Este documento presenta la historia clínica en salud mental de una paciente de 62 años. Detalla su filiación personal y familiar, así como los motivos de consulta, que incluyen alteración del sueño, miedo e irritabilidad por 4 meses. Describe los antecedentes médicos y personales de la paciente, así como el examen físico y mental realizado. El diagnóstico sindrómico es de síndrome ansioso.
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Este documento presenta la historia clínica en salud mental de una paciente de 62 años. Detalla su filiación personal y familiar, así como los motivos de consulta, que incluyen alteración del sueño, miedo e irritabilidad por 4 meses. Describe los antecedentes médicos y personales de la paciente, así como el examen físico y mental realizado. El diagnóstico sindrómico es de síndrome ansioso.
Este documento presenta la historia clínica en salud mental de una paciente de 62 años. Detalla su filiación personal y familiar, así como los motivos de consulta, que incluyen alteración del sueño, miedo e irritabilidad por 4 meses. Describe los antecedentes médicos y personales de la paciente, así como el examen físico y mental realizado. El diagnóstico sindrómico es de síndrome ansioso.
Este documento presenta la historia clínica en salud mental de una paciente de 62 años. Detalla su filiación personal y familiar, así como los motivos de consulta, que incluyen alteración del sueño, miedo e irritabilidad por 4 meses. Describe los antecedentes médicos y personales de la paciente, así como el examen físico y mental realizado. El diagnóstico sindrómico es de síndrome ansioso.
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HISTORIA CLÍNICA EN SALUD MENTAL
I. FILIACIÓN
Nº de Historia Clínica: 52156
Nombres y Apellidos del Usuario: M.E.C.P Lugar y Fecha de Nacimiento: 03/10/1958 Edad: 62 Sexo: F Domicilio actual: Calle brújula 71, Lima, barrio de aravaca Personas con quien convive: 2 Domicilio de Procedencia: Calle brújula 71, Lima, barrio de aravaca Teléfono: 3569838 Documento de Identificación (DNI/Carnet de extranjería/Pasaporte): 0885756 Seguro de Salud: SIS Estado Civil: Soltera Grado de Instrucción: Educación secundaria Ocupación: Ama de casa Religión: católica Nombre y DNI de la persona acompañante o responsable: 794259 Domicilio de la persona acompañante o responsable: Calle brújula 71, Lima, barrio de aravaca Fecha y Hora de Evaluación: 02/25/2021-11:10 am
II. ANAMNESIS
Motivo de Consulta: Paciente refiere, que se sentía alterada e irritada, y que no podía conciliar el sueño por un intenso miedo.
Tiempo de Enfermedad Total: 4 meses
Tiempo de Enfermedad Episódica: 4 meses Síntomas y signos principales: ● Alteración del sueño ● Miedo ● Hipervigilancia ● Irritabilidad Relato Cronológico: ● En el mes de agosto del 2020, me sentí un poco agobiada por que me dijeron que ya no iba a volver a trabajar hasta nuevo aviso, pasaron los días y no podía conciliar el sueño, y me despertaba ante cualquier ruido, en el mes de setiembre, estaba irritada con la situación de no tener noticia sobre la situación de mi empleo, y eso me ponía de mal humor y ante la pandemia sentía mucho miedo de poder contagiarme y contagiar a mi familia, este es el motivo de mi malestar.
III. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
1. Antecedentes Personales:
- No patológicos: o Prenatal o Natal o Desarrollo psicomotor: No evaluado o Infancia o Niñez o Educación o Vida laboral o Cambios de Residencia o Sexualidad o Hábitos e intereses o Legales: Ninguno - Patológico: ● Enfermedades: No menciona ● Medicamentos de uso actual: No menciona ● RAM: Ninguna ● Cirugía: Ninguna ● Accidentes: Ninguna ● Atención por Psiquiatría/Psicología (Trastornos Mentales): ● Hábitos nocivos: ● Alcohol: Dejo de consumir hace 5 años ● Tabaco: Dejo de consumir hace 5 años ● SPA: ● Juego patológico: ● Otras conductas de riesgo: 2. Antecedentes Familiares:
● No patológicos: o Historia Familiar: o Actitud para con la familia o Genograma ● Patológicos ▪ Físico: Niega ▪ Mental: Niega ▪ Hábitos Nocivos: Niega
IV. SIGNOS VITALES
● Frecuencia Cardiaca: 60 lpm ● Frecuencia respiratoria: 18 rpm ● Presión Arterial: 100/80 mm Hg ● Peso: 55 kg ● Talla: 1.53 metros ● IMC: 23.5 ● Circunferencia de la cintura: No evaluado
V. FUNCIONES BIOLÓGICAS: ● Ritmo evacuatorio intestinal y urinario: Alterado ● Régimen alimentario habitual: Conservado ● Sueño: Alterado ● Apetito: Conservado ● Deseo sexual actual: …
VI. Examen Físico Preferencial:
Ectoscopia: Facie anémica
Piel y Faneras: Turgente, elástica, tibia TCSC: No edemas Cabeza: Normocéfalo Boca: Mucosa poco hidratada Cuello: No adenopatías Aparato respiratorio: Tórax simétrico Aparato cardiovascular: RC rítmicos de moderada intensidad Abdomen: Blando, no doloroso a la palpación VII. Examen Mental: o Circunstancias al examen: lugar, duración y numero de entrevista o Aspecto general: descripción física, apariencia externa y conducta durante la exploración
Paciente arreglada, con una conducta cooperativa durante la
