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CONSIDERACIONES ACTUALES

ACERCA DE LA TERMINOLOGA DE LA
SEGMENTACIN HEPATICA
Hugo Javier Casaf
rea Anatoma Humana Normal ~ FCM-UNL

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CONSIDERACIONES ACTUALES ACERCA DE LA

TERMINOLOGA DE LA SEGMENTACIN HEPTICA
- Hugo Javier Casaf -

Es habitual escuchar en la medicina, que la anatoma es y ha sido siempre la

misma, no existiendo cambios desde las descripciones originales de los
autores clsicos de esta materia. Y debemos afirmar que esta es una verdad a
medias. Si bien las descripciones anatmicas no han sufrido modificaciones
importantes, a partir de la aparicin de modernas tcnicas de estudio del
cuerpo humano, nuestra interpretacin de estos conocimientos anatmicos
tradicionales si ha evolucionado en forma considerable, especialmente a partir
del desarrollo de los mtodos de diagnstico por imgenes.
El hgado constituye una estructura anatmica muy compleja y la evolucin de
su comprensin constituye un ejemplo paradigmtico de lo anteriormente
expresado, especialmente en lo que refiere a la anatoma segmentaria
heptica, base de la ciruga heptica moderna.
Si bien no se puede negar la antigua descripcin anatmica del hgado con sus
lbulos derecho e izquierdo (separados por el ligamento falciforme), esta no
concuerda con la verdadera distribucin de los sistemas arteriolo-canalculoportal en el interior del parnquima heptico. Este ltimo concepto, se
considera el elemento vector que permiti definir a una divisin de la glndula,
en unidades anatomofuncionales que se comportan como estructuras
independientes entre s y que son la base de las operaciones resectivas
hepticas modernas.
Pero la interpretacin de la anatoma segmentara heptica no fue concebida
de manera universal, y su terminologa fue ambigua entre los diferentes autores
(anatomistas y cirujanos) generando confusin cuando se describa
tcnicamente una reseccin.
Es por esto que en el ao 2000, el Comit Cientfico de la Asociacin
Internacional Hepato- Bilio-Pancretica (IHPBA), aprob unnimemente una
nueva terminologa elaborada por un grupo de expertos mundiales, para poner
fin a la confusin entre los trminos franceses y anglosajones, tanto referentes
a la anatoma como a los tipos de resecciones hepticas. Esta nueva
clasificacin se conoce Terminologa unificada de Brisbane 2000, y esta
basada en palabras con una raz en comn, que pueda ser reproducida en la
mayora de las lenguas. Tiene adems como objetivos normalizar una
nomenclatura que debiera ser adoptada en la enseanza desde la Anatoma
bsica, en la localizacin topogrfica de las lesiones en Diagnstico por
Imgenes, hasta su aplicacin en la Ciruga Heptica al describir los diferentes
tipos de resecciones.

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UN POCO DE HISTORIA ACERCA DE LA EVOLUCIN DEL CONCEPTO DE
LA ANATOMA SEGMENTARA HEPTICA
El primer anatomista que comprendi que la verdadera divisin funcional del
hgado no corresponda a la anatoma superficial fue el escocs Sir James
Cantlie. Tomando en cuenta la distribucin de los lechos vasculares, en 1897
propuso una separacin a travs del plano delimitado por el lecho vesicular y la
vena cava inferior supraheptica (llamado desde entonces lnea de Cantlie).
Se bas en la observacin de una autopsia donde la atrofia del hemi-hgado
derecho se deba a una trombosis de la rama derecha de la vena porta y luego
pesando ambas partes de hgados divididos por este plano, comprob que eran
similares y que la distribucin desde las ramas de primer orden de las
estructuras vasculares y biliares correspondan a esta separacin
El error cometido por Cantlie fue que mantuvo la denominacin de lbulos
derecho e izquierdo, cuando sta en realidad no se atiene a su estricta
definicin al aplicarla con un sentido funcional. De acuerdo con la terminologa
anatmica, lbulo es aquella porcin de un rgano demarcada por surcos o
cisuras, tejido conectivo o simplemente por su forma o contorno. Las fisuras,
expresadas anatmicamente, son finas hendiduras o surcos que separan a un
rgano en partes. Esta palabra proviene del griego y significa cortar o clivar.
Cuando las fisuras no son tan evidentes en la superficie, se pueden reconocer
al identificar diferentes lechos vasculares en estudios por inyeccin de
colorantes. Todos estos elementos que delimitan un lbulo son perfectamente
identificables en la anatoma de superficie, por lo tanto, est bien aplicada la
denominacin de lbulos derecho, izquierdo, cuadrado y caudado. As, quedan
delimitados de manera asimtrica los lbulos derecho e izquierdo, cuya divisin
es el plano en cuya superficie estn los ligamentos redondo y falciforme. Un
tercer lbulo, ms pequeo y posterior, es el lbulo caudado, que se ubica
inmediatamente por detrs del porta heptico, desde la altura de las venas
hepticas hasta el borde inferior del hgado.
A mediados del Siglo XX, la ciruga deja atrs los conceptos de lbulo derecho
e izquierdo clsicos y los reemplaza por resecciones basadas en el
conocimiento de la divisin del hgado en segmentos funcionales definidos por
autores como Hjortsj (1951), Healey & Schroy (1953) y Goldsmith &
Woodburne (1957), que siguen como elemento rector los estudios de la
distribucin intraheptica de los pedculos portales.
Pero es en 1957 cuando Claude Couinaud, presenta una sistematizacin
heptica en segmentos, mucho ms precisa que la de sus predecesores. Para
lo cual, no solo toma en cuenta la distribucin en el interior del hgado de los
pedculos portales, sino que tambin integra la distribucin de las venas
hepticas (derecha, media e izquierda) y a cada segmento resultante los
codifica numerndolos en el sentido de las agujas del reloj con nmeros
romanos.

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LA SISTEMATIZACIN CLSICA BASADA EN COUINAUD
Segn Couinaud (1975), la segmentacin heptica tiene su fundamento en la
distribucin intraparenquimatosa de las ramas del pedculo heptico (vena
porta, conducto biliar y arteria heptica), y en los territorios de parnquima
hepticos dependientes de la misma. Segn este autor esta sistematizacin
tiene como elemento director a la vena porta (la arteria y el conducto biliar
ramifican de una manera similar).

Estos conductos, por divisin sucesiva dan origen a las ramas primarias, a las
ramas secundarias o sectoriales y por ltimo los vasos que irrigan a los
segmentos.
De all el concepto de Pedculos Segmentarios, en los cuales las ramas de la
vena porta y de la arteria heptica con su canal biliar correspondiente se
dividen mientras caminan juntos dentro del parnquima heptico hasta alcanzar
los segmentos correspondientes. Estos tres elementos estn envueltos por una
emanacin fibrosa de la cpsula Heptica (de Glisson), dndoles tambin el
nombre de Pedculos Hepticos o Glissonianos. Estos pedculos pueden ser
tratados (resecados) sin comprometer el funcionamiento del resto del
parnquima heptico.
Por lo tanto el conocimiento de la divisin de la vena porta es el elemento
central de la Segmentacin Funcional del Hgado.
La vena porta es el elemento ms constante no slo en su disposicin en el
porta heptico sino tambin en su segmentacin intrahepatica. La vena porta
llegada al surco transverso del hgado se divide en rama derecha e izquierda,
que Couinaud llama vena porta derecha e izquierda respectivamente.
La irrigacin del hgado derecho se realiza mediante la vena porta derecha
(VPD), que mide generalmente 3 cm de largo y se divide en dos:

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Una rama anterior que contina en un mismo eje a la vena mesentrica
superior, el tronco Porta, y la VPD.
Una rama posterior que se dirige generalmente en un sentido
anteroposterior estricto, y que a su vez se subdivide en una rama de direccin
lateroinferior y otra de direccin superior.
La irrigacin del hgado izquierdo se hace mediante la vena porta izquierda
(VPI) que es ms larga y tiene un trayecto ms constante. Presenta dos partes:
el segmento transverso y el segmento umbilical. El primero va por la parte
izquierda del surco transverso, se incurva hacia delante constituyendo el
cayado de la VPI. De ah es donde comienza el sector umbilical, que luego de
un trayecto de 1 o 2 cm.se dilata y forma un lago conocido como receso de
Rex. Este receso se encuentra ubicado en el punto en que el ligamento
redondo (vena umbilical obliterada) se une a la cara anterior de la VPI.
La porcin transversa emite una rama lateral izquierda.
La porcin umbilical luego de formar el receso de Rex se divide en dos ramas:
-

Una rama izquierda, de direccin lateral.

Una rama derecha, de direccin medial.

Se debe destacar que la irrigacin del lbulo caudado es variable; depende de

pequeas ramas de la VPD o de la VPI o de ambas. Por otra parte, tiene un
drenaje venoso hacia la VCI separado del resto del hgado, lo cual le da el
carcter de segmento independiente.
El conocimiento de la Venas Hepticas (VH) y su integracin en esta
clasificacin, permite proyectar (a partir de su recorrido) una serie de lneas o
planos verticales que dividen al hgado en secciones. Las fronteras anatmicas
entre las cuatro secciones as definidas por las VH se denominan fisuras
portales y no se corresponden con las fisuras de la anatoma morfolgica
heptica clsica. Su importancia radica en que se trata de lneas
fundamentales para la penetracin en el interior del parnquima durante una
reseccin reglada y constituyen la base del concepto de Limites
Intersegmentarios.
Segn la concepcin de Couinaud, la proyeccin de planos verticales (fisuras
portales) de las venas hepticas, divide en dos a cada hemi-hgado: sector
paramediano derecho, sector lateral derecho, sector paramediano izquierdo y
sector lateral izquierdo.
La Fisura Portal Media (Principal, Sagital) sigue y contiene a la Vena
Heptica Media (VHM), y esta dirigida desde el fondo de la fosita vesicular al
borde izquierdo de la vena cava inferior (VCI), marca el lmite entre el hgado
derecho e izquierdo.

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La Fisura Portal Derecha sigue y contiene a la Vena Heptica Derecha
(VHD) y marca el lmite entre los sectores paramediano y lateral.
Por su parte, a Fisura Portal Izquierda sigue y contiene a la la Vena
Heptica Izquierda (VHI) y marca el lmite entre los sectores paramediano y
lateral.

Si finalmente se traza un plano horizontal imaginario sobre el eje de la

bifurcacin portal, se observa cmo las cuatro secciones antes definidas se
dividen en ocho segmentos, que componen la base de Clasificacin de
Couinaud. Constituyendo una excepcin el lbulo caudado que es
independiente y el sector paramediano derecho que no se divida con este
plano.
Es importante aclarar que conceptualmente, las ramas intrahepticas de la
vena porta no coinciden con los planos de recorrido de las venas hepticas.
Como resultado de esta premisa, ambos sistemas venosos se interdigitan. Para
entender la segmentacin heptica, se debe tener en claro esta interdigitacin,
donde las venas hepticas actan como lmites de reas con irrigacin y
drenaje biliar independiente.

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Los preceptos de Couinaud fueron ampliamente utilizados durante casi medio
siglo y su clasificacin referenciada en la mayor parte de los textos y atlas de
anatoma tradicionales, que hasta la actualidad se publican.
Sin embargo durante ese tiempo surgieron numerosos inconvenientes,
especialmente en lo que respecta a los trminos utilizados y su aplicacin en la
ciruga resectiva heptica, lo cual llevo a los expertos a unificar criterios para
evitar errores.

LA TERMINOLOGA UNIFICADA BRISBANE 2000

Para poder unificar los criterios en las diferentes terminologas tanto sobre la
anatoma como en lo concerniente a las hepatectomas, el Comit de
Terminologa de la IHPBA (el Comit de Terminologa de la International
Hepato Pancreato Biliary Association) present en Brisbane, Australia en el
Congreso Mundial del ao 2000 una terminologa que pueda ser
internacionalmente difundida y utilizada por todos los cirujanos hepticos.
Se buscaron palabras que tuviesen la misma raz latina derivada de cortar o
escindir, y que pudieran ser traducidas a la mayora de los idiomas. Estos
trminos son sector, seccin y segmento.
Con respecto a la anatoma de superficie, se mantuvieron los mismos
conceptos de la anatoma clsica (ligamentos, cisuras y lbulos).
En lo referente a la anatoma funcional o quirrgica, se presentan divisiones de
primero, segundo y tercer orden.
El lbulo caudado se manifiesta como una estructura independiente.
Esta clasificacin (que es en cierta forma una modificacin de la tradicional de
Couinaud), es la que esta en vigencia y la que adoptaremos para la descripcin
de la Segmentacin Heptica en nuestra rea de Anatoma Humana Normal
de la FCM-UNL.
Como antes mencionbamos, esta nueva clasificacin se basa en tres rdenes
(siguiendo la ramificacin portal) que describiremos a continuacin:

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1) PRIMER ORDEN:
La primera etapa es la divisin en dos mitades, cuya irrigacin aferente y
drenaje biliar proviene de las ramas de primer orden, derechas e izquierdas El
plano de primer orden es medial (fisura portal media) establecido por el
recorrido de la VHM. Se dividen as a dos hemi-hgados, derecho e izquierdo
-

HGADO DERECHO: 5-6-7-8

HGADO IZQUIERDO: 2-3-4

2) SEGUNDO ORDEN: SECCIN

La disposicin alternada venas hepticas - pedculos hepticos permite
establecer planos que son irrigados por ramas de 2 orden, dando lugar a la
siguiente etapa de sistematizacin heptica. Estas divisiones de segundo orden
corresponden a los planos interseccionales; en el hemi-hgado derecho, al
plano coronal (fisura portal derecha) donde discurre la VHD, dividindolo en
dos secciones, anterior y posterior. El hemi-hgado izquierdo tambin queda
dividido en dos secciones, medial y lateral por el plano interseccional que
corresponde a los ligamentos redondo y falciforme (fisura umbilical anatomica).
-

SECCIN ANTERIOR DERECHA: 5-8

SECCIN POSTERIOR DERECHA: 6-7

SECCIN MEDIAL IZQUIERDA: 4

SECCIN LATERAL IZQUIERDA: 2-3

Aqu es necesario hacer algunas precisiones:

Resulta ms acertado hablar de planos intersectoriales (lo cual da una
idea de lneas establecidas por convencin), que de fisuras portales (lo cual
puede llevar a confusin con la utilizacin del termino fisura que se utiliza
para denominar una estructura anatmica).
A diferencia de lo considerado al explicar la clasificacin de Couinaud, el
concepto que define la direccin de la fisura portal derecha ofrece algunas
controversias topogrficas que en la de Brisbane es corregida. Esto tiene su
explicacin, que en la opinin de los expertos la rotacin que sufre el hgado in
situ al apoyar el lbulo izquierdo sobre la columna vertebral, ocasiona que la
VHD, y con ella la fisura o plano correspondiente, no llegue a la cara anterior
del hgado (dividiendo en medial y lateral al hgado derecho) sino a la cara
lateral (lo cual resulta en la divisin en sectores anterior y posterior que se
utiliza actualmente). O dicho de otra manera, adoptara un plano coronal y los
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sectores denominados anterior y posterior constituyen nombres mucho ms
cercanos a la realidad anatomotopogrfica.
En el hgado izquierdo, la fisura portal izquierda y por lo tanto la VHI no
constituye realmente el lmite entre el sector paramediano y lateral; si bien
inicialmente se lo consider de esta manera, la aplicacin quirrgica ulterior
llev a considerar como lmite entre el sector lateral y el paramediano al plano
interseccional que corresponde a la fisura umbilical anatmica. Sin embargo,
una de las ramas de la VHI acompaa a este plano, y se la podra considerar
como tal si quisiramos mantener esa regla inicial de venas hepticas como
lmites segmentarios.
El surco transverso del hgado y la fisura del ligamento venoso,
delimitan al lbulo caudado. El resto de los lmites intersectorial est definido
por las venas hepticas, una excepcin a esta regla lo constituye la fisura
umbilical, que marca el lmite entre sector paramediano y lateral izquierdo tal
como antes comentbamos.

3) TERCER ORDEN: SEGMENTOS

Las divisiones de tercer orden, correspondientes a los planos
intersegmentarios, no tienen un lmite preciso, y dependen de los pedculos
hepticos que llevan irrigacin y presentan drenaje biliar en forma
independiente a cada uno de los segmentos que describiera Couinaud. En esta
nueva terminologa, estos segmentos se denominan con nmeros arbigos (no
ya romanos, como lo propuso Couinaud) del 1 al 8, comenzando por el lbulo
caudado (y tambin siguiendo el sentido de las agujas del reloj).

SEGMENTO 1,9: CORRESPONDE AL LBULO CAUDADO.

SEGMENTO 2: LATERAL IZQUIERDO POSTERIOR

SEGMENTO 3: LATERAL IZQUIERDO ANTERIOR

SEGMENTO 4: MEDIAL IZQUIERDO

SEGMENTO 5: ANTEROINFERIOR DERECHO

SEGMENTO 6: POSTEROINFERIOR DERECHO

SEGMENTO 7: POSTEROSUPERIOR DERECHO

SEGMENTO 8: ANTEROSUPERIOR DERECHO

Debemos aclarar, que debido a que el lbulo caudado puede recibir irrigacin
aferente de cualquiera de los pedculos hepticos de 1 orden, se lo suele
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subdividir en dos mitades homologas que se numeran como 1 a la mitad
izquierda y 9 a la mitad derecha. Aunque el numero total de segmentos
hepticos es de ocho.

The Brisbane 2000 Terminology of liver anatomy and resections. Terminology Committee of the International
Hepato-Pancreato- Biliary Association: Chairman: Strasberg S; Belghiti J; Clavien PA; Gadzijev E; Garden
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Andriani, O.C. La Torre de Babel, Pars y Brisbane: un recorrido sobre sus influencias en la terminologa de la
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Lo Trtaro, M. & Medan, C. Segmentacin Heptica y su Correlato con Imgenes de RMN. Rev. Arg. Anat.
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~ Hugo Javier Casaf ~