CURSO INTENSNO MIR AsTURIAS •

1 . Derrame leural
1.1. Clínica
~ Dolor pleurítico (por irritación de los terminaciones sensitivos de
lo pleura parietal), tos, fiebre, menor movilidad o lo inspección,
matidez o lo percusión, abolición de murmullo respiratorio y de
vibraciones vocales (si es superior o 500 mi.), con alguno zona de
egofonía (MIR).

La egofonía es uno variedad de broncofonío caracterizada por

- su semejanza con el balido de uno cobra. Aparece en ciertos
casos de condensación pulmonar y en los derrames mediano·
mente abundantes (MIR).

1.2. Métodos complementarios

A. RADIOLOGÍA
Radiografía simple PA en bipedestoción (se ven los derra-
mes de mós de 250 mi). Rodiogrofío en decúbito loterol:derrome pleural izquierdo.
• Radiografío en decúbito lateral con royo horizontal (se ven
los derrames pequeños, de 100 ml).
• TAC.

TAC: permite diferenciar con doridod el derrame pleural (flechas curvos)

de lo consolidación pulmonar odyocente.

B. TORACOCENTESIS:
Lo toracocentesis está indicado en prácticamente todos los de-
rrames pleurales (una excepción a esta regla es el derrame de la
insuficiencia cardiaca congestivo, que no requiere torococentesis,
salvo en situaciones especiales).
Derrame pleural izquierdo. a. PROTEINASY LDH.
Permiten clasificar los derrames pleurales en:
• Exudados (hemotórox MIR, empiema MIR, quilotórox).
• Proteínas superiores o 3 gramos/ dLitro (MIR).
• LDH (deshidrogenoso /6ctico) superior o 200
Uf/Litro.
• Cociente proteínas liquido pleural / proteínas
sangre superior o 0,5. (2MIR).
• LDH del liq. pleural / LDH sangre superior a 0,6

- (2MIR).
• Trasudado (hidrotórax).

Derrame pleural: obliteración de ambos ~.&

6ngulos costofrénicos. @Curso Intensivo MIR Asturias
Lo torococentesis estó indicado en prácticamente todos los derrames
pleurales.

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1
VII. PLEURA

•
MIR 98 FAMILIA (5445): Kuál de las siguientes
forma de localizar un derrame pleural loculado?:
es la mejor

1. Radiografío de tórax en espiración forzada.

El exudado pleural tiene más de 3 gr / dL de proteínas y mós de 2. Radiografío de tórax en decúbito ipsilaterol.
200 U/ J L de LDH. 3. Radiografío de tórax en decúbito controloteral.
Proteínas ( "ProTRESinos") > 3 g / di 4. Ecografía.•
LDH ("LDOSH") > 200 UI I I 5. Pleurocentesis.

MIR 02 (7285): En uno torococentesis se obtiene un líquido con D. BIOPSIA PLEURAL. TORACOSCOPIA. TORACOTOM[A
un pH 7 .40, un nivel de glucosa 58 mg / di, una relación LDH EXPLORADORA.
pleura / LDH suero de 0.3 y una celularidad con un 75 % de
linfocitos. Señale la afirmación correcta: 1.3. Etiología
1. Es sospechoso de un síndrome linfoproliferativo. A. TRASUDADO PLEURAL
2. Es un exudado, probablemente tuberculoso.
• Lo causo mós frecuente de trasudado pleural (hidrotórax) es
3. Hay indicación de realizar uno biopsia pleural. lo insuficiencia cardiaco (MIR), seguidos de embolismo pul-
4. Es compatible con pleuritis por uno artritis reumotoidea.
monar y cirrosis. El derrame pleural puede ser un signo tonto
5. Es compatible con un trasudado.• de insuficiencia cardiaca izquierdo como derecho (MIR). Lo
causa más común de derrame pleural asociado o insuficien-
b. GLUCOSA~ Normalmente la relación glucosa pleural /
cia cardiaca es lo insuficiencia ventricular izquierdo.
glucosa sérico es mayor de 0.5.
• La toracocentesis está indicado en el diagnóstico de todo
• Inferior Q 60 mg/100 mi derrame pleural, excepto en los casos de insuficiencia car-
En lo tuberculosis, derrame neoplásico, artritis reumo- diaca congestivo típico. Sólo está indicada lo toracocentesis
toide, derrame poroneumónico y empiema (MIR). en el derrame pleural de la insuficiencia cardiaca si:
• Inferior g ~ mg/100 m1.
fill ausencia de infección • El derrame es unilateral {MIR), o asimétrico.
En la artritis reumotoide (2MIR). •' El derrame tiene fiebre o dolor torácico pleurítico (dolor
c. pH: torácico unilateral que empeora con la inspiración pro-
• El pH normal del líquido pleural es de 7.64 fundo, MIR), paro descartar que en lugar de trasudado,
• pH por debo¡o de 7.20 en empiema (2MIR), tuberculo- se trate de un exudado pleural.
sis, artritis reumatoide (MIR), ruptura esofágica (MIR), • El derrame no se resuelve tras 72 horas de tratamiento
hemotórox, tumor, acidosis sistémico. diurético.
d. ADA: Elevado (superior a 45 Ul/l) en el derrame tubercu-
• El derrame pleural de lo cirrosis se debe, fundamentolmen- _
loso (2MIRJ.
te, al poso de líquido peritoneo! al espacio pleural a través
del diafragmo. No necesita un tratamiento concreto (MIR).

MIR 03 (7546): Un paciente de 70 años con historio de insufi-

ciencia cardiaca consulto por disnea. Lo radiografío de tórax
El derrame pleura/ tuberculoso tiene el ADA e/evado y lo glucosa
demuestro derrame pleural. iEn cuál de las siguientes situacio-
bojo (el hADA "se come" el azúcar'').
nes estaría indicado realizarle uno toracocentesis diogn6stico?
1 . El derrame es bilateral.
\'
2. El paciente tiene disnea de reposo.
3. El paciente tiene dolor torácico unilateral que empeora con
lo inspiración profundo.•

..
4. El derrame ocupa mós de 1 /3 del hemitórox.
5. En general, es conveniente realizarlo de formo rutinario,
Derrame pleural TBC pero SIEMPRE antes de iniciar el tratamiento diurético.
\
1(
deo:
¡, MIR 05 (8272): Uno mujer de 72 años con enfermedad mitral
GLUCOSA! consulta por disnea en situación de insuficiencia cardiaco con-
gestivo. En lo Rx de tórax se observo cordiomegolia, derrame
(h)ADAt
porque come lo pleural bilateral e imagen nodular a nivel de lóbulo medio.
~~"" ln1tr1,lvc1MIR ""•ri•• GLUCOSA ¿cuál es la causo mós común de este nódulo?
1. Neumonía lobor.
2. Derrame cisura l." (Nota: se trola de un derrame pleural que
quedo encapsulado en la cisura menor y da imagen de nódulo. El
diagnóstico se confirma con la desaparición del "nódulo" con Ira- -
~ REPASO tamienfo diurético. Se denomina "tumor fantasma" o "tumor eva-
. .
nescente").
El valor normal del. .... Es ... 3. Atelectasio del lóbulo medio.
Proteínas en el exudado Superiores o 3 gr. / dLitro (MIR). 4. Embolismo pulmonar.
pleural 5. Fístula arteria - venoso.
LDH en el exudado pleural Superior o 200 UI / litro (MIR).
MIR 13 (10138): En un paciente con cirrosis hepática y ascitis,
Proteínas exudado pleural / Superior a 0.5 que desarrollo un derrame pleural con los siguientes datos en el -
proteínas plasma (2MIR).
líquido pleural: LDH 45 U/L (sérico 220 U/L), cociente proteínas
LDH exudado pleural / LDH Superior a 0.6 pleura/suero 0,3 y cociente LDH pleura/suero 0.2. iCuól sería lo
plasma (MIR). actitud adecuado?
ADA en el derrame pleural Superior o 45 UI / litro (2MIR). T.""oebe ampliarse el estudio del líquido con recuento celular,
tuberculoso glucosa, pH, ADA, colesterol y cultivo.
Lisozima derrame tubercu- Superior o 1.2 2. Biopsia pleural ciego.
loso J lisozima plasma 3. Yideotorocoscopio diagnóstico.
4. Antibioterapio empírica por sospecho de derrame paro-
neumónico.
C. ECOGRAFÍA
5. Continuar el tratamiento de su hepotopatío.*
Para localizar un derrame Joculodo, poro hacer uno torococente-
sis (MIR).

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 CURSO 1"'1'NSWO MIR Asru"AS •

• Otras causas de trasudado pleural son el síndrome nefr6tico

(2MIR), diálisis peritoneo!, urinotórax (secundario a obstruc-
ción de las vías urinarias, con hidronefrosis), enfermedades
del pericardio, obstrucción de la vena cava superior y mixe-
...._ dema.

\
Derrame pleural
(trasudado)

Ascitis
Tumor ovó rico
sólido

Derrame pleural bilateral y en cisura menor (flechas).

MIR 97 FAMILIA (4940): Un paciente de 46 años es diagnostica-

do de derrame pleural bilateral. En el onólisis del líquido extraí-
do mediante punción torácica se aprecia: Concentración normal Síndrome de Meigs: derrame pleural, derrame peritoneo/ y tumor ovárico.
- de glucosa. escasos leucocitos. concentración de L.D.H. normal y
bajo contenido en proteínas. Señale, considerando estos datos, MIR 99 FAMILIA (5977): Uno mujer de 32 años presenta uno
cuól de los propuestos ser6 el diagnóstico más probable: ascitis moderada y un derrame pleural derecho. No tiene fiebre
l . Empiema pleural bilateral. y su estado general estó conservado. Tanto el líquido pleural
2. Derrames pleurales asociados a orlritis reumotoide. como el peritoneo! tienen característicos bioquímicos de trasu-
3. Derrames pleurales asociados a lupus eritematoso. dado. La prueba de tuberculina es negativo y, tanto la citología
- 4. Tuberculosis pleuropulmonar bilateral. pleural como la peritoneal, son negativas en una primera deter-
S. Síndrome nefrótico. • (Noto: único causo de trasudado en lo minación. iCuól de los siguientes procedimientos diagnósticos
pregunto, el resto son causo de exudado). sería el más adecuado?
1. Biopsia hepática con aguja.
MIR 98 (5682): El onólisis del líquido pleural de un paciente 2. Biopsia pleural con aguja.
muestra: proteínas en líquido pleural / proteínas en suero <0.5 3. Repetir citologías pleural y peritoneo!.
_ y LDH en líquido pleural / LDH en suero <0.6. iCuál de los 4. Hacer ecografía obdominol." (Noto: para buscar el tumor
siguientes diagnósticos es más probable? ov6rico en esto paciente con síndrome de Meigs).
- 1. Mesotelioma. 5. Repetir lo pruebo de tuberculina pasadas 8 semanas.
2. Tuberculosis.
3. Neumonía.
1 .5. Derrame neoplásico
4. Lupus eritematoso sistémico. A. ETIOLOGÍA
5. Síndrome nefrótico. • (Nota: umco causo de trasudado en la • Lo causa más frecuente de derrame pleural maligno es la
pregunta, el resto son causo de exudado). enfermedad metostásico: cáncer de pulmón (30%), mama
(25%) o /infamo (MIR) (20%).
• Fisiopatológicamente, los trasudados pueden deberse a • El tumor que más frecuentemente afecto a la pleura es el
aumento de los presiones hidrostóticos introvoscu/ores (MIR) odenocorcinomo metastásico (MIR).
(como en la insuficiencia cardiaca) o a disminución de la • El tumor pulmonar que más frecuentemente afecta a /o pleu-
presión oncótica (por ejemplo, por hipoproteinemia). El de- ra es el odenocorcinomo (MIR).
rrame pleural de lo cirrosis se debe fundamentalmente al
poso de líquido ascítico peritoneal al espacio pleural a B. EPIDEMIOLOGÍA
través del diafragma. Algo más de la mitad de los tumores pleura/es malignos se
acompoñon de derrame pleural. Generalmente aparece, pero no
MIR 98 (5906): 2Cuál de las siguientes puede ser la causa de un siempre (MIR).
edema NO inflamatorio?
l.Un~mento de lo presión hidrostótica intravascular.* C. PATOGENIA
2. Un aumento de lo presión coloidosmótico del plasma. El compromiso neoplásico de la pleura puede producirse direc-
3. Una eliminación excesiva de sal y agua por el riñón. tamente por contigüidad a partir de un tumor originado en un
4. La disminución de la presión hidrostótica introvoscular. órgano próximo (pulmón, moma, mediastino, tumor torácico)
5. Un aumento de la permeabilidad vascular. pero lo más frecuente, excepto en el carcinoma de pulmón homo-
lateral, es que sean metástasis pleurales hemotógenas.
B. EXUDADO PLEURAL
• En España, la causa más frecuente de exudado pleural son D. CLÍNICA
/as infecciones pulmonares (derrame pleural paraneum6ni- El síntoma de presentación más frecuente del derrame pleural
co), seguidas de los derrames neoplásicos secundarios a en- maligno es lo disnea.
fermedad metostósico y el derrame tuberculoso. Otras cau-
sas son la infección viral y lo embolia pulmonar. E. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
• El derrame pleural tuberculoso es la causa más frecuente de a. TORACOCENTESIS
exudado pleural en muchos lugares del mundo (MIR). Es un exudado. Los derrames pleurales malignos son lo
segundo causo más frecuente de exudado pleural (30 %),
1.4. Síndrome de Meigs sólo superados en incidencia por los derrames poro-
Hidrotórax, ascitis y tumor ovárico (2MIR) (fibroma o tecomo neumónicos, y seguidos, al menos en España, por los de-
benigno). rrames tuberculosos. Cuando las metástasis pleurales
cursan con derrame, el líquido pleural suele tener un as-
pecto serofibrinoso o serohemorrágico. Lo etiología más

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e
• VII. Pu;UIIA

frecuente de los derrames pleurales sero-hemorrógicos

unilaterales no traumáticos son los metástasis pleurales
(MIR).
b. CITOLOGÍA y BIOPSIA
Se diagnostico por citología (presencio de células atípicos)
(MIR) y biopsia con ogu¡o.
Lo biopsia pleural con oguio es habitualmente mós renta-
ble en tuberculosis que en neoplasias pleurales (MIR).
c. TORACOSCOPIA
Si la citologío y biopsia "ciega" son negativos, debe reali-
zarse una toracoscopio diagnóstico con tomo de biopsia
y, a la vez, instilarse talco o un agente similor en el espa-
cio pleural paro efectuar uno pleurodesis.
F. TRATAMIENTO
Es un signo de mol pronóstico y el tratamiento es paliativo: colo-
cación de tubo de toracostomía para evacuar el líquido y pleuro-
desis químico (MIR), con talco, o bleomicino.

MIR 98 (5904): Un paciente de 52 años aquejo dolor torócico.

disnea y derrames pleurales recidivantes, presentando una tumo-
ración difusa en la pleura visceral, que histológicomente está
constituida por papilas revestidas por células cuboideas dotadas
con largos y delgados microvillis sin positividad poro el antígeno
corcinoembrionario. iCuál de los siguientes diagnósticos debe
hacerse en primer lugar?
1. Mesotelioma benigno.
2. Metóstosis pleural de adenocarcinomo pulmonar.
3. Metóstasis pleural de un linfoma.
4. Sarcoma pleural.
5. Mesoteliomo maligno.• (Noto: los células del odenocorcinomo
tienen microvillis cortos y gruesos y positividod poro el antígeno cor-
cinoembrionorio).

MIR 99 (6221): En el contexto de los enfermedades pleurales,

señale cuál de los siguientes aseveraciones es INCORRECTA:
1. En /o tuberculosis pleural la biopsia tiene mayor rentabilidad
diagnóstico que lo bociloscopio del líquido pleural.
2. Las neoplasias pleurales cursan SIEMPRE con derrame.*
3. Lo neoplasia que m6s frecuentemente afecto o lo pleura es
el adenocarcinoma metast6sico.
4. La biopsia pleural con ogu¡a es habitualmente más rentable
en tuberculosis que en neoplasias pleurales. ~-lió
5. El intervalo de tiempo entre lo exposición ol asbesto y lo ©Curso Intensivo MIR Asturias
aparición de un mesoteliomo suele ser mayor de 20 años. Pancreafitis aguda.
MIR 00 (6750): ¿cuál de los siguientes tumores pulmonares
MIR 00 FAMILIA (6484): Una paciente de 44 años con litiasis
invade más frecuentemente lo pleura?
biliar, ingresa por urgencias a causa de un episodio de dolor
1. Carcinoma de células en avena.
abdominal alto. severo. irradiado a lo espalda. Unos días des- _
2. Epidermoide.
pués, se objetiva rodiolágicamente derrame pleural izquierdo; al
3. Broncoalveolar.
punzarlo, resulta ser de aspecto serohemorrágico, con caracteres
4. Células grandes.
de exudado. con abundantes eosináfilos. iQué estudio, de los
5. Adenocarcinoma.* siguientes. realizaría en primer lugar para establecer lo causa
1.6. Derrame de la artritis reumatoide del derrame?
1. Biopsia pleural con aguja.
(Ver el capítulo 15: enfermedad pulmonar intersticial) 2. TAC de tórax.
Más frecuente en varones (MIR). 3. Amilasa sérico.
Exudado (proteínas y LDH elevados) con pH baio y glucosa muy 4. Ami lasa en el líquido pleural.•
boja (inferior a 7 5 mgr %) (MIR). 5. Citología pleural.
No requiere tratamiento, pues lo mayoría se resuelven espontá-
neamente (MIR).

1 . 7. Derrame de la pancreatitis .
, REPASO
- .
':

Lo localización más frecuente de ... Es ...

El 20% de los pacientes con pancreatitis desarrollan derrame
Hernio de Bochdaleck Izquierdo.
pleural. Es más frecuente en hemitórax izquierdo. Niveles altos de
ami/oso (también en derrames neoplásicos y en roturo esofágico Rotura diafragma Izquierda.
(2MIR). En la roturo esofágica la amilasa del líquido pleural es Agenesia pulmonar Izquierda.
salival, no pancreática. Derrame pleural en la pancreatitis Izquierda (MIR).
No es signo de mal pronóstico. Por lo general estos derrames se
resuelven cuando lo hace la pancreatitis.
, REPASO

Derrames pleurales con amilasa elevado:

Pancreatitis (MIR). Amilosa pancreático (MIR).
Roturo de esófago (2MIR). Amilosa salival (MIR).
Derrames neoplásicos Ami lasa .

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 CURSO INTENSIVO MIRAsTURIAS

1.8. Derrame de la ruptura de esófago 1 . 9. Derrame tuberculoso

El derrame pleural secundario o lo roturo del esófago es un exu- Ver el capflulo 1 O (Infecciones).
- dado con pH bajo y niveles altos de ami/asa (salival, no pan·
- creótico) (3MIR). A. ETIOLOGÍA:
Producido por la ruptura de un foco tuberculoso pulmonar sub-
- MIR 97 (5172): Varón de 61 años que consulta por dolor retro- pleurol en el espacio pleural.
- esternol intenso de 6 horas de evolución, con disnea, cianosis,
hipotensión y signos clínicos de shock. La radiografío simple de B. EPIDEMIOLOGÍA:
- tórax muestra hidroneumotórax izquierdo y neumomediostino. El Suele ser de comienzo brusco y unilateral. Mós frecuente en
líquido pleural aspirado tiene alto concentración de ami/oso. El jóvenes sin signos de tuberculosis pulmonar.
diagnóstico mós probable es:
- 1. Fístula broncopulmonar por cuerpo extraño. C. PATOGENIA:
2. Rotura espontónea de esófago.• Se cree que se debe o hipersensibilidad o la proteína tuberculosa
~ 3. Pancreotitis aguda necr6tico-hemorr6gica con complicación en el espacio pleural.
torácica.
4. Neumotórax por rotura de bullo infectado. D. CLÍNICA:
'""" 5. Perforación de úlcera gástrica de cara posterior, con com- Fiebre, pérdida de peso, disnea o dolor torácico pleurítico (2MIR).
plicación torócico.
E. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
MIR 00 FAMILIA (6713): Veinticuatro horas tras la dilatación • Radiología de tórax:
endoscópica de esófago por estenosis, un paciente presento Derrame pleural, generalmente unilateral y sin lesión
dolor en el costado derecho, que le impide la respiración pro- pulmonar subpleural (MIR).
- fundo, acompañado de fiebre. El estudio radiológico muestro un • Toracocentesis:
derrame pleural basal derecho. ¿~ tipo de resultados, entre Exudado linfocitario (3MIR), con glucosa bajo (MIR) (infe-
~ los siguientes, espera encontrar en el estudio del líquido pleural? rior a 60 mg/dl). Niveles de ADA (adenosín desaminasa)
_ 1. Abundancia de polinucleores y pH entre 7.20 y 7.40. superiores o 45 U / litro (MIR), en ausencia de empiema,
2. PH inferior o 7 y niveles altos de amilaso.* artritis reumatoide y LES, son casi diagnósticos. Cociente
- 3. PH inferior o 7 y niveles altos de colesterol y triglicéridos. lisozima pleura/ lisozima del plasmo superiores o 7,2. Lo
4. Abundantes polinucleares y niveles bajos de glucosa. presencia de más de un 5 % de células mesoteliales y la
S. Líquido pleural de aspecto purulento, pero con niveles man- eosinofilio van en contra del diagnóstico de derrame tu-
tenidos de glucosa. berculoso.
• Mantoux:
Lo causo más frecuente de mediostinitis agudo no postquirúr- Uno tercero porte de los pacientes son Montoux negativo.
gico es la perforación esofágica (2MIR). • Biopsia pleural:
• La causa más frecuente de perforación esofágica es lo esofa- Imprescindible poro el diagnóstico. Permite demostrar
goscopia (MIR). granulomos caseificantes en el 80% (MIR). La biopsia
~• La mediastinitis aguda es lo mayor causo de mortalidad y pleural con aguia es habitualmente más rentable en tu-
morbilidad de lo perforación esofógico. berculosis que en neoplasias pleurales (MIR). La biopsia
pleural tiene mayor rentabilidad diagnóstica que la baci-
loscopia del líquido pleural (MIR).
• Cultivo:
Lo mayoría de los veces es negativo (MIR), ya que suele
Derrame pleural por ruptura esofágico: pH bajo y aumento de producirse por un mecanismo de hipersensibilidad.
~ omiloso salival. (3+) • Bociloscopio:
En el 80% es negativo (MIR).

MIR 13 (10137): Paciente de 50 años que presenta un derrame

pleural con las siguientes características: aspecto pajizo, pH 7.3,
cociente de proteínas pleura/suero 0.8, cociente de LDH pleu-
ra/suero 0.9, Gram y Zichl negativos, lípidos totales, colesterol y
trigliceridos normales, células mesoteliales <5%, intenso linfoci-
tosis sin otipios, ADA 64 U/1 . iQue diagnóstico le sugiere?
1. Empiema pleural.
2. Derrame pleural por insuficiencia cardiaco (trasudado).
3. Mesoteliomo pleural.
4. Derrame pleural tuberculoso.*
S. Derrame secundario o infarto pulmonar.
F. TRATAMIENTO:
Hoy uno alto probabilidad de aparición de lesiones tuberculosos
tardías si no se troto adecuadamente (MIR). Aunque la mayoría
se resuelve espontáneamente, sin tratamiento, en el plazo de 5
años 2/3 portes de los pacientes desarrollan tuberculosis pulmo-
nar (MIR). Por ello, en ausencia de un diagnóstico definitivo, un
exudado linfocitorio en un paciente Mantoux positivo debe ser
~.11. trotado con tuberculost6ticos (MIR) (rifampicina + isoniacida
durante 6 meses combinadas, los 2 primeros, con pirazinamida y
© Curso Imensivo MIR Asturias etombutol).
La causa mós frecuente de mediostinitis aguda no postquirúrgica es lo
perforación esofágico.
2. Empiema ( iotórax)
2.1. Concepto
La causo mós frecuente de la mediastinitis aguda no postquirúrgi- Infección supurativa del espacio pleural. Pus en el espacio pleu-
ca es la perforación esofágica. (3+) ral con uno tinción de Gram positiva .

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I VII.PLEURA

2.2. Etiopatogenia
Un derrame paraneumónico es un exudado estéril relacionado ~ REPASO •
con un foco inflamatorio en el pulmón, normalmente una neu-
monía bacteriana. Los derrames paraneumónicos son la causa Derrames pleurales con glucosa baja:
mós frecuente de exudado pleural. La mayor porte de los empie- Artritis reumatoide (MIR).
mas se originan en estos derrames paraneumónicos. Empiema (4MIR).
A. GÉRMENES Tuberculosis.
los gérmenes que más frecuentemente se aíslan en el empiema
Derrame neoplásico.
son anaerobios (35%) o mezclo de aerobios y anaerobios (40%).
• Grom positivos: neumococo y estafilococo. El 40-60% de MIR 98 FAMILIA (5444): Señale cuál de los siguientes resultados -
los neumonías por neumococo o estafilococo se asocian del estudio de un líquido pleural es INCOMPATIBLEcon empie-
a derrames paroneumónicos. El empiema es la complica- ma:
ción supurativa más frecuente de la neumonía neumocóci- 1. >5.000 leucocitos/ mm3.
co (MIR). 2. Proteínas > 3 g / dL.
• Gram negativos: Haemophilus, Klebsiello, Pseudomonas, 3. Glucosa< 40 mg / dL.
Legionello. Para Sabiston, en lo actualidad lo causo más 4. LDH > 600 U / dL.
frecuente de empiema son los microorganismos Grom ne- 5. pH > 7.20.*
gativos y los anaerobios.
• Anaerobios. MIR 99 FAMILIA (6045): El líquido del empiema pleural se ca-
racterizo por:
B. VÍAS INFECCIÓN 1. Nivel hidrooéreo en el TAC torácico.
• Estructuras contiguas: pulmón, esófago, espacio subfréni- 2. Recuentos muy elevados de células mononucleores.
co (un absceso hepático amebiano puede producir un 3. pH inferior a 7.2.*
empiema con liquido achocolatado, MIR). 4. Valores de glucosa inferiores a 100 mg / dl.
• Vasos sanguíneos y linfáticos. 5. Valores de láctico deshidrogenaso bajos.
• lotroqenio (toracocentesis,ciruqlc).
MIR 12 (9821 ): Mujer de 56 años de edad, con antecedentesde
esquizofrenia bien controlado, sin hábitos tóxicos. Ingresado por
neumonía en lóbulo medio con un pequeño derrame pleural
metaneumónico asociado y en tratamiento con levofloxocino
500 mg/24h. Presenta buena evolución clínico salvo por persis-
tencia de febrícula y leucocitosis al sexto día de tratamiento. No
se dispone de estudios microbiológicos. la conducta más ade-
cuado es:
1 . La evolución es normal, debe mantenerse tratamiento hasta
4+.JI¡ completar los 1 O días.
©Curso lnm,sfvo MlR Asturias 2. Se considera un fracaso terapéutico y debe modificar el
Ante un empiema pleural derecho con líquido achocolatado hay que tratamiento antibiótico.
sospechar un absceso hepático amebiano. 3. Realizar torococentesisparo descartar empiema.•
4. Asociar corticoides a dosis de 0.5 mg/Kg/dío al tratamiento
2.3. Clínica antibiótico.
A. SI ES PORGÉRMENESAEROBIOS 5. Realizar broncoscopia con biopsia. aspiración y lavado
Igual que neumonía (fiebre, dolor torácico, esputo purulento). broncoalveolar.

MIR 13 (10114): Hombre de 50 años, bronquítico crónico que

B. SI ES POR GÉRMENESANAEROBIOS ingreso por cuadro neumónico con hemocultivo positivo a Strep- -
Clínico subagudo (el síntoma más frecuente es lo pérdida de tococcus pneumoniae, con una CMI a la penicilina de 0,0125
peso). mg/1. Se inicio tratamiento con penicilina 2 millones cado 4
horas. Al quinto día sigue con fiebre de 38ºC. iCuál de las si-
C. EMPIEMANECESSITANS guientes decisiones le parece correcto?
Excepcionalmente el empiema drena espontáneamente a través 1. Cambiaría el tratamiento a ceftrioxona por su mayor efica-
de lo pared torácica. cia.
2.4. Métodos complementarios 2. Añadiría al tratamiento una quinolona.
3. Cambiaría a amoxicilino / clavulánico.
A TORACOCENTESIS 4. Descartaría lo presencio de un empiema pleural.•
• Pus y líquido turbio-fétido (exudado). 5. Seguiría con el mismo tratamiento, suponiendo que simple-
• pH inferior o 7 - 7,2 (6MIR). mente es un problema de tiempo.
• Glucosa baja (inferior a 40 mg / 100 mi, 5MIR).
• Leucocitos elevados (generalmente superiores a 15.000 / 2.5. Tratamiento
mi). A. ANTIBIÓTICOS
• Puede tener un contenido elevado de lípidos, a expensas de
colesterol (derrame pseudoquiloso o colesterínico). B. TUBO DE DRENAJE PLEURAL
Está indicado lo colocación de un tubo de drenaje pleural si el _
B. TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO líquido obtenido por torococentesis:
Diagnóstico definitivo. • Es purulento.
• Hay microorganismos visibles en la tinción de Gram del
líquido pleural (MIR).
, REPASO
• Tiene un pH inferior o 7 (MIR) y O. 15 unidades inferiores -
al pH arterial. Un pH en líquido pleural inferior o 7.20
Derrames pleurales con pH bajo:
;unto con una condensación pulmonar neumónica sugie-
Artritis reumatoide (MIR). re que el derrame poroneumónico es un empiema que -
Empiema (4MIR). prácticamente seguro requerirá ser drenado (MIR).
Tumor. • Tiene una glucosa inferior o 40-50 (4MIR).
Rotura de esófago (MIR). En el empiema agudo tobicodo, uno opción terapéutico previa a _
lo torocotomía puede ser el drenaje endotorácico e instilación de
Acidosis sistémica.
fermentos fibrinolíticos intropleuroles (como lo urokinaso) (MIR).

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 05 (8069): Mujer de 64 años ingresada por neumonía en

lóbulo inferior derecho. en tratamiento con antibiótico empírico.
Presento una evolución tórpido los días posteriores al ingreso
con persistencia de la fiebre, disnea y dolor de características
pleuríticas en hemitórax derecho. La radiografío de tórax presen-
to veladura de la mitad inferior del hemitórox derecho compati-
ble con derrame pleural. Se realizo torococentesis diagnóstica
obteniéndose un líquido cloro de aspecto seroso, con un pH
6,95. LDH 200, glucosa 30 y el Gram del líquido es negativo.
iCuál de las siguientes sería la actitud correcto a seguir en este
momento?
l. Mantener el mismo tratamiento antibiótico y nueva toraco-
centesis diagnóstica en 24 horas.
2. Cambiar el tratamiento antibiótico empíricamente a la espe-
ra de los cultivos del líquido pleural.
3. Colocación de un tubo de drenaje pleural.*
4. Solicitar una broncoscopia urgente para toma de muestras y
cultivo microbiológico de las mismas.
Tubo de dreno je pleural.
5. Las características del líquido son compatibles con un trasu-
dado por lo que debería iniciarse tratamiento con diuréticos
ante la sospecho de una insuficiencia cardiaca.

MIR 07 (8588): Paciente de 28 oños con cuadro de 2 días de

evolución de tos y fiebre de 39°. En la Rx de tórax se observo lo
existencia de un derrame pleural que ocupa la mitad del hemitó-
rax izquierdo. Los hallazgos bioquímicos de la toracocentesis son
los siguientes: pH 7. 10: LDH 1200 U/1: proteínas 4,2: ADA 70.
¿cuál será lo conducta más apropiada a seguir?
1. Iniciar tratamiento antibiótico empírico y esperar los resulta-
dos del cultivo del líquido pleural poro colocar un tubo de
drenaje torácico.
2. Colocar un drenaje pleural, instilar fibrinolíticos intrapleura-
les e iniciar tratamiento antibiótico empírico.
3. Iniciar tratamiento antibiótico empírico y repetir lo torocen-
tesis al cabo de 24 horas para valorar la actitud o seguir en
función de la evolución de los parámetros bioquimicos del
Neumonía con reaparición de fiebre 72 horas tras inicio de anti- líquido pleural.
bioterapia y derrame pleural: sospecha de empiema {pH <7.20, 4. Colocar un tubo de drenaje torácico e iniciar tratamiento
LDH >200, glucosa <40 mg/dl). Tratamiento con antibiótico y antibiótico empírico:•
- tubo de drenaje. (15+) 5. Efectuar una broncoscopio poro toma de muestras micro-
biológicos, colocar un tubo de drenaje torácico e iniciar tra-
MIR 97 FAMILIA (4934): Un paciente acude al Servicio de Ur- tamiento antibiótico empírico.
~ gencios por presentar por sexto día consecutivo dolor en costado
_ derecho y fiebre de 39 ,5ºC. En la radiografía de tórax se aprecia MIR 09 (9118): Hombre de 84 años con antecedentes de taba-
un infiltrado en base derecha con derrame pleural. En lo toroco- quismo y de hepatocarcinoma tratado mediante alcoholización
centesis se obtiene un líquido seroso con glucosa de 25 mg/dl, hace 7 días que consulta en urgencias por fiebre de hasta 39ºC
proteínas totales de 5 g/dl. LDH 1850 U.1./1, 65.000 células con con escalofríos, dolor pleurítico y síndrome tóxico. En la radio-
80% de neutrófilos y un pH de 6.85 (pH arterial: 7.39). El mane- grafía de tórax se aprecio uno condensación pulmonar en ~
jo de este paciente exigiría: inferior izquierdo con broncogromo aéreo sugestiva de neumon-
1 . Realizar gommagrofía pulmonar. ía, por lo que se decide ingreso y tratamiento antibiótico endo-
2. Iniciar tratamiento antibiótico y repetir la torococentesis 3 venoso. Inicialmente, el paciente experimenta una franco mejor-
días más tarde. is. pero al tercer día del ingreso presenta nuevamente fiebre de
3. Colocar un tubo de drenaje pleural:" 38'3ºC y un fuerte dolor pleurítico izquierdo por lo que el médico
4. Realizar Mantoux y, si fuera positivo, biopsia pleural. de guardia solicita una nueva radiografía de tórax en la que
5. Fibrobroncoscopio poro descartar masa endobronquial. observa la condensación parenquimatosa anteriormente descrito
y una lesión de márgenes obtusos de nuevo aparición posterior
MIR 97 (5189): ¿Cuál de los siguientes datos, en líquido pleural. izquierda. ¿cuál es el diagnóstico y el tratamiento más adecua-
es indicación de colocación de tubo endotorácico poro drenaje, do ante la nuevo situación del paciente?:
en pacientes con derrame pleural metaneumónico? 1 . Se trato de lo progresión normal de lo neumonía y lo único
l. LDH > 300. que debemos hacer es esperar a que responda al trata-
2. Glucosa < 50 mg ( di.* miento antibiótico.
3. PH > 7,30. 2. Podría tratarse de un mesotelioma que pasara desapercibi-
4. Proteínas > 0,5 mg / di. do en lo radiografío inicial de urgencias.
5. Colesterol > 100 mg / di. 3. Probablemente se trate de un derrame metaneumónico que
debe responder al tratamiento antibiótico.
MIR 98 FAMILIA (5459): En el empiema agudo tabicado, uno 4. Dados los antecedentes de tabaquismo del paciente el infil-
opción terapéutico previa a la toracotomia puede ser: trado inicialmente interpretado como una neumonía podría
1. Toracocentesis repetidas. tratarse de una neoplasia de pulmón y esta nueva lesión de
2. Drenaje endotorácico e instilación de fermentos fibrinolíticos uno metástasis pleural que deberíamos puncionar.
intrapleurales. • 5. Puede trotarse de uno neumonía complicado con un derra-
3. Instilación de tetraciclina intrapleural. me. el líquido debería ser analizado por si es tributario de la
4. Torocoplastia. colocación de un drenaje pleural.*
5. Antibioterapia con clindamicina.

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• VII.PLEURA

MIR 11 (9641): Un varón de 64 años consulto por fíebre. tos. 3.2. Etiología
disnea y dolor pleurítico derecho de 1 semana de evolución. En
lo radiografío de tórax se aprecio un derrame pleural derecho A. TRAUMATISMOSTORÁCICOS
loculado que ocupa dos terceras partes del hemitórax. Durante Son la causo más frecuente de hemotórox.
lo torococentesis se extrae un líquido amarillento cuyo análisis a. PENETRANTES (50% con hemot6rox).
muestra: leucocitos 15.000/µL, 92% de neutrófilos, glucosa 30 Por ejemplo, opuñalamiento con lesión de lo arteria ma-
mg/dL, J2!:L.1., lactato deshidrogenoso 3500 U/L, odenosino mario interno (o arteria torácico, MIR), localizada o nivel
desominosa 45 U/L y ausencia de gérmenes en lo tinción de paroesternol.
Grom. ¿cuál es lo siguiente acción más apropiado en este pa-
ciente?: b. NO PENETRANTES (25% con hemot6rax):
1. Antibioticoteropio intravenosa. Accidentales e iotrogenio (punción de subclavia, cavo su-
2. Antibioticoteropio intravenosa y repetir lo torococentesis perior o aorta, torococentesis, biopsia pleural).
diagnóstico en 24 horas.
3. Antibioticoteropia intravenoso y repetir lo toracocentesis
diagnóstico si no hoy mejoría en 48 horas.
4. Antibioticoteropio intravenoso y realizar una toracocentesis
evacuadoro (terapéutico) si se aisla algún gérmen en el cul-
tivo del líquido pleural.
5. Antibioticoteropio intravenoso y colocar un tubo o catéter
torácico paro drenar todo el líquido pleural.*

C. TORACOTOMÍA (DECORTICACIÓN)
• Si e/ pulmón se encuentra "atrapado" y no se reexpande con
lo aspiración o través del tubo de toracostomío está indicada
la torocotomío poro desbridamiento y decorticación de la
pleura parietal. Hemo-neumot6rax por traumatismo torácico.
Lo decorticación pulmonar se utiliza poro el tratamiento de
procesos pleurales que producen engrosamientos marcados MIR 13 (1 O 133): Ante un paciente de 23 años que acude a
con restricción de lo movilidad y capacidad pulmonar, que urgencias un viernes de madrugada tras uno peleo callejero, con
en muchos casos está completamente normal y conserva su signos cloros de enolismo y lesión por armo blanco (apuñalado)
capacidad de reexpansión. o nivel de III espacio intercostal derecho o 3 mm del margen
En el empiema en fase localizado, lo decisión de cuándo esternol sangrando activamente y hemodinómica-mente inesto- -
realizar lo decorticación depende de cada caso. De manera ble asociado a hipofonesis morcado de todo el hemitórax dere-
general, el momento más adecuado se sitúo entre los 6 y los cho. ¿Que estructura de los siguientes debe pensar que puede
8 semanas, cuando se ha desarrollado uno membrana fibro- estor lesionada?
so que puede ser extirpada (es el caso de un empiema sub- l. Arteria carótida primitiva derecho.
agudo o crónico de corto duración, MIR). No se debe hacer 2. Arteria torácica interno derecho.*
demasiado pronto, cuando se puede esperar una curación 3. Arteria subescapular derecha.
con procedimientos menos cruentos, ni demasiado tarde, 4. Arteria tiroidea superior derecha.
cuando el estado general está deteriorado o los lesiones 5. Arteria tímico superior derecha.
pulmonares se han agravado y lo intervención sería inútil o
asociado o una alto mortalidad. B. NO TRAUMÁTICOS
a. CAUSASMÁS FRECUENTES:
Metástasis pleurales y anticoogulación por tromboembo-
lismo pulmonar. Lo etiología más frecuente de los derra- -
mes pleurales sero-hemorrágicos unilaterales no traumáti-
cos son los metástasispleurales (2MIR).
b. CAUSASMÁS RARAS:
Mesotelioma, disección aórtica (2MIR) Tromboembolismo
pulmonar (MIR), (poso de sangre desde la luz arterial al
interior de lo pared o través de un desgorro de la íntima), -
rotura de un aneurisma de la aorta torácico, hemofilia,
trombocitopenio, neumotórax espontáneo, roturo de fístu-
la arterio-venoso, rotura de una coartación de aorta, en- -
dometriosis endotorácico, pseudoquiste pancreático, se-
cuestro broncopulmonor,idiopático.

3.3. Clínica
A. DE LA CAUSA

B. DE DERRAME PLEURAL
Dolor torácico pleurítico, tos, etc.
~ul\ó
-c © Curso Intensivo MIR Asturias C. DE HEMORRAGIA AGUDA
V Hipotensión, sudoración, sensación lipotímica.
-~u Diversos métodos de drenaie de un empiema: punción aspiración, tubo de
drenaie torácico, resección de una costilla y dtenoie. y decorticoci6n
3.4. Métodos complementarios
(}_ quirúrgica.
.so A. ANEMIA
::>
Por sangrado.
o"'
c6
3. Hemotórax
.5 B. TORACOCENTESIS
o Derrame con hematocrito igual o superior a la mitad del de lo
9 3.1. Concepto sangre periférica. Puede existir una eosinofi/io superior al 1 0% de
o
~
::> Sangre en la cavidad pleural (con exudado seroso). los leucocitos (también en el neumotórax espontáneo y en las
w
z pleuresías benignas por exposición al asbesto).

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

,... c. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX MIR 02 (7287): Un joven sufre un traumatismo torácico por
--Oerrame pleural. colisión en accidente de tráfico. Ingresa en el hospital con un
Glasgow de 13. dolorido en costado e hipocondrio izquierdo. Se
palpa crepitación en hemit6rax izquierdo. La radiografía simple
muestra fracturas de 6° a l 0° costillas izquierdas unifocales, así
como neumotórax mayor del 30% y derrame pleural. El paciente
permanece hemodinámicamente estable, TA sistólica alrededor
de l00 mm de Hg. La gasometría arterial con oxígeno es: P02
75 mm de Hg., C02 25 mm de Hg y pH 7.45. Se coloco tubo de
tórax obteniendo aire y 500 ce de líquido hemorrágico. 2Cuál de
las siguientes respuestas estimaría la más correcta?
1. Estaría indicada toracotomía urgente, sin más pruebas.
2. Muy probablemente no requiero toracotomío en ningún
~· • (Noto: no confundir torocotomío con torocostomía).
3. Antes de realizar una toracotomía urgente es indispensable
realizar un TAC de tórax con contraste i.v. en embolada.
4. Es preciso realizar arteriografía antes de tomar decisiones,
ya que es posible un sangrado de origen arterial cuya única
solución es quirúrgico, aún en coso de estabilidad hemo-
dinámico.
Rx de tórax PA: Hidroneumotórox derecho. Los flechas blancos señalan lo 5. Antes de tomar cualquier medida hay que realizar intuba-
pleura visceral, que estó engrosada, y las puntas de flecha negras el nivel ción orotraqueal para estabilización del volet costal.
hidroaéreo que forman el aire y el liquida en lo cavidad pleural.
MIR 13 (10226): Paciente de 44 años de edad que sufre un
~ 3.5. Tratamiento traumatismo por accidente de trófico de elevado intensidad. A su
- A. HABITUAL: TUBO DE TORACOSTOMÍA ingreso en el hospital está consciente y orientado y manifiesta
o. SI ES MENOR DE 300 mi {ángulo costofrénico obliterado): dolor a nivel torácico cervical y pélvico así como impotencia
vigilancia. funcional en miembro inferior derecho. La exploración físico
b. SI ES SUPERIOR A 500 mi: se evacuará el hemotórax con pone de manifiesto una presión arterial de 100/60 mmHg con
un tubo grueso de drenaje pleural (para evitar fibrotórax 1 00 pulsaciones/minuto, uno abolición del murmullo vesicular
y el "pulmón atrapado") y se repondrán las pérdidas en el tercio inferior del hemitórax derecho y matidez a la percu-
hemáticas. La mayor porte de /os hemotórox deben ser sión del mismo. En la radiografío de tórax se aprecio un derra-
tratados con tubo de torocostomío. me pleural derecho, también en el tercio inferior. iCuól de estas
afirmaciones le parece correcta?
1 . Se troto de uno gran hemorragia pulmonar por lo que el
paciente debe ser intervenido de urgencia mediante toraco-
tomía.
2. Al tratarse de una hemorragia intratorócica, es de esperar
una hemostasia espontáneo por lo que no está indicada
ninguno medida terapéutica.
3. Está indicado un drenaje de la cavidad pleural con un caté-
ter de grueso calibre y la monitorización del paciente.*
4. La simple punción evacuodora con aguja es el tratamiento
de elección.
5. Se trata más probablemente de un quilolórox por lo que
- La mayor parte de los hemotórox deben ser trotados con tubo de toracos- debe establecerse un tratamiento con restricción de triglicé-
tomía. ridos de cadena pesado.

B. INFRECUENTE: TORACOTOMÍA
Para tomar la decisión de realizar o no una toracotomía es más
importante conocer el ritmo y patrón de sangrado que la canti-
dad total de sangre perdido. Lo toracotomía está indicada ante:
a. HEMOTÓRAX MASIVO: cuando el tubo de tórax permite
evacuar de formo agudo 1500 mL o m6s de sangre.
b. SANGRADO INTRAPLEURAL CONTINUADO: Si después
de la evacuación inicial de líquido por el tubo de tórax, el
-Vt.l,; paciente sigue sangrando a un ritmo que sea igual o su-
©('ino lnttmsh'OMIR Astvriti perior a 7 00 mL / hora, durante 6 horas o más (200 mL /
Sistema de aspiración con sellado con agua.
hora poro Harrison).
c. SI EL HEMOTÓRAX PERSISTE por mol funcionamiento del
tubo está indicada la torocotomía para extracción del
coágulo, poro evitar el fibrotórax (MIR) y el empiema.

4. Quilotórax
4.1. Concepto
Presencia de quilo en la cavidad pleural por rotura del conducto
linfático o nivel torácico.

4.2. Conducto linfático

~.&
©Curso Intensivo MlR Asturias A. ORIGEN
Durante el drenoie, el tubo puede obstruirse y debe ser reemplazado. Cisterna de Pecquet por delante de los vértebras D 12 - L1 - L2.
Utilizondo uno sondo nosogástrico como guío, el nuevo tubo puede ser
introducido en lo cavidad torácica .

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• VII. PLEUAA

B. TRAYECTOTORÁCICO
a. POR LA DERECHA: Debajo de la 5° vértebra tor6cico. Si lo 4.5. Métodos complementarios
roturo es por deboio de /a 511 vértebra torócico e/ quilotó- A. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
rox será derecho. Derrame pleural grande.
b. POR LA IZQUIERDA: Encimo de la 5ª vértebra tor6cico. Si
lo roturo es por encimo de esto vértebra el quilot6rox será B. TORACOCENTESIS
izquierdo. Exudado pleural lechoso, de predominio linfocitorio, m6s de 400
mg / dl de grasas (fundamentalmente qui/omicrones, reconoci-
C. FINAL bles ol teñir con Sudan 111), con alto contenido en triglicéridos
Desemboco en el confluente yugulosubclovio izquierdo (MIR), o (superior o 7 7 O mg / 100 mi) y bajo en colesterol (2MIR). Uno de -
en el tronco braquiocefálico venoso izquierdo (MIR). los criterios diagnósticos más fiables es el índice Colesterol / -
Triglicéridos < 1 en el líquido pleural (MIR).

C. LINFOGRAFIA
Permite ver el lugar de rotura.

, REPASO

Derrames pleurales linfocitarios:

Tuberculosis (MIR).
Quilot6rox

4.6. Diagnóstico diferencial: derrame

pseudoquiloso o colesterínic o
A. TORACOCENTESIS
Altos niveles de colesterol (MIR), y bajos de triglicéridos (menores
de 50 mg / l 00 mi) (lo contrario que el quilotórax).

B. CAUSAS MÁS FRECUENTES

Tuberculosis, empiema (MIR), artritis reumotoide y derrames de
El conducto torácico termino en el confluente yvgulo-subclovio izquierdo, larga duración.
o en el tronco braquiocefálico venoso izquierdo.
4.7. Tratamiento
MIR 98 FAM (5653): El conducto torácico desemboca en: A. SI LA ETIOLOGÍA ES NEOPLÁSICA
l. Arteria subclavia izquierda. Radioterapia. Mol pronóstico.
2. Tronco braquiocefálico venoso izquierdo.*
3. Vena yugular anterior derecha. B. SI LA ETIOLOGIA NO ES NEOPLÁSICA
4. Vena yugular externa izquierda. • No se debe realizar drenaje prolongado por tubo de to-
5. Vena porta. rocostomío porque ello conduce al paciente o malnutri-
ción e inmunodeficiencia. El tratamiento de elección para _
lo mayoría de los quilotórox es lo implantación de un
shunt pleuroperitoneol.
Quilot6rax Derecho: rotura del conducto • Aunque su efectividad es escoso, entre las medidas terap-
tor6cico por Debajo de la DS. éuticas utilizados se encuentro la administración de uno -
dieto pobre en grosos y con suplementos de triglicéridos -
4.3. Etiología de cadena medio (que no se transportan en forma de
quilomicrones, y no se pierden por el quilotórox) (MIR),
Los causas más frecuentes son los neoplásicos y los traumatismos aunque la mayoría de médicos prefieren lo nutrición po- ~
(MIR). rentera/ total y el reposo intestino/.
A. TRAUMATISMOSQUIRÚRGICOSO ACCIDENTALES • El cierre quirúrgico de la rotura se ve dificultado por las
Actualmente son considerados por algunos autores (Harrison) variantes en lo anatomía del condudo torácico, que difi-
como lo causo más frecuente de quilotórox. Para Schwortz lo culto identificar el lugar de lo roturo (MIR).
causo más común del quilotórox es el traumatismo quirúrgico.
MIR 06 (8330): iCuál de los siguientes afirmaciones NO estimo
B. TUMORES correcto acerco del guilotórax?
Antiguamente se consideraban como /o causo más frecuente de l. Lo anatomía del conducto torácico es prácticamente cons-
quilotórox (MIR). De los tumores, el 75% son linfomas. tante por lo que el tratamiento habitual consiste en el cierre
quirúrgico de la fuga.• (Noto: en el quilotóraxtraumótico se pre-
C. IDIOPÁTICOS fiere uno actitud conservadora con colocaciónde un shunt pleura -
peritoneol).
D. OTROS 2. Los causas más frecuentes son los neoplásicas y los trauma-
• El quilotórox es la causo más frecuente de derrame pleural tismos.
en el neonoto {MIR). 3. Es lo causo más frecuente de derrame pleural en el neonoto.
• Infecciones. 4. Uno de los criterios diagnósticos más fiables es el índice
• Anomalías congénitos. Colesterol / Triglicéridos < 1 en el líquido pleural.
• Linfangio/eiomiomotosis: asociación de qui/otórax unilate- 5. Aunque su efectividad es escoso, entre los medidos terapéu- -
ral recurrente con neumotórax, hemoptisis y afectación ticas utilizados se encuentro lo administración de uno dieta
pulmonar intersticio/ (2MIR). pobre en grosos y con suplementos de triglicéridos de cade-
na medio.
4.4. Clínica
Disnea, pérdida de peso, desnutrición (MIR).

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

•En pacientes con SIDA la enfermedad subyacente

. Neumotórax más frecuente es la neumonía por Pneumocystis.
La mortalidad del neumotórax espontáneo secunda-
rio es del 15%. Prácticamente siempre deberán ser
~5.1. Concepto trotados con tubo de toracoslomía e instilación de
agentes esclerosanles.
_Aire en lo cavidad pleural.
B. OTRAS CAUSAS
-5.2. Patogenia Lo mayoría de los neumotórax traumáticos son yatrógenos
(canalización de vena subclavio, MIR), torococentesis, pun-
- Lo cavidad pleural tiene presión negativa. Si la pleura se rompe, ción pulmonar, cirugía).
entra aire en el espacio pleural y se colapsa el pulmón. También puede producir neumotórax la linfongioleiomioma·
tosis (MIR).

Neumotórax.

- 5.3. Etiología
-- A. NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
- Es el mós frecuente. Aparece de forma súbito, sin antecedente de
traumatismo torácico. La recurrencia del neumotórax espontáneo
'"" (primario y secundario) es del 40-50% (MIR). Puede ser:
a. PRIMARIO:
~~
©curso Intensivo ~IR Asturias
• Por roturo de bullas subpleurales apicales (4MIR) que,
o veces, sólo alcanzan unos milímetros de diámetro La canalización de lo vena subclavia puede provocar un neumotórax
("blebs"). Es con secuencio de uno presión negativo iotrogénico.
intropleurol muy o/to (MIR).
Suele aparecer en varones ióvenes (20-40 años)
, REPASO
(5MIR), altos y delgados.
• El hábito tabáquico (2MIR), está fuertemente relacio-
La causa m6s frecuente de ... Es ...
nado con lo aparición de neumotórax primario es-
pontóneo. Trasudado pleural Insuficiencia cardiaco (MIR).
• El tratamiento depende del volumen del neumotórax Infecciones pulmonares (derra-
Exudado pleural
(si es pequeño basta con observación, si es grande me pleural poraneumónico).
necesito tubo de drenoie torócico con aspiración), Adenocorcinomas (sobre todo de
que sea primer episodio o haya tenido con onteriori- Derrame pleural maligno
mamo y pulmón).
dad más (puede estor indicado la pleurodesis), y en Empiema Infecciones pulmonares.
algunos casos de la profesión del paciente (MIR). Si el
pulmón no se reexpande con lo aspiración o es un Traumatismos y tumores (sobre
Quilotórax
neumotórax recurrente está indicado el tubo de toro- todo linfomas) (MIR).
costomía con instilación de agentes esclerosantes. La Hemotórax Traumatismos torácicos.
abrasión pleural por torocoscopia o toracotomía fie- Neumotórax Neumotórax espontáneo.
ne un porcentaje de éxitos en la prevención de reci· Neumotórax espont6neo
divos cercano al l 00%. EPOC.
secundario
MIR 05 (8070): En el neumotórax espontáneo primario, zcuól de
las siguientes afirmaciones NO es cierto?
MIR 97 FAMILIA (4938): En los neumotórax espontáneos que se
1 . Lo causo más importante es la roturo de "blebs" subpleura-
observan en pacientes jóvenes y sin antecedentes de enfermeda-
les. des pulmonares, las lesiones en el parénquima pulmonar se
2. Entre l /3 y la mitad de los pacientes presentan recurrencio
localizan preferentemente en:
de la enfermedad.
1. Vértice pulmonar.*
3. Se do con más frecuencia en pacientes fumadores.
2. Segmentos basales anterior y lateral.
4. El tratamiento depende del volumen del neumotórax, que seo
3. Segmento basal posterior.
primer episodio o hoya tenido con anterioridad más, y en al-
4. Lóbulo medio o segmentos de lo língula.
gunos cosos de la profesión del paciente.
5. No existe una localización preferente.
5. Se do con más frecuencia en pacientes mayores de 50 años
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.*

b. SECUNDARIO
• Neumotórax espontáneo secundario a lesiones fibró-
ticas pulmonares subyacentes: enfisema (MIR), asma,
silicosis, histiocitosis X (MIR), tuberculosis (MIR).
• Lo enfermedad pulmonar más frecuentemente asocia-
do con el neumotórax espontáneo secundario es lo

•
EPOC.

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II VII. PLEURA

MIR 98 FAMILIA (5452): Un paciente de 22 años, deportista >

sin hábitos tóxicos, acude o Urgencias. Refiere dolor brusco en
hemitórox izquierdo, con ligera disnea y tos, que se colmo con el
reposo. Presenta también ortopnea. Nada más llegar, se agudi·
zan sus síntomas y presento uno disnea muy intenso con colapso -
circulatorio y bradicardia. ¿cuál es el diagnóstico más probable
entre los siguientes?
1. Tromboembolismo pulmonar.
2. Neumotórax o tensión."
3. Derrame pleural derecho masivo.
4. Infarto agudo de miocardio.
5. Disección aórtica.

MIR 99 (6237): La complicación más frecuente en el neumotórax

espontáneo es:
l. El derrame hemático asociado.
2. Lo evolución hacia el neumotórax hipertensivo.
3. La infección pleural.
4. Lo infección del pulmón subyacente.
5. Lo recurrencia. •

MIR 04 (7809): Acude al servicio de urgencias un paciente varón

de 25 años de edad, refiriendo dolor de hemitórax izquierdo,
pleurítico, de instauración brusco y muy intenso, acompañado de ~
disnea de reposo. El paciente es fumador y no tiene otros ante-
1. Neumonía bilateral. cedentes de interés. la TA sistólica es de 80 mm Hg, está sudoro-
2. Neumotórax espontóneo bilateral. so, con signos de hipoperfusión periférica y en la auscultación _
3. Neumotórax espontáneo izquierdo secundario o tuberculo- cordiopulmonar destaca abolición del murmullo vesicular en el
sis con afectación bilcterol." referido hemitórax. ¿cuál de los siguientes afirmaciones es co- -
4. Neumotórax espontáneo primario izquierdo. rrecta?
5. Neumotórax bilateral secundario o neumonía bilateral. l . El diagnóstico más probable es lo existencia de un embo-
lismo pulmonar.
5.4. Clínico 2. Lo auscultación pulmonar sólo puede indicar lo existencia
Los síntomas principales son: aparición brusco de dolor torócico de un derrame pleural izquierdo masivo.
3. lo primero que debe sospechar dado el antecedente de _
pleurítico (más intenso con lo inspiración profundo) y disnea
tabaquismo es la presencio de un evento coronario agudo.
(2MIR). Tos irritativo, timponismo o lo percusión, disminución o
4. El cuadro agudo y el evidente compromiso hemodinámico -
abolición del murmullo vesicular a lo auscultación (MIR) y en
obligo o descartar de inmediato y pese o lo edad, lo exis-
ocasiones, enfisema subcutáneo.
tencia de un aneurisma disecante de lo aorta torácica. ~
5.5. Complicaciones 5. Debe realizarse evaluación radiológico y quirúrgico urgente ~
por probable neumotórax izquierdo o tensión."
La complicación más frecuente del neumotórax espontáneo es la
recurrencio (40-50%), (2MIR), seguido del desarrollo de un neu-
motórax o tensión (2MIR). 5.6. Métodos complementarios
El diagnóstico de certeza se obtiene mediante radiografía de
tórax en bipedestoción o posición de sentado, con objeto de que
se puedo objetivar lo colección de aire en la zona apical.

Neumotórax derecho. Las flechas señalan la pleura visceral engrosada, lo

que hace fácil la detección del neumotórax.

•
Neumotórax o tensión derecho. Obsérvese el desplazamiento mediostíni-
co hacia lo izquierdo.

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 CURSO INTfNSWO MIR AsTURIAS •

Neumotórax bilateral. Las flechas señalan la pleura visceral (se ve como

una fina línea blanca que delimito media/mente el neumotórax).
El paciente es portador de un reservorio de quimioterapia. Hidroneumotórax izquierdo. Los flechas blancos señalan e/ pulmón colap-
sado. Lo existencia de líquido y aire en la cavidad pleural da lugar o la
Las radiografías PA de tórax en espiración forzada permiten formación de un nivel hidrooéreo (flechas negros).
----. demostrar pequeños neumotórax (3MIR), que pasan desapercibi-
dos en la PA normal (en inspiración móxima) y lateral. Preguntavinculada a la imagen nº5
MIR 12 (9773): Hombre de 28 años, de 185 cm de estatura y
peso de 80 Kg, jugador de baloncesto ocasional, fumador de 5
cigarrilos día, acude al servicio de urgencias refiriendo dolor
brusco en hemitórax izquierdo y ligero disnea. En lo urgencia se
le toman las constantespresentando TA 120/80 mmHg, FC 80
mm, pulsioximetrío 87%, además se le ordeno una radiografío
de tórax (imagen nº 5). Con respectoal coso anterior zcuól es el
dio nóstico más robable entre los siguientes?

Inspiración Espiración
(El neumotórax es m6s evidenle)

La radiografía en espiración forzada sirve para valorar neumotórax

pequeños.

,.-.. El neumotórax se diagnostica por Rx de tórax postero-anterior

,.-.. normal y en espiración forzada. (3+)

1. Derrame pleural izquierdo.

2. Coartación aórtica.
3. Disección aórtica.
4. Neumotorox.*
5. Neumonía izquierdo.

5.7. Tratamiento
A. NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO
• La oxigenoteropio está indicada en todas las formas de
neumotórax porque favorece la reabsorción del aire conteni- 6
u
do en lo cavidad pleural.
-~
TC de tórax: neumotórax izquierdo.
• Los neumotórax no siempre necesitan la inserción de tubos
1-
o
de drenaje (MIR). El frotamiento depende del volumen del
neumotórax (si es pequeño basta con observación, si es
-~e
:::,
grande necesito tubo de drenaie torácico con aspiración),
que seo primer episodio o hayo tenido con anterioridad más
o"'
oeS
(está indicado lo pleurodesis), y en algunos cosos de lo pro- _!!;
o
fesión del paciente (MIR). o
• Para "Horrison", en los pacientes que sufren un primer epi- g
sodio de neumotórax espontáneo primario y es de escosa :::,

•
w
cuantía, se puede intentar aspiración simple . z

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II VII. PLEURA

• Otros autores recomiendan lo observación de los cosos con MIR 08 (8850): Un paciente de 38 años de edad acude trasla-
colapso pulmonar menor del 20% y, en los cosos restantes, dado a nuestro servicio de urgencias tras sufrir herida por arme
lo colocación de un tubo introtorócico de aspiración-drenaje blanca a nivel de hemitórax derecho octavo espacio intercostal;_
conectado o un sistema de aspiración cerrado y con "sello a su ingreso presenta: tensión arterial de 120-60 mmHg; fre-
de agua" (4MIR). Lo sondo se mantiene 5 días y, tras pinzar- cuencia cardiaca de 92 1/minuto y frecuencia respiratoria de 22
la y comprobar radiológicomente que el pulmón se ha reex- por minuto; la auscultación del hemitórax derecho demuestro
pendido, se puede retirar. disminución de los ruidos respiratorios y la percusión del hemitó-
rax demuestra timpanismo. ¿Cuól es la mejor conducta a se- -
guir?:
l. Tomografía computarizada de tórax.
2. Toracotomía urgente.
3. Observación clínica.
4. Radiología simple de tórax y según hallazgos colocación de -
drenaje pleural.*
5. Ingreso en unidod de cuidados intensivos.

Pregunta vinculada a la imagen nº5

MIR 12 (9774): Con respecto al caso anterior (hombre, 28 años, -
7 85 cm de estatura, fumador, TA J 20/80, pulsioximetría 87% y la _
imagen radiológica adjunta). ¿cuál es el manejo más indicado?

...

4.M------
©curso Intensivo MIR Asturias 2004

• El tratamiento debe ser quirúrgico (mediante torocotomío o

videotoracoscopia), cuando ocurran recidivas, fugas aéreos
o fo/to de expansión pulmonar o pesar de > 72 horas con
aspiración-drenaje o cuando seo bilateral (MIR).

B.NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO SECUNDARIO

• Casi todos los pacientes con neumotórax secundario deben
tratarse con la colocación urgente de un tubo de drenaje
pleural y lo instilación de un agente esclerosante como el tal-
co.
• En los casos con pérdida persistente de aire, fo/ta de reex-
ponsión pulmonar después de 3 días de tubo o neumotórax
recurrentes es necesario realizar una toracoscopia con re-
l. Puncionar el hemitórax derecho para recoger muestras de
sección de bu/las y abrasión pleural.
líquido pleural.
2. Dar de alta al enfermo tras haber cumplido un ciclo de
C. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO
antibióticos y tras mejoría de la consolidación pulmonar iz-
• Los neumotórax traumáticos deben tratarse con tubo de
quierda.
toracostomío (MIR), excepto cuando sean muy pequeños.
3. Iniciar tratamiento con furosemida ya que el paciente esta
haciendo un edema agudo de pulmón.
D. NEUMOTÓRAX IATROGÉNICO
4. Colocar tubo intratorácico conectado a drenaje con sello de
• El tratamiento difiere según el grado de disnea, y puede
aguo.*
consistir en observación, oxigenoteropia, aspiración y tora-
5. Ingresar al paciente o cirugía vascular porque lo más pro-
costomía con tubo.
bable es que tenga un aneurisma aórtico y requiera de ci-
rugía de urgencia.

El tratamiento del neumotórax se realiza con tubo de drenaje y

aspiración con sello de agua. (4+)

MIR 08 (8848): Cuól de las siguientes situaciones NO suponen

é

una indicación de terapéutico quirúrgica por toracotomía o vi-

deotoracoscopia del neumotórax espontáneo primario?:
1. Recidiva.
2. Fugas aéreos mantenidas en sistema de drenaie más de 72
h.
<(
3. Falta de reexpansión pulmonar tras tratamiento con tubo de
u drenaje permeable y aspiración.
u
-~ 4. Neumotórax bilateral simultáneo.
f?. S. Neumotórax de gran tamaño.*
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