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    Ronald Lozano Historia Clinica Esclerosis

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    Jailer Moreno
    Ronald Lozano Escobar, de 40 años, asistió a una consulta telefónica para el control de su esclerosis múltiple. Presenta un episodio reciente de neuritis óptica en el ojo derecho y dolor en las extremidades inferiores. Se recomienda iniciar tratamiento con metilprednisolona e insistir en la realización de resonancias magnéticas para monitorear la evolución de la enfermedad y continuar el tratamiento con teriflunomida.

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    Ronald Lozano Escobar, de 40 años, asistió a una consulta telefónica para el control de su esclerosis múltiple. Presenta un episodio reciente de neuritis óptica en el ojo derecho y dolor en las extremidades inferiores. Se recomienda iniciar tratamiento con metilprednisolona e insistir en la realización de resonancias magnéticas para monitorear la evolución de la enfermedad y continuar el tratamiento con teriflunomida.

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    Ronald Lozano Escobar, de 40 años, asistió a una consulta telefónica para el control de su esclerosis múltiple. Presenta un episodio reciente de neuritis óptica en el ojo derecho y dolor en las extremidades inferiores. Se recomienda iniciar tratamiento con metilprednisolona e insistir en la realización de resonancias magnéticas para monitorear la evolución de la enfermedad y continuar el tratamiento con teriflunomida.

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    Ronald Lozano Escobar, de 40 años, asistió a una consulta telefónica para el control de su esclerosis múltiple. Presenta un episodio reciente de neuritis óptica en el ojo derecho y dolor en las extremidades inferiores. Se recomienda iniciar tratamiento con metilprednisolona e insistir en la realización de resonancias magnéticas para monitorear la evolución de la enfermedad y continuar el tratamiento con teriflunomida.

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    Medicarte S.AS.

    Nit: 900.219.866-8
    Clle. 74 # 56-36, BARRANQUILLA
    Tel: (5) 369 39 66

    NOMBRE: RONALD LOZANO ESCOBAR IDENTIFICACIÓN: CC-8566327 NACIMIENTO: 21/01/1981 GÉNERO: MASCULINO

    EMPRESA: EPS SURA TELÉFONO: 3193305688 CELULAR: 3193305688

    Control esclerosis múltipe    Creado: 28/07/2021 08:39   Sede de atención: BARRANQUILLA   Edad del paciente: 40 a 6 m

    Consulta presencial en la IPS


    Acompañante: Sin Acompañante.

    Motivo consulta: CONTROL TELEFONICO CONTINGENCIA COVID 19.

    Enfermedad actual: -------------------------------------------------------- • PACIENTE NO ASISTE A CONSULTA MÉDICA PRESENCIAL


    POR EMERGENCIA SANITARIA NACIONAL DADA POR PANDEMIA GLOBAL POR COVID-19, SE REALIZA CONSULTA POR MODALIDAD
    TELECONSULTA EN ARAS DE DAR CONTINUIDAD AL PROCESO DE ATENCIÓN EN CADA UNO DE LOS PROGRAMAS DE NUESTROS
    PACIENTES, PREVIO CONSENTIMIENTO VERBAL POR PARTE DEL PACIENTE SE VERIFICA LA IDENTIDAD DEL PACIENTE MEDIANTE
    PREGUNTAS PERSONALES Y DE SU HISTORIA CLÍNICA. PACIENTE ADUCE ENTENDER Y ACEPTA LLAMADA, ADEMÁS DURANTE
    CONSULTA SE LE BRINDA TELEORIENTACIÓN Y SE DESPEJAN DUDAS. ----------------------------------------------------------------•
    2014 neuritis óptica OD, asociado a parestesias en las 4 extremidades con recuperación parcial de • ¿Entre el 2014 y el 2016
    más de 10 episodios de síntomas caracterizados por parestesias generalizadas asociado a inestabilidad para marcha? • 2016
    igual cuadro sintomático referido y 2018 múltiples episodios de compromiso sensitivo y alteración para la marcha • 2018 a
    los síntomas previos se asocia dolor en MSI y MII • Refiere que ha tenido incremento progresivo en las lesiones en la
    resonancia • En el momento me comenta que no tiene ninguna de las 16 resonancias que le han realizado
    ----------------------------------------------------------- • 2014 se realiza dx por resonancia y punción lumbar , pero no tiene
    exámenes ni historias clínicas, ni información sobre esto --------------------------------------- • Desde hace 1 semana
    compromiso de AV X OD • Dolor tipo picada en MMII de predominio en MID de localización proximal, con duración de
    segundos, con presentación súbita. Ocasionalmente dolor tipo picada en MSD. • No se ha podido hacer las resonancias de
    control, ni la valoración x oftalmología. -----------------------------------.
    Antecedentes personales: Fenotipo al diagnóstico de esclerosis múltiple: Recaída remisión; fecha diagnóstico:
    01/01/2015; fecha inicio síntomas: 01/01/2014, forma de inicio de los síntomas: neuritis óptica OI , asociado a parestesias
    en las 4 extremidades con recuperación parcial de. Tóxicos: negativos; Quirurgicos: negativos; Hospitalarios: negativos;
    Vida sexual Activa: No; Método de planificación: Sin dato/NA; Hábitos: Tabaquismo: No; Alcoholismo: No; Consumo de
    sustancias psicoactivas: No; Terapia física: No; Vacunación : Varicela: No; Influenza: No; Neumococo: No.
    Antecedentes familiares: Antecedentes Familiares de EM: No.

    Tratamiento actual: Teriflunomida; Fecha de inicio: 29/09/2015.


    Revisión por sistemas : RELACIONADO CON ENFERMEDAD ACTUAL; Reporte RMN: No

    Paraclínicos: Bandas oligoclonales por isoelectroenfoque: No se realizó/Sin dato;


    Educación y remisión: Remisión a Neuropsicología.
    Diagnósticos: G35, ESCLEROSIS MULTIPLE, Impresión diagnóstica; Fenotipo Actual Esclerosis múltiple: Recaída remisión.
    Análisis y plan de acción: • Paciente con cuadro clínico compatible con recaída ( NEURITIS OPTICA OD) en quien se
    considera inicio de protocolo de recaída con metilprednisolona 1 gr dia por 72 horas . • --------------------------------- •
    Adicionalmente se le explica al paciente la necesidad de las resonancias para poder definir la toma de una conducta
    terapéutica adecuada. se le explica que la prescripción de la medicación actual teriflunomida depende de la información
    que nos aporta las resonancias de control, sin las cuales no podríamos continuar con la prescripción teniendo en cuenta que
    no es posible determinar la evolución de la patología en el tiempo y en el espacio asi como su severidad y pronostico, con
    las repercusiones que esto puede generar en el correcto manejo de la enfermedad del paciente se deja formula de la
    medicación por 84 dias y se discutira caso con auditor de EPS sura para mirar la posibilidad de agilizar la realización de los
    estudios imagenologicos..

    Nota aclaratoria: No hay notas para esta historia.

    Profesional: Basilio Vagner Ramirez

    Impreso: miércoles, 28 julio 2021 11:54:16 Por: Ledys Manuela Moreno Ospino Página 1 de 2
    Medicarte S.AS.
    Nit: 900.219.866-8
    Clle. 74 # 56-36, BARRANQUILLA
    Tel: (5) 369 39 66

    NOMBRE: RONALD LOZANO ESCOBAR IDENTIFICACIÓN: CC-8566327 NACIMIENTO: 21/01/1981 GÉNERO: MASCULINO

    EMPRESA: EPS SURA TELÉFONO: 3193305688 CELULAR: 3193305688

    Registro profesional: 253362-01


    Identificación: 79863353
    Rol: Neurología
    Firmado electrónicamente

    Impreso: miércoles, 28 julio 2021 11:54:16 Por: Ledys Manuela Moreno Ospino Página 2 de 2

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