UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA PAE

Diagnóstico del paciente: oclusión intestinal

Integrantes del equipo:
Miramón Trujillo Gabriela
Molina alondra
Alan Daniel

Miahuatlán de Porfirio Díaz Oaxaca a 25 de junio del 2022

Valoración.............................................................¡Error! Marcador no definido.
Dominios del NANDA...........................................¡Error! Marcador no definido.
Diagnósticos.........................................................¡Error! Marcador no definido.
Planeación............................................................¡Error! Marcador no definido.
Ejecución............................................................................................................11
Evaluación..........................................................................................................11
 VALORACIÓN
 Datos de identificación

Se trata de paciente masculino llamado Gerardo Jacinto Reyes de 69 años de

edad, casado, de ocupación carpintero. proveniente de la comunidad de San
Miguel Suchixtepec. Habita en casa propia hecha de materiales de mediana
perdurabilidad. Acude al hospital rural IMSS ubicada en Miahuatlán de Porfirio
Díaz el di avernes 24 de junio del 2022 por presentar dolor abdominal tipo
opresivo acompañado de incapacidad para miccionar y evacuar desde hace
tres semanas.

 Motivo de consulta
Acude al hospital debido que actualmente refiere dolor abdominal
intenso 10/10 en escala de Eva, acompañado de nauseas, también
refiere distención abdominal, refiere tenesmo vesical, incapacidad para
miccionar y evacuar. Al ser ingresado a urgencias por datos sugestivos
de probable oclusión intestinal se le inicia manejo conservador, en dado
casos que no muestre mejoría de la clínica se decidirá manejo
quirúrgico. Se le coloca sonda vesical transversal con drenaje funcional
(orina concentrada). También se le a mantenido en ayuno, vigilancia
estrecha y se vigila que sus signos vitales se encuentren dentro de los
parámetros normales
El paciente cursa con enfermedad crónico degenerativa de diabetes
mellitus tipo 2, recién se le diagnostica. Y se le proporciona tratamiento
de mettormina de 850 mg 2 veces al día.
 Estado actual del paciente
Al haber ingresado por oclusión intestinal, el paciente fue valorado por la
especialidad de cirugía general, y se recurrió a la realización de una
laparotomía Exploratoria (LAPE). En su valoración postoperatoria el
 paciente refiere dolor 4/10 en escala de Eva. En la herida quirúrgica que
tiene en la parte supra e infra umbilical (de bordes limpios y bien
afrontados) se le coloca drenaje penrose dirigido a hueco pélvico
izquierdo, sin datos de sangrado activo o infección, pero refiere dolor a
la palpación media y profunda, peristalsis presente, normo audible sin
resistencia muscular. Extremidades con tono y fuerza muscular
conservados, pulsos distales presentes, llenado capilar inmediato, con
reflejos obtenidos en la exploración neurológica normales (ROTs).
Al paciente se le proporcionan soluciones parenterales, se encuentra sin
apoyo ventilatorio de oxígeno, debido a que su saturación del mismo es
de >95% a nivel metabólico. Se mantiene aún en ayuno, con última
glucemia registrada de 128 mg/dl, a nivel renal con uresis presente de
570 ml, UKH de 0.36. Con gasto de penrosede 20ml, gasto de sonda
nasogástrica de 85 ml de contenido gastrobiliar. Se le proporcionan
antibioticoterapia con doble esquema a base de ceftriaxona y
metronidazol, se mantiene en vigilancia de una adecuada evolución, así
como de laboratorios de control.
 Datos complementarios
El paciente es jefe de familia, casado y con hijos mayores de edad.
Actualmente vive en casa propia hecha de materiales de mediana
durabilidad, cuenta con los servicios de urbanización necesarios, niega
hacinamiento, niega zoonosis, refiere cocinar con leña desde los 10
años hasta el momento

Dominios del NANDA

Dominio 1: PROMOCIÓN A LA SALUD

Menciona tener buena higiene, refiere que tiene el esquema de vacunación

completa (sin mostrar carnet), cuenta con esquema COVID-19 de 2 dosis.
Niega toxicomanías

Dominio 2: NUTRICIÓN

Se le proporciona dieta variada baja en grasas (té de fruta natural, porción de

proteínas, pan tostado y frutas)
Dominio 3: ELIMINACIÓN

Tiene instalado sonda vesical para miccionar

Dominio 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Se le proporcionan ayuda de enfermería para realizar el vaciamiento de la

sonda, el paciente no realiza esfuerzo.

Dominio 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN

Sin alteración

Dominio 6: AUTOPERCEPCION

Sin alteración

Dominio 7: ROL/RELACIONES

Sin alteración

Dominio 8: SEXUALIDAD

Sin alteración

Dominio 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

Sin alteración

Dominio 10: PRINCIPIOS VITALES

Sin alteración, parámetros normales

Dominio 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN

Riesgo de infecciones debido a la sonda vesical instalada, riesgo de caídas

debido a la edad (paciente con poco tono muscular), riego de infecciones
intrahospitalarias debido la exposición de procesos invasivos, riego de estrés y
ansiedad por la larga estancia en hospitalización.

Dominio 12: CONFORT

El paciente no refiere sentirse cómodo en la instancia debido a la exposición de

procesos invasivos.

Dominio 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Sin adulteración

FORMULACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Diagnóstico de enfermería por prioridad (reales, riesgo)
Diagnósticos de Tipo de diagnóstico Dominio, clase,
enfermería concepto diagnóstico
00002 desequilibrio Real Dominio 2: nutrición
nutricional: inferior a las Clase 1: ingestión
necesidades corporales Definición: consumo de
nutrientes insuficiente
para satisfacer las
necesidades
metabólicas
00114 síndrome de Real Dominio 9:
estrés de traslado afrontamiento tolerancia
al estrés
Clase 1: respuestas
postraumáticas
Definición: trastorno
físico y/o psicológico
tras el traslado de un
entorno a otro
00047 Riesgo Dominio 9:
seguridad/protección
Clase 1: lesión física
Definición: vulnerable a
una alteración en la
epidermis y/o la dermis,
que puede comprometer
la salud
 PLANEACION
Universidad de la sierra sur
Licenciatura en enfermería
Formato para la documentación del plan de actividades

Dominio 2: nutrición Clase: 1 ingestión

Diagnóstico de enfermería Resultado indicador Escala de medición Puntuación
diana
(NANDA) 00002 (NOC)
Definición:
Consumo de nutrientes Dominio II: 0500 1. Nunca demostrado
insuficiente para satisfacer las continencia
Salud 2. Raramente Mantener a 3
necesidades metabólicas intestinal (5)
fisiológica demostrado
Etiqueta diagnostica:
Clase E: 3. A veces demostrado
desequilibrio nutricional: inferior
eliminación
a las necesidades corporales 4.Frecuentemente
Aumentar a 5
Definición: 0503 demostrado
Factores relacionados:
resultados eliminación
5. Siempre demostrado
Incapacidad para digerir los que describen intestinal (3)
alimentos los patrones y
el estado de
Características definitorias:
excreción y
dolor abdominal
eliminación de
Retortijones abdominales una persona

Intervenciones (NIC)
0410 cuidados de la incontinencia intestinal 0450 manejo del estreñimiento/impactación fecal
Actividades Actividades
  Determinar el inicio y tipo de la
incontinencia intestinal, la frecuencia de
 Comprobar las defecaciones, incluyendo
los episodios y cualquier cambio
frecuencia, consistencia, forma, volumen y
relacionado de la función intestinal o de la
color, según corresponda.
consistencia de las deposiciones.
 Vigilar la existencia de peristaltismo.
 Determinar la causa física o fisiológica de
la incontinencia fecal.  Explicar al paciente la etiología y las
razones de las actuaciones.
 Vigilar la piel perianal por si se desarrollan
úlceras por presión o infección.  Evaluar la medicación para ver si ha
efectos secundarios gastrointestinales.
 Mantener la cama y la ropa limpias.
 Evaluar el registro de entradas para el
 Monitorizar los efectos secundarios de la
contenido nutricional.
administración de medicamentos.

PLANEACION
Universidad de la sierra sur
Licenciatura en enfermería
Formato para la documentación del plan de actividades

Dominio 9 : Clase 1: respuestas postraumáticas

afrontamiento tolerancia
al estrés
Diagnóstico de enfermería Resultado indicador Escala de medición Puntuación
diana
(NANDA) 00114 síndrome de (NOC)
estrés del traslado
Definición:
Transtorno físico y/o Dominio III: 131119 1. Siempre demostrado
psicológico tras traslado de un salud ansiedad
2. Frecuentemente Mantener a 2
entorno a otro psicosocial
demostrado
Etiqueta diagnostica:
131120
Síndrome de estrés de traslado Clase N: miedo
3. A veces demostrado
adaptación Aumentar a 4
Factores relacionados:
psicosocial 4. Raramente
Imprevisibilidad de la 131121 demostrado
Definición:
experiencia. preocupación
5. Nunca demostrado
Resultados
Traslado de un entorno a otro que describen
la adaptación
Características definitorias:
psicosocial y/o
Ansiedad social de una
persona a la
Dependencia alteración de
Preocupación por el traslado la salud o de
las
circunstancias
de la vida

Intervenciones (NIC)
Disminución de la ansiedad 5820 Preocupación de la seguridad 5380
Actividades Actividades
 Escuchar con atención  Mostrar calma
 Crear un ambiente que facilite la  Permanecer con el paciente te para
confianza fomentar su seguridad durante los
 Animar la manifestación de periodos de ansiedad
sentimientos, preocupaciones  Disponer de un ambiente no
miedos amenazador
 Ayudar al paciente y a identificase  Comentar los cambios que se
las situaciones que precipitan la previenen
ansiedad  Evitar producir situaciones
 Ayudar al paciente a realizar una emocionales intensas
descripción realista del suceso que  Escuchar los miedos del paciente y
se avecina familia
 Explicar al paciente sobre el uso de  Explicar al paciente y familia todas
técnicas de relajación las pruebas y procedimientos

PLANEACION
Universidad de la sierra sur
Licenciatura en enfermería
Formato para la documentación del plan de actividades

Dominio 11: Clase 2 : lesión física

seguridad/protección
Diagnóstico de enfermería Resultado indicador Escala de medición Puntuación
(NANDA) (NOC) diana
Definición: vulnerable a una la
alteración en la epidermis y/o la
Dominio III: 1101 Gravemente
dermis, que puede
salud integridad comprometido
comprometer la salud Mantener a 4
psicosocial tisular: piel y
Sustancialmente
Etiqueta diagnostica: 00047 membranas
comprometido
mucosas
Riesgo de deterioro de la
Clase L: Moderadamente
integridad cutánea
integridad comprometido Aumentar a 5
Factores relacionados: tisular 116102
Levemente
sensibilidad
Factor mecánico ejemplo: Definición: comprometido
fuerzas de cizallamieto,
Resultados No comprometido
presión, inmovilidad física.
que describen 110108
Alteración del metabolismo la condición y textura
función de los
Presión sobre prominencia
tejidos
ósea
corporales de 110113
una persona integridad de
la piel

Intervenciones (NIC)
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 3584 cuidados de la piel: tratamiento tópico
Actividades Actividades
 cambio de posición  Evitar el uso de ropa de cama de textura
 Cuidado de las ulceras por presión áspera
 Cuidados de tracción/inmovilización  Vestir al paciente con ropa no restrictivas
 Aplicar lubricantes si es necesario
 Aplicar polvos secantes en los pliegues de
piel profundos
 EJECUCIÓN
Se llevó a cabo un ambiente muy tranquilo, y así con mucha sibilancia, siempre
supervisados y con la aprobación de un personal a cargo o del personal del
servicio a cargo, fue muy necesario el uso de muchas herramientas, como
jeringas, muchas gasas, sondas de aspiración, oximetro de pulso, Bau
manómetro estetoscopio, mascarilla, toallas, batas, sábanas clínicas,
compresas de agua, por el riesgo de úlceras por presión, etc. Se realizaron
cuidados de la incontinencia intestinal, la frecuencia de los episodios y
cualquier cambio relacionado de la función intestinal o de la consistencia de las
deposiciones. Determinar la causa física o fisiológica de la incontinencia fecal.
Vigilar la piel perianal por si se desarrollan úlceras por presión o infección.
Mantener la cama y la ropa limpias. Monitorizar los efectos secundarios de la
administración de medicamentos. Se monitorizó la saturación de oxígeno y de
signos vitales.

EVALUACIÓN
A través del proceso de atención de enfermero se llevaron a cabo el mayor
número de actividades posibles con el paciente. Respecto a los diagnósticos y
sus intervenciones fueron ejecutas, y con ellas se evitaron los múltiples daños
que el paciente estaba en riesgo de sufrir y disminuyeron los malestares a los
que el paciente se encontraba cursando, así que respecto a eso la mejoría fue
notoria. Pero desafortunadamente el paciente se encontraba en una situación
muy crítica después de la realización de la operación lape (laparoscopía
exploratoria).

Además el PAE, es una herramienta científica que nos da mucha información,

nos ayuda y nos permite, a todo el personal de salud, también es necesario y
muy de acuerdo a las necesidades básicas tanto de pediátricos como adultos y
adultos mayores, así que al menos para nosotros el PAE, es una pieza clave e
importante en todo ese proceso del cuidado, y lo garantiza, la calidad del
cuidado, nos ayuda a aclarar y definir el ejercicio personal, social y profesional,
y así poder ser tanto un sistema, lógico y racional.}
Dominio 11: seguridad y Clase: lesión física
protección
Diagnóstico de enfermería Resultado indicador Escala de medición Puntuación
diana
(NANDA) 00250 (NOC)
Riesgo de lesión del tracto
urinario
Dominio II:  050301 Gravemente
Definición: Salud patrón de comprometido (1)
Mantener a 2
fisiológica eliminación.
Vulnerable a una lesión de las
estructuras del tracto urinario a
Sustancialmente
causa del uso de catéteres que Aumentar a 4
Clase F:  050302 comprometido (2)
pueden comprometer la salud.
eliminación olor de la
orina.
Moderadamente
Factores relacionados:
Definición:  050304 comprometido (3)
 Edades extremas. resultados color de la
 Conocimientos que describen orina.
deficientes por parte de los patrones Levemente Mantener a 3
Px o del cuidador en de estado de  Ingesta de comprometido (4)
relación a los cuidados excreción y líquidos.
de la sonda vesical. eliminación de Aumentar a 4
 Uso de catéter urinario una persona No comprometido (5)
durante tiempo
prolongado

Intervenciones (NIC)
1876 cuidados de catéter urinario Cantidades de drenaje 1870
Actividades Actividades
 Mantener la higiene de manos antes,  Mantener una higiene correcta de las
durante y después de la inserción o manos antes, durante y depues de la
manipulación del catéter. inserción o manipulación del drenaje.
 Mantener un sistema de drenaje urinario  Mantener permeabilidad del drenaje,
cerrado, estéril y sin obstrucción. según el tipo de drenaje y las indicaciones
 Asegurar que la bolsa de drenaje se situé del fabricante.
por debajo del nivel de la vejiga.  Mantener el recipiente del drenaje al nivel
adecuado.
Dominio 1: promoción a Clase: 1 toma de conciencia de la salud
la salud
Diagnóstico de enfermería Resultado indicador Escala de medición Puntuación
diana
(NANDA) 00168 estilo de vida (NOC)
sedentario
Definición:
Expresa tener hábitos de vida Dominio IV: 163302 Nunca demostrado (1)}
que se caracterizan por un bajo identifica
Conocimiento Mantener a 3
nivel de actividad física. barreras
y conducta de
para el Raramente Aumentar a 5
salud
programa de
demostrado (2)
Factores relacionados: Clase Q: ejercicio.
conducta de Mantener a 1
 Conocimiento insuficiente salud 163304
sobre los beneficios del establece A veces demostrado (3) Aumentar a 4
ejercicio físico. Definición: objetivos
 Interés insuficiente en la resultados realistas a
actividad física. que describen largo plazo. Frecuentemente Mantener a 2
 Motivación insuficiente al las acciones 163307 demostrado (4)
de una Aumentar a 5
realizar la actividad física. equilibrio la
persona.
rutina de
Promover o Siempre demostrado
vida para
restaurar la (5)
iniciar el
salud
ejercicio.

Intervenciones (NIC)

Actividades Actividades
 

Dominio 1: promoción a Clase: 1 toma de conciencia de la salud

la salud
Diagnóstico de enfermería Resultado indicador Escala de medición Puntuación
diana
(NANDA) 00097 déficit de (NOC)
actividades recreativas
Definición: 160401
participación
Disminución de la estimulación Dominio IV: Nunca demostrado (1)}
en
(interés o participación)
Características actividades Mantener a 2
procedente de actividades.
y conductas diferentes al
trabajo Raramente Aumentar a 4
Factores relacionados: de salud
habitual. demostrado (2)
 Actividades recreativas Clase Q:
insuficientes. conducta de 160411 Mantener a 2
 Edades extremas. salud participar en
actividades A veces demostrado Aumentar a 4
Definición: que (3)
resultados que requieren
Características definitorias describen las poco Mantener a 2
 Aburrimiento acciones de esfuerzo Frecuentemente
una persona. físico. Aumentar a 5
 El entorno actual no demostrado (4)
permite dedicarse a la Promover o
actividad. restaurar la 160412 elige
salud actividades
Siempre demostrado
de ocio de
(5)
interés.

Intervenciones (NIC)

Actividades Actividades
 
 

Dominio 1: promoción a Clase: 1 toma de conciencia de la salud

la salud
Diagnóstico de enfermería Resultado indicador Escala de medición Puntuación
(NANDA) 00168 estilo de vida (NOC) diana
sedentario
Definición: Identificar
barreras p/ el
 Expresa tener hábitos de Dominio IV: Nunca demostrado (1)}
programa de
vida que se caracterizan
Conocimiento ejercicio. Mantener a 2
por un bajo nivel de
y conducta de
actividad físico. Planificar el Raramente Aumentar a 4
salud
 Interés en la actividad ejercicio
demostrado (2)
física. Clase Q: adecuado
conducta de con el Mantener a 2
Características definitorias profesional
salud
 La actividad física diaria de salud A veces demostrado (3) Aumentar a 4
Definición: antes de
media es inferior a la resultados
recomendada según comenzar el
que describen ejercicio. Frecuentemente Mantener a 2
sexo y edad. las acciones demostrado (4)
 Perdida de condición de una Equilibrio de Aumentar a 4
física. persona. la rutina de
Promover o vida al p/ Siempre demostrado
restaurar la incluir el
(5)
salud ejercicio.

Intervenciones (NIC)

Actividades Actividades
 

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

GUIA DE VALORACION POR DOMINIOS
DEL PACIENTE ADULTO
Especifique cuando así se requiera, frecuencia, cantidad, tipo, características, etc. Si
algún dato no está considerado en la guía, especifíquelo en el punto B. (Estado actual
de la persona).

A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Gerardo Jacinto Reyes
Género: Masculino
Edad: 69 años
Lugar de procedencia: San Miguel Suchixtepec Escolaridad: 2 años de primaria
Referido por:
Edo. Civil: casado Religión: catolico
Fecha de ingreso: 24 de Junio del 2022 Servicio: urgencias Cama: 8
Fuente de información: Expediente________________________
Nombre del Responsable: el mismo

B.- MOTIVO DE LA CONSULTA:

Enfermedad actual
Diagnóstico de ingreso:
Tratamiento antes del ingreso:

Diagnostico actual:
Tratamiento actual:

C.- ESTADO ACTUAL DE LA PERSONA:

Razones para el ingreso:

Inicio de la enfermedad:
¿El paciente conoce su diagnóstico?
El paciente se ha hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento:

Especifique otra causa de hospitalización:

Signos vitales: Temperatura: 36.7 Pulso: 130 pulsaciones por minuto
Respiración: 24 respiraciones por minuto FC: 130 p/m T/A: 155/90

D.- PERFIL DEL PACIENTE:

Composición familiar: jefe de familia, casado y con hijos mayores de edad
Ocupación: (tipo, horario, exposición a factores de riesgo físicos, psicológicos, etc.):
Carpintero, trabaja de 8 de la mañana a 5 de la tarde, exposición al polvo.

Ingreso económico familiar mensual: 2000 pesos

Saneamiento ambiental: ____________
Vivienda: casa propia características: las características de su casa son: paredes
de ladrillos, piso de concreto rustico, techo de lámina, cuenta con 3 cuartos y
una cocina y 1 baño completo

Disponibilidad de servicios de urbanización: cuenta con todos los servicios básicos,

luz eléctrica, agua potable, medios de transporte, teléfono de casa, etc.

Contacto con animales domésticos: 2 perros y un gato.

Antecedentes de importancia relacionados con el estado actual: _____________

Enfermedades anteriores: (personales y familiares): ambos padres fueron

diabéticos

E.- DOMINIOS:

1.- PROMOCIÓN DE LA SALUD:

Toma de conciencia el paciente del cuidado de la salud
Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal, (disposición que tiene para
controlar y fomentar el bienestar):

Manejo de la salud:
El paciente realiza acciones para mantener la salud y el bienestar: ¿Cuáles?

Asiste en forma periódica al control médico: no asiste frecuentemente

Hábitos higiénicos: tiene buen hábito higiénico

Aseo personal, baño y cambio de ropa: baño y cambio de ropa todos los días.

Aseo de dientes: todos los días cuantas veces al día: 3 días.

Lavado de manos: todos los días cuantas veces al día: de 4 a 6 veces al dia
Arreglo personal: (descuidado o esmerado, ha repercutido su estado físico (cansancio)
o emocional (depresión): tiene un buen arreglo personal

Maneja algún régimen terapéutico: si

Da cumplimiento al régimen terapéutico: si

Esquema de vacunación recibido actualmente: completo

Adicciones: no

Tabaquismo: anteriormente

Alcoholismo: anteriormente

Drogas adictivas: negativo

2.- NUTRICIÓN:
Hábitos Alimenticios: (Patrón de alimentación: cantidad y calidad, núm. de comidas):
come 3 veces al día en una cantidad normal pero no muy balanceada.

Sistema Gastrointestinal:
Labios: Mucosa oral: Encías:
Lengua: Faringe:
Masticación: Deglución: Digestión:
Incontinencia fecal: Diarrea:
Heces: Características:
Estreñimiento: Hemorroides: Apetito, anorexia:
Náuseas: Vómito: Alteración en las cifras de glucemia:
Polifagia: Polidipsia: Disfagia: Regurgitación:
Pirosis: Gastritis: Peristaltismo intestinal: Distensión abdominal:
Flatulencia:
Uso de Laxantes: Tipo: Frecuencia de su uso:
Hidratación: Calambres:
Alimentación excesiva: Alimentación deficiente:
Infusiones (nutrición enteral y parenteral):
Drenajes: Ostomías: Estenosis, obstrucción:
Intolerancia alimenticia: Alimentos que le agradan:
Ingesta habitual de líquidos:
Laboratoriales recientes:
Estudios clínicos recientes:

3.- ELIMINACION:
Función urinaria:
Diuresis, características de la orina (volumen, color, olor, concentración,):

IVU: Poliúria: Polaquiuria: Disuria:

Oliguria: Incontinencia urinaria: Retención urinaria:
Nicturia: Enuresis:
Edema (sitio e intensidad): Sudoración:
Desequilibrio Hidroelectrolítico: Balance de líquidos: Drenaje
urinario:
Resultados de examen por tiras reactivas:
Hematuria _________ Coluria _______ Proteinuria ____________
Glucosuria______________
Laboratoriales recientes:
Estudios recientes:
Sistema tegumentario y respiratorio:
Piel: Cabello: Uñas:
Heridas: Drenaje: Llenado capilar: Sudoración:
Disnea: Cianosis: Acrocianosis:
Disfonía: Epistaxis: Intercambio gaseoso:
Asma: Dolor torácico:
Laboratoriales recientes:
Estudios recientes:

4.- ACTIVIDAD/REPOSO:
Reposo/sueño, actividad/ejercicio, respuesta cardiovascular y autocuidado
Patrón de sueño:

Sueño normal: si Alteración de sueño: pocas veces

Actividades recreativas: pocas veces

Insomnio: pocas veces Actividad/Ejercicio: pocas veces

Problema de la movilidad física: frecuentemente

Fuerza muscular: moderada Cansancio: pocas veces Postura: poco rigida

Traslación: moderada Deambulación: moderada

Problema para la deambulación: pocas veces Sedentarismo: no

Dolor en las articulaciones: si Fatiga: si Disnea: frecuentemente

Palpitaciones: negadas Hormigueos: negados Lipotimia: no Mareos: no

Intolerancia a la actividad: no Ventilación asistida: no Autocuidado: si

Laboratoriales recientes: ninguno

Estudios recientes: ninguno

5.- PERCEPCION/COGNICION:
Estado de los órganos de los sentidos:

Gusto: bueno Olfato: bueno Audición: poco deficiente Visión: deficiente

Atención/Desatención: normal Conciencia del tiempo: buena

Conciencia del espacio: buena Conciencia de personas: buena

Trastorno de la percepción sensorial: ninguno Solución de problemas: bueno

Conocimientos deficientes (especificar sobre qué): conocimientos buenos

Confusión: negada Indiferencia: negada Irritabilidad: frecuentemente

Falta de concentración: negado Deterioro de la memoria: poco deterioro

Comunicación efectiva: buena Deterioro de la comunicación verbal:

Signos meníngeos: negativos Hidrocefalia: negativo

Perímetro Cefálico: 58 centímetros

Estudios recientes: no

6.- AUTOPERCEPCION:

Trastornos de la identidad personal: negados Impotencia: negada

Desesperanza: negada

Soledad: negada Tristeza: pocas veces Nerviosismo: frecuentemente

Sentimientos de culpa: negados

Conducta violenta: negativo Apatía: pocas veces

Autoconcepto: Normal/Alterado

Autoestima: Baja/Normal/Elevada

Percepción de la imagen corporal: buena

Estado de ánimo: bueno

Creencias: en Dios y santos

Estudios recientes: ninguno

7.- ROL/RELACIONES:

Rol de padre/Rol de madre/Rol de hijo

Rechazo del paciente por su familia: negados

Violencia intrafamiliar: negados

Interés por el paciente: bueno

Apoyo que el paciente recibe de su familia: bueno

Convivencia familiar: buena

Recreación: pocas veces

Tareas que el paciente realiza: trabajar y ayudar con labores del hogar como
barrer
Dificultad para expresarse: ninguna

Dificultad para expresar sentimientos: frecuentemente Dificultad en la comunicación:

no
Cambios en el estado de ánimo: algunas veces

8.- SEXUALIDAD:

Alteración en genitales: ninguna

Funcionamiento sexual normal: no Disfunción sexual: no

Educación sexual: no Vida sexual activa: no

Prácticas sexuales: no

Empleo de métodos de planificación familiar: no

Laboratorios recientes: ninguno

Estudios recientes: ninguno

9.- AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Estrés: frecuentemente Temor: pocas veces Ansiedad: frecuentemente

Duelo: no Inquietud: algunas veces Negación: no Adaptación: si

Tensión muscular: buena Postura rígida: no

Manos húmedas: si Boca seca: si Negación del problema: no

Hipersensibilidad a la crítica: no Conducta manipuladora: no Autocompasión: no
Estado de los reflejos: moderado

Respuesta ante la enfermedad y hospitalización: buena

Dificultades familiares para afrontar el problema: no

10.- PRINCIPIOS VITALES:

Valores: Creencias:
Mitos: Espiritualidad:
Sufrimiento:
Capacidad de decidir:
Aceptación de su enfermedad:

11.- SEGURIDAD/PROTECCION:
Lesión física: Infección: Caídas:
Traumatismo: Heridas: Alteración cutánea:
Estado de la dentadura: Asfixia:
Peligro de asfixia: Peligro de aspiración:
Secreciones en vías aéreas: Disfunción neurovascular periférica:
Conducta destructiva: Intento de suicidio:
Intoxicación: Alergias: Termorregulación:
Laboratoriales recientes:
Estudios recientes:

12.- CONFORT:

Sensación de bienestar: buena Satisfacción: algunas veces

Disposición de colaborar: si Rechazo: no

Incomodidad física: no Aislamiento: si

Dificultad en la comunicación: no Dolor: si Náuseas: no

Estudios recientes: negado

13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

Datos somatométricos: Peso: 68 kg Talla: 1.58 m IMC: 27.3 Simetría: es

simétrico
Respuesta a estímulos: cognitiva, sensorial y motora: buena
Referencias bibliográficas y electrónic4as
hek, G., Butcher, H. & McCloskey, D. J. (20009). Clasificación de
intervenciones de enfermería (NIC). (5ª ed.). España: Else1vier.
Heather, H.T. (2015-2017). NANDA. International. Diagnósticos enfermeros:
definiciones y clasificación 2009- 2011. España: Elsevier.
.Monrread, S., Johnso, M. &Mass, M. (2014). Clasificación de Resultados de
enfermería (NOC). (4° ed.). España: Elsevier