GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPÍTULO XXVI

Trauma de cuello

Jorge Alberto Ospina Londoño, MD, FACS

Profesor Asociado, Departamento de Cirugía
Universidad Nacional de Colombia
Director Médico, Clínica del Country
Bogotá

P ara orientar el tratamiento del trauma del

cuello, que es causa frecuente de consul-
ta a los servicios de urgencias, deben tener-
está formada por los tres componentes de la
fascia cervical profunda.

se en cuenta dos determinantes fundamenta- Esta organización del cuello en compartimien-

les: el conocimiento de la anatomía regional y tos anatómicos limita el sangrado externo de las
el mecanismo del trauma. lesiones vasculares y disminuye la posibilidad
de exanguinación; sin embargo, tal aparente
efecto benéfico, cuando hay hemorragia en com-
ANATOMÍA partimentos cerrados, puede producir compre-
sión de la vía aérea con graves consecuencias.
El cuello tiene gran cantidad de estructuras
anatómicas, muchas más que cualquier otra El cuello se divide en tres zonas anatómicas.
parte del organismo: digestivas, respiratorias, El conocimiento de las estructuras alojadas
nerviosas, vasculares y endocrinas. Estar fa- en cada una de ellas permite la investigación
miliarizado con su anatomía es el primer paso diagnóstica sistemática de los tres componen-
para orientar el diagnóstico y el tratamiento tes anatómicos fundamentales en el trauma
del trauma sobre la región cervical. cervical:

La primera estructura que se encuentra de- • Sistema vascular (arterias carótidas, sub-
bajo de la piel es la fascia superficial que en- clavias, vertebrales y venas subclavias y
vuelve el músculo platisma. Existe otra fascia, yugulares).
llamada fascia cervical profunda, que se sub- • Sistema respiratorio (laringe y tráquea).
divide en una fascia de revestimiento que en- • Sistema digestivo (faringe y esófago).
vuelve el músculo esternocleidomastoideo,
una fascia pretraqueal que se adhiere a los ZONA I
cartílagos tiroides y cricoides y se mezcla con
el pericardio en la cavidad torácica y una fascia Comprende la región de la salida del tórax.
prevertebral que envuelve los músculos pre- Se extiende desde las fosas claviculares has-
vertebrales y que se une a la fascia axilar que ta el nivel del cartílago cricoides. Allí se en-
aloja los vasos subclavios. La vaina carotídea cuentran los vasos subclavios, los grandes va-

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 CAPÍTULO XXVI: TRAUMA DE CUELLO

sos del tórax, el plexo braquial, las cúpulas promiso menor de los tejidos vecinos y las le-
pleurales y los ápices pulmonares, la tráquea, siones se limitan a los órganos encontrados
el esófago y la porción proximal de las arte- en el trayecto de la herida. En las heridas por
rias carótidas y vertebrales, la porción distal proyectiles, la extensión del daño es mayor y
de las venas yugulares, la desembocadura del afecta no sólo los tejidos encontrados en el
conducto torácico en el lado izquierdo, los ner- trayecto, sino que dependiendo de la veloci-
vios vagos, la glándula tiroides, los nervios la- dad del proyectil, la energía disipada puede
ríngeos recurrentes y segmentos de la colum- llegar a afectar los tejidos vecinos. A este he-
na vertebral y la medula espinal. cho se suma la dificultad para determinar su
trayectoria y poder evaluar el daño causado.

ZONA II
TRAUMA CERRADO
Se extiende desde el cartílago tiroides hasta
el ángulo de la mandíbula. Contiene la larin- Aunque el cuello parece estar protegido por
ge, la parte media y la bifurcación de las caró- la cabeza y el tórax cuando se produce trau-
tidas, las venas yugulares internas, los ner- ma cerrado, es muy susceptible a la flexión,
vios vagos, la glándula tiroides, el esófago y extensión o rotación forzadas que pueden ser
parte de la faringe, un segmento de la colum- suficientes para producir daño en algunas de
na y la médula espinal, los vasos vertebrales sus estructuras: columna vertebral, médula
y los nervios laríngeos recurrentes. espinal, laringe y arterias carótidas.

ZONA III EVALUACIÓN CLÍNICA

Está comprendida entre el ángulo de la man- La evaluación de un paciente con trauma cer-
díbula y la base del cráneo. Contiene los pa- vical sigue los mismos lineamientos del ABC
res craneanos bajos, las carótidas interna y del método ATLS del American College of
externa, los segmentos proximales de la co- Surgeons establecidos para el enfoque inicial
lumna y médula espinal, los vasos vertebra- del paciente traumatizado (Ver Guía para el
les y las glándulas submaxilares. Manejo Inicial del Paciente Traumatizado).

MECANISMOS DE LESIÓN VÍA AÉREA

TRAUMA PENETRANTE Cuando se sospeche trauma del cuello es prio-

ridad establecer una vía aérea permeable y
La mayoría de las lesiones traumáticas del segura. Se deben identificar desde el primer
cuello resultan de trauma penetrante causa- momento los pacientes que tienen compro-
do por arma cortopunzante, heridas cortantes miso establecido de la vía aérea y tener en
o heridas por proyectil de arma de fuego. La cuenta que todo paciente con trauma del cue-
extensión de la lesión es variable y depende llo, independientemente del mecanismo del
del mecanismo del trauma. En las lesiones trauma, debe ser considerado como paciente
cortantes o cortopunzantes el daño se encuen- con gran riesgo de desarrollar obstrucción de
tra circunscrito al trayecto del arma, con com- la vía aérea.

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

COLUMNA CERVICAL Circulación. El examen del componente cir-

culatorio se inicia con la inspección en busca
En todo paciente que haya sufrido trauma del de heridas de la piel o huellas de sangrado
cuello debe considerarse que existe lesión de externo; se observa la simetría cervical y la
la columna cervical hasta que una evaluación posible presencia de hematomas en expan-
completa la haya descartado completamente. sión o de sangrado por la cavidad oral o nasal.
Esta evaluación incluye: examen clínico, estu- Se debe recordar que el sangrado de las lesio-
dio radiológico PA y lateral, proyecciones para nes cervicales no solamente tiene las conse-
la evaluación de las primeras dos vértebras cuencias hemodinámicas de toda hemorragia,
cervicales y la primera torácica y valoración sino que los hematomas en expansión pueden
por el neurocirujano. Por lo tanto, desde el mo- causar obstrucción progresiva de la vía aérea
mento mismo del trauma la columna cervical y amenazar seriamente la vida.
deberá mantenerse inmovilizada con un co-
llar cervical; en caso de tener que retirarlo para La evaluación de la circulación debe incluir el
el examen físico o para la realización de al- examen de las estructuras vasculares: presen-
gún procedimiento, un ayudante debe mante- cia de heridas sobre los trayectos vasculares,
ner la inmovilización tomando la cabeza fir- hematomas, huellas de sangrado, signos de
memente por los lados e impidiendo cualquier shock al ingreso, examen de los pulsos carotí-
movimiento de rotación, flexión o extensión. deos, temporales y de los miembros superio-
res; medición comparativa de las presiones
arteriales sistólicas de los miembros superio-
EXAMEN DEL CUELLO res; y finalmente, auscultación cuidadosa de
los trayectos vasculares para investigar
El examen físico del cuello debe centrarse en soplos.
el examen de las estructuras anatómicas que
contiene y en las manifestaciones clínicas de Daño neurológico. La evaluación neurológica
su lesión. del paciente con trauma cervical debe incluir
y registrar: el estado de conciencia al ingreso
Vía aérea. Se debe evaluar el estado de con- y su evolución posterior; el examen de las pu-
ciencia, la existencia de signos de dificultad pilas y del movimiento de las extremidades;
respiratoria, hemoptisis o heridas soplantes; el examen de los nervios craneanos (IX, dis-
escuchar el flujo de aire a través de la vía res- fagia; X, ronquera; XI incapacidad para ele-
piratoria para detectar estridor o respiración var el hombro y rotar el mentón hacia el hom-
ruidosa; valorar la calidad de la voz. Palpar bro opuesto; y XII paresia de la lengua); la
cuidadosamente el cartílago tiroides buscan- evaluación del plexo braquial; la investigación
do crepitación o la pérdida de su situación de síndrome de Horner; y el examen de la in-
central normal. tegridad de la médula espinal buscando
paraplejía, paraparesia o síndrome de hemi-
Ventilación. Ante la presencia de cualquier sección medular (Brown Sequard).
lesión cervical, especialmente cuando existe
trauma penetrante de la Zona I, debe prestar- Esófago y faringe. En todo paciente con trau-
se atención a la inspección, palpación, percu- ma cervical se debe descartar siempre una
sión y auscultación del tórax, buscando des- lesión del esófago. Inicialmente, durante la
cartar neumotórax a tensión o neumotórax evaluación clínica se investiga si hay queja
abierto. de disfagia, la presencia de sangre en la sali-

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 CAPÍTULO XXVI: TRAUMA DE CUELLO

va o en el aspirado gástrico, y la existencia de • Heridas por proyectil de arma de fuego en

heridas aspirantes; se palpa en busca de en- la Zona II.
fisema subcutáneo.

PACIENTE SIN COMPROMISO

TRATAMIENTO DEL TRAUMA HEMODINÁMICO
PENETRANTE
O RESPIRATORIO
A, B, C
El tratamiento del paciente que no presenta
Independientemente del mecanismo del trau- compromiso inicial respiratorio o hemorragia,
ma se debe vigilar la protección de la columna depende de la zona en la cual se halle la he-
cervical. Para el cuidado de la vía aérea se rida traumática:
siguen los principios establecidos en las guías
de manejo de la vía aérea.
ZONA I Y III
Cuando existan hematomas cervicales, espe-
Inicialmente se establece si la herida atraviesa
cialmente si son expansivos y aunque no exis-
el músculo platisma. De ser así y en todas las
ta compromiso establecido de la vía aérea,
heridas por proyectil de arma de fuego se re-
debe realizarse intubación precoz. Si ya exis-
quieren estudios complementarios para deter-
te la obstrucción se procede de inmediato a
minar las lesiones y la indicación de cirugía.
la intubación oro o nasotraqueal.

El sangrado profuso por la boca o la nariz, o ZONA II

la imposibilidad de intubar por vía naso u oro-
traqueal son indicaciones para establecer una Si la herida atraviesa el platisma y el examen
vía aérea quirúrgica (cricotiroidotomía). físico evidencia signos de lesión de alguna de
las estructuras del cuello (ver atrás el examen
Cuando existen heridas expuestas de la trá- del cuello) está indicada la exploración
quea, la manera de asegurar la vía aérea es quirúrgica.
la colocación de un tubo endotraqueal o de
una cánula de traqueostomía a través de la Cuando no existen signos que sugieran lesión
lesión. de las estructuras anatómicas del cuello, el
paciente puede ir a estudios complementarios.
Se debe iniciar el tratamiento de la ventila- En caso de no poder realizarlos se debe so-
ción y la circulación, de acuerdo con los prin- meter a exploración quirúrgica.
cipios establecidos en las guías respectivas.
RECUERDE: La exploración de las heridas
Indicaciones de intervención quirúrgica del cuello en Urgencias debe limitarse a de-
inmediata: terminar si atraviesan o no el platisma. En nin-
• Heridas penetrantes de la vía aérea. gún caso se deben remover coágulos o inten-
• Evidencia de sangrado activo. tar establecer el trayecto de una herida me-
• Hematoma en expansión. diante la exploración ciega con el dedo ni con
• Shock en presencia de heridas de la Zona I. algún instrumento.

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ARTERIOGRAFÍA

Idealmente la angiografía debe incluir los cua-

RADIOGRAFÍA DEL CUELLO
tro vasos (carotídeos y vertebrales). El objeti-
vo de la realización de la angiografía en trau-
Permite localizar proyectiles o fragmentos y
matismo penetrante de la Zona I y III es cono-
evaluar la integridad de la columna cervical.
cer con exactitud las características de las
Puede mostrar hematomas de los tejidos blan-
lesiones vasculares de éstas zonas para pla-
dos incluyendo el espacio prevertebral, des-
near correctamente el abordaje quirúrgico.
viación o compresión de la columna de aire y
la presencia de enfisema subcutáneo. Cual- Está indicada en la evaluación de todas las
quiera de estos hallazgos indica lesión signi- lesiones penetrantes, vecinas a los trayectos
ficativa y una vez se haya completado la eva- vasculares de la Zona I y III siempre y cuan-
luación, determina indicación de cirugía. do las condiciones hemodinámicas y respira-
torias del paciente lo permitan. Los pacientes
con lesiones en la Zona II que presenten algún
RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX signo de lesión vascular o tengan heridas por
proyectiles de arma de fuego, deben ser so-
Permite detectar la presencia de neumotórax, metidos a exploración quirúrgica.
hemotórax, ensanchamiento mediastinal,
cuerpo extraño, enfisema mediastinal o he- Otra indicación de arteriografía, frecuente en
matoma pleural apical (gorro). Está indicada nuestro medio, la constituyen las lesiones pro-
en todo paciente estable con lesión penetran- ducidas por proyectiles de carga múltiple, in-
te del cuello, particularmente en lesiones lo- dependientemente de la Zona en la cual se
calizadas en la Zona I. encuentre localizada las heridas.

ENDOSCOPIA Y ESOFAGOGRAMA TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA

La combinación de estos dos estudios es lo La tomografía computadorizada está indica-

suficientemente sensible para detectar la to- da en el diagnóstico de lesiones del confluen-
talidad de las lesiones del esófago. Sin em- te laringotraqueal, como complemento de la
bargo, el empleo de uno solo de ellos dismi- laringoscopia y la broncoscopia.
nuye notablemente su sensibilidad y especifi-
cidad. Cuando los estudios son negativos y
existe enfisema subcutáneo, el paciente debe INDICACIONES DE CIRUGÍA
ser llevado a cirugía. Están indicadas en le- EN TRAUMA PENETRANTE:
siones penetrantes de la Zona I, o en aquellas
lesiones de la Zona II en las cuales se ha op- CIRUGÍA INMEDIATA
tado por tratamiento selectivo con base en los
hallazgos de los estudios complementarios. • Signos evidentes de sangrado activo.
• Heridas penetrantes de la vía aérea.
• Hematoma en expansión.
• Shock en presencia de heridas de la Zona I.
• Heridas por proyectil de arma de fuego en
la Zona II.

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 CAPÍTULO XXVI: TRAUMA DE CUELLO

CIRUGÍA DESPUÉS DE ESTUDIOS RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

COMPLEMENTARIOS
Las radiografías anteroposterior y lateral del
• Radiografía del cuello positiva (enfisema, tórax se examinan buscando hemo o neumo-
hematoma). tórax, enfisema o ensanchamiento mediasti-
• Endoscopia y esofagograma positivos. nal, fracturas costales especialmente de las
• Enfisema subcutáneo con esofagograma dos primeras costillas (asociadas a lesión de
y endocopia normales. los grandes vasos).
• Heridas por proyectil de arma de fuego en
la Zona II.
ENDOSCOPIA Y ESOFAGOGRAMA
• Heridas penetrantes de la Zona II con cual-
quier signo de lesión vascular, disgestiva o Aunque la ruptura del esófago por trauma ce-
de la vía aérea. rrado es extremadamente rara, ante la pre-
• Arteriografía con evidencia de lesión sencia de enfisema subcutáneo encontrado
vascular. en el examen clínico o enfisema mediastinal
visto en los estudios radiológicos, deben prac-
ticarse estos estudios.
TRATAMIENTO DEL TRAUMA
CERRADO
ARTERIOGRAFÍA
A,B,C
La presencia de signos clínicos de lesión vas-
Proceder conforme a lo ya expuesto en ésta cular, el déficit neurológico no explicado por los
guía para el cuidado de la vía aérea, de la hallazgos de una tomografía cerebral, o signos
ventilación y de la circulación. No se debe olvi- radiológicos de hematoma mediastinal, indican
dar que la estructura cervical mas frecuente- la práctica de angiografía de los cuatro vasos.
mente lesionada en trauma cerrado es la co-
lumna cervical, y por lo tanto debe mantener-
se la inmovilización hasta que se haya des- TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADORIZADA
cartado completamente ese compromiso.
Las indicaciones para practicar TAC del cue-
llo en trauma cerrado son la evaluación de la
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS laringe y la evaluación de fracturas o lesiones
complejas de la columna vertebral o de la
RADIOGRAFÍA DE CUELLO médula espinal.

Evalúa en primer lugar la integridad de la co-

lumna cervical. Para ello el estudio debe incluir INDICACIONES DE CIRUGÍA EN
radiografías anteroposteriores, laterales, tran- TRAUMA CERRADO
sorales y transaxilares. Se busca también la
presencia de hematoma de los tejidos blan- • Lesión de la vía aérea.
dos, desviación o alteraciones de la columna • Lesión del esófago.
de aire o la presencia de enfisema subcu- • Lesión vascular demostrada en la arterio-
táneo. grafía.
• Lesión de laringe.

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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