Universidad cesar vallejo

CASO CLINICO 1 y 2

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO I

INTEGRANTES:
LÓPEZ VELÁZQUEZ, JEFFERSON.
LLANOS FLORES ALEXANDRA, KATHERINE.
MUÑOZ ÁLAMO, MARÍA DEYSI.
NEYRA BURGA, JHASMIN.
REYES HARO, MARITZA

Escuela profesional de enfermería

2021
 CASO CLINICO 1

Paciente de sexo femenino de 58 años ingresa al servicio de emergencia presentando sensación

de dificultad para respirar, refiere que está así desde la mañana, presenta tos con expectoración
desde hace 3 días, fiebre de 38,7°C desde hace 4 días, refiere también que tuvo dolor muscular y
articular general , además trabaja vendiendo verduras y tubérculos en el Mercado Aurora ubicado
en Cercado de Lima, es madre , vive con su esposo y dos hijos de 22 años y 16 años quienes
también realizan servicio de delivery.

La paciente refiere uso de mascarilla, guantes, lentes, mameluco y alcohol gel para atender en su
puesto, desinfección del dinero que recibe de sus clientes, sin embargo, refiere que su hijo
presentó resfrío y síntomas similares hace 1 semana. Refiere que acudió a consultorio particular
donde le prescribieron tratamiento de levofloxacino y paracetamol.

En su casa no usan mascarillas y carecen de agua potable por lo que tienen que estar comprando
a camión cisterna dejando un día, niega antecedente de tuberculosis, hipertensión y diabetes.
Ingresa presentando temperatura de 38.7 °C, saturación de 94%, frecuencia respiratoria de 28 por
minuto, frecuencia cardiaca de 90 por minuto, presión arterial 130/80mmhg Talla de 1.65 metros,
peso de 60 kg.

Se realiza exploración física, exámenes de laboratorio y radiografía de tórax. Además de realizarle

frotis nasofaríngeo (PCR) ya que se sospecha de neumonía por contagio de coronavirus (COVID
19)

El tratamiento en urgencias; se administran antipirético y corticoides intravenosos, se inicia dosis

de azitromicina 500 mg e hidroxicloroquina 250 mg vía oral, oxigeno por cánula binasal a 2 litros
por minuto y se coloca una mascarilla quirúrgica.

Se realiza el test rápido para Coronavirus 19 dónde se confirma IgM positivo e IgG negativo,
teniendo como diagnóstico Covid 19, quedando a la esperara en planta al resultado del frotis
nasofaríngeo.

Resultados de las pruebas complementarias:

AS: bioquímica (glucemia 185 mg/dl, urea 18 mg/dl, creatinina 0.64 mg/dl, sodio suero 140 mEq/l
y potasio 3.7 mEq/l, bilirrubina 056, AST 98 ALT 60, ALP 83, GGT 33, LDH 333, PCR 9.59),
hemograma (Hb 13.8, HTO 34, VCM 82.2, plaquetas 135, leucocitos 2700)

ECG: ritmo sinusal 99 rpm. eje 30º, PR normal, no existe alteración en la repolarización.
Radiografía de tórax con evidencia infiltrados en ambos campos pulmonares.
 CASO CLINICO
I. VALORACIÓN
1. Datos del Caso
1.1 Datos de
Filiación Edad:
58 años.
Sexo: Femenino.
Grado De instrucción: No indica.
Ocupación: Vendedora de verduras y tubérculos en el mercado
“Aurora” – Cercado de Lima.
Estado Civil: Casada.
Religión: No refiere.
1.2 Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)
1.3 Antecedentes

Patológicos: No refiere.

Personales: Presenta fiebre 38.7 C°, presenta tos con

expectoración desde hace 3 días, refiere también que tuvo
dolor muscular y articular general.
Familiares: Su hijo presenta resfrío y síntomas similares hace 1
semana.

1.4 Exámenes complementarios: (dato de laboratorio, RX,

etc.)

AS: bioquímica (glucemia 185 mg/dl, urea 18 mg/dl, creatinina

0.64 mg/dl, sodio suero 140 mEq/l y potasio 3.7 mEq/l,
bilirrubina 056, AST 98 ALT 60, ALP 83, GGT 33, LDH
333, PCR 9.59).

Hemograma (Hb 13.8, HTO 34, VCM 82.2, plaquetas 135,

leucocitos 2700).

ECG: ritmo sinusal 99 rpm. eje 30º, PR normal, no existe alteración

en la repolarización.

Radiografía de tórax con evidencia infiltrados en ambos campos

pulmonares.
 Exámenes de bioquímica
Exámenes de laboratorio Valores Normales
Nivel de glucosa 185 mg/dl (Glucemia) 140 mg/dl ( 7,8 mmol/l )
Urea 18 mg/dl (normal) 12-54mg/dl.
Creatinina 0.64 mg/dl 0.6 a 1.1 mg/dL (de 53 a 97.2 µmol/L)
Sodio suero 140 mEq/l 135 a 145 (mEq/L).
Potasio 3.7 mEq/l (normal) 3.7 a 5.2 mEq/L.
Bilirrubina 056 1,2 (mg/dl)
AST 98 ALT 60(bajo) 7 a 55 (U/L)
ALP 83 (normal) 25 a 100 (U/L) o 0.43 a 1.70 (mckat/L)
GGT 33 (bajo) 6 a 28U/L
LDH 333 (normal) 105 - 333 UI/l
PCR 9.59 (elevado) 0 y 5 mg/dl

Exámenes de hemograma
Exámenes de laboratorio Valores normales
Hemoglobina 13.8 g/dL (normal) 11,6 a 15 g/dL
Hematocrito 34 (bajo) 36.1% a 44.3%
VCM 82.2 (bajo) 88-100 fL
Plaquetas 135 (bajo) 150 a 400 × 109/L
Leucocitos 2700 (bajo) 4,500 a 11,000

1.5 Diagnóstico Médico: Covid 19

1.6 Tratamiento Médico: Se administran antipirético y corticoides

intravenosos, se inicia dosis de azitromicina 500 mg e
hidroxicloroquina 250 mg vía oral, oxigeno por cánula binasal a 2
litros por minuto y se coloca una mascarilla quirúrgica.

1.7 Situación actual: Presenta tos con expectoración desde hace 3

días, fiebre de 38,7°C desde hace 4 días, refiere también que
tuvo dolor muscular y articular general.
2 EXAMEN FISICO:

2.1 GENERAL

Funciones vitales:

 Temperatura de 38.7 °C

 Saturación de 94%

 Frecuencia respiratoria de 28 por minuto

 Frecuencia cardiaca de 90 por minuto

 Presión arterial 130/80mmhg

Peso: 60 kg.

Aspecto general: despierto y consiente

Piel, anexos: piel caliente al tacto

2.2 REGIONAL:

CABEZA: Cráneo y cara: sin alteraciones.

CUELLO: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de

flexión, extensión, lateralización y rotación. Tiroides no visible ni palpable.
Resalto laríngeo traqueal presente. No ingurgitación yugular. No
adenopatías.

TORAX (mamas, pulmones, corazón): De aspecto y configuración normal.

Dolor intenso en el tórax, insuficiencia respiratoria crónica, dificultad
respiratoria.

ABDOMEN: No doloroso a la palpación superficial ni profunda. No

visceromegalia. Timpanismo abdominal normal. Ruidos Hidroaereos (R.H.A.)
Presentes.

GENITO URINARIO: Patrón Normal:

 Inspección: No tumoraciones en flancos, ni en hipocondrios. Región

lumbar (no signos inflamatorios ni tumoraciones)

 Palpación: Riñones no palpables.

APARATO LOCOMOTOR: Patrón normal:

 Músculos: Simétricos de contornos regulares. Fuerza, tono y trofismo

conservados.
 Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefacción ni
edemas de partes blandas. No depresiones ni deformidades óseas, no
dolorosos a la palpación.
 Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en
todas las articulaciones.

SISTEMA NERVIOSO: Patrón Normal: Paciente consciente, orientado en

tiempo, espacio y persona, que responde al interrogatorio con lenguaje claro
y coherente, buena comprensión y expresión, Memoria inmediata, reciente y
tardía conservadas.

MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES:

A). Superiores:
Brazos y antebrazos: simétricos no presenta anomalías
Manos: tamaño medianos, color normal, movimientos normales,
Dedos: color normal, movilidad activa y pasiva.

B) inferiores:

Muslos y piernas: simétricos sin presencia de edemas, cicatrices, dolor.

Tamaño mediano, color normal no presenta dolor al movimiento
Dedos: tamaño mediano, no presenta dolor ni cicatrices.
3 PATRONES FUNCIONALES

Patrón 1: Percepción – Manejo De La Salud

¿Qué sabe Ud. ¿Sobre su enfermedad?

Solo se los síntomas:
Fiebre
Dolor muscular y articular general
Dificultad para respirar
Tos (hace 3 días)
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?
- Los cuidados
- El tratamiento
Estado de enfermedad: Controlada: Si ( ) No ( x )
Estilos de vida/Hábitos
uso de tabaco uso de alcohol
SI ( ) NO (x) SI ( ) NO ( x)
Cant/Frec. _______________ Cant/Frec. _______________
Comentarios……………………………………………………………………
…
Consumo de medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis
No Refiere
Estado de higiene:
Corporal: Con buena higiene
Estilo de alimentación: 3 Veces al día
Termorregulación: Inefectiva ( x )
Motivo………………………………………
Hipertermia ( x ) Hipotermia ( ) Temperatura: 38.7
Vías aéreas permeables Si ( ) No ( ) Secreciones ( x ) Otros (
) Alergias: Látex ( ) Otros ( )……No especifica………

Patrón 2: Nutricional – Metabólico

Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No ( x )
Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Anorexia ( )
 Dific. Para deglutir: No ( x ) Si ( )
Motivo………………………….……………….

Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( )

Cant……………………...……………….

SNG: No ( x ) Si ( )
Especificar………………………………………………………….
Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( x )

Drenaje: No ( x ) Si ( )
Especificar……………………………………………………….

Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( x )

Otro…………………………………..
Estado de piel y mucosas:
Edema: No ( x ) Si ( ) Tipo y
localización…………………………..……………….
Diagnóstico nutricional: Normal ( x )
Desnutrición global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
Adulto: IMC 22
Normal ( x ) Delgadez ( ) Obesidad ( )
Desarrollo:
Normal ( ) Alterado ( ), Especificar:…………………………………
Factores de riesgo:………………………………………………………

Patrón 3: Eliminación

Ruidos Respiratorios: Normales ( x ) Sibilancias ( ) Estertores

( )
Otros:……………………………………………………………………………..
Secreciones traqueo bronquiales No ( ) Si ( x )
Características:…… expectoración ………
Disnea ( x ) Cianosis ( ) Palidez ( ) Otro
 Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día. …3 veces al dia….
Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía ( )
Comentarios Adicionales…………
Edema: No ( x ) Si ( ) Tipo y localización…………………………..
Sistemas de ayuda: Si ( ) No ( x ) Pañal ( )
Sonda ( ) Fecha coloc………… Colector ( ) Fecha coloc…………
Hábitos alimentarios: Alimentación Dieta: …… No Refiere ……
Consumo de líquidos: No Refiere

Patrón 4: Actividad Y Ejercicio

Índice de Katz (Actividades de la vida diaria)

ACTIVIDAD DESCRIPCION DE LA DEPENDENCIA

Bañarse Independiente: Se baña completamente, o necesita ayuda sólo

para jabonarse ciertas regiones (espalda, o una extremidad
dañada)

Vestirse Independiente: Saca la ropa del closet, se viste y desviste. Se

excluye el anudar los cordones.

Usar Retrete Independiente: Llega al baño, se sienta y hace sus necesidades.

Movilidad Independiente: Entra, sale y hace sus actividades de forma

normal sin necesidad de ayuda.
se sienta y para de la silla normal.

Continencia Independiente: Controla totalmente esfínter anal y vesical.

Alimentación Independiente: Lleva la comida del plato a la boca (se excluye el

cortar la carne o preparar la comida).

Clasificación: INDEPENDIENTE

Aparatos de ayuda: Ninguno ( X ) Muletas ( ) Andador ( )

Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza Muscular: Conservada ( X ) Disminuida ( )
Fatiga Si ( ) No ( ) Otros motivos de déficit de autocuidado

……………………………………………………………………………………………
…
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso ( ) Arritmia ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( )

Edema Si ( ) No ( X )
Localización………………………………………………………
+ ( 0 - 0.65cm.) ++ (0.65 – 1.25cm.) +++(1.25 – 2.50cm)
Extremidades Superiores: Normal ( X ) Cianosis ( ) Fría ( )
Extremidades Inferiores: Normal ( X ) Cianosis ( ) Fría ( )
Llenado capilar:……………………………….
Presencia de líneas Invasivas:………………………………………………………...
ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: Regular ( ) Irregular ( )

Disnea ( ) Cianosis ( ) Fatiga ( ) Taquipnea ( ) Bradipnea (

)
IOT: No ( ) Si ( )
Fecha colocación:………………….. Nº TOT ( ) Altura:…………………
Traqueotomía No ( ) Si ( )
Fecha colocación:………………….. Nº TQT ( )
Soporte ventilatorio: No ( ) Si ( )
Fecha inicio:………………….. Modo Ventilatorio:……………………………….

FiO2……….…SatO2..........PEEP:…………. VTP:…………… Presión

Insp………….
Otros:……………………………………………………………………………………..
Perfusión tisular: Renal Hematuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( )
Urea:………….. Creatinina: ………...
Perfusión tisular Cerebral. Pupilas:……………………………. Reactividad ( )
Perfusión tisular Gastrointestinales: RHA: Normales ( ) Aumentados ( )
Disminuidos ( ) Nauseas ( )

Patrón 5: Sueño Descanso

Horas de sueño Problemas para dormir: Si ( ) No ( ) tiempo: …….
Toma algo para dormir Si ( ) No ( )
Padece de insomnio ( ) Pesadillas ( )
Concilia el sueño adecuadamente si ... No ….
Excesiva somnolencia
Cuantas veces se ha despertado por la noche:

Patrón 6: Cognitivo - Perceptual

Estado de inconsciencia: NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)

Apertura Ocular ( ) Respuesta Verbal ( ) Respuesta Motora ( )

Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )

Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciados ( )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( )
Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditivas ( ) Gustativas ( )
Táctiles ( ) Olfatorias ( ) Otro:…………………………….
COMUNICACIÓN:
Alteración del habla ( ) Alteración del Lenguaje ( )
Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( ) Barrera Física ( )
Diferencias culturales ( ) Medicamentos ( ) Autoestima ( )
Barrera Psicológica ( ) Alteración de la percepción ( )
Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )
Dolor / Molestias: No ( ) Si ( ) Crónica ( ) Aguda ( )
Especificar intensidad:………………………………..
Tiempo y frecuencia: ……………………………………

Nauseas: No ( ) Si ( )
Motivo……………………………………………………….
Patrón 7 : Autopercepción – Autoconcepto

Concepto de sí mismo: ……………...

Sensación de fracaso: NINGUNO Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( )
Cuidado de su persona:
Higiene corporal:…CON BUENA HIGIENE …………………….
Vestimenta:…. INDEPENDIENTE ………….
Alimentación: ……NO REFIERE ………………………
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( X ) No ( )
Motivo……………………………….…..

Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: Ansiedad ( )

Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Rechazo ( )
Comentarios: ……NINGUNO ………………….
PATRON 8 : ROL/RELACIONES
Estado Civil: CASASA……..Profesión/Ocupación …AMBULANTE…………..
Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( X ) Otros ( )
Fuentes de apoyo: Familia ( X ) Amigos ( ) Otros ( )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o niños
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )

Cansancio ( )
Otros………………………………………………………………………………..
Composición familiar: NINGUNO
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos
Conflictos familiares: No ( X ) Si ( )
Especifique………………………………………………………………………………
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( )
Intento de suicidio ( ) NINGUNO
Motivo……………………………………………………………..
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Especifique……NINGUNO………………………………………………
CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO: Efectivo ( ) Inefectivo ( )

Motivo……………………………………………………………………………………
…
Relación Familiar en torno al recién nacido: Buena ( ) Mala ( )
Especifique………………………………………………………………………………
Patrón 9: Sexualidad - Reproducción
Problemas de identidad sexual No ( X ) Si ( )
Problemas en actividad sexual con su pareja: No ( X ) Si ( )
Especifique:………………………………………….
Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica ( )
Edad ( 58 AÑOS ) Enfermedad psicológica ( ) Otro ( )
Detallar:………………………………………………………..

VIOLENCIA SEXUAL No ( X ) si ( )
Fecha…………………………………………..
Comentarios Adicionales…………………………………………………
Patrón 10: Tolerancia Al Estrés
Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( X )
Si ( ) Especifique motivo…………………………………………………………

VIOLENCIA SEXUAL No ( X ) si ( )
Fecha…………………………………………..
Conducta psicológica frente al hecho: PREOCUPADA POR SU ENFERMEDAD
Comentarios Adicionales………………………………………………………………
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( X ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( X ) Negación ( ) Otro ( )
Comentarios Adicionales…siempre hay un miedo.
SISTEMA NERVIOSO: Normal ( X ) Problemas ( )
Signos palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( )
Hipertensión paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )

Lesiones medulares No ( X ) Si (
)………………………………………………

Otros……………………………………………………………………………………
…
Patrón 11: Valores – Creencias
Religión: NO REFIRE ……. Restricciones religiosas: NINGUNO

Solicita visita de capellán: …NO…………….

Comentarios Adicionales:……NINGUNO……………………

Dificultad para tomar decisiones: NO………………….

1. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

FUNCIONALES subjetivos Objetivos
Patrón 1: Paciente dice tener Buen estado de higiene.
Percepción de la dificultad para respirar. Fiebre 38.7 °C
Salud
Patrón 2: No Refiere Peso: 60 kg
Nutricional - Talla: 1.65 mtrs
Temperatura:38,7°C
Metabólico
Patrón 3: Eliminación Paciente refiere tos Azitromicina 500 mg e
Expectoración. hidroxicloroquina 250 mg vía oral,
oxigeno por cánula binasal a 2 litros por
minuto y se coloca una mascarilla
quirúrgica.
Patrón 4: Paciente Refiere dolor SATURACIÓN DE 94%
Actividad -Ejercicio muscular y articular. FR. 28 X MIN
FC. 90 X MIN
P.A. 130 / 80
Patrón 5: No Refiere No Refiere
Sueño - Descanso
Patrón 6: No Refiere No Refiere
Cognitivo - Perceptual
Patrón 7: No Refiere No Refiere
Autopercepción -
Auto concepto
Patrón 8: No Refiere No Refiere
Rol - Relaciones
Patrón 9: Sexualidad - Paciente vive con su Paciente en la valoración demuestra
Reproducción esposo y tiene dos tener una vida sexual activa saludable
hijos, los cuales le sin lesiones en sus genitales.
brindan su apoyo.
Patrón 10: Adaptación Presenta cierta SE puede observar cierto estado de
– Tolerancia al estrés. incertidumbre y tensión al momento de la valoración.
preocupación por su
estado de salud actual.
Patrón 11: No Refiere No Refiere
Valores - Creencias

II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Grupo de
datos Evidenciado por
significativos Base teórica Análisis e interpretación de datos Problema Factor relacionado (Características
por dominio Definitorias)
s

es una sensación de falta de aire. La La paciente fue ingresada por

DOMINIO:3 dificultad para respirar, conocida en Emergencia, tras presentar un evidente
ELIMINACION E medicina como disnea, a menudo se problema de oxigenación y secreción en
describe como una opresión intensa en el las vías aéreas, además de una
INTERCAMBIO
pecho, falta de aire, dificultad para respirar, alteración en la Frecuencia Respiratoria
dificultad para falta de aliento o una sensación de ahogo. lo cual supera los niveles normales según
respirar OMS.
La tos es un reflejo que mantiene despejada
tos la garganta y las vías respiratorias. Aunque
puede ser molesta, la tos ayuda al cuerpo a
frecuencia curarse o protegerse. La tos puede ser
respiratoria de aguda o crónica. La tos aguda comienza PATRÓN FATIGA AUMENTO DE
28 por minuto súbitamente y no suele durar más de 2 o 3 RESPIRATORIO MÚSCULOS FRECUENCIA
semanas. Los cuadros agudos de tos son INEFICAZ RESPIRATORIOS RESPIRATORIO 28
los que se adquieren frecuentemente con un
resfrío, una gripe o bronquitis aguda. La tos
crónica dura más de 2 o 3 semanas.

La frecuencia respiratoria es la cantidad de

respiraciones que realiza un ser vivo en un
período de tiempo determinado. Movimiento
rítmico entre inspiración y exhalación. Lo
normal es de Respiración: 12 a 18
respiraciones por minuto.
DOMINIO:11 Se puede apreciar claramente un
SEGURIDAD/PR trastorno en la termorregulación de la
OTECCION paciente por el proceso infeccioso que
La temperatura normal del cuerpo presenta, en el que su propio organismo
humano reacciona con un golpe de calor como
el rango de temperatura típico que se sistema de defensa Debido a que está HIPERTERMIA INCAPACIDAD PIEL CALIENTE AL
fiebre de encuentra en los humanos. El rango de tratando de combatir una enfermedad PARA REGULAR TACTO
38,7°C temperatura normal del cuerpo humano se (COVID19). LA TEMPERATURA
establece típicamente entre 36.5- 37.5 °C. Además de ello se evidencia una CORPORAL
La fiebre es un aumento temporal de la disminución de su saturación de oxígeno
temperatura del cuerpo, en general debido a como uno de los signos ya conocidos de
una enfermedad. Tener fiebre es signo de la enfermedad que presenta.
que algo fuera de lo común está pasando en
el cuerpo. Esta es una parte importante de
las defensas del cuerpo contra la infección.
La fiebre se produce cuando un área del
saturación de cerebro llamada «hipotálamo» —también
94% conocida como el «termostato» del cuerpo—
aumenta el punto de referencia de la
temperatura normal del cuerpo.

La saturación es una dimensión de la DISMINUCIÓN PRESENCIA DE

TOS
cantidad de hemoglobina que esté limitada DEL GASTO SECRECIONES
al oxígeno molecular apunte en un momento CARDIACO
dado. Es un parámetro importante para los
pacientes de manejo en un montaje clínico.
los valores normales de la saturación de
oxígeno se consideran de 95 a 100 %
dolor muscular Percepción sensorial localizada y subjetiva La paciente refiere un síntoma propio a
y articular DOLOR AGUDO AGENTES EXPRESIÓN
que puede ser más o menos intensa, molesta causa de la elevación de la temperatura
general LESIVOS FÍSICOS VERBAL
o desagradable y que se siente en una parte corporal el cual se da porque dicha
del cuerpo; es el resultado de una excitación elevación de temperatura provoca daño
o estimulación de terminaciones nerviosas muscular consistente en degeneración y
sensitivas especializadas. necrosis.

III. FASE DE PLANEACIÓN

a. Priorización de los diagnósticos enfermeros

1. HIPERTERMIA R/C INCAPACIDAD PARA REGULAR LA TEMPERATURA CORPORAL E/P PIEL CALIENTE AL TACTO

2. DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVOS FÍSICOS E/P EXPRESIÓN VERBAL

3. PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C FATIGA MÚSCULOS RESPIRATORIOS E/P AUMENTO DE FRECUENCIA RESPIRATORIO 28

4. DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO R/C TOS E/P PRESENCIA DE SECRECIONES

IV: EJECUCIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS

NIV ESPECIALI SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA

EL DAD
DOMINIO CLASE PATOLOGIA

DIAGNOSTIO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA
NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA
CODIFICADOS MEDICION ENCONTRADO ESPERADO
1 gravemente
Dominio11: -Hipertermia comprometido 2
Seguridad / Dominio: Salud fisiológica -Irritabilidad 2 4
Protección (II) Clase: -Deshidratación 2 sustancialmente 4
Clase6: Regulación metabólica (I) -Temperatura comprometido
Termorregulación 2
08800 corporal 3 moderadamente 5
2
TERMORREGULACIÓN -Frecuencia comprometido
3
cardiaca
-Ritmo 4 levemente 3
Hipertermia r/c
respiratorio comprometido 4
Incapacidad para
regular la temperatura -Profundidad 5 No comprometido 2
corporal e/p piel de la 4
caliente al tacto inspiración
NIVE ESPECIALIDA SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
L D O
N1:DOMINIO N2:CLASE: PATOLOGIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)

DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA

La hipertermia es un DOMINIO II: Fisiológico: Termorregulación. Proceso necesario para
aumento de la Complejo mantener constante la temperatura corporal.
temperatura corporal CLASE M: Termorregulación Regula el calor, tanto su producción
en la que no existe una (termogénesis) como su pérdida (termólisis).
disfunción del Regulación de la Puede auto regular la temperatura corporal y
Hipertermia r/c Incapacidad para hipotálamo. No hay temperatura (3900) también puede usarlo como síntomas para indicar
regular la temperatura corporal e/p ritmo circadiano y la -Comprobar la temperatura a alguna afección o anomalía en el organismo ya
piel caliente al tacto temperatura suele ser menos 2 horas sea aumentando o disminuyendo la temperatura
muy elevada, hasta -Controlar la presión arterial, por medio de la vasodilatación o la
41,5 ºC. Se produce una el pulso y la respiración vasoconstricción.
alteración en la -Observar el color y la En el estado estacionario, la tasa a la cual se
capacidad de temperatura de la piel produce calor (termogénesis) se equilibra por la
eliminación del calor, -Ajustar la temperatura tasa a la que el calor se disipa al ambiente
bien por las ambiental a las necesidades (termólisis). En caso de desequilibrio entre
características del paciente. termogénesis y termólisis se produce un cambio
ambientales bien por en la tasa de almacenamiento de calor corporal y
fármacos, o, lo que es consecuentemente un cambio en el contenido
más habitual, por una de calor del cuerpo y en la temperatura corporal.
conjunción de ambo
NIV ESPECIALI SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
EL DAD
DOMINIO CLASE PATOLOGIA

DIAGNOSTIO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA
NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA
CODIFICADOS MEDICION ENCONTRADO ESPERADO
Dominio IV: 184318 importancia 1 gravemente 2 4
00132 Conocimiento y conducta de seguir el régimen comprometido
de salud de medicación
Dolor Agudo R/C Clase: Q 2 sustancialmente 2
Agentes Lesivos E/P 184301 causas y comprometido
Expresión facial de Conducta de salud factores que 3 moderadamente 4
dolor. contribuyen al dolor comprometido
Resultado:
184303 estrategias 4 levemente 2
1843
Control del dolor para controlar el comprometido
dolor 5 No comprometido

4
NIVEL ESPECIALIDAD SERVI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
CIO
N1: DOMINIO N2: CLASE: 1 PATOLOGIA
12
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)
Manejo de analgésicos.
DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA

00132 Experiencia Realizar una valoración Es necesario evaluar el dolor porque una evaluación correcta se asocia a
sensorial y exhaustiva del dolor que incluya un buen tratamiento posterior. Una adecuada evaluación, un buen
Dolor Agudo R/C Agentes Lesivos emocional la localización, características, manejo y una correcta interpretación del dolor disminuyen las
E/P Expresión facial de dolor. desagradable aparición/duración, frecuencia, complicaciones e incrementa la calidad de vida y la satisfacción del
asociada con calidad, intensidad o gravedad paciente.
daño tisular real del dolor y factores
o potencial, o desencadenantes.
descrita en
términos de
dicho daño; de Utilizar medidas de control del Controlar el dolor es esencial para mejorar la calidad de vida. El dolor
inicio repentino dolor antes de que éste sea muy impide que las personas hagan actividades que disfrutan. Puede impedir
o lento de intenso. que hablen y pasen tiempo con los demás. Puede afectar el estado de
cualquier ánimo y la capacidad para pensar.
intensidad de Animar al paciente a utilizar
medicación analgésica adecuada Animarlo a usar la medicación ya que con esa puede disminuir el dolor a
leve a grave con
un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente
un final
anticipado y con Monitorizar el grado de
una duración satisfacción del paciente con
el control del dolor a Es importante monitorizar porque así se pretende conocer la etiología,
menor de tres
intervalos especificados intensidad, localización, comienzo y duración del dolor que presenta el
meses. paciente para el alivio o disminución del mismo a un nivel de tolerancia
aceptable para él.
NIV ESPECIALID SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
EL AD
DOMINIO: 4 CLASE: 4 PATOLOGIA

DIAGNOSTIO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA NANDA

00032 RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA

Patrón respiratorio CODIFICADOS MEDICION ENCONTRADO ESPERADO
ineficaz r/c fatiga
músculos respiratorios Dominio: 1 gravemente 1 4
041501
e/p aumento de salud fisiológica comprometido
frecuencia respiratorio Clase E frecuencia
28 2 sustancialmente
Cardiopulmonar respiratoria comprometido
RESULTADO: 3 moderadamente 4
041502 ritmo comprometido 1
0415 respiratorio
estado 4 levemente
comprometido
respiratorio 5 No
041508 saturación comprometido 2 4
de oxigeno

1 4
041530 fiebre
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
O
N1: DOMINIO: N2: CLASE:4 PATOLOGIA
4
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)
3350 MONITORIZACION RESPIRATORIA

DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA

00032 Recopilación y análisis de Vigilar la Esta nos ayudara a tener al paciente mejor controlado y
Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga datos de un paciente para frecuencia, ritmo hacer que su frecuencia y ritmo respiratorio no se alteren y
músculos respiratorios e/p aumento de asegurar la permeabilidad de perjudiquen al paciente
frecuencia respiratorio 28 profundidad y
las vías aéreas y el
intercambio gaseoso esfuerzo de las
adecuado respiraciones. La monitorización de la oxigenación tisular de los pacientes
en estado de choque es muy importante. Actualmente, la
interpretación integral de los parámetros hemodinámicos,
Monitorizar los niveles metabólicos y de presión gástrica es prometedora para
evaluar mejor el transporte, consumo y extracción de
de saturación de
oxígeno.
oxígeno continuamente
NIV ESPECIALID SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
EL AD
DOMINIO: 2 CLASE: 4 PATOLOGIA

DIAGNOSTIO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA NANDA

00029 RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA

Disminución del gasto CODIFICADOS MEDICION ENCONTRADO ESPERADO
cardiaco r/c tos e/p
presencia de Dominio II: salud 041501 frecuencia 1 gravemente 2 4
secreciones fisiológica respiratoria comprometido
E- cardiopulmonar
Resultado: 2 sustancialmente
0415 ESTADO 041504 vías aéreas comprometido
RESPIRATORIO permeables 3 moderadamente 4
comprometido 2
041531 tos 4 levemente
comprometido
5 No
comprometido 1 4

1 4
NIVEL ESPECIALIDA SERVI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
D CIO
N1: DOMINIO: 2 N2: PATOLOGIA
CLASE:4
DIAGNOSTICO DE N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)
ENFERMERIA Mejora de la tos
DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA

00029 Fomento de una Enseñar al paciente a Aprender a respirar mejor hará que nuestra respiración sea más efectiva y
Disminución del gasto cardiaco r/c inhalación que inspire relajada. Para respirar mejor uno debe aprender a hacerlo usando el
tos e/p presencia de secreciones profunda en el profundamente varias diafragma, es la manera en la que la respiración es más efectiva y relajada
paciente con la veces, espire
subsiguiente lentamente y a que tosa
producción de al final de la espiración
altas presiones Los broncodilatadores son medicamentos que relajan los músculos que
intratorácicas y envuelven las vías respiratorias y así permiten que estas se ensanchen y sea
compresión del más fácil respirar a través de ellas. Cada bronco- dilatador es diferente,
parénquima Administrar según la composición química, la rapidez con la que actúe y la duración de
pulmonar broncodilatadores sus efectos.
subyacente para
la expulsión Ejercicio para toser de manera eficaz y controlada
forzada de aire. Enseñar a toser de Contener la respiración diafragmática durante 3-5 segundos y luego
manera efectiva espirar lentamente tanto aire como sea posible a través de la boca (la
parte inferior de la caja torácica y el abdomen se hunden según se
respira).

Ayudar al paciente con Los espirómetros de incentivo son dispositivos mecánicos creados
la espirometría de para ayudar a las personas a que realicen inhalaciones largas, profundas y
incentivo. lentas para aumentar la inflación pulmonar.
 EVALUACION

DOMI DIAGNO RESULT INDICAD RESPU ENJUICIAMIENT *EXTRACCIÓN DE CONCLUSIONES SOBRE EL ESTADO DE UN
NIO STICO ADOS ORES ESTAS O DE LA PROBLEMA
CLAS ESPERA DE CONSECUCIÓN
E DOS EVOLU DE
CIÓN RESULTADOS/IN
DICADORES

V. EVALUACION

VI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

VII. ANEXO

FICHAS FARMACOLOGICA
 RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

CONTENIDO Demuestra un Demuestra un Demuestra poco No parece entender
excelente entendimiento entendimiento muy bien el caso
entendimiento del regular del caso regular del caso planteado sobre
caso planteado planteado planteado sobre problemas de salud.
sobre patología problemas de problemas de (2)
Asignadas (7) salud: (6) salud. (4)

SEGUIMIENTO Desarrolla Desarrolla en Demuestra un No parece hacer un

DEL TEMA siguiendo las fases forma regular poco seguimiento bien el
del PCE el caso siguiendo las fases entendimiento del caso (2)
planteado sobre del PCE el caso caso planteado
patología asignada planteado sobre (4)
(7) problemas de
salud. (6)
INTERVENCIONES Plantea Plantea 2 Plantea 1 algunas No plantea
OPTIMAS intervenciones al Intervenciones Intervenciones soluciones que se
caso planteado que se deben dar que se deben dar deben dar al caso y
sobre problemas de al caso y casos al caso (4) casos similares en
salud: del niño y similares en problemas de salud.
adolescente problemas de (0)
patologías (6) salud. (4)
Puntaje 20 16 12 4

RUBRICA DE FICHA FARMACOLOGICA

Levofloxacino:
Efectos secundarios
Mecanismo de acción:  náusea,
 vómitos,
Agente antibacteriano fluoroquinolónico,  diarrea,
levofloxacino actúa sobre el complejo  dolor de estómago
ADN-ADN girasa y sobre la  estreñimiento
topoisomerasa IV.  acidez,
 picazón vaginal o secreción vaginal
cuidados de enfermería
 Educar acerca de efectos adversos, cuando suspender y acudir al medico
 Educar acerca de no conducir un vehículo, no opere maquinaria ni
participe en otras actividades que
 requieran un estado de alerta o coordinación hasta que sepa cómo le
afecta la levoflaxaciona
 Monitoreo de signos vitales
 Revisión de medicamentos en el cardex , y analizar las posibles
reacciones medicamentosas
Paracetamol 500 mg comprimidos

Mecanismo de acción: Forma de administración

Inhibe la síntesis de prostaglandinas del SNC Los comprimidos se administran por vía oral.
y bloquea el impulso doloroso a nivel Los comprimidos deben tomarse con un vaso de líquido, preferentemente agua.
periférico. Actúa sobre el centro hipotálamo Adultos 1 comprimido de 500 mg cada 4-6 horas, según necesidad. No se
regulador de la temperatura. excederá de 3 g/24 horas repartidos en varias tomas.

Reacciones adversas
RARAS: Hipotensión, Niveles aumentados de transaminasas hepáticas, Malestar
MUY RARAS: Trombocitopenia, leucopenia, neutropenia, anemia hemolítica,
Hipoglucemia, Reacciones de hipersensibilidad que oscilan, entre una simple
erupción 5 de 8 cutánea o una urticaria y shock anafiláctico.

Cuidados de enfermería
 Vigilar los signos vitales y monitorizarlos por lo menos cada dos
horas.
 Evaluar la piel (para ver si hay erupciones, enrojecimiento).

azitromicina 500 mg Forma administrativa

En una única dosis al día. En el caso de niños y adolescentes: En general, con la
única excepción del tratamiento de la faringoamigdalitis estreptocócica, la dosis
mecanismo de acción:
recomendada es de 10 mg/kg/día, administrados en una sola toma, durante 3
días consecutivos.
Penetra la pared celular y se fija a la
subunidad ribosomal 50S, inhibiendo la Efectos secundarios:
síntesis de polipéptidos bacterianos.  náusea
 diarrea
  vómitos
 dolor de estómago
 dolor de cabeza

cuidados de enfermería:
 controlar los signos vitales
 observar rigorosamente la dosis prescrita
 estimular la hidratación
 observar si hay presencia de náuseas y vómitos.

hidroxicloroquina 250 mg vía Forma de administración:

oral Vía oral. Tragar los comprimidos, sin masticar, con comida o un vaso de leche.
Los comprimidos deben ingerirse enteros o troceados, con un poco de agua
después de las principales comidas.
Adultos:
mecanismo de acción: La dosis inicial es de 310 mg de cloroquina base (2 comprimidos) una semana
antes de entrar en la zona Palúdica, o, si se inicia el tratamiento al emprender el
- Antipalúdico: interfiere con la función viaje, 4 comprimidos administrados en dos dosis Iguales separadas por un
de las vacuolas digestivas de los intervalo de 6 horas.
parásitos sensibles al incrementar el pH e La dosis de mantenimiento es de 310 mg de cloroquina base (2 comprimidos) a la
interferir con la degradación lisosomal de semana, tomados Exactamente el mismo día de la semana.
la hemoglobina. Niños:
Como dosis inicial se utilizan 5 mg de cloroquina base por kg de peso corporal una
- Inmunosupresor: inhibe la quimiotaxis semana antes de emprender el viaje, o, si se inicia el tratamiento al emprender el
de eosinófilos, la migración de viaje, 10 mg de cloroquina base por kg divididos en 2 dosis iguales separadas por
neutrófilos y disminuye las reacciones un intervalo de 6 horas.
antígeno-anticuerpo dependientes del Reacciones adversas:
complemento. Frecuentes:
 dolor abdominal
 anorexia, diarrea, náusea vómitos
 pérdida de peso
 visión anormal, deterioro de la percepción de los colores
poco frecuentes:
 cefalea
 depresión en la onda T en el ECG, hipotensión
 confusión, mareos, hipotonía, insomnio, nerviosismo, parestesia,
somnolencia
 alteraciones de la acomodación visual

cuidados de enfermería:
Explíquele al paciente que es necesario llevar a cabo exámenes oculares anuales.
El oftalmólogo o el optometrista deben evaluar su agudeza visual, la presión
intraocular, la visión para los colores y los campos visuales. Además, enséñele a
utilizar gafas de sol cuando permanezca en el exterior, así como reducir su
exposición a la luz fluorescente. Asegúrese también de comprobar que su paciente
se puede manejar en su casa con seguridad y adviértale que tiene que moverse
con precaución en los entornos con los que no está familiarizado.
 CASO CLINICO 2

Paciente varón, adulto mayor de 70 años de edad, despierto, comunicativo, orientado en espacio, tiempo y persona se encuentra hospitalizado en el servicio de
medicina del hospital san José con diagnóstico de neumonía, con antecedentes de EPOC. presenta tos exigente con dificultad de expectoración, disnea, escalofríos
y fiebre T° 38,5 °C, frecuencia respiratoria 24 x minuto, con dolor torácico intenso en costado derecho con insuficiencia respiratoria crónica dificultad
respiratoria. saturación de oxígeno de 93%. presenta disminución de la audición mucosa oral seca, cianosis peribucal y distal. Micciona espontáneamente. A la
valoración neurológica Glasgow 13.
Familiares refieren que desde hace aproximadamente 20 días el paciente disminuyo su apetito y come muy poco y empezó a presentar fiebre y dificultad para
respirar.
Antecedentes de tuberculosis con tratamiento completo hace 40 años, niega hipertensión y diabetes mellitus tipo 2. Refiere que fumaba dos cajetillas diarias,
pero que ya no fuma hace diez años. Familiar refiere que no toma ningún fármaco. Funciones vitales: P/A = 140/70 mmHg; T° = 38.5°C  FR = 24X  FC =
92X’  SPO2 = 93%  PESO: 55 KG  TALLA: 1.68 cm.
Es Viudo, de ocupación agricultor, y vive solo con un sobrino quien sale a estudiar. Tiene su casa con los servicios de agua y luz.
TERAPEUTICA:
 Dieta hiperproteica de alto valor biológico fibras y LAV fraccionado en 5 tomas  NaCl 9% 1000cc xxx gotas por minuto  Omeprazol 40 mg E.V C/ 24
horas  Ceftazidima 1 gr E.V C/ 12 horas  Metamizol 1gr E.V condicional a Tª >38.5ªC  CFV  Balance Hídrico estricto
EXAMENES AUXILIARES:  Hemograma completa: 18/03/17  Hematocrito: 33 %  Hemoglobina: 11.7 gr/dl.  Recuento de leucocitosis: 11.300 
Abastonados: 00%  Segmentados: 91%  Eosinófilos: 00 % 15  Monocitos: 04%  Linfocitos: 05%  Grupo factor: A positivo
EXAMEN DE ORINA COMPLETA:  Color: Amarillo  Aspecto: Ligeramente turbio.  Densidad: 1.030  Reacción: Acida.  PH: 6
SEDIMENTACIÓN:  Leucocitos: 3-5 XC  Hematíes: 22-25 XC  Piocitos: 0 XC  Células epiteliales: escasa cantidad XC  Bacterias: ++ x C  Otros:
filamentos mucoides
EXAMEN BIOQUIMICO  Glucosa: 80 mg/gl  Urea: 40mg/dl  Creatinina: 1.2mg/dl.

II. VALORACIÓN

1. Datos del Caso

1.1 Datos de Filiación Edad: 70 años
Sexo: masculino
Grado De instrucción: no indica
Ocupación: agricultor
Estado Civil: viudo
Religión: no refiere
1.2 Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)
1.3 Antecedentes

Patológicos: no refiere

Personales: EPOC y tuberculosis con tratamiento completo hace 40 años, niega hipertensión y diabetes mellitus
tipo 2
 Familiares: ninguno

1.4 Exámenes complementarios: (dato de laboratorio, RX, etc.)

EXAMENES AUXILIARES: ∇ Hemograma completa: 18/03/17 ∙ Hematocrito: 33 % ∙ Hemoglobina: 11.7 gr/dl. ∙

Recuento de leucocitosis: 11.300 ∙ Abastonados: 00% ∙ Segmentados: 91% ∙ Eosinófilos: 00 % 15 ∙ Monocitos:
04% ∙ Linfocitos: 05% ∙ Grupo factor: A positivo

EXAMEN DE ORINA COMPLETA: ∙ Color: Amarillo ∙ Aspecto: Ligeramente turbio. ∙ Densidad: 1.030 ∙ Reacción:
Acida. ∙ PH: 6

SEDIMENTACIÓN: ∙ Leucocitos: 3-5 XC ∙ Hematíes: 22-25 XC ∙ Piocitos: 0 XC ∙ Células epiteliales: escasa

cantidad XC ∙ Bacterias: ++ x C ∙ Otros: filamentos mucoides

EXAMEN BIOQUIMICO ∙ Glucosa: 80 mg/gl ∙ Urea: 40mg/dl ∙ Creatinina: 1.2mg/dl.

Exámenes de laboratorio Valores Normales

Hematocrito 33% 38,3 a 48.6 %
Hemoglobina: 11.7 gr/dl 13,5 a 17,5 gr/dl
leucocitosis: 11.300 4,500 a 11,000 GB por microlitro
Abastonados: 00% 0 - 700/ mm3
Segmentados: 91% 1,800 - 7,000/ mm3
Eosinófilos: 00 % 15 1 a 5%
Monocitos: 04% 2% a 8%
Linfocitos: 05% 20% a 40%
PH: 6 7.35 y 7.45
 Leucocitos: 3-5 XC 4,500 a 11,000 GB
Hematíes: 22-25 XC 4,5-5,9 millones/mm3
Piocitos: 0 XC 5 piocitos por campo o
10.000 piocitos por cada mL
Células epiteliales: escasa cantidad 3-5 pc
XC
Bacterias: ++ x C
Glucosa: 80 mg/gl 70-100 mg/dl
Urea: 40mg/dl 12-54mg/dl.
Creatinina: 1.2mg/dl. 0.7 a 1.3 mg/d

1.5 Diagnóstico Médico: neumonía

1.6 Tratamiento Médico:
TERAPEUTICA:
Dieta hiperproteica de alto valor biológico fibras y LAV fraccionado en 5 tomas ∙ Nacl 9% 1000cc xxx gotas por
minuto ∙ Omeprazol 40 mg E.V C/ 24 horas ∙ Ceftazidima 1 gr E.V C/ 12 horas ∙ Metamizol 1gr E.V condicional a Tª
>38.5ªC ∙ CFV ∙ Balance Hídrico estricto

1.7 Situación actual: presenta tos exigente con dificultad de expectoración, disnea, escalofríos y fiebre T° 38,5 °C,
frecuencia respiratoria 24 x minuto, con dolor torácico intenso en costado derecho con insuficiencia respiratoria
crónica dificultad respiratoria. saturación de oxígeno de 93%. presenta disminución de la audición mucosa oral seca,
cianosis peribucal y distal. Micciona espontáneamente.
2 EXAMEN FISICO:

2.1 GENERAL

Funciones vitales:

 Presión arterial = 140/70 mmhg;

 Temperatura = 38.5°C ∙
 Frecuencia respiratoria = 24X
 Frecuencia cardiaca = 92X’ ∙
 Saturación de oxigeno = 93%
Peso: 55 kg

Talla: 1.68 cm

Aspecto general: despierto, comunicativo, orientado en espacio, tiempo. Valoración neurológica Glasgow 13
Piel, anexos: piel caliente al tacto
2.2 REGIONAL:

CABEZA: Cráneo y cara: sin alteraciones.

CUELLO: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión, lateralización y rotación. Tiroides no
visible ni palpable. Resalto laringo traqueal presente. No ingurgitación yugular. No adenopatías.

TORAX (mamas, pulmones, corazón): De aspecto y configuración normal. Dolor intenso en el tórax, insuficiencia respiratoria
crónica, dificultad respiratoria.

ABDOMEN: No doloroso a la palpación superficial ni profunda. No visceromegalia. Timpanismo abdominal normal. Ruidos
Hidroaereos (R.H.A.) Presentes.

GENITO URINARIO: Patrón Normal:

 Inspección: No tumoraciones en flancos, ni en hipocondrios. Región lumbar( no signos inflamatorios ni tumoraciones)

 Palpación: Riñones no palpables.

APARATO LOCOMOTOR: patrón normal:

 Músculos: Simétricos de contornos regulares. Fuerza, tono y trofismo conservados.

 Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefacción ni edemas de partes blandas. No depresiones ni
deformidades óseas, no dolorosos a la palpación.
 Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas las articulaciones.
SISTEMA NERVIOSO: Patrón Normal: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, que responde al
interrogatorio con lenguaje claro y coherente, buena comprensión y expresión, Memoria inmediata, reciente y tardía
conservadas.

MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES:

A). Superiores:

 Brazos y antebrazos: simétricos no presenta anomalías

 Manos: tamaño medianos, color normal, movimientos normales,
 Dedos: color normal, movilidad activa y pasiva.

B) inferiores:

 Muslos y piernas: simétricos sin presencia de edemas, cicatrices, dolor.

 Pie: tamaño mediano, color normal no presenta dolor al movimiento
 Dedos: tamaño mediano, no presenta dolor ni cicatrices.
3 PATRONES FUNCIONALES

Patrón 1: Percepción – Manejo De La Salud

¿Qué sabe Ud. ¿Sobre su enfermedad?

Antecedentes de tuberculosis con tratamiento completo hace 40 años, fiebre de 38.5 C°, presenta tos exigente con dificultad
de expectoración, disnea, escalofríos, frecuencia respiratoria 24 x minuto, con dolor torácico intenso en costado derecho con
insuficiencia respiratoria crónica dificultad respiratoria. saturación de oxígeno de 93%. presenta disminución de la audición
mucosa oral seca, cianosis peribucal y distal, disminuyo su apetito y dificultad para respirar.
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?
Necesita conocer acerca de su tratamiento y un estilo de vida saludable.
Estado de enfermedad: Controlada: Si ( ) No ( )
Estilos de vida/Hábitos
uso de tabaco uso de alcohol
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
Cant/Frec. 2 cajetillas diarias. Cant/Frec. _______________
Comentarios: Ya no fuma hace 10 años.
Consumo de medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente? / Frec. / Ultima dosis

 Dieta hiperproteica de alto valor biológico fibras y LAV / fraccionado en 5 tomas

 Nacl / 9% 1000cc xxx gotas por minuto.
 Omeprazol/ 40 mg E.V C/ 24 horas
 Ceftazidima/ 1 gr E.V C/ 12 horas
 Metamizol 1gr /E.V condicional a Tª >38.5ªC
 CFV
 Balance hídrico estricto
Estado de higiene: No especifica
Corporal: No especifica
Estilo de alimentación: Solo indica la disminución de su apetito.
Termorregulación: Inefectiva ( )
Motivo: Presenta fiebre de 38.5 C°
Hipertermia ( ) Hipotermia ( ) Temperatura : 38.5 C°
Vías aéreas permeables Si ( ) No ( ) Secreciones ( ) Otros ( ) Alergias: Látex ( ) Otros ( ) No especifica
Patrón 2: Nutricional – Metabólico

Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No ( )

Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Anorexia ( )
Dific. Para deglutir: No ( ) Si ( )
Motivo: Disminución de apetito.
Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant……………………...……………….
SNG: No ( ) Si ( ) Especificar………………………………………………………….
Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( )
Drenaje: No ( ) Si ( ) Especificar……………………………………………………….
Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( ) Otro…………………………………..
Estado de piel y mucosas: Su mucosa oral está seca, cianosis peribucal y
distal.
Edema: No ( ) Si ( ) Tipo y localización…………………………..……………….
Diagnóstico nutricional: Normal ( )
Desnutrición global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
Adulto: IMC 19
 Normal ( ) Delgadez ( ) Obesidad ( )
Desarrollo: Ya completo
Normal ( ) Alterado ( ), Especificar:…………………………………
Factores de riesgo:………………………………………………………

Patrón 3: Eliminación

Ruidos Respiratorios: Normales ( ) Sibilancias ( ) Estertores ( )

Otros:……………………………………………………………………………..
Secreciones traqueo bronquiales No ( ) Si ( ) Características:……………………………………………………………………
Disnea ( ) Cianosis ( ) Palidez ( ) Otro

Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día. …….

Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía ( )
Comentarios Adicionales…………
Edema: No ( ) Si ( ) Tipo y localización…………………………..
Sistemas de ayuda: Si ( ) No ( ) Pañal ( )
Sonda ( ) Fecha coloc………… Colector ( ) Fecha coloc…………
 Hábitos alimentarios: Alimentación Dieta: Hiperproteica de alto valor biológico fibras y LAV.
Consumo de líquidos: No especifica

Patrón 4: Actividad Y Ejercicio

Índice de Katz (Actividades de la vida diaria)

ACTIVIDAD DESCRIPCION DE LA DEPENDENCIA

Bañarse Se baña completamente.

Vestirse Independientemente: Saca la ropa del closet, se viste y desviste.

Usar Retrete Independiente: Llega al baño, se sienta y hace sus necesidades.

Movilidad Independiente: Entra, sale y hace sus actividades de forma normal

sin necesidad de ayuda.

Continencia Independiente: Controla totalmente esfínter anal y vesical.

Alimentación Independiente: Lleva la comida del plato a la boca

Clasificación: INDEPENDIENTE
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )
Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) otros ( )
Movilidad de miembros: Es independiente
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )
Fatiga Si ( ) No ( ) Otros motivos de déficit de autocuidado
………………………………………………………………………………………………
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso ( ) Arritmia ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( )
Edema Si ( ) No ( ) Localización………………………………………………………
+ ( 0 - 0.65cm.) ++ (0.65 – 1.25cm.) +++(1.25 – 2.50cm)
Extremidades Superiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( )
Extremidades Inferiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( )
Llenado capilar:……………………………….
Presencia de líneas Invasivas:………………………………………………………...
ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: Regular ( ) Irregular ( )
Disnea ( ) Cianosis ( ) Fatiga ( ) Taquipnea ( ) Bradipnea ( )
IOT: No ( ) Si ( )
Fecha colocación:………………….. Nº TOT ( ) Altura:…………………
Traqueotomía No ( ) Si ( )
Fecha colocación:………………….. Nº TQT ( )
Soporte ventilatorio: No ( ) Si ( )
Fecha inicio:………………….. Modo Ventilatorio:……………………………….
FiO2……….…SatO2..........PEEP:…………. VTP:…………… Presión Insp………….
Otros:……………………………………………………………………………………..
Perfusión tisular: Renal Hematuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( )
Urea:………….. Creatinina: ………...
Perfusión tisular Cerebral. Pupilas:……………………………. Reactividad ( )
Perfusión tisular Gastrointestinales:. RHA: Normales ( ) Aumentados ( ) Disminuidos ( ) Nauseas ( )

Patrón 5: Sueño Descanso

Horas de sueño Problemas para dormir: Si ( ) No ( ) tiempo: …….
Toma algo para dormir Si ( ) No ( )
Padece de insomnio ( ) Pesadillas ( )
Concilia el sueño adecuadamente si ... No ….
Excesiva somnolencia
Cuantas veces se ha despertado por la noche:

Patrón 6: Cognitivo - Perceptual

Estado de inconsciencia: NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)

Apertura Ocular ( ) Respuesta Verbal ( ) Respuesta Motora ( )

Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )

Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciados ( )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( )

Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditivas ( ) Gustativas ( ) Táctiles ( ) Olfatorias ( )

Otro:…………………………….
COMUNICACIÓN:
Alteración del habla ( ) Alteración del Lenguaje ( )
Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( ) Barrera Física ( )
Diferencias culturales ( ) Medicamentos ( ) Autoestima ( )
Barrera Psicológica ( ) Alteración de la percepción ( )
Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )
Dolor / Molestias: No ( ) Si ( ) Crónica ( ) Aguda ( )
Especificar intensidad:………………………………..
Tiempo y frecuencia: ……………………………………
Nauseas: No ( ) Si ( ) Motivo……………………………………………………….

Alexandra color amarillo

Patrón 7 : Autopercepción – Autoconcepto

Concepto de sí mismo: ……………………………………...

Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( )
Cuidado de su persona:
Higiene corporal:………………………………….
Vestimenta: …………………………………..
Alimentación: …………………………………
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( )
Motivo……………………………….…..
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Rechazo ( )
Comentarios: ………………………………….
PATRON 8 : ROL/RELACIONES
Estado Civil …Viudo. Profesión/Ocupación ………Agricultor…..
Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( ) Otros ( x )
Fuentes de apoyo: Familia ( ) Amigos ( ) Otros ( x )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o niños
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( ) Otros………………………………………………………………………………..
Composición familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos
Conflictos familiares: No ( x ) Si ( )
Especifique………………………………………………………………………………
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( )
Intento de suicidio ( ) Motivo……………………………………………………………..
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Especifique………………………………………………………………………………
CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO: Efectivo ( ) Inefectivo ( )
Motivo………………………………………………………………………………………
Relación Familiar en torno al recién nacido: Buena ( ) Mala ( )
Especifique………………………………………………………………………………

Patrón 9: Sexualidad - Reproducción

Problemas de identidad sexual No ( x ) Si ( )
Problemas en actividad sexual con su pareja: No ( x ) Si ( )
Especifique:………………………………………….
Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica ( )
Edad ( x ) Enfermedad psicológica ( ) Otro ( )
Detallar:………………………………………………………..
VIOLENCIA SEXUAL No ( x ) si ( ) Fecha…………………………………………..
Comentarios Adicionales…………………………………………………

Patrón 10: Tolerancia Al Estrés

Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( x )
Si ( ) Especifique motivo…………………………………………………………
VIOLENCIA SEXUAL No ( x ) si ( ) Fecha…………………………………………..
Conducta psicológica frente al hecho………………………………………………
Comentarios Adicionales………………………………………………………………
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( x ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( ) Otro ( )
Comentarios Adicionales…siempre hay un miedo.
SISTEMA NERVIOSO: Normal ( x ) Problemas ( )
Signos palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( )
Hipertensión paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )
Lesiones medulares No ( x ) Si ( )………………………………………………
Otros………………………………………………………………………………………
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )
Flacidez ( ) Movimientos descoordinados ( ) Otros…………………………..

Patrón 11: Valores – Creencias

Religión…No refiere… …. Restricciones religiosas: …No Refiere…….
Solicita visita de capellán: …No refiere……………………………….
Comentarios Adicionales:…………………………………………
Dificultad para tomar decisiones:………no refiere………………………….

1. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

FUNCIONALES subjetivos Objetivos
Patrón 1: Paciente dice tener Buen estado de higiene.
Percepción de la dificultad para respirar. T° = 38.5°C
Salud
Patrón 2: Disminuyo su apetito y Peso: 55 kg
Nutricional - come muy poco Talla: 1.68 mtrs
Temperatura:38,7°C
Metabólico Refiere que fumaba dos
cajetillas diarias
Patrón 3: Eliminación Paciente refiere tos Orina:
dificultad de Color: Amarillo
expectoración Aspecto: Ligeramente turbio
Micciona
espontáneamente Disnea

Patrón 4: Paciente Refiere dolor SATURACIÓN DE 93%

Actividad -Ejercicio torácico intenso en frecuencia respiratoria 24 x minuto
costado derecho P/A = 140/70
Patrón 5: No Refiere No Refiere
Sueño - Descanso
Patrón 6: No Refiere No Refiere
Cognitivo - Perceptual

Patrón 7: No Refiere Comunicativo, orientado en espacio, tiempo

Autopercepción -
Auto concepto
Patrón 8: ocupación agricultora No Refiere
Rol - Relaciones
Patrón 9: Sexualidad - Viudo No Refiere
Reproducción
Patrón 10: Adaptación No Refiere No Refiere
– Tolerancia al estrés.
Patrón 11: No Refiere No Refiere
Valores - Creencias
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Grupo de datos Análisis e Evidenciado

Factor por
significativos Base teórica interpretación de Problema
relacionado (Característica
por dominios datos s Definitorias)

La insuficiencia respiratoria es un síndrome paciente de 70 años PATRON CON DIFICULTAD

DOMINIO 3: caracterizado por la disminución de la presión arterial presenta tos con RESPIRATORIO FRECUENCIA RESPIRATORIA
ELIMINACION E de oxígeno de forma mantenida con o sin INEFICAZ RESPIRATORIA
INTERCAMBIO
dificultad de AUMENTADA
disminución de la presión arterial de dióxido de
carbono, esta afección en la cual su sangre no tiene expectoración y
suficiente oxígeno o tiene demasiado dióxido de frecuencia
CLASE 4 patrón carbono. A veces puede tener ambos problemas. respiratoria
respiratorio ineficaz Cuando respira, sus pulmones se llenan de oxígeno aumentada en 24
esto puede causar.
respiraciones x
Disnea: Es una sensación subjetiva, la dificultad minuto,
frecuencia respiratoria respiratoria es una afección que involucra una
24 x minuto. sensación de dificultad o incomodidad al respirar o la
sensación de no estar recibiendo suficiente aire. La
dificultad para respirar puede tener causas que no se
deben a una enfermedad subyacente. Por ejemplo, el
ejercicio, la altitud, usar ropa ajustada, estar
acostado por mucho tiempo o el estilo de vida
sedentario.
 HIPERTERMIA ENFERMEDAD PIEL CALIENTE
La temperatura normal del cuerpo humano es el AL TACTO
rango de temperatura típico que se encuentra en los PACIENTE PRESENTA
humanos. El rango de temperatura normal del UNA TEMERATURA
FUERA DEL RANGO
cuerpo humano se establece típicamente entre 36.5–
DOMINIO 11 NORMAL ASU VEZ
37.5 °C. PRESENTA
SEGURIDAD/PROTE ESCALOFRÍOS Y LA
La fiebre es un aumento temporal de la temperatura
CCION MEDICIÓN EXACTA DE
del cuerpo, en general debido a una enfermedad. T° 38,5 °C,
CLASE 6 Tener fiebre es signo de que algo fuera de lo común EN EL PACIENTE SE
está pasando en el cuerpo. Esta es una parte PRESENTA UNO DE
TERMORREGULACI importante de las defensas del cuerpo contra la LOS SÍNTOMAS
ON CARACTERÍSTICOS
infección.
POR EL CAMBIO DE
fiebre T° 38,5 °C, La fiebre se produce cuando un área del cerebro TEMPERATURA
REPENTINO DEBIDO A
llamada «hipotálamo» también conocida como el
LA ENFERMEDAD QUE
«termostato» del cuerpo aumenta el punto de PRESENTA LA CUÁL
referencia de la temperatura normal del cuerpo VEMOS PROVOCA UNA
ALTERACIÓN POR EL
PROCESO
INFECCIOSO
DOMINIO 2: INGESTA
NUTRICION DIARIA INTERÉS
DESEQUILIBRIO INSUFICIENTE INSUFICIENTE Y
NUTRICIONAL PERDIDA DE
Clase 1 ingestión
APETITO
Desequilibrio PACIENTE DISMINUYO
La pérdida de apetito hace referencia a la
nutricional SU APETITO Y COME
disminución o a la falta del deseo de comer. Es la MUY POCO Y SE
disminuyo su apetito y sensación de no tener hambre y puede aparecer a PUEDE EVIDENCIAR
come muy poco cualquier edad. La falta de apetito puede aparecer de EN CUANTO NO TIENE
manera puntual y no tener consecuencias, o bien RELACIÓN ENTRE
prolongarse en el tiempo, lo que podría llevar a una PESO Y TALLA (PESO:
desnutrición, pérdida de peso y alteraciones 55 KG  TALLA: 1.68
CM) LA CUAL EL
importantes en la salud
PACIENTE APARENTE
MENTE NO RECIBE LA
ALIMENTACIÓN
ADECUADA
DOMINIO 12: CAMBIO EN
PARAMETROS EXPRESIÓN
FISIOLOGICOS ORAL AL
CONFORT
DOLOR AGUDO (FRECUENCIA MANIFESTAR
RESPIRATORIA) MOLESTIAS
CLASE 1 CONFORT
FISICO

DOLOR TORAXICO
AGUDO EL DOLOR
TORÁCICO
EL DOLOR ES UNA EXPERIENCIA SENSORIAL Y MANIFESTADO EN
EMOCIONAL (SUBJETIVA) DESAGRADABLE, QUE EL COSTADO
PUEDEN EXPERIMENTAR TODOS AQUELLOS SERES DERECHO
VIVOS QUE DISPONEN DE UN SISTEMA NERVIOSO ESPECÍFICAMENTE
CENTRAL. ES UNA EXPERIENCIA ASOCIADA A UNA SUELE APARECER
LESIÓN PORQUE SOBRE
TODO ES AHÍ DONDE
ESTÁN UBICADOS
LOS ACCESOS
CONGESTIVOS DE
DOMINIO 11 TOS O EN
SEGURIDAD/PROTE INSPIRACIONES
CCION PROFUNDAS, LA
ESCUCHA DE
SIBILANCIAS AL
LIMPIEZA INEFICAZ RESPIRAR
DE VIAS AEREAS PROFUNDAMENTE O
AL REÍR.
ASI MISMO EL
ENFERMEDA DIFICULTAD DE
DIFICULTAD DE
´PACIENTE TUVO UN EXPECTORACIÓ
D
ANTECEDENTE DE
EXPECTORACIÓN PULMONAR N
PROBLEMAS
TOS PULMONARES QUE LIMPIEZA
Expectorar consiste en arrojar los esputos por la PUEDEN INEFICAZ DE
CAUSAR DOLOR VIAS AEREAS
boca.
TORÁCICO
Expectorar es arrancar y arrojar por
la boca las flemas y otras secreciones que se
depositan en la faringe, la laringe, la tráquea o
los bronquios La expectoración es la eliminación, PACIENTE
por medio de la tos, de todo material contenido PRESENTA
en el interior del aparato respiratorio. El individuo
DIFICULTAD
normal no expectora, a pesar de una producción EXPECTORACION Y
diaria de secreciones en el árbol AL MISMO TIEMPO
traqueobronquial CON
La tos es la expulsión repentina y con fuerza del SINTOMATOLOGIA
aire de los pulmones. Es una de las causas más LA PRESENCIA DE
frecuente de consulta al médico. La función de TOS PARA AYUDAR
la tos es eliminar material de las vías A DICHA
respiratorias y proteger a los pulmones de DIFICULTAD Y ASI
partículas inhaladas. PODER AYUDAR A
QUE NO SE
PRESENTE MAS
COMPLICACIONES
 I. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS

1) HIPERTERMIA R/C ENFERMEDAD E/P PIEL CALIENTE AL TACTO.

2) DOLOR AGUDOR/C CAMBIO EN PARAMETROS FISIOLOGICOS E/P EXPRESION ORAL AL MANIFESTAR MOLESTIAS.
3) PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C FRECUENCIA RESPIRATORIA AUMENTADA E/P DIFICULTAD RESPIRATORIA
4) LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS R/C ENFERMEDAD PULMONAR E/P DIFICULTAD DE EXPECTORACIÓN

5) DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL R/C INGESTA DIARIA INSUFICIENTE E/P INTERES INSUFICIENTE Y LA PERDIDA DE APETITO.
IV EJECUCIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS

NIV ESPECIALI SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA

EL DAD
DOMINIO CLASE PATOLOGIA

DIAGNOSTIO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA
NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
CODIFICADOS ENCONTRADO ESPERADO
1 gravemente
Dominio11: Dominio: 080019 hipertermia comprometido 2 4
Seguridad / Salud fisiológica (II) 080005 irritabilidad 2
Protección Clase: 2 sustancialmente
Clase6: Regulación metabólica (I) 080001 temperatura comprometido
Termorregulación 2
cutánea aumentada 3 moderadamente
4
08800 comprometido
TERMORREGULACIÓN
4 levemente
HIPERTERMIA R/C
comprometido
ENFERMEDAD E/P
PIEL CALIENTE AL 5 No comprometido
TACTO
NIVE ESPECIALIDA SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
L D O
N1: DOMINIO N2: CLASE: PATOLOGIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)

3900 regulación de la temperatura
DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA
Consecución y -Comprobar la temperatura a Termorregulación. Proceso necesario para
mantenimiento de una menos 2 horas mantener constante la temperatura corporal.
temperatura corporal -Controlar la presión arterial, Regula el calor, tanto su producción
dentro del rango el pulso y la respiración (termogénesis) como su pérdida (termólisis).
normal. -Observar el color y la Puede auto regular la temperatura corporal y
HIPERTERMIA R/C ENFERMEDAD temperatura de la piel también puede usarlo como síntomas para indicar
E/P PIEL CALIENTE AL TACTO -Ajustar la temperatura alguna afección o anomalía en el organismo ya
ambiental a las necesidades sea aumentando o disminuyendo la temperatura
del paciente. por medio de la vasodilatación o la
vasoconstricción.
En el estado estacionario, la tasa a la cual se
produce calor (termogénesis) se equilibra por la
tasa a la que el calor se disipa al ambiente
(termólisis). En caso de desequilibrio entre
termogénesis y termólisis se produce un cambio
en la tasa de almacenamiento de calor corporal y
consecuentemente un cambio en el contenido
de calor del cuerpo y en la temperatura corporal.
NIV ESPECIALI SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
EL DAD
DOMINIO CLASE PATOLOGIA

DIAGNOSTIO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA
NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA
CODIFICADOS MEDICION ENCONTRADO ESPERADO
Dominio IV: 184318 Importancia 1 gravemente 2 4
00132 Conocimiento y conducta de seguir el régimen comprometido
de salud de medicación
DOLOR AGUDOR/C Clase: Q 2 sustancialmente
CAMBIO EN 2
184301 Causas y comprometido
PARAMETROS
FISIOLOGICOS E/P Conducta de salud factores que 3 moderadamente 4
EXPRESION ORAL AL contribuyen al dolor comprometido
MANIFESTAR Resultado:
MOLESTIAS 184303 estrategias 4 levemente 2
1843
Control del dolor para controlar el comprometido
dolor 5 No comprometido

4
NIVEL ESPECIALIDAD SERV PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
ICIO
N1: DOMINIO N2: CLASE: 1 PATOLOGIA
12
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)
1400 1400 Manejo del dolor
DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA

00132 Alivio del dolor o Realizar una valoración Es necesario evaluar el dolor porque una evaluación
disminución del exhaustiva del dolor que incluya correcta se asocia a un buen tratamiento posterior. Una
DOLOR AGUDOR/C CAMBIO EN dolor a un nivel de la localización, características, adecuada evaluación, un buen manejo y una correcta
PARAMETROS FISIOLOGICOS E/P tolerancia que sea aparición/duración, frecuencia, interpretación del dolor disminuyen las complicaciones e
EXPRESION ORAL AL MANIFESTAR
aceptable para el calidad, intensidad o gravedad incrementa la calidad de vida y la satisfacción del paciente.
MOLESTIAS
paciente. del dolor y factores
desencadenantes.
Controlar el dolor es esencial para mejorar la calidad de
vida. El dolor impide que las personas hagan actividades
Utilizar medidas de control del que disfrutan. Puede impedir que hablen y pasen tiempo
dolor antes de que éste sea muy con los demás. Puede afectar el estado de ánimo y la
intenso. capacidad para pensar.

Animarlo a usar la medicación ya que con esa puede

disminuir el dolor a un nivel de tolerancia que sea
Animar al paciente a utilizar aceptable para el paciente
medicación analgésica
adecuada
Es importante monitorizar porque así se pretende conocer
la etiología, intensidad, localización, comienzo y duración
Monitorizar el grado de del dolor que presenta el paciente para el alivio o
satisfacción del paciente con disminución del mismo a un nivel de tolerancia aceptable
el control del dolor a para él.
intervalos especificados
NIV ESPECIALID SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
EL AD
DOMINIO: 4 CLASE: 4 PATOLOGIA

DIAGNOSTIO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA NANDA

00032 RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA

PATRON CODIFICADOS MEDICION ENCONTRADO ESPERADO
RESPIRATORIO
INEFICAZ R/C Dominio: 1 gravemente 1 4
041501
FRECUENCIA salud fisiológica comprometido
RESPIRATORIA Clase E frecuencia
AUMENTADA E/P 2 sustancialmente
Cardiopulmonar respiratoria
DIFICULTAD comprometido
RESULTADO: 3 moderadamente 4
041502 ritmo comprometido 1
0415 respiratorio
estado 4 levemente
comprometido
respiratorio 5 No
041508 saturación comprometido 2 4
de oxigeno

1 4
041530 fiebre
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
O
N1: DOMINIO: N2: CLASE:4 PATOLOGIA
4
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)
3350 MONITORIZACION RESPIRATORIA

DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA

00032 Recopilación y análisis de Vigilar la Esta nos ayudara a tener al paciente mejor controlado y
PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ datos de un paciente para frecuencia, ritmo hacer que su frecuencia y ritmo respiratorio no se alteren y
R/C FRECUENCIA RESPIRATORIA asegurar la permeabilidad de perjudiquen al paciente
AUMENTADA E/P DIFICULTAD profundidad y
las vías aéreas y el
intercambio gaseoso
esfuerzo de las
adecuado respiraciones. La monitorización de la oxigenación tisular de los pacientes
en estado de choque es muy importante. Actualmente, la
interpretación integral de los parámetros hemodinámicos,
Monitorizar los niveles metabólicos y de presión gástrica es prometedora para
evaluar mejor el transporte, consumo y extracción de
de saturación de
oxígeno.
oxígeno continuamente
NIV ESPECIALID SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
EL AD
DOMINIO CLASE PATOLOGIA

DIAGNOSTIO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA

DOMINIO 11 CODIFICADOS MEDICION ENCONTRADO ESPERADO
seguridad/protección
Dominio II salud 1 gravemente
Clase 2 lesión física
fisiológica comprometido 2
L-integridad 110012 integridad de la mucosa 4
Código: 00031
tisular oral 2 sustancialmente 2
Resultados: comprometido 4
LIMPIEZA INEFICAZ
Salud oral 1100
DE VIAS AEREAS 2
R/C ENFERMEDAD 110011 color de las mucosas 3 moderadamente
PULMONAR E/P - comprometido
4
DIFICULTAD DE
EXPECTORACIÓN 4 levemente
comprometido
110010 humedad de la mucosa oral
y de la lengua 5 no
comprometido
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
O
N1: DOMINIO: N2: CLASE:4 PATOLOGIA
4
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)
3160 aspiración de las vías aéreas

DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA

00031 Extracción de secreciones de Determinar la Valorar la necesidad de aspiración en un paciente es

LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS las vías aéreas mediante la necesidad de la fundamental ya que con esto podemos mantener la
AEREAS R/C ENFERMEDAD introducción de una sonda aspiración oral y/o permeabilidad de las vías aéreas del paciente
PULMONAR E/P DIFICULTAD DE de aspiración en la vía aérea traqueal.
EXPECTORACIÓN oral, nasofaríngea o traqueal Esto nos ayudara a prevenir infecciones respiratorias y
del paciente. algunas enfermedades.
Controlar y
observar el color,
cantidad y
consistencia de La monitorización es importante ya que logrando hacer
las secreciones. un buen cuidado podemos tener al paciente cómodo.

Monitorizar la
presencia de
dolor.
NIV ESPECIALID SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
EL AD
DOMINIO CLASE PATOLOGIA

DIAGNOSTIO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA

DOMINIO 2: nutrición CODIFICADOS MEDICION ENCONTRADO ESPERADO
Clase 1. Ingestión
Dominio II salud 1 desviación grave
Código: 00002
fisiológica al rango normal 2
DESEQUILIBRIO
NUTRICIONAL R/C K- digestión y 100401 ingesta de nutrientes 4
INGESTA DIARIA nutrición 2 desviación
INSUFICIENTE E/P Resultados: sustancial del
INTERES Estado rango normal
INSUFICIENTE Y LA 2
nutricional 1004 3 desviación
PERDIDA DE APETITO 4
moderada del
100402 ingesta de alimentos rango normal
- 4 desviación leve
del rango normal
5 sin desviación del
rango normal
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
N1:DOMINIO 1 N2:CLASE: D- apoyo PATOLOGIA
nutricional
Fisiológico básico

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)

1160 monitorización nutricional
1120 terapia nutricional
DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA
Código: 00002 Recogida y análisis de
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL R/C los datos del paciente -monitorizar la ingesta Una correcta monitorización de los parámetros nutricionales
INGESTA DIARIA INSUFICIENTE E/P referentes a la ingesta calórica y dietética puede ayudar a prevenir y/o a tratar precozmente el deterioro
INTERES INSUFICIENTE Y LA nutricional en sus distintas facetas.
PERDIDA DE APETITO

-determinar los El bienestar nutricional depende del contenido de nutrientes

factores que afectan a de los alimentos que se consumen, en relación con las
Administración de la ingesta nutricional necesidades que se determinan en función de
diversos factores como la edad, sexo, masa corporal.
alimentos y líquidos
para apoyar los
La función de los complementos es la de proteger al cuerpo
procesos metabólicos
en un paciente que esta -elegir suplementos contra el déficit de vitaminas, minerales, proteínas, calorías...
desnutrido o con alto nutricionales fruto de una dieta desequilibrada y no acorde con nuestras
riesgo de desnutrición necesidades.
FICHAS FARMACOLOGICAS:

PLAN DE ALIMENTACIÓN PATRON DE MENU

LECHE DESAYUNO
- 1 tasa de leche o yogurt
- Pan con queso
- 1 cucharada de azúcar
CARNES MERIENDA
- 1 taza de jugo
- 1 cucharada de azúcar
CEREALES Y VIANDAS ALMUERZO
- Arroz con Pescado
- Menestra
- Ensalada
- sopa de sémola
VEGETALES MERIENDA
- fruta (manzana, mandarina, plátano, etc)
FRUTA CENA
- Pasta con carne
- verduras
- jugo
NOMBRE NOMBRE COMERCIAL MECANISMO INDICACIONES CONTRAINDICACIONES REACCIONES CUIDADOS DE
GENERICO DE ACCIÓN ADVERSAS ENFERMERÍA
Cloruro de Cloruro sódico, Sal Desempeña un Indicada en - Hipercloremia Hipersensibilidad, -Controla y
Sodio (NACL) común, Sal de cocina papel estados de - Hipernatremia hipercloremia, regula líquidos
9% Sodio importante: deshidratación - Acidosis hipernatremia, corporales.
cloruro Nombre mineral: Preside al acompañados de - Estados de estados de - Mantiene el
Halita equilibrio pérdidas salinas y hiperhidratación. hiperhidratación o volumen
hídrico, en estados de - Estados edematosos en intoxicación sanguíneo y del
contribuyendo hipovolemia. La pacientes con hídrica, líquido
de forma solución isotónica alteraciones cardiacas, hipocaliemia, intestinal.
importante para de cloruro de hepáticas o renales e hipopotasemia, ,
asegurar el sodio constituye hipertensión grave. acidosis, estados
equilibrio un vehículo edematosos en
molecular idóneo para la pacientes con
(isotonía). administración de alteraciones
medicamentos y cardiacas,
electrolitos. hepáticas o
renales, HTA
grave.
NOMBRE NOMBRE MECANISMO DE INDICACIONES CONTRAINDICACIONES REACCIONES CUIDADOS DE
GENERICO COMERCIAL ACCIÓN ADVERSAS ENFERMERÍA
Omeprazol 40 Arapride Es una base débil, -Tratamiento de -Estreñimiento. - Estreñimiento. - Tener en
mg Audazol que se concentra úlceras -Gases. -Gases. cuenta los 10
Aulcer y pasa a la forma duodenales. -Náuseas. -Náuseas. correctos del
Belmazol activa en el -Prevención de la -Diarrea. -Diarrea. medicamento.
medio recidiva de -Vómitos. -Vómitos. -Explicar el
extremadamente úlceras -Dolor de cabeza. -Dolor de cabeza. procedimiento al
ácido de los duodenales. paciente e
canalículos -Tratamiento de informarle de
intracelulares de úlceras gástricas. todas las
la célula parietal, -Prevención de la posibles
inhibiendo en recidiva de consecuencias y
ellos a la enzima úlceras gástricas. la importancia
H+-K+-ATPasa, es -En combinación del uso correcto.
decir, la bomba con antibióticos
de protones. apropiados,
erradicación de
Helicobacter
pylori
NOMBRE NOMBRE MECANISMO DE INDICACIONES CONTRAINDICACIONES REACCIONES CUIDADOS DE
GENERICO COMERCIAL ACCIÓN ADVERSAS ENFERMERÍA
Ceftazidima 1 Efadima Bactericida, -Neumonía -Hipersensibilidad a - Enzimas -Evaluar los 10
gr Fortium la acción depende nosocomial ceftazidima hepáticas correctos.
de su capacidad -Infecciones -Cefalosporinas elevadas - Verificar su
para alcanzar las broncopulmonares -Antecedentes de -Mareos administración
en fibrosis quística hipersensibilidad grave a -Dolor de cabeza segura y correcta,
proteínas que ligan
-Meningitis cualquier otro tipo de -Malestar general para la eficiencia
penicilinas
bacteriana antibiótico ß-lactámicos. -Dolor abdominal terapéutica.
localizadas en las -Otitis media erupción
membranas supurativa crónica -Maculopapular y
citoplasmáticas y externa maligna urticaria.
bacterianas y unirse -Infecciones del
a ellas; tracto urinario
la ceftazidima inhibe complicadas
además la síntesis -Infecciones de la
de la pared celular y piel y tejidos
del septo blandos
complicadas,
bacteriano.
 NOMBRE NOMBRE MECANISMO DE REACCIONES CUIDADOS DE
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
GENERICO COMERCIAL ACCION ADVERSAS ENFERMERIA
Puede provocar
reacciones - Administrar en vía
anafilácticas que periférica, verificar su
El Metamizol es pueden aparecer en permeabilidad
- Valorar la presencia
un fármaco que cualquier momento una
de trastornos
actúa vez se ha iniciado el hematológicos
impidiendo la tratamiento. Aunque - Se puede administrar
formación de no se han observado con o sin alimentos
protaglandinas Está contraindicado en disminuciones en el (disminuir trastornos
en el los siguientes casos: número de plaquetas gastrointestinales)
organismo, ya Hipersensibilidad a las en sangre, sí hay casos - Si se administra por
Algi Mabo® que inhibe a la pirazolonas, anemia de hipersensibilidad en vía IM debe ser
Neo enzima aplásica o la piel y en las profunda
METAMIZOL Metamizol - Si es Ev directa debe
Melubrina® ciclooxigenasa. agranulocitosis de membranas mucosas.
1gr E.V ser lenta 3–5 min.
Metalgial® Las causa tóxico-alérgica,
condicional a - Si es Ev intermitente
Nolotil® prostaglandinas pacientes con historia Sin embargo, sí ha administrar por
Tª >38.5ªC ∙
Dipirona, se producen en de asma inducido por provocado proteinuria Volutrol
CFV
antalgina, respuesta a una ácido acetilsalicílico, y disminución en el - Si es Ev intermitente
fenalgina lesión, o a deficiencia de volumen de orina, diluir en 50 – 100ml de
ciertas glucosa-6-fosfato sobre todo en SF o Dext. 5% en 30 –
enfermedades, deshidrogenasa y pacientes con 60
y provocan porfiria. insuficiencia renal min
inflamación y previa o en casos de - Control de las
dolor. El sobre medicación. funciones vitales
- La administración EV
metamizol También puede
rápida puede provocar
reduce la fiebre producir coloración sensación de calor,
y el dolor. roja en la orina cuando sofoco,
se inicia el tratamiento palpitaciones, nausea,
que desaparece una hipotensión y shock.
vez finalizado.