CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES EN HEMODIALISIS

Una aproximación Psicológica

*1Lic. Daniel Gonzales Fernández
Hospital Clínico Viedma (H.C.V.) – Cochabamba - Bolivia

SUMARIO

El Presente trabajo se realizo entre el mes de marzo a noviembre del 2007 en la Unidad de Hemodiálisis del
Hospital Clínico “F. Viedma” de la ciudad de Cochabamba en Bolivia; donde se presta atención a pacientes con
el diagnostico de Insuficiencia renal crónica terminal. Por el psicólogo de apoyo de esta unidad

Se ha seleccionado una población de 44 pacientes con el diagnostico antes mencionado para realizar un trabajo
en base a escalas de evaluación objetivas: Perfil de las Consecuencias de la Enfermedad, Criterios diagnósticos
del DSM – IV, con estudios y adaptaciones específicos para esta población, los criterios diagnósticos de la
Escala de Ansiedad de Hamilton, y resaltando la entrevista clínica Psicológica como instrumento de recojo de
datos y de intervenciones en pos de procurar la mejora emocional del paciente.

Se han revisado estudios realizados en otros lugares, y se ha dirigido este estudio hacia la calidad de vida de
estos pacientes, pues esta área es la que se encontraría en más detrimento, por lo cual se han elegido conceptos
y datos para poder elaborarlo de la manera mas objetiva posible

- Palabras clave: Hemodiálisis, Insuficiencia Renal Crónica Terminal, Calidad de Vida,

Entrevista Clínica Psicológica, Depresión

INTRODUCCION

La insuficiencia renal crónica en etapa avanzada ha constituido un problema de salud en

Bolivia. Las opciones del tratamiento de esta dependen definitivamente del origen de la
patología, de la forma de enfrentar la misma, las posibilidades socioeconómicas y el estilo de
vida del paciente.

El estudio que se describe a continuación, trata sobre los factores psicológicos que mas afectan
la calidad de vida en pacientes con el diagnostico medico de Insuficiencia Renal Crónica que
son sometidos a hemodiálisis en el Hospital Clínico “Viedma”. Este análisis de varios aspectos
que caracterizan la vida de estos pacientes como ser: estado emocional, el funcionamiento
cognitivo, las funciones como el sueño, el descanso, y el relacionamiento social, estos aspectos
se corroboran y nos permiten apreciar el grado elevado de sufrimiento psíquico que presentan
estos pacientes (DOBROVSKY G. 2001)

1
Psicólogo Clínico autor del presente estudio viene realizando atención psicológica a los pacientes
de la Unidad de Hemodiálisis del Hospital Clínico Viedma de la ciudad de Cochabamba en Bolivia
1
Los datos del siguiente estudio han sido obtenidos en el marco de una evaluación psicológica
amplia de la calidad de vida de los pacientes con Insuficiencia renal crónica tratados en el
servicio de hemodiálisis. Se ha administrado a cada paciente la versión en español del
cuestionario de calidad de vida: “Sicknes Impact Profile” y se han utilizado los criterios
diagnósticos del Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM – IV para
la depresión y los criterios diagnósticos de la “Escala de ansiedad de Hamilton”.

JUSTIFICACION

La rehabilitación de los pacientes en diálisis, en el sentido de restaurar una calidad de vida

óptima, debe ser un objetivo fundamental de los programas de tratamiento de la Insuficiencia
Renal Crónica Terminal. Sin embargo, buena parte de la medicina parece estar más interesada
en medir y controlar adecuadamente los parámetros fisiológicos y bioquímicos y no actuar en
los aspectos subjetivos psicológicos del paciente. Las medidas fisiológicas suministran la
información mas importante a la parte medica, pero tienen un interés limitado para la
particularidad emocional de los pacientes y a menudo se correlacionan pobremente con su
bienestar y su capacidad funcional. Es un hecho comúnmente observado por ejemplo que dos
pacientes con idénticos criterios clínicos fisiológicos a menudo presentan respuestas totalmente
diferentes en lo que a capacidad funcional y bienestar emocional se refiere (EVANS R. W.
1990).

El control del paciente en la unidad de hemodiálisis nos ofrece parámetros fisiológicos y

bioquímicos muy valiosos, pero lo que realmente interesa a muchos de ellos, es saber de que
manera su enfermedad y los tratamientos que reciben afectan su capacidad funcional y su
Calidad de Vida en general. En este contexto surge la necesidad de analizar el área psicológica e
investigar en que medida el estado emocional se ve disminuido.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

Objetivo general

- Establecer cuales son los factores Psicológicos recurrentes que inciden en la Calidad de
Vida de los pacientes con insuficiencia renal crónica en la Unidad de Hemodiálisis en el
Hospital Clínico “F. Viedma”

2
Objetivos específicos

- Evaluar la calidad de vida de los pacientes en la Unidad de Hemodiálisis del Hospital

Clínico “F. Viedma”.

- Identificar la manera en que el paciente se organiza en relación a su enfermedad y las

representaciones que esta tiene dentro de su historia personal (fantasía de enfermedad),
y de esta manera poder intervenir psicoterapéuticamente y con asesoramiento

- Evaluar la sintomatología depresiva, y su relación con el tiempo de tratamiento y la

edad de los pacientes.

MATERIAL Y METODOS

Se estudiaron 44 pacientes con el diagnostico de Insuficiencia Renal Crónica Terminal en la

Unidad de Hemodiálisis del Hospital Clínico “Viedma”, previo consentimiento informado. El
estudio fue realizado por el Psicólogo de apoyo de esta Unidad.

La selección de los sujetos de estudio fue realizada previa con pacientes que oscilaban entre los
15 años en adelante y que tuvieran un nivel adecuado de comunicación y comprensión, esto a
fin de recabar datos más precisos.

El presente estudio se realizo entre el mes de marzo del 2007 hasta el mes de diciembre del
mismo año. Para el mismo se utilizo el la versión en español del cuestionario Sickness Impact
Profile (Perfil de las consecuencias de la enfermedad) que mide la disfunción provocada por la
enfermedad en las actividades de la vida diaria. Consiste en 136 items que describe conductas
causadas por los problemas de salud en 12 categorías, cada item tiene un valor relativo distinto,
que representa su mayor o menor importancia en cada categoría. La administración de la prueba
fue hecha en todas las situaciones por el psicólogo, esto debido a la extensión de las preguntas y
la complejidad que podía haber presentado por el nivel cultural de los pacientes

Cada categoría describe un área de la vida diaria: sueño y descanso, trabajo, nutrición, tareas
domésticas, ocio y pasatiempos, desplazamiento, movilidad, cuidado y movimiento corporal,
relaciones sociales, actividad intelectual, actividad emocional y comunicación. El paciente
contesta al ítem si cree que está relacionado con su salud en el día de la entrevista. Es posible
obtener una puntuación para cada categoría y además para dos dimensiones: física y psicosocial
y para el total del cuestionario, los puntajes se califican de 1 a 100, mientras mayor sea el
puntaje, mas afectado se encuentra el sujeto en esa área.

3
Una vez obtenidos los datos en cifras numéricas del cuestionario Sickness Impact Profile (Perfil
de las consecuencias de la Enfermedad) en afán de facilitar la interpretación los hemos
agrupado en cuatro aéreas: normal (0 – 20 puntos), leve (21 a 40 puntos), moderado (41 a 60
puntos), grave (61 a 80 puntos), severa (81 a 100 puntos); los cuales nos indican el estado en
que el paciente se encuentra en cada área

En cuanto a la evaluación de los datos sobre depresión se tomaron en cuenta los criterios
diagnósticos que contempla del Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM - IV) para Depresión Mayor. Sin embargo durante la fase de trabajo de campo no se
utilizaron estos criterios diagnósticos, y se tomaron en cuenta las preguntas relativas a la
depresión que formaban parte del cuestionario Perfil de las Consecuencias de la Enfermedad
(S.I.P.) y las entrevistas clínicas que indagaban sobre los siguientes síntomas que son relativos
al diagnostico de depresión: Estado de animo depresivo, disminución del interés; agitación o
enlentecimiento psicomotor; sentimientos de inutilidad o culpa; ideación suicida; apariencia
temerosa o deprimida; retirada social o locuacidad disminuida; autocompasión o pesimismo;
estado del animo reactivo.

En este trabajo se ha utilizado esta información, (agrupándola, cotejándola, y extrapolándola)

sobre depresión que recoge el cuestionario Perfil de las Consecuencias de la Enfermedad en
función de los criterios diagnósticos del DSM - IV. Este trabajo ha sido posible y es valido
porque la información que recoge el SIP es una información objetiva y comportamental.

Es importante abordar otro problema, y es el de la sintomatología depresiva del paciente con

enfermedad crónica. Muchos síntomas de la depresión pueden ser a la vez síntomas de la
enfermedad (Dificultad en el sueño; Anorexia; Fatiga o pérdida de la energía; Dificultades para
la concentración). Este problema para el diagnostico de la depresión en el paciente sometido al
tratamiento de hemodiálisis puede resolverse. Endicott en 1984 propone a partir de una
investigación sustituir estos cuatro síntomas por otros: Apariencia temerosa o deprimida;
Retirada social o locuacidad disminuida; Cavilar tristemente, autocompasión o pesimismo;
Estado del animo no reactivo (No puede ser alegrado, no sonríe, no reacciona a las buenas
noticias). Entonces es posible hacer el diagnostico de un estado depresivo mayor en el paciente
en hemodiálisis con los criterios del DSM - IV modificados a partir de estos criterios
diagnósticos propuestos por Endicott.

4
Para la evaluación sobre ansiedad, se trabajo de la misma manera tomando los datos del
Cuestionario de Perfil de las Consecuencias de la enfermedad una vez obtenidos los resultados
después de un análisis de las respuestas contestadas se hizo una interrelación con los criterios
diagnósticos de La Escala Hamilton para la ansiedad, tomando en cuenta los criterios
diagnósticos que nos ofrece: 1) Humor ansioso; 2) Tensión; 3) Miedos; 4) Insomnio; 5)
Funciones intelectuales 6) Humor depresivo 7) Síntomas somáticos (somáticos, sensoriales,
cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales, genitourinarios, del sistema nervioso
vegetativo, y el comportamiento durante la entrevista).

También se utilizo la Entrevista Clínica Psicológica como instrumento para evaluar

sintomatologías psicológicas mas frecuentes de los pacientes, para poder registrar las
representaciones que tiene de la enfermedad, la forma de afrontar la misma, y los soportes
familiares con los que cuenta.

Además de esto se utilizo un breve registro de información personal del paciente que recoge
datos como ser: la edad, el sexo, la procedencia, el tiempo de tratamiento en hemodiálisis, la
enfermedad que precede a la Insuficiencia Renal Crónica, y la cantidad de sesiones de
hemodiálisis recibidas en una semana

RESULTADOS

5
De acuerdo a las puntuaciones totales del cuestionario, encontramos que 61 % de los pacientes
tiene problemas moderados en relación a su calidad de vida, lo cual nos muestra que esta
calidad de vida se ve disminuida significativamente a partir de la enfermedad que el padece y
de acuerdo a todos los puntos antes analizados. El 20 % de los pacientes presentan problemas
leves, una reducción mínima de la manera que ellos viven. Y 14 % de los pacientes presentan
problemas graves lo cual nos indica que su calidad de vida se ve reducida casi al máximo y
podrían estar viviendo una situación de estrés grave. Es importante señalar entonces a partir de
estos datos del cuestionario que, mas de la mitad de los pacientes que se someten a
hemodiálisis, ven disminuida su calidad de vida en general, ya sea por la disminución del resto
físico a partir de la enfermedad, que en muchos casos los lleva a dejar su fuente laboral; en
otros casos la carga emocional que conlleva la enfermedad provocan que el paciente se
autoculpe o presente síntomas de una depresión grave, o encuentre dificultades para realizarse
con su familia.

De acuerdo a los datos obtenidos en la presente investigación los problemas psicológicos

que influyen en la calidad de vida de los pacientes que son sometidos al tratamiento de
hemodiálisis que son mas frecuentes han sido asociados en tres grupos y estos son:

1) Alteraciones del estado de ánimo

Con respecto a las alteraciones del estado de ánimo, notamos una clara predominancia de la
sintomatología depresiva con un 71 %; entre tanto los síntomas de ansiedad están presentes en
29% de los pacientes atendidos.

6
Encontramos que, de los 20 pacientes con sintomatología depresiva, la totalidad de ellos
muestra estado de ánimo depresivo, que tiene las características de disminución del estado de
animo caracterizado por sensaciones de tristeza constantes que llevan a los pacientes a dejar de
lado algunas actividades (salir de visita, reuniones, prestar atención a los hijos, etc.), además de
accesos de llanto, tristeza observada a través del semblante, menosprecio por si mismos por la
disminución de las actividades físicas o laborales.
Siguiendo en importancia al estado de ánimo depresivo se encuentran los sentimientos de
inutilidad y/o culpa, y que padecen un 75 % de los 20 pacientes. Se presenta en la mayoría de
los casos de una manera muy constante, con autoreproches por tener la enfermedad, y no haber
buscado ayuda medica oportuna; así mismo desesperanza asociada a ideas de que la
enfermedad va a dejarlos incapacitados para desarrollar muchas actividades y entre ellas de
forma dominante las actividades laborales.

En la mayoría de los casos podemos ver que estos pacientes presentan la sintomatología
depresiva los primeros 6 meses de ingreso a hemodiálisis, que a lo largo del tiempo se van
disipando algunos de estos síntomas (sentimientos de inutilidad o culpa, autocompasion y/o
pesimismo) aunque aparecen intermitentemente de acuerdo a la coyuntura del paciente, y otros
se mantienen a lo largo del tiempo (estado de animo depresivo).

La relación que podría existir entre la depresión y la “dosis” de hemodiálisis recibida por
semana podemos observar que una gran parte de los pacientes (15) recibe dos sesiones de 4
horas por semana, siguiendo el grupo ya un poco reducido (4) de pacientes que reciben tres
sesiones por semana, quedando solo uno de los pacientes con sintomatología depresiva que
recibe solo una sesión de hemodiálisis por semana

Con relación a los pacientes que presentan síntomas de ansiedad equivalen a un 20 % del total
de los evaluados y podemos observar que en el total de estos (100%) presentan una inquietud
irritabilidad; como una espera constante de algo que va a pasar pero ellos no pueden explicar, a
su vez una irritabilidad presente como: falta de paciencia hacia la mayoría de los miembros de
su familia respondiendo en algunas ocasiones de manera agresiva. Otra sintomatología presente
es el miedo o temor pero sin un objeto fijo (7 pacientes) en general un temor manifiesto a que
su situación de salud empeore, a quedarse solos en su casa y recaer en la enfermedad. También
observamos como otro síntoma presente las dificultades de concentración (7 pacientes), que se
presenta como una disminución de la capacidad de aprehensión de nuevas cosas, mala memoria
el olvido constante, la disminución de la concentración hacia alguna actividad por mucho
tiempo.

7
2) Problemas de comportamiento y otros

La mayoría de los problemas de comportamiento encontrados se agrupan alrededor de un 25%

en la ingesta excesiva de alimentos y/o líquidos, este es un tema de enorme importancia para el
bienestar físico, puede ir acompañado de falta de control emocional o a una negación de la
enfermedad, que va asociado a una falsa creencia de una recuperación luego de unas cuantas
sesiones de hemodiálisis.

Otro problema encontrado de la misma manera en alrededor del 25% es la disfunción

cognitiva, que va acompañada del proceso hemodialitico y de los cambios físicos que pueda
sufrir el organismo al respecto, pero es importante escuchar el discurso de los pacientes que en
su mayoría refieren esta disminución cognitiva se debería a una falta de ganas, energía (o
“valor” como ellos mismos denominan) que haría que esta área se vea disminuida.

Encontramos también las alteraciones del sueño con una incidencia cerca del 20% y puede
estar relacionada con otras cuestiones relativas a la enfermedad (Prurito, piernas inquietas, etc.)
o a las modificaciones de los hábitos de vida, incluida la actividad, los horarios o incluso las
pautas propias del sueño. En todo caso el tipo de trastorno de sueño que en general es la
dificultad al momento de poder conciliar el sueño, se caracteriza por inversión del ritmo
circadiano, este puede ser controlado encontrando “terapia ocupacional” durante el dia y
permitir el descanso en la noche y aparecen en casi todos los paciente estudiados, o asociar
algún hipnótico suave.

3) Problemas familiares

En primer lugar nos encontramos con una incidencia de 28 % con los problemas de pareja y
aparecen a partir del tratamiento de hemodiálisis donde los pacientes van a ver disminuidas sus
capacidades laborales, sociales, cognitivas, de relación con las otras personas, etc. Estos van a
causar un importante deterioro en la relación con los cónyuges, caracterizado por falta de
comunicación, o incumplimiento de roles al interior de la familia que conlleva cierto
menosprecio del paciente en relación con su entorno.

Otro aspecto importante a señalar son los problemas de relación que aparecen en 25 % y los
describiremos en la siguiente grafica. A partir de este tipo de relación surge un momento en que
los pacientes crean una situación de dependencia (18 %) con sus familiares perdiendo su
autonomía propia, a partir de esta, ellos se sienten indefensos sin la presencia del familiar que

8
“esta a cargo”, llegando a crear una relación de dependencia excesiva que a la postre va a
deteriorar la relación este familiar y con los otros miembros de la familia. Estos problemas son
mala relación con los familiares, discusiones constantes, aislamiento, disminución de la
tolerancia o posiciones excesivamente exigentes y el más frecuente que el paciente se percibe
frente a estos como lo describe “una carga“.

Estado de ánimo del paciente durante los primeros meses de ingreso a hemodiálisis

Se ha querido hacer una comparación del estado de animo del paciente durante los primeros
seis meses de tratamiento en hemodiálisis, y el tiempo posterior a este, y en este podemos
observar que mas de la mitad de estos presentan un estado de animo depresivo que de acuerdo a
las escalas manejadas, los síntomas depresivos se hacen mas evidentes que transcurridos los
primeros tres meses.

Esta sintomatología va a ir disminuyendo a medida que transcurra el tiempo que el paciente

permanece haciendo su tratamiento, se debería a una acomodación a esta forma de vida.

Con relación a el estado de animo y la cantidad de sesiones de hemodiálisis recibida por semana
vemos que los pacientes ingresados los últimos 6 meses al tratamiento hemodialitico son 20,
casi la mayoría de estos reciben una “dosis” de hemodiálisis de 3 sesiones de 4 horas
hemodiálisis por semana, que a partir del mes de ingreso se reduce en la totalidad de los casos a
2 sesiones por semana, siendo solo 4 los pacientes que prolongaron a través del tiempo esta
“dosis” de hemodiálisis. En este sentido no consideramos que la cantidad de sesiones de
hemodiálisis influya en los resultados del presente estudio.

Concepción que el paciente le da a la enfermedad

De acuerdo al discurso de los pacientes alrededor del porqué les sobrevino la enfermedad, 30%
de los pacientes estudiados refieren que es causa de la enfermedad medica que ellos tenían
antes (diabetes, hipertensión arterial, etc.) casi la misma cantidad de pacientes (26%) refieren
que fue por la preocupación excesiva por diversas causas de índole personal y que los
mantenían sobrecargados emocionalmente Y es importante además prestar atención a 20 % de
los pacientes refieren que su enfermedad es producto de una causa hereditaria de algún familiar
que antes la padecía o que actualmente padece la Insuficiencia renal crónica.

9
CONCLUSIONES

A partir de los datos obtenidos en la presente investigación: por una parte del cuestionario Perfil
de las Consecuencias de la Enfermedad (S.I.P.) los síntomas diagnósticos para la depresión
mayor del DSM – IV, los síntomas para el diagnostico de Ansiedad de la escala de Hamilton, y
las entrevistas psicológicas realizadas con los pacientes de hemodiálisis en alrededor de un año
y medio año, se puede concluir en:

Alrededor de un 60 % de los pacientes estudiados presentan una marcada disminución en la

calidad de vida que llevan, este cambio esta marcado a partir del ingreso al tratamiento
hemodialitico, que hay que recalcar es producto de la Enfermedad Renal Crónica y todas las
implicaciones que esta conlleva. Estos cambios abruptos que se generan a nivel afectivo,
conductual, social, familiar llevan en la mayoría de los casos a una situación de sobrecarga
emocional que es mal manejada por ellos.

Los datos que se consideran más importantes que se han encontrado son: la presencia
significativa de los síntomas de depresión en los pacientes, así como los problemas familiares
(de pareja y de relación), el deterioro de las relaciones sociales como también los problemas de
comportamiento.

Es importante señalar además que esta disminución de la calidad de vida se observa

principalmente en los primeros meses de iniciado el tratamiento hemodialitico, que es producto
de la Enfermedad Renal Crónica disminuyendo hacia lo posterior del tiempo aunque no de una
manera considerable, sino como una adaptación a esta nueva situación que en muchos casos no
adecuada.

En nuestro país son escasos los estudios realizados alrededor de la calidad de vida del paciente
en hemodiálisis, y el impacto psicológico, pero en relación con estudios hechos en otros países
podemos corroborar que de igual manera la calidad de vida se encuentra disminuida en cifras
altas, y existe una sintomatología depresiva con cifras significativas.

“Al paciente renal no se lo puede abordar aisladamente sin la inclusión de la familia como
estrategia terapéutica. El abandono familiar y la falta de contención es debido a la no
realización de acciones terapéuticas dirigidas a ellos. La familia merece un espacio
psicológico, frente al diagnóstico de una enfermedad orgánica, para poder elaborar
mecanismos de adaptación respecto a la enfermedad, al sufrimiento y a los duelos, que los
confrontan con su propia mortalidad.” (Bueno 2002)

10
 BIBLIOGRAFIA

AVENDAÑO Hernando L. Nefrología Clínica Cap. 19

Editorial medica Panamericana 2003

BADIA Xavier Adaptación transcultural y validación española de una

medida de la disfunción relacionada con la enfermedad:
el perfil de las consecuencias de la Enfermedad. Tesis
Doctoral.(Versión española del Sickness Impact Profile).
Universidad Autónoma de Barcelona, 1994.

BUENO D. – VINOKOUR E Aspecto psicológico del paciente renal

Revista de nefrología, diálisis y trasplante.
Buenos Aires 2002.

CASSEM Ned Depression and anxiety secondary to medical illness.

Psychiatr clin North Am 1990

DOBROVSKY Gabriel Exploración psicológica de pacientes en lista de espera

para trasplante renal. Diagnostico situacional y
expectativas. 2001. Datos en
http://www.cucaiba.gba.gov.ar/DOBROVSKY.htm

DSM – IV Breviario – Criterios diagnósticos

Ed. Masson Barcelona. 1995

ENDICOTT J. Measurement of depression in patients with cáncer.

Cancer 1984

EVANS R.W. Quality of life assessment and the treatment of end

stage renal disease.
Transplantation Rev. 1990; 4: 28-51

GOMEZ María - SABEH, Eliana Calidad de Vida. Evolución del concepto y su influencia
en la investigación y la práctica. Instituto Universitario
de Integración en la Comunidad,
Facultad de Psicología, Universidad de Salamanca.
1999

GUTIERREZ José Protocolo de atención para pacientes con insuficiencia

renal crónica terminal
Unidad Nefrológica Hospital Andrés Cuschieri –
Hospital Clínico Viedma 2005

KAPLAN DE-NOUR A. Adjustment to Chronic hemodialysis

Israel Journal medical science 1974

PROGRAMA NACIONAL DE Epidemiologia de la Insuficiencia Renal

SALUD RENAL Crónica Terminal en Bolivia
Ministerio de salud y deportes 2004 - 2006

HOSPITAL GENERAL DE Psiquiatría del enlace en el hospital general

MASSACHUSETS

VILLA G. et al. Functional state and indications for a rehabilitation

program of patients in a dialysis center: a
multidisciplinary study with ergonomic, physiatrical and
psychological evaluation.
G Ital Med Lav Ergon, 1998.

11