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    Caso Clinico 16 - Primera Parte

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    La paciente ingresó con labor de parto activa a las 39.4 semanas de gestación. El parto transcurrió sin complicaciones hasta la expulsión, momento en que presentó sangrado activo y dolor pélvico intenso, apreciándose una masa roja protruida vía vaginal, sugiriendo ruptura uterina como diagnóstico probable.

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    La paciente ingresó con labor de parto activa a las 39.4 semanas de gestación. El parto transcurrió sin complicaciones hasta la expulsión, momento en que presentó sangrado activo y dolor pélvico intenso, apreciándose una masa roja protruida vía vaginal, sugiriendo ruptura uterina como diagnóstico probable.

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    La paciente ingresó con labor de parto activa a las 39.4 semanas de gestación. El parto transcurrió sin complicaciones hasta la expulsión, momento en que presentó sangrado activo y dolor pélvico intenso, apreciándose una masa roja protruida vía vaginal, sugiriendo ruptura uterina como diagnóstico probable.

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    UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

    (Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA)


    FACULTAD DE MEDICINA
    ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
    DEPARTAMENTO ACADEMICO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
    ASIGNATURA: OBSTETRICIA

    CASO CLINICO 16
    NOTA DE INGRESO

    FECHA DE INGRESO: 18 de mayo del 2021 - 04.38 hrs.

    FILIACION:
    Paciente de 30 años de edad, sexo femenino, nacida y residente en la ciudad de
    Lima, estado civil soltera, ocupación auxiliar contable

    ENFERMEDAD ACTUAL:
     Motivo de la Consulta: contracciones uterinas
     Tiempo de enfermedad: 3 HORAS APROX
    Paciente viene a emergencia y refiere dolor abdominal tipo contracción uterina
    cada 3 minutos desde hace 3 horas aproximadamente, acompañado de salida
    de tapón mucoso.
    Niega sangrado, ni pérdida de líquido vía vaginal, percibe movimientos fetales,
    niega otros síntomas.

    ANTECEDENTES PERSONALES:
     Alergia: Niega
     Patológico: Niega
     Quirúrgico: Ninguno
     Hábitos nocivos: Drogas: niega – Fuma: niega – Alcohol: ocasionalmente.

    ANTECEDENTES FAMILIARES:
     Padre: fallecido hace 3 años con Diabetes mellitus. Madre fallecida hace 2
    años con cáncer de útero. No refiere otros.

    ANTECEDENTES OBSTETRICOS:
     Menarquia: 13 años
     Ciclos menstruales: regulares cada 25-30 días por 4 días, 3 toallas al día.
     Dismenorrea: si
     ETS: no refiere
     Inicio de vida sexual: a los 23 años
     Compañeros sexuales: 2
     G1 P0000:
     FUM: 14 /AGOSTO/20
     FPP (Fecha probable de parto): 21/Mayo/2021
    Papanicolaou: último hace 3 años normal
    Gestación actual:
    - CPN (Controles prenatales): 9 normales. Grupo y factor: O positivo
    - Ecografías:
    Ecografía de 1er trimestre normal con marcadores cromosómicos dentro
    de parámetros normales
    Ecografía del tercer trimestre normal con bienestar fetal adecuado.
    - Vitaminas, Ácido Fólico: Si, Suplemento de hierro: Si
    - Despistaje TORCH: Si se realizó con resultados negativos
    - Chequeo odontológico: no
    - Vacuna Antitetánica: si (dos dosis)
    - Complicaciones en el embarazo: vaginosis en segundo y tercer trimestre
    tratadas con óvulos de metronizadol y clotrimazol, infección de vías
    urinarias bajas recibió tratamiento con cefalexina y nitrofurantoina
    ECOGRAFÍAS OBSTÉTRICAS:
     30/10/2020: Gestación única de 11 SEMANAS X LCN
     18/04/2021: GESTACION UNICA ACTIVA DE 36 SEMANAS 2 DIAS X BF

    EXAMEN FISICO:
    PA: 120/70mmHg, FR: 19 x’, Pulso: 80x’, Temperatura: 36.5ºC. SO2: 97 %
    Peso: 67.5 KILOS Talla: 1.58 mts
    Apariencia General: Paciente álgida, consciente, orientada en tiempo, espacio y
    persona, afebril, escala de Glasgow Ocular: 4 Verbal: 5 Motor: 6 Total 15/15.
    Cabeza: normocefálica, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y acomodación
    Cuello de aspecto normal. No se palpan ganglios. No ingurgitación yugular.
    Pulmones: murmullo vesicular pasa bien, no estertores.
    Corazón: Ruidos cardiacos regulares y rítmicos. No soplos
    Abdomen: Suave, depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio; contiene
    útero gestante con feto único vivo, AU: 34 cm, LCF: 142 x¨, SPP: LCI, con
    movimientos fetales presentes. Contracciones 2 cada 10 minutos, 30 segundos de
    duración, intensidad ++. Tono uterino conservado.
    Tacto vaginal: cérvix central, 6 cm de dilatación, Borramiento 100 %, Polo cefálico
    estación -1. Membranas integras. Pelvis ginecoide impresiona compatible.
    Extremidades: simétricas no edema de miembros inferiores

    DIAGNOSTICOS DE INGRESO: (A realizar por los alumnos. Fundamentado)

    PLAN DE TRABAJO: (A realizar por los alumnos. Fundamentado)

    A partir de aquí solo se presenta a los alumnos luego de la discusión inicial


    Impresión Diagnostica al Ingreso:
    Embarazo de 39.4 semanas por FUM + Labor de Parto fase activa

    Plan de trabajo: Evolución espontanea del parto


    - Indicaciones al ingreso:
    1. Ingreso a sala de partos
    2. CSV
    4. Llenar partograma
    5. Monotoreo materno-fetal + AU (Actividad Uterina) + MF
    6. Biometría hemática (BH), Tiempo de coagulación y sangría

    Evolución:
    18/05/2021, Hora: 9:07am.
    S: paciente en LIP (Labor inicial de parto) refiere dolor abdominal tipo cólico.
    O: TA: 125/80 mmHg FC: 90x’ FR: 19x’ Sat O2: 97 %
    Paciente consciente, orientada, afebril, hidratada, GLASGOW 15/15
    Feto vivo único, LCI, MF +, AU: 3 contracciones en 10 minutos, FCF: 135 lpm
    TV: cuello central, 8 cm de dilatación, borrado 100%, M: rotas liquido claro
    - Exámenes de laboratorio:
    Biometría Hemática: Leucocitos 10,00 x10, Hb 15,9 gr/dl, Hcto 48,9 %,
    plaquetas 224x10, neutrófilos 52.6%, linfocitos 37.8%.
    Química sanguínea: glucosa 83,2 mg/dl, urea 35 mg/dl, creatinina 0,7 mg/dl
    Tiempos de coagulación: TP 12,4 seg., TTP 31,6 seg.
    A: Paciente de 30 años en Labor de Parto con 3 contracciones en 10 minutos.
    Exámenes de laboratorio dentro de parámetros normales.
    Plan: Evolución espontanea de labor de parto.
    1. CSV
    2. NPO
    3. Solución salina 1000cc + oxitocina 10 UI pasar a 8 gotas/ min
    4. Monitoreo materno-fetal cada 30 minutos
    5. Evolución espontanea

    18/05/2021, Hora: 11:52 am.


    Parturienta en labor de parto, Dilatación 10 cm, Estación: cefálica +1
    Pasa a sala de expulsivo
    Se procede a atención del segundo periodo de parto, duración de 25 minutos.
    Se realiza Episiotomía medio lateral derecha
    Recepción de RN de características descritas
    Oxitocina 10 UI IM
    Doble pinzamiento y sección de cordón umbilical
    Tracción del cordón umbilical
    HALLAZGOS:
    1. Líquido amniótico claro escaso
    2. RN vivo, sexo femenino APGAR 8 - 9, peso: 3300 gr, talla: 52 cm, PC: 36 cm
    3. Desgarro vaginal grado I
    La paciente se queja de dolor pélvico intenso, y se aprecia sangrado activo por vía
    vaginal, a la palpación abdominal no se encuentra el fondo uterino, se aprecia por
    vía vaginal una masa roja que protruye.

    1. ¿Cuál es el probable diagnostico en este caso? Fundaméntelo.

    2. Comente cual ha sido la probable causa de la complicación, y cual ha


    debido de ser el procedimiento correcto para evitar dicha complicación.

    3. ¿Cuáles son los factores de riesgo a considerar?

    4. ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales a considerar?

    5. ¿Cuál es el manejo? Indique paso por paso el manejo. Fundaméntelo.

    6. Comente sobre este caso, si usted estuviera en el Primer nivel de


    atención.

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