La vesícula biliar y las vías biliares.

Una revisión de la
enfermedad benigna y maligna mediante ultrasonografía 2D
y 3D

Poster no.: S-0020

Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: A. Martinez Noguera, E. Montserrat Esplugas, P. Estrada;
Barcelona/ES
Palabras clave: Ultrasonidos, Vía biliar / vesícula
DOI: 10.1594/seram2012/S-0020

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Objetivo docente

• Describir la técnica de ultrasonografía (US) 3D en el estudio de la vesícula y

vías biliares

• Demostrar las enfermedades benignas y malignas de la vesícula y vías

mediante ultrasonografía (US) 2D y US3D

• Discutir el papel de estas dos técnicas en el diagnóstico clínico

Revisión del tema

1. INTRODUCCIÓN

La US2D es la primera técnica de imagen a realizar ante la sospecha de enfermedad

de la vesícula. La sensibilidad y seguridad diagnóstica reportada es muy alta, más del
90%, pero no deja de ser dicha técnica operador-dependiente.

La US3D es una nueva técnica que aumenta la eficiencia. Varios estudios muestran una
buena correlación con la US2D en obstetricia y abdomen.

El transductor Matrix Array X6-1 viene a reemplazar al transductor mecánico 3D del

pasado y permite realizar ambos estudios en 2D y 3D con buena calidad y rapidez.

2.TÉCNICA DE LA US3D: ADQUISICIÓN Y TRANSFERENCIA DE IMÁGENES. QLAB

SOFTWARE.

Los exámenes de este estudio han sido realizados con un equipo de US desarrollado
por Philips ("Philips iU22 x Matrix Ultrasound System"). Se ha utilizado un transductor
electrónico volumétrico, Matrix X6-1, para aplicación abdominal que a su vez puede
hacer 2D, x Plane (biplane) y Volumen (3D, 4D) con formato de imagen en escala de
grises, Doppler, color, etc. Este transductor tiene 9.212 cristales o elementos y cada
uno con un canal propio de transmisión y recepción, usando la más reciente tecnología
micro-electrónica (Fig.1).

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 • Técnica de exploración:

Al finalizar el examen rutinario con 2D (cortes en transverso y longitudinal de la vesícula

y vías biliares), hacemos una adquisición volumétrica con 3D. La captura del volumen
tarda menos de un segundo, haciendo un barrido mientras se mantiene la respiración. El
paciente está acostado en posición supina o en decúbito lateral izquierdo y es necesario
que esté en ayunas al menos de 6 horas (Figs. 2-4).

• Q Lab- Cuantificación General de la imagen en 3D

Se pueden realizar con este software adquisiciones y reconstrucciones de la imagen

igual que con el TAC: MPR, volume rendering y multicorte. La estación de trabajo usada
es la "Philips Q Lab 8.1 Software", instalada en un PC (Fig.5).

3. ANATOMÍA NORMAL DE LA VESÍCULA Y VÍAS BILIARES

En la Fig.6 se muestra un esquema de la anatomía de la vesícula y vías biliares y sus

relaciones con los órganos vecinos.

MEDIDAS DE LA VESÍCULA NORMAL:

- pared: de 2 a 3 mm

- máxima dimensión: 5 x 10 cm

- el tamaño puede aumentar por : diabetes, vagotomía, ayuno y obstrucción del cístico.

En las Figuras 7 y 8 se muestra un estudio US de la vesícula normal en 3D, con

cortes milimétricos en longitudinal y coronal. La Fig.9 muestra el volumen de la vesícula
obtenido en la estación de trabajo.

VARIANTES DE LA VESÍCULA NORMAL:

Variantes: gorro frigio (Fig.10), tabique (s) (Fig. 11), agenesia

No visualización de la vesícula: por colecistectomía, no estar en ayunas, colecistitis

crónica.

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VÍAS BILIARES

- Hepático común: tiene el diámetro aproximado de un lápiz.

- Cístico: su longitud es de 3-4 cm desde la vesícula. Existen variantes normales como

más grande, fino o tortuoso.

- Colédoco: diámero normal < 5 mm en su porción superior y 6 mm en la inferior. Su

longitud es de 6-8 cm (Fig. 12).

En pacientes mayores o colecistectomizados el diámetro del colédoco puede ser de 8-10

mm.

El colédoco pasa por detrás del duodeno y se abre dentro de la papila con el conducto
pancreático.

4. APLICACIONES CLÍNICAS

A) Benignas:

• congénita
• barro biliar
• colelitiasis
• pólipo(s)
• adenomiomatosis
• colecistitis aguda y complicaciones
• colecistitis enfisematosa, neumobilia
• colecistitis crónica
• engrosamiento de la pared

B) Malignas:

• carcinoma de vesícula
• colangiocarcinoma
• linfoma
• metástasis

A) BENIGNAS

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QUISTE COLEDOCAL (QC)

- El QC es una lesión congénita y la tercera causa menos frecuente que puede producir
dilatación biliar.

- Usualmente ocurre en mujeres orientales

• Tipos:

Tipo 1: dilatación fusiforme quística

Tipo 2: protusión como un divertículo del colédoco (raro) (Fig.13).

Tipo 3: como un coledococele o herniación del colédoco dentro del duodeno (raro).

BARRO BILIAR

- Barro: la traducción de "sludge" sería de lodo o barro. No obstante, su traducción

ecográfica es de "bilis ecogénica" o de éstasis, compuesta por capas que contienen
material de bilirrubinato cálcico o cristales de colesterol dentro de la bilis. No dan sombra
acústica posterior.

- Causas: ayunas, hiperalimentación, infección, obstrucción

- Implicaciones:

• es un signo común de éstasis de la vesícula (Fig.14).

• asociado a infección/obstrucción (colecistitis en 20%) (Fig.15).
• pacientes sintomáticos pueden beneficiarse con una colecistostomía
percutánea.

COLELITIASIS

Los cálculos ocurren:

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- en un 10%-20% de la población

- el 30% están calcificados

- 30%-50% de pacientes están asintomáticos

- La cirugía está indicada en pacientes sintomáticos y diabéticos (alto riesgo de

colecistitis aguda).

- La detección de cálculos en la vesícula sigue siendo el principal papel de la ecografía

en la práctica diaria.

Tipos:

• cálculos de colesterol
• cálculos de pigmentos (bilirrubinato cálcico)
• mixtos (el tipo más común)

Factores predisponentes: obesidad, anemia hemolítica, diabetes, cirrosis.

Signos Ultrasonográficos:

• Tipo 1: cálculo con prominente sombra acústica. Vesícula visible.

Sensibilidad 100% (Fig. 16).

Pequeños cálculos pueden no mostrar sombra

Movilidad de los cálculos: el movimiento depende de la gravedad; a excepción de los

cálculos impactados en el cuello o adheridos a la pared.

• Tipo 2: Vesícula contraída, cálculo hiperecoico, sombra posterior.

Sensibilidad 90%-100% (Fig.17).

• Tipo 3: Vesícula visible; cálculo hiperecoico; no sombra posterior.

Sensibilidad 50%-80%.

Sombra limpia vs sucia:

La sombra acústica depende del:

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- tamaño del cálculo (pequeños cálculos pueden no dar sombra) (Fig. 18).

- ángulo del haz sónico

- distancia del foco del haz con el cálculo

- frecuencia del transductor

COLÉDOCOLITIASIS

La presencia de cálculo o cálculos en los conductos biliares se asocia típicamente

con alto grado de obstrucción e ictericia. La seguridad diagnóstica con US es del 75%
(Fig.19).

La colédocolitiasis puede detectarse en un conducto de tamaño normal pero son mucho

mejor identificados si está dilatado el colédoco.

La sensibilidad diagnóstica disminuye de forma importante si es en el colédoco distal,

por encima de la cabeza pancreática, ya que puede quedar oscurecida dicha zona por
el gas duodenal.

PÓLIPO(S)

Los pólipos de la vesícula tienen un potencial maligno del 3%-8%, pero cuando el
diámetro es de 10 mm alcanza del 37%-88%.

Es muy importante visualizar el pólipo al menos en dos planos, para evitar artefactos o
pliegues mucosos que pueden simular pólipos (Figs. 20 y 21).

ADENOMIOMATOSIS DE LA VESÍCULA

- Es la forma más común de colesterolosis hiperplásica.

- Existe una marcada hiperplasia de la pared vesicular.

- El epitelio se hernia dentro de la pared, formando los senos de Rokitanshy-Aschoff.

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- Los signos pueden ser focales (más común) o difusos.

Signos Ultrasonográficos:

- Largos senos: hipoecoicos si ellos contienen bilis e hiperecoicos si contienen barro o

cálculos (Figs 22 y 23).

- Focos de gran refringencia en la pared (cristales de colesterol).

- Engrosamiento de la pared vesicular (no específico).

COLECISTITIS AGUDA

La mayoría de los pacientes con colecistitis aguda tienen un cálculo que obstruye
la vesícula. Suelen presentar dolor en hipocondrio derecho, naúseas y fiebre. Con
tratamiento conservativo, el 75% de los pacientes mejoran, pero un 25% pueden
presentar complicaciones, como gangrena, empiema o perforación, con significante
mortalidad.

Signos Ultrasonográficos (Fig. 24):

- Cálculos

- Engrosamiento de la pared vesicular mayor a 3 mm

- Agrandamiento de la vesícula mayor de 4 x 10 cm

- Signo del Murphy sonográfico positivo

- Líquido pericolecístico

- Cálculos impactados

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COLECISTITIS ENFISEMATOSA

La presencia de ecos sin sombra dentro de una vesícula con colecistitis aguda puede
ser debido a aire, ya sea dentro de la luz o en la pared. Estos ecos en la colecistitis
enfisematosa pueden crear reverberaciones y a veces oscurecer toda la vesícula
(Figs.25 y 26). La colecistitis enfisematosa es más frecuente en pacientes con diabetes
mellitus y existe riesgo significante de gangrena o perforación.

COLECISTITIS CRÓNICA

Signos Ultrasonográficos (Fig.27):

- Engrosamiento de la pared vesicular (fibrosis, inflamación crónica)

- Criptas epiteliales intramurales (senos de Rokitansky-Aschoff)

- Cálculos en un 95%

ENGROSAMIENTO DE LA PARED VESICULAR

- El engrosamiento difuso de la pared vesicular es diagnosticado cuando es superior a

3 mm.

- Pacientes con colecistitis aguda presentan engrosamiento difuso de la pared en un

50%-70% y un 25% de pacientes con colecistitis crónica.

- El signo no es específico ya que también puede encontrarse en una variedad de

condiciones no relacionadas con enfermedad intrínseca de la vesícula.

- Otras condiciones asociadas al engrosamiento de la pared de la vesícula incluyen:

disfunción hepática (Fig.28), fallo cardíaco congestivo (Fig.29), SIDA y sepsis.

- Otra causa es la contracción parcial de la vesícula provocada por la comida.

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B) MALIGNAS

CARCINOMA DEL TRACTO BILIAR

• CARCINOMA DE LA VESÍCULA

- El cáncer de la vesícula puede aparecer como una masa polipoidea y simular un

pólipo benigno o barro tumefacto. La detección de la movilidad y vascularización son
importantes para distinguir entre estas posibilidades (Figs.30-32).

- En contraste con el engrosamiento difuso de la pared de la vesícula, el engrosamiento

focal de la vesícula sugiere carcinoma primario.

- Signos adicionales incluyen:

- calcificación de la vesícula

- metástasis hepáticas

- invasión directa hepática

- adenopatía

- dilatación del concucto biliar y colelitiasis (80%-90%)

AJUSTES Y POSTPROCESO DE LA IMAGEN EN ESTE CASO DE PÓLIPO MALIGNO

DE LA VESÍCULA

El software nos permite en este caso procesar y ajustar la calidad de la imagen asi como
cuantificar el volumen del nódulo, ya sea mediante una adquisición automàtica (Fig.33)
o bien marcando los contornos, utilizando un modelo en malla de alambre (wire mesh
model) (Fig. 34).

• COLANGIOCARCINOMA

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- El colangiocarcinoma es relativamente raro (1% de todos los cánceres).

- Un tumor de Klatskin es un tipo específico de colangio que ocurre de un 10% al 25%

de casos y su localización anatómica está en el hilio hepático (Fig.35).

- Las lesiones son usualmente infiltrativas ya que la masa no es frecuente visualizarla.

- La correlación patológica muestra engrosamiento de la pared de los conductos

hepáticos e invasión periférica hepática debido a la infiltración del cáncer.

Signos Ultrasonográficos:

- Dilatación de las vías intrahepáticas con calibre normal de las extrahepáticas.

- Pequeño tamaño del tumor

- Signos adicionales:

- Ausencia de cálculo intraductal

- Páncreas normal

- Ausencia de un tumor primario

• ADENOPATÍA METASTÁSICA

- La adenopatía metastásica es frecuente encontrarla a nivel del hilio hepático con o sin
dilatación de la vía biliar (Fig.36).

- La ecogenicidad de los nódulos linfáticos es variable y no específica

- El diagnóstico diferencial incluye:

- linfoma

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- infección de cualquier tipo

- SIDA

BIBLIOGRAFÍA

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The Gallbladder and Bile ducts. St. Louis, Missouri: Mosby-Year Book, Inc Company;
1991: 106-144

5. Weissleder R, Rieumont MJ, Wittenberg J: Primer of Diagnostic Imaging. St. Louis,

Missouri: Mosby-Year Book,Inc.Company: 1997: 207-217

Images for this section:

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Fig. 1: Transductor electrónico volumétrico, Matrix X6-1.

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Fig. 2: Adquisición coronal de la vesícula en tiempo real.

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Fig. 3: Adquisición longitudinal de la vesícula en tiempo real.

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Fig. 4: Adquisición transversa de la vesícula en tiempo real.

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Fig. 5: Estación de trabajo QLAB, con software instalado en un PC.

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Fig. 6: Anatomía de la vesícula y vías biliares. Relación con los órganos vecinos.

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Fig. 7: US3D multicorte longitudinal de la vesícula normal.

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Fig. 8: US3D multicorte coronal de la vesícula normal.

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Fig. 9: US3D de la vesícula con imagen de adquisición volumétrica obtenida en la
estación de trabajo.

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Fig. 10: US3D,MPR y Volumen, mostrando una vesícula en "gorro frigio".

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Fig. 11: US3D, multicorte longitudinal de una vesícula multiseptada.

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Fig. 12: US3D y multicorte del colédoco en toda su extensión longitudinal.

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Fig. 13: Quiste coledocal tipo 2. US3D, MPR. El corte longitudinal muestra una masa
quística que comunica con el colédoco dilatado.

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Fig. 14: US3D multicorte longitudinal de una vesícula con barro biliar en un paciente
asintomático

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Fig. 15: US3D multicorte coronal de la vesícula con barro biliar en un paciente con
colecistitis aguda.

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Fig. 16: US3D multicorte longitudinal de la vesícula con cálculo y sombra acústica.

Fig. 17: US3D multicorte axial de una vesícula contraída con cálculo hiperecoico y gran
sombra posterior,tipo 2.

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Fig. 18: US3D, plano coronal de la vesícula, con pequeño cálculo sin sombra acústica.

Fig. 19: US3D, multicorte longitudinal del colécoco donde podemos ver un pequeño
cálculo de 3 mm (flecha) en el tercio distal, que tiene un diámetro de 8 mm.

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Fig. 20: US3D MPR, longitudinal- oblicuo de la vesícula, mostrando un pequeño pólipo
de 3 mm en el cuello.

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Fig. 21: US3D MPR, corte coronal de la vesícula del caso anterior, mostrando el pequeño
pólipo de 3 mm al menos en dos planos.

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Fig. 22: US3D, corte longitudinal en una vesícula con adenomiomatosis difusa,
presentando senos hiperecoicos con barro y litiasis (visible en otras cortes que no se
muestran).

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Fig. 23: Resonancia Magnética del caso anterior, mostrando una vesícula con
adenomiomatosis difusa e imagen en "collar de perlas".

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Fig. 24: US3D, multicorte longitudinal de la vesícula, mostrando signos de colecistitis
aguda, con engrosamiento de la pared, agrandamiento y líquido pericolecístico.

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Fig. 25: US2D en cortes biplano simultáneo,longitudinal y transverso, mostrando una
vesícula con signos de colecistitis aguda enfisematosa con reflectores brillantes por el
gas, barro y litiásis.

Fig. 26: US3D, multicorte coronal,del caso anterior,mostrando signos de colecistitis

aguda en estos planos

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Fig. 27: US3D multicorte coronal de la vesícula, mostrando signos de colecistitis crónica
con engrosamiento de la pared y litiasis.

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Fig. 28: US3D,MPR de la vesícula e hígado, mostrando una vesícula con paredes
gruesas y litiasis, ascitis e hígado con signos de hepatopatía.

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Fig. 29: US3D,multicorte longitudinal de la vesícula que muestra paredes gruesas, en
un paciente con fallo cardíaco congestivo.

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Fig. 30: US3D, MPR en planos longitudinal, axial y coronal de la vesícula.Pólipo
degenerado vesicular.Se puede apreciar a nivel del fundus, en la pared posterior de la
vesícula, un pólipo de 1.03 cm.

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Fig. 31: El estudio duplex-Doppler color muestra un espectro con vascularización de
baja resistencia en la base del pólipo.

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Fig. 32: TC hepático con contraste endovenoso. El pólipo vesicular (flecha) muestra
captación del contraste.

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Fig. 33: Pólipo degenerado de la vesícula. Cuantificación automática del volumen del
nódulo.

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Fig. 34: Pólipo degenerado de la vesícula. Cuantificación del volumen del nódulo
utilizando el modelo en red o malla.

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Fig. 35: Tumor de Klatskin. US3D, multicorte longitudinal a través del hilio hepático,
mostrando marcada dilatación de los conductos intrahepáticos.

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Fig. 36: Adenopatía metastásica a nivel del hilio hepático. US3D, MPR y volumen,
mostrando una gran adenopatía hipoecoica, sin dilatación de la vía biliar; P: porta; A:
adenopatía; colédoco (flecha).

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Conclusiones

• La US3D es una nueva herramienta que mejora la calidad de las imágenes

y permite un estudio multicorte milimétrico, ayudando a diferenciar pólipos
por debajo de 3 mm de artefactos o pliegues mucosos

• La obtención del estudio US3D de la vesícula y vías es muy rápido y puede

ser no-médico dependiente. En la estación de trabajo se pueden adquirir los
volúmenes y tratar las imágenes

• La US3D complementa a la US2D y puede sustituirla, aunque se necesita

más experiencia en su aplicación abdominal

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