Acido Láctico

CIDO LCTICO
Marcador de hipoxia tisular en el

paciente crtico
INTRODUCCIN
C3 H6 O 3
Ac dbil (pK=3.8)
Glucolisis
Hipoxia tisular Lactato

METABOLISMO
METABOLISMO
[ lactato ] depende del balance entre la produccin y el consumo
25%
20%
CIDO LCTICO
25%
Glucosa+2ADP3-+2Pi2 Lactato+2ATP4-+2H2O
Pyruvato+NADH+H+ Lactato+NAD+
10 lactato/piruvato
METABOLISMO
ACLARAMIENTO:
Hgado metaboliza el 50% del lactato en sangre
El rin 25 30% y elimina slo un 1 2%.
El corazn obtiene entre un 10 20% de su gasto
energtico del lactato en condiciones fisiolgicas.
Gluconeognesis
Medicin de los niveles de lactato
Muestra de sangre arterial
Transporte en tubos congelados.
Muestra venosa
Sin usar tortor
Tablas de equivalencia
Medicin de piruvato:
Identificacin de produccin anaerobia de lctico.
Costosa, difcil de medir, sujeta a muchos errores.
Lactato c.n : 1 2 mmol/L
10 Lactato / 1 Piruvato
Hiperlactacidemia
Aclaramiento
Produccin lactato
lactato
Alterada f(x)
heptica
flujo sanguneo
Anaerbico Aerbico heptico
Hipoxia tisular Produccin

endgena Glucolisis
metab. cl.
blancas Mediada por accelerada
sanguneas inflamacin Inhibicin
piruvato
deshidrogenasa
AC. LCTICA TIPO A
En situaciones de hipoperfusin se produce un desequilibrio
entre la demanda y el consumo de O2 que conduce a hipoxia
tisular y al metabolismo anaerbico con aumento en la
produccin de lactato.
En esta situacin la hiperlactatemia se asocia con :

ATP/ADP
NADH/NAD
LACTATO/PIRUVATO RATIO
ACIDOSIS METABLICA
ATP + H2O ADP + H+
ATP + H2O ADP + H+
AC. LACTICA TIPO B
El aumento del ac. lctico no solo se asocia a un aumento
del metabolismo anarobico sino tb durante el metabolismo
aerbico y en situaciones de normotensin.
PRODUCCIN AERBICA DE LACTATO GLICOLISIS AERBICA:

SEPSIS
PRODUCCIN LOCAL
DISMINUCIN DEL ACLARAMIENTO

ALT. METABOLISMO HEPTiCO
DISMINUCIN DE LA PERFUSION HEPTICA
Valores elevados de cido lctico se han
correlacionado con mal pronstico en
pacientes con shock sptico.
Serial blood lactate levels can predict the

development of Multiple Organ Failure
following septic shock
Jan Bakker, Philippe Gris, Michel Coffermils, Robert J.Kahn, Jean-Louis Vicent.
The American Journal of Surgery 1996;171 (Febr):221-226
El aclaramiento del lactato se ha asociado a
un mejor pronstico en los pacientes
spticos.
Early lactate cleareance is associated with

improved outcome in severe sepsis and
septic shock
H. Bryant Nguyen, Emmanuel Rivers, Bernard Knoblich et al. Crit Care
Med 2004;32:1637-1642.
Mayor mortalidad en pacientes diagnosticados
de infeccin y que presentaban niveles de
lactato elevados en sangre venosa.
Serum lactate as a Predictor of Mortality in

Emergency Deparment Patiens With
Infection
Nathan I. Saphiro, Michael D. Howell, Daniel Talmor et al. Annals of
Emergency Medicine 2005 (May) ; 45 ; 524 - 528
CIDO
LCTICO
(arterial)
Metabolismo anaerobio
Hipoperfusin
con o sin
hipotensin
>4 Sepsis severa
BUNDLE
RESUCITACIN
Lctico
Hemocultivos previos a la antibiterapia
Antibioterapia de amplio espectro (3-1hora)
Si hipotensin y/o lactato >4
Fluid challenge
Si no responde vasopresores (TAM>65 mmHg)
Shock sptico y/o lactato >4

(objetivos: PVC >8mmHg y SvO2>70%)
Concentrados de Hm si HTO <30%
Dobutamina
CONSIDERACIONES
PRCTICAS
Screening
Marcador pronstico
Objetivo terapetico?
Correlacin valores cido lctico y
morbi-mortalidad en postoperados
de ciruga abdominal
E. Agustin, S. Pico, D. Arias

H. Rio Hortega. Valladolid
2006
Objetivo Principal
Determinar si pacientes con cifras de

cido lctico arterial > 2 mmol/l en
postoperatorio de ciruga abdominal tienen
+ morbi-mortalidad que pacientes con
cifras 2 mmol/l.
Objetivos
Estudiar la correlacin de cifras de cido lctico
arterial > 2 mmol/ l y 2 mmol/l con:
Morbilidad
Mdica: fallo renal, respiratorio,etc
Quirrgica: infeccin de la herida quirrgica,
reintervenciones, etc.
Mortalidad
Desde el postoperatorio inmediato hasta el alta
hospitalaria.
Material y mtodos
Criterios de inclusin:
Pacientes sometidos a ciruga general
programada
ASA I-III
Postoperatorio en REA-Q
Portadores de lnea arterial
Criterios de exclusin:
ASA IV-V
Alteraciones hepticas preexistentes
Material y mtodo
Recogida cido lctico arterial cada 4 horas
desde llegada a REA-Q durante:
24 horas en estancias > 24 horas
Hasta el alta en REA- Q para estancias < 24 horas.
Recogida complicaciones y mortalidad durante

estancia en REA-Q y hasta el alta
hospitalaria.
Material y mtodo
Anlisis estadstico:
SPSS versin 10.0
Test Chi- Cuadrado para variables independientes
Resultados
114 pacientes
Media de edad: 63 aos
40,7% mujeres / 59,13% varones
Ciruga abdominal:
60% colectomas
23% gastrectomas y ciruga baritrica
10% hepatectomas
7% pancreatectomas
Resultados
Mortalidad: 11%
cido lctico <2 mmol/l: 2,6%
cido lctico > 2 mmol/l: 8,7%
Morbilidad: 61%
cido lctico <2 mmol/l: 24,6%
cido lctico > 2 mmol/l: 36,4%
Resultados
cido lctico 2 mmol/l:

Morbilidad:39,4%
Mortalidad:4,2%
cido lctico >2 mmol/l:

Morbilidad:57,5%
Mortalidad:13,6%
Resultados
MORTALIDAD
14
12
MORTALIDAD
10
8
%
6
P=0.047
4
2
0
LCTICO LACTICO
<2 >2
Resultados
MORBILIDAD
60
50 MORBILIDAD
40
% 30
20 P=0.03
10
0
LCTICO LCTICO
<2 >2
Conclusiones
Los pacientes postoperatorios de ciruga
abdominal con valores de cido lctico
arterial mayores que 2 mmol/l:
Tuvieron ms morbi-mortalidad que aquellos
con cifras menores.
Deberan someterse a medidas diagnsticas y
teraputicas ms agresivas.
DETRMINACIONES ALTERNATIVAS
DE LA HIPOXIA TISULAR
pH intramucoso gstrico (pHi)
TONMETRO GASTROINTESTINAL
SE CALCULA A TRAVS DE LA ECUACIN DE HENDERSON-
HASSELBACH
Disminuciones del pHi se correlaciona estrechamente con el
comienzo de la hipoxia tisular.
Clnicamente el pHi se ha relacionado con el pronstico y el
desarrollo de insuficiencia orgnica en pacientes crticamente
enfermos
pHi como objetivo teraputico eficaz no est claro:
Pacientes con pHi bajo durante el ingreso (pHi< 7.35) su pronstico
no mejora al aplicar protocolo teraputico q lo aumente a pHi>7.35
DETERMINACIONES ALTERNATIVAS DE LA
HIPOXIA TISULAR
Gradiente venoso arterial de dixido de carbono:
El gadiente venoso-arterial de pCO2 est inversamente
relacionado con OC en varias formas de estados de bajo flujo.
Zhang y col. Incremento agudo de diferencia art-venosa de
pCO2 marcaba el inicio de hipoxia tisular.
Bakker y col.Shock sptico.
Permite determinar fcilmente la hipoperfusin y oxigenacin
tisular en caso de ICA.
Importancia clnica?
DETERMINACIONES ALTERNATIVAS
DE LA HIPOXIA TISULAR.
La estimulacin de VO2 :
Estimulacin de VO2 durante un incremento rpido de DO2 .
Dobutamina ( 5 mg/kg min ) incrementa los valores de DO2 en
los pacientes crticamente enfermos.
Observar los cambios que se producen en OC y SvO2.
Resultados
El nmero de pacientes que murieron o
tuvieron complicaciones se muestran en la
tabla:
ACIDO ACIDO
LCTICO LCTICO
2 >2
N N p
0 68 63
MORTALIDAD 1 3 10 0,047
0 43 31
MORBILIDAD 1 28 42 0,03
HIPERLACTACIDEMIA
Se han observado correlaciones significativas entre los
niveles arteriales de lactato, pH arterial, niveles de
bicarbonato y exceso de bases en los pacientes
crticamente enfermos.
HIPERLACTACIDEMIA
La acidosis lctica se divide en dos
categoras:
TIPO A: perfusin tisular inadecuada.
TIPO B: desajuste metablico
INTRODUCCIN
C3 H6 O3 molcula monocarboxlica orgnica
producida en el curso del metabolismo anaerbico
lctico (gluclisis anaerbica).
cico dbil (pKa=3.8 ) a pH fisiolgico se encuentra
disociado (lactato).
Compuesto energtico importante cuya
metabolizacin arbica produce 17ATP.
Si O2 se produce un metabolismo anaerbico que
origina un incremento en los niveles de lactato.
La existencia de valores normales de DO2,VO2 o SvO2
no excluye la presencia de hipoxia celular.
METABOLISMO DEL LCTICO
PRODUCCIN: glicolisis
(arterial <2mmol/l 1500mmol/l/24h)
Msculo 25%. Piel 25%. Hemates 20%. Cerebro 20%. Intestino 10%.
Glucosa+2ADP3-+2Pi2-= Lactato+2ATP4-+2H2O
ATP4-+H2O=ADP3-+Pi2+H+.
Pyruvato+NADH+H+ Lactato+NAD+
Lactato/Pyruvato=K.NADH/NAD.H+
ELIMINACIN: neoglycognesis y neoglucognesis
Hgado 60%. Rin 30%

METABOLISMO
La ganancia neta de molculas de ATP en el proceso
glucoltico es de slo 2 moles por cada mol de glucosa.
En c.n (aerobiosis) el ac.pirvico es transportado a la
matriz mitocondrial (PDH) y a travs del ciclo del
ac.ctrico y fosforilacin oxidativa se generan 36
mleculas de ATP.
METABOLISMO
[ lactato ] depende del balance entre la produccin y la coumo.
PRODUCCIN:
Msculo 25%, piel 25%, cerebro 20%, hemates 20%,
intestino 10%.
Se produce en el citoplasma sin requerir O2 de
acuerdo con la siguiente reaccin:
Piruvato + NADH + H+ Lactato + NAD+

En c.f esta reaccin est desviada hacia la
produccin de lactato. 10 lactato/piruvato

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Marcador de hipoxia tisular en el

Hipoxia tisular Lactato

Hipoxia tisular Produccin

En esta situacin la hiperlactatemia se asocia con :

PRODUCCIN AERBICA DE LACTATO GLICOLISIS AERBICA:

DISMINUCIN DEL ACLARAMIENTO

Serial blood lactate levels can predict the

Early lactate cleareance is associated with

Serum lactate as a Predictor of Mortality in

Shock sptico y/o lactato >4

E. Agustin, S. Pico, D. Arias

Determinar si pacientes con cifras de

Recogida complicaciones y mortalidad durante

cido lctico 2 mmol/l:

cido lctico >2 mmol/l:

ELIMINACIN: neoglycognesis y neoglucognesis

Hgado 60%. Rin 30%

Piruvato + NADH + H+ Lactato + NAD+

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