irritabilidad, etc. EN PIE DEL
Después aparecen: dolor en la zona afectada, a veces, con impotencia ~ No exposición ósea~ ~ DIABÉTlCO
+ ~_ ¡- + .,
funcional. La región está tumefacta, enrojecida, caliente y dolorosa a la Exposición ósea
l
1
palpación. En las más evolucionadas se desarrollan fístulas, por las que r Gammagrafía 99 Te 1
Gammagrafía Ga,
1111n 0 99'"Tc HMPAO
67
sale pus e incluso tejido óseo necrosado. Las vertebrales tienen menor 3.• y 4." fases
+
repercusión general y aún menos las osteomielitis en los neonatos. Las
tuberculosas· y las fúngicas son insidiosas. En las contiguas, posqui-
+
J
~- gtJ Gammagrafía
99 Tc
~
Gammagrafía 67Ga, + _t_
rúrgicas y postraumáticas, las primeras manifestaciones suelen ser la s.• y 4.• fases
lesión de tejidos blandos y la exposición de hueso. Las osteomielitis en los
111
1n o 99'"Tc HMPAO
1
+ l Biopsia ósea J l_
pies de los diabéticos (las isquémicas más frecuentes). con predominio + -t- + + t67
de manifestaciones locales, son muy difíciles de diagnosticar. Las formas 1 TCy/oRM 1 Gammagrafía Ga,
111
1n o 99'"Tc
muy evolucionadas pueden complicarse con amiloidosis, glomerulone- -t- HMPAO
+
fritis proliferativas, nefrosis y tumores en el conducto fistuloso.
Diagnóstico +
1
Biopsia ósea
1 -
1
NEGATIVO 1
h-1
+
·-
TCy/oRM 1
Debe ser precoz. para evitar el paso a la cronicidad.

OSTEOMIEUTIS j+'--
DIAGNÓSTICO CLÍNICO {fig. 69.1)
FIGURA 69.1. Osteomielitis. Diagnóstico clínico.
Las alteraciones del hemograma son frecuentes pero inespecíficas.
Son más destacadas en las formas agudas. donde pueden aparecer ane-
mia moderada, leucocitosis con desviación a la izquierda y aumento de la cortical y lisis. Cuando la infección se asocia a implantes osteoarticulares.
velocidad de sedimentación globular. aparecen imágenes líticas alrededor y secuestros. En el diabético las
Las primeras alteraciones óseas observables con la radiología con- radiografías no permiten distinguir la osteomielitis de las lesiones neuro-
vencional lo son solamente a partir de 7-1 Odías tras la infección. Ave- osteoartropáticas. La tomografía simple y la xerorradiografía aportan
ces pueden detectarse antes anomalías en las partes blandas vecinas, más ayuda, pero implican altas dosis de radiación. La tomografía
como edema subcutáneo superficial, obliteración de los planos intermus- computarizada (TC) ofrece mayores precocidad y precisión de roturas
culares (radiotransparentes en condiciones normales), hinchazón muscu- corticales. secuestros y abscesos de partes blandas y evidencia de gas
lar y pérdida de contacto de los músculos profundos con e¡ hueso. En las intraóseo (raro, pero patognomónica). Los materiales metálicos provo-
osteomielitis hematógenas la osteoporosis es el signo óseo más tempra- can muchos artefactos. La resonancia magnética (RM) tiene una sen-
no. seguido de· la elevación (sobre todo en niños) y reacción del periostio sibilidad y una especificidad eleva~as para el diagnóstico y el seguimien-
con la formación del involucro. Posteriormente, en la fase crónica se crea to, que aumentan con contraste paramagnético. Los hallazgos son:
el secuestro. que es un fragmento óseo radioopaco rodeado de una zona incremento de agua, como hipoint. nsidad en T1 e hiperintensidad en T2;
de densidad agua. El absc.es9 de Brodie es una cavidad hipodensa y deli- abscesos. como señales de intensi ad baja a intermedia y homogénea en
mitada por un anillo esclerótica, generalmente en las metáfisis de los T1 y brillante en T2 -con imagen b illante correspondiente al edema con-
huesos largos en niños. En las vértebras se afecta sobre todo la parte tiguo, en ambos casos-. Es de gr n utilidad en las lesiones vertebrales.
anterior del cuerpo, con lisis. erosión de los bordes y estrechamiento del los abscesos paraspinales y epidur les y la inflamación medular, pero so-
espacio intervertebral. En las osteomielitis contiguas el primer hallazgo bre todo en el diagnóstico de la osteomielitis bajo úlcera del pie del
es la reacción perióstica, que con facilidad se confunde con la postraumá- diabético.
tica o la inespecífica (de la insuficiencia venosa crónica, por ejemplo). Si En general son más usadas las écnicas gammagráficas, recurrieJ1;
hay acumulación de pus pueden existir reabsorción subperiostal, erosión do a la rc_y/o RM cuando el diag¡óstico no es concluyente. El isótopo
L .
696 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA OsTEOMIELITIS Y ARTRITIS INFECCIOSA 697
más empleado es el 99mTc-MDP en estudio de cuatro fases: angiograma tos prolongados con cantidades elevadas del fármaco. Se prefieren los
(1. a). blood pool (2.a) y óseas (3.a y 4.a). Las dos últimas hacen posible bactericidas y con efecto antiadherente y anti-biofilm. Excepto en las for-
diferenciar la infección de partes blandas y la del hueso, fundamental en mas hematógenas agudas de la infancia, que suelen requerir menos tiem-
las formas contiguas. Tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad ' po, se mantendrán más de 4 semanas la posibilidad de terapias orales do-
algo menor la asociación secuencial de una prueba con 67Ga mejora la es- miciliarias, que permiten continuar administrando los fármacos durante
pecificidad (cuando se acumula en los mismos lugares que el tecnecio largos períodos cómodamente. En ocasiones se determina el poder
pero más intensamente, se acerca al1 00%). Entre sus inconvenientes fi- bactericida del suero, al que se le ha atribuido algún valor predictivo en la
guran: es útil en el control terapéutico, pero no a largo plazo; los falsos curación de la osteomielitis. Las infecciones de prótesis constituyen un gra-
positivos y negativos son similares a los del tecnecio; causa alta radiación; ve problema, pues aunque son poco frecuentes sus resultados pueden re-
tiene una pobre resolución espacial y debe esperarse 48-72 horas para sultar devastadores. La principal dificultad estriba en la diferenciación con
obtener imágenes. Los leucocitos marcados con 111 ln evitan los falsos po- el aflojamiento. En los últimos años se han logrado recuperar un número
sitivos debidos al incremento de actividad osteoblástica de causa no importante (sobre todo en las infectadas precozmente) con tratamiento
infecciosa. Otra alternativa son los leucocitos marcados con 99Tc-HMPAO. antimicrobiano y desbridamiento. En la tabla 69.1 se muestran las pautas
Continuamente se investigan nuevos métodos isotópicos. recomendadas para los diferentes agentes. Debe considerarse en todos los
Cuando las condiciones lo permitan debe intentarse la confirma- casos la posible aparición de resistencias y en tal caso modificar la actitud
ción histopatológica, pero ha de evitarse, por norma general, en las terapéutica. Los tratamientos locales con antibióticos siguen ocasionando
osteomielitis isquémicas de los pies de los diabéticos. una gran controversia, aunque se ha logrado un importante avance con los
cementos y sistemas actuales. Las cámaras hiperbáricas están indicadas en
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO (fig. 69.2) las infecciones por anaerobios y estafilocócicas crónicas.
Conocer el microorganismo causal es fundamental para la elección del En las formas crónicas la cirugía es fundamental, para eliminar los
tratamiento. Las muestras fiables son: el hueso obtenido por biopsia, el tejidos infectados y desvitalizados, así como los cuerpos extraños, obli-
material logrado por punción de abscesos no abiertos espontáneamente, terar los espacios muertos, mantener o recuperar la estabilidad funcio-
las tomadas mediante cirugía y las de sangre (hemocultivos). Existen dis- nal y lograr la reconstrucción anatómica cuando es preciso. Es impres-
crepancias acerca del valor predictivo del exudado de fistula, que sí es ele- cindible comenzar cuanto antes con la rehabilitación física y psicosocial
vado para S. aureus. de los enfermos.
Dadas las devastadoras consecuencias de estas enfermedades es nece-
Tratamiento sario realizar una correcta profilaxis en los traumatismos abiertos y en la
Los antibióticos han de ser activos sobre los microorganismos causales, al- colocación de implantes osteoarticulares.
canzar concentraciones óseas adecuadas y mantenerlas entre dosis, ser efi-
caces en el foco de infección y bien tolerados, pues se necesitan tratamien-
ARTRITIS INFECCIOSAS
Etiología
Las bacterias, y sobre todo S. aureus. son los principales agentes causales
de artritis. Existe una distribución etiológica en clara relación con la edad
1
OSTEOMIEUTIS.
1 del paciente y otros factores, como la evolución, la localización y las en-
fermedades de base. En los primeros meses de vida predominan los
CULTIVO DE PUNCIÓN 1 CULTIVO DE estreptococos del grupo 8 y los bacilos gramnegativos. Más tarde, hasta
1 HEMOCULTIVO 1 DE ABSCESO
CERRADO
1BIOPSIA
CULTIVO DE l
ÓSEA
EXUDADO
DE FISTULA
los 2-5 años, lo hace H. influenzae (serotipo b), después vuelve a desta-
car S. aureus y, en los adultos jóvenes, no es infrecuente la infección por
+ +J l+ {')
N. gonorrhoeae (serotipo 1A). En los pacientes de edad avanzada, lesio-
+r nes articulares previas o con alguna otra alteración basal predominan los
1
L
MICROORGANISMO ~
bacilos gramnegativos. P. aeruginosa es en nuestro país el segundo mi-
croorganismo en importancia (tras S. aureus) en los CDVP. Brucella spp.
FIGURA 69.2. Osteomielitis. Diagnóstico microbiológico. • Valor predictivo medio del 50%.
también tiene gran importancia en nuestro medio, con varias zonas endé-
Mayor para S. aureus (-80%). micas. Salmonella, Shigella, Yersinia y Campylobacterj~uni, afectan sq-
. •:: . .. . . . .. en
··TABLA69;fTrat~mientb ~riiibíótico de la OsteOmielitis en eladulto :. ~ ·.• :...·. ·'· )•. ;;; .. ·.· ' .·
.:.
. . ,~· ·.··,:• "···' .. ·::··:·.· co
=
Microorganismo 1
1. ª Elección 1 1
Alternativas J
S. aureus Cloxacilina 2 g/6 h i.v. Vancomicina 500 mg/6 h i. v. .
1 g/4 h p.o. Teicoplanina · 600-800 mg/
Cefalotina 2 g/ 6 h i.v. 24 h i.v.-i.m.
Cefazolina 1 g/6 h i.v. Clindamicina 600 mg/6-8 h i.v.
lmipenem 0,5-1 g/6 h i.v.
Cotrimoxazol 7 mg/kg/día p.o.
Amoxicilina/ácido clavulánico 1 g/6 h i.v.
S. epidermidis Vancomicina 500 mg/ 6 h i.v. Cloxacilina 2 g/6 h i.v.
Teicoplanina 600-800 mg/24 h i.v.-i.m. 1 g/4 h p.o.
Cefazolina 1 g/6 h i.v. ()
lmipenem 0,5-1 g/6 h i.v. g
"D
Streptococcus spp. Penicilina G 2x106 U/4hi.v. Clindamicina 600 mg/8 h i.v. ~

o
Cefazolina 1 g/6 h i.v. o
o
m
;;::
Enterococcus spp. Ampicilina 2 g/6 h i.v. Vancomicina 500 mg/6 h i.v. ñ
:n
+ + o
aJ
Gentamicina 80 mg/8 h i.v. Gentamicina 80 mg/8-12 h i.v. o
§
;¡;:·
E. co/i Cefotaxima 2 g/6-8 h Lv. Ampicilina 2 g/6 h i.v. ;;::
m.
Ceftriaxona 2 g/24 h i.v.-i.m. Cefalozina 1 g/6 h i.v. o
~
Continúa
... , ..·. .... --, .. .. :·,·- ,, .

~
- ~ '
TABLA 69;1. Tratamiento antibiótico de 1~ osteomielitis en el adulto (coñt.) :.
Alternativas
~
Microorganismo 1.ª Elección 1 ~
1 1 1 Pl
200-400 mg/12 h i.v. Cefuroxirna 1,5 g/8 h i.v. ::¡
rt E. coli Ofloxacino (1)
200-400 mg/12 p.o. lmipenem 0,5-1 g/6 h i.v. -<:

)>
Pefloxacino 400 mg/12 h i.v. Piperacilina 4 g/6 h i.v. ::0
400 mg/12 h p.o. Amoxicilina/ácido clavulánico 1 g/6 h i.v. ~¡¡¡

Ciprofloxacino 200-400 mg/12 h i.v. Ampicilina/sulbactam 1 g/6 h i.v. ~
4 g/8 h i.v.
;¡¡
750 mg/8-12 h p.o. Piperacilina /tazobactam
Aztreonam 2 g/6-8 h i.v.
§
~
Cefotaxima 2 g/6-8 h i.v. Ceftazidima 2 g/8 h i.v.
S. marcescens
Ceftriaxona 2 g/24 h i.v.-i.m. Ceftizoxima 2 g/8 h i.v.
Ofloxacino 200-400 mg/12 h i.v. Piperacilina 4 g/6 h i.v.
200-400 mg/12 p.o. lmipenem 0,5-1 g/6 h i.v.
Pefloxacino 400 mg/12 h i.v. Amoxicilina/ácido clavulánico 1 g/6 h i.v.
400 mg/12 h p.o. Ampicilina/sulbactam 1 g/6 h i.v.
Ciprcifloxacino 200-400 mg/12 h i.v. Piperacilina /tazobactam 4 g/8 h i.v.
750 mg/8-12 h p.o .
.2 g/6-8 h i.v.
Aztreonam
Cefotaxima 2 g/6-8 h i.v. Ampicilina 2 g/6 h i.v.
P. mirabilis
Ceftriaxona 2 g/24 h i.v.-i.m. Cefazolina 1 g/6 h i.v. en
' co
co
Continúa
lL---'
. - .. · -·

TABLA 69.1. Tratamiento antibiótico de la osteomielitis en el adulto (cont.) elo
Microorganismo J P Elección 1 1
Alternativas 1
Ofloxacino 200-400 mg/12 h i.v. Piperacilina 4 g/6 h i.v.
200-400 mg/12 p.o. lmipenem 0,5-1 g/6 h i.v.
Pefloxacino 400 mg/12 h i.v. Amoxicilina/ácido clavulánico 1 g/6 h i.v.
400 mg/12 h p.o. Ampicilina/sulbactam 1 g/6 h i.v.
Ciprofloxacino 200-400 mg/12 h i.v. Piperacilina /tazobactam 4 g/8 h i.v.
750 mg/8-12 h p.o.
2 g/6-8 h i.v.
Aztreonam
P. vu/garis Cefotaxima 2 g/6-8 h i.v. Cefuroxima 1,5 g/8 h i.v.
Ceftriaxona 2 g/24 h i.v.-i.m. Ceftizoxima 2 g/6-8 h i.v.
Ofloxacino 200-400 mg/8-12 h i.v. Piperacilina 4 g/6 h i.v. b'
:;::
200-400 mg/8-12 p.o. lmipenem 0,5-1 g/6 h i.v. 'O
~
Pefloxacino 400 mg/12 h i.v. Amoxicilina/ácido clavulánico 1 g/6.h i.v. o
· 1 g/6 h i.v. 5
400 mg/12 h p.o. Ampicilina/sulbactam o
m
Ciprofloxacino 200-400 mg/12 h i.v. Piperacilina /tazobactam 4 g/8 h i.v. :;::
750 mg/8-12 h p.o. o
~
2 g/6-8 h i.v. m
5
P. rettgeri Aztreonam 2 g/6-8 h i.v. 2 g/6-8 h i.v.
6Gl
Cefotaxima ;;;·
P. morganii Ceftazidima 200-400 mg/12 h i.v. Ceftriaxona 2 g/24 h i.v.-i.m. :;::
Ofloxacino om·
~
Continúa
~
TABLA 69.1. Tratamiento antibiótico de la ostebmielitis en el adulto (cónt;) ¡:¡¡
~
Microorganismo 1.ª Elección
4 g/6 h i.v.
~
r, 200-400 mg/12 p.o. Piperacilina ¡¡J
400 mg/8-12 h l.v. lmlpenem 0,5-1 g/6 h i.v. "(
Pefloxaclno
400 mg/8-12 h p.o. Amoxlcillna/ácido clavulánico
Ampicilina/sulbactam
1 g/6 h i.v.
1 g/6 h i.v.
~3
Ciprofloxaclno 200-400 mg/12 h i.v. (1)
750 mg/8-12 h p.o. Piperacilina /tazobactam 4 g/8 h i.v. ~

rR
2 g/6-8 h i.v.
Aztreonam
§
~
2 g/6-8 h i.v. Ofloxacino 200-400 mg/12 h i.v.
P. aeruginosa Ceftazidima
2 g/6-8 h i.v. Ciprofloxacino 200-400 ng/12 h p.o.
Aztreonam
Piperacilina 200-400 mg/12 i.v.
Azlocilina 750 mg/8-12 h p.o.
lmipenem 4 g/6 h i.v.
4 g/6 h i.v.
0,5-1 g/6h i.v.
500 mg/8 h i.v. Cefoxitina 2 g/6 h i.v.

Bacteroides spp. Metronidazol
Clindamicina 900 mg/8 h i. v.
Piperacilina 4 g/6 h i.v.
Amoxicilina/ácido clavulánico 1 g/6 h i.v.
Ampicilina/sulbactam 1 g/6 h i.v.
Piperacilina /tazobactam 4 g/8 h i.v.
........o
J.. ·
702 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS INFECCIOSA 703
bre todo las personas con el antígeno de histocompatibilidad específico -~ veces el único síntoma en la localización coxofemoral. La infección
HLA-827. Más raras son: P. multicida (mordeduras por gatos o perros), gonocócica diseminada produce fiebre. escalofríos. lesiones cutáneas y
Eikenel/a corrodens (mordeduras humanas). Streptobacillus monilifortnis oligo/poliartralgias transitorias migratorias o aditivas y, a menudo, /
(mordeduras por ratas), Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme) y tenosinovitis. Debemos descartar otras bacterias productoras de exante- ·
anareobios. Las micobacterias suelen causar monoartritis de curso cróni- ma y artritis, como: N.. meningitidis. H. influenzae, Moraxella osloensis o
co, al igual que los hongos, de los que el más habitual en España es Gandi- s. moniliformis. El gonococo puede dar lugar a monoartritis purulentas,
da spp. Cryptococcus y Aspergil/us raramente causan artritis. En otras sin otros síntomas. B. melitensis causa coxoartrosis y sacroileítis normal-
zonas se han descrito casos por Sporothrix schenckii, Coccidioides mente unilaterales en jóvenes y espondiloartritis crónicas y recurrente en
immitis. Pseudal/escheria boydii y Scedosporium. Entre los virus desta- adultos. En los CDVP además de esta última articulación suele afectarse
can: el de la rubéola, el de la hepatitis B. el de la parotiditis, el VIH y:los la temporomandibular. B. burgdorferi ocasiona monopoliartritis intermi-
parvovirus. tentes de grandes articulaciones (también la temporomandibular). que
posteriormente se cronifican. M. tuberculosis se localiza en cualquier ar-
Patogenia ticulación de pacientes que no suelen mostrar un foco pulmonar.
Varios mecanismos pueden resultar en artritis:
Acceso directo a la articulación. Dada la riqueza vascular de la sinovial Diagnóst!co
y la ausencia de membrana basal, la vía más común es la hematógena, en La velocidad de sedimentación globular suele estar elevada y en las for-
el curso de una bacteriemia. También puede originarse por la llegada de mas crónicas puede haber discreta anemia. En los niños es frecuente la
los microorganismos. desde un foco vecino óseo o de partes blandas (ar- leucocitosis con desviación izquierda. En las artritis bacterianas el líqui-
tritis contigua) y por inoculación directa (por traumatismo, cirugía u do articular es turbio, con más de 50.000 células/~ (predominio de
otras manipulaciones de la articulación). Como factores predisponentes PMN), proteínas altas y glucosa baja. En el 10-20o/o de los enfermos es
se han reconocido entre otros: traumatismos y lesiones articulares pre- serosanguinolento. En el de los que padecen cáncer, reciben corticoides o
vios (artritis reumatoidea, artrosis, etc.), enfermedades sistémicas (dia- son ADVP hay menos leucocitos, mientras que el de los que sufren otras
betes. neoplasias. etc.), corticoterapia, alteraciones inmunes (déficit de artritis (reumatoidea o cristalinas) las cifras son muy elevadas. En la en-
C5-C8) en la gonococia diseminada -en¡! a- que también~ influye el embara- fermedad de Lyme se detectan crioaglutininas y disminución del comple-
zo y la menstruación- y edad pospuberal en el caso de la rubéola y la mento. En las tuberculosis son típicos los cuerpos miliares o de arroz y en
parotiditis. las virales las células mononucleadas. La tinción de Gram tiene un 30 a
Acceso a la articulación de inmunocomplejos, producidos en infeccio- 60o/o de positividad y la de Ziehi-Neelsen un 20o/o. Debe cultivarse en
nes de otras localizaciones o sistémicas, como en la gonococia, meningi- medios aerobios y anaerobios y otros específicos para gonococo, M. tu-
tis, enfermedad de Lyme, rubéola, hepatitis B y otras enfermedades berculosis, Brucel/a, etc. En las monoartritis crónicas (cuando el líquido
virales. no es diagnóstico) está indicada la biopsia sinovial y su cultivo, que es
Artritis que se desarrollan durante o después de una infección en otra el método de mayor rendimiento en las micobacterianas y fúngicas. La_
localización (artritis reactivas). Son las debidas a Salmonel/a, Shigel/a, serología es útil en la brucelosis. la enfermedad de Lyme y las artritis
Yersinia y Campylobacter jejuni -productores de gastroenteritis- y a virales.
Chlamydia trachomatis -causantes de uretritis-. La probabilidad de .'
..,
'.
t
Los primeros signos radiológicos son: aumento de partes blandas
padecerlas es notablemente elevada en los pacientes con HLA-827 posi- periarticulares y ensanchamiento del espacio articular. La lesión ósea ini-
tivo. Aunque- en algunos casos se han detectado ADN o antígenos bacte- cial es la osteoporosis yuxtaarticular, seguida de: estrechamiento y
rianos. la patogenia de estos procesos es aún poco conocida. pinzamiento articular y erosiones subcondrales. Más tarde aparece la es-
clerosis reactiva. La ecografía es muy sensible en la detección del aumen-
Clínica to de líquido sinovial, al igual que la TC y la RM. La gammagrafia ósea
Las principales manifestaciones clínicas son: dolor, limitación de la movi- es útil en las subclínicas y en las articulaciones profundas, permitiendo un
lidad, signos inflamatorios locales y fiebre. Las artritis bacterianas suelen diagnóstico precoz (primeras 24-48 horas).
ser monoárticulares y de comienzo agudo. Se afecta sobre todo la ro-
dilla, seguida por la cadera y el hombro. A estas dos últimas las rodea una
importante asa muscular. por lo que pueden ser más silentes. El dolor
referido en región inguinal, cara posterolateral del muslo y rodilla, es a
1':ji§
f¡·
ji __
Tratamiento
Debe ser muy precoz para evitar o reducir la destrucción articular. La pri-
mera medida es la artrocentesis para reducir la presión y obtener una
muestra. Si el derrame permanece más de 7 días o se afecta el hombro o

la cadera está indicado el drenaje quirúrgico. El tratamiento antimi- -_- . ·.ieMA.70.
crobiano será inmediato y empírico inicialmente, basado en el Gram del
líquido. Si se hallan cocos grampositivos: cloxacilina o .una cefalosporina .
. l:NFERMEDADES D~. TRANSiVIISÍÓN SEXUAL . -
"~· ·.. :
de primera generación. Si éstos forman cadenas (estreptococos): una

penicilina más un inhibidor de betalactamasas o una cefalosporina de se-
gunda o tercera generación. En alérgicos a la penicilina (y si luego se de-
tectan S. aureus -u otros- resistentes a la meticilina): un glucopéptido. _INTRODUCCIÓN
Frente a los bacilos gramnegativos: cefalosporinas de tercera o cuarta Por enfermedad de transmisión sexual (ETS) se entiende a aquella infec-
generación, carbapenémicos, aztreonam o fluoroquinolonas. Cuando el ción en la que la transmisión sexual desempeña un papel epidemiológico
Gram es negativo o no se puede realizar, el tratamiento se fundamenta en relevante.
la edad del paciente, las manifestaciones clínicas y los factores predis-
ponentes. Niños de 5 años o menores: cloxacilina y una cefalosporina de ETS de 1.a generación (hasta los años setenta): gonococia, sífilis,
tercera generación. De 6-14 años y mayores de 40 (sin contacto vené- chancro blando, linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal.
reo): cloxacilina o una cefalosporina de primera generación. En los adul- ETS de z.a generación (década de los setenta): descubrimiento de
tos que hayan tenido una relación sexual previamente: ceftriaxona. En «nuevos» patógenos genitales como Chlamydja trachomatjs, Ureaplasma
inmunodeprimidos o CDVP: cloxacilina o cefalosporina de primera gene- urealytjcum, herpes, etc.
ración más un aminoglucósido. En las debidas a mordeduras: penicilina G ETS de 3.a generación (después de los años setenta): papilomavirus.
o una penicilina con un inhibidor de betalactamasas. Una vez identificado citomegalovirus, VIH, etc.
el microorganismo se pauta la terapia según el antibiograma.
La importancia de este tipo de infecciones radica en que pueden cau-
sar infertilidad, abortos, embarazos ectópicos, infecciones congénitas y
perinatales, cáncer de cérvix. ano y pene y en que, por otra parte, las úl-
ceras genitales, uretritis y cervicitis favorecen el contagio del VI H. En de-
terminadas zonas del mundo las ETS son el tipo de infecciones más fre-
cuentes. Dentro de la población la distribución no es homogénea, en la
sociedad occidental los individuos jóvenes son los más afectados; de igual
· manera, son muy prevalentes en las minorías étnicas y en los grupos
marginales. El control de las ETS se ve muy dificultado por una serie de
circunstancias que se recogen en la tabla 70.1.
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES

DE TRANSMISIÓN SEXUAL
El principal factor de riesgo de las ETS es la naturaleza ·de la actividad
sexual. Mientras que en algunos países subdesarrollados continúan te-
niendo un carácter epidémico y son la segunda causa de muerte en muje-
res de edad fértil, en países de Europa del norte algunas (gonococia) han
" llegado a desaparecer. No obstante, la mayoría de las ETS siguen siendo
·.1'
·' ; endémicas debido a los factores demográficos y de comportamiento.
-~-¡
-_~:
;t.
. •.
·, URETRITIS
·,
Síndrome clínico que se manifiesta por un exudado uretral mucopuru-
'!
lento. disuria y prurito en el meato urinario. Las uretritis de transmisión
.:!\
Secretaría de Material de Estudios 1..
CECM
L - 705
706 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 707
TABLA 70.1 ~ Dificultades eri ~~ di~gnóstico y tratamiento de laá eilférrnedades y la urgencia miccional. La incubación es más corta en la producida por
de transmisión sexual ' . .. . '- - .... N. gonorrhoeae, 2-7 días frente a 1-5 semanas de la UNG.
1. La clínica es poco demostrativa y específica
2. Diferentes microorganismos pueden causar un mismo síndrome Diagnóstico ·
3. Un determinado agente puede producir varios de estos síndromes La técnica más cómoda y rápida es el examen microscópico del exudado
4. Frecuentemente las infecciones tienen una etiología mixta uretral. La presencia de diplococos gramnegativos en el interior de los
5. Son muy frecuentes las infecciones asintomáticas (sobre todo en mujeres) PMN define la uretritis gonocócica. En ocasiones es preciso recurrir al
6. Si no se trata a la pareja sexual las reinfecciones son muy frecuentes cultivo para la confirmación diagnóstica. Cuando en el exudado aparecen
7. Estos pacientes restan importancia a su enfermedad y no suelen cumplir cuatro o más PMN y no se observan diplococos se puede establecer el
tratamientos prolongados diagnóstico provisional de UNG que se confirma con cultivos específicos
de Chlamydia, Ureaplasma. herpes, etc.
sexual se clasifican como gonocócicas o no gonocócicas en función de que Tratamiento
se pueda aislar o no Neisseria gonorrhoeae. Las infecciones por gonococo deben ser tratadas con ceftriaxona en una
sola dosis de 250 mg i.m. (el 95o/o de curaciones). como alternativas es-
URETRITIS GONOCÓCICA tán las quinolonas y la espectinomicina. En zonas en las que la infección
Tiene un período de incubación de 2-5 días y un comienzo brusco con la simultánea por C. trachomatis es frecuente conviene asociar al tratamien-
aparición del síndrome antes descrito. Existen muchos casos oligosinto- to el de la UNG que consiste en la administración de tetraciclinas o
máticos o asintomáticos (principal reservorio de la gonococia). La infec- macrólidos durante 7 días. La incorporación de la azitromicina ha supues-
ción por N. gonorrhoeae no se limita al tracto genital, también es posible to un gran avance en el tratamiento de las uretritis, ya que con una sola
encontrarla como la causa de infección anorrectal, faríngea (relacionadas dosis de 1 g por vía oral se pueden tratar simultáneamente las infeccio-
con determinadas prácticas sexuales). conjuntiva! (recién nacidos) e inclu- nes por gonococo y las uretritis clamidiales. Es absolutamente necesario
so infección gonocócica diseminada. tratar a la pareja sexual del enfermo.
URETRITIS NO GONOCÓCICA (UNG)
En todas las uretritis en las que no se aísla N. gonorrhoeae se denominan, INFECCIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO:
por exclusión, UNG y en conjunto su frecuencia supera a la de la uretritis VAGINOSIS, VAGINITIS Y CERVICITIS
gonocócica. Los microorganismos que se encuentran con mayor asidui- Las manifestaciones de las infecciones genitourinarias femeninas suelen
dad en estas infecciones son Ch!amydia trachomatis y Ureaplasma ser comunes a las diferentes localizaciones: disuria, prurito vulvar.
urealyticum; sin embargo, en una gran proporción de los casos no se con- dispareunia y leucorrea. por lo que la exploración y el estudio microbio-
sigue identificar a ningún agente. lógico son imprescindibles para poder distinguirlas. En la tabla 70.2 se
recogen las principales características de las infecciones vaginales.
URETRITIS POSGONOCÓCICA (UPG) La importancia de la vaginosis viene dada porque en muchas mujeres
Ciertos pacientes después de recibir tratamiento por una uretritis puede preceder a una enfermedad pélvica inflamatoria. La candidiasis
gonocócica y curarse presentan una UNG que, habitualmente, está produ- vulvovaginal no siempre se comporta como una ETS, en determinadas
cida por C. trachomatis. Esto se debe a que la uretritis inicial estaba pro- circunstancias aparece como una infección endógena. es el caso de las
ducida por los dos microorganismos a la vez y debido al período de mujeres que presentan glucosuria, diabetes, embarazo. uso de contra-
incubación más corto de Neisseria esta infección se manifiesta antes y el ceptivos orales, corticoides o antimicrobianos (la flora normal vaginal
paciente recibe tratamiento para la gonococia pero no para Chlamydia. evita el crecimiento de Gandida).
Después de estar 1-2 semanas sin clínica se manifiesta la UPG.
CERVICITIS
Manifestaciones clínicas La cervicitis mucopurulenta (CMP) en la mujer es el equivalente a. la
La uretritis gonocócica y la no gonocócica difieren poco en sus manifesta- uretritis en el varón y representa el reservorio de múltiples ETS. La In-
ciones. en ambos casos aparece el exudado uretral (si bien es más abun- cidencia es similar a la de las UNG, pero debido a su escasa sinto~
dante y purulento en la primera), la disuria, el ardor uretral, polaquiuria 1 matologfa se diagnostica en menos ocasiones. Los microorganismos que
_l__
L- Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 357
: .•. !
708 CoMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA f ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 709
TABLA 70.2. Carªcterísticas, diagnóstico y tratamiento de las infecciones la producen con mayor frecuencia son C. trachomatis, N. gonorrhoeae
_vaginales .
y el virus del herpes simple. Si no se descubre a tiempo puede dar lugar
a complicaciones graves como endometritis, parto prematuro o puede
1 Vaginosis o vaginitis 1 Vulvovaginitis por 1 Vaginitis por iniciar una neoplasia de cuello uterino. La existéncia de un exudado
inespecífica Gandida · Trichomonas mucopurulento en el cérvix con más de 1OPMN por campo (en 5 cam-
Flora Gardnerella Gandida I vagina/is pos no adyacentes) y la presencia de edema y eritema de la mucosa apo-
microbiana vaginalis, a/bicans y otras yan el diagnóstico clínico. La confirmación etiológica se establece me-
micoplasmas levaduras diante cultivos del exudado. El tratamiento no difiere del indicado para
y flora anaerobia las uretritis.
Síntomas Leucorrea Irritación y picor Leucorrea
maloliente vulvar, profusa y ÚLCERAS GENITALES
y abundante leucorrea maloliente
Cuando una ulceración aparece de forma aguda y asienta en el área geni-
Exudado Blanco o gris Blanco. En Amarillo- tal de una persona sexualmente activa sugiere una transmisión sexual.
vaginal Homogéneo agregados verdoso. Los agentes productores de úlceras genitales y sus rasgos principales se
Recubre la mucosa adherentes Homogéneo. indican en la tabla 70.3.
vaginal Poco viscoso, Las úlceras genitales en los países desarrollados están causadas en la
espumoso mayoría de los casos por herpes simple, mientras que en los subdesarro-
llados el primer lugar lo ocupa H. ducrey. La sífilis representa la segunda
Inflamación No Eritema vaginal. Eritema vaginal. causa de estas úlceras en todo el mundo. En muchas ocasiones no se
del epitelio Dermatitis Petequias en consigue hallar al microorganismo causante.
cérvix
pHdel 4,7-5,5 <4,5 >4,5 Diagnóstico
exudado La sífilis primaria puede diagnosticarse en el momento viendo los
treponemas mediante la microscopia de campo oscuro. Dentro de las
Mal olor Siempre No Frecuente pruebas serológicas el FTA-abs (prueba treponémica) es la más sensi-
(pescado) --- ble: mientras el chancro está activo. el VDRl. (prueba inespecífica) es
Examen Células «clave» Leucocitos, Leucocitos, útil para el seguimiento. H. ducrey puede cultivarse permitiendo el
microscó- (clue). Escasos células Trichomonas diagnóstico del chancroide. El citodiagnóstico de Tzank, la inmuno-
pico leucocitos y epiteliales, en el80-90% fluorescencia directa y el cultivo del virus son válidos para el diagnósti-
Lactobacillus. levaduras, co del herpes genital. Mediante el aislamiento de C. trachomatis o a tra-
Abundante flora seudomicelios vés de p-ruebas serológicas se llega al diagnóstico dellinfogranuloma
mixta en el80% venéreo.
Tratamiento - Metronidazol Clotrimazol o Metronidazol
(500 mg/12 h miconazol 2 g p.o. En CONDILOMAS ACUMINADOS
5-7 días) intravaginal una sola dosis Los condilomas acuminados son verrugas de tamaño y coloración variable
7 días que se localizan en la región genital y perianal y están producidas por el
Pareja Búsqueda de otras Nada. Si hay Búsqueda de papilomavirus humano (PVH). Existen gran número de genotipos de PVH
sexual EfS dermatitis del otras ETS. y muchos están implicados en el desarrollo de los condilomas acuminados.
pene, Metronidazol Estos virus están igualmente relacionados con la aparición de carcinoma de
tratamiento cérvix, pene, ano y neoplasias vulvares. Constituyen una de las ETS de ma-
tópico yor contagiosidad (hasta el70% de las parejas sexuales) y tienen un pérío-
do de incubación de los más largos, pudiendo alcanzar los 8 meses (2 a
EfS: enfermedades de transmisión sexual. 3 meses de media).
l'
';'
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 711

710 CoMPENDIO DE MICROBIOLOGIA MÉDICA
Lo más normal es que se manifiesten como masas carnosas, rosadas, ve-
en en getantes localizadas en zonas genitales húmedas. Pueden originar disu-
ca -o
.... ca
.Q ~
ria, polaquiuria o hematuria si afectan la uretra dístal. Los condilomas
o ::::1 pueden aumentar de tamaño durante el embarazo o en el caso de que el
-o-o
E_s
paciente desarrolle una inmunodepresión. En pacientes con verrugas
genitales se puede encontrar, mediante biopsia, al PVH latente en zonas
de piel aparentemente sana (infección asintomática).
..... La infección subclínica es la que se localiza en el cérvix o en el pene y
ca ca
en .._
no es visible hasta que se aplica sobre su superficie una solución de ácido
....
::::1
::::1 o.
"O::::J
- en
. ;- acético al 3% (la biopsia de estas áreas es similar a la de una verruga) .
-
83 eQ) Como ya se ha citado los PVH son capaces de provocar cambios displási-
:@] cos en el epitelio del cérvix y su posterior evolución a carcinomas.
~o..
Diagnóstico
1--
Su diagnóstico es clínico; sin embargo, en ciertas ocasiones puede ser ne-
cesario diferenciarlos de los condilomas planos de la sífilis o de infeccio-
S~ nes por Mol/uscum contagiosum para lo que se emplea la hibridación de
1 :.
~ -~
e> en ácidos nucleicos y la reacción en cadena de la polimerasa (RCP). Las infec-
en en
Q) (]) ciones cervicales por PVH se evidencian con la tinción de Papanicolaou.
~
Q)
e-
Q)
:e :e
Tratamiento
::1--
Existen muchas posibilidades, si bien no todo lo eficaces que sería deseable:
citotóxicos (podofilino), crioterapia, láser, cirugía y tratamiento con inter-
>.
ca ferón. En principio, el podofilino es el tratamiento de elección. Los retinoi-
-o
en eca ca
en
des y la isotretinoína pueden revertir lesiones epiteliales pr~malignas.
,S!!
-o ::a
...:0
e
(O
.!!lo
eh ::::1"0
O) ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
~ EN HOMOSEXUALES
Las vías sexuales que emplea este grupo condicionan en sus ETS ciertas
peculiaridades clínicas. Los contactos oroanales favorecen la transmisión
~~
o.Q de patógenos intestinales dando lugar a la aparición de un síndrome
-~
-o. ::::1 o
ca ca-g entérico conocido desde los años setenta como Gay bowel syndrome; de
:S -o·-
o.
·ca
ca -
<D ca igual manera facilita el contagio de otras infecciones como el sida o las
0.. -o "O
e ~
o ::::1
hepatitis A, By C. No obstante, en los últimos años, con el miedo del sida
-o -o
<D e ha disminuido notablemente el número de estas infecciones. '•
a:·-
El síndrome entérico en función de sus manifestaciones clínicas puede
dividirse en tres:
ca
(.)
Proctitis. Inflamación de la mucosa rectal. Se manifiesta por do-
:E lor, tenesmo, exudación y estreñimiento. Está producido por N. go-
C3 en
e (])
.S!! .S!! norrhoeae, virus herpes simple, C. trachomatis (no LGV), T. pallidum o
•O -o en (¡j
·a
ca e(]) ~o
(.)
e o. por citomegalovirus. Los casos producidos por herpes son muy llamativos
..e -~ o
::::1 E·¡¡; (¡¡ e(]) ya que pueden acompañarse de neuralgias, parestesias, impotencia o di-
(.) •::::1 (]) o.
E z- .~ ~ ficultad para la micción.
Secretaría de Material de Estudios CECMj . ,.. Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 359
L
Enteritis. Inflamación del duodeno. yeyuno y/o íleon. Caracterizada

por diarrea, dolor abdominal, retortüones, náuseas y timpanismo. El
:~éMA7t · .. -. -
agente etiológico principal es Giardia lamblia, aunque en enfermos con
sida puede estar originada también por Cryptosporidium, lsospora.
·INFEccÍÓMÉ~s-·óPóRTUNISTÁs•·Fir-i·.~f:~A~tffi~t~··
Microsporidium. citomegalovirus o Mycobacterium avium intracel/ulare.
.· . CON INFECCIÓN POR EL-VIR_ijS: ,~:~\ : · .
Proctocolitis. Asocia síntomas de proctitis y de enteritis. Cuando está DE LAINMUNOPEFI~IENCIAHUNIA,NA
. -.-·:·.··
producida por Shigella o Campylobacter se manifiesta como una diarrea
coleriforme (diarrea acuosa con moco y sangre de comienzo brusco acom-
pañada de fiebre, náuseas y retortijones). mientras que el cuadro produci-
do por Entamoeba hystolitica varía entre formas moderadas y fulminantes. INTRODUCCIÓN
El tratamiento de cualquiera de éstas debe ir precedido del correspon-
Las infecciones son las complicaciones que originan mayor morbilidad Y
diente diagnóstico etiológico.
mortalidad en el paciente con infección por el virus de la inmunodefici_en-
cia humana (VIH). He aquí las características principales de las complica-
CÁNCER Y ENFERMEDADES ciones infecciosas de estos enfermos (tablas 71.1-71.5):
DE TRANSMISIÓN SEXUAL
1. Sufren una mayor incidencia de infecciones a causa de la degenera-
Una serie de estudios epidemiológicos han sugerido la posibilidad de con- ción progresiva del sistema inmunológico inducida por el VIH.
siderar al cáncer de cérvix como una ETS. Si bien no está claro qué 2. Están causadas tanto por microorganismos patógenos como por
microorganismos están implicados en su producción. existe una corre- oportunistas.
lación positiva con la infección por el PVH y por el virus herpes simple 3. Las infecciones oportunistas se originan cuando la cifra de células
tipo 2. En la actualidad también se acepta a la infección por PVH como
posible causa de otras neoplasias (no sólo genitales): vulvar. vaginal. de
CD4 por nanolitro es menor de 200. . . ..
.
4. Los agentes patógenos que las ocasionan proceden b1en del amblen-
pene. pulmón. esófago y boca. No se conoce bien el papel del virus en la te o bien de la reactivación de infecciones latentes.
oncogénesis pero sí algunos de sus cofactores como son el tabaco. los 5. Los oportunistas que las causan adoptan una expresión clínica atípica
anticonceptivos orales o la infección por herpes. en estos enfermos.
6. Nunca puede hablarse de curación definitiva, ya que estas infecciones
SIDA Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL tienen tendencia a recurrir o persistir.
z A veces, no se cumple alguno de los postulados de Koc~. al s~frir de
La infección por VIH puede considerarse una ETS más. ya que en la actua- forma sucesiva o simultáneamente más de un proceso mfecc10so.
lidad la principal vía de transmisión es el contacto sexual ya sea horno o B. Los criterios de diagnóstico de laboratorio están alterados Y siguen
heterosexual. Los grupos con mayor prevalencia de otras ETS (sífilis y un patrón distinto al de los demás enfermos.. . .
gonococia) son también los más afectados por la infección por el VIH. Las 9. La profilaxis con fármacos está indicada para mfecc1ones recurrentes.
úlceras genitales son los cofactores que más facilitan la transmisión del graves o difíciles de tratar.
sida. pues aumentan la infectividad de los-enfermos y la susceptibilidad de 1o. Determinadas enfermedades infecciosas constituyen marcadores de
Jos contactos: De igual manera. las ETS con exudados purulentos son infección VIH avanzado (sida) y son utilizadas como criterios en la
también más infectantes. Por el contrario, la adquisición de otras ETS definición.
puede favorecer la replicación del VIH.
APROXIMACIÓN SINDRÓMICAAL DIAGNÓSTICO
.,
• 1
DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS
1nfecciones del sistema nervioso central
VIRUS PAPOVA (JC) ,
se da con preferencia en los adictos a drogas. y en_ la fas~ tard1a de la
enfermedad. Es causa de la llamada leucoencefalopatia multifocal progre-
1
__.J.__
L- Centro de Estudiantes de713
714 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH 715
TABLA 71.1. Clasificación de la infección por VIH (CDC, 1993) TABLA 71.3~ Situaciones clínicasdiagnósticas de sida .
Categoría inmunológica N.º linfocitos CD4 (%) j Categoría clínica · (categoría clínica C) (cont.) - · · · · ··- -
1
1 ; : : 500/~ (<'! 29) A1 81 C1 Virales

Infección por citomegalovirus de un órgano diferente al hígado, bazo
2 ; : : 200-499/~ (14-28) A2 82 C2
o ganglios linfáticos en un paciente mayor de un mes
3 < 200/~ (< 14) A3 83 C3 Retinttis por citomegalovirus
Infección por virus herpes simple que cause úlcera mococutánea de más de
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
un mes de evolución o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier
TABLA 71.2~ Enfermedades relacionadas con la infección por VIH, incluidas duración en un paciente mayor de un mes ·
- ·· en la categoría clínica 8 · ·. - Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Angiomatosis bacilar
Complicaciones tumorales
Candidiasis oral
Carcinoma invasor de cérvix
Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o que no responde al tratamiento
Sarcoma de Kaposi
Displasia cervical (moderada o severa) o carcinoma in situ
·Unfoma de Burkitt o equivalente
Rebre (<:: 38,5 °C} o diarrea de más de un mes
Unfoma cerebral primario
Leucoplasia oral vellosa
Herpes zoster (dos episodios o uno que afecte más de un dermatoma) Otras
Púrpura trombocitopénica idiopática Encefalopatía por VIH
Usteriosis Síndrome de consunción
Enfermedad inflamatoria pélvica, sobre todo con absceso tuboovárico
Neuropatía periférica VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
TABLA 71.4. Microorganismos más frecuentes causantes de inf~cciones ··.
TABLA 71;3. Situaciones clínicas diagnósticas de sida en el enfermo cori·irifección porVIH ·' ·.· ... · .. .
• . (categoría clínica C)
Virus
Complicaciones infecciosas Herpes simple
Bacterianas Varicela zoster
Neumonía recurrente CMV
Sepsis por especies de Salmonelfa distintas de S. typhi VEB
Papovavirus
Micobacterias
Infección por M. avium intracelfulare o M. kansasii diseminada o Parvovirus 819
extrapulmonar Bacterias
Tuberculosis ·pulmonar Treponema palfidum
Tuberculosis extrapulmonar Streptococcus pneumoniae
Infección diseminada o extrapulmonar por otras micobacterias Haemophilus inf/uenzae
Fúngicas Pseudomonas aeruginosa
Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar Mycobacterium tuberculosis
Candidiasis esofágica Mycobacterium avium complex
Coccidioidomicosis diseminada
Criptococosis extrapulmonar Hongos
Histoplasmosis diseminada Gandida spp.
Continúa
Continúa
CECM
-
L
716 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH 717
llamado polirradiculomielopatía subaguda ascendente (PRAA). No está

TABLA 71.4. Microorganismos más frecuentes causantes de infecciones
clara la eficacia de foscarnet o ganciclovir en estos enfermos.
en el enfermo con infección por'viH(cont.) .· .··
Cryptococcus spp. VIRUS VARICELA ZOSTER (VZV)
Aspergillus spp. Este virus puede producir cuadros de encefalitis, mielitis y meningitis sin
Histoplasma capsulatum la necesaria aparición de lesiones cutáneas. También produce el síndrome
Coccidioides immitis de Ramsay-Hunt y lesiones neurológicas focales debidas a arteritis cere-
Pneumocystis carinii bral. El aciclovir puede obtener respuesta en la curación de estas lesiones.
Parásitos
Toxop/asma gondii TREPONEMA PALLIDUM
Leishmania spp. Además de existir una mayor incidencia de sífilis en la población con infec-
Cryptosporidium spp. ción por VIH la presentación de ésta es atípica, su progresión es rápida, hay
Microsporidium una mayor afectación neurológica, los hallazgos serológicos son irregulares
y los fracasos son frecuentes con el tratamiento convencional con penicili-
CMV: citomegaiDvirus; VEB: virus de Epstein-Barr; VIH: virus de la inmunodeficiencia na. por lo que estos casos han de ser tratados con dosis más elevadas.
humana.
LISTERIA MONOCYTOGENES
TABLA 71.5.Aiteraciones inmunológicas que influyen en la patogenia Su incidencia es poco mayor que en los individuos sin sida. Lo que causa
de sida con mayor frecuencia son cuadros de meningitis y de bacteriemia.
Disfunción de las células T MYCOBACTERIUM TU~ERCULOSIS
Pérdida de linfocitos CD4
La incidencia de la meningitis tuberculosa es claramente superior en estos
Descenso en la producción de interleucina 2 pacientes. pudiendo ser poco significativa su presentación clínica. La evo-
Descenso en la proqucción de interferón gamma lución no varía respecto a la del VIH negativo. Estos casos deben tratar-
Descenso en la función citotóxica T dependiente se con cuatro fármacos desde el principio, y es fundamental la profilaxis
Disfunción de las células B con isoniacida para su prevención.
Proliferación espontánea de células 8 inoperantes
CRYPTOCOCCUSNEOFORMANS
Disfunción de macrófagos y granulocitos Este hongo afecta entre un 5 y un 15% de todos los enfermos con sida
Disminución de la fagocitosis avanzado. Su tratamiento consta de dos fases: la de inducción, con
Quimiotaxis pobre anfotericina By flucitosina.o fluconazol. y la de mantenimiento de por
Disminución de los procesos de muerte celular vida, con dosis más bajas de fluconazol.
Gammapatía policlonal TOXOPLASMA GOND/1
Pérdida de inmunoglobulinas de memoria La toxoplasmosis cerebral es la infección oportunista más frecuente en el
Respuesta lenta e inexistente frente a antígenos comunes SNC del enfermo VIH positivo. El tratamiento consiste en la combinación
de pirimetamina con sulfadiazina o con sulfadoxina.
siva. Tras aproximadamente 6 meses, los enfermos fallecen. No hay nin-
gún tratamiento claramente eficaz. Infección ocular
CITOMEGALOVIRUS (CMV)
CITOMEGALOVIRUS (CMV) La enfermedad ocular por CMV es muy frecuente en pacientes con enfer-
Suele originar una encefalitis subaguda difícil de distinguir de la del VIH, medad avanzada. La coriorretinitis es la manifestación más habitual. El tra-
que se produce en la fase tardía de la enfermedad. Otras veces provoca tamiento consta de dos fases: inducción y mantenimiento. con foscarnet o
manifestaciones de mielitis, neuritis y un cuadro de evolución dramática, ganciclovir.
718 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MEDICA INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH 719
·OTRAS OTRAS
Otras enfermedades menos comunes son: necrosis retiniana por VZV. tu- Rhodococcus equi, Pseudomonas aeruginosa. Aspergillus, Histoplasma
berculosis ocular y procesos retinianos por Cryptococcus, P. carinii y capsulatum. Coccidioides immitis y Penicillium marneffei son causa de
Toxoplasma. importancia creciente de infección respiratoria en el· sida.
Infecciones de la boca y del tracto digestivo superior Infecciones del tracto digestivo inferior
VIRUS DE EPSTEIN-BARR (VEB) Afectan más del 90% de los enfermos en un momento u otro de la evo-
El VEB produce una lesión de aspecto aterciopelado y blanquecino lución de la enfermedad. Los agentes causales en mayor proporción de
que afecta el borde de la lengua llamada leucoplasia oral vellosa. Ocurre estas infecciones son CMV, Sa/monel/a, Shigel/a, Campylobacter, Cryptos-
en el 20% de los infectados por VI H. Es indolora y no requiere trata- poridium y Mycobacterium avium complex.
miento.
Infecciones de la piel
Candidiasis oral y esofágica HERPES SIMPLE
Es una enfermedad muy común en todos los inmunodeprimidos en gene- Es un patógeno muy frecuente. Normalmente se asocia con la formación
ral. En el sida se manifiesta de forma peculiar, cursando con infección de grandes lesiones ulcerativas en áreas cutaneomucosas, siendo poco
superficial e invasión local de las mucosas. Se trata con fluconazol. frecuente la diseminación visceral. El tratamiento de elección es el
aciclovir por vía intravenosa.
OTRAS
Los herpesvirus. en particular VHS-1, son causa de lesiones ulcerosas VIRUS VARICELAZOSTER
bucales. lesiones en labios y en las comisuras. También se producen También es frecuente. Se presenta como cuadros de zoster con poca ten-
periodontitis y gingivitis bacterianas. además de chancros sifilíticos. dencia a la diseminación y que se limitan a un solo dermatomo. Sólo se
lesiones tuberculosas o manifestaciones orales o periorales de micosis trata con aciclovir en las raras ocasiones en las que se disemina.
regionales.
OTROS VIRUS
Infecciones del tracto respiratorio inferior Molluscum contagiosum y los papilomavirus son capaces de producir le-
STREPTOCOCCUSPNEUMONME siones cutáneas indoloras y de escasa importancia.
Al ser la neumonía por este microorganismo de 1Oa 100 veces más fre-
BARTONELLA HENSELAE
cuente en estos pacientes, se recomienda la vacunación antineumocócica
de toda la población VIH positiva. Bacilo gramnegativo capaz de producir bacteriemia, peliosis hepática.
masas cerebrales y angiomatosis cerebral. Responde bien a los antimi-
crobianos.
HAEMOPHILUS INFLUENZAE ~-
A veces tjene una presentación lenta e indiferenciable de la neumonía por OTRAS
P. carinii. En los pacientes con sida existe una mayor tendencia a la afec-
Los hongos patógenos dimórficos y parásitos son causa habitual de lesio-
tación bilateral y a la aparición de bacteriemia.
nes cutáneas. La sarna noruega es un cuadro especialmente grave que
puede ocasionar, por la intensidad de la parasitación, verdaderas epide-
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS mias en·los enfermos con sida.
En España, el40% de los pacientes con infección por VIH han sufrido una
tuberculosis que ha llegado al conocimiento de las autoridades sanitarias. Otros síndromes clínicos
La afectación extrapulmonar es muy superior alo habitual. La administración Cualquier síndrome y cualquier microorganismo pueden estar presentes en
profiláctica de isoniacida (INH) a individuos PPD positivos o a individuos estos enfermos. A veces existen cuadros febriles sin focalidad aparente en
anérgicos reduce de forma considerable su riesgo de adquirir tuberculosis. los que la tuberculosis, la infección por Mycobacterium avium compl~x
(MAC) o la leishmaniasis son la causa más habitual. Si hay un cuadro ane-
PNEUMOCYST/S CARINII mico concomitante debe descartarse la presencia de infección por pa!'Y9~·
Neumonía típica en el sida. El tratamiento de elección es el cotrimoxazol. virus 819.
=·.
LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL. INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES 721
TEMA 72 :TABLA 72.1. Microorganismos más frecuentes
LA INFECCIÓN NOSOCOiVIIAL~JNFECCIONES Escherichia coli

Pseudomonas aeruginosa
RELACIONADAS CON· CATÉTERES Staphylococcus aureus
Enterococcus faeca/is
Staphy/ococcus coagulasa-negativo
INFECCIÓN NOSOCOMIAL
}fÁEILA 12.2~ Factores de riesgo para desarfollar baCteriuria · ·'· · ·· :~ .; . '-
Por infección nosocomial u hospitalaria se conoce a la que aparece como Mujeres

consecuencia directa de la estancia del paciente en el hospital, es decir, no Diabetes mellitus
debe padecerla ni incubarla en el momento de su llegada. Por tanto, para Creatinina sérica elevada
considerarla como tal se da un plazo mínimo de 48 horas desde su ingre- Sondaje prolongado .
so. Conviene señalar que a pesar de adquirirse en el medio hospitalario Sondaje por razones diferentes a la medición de la diuresis o drenaje durante
puede no manifestarse hasta después del alta médica. Dentro de un mis- la cirugía
mo centro asistencial no en todas las dependencias existe el mismo ries- Colonización de la bolsa
go de adquirir una infección nosocomial, sino que hay determinadas áreas Errores en el cuidado del paciente sondado
consideradas como de «alto riesgo» y suelen ser las unidades de cuidados Implante de la sonda después de varios días de hospitalización
Intensivos y los quirófanos. La repercusión económica y la elevada
morbimortalidad hacen de estas infecciones un importante problema de
salud. La infección del tracto urinario (ITU) implica invasión bacteriana de los
El orden de frecuencia según la localización sería el siguiente: tracto tejidos asociada a una respuesta inflamatoria (suele acompañarse_ de
urinario, heridas quirúrgicas, tracto respiratorio inferior y bacteriemias. piuria y hematuria). si bien es cierto que to~as las IT_U se acampanan
Los microorganismos implicados en la mayoría de las ocasiones son las de bacteriuria. Existen dos sistemas de sondaje: el «abie~o» con el que
bacterias, ocupando en la actualidad los bacilos gramnegativos el máximo todos los pacientes desarrollan bacteriuria en 4 días y el «cerrado», en el
de incidencia. Los cocos grampositivos, que en la era preantibiótica eran que ésta aparece a los 30 días de forma c?nsta~te. . .
los más importantes y con la aparición de los antimicrobianos sufrieron Los microorganismos causantes de las mfecciones urmanas _son •. en la
un descenso considerable, están volviendo a ganar terreno estando hoy mayoría de las ocasiones, los mismos que compon~n la flora b~ctenan~ mtes-
día casi igualados a los gramnegativos (no obstante, el patrón de gér- tinal. estando E. coliy E. faecalis a la cabeza. Pnmero col~mzan el ~Istema
menes implicados varía según cada hospital). En los últimos años los ba- y luego ascienden hasta la vejiga en el momento del sondaje, a traves de la
cilos gramnegativos multirresistentes y otros patógenos que antes se luz del catéter o bien ascendiendo entre la sonda y la mucosa de la ur~tr~.
consideraban únicamente contaminantes como los estafilococos coagu-· Ciertas condiciones incrementan el riesgo de padecer la bactenuna
lasa-negativos y las corinebacterias empiezan a suponer un peligro cre- (tabla 72.2), si bien como regla general la duración del sondaje es el fac-
ciente (tabla 72.1 ). tor más importante. .
Considerando un plazo de 30 días como punto de corte se pueden di-
ferenciar los sondajes de corta y larga duración.
,.
INFECCIÓN URINARIA NOSOCOMIAL
Corta duración
Es el tipo de infección más frecuente en el medio hospitalario (el40o/o del .. En menos de un tercio de éstos aparece la bacteriuria que suelen ser
total). La explicación de tan alta incidencia radica en que el factor de ries- '
monobacterianas y asintomáticas, aunque un pequeño porcentaje puede
go más claro para padecerla es el sondaje urinario y cerca del 1Oo/o de los .. presentar fiebre e incluso bacteriemia.
pacientes hospitalizados van a necesitar en algún momento ser sondados.
1
=.··
Conviene diferenciar dos términos. Bacteriuria da a entender la pre- ~ Larga duración . . . ..
sencia de bacterias en la orina y no implica necesariamente infección. ~
Suele instaurarse por problemas de incontinencia e_n 1~ mujer o por reten-
720 ción urinaria en el varón. En todos aparece bactenuna aun con todos los
L
722 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA f.A INFECCIÓN NOSOCOMIAL. INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES 723
cuidados y es de carácter polimicrobiana. incluyendo gérmenes diferentes El diagnóstico de estos procesos es complicado, puesto que no siem-
a los habituales. Existen unas complicaciones específicas de este tipo de pre se observan los signos clásicos, el aislamiento de microorganismos en
sondaje como son la formación de cálculos por Proteus mirabilis con obs- el esputo tampoco es definitivo y los hemocultivos sólo son positivos
trucción del catéter. inflamación renal crónica, fracaso renal e infecciones en el1 O% de las ocasiones. Sí suele ser más útilla_obtención de muestras
locales. - por broncoscopia con catéter telescopado. No obstante. rara vez se alcan-
Para reducir la incidencia de las !TU es importante adoptar unas me- za el diagnóstico etiológico y se opta por establecer un tratamiento anti-
didas elementales como son: establecer unas indicaciones estrictas biótico empírico que debe ir dirigido a cubrir la S. aureus y a los bacilos
de sondaje, prevenir la bacteriuria en el enfermo sondado y prevenir las gramnegativos incluyendo los «no fermentadores». Puesto que la terapia
complicaciones de la bacteriuria una vez que ésta haya aparecido. De suele ser larga, para prevenir la aparición de resistencias es preferible
igual manera. el personal sanitario debe conocer que en ocasiones utilizar una combinación de dos fármacos (betalactámico y aminoglucósi-
puede servir de vehículo de transmisión entre pacientes, por lo que do) a emplear uno solo. En pacientes con alto riesgo para evitar la colo-
también hay que establecer algún sistema de vigilancia y medidas nización por las bacterias causantes de las neumonías se emplea la des-
correctoras. contaminación orofaríngea y gastrointestinal.
NEUMONÍA NOSOCOMIAL INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA

A pesar de ser la tercera en frecuencia, es la infección intrahospitalaria de Supone un problema importante por la morbimortalidad y por la prolon-
mayor mortalidad (20-50%). Los microorganismos que en mayor núme- gación de la estancia hospitalaria (entre 6-14 días). En función del núme-
ro de ocasiones se ven implicados son los bacilos gramnegativos, entre ro de bacterias que contaminen la herida la respuesta inmune local y ge-
los que destacan P. aeruginosa, Klebsiella. Proteus y Serratia. Entre los neral podrá limitar o no la extensión a tejidos profundos. por esto, según
cocos grampositivos predominan S. aureusy el neumococo. No obstante. el grado de contaminación bacteriana la cirugía puede clasificarse en tres
las enfermedades de base del paciente condicionan el tipo de germen; así, categorías: limpia, limpia-contaminada y contaminada. La utilización de
en los neutropénicos pueden aparecer hongos, cuando existe enfermedad los antimicrobianos ha hecho que sean otros factores como la presencia
pulmonar previa el causante suele ser Haemophilus influenzae y en las de cuerpos extraños. hematomas o tejidos desvitalizados los que más in-
unidades pediátricas los virus son los más frecuentes. fluyan en el desarrollo de la infección. -
Los gérmenes pueden acceder al pulmón por aspiración de la flora de E. coli, S. aureus y E. faecalis son los patógenos más preva lentes. El
la boca, que es lo más común, o bien por vía hematógena. Habitualmen- uso de antibióticos preoperatorios los selecciona y les hace resistentes lo
te. a los pocos días del ingreso la flora de la boca del paciente es sustitui- que les capacita para llegar a la herida y colonizarla. Se han descrito va-
da por microorganismos propios del hospital; es esta flora nueva la que rias vías de contaminaGión.
producirá la neumonía. A este respecto conviene citar el papel cada vez Existe una subpoblación profunda de la flora de la piel que es difícil de
más importante que se está dando a la fibronectina. proteína que recubre eliminar. esta flora puede ser transportada por el instrumental quirúrgi-
y bloquea los receptores de las células de la mucosa evitando la coloniza- co al interior de la herida.
ción y posterior infección por bacterias gramnegativas. Esta proteína :r La vía hematógena también se ha implicado como posible camino de
' '1
puede ser destruida por las enzimas presentes en la saliva o las sintetiza- . ' llegada de las bacterias.
das por P. aeruginosa. '
La colonización nasal por S. aureus tanto en el paciente como en el
Al igual que en las !TU. existen unos factores de riesgo para el de-
sarrollo de la infección respiratoria. Sin duda alguna el más claro es la -~¡.-_:;_:-
{"
·Í.~
personal sanitario aumenta la incidencia de infecciones de heridas.
El hecho de realizar correctamente los cuidados preoperatorios (rasu-
intubación orotraqueal (la incidencia de neumonías es cuatro veces mayor rado inmediatamente antes de la cirugía y el baño con jabón de clorhexi-
que en los no intubados). independientemente de que sea durante perío- dina). una técnica quirúrgica cuidadosa y unos cuidados postoperatorios
_•Jii
dos cortos o largos, ya que no sólo facilita la entrada de los microorganis- ~1 adecuados, disminuyen el riesgo de infección.
mos. sino que además produce una irritación mecánica. Otro factor im- ~~ La profilaxis antibiótica en la cirugía debe hacerse conociendo la flora
!'1
_jJ:
portante es el empleo de antiácidos para prevenir las úlceras de estrés, más frecuente en cada infección y basándose en estudios previos que de-
al aumentar el pH favorece el desarrollo de los patógenos en el estóma-
go y la posterior aspiración de éstos. por lo que es preferible emplear
i
;i¡;'
muestren su efectividad. El momento más apropiado para su administra-
ción es durante la inducción anestésica; así. el antibiótico <<espera» en el
j~
para tal fin el sucralfato. - tejido lesionado a las bacterias que eventualmente puedan llegar. ya que
·, ·.
~·
L""
724 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL. INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES 725
una vez introducido el inóculo la administración de la profilaxis ya no es TABLA 72.3. Definiciones

efectiva.
Colonización del catéter: se define por un cultivo positivo de la punta del
catéter con < 15 unidades formadoras de colonias ()JFC)
BACTERIEMIA NOSOCOMIAL
Infección local asociada a catéter: presencia de 15 o más UFC en el cultivo
Es. con frecuencia. la cuarta infección intrahospitalaria y la segunda en
semicuantitativo de la punta del catéter
mortalidad. Durante la década de los ochenta su incidencia aumentó no-
tablemente. sobre todo en las unidades de neonatos y pediatría. En gene- Bacteriemia asociada a catéter: presencia de 15 o más UFC en el cultivo
ral, los estafilococos coagulasa-negativos. S. aureus. E. coli y E. faecalis semicuantitativo con aislamiento de la misma especie en los hemocultivos.
son los causantes de la mayor parte de las bacteriemias; se han descrito En ausencia de otro foco infeccioso y con líquido estéril
casos de brotes producidos por contaminación de líquido de perfusión
por Burkholderia y Stenotrophomonas. Las condiciones que favorecen la Bacteriemia por contaminación de la conexión: aislamiento de la misma
aparición de las bacteriemias nosocomiales son el incremento en la utili- especie en la conexión y hemocultivos, con cultivo de la punta del catéter
zación de los catéteres centrales. la mayor supervivencia de los pacientes negativo y ausencia de otro foco aparente de infección
con enfermedades graves y la presión antimicrobiana. Mientras que las Bacteriemia por contaminación del líquido de infusión: aislamiento similar
vías venosas periféricas han disminuido como causa de infección. los en el líquido y en los hemocultivos obtenidos por venopunción, con cultivo
catéteres venosos centrales provocan casi un tercio de los episodios. Para de la punta negativo y ausencia de otro foco infeccioso
diferenciar la infección de la contaminación son útiles los hemocultivos
cuantitativos.
TABLA 72~4.1nfecciones asociadas a catéter. Etiología
INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERES
Catéter venoso periférico
El empleo de catéteres es la primera causa de bacteriemia nosocomial. No Estafilococos coagulasa-negativos
todas las vías tienen las mismas probabilidades de infectarse. existen Staphylococcus aureus
unos factores de riesgo que influyen en la aparición de la flebitis: tienen Gandida sp.
mayor riesgo las vías centrales y las periféricas colocadas en los miem-
Catéter venoso central
bros inferiores; las cánulas de plástico se infectan más que las de acero;
Estafilococos coagulasa-negativos
a mayor calibre mayor riesgo de infección; si la cateterización dura más
Staphy/ococcus aureus
de 72 horas el riesgo se incrementa; la técnica aséptica en la inserción es
Gandida sp.
un factor determinante; ciertas soluciones (hipertónicas, con pH ácido,
Corynebacterium sp.
algunos antibióticos) ocasionan una flebitis química que condiciona la in-
fección secundaria; es aconsejable cambiar el catéter. el apósito y el equi-
11 Klebsie/la ·
po de infusión cada 72 horas; por último, las enfermedades de base del 1: Enterobacter
paciente también facilitan la infección e incluso determinan el tipo de mi- ~ Contaminación del líquido de perfusión
croorganismo ~ausante (tabla 72.3). ~· K/ebsie/la
~·
·:.-~· J/
Enterobacter
Etiología :::""...<
Citrobacter
La gravedad de la infección y la presencia de complicaciones tiene relación .~
Burkho/deria cepacia
con la etiología; así. S. aureus es el que ocasiona más complicaciones (me- '
~... Burkho/deria pickettii
tástasis sépticas e infecciones por contigüidad). Los estafilococos coagu- -~
Stenotrophomonas maltophilia
lasa-negativos son causantes de la mayoría de las bacteriemias seguidos ·~/ Gandida sp.
~,J
de S. aureys y Gandida sp. En la tabla 72.4 se recogen los microorganis- ;?rl
·~~
mos más frecuentes.
- Cutánea extraluminal. Es la vía más frecuente. Las bacterias van pro-
~
Patogenia gresando desde el punto de inserción en la piel hasta la punta del caté-
Las posibles vías de entrada de los microorganismos son las siguientes:
CECM
ter por su superficie externa.

726 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL. INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTERE:::::S _ _...:.7=2.!...7
- Conexión. Entre la cánula y el sistema de infusión. Los microorga- trando el antibiótico a través de la vía supuestamente infectada es posible
nismos progresan por la luz del catéter. curar la bacteriemia sin necesidad de retirarla. Conviene conservar el ca-
- Contaminación. La diferente composición determina distintos microor- téter en las siguientes situaciones:
ganismos. Pueden surgir brotes epidémicos.
- Infección a distancia. La colonización de la punta del catéter se produ- - Catéter difícilmente reemplazable.
ce a consecuencia de una bacteriemia originada en otro foco. - No hay signos de infección local.
- Cuando la bacteriemia desaparece a las 48-72 horas de comenzar el
Diagnóstico
tratamiento antibiótico.
La presencia de signos y síntomas de flebitis no aparecen ni en la mitad de - Si no hay signos de endocarditis ni émbolos pulmonares.
los casos de infección del catéter por lo que muchas veces hay que basarse - Cuando la bacteriemia está producida por microorganismos suscepti-
en datos epidemiológicos y microbiológicos para orientar el diagnóstico: el bles de tratamiento exclusivo con antimicrobianos.
hecho de que cuando comienza el cuadro el paciente sea portador de una
vía y la presencia de signos inflamatorios locales en el punto de inserción es La tinción de Gram puede ser de ayuda a la hora de elegir el antibiótico
muy sugerente, el comienzo brusco asociado a shock sugiere contamina- más apropiado. Teniendo en cuenta que el microorganismo más frecuente
ción del líquido, la bacteriemia por estafilococos coagulasa-negativos orien- es el estafilococo coagulasa-negativo y dado que un elevado·porcentaje son
ta hacia una fuente intravascular, la sep'sis refractaria al tratamiento resistentes a la meticilina, el tratamiento inicial deberá incluir vancomicina
antimicrobiano o la desaparición de la clínica al retirar el catéter hacen sos- y posteriormente se ajustará según el cultivo y el antibiograma. Si no hay
pechar que éste era la fuente de la infección. complicaciones el tratamiento se mantendrá como mínimo durante 1Odías,
La técnica de laboratorio más utilizada es la del cultivo semicuan- pero si la bacteriemia .o la fiebre persisten más de 3 días (en condiciones
titativo (descrita por Maki): se recoge de forma aséptica el extremo distal normales antes de 3 días hay mejoría franca) después de iniciar el trata-
de 4 cm del catéter y se rueda en una placa de cultivo, se incuba durante miento y retirar el catéter, la terapia deberá prolongarse más de 2 semanas.
72 horas y se cuenta el número de UFC. Se considera significativo si exis- y habrá que buscar posibles complicaciones sépticas.
ten 15 o más UFC.
Las técnicas más recientes tienen como objetivo diagnosticar la infec- Prevención
ción sin retirar la vía (para evitar quitar las no infectadas). Existen varias Teniendo en cuenta ciertas consideraciones a la hora de establecer una vía
diferentes: y llevando a cabo una serie de cuidados se puede prevenir y disminuir la
incidencia de las bacteriemias asociadas a catéteres. Algunas de estas me-
- Cultivos de la piel. La mayoría de los casos de colonización del extremo didas quedan recogidas en la tabla 72.5.
del catéter provienen de los microorganismos que existen en la piel.
Tiene utilidad cuando se intenta hacer una aproximación para el diag-
nóstico y el tratamiento (tiene un valor predictivo positivo bajo pero un
valor predictivo negativo muy alto). TABLA 72.5. Medidas para prevenir la baéteriemia por catéter --'-~-'---...;.....;.¡
- Cultivos de la conexión. Además de realizar cultivos superficiales deben
realizarse también de la parte interna de la conexión. Cuando se hacen La indicación para la implantación de la vía debe ser clara
cultivos de la piel y de la conexión el valor predictivo negativo es del 98 Conviene elegir adecuadamente el material y grosor de la vía que se va a
por ciento. emplear
- Hemocultivos cuantitativos. Son muy laboriosos de realizar y los resul- La técnica de colocación debe ser aséptica
tados de diferentes estudios al respecto son discordantes. Hay que realizar unos cuidados apropiados del punto de inserción
- Tinción de Gram de frotis cutáneos. Se hacen del punto de inserción y de Se recomienda cambiar los catéteres periféricos y sus sistemas de infusión
la conexión para un diagnóstico rápido sin tener que retirar el catéter. cada 72 horas
Los catéteres arteriales no deben mantenerse más de 4 días
Tratamiento La utilización de filtros antibacterianos en las vías destinadas a nutrición
En la actualidad y sobre todo ante vías centrales ya no es necesario su re- parenteral pueden reducir las infecciones adquiridas por vía intraluminal .
tirada. Muchos de los catéteres que se suponían infectados y se retiraban La utilización de manguitos impregnados de sustancias antisépticas evita la ·.!
luego no lo estaban; además, en determinadas circunstancias adminis- contaminación procedente de la piel
'
"
INFECCIONES EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS 729
.
TEMA ·. ·.
.
73
. ~ .
Alteraciones de la inmunidad humoral
El mieloma múltiple es el prototipo de tumor que determina una profunda
INFECCIONES EN PACIENTES alteración de este tipo de inmunidad, por defecto de síntesis y aumento del
catabolismo de las inmunoglobulinas normales. El grado de afectación au-
INMUNODEPRIMIDOS. INFECCIONES. menta al incrementarse la masa tumoral. Estos pacientes carecen de capa-
EN TRASPLANTADOS Y ANCIANOS cidad opsonizante y son proclives a infecciones causadas por organismos
capsulados (5. pneumoniae o H. intluenzae, por ejemplo). La leucemia
linfática crónica predispone también por la hipogammaglobulinemia.
Los avances en la medicina y cirugía han traído nuevas posibilidades tera- Alteraciones de la inmunidad celular
péuticas para enfermedades anteriormente mortales, que en la actualidad Ciertos tumores como la enfermedad de Hodgkin y algunas leucemias al-
pueden ser tratadas con grandes perspectivas de éxito. Sin embargo, esto teran este tipo de inmunidad. En estos casos se favorecen las infecciones
ha determinado un aumento del número de pacientes gravemente inmu- por organismos que se comportan como parásitos intracelulares (mico-
nodeprimidos. Por otra parte. las mejoras economicosociales y sanitarias bacterias, Salmonella, virus, P. carinii, Toxoplasma). En estos casos, a la
han dado lugar en los países desarrollados a un incremento en la duración inmunodepresión causada por la neoplasia se une la causada por algunos
de la vida. con lo que el número de personas ancianas ha aumentado. de los tratamientos empleados en la misma. La susceptibilidad frente a
El término inmunodeprimido califica al paciente con uno o más de- diferentes patógenos varía en función de la enfermedad y del tratamien-
fectos en los mecanismos naturales de defensa frente a la infección. to. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad de Hodgkin sometidos a
Estos defectos pueden ser muy variados, siendo clínicamente importan- radioterapia tienen un riesgo del 25% de desarrollar herpes zos.ter,
te reconocer los tipos más corrientes de inmunodepresión. porque cada mientras que en trasplantados renales el riesgo es del 10%. También in-
uno predispone a infecciones causadas por grupos diferentes de fluye la intensidad de la terapia aplicada.
patógenos. ~.
Granulocitopenia secundaria a la quimioterapia

Es el factor que determina mayor riesgo de infección y mortalidad. Es par-
INFECCIONES EN PACIENTES CON CÁNCER ticularmente grave y común en pacientes con leucemia, pero cada vez se ve
Los factores que determinan susceptibilidad a la infección son diversos: con mayor frecuencia en tumores sólidos. La incidencia y la gravedad
de la infección son mayores cuanto mayor es la profundidad y duración de la
granulocitopenia. La rapidez con que se establece la neutropenia también
Fenómenos obstructivos
es un determinante importante de la infección. La incidencia de infecciones
La presencia de obstrucciones en distintas vías favorece la aparición de
comienza a aumentar cuando los polimorfonucleares (PMN) descienden
infecciones. Es el caso del cáncer de pulmón con obstrucción bronquial.
por debajo de 500/¡.¡J. Las infecciones más graves y las bacteriemias ocu-
los tumores de colédoco o de la vecindad e infecciones en las vías biliares,
rren cuando la concentración de PMN es inferio(a 100/¡.¡J.
o los tumores de vejiga con obstrucción ureteral. ·
Los tratamientos actuales de inducción de la remisión de la leucemia
mieloide aguda suelen producir períodos de aplasia medular de 3-4 sema-
Trastornos -de la función del SNC nas, en los que en la mitad del tiempo tienen menos de 100 PMN/¡.¡J. De
Los pacientes con alteraciones del SNC y trastornos de conciencia desa- igual manera. los pacientes que reciben trasplante de médula tienen un
rrollan neumonía aspirativa por pérdida de refl~os faríngeos y los meca- período de unas 3 semanas de aplasia.
nismos elementales de limpieza de la garganta. Otros factores actúan concertadamente con la neutropenia. Los
fármacos citotóxicos producen un daño importante de las mucosas. que
Procedimientos diagnósticos o terapéuticos permite la invasión por organismos saprofitos. Las dosis elevadas de ci-
Diversos p~ocedimientos médicos permiten el paso de la flora saprofita tarabina se han asociado al desarrollo de sepsis graves por estreptococos
más allá de sus límites anatómicos. con lo que aparece infección. Es el no hemolíticos de la boca, en particular S. mitis. El empleo de catéteres y
caso de los pacientes con catéteres, sondas o sometidos a procedimientos venopunciones es también un factor de riesgo, anteriormente citado.
quirúrgicos. La microbiología de la infección cambia entre los distintos centros, pero
728 la mayoría de los casos están causados por bacterias de la flora_ saprofita
730 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA INFECCIONES EN PACIENTES INMUNODEPRIM/DOS 731
del huésped, si bien la etiología está en continua evolución debido al empleo Un 20% de pacientes con sepsis por P. aeruginosa presentan lesiones
de nuevos antibióticos en terapéutica y profilaxis. En general, tres bacterias de ectima gangrenoso~ Dicha lesión suele ser única, y puede verse en
gramnegativas (E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa) y tres grampositi- algunas ocasiones de sepsis por enterobacterias, S. aureus. Aeromonas y
vas (S. epidermidis, S. aureusy S. viridans) son las causantes del85o/o de las Gandida. La candidiasis diseminada puede tener hémocultivos negativos,
infecciones. El aumento de la incidencia de grampositivos está en relación y algunos pacientes desarrollan intensas mialgias y nódulos pulmonares.
¡; con el uso, cada vez más frecuente, de dispositivos intravenosos, fármacos En el 1Oo/o aparecen lesiones cutáneas cuyo examen histopatológico reve-
. l,
productores de mucositis, antibióticos selectivos frente a gramnegativos la el diagnóstico.
¡ con escasa actividad frente a grampositivos y el empleo profiláctico de Las infecciones orofaríngeas son corrientes, siendo muy frecuentes
1
quinolonas. La enfermedad y su tratamiento y la estancia hospitalaria pro- tras quimioterapia intensa la gingivostomatitis y las úlceras orales.
longada determinan la colonización por organismos multirresistentes A partir de estas lesiones puede darse una extensión local y/o una
de origen nosocomial, como P. aeruginosa, Acinetobacter, S. maltophi/ia, sepsis. La candidia.sis oral es muy frecuente y a veces se extiende al esó-
G.jeikeium, Serratia o Enterobacter. acontecimiento que es previo al desa- fago. La candidiasis esofágica predispone en ocasiones a formas disemi-
rrollo de infección por estos organismos. En especial, P. aeruginosa tiene nadas. La gingivostomatitis herpética es muy extensa y dolorosa en es-
particular propensión a causar infecciones en neutropénicos, produciendo tos pacientes.
cuadros de sepsis muy graves. La neumonía es de grave pronóstico. Pueden no exiStir signos radio-
Las infecciones fúngicas son causa cada vez más frecuente de infeccio- lógicos de consolidación en estudios precoces. Enterobacterias, Pseudo-
nes en neutropénicos. La candidemia es una infección frecuente, de diag- monas y S. aureus son los agentes más frecuentes. Los pacientes con neu-
nóstico dificil y graves consecuencias, siendo los principales factores de tropenia prolongada y tratamiento prolongado con antibióticos pueden
riesgo la hospitalización prolongada, el tratamiento con antibióticos de tener riesgo de infección por Aspergil/us. A veces la infección se manifiesta
amplio espectro y/o con corticoides, los catéteres venosos centrales, la nu- súbitamente con dolor pleurítico y hemoptisis. El diagnóstico diferencial
trición parenteral y la falta de control sobre la enfermedad tumoral. Los or- debe incluir neumonitis por irradiación o por fármacos citotóxicos, la he-
ganismos más frecuentemente aislados son Gandida y Aspergillus, pero morragia y la infiltración tumoral.
cada vez más se aíslan mucorales, como Trichosporon beigelii, Fusarium y La bacteriemia por catéter es la causa en gran medida del aumento de
Pseudoalescheria boydii, así como otros organismos ambientales. infecciones por grampositivos en neutropénicos. Las infecciones se loca-
lizan en el punto de salida del catéter, en el trayecto subcutáneo o simple-
mente se manifiestan como bacteriemia. Los pacientes con bacteriemia
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS por S. aureus desarrollan toxicidad y shock en el 30o/o. Las complicacio-
DE LAS INFECCIONES EN PACIENTES nes sépticas a distancia no son frecuentes.
CON GRANULOCITOPENIA Otra infección grave es la celulitis perianal, que aparece como lesiones
Los pacientes con granulocitopenia presentarán manifestaciones atípicas necrosantes muy dolorosas. La infección diseminada por virus varicela
como respuesta ala infección. Los mecanismos de la fiebre están conser- zoster aparece principalmente en niños con leucemia. La tiflitis se obser-
vados, por lo que ésta estará presente salvo en pacientes muy ancianos o va en niños neutropénicos. La candidiasis hepatosplénica ocurre tras la
con tratamiento corticoide. La ausencia de PMN determina falta de pus; recuperación de los leucocitos circulantes, con abscesos múltiples en híga-
sin embargo, no falta el dolor, ni la tumefacción o el enrojecimiento. En do y bazo, fiebre, elevaciones de enzimas hepáticas y a veces leucocitosis.
ocasiones se observa extensa necrosis hística. Este síndrome puede estar causado por otros hongos.
Las infecciones más frecuentes son la septicemia, la infección de boca
y orofaringe, la infección pulmonar y la relacionada con catéteres. Duran-
ACTUACIÓN ANTE EL PACIENTE
te la fase de neutropenia prácticamente todos los pacientes desarrollan
GRANULOCITOPÉNICO Y FEBRIL
fiebre, pero sólo en un 20-35% hay bacteriemia documentada. Los pa-
cientes con sepsis por gramnegativos tienen peorpronóstico y hasta un El principio básico es considerar que la fiebre es indicativa de una infec-
tercio de los casos de sepsis por P. aeruginosa desarrollan shock séptico ción en evolución y que ésta pone en peligro la vida del paciente. Tras un.a
e insuficiencia respiratoria aguda. En general, los pacientes con bacte- rápida evaluación diagnóstica (fig. 73.1) debe iniciarse tratamiento anti-
riemia por S. epidermidis, S. viridans o Gorynebacterium sólo presentan biótico empírico contra los patógenos más probablemente implicados, to-
fiebre, con la excepción de algunos casos con bacteriemia por S. mitis que mando en consideración las variaciones individuales de cada centro Y los
desarrollan shock y distrés respiratorio. patrones de resistencia particulares.
; oj
__.¡j¡L_ Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 369
732 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA INFECCIONES lEN PACIENTES INMUNODEPRIM/DOS 733
Evaluación inicial vándose una reducción en el número de episodios febriles pero no en

Historia y exploración la mortalidad. La posibilidad de infecciones por organismos resistentes, la
Análisis de sangre toxicidad y la facilitación de infecciones por grampositivos (en el caso de
Hemocultivos (3 en 30-60 min) ciprofloxacino) limitan la aplicación de esta técnlca: De forma similar. no
· Radiografía de tórax
Biopsia y otros según clínica ha resultado satistactoria la prevención de micosis con la administración
de diversos antifúngicos.
~
Tratamiento antimicrobiano
Ceftazidima más amikacina INFECCIONES EN TRASPLANTADOS
o
Piperaciclina-tazobactam Junto con el rechazo, la infección es el principal problema causante de
más morbimortalidad. La susceptibilidad ante la infección varía en cada pa-
Arnikacina ciente y en cada tipo de trasplante, y depende del tipo de patógeno a con-
o
Cefalosporinas de 3.• generación ··~- siderar, las manipulaciones a que son sometidos y del estado serológico
más
"="'"-
de receptor y donante, entre otros. Las infecciones más graves tienden a
Arninoglucósido .:"-!
ocurrir en los primeros 3-4 meses y están en relación con la cirugía y con
más
Glucopéptido las altas dosis de inmunodepresores.
Las variaciones anatómicas creadas por el trasplante son esenciales en el
Infección documentada ~ ~lfn ecc1on.. 1n'dfi'd
e 1m a
desarrollo de la infección. Por otra parte, el órgano trasplantado se torna
vulnerable a patógenos que sólo excepcionalmente causan infección visceral
Realizar los cambios
precisos sin disminuir grave en el inmunocompetente (citomegalovirus [CMV], por ejemplo).
.Afebril Febril
espectro antibacteriano ·
Anfotericina B
Entre los fármacos empleados para controlar el rechazo. los corticoi-
Continuar el tratamiento hasta

/ des afectan todos los aspectos de la inmunidad. La azatioprina es
mielodepresora y la ciclosporina inhibe la capacidad de los linfocitos T
que los leucocitos sean > 500/¡!1 cooperadores de producir IL-2 estimulada por antígenos, respetando la
actividad T-depresora. La asociación de estos fármacos da lugar a la apa-
FIGURA 73.1. Esquema de decisiones para el paciente granulocitopénico febril.
rición de infecciones causadas por grupos muy diversos de microorga-
nismos. El suero antilinfocítico y la globulina antitimocito ocasionan ele-
La curación de las infecciones graves va a depender de la recuperación vadas tasas de infección en los trasplantes cardíaco y renal. Igual ocurre
de los leucocitos circulantes. Diversas citocinas (G-CSF, GM-CSF) aceleran con el uso de anticuerpos monoclonales OKT3.
dicha recuperación. Se han utilizado diversos regímenes antimicrobianos Las bacterias saprofitas dan lugar a infecciones locales por contamina-
con resultados equivalentes. Salvo en pacientes con más de 500 PMN/¡.¡1 o ción de heridas abiertas o infecciones bacteriémicas. Candic/.a (saprofito
en niños con leucemia linfocítica, se debe usar una combinación de antibió- intestinal) es el hongo que causa infecciones con mayor frecuencia en el
ticos; en general, una cefalosporina con actividad anti-Pseudomonas y un trasplantado. Otras infecciones se deben a reactivación de patógenos que
aminoglucósico como la amikacina. La combinación de esta última con permanecían latentes en los tejidos del receptor o en el injerto (virus del
piperacilina-tazobactam tiene además mayor actividad frente a gramposi- grupo herpes, toxoplasmosis y tuberculosis). El conocimiento del status
tivos. Algunos sugieren añadir vancomicina o teicoplanina a las combinacio- serológico de donante y receptor frente a CMV es importante para cono-
nes anteriores para aumentar su actividad frente a Staphylococcus y otros cer el riesgo de infección y establecer el diagnóstico. Igual ocurre con los
grampositivos. Aunque este triple régimen acorta la duración de la fiebre, individuos tuberculín-positivos, que tienen riesgo de desarrollar tubercu-
no disminuye la morbimortalidad. Por ello y por los efectos secundarios, no losis después del trasplante.
deberían emplearse glucopéptidos salvo en caso de infección documentada Un importante número de infecciones son adquiridas por inhalación
cuando no hay respuesta al régimen inicial. ambiental (aspergilosis, criptococosis, histoplasmosis, coccidioidomi-
Dentro de los intentos de prevenir las infecciones figura la «desconta- cosis). Existe, asimismo, riesgo de infección por organismos procedentes
minación selectiva» del intestino, con antibióticos que reducen la pobla- de otros seres humanos o del ambiente hospitalario que son transmitidos
ción de bacterias aerobias y facultativas sin afectar los anaerobios. Los por las manos del personal. equipos de ventilación, catéteres, endosco-
antibióticos más usados han sido el cotrimoxazol y las quinolonas, obser- pios o transfusiones de sangre.
,_-
734 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA INFECCIONES EN PACIENTES INMUNODEPRIM/DOS 735
Infecciones en el trasplante de médula ósea
acuerdo al esquema de la figura 73.1. Deben realizarse estudios seroló-
El trasplante de médula ósea consiste en la inyección intravenosa de gicos y cultivos en función de la sospecha diagnóstica, a menudo obte-
médula ósea del donante a un receptor. cuyo tejido hemopoyético ha niendo las muestras mediante procedimientos invasivos.
sido anulado mediante quimio y/o radioterapia. El trasplante autólogo
emplea médula ósea procedente del propio enfermo. Los problemas vie- ' Infecciones en receptores de trasplante
nen generados por la toxicidad de la terapia citotóxica de preparación, de órganos sólidos
la reacción «injerto contra huésped» y las infecciones. La enfermedad En general siguen una secuencia temporal parecida, aunque su naturale-
injerto contra huésped genera además un mayor número de complica- za y gravedad dependen del órgano trasplantado. Las más graves ocurren
ciones infecciosas.
los dos primeros meses y están en relación con la cirugía. el postopera-
torio y la máxima inmunodepresión. Las infecciones tardías ocurren por
Diagnóstico y prevención de las infecciones
tres mecanismos básicos: a) porque el órgano trasplantado es susceptible
en el receptor de trasplante de médula ósea
a la infección; b) por reactivación de infecciones latentes. y e) por adqui-
Existen tres períodos de tiempo definidos con factores de riesgo concre- sición de nuevos patógenos no necesariamente oportunistas.
tos que determinan infecciones específicas. Durante el primer mes, la
neutropenia favorece la aparición de infecciones bacterianas y fúngicas, Receptores de trasplante renal ·
siendo las más frecuentes las causadas por estafilococos, estreptococos, Las infecciones precoces están causadas por bacterias y se asocian a la ci-
enterobacterias, Pseudomonasy hongos (Gandida, Aspergi/lus). como en rugía y a los cuidados postoperatorios. Las infecciones urinarias se s~elen
otros neutropénicos. A menudo se originan en catéteres intravenosos o acompañar de pielonefritis. La profilaxis antibiótica disminuye el nesgo
en ulceraciones orofaríngeas, siendo frecuente la reactivación orofarín- de infección.
gea del virus herpes simple.
Los receptores de trasplante renal están s4ietos al desarrollo de infec-
Entre el primer y tercer mes existe una importante inmunodeficiencia ciones típicas de pacientes con defectos en la inmunidad celular (Listeria,
celular y humoral y aparece la enfermedad if1jerto contra huésped. En el Mycobacterium y Cryptococcus. entre otros). Pueden aparecer cuadros de
SO% de los casos se detecta infección por CMV, que se manifiesta como bronconeumonía por L. pneumophila. Suele haber infección por CMV en
fiebre. leucotrombopenia, signos de hepatitis y, en ocasiones, colitis. La personas seropositivas y en seronegativos a los que se trasplan~ un riñón
neumonitis intersticial es la complicación de mayor letalidad. Aparece en de un donante seropositivo. La infección por CMV empeora la mmunode-
el 15-40% de los trasplantes alogénicos y se caracteriza por insuficiencia presión y favorece el desarrollo de infecciones por P. ~arinii y h.ongo~., Se ha
respiratoria e infiltrados pulmonares. La mitad de los casos están causa- descrito también una forma de glomerulonefritis asociada a la mfecc1on por
dos por CMV; un pequeño número por P. cariniiy por los fármacos inmu- CMV. La infección por virus de Epstein-Sarr (VES) produce una activación
nodepresores, desconociéndose la causa en el resto. La mortalidad oscila policlonal de células Sque infiltra el sistema nervioso. nasofaringe, hígado,
entre el 60-80%. Las infecciones causadas por otros virus pueden ser intestino o riñón, reversible al disminuir la inmunodepresión. Puede haber
frecuentes. pero menos graves. Se observa también cistitis hemorrágica desarrollo de !infamas cuyas células contengan el genoma del VES. Los
por adenovirus y virus SK. .
trasplantados renales son susceptibles también a in!eccio~es por.pa~o
El tercer período se caracteriza por la progresiva recuperación de la vavirus (SKy JC), Nocardia, Aspergil/usy Mucor. Las mfecc1ones .un~~nas
inmunidad, si bien la enfermedad crónica injerto contra huésped puede en el período tardío son frecuentes pero menos graves. La memng1t1s es
dar lugar a alteraciones inmunológicas. Además del herpes zoster. las in- una complicación que aparece más allá del tercer mes y suele estar causa-
fecciones respiratorias por S. pneumoniae y H. influenzae son las más da por L. monocytogenes, C. neoformans y M. tuberculosis.
frecuentes.
Existen múltiples regímenes quimioprofilácticos (cotrimoxazol para Receptores de trasplante cardíaco
P. carinii. ganciclovir para CMV, fluconazol para hongos, etc.), si bien mu- Suelen desarrollar más infecciones y más graves que los trasplantados
chos son controvertidos, estando sujetos a permanente evolución. renales. Las infecciones bacterianas suelen ocurrir en el período postope-
ratorio inmediato, si bien la neumonía también aparece en fases tardías.
Diagnóstico y tratamiento de la fiebre
La mediastinitis es la complicación más grave, aunque infrecuente en la
en el paciente trasplantado
actualidad. Staphylococcus aureus. S. epidermidis y P. aeruginosa son los
Suele ser el primer signo de que algo no marcha bien, aunque no es siem- agentes más frecuentes. En ocasiones puede estar causada por fl.t!ycop~~s
pre signo de infección. Si el paciente es neutropénico, se le tratará de ma hominis. En el período intermedio el 40-70% desarrollan mfeCCion
l.-
---------------------------- -·-·- -- ·- ----------------- -·-

-r.
.,..
.'..$-
INFECCIONES EN PACIENTES INMUNODEPRIM/DOS 737
.~
sintomática por CMV (síndrome febril, neumonitis, esofagitis, colitis). La ~
.r~
citosis y signos inflamatorios locales. aparición especialmente frecuente
toxoplasmosis ocurre como reactivación de una infección latente en el
receptor o como infección transmitida por el órgano. Se ha descrito tam- j~
de signos de disfunción del SNC). El envejecimiento también determina
alteraciones en la absorción, distribución, metabolismo y eliminación de
bién leishmaniasis visceral transmitida por el injerto. Una grave complica- ,¡ los fármacos, lo que habrá de tenerse en cuenta,junto con las interaccio-
ción es ellinfoma asociado a VEB. nes medicamentosas, para la instauración de los tratamientos.
1
~
;g¡¡
Receptores de trasplante cardiopulmonar ~ Infección urinaria
·~-· ·;
Suelen desarrollar infecciones similares a los trasplantados cardíacos pero El riesgo aumenta para ambos sexos con la edad. La prevalencia de
de mayor gravedad. El pulmón trasplantado es inusualmente susceptible -~
bacteriuria en mayores de 65 años es del 10% en varones y del 20% en
a la infección por bacterias, hongos, virus y protozoos. El rechazo cróni- ~ mujeres. Las personas con enfermedades crónicas y/o incapacitantes tie-
co determina una bronquiolitis obliterante que favorece el desarrollo de nen las mayores tasas de infección. No hay evidencia de que la población
infecciones broncopulmonares recidivantes.
i
ii con bacteriuria tenga mayor mortalidad que el resto. El tratamiento de la
bacteriuria asintomática no está indicado.
Receptores de trasplante hepático
i En pacientes no hospitalizados E. coli es el patógeno más frecuente.
Las infecciones bacterianas constituyen un gran problema en el período
precoz. La mayoría de éstas son intraabdominales, y están en relación con
la duración de la operación y el tipo de drenaje biliar. La coledocoyeyunos-
1 o·'V.F
En ingresados en hospitales y asilos aumentan los porcentajes de aisla-
miento de Proteus, Klebsiella y Pseudomonas, siendo más frecuente la
multirresistencia antibiótica. Enterococcus se aísla en pacientes con trata-
tomía se asocia con un número tres veces mayor de infecciones que la
coledococoledocostomía. La obstrucción biliar favorece el desarrollo de
J. mientos previos con cefalosporinas y quinolonas. Los pacientes con son-
da permanente tienen una flora microbiana cambiante en relación con los
colangitis, cuyo diagnóstico descansa en la detección de bacteriemia y en t~
!~
"'.&.::.:
tratamientos.
la biopsia hepática (con trombos leucocitarios en los canalículos biliares).
La peritonitis y los abscesos intraabdominales son infecciones corrientes
1 El tratamiento de las infecciones comunitarias puede hacerse con
quinolonas, amoxicilina/clavulanato o cefuroxima. mientras que las infec-
secundarias a fistulas biliares o perforación visceral. :t ciones renales y las sepsis en sondados deberán tratarse con antibióticos
1
La inmunodepresión y el prolongado uso de antibióticos determinan parenterales y principalmente cefalosporinas de tercera generación.
un elevado riesgo de infección fúngica por Gandida y Aspergiflus. La he-
patitis por CMV se observa en el 5% y es más frecuente en seronegativos Neumonía
que reciben un injerto de donante seropositivo. El diagnóstico se basa en -~ Es la principal causa de enfermedad infecciosa en ancianos. La bronquitis
el estudio histológico del hígado y puede ser capaz de causar un fracaso ~1 crónica, el etilismo y los defectos de los mecanismos de limpieza orofa-
hepático fulminante.
Los linfomas inducidos por VEB tienen tendencia a localizarse en el
iz
'?:;J.
ríngea y pulmonar predisponen al desarrollo de neumonía. Streptococcus
pneumoniae es el agente más frecuentemente implicado, siendo también
parénquima hepático trasplantado. %7: frecuentes los bacilos gramnegativos, H. influenzae. bacterias anaerobias
·E:
y S. aureus en la neumonía posgripal. Legionella pneumophila es infre-
cuente salvo en ciertas zonas geográficas. En epocas de epidemia habrá
INFECCIONES EN ANCIANOS
que valorar también los virus influenza y respiratorio sincitial.
Los ancianos experimentan modificaciones en los sistemas inmunitarios y La presentación a menudo es atípica, con fiebre que puede no ser ele-
cambios fisiológicos asociados al proceso de envejecimiento, que favorecen vada, sin tos ni dolor pleurítico. Son comunes, sin embargo, el estupor y
la aparición de infecciones. No obstante, la mayoría de las infecciones sue- la confusión. El diagnóstico microbiológico es dificil, debiendo reservarse
len relacionarse con otras enfermedades que determinan alteraciones ana- los procedimientos invasivos para casos seleccionados. Los hemocultivos
tómicas o funcionales que favorecen su desarrollo. Los ancianos, además, son positivos en el 15-25% de los casos.
representan un alto porcentaje de los enfermos hospitalizados, por lo que El tratamiento puede hacerse sobre bases empíricas. Una cefalospo- ;. ~
tienen riesQO de padecer infección nosocomial. La vida en asilos y residen- rina con actividad frente a los organismos señalados (cefuroxima, .
cias favorece, asimismo, la aparición de enfermedades transmisibles. cefotaxima, ceftriaxona) es una elección razonable. En caso de sospechar
Las personas ancianas presentan particularidades que les confieren Legionella se debe añadir eritromicina.
un carácter clínico atípico y tienden a enmascarar el diagnóstico (menores Debe realizarse la vacunación antigripal en otoño. Asimismo, estaría
picos febriles, ausencia de fiebre e incluso hipotermia, ausencia de leuco- indicada la vacunación antineumocócica.
J
'{
·:¡ 738 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA INFECCIONES EN PACIENTES INMUNODEPRIM/DOS 739
l
1 La frecuencia y mortalidad de la meningitis bacteriana es mayor que
Tuberculosis
La tuberculosis en ancianos se debe a reactivaciones de infecciones adqui- en más jóvenes. S. pneumoniae es la causa más frecuente seguida deba-
ridas en el pasado. Sin embargo, puede haber casos de primoinfección y cilos gramnegativos, L. monocytogenes y M. tuberculosis. Neisseria
tuberculosis progresiva adquiridas durante la hospitalización. Se han des- meningitidis y H. intluenzae son relativamente raros. Es frecuente la dis-
crito epidemias en asilos y otros centros para personas mayores. ' minución del nivel de conciencia, y puede ser difícil de valorar la rigidez
La presentación puede ser atípica. siendo menos frecuentes la tos. ex- de nuca. En ausencia de contraindicaciones, debería hacerse una punción
pectoración, fiebre y hemoptisis. La caquexia y los síntomas inespecíficos lumbar a todos los ancianos febriles con estupor, aun cuando exista un
son muy corrientes. En cas·os de tuberculosis diseminada hematógena foco aparente de infección. El tratamiento debe guiarse por las caracte-
puede no observarse patrón miliar. El test de Mantoux es frecuentemen- rísticas del líquido cefalorraquídeo y la tinción de Gram. La administra-
te negativo, siendo esenciales para el diagnóstico el examen del esputo ción de dosis elevadas de cefotaxima ofrece una cobertura razonable para
¡ y/o del material obtenido por broncoscopia. En la infección diseminada la mayoría de patógenos con excepción de Listeria.
1
son útiles la biopsia hepática o el estudio de médula ósea. Las personas con edad avanzada presentan con frecuencia fiebre pro-
El tratamiento puede complicarse por la toxicidad de los fármacos, longada de origen indeterminado. Aproximadamente un tercio tienen en-
siendo la base de la terapéutica la combinación isoniacida-rifampicina con fermedades infecciosas (endocarditis, tuberculosis y abscesos viscerales
1
o sin etambutol o pirazinamida. Salvo en retratamientos no debería utili- las más frecuentes). Neoplasias ocultas, arteritis de células gigantes y
zarse estreptomicina. No está indicada la quimioprofilaxis con isoniacida poliarteritis nudosa son frecuentes en el anciano con fiebre prolongada.
salvo en individuos expuestos con conversión del Mantoux.
Úlceras por decúbito

Son características de ancianos crónicamente encamados. Su curación
completa depende de la reversibilidad del proceso causante de la invali-
··\ dez. El defecto básico suele ser la isquemia secundaria a la presión so-
.¡ bre los tejidos con infección secundaria. Se observan celulitis, necrosis
con tunelización, osteomielitis sacra y bacteriemia. La flora es comple-
ja y variada e incluye bacterias anaerobias y facultativas, observándose
con frecuencia en hospitalizados Pseudomonas y S. aureus meticilín-re-
sistente.
Los antimicrobianos más utilizados son combinaciones de antianae-
robios (clindamicina. metronidazol) con cefalosporinas o aminoglucósidos.
Puede emplearse también monoterapia con amoxicilina/clavulanato o
piperacilina/tazobactam.
Otras infecciones
Las septicemias son frecuentes. Diversas enfermedades que conllevan
cuadros obstructivos predisponen a su desarrollo, particularmente fre-
cuente en la sepsis urinaria.
La endocarditis infecciosa es cada vez más una enfermedad de edades
avanzadas debido a la desaparición de la fiebre reumática y al aumento de
valvulopatías degenerativas y de pacientes ancianos con prótesis valvula-
res. La infección puede ser adquirida durante la hospitalización por otros
procesos. Los organismos más frecuentemente aislados son estafilococos,
estreptococos y enterococos. El cuadro clínico no es diferente del obser-
vado en individuos másjóvenes. En ocasiones una anemia crónica,
artromialgias, insuficiencia renal, ictus repetidos o demencia pueden ser
las principales manifestaciones.
~..-
,.'
INFECCIÓN EN CIRUGfA. PRINCIPIOS MICROBIOLÓGICOS DE LA PROFILAXIS 741
TEMA 74 TABLA 74.1.

._
Clasificación de las intervenCiones. qulr&gic,a~.:~¡nci~(md~ _ ..
· ~e las infecciones . ·· ·· · ' · '· >. ·~''/}:.~~ : :. ·
INFECCIÓN EN CIRUGÍA. PRINCIPIOS
Tipos (incidencia) 1 Características 1 Ejemplos
MICROBIOLÓGICOS DE LA PROFILAXIS
ANTIMICROBIANA EN CIRUGÍA Cirugía limpia Operaciones que no suponen Cirugía de hernias
(2-4%) contacto con la luz de Cirugía tiroidea
vísceras digestivas, Colecistectomía
respiratorias o genitourinarias
Operaciones no indicadas por
INTRODUCCIÓN causas traumáticas
Sin transgresiones de las
Las principales dificultades con que se ha encontrado la cirugía hasta su
normas de asepsia
desarrollo actual son tres: la hemorragia, el dolor y la infección. Para las
dos primeras se han encontrado soluciones válidas, mientras que la terce-
Cirugía limpia- Contacto con la luz del tubo Cirugía esofágica
ra continúa siendo un problema en la actualidad. No obstante, la inciden- Cirugía gástrica
contaminada digestivo superior, aparato
cia de infecciones en cirugía ha experimentado una importante reducción, Cirugía pulmonar
(10-12%) respiratorio o genitourinario,
sobre todo comparado con la época preantiséptica (incidencias del 80 al
sin infección Coledocolitiasis
90%). La aplicación de medidas antisépticas (Lister) y asépticas (Halsted
Operaciones sobre el árbol
y Kocher) supuso una disminución de la infección hasta el 30-35%. La
biliar; con apertura de su luz,
utilización de los antibióticos y la aplicación de protocolos de profilaxis
sin infección
supuso un nuevo descenso de la incidencia hasta el 4-6% actual.
Operaciones clasificadas como
limpias, realizadas con.
LA INFECCIÓN POSTOPERATORIA: carácter de urgencia
CONCEPTOS BÁSICOS Transgresiones moderadas de
las normas de asepsia
La incidenda de infecciones guarda una clara relación con el grado teóri-
co de contaminación bacteriana, y que se supone en función del tipo de Cirugía colorrectal
Cirugía contaminada Operaciones por traumatismos
operación. De acuerdo con este criterio, se distinguirán cuatro tipos de ci- Obstrucción
(15-20%) recientes. Contacto con
rugías (tabla 74.1). Se aprecia que, además de la propia contaminación intestinal
bilis u orina infectadas.
inherente a la patología, también se contemplan las transgresiones de las Ictericia obstructiva
Salida evidente de contenido
norrrias de asepsia y la existencia de incidentes durante la cirugía (por Apendicitis
intestinal. Operaciones
ejemplo, perforaciones). La incidencia de infecciones que figura en esta gangrenosa
sobre intestino grueso,
tabla son las cifras aceptables en el control de la calidad quirúrgica. Tie-
con apertura de la luz
ne menos valor el índice total de infecciones, porque dependerá del tipo
intestinal
de cirugía que_se realice predominantemente.
La gravedad de las complicaciones, en especial de la mortalidad, de- Peritonitis agudas.
Cirugía sucia Existencia de infecciones
pende de los tipos de infección postoperatoria, que se pueden dividir en Supuraciones
(30-35%) agudas, supuraciones
infección superficial de la herida operatoria, infección profunda de la pulmonares
Vísceras perforadas
herida operatoria e infección de órganos/espacios (Sawyer y Pruett). Traumatismos
Heridas con tejidos necróticos
Las dos primeras categorías representan el 60% del total. En la prime- abdominales con
o cuerpos extraños
ra. el diagnóstico se basa en la existencia de signos de inflamación o perforación
Contaminación externa
drenaje purulento, y demostración de la existencia de gérmenes. En las intestinal
evidente, con graves
heridas profundas. el drenaje proviene de zonas profundas. hay demos-
transgresiones de las normas
tración de gérmenes en el exudado, existe dehiscencia de la herida y
de asepsia
740
742 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA INFECCIÓN EN CIRUGÍA. PRINCIPIOS MICROBIOLÓGICOS DE LA PROFILAXIS 743
abscesos u otra evidencia de infección demostrados por examen direc- Factores que dependen de la técnica quirúrgica
to o radiológico. Las intervenciones quirúrgicas prolongadas conllevan mayores probabili-
La infección de órganos y/o cavidades supone una mayor gravedad, dades de sufrir complicaciones infecciosas por tener más exposición a la
siendo las que dan lugar a mayores tasas de mortalidad. Suelen localizar- contaminación bacteriana, y porque se trata de opéraciones complejas,
se en abdomen, pulmón y aparato urinario. Las manifestaciones clínicas con dificultades técnicas, en la que pueden emplearse transfusiones san-
son muy variadas, dependiendo del órgano o cavidad afectados. Siempre guíneas que acentúan la inmunodepresión. En este apartado tiene espe-
habrá demostración de microorganismos, salida de pus por los drenajes cial importancia el cumplimiento de las normas de asepsia y del cuidado
cavitarios y, en ocasiones, se evidencia la existencia de colecciones en la técnica operatoria.
purulentas. La rapidez del tratamiento es el factor decisivo para evitar la
evolución hacia el shock séptico. Factores que dependen de la hospitalización
Excepto en los casos en que existia infección antes de la cirugía, la conta- Hay una relación evidente entre el índice de infecciones y el número de
minación se debe alas siguientes causas: exógena (los microorganismos pro- días de estancia preoperatoria. Además, estas infecciones suelen ser más
ceden del personal sanitario, del instrumental o del entorno de las salas y graves al estar causadas por gérmenes poco frecuentes y con marcada
quirófano), oendógena (proceden de la flora saprofita del propio enfermo). resistencia a los antibióticos. Además, otros factores (estancia en UCI,
número de visitas recibidas) inciden también en un aumento en el núme-
Factores que dependen del microorganismo ro de infecciones hospitalarias.
La infección se produce cuando la cantidad de organismos y su virulencia
son capaces de superar los mecanismos locales de defensa. MICROBIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES
QUIRÚRGICAS
Factores qu~ dependen del paciente
Muchos pueden modificarse perioperatoriamente, o bien condicionan una Las bacterias más comunes son relativamente pocas: Staphy/ococcus
mayor atención a las medidas profilácticas. La edad siempre se ha consi- aureus, Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Staphy/ococcus epidermidis,
derado un factor importante. Aunque en sí misma no tenga demasiada Enterococcus faecalis y Klebsiella pneumoniae. Destaca la elevada propor-
trascendencia, influiría al añadir problemas intercurrentes, mucho más ción de E. coli y B. fragilis en cirugía contaminada y sucia (fundamental-
frecuentes en ancianos (neoplasias, alteraciones metabólicas, etc.). mente porque estas intervenciones suelen tener lugar sobre el tubo
El concepto de riesgo quirúrgico de la American Society of Anesthe- digestivo). En los últimos años se viene detectando un cambio en la ba~
siologists (ASA) quiere definir la influencia del estado fisiológico del pacien- teriología, de tal forma que están teniendo cada vez más importancia
te. Los enfermos con riesgo 1-11 tendrán un riesgo del 2% de infecciones, S. aureus resistente a meticilina, S. epidermidis (sobre todo en infecciones
mientras que en los de riesgo lli-IV la cifra es del 4,3% en cirugía limpia. asociadas al uso de biomateriales), Enterobacter aerogenes, Enterobac-
La máxima diferencia radica en la mayor gravedad de los cuadros que tie- ter c/oacae y Proteus mirabilis. Algunos otros microorganismos, anterior-
nen lugar en pacientes con grave deterioro de su situación fisiológica basal. mente excepcionales, no resultan tan raros en la actualidad, como es el
La obesidad influye por las dificultades técnicas de la operación y la caso de Legionella pneumophila, Gandida albicans, Mycobacterium for-
mayor facilidad de acumulación de hematomas que posteriormente se tuitum o Clostridium difticile. La bacteriología debe estudiarse en relación
infecten. En cuanto a los diabéticos, su influencia radica en que se inclu- con las regiones anatómicas, considerando la flora saprofita de cada una·
yen en la evaluación procesos relacionados, como la arteriopatía diabéti- y la posibilidad de contaminación endógena. En cualquier_cas~. to~os_e~
ca, que provocan cuadros isquémicos y mayor probabilidad de infección. tos datos son orientativos, y será imprescindible un estudio microbiologi-
El estado nutricional y la inmunocompetencia se combinan frecuente- co para determinar cuál es el organismo causante de la infección, puesto
mente, pudiendo una deberse a la otra y viceversa. La inmunodeficiencia que no se excluye la participación ocasional de otros microorganismos.
se agravaría por el hecho de que, en el curso del postoperatorio y como
consecuencia de las alteraciones metabólicas generadas por la operación, PROFILAXIS QUIRÚRGICA
existe un estado de inmunodepresión los primeros días.
Para evitar la aparición de infecciones en el paciente quirúrgico se em-
Factores que dependen de la enfermedad plean básicamente dos métodos: la asepsia y la administración -~e
Las complicaciones infecciosas son más frecuentes en el enfermo neoplásico antibióticos. La profilaxis antibiótica tiene particularidades en func10n
(cirugías muy agresivas) y en cuadros infecciosos (cirugía sucia). de la región anatómica y del tipo de cirugía .
Secretaría de Material de Estudios .i
CECM-
~...-
Principios de asepsia puedan causar la infección. Hay que tener en cuenta la toxicidad, l.a
La asepsia se puede definir como él conjunto de medidas protectoras que farmacocinética y la propia experiencia del hospital en cuanto a la sensi-
se adoptan contra la contaminación bacteriana exógena. Afectan las ins- bilidad a determinados antibióticos. En algunos casos (tabla 74.2) no hay
talaciones hospitalarias. el personal, el instrumental y la ropa y la prepa- un consenso unánime. y en otros casos (p. ej., la probabilidad de infección
1
ración del propio paciente. Hay tres grados de intensidad: por S. aureus meticilín-resistente) se deben emplear antibióticos especí-
ficos para cada caso.
Sanitización. Consiste básicamente en la limpieza hospitalaria y del Efectos adversos. Además de las reacciones tóxicas, pueden aparecer
personaL superinfecciones (candidiasis, colitis seudomembranosa. shock séptico
Desinfección. Aplicación de antisepsia al quirófano, al enfermo y al per- súbito). Pueden aparecer, además, efectos genéricos, sobre todo aumen-
sonaL En el área quirúrgica debe haber un sistema de esclusas para evitar to de las resistencias bacterianas, por lo que es necesaria una selección de
la entrada de microorganismos patógenos y un circuito de circulación del antibióticos que mantenga en reserva aquellos de aplicación en infeccio-
instrumental claramente definido. La desinfección del quirófano se hace nes por microorganismos poco sensibles. También hay que valorar el cri-
por medios físicos (rayos ultravioleta, calor) o químicos (aerosoles, vapori- terio económico (la profilaxis debe ser eficiente) y tener en cuenta que los
zación). Hay que controlar además las corrientes de aire. El personal debe
acceder al quirófano con ropa específica para utilizar solamente allí. El la-
vado de manos se hará con una solución germicida o antimicrobiana TABLA 74.2. Profilaxis antibiótica · ·.-. _, ... .'e: ,
'_ -."_ ······
(povidona yodada). no siendo recomendables losjabones de hexaclorofeno. Intervención quirúrgica 1 Profilaxis electiva 1 Profilaxis alternativa
La piel del paciente deberá afeitarse o, mejor, depilarse. Deberán utilizarse Cirugía esofagogástrica Cefalosporina Acilureidopenicilina
en la zona soluciones germicidas, excluyéndose el uso de alcohoL El cuidado de 1." generación
de la herida operatoria en las salas debe evitar la contaminación, utilizándo- Cefalosporina
se una adecuada protección de manos de quien realice la cura e instrumen- de 2." generación
tal esterilizado. Los apósitos de algodón o gasa no son una buena barrera Arninoglucósido Cefalosporina
Cirugía intestinal
para la contaminación externa. prefiriéndose los apósitos hidrocoloides. + anaerobicida de 3." generación
Esterilización. Los métodos más empleados son: aire caliente para Amoxicilina/ácido + anaerobicida
objetos metálicos. de vidrio o porcelana; calor húmedo para la ropa (au- clavulánico
toclave), gases para el instrumental con sistemas ópticos (óxido de Cirugía biliopancreática Cefalosporina Acilureidopenicilina
etileno) y glutaraldehído para esterilizar en frío el material que no puede de 2.8 generación
esterilizarse por los otros medios. Cirugía cardiovascular Cefalosporina Acilureidopenicilina
Un aspecto de especial importancia es la educación del personal sani- de 2." generación
tario para que guarden los principios de asepsia. La mayoría de las trans- Cefalosporina Amoxicilina/ácido
Cirugía torácica
gresiones de dichas normas son fácilmente corregibles con una adecuada de 1." generación clavulánico
educación sanitaria. Cefalosporina Quinolona
de 2." generación
Profilaxis antibiótica Arninoglucósido Arnoxicilina/ácido
Cirugía maxilofacial
El objetivo de la quimioprofilaxis es conseguir unos valores eficaces de + anaerobicida clavulánico
antibiótico antes de que se produzca la contaminación bacteriana duran- Cefalosporina Acilureidopenicilina
Urología
te el acto operatorio. También hay que incluir aquellas situaciones en que de 1." generación
ya existe una infección, en las que la administración previa de antibióticos Cefalosporina de Quinolona
como parte del tratamiento servirá para evitar la extensión de la infección 2." generación
y la contaminación de la herida quirúrgica. Si debe continuarse adminis- Arninoglucósido
trando el antibiótico después de la infección éste se administrará ya de Cefalosporina de Amoxicilina/ácido
Ginecología
forma terapéutica y no profiláctica. Las bases de la profilaxis son: 1." generación clavulánico
Cefalosporina de Aminoglucósido
Elección del antibiótico. Hay que emplear antibióticos bactericidas. y 2." generación + anaerobicida
su elección se hará en función de los microorganismos que se supone
antibióticos no sustituyen en modo alguno a las reglas de asepsia y a una más, hay que considerar las posibles secuelas que pueden constituir im-
cuidadosa técnica quirúrgica. portantes limitaciones laborales y para la vida cotidiana. e incluso diferi-
Indicaciones. La profilaxis está indicada en todos los casos de cirugía das en el tiempo (p. ej., futuros cuadros de obstrucción intestinal por
limpia-contaminada y contaminada. En la cirugía sucia se continuará ad- adherencias peritoneales). ·
1
ministrando el antibiótico como parte del tratamiento y no como profi- Los efectos psicológicos son fácilmente comprensibles en relación con
laxis. En la cirugía limpia no se emplean antibióticos salvo en el caso de las complicaciones postoperatorias y la gravedad de éstas.
usarse biomateriales o cuando existe algún factor de riesgo individuali- La cuantificación económica no es tan sencilla, puesto que deben con-
zado. No obstante. el criterio de no usar profilaxis en cirugía limpia está siderarse múltiples factores. algunos de los que son específicos de cada
en debate actualmente.
nación y de su sistema sanitario. Habría que cuantificar no sólo el gasto
Pautas. Existen tres: muy corta (una sola dosis preoperatoria). corta antibiótico o de material y la prolongación de la estancia hospitalaria
(una dosis preoperatoria, una intraoperatoria si la cirugía se prolonga (cada día de hospitalización de más repercute además en el índice de ro-
más de 3 horas y una tercera dosis 6-8 horas después de la operación) y tación de pacientes). sino también el gasto relacionado con las bajas labo-
larga (se mantiene el antibiótico las primeras 48 horas del postopera- rales y la repercusión que tenga la mortalidad debida a estas infecciones.
torio). La dosis preoperatoria se administrará poco antes del comienzo de
la operación, buscando que las concentraciones antibióticas sean adecua-
das durante la misma. En circunstancias en que la calificación de la ciru- BIOMATERIALES E INFECCIÓN
gía cambia durante el acto quirúrgico (p. ej., rotura de víscera hueca) Las infecciones asociadas al empleo de biomateriales tienen peculiarida-
existe un intervalo de 3 horas en el que la administración de antibióticos des definidas por su patogenia, su evolución y las consecuencias que con-
es eficaz como pauta profiláctica. llevan. La aplicación de estos materiales abarca cada vez más nuevos cam-
Vías de administración. En general la vía de administración es la sisté- pos de la cirugía. Los biomateriales pueden ser naturales o sintéticos, y
mica. La profilaxis tópica se usa poco. Un caso particular es la cirugía colo- ser empleados de forma permanente o temporal. En este caso, los pro-
rrectal electiva. en la que se debe hacer una limpieza mecánica del intesti- blemas son proporcionales al tiempo que permanezcan en el organismo.
no grueso y una administración oral de antibióticos dirigidos contra la flora Tras el implante. se crea una interfase biomaterial-tejidos caracteri-
intestinal (generalmente un aminoglucósido asociado a un anaerobicida). zada por fenómenos biofísicos y bioquímicos que dependen de la es-
tructura atómica y de la disposición geométrica del biomaterial. Los
CONTROL factores más importantes a considerar en su empleo son que no sufran
cambios estructurales y que no produzcan alteraciones homeostáticas
En todos los hospitales es obligatoria la existencia de un Comité de Infec- en el organismo. ·
ciones y una Comisión de Profilaxis y Política de Antibióticos que establez- La infección suele estar producida por bacterias autóctonas (S. aureus.
ca normas de prevención y tratamiento y que ejerza el control de su cum- S. epidermidis y P. aeruginosa) difíciles de demostrar en cultivos simples y
plimiento. Sus misiones tienen dos aspectos principales: la vigilancia con una respuesta atípica al tratamiento.Tienen riesgo de dar lugar a
hospitalaria y la elaboración de protocolos. Se definirán los criterios de in- diseminaciones y, cqmo orientación terapéutica lógica, será necesario en la
fecciones quirúrgicas. así como se clasificarán los tipos de cirugía. Asistirá mayoría de los casos quitar el biomaterial. La infección es inducida por
continuamente a la educación del personal sanitario y se realizará periódi- la interfase y su mecanismo patogénico es secuencial:
camente la supervisión de la incidencia y prevalencia de infecciones. Los
datos recogidos deberán servir para analizar las causas y buscar posibles 1. El organismo reacciona ante el biomaterial produciendo un filme bio-
soluciones para corregir los parámetros que evidencien cifras deficientes. lógico de naturaleza glucoproteica. Es la contribución hística a la ·
creación de la interfase.
REPERCUSIONES DE LAS INFECCIONES 2. Sobre este filme biológico se produce una asociación de bacterias que
EN CIRUGÍA . se convierte en una adhesión irreversible. La atracción bacteriana se
explica por las fuerzas de Van der Waals y por la atracción hidrofó-
Las consecuencias de las infecciones quirúrgicas pueden ser orgánicas, bica mediante puentes de hidrógeno. Esta adhesión se ve favorecida
psicológicas y económicas. por la estructura de la fibronectina y, en los polímeros, por los recep-
Las repercusiones orgánicas aparecen como alteraciones en el post- tores de éstos. Posteriormente, las colonias bacterianas crecen en
operatorio que incluso pueden obligar a reoperar a los enfermos. Ade- progresión geométrica.
3. Las bacterias elaboran el glucocálix (slime) formado por exopolisa-

cáridos bacterianos. -TEMA 7S
4. La secuencia final es la formación de un biofilme protector que está FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO -
constituido por el glicocálix. las propias colonias bacterianas. las . .4. - .
macromoléculas procedentes de la respuesta hística, restos bacteria-

nos y partículas desintegradas del material. La elaboración de este
biofilme conduce a la pervivencia de las bacterias en un ambiente
hostil, favoreciendo la nutrición de las mismas e impidiendo la acción INTRODUCCIÓN
del sistema inmune y de los antibióticos.
La elevación de la temperatura corporal en la mayoría de las ocasiones se
Es evidente que en el caso de emplear biomateriales es necesario
debe a una infección ya sea bacteriana. viral. parasitaria o fúngica, pero
extremar las medidas de asepsia y que justifica el empleo de profilaxis
existen otras muchas causas de fiebre: neoplasias, alteraciones inmunológi-
antibiótica de forma sistemática, aunque se trate de cirugía limpia.
cas o metabólicas e incluso trastornos que afectan directamente el éentro
termorregulador (procesos intracraneales como tumores o hemorragias).
No obstante, no toda elevación de la temperatura por. encima de los
límites normales se considera fiebre. sino solamente aquella en la que
están conservados los mecanismos reguladores, diferenciándose así de la
hipertermia en la que la capacidad de adaptación del centro regulador se
ve sobrepasada. Esta última puede estar originada por varias circunstan-
cias: por un aumento del aporte exógeno de calor (golpe de calor), por
determinadas alteraciones enzimáticas causantes de una producción
endógena excesiva de calor (hipertermia maligna) o por la incapacidad
para eliminar el exceso de calor (anhidrosis congénita).
PATOGENIA DE LA FIEBRE
El hipotálamo funciona como un termostato regulando la producción y
eliminación de calor mediante un sistema de retroalimentación negativa.
La información que recibe proviene tanto de receptores periféricos como
de neuronas termosensibles. Este termostato mantiene la temperatura
central corporal, en condiciones normales, alrededor de los 37 oc. En el
caso de que el punto isotérmico se eleve, la temperatura corporal será
más alta. A este fenómeno se le conoce como fiebre (los mecanismos de
regulación funcionan de forma adecuada. sólo que a un nivel diferente).
Determinadas sustancias de naturaleza muy diversa (tabla 75.1 ), al
penetrar en el organismo, dan lugar a la aparición de fiebre y se las cono-
ce como pirógenos exógenos (el más conocido es ellipopolisacárido de.
la membrana de las bacterias gramnegativas).
Los pirógenos estimulan la producción celular de ciertos mediadores o
pirógenos endógenos, que a su vez inducen la síntesis de prostaglandi-
nas por las células endoteliales de los capilares hipotalámicos, ocasionan-
do la elevación del punto isotérmico y en consecuencia el incremento de la
temperatura corporal. La sucesión de acontecimientos que dan lugar a
la fiebre queda esquematizada en la figura 75.1. _ - ;;,
749 ):;1'?:-
750 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA HEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO 751
Para poder clasificar un cuadro febril como una FOD se deben cumplir
Pirógeno exógeno: endotoxina, exotoxina, fármacos, complejos Ag-Ac, etc. unos criterios que fueron propuestos en 1961 por Petersdorf y Beeson:
primero, la fiebre debe estar presente al menos durante 3 semanas; se-
Macrófagos gundo, la temperatura corporal debe sobrepasar en varias ocasiones los
38,3 °C, y tercero, no se debe haber llegado a un diagnóstico después de
t una semana de estudio hospitalario. Más recientemente, Durack y Street
Pirógeno endógeno: TNF-a y p, IL-1, IL-6, IF-a y p
han propuesto diferenciar cuatro categorías dentro de la FOD, a la vez que
t eliminan el requerimiento del estudio en régimen de ingreso hospitalario.
Células endoteliales: prostaglandina E2
FOD clásica. Representa a los enfermos que cumplen los requisitos an-
t tes mencionados y las enfermedades que presentan son las que más adelan-
Área preóptica del hipotálamo
te veremos como las causas más frecuentes de FOD junto con algunos ca-
t sos de enfermedad de Lyme y del denominado «síndrome de fatiga crónica».
Fiebre FOD neutropénica. Definida como la que aparece en pacientes con
menos de 500 neutrófilos y, tras 3 días de estudio y al menos dos de
FIGURA 75_1_ Patogenia de la fiebre. Complejos Ag-Ac: complejos antígeno-anticuerpo; incubación de los cultivos, no se ha identificado la causa. En estos enfer-
TNF-a y ~:factor de necrosis tumoral alfa y beta; IL-1: interleucina 1; IL-6: interleuci- mos hay que pensar en bacterias, hongos, virus del grupo herpes y
na 6; IF-a y ~: interferón alfa y beta. citomegalovirus (CMV). Con frecuencia el episodio es mortal.
FOD nosocomial. Aparece en un paciente ya hospitalizado que no
estaba previamente infectado ni en período de incubación. Suele corres-
TABLA 75.1. Algunos pirógenos exógenos ponder a infecciones por sondas urinarias, de catéteres intravenosos o de
Peptidoglicanos (pared bacteriana) heridas quirúrgicas y más raramente a fiebre provocada por fármacos.
Endotoxina (bacterias gramnegativas) FOD asociada a infección por VIH. Deben sospecharse procesos
Toxinas de Staphylococcus aureus algo más exóticos como son la infección por Pneumocystis carinii,
Toxina eritrogénica (estreptococos del grupo A) Mycobacterium avium intrace/u/are, Toxoplasma, criptococo, tuberculo-
Tuberculina sis, además de la fiebre por fármacos y ciertos tumores.
Virus
Hongos CAUSAS DE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
Complejos antígeno-anticuerpo
Fármacos (bleomicina) En todos los trabajos que han estudiado largas series de enfermos con
FOD las enfermedades subyacentes pueden agruparse en cinco categorías
principales: infecciones, tumores, colagenosis, enfermedades granuloma-
tosas y un grupo mixto en el que se incluyen, por ejemplo, la fiebre simu-
FIEBRE DE .ORIGEN DESCONOCIDO lada o la debida a fármacos (tabla 75.2).
Al observar la tabla 75.2 llama la atención la paradoja de que según
Lo más frecuente es que un proceso febril ceda espontáneamente antes pasan las décadas y las series van siendo más actuales el porcentaje de
de 2 semanas o, en caso de que esto no ocurra, la sintomatología y las ca- casos de FOD que permanecen sin diagnosticar aumenta, cuando, en teo- . · 1
racterísticas epidemiológicas permitan llegar a un diagnóstico. En ciertas ría, al progresar las técnicas diagnósticas. debería ser posible esclarecer
ocasiones, no ocurre ninguna de estas dos opciones y la fiebre es, aparen- un mayor número de casos.
temente, la única manifestación de una enfermedad que, a pesar de todos Etiología infecciosa. Parece claro que las infecciones son el origen del
los estudios y del paso del tiempo, no es posible identificar: es entonces mayor porcentaje de los casos de FOD. En España hay que tener muy pre-
cuando se emplea el término de fiebre de origen desconocido (FOD). Con- sentes la tuberculosis, la brucelosis y la fiebre tifoidea. En la actualidad, la
viene resaltar que suele tratarse de enfermedades comunes pero con pre- endocarditis casi ha desaparecido como la causa de estos cuadros,gracias al
sentaciones atípicas y que es precisamente la fiebre la que debe conducir mayor número de hemocultivos que se realizan y a la mayor facilidaGl4!9.f:a ::;: .
hacia el diagnóstico_ aislar a los microorganismos implicados. La disminución del porcentajEl~~~f,~; , -~
';¡:.~~f;~~~
. : . .- ·;¿'".
752 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA HEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO 753
TABLA 75.2. Causas de fiebre de origen desconocido(%) !izados en retroperitoneo. lo que suele dificultar enormemente su diag-
nóstico. Tanto los !infamas (de Hodgkin y no hodgkinianos) como las
Petersdorf Larson y Barbado Knockaert
Ieucemias pueden manifestarse en un primer momento por fiebre. ane-
y Beeson Petersdorf et al et al
mia y malestar general. Los tumores epiteliales, ihtraabdominales casi
(1961) (1982) (1984) (1992)
siempre, facilitan el desarrollo de infecciones debido a la inmunode-
Infecciones 36 30,4 30,8 22,6 presión que ocasionan. El hipernefroma, en cambio. es capaz de sinteti-
Abscesos intraabdominales 11 11,3 4,5 2,6 zar pirógeno endógeno y provocar como primera manifestación un cua-
Tuberculosis 11 4,7 11,2 5 dro febril.
Endocarditis 5 o 1,5 1,5 Enfermedades del colágeno. La fiebre suele preceder un tiempo va-
Citomegalovirus o 3,8 o 4 riable a la aparición de las manifestaciones más típicas. El lupus eritema-
toso sistémico (LES), gracias a los métodos de detección de anticuerpos
Tumores 20 31,4 18 7 antinucleares, ha desaparecido casi como causa de FOD. En el otro extre-
Hematológicos 8 20,9 12 3 mo, la enfermedad de Still del adulto va en ascenso y debido a que su
Unfomas e 16,1 12 1 diagnóstico es clínico este aumento puede deberse a una mayor atención
Epiteliales 9 10,4 5,3 4 por parte de los médicos (la importancia de llegar al diagn·óstico radica en
que responde muy bien al tratamiento con antiinflamatorios no esteroi-
Colagenosis 15 8 14 19 deos). La arteritis temporal en su forma silente y la polimialgia reumáti-
Enfermedad de Still 2 3,8 0,7 3 ca (PMR) son causantes de un gran porcentaje de casos de FOD en indi-
Arteritis temporal 1 1,9 3 8,5 viduos mayores de 50 años.
y polimialgia reumática Enfermedades granulomatosas. La hepatitis granulomatosa puede
Lupus eritematoso 5 o 0,7 0,5 ser la manifestación de una serie de enfermedades que se caracterizan
sistémico histológicamente por la formación de granulomas (tuberculosis miliar.
síndrome de Hodgkin. sarcoidosis, etc.) en las que, entre otras estructu-
Sarcoidosis 2 1,9 o 2 ras. se afecta el hígado o. como en otras ocasiones. ser de naturaleza
desconocida (con frecuencia asociada a fármacos) y la alteración hepáti-
Fiebre por fármacos 1 o o 3 ca constituir el centro de la enfermedad.
No diagnosticados. En el caso de que no se encuentre la causa de la
Fiebre simulada 3 2,8 4,5 3,5 fiebre por ningún camino. si se deja que el cuadro evolucione suele resol-
verse espontáneamente en un plazo no superior a 6 semanas. En los ca-
No diagnosticados 9 16 21,7 25,6 sos de mal pronóstico el diagnóstico suele hacerse antes de que el pacien-
te fallezca, por esto, el porcentaje de enfermos que fallecen con una FOD
es muy bajo. En algunos casos. el hecho de administrar antibióticos em-
bido a los abscesos intraabdominales se debe a la mejora en la ecografía. píricamente consiguió resolver el cuadro y en otros en que las caracterís-
gammagrafía y tomografía axial computarizada (TAC), que, por otra par- ticas de los enfermos hacen sospechar una arteritis temporal no identifi-
te, han contribuido a limitar la utilización de la laparotomía exploradora cada o una PMR (ancianos con elevación de la velocidad de sedimentación
como procedimiento diagnóstico. La tuberculosis. al igual que el resto de y malestar general), el empleo de corticoides y la respuesta a los mismos
las infecciones por micobacterias. ha sufrido un descenso por motivos simi- permiten llegar al diagnóstico.
lares a los de la endocarditis (la epidemia del sida puede modificar futuras
estadísticas); no obstante, las formas extrapulmonares continúan plantean-
DIAGNÓSTICO DE LA FIEBRE
do un reto diagnóstico. La infección por CMV y la infección de vías urinarias
DE ORIGEN DESCONOCIDO
pueden dar lugar a episodios de fiebre prolongada de difícil filiación que, a
veces, escapan a los esfuerzos de identificación del clínico. El diagnóstico de la FOD no depende de la realización automática de ex-
Neoplasias. Se aproximan en frecuencia a las infecciones. si bien el ploraciones sin fin, sino del estudio individualizado de cada caso tras una
amplio empleo de las técnicas de imagen ha contribuido a detectar con seria reflexión. Esto no quiere decir que en ningún enfermo deban omi-
mayor facilidad estos procesos. La mayoría son de estirpe Iinfoide y loca- '..' ~
tirse ciertos procedimientos hematológicos, microbiológicos. serológicos~
li·t
~
inmunológicos y radiológicos que deben ser hechos en el momento de ini-

.·TEMi~76·'~.::.
1
ciar el estudio. En definitiva, el abordaje de un enfermo con FOD exige

desde el principio la realización de una anamnesis y exploración fisica mi-
nuciosas, flexibles y que conviene repetir prácticamente a diario por si .INFEcciÓN ENLA·EMs~J\:·rfi't~cci.óN
apareciesen nuevos signos que orienten el diagnóstico. ... ENOBSTETRICIAY GÍNECOLOGÍA:. .
Las técnicas de imagen se han convertido en un requerimiento abso-
luto en el estudio de la FOD. Tanto la ecografía abdominal, la ecocardio-
grafía, la TAC toracoabdominal (estudio del retroperitoneo) y la reso-
nancia magnética han hecho posible diagnosticar un gran número de INFECCIÓN EN LA EMBARAZADA
procesos febriles en la primera semana de ingreso. De igual manera, los Infecciones con mayor riesgo para la embarazada
isótopos radiactivos permiten localizar diversos procesos inflamatorios La embarazada, para no rechazar el cuerpo extraño que supone el feto en
como osteomielitis o metástasis óseas, ileítis en la enfermedad de el interior de su útero. debe experimentar un cierto grado de inmunode-
Crohn, granulo mas sarcoideos, abscesos o tromboflebitis subclínica. La presión que afecta tanto la inmunidad celular como la concentración
laparotomía y la laparoscopia exploradora, que antes se realizaban con sérica de inmunoglobulinas (sobre todo IgG). El papel q~e pueden tener
bastante frecuencia, han quedado relegadas por la amplia utilización de los estrógenos. la progesterona, la alfafetoproteína y la gonadotropina
todas estas técnicas de imagen. coriónica humana (HCG), en la actualidad, no se conoce con exactitud.
En la gran mayoría de los casos, al encontrar la causa, veremos que el Algunos de los cambios que experimenta la gestante en su inmunidad ce-
misterio se debe a una enfermedad frecuente que se presenta de forma lular están recogidos en la tabla 76.1.
insólita y no a un proceso exótico. La dificultad y el retraso en el diagnós- Debido a estos cambios, a lo largo del embarazo, aparecen efectos in-
tico no suelen depender tanto de la rareza del caso como de la incapaci- deseables, como son la mayor incidencia de neoplasias y el hecho de que
dad del médico para valorar adecuadamente en su momento un dato clí- determinados microorganismos pueden producir una infección con ma-
nico obvio (absceso perirrenal, antecedente de una extracción dentaria en yor facilidad, más grave o que estando silentes se reactiven (tabla 76.2).
una endocarditis bacteriana. etc.) y es que no es aventurado suponer, ju-
gando con la denominación de «fiebre de origen desconocido», que lo que Infección urinaria en el embarazo
es desconocido para algunos médicos bien pueda ser familiar para otros. Los microorganismos causantes de las infecciones del tracto urinario
(ITU) durante la gestación son los mismos que en las mujeres no em??-
razadas: Escherichia coli es el causante del 80%, y en menor proporcion
Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Enterococcus faecalis.
Los factores que influyen en la aparición de estas infecciones son va-
rios: la presión que hace el útero sobre la vejiga urinaria, la compresi?n
de los uréteres por parte del útero (ocasiona dilatación ureteral con dis-
minución de la peristalsis), el aumento de las concentraciones de proges-
terona (relajación del músculo liso de la vejiga). Todos estos cambios sue-
len revertir a los 2 meses del parto.
La ITU durante el embarazo puede manifestarse de varias de maneras:
Bacteriuria asintomática. Viene definida por dos urocultivos positi~

vos consecutivos, pero si no se detecta puede evolucionar hacia una
pielonefritis aguda. . . . .
ITU inferior sintomática. Caracterizada por disuna y polaquiUna.
Hay que buscar una posible infección alta oculta.
Pielonefritis aguda. La presencia en una embarazada de fiebre, do-
lor en él flanco y vómitos debe hacer pensar en un pielonefritis. Se pre-
cede de bacteriuria asintomática en el 75% de los casos. •·
755
,, ..
¡·.¡
1¡;
,,:¡ 756 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA INFECCIÓN EN LA EMBARAZADA 757
11
TABLA 76.1. AHeraciones de la inmunidad celular en el embarazo TABLA 76.3. Infecciones del tracto urinario en el embarazo. Complicaciones
Disminución del número de linfocitos T Complicaciones para la madre
Disminución del número de linfocitos T he/per
,: Aumento del número de linfocitos T depresores.
Bacteriuria persistente
ITU sintomática
i¡ Disminución de la proporción linfocitos T he/par/depresores Pielonefritis aguda y crónica en 20-40% de los casos no tratados
Aumento de neutrófilos Anemia
Aumento de monocitos Distrés respiratorio del adulto
1 Disminución de la quimiotaxis y fagocitosis de los neutrófilos Muerte materna
J. Disminución de la respuesta proliferativa de los linfocitos
Complicaciones para el feto*
Parto prematuro
TABLA 76.2.1nfecciones que son más frecuentes, graves o que pueden Bajo peso al nacer
reactivarse durante el .embarazo .. ·
Infecciones fetales
Muerte perinatal
Parásitos Hongos Virus Bacterias
1 1 1
Malaria Coccidioides Poliomielitis Tuberculosis • Tres veces más frecuentes en presencia de bacteriuria que en ausencia.
Amebiasis immitis ITU: infecciones del tracto urinario.
Hepatitis A, B, C, Lepra
Giardiasis Candidiasis OyE Usteriosis
Tripanosomiasis (vaginal) Influenza A Salmonelosis no m~ora se continúa más días o se cambia de antimicrobiano en función
Sarampión sistémica de la sensibilidad del microorganismo. Las cefalosporinas de tercera gene-
Citomegalovirus Peste ración constituyen un tratamiento adecuado para la pielonefritis que no
Virus de Epstein- Meningitis presenta fiebre elevada y no ocurre durante el tercer trimestre del emba-
Barr neumocócica razo. La pielonefritis aguda con signos de toxemia es condición de ingreso
Herpes simple Gonococemia hospitalario y de tratamiento intravenoso.
diseminada Después del parto debe hacerse una evaluación radiológica siempre
que durante el embarazo haya habido recidivas o reinfecciones múltiples.
El diagnóstico de estas infecciones no difiere del de otro tipo de pacien- INFECCIONES GINECOLÓGICAS
tes. se basa en el cultivo de orina. Conviene siempre buscar posibles signos Flora vaginal habitual
de una pielonefritis. Dada la elevada frecuencia con que aparece la bac- En mujeres prepuberales y en posmenopáusicas la flora es similar a la de
teriuria asintomática se puede realizar un urocultivo de control en la pri- la piel, pero durante la edad fértil predomina Lactobacillus. si bien es fá-
mera visita prenatal y otro en la semana 28, ya que una ITU durante el em- cil encontrar otros microorganismos como S. aureus, Staphylococcus
barazo puede tener consecuencias importantes para la madre y para el niño coagulasa-negativos, S. viridans, enterococos. Gardnere/Ia vaginalis.
(tabla 76.3). · anaerobios, Mycoplasma, Trichomonas. etc. Sobre esta flora influyen
Es importante recordar que durante el embarazo el apéndice se colo- multitud de factores, desde el empleo de antimicrobianos hasta la fase del
ca en el cuadrante superior derecho y una apendicitis puede confundirse ciclo menstrual. El diagnóstico diferencial entre las diferentes infecciones
fácilmente con una pielonefritis. vaginales aparece resumido en el tema 20.
A lo largo de la gestación el tratamiento que parece más seguro para las
ITU son los betalactámicos. El embarazo es una de las indicaciones de tra- Vaginitis por Trichomonas vaginalis (tricomoniasis)
tamiento de la bacteriuria asintomática y si se puede seguir a la enferma Considerada la enfermedad de transmisión sexual (ETS) no viral más fre-
puede ser sufidente una sola dosis de 3 g de amoxicilina (el 80% de cura- cuente está producida por un protozoo anaerobio flagelado (T. vaginalis).
ciones); conviene hacer un cultivo de control a los 7 días, en el caso de que En mujeres con clínica de ETS su incidencia es de cerca del40%. Asintomá-
no se haya resuelto se continuará con el antibiótico durante 14 días. La tica en la mitad de los casos, en la otra mitad se manifiesta como irritación
bacteriuria sintomática se puede tratar con amoxicilina durante 3 días. si vulvar y vaginal y por la presencia de un exudado amarillo verdoso con fre-
1
11¡·
li
;1
:¡,,, 758 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA INFECCIÓN EN LA EMBARAZADA 759
~.
cuencia espumoso y maloliente con dispareunia y disuria. Se ha asociado ceso. La infección de la glándula de Skene (situada a ambos lados del mea-
·!
con parto prematuro. rotura prematura de membranas. bajo peso al nacer to uretral y desemboca en la uretra) produce disuria. Ambas infecciones es-
e infección pélvica posthisterectomía. El diagnóstico se alcanza estudiando tán causadas por flora mixta aerobia y anaerobia. El diagnóstico requiere
¡1 el exudado y viendo el protozoo. El tratamiento cqnsiste en la administra- tinción de Gram y cultivo del material purulento (conviene utilizar también
,1
ción de 2 g de metronidazol por vía oral en dosis única. En el primer tri- medios para N. gonorrhoeae, C. trachomatis y U. urealyticum). El tra-
·¡
mestre del embarazo se deben emplear tabletas vaginales de clotrimazol tamiento precisa drenaje del absceso si lo hay y la administración de
durante 6 días. Es conveniente tratar a la pareja sexual. antibióticos como amoxicilina/ácido clavulánico o un aminoglucósido más
clindamicina o metronidazol para cubrir todos los posibles microorganis-
Vaginosis bacteriana mos. La infección por gonococo o Chlamydia debe ser tratada con agentes
Esta enfermedad no es una ETS propiamente dicha porque si bien puede específicos.
transmitirse por esta vía también se ha descrito en mujeres vírgenes. Se
origina por la disminución marcada de Lactobacillus spp. de la flora nor-
INFECCIONES TRAS CIRUGÍA GINECOLÓGICA
mal y el aumento de las bacterias anaerobias. Los casos sintomáticos se
manifiestan por un exudado vaginal blanco grisáceo y maloliente y en Etiología .
ocasiones disuria y dispareunia. La vaginosis bacteriana se ha relacionado La gran variedad de microorganismos que colonizan el tracto genital fe-
con los mismos procesos que T. vaginalis. es decir, parto prematuro, ro- menino facilita el desarrollo de infecciones después de la cirugía a pesar
tura prematura de membranas. etc. El diagnóstico se alcanza con la de la utilización profiláctica de los antibióticos (tabla 76.4). S. aureus, los
tinción de Gram del exudado donde se ven las alteraciones de la flora. las : 1
estreptococos betahemolíticos. E. coli y los enterococos son los que con
células «clave» (células epiteliales con gran número de cocobacilos mayor frecuencia las producen.
gramvariables adheridos) y escasos polimorfonucleares (PMN). El trata-
miento consiste, igual que en el caso anterior. en 2 g de metronidazol por Manifestaciones clínicas
vía oral en dosis única y como alternativa clindamicina. El compañero Si después de la cirugía aparece fiebre. dolor abdominal y/o pélvico habrá
sexual se trata únicamente si presenta balanitis. que buscar una posible infección en el área. Las diferentes posibilidades
son:
Vaginitis por Gandida
Aproximadamente un 75% de las mujeres tienen un episodio de vaginitis - Celulitis del muñón vaginal. Prácticamente en todas las mujeres que
por Candida en su vida y las recidivas son muy frecuentes. Ciertas condicio-· han sufrido una histerectomía. La zona de la incisión está enrojecida.
nes hacen que esta infección sea más frecuente; es el caso de la diabetes, indurada y dolorida. No hay masas palpables ni dolor parametrial.
enfermedades debilitantes, el propio embarazo. los antibióticos, los corti- - Celulitis pélvica. Es la infección más frecuente y aparece 2 o 3 días
coides o los anticonceptivos orales, El 90% de los cuadros están produci-
1 tras la intervención. Clínicamente similar a la anterior. pero aquí hay
dos por C. albicans. El prurito vulvar intenso acompañado de síntomas uri- 1 dolor en la zona parametrial aunque tampoco hay masas.
narios es como se manlfiesti en la mayoría de los casos. En esta infección - Absceso del muñón vaginal. Colección purulenta palpable sobre la
el exudado es blanco y espeso formando seudomembranas que se adhieren incisión vaginal.
a la pared vaginal. El diagnóstico se basa en el examen microscópico del - Flemón. Masa dolorosa en la zona parametrial sin que en la ecografía
exudado y cultivo en medio de Sabouraud. Los imidazólicos o triazoles tó- se observen abscesos.
picos (cremas o supositorios vaginales) son útiles para el tratamiento, pe- - Absceso pélvico. Colección purulenta localizada mediante técnicas de
ro en los casos de afectación cutaneomucosa extensa o de pacientes imagen (a veces aparece semanas después de la cirugía). .
inmunodeprimidos es preferible el tratamiento sistémico. Si el compañero - Infección de la herida. Dolor. fiebre y celulitis con o sin exudado
sexual presenta dermatitis del pene deberá ser tratado. purulento.
Existen una serie de factores de riesgo que influyen en el desarrollo de
INFECCIÓN DE LAS GLÁNDULAS DE BARTHOLJN estas infecciones, los más relevantes serían los recogidos en la tabla 76.5.
YDESKENE
Diagnóstico . .
La obstrucción del drenqje de una glándula de Bartholin (situadas a ambos Toda paciente posquirúrgica con clínica compatible deb~ ser someti~a ?una
lados de la vagina) da lugar a un quiste que si se infecta originará un abs- cuidadosa exploración bimanual y en caso necesano se recurnra a la
-~~~~~~---------------r~~'
760 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA "*"

----
INFECCIÓN EN LA EMBARAZADA 761
¡
TABLA 76.4. Microorganismos Causantes de infecciones tras cirugía
:f. emplear amoxicilina/ácido clavulánico. ampicilina/sulbactam o la aso-
Jf; ciación de un aminoglucósido más clindamicina o metronidazol y se
ginecológica y obstétrica
Aerobios grampositivos
1
:1
mantendrá por lo menos hasta 2 o 3 días después de que desaparezca
Anaerobios grampositivos la fiebre. La infección de herida quirúrgica por S. aureus se tratará con
Staphy/ococcus aureus Peptostreptoéoccus spp. cloxacilina. La vía de administración de los antibióticos será la intrave-
Staphy/ococcus coagulasa-negativos
Streptococcus agalactiae
Streptococcus spp.
Enterococcus spp.
Difteromorfos
Clostridium spp.
Bifidobacterium spp.
1
1
nosa excepto en las celulitis del muñón vaginal en que la vía oral puede
ser suficiente (aunque. generalmente. cura sin antibióticos). En los casos
en los que haya colecciones purulentas se procederá a su drenaje me-
diante colpotomía dirigida por ecografía. punción percutánea o lapa-
Aerobios gramnegativos Anaerobios gramnegativos

i1 rotomía según su localización.
Escherichia coli Veillonela parvula ~ Profilaxis

Klebsiella pneumoniae Prevotella bivia · :il
_;;lf¡
En la cirugía ginecológica (al igual que cualquier otra cirugía) se realizará
Enterobacter spp. Prevotella disiens ~~ profilaxis antibiótica cuando el procedimiento quirúrgico se asocie con una
Citrobacter freundii
Proteus mirabilis
Prevotel/a me/aninogenica
Bacteroides fragilis
1
~
tasa de infecciones superior al 5% o a una alta probabilidad ·de contamina-
ción y siempre que el antibiótico sea poco tóxico. tenga un espectro adecua-
·~~ do. alcance buena concentración en los tejidos y no se use habitualmente
Pseudomonas aeruginosa Bacteroides distasonis
Pseudomonas spp. Bacteroides ovatus :1 para el tratamiento de la posible infección posterior. Es importante admi-
Acinetobacter spp. Bacteroides thetaiotaomicron ·i nistrar el antimicrobiano durante la inducción anestésica.
Haemophilus influenzae Porphyromonas asacharolytica
Fusobacterium necrophorum
¡
lf~ INFECCIONES EN OBSTETRICIA
Fusobacterium nucleatum .:!,._<¡;"
Corioamnionitis
i
;;w~
La corioamnionitis clínica se define como la infección sintomática del úte-
TABLA 76.5. Factores de riesgo de infección posquirúrgica ~.- •. J(tf
·:x.
ro. líquido amniótico. feto y sus anejos. Ocurre en el 4% de los embara-
:i zos a término y hasta en el 25% de los prematuros. La mayoría de las
Mujeres premenopáusicas
~E veces la infección se adquiere por vía ascendente en mujeres con rotura
Cirugía de larga duración ~~
prematura de membranas y sometidas a exploraciones vaginales frecuen-
Realización de procesos quirúrgicos adicionales tes. También puede adquirirse por vía hematógena o a través de diversos
Poca experiencia del cirujano
procedimientos invasores intra\]terinos (amniocentesis. cerclaje cervical.
Presencia de sonda urinaria
etcétera). La duración del trabajo del parto y de la rotura de membranas.
Pérdida excesiva de sangre o anemia
la periodicidad de los exámenes vaginales y de la monitorización del feto
Diabetes
son factores de riesgo para la corioamnionitis, así como la presencia pre-
Bajo nivel socioeconómico
via de vaginosis bacteriana.
Tiempo de exposición a las bacterias (depende del tipo de cirugía, así la Entre los agentes etiológicos más frecuentes de estas infecciones desta-
histerectomía por vía vaginal es peor que por vía abdominal)
can U. urealyticum. M. hominis. G. vaginalis, S. aga/actiae, E. coli y otros
Vaginosis bacteriana o vaginitis por Trichomonas
gramnegativos aerobios: también es posible encontrar anaerobios.
Las posibles complicaciones de la corioamnionitis aparecen en la
ecografía, TAC, RMN. etc. Si existe alguna colección purulenta se drenará tabla 76.6.
y se enviarán muestras para realizar tinciones y cultivos para aerobios y . 1 Los datos clínicos y analíticos apoyan el diagnóstico para el que es fun-
anaerobios. damental la detección de bacterias por tinción de Gram en el líquido
amniótico (obtenido de forma que se evite su contaminación): el hecho de
Tratamiento encontrar PMN aisladamente no tiene valor. Parece haber una correlación
Para el tratamiento de estas infecciones se debe recurrir a antimicro-
bianos que cubran los patógenos más frecuentes y para ello se puede
entre la presencia de estearasa leucocitaria en el líquido y la presencia de
corioamnionitis. T'. :· !8
...
762 COMPENDIO DE MICROBiOLOGÍA MÉDICA INFECCIÓN EN LA EMBARAZADA 763
TABLA 76.6. Complicaciones de la corioamnionitis TABLA 76.7. Factores asociados con: mayor riesgo de endometritis ..
Sepsis neonatal Cesárea
Hemorragia intraventricular Parto prolongado
Síndrome de distrés respiratorio 1 Rotura de membranas durante más de 6 horas
Mayor mortalidad neonatal Monitorización fetal intrauterina
Alteración del desarrollo físico y mental del niño (controvertido) Exploraciones vaginales múltiples
Obesidad
Enfermedades crónicas subyacentes
Para la curación es esencial la utilización de antibióticos. con los que Anemia
existe mayor experiencia es con ampicilina más gentamicina que se admi- Malnutrición
nistrarán intraparto (disminuye el número de sepsis y neumonías neona- Falta de cuidado maternal prenatal
tales y menos días de hospitalización para la madre). El parto. siempre Vaginosis bacteriana
que sea posible, debe ser vaginal. En el caso de que se haga cesárea, tras Bajo nivel socioeconómico
la ligadura del cordón, se añade al tratamiento clindamicina. Corioamnionitis previa
lnmunodepresión
Endometritis puerperal
Es una infección posparto de la mucosa uterina o endometrio. En ocasio-
nes llega a ser muy grave y pone en peligro la vida de la madre. Es más :TABLA 76.8~ Evaluación de la paciente con fiebre pospart_o_ _ _ _ _-l
frecuente tras los partos por cesárea que en los vaginales. Los factores de Historia clínica
riesgo para su desarrollo son muchos pero el más importante es la Examen general
cesárea. otros aparecen recogidos en la tabla 76. 7. Examen pélvico
Si el cuadro se presenta en las primeras 24-36 horas posparto suele ser Inspección de genitales externos
monomicrobiano y el microorganismo más frecuente es S. agalamae. Si se Umpieza vaginal
desarrolla pasados 2 días es más posible que sea polimicrobiano incluyen- Umpieza de cérvix
do aerobios y anaerobios de la flora vaginal (tabla 76.4). Los agentes que Toma de muestras para agentes de ErS
más se aíslan en adolescentes con endometritis posparto son C. tracho- Drenaje del útero mediante fórceps en anillo
matis y G. vaginalis. El mecanismo de producción parece ser la aspiración Toma de muestras endometriales
de secreciones vaginales contaminadas hacia la cavidad uterina después de Obtención de hemocultivos
una contracción (tras la contracción el útero se relaja y succiona parcial-
mente al feto favoreciendo la entrada de estas secreciones). ETS: enfermedades de transmisión sexual.
Se manifiesta como una sepsis (fiebre. taquicardia, leucocitosis con
desviación a la izquierda) y dolor uterino o abdominal. Puede haber A pesar de hacer una profilaxis antibiótica correcta la endometritis
loquios purulentos o malolientes. La endometritis por S. aga/actiae es puede aparecer en más de la mitad de los casos de cesárea. No parece
muy grave y suele acompañarse de íleo paralítico, peritonitis y loquios no haber diferencias entre la administración del antibiótico en el momento
purulentos ni malolientes. de la incisión o después de cortar el cordón. La profilaxis suele influir en
Toda paciente que presente fiebre después de dar a luz (y más si ha la flora local favoreciendo el aumento del enterococo. lo que tendrá que
sido por cesárea) debe ser evaluada para encontrar posibles infecciones considerarse a la hora de tratar una posible infección posterior.
pélvicas (tabla 76.8).
Si no se trata correctamente pueden aparecer abscesos pélvicos o Aborto séptico
tromboflebitis séptica pélvica. La infección por S. agalactiae se trata con Ocurre en el 1O% de los abortos, generalmente por vía ascendente y por
penicilina o vancomicina más un aminoglucósido. El resto de los casos re- flora genital. La infección se ve favorecida por la retención_ de restos _Y
quieren tratamientos de amplio espectro que cubran aerobios y anaero- por traumatismos durante el procedimiento. La enfermedad mflamaton~
bios. el régimen más empleado es gentamicina más clindamicina o pélvica y las ETS también son factores de riesgo. . · ,
metronidazol, asociando ampicilina cuando queramos cubrir la infección Alrededor de 4 días después de la intervención aparece fiebr~. dolor
por enterococo. abdominal y eliminación de restos por la vagina. Puede evoluciOnara
~.....-
sepsis y llevar a la muerte. El diagnóstico es sencillo conociendo los ante- TEMA77···

cedentes pero habrá que examinar el exudado cervical (Gram y cultivo), ' .
además de hacer los estudios de imagen necesarios para buscar posibles INFECC.IÓN NEONATAL.
complicaciones.
El tratamiento incluye la eliminación del material retenido y la admi-
nistración de antibióticos que cubran aerobios y anaerobios y por vía
parenteral. La pauta más empleada es ampicilina más gentamicina más
clindamicina. En casos graves puede ser necesario eliminar quirúrgica- INTRODUCCIÓN
mente los órganos pélvicos. Las consecuencias de este proceso pueden
ser graves para la madre (infertilidad, abortos espontáneos, embarazos La infección neonatal es la que aparece en el recién nacido (RN). En fun-
ectópicos, etc.), por lo que algunos autores recomiendan una profilaxis ción de cuándo la adquiera se puede dividir en:
con doxiciclina antes y después del aborto.
- Infección congénita. Es aquella que se transmite intraútero, en la
mayoría de los casos a través de la placenta.
TROMBOFLEBITIS SÉPTICA PÉLVICA - Infección perinatal. Es la que se adquiere en el momento del parto o
La incidencia de esta entidad ha disminuido mucho en los últimos años. en el posparto inmediato.
Como en los procesos anteriores está producida por bacterias aerobias y
anaerobias que componen la flora genital. La estasis del flujo venoso La importancia de estos procesos viene dada por la elevada morbi-
pélvico existente después del parto (o posquirúrgico) y los traumatismos mortalidad que presentan, especialmente durante los primeros 7 días
son factores favorecedores para su desarrollo. de vida.
Conviene distinguir la tromboflebitis de las venas pélvicas o también
llamada fiebre enigmática, ya que no suele haber una fuente obvia que la ETIOLOGÍA
explique, de la trombosis puerperal de las venas ováricas (tabla 76.9).
En los últimos años estamos asistiendo a una disminución en la incidencia
de algunas de las infecciones clásicas (TORCHES) como la toxoplasmosis,
TABLA 76.9. Aspectos diferenciales de latrombosis puerperal de las venas la rubéola, la sífilis, etc., y, por otra parte, las infecciones nosocomiales
ováricas y de las venas pélvicas · ,< . _ · · · · están en claro aumento debido, entre otros factores, a la mayor ins-
Trombosis puerperal Tromboflebitis de trumentalización y a la mayor supervivencia de los pretérminos. En la
de la vena ovárica las venas pélvicas tabla 77.1 se recogen los microorganismos productores de infecciones
1
neonatales más frecuentes.
Relacionada con Endometritis posparto. Cirugía ginecológica ~ i
!
Comienzo 2-3 días posparto 4-8 días posquirúrgico PATOGENIA
Presentación clínica Rebre, abdomen agudo Rebre, pocos hallazgos La madre puede contagiar al niño por varias vías diferentes.' Cada vía de
físicos contagio transmite unos microorganismos determinados; en la tabla 77.2
se expone qué microorganismos pueden infectar por cada vía:
Masa palpable 50% de los casos No
- Infección transplacentaria. ES el mecanismo de contagio intrauteri- ·
Respuesta al antibiótico No Sí, salvo la fiebre no más importante (fundamental en las infecciones congénitas). Re-
quiere que el microorganismo esté presente en la sangre de la madre o
Diagnóstico diferencial Otras causas de Infecciones pélvicas que la placenta esté infectada. Las consecuencias en el neonato oscilan
abdomen agudo posquirúrgicas desde la muerte intraútero hasta el nacimiento de un niño sano.
- Infección ascendente. Ocurre poco antes del parto, al romperse las
El tratamiento requiere antibioterapia que cubra aerobios y anaerobios durante dos membranas el niño y la placenta se colonizan por microorganismos pre-
semanas y la administración de heparina intravenosa los 7-1 Oprimeros días. Si fracasa
será necesario recurrir a la cirugía. . 765
766 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA INFECCIÓN NEONATAL 767
TABLA 77.~.1nfección neonatal. Etiología TABLA 77.3. Alteraciones en la inmunidad·delrecién nacido

·r·
Virus 1
Bacterias Hongos Protozoos Barrera mucocutánea Gran fragilidad de piel y mucosas
1 1
Rubéola Ipallidum C. albicans I gondii (inespecífica) Barrera hematoencefálica poco desarrollada
Citomegalovirus Streptococcus M. furfur Plasmodium Inmunidad humoral Concentraciones disminuidas de fibronectina:
Enterovirus grupo B inespecífica disminuye la capacidad opsónica, fagocítica y
Herpes simple L monocytogenes quimiotáctica
Varicela Staphy/ococcus Valores bajos de complemento
Parvovirus B19 coagulasa- Factor antiestafilocócico muy bajo
negativos
E cloacae Inmunidad celular Fagocitosis disminuida tanto en número como en
N. gonorrhoeae in específica . funcionalidad
C. trachomaüs Disminución rápida de los neutrófilos
polimorfonucleares
TABLA 77.2.Vías de contagio dé las infecciones neoriatales ·... •·· Inmunidad humoral La lgG matema, más baja en los reCién nacidos
específica de bajo peso y pretérmino, no sirve contra
Transplacentaria infecciones relacionadas con la inmunidad celular
Virus: rubéola, citomegalovirus, varicela zoster (tos ferina)
Bacterias: I pa/lidum, M. tuberculosis, L. monocytogenes
Parásitos: paludismo, enfermedad de Chagas, toxoplasmosis Inmunidad celular Mayor número de linfocitos, pero a expensas
específica de la función depresora
Ascendente
Virus: CMV; VIH, VHB, VHC, virus herpes simple
Bacterias: estreptococo del grupo B, E coli, N. gonorrhoeae, Chlamydia
Hongos: C. a/bicans
La alta morbimortalidad de estos procesos en los RN se explica por las
alteraciones en los mecanismos de defensa que soportan, sobre todo los
Nosocomial pretérminos. y que afectan los mecanismos específicos e inespecíficos y
Staphylococcus epidermidis, S. aureus, diversas bacterias gramnegativas tanto la inmunidad humoral como celular (tabla 77.3).
Extrahospitalaria
Neumococo, Haemophilus intluenzae INFECCIONES BACTERIANAS
CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHB: virus de la Sepsis neonatal
hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C. La sepsis (clínica con hemocultivo positivo) es más frecuente a medida
que disminuye la edad gestacional. Su mortalidad no es nada desprecia-
sentes en el canal del parto. Si la expulsión se retrasa la colonización ble, estando alrededor del 15-45%. La clasificación más empleada es la
puede convertirse en infección. La rotura de membranas que dura más de sepsis precoz y tardía (tabla 77.4).
de 24 horas. la fiebre materna intraparto y la infección del tracto uri- ·-:-.
Existen múltiples factores de riesgo para la infección perinatal:
nario (!TU) materna son factores de riesgo. prematuridad, embarazo gemelar, partos muy manipulados. amniorrexis
- Infección nosocomial. Aparece en el neonato a las 24-72 horas de de más de 24 horas, corioamnionitis, infección del canal del parto, reani~
vida. Las infecciones más frecuentes son la sepsis y las infecciones mación cardiopulmonar, etc.
de la piel. Como siempre en estas infecciones los factores de riesgo Manifestaciones clínicas. Los signos más frecuentes de la sep-
más importantes son la antibioterapia y la colocación de catéteres o sis neonatal son muy variados: distrés respiratorio, cianosis, ines-
sondas. tabilidad térmica, letargia o irritabilidad, ictericia. vómitos y diarrea.
- Infección extrahospitalaria. Se manifiesta un tiempo después del convulsiones.
alta hospitalaria. Adquirida, generalmente, a partir de algún miembro Diagnóstico. La primera valoración (y el primer tratamiento) se rea-
de la familia con un proceso respiratorio o gastrointestinal. liza intraútero. En los casos en los que exista un gran riesgo de infección
,_:-
768 CoMPENDIO DE MICROBIOLOGIA MÉDICA INFECCIÓN NEDNATAL 769
TABLA n.4. Sepsis precoz frente a tardía para llegar hasta el SNC es el torrente sanguíneo; de hecho, el30o/o de los
cuadros sépticos se acompañan de meningitis.
Sepsis precoz Sepsis tardía
1 1 Manifestaciones clínicas. El cuadro suele ser indistinguible de una
Comienzo Primera semana A partir del 7. o día sepsis neonatal. siendo raro encontrar los signos típicos de las infecciones
del niño y del adulto (rigidez de nuca. Kernig, Brudzinsky). El RN se en-
Etiología Contaminación en canal del Técnicas invasoras:
cuentra somnoliento, con alteración de la temperatura. con frecuencia
parto por: S. agalactiae, S. epidermidis,
aparecen convulsiones, apnea, opistótonos. etc.
E coli, L. monocytogenes P. aeruginosa, C. albicans,
Diagnóstico. La interpretación del LCR durante los primeros días
S. agalactiae
de vida puede resultar complicada, ya que en RN sanos se puede en-
Clínica Dificultad respiratoria, Fiebre, signos nerviosos contrar un número elevado de leucocitos, una proteinorraquia elevada
neumonía, shock centrales o focales y la concentración de glucosa es muy variable. Debe hacerse un frotis
del líquido con tinción de Gram y estudio de antígenos bacterianos. El
Mortalidad Bevada (40%), Menor (1 0-20%)
85o/o de los hemocultivos son positivos (no está de más hacer uro-
secuelas neurológicas
cultivos).
frecuentes Tratamiento. En los casos necesarios se ingresará ál neonato en la
UCIN para aplicar ventilación mecánica, manejar cuidadosamente los lí-
se debe inducir el parto. Ante un parto prematuro o una rotura precoz de quidos o aplicar fármacos vasoactivos. La antibioterapia será lo más diri-
membranas aumenta el riesgo de sepsis neonatal y se debe administrar gida posible, mientras tanto el tratamiento empírico es el siguiente:
ampicilina intraparto. Es muy importante hacer hemocultivos, urocul-
tivos y cultivos de líquido cefalorraquídeo (LCR). Encontrar un cociente -Meningitis precoz: ampicilina más cefotaxima (o gentamicina).
neutrófilos inmaduros/neutrófilos totales superior a 0,2 es muy indicati- - Meningitis tardía en RN ingresado: vancomicina más cefotaxima.
vo de infección neonatal. Los estudios radiográficos también son de ayu- - Meningitis tardía en RN no ingresado: ampicilina más cefotaxima.
da en determinadas infecciones.
Tratamiento. Tan importante como la terapia antibiótica es el man- Después de una meningitis son frecuentes las secuelas como hidroce-
tenimiento de las funciones vitales y de la homeostasis, prevenir el shock falia, sordera, retraso mental, parálisis cerebral o convulsiones.
y, en el caso de que no responda el tratamiento, la inmunoterapia. El tra-
tamiento antibiótico debe comenzar siempre después de obtener las Infecciones cutáneas
muestras necesarias (sangre. LCR. etc.). al principio será empírico y de La piel se coloniza fácilmente por S. epidermidis, S. aureus. estreptoco-
amplio espectro y en función de los resultados de los cultivos y estudios co A y B. E. coli y otras bacterias. Estos agentes pueden producir lesio-
de sensibilidad se cambiará por otro más específico. Es recomendable nes cutáneas infectándola directamente o desde infecciones en otras lo-
medir los valores plasmáticos de los antimicrobianos durante la época calizaciones. Las manifestaciones más frecuentes son:
neonatal, especialmente con aquellos que sean más tóxicos (aminoglu-
cósidos, vancomicina). Las pautas más empleadas son: - Pústulas. S. aureus es el máximo causante, se identifica tomando una
muestra y se trata con mupirocina tópica o con una cefalosporina de
- Sepsis precoz: ampicilina más gentamicina. primera generación o cloxacilina por vía sistémica.
- Sepsis tardía en RN ingresado: vancomicina más gentamicina. - Celulitis. Normalmente producida por estreptococos. aunque en oca-
- Sepsis tardía en RN no ingresado: ampicilina más gentamicina. siones se encuentra S. aureus, bacterias gramnegativas o anaerobios:
Se suele presentar como una onfalitis. el área está enrojecida, indurada
Meningitis y la herida supura. Se debe hacer desinfección local y administrar
En el neo nato, la meningitis purulenta. está producida en el 70-80o/o de cloxacilina más un aminoglucósido. Las complicaciones son graves
los casos por S. agalactiae y E. coli y en menos ocasiones por L. monocy- · (fascitis necrosante, absceso hepático, etc.). ·
togenes. Por otra parte, en los RN que permanecen más de una semana - Absceso mamario. Tumefacción con eritema y calor, generalmente
en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCJN) el principal pro- en niñas entre la segunda y tercera semana de vida y producido por
ductor de las infecciones meníngeas es S. epidermidis. Independiente- S. aureus, E. coli o S. agalactiae. Una vez obtenidas las muestras por
- mente de la etiología el camino que suelen emplear Jos microorganismos aspiración se trata con cloxacilina.
Oftalmía neonatal nismo que más infecciones bsteoarticulares produce es S. aureus. Los sín-
Durante el primer mes de vida la conjuntiva puede inflamarse por muy tomas locales son dolor. tumefacción e impotencia funcional. Deben ha-
diferentes motivos: productos químicos, bacterias como N. gonorrhoeae cerse múltiples cultivos (sangre, LCR, orina, tejidos blandos. líquido sino-
o C. trachomatis o por virus (herpes). vial). La gammagrafía con tecnecio es útil parabuscar otros posibles
La conjuntivitis química suele deberse al nitrato de plata. Produce un focos (suele ser multifocal).
cuadro de hiperemia y secreción acuosa de 36-48 horas de duración. El tratamiento inicial consiste en la administración de cloxacilina más
gentamicina que se modificará cuando se conozcan los resultados de los
Conjuntivitis bacteriana cultivos. En la artritis suele ser necesario inmovilizar la articulación y
Los cuadros más típicos los producen Neisseria y Chlamydia (tabla 77.5). drenar el líquido a tensión, si es preciso mediante cirugía.
En ambos casos la mejor prevención es el control de la madre haciendo cul-
tivos del canal del parto. Atodos los RN antes de la primera hora de vida se Diarrea aguda
les instilará como profilaxis una gota de nitrato de plata. Suelen ser cuadros breves y autolimitados producidos por una amplia
gama de agentes, participan tanto bacterias (E. coli enteropatógeno,
Infección del tracto urinario Campy/obacter jeyuni, Sa/monel/a, etc.) como virus y levaduras. Infec-
Aparece en el 3% de los RN a término, la incidencia es mayor en los ciones sistémicas o respiratorias pueden acompañarse de episodios
neonatos de bajo peso, siendo más frecuente en varones y en hüos de ma- diarreicos.
dres con bacteriuria. E. coli seguida de Klebsiel/a pneumoniae y de Pro- Es conveniente hacer hemocultivos y coprocultivos por la posibilidad
teus mirabilis son los principales agentes etiológicos. de desarrollar un cuadro séptico. La complicación más grave de la diarrea
En ocasiones se manifiesta como distensión abdominal y vómitos y en es la deshidratación y el desequilibrio hidroelectrolítico; por tanto, la mi-
otros casos como un cuadro séptico (los cultivos de orina deben hacerse sión fundamental del tratamiento es impedir el shock y reponer las pér-
en todo proceso séptico). El urocultivo debe realizarse por medio de una didas (hay que llevar especial cuidado con los prematuros). En los casos
punción suprapúbica o sondaje. El tratamiento será intravenoso con que sea necesario se instaurará antibioterapia parenteral.
ampicilina más gentamicina hasta tener el resultado del cultivo y a las 48
a 72 horas se hará otro urocultivo de control. En los RN con ITU convie- Sífilis
ne hacer una ecografía renal y una cistouretrografía miccional. A partir del quinto mes de gestación, Treponema pallidum es capaz de atra-
Osteomielitis y artritis séptica

Surgen como consecuencia de cuadros sépticos, de técnicas como la pun-
1 vesar la placenta y pasar a la sangre del feto donde el hígado es el primer ór-
gano que afecta. La sífilis materna puede afectar el RN de varias maneras:
ción de los talones o la colocación de electrodos en el cuero cabelludo o

por la extensión de infecciones de tejidos blandos. Puede tener cualquier
localización pero es más frecuente en los huesos largos. El microorga-
1.
~'
.
~-!
~
- Sífilis fetal. Es una sepsis fetal con graves repercusiones que van des-
de la muerte del feto al nacimiento del niño con importante afectación
"! cutánea, pulmonar y neurológica.
TABLA 77.5. Aspectos de.'las conjuntivitis por Neisseria y Chlamydia

·i - Sífilis congénita precoz. Se manifiesta desde el nacimiento. empieza
como una rinitis y continúa con lesiones cutáneas periorificiales y en
palmas y plantas. Otras manifestaciones son la osteocondritis, periar-
1· Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis tritis, hepatosplenomegalia, anemia, pleocitosis del LCR. etc.
1
Comienzo Entre el1. 0 -4. 0 día Entre el5. 0 -14. 0 día - Sífilis congénita tardía. Permanece latente durante años. Se presen-
ta como queratitis, hiperostosis tibia!, hidrartrosis de rodillas, etc.
Clínica Edema, quemosis, exudado Desde mínima inflamación
purulento (po~ible hasta conjuntivitis grave La interpretación de las pruebas serológicas en el feto es compleja,.la
perforación cornea!) con formación prueba más específica y fiable es la FTA-abs que si es positiva en el RN
de seudomembranas indica infección congénita (puede ser negativa si el contagio ha sido muy
Tratamiento Penicilina G sódica o Pomadas de tetraciclina o reciente). El diagnóstico de certeza sólo se puede establecer visualizando
cefotaxima junto con eritromicina ± eritromi- a T. pallidum en las lesiones. .
lavados frecuentes cinai.v. Ante toda infección demostrada o sospechada independientemente de
que sea sintomática o no se administrará siempre penicilina (tabla 77.6).
Secretaría de Material de Estudios _j
CECM Centro de Estudiantes de Ciencias
_, _·i:';:;i
Médicas | 389
1.:'
772 CoMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA INFECCIÓN NEONATAL 773
TABLA 77.6. Tratamiento de la sífilis en el neonato TABLA n.7. Tratamientode la tuberculosis en la gestante y el neonato · . ··•
Situación clínica 1
Pauta de tratamiento Situación Pauta de tratamiento
1
RN asintomático Dosis única de penicilina benzatina Gestante lsoniacida + etambutol (se puede añadir rifampicina si es
Infección poco probable infectada necesario un tercer fármaco) 9 meses
No hay afectación del SNC
Niño enfermo lsoniacida + rifampicina 12 meses
Afectación del SNC Penicilina Gsódica 100.000 a
Serología positiva en LCR 150.000 U/kg/día en 3 dosis Hijo de madre Radiografía de tórax y Mantoux. Comenzar a administrar
Infección probable durante 2 semanas enferma isoniacida durante 3 meses
RN sintomático
Diagnosticado después de un mes Penicilina Gsódica 200.000 a
de vida 400.000 U/kg/día en 4 dosis INFECCIONES VIRALES
durante 2 semanas, seguido Rubéola
de una dosis semanal de penicilina Si la infección materna ocurre en el período que abarca desde el mes an-
benzatina durante 3 semanas terior a la concepción hasta el segundo trimestre del embarazo existe
riesgo para el RN (el riesgo es mayor durante el segundo trimestre). El
RN: recién nacido; SNC: sistema nervioso central; LCR: líquido cefalorraquídeo.
niño suele ser a término pero de bajo peso y con una serie de posibles
malformaciones (tabla 77.8).
Es obligatorio hacer determinaciones serológicas periódicas durante los La presencia de estas malformaciones y uno o más de los siguientes da-
primeros 15 meses así como evaluar la función auditiva. oftalmológica y tos microbiológicos permiten llegar al diagnóstico de rubéola congénita:
del SNC.
- Detección viral (primera semana de vida) en orofaringe, LCR u orina.
Tuberculosis - lgM específica positiva. ·
Las vías de contagio de M. tuberculosis son variadas y en función de por - lgG elevada después de 3-12 meses.
cuál de éstas adquiera la infección dará lugar a infecciones de un órgano
determinado. La vía transplacentaria origina complejos primarios en el Si no hay suficientes datos confirmatorios se debe sospechar la infec-
hígado o en el pulmón, mientras que si el neonato aspira la micobacteria ción ante un RN con la llamada tríada de Gregg: sordera. malformaciones
durante su paso por el canal del parto los complejos primarios se forman cardíacas (habitualmente ductus arterioso) y anomalías oculares (catara-
en el pulmón. Si la infección se adquiere pronto y el inóculo es alto el feto ta o glaucoma). .. .
puede llegar a morir, la infección en fases más avanzadas puede manifes- No existe tratamiento específico. Lo más útil es vacunar a las posibles
tarse como una sepsis tardía. gestantes al menos un mes antes de la concepción. Si la madre presenta Ja
Para establecer el diagnóstico de la infección tuberculosa congénita enfermedad durante el embarazo hay que medir sus concentraciones de
hay que demostrar las lesiones tuberculosas en el neonato y, además, se IgG e IgM. Si en el momento del contacto con el virus los valores de inmu-
deben cumplir al menos uno de los siguientes criterios: noglobulinas son altos, el feto estará protegido, en el caso de que no sea
así, hay que repetir la determinación a las 3 o 4 semanas para determinar
- Aparición de lesiones·en la primera semana de vida. si se ha establecido la enfermedad o no ha habido contagio. Si se confirm~
- Complejo hepático primario o granulomas hepáticos caseificados. que la madre tiene la infección, en función del riesgo del feto según la edad
- Infección tuberculosa de la placenta o del tracto genital de la madre. gestacional, se valorará la posibilidad de realizar un aborto terapéutico o
- Exclusión de la transmisión posnatal a partir de un familiar bacilífero la administración de dosis elevadas de gammaglobulina específica (reduce la
(es más frecuente que la infección congénita). clínica materna pero no garantiza la prevención de la infección en el feto).
Para aislar al bacilo en el RN es preciso recurrir al aspirado gástrico, Citomegalovirus .. ·

endotraqueal o de médula ósea. El RN se infecta bien a partir de una primoinfección materna o más fre-
El tratamiento queda recogido en la tabla 77.7. cuentemente por una reactivación de la enfermedad materna durante el
TAtilA n.s. Malformaciones del recién nacido con rubéola congénita Herpes simple
Glaucoma, cataratas o retinitis Lo más frecuente es la infección del niño desde el canal del parto por vi-
Sordera de percepción o hipoacusia rus del herpes simple (VHS) tipo 2 en la primoinfección materna (el ries-
1 go de contagio durante las recidivas es considerablemente menor).
Defectos cardíacos (ductus arterioso, hipoplasia de la arteria pulmonar o
defectos septales) A partir de la primera semana de vida el neonato presenta una infec-
Hepatosplenomegalia ción diseminada con posible afectación del SNC o una infección más loca-
Púrpura trombocitopénica lizada con afectación de ojos. piel, cavidad. oral y a veces SNC. Se diagnos-
Neumonía intersticial tica aislando al virus a partir de alguna secreción o del raspado cutáneo,
Meningoencefalitis o por la persistencia de títulos elevados de anticuerpos después de 3 me-
ses de vida junto con afecciones compatibles.
Defectos del SNC (calcificaciones y retraso psicomotor)
Lesiones óseas radiolucentes
En las formas graves el tratamiento específico consiste en la adminis-
tración de aciclovir.
SNC: sistema nervioso central.
Varicela
La embarazada que sufre una varicela durante los primeros 2 trimestres
TABLA77,9. Signos de infección congénita por citomegaJovirus ·
sólo contagia al feto en un 5% de las ocasiones y, habitualmente, el feto
Bajo peso para su edad gestacional o prematuridad suele recuperarse intraútero de la infección. No obstante, a veces, es po-
Petequias, púrpura, trombocitopenia < 70.000 /¡.tl sible encontrar niños con secuelas como atrofia muscular asimétrica,
Esplenomegalia hipoplasia de miembros, bajo peso, encefalitis, alteraciones oculares u
Hepatitis, ictericia, bilirrubina directa > 3 mg/dl otras. La varicela que aparece en el neonato antes del día 1Ose puede cla-
Microcefalia con calcificaciones intracraneales periventriculares sificar como:
Anormalidades neurológicas (defectos motores, retraso mental)
Coriorreünitis - Precoz. Aparece antes del cuarto día de vida. La madre presenta la in-
Afectación auditiva fección antes del quinto día previo al parto y puede transferir al RN
parte de la inmunidad.
- Tardía. Se manifiesta después del quinto día de vida. La madre presen-
embarazo (mejor pronóstico). La infección perinatal es también ha- ta la infección entre el cuarto día previo y el día después del parto, por
bitual. ya sea a su paso por el canal del parto, por la leche materna. etc. lo que no puede transferir inmunidad al RN. siendo formas más graves._
Hasta un 5% de los RN están infectados. pero menos de una déci-
ma presentan algún signo de infección. Para establecer el diagnóstico El diagnóstico se alcanza gracias al cuadro cutáneo de la madre y del RN
de infección congénita ~or citomegalovirus (CMV) hay que aislar al vi- OJJor E)l raspado de las lesiones donde s~_puede encontrar al virus. El RN de
rus en las primeras 3 semanas de vida (a partir de algún órgano o flui- la madre que ha presentado la infección en el período comprendido entre el
do)junto con la presencia de alguno de los signos de infección en el RN quinto día anterior al parto y los 2 días después puede recibir inmunoglo-
(tabla 77.9). bulina específica frente al virus varicela zoster. En las formas más graves se
Si el virus no se aísla hasta pasada la tercera semana de vida el CMV puede administrar aciclovir.
· ¡ puede haberse adquirido en el posparto. por ello conviene descartar otras
posibles infecciones congénitas. En el tratamiento se puede emplear
ganciclovir y gammaglobulina hiperinmune.
Enterovirus
Coxackie 8 y los virus ECHO son los enterovirus que con mayor frecuen-
cia producen infecciones neonatales. El contagio puede ocurrir antes,
durante o después del parto. Suelen originar cuadros leves aunque en
ocasiones el RN sufre afectación miocárdica y meningitis aséptica. Se
diagnostica aislando al virus o por serología en sangre y LCR.
r.:-
~-------------::----------------------
¡¡¡
-
r1
.
l,, 776 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA

-
INFECCIÓN NEONATAL 777
f' Virus de la hepatitis ~
TABLA n.11. Factores implicados en la transmisión del VIH

,,· '
Dentro de las infecciones neonatales únicamente el virus de la hepatitis B

(VHB) tiene importancia. En áreas endémicas se estima que un 15% de Estado clínico de la madre
los portadores crónicos del HBsAg son debidos a una infección perinatal, Tipo de nacimiento (vaginal o cesárea)
puesto que el porcentaje de niños (infectados perinatalmente) que se ha- ~- Concentraciones de antigenemia P24
cen portadores crónicos es del 90%. Recuento de CD4 matemos
La infección suele transmitirse al neonato por microtransfusiones a lo Infecciones virales concomitantes
largo del parto o por la ingestión de secreciones maternas en el canal del Tratamiento materno durante el embarazo
parto. Si la madre es portadora del HBeAg el porcentaje de contagios es Carga elevada de VIH en madres «transmisoras»
~1Uc~o más elevado que si presenta HBeAc (el 90 frente al 1O%). Los ni- Características propias del feto y de la cepa VIH
nos mfectados no suelen desarrollar una infección aparente clínica ni Placentitis que permitan «escapes» virales al feto
bioquímicamente, por lo que el diagnóstiéo sólo se puede realizar cuando Presencia de anticuerpos protectores anti-VIH
se encuentra el HBsAg o por la aparición de HBsAc en ausencia de inmu- VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
nización.
Ante un RN de madre con hepatitis B (se realiza cribado materno en INFECCIONES PARASITARIAS
el último trimestre del embarazo) se debe actuar de la siguiente forma
(tabla 77.1 O). Toxoplasmosis
Si la primoinfección materna ocurre durante la gestación Toxoplasma
Virus de la inmunodeficiencia humana gondii puede llegar al feto (el 30% de las ocasiones) por vía transpla-
La transmisión vertical del VIH constituye el 85-90% de los casos de in- centaria.
fección pediátrica por VIH. El contagio puede tener lugar en cualquier La tríada clásica de Sabin que incluye coriorretinitis, hidrocefalia y
momento de la gestación o a través de la lactancia materna, la forma más calcificaciones intracraneales difusas sólo se presenta en un pequeño
frecuente es intraparto. Los factores que favorecen la transmisión del porcentaje de los casos, normalmente permanecen asintomáticos al na-
VIH de la madre al feto quedan recogidos en la tabla 77.11. cimiento y se manifiesta con posterioridad. El diagnóstico de toxoplas-
Los RN infectados suelen permanecer asintomáticos durante meses o mosis congénita se establece con la serología (IgM o lgA específica en
años. El diagnóstico se establece gracias a la reacción en cadena de la suero o LCR) o por un test de Sabin-Feldman positivo en la madre jun-
polimerasa (RCP), detectando el antígeno P24 o cultivando el virus. Nor- to con hallazgos indicativos en el RN. Es posible el diagnóstico prenatal
malmente es posible detectar a los neonatos infectados en los tres prime- a partir de sangre del feto o de líquido amniótico obtenido entre las se-
ros meses. manas 20-26.
. Para prevenir la transmisión vertical del VIH conviene reducir la carga_ Todo RN infectado tenga o no manifestaciones clínicas debe ser trata-
v~~al materna con la administración de zidovudina a lo largo de la gesta-
do. En la tabla 77.12 se resume el tratamiento de la gestante y del RN.
clon y el parto, hay que realizar una quimioprofilaxis neonatal con
zidovudina durante las primeras 6 semanas de vida, mantener la integri- TABLA n.12. Tratamiento de la toxoplasmosis en la gestante yen eLrecién
dad de la placenta y reducir la exposición intraparto mediante la realiza- · nacido · · - - · " '
.._-_ ·, . ·'
ción de cesáreas. En los países desarrollados está desaconsejada la lactan-
cia materna. Tratamiento de la gestante*
Durante el primer trimestre: espiramicina
Resto del embarazo: pirimetamina + sulfamida
TABLA n.10. Actuación ante un. recién nacido de madre portadora de HBsAg Toxoplasmosis congénita*
Administración en las primeras 24 horas de una dosis de inmunoglobulina 1.0 -6. 0 meses: sulfadiacina + pirimetamina
específica antihepatitis B 6.0 -12. 0 meses: alternar
Junto a la gammaglobulina se administrará la primera dosis de la vacuna ADN Un mes: espiramicina
recombinante de la hepatitis B Un mes: sulfadiacina + pirimetamina
La vacunación se completa con otra dosis al mes y otra al sexto mes
* Asociar ácido folínico.
t"'
'
INFECCIONES OCULARES 779
......
TEMA 78 TABLA 78.1. Etiología de la conjuntiVitis·
Microorganismo 1
· ·•· . ··· :. .
lipo de conjuntivitis
INFECCIONES OCULARES . . ·.·.
Bacterias
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitídis Hiperaguda purulenta
INTRODUCCIÓN Staphy/ococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
El conjunto de las estructuras que constituyen el ojo y los anejos oculares Haemophilus influenzae
es una zona muy sensible y de unión entre la piel y las mucosas. en la que Haemophilus aegyptus Aguda mucopurulenta.
se crea un campo fácilmente abordable por agentes patógenos.
Haemophilus influenzae Catarral subaguda
CONJUNTIVITIS Staphy/ococcus aureus
Moraxella lacunata
Clínica
Moraxella liquefaciens Catarral crónica
La manifestación más típica de la conjuntivitis es la hiperemia, normal-
mente acompañada de producción de secreciones (purulenta, mucopuru- Streptococcus pyogenes
lenta. fibrinosa o sanguinolenta según sea la gravedad y el agente causal de \ .
Corynebacterium diphtheriae Membranosa o seudomembranosa
la afección). También suele aparecer quemosis, es decir, una hinchazón Mycobacterium tuberculosis
clara y progresiva de la conjuntiva bulbar y, a veces, es predominante la for- Francise//a turalensis
mación de folículos linfoides. La presencia de fotofobia en algunos pa- Treponema pallidum Granulomatosa
cientes indica la extensión de la infección a la córnea (queratocof1iuntivitis).
Según sea la etiología de la infección, tendrá un papel preponderante Clamidias
una u otra forma clínica (tabla 78.1). Ch/amydia trachomatis
Ch/amydia psittaci Folicular
QUERATITIS (tabla 78.2)
Virus
Clínica Adenovirus tipos 3 y 7 Folicular
Estas infecciones son consideradas de carácter grave. La inflamación pro- Herpesvirus Folicular
voca una actividad metaloproteica que afina la estroma y puede perforar la Poxvirus Folicular (blefaroconjuntivitis)
córnea:. Al mismo tiempo puede surgir un edema por debqjo del epitelio Paramixovirus Folicular catarral aguda
cornea! que, junto a lo anterior. puede llevar a la pérdida de visión. Estos Influenza Aguda hemorrágica
acontecimientos ocasionan la aparición de síntomas como sensación de Picomavirus Hemorragia epidémica
cuerpo extraño, fotofobia, secreción lacrimal refl~a y blefarospasmos. Con
Hongos
frecuencia se asocia a inflamación intraocular. que en estadios tardíos de la Gandida spp.
enfermedad puede dar lugar al depósito de fibrina y leucocitos en la parte Sporothrix schenckii
inferior de la cámara anterior (hipopión). Rhinosporidium seeberi
Coccidioides immitis Granulomatosa
EPJSCLERITJS
Metazoos
Existen dos tipos esenciales de episcleritis: The/azia califomiensis
Trichinella spiralis
- Difusa: afecta una porción o la totalidad del segmento ocular anterior.
Onchocerca vo/vulus
- Nodular: se producen unas elevaciones en la esclera sobre la zona
interpalpebral. Loa loa
, Taenia solium Irritación leve o moderada
778 '1
CECM
,-' Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 393
//',,.:
780 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MEDICA INFECCIONES OCULARES 781
TABLA 78.2. Etiología de la queratitis Etiología

¡; Al igual que la episcleritis. suele asociarse a un proceso infeccioso sistémico.
f Bacterias Virus
Entre éstos destacan la lepra, sífilis. oncocercosis y tuberculosis. No obs-
:i1 Streptococcus pneumoniae Herpes simple tante. la causa más importante y frecuente la constituye el herpes zoster,
1
Staphylococcus aureus Herpes varicela zoster que provoca episodios de escleritis tras cuadros de episcleritis.
Pseudomonas aeruginosa Adenovirus tipos 8, 9, 19, etc.
Streptococcus pyogenes Virus de Epstein-Barr Clínica
Morganel/a morganii Poxvirus En la forma anterior, predominan el enrojecimiento, vasodilatación,
Neisseria gonorrhoeae Paramixovirus lacrimeo. sensación de tensión en el globo ocular y dolor, que puede lle-
Gorynebacterium diphtheriae gar a ser muy intenso en el caso de la escleritis anterior necrosante.
Moraxella lacunata Hongos En la variante posterior, existe una significativa pérdida de visión,
Moraxel/a nonliquefaciens que se asocia a una limitación de los movimientos oculares.
Staphylococcus epidermidis Aspergillus spp.
Estreptococos del grupo viridans Fusarium spp.
UVEÍTIS ANTERIOR (tabla 78.3)
Treponema pallidum Gandida spp.
Mycobacterium tuberculosis Acremonium spp. Es una entidad que comprende la iritis (inflamación del iris) y la ciclitis
Mycobacterium fortuitum Gurvularia spp. (del cuerpo ciliar), que suelen aparecer de forma concomitante (iridoci-
Mycobacterium chelonae clitis). Las uveítis, en general. se pueden clasificar en:
Helminthosporium spp.
Nocardia spp. - No granulomatosa: de carácter agudo y doloroso, y asociada a proce-
Parásitos sos de la parte anterior de la zona uveal.
Clamidias
Onchocerca volvulus TABLA 78.3. Etiología de la uveítis anterior· .. ·. e
..,_
·,· . ----
Ghlamydia trachomatis Leishmania brasi/iensis
;.::-
Acanthamoeba polyphaga Microorganismo Tipo de afección

1
Bacterias
Mycobacterium tuberculosis lritis granulomatosa
Etiología Treponema pallidum lridociclitis no granulomatosa
Está determinada por el tipo de enfermedad sistémica en la que se mani- Mycobacterium leprae lritis no granulomatosa
fiesta, Los procesos que pueden causar episcleritis son: herpes zoster of-
tálmico. lepra. tuberculosis, coccidioidomicosis, sífilis e infecciones por Virus
estafilococos y virus de Epstein-Barr. Herpes simple lritis granulomatosa o no
Herpes zoster lridociclitis no granulomatosa
Clínica Hongos
Suele ser éste un proceso recidivante en el que es común la aparición sú- Gandida albicans lridociclitis no granulomatosa
bita de los siguientes síntomas: fotofobia, lacrimeo, hiperemia y dolor. La
Parásitos
forma nodular suele tener una duración más larga que la difusa, llegan-
do incluso a períodos de meses. Toxoplasma gondii lritis no granulomatosa
Wuchereria bancrofti lritis no granulomatosa
Brugia malayi lritis no granulomatosa
. 1
ESCLERITIS 1
Taenia solium lritis no granulomatosa
Schistosoma haematobium lritis no granulomatosa
La escleritis es una entidad de mayor gravedad que la episcleritis que. a 1
Acanthamoeba spp. lridociclitis no granulomatosa

menudo, surge a consecuencia de ésta. Asimismo, se presenta de forma 1
;
i Oncocercosis lridociclitis no granulomatosa
difusa y nodular. clasificándose, además. por su localización en anterior y 1
i
Tripanosomiasis lridociclitis no granulomatosa
posterior.
Secretaría de Material de Estudios _L
CECM
,;-
r1 782 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA
1
INFECCIONES OCULARES 783
1 - Granulomatosa: de comienzo menos agudo y evolución menos dolo- a veces. en la retina. Puede aparecer turbidez vítrea de intensidad relacio-
rosa. Se asocia a procesos de la parte posterior de la zona uveal. nada con el grado del proceso. En el coroides aparecen lesiones difusas o
Clínica infiltrados de color amarillento o blanco que pueden dejar cicatrices
La uveítis anterior cursa con lagrimeo, fotofobia y enrojecimiento, a ve- coriorretinianas.
ces acompañados de visión borrosa y dolor. En la parte posterior de la La panuveítis se manifiesta con síntomas de los tipos anterior y poste-
córnea pueden depositarse precipitados queráticos y en la variante rior. con precipitados queráticos grandes y tendencia a la cronicidad, con
granulomatosa se pueden observar nódulos. frecuentes recidivas.
UVEÍTIS POSTERIOR Y PANUVEÍTIS (tabla 78.4) ENDOFTALMITIS Y PANOFTALMÍA (tabla 78.5)

La uveítis posterior comprende ·la coroiditis y la coriorretinitis o La endoftalmitis consiste en la infección de varias de las estructuras in-
retinocoroiditis. La panuveítis se produce cuando se afectan por igual ternas del ojo (retina, coroides. úvea y esclera) o de las cavidades conti-
la zona anterior y posterior. guas (cámaras anterior. posterior y vítrea). Se produce panoftalmía si la
infección llega a los tejidos blandos de la órbita.
Clínica La endoftalmitis se debe a causas exógenas como infección tras una
Los principales síntomas de la variante posterior son fotofobia y visión intervención quirúrgica, tras intervención de cataratas. por traumatismo
borrosa si existe afectación retiniana. Se observa edema en el coroides y, o por previas afecciones oculares mal curadas. También se debe a causas
de origen endógeno. en general, a partir de una diseminación hema-
TABLA 78.4. Etiología de la uveítis posterior y panuveítis tógena de un émbolo séptico.
Microorganismo
l Tipo de afección
~i...:
Bacterias ~ TABLA 78.5. Etiología de la endoftalmitis
Mycobacteríum tuberculosis Retinocoroiditis necrosante Bacterias Hongos
Treponema pa/lidum Coriorretinitis difusa Gandida albicans
Staphylococcus aureus
Brucel/a melitensis Panuveítis grave Staphylococcus epidermidis Aspergillus spp.
Leptospirosis Panuveítis poco frecuente Streptococcus pneumoniae Criptococcus neoformans
Virus Otros estreptococos Coccidioides immitis
Herpes simple Coriorretinitis (pliegues en retina) Bacil/us cereus Histoplasma spp.
Herpes zoster Corynebacterium spp. Mucorspp.
Coriorretinitis difusa (hemorrágica)
Citomegalovirus Usteria monocytogenes Sporothrix schenckii
Coriorretinitis difusa o necrosante
Rubéola congénita Pseudomonas aeruginosa
Coriorretinitis difusa
Escherichia coli Virus
Hongos Klebsiella pneumoniae
Histoplasmosis Coroiditis activa Haemophilus influenzae Herpes simple
Candidiasis Retinocoroiditis multifocal Proteus spp. Herpes zoster
Aspergilosis Coriorretinitis multifocal Moraxella spp. Citomegalovirus
Coccidioidomicosis Coriorretinitis multifocal Neisseria meningitidis Rubéola
Criptococosis Coriorretinitis multifocal Serratia marcescens Sarampión
Parasitos Clostridium spp.
Propionibacterium acnes Parásitos
Toxoplasmosis Retinocoroiditis exudativa Treponema pallidum
Toxocariasis Retinocoroiditis difusa o Micobacterias Toxoplasma gondii
granulomatosa Nocardia asteroides Toxocara canis
Entamoeba histolyüca Coroiditis central Onchocerca volvulus
Tripanosomiasis Retinitis hemorrágica Taenia solium
-
1,
.r-.
'~,:t'
""':':
784 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA • 1 INFECCIONES OCULARES 785
Clínica orzuelos externos. chalazión múltiple de carácter recidivante, conjuntivi-

En la forma bacteriana, aparece a las 24-48 horas de la intervención tis (blefaroconjuntivitis) o una queratitis epitelial puntiforme.
quirúrgica o el trauma. Se produce fotofobia, enrojecimiento perique-
rático. visión borrosa y dolor. Los signos clínicos incluyen edema pal- INFECCIONES DEL APARATO LAGRIMAL (tabla 78.7)
pebral, inyección conjuntiva!, hipopión y pérdida del reflejo rojo. Si es de
origen endógeno (metastásico), aparece visión borrosa principalmente, Existen tres tipos de afecciones del aparato lagrimal. según la estructura
además de retinitis y reacción vítrea. que se encuentre afectada: dacrioadenitis (inflamación de la glándula
Las fúngicas suelen presentar idéntica sintomatología que las bacte- lagrimal principal). canaliculitis (inflamación del canalículo) y dacrio-
rianas. pero su comienzo no es tan agudo y aparecen de forma caracte- cistitis (inflamación del saco lagrimal).
rística unos cuerpos redondeados en el humor vítreo anterior que pueden
ocasionar un glaucoma de ángulo estrecho. TABLA 78.7. Etiología de lasinfecciones delaparato lagrimal ~ . ..
. -.
.
Microorganismo/etiología Tipo de infección

1
INFECCIONES DE LOS PÁRPADOS (tabla 78.6)
Bacterias
Comprenden el orzuelo -inflamación de las glándulas de Meibomio (in- Staphylococcus aureus Dacrioadenitis, dacriodstitis
temo) o inflamación de las glándulas de Zeiss (externo)-. el chalazión Staphylococcus epidermidis Dacrioadenitis, dacriocistitis
-granuloma debido a la obstrucción del conducto de salida de la glándula Streptococcus pneumoniae Dacrioadenitis, dacriocistitis
de Meibomio- y la blefaritis -inflamación del borde palpebral. Otros estreptococos Dacrioadenitis, dacriocistitis
Clínica Tuberculosis Dacrioadenitis crónica

El orzuelo externo se caracteriza por la presencia de una pústula rodea- Lepra Dacrioadenitis crónica
da de enrojecimiento, edema y dolor. El interno cursa con una lesión Actinomyces israelii Canaliculitis
nodular amarillenta dolorosa. Arachnía propionica Ganaliculitis
El chalazión aparece como un abultamiento de consistencia dura no Fusobacterium spp. Canaliculitis
muy inflamado. Enterobacter cloacae Canaliculitis
La blefaritis se inicia con una inflamación de los folículos de las pes- Pseudomonas aeruginosa Dacriocistitis
tañas, que se desvían o llegan a desaparecer. Al mismo tiempo se obser- Haemophí/us ínfluenzae Dacriocistitis en niños
va eritema, dolor y engrosamiento del borde palpebral. Suele cursar con Ghlamydía trachomaüs Dacriocistitis crónica
Virus
Herpes simple Canaliculitis
TABLA 78.6. Etiología de las infecciones de los párpados
Herpes zoster Dacrioadenitis, canaliculitis
Bacterias Hongos Citomegalovirus Dacrioadenitis
Staphylococcus aureus Gandida spp. Coxsackievirus A Dacrioadenitis
Staphylococcus epidermidis Pityrosporum ovale Echovirus Dacrioadenitis
Moraxella spp. Pityrosporum orbiculare
Pseudomonas aeruginos9 Trichophyton spp. Hongos
Mycobacterium tuberculosis Epidermophyton spp. Blastomicosis Dacrioadenitis
Mycobacterium leprae Microsporum spp. Histoplasmosis Dacrioadenitis
Proteus spp. Esporotricosis Dacrioadenitis
Gandida spp. Canaliculitis, dacriocistitis
Virus Parásitos Aspergillus niger Canaliculitis, dacriocistitis
Herpes simple Demodex folliculorum
Herpes zoster Phthirius pubis Parásitos
Molluscum contagiosum Leishmania spp. Gysücercus cel/ulosae Dacrioadenitis
Secretaría de Material de Estudios _j_

786 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA INFECCIONES OCULARES 787
Clínica ~TABLA 78.9.Tratamiehto.de las infecciones oculares • · .: _ .. "
La dacrioadenitis suele cursar de forma aguda con dolor local, inflama-

Enfermedad Tratamiento Vía
ción y tumefacción de la zona de la glándula y, en ocasiones, hiperemia y 1 1
edema conjuntiva!. A veces se afecta la motilidad ocular. Conjuntivitis

La canaliculitis cursa con inflamación y tumefacción de la zona la- Grampositivos Polimixina, neomicina o quinolonas 'T
grimal, secreción blanquecina a la presión, epífora e hiperemia conjuntiva!. Gramnegativos Gentamicina, tobramicina o quinolonas T
La dacriocistitis produce lagrimeo. dolor y enrojecimiento locales. Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona i.v.
con secreción mucosa o mucopurulenta en el punto lagrimal tras una pre- Clamidial (de inclusión) Doxiciclina o azitromicina Tei.v.
sión en el saco. La forma crónica puede originar una celulitis orbitaria por Herpes simple Trifluridina o aciclovir T.
diseminación hacia el tabique orbitario.
Queratitis
Grampositivos Cefazolina T
INFECCIONES DE LA ÓRBITA (tabla 78.8) Gramnegativos Tobramicina, gentamicina o quinolonas T
La celulitis orbitaria -inflamación del contenido de la órbita- es una Virales Trifluridina /aciclovir + esteroide T
infección peligrosa que puede llevar a la aparición de trombosis del seno Fúngicas Miconazol, anfotericina B, ketoconazol TyO
cavernoso. Por Acanthamoeba Neomicina + polimixina B + gramicidina T
La celulitis preseptal constituye el primer estadio de la infección + clotrimazol
orbitaria. Es más benigna que la anterior al no haber invasión de la órbi-
ta por el agente causal. Endoftalmitis
Posquirúrgica Corticoides + cefazolina, gentamicina IVT
La afección de la porción posterior de la órbita es menos frecuente al
ser la pared ósea más gruesa. + vancomicina o cefalosporina de i.v.
3." generación
Bacil/us cereus Amikacina i.v.eiVT
Clínica (tabla 78.9)
Origen hematógeno Cefalosporina de 3." generación i.v.
La celulititis orbitaria se inicia con un cuadro de edema palpebral. ri-
norrea, dolor periorbitario. hiperemia conjuntiva! y, más adelante. prop- + vancomicina
Virales Corticoides + atropina Tei.v.·
tosis y quemosis. Existe una limitación de la motilidad del globo ocular y,
Herpes zoster Corticoides + atropina + aciclovir Tei.v.
en un estadio más avanzado, aumento de la presión intraocular y pérdi-
Citomegalovirus Corticoides + atropina + ganciclovir Tei.v.
da de la agudeza visual. En general se acompaña de fiebre. cefalea y
Candidiasis Anfotericina B i.v.
leucocitosis.
Aspergilosis Anfotericina B i.v.
En la afectación posterior hay menos inflamación y se desarrolla un
Criptococosis Anfotericina B i.v.
síndrome del vértice orbitario que causa un alto índice de ceguera y
Coccidioidomicosis Anfotericina B i.v.
oftalmopl€tlía.
Histoplasmosis Esteroides i.v.
TABLA 78.8. Etiología de la ~~II.Jiitis orbitaria ·..: ..... Blefaritis

Bacterias Hongos Estafilocócica Eritromicina T
Staphylococcus aureiJs Aspergil/us spp. Cloxacilina (absceso palpebral) i.v.
Streptococcus pneumoniae Mucorspp. Vancomicina (resistentes a meticilina) T
Streptococcus pyogenes P. aeruginosa Tobramicina + piperacilina o ticarcilina T
Clostridium perfringens Parásitos Herpes simple Trifluridina o vidarabina T
Haemophilus influenzae Trichinella spiralis
Enterococcus faecalis Loa loa Canaliculitis
Staphylococcus epidermidis Arachnia y Actinomyces PenicilinaG i.v.yT
Diphylobothrium spp.
Pseudomonas aeruginosa Schistosoma spp. Aspergil/us y Gandida Anfotericina B i.v.yT
Proteus spp.
i . Continúa
~ Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 397
~---~--------,------------------------
~~r~
...._-¡
788 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA "¡
TABLA 78.9. Tratamiento de las infecciones oculares (cont.)
Enfermedad
1 Tratamiento 1 Vía
Dacriocistitis Penicilina o
Amoxicilina /ácido clavulánico o
Celulitis orbitaria
Estreptococos Cloxacilina o cefalosporina de 1.8 generación i.v.
S. aureus
·~ 1
Cloxacilina o cefalosporina de 1.8 generación . i.v.
Entero bacterias Cloxacilina o cefalosporina de 1.8 generación i.v. INFECCIONES BUCODENTALES
H. influenzae en niños Cefalosporina de 3.8 generación i.v.
Mucormicosis Anfotericina B La flora bacteriana de la boca se modifica constantemente según la dieta,
i.v.
Aspergilosis Anfotericina B higiene oral. uso de antibióticos y· otros factores. Además, en la cavidad
i.v.
oral están presentes cinco ecosistemas: epitelio bucal, dorso de la lengua.
IVT: intravítrea; 0: oral; T: tópica; i.v.: intravenosa. superficie del diente supra y subgingival, superficie crevicular epitelial y
saliva.
En la lengua hay más bacterias grampositivas filamentosas que en el
epitelio bucal. mientras que hay más estreptococos en el epitelio bucal que
en la lengua. Por otra parte. en la región subgingival hay un predominio
anaerobio, mientras que en la supragingival el predominio es aerobio.
Uno de los factores más importantes para que se instaure un proceso
infeccioso en la boca es la placa dental, que está constituida por la acu-
mulación de bacterias y productos extracelulares. El inicio de la placa se
asocia a cocos y bacilos grampositivos que se localizan en el área supra-
gingival, conforme la placa madura. van apareciendo bacilos gramnega-
tivos anaerobios y van introduciéndose en el área subgingival. La placa
supragingival es adherente y contiene organismos cariogénicos. mientras
que la subgingival es menos adherente y contiene organismos periodon-
topáticos. Cuando la placa madura. se forma un cálculo dental que está
formado en su mayoría por material inorgánico y el resto material orgá-
nico (leucocitos. células epiteliales y bacterias).
INFECCIONES ODONTÓGENAS
Caries
Proceso infeccioso que provoca la desmineralización y más tarde la desin-
tegración orgánica del diente, por acumulaciones ácidas microbianas.
ETIOLOGÍA
Es una enfermedad multifactorial. Dos de los factores más importantes son
la dieta rica en azúcar y la presencia de la bacteria Streptococcus mutans.
Este microorganismo que es anaerobio facultativo produce polisacáridos -
extra e intracelulares y productos finales ácidos a partir de la sacarosa, con-
siguiendo un pH de 4,5 que inicia el proceso de desmineralización. Los
polisacáridos extracelulares le confieren la propiedad de adherirse a super-
ficies duras, como el esmalte dental.
1
___,J_ Centro de Estudiantes 789
790 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA INFECCIONES EN ODONTOLOGÍA 791
Lactobacillus y Actinomyces viscosus también producen caries, pero osteítis perirradicular y osteomielitis. La periodontitis apical crónica
son menos importantes que 5. mutans. puede evolucionar a granuloma periapical, y éste a su vez a quiste
radicular.
PATOGENIA
Los ácidos procedentes del metabolismo bacteriano disuelven la hidro- DIAGNÓSTICO
xiapatita del esmalte, y posteriormente la dentina. originando una cavi- En la infeccion endodóntica la esterilización del canal de la raíz tras la te-
dad en el diente. rapia debe ser estudiada con cultivo para aerobios y anaerobios. toman-
do muestras con puntas de papel de filtro estériles en el canal.
ClÍNICA
Se caracteriza por un cambio de color, pérdida de translucidez (que ori- TRATAMIENTO
gina la llamada mancha blanca) y descalcificación de los tejidos afectados. Se basa en el desbridamiento mecánico solo o en combinación con
Al avanzar el proceso se forman cavidades. hipoclorito sódico. También se utilizan antimicrobianos locales (derivados
fenólicos o yodados). Los antibióticos se utilizan cuando hay infección
DIAGNÓSTICO fuera del canal (abscesos. celulitis, osteomielitis, etc.).
Se realiza mediante el recuento en saliva de Streptococcus mutans y Lac- ~1
tobacillus. Los recuentos elevados son indicadores de la caries.
t.'-.,i ENFERMEDAD PERIODONTAL
.·:
TRATAMIENTO El periodonto está compuesto por encía, ligamento periodontal y hueso
Consiste en la restauración mecánica e higiene oral (clorhexidina y alveolar. La enfermedad periodontal puede agruparse en gingivitis y
flúor). periodontitis. La gingivitis es una inflamación de la encía que no afec-
ta la sujeción del diente. La periodontitis implica destrucción de la suje-
PREVENCIÓN ción del tejido conectivo y el hueso alveolar adyacente.
El método más utilizado es la aplicación de flúor en barnices o colutorios.
También es necesario eliminar la placa (con antisépticos y de forma me- Etiología
cánica), controlar la dieta (sustituir la sacarosa por sorbitol). La gingivitis es de origen bacteriano. desempeñando la placa un papel
fundamental. Se ha observado que el comienzo del sangrado se asocia a
Infecciones de la pulpa un incremento de Actinomyces viscosus y Porphyromonas gingiva/is y
Se denomina pulpitis a la infección del canal dental, que en general se poco a poco aumentan otras especies anaerobias gramnegativas como
debe a la progresión de la caries. Prevotella intermedia y Fusobacterium nucleatum.
'1 A partir de la gingivitis aparece la periodontitis del adulto, con espe-
ETIOLOGÍA ! cies bacterianas similares a la gingivitis.
Al comienzo de 1¡:¡ infección se aíslan estreptococos del grupo mutans y En la periodontitisjuvenillocalizada y en la prepuberal desempe-
Lactobacil/us pero aiir progresando la infección se aíslan bacterias ña un papel fundamental Actinobacilfus actinomycetemcof!Jitans. . .
anaerobias (Peptostreptococcus, Veillonella, Prevotella, etc.). · En la periodontitis rápidamente progresiva se han aislado P. gmgi-
valis. A. actinomycetemcomitans, Wollinella succinogenes y Eikenella
PATOGENIA corrodens, así como espiroquetas en los procesos ulceronecróticos.
Las endotoxinas de los gramnegativos van a producir una reacción En la periodontitis refractaria aparecen A. actinomycetemcomitans,
inflamatoria periapical y una resorción ósea. A veces las pulpitis pueden P. gingiva/is, Bacteroides urealyticus y Prevotella intermedia.
ser secundarias a traumatismos. intervenciones dentales. periodontitis,
etc. Patogenia
La alteración del periodonto aparece tras la interacción de factores del
ClÍNICA huésped y de la bacteria.
Se caracteriza por dolor inducido por irritantes como los cambios de
temperatura o la ingestión de dulces. Cuando la infección alcanza el fo- FACTORES DEL HUÉSPED
ramen apical puede producir periodontitis apical, absceso alveolar, Locales. La enfermedad periodontal se ve favorecida por:
_j
1,- Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 399
·~·
~·
792 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA INFECCIONES EN ODONTOLOGÍA 793
1. Cantidad y composición de la saliva. La saliva tiene capacidad para eli- Periodontitis. Se caracteriza por inflamación gingival, formación de
minar bacterias mediante la lisozima, lactoferrina y algunas gluco- bolsas periodontales y pérdida de hueso alveolar. A veces puede haber
proteínas. También inhibe el crecimiento de virus y hongos. Los pa- movilidad dentaria y supuración.
cientes que reciben quimioterapia producen menos saliva y con Periodontitis del adulto. Aparece a partir de los 35 años, tiene una
menor capacidad para bloquear la adherencia de Gandida albicans, lo evolución lenta y es la forma más frecuente de periodontitis (95%).
que constituye un riesgo de crecimiento masivo de esta levadura. Periodontitis de aparición precoz. Aparece antes de los 35 años, pro-
2. Respiración bucal. Se produce sequedad de mucosas y se reduce el gresa rápidamente y suele haber alteraciones en las defensas del huésped.
efecto protector de la saliva. Periodontitis prepuberal. Aparece en niños menores de 12 años. Evo-
3. Lesiones. Aparecen por alimentos, mala utilización de material de hi- luciona rápidamente.
giene bucal, irritaciones químicas, etc. Periodontitisjuvenil. Más frecuente en mujeres, aparece en la puber-
tad y tiene predisposición familiar.
Generales: Periodontitis rápidamente progresiva. Aparece en adultos de 20 a
30 años.
1. Enfermedades de base. Enfermedades sistémicas (sida, diabetes, et- Periodontitis asociada a enfermedades sístémicas. Se asocia a infec-
cétera), de la piel (pénfigo, lupus, etc.) y otras. ción por el VlH, diabetes, enfermedad de Crohn, sarcoidosis, etc.
2. Alteraciones hormonales. Como las producidas en el embarazo, me- Periodontitis ulceronecrosante aguda. Aparece tras la gingivitis
nopausia: uso de anticonceptivos, etc. ulceronecrosante aguda, con gran pérdida de soporte periodontal.
3. Uso de fármacos. Fenitoína, ciclosporina A, dihidropiridina, etc., tie- Periodontitis refractaria. Se refiere a cualquier periodontitis que no
nen efectos secundarios gingivales. responde a los tratamientos habituales.
4. Estado nutricional. La carencia de vitaminas, minerales, oligoelemen-
tos.y proteínas favorecen las infecciones. Diagnóstico
5. Edad. La periodontitis aumenta con la edad, por alteraciones del te- Se estudia la composición de la flora patogénica presente en la bolsa
jido conectivo y de la respuesta inmune. periodontal. Se analiza por examen microscópico directo, cultivo y en
ocasiones por pruebas inmunodiagnósticas o identificación con ácidos
FACTORES BACTERIANOS nucleicos.
1. Lipopolisacárido. Tiene relación directa con el grado de inflamación
Tratamiento
gingival y la resorción ósea. Además reduce la viabilidad de fibroblas- En primer lugar, debe evitarse la aparición de la placa mediante desinfec-
tos gingivales.
tantes locales como clorhexidina. Lo esencial del tratamiento es reducir la
2. Bacteriocinas. Las de A. actinomycetemcomitans le permiten compe- cantidad total de placa y el nivel de patógenos mediante terapia mecáni-
tir mejor en el medio.
ca y tratamiento antibiótico. La utilización de antimicrobianos es un tema
3. Enzimas. Permiten la penetración hística bacteriana. La colagenasa controvertido, pero se han logrado éxitos con amoxicilina/ácido clavulá-
aumenta con. la gravedad del proceso periodontal; las peroxidasas o
nico, ampicilina/sulbactam, macrólidos, tetraciclinas, metronidazol y
catalasas neutralizan a los polimorfonucleares.
clindamicina.
4. Sustancias.citotóxicas. Elementos del metabolismo microbiano como
indo!, poliaminas, etc., provocan destrucción tisular. Prevención
5. Cápsula y fimbrias.. Son importantes en la virulencia de P. gingivalis Se basa en la eliminación de la placa. Se ha sintetizado una vacuna frente
y otras bacterias. a la periodontitis, inmunizando frente a Porphyromonas gingivalis que ha
6. Proteínas del shock térmico. En la periodontitis se puede inducir la dado buenos resultados en animales de experimentación, suprimiendo la
respuesta de proteínas dé! shock térmico que protegen a las bacte- formación de abscesos y la pérdida de hueso alveolar.
rias. ·
INFECCIONES DE LOS ESPACIOS
Clínica
APONEURÓTICOS PROFUNDOS
Gingivitis. Se manifiesta por edema, sangrado, ablandamiento de los te-
jidos y coloración roja. No hay pérdida de ligamento periodontal ni de Las infecciones odontógenas pueden diseminarse a los espacios aponeu-
hueso alveolar. · róticos de la zona inferior de la cabeza, normalmente por contigüidad:
,,-
794 COMPENDIO DE MICROBIOLOGfA MÉDICA INFECCIONES EN ODONTOLOGÍA 795
1. Espacios masticatorios. Aparece tras infección en los molares. Pre- TA~LA 79.1. Profilaxis antibiótica de la endocarditis para las inte..VénCíoiÍ,es
senta trismo, dolor, tumefacción y, a veces, disfagia. .-! . . ._ - .· · Clef1tal~ssegúnlaAniertC:fm HeiartAs~ociation· · ··~•::Y,·P~r~#-
2. Espacios bucal, canino y parotídeo. Aparece tumefacción en la mejilla . 1!
•
(espacio bucal), labio superior y tejidos periorbitarios (espacio cani- ·¡ oral

no) y ángulo mandibular, pudiendo llegar al mediastino (espacio 1. Amoxicilina
parotídeo). Adultos: 3 g 1 h antes y 1,5 g 6 h trás la dosis inicial
3. Espacios submandibular y sublingual. Aparece tras alteraciones en el Niños: 50 mglkg inicialmente, 25 mglkg 6 h después
segundo y tercer molares mandibulares (espacio submandibular) o 2. Eritromicina
tras los incisivos mandibulares (espacio sublingual). La angina de Adultos: etilsuccinato (800 mg) o estearato (1 g) 2 h antes, la mitad de
Ludwig se refiere a un grupo de infecciones que afectan los espacios ' 1
la primera dosis 6 h antes
sublingual y submandibular y que suelen aparecer tras la infección del Niños: 20 mglkg inicialmente y 1Omglkg 6 h antes
segundo y tercer molar mandibulares. Si progresa puede producir la
muerte por edema de glotis. Parenteral
4. Espacio laterofaríngeo. Puede afectar el compartimiento anterior 1. Ampicilina
(fiebre, escalofríos, trismo, odinofagia, disfagia) o al posterior (sep- Adultos: 2 g i.v. o i.m. 30 minutos antes, 1 g 6 h después
ticemia y, a veces, obstrucción respiratoria, tromboflebitis yugular, Niños: 50 mglkg inicialmente y la mitad de la dosis 6 h después
erosión carotídea o abscesos).
5. Área infratiroidea. Puede aparecer infección del espacio retrofaríngeo, 2. Clindamicina
proceso de extrema gravedad, o del espacio pretraqueal, proceso tam- Adultos: 300 mg i.v. 30 minutos antes, 150 mg 6 h después
bién grave por su posible paso al mediastino. Niños: 1Omglkg inicialmente y la mitad 6 h después
3. Ampicilina + gentamicina
Aunque estas infecciones son poco frecuentes, cuando aparecen deben Adultos: ampicilina 2 g + gentamicina 1,5 mglkg (no debe exceder
1
diagnosticarse rápidamente (TAC) e instaurar tratamiento quirúrgico y - 1 de 80 mg) i.v. o i.m., 30 minutos antes y amoxicilina 1,5 g oral 6 h
antibiótico. •. ¡
después
Niños: ampicilina 50 mg/kg + gentamicina (2 mglkg), seguido de la mitad
COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES de la dosis 6 h después
i
ODONTÓGENAS 4. Vancomicina
1
.:~ .l Adultos: 1 g i.v. durante 60 minutos, comenzar 1 h antes
Las infecciones odontógenas pueden dar lugar a complicaciones como
trombosis séptica del seno cavernoso, tromboflebitis yugular supurada, Niños: 20 rnglkg i.v. durante 60 minutos y comenzar 1 h antes
sinusitis maxilar, osteomielitis maxilar, mediastinitis, endocarditis 1
bacteriana (tabla 79.1 ), procesos coronarios y neumonía por aspiración. ;,

'i Infecciones fúngicas
' 1 Se presentan como candidiasis seudomembranosa, candidiasis
MANIFESTACIONES ORALES eritematosa, candidiasis hiperplásica o queilitis angular. Otros hon-
DE INFECCIONES SISTÉMICAS gos que producen lesiones orales como consecuencia de procesos
Algunas infecciones situadas fuera de la boca pueden ocasionar lesiones sistémicos son Histoplasma capsulatum y Sporothrix schenkii.
en la misma, y son en algunos casos un elemento fundamental para rea-
lizar un diagnóstico correcto'. Por ejemplo: Infecciones parasitarias
Leishmania donovanii produce úlceras destructivas en la mucosa de la
Infecciones bacterianas boca.
Habrá que descartar infecciones por Corynebacterium diphtheriae,
Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculo- Infecciones víricas
sis, Mycobacterium leprae, Baci/Ius anthracis y Francisella tularensis, en- 1. Virus herpes. La gingivostomatitis primaria por herpes simple es. la
tre otras. · infección viral más común de la mucosa oral. La transmisión de la m-
,,-
fección a los profesionales de odontología suele ocasionar estomati-

tis herpética primaria· o panadizo herpético. El virus varicela zoster
también puede producir lesiones de la mucosa oral y cuando implica
a~ 9~nglio. genicul~do ocasiona el síndrome de Ramsay-Hunt con pa-
,,:
1!"
rahsts factal asoctada a signos auditivos y laberínticos. El virus de
Epstein-Barr puede producir en la boca hemorragias petequiales. así
como una seudomembrana blanca.
2. Virus Coxsackie. Provoca lesiones orales vesiculares y ulcerosas INTRODUCCIÓN
tanto en la denominada enfermedad mano-pie-boca (habitualmente
virus Coxsackie A16) como en la herpangina (habitualmente virus El término viajeros hace referencia a aquellas personas cuyo viaje tiene
Coxsackie A4). una duración inferior a 3 meses. Cada vez es mayor el número de viaje-
3. Ulceración oral recurrente y enfermedad de Beh~et. Las nuevas ros a países cálidos o tropicales, donde pueden adquirir enfermedades
técnicas ?e biología molecular y celular han permitido conocer el pa- denominadas «enfermedades importadas».
pel del vtrus herpes en la enfermedad de Beh~et y, en extensión me- Estas enfermedades importadas pueden ser §raves o incluso mortales
nor. la ulceración oral recurrente. y, además. existe el peligro de que algunas puedan transmitirse en la pro-
4. Hiperplasia mucosa oral y neoplasia. Algunos tumores se han re- pia comunidad (enfermedad introducida).
lacionado con infecciones virales. Así, ellinfoma de Burkitt con el vi-
rus de Epstein-Barr, los condilomas orales y los papilomas de células PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES
escamosas con los papilomavirus humanos (tipos 1 y 11) y el virus INFECCIOSAS EN LOS VIAJEROS
herpes simple 1 con procesos tumorales orales, sobre todo en fuma- A PAÍSES TROPICALES
dores.
5. Síndrome de Sjogren. Los pacientes con este síndrome desarrollan En los países cálidos. además de las enfermedades tropicales (paludis-
enfermedad oral por la xerostomía asociada. Este síndrome se ha re- mo. filariasis, etc.). están también las enfermedades infecciosas de
lacionado con el virus de Epstein-Barr, con algunos retrovirus e inclu- distribución universal (hepatitis virales. disentería, etc.) que también
so con el virus de la hepatitis C. suponen un peligro para los viajeros.
6. Manifestaciones orales de la infección por VIH. En los pacien- En esos países el riesgo de adquirir alguna enfermedad _infecciosa de-
tes con infección por el VIH aparecen con frecuencia lesiones en la pende de la zona que se va a visitar. de las condiciones del viaje y del tiem-
boca como la leucoplasia vellosa. el sarcoma de Kaposi y la candi- po que dura. Los consejos para los viajeros se refieren principalmente a
diasis oral. normas de higiene, vacunaciones y quimioprofilaxis.
NORMAS DE HIGIENE
Son medidas fáciles de seguir. pero es fundamental mantenerlas todo el
tiempo que dure el viaje.
1. Agua y alimentos. Son los principales vehículos de transmisión de

agentes infecciosos. Es conveniente beber agua carbonatada u otras
bebidas gaseosas embotelladas o enlatadas. El café y el té prepara-
dos con agua hervida, el vino y la cerveza son bebidas seguras. No
es aconsejable utilizar cubitos de hielo." El agua se puede potabilizar
por ebullición durante 1Ominutos o añadiendo 5-1 Ogotas de tin-
tura de yodo al 2% a un litro de agua. Los alimentos deben estar
bien cocidos, y no deben consumirse verduras crudas. La fruta debe
comerse pelada y debe tenerse mucha precaución con los mariscos.
797
798 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA INFECCIÓN EN EL VIAJERO 799
Debe recordarse el proverbio: En el trópico o hervido o cocido, o que los peligros de la vacuna son inferiores a los peligros de pade-
pelado u olvidado. cer la enfermedad.
2. Precauciones con insectos y otros artrópodos. El viajero debe Cólera. La eficacia de esta vacuna es dudosa y no debe recomendar-
preservarse de los mosquitos mediante lociones repelentes (dietilto- se. Se están ensayando, con buenos resultados, ·dos nuevas vacunas
lu~~ida [DEET] al 27%), ropa de manga larga y pantalón largo, y orales.
utilizar mallas en las ventanas y mosquiteros. También debe prote- 2. Vacunas sistémicas y de uso común. Se recomienda la vacuna-
gerse de las garrapatas en bosques, selvas. etc .. llevando calzado y ción frente al tétanos, la difteria y la poliomielitis. En menores
vestidos protectores. de 30 años está indicada la vacunación frente a la hepatitis A, y en
3. Precauciones con los animales. Debe evitarse el contacto directo personas de riesgo frente a la hepatitis B. La vacuna oral frente a
con animales domésticos o salvajes para evitar enfermedades tan la fiebre tifoidea es efectiva en un 70%, por lo que también debe
graves como la rabia, fiebre de Ebola, fiebre de Lassa, etc. recomendarse, pero evitando su administración simultánea con
4. Enfermedades de transmisión sexual. Deben utilizarse preserva- antipalúdicos.
tivos y evitar la promiscuidad sexual. 3. Vacunas recomendadas en ciertas circunstancias. Apersonas
5. Protección de la piel. La anquilostomiasis, estrongiloidosis. miasis, que vayan a trabajar con animales o vayan a pernoctar en cuevas
etcétera, se transmiten a través de la piel y se previenen evitando el con murciélagos conviene administrar la vacuna antirrábica pre-
contacto con suelos contaminados y utilizando calzado. exposición, aunque no evita la necesidad de tratar a las personas ex-
puestas después de una mordedura, pero facilita su tratamiento. En
VACUNACIONES épocas de epidemias hay que valorar la vacunación frente a la me-
ningitis meningocócica; y en situaciones especiales se recomien-
La vacunación es una de las medidas preventivas más eficaces. En relación da vacunar frente a la peste, encefalitis japonesa y encefalitis
con las vacunaciones en los viajes internacionales, la OMS recomienda: por garrapatas.
que no se exüa un certificado de vacunación de la viruela, ya que se con-
sidera erradicada, y tampoco se exija la vacunación anticolérica ya que su
eficacia es dudosa. QUIMIOPROFILAXIS ANTIPALÚDICA
En el momento actual, la única vacunación que se exige obligatoria- Debido a la aparición de resistencias no hay ninguna pauta eficaz al1 00%
mente para entrar en algunos países es la de la fiebre amarilla. Arabia (tabla 80.1), por lo que son esenciales las medidas antimosquitos.
Saudí requiere que los peregrinos que se dirigen a La Meca procedentes Siempre es necesario individualizar la pauta quimioprofiláctica teniendo
de países con epidemias de meningitis meningocócica estén vacunados en cuenta diversos factores como la edad y sexo del viajero, lugar al que
frente a esta enfermedad. se realiza el viaje, época del año y duración del mismo, entre otros.
Las vacunaciones que se recomiendan a los viajeros internacionales
pueden agruparse en tres categorías: Quimioprofilaxis en zonas donde no hay resistencias
a la cloroquiria ·
1. Vacunas de las enfermedades bajo control de la OMS. En México, América Central, Caribe. África del Norte y Oriente Medio no
Fiebre amarilla. Es una enfermedad viral muy grave, que se trans- existen resistencias de los plasmodios a los antipalúdicos y el fármaco de
mite por la picadura de mosquitos y es enzoótica en África Ecuato- elección es la cloroquina. En estas zonas predomina P. vivax, cuyas
rial y algunos países de América del Sur tropical. La vacuna debe re- recidivas no se previenen con la cloroquina. por lo que hay que avisar a
comendarse a todos los viajeros en áreas endémicas. en especial si los viajeros de la posibilidad de que sufran un episodio de paludismo be-
van a zonas rurales. La vacuna es muy eficaz. con pocos efectos nigno al cabo de 6-12 meses después de la vuelta. ·
adversos y está compuesta por virus atenuados. Es válida a partir
de 1Odías después de la fecha de una primovacunación, o desde el Quimioprofilaxis en zonas donde hay resistencias
mismo día de una revacunación. Su validez tiene una duración de a la cloroquina
1Oaños. Está contraindicada si hay alergia al huevo, en alteraciones En el resto del mundo palúdico, P. falciparum se ha hecho res!stente ~}a
de la inmunidad celular y en niños menores de 9 meses. No se reco- cloroquina y por tanto se recomienda profilaxis con mefloquma y como
mienda en embarazadas; sin embargo, si una mujer embarazada alternativa la asociación de cloroquina y proguanil (de elección en las
tiene que viajar a una zona endémica, es preferible vacunarla, ya embarazadas). Otra alternativa es la doxiciclina. · '·
1...:--
INFECCIÓN EN EL VIAJERO
801
NORMAS AL REGRESAR DEL VIAJE

Algunas enfermedades pueden manifestarse meses después del regreso
en
por lo que el médico siempre .debe preguntar al paciente sobre cuándo y
·º(t¡
"U
qué países ha visitado.
e::
::::l
o
Q)
en INFECCIONES DE LOS VIAJEROS
en
,· -§ Ala vuelta de los países tropicales no es raro que los viajeros presenten
2 algún proceso infeccioso, predominando las manifestaciones de un sín-
w
drome febril, diarreico o cutáneo.
SÍNDROME FEBRIL
- La fiebre es un síntoma frecuente en viajeros después de visitar zonas
co
} tropicales. Aveces, el diagnóstico es fácil, pero otras aparece de forma
·o.
Q)
aislada y crea problemas diagnósticos.
Q)
"O
Para su diagnóstico etiológico es importante conocer los lugares visi-
tados, las enfermedades endémicas de la zona. las vacunas y la quimio-
profilaxis recibida, etc.
En primer lugar. debe descartarse un paludismo mediante la técnica
parasitológica adecuada. Si se descarta un paludismo, hay que seguir la
metodología del estudio de un enfermo febril. considerando: el período
de incubación (tabla 80.2). las características de la gráfica de temperatu-
ra y la presencia de otros signos o síntomas.
TABLA 80.2: Período de incubación ele las enfermedades infecé:iosás'ql.ié .

. · · ·. . a
con mayor frecuenCia pueden afectar los viajeros > '; ;·' >'
Período de incubación
Corto < 1Odías Intermedio 10-21 días Largo> 21 días
Arbovirus (dengue y Rebres hemorrágicas Infección aguda por VIH

fiebre amarilla) virales
Rickettsiosis Brucelosis Hepatitis viral

Tuberculosis
Peste Paludismo Absceso amebiano

Salmonelosis no tifoidea Tripanosomiasis africana hepático
Paludismo Fiebre tifoidea Paludismo
Leishmaniasis visceral
Rlariasis linfática aguda .
Esquistosomiasis agu.da.
l . . . . . - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - . ··1·~L~.'..
1 VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Secretaría de Material de Estudios ~L
CECM
,_:- Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 404
802 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA INFECCIÓN EN EL VIAJERO
803
Características de la gráfica de temperatura · DIAGNÓSTICO

Este dato ha perdido interés debido al desarrollo de los nuevos métodos de Se basa en el coprocultivo. estudio coproparasitológico y de enteritis viral.
diagnóstico y la aparición de antibióticos que modifican el cuadro clínico
de las enfermedades infecciosas. Cabe destacar la fiebre continua soste- 1
TRATAMIENTO
nida (con poca variación durante el día) o remitente (con fluctuaciones de La mayoría de las diarreas del viajero son benignas y se aconsejará
más de 2 grados. pero sin normalizarse). que es habitual en el paludismo rehidratación oral. El tratamiento empírico con antiinfecciosos (doxicicli-
falcíparo, brucelosis, etc. La fiebre intermitente (aumentos bruscos con na, cotrimoxazol. quinolonas) estará indicado cuando la fiebre perdure
vuelta a la normalidad, que pueden repetirse cada día o varios días) es típi- más de 48 horas, ante la presencia de sangre en las heces. cuando exista
ca del paludismo por P. vivax, P. ovale y P. malariae. La fiebre recurrente sospecha de bacteriemia y cuando haya enfermedades de base como pró-
(períodos de fiebre que alternan con períodos apiréticos) da su nombre a tesis, inmunodepresión, etc.
las fiebres recurrentes, la fiebre bifásica (elevación mantenida 3-4 días
con un descenso de unas 24 horas y un nuevo aumento) es típica de la fie- PREVENCIÓN
bre amarilla, dengue y otras viriasis tropicales, y la fiebre séptica o en Los viajeros deben adherirse lo mejor posible a las normas de higiene so-
agujas que aparece en el absceso amebiano. bre el agua y alimentos indicados previamente. No se recomienda el em-
pleo de antibióticos profilácticos, salvo raras excepciones.
FIEBRE Y OTROS SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES Síndrome disentérico
Fiebre y esplenomegalia. Su hallazgo con o sin hepatomegalia debe Una parte de los viajeros con diarrea pueden presentar deposiciones con
hacer pensar en paludismo. hepatitis viral, fiebre tifoidea, infección agu- sangre, moco y pus. En estos casos debe pensarse en disentería bacilar
da por VIH, Ieishmaniasis visceral, etc. por Shigella dysenteriae 1, disentería amebiana por Entamoeba
Fiebre y adenopatías. En este caso hay que descartar la toxoplas- histo/ytica o esquistosomiasis intestinal.
mosis, brucelosis, mononucleosis infecciosa, etc. Las adenopatías lo-
calizadas en el triángulo posterior del cuello (signo de Winterbotton) Diarrea crónica o persistente
son características de la tripanosomiasis africana. Menos frecuen- La persistencia de la diarrea más de 2 semanas debe hacer pensar en ~na
tes pero características. son las adenopatías de la peste bubónica. infección por parásitos, principalmente Giardia Iamb/ia, Strongy!OJdes
tularemia, etc. stercoralis y menos frecuentemente Cryptosporidium o Endo/imax nana.
Fiebre y erupción cutánea. Deben descartarse las rickettsiosis, fie- El esprue tropical afecta residentes o visitantes a Asia del Sur, Am.érica
bre tifoidea, hepatitis, etc. Es típica en el dengue y otras fiebres hemorrá- Central y Caribe, es de etiología no aclarada y responde al tratamiento
gicas virales. También puede observarse en la tripanosomiasis africana y con tetraciclinas y ácido fálico.
en la esquistosomiasis: síndrome de Katayama.
LESIONES CUTÁNEAS EN LOS VIAJEROS
DIARREA EN LOS VIAJEROS Los síntomas cutáneos constituyen una queja frecuente en los viajeros a
Afecta el 20-50% de los viqjeros. Puede presentarse como: países tropicales. , . .
Picaduras de insectos. La lesión inicial suele ser un habon urtican-
Diarrea aguda: diarrea del viajero forme, que evoluciona a pápula y posteriormente a mácula pigmentada.
Forma más frecuente de presentación. Duración inferior a 4 días. Es frecuente la sobreinfección secundaria por rascado.
Larva migrans cutánea. Es producida por las larvas de los nema~
ETIOLOGÍA Y CLÍNICA todos Ancylostoma braziliense, A. caninum, parásitos de perros Ygatos Y
E. coli enterotoxigénico es el principal agente (50% de los casos). Otros por otras especies menos frecuentes. Es más fr~~ue~te en extremidades
cuadros son producidos por Shigella sp .. Salmonel/a sp., Campylobacter inferiores y glúteos. Se manifiesta como una lesion lineal, serpenteante,
j~uni, Vibrio parahaemo/yticus o Vibrio cholerae. Los virus también pue- pruriginosa, de varios centímetros de longitud. El tratamiento puede ~er
den ser causantes de este cuadro. También es importante la etiología pa- local, por medio de crioterapia mediante aplicaciones d: cloruro de etilo,
rasitaria, principalmente Giardia lamblia, Entamoeba histo/ytica, Cryptos- o pomadas de dietilcarbamacina o tiabendazol, por via oral se emplea
poridium, Jsospora belli y otros. tiabendazol o ivermectina. . ·.:..~·:;.···
Secretaría de Material de Estudios :. / CECM ,,- Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 405
1 1
.•. 1
::_ .. .. . .
Tunguiasis. Es producida por Tunga penetrans también llamada -'
ni gua o «pulga de arena». La lesión se localiza en extremidades inferiores

y es un pequeño nódulo, con una zona blanquecina centrada por un pun- ·-:.-.·
-írn).cf: o E iviATE:srAS
- -
~. .. '·- ~ :. .
to negro, que corresponde al parásito. El tratamiento es local, extrayen- .; . ~. . '
do la nigua con una aguja estéril.

Miasis foruncular. Es la invasión de los tejidos por determinadas espe-
;: '
cies de dípteros. Las especies de mosca que producen este cuadro con más
frecuencia son Cordylobia antropophaga en África y Dermatobia hominis A Alphavirus, 348
en Sudamérica. Se caracteriza por una pápula pruriginosa que aumenta de Alternaría, 430
tamaño y semeja un forúnculo. El tratamiento consiste en la extracción de
f¡_ Aborto séptico, 763 Amantadina, 281
la larva de la mosca. Absceso Brodie, 694 Amebosis, 468
Otras lesiones cutáneas. Con menos frecuencia los viajeros presen- - cerebral, 669 Amikacina, 51
tan sarna. leishmaniasis cutánea, oncocercosis y dermatitis por cercarías - epidural, 672 Amoxicilina, 48
o dermatitis de los bañistas. - esplénico, 662 Ampicilina, 48
- hepático, 660 Anamorfo, 398
-- amebiano, 660 Ancylostoma duodena/e, 507, 512
EOSINOFILIA -- piógeno, 660 Aneurismas micóticos, 630
- intraperitoneal, 659 Anfenicoles, 53
El hallazgo analítico de una eosinofilia en un paciente asintomático a su Anfotericina B. 401, 488
- intrarrenal, 61 O
regreso de un viaje al trópico obliga a la búsqueda de las posibles causas. - pancreático, 662 Angina Ludwig, 794
Casi siempre la etiología es parasitaria. Deben realizarse exámenes para- - perirrenal, 609 - Vincent. 571
sitológicos de sangre. orina y heces, así como biopsia de piel exangüe. Si -prostático, 618 Anisakis, 507, 518
es necesario se harán estudios serológicos. Absidia, 426 Anopheles, 458, 534
· Eosinofilia y lesiones cutáneas. Debe descartarse ante este cuadro Acanthamoeba, 485 Anticuerpos, 80
estrongiloidiasis, oncocercosis y esquistosomiasis. Aciclovir, 281 Antimicrobianos, 563
Ácido clavulánico, 50 - acción antagónica, 563
- folínico, 484 -- indiferente, 563
- nalidíxico, 53 -- sinérgica, 563
- pipemídico, 53 -elección, 564
Acinetobacter, 193 - selección bacterias resistentes, 566
Acremonium, 428 Antiparasitarios, fármacos, 449
Actinomicetona, 232 Ántrax, 121. 680
Actinomicosis, 226 Apophysomyces, 426
Acanomyces,224,225 Archaebacteria, 3, 18
Adenovirus. ~86, 691 Arenaviridae, 357
Adyuvantesinmunógenos, 89 Artritis infecciosa, 697
Aedes, 534 -reactiva, 702
Aeromonas, 164, 687 Ascaris Jumbricoides, 507, 510
- hydrophila, 685 Ascomycetes, 399, 427
Aflatoxinas, 400 Aspergillus, 439
Aglutinación, Paui-Buneii-Davidhson, Aspergilosis, 439
308 Astrovirus. 359, 691
- Weii-Felix, 267 Aureobasidium, 430
Albendazol, 471, 478, 495, 497, 508, Axetilo cefuroxima, 49
511. 513, 517, 673 Azitromicina, 52
Alca/igenes. 193 Aztreonam, 50
:~. i
805
A~ Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 406
806 ÍNDICE DE MATERIAS ÍNDICE DE MATERIAS 807
B Brucelosis, endocarditis, 642 Celulitis necrosante, gangrena Contagiosidad, 106

- neurobrucelosis, 641 Meleney, 682 Coombs, test, 643
8abesia, 464 - sacroileítis, 641 Cervicitis, 707 Coprinus, 430
8acil/us, 202 -técnica Castañeda, 642 Cestodos. 491 Coprocultivo, 689
- cereus, 687 8rugia ma/ayi, 507, 519 Ciclitis, 781 Cord factor, 238
Bacteriemia, 610,621,624,628,633 8unyaviridae, 359 Cyc/ospora, 475 Corioamnionitis, 761
- endocarditis infecciosa, 629 8unyavirus, 359 Cilastatina, 50 Coriomeningitis linfocitaria, virus, 357
Bacteriófagos, 282 8urkho/deria cepacia, 191 Ciprofloxacino, 53 Coriorretinitis, 782
Bacteriuria, 606, 615 - mal/ei, 192 Cisticercosis, 494, 673 Coroiditis, 782
- asintomática, 606, 614 - pseudomallei. 192 Cistitis, 609 Coronaviridae, 359
-significativa, 606, 611 Burkitt, !infama, 307 Citocinas, 77 Corpúsculos Guarriieri, 284
Bacteroides, 217 Citomegalovirus. 301 Corynebacteryum, 194
8a/antidium co!i; 472, 690 - infección congénita, perinatal. - diphtheriae, 194
Bartolina, glándulas, 758 e 303 Cotrimoxazol, 54
8asidiomycetes, 399 --paciente inmunodeprimido, 303 Councilman. cuerpos, 357
8asidiomycota, 430 Ca/iciviridae. 357 Citrato piperacina, 511 Coxiel/a burnetii, 264
BCG,603 Calicivirus, 691 Citrobacter diversus, 146 Coxsackie, virus, 316
8eauveria, 428 Campy/obacter, 165,687 - freundii, 146 Criptococosis, 421
8etaherpesviridae, 301 Canaliculitis, 785 C/adosporium, 430 Criterios, Duran-Street. 751
8ifidobacterium, 225 Gandida, 434 Claritromicina, 52 - Petersdorf-Beeson, 751
Biomateriales, infección, 747 - albicans, 404 Clinafloxacino, 53 Cromoblastomicosis, 411
Bithionol, 501, 503 - candidiasis, 435 Clindamicina. 52 Crup,580,581.583,586
8/astocyStis hominis, 476, 690 Carbapenems, 50 Clonorchis sinensis. 499 Cryptococcus neoformans, 421, 668
Blastomicosis, 418 Carbunco, 202 Cloranfenicol. 645 Cryptosporidium, 473, 690
8/astomyces dermatitidis, 418 Caries, 789 Cloroquina, 464 Cuerpos Councilman. 357
Blefaritis, 784 Castañeda, técnica, 642 l Clorotetraciclina, 52 Culex. 534
Blumberg, signo, 656 Catarro común, 346 Clostridios, 682 Cunninghamella, 427
8ordetel/a, 182 Cefaclor, 49 Clostridium, 206, 676, 687 Curvu/aria, 431
8orre/ia, 258 Cefadroxilo, 49 - botulinum, 209 Cyclospora, 690
- enfermedad Lyme, 258 Cefalexina, 49 - difflcile, 215
- fiebr~ recurrentes, 258 Ceftazidina, 49 - perfringens, 212, 676, 684
Botón Oriente, 453 Cefazolina, 49 '¡ - septicum, 216 Ch
Botulismo, 209 Cefepima, 50 - tetani, 207
Bronquiectasias, 582 Cefixima, 49 Clotrimazol, 401 Chagas. enfermedad, 456
Bronquiolitis, 583 Cefonicid, 49 Cloxacilina, 48 Chalazión, 784
-aguda, 580, 58.1, 586 Cefotaxima, 49 Coccidioides inmitis, 416 Chancro blando, 179
';
Bronquitis, 580 Cefoxitina, 49 Coccidioidomicosis, 416 Chilomastix mesnili. 471
-aguda, 581, 586 Cefpiroma, 50 Colangitis, 661 Chinches, 532, 533
- bronquiectasias, 58S Cefpodoxima proxetil, 50 - hemocultivo, 661 Ch/amydia pneumoniae, 270
-crónica, 582, 586 Cefprozil, 49 Colecistitis, 661 - psittaci, 270
--exacerbaciones. 581 Ceftibuteno, 50 -C.perfringen~661 - trachomatis, 270
-- infecciones, 584 Ceftriaxona, 49 Colitis. 686
8rucel/a, 169, 639 Cefuroxima. 49 Condilomas acuminados, 709
- abortus. 641 Celulitis, 681 Conidias, 398 D
- melitensis, 639 .- anaeróbica, 676 Conidiobolus, 427
Brucelosis, 639, 668 -estreptococos grupo A, 681 Conjugación, 39, 56 Dacrioadenitis, 785
- crónica, 641 - necrosante, 676, 682, 684 Conjuntivitis, 778 Dacriocistitis, 785
,,:-
J
Dalfopristina, 52 Endocarditis infecciosa, 626 Eritrasma. 198 Fiebre Q, 266

Davis. triángulo, 560 --aguda, 629, 633 Eritromicina, 52 -reumática, 127, 570
Dehidroemetina, 469 --aneurismas micóticos, 630 Erysipelothrix, 291 - tífica, 266
Dematiáceos, hongos, 411 -- bacteriemia, 628 Escarlatina. 128 - tifoidea, 644, 645
Demodex, 529 -- criterios Duke, 631-632 Escleritis, 780 -- portadores crónicos, 646
Dengue, 357 - - hemocultivos, 633 Escherichia coli, 686 --vacuna, 646
Dermatófitos. 404 -- pacientes usuarios droga, 636 Espiramicina, 52, 484 Filaría, 518
Dermatomii:osis, 404 - - profilaxis, 637 Espiroquetas, 251 Filoviridae. 358
Descontaminación selectiva, 732 -- protésica. 636 Esporangio, 398 Fimbrias, 30
Deuteromycota, 399 -- S. aureus. 633 Esporangiosporas, 398 Flaviviridae. 357
Diacetil-midecamicina, 52 -- S. viridans, 627 Esporotricosis, 409 Fleroxacino, 53
Diarrea viqjero, 690, 802 -- subaguda, 629, 633 ,,:_ Esprue tropical, 803 Fluconazol, 401
Dientamoeba fragi/is, 471 Endoftalmitis, 783 ._.. Estafilococos coagulasa-negativos, 5-fluorcitosina, 401
Dietilcarbamicina, 520 Endolimax nana. 470 -- 122 Fluoroquinolonas, 53
. :~·'-
Difteria, 194 Endometritis, 762 /. j Estreptococos grupo A, celulitis, 681 Foliculitis eosinofílica, 680
Diphy/obotrium /atum, 493, 497 Endotoxinas, 70 --- erisipela, 680 - S. aureus. 679
Diritomicina, 52 Enfermedad Chagas, 456 ---impétigo, 678 Foscarnet. 281. 305
Dirofilaria immitis, 507, 521 -declaración obligatoria (EDO), 111 Estreptograminas, 52 Fosfomicina, 51
Disentería amebiana, 468 -inflamatoria pélvica, 271, 657 Estudios serológicos, 645 Fournier. gangrena, 683
Dobrava-Belgrado. virus, 327 - legionarios, 173 Eubacteria, 3 Francisel/a, 176
Dot Blot. 378 - Lyme, 258 Eucariota, 3, 18 Fungemia, 624
Doxiciclina, 52, 643 -sueño, 454 Exantema. 647 Furazolidona, 471
- brucelosis, 643 - tuberculosa, 599 - escarlatiniforme, 647 Furoato diloxanida, 469
Dracuncu/us medinensis, 507, 521 Entamoeba coli, 469 - morbiliforme, 647 Furunculosis, 680
Drechs/era. 431 - histo/ytica. 467, 690 -súbito, 309 - S. aureus, 680
Duran-Street. criterios, 751 Enteritis, 686 Exophiala, 431 Fusarium, 428
Enterobacter coli, 150 Exotoxinas, 70
-- infecciones intestinales. 150
E - - - urinarias. 150 G
Enterobacteriaceae, 145, 686 F
Ébola, virus, 359 Enterobius vermicu/aris, 506, 507 Gammaglobulina antirrábica, 355
Echinococcus granulosus, 493, 495, Enterococcus, 134 Fagotipia, 283 Gammaherpesviridae, 306
673 -avium. 134 Faringitis aguda, etiología, 568 Ganciclovir, 281, 305
- mu/ti/ocu/aris, 495 - durans, 134 Faringoamigdalitis, 126 Gangrena, 685
Ehrlichia, 263 - faeca/is, 134 Fasciola hepatica, 499 - estreptocócica, 682 ··
- chaffeensis, 264 - faecium. 134 Fasciolopsis buski, 499, 502 - Fournier, 683
- senetsu, 264 Enterotoxina, 689 Fascitis necrosante, 676, 682, -gaseosa, 213, 676, 684
Ehrlichiosis, 267 Enterovirus. 315, 668 683 - Meleney, celulitis necrosante, 682
Embarazada, infección, 755 Entomophthora/es, 427 Feohifomicosis, 411, 424, 430 - sinérgica, 676
·Embolismos cerebrales, 630 Epidermophyton, 404 Fiebre. 749 Gardnerella vaginalis, 181
Embriopatía rubeólica Gregg. 350 · Epididimitis, 271 - amarilla, 357 Garrapatas, 527
Emmonsia, 428 ·Episcleritis, 778 - botonosa mediterránea, 266 Gastritis, 686
Empiema subdural, 671 Episomas. 35 - faringoconjuntival, 287 Gay bowel syndrome, 711
Enantema. 647 Epstein-Barr, virus, 394 - hemorrágica Corea, 326 Gentamicina, 51
Encefalitis amebiana granulomatosa, . Erisipela, 128, 680 --síndrome renal, 326 Geotricum, 432
486 - estreptococos grupo A. 680 Fiebre. paratítica, 157 Giardia lamblia, 470, 690
Encefalitis herpética, 674 Eritema infeccioso, 289, 652 - Pontiac, 173 Giemsa, tinción, 474, 489, 520
~
- ,.;-
lf·¡'·,
·~=~
Gingivitis, 791 Herpes zoster, 298 Influenza C, 333 Levadura, 396,432

Glándulas Bartolina, 758 Herpesviridae, 292 Inmunización pasiva, 96 Levofloxacino, 53
-Skene, 758 Herpesvirus, 292, 674 lnmunodifusión, Mancini-Fahey, 100 Lincomicina, 52
Glucopéptidos, 51 -humano, tipo6 (HHV-6), 309 - Ouchterlony, 100 Lincosamidas, 52
Gomas, 253 ---7 (HHV-7), 309 -Oudin, lOO Linfocitos B, 79
Gomori-Grocott, tinción, 489 Hialohifomicosis, 424, 427 lnmunoprofilaxis, 667 -T. 79
Gram, tinción, 23 Hidatidosis, 496, 673 lntegrones, 56 Linfogranuloma venéreo, 272
-- infección tracto urinario, 61 O Hifa, 396 lntradermorreacción Montenegro, 452 Linfoma Burkitt endémico, 307
Granulocitopenia, 729 Hipopión, 778 /odamoeba bütchii, 469 Listeria, 199
Granuloma periapical, 791 Histoplasma capsulatum, 414 lridociclitis, 781 - monocytogenes, 199, 664
Graphium, 428 Histoplasmosis, 414 lritis. 781 -- meningitis, 664
Gregg, tríada, 773 Holomorfo, 398 lsetionato propamidina, 488 Loa loa, 507, 519
Gripe, 335 Hortae wernecki, 403 /sospora belli, 414, 690 Loracarbef, 49
- vacuna, 337 HTLV-1, 364 ltraconazol, 401 Lowenstein-Jensen, medio, 241, 602
Griseofulvina, 401 HTLV-11, 364 lvermectina. 521 Ludwig, angina. 794
Grupo HACEK, endocarditis infecciosa, Huésped, 441 Lyme, enfermedad, 258
626,627,633 Hugh-Leifson, prueba, 34
Hya/ohyphomycetes, 421 J
Hymenolepis nana, 498, 493 M
H Josamicina, 52
Macrólidos, 52
Haemophi/us, 118 Maki, técnica, 726
- influenzae, 119, 664, 667 K Malassezia, 432
-- meningitis, 664 ldoxuridina, 281 - furfur, 403
Hafnia a/vei. 146 lmipenem, 50 Kala-azar, 451 Mancini-Fahey, inmunodifusión, 100
Hantaan, virus, 326 Impétigo, 678 Ketoconazol, 401 Manchas Koplick. 344
Hant:avirus, 322 - estreptococos grupo A, 678 Kinyoun, tinción, 23, 240, 474 - Roth, 630
- síndrome pulmonar. 327 - S. aureus, 678 Klebsiel/a oxytoca, 146 Mantoux. reacción. 599, 602
He/icobacter. 166,687 Infección, biomateriales, 747 - pneumoniae, 146 Marburg, virus, 358
- pylori, 161 - congénita, 765 Koplick, manchas, 344 Martín Levis, medio, 142
Helminthosporium. 431 -gastrointestinal, 686 Mastoiditis, 576
Hemocultivo. 633, 645 - herida quirúrgica, 723 Mebendazol, 508, 510, 511.513, 516,
- colangitis, 661 - meningocócica, 667 L 51T
- meningitis, 666 - nosocomial, 607, 720 Medio, Lowenstein-Jensen, 241,602
- peritonitis, 656 -- neumonía, 593 Lassa, virus, 357 -Martín Levis, 142
Hepadnawrida~362 -- tracto urinario, 607 Legionarios, enfermedad, 173 - Middlebrook, 241
Hepatitis viral, 360 - perinatal, 765 Legionel/a, 112 - New York City, 142
-- interferón alfa, 370 - postoperatoria, 740 - pneumophi/a, 172 - Saboraud, 402
-- virus A, 360 - relacionada catéter, 724 Leishmania, 450 - Thayer-Martín, 139, 142
---8,362 - tracto urinario, 606 - clasificación, 451 Melioidosis, 192
---C, 366 --- E. coli, 608 Lentivirus, 311 Meningitis, 664
--- D(delta), 367 -:....- embarazo, 608 Lepra. 244 - aséptica, 668
---E,368 ---pacientes sondados, 61 O, 614 Lepromina, prueba, 244 - bacteriana, 664
---G, 369 --- profilaxis, 606 Leptospira interrogans, ?56 - enterovirus, 668
Hepatovirus, 360 - transplacentaria, 765 Leptospirosis, 255 - hemocultivos, 666
Herpes genital, 295 - trasplantados, 733 Lesiones Janeway, 629 -tests rápidos detección antígenos,
- neonatal. 295 lnfluenz:a A, B. 331 Leucoplasia oral vellosa, 718 666
CECM
,,:- Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 409
----
·--- ·-~-----
Meningitis tinción Gram, 666 Mupirocina, 53 Niclosamida, 495, 498 Parásitos, 441
Meningoencefalitis amebiana primaria, Murphy, signo, 661 Nocardia, 225, 228 -clasificación general, 441
487 Mycobacterium, 225, 233 Nocardiosis, 230 - enfermedad parasitaria, 447
Meropenem, 50 - avium-Micobacterium intracel/u/are, Nódulo lecheros, 286 Paromomicina; 471, 488
Meticilina, 48 247 -Osler, 629 Parotiditis, 342
Metronidazol. 54, 469, 471, 479 -bovis, 598 Norfloxacino, 53 Parvovirus, 289
Miasis, 535, 536 - chelonae, 248 Norwalk, virus, 357 Pasteurel/a, 176
Micelio, 396 - fortuitum, 247 Patogenicidad, 67, 107
Micetismo, 400 - haemophilum, 247 ;~
,.:::;:e Paui-Buneii-Davidhson, aglutinación,
Micetoma, 411 - kansasii, 247 ~ o 308
~~{
Micobacterias atípicas, 249 -/eprae, 243 .·::~:~ Penicilina, 48, 569
-~-
Miconazol, 401 - malmoense, 247 ~] Ofloxacino,53 Penicil/ium, 429

Micosis cutáneas, 403 - marinum. 247 -~:; Oftalmía neonatal, 770 Pentamidina, 488, 489
- oportunistas, 423 - scrofulaceum, 247 , ..
".':i;.-. Oncogén, 386 Peptostreptococcus, 218
- sistémicas. 412 - simiae, 247 Onchocerca vo/vu/us, 507,519 Perfiles serológicos, 556
- subcutáneas. 409 - szulgai, 247 ~~-:-. ¡
Onfalitis, 769 Periodontitis, 791
- superficiales, 402 - tuberculosis, 236, 598 ..•• 1 Optoquina, 133 Peritonitis, 655
Micotoxicosis, 400 - u/cerans, 247 '-- 1
Órbita, 876 - asociada diálisis peritoneal, 658
Microascus, 428 - xenopi, 247
:1 Orbivirus, 356 - hemocultivo, 656
i¡
Micrococcus, 117, 124 Mycop/asma genitalium, 260 ORF, 286 -primaria, 655
Microscopia campo oscuro, 21 - hominis, 260 ·¡ Ornidazol, 54 - secundaria, 656
-fluorescencia, 21 - pneumoniae, 260 Onnomyxovinda~331 -terciaria, 657
1
- microscopio electrónico, 22 Orzuelo, 784 Peste bubónica, 159
--óptico, 21 1
Osteomielitis, 692 Petersdorf, Beeson, criterios, 751
Microsporidia, 690 N 1
Otitis, 572 Phaeohyphomycetes, 430
1
Microsporidios, 476 -media aguda, 572 Phialophora, 431
Microsporum, 404 Naegleria fowleri, 485 - serosa persistente, 574 Phlebovirus, 359
Middlebrook, medio, 241 Nairovirus, 359 Ouchterlony, inmunodifusión, 100 Picobirnavirus, 359
Minociclina, 52 Necator americanus, 507, 512 Oudin, inmunodifusión, 100 Picornaviridae, 360
Mionecrosis, 684 Nefropatía epidémica, 326 '1
1 Oxitetraciclina, 52 Picornavirus, 311
1
Miositis, 684 Negri, cuerpos, 354 l Piedras, 402
- anaeróbica, 684 Neisseria gonorrhoeae, 139 ' Piel escaldada, síndrome, 122
- estreptocócica, 684 - meningitidis, 136, 664 p Pielonefritis, 609
Mohos. 396 - - meningitis, 664 -aguda, 607
Mol/uscum contagiosum, 285 Neisseriaceae, 136 Paecilomyces, 428 Pili,30
Monobactámicos, 50 Netilmicina, 51 Paludismo, 458 Piojos, 532
Mononucleosis, 652 Neumococos, 667
- infecciosa, 307 Neumonía, 261, 589
Pamoato pirantel, 508
Panoftalmía, 783
Piperacilina, 49, 50
Pirimetamina, 484
i
Montenegro, intradermorreacción, 452
Moraxel/a catarrhalis, 143
- adquisición comunitaria, 592
- - - criterios ingreso, 593
Panuveítis, 782
Papanicolaou, tinción, 711
Pitiriasis versicolor, 403
Pityrosporum, 403
l i
. :
Morbillivirus, 339 -atípica, 591. 261 Papilomavirus, 392 Piuria, 606, 615
Morganel/a morganii, 146 ..:. comunitaria, 589 Paracoccidioides brasi/iensis, 419 - estéril, 606
Moscas, 534 - criterios gravedad, 592 Paracoccidioidomicosis, 419 Placa dental, 789
Mosquitos, 534 - nosocomial, 589 Paragonimus westermani, 499, 502 Plásmidos, 35, 54
Moxifloxacino, 53 -- criterios definitorios, 593 Parainfluenza, 340 P/asmodium, 458
Mucor,426 -típica, 591 Paramomicina, 469, 474 -diagnóstico diferencial, 462 i
Muguet. 435 New York City, medio, 142 Plesiomonas, 165 1
Paramyxovirus, 339
~
1
,,.... ~
.,
r'
Pneumoviros. 339 R Saccharomyces. 432 Sinusitis. 572. 577

Polimixinas, 51 Sa/monella. 155 Skene, glándulas, 758
Poliovirus. 315 Rabia, virus, 353 - enteritidis, 686 5/ime, 30
Poxvii-us. 284 Ramsay-Hun~ síndrome, 717 - paratyphi A, B, C. 157 Sporothrix schenckii, 409
Praziquantel, 495, 498, 502. 503, Reacción Mantoux, 599, 602 - typhi, 157, 644 Staphy/ococcus aureus, 117, 627, 687
504 - Quellung, 23, 133 Salpingitis, 141 --celulitis, 681
Primaquina. 464 - Voges-Proskauer, 34 Sarampión, 343, 651 -- foliculitis, 679
Primoinfección tuberculosa, 599 Reoviridae, 356 - panencefalitis esclerosante subaguda, --furunculosis, 680
Priones, 282 Reovirus, 356 344 - epidermidis. 123
Proctitis, Z71, 711 . Replicación viral, 277 -vacuna inactivada, 345 - saprophyticus, 123
Proctocolitis, 712 : Reservaría telúrico, 108 -virus. 395 Stenotrophomonas ma/tophilia. 193
Profilaxis quirúrgica, 743 Resfriado común, 314, 341 Sarcocystis, 475 Streptococcus, 126
Propamidina, 488
Propiom1Jact:erium acnes, 218
Retrovirus. 371
Rhabdovirus. 353
Scedosporium, 429
Scopulariopsis, 429
- aga/actiae, 130
- mutans, 789
·----·-
Prostatitis, 615 Rhinodadiella, 431 Schist:Dsoma haematobium, 499, 503 - pneumoniae, 132, 664
- bacteliana aguda, 615 Rhizomucor, 426 - japonicum, 499, 503 --meningitis, 664
-- crónica. 616 Rhizopus, 426 - mansoni, 499, 503 - pyogenes, 126, 567, 676
-cultivo fraa:ionado, 618 Ribavirina, 281 Seoul. virus, 326 - viridans, 131, 627
- granulomatnsa, 618 Rickettsia. 263 Sepsis, 621 Strongy/oides stercolaris, 507, 513
Prostatodinia, 618 -akari, 264 -foco origen, 623 Sueño. enfermedad, 454
Proteus mirabi/is, 146 - australis. 264 - hemocultivos, 625 Sulbactam, 50
- vu/garis, 146 - conorii, 264 -neonatal, 767 Sulfadiacina, 54, 484
Providenda rettgeri, 146 - prowazekii, 264 -síndrome distrés respiratorio adulto, Sulfametoxazol, 54
- stuartii. 146 - rickettsii, 264 622 Sulfamidas, 54
1----- Prueba Griess, 610 - sibirica, 264 Serratia, 146 Sultisoxazol, 478
- Hugh-leifSon, 34 - tsutsugamushi, 264 Shigel/a, 154, 686 Sultamicilina, 50
-lepromina, 244 - typhi, 264 Shock séptico, 621 Suramina, 456
.. ;,:
-tuberculina, 242 Rifamicinas, 53 -tóxico, síndrome, 122 Syncephalastrum, 427
Pseudoalescheria, 429 Rifampicina, 53 Sida, 249, 376, 600, 680
Pseudomonas aeruginosa, 184 Rinovirus, 312 -tuberculosis, 600, 670
Pulgas. 533 Romaña, signo, 457 Sífilis. 252 T
Pulpitis. 790 Roséola, 644 -congénita, 253, 771
Punción lumbar, 666 -infantil, 651 Signo Blumberg, 656 Taenia saginata. 492
Puumala. virus, 326 Rotavirus. 355, 691 - Murphy, 661 - solium, 492, 673
Pythium, 432 Roth, manchas, 630 - Romaña. 457 Tazobactam. 50
Rothia, 225 - Winterbotton, 455, 802 Técnica Castañeda, 642
1 Roxitromicina, 52 Sin nombre, virus, 322 -Maki.726
':
: Q RPR, test, 254 Sinamorfo, 398 Teicoplanina. 51
.Rubéola, 349, 651, 773 Síndrome piel escaldada, 122 Telemorfo, 398
Quellung, reaa:ión, 23, 133 Rubivirus, 349 -pulmonar Hantavirus, 327 Teniasis, 494
Queratitis, TIB - Ramsay-Hunt 717 Terapia antimicrobiana. 559
- amebiana, 486 -respuesta inflamatoria sistémica, 621 TestCoombs. 643·
Quimioprnfilaxis, 564, 667 S -shock tóxico, 122.682 -RPR. 254
Quinina, 464 -uretral agudo, 271, 606 - Sabin-Feldman. m
Quinolonas, 53 m
Sabin, tríada, - Waterhouse-Friderichsen. 137 - serológico, 642
Quinupristina, 52 m
Sabin-Feldman, test, -Weil,257 -VDRL254
Quiste radicular, 791 Saboraud. medio, 402 Sinergistinas, 52 Tetraciclina, 52
í
1
~
~~~ Í~:DICE DE MATERIAS
816
Thayer-Martin, medio, 139, 142

ÍNDICE DE MATERIAS
Tuberculosis multirresistencia
cr·
::· .
Vincent. angina, 571 Virus varicela zoster. 297
817
liabendazol, 515, 516 secundaria, 603 Viremia, 624 Voges-Proskauer, reacción, 34

linción. Giemsa, 474,489, 520 - quimioprofilaxis, 604
Tularemia, 176
i~ -~ Viroides, 282
Viruela, 284
- Gomori-Grocott, 489 -~-
~_¡ ·~· w
-Gram,23 Tunquiasis, 804 Virulencia, 67. 107
- - meningitis, 666 Virus Coxsackie, 316
- Dobrava-Belgrado, 327 Waterhouse-Friderichseh, síndrome. 137
-~nyoun,23,240,474
Weil, síndrome, 257
- Papanicolaou, 711 u - Ébola, 359
- Epstein-Barr. 306, 394 Weii-Felix, aglutinación, 267 <
- Ziehi-Neelsen, 23. 240, 474, 601
Úlcera crónica Meleney, 681 - Hantaan. 326 Westem Blot. 379
linidazol, 54, 469, 471
- decúbito, 738 - herpes simple, tipos 1. 2 (VHS-1, Winterbotton. signo. 455, 802
liña negra, 403
Wuchereria bancrofti, 507, 519
Tobramicina, 51 - genital, 709 VHS-2). 293
Tos ferina, 182 Uncinarias. 512 -influenza A. B. 331
Toxiinfección alimentaria, 686 Ureaplasma urea/yticum. 260 --c. 333 y
Toxocara. 517 --uretritis no gonocócica, 262 - inmunodeficiencia humana. 713
- canis, 507 Uretritis, 609, 705 - Lassa. 357 Yersinia, 158, 686
Toxop/asma gondii, 480 - no gonocócica. 271 -lento. 392 - ent:Erocolitica, 158
-··
Toxoplasmosis, 481, 482, m Uukuvirus. 359 - Marbug, 358 - pestis, 159
Tracoma, 272 Uveitis, 781 - Norwalk. 357, 691 - pseudotubercu/osis, 158
Transducción, 40. 56 - oncogénico, 388 Yodoquinol, 469, 471
-¡ Transformación, 39 - parainfluenza, 340
Transposición, 39, 56 V - Puumala. 326
f.-i
¡-:;~ Transposones. 36, 56 -rabia, 353 z
,_..
' Trasplante médula ósea, 734 Vacunas, 84 - respiratorio sincitial. 345
Treponema pallidum, 251 - antipolio, 321 - rubéola, 349 Zidovudlna. 281
).
!.·
Tríada Gregg, 773 - antivirales, 281 -sarampión, 343, 395 Ziehi-Neelsen, tinción, 23, 240, 474, -'"'
-Sabin.m -rabia. 355 -Seoul, 326 601
Triclabendazol, 501 Vaginitis, 707 Virus sin nombre. 322 Zoonosis, 108
Trichinelfa spiralis, 507, 515 Vaginosis, 707 .. - vacuna, 285 Zygomycet:Es, 399
Trichomonas hominis, 472 Vancomicina. 51 .~}
Varicela, 297, 652,775 -....
- vaginalis, 478
~s
Trichophyi:Dn. 404 -congénita, 298 .'
Trichasporom, 432 - perinatal, 298
Trichuris trichiura.- 507, 509 -vacuna. 300 ..
Trimetoprim. 54 VDRL. test. 254
Trimetoprim-sulfametoxazol, 474,476, Veillonella, 218
1-...:
Verrugas cutáneas, 288 l .1:
485,489
Triquinosis, 516 Viajero. diarrea, 802 :~f-
Tromboflebitis intracraneal supurada, -Infección, 797
673 Vibrio, 161
Trovafloxacino, 53 - cholerae, 161
Trueta, clasificación, 692 · - parahaemo/yticus, 164
Tuberculina, 602 Vibrionaceae, 161. 687
- prueba. 242 Vidarabina. 281
Tuberculosis. 240, 598, 600, 668 VIH,371
- multirresistencia, 603 - estadios. 378
. -- primaria, 603 -supervivientes largo plazo, 377 ..
_jt
-~
. Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 412
1,
;,...
,~·:-~
'

Microbiología Médica - Picazo

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Microbiología Médica - Picazo

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Microbiología Médica - Picazo

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 1

Microbiología Médica General

Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 2

~~::~:::mia e~docard~s inf~~ . . . . . . 621 ~

ÁMBITO DE LA MICROBIOLOGÍA En la microbiología especial se estudian cuatro grupos de agentes in-

cidos como protozoos, y un amplio número de metazoos de comporta-

CLASIFICACIÓN DE LOS SUPERREINOS Tiempo y evolución

6 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA MICROB/OLOG(A Y PARASITOLOGÍA. CONCEPTO Y CONTENIDOS 7

tocondria y el cloroplasto y el origen del endosimbiótico eucariota. El De Aristóteles a Leeuwenhoek

CLASIFICACIÓN DE LAS BACTERIAS

L en.;oque filogenético, que permite la agrupación de organismos en fun-

etcétera. se comportan como ácido-alcohol resistentes débiles, ya que

- Carecen de membrana nuclear y su material genético no está ligado a

Entre las estructuras bacterianas. algunas son muy importantes

Ácido lipoteicoico Ácido teicoico

positivas, de las que no lo toman, gramnegativas. Esta diferencia tintorial

Pared de los grampositivos

L a '~sta capa de mureína. una membrana externa bilaminar. La lámina más

tados por secuencias específicas de estos elementos genéticos denomina-

Micronutrientes. Oligoelementos FERMENTACIÓN

l; compuesto oxidado por acción de la enzima vira a color violeta (bacteria

que su mecanismo de transferencia era la transducción fágica. ¡¡

receptores de superficie (un ácido lipoteicoico) de las células carentes de

, be una serie de genes en ARNm que serán finalmente traducidos a proteí-

l ~;ino también por absorción electrostática. Los disponibles en el mer-

Agua oxigenada {peróxido de hidrógeno). Es un agente oxidante ANTIMICROBIANOS

• Carbapenems. Son los antimicrobianos que presentan el mayor espec-

tamiento empírico de infecciones graves.

MACRÓLIDOS Brucella, Chlamydias, Rickettsia. micoplasmas y espiroquetas. Son activas

l y sobre todo doxiciclina y minociclina ~ramnegativos. enterobacterias.

nes estafilocócicas por cepas multirresistentes. También puede utilizarse

Extracromosómica: mediada por plásmidos,

. que es un fenómeno de transporte activo. El cuarto consiste en la elimi-

58 COMPENDIO DE MICROBIOLOG[A MÉDICA MECANISMOS DE RESISTENCIA DE LAS BACTERIAS A LOS ANTIMICROBIANOS 59

Las exotoxinas están compuestas por una región o subunidad B, que

1. Puede ser producida por la bacteria en el alimento, tomándose éste

MECANISMOS INMUNOEFECTORES Defensas frente a patógenos intra y extracelulares

COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA RESISTENCIA A LA INFECCIÓN. INMUNIZACIÓN ACnVA Y PASIVA 35

VACUNAS TABLA 8.2. Hitos impo~antes en la historia de las vacunaciones

86 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _____::C~O~MP~E:::_ND~IO~DE:...!M!!!:IC::::..R~O:;::BIO::::L::::.OG~ÍA~ME:::;:.D::_::IC::_A RESISTENCIA A LA INFECCIÓN. INMUNIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA 87

Vacuna antirrábica en células diploides

simultáneamente (pero deben aplicarse en lugares anatómicos diferen- Contraindicaciones generales

1. Unión específica del Ac al Ag: puede conducir in vivo a la neutraliza-

100 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA

,102 COMPENDIO DE MICROBIOLOGIA MÉDICA REACCIONES ANT/GENO-ANTJCUERPO 103

104 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ~R=~=C=~O=N~B~A~m~t~GE~N~O-~AN~~=IC=~~R~P0~----------------------105

TEMA 10 - «Tasa de ataque secundario»: (total de casos secundarios/ n.o de

Comienzo y desarrollo de las epidemias

2. «Tipo prosodémico»: epidemias en las que el microorganismo, me-

5. Identificar a la población susceptible y de mayor riesgo de exposición.

Secretaría de Material de Estudios CECM 117 de Ciencias Médicas | 64

'3) Infecciones localizadas en vísceras: vienen provocadas principalmen- S. epidermidis 1

TEMA 12 epidémicos, también se han documentado epidemias transmitidas por

STREPTOCOCCUSAGALACTIAE Suelen ser betahemolíticos. Aunque la mayoría son patógenos en anima-

.· · Las principales especies son E. faecalis, E. faecium, E. duransy E. avium; 1

_se localizan fundamentalmente en el tracto gastrointestinal, siendo la es-

TEMA13 lipooligosacárido, potente endotoxina que permite definir 12 inmunoti-

minante y shock con necrosis hemorrágica bilateral de las glándulas N. GONORRHOEAE

MEMBRANA EXTERNA INFECCIÓN GENITAL NO COMPLICADA

Estas bacterias no poseen factores de patogenicidad propios. ocasio-

104 COMPENDIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA ~R=~=C=~O=N~B~A~m~t~GE~N~O-~AN=IC=R~P0~----------------------105