FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

INFORME DEL PROCESO DE ATENCIÓNDE

ENFERMERÍA (PAE)

ASIGNATURA: Enfermería básica

DOCENTE:

ALUMNA: Raquel cubas

CICLO ACADÉMICO: III - A

PIMENTEL, DE DICIEMBRE DEL 2015

INDICE
 INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de Enfermería es un método sistemático y organizado

desde el cual se podrán proporcionar cuidados individualizados a la persona, a
la familia y a la comunidad, en todas las etapas del ciclo vital, es el desarrollo
de acciones, actitudes y comportamientos basados en conocimiento científico,
experiencia, intuición, pensamiento crítico, realizados para el cuidado en el
sentido de promover, mantener y/o recuperar su dignidad y totalidad humana y
está compuesta por 5 pasos: Valoración, diagnósticos, planificación, ejecución
y evaluación.
El objetivo principal del proceso de atención de Enfermería es constituir una
estructura que pueda cubrir las necesidades de la persona, tanto reales como
potenciales, individualizando los cuidados de Enfermería, que se establecerán
en planes de cuidados para cubrir y resolver la problemática de la persona.
El presente trabajo es un informe del proceso de atención de enfermería
aplicado a una persona Adulto mayor, en el cual la estudiante en formación de
enfermería deberá aplicar todos sus conocimientos para un buen resultado, así
como también deberá educar a la persona en estudio, generando una buena
calidad de vida.
 I
CAPÍTULO

I. VALORACION DE ENFERMERIA

1.1. HISTORIA DE SALUD DE ENFEERMERIA

Datos de filiación

1. Nombre: Ochoa Calderón, Luciano

2. Etapa de vida: Adulto joven
 3. Estado civil: casado
4. Número de hijos o histórica u obstétrica:5 hijos
5. Lugar de nacimiento o procedencia: Jaén
6. Religión: Católica
7. Fechadeingreso:01/06/2015
8. Edad:56 años

9. Motivo de ingreso: dolor en la columna

10. Diagnostico medico: Síndrome comprensivo medular

11. Tratamiento médico:
 Dieta completa+Lav.
 CFV
 Gabapentina 300mg tab VO c/12 h
 Amikacina 500 mg EV c/12 h
 Enoxaparina 40 mg SC c/24 h
 Tramadol 50 mg SC PRM

12. Antecedentes personales

Reacción adversa a medicamentos: ninguno

Antecedentes patológicos: ninguno
Antecedentes quirúrgicos: ninguno
Antecedentes ginecológicos: ninguno

13. Antecedentes familiar

Tipo de familia: familia nuclear

Dinámica familiar: buena
14. Vivienda

Características de la vivienda: material noble

Saneamiento básico: su domicilio presenta agua luz y desagüe

1.2. CONCLUSION DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERIA

REDACCION SITUACIÓN PROBLEMA:

 Paciente adulto LOC de 56 años de edad sexo masculino, procedente de
Jaén se encuentra hospitalizado, en su 3º mes en el HOSPITAL REGIONAL
LAMBAYEQUE en el cuarto 428 en la cama B del servicio de cirugía con
diagnostico síndrome comprensivo medular, se encuentra de cubito dorsal,
despierto y comunicativo.
Al examen físico se observa. El cuero cabelludo grasoso, facies pálidas y
mucosas pálidas, usa prótesis dentaria, miembro superior izquierdo no lo
moviliza, uñas de miembros superiores y inferiores blanquecinas y
quebradizas, abdomen distendido, miembros inferiores con ulceras por presión,
presenta de catéter endovenoso periférico permeable conectado a llave de tres
vías en miembro inferior izquierdo, usa pañal.
Al control de funciones vitales presenta:
Tº:36.5 P: 70X1 FR: 18X1 PA: 100/70 mm/hg.
Medidasantropométricas:
Peso: 58kg Talla: 1.70 cm
A la entrevista el paciente refiere: “tengo dolor en mi brazo izquierdo”, “tengo
preocupación de mi enfermedad”, “mes siento aburrido, cansado, quiero
alguien quien me apoye”.
A la revisión de la historia clínica:
Datos de laboratorio:
Glóbulos blancos: 7.410/mm3
Hematocrito: 34.3 %
Hemoglobina: 11.0 g/dl
Plaquetas: 404.000/mm3
Glucosa: 81mg/dl
Tratamiento médico:
 Dieta completa + Lav.
 CFV
 Gabapentina 300 mg tab VO c/12 h
 Amikacina 500 mg EV c/12 h
 Enoxaparina 40 mg SC c/24
 tramadol 50 mg SC PRM

1.3. ORGANIZACIÓN DE DATOS OBJETIVOS Y SUDJETIVOS POR

DOMINIOS.
Nombre del paciente: LOC edad: 56 años
DATOS OBJETIVOS DATOS SUJETIVOS DOMINIO ALTERADO
Paciente refiere “tengo Dominio: 12 confort
dolor en el brazo Clase: 1confort físico.
izquierdo”
Adelgazado Dominio: 2 nutrición.
Piel y mucosas pálidas Clase:1 ingestión
Prótesis dentarias Dominio: 11 seguridad/
protección.
Clase: 2 lesión física
Presencia de catéter EV Dominio: 11 seguridad/
periférico permeable con protección.
llave de tres vías en el Clase: 1 infección.
miembro inferior
izquierdo, Bolsa
recolectora de orina.

Uñas de miembros Dominio: 4 actividad/

superiores e inferiores reposo.
blanquecinas y Clase: 5 autocuidado.
quebradizas.
Uso de pañal. Dominio: 3 eliminación/
intercambio
Clase: 1 función orinaría
Ulceras por presión. Dominio: 11 seguridad/
protección.
Clase: 2 lesión física
Preocupación por mi Dominio: 9
enfermedad. afrontamiento/ tolerancia
al estrés.
Clase: 2 respuestas de
afrontamiento.

ORGANIZANDO LA INFORMACIÓN:

PROBLEMAS REALES:

DOMINIO:12 confort
CLASE:1 confort físico
ETIQUETA NANDA: dolor crónico (00133)
características definitorias en la características definitorias de la
persona NANDA
“tengo dolor en mi brazo Expresa dolor
izquierdo”
Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA
 Incapacidad física crónica
Enfermedad síndrome
comprensivo medular
Formulación del diagnóstico de enfermería

(00133) dolor agudo r/c incapacidad física crónica m/p “tengo dolo en
brazo izquierdo”

DOMINIO: 2 nutrición
CLASE: 1 ingestión
ETIQUETA NANDA: desequilibrio nutricional: ingesta inferiores a sus
necesidades (00002)
características definitorias en la características definitorias de la
persona NANDA
Adelgazado Peso corporal inferior enes en un 20%
Piel y mucosas pálidas o más al peso ideal.
Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA
Muestra fatiga, ansioso Incapacidad para absorber nutrientes.
Factor psicológico.
Formulación del diagnóstico de enfermería
Desequilibrio nutricional: ingesta inferiores a sus necesidades (00002)
r/cIncapacidad para absorber nutrientes -Factor psicológico m/p
Adelgazada piel y mucosas pálidas.

DOMINIO:4:actividad/reposo
CLASE:5 autocuidado
ETIQUETA NANDA: descuido personal (00193)
características definitorias en la características definitorias de la
persona NANDA
Uñas blanquecinas y Higiene personal inadecuada.
quebradizas

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Aseó personal del paciente. Opción del estilo de vida.

Formulación del diagnóstico de enfermería

(00193) descuido personal r/c opción del estilo de vida e/p uñas
blanquecinas y quebradizas
DOMINIO:3 eliminación e intercambio
CLASE:1funcion urinaria
ETIQUETA NANDA: deterioro de la eliminación urinaria (00016)
características definitorias en la características definitorias de la
persona NANDA
Micción espontanea Nicturia
Pañal húmedo incontinencia
Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA
Síndrome comprensivo medular Deterioro sensitivo- motor
Formulación del diagnóstico de enfermería
Deterioro de la eliminación urinaria (00016) r/c Deterioro sensitivo-motor
m/p Micción espontanea, Pañal húmedo”.

DOMINIO: 9 afrontamiento/ tolerancia al estrés

CLASE: 2 respuestas del afrontamiento
ETIQUETA NANDA: ansiedad (00146)
características definitorias en la características definitorias de la
persona NANDA
“preocupación por mi Expresa preocupaciones debidas a
enfermedad” cambios en acontecimientos vitales.
Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA
enfermedad Estado de salud
Formulación del diagnóstico de enfermería
Ansiedad (00146) r/c estado de salud m/p “ preocupación por mi
enfermedad”

DOMINIO:11 seguridad/ protección

CLASE:2 lesión física
ETIQUETA NANDA:Deterioro de la integridad cutánea (00046)
características definitorias en la características definitorias de la
persona NANDA
Ulceras por presión Destrucción de las capas de la piel.

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Síndrome compresivo medular Hidratación
Inmovilización
Formulación del diagnóstico de enfermería
Deterioro de la integridad cutánea(00046) r/c extrema edad m/p ulceras
de presión

DOMINIO: 11 SEGURIDAD / PROTECCION

CLASE:2 LESION FISICA
ETIQUETA NANDA:(00048) DETERIORO DE LA DENTICION

características definitorias en la características definitorias de la

persona NANDA
Perdida de piezas dentales Ausencia de dientes
Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA
Mala higiene bucal Conocimientos deficientes sobre salud
dental
Formulación del diagnóstico de enfermería
DX/ de Enfermería: Deterioro de la dentición(00048) r/c conocimiento
deficiente sobre salud dental s/a mala higiene bucal m/p perdida de
piezas dentales

DOMINIO: 11 seguridad y protección

CLASE: 1 infección
ETIQUETA NANDA: riesgo de infección (0004)

Factor de riesgo en la persona Factor de riesgo nanda

Presencia de catéter endovenoso • Bolsa recolectora. • Vía

periférico con llave de triple vía y sonda permeable en M.I.D
Foley

Formulación del diagnóstico de enfermería

Riesgo de infección (00004) r/c procedimiento invasivos. Catéter
endovenoso periférico con la llave triple vía en el Miembro inferior
Izquierdo, sonda Foley

II
CAPÍTULO
 II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

2.1. ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS

PROBLEMA REAL: (00133) dolor agudo r/c incapacidad física crónica m/p
“tengo dolo en brazo izquierdo”, según la escala de Eva 8/10.

¿Qué es lo que esta ¿En qué medida esta ¿Por qué esta alterado? ¿Cuáles sus
alterado? alterado? complicaciones u
consecuencias de la
falta o inadecuada
atención?

El dolor es uno de los Según las  Depresión.

síntomas más características: La función fisiológica del
 Trastorno.
frecuentes en dolor es señalar al sistema
cualquier patología,  Localización: Es nervioso que una zona del
que requiere una organismo está expuesta a
la parte del cuerpo
especial atención y
donde se localiza el una situación que puede
cuidado por parte del
equipo de salud. El dolor. Ejemplos: provocar una lesión. Esta
dolor que está dolor de cabeza señal de alarma
presente como (cefalea), dolor desencadena una serie de
síntoma de múltiples mecanismos cuyo objetivo
toráxico, dolor
enfermedades,
agudas y crónicas y abdominal, etc. es evitar o limitar los daños
en fase terminal.  Tipo: Según las y hacer frente al estrés.
sensaciones que
tiene el paciente.
Ejemplos: punzante,
opresivo, lacerante,
cólico, etc.
 Duración: El
tiempo desde su
aparición.
 Frecuencia: Es el
 número de veces
que ha ocurrido el
dolor de similares
características.
 Intensidad: Gene
ralmente cuando es
el primer dolor suele
ser intenso o fuerte,
pero cuando se ha
repetido varias
veces en el tiempo,
se puede cuantificar.
 Irradiación: Es el
trayecto que recorre
el dolor desde su
localización original
hasta otro lugar.
 Síntomas
acompañantes: Com
o náuseas, vómitos, 
diarrea, fiebre,
temblor, etc.
 Signos
acompañantes: Sud
oración, palidez,
escalofríos,
trastornos
neurológicos, etc.
 Factores
agravantes: Son las
circunstancias que
aumentan el dolor,
por ejemplo tras la
ingesta,
determinados
movimientos, etc.
 Factores
atenuantes: Son las
circunstancias que
 disminuyen el dolor,
por ejemplo el
descanso,
posiciones
corporales.
 Medicamentos: Q
ue calman o que
provocan el dolor.

PROBLEMA REAL:Desequilibrio nutricional: ingesta inferiores a sus

necesidades (00002) R/C Incapacidad para absorber nutrientes -Factor
psicológico M/P Adelgazada piel y mucosas pálidas.

¿Qué es lo que está ¿En qué medida está ¿Cuáles son las
alterado? alterado? complicaciones u
¿Por qué está
consecuencias de
alterado?
la falta o
inadecuada
atención?
MALA ABSORCION El cuadro clínico de Entendemos por
INTESTINAL: la mala absorción malabsorción desde el
incapacidad o intestinal se puede Conlleva pérdida de
punto de vista clínico el
disminución de la clasificar en: clásico y masa muscular y de
conjunto de síntomas y
capacidad intestinal parcial identificando peso, y en fases
signos que se originan
para absorber uno o como prioridad MALA avanzadas
como consecuencia de
más nutrientes. Como ABSORCIÓN dificultad para
los déficits nutricionales
consecuencia se INTESTINAL sintetizar albúmina,
producidos por
produce una pérdida CLÁSICA con lo que puede
anormal de uno o más características de alteraciones en los
aparecer
elementos nutritivos por cada nivel procesos fisiológicos
hipoalbuminemia
las deposiciones y un que se llevan a cabo en
manifestada
déficit de él o ellos en el 1. CLASICO el intestino delgado
clínicamente con
paciente. para digerir y absorber
edemas e incluso
Corresponde a la los nutrientes. Es un
mala absorción de ascitis
proceso ligado al
muchos nutrientes. intestino delgado, ya Déficit de hierro: la
En especial, uno de que el intestino grueso manifestación más
ellos, los lípidos, son solamente es capaz de frecuente es la
los más importantes absorber agua, cloruro anemia 
desde el punto de
sódico y pequeñas
vista clínico. Al
cantidades de hidratos
respecto, la
absorción normal de de carbono y proteínas.
 La digestión y la
triglicéridos es absorción. La digestión
eficiente (más de un consiste sobre todo en
95% del aporte de la la fragmentación, la
dieta). Este proceso mezcla adecuada y
consta de una serie sobre todo en la
de pasos
hidrólisis de las
secuenciales e
macromoléculas
interdependientes;
por ello su mala ingeridas
absorción es más convirtiéndolas en
frecuente y fácil de moléculas más
demostrar que la pequeñas, que
mala absorción de posteriormente serán
proteínas, por incorporadas al
ejemplo, por tener organismo por las
aquella mecanismos células superficiales
más vulnerables. intestinales, la
absorción. En este
sentido desde un punto
de vista fisiopatológico
2. PARCIAL.
es tradicional y en
Corresponde a la ocasiones útil se
mala absorción de distinguen dos
uno o pocos entidades diferentes:
elementos nutritivos mal digestión y
o vitaminas. Ejemplo: malabsorción. Sin
déficit de vitamina embargo, en la práctica
B12, lactosa, etc. clínica están tan
íntimamente unidos
  que se utiliza el término
malabsorción para
englobar ambos.
El proceso de la
asimilación de los
nutrientes por el tubo
digestivo consiste en la
destrucción de las
macromoléculas
ingeridas por medio de
enzimas, teniendo
como resultado la
descomposición de los
hidratos de carbono en
monosacáridos y
 disacáridos, las
proteínas en péptidos y
aminoácidos, y las
grasas en mono
glicéridos y ácidos
grasos, forma en que
los nutrientes son
absorbidos por la célula
intestinal y
posteriormente
transportados a la
circulación general.
PROBLEMA REAL :Deterioro de la dentición(00048) r/c conocimiento
deficiente sobre salud dental s/a mala higiene bucal m/p protesis dental

¿Qué es lo que está ¿En qué medida está ¿Por qué está ¿Cuáles son las
alterado? alterado? alterado? complicaciones u
consecuencias de la falta
o inadecuada atención?
Debe ser Las prótesis  Mal proceso
prótesis piezas funcional: Permitir una dentales mejoran digestivo
artificiales, requiere correcta fonación y la calidad de vida
del conocimiento de masticación de las personas  Dificultad al
factores físicos y Debe ser estética: Imitar pero requieren conversar
a los demás dientes ciertos cuidados
biológicos
remanentes en tamaño, especiales que  Desgastes y
relacionados con el forma y matiz. varían según el fracturas en los  
paciente .L.O.C debe Debe permitir tipo de aparato. Se dientes en que
aflorar el sentido cargar  axialmente las aconseja visitar al apoyan.
artístico del operador, fuerzas de la odontólogo cada 6  Lesiones pulpares
masticación, por lo tanto meses para la y caries
hablar de estética en debe ser rígida; si fuese revisión de la     dental.
prótesis total, implica flexible generaría prótesis. De esta  Movilidad dentaria
una armonía entre el movimientos de manera, el por
rostro del paciente, y ortodoncia. facultativo puede reabsorción ósea.
Bebe tener un solo eje corregir los Bolsas
las piezas dentales
de inserción o desajustes y periodontales.
artificiales, instalación Debe tener realizar las  Ulceraciones por
observándose de una retención adaptaciones decúbito y
forma natural Existen suficiente como para no necesarias a los     estomatitis.
varios factores que ser desalojada durante cambios que  Tumores.
la masticación y ocurren en la
intervienen en la fonación. No boca. Además, el
adecuada selección debe deteriorar las paciente debe
de piezas artificiales, piezas dentales seguir las
 remanentes. Debe instrucciones en el
los cuales no pueden mantener una relación cuidado de la
deslindarse unos de intermaxilar no prótesis que se le
otros, y son: patológica y una hayan facilitado.
Forma dimensión vertical
estable en el tiempo.
Tamaño

PROBLEMA REAL: (00193) descuido personal r/c opción del estilo de vida e/p
uñas blanquecinas y quebradizas

¿Qué es lo ¿En qué medida ¿Por qué está ¿Cuáles son las
que está está alterado? alterado? complicaciones u
alterado? consecuencias de la falta o
inadecuada atención?
Las uñas Es importante La alteración  Enfermedad
están de la  Edad avanzada
observar que
presentes coloración y  Tratamiento.
normalmente si estos cambios
en las uñas se las
en el
nacimiento presentan con deformaciones
continúan de las uñas
mucha frecuencia,
creciendo a lo pueden
es necesario
largo de la deberse a
vida y acudir a un
enfermedades
cambian muy médico para su
de la piel,
poco hasta revisión. enfermedades
que las
personas son sistémicas,
Para que las uñas
ancianas en se mantengan lesiones,
ese momento, saludables, se infecciones por
las uñas aconseja evitar a hongos,
tienen que ser toda costa el mal tratamientos
más fuertes y hábito de una con
quebradizas y dieta equilibrada medicamentos,
en algunos con un aporte
casos más productos
adecuado de
gruesas. proteínas; no químicos o
utilizar esmaltes intoxicaciones.
con acetona, ni
Una uña puede
eliminar
demasiada sufrir una
cutícula al realizar variación de
la manicura, ya color y adquirir
que podría una coloración
provocar cierto blanca, amarilla,
 tipo de marrón, violeta o
infecciones. negra.

PROBLEMA RAL: Deterioro de la eliminación urinaria (00016) r/c Deterioro

sensitivo-motor m/p Micción espontanea, Pañal húmedo”.

¿Qué es lo que está ¿En qué medida está ¿Por qué está alterado? ¿Cuáles son las
alterado? alterado? complicaciones u
consecuencias de la
falta o inadecuada
atención?
Por la incontinencia Cantidad/24h, color La incontinencia en sí no es Sangrado
(pajizo), claridad
urinaria que presenta una enfermedad sino una Es necesario vigilar
(transparente), olor,
la paciente. densidad (1005- consecuencia de la la eliminación
1030), pH (5-8),
Eliminación urinaria alteración de la fase de urinaria y el patrón
estéril
La eliminación de la Composición: llenado vesical, en la que de micción para
· agua: 95%
orina es esencial para refiere el paciente la pérdida detectaobstrucción
·  electrolitos
la salud. La ·  urea, ácido úrico, de orina (como síntoma), y aumentar
creatinina,
eliminación de la orina que el personal sanitario ingestión de
pigmentos,
depende de una hormonas... puede verificar al objetivarla líquidos.
· no contiene:
funcionalidad eficaz como un signo. En casos
·glucosa, proteínas,
de las vías urinarias sangre, acetona, normales donde no hay
bacterias, cálculos
superiores: riñones y alteración de la micción, el
uréteres y de las vías cuerpo actúa de la siguiente
urinarias bajas; vejiga forma: Durante la fase de
de la orina, uretra y llenado, la presión en la
suelo pélvico. uretra es muy superior a la
de la vejiga, por lo que la
orina permanece dentro de
ella. La presión de cierre
 uretral (presión en uretra
menos presión vesical)
permite la continencia en
esta fase. Durante la fase
de vaciado, la presión en la
uretra disminuye por
relajación de los
mecanismos esfinterianos.
Se contrae el músculo
Detrusor y se inicia la
micción, ya que la presión
de cierre (presión uretral –
presión vesical) está a favor
de la presión vesical. Por
tanto, la condición
indispensable para que se
produzca la incontinencia es
que la presión intravesical
sea superior a la presión
uretral.

PROBLEMA REAL: Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c extrema

edad m/p ulceras de presión

¿Qué es lo que está ¿En qué medida ¿Por qué está ¿Cuáles son las
alterado? está alterado? alterado? complicaciones u
 consecuencias de la
falta o inadecuada
atención?
Úlceras por presión, CARACTERISTICAS Las UPP se Las complicaciones de
también conocidas DE LAS ULCERAS producen como las úlceras por presión
como las úlceras de consecuencia del incluyen:
decúbito o úlceras de ESTADIOS aplastamiento
Septicemia. La sepsis
decúbito, son tisular entre una
ocurre cuando la
causadas por la PROFUNDIDAD DE prominencia ósea
bacteria entra al
aplicación de presión LAS ULCERAS y la superficie
torrente sanguíneo a
extra sobre los externa durante
través de la piel
parches de piel. I. Epidermis y dermis un período
lesionada y se extiende
Úlceras por presión lesionadas, pero no prolongado. La
por todo el cuerpo - una
se observan con destruidas. presión capilar
rápida progresión,
frecuencia entre los máxima se cifra
afección potencialmente
muy jóvenes o en los II. Epidermis y en torno a los 20
mortal que puede
ancianos que dermis destruidas mm Hg, y la
causar insuficiencia
ingresan a los con lesión que presión tisular
orgánica.
hogares de ancianos afecta posiblemente media entre los
y están inmóviles capas Subcutáneas. 16-33 mm Hg. Celulitis. Esta infección
durante períodos Presiones aguda del tejido
prolongados de III. Capa subcutánea superiores conectivo de la piel
tiempo. (1-5) destruida, con ejercidas sobre un causa dolor,
deterioro celular en área concreta enrojecimiento e
Las úlceras por epidermis, dermis y durante un tiempo hinchazón, todos los
presión se producen capa subcutánea, prolongado cuales pueden ser
debido a una falta de que provoca desencadenan un graves. La celulitis
irrigación sanguínea y cavidad. proceso también puede llevar a
así el suministro de isquémico que, si complicaciones
oxígeno y nutrientes, IV. Tejido muscular y no se revierte a potencialmente
a una parte del óseo invadido, tiempo, origina la mortales, incluyendo
cuerpo que también células dérmicas, muerte celular y sepsis y meningitis -
se ve afectada por la tejido subyacente y su necrosis. En la infección de la
presión. Estructuras formación de la membrana y el líquido
destruidas. UPP parece tener que rodea el cerebro y
Las úlceras por más importancia la médula espinal.
presión no suelen TAMAÑO O la continuidad en Infecciones óseas y
afectar a personas DIÁMETRO la presión que la articulares. Estos se
sanas. Individuos intensidad de la desarrollan cuando la
sanos suele mover su Medir el diámetro en misma, ya que la infección de una úlcera
cuerpo y cambiar milímetros. piel puede por presión profundas
posturas sin saberlo soportar madrigueras en las
con el fin de evitar la presiones articulaciones y los
presión prolongada elevadas, pero huesos. Las infecciones
sobre una parte. sólo durante comunes (artritis
cortos períodos séptica o infecciosa)
de tiempo, por lo puede dañar el cartílago
que se puede y el tejido, y las
afirmar que la infecciones óseas
presión y el (osteomielitis) puede
tiempo son reducir la función de las
inversamente articulaciones y
proporcionales extremidades.
(1).
Cáncer. Otra
Los principales
complicación es el
factores que
desarrollo de un tipo de
contribuyen al
carcinoma de células
desarrollo de las
escamosas que se
UPP son:
desarrolla en crónica,
Presión:
heridas que no sanan
Es la fuerza
(Marjolin úlcera). Este
ejercida por
tipo de cáncer es
unidad de
agresivo y suele
superficie
requerir tratamiento
perpendicular a la
quirúrgico.
piel; debido a la
gravedad,
provoca
aplastamiento
tisular que ocluye
el flujo sanguíneo
con posterior
hipoxia de los
tejidos y necrosis
si continúa.
Representa el
factor de riesgo
más importante.
Fricción:
Es una fuerza
tangencial que
actúa
paralelamente a
la piel,
produciendo
roces por
movimiento o
arrastre. La
humedad
aumenta la
fricción aparte de
macerar la piel.
De pinzamiento
vascular:
Combina los
efectos de presión
y fricción; por
ejemplo, la
posición de
Fowler que
provoca presión y
fricción en sacro.
Lesiones
cutáneas:
envejecimiento y
patológicas. —
Trastornos del
transporte de
oxígeno:
Insuficiencia
vascular
periférica, estasis
venoso,
trastornos
cardiopulmonares
.
— Déficit
nutricionales:
delgadez,
obesidad,
anemias,
hipoproteinemias.
— Trastornos
inmunológicos:
cáncer, infección.
— Alteraciones
del estado de
conciencia:
fármacos,
confusión, coma.
— Déficit motor:
ACV (accidente
cerebrovascular),
fracturas.
— Déficit
sensoriales:
pérdida de la
sensibilidad
térmica y dolor.
— Alteraciones de
la eliminación:
urinaria y fecal.
 PROBLEMA REALES: Ansiedad (00146) r/c estado de salud m/p
“preocupación por mi enfermedad”
¿Qué es lo que ¿En qué medida ¿Por qué está ¿Cuáles son las
está alterado? está alterado? alterado? complicaciones u
consecuencias de la
falta o inadecuada
atención?
Estado emotivo- Características: Preocuparse es  Inquietud
cognitivo en el inquietud, normal pero  Ansiedad
que se activa el ansiedad, fatiga, puede  Fatiga
cerebro cansancio,
convertirse en un  Sudoración de
emocional para dificultad para
buscar una concentrarse, problema si la manos.
salida a una mente en blanco preocupación se
situación o sensación de hace crónica y
problemática. agotamiento reiterativa. Si se
Preocuparse mental, convierte en una
constituye la irritabilidad, mal obsesión que
forma que humor, tención
hace dar vueltas
tenemos de muscular,
buscar distintas dificultad para y más vueltas a
alternativas de conciliar el la mente y se
respuesta ante sueño. repite
una situación continuamente
conflictiva. La sin llegar a
preocupación alcanzar nunca
conlleva la
una solución
anticipación de
peligros y su positiva.
evitación.

PROBLEMA DE RIESGO: Riesgo de infección (00004) r/c procedimiento

invasivos. Catéter endovenoso periférico con la llave triple vía en el Miembro
inferior Izquierdo, sonda Foley
¿Qué es lo que esta ¿Por qué esta alterado? ¿Cuáles son las
alterado? complicaciones u
consecuencias de la
falta o inadecuada
atención?
 Inflamación en la
es un diagnóstico que El paciente presenta zona de inserción
se define como «el procedimientos invasivos con
estado en que el el catéter endovenoso
individuo está en
periférico con llave triple vía
riesgo de ser invadido Pueden producirse
por un agente en el miembro inferior
infecciones debida a
oportunista o derecho
la entrada de
patogénico(virus, gérmenes de la piel
hongos, bacterias,
protozoos, u otros
parásitos) de fuentes
endógenas o
exógenas» fue
aprobado por la
NANDA en 1986.
Aunque cualquiera
puede resultar
infectado por un
agente patógeno, los
pacientes con este
diagnóstico tienen un
riesgo elevado y se
deben considerar
controles extra contra
la infección

2.2. Priorización del diagnóstico de enfermería

Diagnostico 1:
(00133) dolor agudo r/c incapacidad física crónica m/p “tengo dolo en brazo
izquierdo”, según la escala de Eva 8/10.
Diagnostico 2
(00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c extrema edad m/p ulceras de
presión
 Diagnostico 3:
(00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferiores a sus necesidades R/C
Incapacidad para absorber nutrientes -Factor psicológico M/P Adelgazada piel
y mucosas pálidas.

Diagnostico4:
(00193) descuido personal r/c opción del estilo de vida e/p uñas blanquecinas
y quebradizas
Diagnostico5:

(00016) Deterioro de la eliminación urinaria r/c Deterioro sensitivo-motor m/p

Micción espontanea, Pañal húmedo”.

Diagnostico 6:
(00004) Riesgo de infección r/c procedimiento invasivos. Catéter endovenoso
periférico con la llave triple vía en el Miembro inferior Izquierdo, sonda Foley

Diagnostico 7:
Deterioro de la dentición(00048) r/c conocimiento deficiente sobre salud
dental s/a mala higiene bucal m/p protesis dental
 III
CAPITULO
(00133) dolor agudo r/c incapacidad física crónica m/p “tengo dolo en brazo izquierdo”, según la escala de Eva 8/10.

DIAGNOSTICO DE OBJETIVO CRITERIO DE INTERVENCIONES / FUNDAMENTO

ENFERMERIA RESULTADO ACTVIDADES CIENTIFCO

(NOC) (NIC)
(00133) dolor agudo r/c Paciente no presentara (2102)nivel del dolor (2210) administración Los analgésicos
incapacidad física el dolor acabo de 2 de analgésicos disminuye el umbral del
crónica m/p “tengo dolo horas con la Indicador dolor o la disminución
en brazo izquierdo”, intervención de (210201) dolor Actividades ( KOZIER 2013)
según la escala de Eva enfermería referido(5-5) Administrar los
8/10. analgésicos a la ora
adecuada para evitar
picos y vayas de las
analgesia,
especialmente con el
dolor intenso.

Realizar una valoración El valor de la escala del

exhaustiva del dolor dolor permite que la
que incluye la enfermera priorice
localización cuidados adecuados
características, para el dolor (KOZIER,
aparición, duración, 2013).
frecuencia calidad,
 intensidad o severidad
del dolor y factores La administración de un
desencadenantes fármaco es una función
observar claves no delegada de ordenes
verbales. medicas
Comprobar las órdenes Debe realizarse siempre
médicas en cuanto al previa orden médica
medicamento, dosis y escrita; receta.
frecuencia del (KOZIER,2013)
analgésico. El profesional de
enfermería siempre
Determinar la ubicación determina la ubicación y
características, calidad gravedad del dolor
y gravedad del dolor antes de medicar al
antes de medicar al paciente.
paciente. (KOZIER,2013)
Los signos vitales
constituyen
Controlar los signos Una herramienta valiosa
vitales antes de la como indicadores que
administración de los son del estado funcional
JHJanalgésicos. del paciente
(KOZIER,2013)
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES / FUNDAMENTO
ENFERMERIA (NOC) ACTVIDADES CIENTIFCO
(NIC)

5246: Asesoramiento
Desequilibrio El paciente mejorara el NOC:ESTADO Nutricional.
nutricional: ingesta nivel de nutrición y no NUTRICINAL:ENERGIA: DEFINICION: utilización
inferiores a sus presentara DOMINIO: salud fisiológica II de un proceso de ayuda
necesidades complicaciones durante CLASE: digestión nutricional interactivo centrado en la
(00002) R/C la estancia hospitalaria (k). necesidad de modificación
Incapacidad para DEFINICIÓN: Grados de de la dieta
absorber nutrientes nutrientes proporcionados 1: Para poder administrar
-Factor psicológico energía celular. ACTIVIDADES los alimentos y regularlos
M/P Adelgazada 1:determine la ingesta y según a sus
piel y mucosas 100701:ENERGIA los hábitos alimenticios necesidades.
pálidas ++/+++ DIANA DE INICIO : del paciente 2:
D DS D DL SD 2:revisar con el paciente
G M la medición de ingesta y
1 2 3 4 5 alimentación de líquidos
X ,valores de hemoglobina
,lecturas de presión
arterial o ganancia pérdida
de peso ,según
DIANA DE RESULTADO:
1100 manejo de la 2: identificar la dieta habitual
D D D DL SD del paciente para determinar si
nutrición DEFINICION: es adecuada a sus
G S M proporcionar y fomentar necesidades metabólicas,
1 2 3 4 5 una ingesta equilibrada de identificar problemas
x nutrición percibidos por el paciente
ACTIVIDAD: observar las características de
la piel y los accesos
2: Determinar el estado vasculares de los que es
nutricional del paciente y portador
NOS: estado nutricional: su capacidad para
ingestión de nutrientes. satisfacer sus 3: La selección de la dieta debe
DOMINIO: salud fisiológica II necesidades. estar basada en las necesidades
CLASE: digestión nutricional fisiológicas, la capacidad digestiva
y la estimación de los
(k). requerimientos nutricionales del
DEFINICION: ingestión de paciente.
nutrientes para satisfacer las Se prefieren las formas líquidas,
frente a las que se presentan en
necesidades metabólicas. forma de polvo con alto contenido
100902: ingestión de proteínas. 3: Determinar las de vitaminas son sustancias
DIANA DE INICIO : preferencias alimentarias reguladoras de complejos
procesos metabólicos de nuestro
I L. M. S. C.A del paciente. organismo, las cuales no
A A A proporcionan energía pero son
1 2 3 4 5 importantes para el crecimiento de
nuestro cuerpo.
X
4: Los alimentos para pasar a
4: Ajustar la dieta, según través de una sonda deben
DIANA DE RESULTADO: sea necesario (es decir, Estar en forma líquida. Una
proporcionar alimentos buena nutrición debe contener
muchos macro- y micronutrientes.
I L. M. S. C.A con alto contenido Los macronutrientes sujetan
A A A proteico). calorías o llamada también
1 2 3 4 5 energía como las proteínas,
hidratos de carbono y grasas que
X nos ayuda a mantener el peso.
Micronutrientes contienen
vitaminas y minerales, estos
aseguran que las células trabajen
adecuadamente pero no evitan la
pérdida de peso. 

1240 ayuda para ganar

peso
Definición: facilitar el 1:la malnutrición se
aumento de peso corporal define por la ausencia de
ACTIVIDA las sustancias
1: Ayudar en la realización alimenticias necesarias o
del diagnóstico para apropiadas
determinar las causas de
la falta de peso según 2: la infra nutrición es la
corresponda. ingesta de cantidad
2: Analizar posibles insuficiente de nutrientes para
causas del bajo peso cubrir los requerimientos
corporal. diarios de energía ;la ingesta
inadecuada de los alimentos
se debe a la incapacidad para
deglutir.
Kozier
3: ayudar con la comida y
alimentar al paciente
según corresponda.
3: La alimentación se
define como el consumo de
alimentos con el fin de
obtener los nutrientes que
el cuerpo necesita
paraconservar su salud
individual pues depende de
las necesidades
4: Controlar el consumo nutricionales, edad y
estado de salud de cada
diario de calorías y
persona.
proteínas. Kozier
 4: los aminoácidos, son
moléculas orgánicas
compuestas principalmente
por carbohidratos,
hidrógenos, oxígenos y
nitrógenos. casa célula del
cuerpo contiene algunas
proteínas y unas tres cuartas
partes del producto solido del
cuerpo son pretinas

Kozier
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES / FUNDAMENTO
ENFERMERIA (NOC) ACTVIDADES CIENTIFCO
(NIC)
DETERIORO DE Mejorar el AUTOCUIDADOS:HIGIENE ORAL(0308) MANTENIMIENTO DE
LA DENTICION estado de la
DOMINIO: Salud funcional(1) LA SALUD
(00048) r/c higiene oral
conocimiento CLASE: Autocuidado(D) BUCAL(1710)
deficiente sobre
DEFINICION: Acciones personales para DEFINICION:
salud dental s/a
mala higiene bucal cuidarse la boca y los dientes Mantenimiento y
m/p perdida de las
independientemente con o sin dispositivo fomento de la higiene
piezas dentales.
de ayuda. bocal y la salud en
INDICADORES: pacientes con riesgo *Mediante los
Indicad. G S M L N de desarrollar lesiones hábitos de higiene
(030803) 2 bucales o dentales. mejorara el estado
Se lava la ACTIVIDADES: bucal
boca, las
 Animar y ayudar *Esto me ayudara
encías y la al paciente a a prevenir daños e
lavarse la boca
lengua infecciones
posteriores.
 Establecer una *Los dientes
VALOR DIANA:
rutina de juegan un papel
Indicad. G S M L N cuidados
DIANA 4 bucales muy importante en
INDICADORES: la digestión de
Indicad. G S M L N alimentos, y
 Recomendar
(030810) 2 una dieta también es
Utiliza un saludable y la
ingesta importante
enjuague adecuada de mantener la
bucal agua.
mucosa hidratada

VALOR DIANA: así evitara

Indicad. G S M L N proliferación
DIANA 4 bacteriana y caries.
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVO CRITERIO DE INTERVENCIONES / FUNDAMENTO
NFERMERIA RESULTADO ACTVIDADES CIENTIFCO
(NOC) (NIC)
(00193) descuido Paciente LOC de Autocuidado: higiene Cuidados de los pies (1660)
personal r/c opción del 56 años (0305). Definición: limpieza e
estilo de vida e/p uñas disminuirá el Dominio: salud funcional inspección de los pies con el
blanquecinas y descuido personal (I). objeto de conseguir
quebradizas con los cuidados Clase de autocuidado (i) relajación, limpieza y salud
de la higiene que Escala(s): gravemente de la piel.
se brinda da en el comprometido hasta no ACTIVIDAES:
hospital. comprometido hasta no  poner los pies en
comprometido(a). remojo, si es
Definición: capacidad necesario.
para mantener la higiene  Limpiar las uñas.
corporal y en buen  Comprobar el nivel de
aspecto hidratación de los
independientemente con pies.
o sin mecanismos de  Cortar las uñas de los
ayuda. pies de grosor normal
INDICSDORES: cuando están
(030516) se cuida las blandas con un
uñas de los pies. cortaúñas y utilizando
la curva del dedo
Puntuación diana de como guía.
inicio:  Permitir al podólogo
G SC MC LC NC para el corte de uñas
 C gruesas, si procede.
3

Puntuación aumentada:
G SC MC LC NC
C
5
Autocuidados: baños
(0301)
Dominio: salud funcional
(i)
Clase: autocuidado (D)
Escala (s): gravemente
comprometido hasta no
comprometida(a).
Definición (a):
Definición: capacidad
para valorar el propio
cuerpo
independientemente con
o sin mecanismos de
ayuda.
INDICADORES:
(8030115) se lava la parte
inferior del cuerpo.
Puntuación diana de
inicio:
G SC MC LC NC
C
 3
Puntuación aumentada:
G SC MC LC NC
C
4

DIAGNOSTICO DE OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES / FUNDAMENTO

ENFERMERIA (NOC) ACTVIDADES CIENTIFCO
(NIC)
(00016) Deterioro de la Paciente
mantendrá su (0503) Eliminación urinaria (0590)Manejo de la
eliminación urinaria r/c
patrón de
Dominio: salud fisiológica II eliminación urinaria
Deterioro sensitivo- eliminación
adecuada. clase: eliminación (F) Definición: mantenimiento
motor m/p Micción
Definición: recogida y de un esquema de
espontanea
eliminación de la orina. eliminación urinaria óptimo.
Pañal húmedo.
Escala de medición:
gravemente comprometido Actividades:
hasta no comprometido. Controlar periódicamente la
 El conocimiento de
Indicadores eliminación urinaria
los patrones de
050301-patron de incluyendo la frecuencia,
eliminación urinaria
eliminación consistencia, olor, volumen
actuales del
y color.
paciente sirve de
base para calibrar
Puntación de diana de inicio1
la gravedad del
problema y eficacia
G. S.C M.C L.C N.C de la terapia.
C Observar si hay signos y
Perry Potter
1 2 3 4 5 síntomas de retención

Puntuación de diana de
resultado urinaria.

 El reconocimiento
precoz de una
G. S.C M.C L.C N.C infección de
C retención urinaria
Anotar la hora de la última
2 2 3 4 5 facilita para
eliminación urinaria, si resolver, reducir o
050313-vacia la vejiga
procede eliminar el
completamente
problema.
Puntuación diana de inicio 1 Perry Potter

G. S.C M.C L.C N.C

 Permite a la
C
1 2 3 4 5 Explicar al paciente los enfermera evaluar
signos y síntomas de la la eficacia de la
Puntuación diana de terapia.
infección del tracto urinario.
resultado 5 Perry Potter

G. S.C M.C L.C N.C

C
1 2 3 4 5
 Explorar con el
paciente el
 reconocimiento de
una infección para
una rápida
intervención y
resolver el
problema.

Kozier, 2013
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES / FUNDAMENTO CIENTIFCO
ENFERMERIA (NOC) ACTVIDADES
(NIC)

NOC. Consecuencias de la (3520) Cuidados de las

Deterioro de la El paciente mejorara el inmovilidad: fisiológica (0204). ulceras por presión
integrida nivel de curación de DOMINIO: Salud Funcional. DEFINICION: Facilitar la
cutánea(00046) r/c las ulceras presentara CLASE: Movilidad. curación de ulceras por
extrema edad m/p complicaciones DEFINICIÓN: Gravedad del presión. 1: Mantenga la piel limpia y
Ulceras por presión durante la estancia compromiso en el ACTIVIDADES seca
hospitalaria funcionamiento fisiológico 1: Colocar el color, la 2: Mantener al paciente en en
debido a la alteración de la temperatura, el edema, la temperatura normal
movilidad física. humedad y la apariencia de la
020401-020409 piel circundante
2: Mantener la ulcera
humedecida para favorecer la
DIANA DE INICIO : curación.
D DS D DL SD 3: Limpiar la piel alrededor de
G M la ulcera con jabón suave y
1 2 3 4 5 agua.
4: Limpiar la úlcera con la
X
solución no toxica adecuada,
con movimientos circulares,
desde el centro.
DIANA DE RESULTADO: 5: Aplicar vendajes, si esta
indicado.
D D D DL SD
G S M
1 2 3 4 5
x
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO CRITERIO DE INTERVENCIONES / FUNDAMENTO CIENTIFCO
ENFERMERIA RESULTADO ACTVIDADES
(NOC) (NIC)
Ansiedad (00146) r/c Paciente LOC de 56 Nivel de ansiedad (1211) Apoyo emocional (5270)
estado de salud m/p “ años disminuirá su Definición: proporcionar
preocupación por mi ansiedad Dominio: salud seguridad y ánimo en
enfermedad” progresivamente. psicosocial (III) aumento de tención.
ACTIVIDADES:
Clase: bienestar  Escuchar las
psicosocial (M) expresiones de
sentimientos y
Escala(s): grave hasta creencias.
ninguno (n)  Comentar la
experiencia
Definición: gravedad de la emocional con el
aprensión, tención o paciente.
inquietud manifestada  Explorar con el
seguridad de una fuente paciente que ha
no identificable. desencadenado
las emociones.
INDICADORES:  Proporcionar
apoyo durante la
(121105) inquietud negación, ira,
negación y
Puntuación diana de aceptación de las
inicio: fases del
 G SC MC LC NC sentimiento de
C pena.
3 Proporcionar ayuda en
el tono de decisiones.

Puntuación aumentada:

G SC MC LC NC
C
5

Nivel de ansiedad (1211)

Dominio: salud
psicosocial (III)

Clase: bienestar
psicosocial (M)

Escala(s): grave hasta

ninguno (n)

Definición: gravedad de la
aprensión, tención o
inquietud manifestada
seguridad de una fuente
no identificable.
INDEICADORES:

(121114) dificultades para

resolver problemas.

Puntuación diana de
inicio:

G S M L N
2
Puntuación aumentada:

G S M L N
4
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES / FUNDAMENTO
ENFERMERIA (NOC) ACTVIDADES CIENTIFCO
(NIC)

6540 control de infección

Riesgo de infección Paciente se 1924 control de riesgo: proceso DEFINICION:minimizar el
(00004) r/c mantendrá infección. contagio y transmisión de
procedimiento libre de agentes infecciosos.
invasivos. Catéter signos de DOMINIO: conocimiento y ACTIVIDADES
endovenoso periférico infección en conducta de salud(IV) 1-Lavarse la manos antes y
con la llave triple vía el punto de CLASE: control de riesgo y después de cada actividad de
en el Miembro inferior inserción de seguridad(T) cuidados de paciente 1:Realizar una adecuada
Izquierdo, sonda catéter DEFINICON: acciones higiene para evitar
Foley durante su personales para prevenir, contagiarse con los
hospitalizaci eliminar o reducir la amenaza. microorganismos Kozier
2-Limpiar la piel del paciente Bárbara
ón
192402 reconoce las con un agente antibacteriano
apropiado 2Que sirve para combatir las
consecuencias personales
infecciones causadas por
asociadas de la infección.
bacterias.
DIANA DE INICIO: 3-Garantizar una
 manipulación aséptica de 3Proporcionar guantes
ND RD AD FD SD todas las vías. para evitar la transmisión
de microorganismo al
1 2 3 4 5
paciente.
X Kozier Bárbara

DIANA DE RESULTADO
4Así se evita la
ND RD AD FD SD 4- limpiar el ambiente
adecuadamente después de transferencia del
1 2 3 4 5 cada uso por parte de los microorganismo
Kozier Bárbara
X pacientes
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

 Herdman, T. H (2012) Diagnósticos enfermeros, definiciones y

clasificaciones 2012- 2014. Barcelona: ELSEVIER ESPAÑA.

 Gloria, M. B, Howard, K. B, Joanne, M.D, Cheryl, M. W (2013)

Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC

 Sue, M, Marion, j, Meridean, L.M, Elizabeth, M (2013) Clasificación de

resultados de Enfermería (NOC) 5ta ed. Barcelona: ELSEVIER
ESPAÑA.

 Audrey, J. B, Shirlee, S (2013) Fundamentos de Enfermería: conceptos,

proceso y práctica 9na ed. Vol. I Pearson educación: Madrid.

 Audrey, J. B, Shirlee, S (2013) Fundamentos de Enfermería: conceptos,

proceso y práctica 9na ed. Vol. II Pearson educación: Madrid.

 (KOZIER ,2013) fundamentos de enfermería

GUIAAA…. ;)
 Origen de la lesión:
• Característica de la lesión:
medula, raíces,meninges,
Tumoral(benigna o
Este se produce por la indentación,
vasos,huesos.
maligna)infección,vascular.
desplazamiento o atrapamiento de la médula
espinal o de las raíces nerviosas que forman la
Síndrome de cola de caballo por una enfermedad neoplásica
compresión medular 
o no ; se produce en el área del canal espinal
puede afectar, para esto incluye una serie de
condiciones : • Capacidad de adaptación del
conjunto raquimedularla medula
tiene poca capacidad de
adaptación ante una lesión
ocupante de espacio: en el
sentido de q si la comprensión
es levemente progresiva ,hay
una adaptación del hueso q deja
espacio a la lesión, con
agrandamiento de conjunción u
oquedades improntas en el
cuerpo vertebral.
 Existe una fase inicial de
Estudio:1 irritación de las vías
sensitivas
fase medulares(raquídeas o
radicular intramedulares),muy focal, e
se manifiesta

Va ser de tipo radicular o por

Dolor afectación del haz espino
talamico.

Lesiones Aumento del canal vertebral,

del agujero de conjunción,
Oseas erosión de cuerpo vertebral
 Estudio II.-síndrome
trasverso incompleto y
reversible

Sus características van a ser similares al síndrome de • Afectación de fuerza en las extremidades
hemiseccion medular de Brown-sequard (aunque con ipsilaterales por debajo de la lesión.
un desarrollo lentamente progresivo y no tan recortado). • Alteración de la sensibilidad contralateral, por
Si no se realiza el diagnóstico y tratamiento en esta debajo de la lesión, cobre todo al color y
fase, el paciente continuara el curso fatal hacia la lesión temperatura.
medular irreversible. • alteración de la sensibilidad epirótica y profunda en
el mismo lado de la lesión

Estudio III.-interrupción
irreversible de la conducción
a nivel medular o cola de

Anestesia por debajo de la lesión

Parálisis espástica (medular)o flácida (cola de
caballo),por debajo de la lesión
Afección de esfínteres. Por lo general retención urinaria
y estreñimiento.
Alteraciones tróficas
 Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados de enfermería
acción administración
La gabapentina es un Antiepiléptico, El 50-70% de los pacientes -Observar si hay signos de
medicamento relacionado experimentan algún efecto diarrea, náuseas o
originalmente desarrollado estructuralmente La gabapentina adverso, aunque sólo el Vómitos.
con el GABA. Su administrada 10% del total son afectados -Evaluar el perfil de la
para el tratamiento de la
efecto parece oralmente es con cierta intensidad o medicación
epilepsia. Posteriormente para determinar efectos
se empezó a utilizar para producirse como una de las dos experimenta discapacitación
Secundarios
el tratamiento del dolor, resultado de una medicaciones para sus actividades
gastrointestinales.
acción (la otra es el cotidianas. El 5% de los
especialmente el de -Asegurarse de que la
farmacológica flumazenilo, que pacientes tratados con este dieta
origen neuropático. Es
retardada o se administra medicamento se ven incluye alimentos ricos en
bien tolerada por la
indirecta, hasta por vía obligados a suspender el fibra para
mayoría de los pacientes y ahora desconocida. tratamiento.
intravenosa) Evitar el estreñimiento.
es eliminada por el Se ha sugerido un
organismo prácticamente que forman Los efectos adversos más
efecto sobre un
sin metabolizar. La parte del frecuentes son somnolencia
sistema de
gabapentina fue programa (20%), mareos (18%),
transporte neuronal
terapéutico ataxia (14%), astenia (11%)
sintetizada inicialmente de L-aminoácidos.
conocido como y nistagmo (10%). Otras
para mimetizar la La identificación en
Prometa para reacciones adversas son:
estructura química del ratas de un nuevo
tratar las cefalea (8-9%), temblor (7-
neurotransmisor ácido lugar de unión de
adicciones al 8%), diplopía (5-7%),
gamma-aminobutírico o péptidos en
GABA y se cree que actúa neocortex y en el alcohol, cocaína náuseas y vómitos (5-6%),
rinitis (4-5%); y en menor
en los mismos receptores hipocampo, indica y
medida, prurito, erupciones
cerebrales. Se desconoce que éstos pueden metanfetamina.
exantemáticas, edema,
estar relacionados La gabapentina
su mecanismo de acción
exacto, pero se piensa con la actividad se administra en hipertensión, dispepsias,
que su acción terapéutica anticonvulsivante de dosis de 1200 sequedad de boca y
en el dolor neuropático la gabapentina. mg tomadas estreñimiento, aumento de
implica los canales iónicos Carece de efectos antes de dormir peso, mialgia, ansiedad,
de calcio tipo N sobre receptores de durante 40-60 amnesia, depresión,
dependientes de voltaje. GABA, días. Aunque la descoordinación
Se piensa que se une a la benzodiazepinas o combinación de psicomotriz, leucopenia,
ureidos, tampoco impotencia sexual...
subunidad α2δ de los infusiones de
afecta a la
mismos en el sistema flumazenilo y
recaptación
nervioso central. pastillas de
presináptica,
contenido en las gabapentina es
terminaciones un tratamiento
nerviosas o autorizado, no
metabolismo de hay prohibición
GABA. Tampoco para que un
tiene ningún efecto facultativo
sobre receptores prescriba
aminoacidérgicos gabapentina
como NMDA fuera del
(glutámico), o sobre programa
canales iónicos de Prometa.
sodio o calcio.
 Medicament Mecanismo de Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados de
o acción administración enfermería
NOMBRE Inhibe la coagulación Trombocitopeni Al igual que todos los Las jeringas prellenadas
potenciando el efecto a (raro), medicamentos Clexane 100 mg de Clexane son envases
GENERICO que contienen una sola
inhibitorio de la anemia (10.000 UI) puede producir
Enoxaparina antitrombina III sobre efectos adversos, aunque no dosis. Desechar toda
hipocrómica,
los factores IIa y Xa. todas las personas los sufran. porción no usada del
40mgr necrosis producto. Mantener en su
Posee elevada cutánea en el Los efectos adversos se
envase original, no debe
actividad anti-Xa y punto de clasifican en función de su
utilizarse después de la
débil actividad anti- frecuencia de aparición como: fecha de vencimiento
inyección,
IIa. - Muy frecuentes: afecta a 1 de indicada en el envase.
hemorragia,
cada 10 pacientes
fiebre, diarrea,
- Frecuentes: afecta a entre 1 y Valorar
confusión, 10 de cada 100 pacientes Adecuadamente el síntoma
disnea, edema - Raros: afecta a entre 1 y 10 de dolor.
cada 10.000 pacientes Utilizar los instrumentos
- Muy raros: afecta a menos 1 disponible para medir
por 10.000 pacientes. su intensidad
Muy frecuentes: Hemorragias, en Disponer del conocimiento
cualquier lugar del cuerpo, necesario que le permita
principalmente si hay algún otro
administrar el tratamiento
factor que la favorezca como
indicado de forma eficaz
pueden ser lesiones en algún
órgano interno del cuerpo que Evaluar y registrar la
pudiera sangrar, cualquier respuesta al tratamientoEl
proceso que pueda provocarle profesional de enfermeria
alguna herida interna o externa debe de tener en cuenta los
(procedimientos invasivos) o por 5 correctos.
asociación con otros
medicamentos que actúen en el Paciente correcto
mecanismo de coagulación Hora correcta
(hemostasia) (Ver apartado Uso Medicamento correcto
de otros medicamentos). Dosis correcta
Vía correcta.
Frecuentes: Reducción del
número de plaquetas
(trombocitopenia) moderada y
transitoria; aunque si se produce
al mismo tiempo algún trombo en
la sangre (trombosis venosa o
arterial) puede ser grave.
En este último caso puede
complicarse con una falta de
riego sanguíneo en algún órgano
o en alguna extremidad.
Raros: Reducción del número de
plaquetas relacionada con las
defensas de su organismo
(trombocitopenia
inmunoalérgica).
Medicament Mecanismo de Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados de enfermería
o acción administración
Medicament Mecanismo de Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados de enfermería
o acción administración
Es un Dosis: 100 gr Los efectos Evaluar el tipo, la ubicación y la
Nombre analgésico opiáceo Vía de indeseables son intensidad del
genérico: indicado para administración aquellos de la dolor antes y 2-3 horas (máximo)
Tramadol dolor : EV. clase de los dispose de la administración.
moderado a opiáceos, los • Evaluar y BP RR
severo, que encontrados más antes y periódicamente
carece de frecuentemente son: durante la administración.
Efecto depresor náuseas, Depresión respiratoria no ha ocurrido
respiratorio. somnolencia, con las dosis
cefaleas, v é r ti g o , recomendadas.
hipersudoración, • Evaluar la
sequedad bucal, Función intestinal rutinaria. La
constipación en prevención del
caso de toma estreñimiento debe ser creado con el
prolongada. Más aumento de la
raros: dolores Ingesta de líquidos a granel y con
abdominales, rash, laxantes y para reducir al mínimo los
astenia, efectos constipating.
euforia, • Evaluar la
problemas menores historia previa de analgésicos.
de la visión.