Lesiones Traumaticas de La Mano

LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO
ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES

DE MEDICINA- ASCOFAME -
• PROYECTO ISS - ASCOFAME •
GUIAS DE PRACTICA CLINICA

BASADAS EN LA EVIDENCIA
LESIONES TRAUMATICAS DE
PROYECTO ISS - ASCOFAME
LA MANO
Dr. Germán Augusto Wolff I.
Dr. Jaime León Restrepo E.
Dr. Juan Fernando Lopera G.
Dr. Diego Alberto Castrillón M.
Dra. Luz Angela Molina M.
AUTORES DE LA GUIA
Dr. Germán Augusto Wolff I.

Docente Sección de Cirugía Plástica, Maxilofacial y
de la mano,
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Coordinador Guía de Práctica Clínica
Dr. Jaime León Restrepo E.

de la mano,
Dr. Juan Fernando Lopera G.

de la mano,
Dr. Diego Alberto Castrillón M.

de la mano,
Dra. Luz Angela Molina M.

Médica especialista en Cirugía Plástica
Clínica León XIII, Instituto de Seguros Sociales-Medellín
COORDINACION Y ASESORIA
Dr. Alberto Uribe Correa´

Decano Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
Decano Coordinador
Dr. Guilles Dautel

Servicio de Cirugía Infantil
Orthopedic Hospital d’Enfants
Nancy, Francia
Asesor Internacional
11
INDICE
FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE

PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME .......................... 15
1. GENERALIDADES ........................................ 16
2. EVALUACION DEL TRAUMA AGUDO DE LA MANO ............. 16
2.1. Historia clínica ........................................ 17
2.1.1. Historia médica general ............................... 17
2.1.2. Historia del trauma actual ............................. 18
2.2. Examen físico ........................................ 18
2.2.1. Vascularización ...................................... 18
2.2.2. Sensibilidad ........................................ 19
2.2.3. Estado de la piel ..................................... 19
2.2.4. Estado de músculos y tendones ........................ 19
2.2.5. Huesos y articulaciones ............................... 20
2.2.6. Lesiones del lecho ungueal ............................ 21
3. PROTOCOLO DE MANEJO DE MANO ....................... 21
3.1. Lesiones vasculares .................................... 21
3.1.1. Manejo de las lesiones vasculares ....................... 22
3.2. Evaluación y manejo de la piel ........................... 23
3.3. Lesiones de la punta de los dedos ........................ 25
3.4. Quemaduras de la mano ................................ 27
3.4.1. Manejo de las quemaduras ............................ 27
3.5. Lesión nerviosa ....................................... 29
3.5.1. Nervio cubital ...................................... 29
3.5.2. Nervio mediano ..................................... 30
3.5.3. Nervio radial ....................................... 30
3.5.4. Evaluación sensitiva .................................. 30
3.5.5. Evaluación motora ................................... 31
3.5.6. Cambios histológicos en el nervio lesionado .............. 31
3.5.7. Manejo de las lesiones nerviosas ........................ 32
3.6. Lesiones tendinosas de la mano .......................... 34
3.6.1. Historia ............................................ 34
12
3.6.2. Anatomía .......................................... 34
3.6.3. Diagnóstico ........................................ 35
3.6.4. Tratamiento ........................................ 36
3.6.4.1. Principios básicos .................................. 36
3.6.4.2. Técnicas y materiales de sutura ....................... 37
3.6.4.3. Factores que afectan la reparación .................... 38
3.6.5. Complicaciones ..................................... 38
3.6.6. Guía de manejo ..................................... 39
3.7. Fracturas y lesiones articulares de la mano ................. 39
3.7.1. Diagnóstico ........................................ 40
3.7.2. Tratamiento ........................................ 41
3.7.3. Fracturas de los metacarpianos ......................... 42
3.7.3.1. Tratamiento inicial ................................. 42
3.7.4. Fracturas de las falanges .............................. 43
3.7.5. Lesiones articulares: luxaciones y lesiones de los ligamentos
de la mano ......................................... 44
4. REIMPLANTES .......................................... 45
4.1. Introducción ......................................... 45
4.2. Definiciones .......................................... 45
4.3. Principios generales ................................... 46
4.4. Cuidados iniciales ..................................... 46
4.5. Indicaciones de reimplante .............................. 47
4.6. Contraindicaciones del reimplante........................ 48
4.7. Manejo posoperatorio general ........................... 49
4.8. Rehabilitación ........................................ 49
4.9. Reimplantes mayores de la extremidad superior ............. 49
4.10. Condiciones de remisión .............................. 50
4.10.1. Tiempo de isquemia ................................ 51
4.10.2. Contraindicaciones de remisión ....................... 51
4.11. Puntaje para la reimplantación .......................... 52
4.12. Técnica quirúrgica ................................... 53
4.13. Resultados .......................................... 55
13
4.14. Reimplantes digitales ................................. 55
4.14.1. Indicaciones ....................................... 55
4.14.2. Técnica quirúrgica .................................. 56
4.14.3. Manejo posoperatorio ............................... 57
4.14.4. Complicaciones .................................... 58
BIBLIOGRAFIA ............................................ 59
14
FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE
PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME
15
1. GENERALIDADES
La sensación y el movimiento son las funciones primarias de la mano.
Cada función es complementaria, la una de la otra. Sin sensibilidad, la
motilidad de la mano es incapaz de satisfacer las funciones prensiles y
emocionales. En forma similar, una mano sin movimiento y con una
sensibilidad normal, se encuentra frustrada en sus esfuerzos creativos (1).
Armada de estos dos atributos, la mano explora y palpa el ambiente,
siendo una estructura vulnerable al trauma. Debido a que todos los
componentes anatómicos de la mano soportan esas dos funciones, el
objetivo de una evaluación apropiada de la mano traumatizada es realizar
un diagnóstico, identificar las estructuras individuales afectadas, y formular
un plan encaminado a restaurar la función.
Existen cuatro puntos importantes para definir en la evaluación del
traumatismo de la mano:
a) Evaluación de la mano con trauma inmediato,
b) Evaluación de las secuelas de traumas previos, para definir si
requieren un plan de tratamiento,
c) Evaluación funcional de la mano traumatizada, y
d) Evaluación de la incapacidad temporal o permanente.
Antes de comenzar la evaluación de la mano, es importante mencionar
que el conocimiento adecuado de su anatomía, como también la de la
extremidad superior, son indispensables para diferenciar las estructuras
comprometidas en forma individual, comprender su valor relativo y planear
la reconstrucción estructural y funcional.
2. EVALUACION DEL TRAUMA AGUDO

DE LA MANO
Uno de los grandes peligros en el tratamiento de heridas de la mano,
principalmente si son abiertas, es la no evaluación de otro tipo de traumas
asociados, que pueden poner en peligro la vida del paciente (2). Los
resultados pueden ser catastróficos si se olvidan heridas abdominales,
torácicas, pélvicas o lesiones espinales.
El primer contacto con el paciente es muy importante. El establecimiento
de una empatía adecuada es de mucha utilidad y dará un tremendo impacto
positivo en el proceso de tratamiento y rehabilitación.
Cuando los traumas de mano coexisten con trauma multisistémico, la
atención debe ser dirigida a las reglas básicas de reanimación. Como
principio general, podría decirse que inicialmente es mejor ignorar lo obvio
y explorar lo menos obvio. Una vez que el paciente se encuentre estable y
su vida no corra peligro, se deben encaminar los esfuerzos a efectuar un
diagnóstico adecuado de su lesión en la extremidad superior y a efectuar
las medidas terapéuticas para cada caso en particular.
Si existe necesidad inmediata de un control de la hemorragia de una
herida en una mano, debe controlarse mediante la compresión y elevación
de la extremidad. La utilización de vendaje bultoso puede ser de utilidad.
16
El uso de pinzas para «clampear» en forma ciega, NO debe realizarse en el
cuarto de urgencias, debido a la presencia de múltiples estructuras
vasculares y nerviosas presentes, cuya vitalidad es de primordial importancia
para el restablecimiento de la función. En muy raras circunstancias la
compresión y elevación son insuficientes (3). Si la hemorragia persiste, como
en una laceración parcial de una arteria, puede realizarse presión directa
sobre el vaso (4) (Recomendación Grado B, nivel de evidencia II).
Los objetivos primarios en el servicio de urgencias incluyen:
1) Obtener una historia clínica completa.
2) Evaluar el trauma y determinar su severidad.
3) Obtener los estudios diagnósticos indicados y,
4) Determinar, en lo posible, si el tratamiento definitivo puede realizarse
en urgencias o en el quirófano (Recomendación Grado A, nivel de
evidencia I).
2.1. Historia clínica

La mayoría de los pacientes, especialmente aquellos con traumas agudos,
frecuentemente refieren una historia confusa y llena de detalles irrelevantes,
camuflando los hechos reales, tales como posición, de la extremidad en el
momento del trauma, así como el poder y naturaleza de la fuerza que induce
la lesión. Es importante apoyarse en un interrogatorio organizado y en los
relatos de compañeros de trabajo o familiares para determinar la verdaderas
circunstancias que rodean el episodio.
Información del paciente. Incluye su nombre, edad, sexo, dirección,
teléfono, ocupación, hobbies y mano dominante. La ocupación y los hobbies
del paciente podrían determinar, en algunas ocasiones, la planeación del
proceso reconstructivo (4) (Recomendación grado B, nivel de evidencia
III2).
2.1.1. Historia médica general

La historia médica anterior debe enfocarse a detectar la presencia de
enfermedades generales, como enfermedad cardíaca, hipertensión,
enfermedades pulmonares, diabetes mellitus, neoplasias, problemas
neurológicos, y otras condiciones que puedan tener influencia en el trauma
actual, en el plan reconstrucción del paciente o en su recuperación integral.
Pacientes con diabetes mellitus e ingesta de esteroides, pueden tener
mayor riesgo de infección. Pacientes con aterosclerosis, diabetes o vasculitis
pueden tener pobre circulación periférica y ser malos candidatos para
procedimientos de reimplante digital, por ejemplo. La enfermedad renal
crónica asociada contraindica el uso de ciertos antibióticos (aminoglu-
cósidos). En general, existen muchas condiciones médicas que pueden dar
origen, en el servicio de urgencias, a una evaluación por especialidades
médicas diferentes al cirujano plástico, quien se encargará del trauma de
la mano (4).
Una historia de vacunación previa contra el tétanos debe ser obtenida
en cualquier paciente que consulta por un trauma abierto. El esquema de
inmunización necesario se establece de acuerdo a cada paciente en
17
particular y según las normas establecidas (5) (Recomendación grado A,
nivel de evidencia I). Esta historia previa debe incluir la presencia de traumas
previos en la misma extremidad y su condición funcional anterior a la herida
actual.
2.1.2. Historia del trauma actual

El tiempo de evolución del trauma, su naturaleza, el factor causante, el
estado del paciente y de su mano, deben ser determinados.
El mecanismo del trauma es importante, ya que existen diferencias en
su manejo y pronóstico. Son diferentes las condiciones de las heridas con
corte nítido, aplastamiento, avulsión , mordedura o quemadura.
El ambiente donde tuvo lugar el trauma y el elemento que lo causó
ayudan a determinar el nivel de contaminación de la herida y la necesidad
de utilizar antibióticos. La cantidad de tiempo entre el momento de la
herida y su presentación en el hospital, también afecta la contaminación.
2.2. Examen físico

Un examen sistemático de las estructuras y órganos vitales es necesario
antes de concentrarse en el examen de la extremidad traumatizada.
Lo primero en determinar es la extensión del trauma a nivel de la mano.
La simple observación aporta datos muy importantes para definir el
diagnóstico y tratamiento. La vascularización, el estado de la piel, la posición
de los dedos, la presencia de deformidades marcadas que inducen a pensar
en fracturas o luxaciones, la presencia de hemorragia activa, la maceración
de la piel y la naturaleza y extensión de la herida, son elementos de juicio
obtenidos de la observación simple de la mano traumatizada.
Posteriormente la evaluación debe realizarse en forma sistemática. Se
sugiere en orden de prioridades, la siguiente secuencia:
1) Vascularización.
2) Sensibilidad.
3) Estado de la piel.
4) Músculos y tendones.
5) Huesos y articulaciones.
6) Lesiones del lecho ungueal (1) (Recomendación grado B, nivel de
evidencia III3)
2.2.1. Vascularización
El estado circulatorio de la extremidad debe ser medido observando el
llenado capilar, palpando pulsos periféricos y examinando cuidadosamente
la presión en los diferentes compartimentos músculo-aponeuróticos del
miembro superior.
Los signos de daño arterial mayor incluyen ausencia de llenado capilar,
palidez, dolor, frialdad, hematoma pulsátil, pérdida de función y hemorragia
masiva.
Los signos de «síndrome compartimental» a nivel del antebrazo son:
edema duro, tenso, con dolor severo y extensión pasiva de los dedos muy
dolorosa. A nivel de la mano, en los compartimentos interóseos, se evalúa
18
hiperextendiendo cada dedo en la articulación metacarpo-falángica y
flejando las articulaciones interfalángicas proximales, seguidas de desviación
cubital y radial. Si los dedos no pueden ser hiperextendidos o flejados
completamente, porque se desencadena dolor, es suficiente para pensar
en aumento de presión intracompartimental (6).
2.2.2. Sensibilidad
El conocimiento de la distribución de la inervación sensitiva de la mano
y sus relaciones anatómicas, es de primordial importancia para realizar el
diagnóstico de la lesión nerviosa. La discriminación de dos puntos, descrita
por Weber y popularizada por Moberg (7), es muy útil para desarrollar el
examen inicial de la mano. Dicha medición debe hacerse en forma
comparativa y por áreas determinadas para cada nervio en particular (8).
(Recomendación grado B, nivel de evidencia III2).
2.2.3. Estado de la piel

Cuando el paciente está fuera de peligro y existe un flujo sanguíneo
adecuado, la herida misma debe ser considerada, no simplemente
especificando los tejidos o estructuras lesionados, sino el concepto global
de la herida. No sólo implica la lesión de los tejidos, sino también una
puerta abierta a la contaminación. Si esta contaminación no es prevenida
o tratada, puede desarrollarse una infección, la cual deja generalmente
graves secuelas funcionales en la mano. El médico debe disminuir esta
contaminación mediante el lavado y el desbridamiento, hasta reducir la
cantidad de bacterias a menos de 100.000 colonias por gramo de tejido,
punto en el cual los mecanismo de defensa del huésped logran controlar la
infección.
Existen heridas con menor riesgo de contaminación, de acuerdo al tipo
de trauma y a la presencia de material contaminante. Las heridas por
aplastamiento, con gran daño de tejido, presentan bordes con tejido
necrótico y vascularización límite, siendo más susceptibles a la infección.
El desbridamiento mecánico o quirúrgico es una medida indispensable
para el control de la infección en el caso de heridas abiertas de la mano. El
cierre de las heridas después de seis horas, se vuelve progresivamente más
peligroso (9) (Recomendación grado A, nivel de evidencia II).
2.2.4. Estado de músculos y tendones

Para determinar el estado de unidades músculo-tendinosas, es necesario
contar con un paciente consciente; en caso contrario, es necesario diferir
el examen y, probablemente, el tratamiento definitivo. La evaluación de
los músculos y tendones de la mano debe mostrar cuáles nervios, unidades
musculares y tendones están funcionando y cuáles están lesionados.
El examen permite distinguir la lesión del flexor profundo de la del flexor
superficial, o evidenciar la lesión de ambos. La imposibilidad de flejar la
articulación interfalángica próxima, teniendo fijos los demás dedos en
extensión, puede evidenciar la lesión del flexor superficial del dedo
examinado.
19
La ausencia de flexión de la falange distal sugiere la sección del tendón
flexor profundo del dedo en cuestión. La postura en reposo que presente
un dedo en extensión completa, sugiere la lesión de ambos tendones
flexores (8). En lesiones por machacamiento más complejas, el dolor y el
edema impiden la evaluación de estas heridas.
En contraste, el diagnóstico de lesiones de tendones extensores es
relativamente fácil, en la mayoría de los casos. Un dedo en martillo debido
a laceración, ruptura o avulsión del tendón cerca de la falange distal, es
fácilmente reconocible, debido a la imposibilidad de extensión de la falange
distal.
La ruptura de la bandeleta central del tendón extensor a nivel de la
falange próxima o articulación interfalángica próxima, es fácil de reconocer
tardíamente, cuando se desarrolla una deformidad en boutounière, pero
difícilmente reconocible en las etapas tempranas, ya que el compromiso
funcional de la extensión es mínimo.
2.2.5. Huesos y articulaciones

Existen muchas paradojas en la cinética del cuerpo, y en la mano se
encuentra una de ellas: el matrimonio entre la estabilidad y el movimiento.
Para una adecuada función de la mano es indispensable una estabilidad
esquelética. Las fracturas y luxaciones son traumas obvios que deben ser
confirmados por estudios radiológicos. Las rupturas completas de
ligamentos deben sospecharse por el edema, el compromiso de la función
y pueden confirmarse con radiografías con estrés. Las rupturas completas
de la placa volar se hacen evidentes por la hiperextensión anormal de la
articulación en cuestión.
La evaluación radiológica es mejor dirigida a través de la historia clínica
y el examen físico. La evaluación adecuada de los dedos requiere vistas
posteroanteriores, oblicuas y laterales. Los dedos deben disponerse en forma
de cascada para perfilar los huesos y articulaciones. Si la proyección lateral
no define las falanges y metacarpianos, pequeñas fracturas volares por
arrancamiento podrían pasar inadvertidas.
La colocación de la mano en la proyección oblicua de tal forma que los
dedos estén extendidos, previene el acortamiento de las falanges y
articulaciones interfalángicas. Un examen de rutina de la muñeca debe
realizarse, e incluye vistas posteroanterior, oblicua, lateral y placas para
escafoides. Aunque las placas utilizadas para evaluar la mano incluyen la
muñeca, éstas no tienen la penetrancia suficiente para el diagnóstico
adecuado de lesiones carpianas.
Si existe evidencia de inestabilidad estática o dinámica, otros estudios
posteriores pueden ser útiles, como la fluoroscopia y la artrografía. Si la
historia clínica y el examen físico son muy sugestivos de fractura, la cual
no se evidencia con los estudios radiológicos convencionales, puede
recurrirse a la tomografía.
Cuando un reimplante es anticipado, las partes amputadas y el muñón
deben someterse a estudios radiológicos, con el objeto de descartar
fracturas asociadas.
20
2.2.6. Lesiones del lecho ungueal
Estas lesiones son obvias y frecuentemente ocurren en traumas por
machacamiento, asociadas a fracturas de la falange distal. Los hematomas
subungueales pueden causar dolor agudo y significar una lesión del lecho
ungueal.
3. PROTOCOLO DE MANEJO DE MANO

La mano es la porción del cuerpo que se lesiona con mayor frecuencia.
Más del 10% de todos los pacientes evaluados en los servicios de
emergencias son tratados por lesiones agudas de la mano. El 40% de las
lesiones de la mano son producidas en accidentes industriales, siendo los
dedos índice y pulgar los más frecuentemente afectados (10).
3.1. Lesiones vasculares

La mano está irrigada por las arterias radial y cubital y hasta en un 10%
por la arteria mediana remanente. A nivel de la palma se unen para formar
un arco superficial y uno profundo, los cuales presentan variaciones en su
distribución.(11)
Las lesiones del sistema vascular pueden producirse por elementos
cortantes, contusos, quemantes, armas de fuego, explosivos, tracción. Por
lo tanto, la lesión del vaso puede presentar un corte nítido, sin pérdida de
sustancia, que permite una reparación con mínima dificultad técnica y sin
tensión, o presentar gran destrucción y pérdida de sus paredes y trombos
en su interior, que determina la necesidad de resección de esos segmentos
lesionados y su reemplazo con injertos autólogos o con materiales sintéticos.
El estado circulatorio se evalúa observando la cianosis o palidez, el
llenado capilar distal, la temperatura de la piel, y palpando los pulsos radial
y cubital a nivel de la muñeca. (12) Se sospecha una lesión arterial por la
palidez, frialdad y ausencia de pulsos en la extremidad, y la lesión venosa
por la cianosis distal y congestión venosa. Ocasionalmente, en lesiones
abiertas, puede observarse a través de la piel la arteria o la vena seccionada
parcial o totalmente (13).
El test de Allen evalúa la integridad de las arterias radial y cubital junto
con su circulación colateral a través de los arcos palmares superficial y
profundo. Se realiza ocluyendo simultáneamente las dos arterias a nivel de
la muñeca con los dedos del examinador.
El paciente empuña y abre su mano en forma repetida hasta que la
mano palidece. Se suspende la presión ejercida sobre una de las arterias y
el color normal de la mano debe retornar en tres a cinco segundos. El
proceso se repite con la otra arteria y puede hacerse la misma prueba a
nivel de la base de cada uno de los dedos.
También son útiles los exámenes con Doppler, ecografía y pletismografía,
pero es más específica la arteriografía, especialmente en lesiones por
aplastamiento, donde se puede determinar qué arteria está comprometida,
el nivel de la lesión, si es total o parcial y si hay llenado de la extremidad a
través de circulación colateral.
21
Las lesiones vasculares pueden causar gangrena o una elevación de la
presión de los líquidos tisulares en los compartimientos aponeuróticos, más
frecuente en el palmar del antebrazo, con isquemia progresiva y rápida de
músculos y nervios y la aparición de un síndrome compartimental, que
puede progresar a una contractura isquémica de Volkmann si no se hace el
tratamiento oportuno.
Una lesión cerrada es de particular importancia por el desarrollo
potencial de la contractura isquémica de Volkman en la mano o en el
antebrazo. Los indicadores de mal pronóstico incluyen dolor con la
extensión pasiva de los dedos o al hacer flexión a nivel de las articulaciones
interfalángicas proximales y desviación radial y cubital de los dedos estando
las articulaciones metacarpofalángicas en extensión; tensión al palparse el
antebrazo, parestesias, pérdida de la sensibilidad vibratoria evaluada con
un diapasón, disminución del pulso, palidez y parálisis.
El síndrome compartimental se confirma al demostrar la elevación de la
presión compartimental medida con catéter; se producirá una isquemia
inminente cuando la presión llega a 10 a 30 milímetros de mercurio por
debajo de la presión sanguínea diastólica. Se requieren repetidas
evaluaciones para determinar el inicio de una isquemia de Volkmann y actuar
antes de que ocurra un resultado desastroso. El tratamiento consiste en
hacer fasciotomías amplias de la extremidad comenzando por los
compartimientos de la región palmar del antebrazo y, si es necesario, en
los compartimientos dorsales (16) (Recomendación grado A, nivel de
evidencia II).
3.1.1. Manejo de las lesiones vasculares

La hemorragia producida por la lesión de una arteria o una vena se
puede controlar, en la mayoría de los casos, con presión manual de la herida,
elevación de la extremidad superior, colocación de compresas y un vendaje
de tela. No se deben utilizar torniquetes a altas presiones o por tiempo
prolongado, pues pueden provocar isquemia de la extremidad. Se debe
evitar el uso indiscriminado de pinzas hemostáticas o ligaduras en la herida,
ya que se puede lesionar aún más el vaso que se pinza u otras estructuras
cercanas, como nervios o tendones, lo que dificulta la reconstrucción
posterior (13) (Recomendación grado D, nivel de evidencia II).
En caso de lesión simultánea de arteria y vena se debe reparar primero
la vena y luego la arteria, para asegurar el retorno venoso al terminar las
anastomosis y evitar una hemorragia al retirar los «clamps» arteriales. Si se
sospecha la presencia de trombos dentro de los vasos, se deben retirar
antes de hacer la sutura, arrastrándolos con catéteres especiales que poseen
balones inflables en su porción distal. Los «clamps» vasculares se colocan
en los extremos seccionados del vaso y con el mismo «clamp» se acercan
para facilitar la sutura.
Se utiliza un material de sutura inabsorbible de alta resistencia, con
sutura continua o puntos separados, dependiendo del calibre del vaso. Al
retirar el «clamp» se verifica la permeabilidad del vaso observando el flujo
sanguíneo a través del sitio de la anastomosis. En los vasos de menor calibre
22
la reparación ideal se hace con técnica y materiales microquirúrgicos.
Si la brecha existente entre los extremos del vaso impide hacer una
sutura sin tensión se debe utilizar un injerto venoso, obtenido de un sitio
cercano a la herida o de otra zona. Un injerto que se utiliza con frecuencia
es el obtenido de la vena safena a nivel del muslo, si no presenta obstrucción
o ateromas. Otra opción son los materiales sintéticos que se consiguen en
diversos calibres y longitudes.
3.2. Evaluación y manejo de la piel

La piel es el órgano que cumple función de cubierta protectora y es el
sitio de contacto con el mundo exterior. A nivel del dorso de la mano la
piel es delgada y laxa, mientras que en la región palmar es gruesa y firme.
En los pulpejos es aún más firme y posee septos fibrosos que van hasta el
periostio y permiten mayor estabilidad al asir los objetos. Si la piel está
intacta, el mecanismo de la lesión llega a ser muy importante para
determinar la severidad del trauma. Esto incluye la forma como se produjo
la lesión y las fuerzas y agentes incluidos. Se evalúa primero el estado
vascular y luego el estado de la piel, nervios, tendones, huesos y
articulaciones. Se requiere un conocimiento profundo de la anatomía de la
mano, para hacer un diagnóstico preciso.
En el momento inicial el cirujano establece las prioridades, de acuerdo
a la extensión de las lesiones asociadas. Una evaluación sistemática de la
mano puede revelar la extensión de la lesión. El cirujano debe conocer las
indicaciones y técnicas de reimplante, amputación, observación,
descompresión y cirugía reconstructiva.
Las heridas pueden ser producidas por armas cortopunzantes,
cortocontundentes o de fuego, explosivos, quemaduras por líquidos
calientes, ácidos, radiación, descargas eléctricas, o exposición al frío
excesivo, máquinas y elementos industriales o caseros, como los molinos,
troqueladoras, sierras circulares, bandas, trapiches o planchas; lesiones por
arrastre, mordedura humana o animal, e inyección de sustancias en forma
accidental o autoinflingida. Las heridas pueden ser pequeñas o extensas,
nítidas o irregulares, superficiales o profundas, limpias o contaminadas, o
presentar pérdida de tejido que impide el cierre primario y deja al
descubierto estructuras importantes, como vasos, tendones o nervios. Si la
piel está lacerada o avulsionada parcial o completamente, se debe
determinar el estado de la herida.
Se inicia removiendo la grasa de la superficie con productos comerciales
utilizados para éste propósito, o con ungüentos antibióticos y luego irrigarla
a presión con abundante suero salino; si aún queda mucha contaminación,
se pueden utilizar diluciones de yodo povidona al 1:1.000, o de hipoclorito
de sodio al 1:100, ya que a éstas concentraciones actúan como
antibacterianos sin producir toxicidad de los fibroblastos del tejido (12,16)
(Recomendación grado B, nivel de evidencia II). Los cuerpos extraños se
retiran mediante lavado con suero salino o agua destilada en abundante
cantidad y a presión, o por excisión quirúrgica, hasta dejar la herida lo
más limpia posible.
23
En las lesiones de la mano producidas por mordedura humana es
frecuente la infección por Staphylococcus aureus o estreptococos, y en las
mordeduras de animales se producen infecciones por el bacilo Gram
negativo Pastereulla multocida, habitante común de perros y gatos.
Las lesiones por aplastamiento pueden producir daño extenso del tejido,
pero no ser evidentes dentro de las primeras 24 a 48 horas. Se requieren
repetidas evaluaciones para determinar la viabilidad de los tejidos, en
especial de los músculos . El mejor indicador es el sangrado durante el
desbridamiento. Un tejido que ha sido parcialmente avulsionado puede
llegar a presentar una necrosis parcial o total. En lesiones por aplastamiento,
o avulsiones parciales, se recomienda una segunda mirada a las 24 a 48
horas del desbridamiento inicial. Sólo cuando el desbridamiento es
adecuado, se debe hacer el cubrimiento definitivo. Se presentan infecciones
cuando se hace una cobertura primaria de la herida sin un adecuado
desbridamiento (14) (Recomendación grado A, nivel de evidencia II).
El torniquete neumático se usa rutinariamente. La principal complicación
asociada con su uso incluye necrosis tisular por isquemia prolongada y
parálisis nerviosa relacionada con inusuales altas presiones del torniquete.
Mientras que el torniquete esté inflado, los tejidos del antebrazo estarán
isquémicos y llegarán progresivamente hasta la acidosis. Después de 90
minutos de isquemia el líquido tisular llegará a tener un pH de 7.19. Se
recomienda que cada aplicación no exceda de dos horas. Si se requieren
más de dos horas, el torniquete debe desinflarse por cinco minutos cada
30 minutos. La presión del torniquete debe estandarizarse diariamente.
Hay dos métodos para reemplazar los tejidos perdidos: injertos libres
de piel que incluyen la epidermis y la dermis, y los injertos vascularizados,
que son una combinación de unidades tisulares incluyendo piel‚ tejido
subcutáneo, hueso, nervio, articulación, tendón o fascia. Los injertos de
piel no tienen suplencia sanguínea y obtienen su nutrición del sitio receptor.
Los injertos vascularizados pueden ser pediculados o libres.
La selección del injerto depende de la evaluación de la herida (15). Los
injertos de piel se usan sobre tejido subcutáneo, tejido de granulación,
músculo, hueso cubierto de periostio y tendón cubierto de paratenón. Los
de espesor total se utilizan en heridas limpias, agudas, y cuya función
requiere un acolchonamiento extra, como en los pulpejos de los dedos o
en el área palmar. Se obtienen de zonas vecinas o a distancia, e incluso de
segmentos que van a ser amputados, donde la piel esté sin severas lesiones.
Se toman con bisturí o con dermátomo.
Los injertos vascularizados se utilizan para cubrir tendones, articula-
ciones, vasos mayores y nervios expuestos (11,16) (Recomendación grado
B, nivel de evidencia II); pueden ser de tipo pediculado, que comprende
epidermis, dermis y tejido subcutáneo y mantiene continuidad con el área
donante durante la transferencia y en la fase inicial de cicatrización; o de
tipo libre, que posee una arteria y una vena que proveen su circulación
después de retirarlo completamente del sitio donante y anastomosarlo a
los vasos del sitio receptor. Los colgajos neurovasculares pediculados se
transponen con un nervio intacto para dar sensibilidad inmediata a la zona
24
receptora, y si es de tipo libre, el nervio se anastomosará al del sitio receptor
(16).
Los tendones están recubiertos de paratenón, que permite su
deslizamiento y sobre el cual se puede colocar un injerto de piel libre, pero
si ésta cubierta está perdida, se requiere un injerto vascularizado. Si hay
un hueso expuesto, sin periostio o una articulación por donde pasan o
pasaban tendones que se piensan reconstruir posteriormente, se requiere
un injerto vascularizado.
Si alguno de los dedos está tan severamente comprometido que precise
amputación, puede desesqueletizarse y utilizarse la piel como un colgajo
vecino para cubrir defectos de la región palmar o dorsal de mediano
tamaño.
3.3. Lesiones de la punta de los dedos

Es una de las zonas de la mano que presenta traumatismo con mayor
frecuencia (figura 1). Muchos pueden resolverse con procedimientos
sencillos. La reconstrucción ideal pretende mantener la mayor longitud
posible del dedo, preservar la uña, lograr un tejido de cubrimiento estable
y no doloroso mantener la función articular y el mejor resultado estético
posible.
Un principio importante en la reconstrucción inicial de las lesiones de
dedos es preservar y reparar todo el tejido posible, pues, aunque
inicialmente parezca muy lastimado, parte de ese tejido puede recuperarse
posteriormente.
En los traumas contusos puede
apreciarse un hematoma subun-
3 4 gueal que es muy doloroso y se
maneja con drenaje por punción
con una aguja estéril o con la
punta de un bisturí.
2 Si hay pérdida de una porción
1 del pulpejo, pero no hay exposi-
ción ósea, se puede manejar con
curaciones hasta que se produzca
un cierre de la herida por segunda
intención, o colocarle un injerto de
espesor delgado tomado de la
parte amputada o de otra zona del
cuerpo (14) (Recomendación gra-
1. Pérdida del puplejo do B, nivel de evidencia III.1).
2. Amputación palmar oblícua Las uñas no se deben resecar
3. Amputación transversal porque sirven como férulas, ayu-
4. Amputación dorsal oblícua dan en la analgesia protegiendo el
lecho expuesto que es muy doloro-
so, y mantienen el espacio por
Figura 1: Esquema que ilustra las distintas clases donde saldrá la nueva uña si la
de amputaciones de las puntas de los dedos. matriz no ha sido lesionada. Si ha
25
sido parcial o totalmente avulsionada, se puede lavar bien y colocarla en
su lecho fijándola con algunos puntos de sutura desde la uña hacia el tejido
adyacente.
Si la uña se perdió en el sitio del accidente, se puede suplantar con una
lámina de acetato que se fabrica con unas dimensiones similares a las del
lecho y evitar así la pérdida de los canales laterales y proximal. Si la matriz
está lesionada, se aconseja reconstruirla con sutura de calibre 7-0 bajo
magnificación para evitar el crecimiento de una uña bífida (14)
Cuando la porción traumatizada presenta dudosa viabilidad, se puede
esperar a que se defina su estado, ya que al disminuir el edema la circulación
puede recuperarse espontáneamente y así evitar amputaciones inoportunas.
Si definitivamente el segmento termina con necrosis, pero no hay infección,
se puede esperar a que esa porción se vaya desprendiendo espontáneamente
o hacer la remodelación del muñón.
Si se produjo una amputación transversal, nítida, distal al tercio proximal
de la matriz ungueal‚ con exposición ósea, la reconstrucción se hace
utilizando colgajos de piel en V-Y palmares o laterales tomados del pulpejo
del mismo dedo. Son colgajos diseñados en forma de V cuyo vértice se
ubica en el pliegue de la articulación interfalángica distal; la incisión en
piel se hace completamente perpendicular, incluyendo los septos fibrosos
hasta lograr el avance del colgajo distalmente, sin tensión, pero evitando
lesionar los pedículos neurovasculares que pasan en los lados del dedo. El
colgajo se sutura al remanente del lecho ungueal y en la zona palmar en
forma de Y, dejando el mínimo de puntos posibles para evitar la necrosis.
Cuando la amputación es oblicua, a nivel de la mitad de la falange, se
puede intentar el cierre de la herida resecando una parte de la porción
ósea de la falange, pero si es más proximal se requiere cubrir con un colgajo
en V-Y lateral o con un colgajo en bandera tomado del dedo vecino.
Si la amputación es palmar oblicua, no tenemos piel palmar disponible
en la falange distal para cubrir el defecto. Se puede cubrir con un colgajo
de piel tomado de la palma, con un colgajo en bandera de un dedo vecino
o avanzando un colgajo del resto de la piel palmar que queda en el dedo.
Si la amputación es dorsal oblicua en la mitad de la uña, se puede cubrir
con un colgajo de piel tenar o con un colgajo en bandera de piel dorsal del
dedo vecino, pero desepitelizado; esa zona sin epitelio cubrirá directamente
la herida y la zona cruenta del dedo donante y del colgajo se cubrirán con
un injerto de piel de espesor parcial. Si el nivel de amputación es en el
tercio proximal de la uña, se considera que es mejor resecar completamente
la matriz ungueal y hacer remodelación del muñón a nivel de la articulación
interfalángica distal, para evitar el crecimiento posterior de una uña en
garra antifuncional y de mal aspecto estético (14,15,16) (Recomendación
grado B, nivel de evidencia II).
De manejo especial es la pérdida del pulpejo del pulgar, donde se puede
lograr el cubrimiento con un colgajo en isla tomado del dorso de la falange
proximal del índice, el cual le brinda sensibilidad por incluir el pedículo
neurovascular de la zona. Indispensable lograr cubrimiento y sensibilidad,
26
así pues, para defectos mayores o como alternativa están indicados los
colgajos libres inervados (14,15,16) (Recomendación grado B, nivel de
evidencia II).
3.4. Quemaduras de la mano

Se presentan con frecuencia en accidentes caseros o industriales. Son
producidas con líquidos calientes, ácidos, llama, electricidad, pólvora,
congelación y objetos calientes, como parrillas, planchas, brea y esperma
de velas.
La mano representa el 2.5 % de la superficie corporal, siendo el 1% de
la región palmar, 1% la región dorsal y 0.5% los dedos (17). Este porcentaje
puede no ser muy significativo en relación a la superficie corporal total
como factor de riesgo vital, pero la estructura que afecta puede dejar severas
secuelas para la función posterior del paciente, dependiendo del grado de
quemadura y de la manera como sea manejada.
Las quemaduras de segundo grado profundo y tercer grado requieren
con frecuencia injertos tempranos o colgajos para limitar las cicatrices y
preservar la función. La piel del dorso de la mano es delgada y debe
permanecer flexible para permitir la motilidad de los dedos.
En las quemaduras eléctricas los dedos son generalmente el sitio de
entrada de la corriente. Dependiendo del voltaje y del sitio de entrada y
de salida, las lesiones pueden ser devastadoras e incluso mortales.
Usualmente son quemaduras de tercer grado que destruyen y exponen
huesos y articulaciones. Se requieren con frecuencia fasciotomías en el
antebrazo y la mano, e incluso amputaciones. Lo usual es que en el
momento inicial no se pueda determinar con exactitud la extensión de la
lesión, porque la lesión de los vasos produce trombosis progresiva y necrosis
tisular que se va observando en los cuatro a cinco días siguientes (18).
3.4.1. Manejo de las quemaduras

1. El objetivo es estabilizar al paciente y mantener una diuresis de 0.5 ml/
kg/h. Si el paciente presenta una quemadura menor del 15% usualmente
puede manejarse con hidratación oral, excepto si se trata de una
quemadura eléctrica.
Si la quemadura es mayor del 20% se utiliza la fórmula de Parkland de 4
mL de Lactato de Ringer x porcentaje de quemadura x kg de peso del
paciente. La mitad de este volumen se administra en las primeras ocho
horas del trauma y el resto en las 16 siguientes (17) (Recomendación
grado A, nivel de evidencia I).
En los pacientes con quemaduras eléctricas se produce mioglobinuria por
la destrucción de las proteínas musculares. Para alcalinizar la orina se
requieren grandes volúmenes de líquidos venosos de lactato de Ringer
adicionando una ampolla de bicarbonato de sodio en cada litro. La
mioglobinuria puede causar daño tubular renal, que lleva a insuficiencia
renal aguda.
Se recomienda mantener una diuresis de 2 ml/kg/hora (17) (Recomen-
dación grado A, nivel de evidencia I).
27
Al paciente se le debe hacer un monitoreo de su función cardíaca por
las arritmias que se pueden presentar, en especial si la corriente atravesó
el tórax.
2. El manejo del dolor es prioritario. La severidad de la lesión, la edad del
paciente y los problemas médicos asociados, determinan el tipo de droga
y la vía de administración que se va a utilizar. Las compresas frías pueden
mejorar un poco el dolor, pero se debe evitar la colocación de hielo
directamente sobre la piel. En quemaduras menores la medicación oral
puede ser suficiente. En pacientes con pérdida de líquidos o con
hipovolemia por quemaduras extensas, la administración de dosis
pequeñas de narcóticos por vía intravenosa, es mucho más efectiva y
controlable.
3. La quemadura debe lavarse con un jabón suave, retirar la piel desprendida
y remover las ampollas grandes, irrigar con abundante suero salino o
agua destilada, secar la zona y cubrirla con una crema antibiótica tópica
y vendajes de tela. La mano debe cubrirse con un vendaje bultoso, con
los dedos separados para evitar sinequias y colocar una férula que deje
la mano en posición funcional para evitar retracciones.
La mano debe permanecer elevada por encima del nivel del corazón para
disminuir el edema. En las quemaduras eléctricas, o donde además de
la quemadura se produjo avulsión del tejido, se deben hacer
desbridamientos sucesivos y amputación de los segmentos necróticos o
severamente lesionados, para poder ofrecer un cubrimiento rápido de
los tejidos expuestos y permitir una rápida rehabilitación. (17)
(Recomendación grado B, nivel de evidencia II)
4. Entre los antibióticos tópicos utilizados se encuentran:
La sulfadiazina de plata, que es de amplio espectro y su aplicación no es
dolorosa. No cubre bacterias Gram negativas resistentes, observadas
en las unidades de quemados. No debe utilizarse en pacientes alérgicos
a las sulfas o en mujeres en embarazo, especialmente en el tercer
trimestre.La bacitracina, que cubre contra Gram positivos. Es una
sustancia suave, que puede aplicarse en la cara y manos, especialmente
si la quemadura es pequeña.
La nitrofurazona es un bactericida de amplio espectro. Penetra la escara.
Los apósitos sintéticos son útiles en quemaduras pequeñas y superficies
planas. Se evitan curaciones repetidas porque se pueden cambiar cada
siete a 10 días. Su aplicación no es dolorosa, pero su costo es alto (17)
(Recomendación grado B, nivel de evidencia II).
5. Los antibióticos no deben administrarse profilácticamente, excepto si
hay indicaciones específicas, porque eliminan la flora normal de la piel,
dando paso a la invasión de gérmenes más severos y resistentes. Es
preferible tomar cultivos y biopsias de piel o hemocultivos, y conocer
los gérmenes más comunes que se presentan en la unidad de quemados
para utilizar los antibióticos específicos (17,18) (Recomendación grado
B, nivel de evidencia II).
6. La escarotomía se realiza cuando la quemadura de la extremidad es
circular, especialmente si es de tercer grado, por el riesgo de que se
28
produzca un síndrome compartimental e isquemia de la extremidad (18)
(Recomendación grado A, nivel de evidencia I).
3.5. Lesión nerviosa

La lesión nerviosa en la mano puede ser de tipo sensitivo o motor, depen-
diendo del nervio comprometido y del nivel de la lesión (10). Los tres
nervios que inervan la mano son el cubital, mediano y radial (figura 2).
Nervio cubital
Figura 2: Ilustración
Nervio mediano de la inervación
sensitiva de la
Nervio radial mano, que muestra
los territorios de los
nervios mediano,
CARA DORSAL CARA PALMAR
radial y cubital.
3.5.1. Nervio cubital

El nervio cubital (C5-T1) entra al antebrazo por la parte posterior del
epicóndilo medial del húmero y cursa profundo al músculo flexor carpi
ulnaris. Inerva los músculos del antebrazo responsables de la flexión de la
muñeca, desviación cubital (flexor carpi ulnaris) y flexión de los dedos
(flexor digitorum profundus del anular y meñique). En la muñeca entra
por el canal de Guyón y se divide en una rama superficial y una profunda.
La rama profunda inerva los interóseos, los lumbricales del anular y
meñique, y los músculos hipotenares que dan la flexión, abducción y
aducción de los dedos, y aducción, flexión metacarpofalángica y extensión
interfalángica del pulgar.
La rama superficial da la sensibilidad de la región hipotenar de la mano,
el dedo meñique, y la mitad cubital del dedo anular. La zona anatómica
más específica para evaluar la sensibilidad del nervio cubital, es la punta
del dedo meñique.
29
3.5.2. Nervio mediano
El nervio mediano (C5-T1) sigue el curso de la arteria humeral. A nivel
de la cabeza del músculo pronator teres en la región palmar proximal del
antebrazo, da la rama interósea anterior; este nervio, y las ramas musculares
del nervio mediano, inervan los músculos del antebrazo que permiten la
flexión de las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos, flexión
del pulgar y de la muñeca y pronación del antebrazo.
A nivel de la muñeca, el nervio mediano pasa a través del túnel carpiano
y en su salida da la rama motora para los músculos de la región tenar que
proveen la abducción, flexión y oposición del pulgar. El nervio mediano
termina con nervios digitales en los dedos índice y medio, que también
inervan los lumbricales primero y segundo.
El nervio da la sensibilidad a la zona radial y central de la palma, y a la
cara palmar de los dedos pulgar, índice, medio y mitad radial del anular,
así como a la zona dorsal distal del índice, medio y mitad radial del anular.
Así, la zona más específica para evaluar la sensibilidad del nervio mediano
es la punta del índice.
3.5.3. Nervio radial

El nervio radial (C5-T1) cruza el húmero en forma espiral en el tercio
superior del brazo. En su porción proximal inerva el braquiradialis y los
flexores carpi radialis longus y brevis que permiten la flexión del antebrazo
y extensión de la muñeca. En el codo, el nervio se divide en una rama
superficial y en el nervio interóseo posterior. El nervio interóseo posterior
inerva todos los músculos extensores de la muñeca y los dedos, exceptuando
los lumbricales y los interóseos; también proporciona la desviación radial y
cubital de la muñeca y la extensión del pulgar.
La rama sensitiva superficial del nervio radial da la sensibilidad a los
tres cuartos radiales del dorso de la mano, como también al dorso del pulgar
y la zona dorsal proximal de los dedos índice, medio y mitad radial del
anular. En su examen sensitivo, es más específica la porción dorsal del primer
espacio.
3.5.4. Evaluación sensitiva

El método preferido para evaluación de la inervación sensitiva es el de
la discriminación de dos puntos (12). Lo normal es poder distinguir al tacto
entre dos puntos separados entre sí por cinco milímetros o menos, a nivel
del pulpejo del dedo. Para esto se utiliza un clip para coger papel con las
puntas separadas; el paciente debe mirar hacia un punto diferente al del
examen e ir diciendo si siente uno o dos puntos de contacto.
Es útil iniciar la prueba en la mano no lesionada para que el paciente
entienda el procedimiento y demostrarle que la prueba no es dolorosa. Se
debe tocar suavemente el pulpejo y la alineación de los puntos debe ser
longitudinal al eje del dedo y no transversalmente, para evitar evaluar en
forma inadvertida el territorio de dos nervios en forma simultánea. Los
puntos estarán separados inicialmente un centímetro y se van acercando
paulatinamente. La distancia mínima en la cual el paciente no pueda
30
diferenciar entre uno y dos puntos dará el resultado de la discriminación
entre dos puntos.
Otra prueba útil, especialmente en niños, pacientes inconscientes o de
difícil evaluación, es la observación de la pérdida de los pliegues y
sudoración de los pulpejos. Las arrugas en la piel que se observan
usualmente después de introducir la mano por 30 minutos en agua tibia,
no aparecen cuando hay lesión nerviosa digital. De manera similar, la
sudoración de la piel desaparece por la denervación simpática después de
una lesión nerviosa digital; cuando esto ocurre la piel se vuelve suave, casi
como con textura de seda. Cuando deslizamos un objeto suave sobre un
dedo lesionado, este pasará muy suavemente, mientras que en un dedo
sano se encontrará cierta resistencia.
3.5.5. Evaluación motora

En el examen de la función motora el paciente intenta reproducir contra
resistencia una acción que evalúa la función de un músculo inervado por
un nervio específico. También se puede examinar verificando por palpación
la contracción de la masa muscular.
Para evaluar la función motora del nervio cubital se le pide al paciente
que separe los dedos contra resistencia y se palpa el primer espacio dorsal
donde se está contrayendo el músculo primer interóseo dorsal que es
inervado exclusivamente por el cubital. El signo de Froment se observa
por la debilidad del adductor pollicis por lesión del nervio cubital; cuando
se le pide al paciente que sostenga una hoja entre la punta del pulgar y el
lado radial de la falange proximal del índice y se le intenta halar, el pulgar
hace una flexión en la articulación interfalángica utilizando el flexor policis
longus en lugar del adductor pollicis.
Aunque el nervio radial no inerva los músculos intrínsecos de la mano,
lo hace sobre los músculos extrínsecos extensores de los dedos y muñeca.
Por lo tanto se evalúa pidiendo al paciente que haga extensión de los dedos
y la muñeca contra resistencia mientras se le palpan los extensores a nivel
del antebrazo.
El método más confiable para examinar el nervio mediano es colocando
la mano en supinación sobre una superficie plana y palpando el borde
radial de la eminencia tenar, mientras el paciente realiza abducción palmar
contra resistencia a través del abductor pollicis brevis.
3.5.6. Cambios histológicos en el nervio lesionado

La lesión nerviosa produce cambios dentro del cuerpo celular, en el
axón proximal y distal al sitio de la lesión y en la unidad funcional inervada
(músculo o piel). Mientras más proximal la lesión, habrá mayor daño del
cuerpo celular, evidenciado por cambios en el tamaño y organización
interna. Después de la lesión, el cuerpo celular se alarga progresivamente
durante 20 días y permanece así hasta que la regeneración axonal sea
completa.
El muñón proximal del nervio se edematiza en respuesta a la acumulación
de una sustancia amorfa que contiene grandes cantidades de mucopolisa-
31
cáridos. Las células de Schwann comienzan a proliferar 48 a 72 horas
después de la lesión y asumen un papel fagocítico (degeneración
Walleriana). Esta degeneración se extiende proximalmente hasta el próximo
nodo de Ranvier, y distalmente, todo el material es fagocitado hasta la
placa motora. La degeneración Walleriana se caracteriza por alargamiento
axonal dentro de una masa amorfa, ruptura de los axones y absorción por
las células de Schwann de la mielina fragmentada para proveer tubos
endoneurales limpios para el avance de los axones regenerados.
La regeneración axonal comienza a las 96 horas. Si la regeneración
axonal se retarda, los tubos se colapsan cada vez más. Hay tres patrones
de lesión clasificados por los daños anatómicos, asociados con la lesión
nerviosa:
Neuropraxia, que es la menos severa, caracterizada por bloqueo de la
conducción, no hay degeneración Walleriana y la recuperación completa
es evidente en tres a seis semanas.
Axonotmesis con disrupción de los axones y de las vainas endoneurales;
el epineuro y perineuro permanecen intactos; hay degeneración Walleriana;
la recuperación es buena, pero requiere varios meses.
Neurotmesis es la más severa, con completa disrupción de los axones,
endoneuro, perineuro y epineuro. Requiere una reparación quirúrgica y el
pronóstico es variable dependiendo de la edad del paciente; el tipo, grado
y nivel de la lesión; lesiones asociadas; composición de los troncos nerviosos
afectados y la habilidad del cirujano.(10)
3.5.7. Manejo de las lesiones nerviosas

En lesiones limpias y nítidas se indica una reparación primaria inmediata,
ya que no hay cicatriz, la disección requerida es mínima porque los muñones
nerviosos no se han retraído, se evita otro procedimiento quirúrgico y se
facilita la recuperación motora (19) (Recomendación grado B, nivel de
evidencia II).
Se indica una reparación secundaria en secciones nerviosas por
instrumentos contundentes (20) o en avulsiones donde hay más daño tisular
que el observado aparentemente o en lesiones contaminadas (Recomen-
dación grado B, nivel de evidencia III.1); tiene la ventaja de que el nivel de
viabilidad nerviosa es más evidente y la fibrosis que envuelve el epineuro
provee un sitio firme para la sutura nerviosa.
La neurorrafia tiene mejor pronóstico si se hace en los dos o tres primeros
meses de la lesión, porque si se espera más tiempo, los tubos endoneurales
estarán colapsados y la placa motora tendrá alteraciones irreversibles.
Si se decide retardar la sutura nerviosa, es conveniente colocar una sutura
simple entre los muñones de nervio, para reducir la necesidad de una
extensa movilización del nervio en el momento de la anastomosis definitiva
y reducir la tensión en la reparación, minimizando la interferencia del aporte
vascular y permitiendo una adecuada posición articular evitando rigidez.
El patrón para la reparación nerviosa es la sutura epineural. La sutura
fascicular se ha utilizado, pero en estudios prospectivos no ha mostrado
superioridad sobre métodos estándar de anastomosis.
32
La sutura epineural está diseñada para producir una óptima coaptación
y alineación sin una extensa disección y sutura. Las terminaciones del nervio
se liberan del tejido alrededor, y la porción lesionada de cada muñón se
reseca. Los vasos epineurales sirven para alinear los fascículos. Bajo
magnificación adecuada (lupas o microscopio) se hace la sutura epineural
con nylon de calibre 10-0, sin atravesar el perineuro, ni invertirlo, y sin
tensión entre los muñones que produzcan brechas entre los fascículos o
formación excesiva de cicatriz.
La sutura fascicular se puede hacer cuando hay pocos fascículos que
pueden ser identificados y aproximados perfectamente. Si hay muchos
fascículos se hace la sutura por grupos fasciculares bajo magnificación con
sutura 10-0.
Cuando un segmento nervioso se ha perdido o hay que resecarlo por el
tipo de lesión, o no se pueden aproximar los cabos del nervio sin tensión,
el defecto debe cubrirse con un injerto nervioso, usualmente obtenido del
nervio sural que pasa por la parte posterior del maléolo lateral del tobillo.
Ocasionalmente, pequeños defectos pueden manejarse con flexión
moderada de las articulaciones, movilización del nervio o acortamiento
óseo.
El acortamiento óseo sólo se hace en amputaciones, no uniones o
fracturas agudas. Se prefiere una moderada flexión de las articulaciones, al
injerto nervioso, si los cabos nerviosos pueden aproximarse sin tensión.
Los injertos nerviosos se unen con una sutura epineural o como injerto
interfascicular.
El cuidado postoperatorio se determina por la cantidad de tensión en la
reparación nerviosa y por el grado de flexión articular usada para permitir
la reparación. Si hubo algún grado de tensión se deben inmovilizar las
articulaciones por cuatro a seis semanas para permitir la recuperación
nerviosa. Aun así , si la muñeca se flexionó para permitir la sutura directa
del nervio, las articulaciones distales pueden movilizarse pasivamente con
cuidado para evitar rigidez articular o adhesión tendinosa.
Las fibras de regeneración avanzan aproximadamente un milímetros por
día, con lo cual se puede calcular el tiempo que requieren lo axones para
sobrepasar el sitio de la reparación nerviosa. El signo de Tinel positivo va
mostrando en forma global el avance del crecimiento axonal; si se retarda,
debe pensarse en reexplorar antes que la fibrosis y el colapso de los tubos
endoneurales distales sean tan extensa que impidan la regeneración.
En las lesiones por tracción o por arma de fuego, puede presentarse
una ruptura completa del nervio o una neuropraxia. En estos casos es
preferible colocar una férula en posición funcional de la extremidad para
proporcionar analgesia, evitar distensión tendinosa y disminuir el edema;
iniciar fisioterapia y a las tres semanas hacer una electromiografía, cuando
los cambios de neuroconducción se empiezan a estabilizar, permitiendo
un diagnóstico más seguro de la lesión nerviosa. Si se define por clínica y
electromiografía que se trata de una neuropraxia, se maneja básicamente
con fisioterapia; de lo contrario se debe explorar y hacer la reparación del
nervio.
33
3.6. Lesiones tendinosas de la mano
3.6.1. Historia
Galeno, en el siglo 2 a.C., demostró la diferencia entre tendones, nervios
y ligamentos. Él consideró un tendón como una mezcla de nervio y
ligamento (21). Aunque Avicena mencionó la sutura directa del tendón en
el siglo X, todo el mundo occidental siguió las enseñanzas de Galeno hasta
la primera década de 1700, cuando Haller demostró la ausencia de
sensibilidad del tendón. Una amplia gama de procedimientos quirúrgicos
sobre los tendones fueron posibles, a partir de este momento.
El tendón está conformado de tejido conectivo, metabólicamente activo
(86% de colágeno), con un pequeño número de fibroblastos. Cada tendón
está compuesto de fibras de colágeno y tenocitos unidos por una fina capa
de tejido conectivo, llamada endotenon, a través de la cual se encuentran
los vasos sanguíneos y linfáticos. La naturaleza dual de la nutrición del
tendón, vía, vasos sanguíneos y difusión sinovial, ayudan a explicar cómo
el tendón puede cicatrizar en ausencia de adhesiones a los tejidos vecinos
(21).
La cicatrización del tendón se lleva a cabo como cualquier proceso de
reparación. El proceso pasa por las fases inflamatoria, fibroblástica y termina
con la fase de remodelación de la cicatriz. Aunque la incidencia real de
lesiones de tendones flexores de la extremidad superior es desconocida,
los traumas de ellos son comunes. Las incapacidades prolongadas y aun
definitivas, pueden causar sufrimiento físico y emocional al paciente.
La función normal de la mano refleja la integridad de los tendones
extensores. Su contribución al balance, fuerza, destreza y actividades de la
mano es fundamental. La mayoría de los cirujanos que tratan el trauma de
la mano tienen un gran respeto por las lesiones de tendones flexores. Los
traumas del aparato extensor de la mano no reciben la misma atención,
aunque demandan el mismo entrenamiento y conocimiento que para el
manejo de las lesiones de los tendones flexores. Los tendones extensores
están propensos al trauma, debido a su relativa exposición y localización
superficial.
El tratamiento inicial de estas lesiones es de primordial importancia, ya
que de la orientación inicial en el manejo depende la recuperación de la
función. La reparación quirúrgica de las lesiones de los tendones requiere
un conocimiento exacto de la anatomía, el seguimiento estricto de normas
quirúrgicas básicas, una técnica quirúrgica atraumática y un programa de
rehabilitación postquirúrgica bien planeado.
Existe un común acuerdo: la mejor opción para el tratamiento de lesiones
tendinosas es la sutura primaria o, en su defecto, la reparación primaria
diferida (22) . (Recomendación grado B, nivel de evidencia II).
3.6.2. Anatomía
El aparato flexor incluye el tendón flexor profundo de los dedos (flexor
digitorum profundus), los tendones flexores superficiales (flexor digitorum
superficialis) y el tendón flexor del pulgar (flexor pollicis longus).
34
Existe además un sistema retinacular o de poleas, indispensable para el
funcionamiento adecuado del aparato flexor. Este sistema retinacular está
conformado por cinco poleas anulares y tres poleas cruzadas. Las poleas
anulares son gruesas, fuertes y tienen importancia biomecánica en
garantizar el movimiento digital eficiente, manteniendo el tendón adosado
a las falanges, mientras se realiza la flexión. Las poleas cruzadas son delgadas
y plegables; permiten a la vaina tendinosa ser flexible mientras mantiene
su integridad (21, 22). A nivel del pulgar existen tres poleas constantes:
dos anulares y una oblicua.
La extensión de los dedos es un acto complejo y es considerado más
intrincado que la flexión. La extensión es el producto de la combinación
de fuerzas de dos sistemas musculares neurológicamente independientes,
denominados «extensores extrínsecos» inervados por el nervio radial, y
«extensores intrínsecos» inervados por los nervios mediano y cubital
(21,23).
El sistema de músculos extensores extrínsecos se origina por vientres
musculares en el antebrazo. Estos se encuentran dispuestos en dos capas:
superficial y profunda.
La capa superficial está compuesta por cinco músculos. Iniciando
proximalmente y tomando la secuencia de inervación por el nervio radial,
se encuentran tres músculos encima del codo. El extensor carpi radialis
longus (ECRL), el extensor carpi radialis brevis (ECRB), el extensor común
de los dedos (ECD), el extensor digiti minimi (EDM) y el extensor carpi
ulnaris (ECU).
Los músculos que conforman la capa profunda se originan en el
antebrazo a nivel inicialmente de la membrana interósea. Son el aductor
pollicis longus (APL), el extensor pollicis brevis (EPB), el extensor pollicis
longus (EPL) y el extensor propio del índice (EPI).
A nivel de la muñeca, los extensores extrínsecos son cubiertos por una
expansión fibrosa de la fascia superficial, denominada retináculo extensor
o ligamento dorsal del carpo. Es en este sitio donde los tendones extensores
están cubiertos por una vaina sinovial.
El sistema de músculos intrínsecos que forman parte del aparato extensor
de las manos, está compuesto por los músculos lumbricales e interóseos,
los cuales se unen al mecanismo extensor a nivel de las articulaciones
metacarpofalángicas.
Tanto flexores y extensores actúan en forma sincrónica para determinar
la función adecuada de la mano. Estos músculos extensores logran
estabilizar la muñeca en una leve extensión para, así, aumentar la fuerza
de agarre.
Similarmente, la extensión de un dedo es favorecida por una leve flexión
o posición neutra de la muñeca.
3.6.3. Diagnóstico
El diagnóstico de las heridas de tendones flexores no siempre es fácil.
La postura de la mano relajada, refleja el tono flexor normal y cualquier
variación puede determinar una lesión previa (24). La sección completa de
35
todos los flexores a nivel de la muñeca presenta una mano completamente
extendida, en supinación. La división de ambos tendones en un dedo
produce una actitud en extensión completa de dicho dedo. La sección del
flexor profundo muestra una pérdida de flexión de la articulación
interfalángica distal. El compromiso único del flexor superficial no induce
cambios posturales en el dedo afectado. Un cuidadoso examen de ambos
tendones es necesario para determinar el tipo de compromiso.
Existen algunas circunstancias que dificultan el diagnóstico, como la
sección parcial de tendón, en la que se conserva el rango de movimiento,
pero hay disminución en la fuerza y dolor cuando el movimiento se realiza
contra resistencia. Las asociaciones de lesiones tendinosas y nerviosas a
nivel del antebrazo pueden producir dificultades en el momento del
diagnóstico.
La evaluación y el diagnóstico de lesiones tendinosas en los niños son
diferentes, porque no colaboran y es necesario realizar una observación
detallada de la postura de la extremidad.
En contraste, el diagnóstico de las lesiones de tendones extensores es
relativamente fácil. En lesiones proximales la ausencia de extensión es
fácilmente determinada. A nivel distal, la ruptura del extensor cerca de su
inserción en la base de la tercera falange presenta la deformidad en martillo,
donde la flexión permanente de la articulación interfalángica proximal, es
evidente (25). En casos difíciles puede utilizarse la maniobra de Elson (26)
(Recomendación grado C, nivel de evidencia IV). En este test, la mano se
coloca sobre el borde de una mesa con flexión a nivel de la articulación
interfalángica proximal, y presionando sobre la falange media, se pide al
paciente la extensión de la interfalángica proximal, para demostrar si existe
función del tendón extensor. El nivel de la lesión de un tendón determina
el método de tratamiento y nos define las implicaciones pronósticas. Para
facilitar ésto, Verdan describe las llamadas zonas de los tendones flexores
y del flexor largo del pulgar; además, identificó ocho zonas topográficas
del aparato extensor de la mano, basado en los resultados funcionales de
la reparación quirúrgica (24, 27).
3.6.4. Tratamiento
3.6.4.1. Principios básicos
Los traumas penetrantes a nivel del antebrazo y mano deben manejarse
de acuerdo a las normas existentes para el tratamiento de cualquier herida.
El control del dolor, la hemostasia por compresión, la profilaxis antitetánica
y el uso de antibióticos, si está indicado, son el primer paso en el manejo
de las lesiones de la extremidad superior que incluyan lesiones tendinosas.
Todas las reparaciones de tendones flexores o extensores deben
realizarse en el quirófano, con la anestesia adecuada, que permita realizar
el procedimiento y la colocación de un torniquete; la herida debe ser lavada
y desbridada cuidadosamente. Si es necesario ampliar la herida, para una
adecuada reparación, se deben utilizar las incisiones adecuadas y no cruzar
longitudinalmente ningún pliegue, para evitar cicatrices, retráctiles (22)
36
Como se mencionó anteriormente, la reconstrucción ideal en lesiones
tendinosas es la sutura primaria, sea en el momento agudo o en forma
diferida. La reparación primaria es la que se lleva a cabo en las primeras 24
horas del trauma. Si la sutura se realiza posteriormente, se considera una
sutura primaria diferida (22, 23, 24) (Recomendación grado B, nivel de
evidencia II). Este último procedimiento es útil, en caso de que el paciente
presente enfermedades que puedan comprometer la vida, cuando existe
marcada contaminación local de la herida o cuando no se tiene el
entrenamiento necesario para realizar el procedimiento, y el paciente debe
remitirse al cirujano plástico.
Cuando el caso presenta una gran contaminación, la herida debe lavarse
profusamente, desbridar el tejido necrótico, iniciar antibioticoterapia y
finalmente en unos pocos días, cuando el riesgo de infección disminuya,
llevar a cabo la reparación primaria del tendón.
3.6.4.2. Técnicas y materiales de sutura

El material de sutura ideal para la tenorrafia debe ser no-reactivo,
manejable, de pequeño calibre, fuerte, fácil de manejar y con poca memoria.
Algunos de los materiales más usados son el polipropilene (prolene)®, nylon
monofilamento (ethilon)®, nylon trenzado (mersilene)® y alambre de acero
monofilamento. El calibre adecuado es 4.0. Se han descrito múltiples
técnicas de sutura tendinosa. Se prefieren en general las técnicas de Kessler
modificada o la técnica de Strickland (22) (Recomendación grado B, nivel
de evidencia III.1). La reparación generalmente es completada con una
sutura continua peritendinosa, con material monofilamento no absorbible
6.0, con el fin de diminuir las irregularidades en la sutura y evitar así las
adherencias peritendinosas.
El torniquete neumático debe ser retirado y realizar una hemostasia
cuidadosa antes de suturar la piel.
La formación de hematomas produce problemas en la cicatrización de
las heridas, adherencias tendinosas, ruptura en la tenorrafia y mayor riesgo
de infección.
Las heridas de piel deben ser suturadas con monofilamentos no
absorbibles, utilizando puntos sencillos o en «U» separados. Se coloca un
apósito estéril y se procede a colocar una férula de yeso para inmovilizar la
extremidad (23) (Recomendación grado B, nivel de evidencia II).
Además de la tenorrafia primaria existen algunas otras posibilidades para
la reconstrucción tendinosa y son utilizadas en reparación secundaria
(lesiones por encima de cinco semanas del trauma).
El injerto tendinoso posterior con inducción de vaina tendinosa,
mediante la utilización de prótesis de silicona (espaciador de tendón o
prótesis de Hunter) es apropiado en casos en los cuales no es posible la
sutura primaria (22, 23) (Recomendación grado B, nivel de evidencia II).
Las transferencias tendinosas pueden ser una opción cuando se
encuentran lesiones neurológicas asociadas.
Las artrodesis de las articulaciones interfalángicas en el manejo de
contracturas fijas pueden ser útiles en deformidades que interfieran con la
función, como el «dedo en gancho».
37
Cuando todas estas opciones para la corrección de las secuelas
funcionales han fallado, la amputación del rayo digital es el último recurso
(21) (Recomendación grado B, nivel de evidencia II).
3.6.4.3. Factores que afectan la reparación
Severidad del trauma: La severidad del trauma determina el pronóstico
de la cirugía de tendones: mientras más severo el trauma, peor el
pronóstico.
Las lesiones adyacentes (hueso, nervio), empobrecen el resultado.
Nivel del trauma: La recuperación funcional tiene mejor pronóstico con
lesiones en las zonas III y V, con un pronóstico más pobre en el área II.
Edad del paciente: Mientras más joven el paciente mayor recuperación
funcional. La movilización precoz es obligada en pacientes viejos, para evitar
rigideces articulares.
Estado articular: El movimiento articular pasivo es esencial, si quiere
lograrse una recuperación funcional adecuada, después de una lesión
tendinosa.
Inmovilización postoperatoria: Aunque actualmente el movimiento
pasivo controlado (23) es de elección para el manejo de lesiones de
tendones flexores, la inmovilización postoperatoria inicial es necesaria, para
proteger la tenorrafia de las fuerzas producidas por el antagonista sano
(Recomendación grado B, nivel de evidencia III.1).
El objetivo de esta inmovilización inicial es la de proteger la tenorrafia,
instruir al paciente en medidas antiedema (extremidad elevada) y permitir
el entrenamiento para una movilización postoperatoria adecuada (28).
Movilización postoperatoria: Tanto clínica como experimentalmente, es
importante realizar una movilización temprana luego de una reparación
del tendón flexor a nivel de la vaina sinovial digital.
Este manejo debe continuarse por un periodo de cuatro a seis semanas,
cuando se inician movimientos activos, hasta que una recuperación
satisfactoria del movimiento se haya logrado (22) (Recomendación grado
B, nivel de evidencia II).
3.6.5. Complicaciones
A pesar de muchos resultados satisfactorios, los problemas de rigidez y
cicatrización con compromiso funcional pueden presentarse. Por esto es
necesario seguir las normas técnicas de manejo para completar con éxito
la rehabilitación.
La formación de adherencias (tenodesis) es la complicación más común.
La presencia de traumas concomitantes, como fracturas, aumenta la
presentación de esta complicación. Para evitarla es necesario utilizar una
verdadera técnica atraumática y un protocolo de rehabilitación
posoperatorio adecuado, que incluye el movimiento pasivo precoz. Si las
adherencias se presentan es necesario realizar un procedimiento de tenolisis,
que consiste en una liberación quirúrgica de estas adherencias y asociarse
a un plan posoperatorio de rehabilitación.
Aun con el movimiento pasivo se pueden desarrollar contracturas en
17% de los casos, en reparación de lesiones tendinosas flexoras (29,30).
38
Las contracturas articulares son prevenidas con la inmovilización adecuada,
seguida de un protocolo de movilización precoz.
La ruptura de un tendón es raro. Puede verse en pacientes a quienes se
realiza terapia excesiva, retiro precoz de la inmovilización y técnicas de
sutura inadecuadas (31).
3.6.6. Guía de manejo

(Recomendación grado B, nivel de evidencia III.1) (32)
1. Elaboración de historia clínica.
2. Examen físico.
3. Determinar el tipo de lesión: Avulsión, disrupción o laceración (tabla 1).
Tipo de lesiones en trauma de mano

Lesión Herida Evento Tendón lesionado Sitio Enf. asociada Rx Tratamiento
Avulsión NO Trauma Flexor prof. Falange distal Ninguna Fx posible Cirugía

Extensor Falange media Ninguna Fx posible Cirugía
Extensor Distal Ninguna No Fx Férula
Fx no desp. Férula
No sublux. Férula
Disrupción NO Trauma menor FPD, FSD Palma Art. reumat. Trauma Injerto o
FCR, FPL Muñeca Sinovitis antiguo transfer
Trauma Artritis tendinosa
Extensores Inserción antiguo
cualquier tendón muñeca
Laceración SI Trauma Cualquier tendón Todos Ninguna Normal Reparación

primaria diferida
3.7. Fracturas y lesiones articulares de la

mano
Las fracturas de la mano son las más comunes en los humanos,
independientemente de su edad, sexo o nacionalidad. Son más frecuentes
en el sexo masculino, y en la mano derecha (34). El paciente típico es un
hombre en la cuarta década.
En los niños se presentan las fracturas del plato epifisiario, mientras son
raras las lesiones de los ligamentos. Los factores más importantes para
obtener un resultado favorable son el diagnóstico preciso y el manejo
adecuado que permita una movilización y rehabilitación tempranas. Deben
considerarse las siguientes medidas para lograr el objetivo: reducción e
inmovilización de las fracturas, mantenimiento de la longitud digital y la
rotación adecuada, disminución del edema y restablecimiento del
deslizamiento tendinoso y de la movilidad articular .
El edema es un reflejo de las fuerzas que produjeron la lesión y una
manifestación del daño tisular. El líquido del edema, rico en proteínas,
atrae más agua hasta que se restablece la permeabilidad capilar normal y
éste es el líquido intersticial que rodea las articulaciones y ligamentos
colaterales de articulaciones y tendones, así, y por la inmovilidad, se
produce nuevo colágeno y se desarrollan las contracturas capsulares.
39
El grado de rigidez ocasionado por la inmovilidad es directamente
proporcional a la edad, siendo invariable en los pacientes mayores de 60
años (35). Si existe compromiso articular, los factores a evaluar y corregir
son la estabilidad, la movilidad y la congruencia (37). El manejo
inapropiado, excesivamente agresivo o incompleto de las fracturas, puede
tener consecuencias catastróficas en términos de deformidad articular,
rigidez e incapacidad.
El mecanismo del trauma se relaciona con el tipo de fractura. Las
fracturas pueden ser: leño verde, transversas, espirales o conminutas. Los
traumatismos directos al hueso por lo general causan fracturas transversas,
mientras las fuerzas axiales producen fracturas oblicuas, siendo más oblicua
entre mayor sea el vector axial.
Las fracturas en espiral son producidas por fuerzas rotacionales, cuando
existe además una carga axial (34). Entre mayor sea la fuerza del
traumatismo, mayor la lesión y por lo tanto mayor conminución. Por lo
general, las lesiones ocasionadas en accidentes laborales, deportes,
accidentes caseros o peleas callejeras, no causan mayores lesiones asociadas.
Por el contrario, las lesiones derivadas de accidentes de tránsito de alta
velocidad, de heridas por armas de fuego de alta velocidad, presentan más
frecuentemente compromiso grave de los tejidos blandos (36).
En nuestro medio es importante resaltar los problemas ocasionados por
accidentes de trabajo en el campo, o en la actividad laboral informal, como
las causadas por trapiches, sierras en ebanistería y, de otro lado, los
ocasionados por heridas con armas corto-contundentes. Las fracturas de la
mano pueden pues asociarse a lesiones múltiples de tejidos blandos, por
aplastamiento o machacamiento, y presentar amputaciones parciales o
completas.
Las lesiones asociadas de los tejidos blandos son un factor determinante
del resultado final, en términos de función. Para su manejo deben tenerse
en cuenta tres principios específicos. En primer lugar, las fracturas deben
ser estabilizadas antes de manejar los tejidos blandos. En segundo lugar,
los vendajes tempranos deben ofrecer una compresión firme en la posición
de función para reducir el edema. Por último, y siendo lo más importante,
una movilización activa temprana, es el sine qua non, para lograr un
movimiento satisfactorio de las pequeñas articulaciones (37,38)
3.7.1. Diagnóstico
La evaluación clínica está encaminada, además de descartar lesiones
concomitantes, a detectar la deformidad, evaluar arcos de movimiento
activo sin dolor, sitios de dolor exquisito y edema, y finalmente a evaluar
la inestabilidad. La inspección debe anotar la presencia de rotación,
angulación o acortamiento del o los dedos comprometidos (39).
Antes de intentar la movilización pasiva deben obtenerse las radiografías.
En general, se ordenan proyecciones antero-posterior (AP), lateral real según
el sitio comprometido y oblicua de 45° . En los niños es indispensable tener
proyecciones comparativas de la extremidad no comprometida.
40
Si la fractura es de un solo dedo, se recomiendan las proyecciones AP y
lateral del dedo individualizado. En los demás casos de fracturas múltiples
o de metacarpianos, las proyecciones más adecuadas son la AP y la oblicua.
Para las fracturas de los huesos del carpo se indican la AP y la lateral.
Además, las proyecciones específicas para escafoides, el túnel y puente del
carpo, y en la sospecha de lesiones ligamentosas asociadas las proyecciones
en desviación forzada (estrés) radial y cubital (34,36,38,40). Después de
tener las radiografías, el examen debe evaluar la estabilidad de las fracturas,
y en las lesiones articulares, de la articulación. Si es necesario obtener
anestesia para la evaluación están indicados los bloqueos tronculares; sin
embargo, se prefiere que dicha evaluación sea realizada por el especialista
(34,39) (Recomendación grado B, nivel de evidencia III.1).
3.7.2. Tratamiento
Las consideraciones generales en el tratamiento de las fracturas de la
mano, están relacionadas con el manejo integral de los diversos tejidos
afectados. La inmovilización, aunque es piedra angular en el manejo, debe
ser cuidadosamente seleccionada, para no ocasionar morbilidad. Las
posiciones de función y de seguridad, deben ser reconocidos por el médico
que maneja la urgencia.
La posición de seguridad, según James (41), consiste en una
inmovilización con férula que mantenga las articulaciones metacar-
pofalángicas (MFS) en flexión de 70°, con las interfalángicas (IF’8) en 20°
de flexión. La férula en posición funcional, en contraste, mantiene las MF´s
como las IF´s en 45° de flexión (42) (Recomendación grado B, nivel de
evidencia III.2). La primera se reserva para los traumatismos severos de la
mano, con grandes lesiones de los tejidos blandos, como lo son los traumas
por aplastamiento, o por proyectiles de alta velocidad. La posición
funcional, por su parte, está indicada para la gran mayoría de fracturas o
lesiones combinadas de severidad moderada. Ambas incluyen la muñeca
en 30° a 45° de dorsiflexión.
Es importante considerar la menor inmovilización posible de las
estructuras no afectadas, para permitir su movilización temprana. En las
fracturas del carpo o de la base de los metacarpianos, deben dejarse libres
las articulaciones metacarpofalángicas. En lo posible, colocar férulas
pequeñas para dos rayos, dejando libres los otros, al igual que el uso de
férulas de aluminio, para fracturas aisladas de falanges, o el uso como férula
del dedo vecino, facilitando la movilización activa precoz (36)
(Recomendación grado B, nivel de evidencia II). El balance entre ventajas
y desventajas de la inmovilización cuando se presentan traumas de tejidos
blandos, tendones, nervios, es frecuentemente difícil para el cirujano, y
debe ser aplicado según las características clínicas de la lesión y del paciente.
El manejo generalmente comienza con la reducción cerrada; si ésta es
fallida, se recomienda la reducción abierta (34,35,36) (Recomendación
grado B, nivel de evidencia II). Las deformidades rotacionales son las menos
tolerables. Sin embargo, en lo posible el manejo debe ser conservador. Se
establecen los siguientes criterios de alineamiento aceptable, según Pun y
cols (43):
41
1- Sin deformidad rotacional.
2- Máximo 10° de angulación en los planos sagital y coronal.
3- En la metáfisis, máximo 20° de angulación en el plano sagital.
4- Al menos, 50° de aposición de los fragmentos.
El tratamiento depende de la severidad de las fracturas y se subdivide
en: reducción cerrada e inmovilización externa, reducción cerrada y fijación
interna con pines de Kirschner (pin K), reducción abierta y fijación interna
(pines K o miniplacas y/o tornillos), reducción y fijación externa (36). En
general, para las fijaciones con pines se recomienda la férula protectora
para los primeros días.
A continuación se presenta el tratamiento según el diagnóstico, por lo
que cada uno tendrá las consideraciones pertinentes, según la clasificación
de la fractura.
3.7.3. Fracturas de los metacarpianos

Se dividen en fracturas de la base, diafisiarias y distales. Las fracturas
diafisiarias son causadas por compresión axial, ocasionalmente con un
componente rotacional. Son inestables y generalmente causan acortamiento
y angulación dorsal. Las fracturas de la base son poco frecuentes y casi
siempre se presentan en los metacarpianos del borde cubital (cuarto y
quinto), ocasionadas por traumas directos.
Las fracturas distales son ocasionadas por traumas directos, siendo la
típica la del quinto metacarpiano, o «fractura del boxeador callejero». En
ésta el fragmento distal está desplazado hacia el aspecto volar.
3.7.3.1. Tratamiento inicial

Las fracturas no desplazadas se manejan con inmovilización únicamente.
Se recomienda una férula volar corta, antebraquio -palmar, en posición
funcional. Nunca debe inmovilizarse la articulación metacarpofalángica en
extensión, siempre entre 70ª y 90ª. La duración entre dos y tres semanas.
La analgesia y la elevación de la extremidad para el manejo del edema son
indispensables. Debe recomendarse la movilización temprana de las
estructuras no comprometidas, y mantener arcos de movimiento pasivos
de las comprometidas (ej. interfalángicas del rayo comprometido). Las
fracturas desplazadas deben inmovilizarse de igual forma, mientras son
evaluadas por el especialista. La cirugía debe ser realizada lo más pronto
posible, idealmente en las primeras 24 horas. Los principios generales del
manejo son los mismos: movilización activa temprana y manejo adecuado
del edema (35) (Recomendación grado B, nivel de evidencia II).
Fracturas de la base: La luxofractura de la base del quinto metacarpiano,
es inherentemente inestable y requiere reducción abierta y fijación con
pin K. Las demás son estables y por su mínima movilidad pueden manejarse
con inmovilización (38) (Recomendación grado B, nivel de evidencia II).
Fracturas diafisiarias y distales: pueden ser transversas, oblicuas o
conminutas. Por lo general son inestables y requieren reducción cerrada y
fijación interna con pines. Si no se logra una reducción satisfactoria, está
indicada la reducción abierta y fijación, bien sea con pines o con miniplacas
y tornillos. Para las fracturas con gran conminución se recomienda la
42
reducción y fijación con pines K transversos, o los fijadores externos (36)
(Recomendación grado B, nivel de evidencia III.1).
Fracturas del primer metacarpiano: pueden ser diafisiarias, de la base
con compromiso intraarticular y con una cuña lateral (fractura de Bennet)
y menos frecuentemente intraarticular conminuta de la base o fractura de
Rolando. La primera es de manejo cerrado, con un yeso para pulgar, por
seis semanas. La luxofractura de Bennet, si el manejo es inmediato, puede
reducirse con pines K delgados (0.045 pulgada), manteniendo el
metacarpiano en 45ª de abducción y oposición (38) (Recomendación B,
nivel de evidencia II).
La fractura de Rolando es difícil de tratar, y la conminución impide el
manejo adecuado con pines. Dos manejos propuestos pueden ser
adecuados: un yeso para pulgar y la movilización temprana, dos semanas
como máximo; o la tracción esquelética de la falange distal, en 45ª de
abducción, con un yeso espica por seis a ocho semanas (34) (Recomen-
dación grado B, nivel de evidencia III.1). Los resultados de las diversas
modalidades de tratamiento, incluyendo la reducción abierta, son pobres
(38,44).
3.7.4. Fracturas de las falanges

Fracturas de la falanges proximal y media: la gran mayoría no son
desplazadas. Las que se presentan en el tercio medio pueden producir una
angulación volar, por efecto de los interóseos. Pueden ser igualmente
oblicuas, transversas o conminutas.
Fracturas de la falange distal: en general se asocian a lesiones avulsivas
de los tejidos blandos o por aplastamiento, y de la matriz ungueal.

Indispensable la movilización temprana para evitar la rigidez de las
articulaciones interfalángicas. Las fracturas no desplazadas pueden
inmovilizarse con el dedo vecino, permitiendo la movilización temprana.
Las fracturas con tendencia a la angulación volar, se inmovilizan en flexión
de 70 a 90ª de la metacarpofalángica y en 20ª la interfalángica. La duración
de la inmovilización debe ser de dos semanas, procurando mantener los
arcos de movimiento en las articulaciones no afectadas. Si es inestable, se
recomienda la reducción cerrada y fijación con pin K percutáneo o con
tornillos (43) (Recomendación grado B, nivel de evidencia III2).
Las fracturas de la falange distal no requieren de reducción, exceptuando
aquellas asociadas a luxaciones o rupturas tendinosas. Las intraarticulares
que comprometen más del 30% de la superficie articular, necesitan
reducción precisa y fijación interna. Si es menor, la inmovilización de la
articulación interfalángica distal, en posición neutra o hiperextensión, es
suficiente (37) (Recomendación grado B, nivel de evidencia II). El manejo
de las lesiones tendinosas o ungueales asociadas debe hacerse concomitan-
temente. En las avulsiones ungueales, asociada a fractura, se recomienda
dejar la uña, que sirve como férula (35,38). (Recomendación grado B, nivel
de evidencia II).
43
Las fracturas conminutas de las falanges, por lo general, requieren de la
tracción esquelética, para evitar el acortamiento. Se debe ser muy cuidadoso
para evitar las rotaciones, ya que su manejo tardío es difícil, necesitando
usualmente osteotomías (36) (Recomendación grado B, nivel de evidencia
III1).
3.7.5. Lesiones articulares: luxaciones y lesiones de

los ligamentos de la mano
El diagnóstico de las lesiones de los ligamentos cuando no hay fracturas
asociadas, puede ser difícil. La anamnesis permite conocer la severidad del
trauma articular. El dolor y el edema exquisitos en el sitio de la lesión son
de gran ayuda. La evaluación de la estabilidad puede facilitarse mediante
el uso de la anestesia local, por bloqueo. Se busca el «signo de bostezo», y
siempre debe realizarse comparativo para que sea confiable (40)
Las luxaciones son por lo general más comunes en el pulgar que en los
demás dedos. Los RX además pueden demostrar las lesiones ligamentarias,
si se realizan con estrés, el cual debe ser ordenado por el médico tratante.
Las luxaciones asociadas a fracturas intraarticulares, pueden ser más
evidentes, pero frecuentemente son difíciles de evaluar tanto clínica como
radiológicamente.
Las fracturas intraarticulares, por lo general, presentan un pronóstico
más sombrío, y en ellas es crucial la adecuada decisión respecto al tipo de
reducción (abierta o cerrada), y el tipo de fijación (pines u otros métodos).
En ellas es más crítica la reducción y la evaluación de la superficie articular.
El edema y la cicatrización ósea en la superficie articular son factores
adversos, pues afectan la calidad de la superficie articular, que debe ser
lisa para permitir el movimiento adecuado.
De otro lado está la congruencia, que se ve afectada por el
desplazamiento de la fractura. La pérdida de la estabilidad articular refleja
el daño de los ligamentos y así mismo, la severidad del traumatismo. Se
considera significativa si está presente durante la movilización activa (45).
Todos estos factores favorecen la rigidez articular, que es la principal secuela
de las lesiones de las pequeñas articulaciones de la mano.
En la evaluación inicial es muy importante sospechar el diagnóstico, si
no es evidente por la presencia de fracturas, para así darle el manejo
indicado. Las lesiones puramente ligamentosas se dividen en lesión parcial
y ruptura (completa). El diagnóstico de la lesión parcial es de exclusión.
Las radiografías en estrés son indispensables, y se requiere de anestesia
local para que puedan ser válidas. Las rupturas de la placa volar se
manifiestan por hiperextensión de la articulación comprometida.
Las luxaciones no acompañadas de fracturas pueden ser reducidas en el
servicio de urgencias bajo anestesia local. Es crítica, sin embargo, la
evaluación clínica y radiológica postreducción, para definir la congruencia
articular, y descartar la presencia de fracturas y de ruptura de los ligamentos.
44
Se recomienda la inmovilización según los principios mencionados en el
tratamiento de las fracturas, y la movilización debe ser aún más precoz
para evitar la rigidez articular. Igualmente, la elevación de la extremidad
como medida para el manejo del edema (37,40) (Recomendación grado B,
nivel de evidencia II).
Por lo general, las lesiones estables y sin pérdida de la congruencia
articular, permiten el manejo cerrado; por el contrario, aquellas inestables,
por ruptura total del ligamento, o fracturas asociadas, requieren de
reducción abierta y fijación interna. La inmovilización debe ser por dos
semanas y continuar con movilización temprana protegida (45).
4. REIMPLANTES
4.1. Introducción
La primera evidencia sobre el reimplante de extremidades se aprecia en
una pintura del siglo V que se encuentra en un museo de la ciudad alemana
de Stuttgart, que representa a los santos Cosme y Damián trasplantando la
pierna de un negro a un blanco, ayudados por los ángeles. Posteriormente
se encuentran datos sobre intentos para tratar de unir partes separadas del
cuerpo, pero sin ningunas bases científicas (47).
Halsted inicia experimentos en 1887, intentando reimplantar
extremidades posteriores de perros, sin anastomosis arterial (48). Hopfner
trabajó más en lo referente a la arteriorrafia y en 1903 publicó tres casos
exitosos (49). Tres años más tarde, Carrel logró resultados prometedores
con reimplantes en animales, empleando agujas y sedas muy delgadas y
presentó su trabajo «La cirugía de los vasos sanguíneos» a la Sociedad
Médica John Hopkins, con lo que estableció las bases para el desarrollo de
la microcirugía (50).
Aunque con la cirugía experimental se continuaron reportando
resultados halagadores (51,52), sólo fue hasta 1962, cuando Malt y
Mackhann realizan el primer reimplante exitoso en humanos, reportado
en 1964 (53). En Colombia, la primera cirugía similar fue realizada en 1965
por docentes del Servicio de Cirugía Plástica de la facultad de Medicina de
la Universidad de Antioquia en el Hospital Universitario San Vicente de
Paúl, reportado en 1967 (54).
4.2. Definiciones
Es necesario clarificar la terminología utilizada en el manejo de los
segmentos amputados, de manera que no se genere confusión cuando se
presentan y comparar resultados entre las diferentes series de autores (55-
57). Así, pues, tenemos:
Cirugía microvascular. Es la que se realiza con magnificación, mediante
el uso de lupas o microscopio quirúrgico; permite la anastomosis de arterias,
venas y nervios, con diámetros inferiores a 1,5 mm. Para ello se requiere el
empleo de instrumentos finos y materiales de sutura monofilamento 8/0 a
11/0.
45
Reimplantación. Es volver a unir o colocar en su sitio un segmento
corporal amputado, restableciendo la continuidad anatómica mediante la
sutura de todas las estructuras anatómicas.
Reimplantación heterótopica. Consiste en colocar un segmento
amputado en un sitio sin correspondencia anatómica, restableciendo, al
menos, la circulación. Se hace como cirugía de salvamento, para restablecer
la función en un muñón o para guardar temporalmente las estructuras y
utilizarlas en reconstrucciones posteriores; por ejemplo: reimplantar un pie
en el muñón contralateral, cuando existe una amputación bilateral con
destrucción severa en uno de los lados (57-59).
Revascularización. Es el restablecimiento del flujo sanguíneo en un
segmento corporal parcialmente seccionado y privado de su circulación,
pero que permanece adherido a través de la piel, el tejido celular
subcutáneo, los tendones o los nervios, lo que puede favorecer el retorno
venoso y linfático y mejorar el pronóstico.
Amputación menor. Es la que se produce distal a las articulaciones de la
muñeca o el tobillo.
Amputación mayor. Es la que ocurre en las extremidades, a nivel proximal
a la articulación de la muñeca o el tobillo. En general, es una lesión compleja
que puede amenazar la vida del paciente. Dado el gran componente
muscular, mientras más próxima es la amputación, mayor es la posibilidad
de mionecrosis y, al restablecerse el flujo sanguíneo, puede derivar en la
siguiente cascada de eventos: mioglobinuria, necrosis tubular aguda, falla
renal y muerte. Otras situaciones graves asociadas son la infección,
especialmente por Clostridium, y la insuficiencia hepática aguda (57,60,61).
4.3. Principios generales

Toda amputación debe ser manejada como una urgencia, pues el
intervalo de tiempo para tener éxito en el reimplante es limitado, al igual
que el recurso humano que puede realizar el procedimiento. Es una cirugía
compleja y minuciosa que puede durar entre seis y doce horas, pero que
se puede extender hasta 36 horas cuando se trata de reimplantes digitales
múltiples (62,63) (Recomendación grado B, nivel de evidencia III2).
4.4. Cuidados iniciales

Todo paciente que llega a un centro de urgencias con un segmento
desvascularizado o amputado, es candidato potencial para la cirugía de
revascularización o reimplante, dependiendo de su estado general, las
lesiones asociadas y las condiciones de remisión. Inicialmente se canaliza
una vena para suministrar líquidos, se inicia cubrimiento con antibióticos
de amplio espectro y se establece la terapia antitetánica adecuada (64)
Cuando se trata de una sección parcial, con isquemia del segmento
distal, éste se debe devolver a su posición anatómica, evitando la torsión y
se coloca una férula que inmovilice la extremidad (65). No se debe, por
ningún motivo, convertir una sección parcial en una amputación, por
46
pequeño que sea el segmento que mantiene unidos los extremos
(Recomendación grado A, nivel de evidencia II).
4.5. Indicaciones de reimplante

Cada paciente debe evaluarse independientemente, pero debe incluirse
o excluirse de acuerdo con parámetros preestablecidos. Así mismo, se deben
analizar las características de la lesión para decidir si es viable o no el
reimplante, decisión que en última instancia se toma en el quirófano, luego
de evaluar los factores predeterminantes que concurren en el momento
del acto quirúrgico. No es recomendable decir al paciente en un principio,
que su segmento será reimplantado; se hará al momento de tomar la
decisión, pues hacerlo al momento del ingreso a la sala de urgencias puede
generar falsas expectativas.
Se debe decir que el reimplante es una posibilidad, que se volverá
realidad una vez el cirujano decida llevarlo a cabo en el quirófano.
Entre los factores que deben tenerse en cuenta mencionaremos:
Edad del paciente. Es un factor importante, pues mientras más joven,
mejor es el resultado funcional, dado que es mejor la regeneración nerviosa
y hay menos rigidez articular postoperatoria. También hay que considerar
el estado del árbol vascular del paciente y no tomar como base solamente
la edad cronológica.
Ocupación y pasatiempos. El tipo de actividad es importante, pues es
diferente el comportamiento de un paciente que hace labores manuales
del que hace labores de oficina. Igualmente, un dedo determinado puede
ser importante para una ocupación, mientras no lo es para otra.
Enfermedades preexistentes. Muchos estados de salud son de alto riesgo
para procedimientos quirúrgicos prolongados, como, por ejemplo, la
insuficiencia coronaria.
Motivación del paciente. El deseo de que se realice el reimplante no
debe ser factor que motive al equipo quirúrgico para realizarlo. A su vez,
el paciente debe estar informado de las posibilidades y del resultado final
esperado para la toma de su decisión.
Factores psicológicos y sociológicos. Tratar de establecer si el paciente
se autoinflingió la lesión. Se debe informar el tiempo que tarda la
recuperación, la necesidad de terapia postoperatoria, la incapacidad laboral,
etc.
Dominancia. Cuando la mano dominante es la herida, mayor debe ser
el esfuerzo por reimplantarla; cuando la lesión es bilateral, se dará prioridad
a la mano dominante.
Tiempo de isquemia. Éste varía dependiendo del nivel de amputación y
del momento en que se inicia la hipotermia. Mientras más proximal es la
amputación (antebrazo o brazo), mayor es la masa muscular comprometida.
Así, el tiempo permitido sin refrigeración para una amputación es de seis
horas, mientras que para amputaciones distales este tiempo varía entre
ocho y doce horas (56) y puede aumentar hasta 24 horas cuando se
mantiene una adecuada hipotermia, aunque hay reportes de reimplantes
47
digitales con isquemia sin hipotermia a las 33 y 42 horas (63) y con
hipotermia de 39 horas (66).
Nivel de la amputación. Las indicaciones y la técnica empleada para el
reimplante, varían según el nivel. Este corresponde a una combinación de
las zonas empleadas para clasificar las heridas de los tendones flexores y
de la anatomía vascular de la mano (56). Las amputaciones distales tienen
mejores resultados funcionales que las proximales, porque hay menos masa
muscular, la regeneración nerviosa es más efectiva y la fuerza de la agresión
que causó la amputación es menor.
Cuando existen múltiples niveles de amputación está contraindicado el
procedimiento y las heridas asociadas en la misma extremidad empobrecen
el pronóstico.
Amputaciones digitales. Las amputaciones digitales múltiples y la del
pulgar son indicaciones absolutas para el reimplante; las únicas en el nivel
I (distal a la inserción del flexor superficial) , pueden serlo en pacientes
jóvenes con dedos adyacentes lesionados, o por razones estéticas.
Mecanismo de la lesión. Es de mejor pronóstico la amputación producida
por corte nítido que la causada por machacamiento y avulsión. En éstas
existe un daño nervioso severo, que por sí sólo puede contraindicar el
procedimiento. En la tabla 2 se observan las indicaciones absolutas y
relativas del reimplante (56) (Recomendación grado A, nivel de evidencia
I).
Indicaciones de reimplante
Indicaciones absolutas Indicaciones relativas
Pulgar. Dedos únicos.

Amputaciones digitales múltiples. Amputaciones en el nivel II.
Amputación digital en el nivel I. Amputaciones menores con
Amputación parcial de la mano. avulsión o machacamiento.
Amputaciones a nivel de la muñeca y Amputaciones geriátricas.
del tercio distal del antebrazo.
Amputaciones en niños. Amputaciones mayores.
Tabla 2.
4.6. Contraindicaciones del reimplante

Es aceptado por todos los autores que el procedimiento no debe
efectuarse en los siguientes casos: heridas concomitantes que amenazan la
vida, lesiones múltiples en el segmento amputado, avulsión o macha-
camiento tisular severo, cirugía o trauma previo en el segmento amputado
(67) (Recomendación grado D, nivel de evidencia II).
48
4.7. Manejo posoperatorio general
Al terminar la cirugía se debe hacer una curación con apósitos abultados
que se mantienen en su sitio con la ayuda de una férula. Se ordena mantener
la mano elevada y se suspende el cigarrillo si el paciente es fumador. Se
debe vigilar el calor, la temperatura y el llenado capilar del segmento
reimplantado cada dos horas. Hay que formular analgésicos y antibióticos
de amplio espectro. El dextrán de bajo peso molecular se administra a dosis
de 30cc/hora, por tres a cinco días y el ácido acetil salicílico, 100 mg vía
oral cada doce horas, a partir del segundo día posoperatorio (56)
4.8. Rehabilitación
La fisioterapia se debe planear desde el posoperatorio inmediato, con
miras a lograr la máxima recuperación en el segmento reimplantado,
haciendo énfasis en que éste será un proceso prolongado. Se inicia con
una evaluación de las cinco estructuras principales comprometidas:
condiciones de la herida cutánea, sistema vascular, nervios, huesos y
tendones (68). Para cada uno de ellos se diseña un plan de tratamiento y
todos se complementan entre sí. La terapia puede durar cuatro a seis meses
y se divide en una fase inicial que llega hasta la octava semana, época de
máxima recuperación de las estructuras lesionadas; una fase intermedia
que va de la octava semana hasta el cuarto mes, periodo en que se
incrementa la función; y una fase final en la que se potencia la función y se
define si se requieren futuros procedimientos quirúrgicos.
4.9. Reimplantes mayores de la extremidad

superior
El 85% de las personas que presentan una amputación mayor de la
extremidad superior, presentan las características descritas a continuación
(tabla 3).
Características más comunes de las personas con amputación

mayor de la extremidad superior
Sexo: Masculino.
Edad: Veinte a treinta años.
Oficio: Agricultores.
Extremidad afectada: Izquierda.
Causa: Machete.
Nivel: Tercio inferior del antebrazo.
Tipo de corte Nítido.
Tabla 3.
49
4.10. Condiciones de remisión
a) Del paciente. Se debe elaborar una historia clínica completa,
haciendo hincapié en los antecedentes traumáticos de la extremidad
contralateral y el oficio. Si existen otras heridas importantes que puedan
favorecer la aparición de un estado hipovolémico, como grandes
laceraciones en el cuero cabelludo o la región glútea, éstas merecen una
atención inmediata.
Se ordena la clasificación sanguínea, se instala una venoclisis y, si no
existen antecedentes de sensibilidad, se aplica un millón de unidades de
penicilina cristalina intravenosa. Cuando existe el recurso se coloca un
bloqueo supraclavicular con bupivaicaína (marcaína) (69) (Recomendación
grado B, nivel de evidencia II).
Para la asepsia se lava la extremidad con un derivado yodado o jabón
quirúrgico y el sitio de corte se irriga con abundante solución isotónica
(suero salino, Hartman), procurando no estimular demasiado las
terminaciones nerviosas cuando no fue posible colocar el bloqueo. Si uno
de los trombos que taponan los vasos sanguíneos se desprende y empieza
una hemorragia copiosa, no se deben utilizar pinzas para hacer la
hemostasia; simplemente se comprime con una gasa o un vendaje, y se
eleva la extremidad.
Una vez finalizada la asepsia se colocan una o dos compresas húmedas
y un vendaje de tela moderadamente apretado y se eleva la extremidad
sobre el hombro o, si el paciente se encuentra en decúbito dorsal, se coloca
una almohada debajo del brazo y se deja el codo en ligera extensión.
Como norma general, no se deben ligar, ni reparar con materiales de
sutura las estructuras anatómicas en el sitio de corte ni en el muñón (70).
Si el paciente ingresa con un torniquete, éste se debe retirar, para evitar la
gangrena distal y la posibilidad de una neuropraxia (69,70,71) (
Recomendación grado B, nivel de evidencia III3).
Cuando existen otras heridas en la misma extremidad, el ideal es hacer
la hemostasia por compresión, excepto si hay compromiso de vasos
sanguíneos importantes (axilar, humeral), en cuyo caso, se ligan lo más
distalmente posible (71).
b) Del segmento amputado. Como la extremidad seccionada cae al
suelo, las condiciones de asepsia deben extremarse; se retiran cuidado-
samente los cuerpos extraños adheridos a los tejidos y se irriga con
abundante suero fisiológico el sitio de corte. Se insiste en la importancia
de no ligar ninguna de las estructuras anatómicas seccionadas; tampoco
se indica la perfusión o inyección de sustancias en la red vascular distal. El
segmento no se debe almacenar en el congelador y, menos aún, incluirlo
en hielo seco (72,74) (Recomendación grado B, nivel de evidencia III2).
Terminada la asepsia se prepara un recipiente para la remisión, el cual
debe cumplir dos principios básicos: hipotermia (temperatura cercana a
los cuatro grados centígrados) e impermeabilización. Basta una caja de
cartón, una nevera de icopor, un termo o un tarro amplio; en el fondo se
esparce y compacta suavemente aserrín, viruta o semilla de arroz, hasta
obtener una capa de aproximadamente diez centímetros de espesor;
50
posteriormente se colocan pequeños bloques de hielo común; se agrega
más aserrín o similares y se compacta nuevamente (73).
A continuación se coloca el fragmento amputado, envuelto en una o
dos gasas o campos de tela ojalá estériles, dentro de dos bolsas de plástico
que se cierran por separado y éstas se depositan en el centro del recipiente,
que se termina de llenar con material aislante y hielo. Finalmente se
identifica el exterior de la caja con los siguientes datos: fecha, hora exacta
del accidente y nombre del paciente (74). La mala remisión del segmento
amputado es responsable del 75% de los fracasos (75).
4.10.1. Tiempo de isquemia

De las estructuras anatómicas de la extremidad, la más sensible a la
isquemia es el músculo. Si observamos la amputación de un dedo, como el
pulgar, se puede ver que la masa muscular es mínima y, por tanto, la
tolerancia a la isquemia es alta; pero si se trata de una amputación a nivel
del tercio medio del brazo, la cantidad de músculo es mayor, por lo que la
tolerancia a la isquemia es menor. Para la mano se puede establecer un
límite máximo de 12 horas de isquemia, sin hipotermia.
Es importante, además, considerar las condiciones climatológicas del
lugar donde se produjo el accidente; cuando éste ocurrió en clima frío, el
tiempo de isquemia puede aumentarse hasta 24 horas, aunque el resultado
final de la recuperación funcional no será el mismo, pues habrá mayor
fibrosis de los músculos intrínsecos.
4.10.2. Contraindicaciones de remisión

Cuando existen dudas, se debe dejar que el especialista tome la decisión
definitiva; sin embargo, existen algunas circunstancias que contraindican
el reimplante:
- El paciente no está de acuerdo y no quiere el procedimiento; si es un
adulto se buscan familiares, amigos o testigos que dejen constancia en
la historia clínica y no se remite; en el caso de menores de edad, éste
argumento no es válido. Si hay inconvenientes de tipo religioso, se
recomienda asesoría legal.
Puntuación positiva para reimplante

de extremidad superior
Parámetro Puntuación
Sexo masculino 20
Tercio distal del antebrazo 20
Corte nítido 20
Tiempo de evolución menor de seis horas 20
Condiciones de remisión adecuadas 20
Tabla 4.
51
- Personas con trastornos mentales, como psicóticos y esquizofrénicos.
- Edad mayor de 65 años (relativa).
- Presencia de múltiples heridas proximales o distales.
- Gran contaminación, falta de hipotermia por tiempo prolongado.
4.11. Puntaje para la reimplantación

Es difícil dar puntos exactos para decidir si se realiza o no un reimplante,
pero a continuación se sugiere una pauta que ayuda a unificar criterios. El
ideal para realizar la cirugía es obtener 100 puntos distribuidos como se
muestra en la tabla 4.
Las mujeres obtienen solamente 10 puntos, debido al menor tamaño
de las venas de retorno y la gran morbilidad que presentan a la
venopunción, quedando frecuentemente secuelas, como esclerosis y
trombosis antiguas. Los puntos negativos se establecen de la siguiente
manera (tabla 5).
Puntos negativos
Parámetro Puntaje
• Heridas proximales solamente de piel 5
• Heridas proximales con compromiso muscular, tendinoso
o nervioso 10
• Heridas proximales con compromiso vascular 15
• Heridas distales solamente de piel 5
• Heridas distales con compromiso muscular, tendinoso
o nervioso 15
• Heridas distales con compromiso vascular 20
• Lesiones por arrancamiento 30
• Condiciones de remisión inadecuadas 30
• Isquemia de seis a nueve horas 15
• Isquemia de nueve a 12 horas 20
• Isquemia mayor de 12 horas 25
Tabla 5.
Los puntajes ideales son los que se encuentran entre 80 y 100; se

consideran buenos entre 80 y 90, regulares entre 70 y 80, malos entre 60
y 70, y discutibles entre 50 y 60 puntos.
Los puntajes inferiores a 50 pueden mostrar éxito en la técnica vascular
pero, desde el punto de vista funcional, serán un fracaso en la mayoría de
los casos.
En niños menores de 12 años se debe ser más estricto en la aplicación
de estos parámetros, puesto que la etiología más frecuente es el accidente
por arrancamiento, que acarrea un peor pronóstico por el daño extenso en
la íntima de los vasos sanguíneos, lo que facilita las trombosis a nivel de las
anastomosis.
52
Si se presenta amputación bilateral se puede realizar la intervención en
forma simultánea, si hay disponibilidad de dos equipos quirúrgicos; si no
existen, se prefiere la extremidad dominante, así presente un menor
puntaje. Solamente cuando la diferencia es mayor de 30 puntos, se
reimplanta la contralateral.
Existen pacientes que al momento de lesionarse tienen el antebrazo en
posición de pronación, lo que amortigua el trauma y deja indemne un área
tisular que incluye la vena cefálica. Este puente, así sea angosto, no debe
seccionarse; por el contrario, se coloca una sutura de nylon 2/0 en el lado
cubital y una férula en posición neutra de la muñeca. Cabe la posibilidad
de hacer hipotermia con hielo alrededor, siempre y cuando no haga
contacto directo con la piel (74) (Recomendación grado B, nivel de
evidencia II).
4.12. Técnica quirúrgica

En lo posible, se debe trabajar con dos equipos quirúrgicos en forma
simultánea, utilizando técnicas microquirúrgicas, incluyendo la
magnificación con el microscopio e instrumental adecuado. La secuencia
de la intervención generalmente es la siguiente:
a) Osteosíntesis. Para efectuarla es necesaria una disección cuidadosa de
las estructuras fibrosas y ligamentarias, así como una elevación del
periostio del cúbito y del radio. En la mayoría de los casos se utilizan
pines de Kirschner tipo Steiman, cruzados sobre el radio para evitar la
rotación; se pasan hacia el extremo distal en la mano seccionada, el
primero para salir en el lado radial del segundo metacarpiano, cerca de
la articulación metacarpofalángica, y el otro, para salir por el quinto
metacarpiano, también cerca de la misma articulación; luego desde la
parte distal, los dos pines se mueven hacia el radio. Si el corte es a nivel
del carpo, además de esta estabilización, se pueden hacer osteosíntesis
selectivas.
En los pacientes con amputación proximal en el antebrazo o el brazo, las
osteosíntesis se hacen con placas y tornillos.
b) Reconstrucción de estructuras fibrosas. De la manera más anatómica
posible, se deben reparar los ligamentos y las estructuras fibro-
aponeuróticas de deslizamiento tendinoso o de soporte, para impedir
toda clase de tracción y de rotación, lo que podría dañar las anastomosis
vasculares.
c) Tenorrafias. Se suturan individualmente y por separado todos los
tendones en la mano, la muñeca o el tercio distal del antebrazo. Este
procedimiento ayuda a la estabilización final de la extremidad. Es
importante anotar que el flexor superficial del meñique está ausente en
aproximadamente el 25% de la población.
d) Neurorrafias. La sutura nerviosa debe hacerse sin tensión. Inicialmente
se repara el mediano y posteriormente el cubital, simultáneamente con
la arteria que lo acompaña. Si la amputación es a nivel de la muñeca, se
debe reconstruir también la rama dorsal del nervio cubital, importante
53
para la protección sensitiva de la región dorsal de la mano y del dedo
meñique.
e) Venorrafias. Se efectúan antes que las arteriorrafias, porque se disminuye
el sangrado; además, se pueden detectar oportunamente las trombosis
proximales secundarias a venopunciones antiguas a nivel del pliegue
del codo. Para la reparación del sistema venoso superficial es prudente
la norma de reparar dos venas por cada arteria. No se debe dudar en
utilizar injertos venosos, cuando se observe que las anastomosis puedan
quedar a tensión o cuando la calidad de las venas no es adecuada; éstos
generalmente se toman de la vena safena interna.
Las venas reparadas a nivel de la mano deben ser las dorsales del arco
metacarpiano; en la muñeca la cefálica del pulgar, la salvatela del
meñique y una o dos venas centrales; y en el antebrazo, la cubital
superficial y la mediana, o la radial superficial. Si la amputación es en el
tercio proximal del antebrazo o en el brazo, se reparan, además del
sistema venoso superficial, una o dos venas del sistema profundo.
f
) Arteriorrafias. Siendo la arteria cubital la más importante desde el punto
de vista hemodinámico, es, en nuestro concepto, la primera arteria que
debe reconstruirse; al mismo tiempo se aprovecha para efectuar la
neurorrafia del nervio del mismo nombre; posteriormente se realiza la
sutura de la arteria radial. Si la amputación es en el antebrazo, se debe
suturar adicionalmente la arteria interósea y si es en el brazo, las arterias
humerales superficial y profunda.
g) Sutura de piel. La sutura de piel debe hacerse sin tensión, idealmente
con puntos en «U»; no es necesario afrontar el tejido celular subcutáneo.
h) Inmovilización. Si las osteosíntesis son adecuadas, la férula de yeso solo
es un complemento. Durante las tres primeras semanas se inmoviliza el
codo para impedir la pronosupinación. La férula palmar no debe
extenderse en sentido distal más allá de las cabezas de los
metacarpianos, sobre todo del cuarto y del quinto.
i
) Rehabilitación. Los pacientes que presentan una amputación de la
extremidad superior deben ser rehabilitados desde el momento de su
remisión. Esto quiere decir que, luego de obtener las condiciones de
remisión adecuadas, es necesario explicar con suficiente claridad al
paciente y a sus familiares las consecuencias derivadas del accidente.
Afortunadamente las posibilidades de éxito vascular son casi del 85%,
pero la recuperación funcional nunca es total y ésta es mejor en las lesiones
proximales que en las distales. En una reimplantación de un pulgar con un
corte nítido a nivel de la articulación metacarpofalángica, se puede esperar
una recuperación de aproximadamente el 80% de la función. Una
amputación a nivel del brazo es técnicamente más sencilla, dado el mayor
calibre de las estructuras vasculares, pero la recuperación funcional es
mínima.
Los pacientes deben saber, desde el momento inicial, que es factible
tener que recurrir a una reamputación si se detectan fallas circulatorias
irremediables en el postoperatorio.
54
4.13. Resultados
Para evaluar los resultados sensitivos es necesario esperar un promedio
de cinco años. Es muy importante examinar el área tripulpar del nervio
mediano, o sea la sensibilidad en los pulpejos de los dedos pulgar, índice y
medio.
En personas normales la prueba de Weber, o de discriminación de dos
puntos, es de dos a tres mm en el pulgar y el índice; en nuestros pacientes
se encuentra entre 15 y 20 mm. a los tres años del reimplante, lo que
quiere decir que se recupera una sensibilidad protectora, pero que el reflejo
de respuesta es más lento. La propiocepción se mantiene en un 80%, con
buena ubicación de los movimientos de flexo-extensión.
A diferencia de los anteriores, los resultados funcionales se pueden
evaluar entre seis y 12 meses después del reimplante. En adultos, aún con
óptimo puntaje, sólo se recupera aproximadamente el 60% de la función
de los músculos intrínsecos de la mano; la actividad de los flexores
extrínsecos puede llegar al 80% y la de los extensores al 90%.
4.14. Reimplantes digitales

El progreso de la microcirugía en sus técnicas, instrumentos y suturas,
ha hecho de la cirugía de reimplantes digitales un procedimiento común,
bien estandarizado y con resultados exitosos que fluctúan entre el 80 y
95%, dependiendo del nivel y del número de dedos amputados (76,78).
Los reimplantes digitales pueden ser simples (un solo dedo) o múltiples
(más de uno), con variaciones en el nivel: desde la falange basal y la cabeza
del metacarpiano, hasta el pulpejo, considerándose cinco zonas (79):
- Zona I: distal a la articulación interfalángica distal.
- Zona II: a través de la articulación interfalángica distal.
- Zona III: distal a la articulación interfalángica proximal.
- Zona IV: base de la falange proximal.
- Zona V: cabeza del metacarpiano.
Como el propósito final de la reimplantación digital es la supervivencia
de las partes y su funcionalidad aceptable, la evaluación inicial del paciente
debe proveer elementos que permitan la aproximación a este juicio.
4.14.1. Indicaciones
Son indicaciones absolutas de reimplantación las amputaciones
múltiples, las amputaciones del pulgar, las amputaciones distales a la
inserción del flexor superficial en la base de la falange media (zonas I, II y
III) y las amputaciones en niños (80) (Recomendación grado B, Nivel de
evidencia II).
En las amputaciones múltiples se intenta reimplantar el mayor número
de dedos; recurriendo incluso a reimplantaciones heterotópicas, esto es,
colocar dedos amputados en los muñones que no les corresponden. Se
intenta, ante todo, restablecer el pulgar y luego otro dedo que haga
oposición para la pinza y el agarre (57) (Recomendación grado B, Nivel de
evidencia II).
55
Las amputaciones distales son las más comunes y la mejor indicación
para la reimplantación (75,81) (Recomendación grado B, Nivel de evidencia
II) más aún cuando son distales a la articulación interfalángica distal, pues
es posible la recuperación funcional, la sensibilidad se restablece en corto
tiempo, el resultado estético es excelente y la cirugía es técnicamente fácil
y de corta duración.
Los reimplantes proximales a la articulación interfalángica proximal
(zona IV) o que comprometen la articulación metacarpofalángica (zona V),
están contraindicados cuando son aislados, pues funcionalmente su
resultado es muy pobre. Son indicaciones relativas en estos casos: una
demanda extrema por mejorar el aspecto estético en mujeres o cuando se
puede prever una reconstrucción articular mediante prótesis o con
transferencias articulares microvasculares.
4.14.2. Técnica quirúrgica

El reimplante se debe iniciar con un lavado profuso del muñón y del
segmento amputado, con suero salino fisiológico, buscando eliminar los
cuerpos extraños presentes. Se procede luego al desbridamiento del tejido
macerado que se considere no viable en ambos extremos y se inicia la
identificación y reparo de las estructuras vasculares, nerviosas y tendinosas
para lo que se usa un monofilamento 5/0 ó 6/0 haciendo nudos en
continuidad a la estructura identificada. Para hacer la identificación de las
estructuras mencionadas se realizan dos incisiones, una lateral y otra medial,
oblicuas y creando una Z con la antagonista a través de la línea de sección,
que luego permita rotar los colgajos y aumentar el diámetro de la línea de
sutura. El orden recomendado es el siguiente:
a) Fijación ósea. Se rechaza el periostio y se procede al acortamiento del
hueso que varía entre 0,5 y 1 cm. Esto permite la reparación de los
tejidos blandos sin tensión. La fijación se puede hacer con pines de
Kirschner, intramedulares o en X, siempre colocando dos, para impedir
la rotación.
Lograda la inmovilización se hace la sutura del periostio con un material
absorbible (poliglactina 5/0). También se pueden utilizar alambre,
tornillos o miniplacas para lograr la osteosíntesis .
b ) Tenorrafia del extensor. Se hace con monofilamento 4/0, evitando que
éste quede en contacto con la sutura de periostio.
c) Anastomosis venosas. Se deben hacer dos por cada arteria que se repare,
siempre que sea posible. Estas se efectúan bajo magnificación empleando
suturas de monofilamento 10/0 y 11/0, según las necesidades
individuales y siempre con las técnicas microquirúrgicas convencionales.
Cuando están indicados los injertos venosos (amputaciones con
avulsión), éstos se pueden tomar de la cara volar del tercio distal del
antebrazo o del dorso del pie (56).
Efectuando primero las anastomosis venosas, se disminuye el sangrado al
liberar el torniquete y el edema subsiguiente.
d) Tenorrafia del flexor. Se procede primero con la sección del flexor
superficial. Se sutura con monofilamento 4/0 mediante el punto de
56
Kessler modificado, completada con una sutura continua de
monofilamento 6/0 alrededor de la primera sutura.
e) Neurorrafia. Se utiliza monofilamento 9/0 ó 10/0 y puntos separados
epineurales; se realiza, siempre que sea posible, antes de la anastomosis
arterial, pues el sangrado de ésta oscurece el campo.
f
) Anastomosis arterial. Se procede igual que con las venas, tratando de
realizar la anastomosis en ambas colaterales.
g) Sutura de la piel. Se hace con monofilamento 5/0, colocando puntos
separados, evitando la tensión y el cierre hermético para favorecer el
drenaje.
En las amputaciones múltiples se inicia el procedimiento quirúrgico por
el dedo amputado más radial y se termina con el más cubital (76,82). Se
puede hacer primero la estabilización ósea y las tenorrafias en todos los
dedos, antes de proceder con las anastomosis microneurovasculares (83).
Las avulsiones causadas por anillo son más comunes en el anular y son
el resultado de la tracción que ejerce el peso del cuerpo sobre el dedo,
cuando este se queda enganchado en un punto fijo, usualmente cuando la
persona cae.
El manejo depende de su complejidad (84):
Clase I: Circulación adecuada. Es suficiente el manejo convencional del
hueso y los tejidos blandos.
Clase II: Circulación inadecuada. Es prioritaria la reparación vascular,
con sutura inmediata o tardía de las otras estructuras.
Clase III a: Avulsión en guante a nivel de la falange proximal con
amputación a través de la articulación interfalángica distal y preservación
del flexor superficial. Se puede intentar el reimplante previendo limitación
final en flexión de la interfalángica proximal, rigidez de la interfalángica
distal y adecuada sensibilidad de protección (85) (Recomendación grado
B, Nivel de evidencia II).
Clase III b: Avulsión de la piel y amputación a través de la falange basal
con daño severo de ambos flexores. En este caso se recomienda la
amputación completa del cuarto rayo (Recomendación grado D, Nivel de
evidencia II).
4.14.3. Manejo posoperatorio

En la actualidad tiene que ver más con el control estricto del paciente,
que con su medicación. Aún se usan soluciones con heparina para irrigación
en el transoperatorio, al igual que soluciones de bajo peso molecular
(Dextrán), a dosis de 30cc/h y por tres a cinco días; también se puede usar
el ácido acetil salicílico a dosis antiagregantes de 100mg por día, vía oral
por día.
Los vendajes y las férulas se colocan sin que interfieran con la circulación
del dedo reimplantado.
La vigilancia estrecha y continua es imperativa durante las primeras 24
horas, lapso en el que ocurre la mayoría de las trombosis. Esta vigilancia
debe hacerse con un intervalo de una a dos horas, evaluando objetivamente
el color del dedo, la temperatura cutánea, la tensión del pulpejo y el tiempo
de llenado capilar (40) (Recomendación grado B, Nivel de evidencia II).
57
4.14.4. Complicaciones
Pueden ser tempranas o tardías; entre las primeras están:
a) Trombosis arterial o venosa. Cualquier disminución súbita en la
temperatura por debajo 27ºC, asociada con palidez, es signo de insuficiencia
arterial; mientras que la caída de la temperatura con llenado capilar rápido
y la cianosis son signos de insuficiencia venosa. En ambos casos se debe
reintervenir el paciente. Si a pesar de estas medidas persisten los signos de
insuficiencia venosa, se pueden utilizar las sanguijuelas por tres a cinco
días, mientras se restablecen las anastomosis capilo-capilares. Este anélido
(Hirudo medicinalis) inyecta anestesia local y un anticoagulante conocido
como hirudina, que facilita el sangrado espontáneo; una vez el animal se
ha repletado, se despega (86) (Recomendación grado B, Nivel de evidencia
III1).
b) Edema posoperatorio. Puede requerir fasciotomías, si es masivo.
c) Infección aguda. Es rara y puede dar al traste con la viabilidad del
segmento reimplantado.
Las complicaciones tardías más frecuentes son la mala unión y la no
unión óseas, la ausencia de recuperación de la sensibilidad, la intolerancia
al frío (no existe prácticamente entre nosotros), la tenodesis y la rigidez
articular.
58
BIBLIOGRAFIA
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of the hand. Hand Clinics. 1993; Vol 9(2):195-212.
2. Lister G.D.: The Hand. Diagnosis and indicatiosn, ed 2. Edimburgo, Churchill
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LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES

• PROYECTO ISS - ASCOFAME •

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

Dr. Germán Augusto Wolff I.

Dr. Jaime León Restrepo E.

Dr. Juan Fernando Lopera G.

Dr. Diego Alberto Castrillón M.

Dra. Luz Angela Molina M.

Dr. Alberto Uribe Correa´

Dr. Guilles Dautel

FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE

2. EVALUACION DEL TRAUMA AGUDO

2.1. Historia clínica

2.1.1. Historia médica general

2.1.2. Historia del trauma actual

2.2. Examen físico

2.2.3. Estado de la piel

2.2.4. Estado de músculos y tendones

2.2.5. Huesos y articulaciones

3. PROTOCOLO DE MANEJO DE MANO

3.1. Lesiones vasculares

3.1.1. Manejo de las lesiones vasculares

3.2. Evaluación y manejo de la piel

3.3. Lesiones de la punta de los dedos

3.4. Quemaduras de la mano

3.4.1. Manejo de las quemaduras

3.5. Lesión nerviosa

3.5.1. Nervio cubital

3.5.3. Nervio radial

3.5.4. Evaluación sensitiva

3.5.5. Evaluación motora

3.5.6. Cambios histológicos en el nervio lesionado

3.5.7. Manejo de las lesiones nerviosas

3.6.4.2. Técnicas y materiales de sutura

3.6.6. Guía de manejo

Tipo de lesiones en trauma de mano

Avulsión NO Trauma Flexor prof. Falange distal Ninguna Fx posible Cirugía

Laceración SI Trauma Cualquier tendón Todos Ninguna Normal Reparación

3.7. Fracturas y lesiones articulares de la

3.7.3. Fracturas de los metacarpianos

3.7.3.1. Tratamiento inicial

3.7.4. Fracturas de las falanges

3.7.4.1. Tratamiento inicial

3.7.5. Lesiones articulares: luxaciones y lesiones de

4.3. Principios generales

4.4. Cuidados iniciales

4.5. Indicaciones de reimplante

Pulgar. Dedos únicos.

4.6. Contraindicaciones del reimplante

4.9. Reimplantes mayores de la extremidad

Características más comunes de las personas con amputación

4.10.1. Tiempo de isquemia

4.10.2. Contraindicaciones de remisión

Puntuación positiva para reimplante

4.11. Puntaje para la reimplantación

Los puntajes ideales son los que se encuentran entre 80 y 100; se

4.12. Técnica quirúrgica

4.14. Reimplantes digitales

4.14.2. Técnica quirúrgica