Caso Clinico 5 - Primera Parte

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
(Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
DEPARTAMENTO ACADEMICO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
ASIGNATURA: OBSTETRICIA
CASO CLINICO 5
NOTA DE INGRESO
FECHA DE INGRESO: 10 de Mayo del 2020, 21.00 hrs.

FILIACION:
Paciente SMA de 33 años, conviviente, Natural de Ica, procedente de Chorrillos, con
grado de instrucción secundaria completa y de ocupación ama de casa.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Acude al servicio de emergencia por Dolor abdominal tipo cólico, y Contracciones uterinas
de 1 día de evolución. El dolor abdominal es periódico y ocurre concomitantemente con
las contracciones uterinas, las cuales inicialmente fueron irregulares, y desde hace 2
horas se tornaron regulares con una frecuencia de cada 5 minutos y con una duración de
unos 30 segundos.
Además, refiere que hace tres días presento perdida de pequeña cantidad de sangre
oscura (como una cucharada), acompañado de contracciones uterinas irregulares por lo
que acudió a la posta de su sector, siendo enviada de vuelta a su casa.
Actualmente se ha añadido dolor lumbar tipo pesadez desde hace 2 horas.
No presento pérdida de líquido ni sangre por vía vaginal, niega cefalea, escotomas, ni
epigastralgias. Percibe movimientos fetales activos y frecuentes.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Menarquia 14 años, Régimen catamenial: 3- 4 / 28 - 30 días.
FUR: 06/08/19, FPP: 13/05/20, EG: 39 semanas G3 P 2002
MAC: Anticonceptivos orales combinados hasta diciembre del 2007.
G1 (2011) Parto eutócico a termino en Hospital Maria Auxiliadora, RNV, varón, 3250
gramos, sin complicaciones.
G2 (2014) Parto eutócico a termino en el Maria Auxiliadora, RNV, mujer, 3390 gramos, sin
complicaciones.
G3 (actual) Gestación del mismo compromiso.
CPN: 5 veces, en el Centro de Salud Virgen de las Mercedes, por Obstetriz.
(1) 11/11/19: 14 semanas, PA=90/60, Peso: 55 Kg, AU= 13 cm, LFC: no audibles con
Pinard. No percibe movimientos fetales. No edemas
(2) 24/12/19: 20 semanas, PA=100/70, Peso: 57 Kg, AU= 20 cm, LFC= 150x’. Refiere
movimientos fetales. No edemas
(3) 03/02/20: 26 semanas, PA= 100/70, Peso: 59 Kg, AU= 24 cm, LFC= 152x’.
Movimientos fetales activos. No edemas.
(4) 03/03/20: 30 semanas, PA= 110/70, Peso: 62 Kg., AU= 27 cm., LFC= 145x’.
(5) 14/04/20: 36 semanas, PA= 110/70, Peso: 64 Kg., AU= 30 cm., LFC= 144x’.
Papanicolaou: 11/11/19: Negativo.
Hemoglobina: 11/11/19: 10.0 gr./dl, Hematocrito: 30%, Grupo y factor: O positivo.
RPR y VIH: 11/11/19 Negativos
Glucosa en ayunas: 11/11/19: 88 mg/dl
Orina: 11/11/19: Color claro, Aspecto turbio, ph: 6.2, densidad: 1033, Bioquímico negativo,
Microscópico con células epiteliales 3 a 4 por campo, Leucocitos 1 a 4 por campo,
Hematies negativo, Gérmenes (+), Cristales y cilindros negativos.
Ecografías: 20/11/19 Gestación única activa con 16 semanas por biometria fetal.
17/03/20 Gestación única activa con 32 semanas por biometria fetal.
27/04/20 Gestación única activa con 37 semanas por biometría fetal.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
HTA (no), DBM (no), Asma (no), TBC (no), Epilepsia (no), Hepatitis (no), Cardiopatías
(no). Cirugías (no). Alergias Medicamentosas: No conocidas.
ANTECEDENTES FAMILIARES: No contributorios.
EXAMEN FISICO:
Funciones Vitales: Pulso 90 x minuto, T° 37 3°C, PA 120/80, FR: 19 x minuto.
Peso habitual: 54 Kg., Peso actual: 65 Kg., Talla: 1.60 mt.
En buen estado general, en buen estrado de hidratación, y en buen estado de nutrición.
Mucosas no palidez, no ictericia.
Tórax y Pulmones: MV pasa bien en ambos campos pulmonares. No estertores.
Cardiovascular: Ruidos Cardiacos normales, rítmicos. Soplo sistólico multifocal 1/4.
ABDOMEN: blando, depresible, no doloroso. RHA +. Utero ocupado, con AU= 35 cm,
SPP: LCI, LFC: 150x’, Movimientos fetales presentes, Dinámica uterina cada 5 minutos,
30 segundos, +.
PPL negativo. PRU superior y medios: negativos.
EXAMEN GINECOLOGICO:
Genitales Externos: morfología normal.
ESPECULOSCOPIA: cérvix orificio cervical externo cerrado, vagina cianótica. Hay
secreción grisácea con rasgos sanguíneos de aspecto mucoide. No salida de líquido.
TACTO VAGINAL:
VAGINA: amplia, elástica, profunda y tibia.
CERVIX: posterior, consistencia intermedia, orificios cervicales cerrados, móvil,
no dolor. Borramiento: 50%, Estación flotante. Membranas no evaluables.
Pelvimetria: Conjugado diagonal 12 cm., Espinas ciáticas romas, Diámetro biciatico 11
cm., Paredes pélvicas rectas, Sacro cóncavo, Angulo subpubico > 90°, Diámetro
biisquiatico 11 cm. Pelvis ginecoide.
CUERPO UTERINO: ocupado con gestación.
ANEXOS: No se palpan. FONDO DE SACO POSTERIOR: Libre.
EXAMENES AUXILIARES:
HEMOGRAMA (10/05/20): Leucocitos 10,300: Abastonados 2%, segmentados 78%,
Monocitos 5%, eosinofilos 1%, Linfocitos 14%. Hcto: 31.6%, Hemoglobina: 10.4 gr. /dl.
SEDIMENTO DE ORINA (10/05/20): Leucocitos: 5 a 10 por campo, Hematíes 0 a 2 por
campo, Células en regular cantidad. Labstix en orina (21/03/08) negativo.
DIAGNOSTICOS DE INGRESO: (A REALIZAR POR LOS ALUMNOS)
PLAN DE TRABAJO: (A REALIZAR POR LOS ALUMNOS)

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