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18/5/2021 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0


AUTORIZACION
MEDICAMENTOS
Sede: CENTRO MEDICO EL CAMPIN
Paciente: HECTOR FABIO ESQUIVEL COFLES ID: 79349058 EDAD: 55 Años
No : 9013474370
Contrato: SERVISALUD QCL OCCIDENTE Plan: ESPECIAL Semanas: 100 Rango: 1
Sede Afiliado: CENTRO MEDICO DE
Tipo de Usuario: COTIZANTE
OCCIDENTE
Solicitada por: LINA PAOLA REYES BAREÑO
.

Expedida a: Farmacia Magisterio Telefono:


Direccion: Diagnóstico: U071
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
KETOTIFENO TOMAR 1 CUCHARADA CADA 8 PACTADA _______
86438 JARABE 1 UN
20MG/100MLX120ML JARABE HORAS DURANTE 7 DIAS

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

____________________________________ ____________________________________
Entregado Por: LINA PAOLA REYES BAREÑO Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*9013474370*
Válido para reclamar servicios desde:2021-05-18 Hora:15:05:31 Ciudad: BOGOTÁ D.C

Validez de la Orden: 5 dias. Vence: 2021-05-23


Estos servicios se deben facturar a: SERVISALUD QCL
OCCIDENTE

https://magisterio-qcl.aacustomers.com/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=90&ccod_ord=9013474370 1/1

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