CCM 194 V
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CCM 194 V
Educación Médica
1
Hospital Universitario Vladimir Ilich Lenin. Holguín, Cuba.
2
Cardiocentro. Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Ciudad de la Habana, Cuba.
RESUMEN
Expertos difieren sobre re-conceptualizar el síndrome en función del diagnóstico médico. Para
estimar la conveniencia del desarrollo conceptual del término síndrome se realiza esta
investigación cualitativa con el empleo de métodos teóricos. Su devenir ha conllevado
ambigüedad y polisemia terminológica tales como: equivalente a entidad nosológica; diversas
formas clínicas de una enfermedad; asociación de malformaciones genéticas; conjunto de
síntomas y signos expresión de una o más afecciones; cuyo calificativo implica un signo
analítico; término agrupativo o denominativo de síntomas, signos o afecciones. Propuesta de
desarrollo conceptual con mayor funcionalidad diagnóstica: síndrome es el conjunto de
síntomas, signos (incluso en algunos casos analíticos-paraclínicos, que constituyen su
correlato comprobatorio) o ambos que concurren con una frecuencia no debida al azar cuya
relación puede ser causal, patogénica, fisiopatológica, topográfica o por similitud de
expresión clínica de las diversas enfermedades que lo pueden originar. La ausencia del
componente esencial del síndrome lo califica como probable.
ABSTRACT
Experts differ on re-conceptualizing the syndrome in function of medical diagnosis. To
estimate the convenience of the conceptual development of the term syndrome, this
qualitative investigation is carried out using theoretical methods. Its evolution has given place
to ambiguity and terminological polysemy such as: equivalent to nosological entity; different
clinical forms of an illness; association of genetic malformations; group of symptoms and signs
that express one or more disorders; which qualifier implies an analytical sign; a term grouping
or denominating symptoms, signs or disorders. Proposal of conceptual development with
more diagnostic functionality: syndrome is the group of symptoms, signs (even sometimes
analytical-paraclinical which constitute its verifier) or both, that converge frequently not by
chance, whose relation can be causal, pathogenic, physiopathological, topographical or due to
the similarity of clinical expression of the diverse illnesses that can originate it. The absence of
the essential component of the syndrome qualifies it as probable.
Keywords: syndrome; concept; medical diagnosis; conceptual development; conceptual
evolution.
Agradecimiento
Dedicado a la memoria del Profesor y Doctor en Ciencias Miguel Ángel Moreno Rodríguez,
brillante internista y lúcido defensor del método clínico.
Recibido: 13/05/2019.
Aprobado: 03/09/2019.
Introducción
El diagnóstico sindrómico, cuando es factible, representa una importante etapa en el proceso
diagnóstico. Constituye el paso previo para establecer la hipótesis diagnóstica nosológica. En
trabajos anteriores se ha reportado la existencia en la actualidad de casos de empleo
(1)
inadecuado del término síndrome en la discusión diagnóstica no solo en Holguín sino
también en otras provincias del país. (2)
En un estudio previo con la colaboración de expertos del occidente, centro y oriente del país
se arribó al consenso sobre la existencia de casos de empleo inadecuado del término en
otras provincias del país y de la necesidad de rescatar su verdadero significado y utilidad en la
práctica médica.(2) Además se registró la existencia de acuerdo, en la totalidad de expertos
consultados, en delimitar hasta donde un conjunto de manifestaciones clínicas constituye un
síndrome y hasta donde una entidad nosológica; y de igual modo hasta donde el diagnóstico
etiológico de un síndrome y hasta donde el diagnóstico etiológico de una entidad nosológica.
Desarrollo
Sobre la base de resultados previos de estudios observacionales incluyendo el criterio de
expertos se realiza una investigación cualitativa con el empleo de métodos teóricos:
histórico-lógico, análisis-síntesis, inducción-deducción,
Es a finales del siglo XIX que se redescubre el término debido a la necesidad de disponer de
una denominación con un mayor alcance semántico que los disponibles hasta ese momento.
Se comprueba la inadecuación o insuficiencia de la designación de los estados morbosos
mediante la combinación de los órganos afectados con sufijos o prefijos apropiados. Entre
ellos trastornos complejos como anomalías múltiples, problemas con el metabolismo y
afecciones que abarcan varios sistemas y órganos. Renace como el Ave Fénix el término
síndrome con la peculiaridad de adquirir denominaciones epónimas.
Sin embargo, a la larga esto originó dificultades. A mediados del siglo XX se modifica el
significado y uso del término debido a:
-Acumulación excesiva de síndromes con nombres de algunos médicos.
-Dificultades para diferenciar diversos síndromes de distintas personas con los mismos
apellidos o de un propio autor.
-Se esgrimió el argumento de que los síndromes en términos descriptivos son superiores a los
basados en la eponimia. Varios redactores de revistas médicas hicieron una campaña a favor
de los síndromes basados en términos descriptivos.
Las dificultades y confusiones generadas, por la eponimia con nombres de médicos, hacen
perder el sentido de los epónimos para distinguir los síndromes, por lo cual son sustituidos
por las denominaciones descriptivas.
3-Como equivalente de una entidad nosológica o noso- etiológica. Ej. Hipotiroidismo, Hipertiroidismo; Sindrome de Zollinger-
Ellison; síndrome de Peutz-Jeghers; síndrome de cólera
pancreático o de Verner-Morrison
4-Para denominar diversas formas clínicas de una misma Ej. Síndrome de Köenig * en la tuberculosis intestinal
enfermedad.
5-Para denominar agrupados de malformaciones genéticas Ej. Síndrome de Hallermann-Streiff
asociadas.
6-Para denominar conjuntos de síntomas y signos que pueden ser Ej. Síndrome febril; síndrome anémico; síndrome de
originados por una o más entidades nosológicas de diversa insuficiencia cardíaca.
etiología. Contribuir a establecer la hipótesis diagnóstica
nosológica.
7-Para denominar conjuntos de signos de la analítica clínica con o Ej. Síndrome HELLP; Síndrome de colestasis; Síndrome de
sin correlato clínico presente. citólisis
Al utilizarlo solo para denotar cuadros clínicos específicos, el término síndrome también se
aplica con frecuencia como concepto para designar grupos de enfermedades similares o
conexas, por ejemplo, síndrome mielodisplásico.
Por su parte en el clásico texto de Semiología General del Profesor Tiburcio Padilla en su 5ta
Edición, en la década de los cuarenta, se describe:
¨Por síndrome (del griego sin, con; dromos, carrera, curso) se entiende un conjunto de signos
y síntomas, con una misma carrera y evolución, por proceder de una misma causa, cualquiera
que sea esta sea. Por ejemplo: la fiebre (hipertermia, taquicardia, taquipnea, anorexia,
malestar general, etc.¨(8)
Y aclara ¨Por enfermedad se entiende un conjunto de signos y síntomas, con una misma
evolución pero procedentes siempre de una causa determinada o específica. Por ejemplo: la
fiebre tifoidea (fiebre, postración, esplenomegalia, etc., debido a una septicemia por bacilos
de Eberth)¨ (8)
Y en su libro Síndromes el Profesor Raymundo Llanio considera: ¨En nuestro criterio se debe
denominar enfermedad o entidad nosológica cuando se conoce exactamente que su etiología
es única y siempre se presenta con las mismas características. Sin embargo, existen diferentes
criterios a este respecto y no es nuestra intención dedicar tiempo y espacio a polemizar o
definir el concepto exacto¨ (4)
Puigdollers y Guma, (14) citando a Fernández Cruz, sobre el concepto de síndrome expresan:
¨ Entendemos por síndrome el conjunto de síntomas y signos que suelen coexistir y agruparse
simultáneamente con cierta frecuencia y que por lo general dependen o están relacionados
con una enfermedad etiológicamente definida o bien con una comunidad procesal
fisiopatológica.
De esta manera podemos distinguir dos grandes grupos de síndromes que tienen su
personalidad y son perfectamente diferenciables:
1- Síndromes etiológicos.
2- Síndromes fisiopatológicos.
En la 8va edición de Semiología médica y técnica exploratoria de Surós (15) se define síndrome
como: ¨Es la serie de signos y síntomas que existen en un momento dado y definen un estado
morboso, por ejemplo, síndrome esofágico, de Millard- Gubler. Todos ellos se encuentran
entrelazados genética, etiológica o patogénicamente¨
El Profesor Moreno Rodríguez en su obra El método clínico. Lecturas y lecciones expresa: ¨Un
síndrome es un conjunto de síntomas y signos causal, fisiopatológica o topográficamente
relacionados¨ (18) Cuando se refiere al diagnóstico nosológico plantea: ¨ Consiste en establecer
el nombre de la enfermedad que presenta el paciente: endocarditis infecciosa, cirrosis
hepática, neumonía, hipertensión arterial, úlcera gástrica, pielonefritis aguda, etc.¨ Y al
explicar el diagnóstico etiológico o causal expresa: ¨Implica conocer la causa de la
enfermedad. En ocasiones el diagnóstico causal es el mismo que el nosológico y ello se debe
al carácter ecléctico y desordenado de la nosografía… ¨ (18)
Ese autor señala que la nosografía actual es sumamente ecléctica y la describe en siete
grandes grupos: 1ero, las descritas sobre la base del cuadro sintomático y el curso clínico; 2do
las nombradas según los principios de la patología anatomoclínica; 3ero, nombradas de modo
diverso pero concebidas con una mentalidad fisiopatológica; 4to, nombradas, descritas y
concebidas desde un punto de vista etiológico; 5to, nombradas de acuerdo con su cuadro
sintomático pero etiopatologicamente concebidas; 6to, nombradas según la anatomía
patológica concebidas de acuerdo con la etiología; 7mo, nombre originario arbitrario y
convencional unas veces, otras en conmemoración al primer descriptor y luego comprendidas
en correspondencia a criterios anatomopatológicos, fisiopatológicos o etiopatológicos. (19)
En su libro La clínica y su método. Reflexiones sobre dos épocas Rodríguez Rivera explica que:
¨ El concepto más aceptado de síndrome es que se trata de un conjunto de síntomas y signos
que frecuentemente se presentan asociados pero con diferentes causas.
Y aclara: ¨ Pero al mismo tiempo que se identificaban estas regularidades que permitían
asegurar que varios enfermos tenían una misma enfermedad, los clínicos observaban que en
cada uno de los enfermos la afección-siendo la misma- tenía una manera diferente, peculiar
de manifestarse y evolucionar; ello motivó que se describieran las llamadas formas clínicas de
la enfermedad. De estas observaciones, de esta contradicción entre lo que es similar y
diferente al mismo tiempo, surgió el sabio aforismo de que¨ no existen enfermedades, sino
enfermos¨ (20)
Al respecto Mulet Pérez considera que: ¨ En el caso del síndrome como conjunto no casual de
síntomas subjetivos, objetivos o ambos que concurren, adquiere un especial relieve como
conjunto de signos que se interrelacionan de una manera tal que alcanza una connotación de
suprasigno pues de la adición dinámica de sus diferentes elementos, deviene en una mayor
capacidad expresiva de una enfermedad. La presencia del síndrome debe poseer, por lo
general, una mayor capacidad para sugerir la existencia de una determinada afección que un
síntoma o signos aislados o inconexos. En ello radica el valor semiológico del síndrome para
arribar al diagnóstico nosológico¨ (1)
Para plantear una entidad nosológica o enfermedad deben existir alteraciones de carácter
morboso estructural, funcional o ambas, que se presentan de forma regular y comparten, a
través de un vínculo etiopatogénico, similitudes en su expresión clínica, evolutiva y
pronóstica, de forma general, pero con la impronta de la singularidad de cada persona
enferma como ente único e irrepetible. La enfermedad pueda expresarse por un cuadro
sintomático tanto subjetivo como objetivo, así como por signos paraclínicos con frecuencia
analíticos, que pueden integrarse o no en síndromes.
(18)
El diagnóstico nosológico consiste en establecer el nombre de la enfermedad. En
ocasiones la entidad nosológica obedece a una sola causa, es decir hay coincidencia en el
diagnóstico nosológico y etiológico, pero no siempre es así.
Sobre estas consideraciones podemos resumir en tabla II los siguientes conceptos de
síndrome y de entidad nosológica.
*Que no solo pueden constituir síntomas objetivos recogidos en el examen físico sino
también de los derivados de los estudios paraclínicos, en especial analíticos.
** Vínculos que pueden ser: común mecanismo fisiopatológico; causal; topográfico; similitud
de expresión clínica con diversas causas y mecanismos de producción.
*** A nivel macroscópico, microscópico, ultramicroscópico y biomolecular.
La entidad nosológica existe antes que el síndrome pues este constituye una manifestación de
aquella y no a la inversa. Para que existan los síntomas y los signos tiene que estar subyacente
previamente un proceso morboso, el cual en un momento dado de su historia natural origina
alteraciones estructurales y funcionales capaces de manifestarse clínicamente o de revelar
alteraciones analíticas o de otra especie paraclínica.
Sin embargo, al cambiar, la cosa debe permanecer idéntica a sí misma¨ y aclaran: ¨Este es el
problema del cambio que ha llevado a Heráclito a decir que todo está en flujo, nada queda en
reposo. Es también lo que nos ha llevado a decir que el cambio conceptual en el sentido de
reemplazo de una concepción (alternativa) por otra (científica) no tiene sentido. (21)
(21)
A partir de los presupuestos anteriores Moreira y Greca consideran que debía
abandonarse el término ¨cambio conceptual¨ así como los modelos que lo sugieren como
reemplazo conceptual. Plantean que es mejor hablar de evolución, desarrollo,
enriquecimiento conceptual y discriminación de significados pues no implican cambios de
conceptos o de significados y si aprendizaje significativo.
En concordancia con esos autores la propuesta que hacemos es la del desarrollo conceptual
del término síndrome desde la óptica de construcción y discriminación de significados y no la
de reemplazar concepciones, sustituyendo una por otra.
Nuestra propuesta de desarrollo conceptual del término síndrome en función del diagnóstico
médico es la siguiente:
Síndrome es el conjunto de síntomas, signos (incluso en algunos casos analíticos-paraclínicos
que constituyen su correlato comprobatorio) o ambos que concurren con una frecuencia no
debida al azar cuya relación puede ser causal, patogénica, fisiopatológica, topográfica o por
similitud en la expresión clínica de las diversas enfermedades que lo pueden originar.
Se especifica que el síndrome puede estar constituido solo por síntomas o por signos, y no es
requisito que estén ambos, pero eso si al ser un conjunto no puede ser uno solo sino dejaría
(22)
de ser conjunto. Se incluyen en algunos casos signos paraclínicos, en especial analíticos,
que constituyen su correlato comprobatorio, dado que sin este el diagnóstico sindrómico
puede ser posible o probable pero no confirmado.
Entre otros síndromes en los que su calificativo implica un signo de la analítica clínica, o
incluso electrocardiográfico, se encuentran la hiperpotasemia, la hipopotasemia, entre otros
(tabla III).
Tabla III. Algunos síndromes cuya denominación implica como componente esencial un signo analítico
Denominación Sindromografia Signo analítico esencial
Que lo denomina y corrobora
Fuente: 25- Llanio R; Perdomo G. y coautores Propedéutica clínica y Semiología médica. Tomo 2
Ciencias Médicas, 2005
- SCA con elevación del ST: pacientes con dolor torácico agudo y elevación del segmento ST
focalizado y persistente por más de 20 minutos.
- SCA sin elevación del ST: paciente con dolor torácico agudo y hallazgos tales como
elevación transitoria del ST, depresión persistente o transitoria del ST, inversión,
aplanamiento o pseudonormalización de las ondas T.
Cabe señalar que en un grupo de pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo
este se realizó por una asociación clínico-analítica: dolor torácico agudo y elevación de
biomarcadores de necrosis miocárdica por encima del límite superior de referencia en
ausencia de signos electrocardiográficos. En este caso se trata de un diagnóstico sindrómico
que es equivalente al nosológico: síndrome coronario agudo sin elevación del ST es lo mismo
que infarto agudo del miocardio sin elevación del ST. (26,27)
Por ello se propone especificar al enunciar el síndrome el término probable cuando para su
formulación no se dispone de todos los requisitos para enunciarlo. El algoritmo sería el que
aparece en la figura 1:
Por otro lado hay síndromes integrados exclusivamente por signos analíticos en pacientes en
fase presintomática o asintomática intercrisis por ejemplo el síndrome de colestasis disociada
integrado por una elevación de la fosfatasa alcalina, la gammaglutamiltranspeptidasa con
bilirrubina normal o muy ligeramente elevada.
Incluso en la rediscusiones diagnósticas de pacientes en los cuales los síntomas y signos que
presenta no permiten integrar un síndrome, la aparición ulterior de un signo puede permitir
conformar un síndrome. Así, la presencia de várices esofágicas en el estudio endoscópico de
un paciente que solo presenta como signo aislado una esplenomegalia elevaría la categoría de
signo de la esplenomegalia a la de un síndrome de hipertensión portal que en este caso no
fue planteada en la primera discusión diagnóstica en la cual a partir del signo esplenomegalia
se comenzaron a formular las hipótesis diagnósticas nosológicas. En una segunda discusión
diagnóstica o rediscusión la presencia de una fase sindrómica constituida por el síndrome de
hipertensión portal reduciría las hipótesis diagnósticas nosológicas por su mayor
especificidad.
En su magnífico libro El método clínico. Lecturas y lecciones, que todo internista debería leer,
el Profesor Miguel Ángel Moreno considera que:
¨ Por último, no tiene sentido discutir un enfermo ¨ solo con la clínica¨, si se excluyen los
resultados de los exámenes complementarios realizados hasta ese momento. Esa era una
norma hace muchos años, en la época de alumno del autor, aunque se sigue realizando por
algunos. No tiene sentido en la actualidad. Las investigaciones de laboratorio intervienen de
manera muy importante en toda valoración como para pretender ignorarlas. En una discusión
diagnóstica, primero deben darse los síntomas, luego los signos, después los análisis y con
todos esos elementos comenzar la interpretación del caso¨ (18)
Una cosa es motivar el pensamiento clínico y otra cosa es violar el principio de veracidad de
un documento legal. Es inaceptable desde cualquier punto de vista, omitir una radiografía
cuando casi todo el peso del diagnóstico se centró en esta. Obviamente, todo lo que se
escriba evadiendo este resultado, es falso. Pero ¿sobre qué base se centra esta forma de
actuar? ¿Qué objetivo cumple?¨ (28)
A partir de estas consideraciones, ¿cómo excluir los valores de creatinina y del filtrado
glomerular calculado a partir de esta, en un paciente en que se discute la posibilidad de una
insuficiencia renal crónica? ¿Parece sensato no tener en cuenta las características
ultrasonográficas de los riñones en la distinción de la agudeza o cronicidad en un paciente con
disfunción renal? ¿Tiene sentido dejar el electrocardiograma fuera del análisis de un paciente
con dolor precordial agudo de tipo isquémico según la clínica? ¿Y cómo discutir con propiedad
variantes de hiperlipidemias sin el estudio de los lípidos en sangre? ¿Quién puede negar la
utilidad del estudio de la sangre periférica, como fuente de información orientadora, para
ubicar al paciente con anemia y escasos datos clínicos en alguno de los mecanismos de
producción de dicho estado y, a partir de ello, arribar a la etiología? ¿Obviaremos esa
información de la discusión diagnóstica sólo por el hecho de concebir la misma como una
discusión exclusivamente clínica? ¨ (29)
El enfoque sindrómico apropiado permite una mejor toma de decisiones en la práctica médica
(30)
incluso en situaciones de emergencia y contribuye a mejorar la certeza diagnóstica en la
(31)
discusión diagnóstica pues influye en que el razonamiento médico se fundamente en
bases apropiadas. (29)
Los recursos que aporta la tecnología hay que insertarlos de manera racional en el flujo del
proceso diagnóstico. Hay pruebas paraclínicas que solo revelan signos, mientras otras
diagnostican entidades nosológicas, precisan la etiología o ambas cosas.
Si bien es cierto que en el método clínico los estudios paraclínicos integran la fase de
contrastación, en ocasiones, algunos de ellos en particular los analíticos revelan signos que
completan o corroboran el diagnóstico sindrómico que como se sabe debe ser previo a la
hipótesis diagnóstica nosológica.
Conclusiones
El empleo inadecuado del término síndrome en la discusión diagnóstica está relacionado,
entre otros factores, con su polisemia y ambigüedad terminológica que afectan su
funcionalidad en el proceso diagnóstico.
El desarrollo conceptual del término síndrome que se propone respeta el sentido primigenio
del concepto, le otorga una mayor funcionalidad a su empleo en el diagnóstico médico y
propicia su uso por convicción y no por convención con la formulación, según la circunstancia,
de un diagnóstico sindrómico probable o confirmado.
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Dr. C. Agustín M. Mulet Pérez. Hospital Universitario ¨Vladimir Ilich Lenin¨. Holguín, Cuba
Correo electrónico: agustinmhlg@infomed.sld.cu