Caso Clinico

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Hospital General

“Dr. Belisario Domínguez Palencia”

Sesión General
Servicio de Anestesiología

Junio 2021
Presentación de caso clínico:
ASESOR: DR. ALBERTO DE JESÚS
FUENTES REYES
ORDEN DEL DÍA:
1. Caso clínico

2. Revisión bibliográfica
ANTECEDENTES
FICHA DE IDENTIFICACIÓN ANTECEDENTES PERSONALES
HEREDOFAMILIARES PATOLÓGICOS
NOMBRE: F.P.O. PADRE: Finado por Ca de Piel • Habita en casa propia , que
cuenta con todos los
EDAD: 78 años MADRE: Finada por complicaciones servicios de urbanización
de DM2 y HAS
ORIGINARIA Y RESIDENTE: Tuxtla Gutiérrez
. • Hábitos higiénico
5 HERMANOS, 3 con DM2 desconoce
OCUPACION: Ama de casa dietéticos regulares
tratamiento

RELIGION: Católica. 3 HIJOS, aparentemente sanos. • Esquema de vacunación


refiere completo, no
FECHA DE INGRESO: 27/05/2021 cuenta con CANAVA.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS:

ERC estadio V, inició


DM2 de 30 HAS de 10 terapia sustitutiva de la
años de años de función renal con diálisis
evolución, evolución en peritoneal en 2019 con
tratamiento con disfunción de catéter en 2
tratamiento con
insulina glargina ocasiones y se cambió a
nifedipino hemodiálisis desde hace 1
14UI SC.
año (L,M,V), EPO 4,000 UI
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS :

Colocación de catéter Amputación supracondílea


2 cesáreas hace 40 y
Tenckhoff en 2019 bloqueo derecha en septiembre
45 años ambos
neuroaxial sin 2019 por pie diabético bajo
procedimientos bajo
complicaciones, exceresis anestesia general sin
anestesia con bloqueo
tumor subcostal derecha complicaciones.
neuroaxial sin
complicaciones (desconoce estirpe)

ALERGIAS: NEGADAS
TOXICOMANIAS: NEGADAS
PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia el día 24/05/2021 con dolor en epigastrio, el


cual para el día siguiente emigró a fosa iliaca
derecha, auto medicándose con paracetamol y
tramadol, se agregan nauseas, vómito de contenido
alimentario sin elevación de temperatura , acude a
este Hospital e ingresa a urgencias el día 27/05/2021 .

Es valorada por el servicio de Cirugía quien determina por clínica y laboratoriales


probable proceso apendicular y se decide procedimiento quirúrgico de urgencia,
motivo por el cual se solicita valoración pre anestésica.
VALORACIÓN PREANESTÉSICA
VALORACIÓN PREANESTÉSICA

Paciente femenino de 78 años de edad, ingresada vía


urgencia con el diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2,
Hipertensión Arterial Sistémica, Enfermedad Renal Crónica,
Dolor abdominal probable apendicitis aguda, quién pasará a
cirugía para realización de apendicectomía abierta, se realiza
valoración pre anestésica.

ANTECEDENTES (ya comentados)


EXPLORACIÓN FÍSICA

Paciente femenino con edad aparente a la cronológica, ligera palidez de


tegumentos, afebril, despierta, alerta, consciente, orientada en las 3 esferas,
normocéfala, pupilas isocóricas, normoreflécticas , narinas permeables.

Cavidad oral con mucosa oral subhidratada, adoncia , Mallampati II, Patil Aldreti II,
Distancia Esterno-Mentoniana I, Distancia Interinscisivos I, Protrusión mandibular I, IPID
7 puntos, cuello cilíndrico, sin adenomegalias palpables, tráquea central móvil, pulso
carotideo presente, circunferencia de 30cm., limitada extensión de cuello.
EXPLORACIÓN FÍSICA

Tórax simétrico, presencia de catéter Mahurkar derecho, campos pulmonares hipoventilados,


matidez a la percusión, disminución de murmullo vesicular, ruidos cardiacos rítmicos de buena
intensidad, sin agregados. Abdomen doloroso en fosa iliaca derecha, con signo de McBurney
positivo, Rebote positivo, Rovsing positivo, Lanz positivo, peristalsis disminuida.

Extremidades superiores simétricas, íntegras, prueba de Daniels 5/5, reflejos osteotendinósos


presentes y normales; extremidad inferior izquierda, sin edema, prueba de Daniels 5/5, pulsos
presentes de buena intensidad, llenado capilar menor a 2 segundos.

Peso: 46 kg
Talla: 1.50 m

Signos vitales: TA: 100/60 mmHg FC: 90 lpm FR: 18rpm TEMP 36.4 °C SPO2 95%
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

LABORATORIOS (27/05/21): HB 8.7, HCT 27, LEU 13.66 MIL, PQT


288 MIL, LINF 10.8%, NEUT 81.6% , TP 12.40, TTP 23.4, INR
0.99, GRUPO Y RH: O POSITIVO, GLUC: 185, UREA 117.7, CREAT:
9.58, K 5.0, Na 132, Cl 94.4.

ULTRASONIDO DE ABDOMEN SUPERIOR(27/05/21): APENDICITIS


MODIFICADA DEL ANCIANO

TELE DE TÓRAX (27/05/21) DERRAME PLEURAL BILATERAL


ANÁLISIS
Paciente femenino en la octava década de vida con diagnósticos ya comentados, actualmente con signos vitales
estables, sin embargo por patologías de base con alto riesgo quirúrgico-anestésico de complicaciones, se explica a
familiares .

Valoración de riesgo ASA: IV-B


Riesgo cardiovascular: Goldman II

PLAN: Se sugiere como anestesia : bloqueo neuroaxial

PRONÓSTICO: reservado a evolución

INDICACIONES:
-Ayuno
-Solución Hartmann 1000cc pvp
-Monitorización de signos vitales
- Sonda urinaria
-Medias de compresión
-Reportar eventualidades
TRANSANESTÉSICO Y
POSTANESTÉSICO
Nota Transanestésica

● Paciente de 78 años de edad con diagnóstico de :

-Abdomen agudo probable apendicitis


-Diabetes Mellitus tipo 2
-Enfermedad Renal Crónica

● Ingresa a quirófano para apendicectomía abierta,


se realiza monitorización tipo I.

● Signos vitales de ingreso:


T/A: 103/58 FC 102 lpm FR 20 rpm SPO2 94%

● Técnica anestésica: Bloqueo neuroaxial


Nivel:T6 Toxicidad: Nula Latencia: 3 minutos
1. La paciente presenta hipotensión 61/36, se administra
Efedrina 5mg .

2. Posteriormente se observa bradicardia súbita de 49 lpm,


se administra Atropina 1mg, sin respuesta.

3. Se presenta descenso de la frecuencia cardiaca a 25 lpm ,


posteriormente asistolia.

(Estos eventos en un lapso de 30 segundos)


● Se inicia masaje cardiaco
● Se administra Adrenalina IV 1mg
● Al finalizar primer ciclo se obtiene un trazo con
frecuencia cardiaca de 111 lpm y T/A 128/69
SPO2 92%
● Se continua con monitorización y resto de evento quirúrgico.
● Paciente no requirió intubación, resto de cirugía con saturaciones por arriba de 90%
● Gasometría arterial: pH 7.14 PCO2 50 HCO3 17 PO2 138

● Finaliza procedimiento quirúrgico, egresando paciente con los siguientes signos


vitales:
T/A 156/27 FC 120 lpm FR 20 rpm SPO2 90%

● Pasa a Unidad de cuidados postanestésicos bajo monitoreo continuo, consciente,


orientada y respondiendo a estímulos,en posición semifowler con mascarilla reservorio
a 8lts/min.
● Signos vitales en UCPA: T/A 90/50 FC 90 lpm SPO2 90%
● Se solicita interconsulta a Terapia Intensiva:

1-Ayuno
2-Solución Salina al 0.9% 500cc para 24hrs
-Bicarbonato 8 ampulas IV cada 8 hrs
-Norepinefrina 5mg en 100cc de Solución Salina al 0.9% pasar 5ml/hr dosis respues
3-Furosemide 80mg IV cada 24hrs
Meropenem 1gr IV cada 8 hrs
Ketorolaco 30mg IV cada 8 hrs
Omeprazol 40mg IV cada 24 hrs
Iniciar enoxaparina el 28/05/2021 20mg SC cada 24 horas
Gluconato de calcio 1 gr IV cada 8 hrs
4- CGE y monitorización continua de signos vitales
5- Laboratorios de control: enzimas cardiacas, electrolitos séricos
IC a Nefrología
LABORATORIOS (27/05/21/20:30hrs): K 5.7, Na 136, Cl 98.0. TROPONINA 3.57ng/ml

LABORATORIOS (28/05/21/09:00hrs): HB 7.7, HCT 24.5, LEU 15.17, PQT 335 MIL,
LINF 5.7%, NEUT 89.4 % , DHL 344, K 5.6, Na 140, Cl 94.8. TROPONINA 3.43 ng/ml

NEFROLOGÍA (28/05/21): Hemodiálisis de urgencia hoy, segunda sesión mañana,


laboratorios de control 31/05/21

Se realiza sesión de hemodiálisis a las 20hrs, sin eventualidades.


La paciente cae en paro a la 1 AM del día 29/05/2021 en piso de Cirugía, se realizan
maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada por 30 minutos, sin resultado
favorable.
¿QUÉ OPINAN DEL MANEJO BRINDADO A LA PACIENTE?
RCP Y
CUIDADOS POST-PARO
CARDIORRESPIRATORIO
DEFINICIÓN

Se define paro cardiaco como la interrupción


repentina de la función de bomba del corazón que
produce lesión cerebral irreversible, a menos que se
restauren con prontitud tanto la función cardiaca
como el flujo sanguíneo cerebral.
INCIDENCIA

• El PCR perioperatorio puede ocurrir secundario a las


condiciones de la o las patologías que trae el paciente, a
factores específicamente quirúrgicos o a eventos adversos
relacionados a la anestesia.

• Las cifras de PCR relacionado a la anestesia en cirugía no


cardiaca van entre 0,2 a 1,1 por 10.000 anestesias en adultos. En
niños la cifra es de 1,4 a 2,9 por 10.000 anestesias
Factores asociados al paro cardiaco
transoperatorio
1. Falla en la ventilación
2. Cirugía pediátrica
3. Anestesia regional
4. Cirugía de emergencia, estado funcional y
tipo de cirugía
5. Asistencia anestésica inapropiada y juicio
incorrecto
DIAGNÓSTICO
1. Durante la anestesia ningún paciente debe sufrir
un arresto cardiaco no monitorizado. La
monitorización es importante, pero no debe
sustituir una atención personal y concienzuda del
paciente.

a. Electrocardiograma
b. Presión arterial
c. Examen físico
MANEJO

• Los protocolos de la AHA son una guía para la práctica clínica, un


abordaje estructurado a urgencias que deben aplicarse adaptados
al escenario perioperatorio.
1. Personal entrenado
PREVENCIÓN
2. Adecuada monitorización
3. Asegurar una adecuada
posición del tubo
endotraqueal y garantizar
una ventilación efectiva
4. Identificación y vigilancia
preventiva de pacientes de
alto riesgo
5. Manejo precoz de la
bradicardia progresiva
6. Manejo precoz de
taquiarritmias
Cuidados Post-Parada Cardiorespiratoria (PCR).

Ø Los cuidados postparada cardiaca están encaminados a identificar y tratar la causa


precipitante de la parada así como a evaluar y manejar la lesión cerebral, la disfunción
miocárdica y la respuesta sistémica por isquemia/reperfusión secundarias a la misma.

Ø Los cuidados post PCR son el último eslabón de la cadena de supervivencia ya que influyen
significativamente en los resultados globales y particularmente en la calidad de la
recuperación neurológica.
RECOMENDACIONES

1. Soporte respiratorio

2. Manejo de la isquemia miocárdica

3. Manejo hemodinámico

4. Optimización de la recuperación
neurológica

5. Valoración del pronóstico neurológico


CONCLUSIONES
1. El manejo apropiado de las emergencias cardiovasculares y ventilatorias en las salas
de cirugía es un factor crítico en la protección de todo paciente anestesiado. El uso
de protocolos de manejo de situaciones de emergencia reduce el riesgo de olvidar
algún paso importante.

1. Se debe establecer una organización sistemática de los cuidados de seguimiento;


incluyendo una valoración precoz de potenciales alteraciones cognitivas y
emocionales y la aportación de información y soporte al paciente y a la familia.
GRACIAS

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