Manual Procdimientos Anatomia Patologica 2011

MANUAL PROCEDIMIENTOS
ANATOMIA PATOLOGICA
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE

DR. LUIS TISNE BROUSSE
AÑO 2011

INDICE
Nº Resolución: 1238
26 Agosto de 2011
CONTENIDOS PÀGINA
1. Introducción 2
2. Organigrama de la unidad 3
3. Metas de calidad de la unidad de anatomía patológica (CAL 1.22) 4
4. Protocolo para procedimiento de etapa preanalítica: registro,

identificación, rotulación, traslado y recepción de biopsias Hospital 8
Santiago Oriente y CRS cordillera oriente (GCL 1.11 y APA 1.2)
5. Protocolo para procedimiento de etapa analítica y post-analítica en biopsia
18
diferida (APA 1.3)
6. Protocolo para procedimiento de etapa analítica y post-analítica en biopsia
27
intraoperatoria (APA 1.3)
7. Protocolo para asegurar la notificación oportuna de situaciones de riesgo
33
en informes de anatomía patológica (AOC)
8. Protocolo para identificación, traslado, recepción y entrega de fallecidos
37
(GCL 1.11)
9. Protocolo para remitir fallecidos al servicio médico legal (GCL 1. 11) 44
10. Protocolo para registro de evento centinela y adverso (GCL 2) 49
11. Procedimiento de respaldo de informes, láminas histológicas y tacos

53
(APA 1.3)
12. Precauciones estándares de bioseguridad, almacenamiento y eliminación
58
de sustancias peligrosas (APA 1.4)
13. Protocolo para el manejo de residuos orgánicos (APA 1.4) 64
14. Procedimiento de solicitud y entrega de técnicas histoquímicas

67
Protocolo de Técnicas
15. Procedimiento de solicitud y entrega de técnicas Inmunohistoquímicas
86
Protocolo de Técnicas
16. Procedimiento de solicitud y entrega de técnica de hibridización in situ
fluorescente para el gen her2 (fish her2) para cáncer de mama. Protocolo 102
de Técnica FISH HER2
________________________________________________________________________________

Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna Peñalolen – Fono 4725200 – www.hsoriente.cl

INTRODUCCIÓN Nº Resolución: 1238
26 Agosto de 2011
Introducción
Este documento está dirigido a todo el personal de la Unidad de Anatomía

Patológica del hospital Dr. Luis Tisné Brousse y su objetivo es asegurar el buen
funcionamiento y calidad de la unidad, además de la trazabilidad de los
exámenes; siendo los responsables de su aplicación y cumplimiento todos los
funcionarios de la unidad.
______________________________________________________________________2
ORGANIGRAMA UNIDAD ANATOMIA
PATOLOGICA
26 Agosto de 2011
ORGANIGRAMA UNIDAD DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B.
JEFE UNIDAD
Dra. Fancy Gaete
Sub Jefe
Dra. Paulina Peñaloza
SECRETARÍA
Cecilia Amaro
Solange Cortes
Pamela Moreno
DIAGNÓSTICO Jefe Laboratorio

T.M. Jannette Amaro
MACROSCOPÍA MICROSCOPÍA LABORATORIO MORGUE
Dra. Fancy Gaete TM Jannette Amaro

Dra. Paulina Peñaloza TM Angie Calfuman
Dra. M Graciela Olivares TM Fabiola Nuñez
Dr. Mauricio Aspee TM Raul Jara
TPM Miguel Garrido

Pedro Delgado
___________________________________________________________________
3
METAS DE CALIDAD DE LA UNIDAD DE
ANATOMÍA PATOLÓGICA
26 Agosto de 2011
Control de Cambios
Versión Descripción Fecha

1 Creación JULIO 2010
2 Revisión AGOSTO 2011
______________________________________________________________________ 5
26 Agosto de 2011
METAS DE CALIDAD DE LA UNIDAD DE ANATOMÍA PATOLÓGICA (CAL)
En la Unidad de Anatomía Patológica (UAP) se realizan una serie de

procedimientos, a fin de mejorar continuamente la calidad de nuestra atención
hemos desarrollado indicadores que nos orientan acerca del funcionamiento de
cada etapa.
La Meta de Calidad de la Unidad es cumplir con la medición del 100% de los
indicadores que evalúan las etapas:
• PREANALÍTICA
• ANALÍTICA
• POSTANALÍTICA
• TOTALIDAD DEL PROCESO (TRAZABILIDAD)
INDICADOR DE LA ETAPA PREANALÍTICA:
BIOPSIAS CORRECTAMENTE RECIBIDAS (obligatorio)
N° de biopsias con registro, rotulación, traslado y recepción correctos en primera instancia x 100
N° total de biopsias recibidas en igual periodo
Umbral: mayor o igual al 90 %.

Encargada de revisión: TM Fabiola Nuñez.
INDICADORES DE LA ETAPA ANALÍTICA:
1. CONTROL DE CALIDAD DE LÁMINAS DE LABORATORIO
Nº de láminas devueltas al laboratorio en periodo X x 100

Nº de láminas entregadas para diagnóstico en periodo X
Umbral de cumplimiento 95%

Responsable: Raúl Jara.
2. TIEMPO DE INFORME DE BIOPSIA DIFERIDA:
Número de biopsias informadas en plazo ≤a 15 días hábiles por mes x100

Nº total de biopsias recibidas en el periodo
Umbral de cumplimiento: con dotación de personal completo mayor o igual a

90%.
Responsable: TM Janette Amaro.
______________________________________________________________________ 6
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INDICADOR DE ETAPA POSTANALÍTICA:
NOTIFICACIÓN DE EXÁMENES DE RIESGO (obligatorio)

Total de exámenes de riesgo diagnosticados y notificados según procedimiento x 100
Total de exámenes de riesgo diagnosticados
Umbral de Cumplimiento: Número de Informes de riesgo diagnosticados y

notificados igual a 100 %
Se realizará una revisión y medición mensual del indicador a partir de enero de

2010. El responsable de la revisión, medición, generación de informe e ingreso del
mismo al SIS-Q será el Dr. Mauricio Aspeé.
Los exámenes de riesgo no notificados detectados en el proceso de revisión se
notificarán por el mismo procedimiento a la subdirección médica del CRS-CO.
INDICADOR DE LAS ETAPAS PREANALÍTICA, ANALÍTICA Y

POSTANALÍTICACO, COMO INDICADOR DE TRAZABLIDAD:
DESPACHO DE INFORMES DE ANATOMÍA PATOLÓGICA (obligatorio)
Nº de biopsias informadas en periodo X x 100

Nº de biopsias recepcionadas en periodo X

Responsables: Paulina Peñaloza
Este indicador se medirá como mínimo a los 15 días posteriores al término del
mes evaluado o hasta que todos los exámenes del periodo evaluado se hayan
despachado, momento en el cual se ingresará SIS-Q
______________________________________________________________________ 7
PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA
PREANALÍTICA
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Control de Cambios

1 Creación 2002
4 Revisión OCTUBRE 2010
______________________________________________________________________ 9
PREANALÍTICA
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PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA PREANALÍTICA:

REGISTRO, IDENTIFICACIÓN, ROTULACIÓN, TRASLADO Y RECEPCIÓN DE
BIOPSIAS HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE y CRS CORDILLERA ORIENTE
(GCL 1.11 y APA 1.2)
Obtención de muestras. Criterios Generales
La toma de la muestra es, básicamente, responsabilidad de los médicos

operadores involucrados, ya sea cirujanos, endoscopistas, radiólogos,
ginecólogos, etc. Desde el punto de vista anatomopatológico lo más importante es
que la muestra sea representativa (calidad y cantidad) de la enfermedad o lesión
estudiada. Los tipos de muestra obtenidas y recibidas para examen corresponden
habitualmente a:
• Biopsias por punción.
• Biopsias endoscópica.
• Biopsias incisionales, en general de tamaño pequeño o mediano.
• Biopsias excisionales pequeñas, medianas y grandes (tejidos, partes de
órganos, órganos, segmentos de aparatos y sistemas, compartimentos,
partes de extremidades, extremidades enteras, etc.).
• Citologías por punción (de líquidos y sólidos).
Registro, Rotulación, Traslado y trazabilidad de biopsias previo a la recepción en

la Unidad de Anatomía Patológica:
En la Unidad de Anatomía Patológica (UAP) se reciben 2 tipos de biopsias: las

diferidas y las intraoperatorias.
Toda biopsia diferida debe ser colocada lo antes posible en formalina al 10%
neutralizada, para evitar posteriores daños al tejido.
______________________________________________________________________ 10
PREANALÍTICA
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El responsable final del registro, rotulación, traslado y trazabilidad pre-recepción

en la UAP de las biopsias en el H. Santiago Oriente (HSO) y CRS Cordillera
Oriente (CRS-CO), es el supervisor de la Unidad donde se toma la muestra:
‐ Enfermero/a supervisor de pabellón central
‐ Matrona supervisora de pabellón obstétrico
‐ Enfermera coordinadora del servicio de medicina (para biopsias de
endoscopias y biopsias o citologías tomadas en medicina).
‐ Enfermeras coordinadoras de las unidades ambulatorias del CRS-CO.
1) IDENTIFICACIÓN Y ROTULACIÓN DE BIOPSIAS DIFERIDAS E

INTRAOPERATORIAS
A objeto de evitar errores de identificación la encargada del proceso será
la pabellonera o TPM del Servicio donde se tome la muestra, quien deberá
escribir de puño y letra la solicitud de biopsia y deberá rotular los frascos.
Una vez escrita la solicitud de biopsia tiene que tener aprobación de la
correspondencia de datos y paciente del primer cirujano o médico que toma la
biopsia.
Es el MÉDICO quien tiene la responsabilidad final de que la biopsia de su
paciente sea correctamente rotulada.
La identificación y rotulación de una biopsia consta del llenado de la

SOLICITUD DE BIOPSIA y la ROTULACIÓN DE LOS FRASCOS.
a. SOLICITUD DE BIOPSIA DEL HSO y CRSCO: debe llenarse CON

TODOS LOS DATOS.
9 Nombre completo del paciente con letra legible, además del
sticker de identificación, es obligatorio que el nombre debe ser
copiado de puño y letra con los datos de la ficha clínica, corroborado
con la hoja de anestesia y médico.
9 Rut del paciente
9 Servicio (centro de costo al que se le cargará y enviará el resultado
del examen: ejemplo cirugía, mastología, ginecología, medicina;
NO PABELLÓN)
9 Antecedentes clínicos incluyendo datos relevantes que pudieran
aportar al diagnóstico y la hipótesis diagnóstica.
9 Muestra (localización): órgano, lado. Si se envía más de una muestra
con la misma solicitud, numerarlas e identificar cada una de ellas.
9 Fecha de la toma de muestra.
9 Nombre de la persona encargada que escribió la solicitud.
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9 El médico visa la correspondencia de datos con su nombre, apellido

y rut.
9 Timbre del ASPE (excepto pabellón y biopsias intraoperatorias)
9 En caso de biopsia intraoperatoria debe especificarse además el
número de pabellón dónde se realiza la cirugía.
b. ROTULACIÓN DE LOS FRASCOS Y/O BOLSAS CONTENEDORES DE

BIOPSIAS EN LA UNIDAD DE TOMA DE BIOPSIAS :
9 Cada frasco o bolsa debe ser identificado con sticker del paciente o
con etiqueta escrita a mano, ambos deben tener: nombre del
paciente, Rut y órgano enviado
9 Los frascos y/o bolsas deben ser plásticos para evitar roturas y
contener la formalina suficiente: 10 veces el volumen de la muestra o
al menos el doble de la muestra para el transporte. Si el volumen
adecuado no es posible, la muestra debe enviarse inmediatamente a
la UAP para que se le agregue la adecuada cantidad de formalina.
9 En el caso de las biopsias intraoperatorias estas deben venir SIN
FORMALINA.
9 Si existe más de una muestra, se debe numerar e identificar cada
frasco por separado.
9 Algunos datos útiles para evitar equivocación en la identificación del
paciente:
1. No deben ponerse las etiquetas en los recipiente ni en las
solicitudes de biopsias hasta cerciorarse del retiro de los sticker
correspondientes al paciente previo
2. Los frascos o bolsas a utilizar deben estar identificados con los
datos del paciente y chequeados por supervisor, antes de
introducir la muestra en su interior.
2) REGISTRO EN LUGAR DONDE SE TOMA LA MUESTRA:
Todos los datos de la biopsia deben consignarse en el LIBRO o

SISTEMA DE REGISTRO DE BIOPSIAS del Servicio o Unidad de Origen de la
muestra, por personal del Servicio correspondiente (Unidad donde se
origina la muestra), este LIBRO O SISTEMA DE REGISTRO permanece en
la Unidad de Origen y debe tener un RESPALDO para la UAP. En él se debe
consignar:
9 Identificación del paciente: puede ser con sticker
9 Número de frascos
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9 Identificación de los frascos (que muestras contienen)

9 Fecha y hora del traslado
9 Nombre y apellido del responsable del traslado
Las biopsias intraoperatorias quedarán registradas en el LIBRO DE

RECEPCIÓN DE BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS de la UAP.
3) TRASLADO DE MUESTRAS:
Las biopsias serán trasladas desde la unidad de origen a la UAP según el
siguiente procedimiento:
• El transporte será realizado por auxiliar de unidad de origen. Nunca utilizar
el correo neumático.
• Las biopsias serán transportadas en un contenedor plástico con tapa.
• Cada biopsia debe venir con su solicitud de biopsia, identificada y rotulada
según punto Nº 1.
• En caso que las biopsias diferidas no pueda ser trasladada el mismo día a
Anatomía patológica, estas deben quedar a temperatura ambiente en el
mismo contenedor plástico. Los frascos y/o bolsas deben contener la
formalina suficiente: el ideal es 10 veces el volumen de la muestra, de no
ser posible lo mínimo es el doble del volumen de la muestra.
• El traslado de las biopsia diferidas debe realizarse con LIBRO o SISTEMA
REGISTRO DE BIOPSIAS CON SU RESPECTIVO RESPALDO* ambos
serán revisados en la UAP; el LIBRO o SISTEMA REGISTRO DE
BIOPSIAS se devuelve a la Unidad de Origen y el RESPALDO se queda
en la UAP como REGISTRO DE RECEPCIÓN DE BIOPSIAS.
• Las biopsias intraoperatorias, deben trasladarse sin formalina en
contenedor plástico con tapa y lo más rápido posible a la UAP, debe
trasladarse con solicitud de biopsia identificada y rotulada como según
punto N° 1.
• En el caso de las biopsias intraoperatorias el traslado se realizará sin Libro
o Sistema de Registro, pero el traslado debe incluir dos stickers de
identificación del paciente, con éste se recepciona la muestra en el LIBRO
DE RECEPCIÓN DE BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS de la UAP.
*Se entenderá por RESPALDO del LIBRO o SISTEMA REGISTRO DE BIOPSIAS

la fotocopia del libro que incluya las hojas con las biopsias del día, copia de hoja
con listado de biopsias a ingresar en la UAP, hoja confeccionada con el mismo
orden y datos del LIBRO DE BIOPSIAS.
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4) HORARIOS DE RECEPCIÓN EN UNIDAD DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

(UAP):
RECEPCIÓN DE BIOPSIAS DIFERIDAS.
Lunes a Jueves de 08:00 A 15:00 horas
Viernes de 08:00 A 14:00 horas
Sábados, Domingos y Festivos: de 9:00 a 13:00 horas
Excepciones:
RECEPCIÓN PABELLÓN:
Personal de pabellón llevará las biopsias a AP en los siguientes horarios:
09:00
14:00
16:30
Excepcionalmente las biopsias de cirugías con piezas quirúrgicas grandes con
cáncer y que terminan más tarde podrán llevarse a la UAP hasta las 18:30
(Objetivo: evitar el deterioro de la muestra; la formalina penetra el tejido a una
velocidad de 2 mm por hora, por lo que las piezas grandes deben abrirse
correctamente para la adecuada fijación).
RECEPCIÓN DE BIOPSIAS URGENTES

Lunes a Jueves hasta 16:50 horas
Viernes hasta las 15:50 horas
RECEPCIÓN DE BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS

Lunes a jueves de 08:30 a 16:50 hrs
Viernes de 08:30 a 15:50 hrs.
Biopsias intraoperatorias fuera de este horario deben coordinarse con la UAP.
5) RECEPCIÓN DE BIOPSIAS EN LA UNIDAD DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

Se refiere a la recepción de las muestras o especímenes, provenientes de los
distintos servicios y unidades del HSO y CRS.
• El responsable de este proceso es el técnico paramédico de turno, en sala
de macroscopía.
• Las biopsias diferidas se recepcionan inmersas en formalina neutra al 10%,
con solicitud de biopsia correctamente emitida. Así mismo, el contenedor,
también debe venir identificado.
• Las biopsias intraoperatorias se reciben en fresco, la inmersión en formalina
impide el procedimiento de corte en biopsia intraoperatoria.
• El TPM debe cotejar que los todos datos de cada biopsia correspondan
exactamente:
- Datos de solicitud de biopsia
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- Rótulo del o los frascos

- Datos del LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE BIOPSIAS y
RESPALDO* del Libro que quedará en la UPA.
Si todos los datos están correctos se recepciona la biopsia y auxiliar
deja constancia en el LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE BIOPSIAS
de la revisión con su nombre y apellido y fecha de recepción.
• En el caso de biopsia intraoperatoria se deja registro en LIBRO DE
RECEPCIÓN DE BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS, en el cual se consigna
además la hora y fecha de ingreso a la UAP.
• Se asigna a cada biopsia un número interno y único, en forma correlativa.
Este número está previamente impreso en tres copias: un número se pega
en la solicitud de biopsia, otro en el primer frasco que contiene la biopsia y
el tercero en RESPALDO del ingreso de biopsia a la UAP.
• Si hay más de una biopsia del mismo paciente y cirugía, el TPM debe
escribir de su puño y letra los números para las otras muestras,
asignándoles el mismo correlativo mas el número de frasco (ejemplo
113969-1; 113969-2; 113969-3, 113969-4, etc.)
• Se dejan fijando las muestras en formalina por un mínimo de 6 horas, las
muestras pequeñas y de 24 horas las muestras grandes. El tiempo máximo
de fijación es de 72 horas.
• El patólogo de turno asigna los códigos de prestaciones
anatomopatológicas a las biopsias según el número de muestras y su
complejidad.
• Los RESPALDOS de los respectivos Libros o sistemas de registros de
Biopsias serán revisados al final del día por TM de turno quien corroborará
que todas las biopsias recepcionadas hayan ingresado al proceso de
biopsia diferida cerciorándose que todas tengan número identificador de la
UAP. Esto se valida con la firma y nombre de TM revisor.
• El respaldo validado quedará en ARCHIVADOR DE REGISTRO DE

INGRESO DE BIOPSIAS ordenados por fecha.
6) RECHAZO DE BIOPSIAS
Será motivo de rechazo, con devolución de biopsias al servicio o unidad de

origen:
1) Muestra (frasco o bolsa) no identificada.

2) Datos incompletos en solicitud de biopsia (sin diagnóstico, sin
nombre del paciente, sin identificación del órgano).
3) Discordancia entre datos de la solicitud y órganos enviados.
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4) Discordancia entre datos de la muestra y/o datos en la solicitud y/o

datos en el LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE BIOPSIAS.
5) Falta de nombre completo, RUT y/o timbre del médico solicitante
(R.E.S 0422 HSO)
6) Muestra enviada por correo de neumático.
7) Muestra enviada sin LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE
BIOPSIAS.
8) Muestra no corresponde o no apta para estudio histológico o
citológico
9) Muestra enviada sin solicitud de biopsia
10) Muestra sin registrar en LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE
BIOPSIAS
11) Falta etiqueta de identificación.
12) Etiqueta no legible
13) Ausencia de muestra
14) Otros
15) Falta de respaldo del LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE
BIOPSIAS
En todas las situaciones anteriores la biopsia será devuelta al lugar de origen para
completar los datos y se registrará el caso en LIBRO DE RECHAZO DE
BIOPSIAS.
En el LIBRO DE RECHAZO DE BIOPSIAS quedará registrado.

9 Fecha del rechazo
9 Nombre del paciente
9 Servicio o Unidad de origen
9 Causal de rechazo
9 Fecha del reingreso de la muestra a Anatomía Patológica.
Se usará como indicador de medición del cumplimiento de la etapa pre-analítica

(registro, identificación, rotulación y traslado de biopsias(bp) el porcentaje de
biopsias correctamente recibidas:
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PREANALÍTICA
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N° de bp con registro, rotulación, traslado y recepción correctos en 1º instancia x 100

N° total de biopsias recibidas en igual periodo
Umbral: mayor o igual al 90%.

Encargada de revisión: TM Fabiola Nuñez.
Se realiza una medición trimestral, desde septiembre del 2009

Responsable de la supervisión de rechazo de biopsias y medición del indicador:
TM Fabiola Nuñez.
Los resultados: si el umbral es el adecuado se archivarán en carpeta de
acreditación, si éste no alcanzara el 90% se informará a Jefe de Unidad para
planificar intervención.
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ANALÍTICA Y POST-ANALÍTICA EN BIOPSIA
DIFERIDA
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Control de Cambios

1 Creación 2007
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DIFERIDA
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PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA ANALÍTICA Y POST-

ANALÍTICA EN BIOPSIA DIFERIDA (APA 1.3)
Consiste en el procesamiento de un espécimen de tejido desde que llega a la

Unidad de Anatomía Patológica (UAP) hasta la obtención de un diagnóstico
histopatológico, expresado en un Informe de Biopsia por escrito.
Para esto necesitamos una serie de insumos, máquinas, horas patólogo,
tecnólogo, técnico paramédico y secretaria.
Se define como plazo para entrega de resultados 15 días hábiles con un indicador
de cumplimiento de 90%, con medición mensual.
En esta cadena de procesamiento se identifican una serie de etapas menores:
ETAPA PRELABORATORIO O MACROSCOPIA.
1) RECEPCIÓN DE LA MUESTRA: Se refiere a la recepción de las muestras

o especímenes, provenientes de los distintos servicios y unidades del
Hospital Santiago Oriente (HSO) y Centro de Referencia de Salud
Cordillera Oriente (CRS-CO).
Este proceso lo realiza el técnico paramédico, en sala de macroscopía.
Las muestras deben venir en bolsa o frasco dentro de un contenedor
plástico, dependiendo de su tamaño, con formalina neutra y su solicitud de
biopsia con datos completos. Así mismo, el frasco o bolsa, también debe
venir identificado.
PRIMER CONTROL-MACROSCOPÍA: Se corrobora la correspondencia
entre LIBRO O SISTEMA DE REGISTRO DE BIOPSIAS, su RESPALDO,
solicitud de biopsia y contenedores de biopsias.
En caso de alguna discordancia, como ejemplo: no correspondencia de las
muestras, ausencia o error de antecedentes clínicos, no coincidencia en el
número de muestras, etc, se procede al rechazo de la muestra en la UAP.
(Detalles en Protocolo para procedimiento de etapa preanalítica:
REGISTRO, IDENTIFICACIÓN, ROTULACIÓN, TRASLADO Y
RECEPCIÓN DE BIOPSIAS HSO y CRS-CO)
Responsable: Técnico Paramédico (TPM) de la Unidad
2) Las muestras son numeradas en forma correlativa por orden de llegada,

consignando fecha de entrada a la UAP. Se dejan fijando en formalina
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DIFERIDA
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neutralizada por un mínimo de seis horas las pequeñas hasta un máximo

de 72 horas en piezas grandes.
En caso de haber recibido biopsias intraoperatorias con anterioridad, de un
mismo paciente en el mismo día, se le asigna la misma numeración.
3) El patólogo de turno asigna los códigos de prestaciones
anatomopatológicas a las biopsias, según el número de muestras y su
complejidad.
4) INGRESO DE DATOS DE LA BIOPSIA AL SOFTWARE DEL HOSPITAL Y
DE ANATOMIA PATOLÓGICA:
SEGUNDO CONTROL-SECRETARÍA: La secretaria ingresa las
prestaciones (códigos) de cada biopsia al software del hospital (SAM IBM),
en este momento coteja que los datos de la biopsia coincidan con los datos
del SAM
Responsable: Secretaria de Anatomía Patológica
Posteriormente la secretaria ingresa los datos del paciente y códigos de la
biopsia respectiva a la base de datos de la UAP.
5) MACROSCOPIA:
TERCER CONTROL-MACROSCOPÍA: Al final del día el Tecnólogo Médico
(TM) de turno, cotejará los RESPALDO de Libros o sistemas de con las
biopsias ingresadas al proceso de biopsia diferida, esto se verifica
revisando que todas tengan Nº de ingreso de la UAP; TM valida esta
revisión con su nombre y firma en cada respaldo.
Responsable: Tecnólogo Médico
CUARTO CONTROL-MACROSCOPÍA: Durante el dictado de la
macroscopía el patólogo verifica que los datos consignados en la solicitud
de biopsia y número asignado, coincidan con los datos y número del
recipiente que contiene la muestra. Así mismo debe verificar que el número
del cassette coincida con el número de biopsia.
Patólogo realiza la macroscopía de las muestras: mediante dictáfono dicta y
graba las medidas y apariencia de las muestras. Luego se realizan cortes
representativos para inclusión en cassettes, debidamente identificados con
el número de la biopsia. La numeración de los cassettes es realizada por el
técnico paramédico, quien además los cierra y coloca en canastillo del
procesador de tejido con formalina.
Responsable: Patólogo
QUINTO CONTROL-MACROSCOPÍA: En forma simultánea y correlativa el
técnico paramédico, con supervisión del patólogo, realiza la HOJA DE
REGISTRO DE LABORATORIO para el ingreso de las biopsias al proceso,
donde se consigna: el patólogo de turno de macroscopía, la fecha, el
número de la muestra, el órgano, el número de cortes, número de
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DIFERIDA
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cassettes, así como técnicas histoquímicas solicitadas. A partir de este

momento el procedimiento se divide en 2 etapas simultáneas: secretaría y
laboratorio.
Responsable: Patólogo
6) SECRETARIA: TRANSCRIPCIÓN MACROSCOPÍA
Finalizada la macroscopía del patólogo, el TPM entrega cassette de dictado
y solicitudes de biopsias a secretaría. Secretarias proceden a digitar dicho
dictado en la base de datos de la UAP, e imprimir una copia de ésta en
borrador, que se corchetea con la solicitud de biopsia que se adjuntará a las
láminas histológicas que saldrán del laboratorio.
ETAPA LABORATORIO
LABORATORIO: PROCESAMIENTO HISTOLÓGICO: En esta etapa la muestra

ingresa en formalina, en cassettes identificados y pasa por varios procesos hasta
la obtención de láminas histológicas para el estudio microscópico. Toda esta etapa
es realizada por TM.
1) Ingreso de canastillo proveniente de macroscopía al procesador de tejidos.
En este equipo las muestras son momificadas, tras pasar por los siguientes
medios sucesivos: 1 formalina, 1 agua, 6 alcoholes, 2 xiloles y 3 parafinas.
Cada una de estas etapas dura alrededor de 1 hora, total 13 horas de
procesamiento.
2) SEXTO CONTROL- LABORATORIO:
Inclusión. En esta etapa se realizan las inclusiones o moldes donde la
muestra de tejido pasa de un medio líquido (parafina líquida caliente) a un
medio sólido (parafina sólida fría) que permitirá el corte. Este procedimiento
se realiza en un centro de inclusión que consta de dos partes, un
dispensador de parafina caliente y placa fría.
Al momento de incluir, el TM deberá detectar las muestras que pudieran
tener problemas de inclusión por tamaño o espesor y dar aviso al patólogo
responsable para que corrija el problema. También revisará que el Nº de
muestras en cada cassette coincida con lo ingresado en la hoja de
laboratorio, debe constatar que las muestras dentro de una misma inclusión
queden en el mismo nivel, por último deberá dejar constancia de las
muestras incluidas en la hoja de ingreso al laboratorio con sus iniciales.
Responsable: TM.
3) SÉPTIMO CONTROL-LABORATORIO: Se coteja que los casettes
coincidan en número y cantidad con los datos registrados en Hoja de
registro de laboratorio proveniente de macroscopía.
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DIFERIDA
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Responsable: TM.
4) OCTAVO CONTROL- LABORATORIO
a) Corte: Primero, se realiza el desbaste de los tacos de inclusión (corte
grueso). El TM encargado debe corroborar que la inclusión esté bien
hecha para que la muestra quede totalmente expuesta para su
correcto corte final, si existe problema de inclusión debe volver a paso
2). Además deberá dejar constancia de las muestras desbastadas en
la hoja de ingreso al laboratorio.
b) Los cortes se realizan con micrótomo calibrado de tal manera que

permita cortes de entre 4 a 5 micrones de espesor, estos cortes son
montados en un portaobjeto, que debe identificarse en el momento
con el número de la biopsia correspondiente. El TM de turno debe
corroborar que la cinta de parafina con el corte de tejido corresponda
totalmente a la inclusión, si existe problema de desbaste devolver a
paso 4a).
Los portaobjetos con los cortes adecuados y debidamente identificados son
colocados en carros de transporte, seleccionados según el tipo de tinción.
Responsable: TM.
5) Secado: Con estufa termoventilador, 5 a 10 minutos a una distancia mínima
de 25 cm o en estufa a 60ºC por 45 min.
6) Tinción y Montaje. Los carros con los portaobjetos son colocados en el
teñidor de láminas histológicas y se programa según el tipo de tinción a
seguir. Los carros con los portaobjetos ya teñidos pasan automáticamente
al cubridor automático de láminas histológicas.
7) NOVENO CONTROL-LABORATORIO. Se coteja que las láminas
histológicas coincidan con el número y cantidad de los datos registrados en
Hoja de registro de laboratorio: Se debe controlar la correcta tinción y que la
lámina represente totalmente a la inclusión. Además deberá dejar
constancia de las muestras chequeadas en la hoja de ingreso al laboratorio.
Un cassette = una inclusión = mínimo una lámina histológica teñida con
Hematoxilina Eosina dependiendo esto de las indicaciones adicionales en la
hoja de registro de laboratorio. Estos datos se ingresan a una base de
datos de laboratorio.
Responsable: TM.
8) Salida de laboratorio. Las láminas histológicas se adjuntan a su
correspondiente borrador de macroscopía provenientes de secretaría y se
entregan al patólogo correspondiente
ETAPA DIAGNÓSTICO
______________________________________________________________________ 23
DIFERIDA
26 Agosto de 2011
ANÁLISIS MICROSCÓPICO Y DIAGNÓSTICO POR EL ANÁTOMO PATÓLOGO.

1) El patólogo recibe las láminas procedentes del laboratorio con sus
respectivas solicitudes de biopsias y borrador de macroscopía, estas dos
últimas corcheteadas.
2) DÉCIMO CONTROL-MICROSCOPÍA: Verificar que coincida la orden de
biopsia, número de biopsia, datos del paciente, borrador de macroscopía,
con el número y cantidad de láminas histológicas.
Además la lámina debe ser representativa de la muestra dada en la
macroscopía y de calidad en relación a corte, tinción y montaje. Si alguna
no cumple con estos requisitos, el patólogo debe devolver la lámina al
laboratorio para su corrección o investigar el problema en caso de
discordancia.
Responsable: Anatomopatólogo
3) UNDÉCIMO CONTROL –MICROSCOPÍA:

Diagnóstico propiamente tal por parte de cada patólogo a través del análisis
microscópico de láminas, con eventual solicitud de cortes adicionales a la
muestra o bien técnicas histoquímicas o inmunohistoquímicas
complementarias.
Si algún patólogo se enfrenta a un caso de difícil diagnóstico o tiene alguna
duda, debe consultarlo en primera instancia con el resto de patólogos de la
UAP y en segunda instancia, si el problema persiste, con patólogos
externos.
Debe registrarse en LIBRO DE CONSULTAS UAP todas las biopsias vistas
en conjunto: se consigna Nº de biopsia, participantes y diagnóstico de
consenso.
Responsable: Anatomopatólogo.
4) Realizar y consignar por escrito diagnóstico Anátomo patológico en
borrador de macroscopía y consignar fecha de diagnóstico.
5) Entrega del borrador con el diagnóstico a secretaría para traspaso al
software de la UAP.
ETAPA SECRETARÍA
DIGITACIÓN DE DIAGNÓSTICO.
1) Digitar las correcciones de macroscopía.
2) Digitar Diagnóstico Anatómo Patológico
3) Entrega de borrador a Patólogo.
______________________________________________________________________ 24
DIFERIDA
26 Agosto de 2011
4) DUDÉCIMO CONTROL-DIGITACIÓN: Patólogo verifica que el diagnóstico

histológico del borrador corresponda al diagnóstico digitado en el número
de biopsia del software de UAP y realiza correcciones en línea de la
digitación del mismo, con aprobación en software para impresión definitiva.
Responsable: Anatomopatólogo.
5) Emisión de informe final. Secretaria imprime sólo los informes aprobados en
el software.
6) Patólogo firma el informe.
ETAPA DESPACHO
1) En LIBRO DE DESPACHO DE BIOPSIAS (previamente numerado en forma

correlativa) secretaria consigna las biopsias a despachar, indicando fecha y
Unidad o Servicio donde va dirigido examen.
2) Los informes son despachados a las distintas unidades con este libro,
donde debe quedar consignado la persona responsable de la recepción del
informe, con su nombre y apellido. En anatomía patológica no se realiza
entrega de informes a pacientes, con excepción en que se requiera de una
copia de una biopsia de años anteriores. Para esto se requiere de la
autorización del Jefe de la Unidad.
3) DÉCIMOTERCER CONTROL-DESPACHO: Se revisa semanalmente el
libro de despacho para identificar posibles biopsias rezagadas.
Responsables: Secretaria Cecilia Amaro y Dra. Paulina Peñaloza
PLAZO DE ENTREGA DE RESULTADOS:

Contando con todo el personal necesario el plazo de entrega será de 10 días
hábiles promedio con máximo de 15 días hábiles.
En caso de falta de personal se procesarán todas las biopsias y se realizará una
priorización de informe en base a:
1) Biopsias GES.
2) Biopsias preoperatorias: Endoscópicas, legrados biópsicos entre otros.
3) Biopsias en que la macroscopía de la pieza quirúrgica sugiera cáncer
4) Resto de las biopsias
______________________________________________________________________ 25
DIFERIDA
26 Agosto de 2011
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO.
1) Despacho de informes de Anatomía Patológica: indicador de

trazabilidad de las biopsias
Nº de exámenes informados y despachados que aseguran trazabilidad en periodo x 100

Nº total de exámenes recepcionados en periodo

Responsables: Paulina Peñaloza
Este indicador se medirá como mínimo a los 15 días hábiles posteriores al término
del mes evaluado o hasta que todos los exámenes del periodo evaluado se hayan
despachado momento en el cual se ingresará SIS-Q
2) Tiempo de informe de biopsia diferida:
Número de biopsias informadas en plazo ≤a 15 días hábiles por mes x 100

Nº total de biopsias recibidas en el periodo
Umbral de cumplimiento: con dotación de personal completo mayor o igual a

90%
Responsables: Jannette Amaro
3) Control de calidad de láminas de laboratorio
Nº de láminas devueltas al laboratorio en periodo X x 100

Nº de láminas entregadas para diagnóstico en periodo X

Responsable: Raúl Jara.
______________________________________________________________________ 26
26 Agosto de 2011
INTRAOPERATORIA
Control de Cambios

1 Creación 2007
______________________________________________________________________ 28
26 Agosto de 2011
INTRAOPERATORIA
PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA ANALÍTICA Y POST-

ANALÍTICA EN BIOPSIA INTRAOPERATORIA (APA 1.3)
La biopsia intraoperatoria provee un diagnóstico rápido que puede guiar el manejo

intra o perioperatorio del paciente, incluyendo la identificación de algún proceso
patológico desconocido, la evaluación de márgenes quirúrgicos adecuados,
identificación de metástasis ganglionares e identificación de tejidos. También se
puede confirmar presencia de tejido con lesión para un posterior diagnóstico
basado en las secciones (láminas) permanentes con o sin estudios especiales.
La información diagnóstica que entrega un corte por congelación es limitada,
debido a la toma restringida de muestra para corte, artefactos propios de la
técnica, falta de estudios especiales (histoquímica e inmunohistoquímica).
ETAPA MACROSCOPÍA
1) RECEPCIÓN DE LA MUESTRA: El espécimen es transportado desde el

pabellón hasta la Unidad de anatomía patológica (UAP) por el auxiliar de
pabellón. Debe venir en una bolsa o frasco sin formalina, con dos stickers
de identificación del paciente y la solicitud de biopsia intraoperatoria con los
datos clínicos pertinentes, timbre del cirujano, número de pabellón y
citófono correspondiente.
PRIMER CONTROL-MACROSCOPÍA: Se corroborará la correspondencia
entre la muestra, solicitud de biopsia y si vienen todos los datos solicitados.
En caso de no corresponder se llama al pabellón de origen para corroborar
datos y corregir.
Responsable: Patólogo de turno asignado según calendario
2) Una vez que llega el auxiliar de pabellón con la muestra, se debe avisar al
patólogo de turno. El técnico paramédico (TPM) de anatomía patológica
llama al pabellón correspondiente para avisar la hora de llegada de la
biopsia.
Se extrae de la bolsa en que viene la muestra, los stickers con el nombre
del paciente: uno se pega en el frasco donde se guardará la muestra
posteriormente y la otra en el LIBRO DE RECEPCIÓN DE BIOPSIAS
INTRAOPERATORIAS
3) Todos los especímenes que se reciben para biopsia intraoperatoria deben
ser medidos, pesados y los que corresponda, teñidos con tinta china de
acuerdo a colores establecidos internamente:
Verde: superior.
______________________________________________________________________ 29
26 Agosto de 2011
INTRAOPERATORIA
Azul: inferior.
Negro: medial.
Amarillo: lateral
Café: profundo.
Cualquier cambio de colores debe quedar registrado en la orden de biopsia,
por el reverso.
4) Debe registrarse la microscopía en el reverso de la hoja: si viene
fragmentada, número de fragmentos, muestra escindida previamente,
presencia de aguja de señalización, medidas y peso.
5) Para las mamas, se procede a realizar completos, secuenciales a intervalos
de 5 mm si es posible y examinar cuidadosamente cada uno de éstos. Si
hay lesión macroscópica se debe medir su tamaño y la distancia a los
bordes quirúrgicos, que debe quedar consignado en el reverso de la hoja.
Se preserva el orden de los cortes pinchándolos en una lámina de parafina.
6) Si no hay diagnóstico histológico previo de la lesión y si corresponde, se
procede a tomar un corte representativo para el corte por congelación con
el crióstato.
7) Para los ganglios centinelas, se procede a disecarlos y separarlos del
tejido adiposo que los rodea y se consigna al reverso de la solicitud de
biopsia, el número de nódulos que trae la muestra. Se realiza el mayor
número de cortes paralelos posibles a través de su eje mayor y si se
examina más de 1, se entregan separadamente al tecnólogo médico (TM).
8) Algunos casos pueden requerir examen citológico, para esto se toca con un
portaobjeto la zona a estudiar (impronta) y se entrega la lámina al TM para
que la tiña con HE o azul de toluidina y la cubra en forma definitiva.
ETAPA LABORATORIO
1) Se le entrega al TM una muestra de tejido de unos 0,5 x 0,5 x 0,3 cm

idealmente, tratando de separarlo del tejido adiposo (dificultades técnicas
para congelar la grasa).
2) El TM prepara la base metálica con el medio de montaje para poner el
corte. El crióstato se encuentra previamente pre congelado.
3) En caso de que no funcione el crióstato, se debe preparar el micrótomo de
congelación.
4) Diferentes tipos de tejido requieren de distintas temperaturas para el corte
adecuado. Por ejemplo: mama, piel y tejido adiposo deben mantenerse en
temperaturas muy bajas (-20°C), los ganglios linfáticos pueden cortarse con
temperaturas mayores (-10°C).
______________________________________________________________________ 30
26 Agosto de 2011
INTRAOPERATORIA
5) Una vez que el bloque esté congelado se posiciona en el crióstato para el

corte. Se mueve manualmente hasta que esté cercano a la navaja.
6) La navaja y la base se deben mantener libres de fragmentos de medio de
montaje que pueda distorsionar o arrugar el corte obtenido. Cuando la
navaja corta el tejido, debe recogerse en un porta objeto limpio.
SEGUNDO CONTROL: corroborar que el corte obtenido sea 100% el
entregado por el patólogo.
Responsable: TM
7) Tinción con hematoxilina eosina y cubrimiento montaje definitivo.
8) Entrega la lámina al patólogo.
ETAPA DIAGNÓSTICO
1) Una vez recibida la lámina, Patólogo de turno procede a realizar el

diagnóstico microscópico.
2) Si se requiere de otro corte por congelación de la muestra, se avisa
inmediatamente al TM de turno para que proceda nuevamente a realizar
otra lámina.
3) Patólogo de tuno llama por citófono al pabellón que corresponde y entrega
un diagnóstico verbal exclusivamente a uno de los médicos que está
participando en la cirugía (cirujano o anestesista)
4) Se deja consignado en el reverso de la hoja: el diagnóstico entregado por
citófono y el nombre del médico que lo recibió y del patólogo que informó.
Responsable: Patólogo.
Según la literatura el tiempo óptimo promedio de todo el proceso es de 15
minutos.
ETAPA POST INFORME
1) Se entrega al TPM de macroscopía la lámina examinada para que éste le

ponga el número de la biopsia y la guarde en el lugar que corresponde a
almacenamiento de láminas de biopsia intraoperatoria (corte por
congelación, cubiertas en forma definitiva).
2) El TPM sumerge la muestra en formalina frasco adecuado. Algunas
muestras como las mamas, requieren ser fijadas con alfileres en lámina de
parafina para que conserven su forma durante la fijación.
3) Remanente de tejido que se usó para la congelación, se pone en un
cassette rotulado con el Nº de biopsia y se deja fijando en formalina 10%
neutralizada en frasco con el resto de la biopsia, luego sigue el proceso
______________________________________________________________________ 31
26 Agosto de 2011
INTRAOPERATORIA
según la técnica corriente en láminas permanentes, permitiendo comparar

posteriormente los cortes congelados con los cortes definitivos de la lesión.
TERCER CONTROL: El TM que procesó la biopsia rápida, debe supervisar
que el TPM rotule y guarde la biopsia como es debido.
Responsable: TM
Se fotografía aquel caso que sea requerido.
Bibliografía:
Manual of surgical pathology. Susan C. Lester. Second edition.
______________________________________________________________________ 32
PROTOCOLO PARA ASEGURAR LA
NOTIFICACIÓN OPORTUNA
DE SITUACIONES DE RIESGO EN
26 Agosto de 2011
INFORMES DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
Control de Cambios

1 Creación JUNIO 2007
______________________________________________________________________ 34
26 Agosto de 2011
PROTOCOLO PARA ASEGURAR LA NOTIFICACIÓN OPORTUNA

DE SITUACIONES DE RIESGO EN INFORMES DE ANATOMÍA
PATOLÓGICA
La Unidad de Anatomía Patológica se ve enfrentada a numerosas instancias en

las que es necesario tomar conductas activas con el fin de prevenir posibles daños
a los pacientes.
Es por esta razón que se ha generado un sistema de vigilancia y alerta, que

permite dar aviso en forma oportuna a los diferentes servicios y unidades del
Hospital Santiago Oriente y Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente
(CRS-CO), para que sean tomadas las medidas adecuadas en cada caso.
Se define como exámenes de riesgo en Anatomía Patológica:
‐ Toda neoplasia maligna que no haya sido notificada: biopsias

precirugías*, biopsias de cirugías por patología benigna con cáncer
incidental.
‐ Patología infecciosa con riesgo de vida del paciente.
‐ Biopsia cuyo diagnóstico implique un riesgo para el paciente: accidentes
quirúrgicos, etc
*Excepto biopsias prequirúrgicas de patología mamaria y cervical.
PROCEDIMIENTO
‐ El responsable del inicio del proceso de notificación es el patólogo que

diagnostica un caso de situación de riesgo. Se debe consignar en un
casillero especial en la base de datos, todas las situaciones de riesgo.
‐ La secretaria de turno generará dos copias del informe anatomopatológico,
una será enviada al Servicio respectivo y la segunda a la sub-dirección
médica de CRS-CO o Enfermera de gestión de camas (María Elena
Carreño) en caso que el paciente no pertenezca al sector.
‐ En casos especiales de:
• Biopsia ginecológica: La secretaria de turno enviará copia de
informe por correo electrónico a jefe de Oncología ginecológica (Dr.
Celis).
• Biopsia de Cirugía: La secretaria de turno generará una tercera copia
que se enviará al jefe de Cirugía (Dr. Millán).
______________________________________________________________________ 35
26 Agosto de 2011
• Biopsias provenientes de patología mamaria (biopsia core) y de

patología cervical: No se generarán copias extras ni se informarán en
forma especial, debido a que estos Servicios cuentan con sistemas
especiales para el manejo de los informes de biopsias de riesgo.
‐ La secretaria registrará el caso en LIBRO DE NOTIFICACIÓN DE

SITUACIONES DE RIESGO donde quedará registrado:
• El número de biopsia
• Fecha de despacho
• Persona que recepciona el informe
‐ Mensualmente se cotejará entre los casos señalados como “situación de

riesgo” en la base de datos y los casos anotados en el libro
correspondiente, para evitar que algún caso no haya sido notificado.
‐ El informe de revisión se realizará al día 15 del mes siguiente.
INDICADOR
Se define como indicador de calidad en el cumplimiento del procedimiento: el

porcentaje de exámenes de riesgo notificados.
Total de exámenes de riesgo diagnosticados y notificados según procedimiento x 100

Total de exámenes de riesgo diagnosticados
Umbral de Cumplimiento: Número de informes de riesgo diagnosticados y

notificados igual a 100 %
Se realizará una revisión y medición mensual del indicador a partir de enero de

2010.
Responsable de revisión, medición, generación de informe e ingreso del mismo al
SIS-Q: Dr. Mauricio Aspeé.
Los exámenes de riesgo no notificados detectados en el proceso de revisión se

notificarán por el mismo procedimiento a la subdirección médica del CRS-CO.
El CRS- CO tiene implementado un procedimiento para notificar al paciente por

medio de la oficina GES.
La enfermera de gestión de camas tiene implementado un procedimiento para
notificar al SS correspondiente cuando el paciente no pertenece al área.
______________________________________________________________________ 36
PROTOCOLO PARA IDENTIFICACIÓN,
TRASLADO, RECEPCIÓN Y ENTREGA DE Nº Resolución: 1238
FALLECIDOS 26 Agosto de 2011
Control de Cambios

1 Creación 2002
______________________________________________________________________ 38
PROTOCOLO PARA IDENTIFICACIÓN, TRASLADO, RECEPCIÓN Y ENTREGA

DE FALLECIDOS
Procedimiento para el ingreso de los fallecidos:
1. Los fallecidos serán llevados a la sala de morgue en horario de lunes a

viernes entre 8.00 hasta 19:00 y fines de semana incluido los festivos entre
9:00 y 14:00, por los técnicos paramédicos de la Unidad de Anatomía
Patológica. Para el resto de los horarios se hará cargo el personal auxiliar
de UCI-Neo.
2. El fallecido DEBE venir con identificación tipo Brazalete, en el cuál aparece
su nombre completo, previsión, fecha de nacimiento, cuenta corriente.
3. DEBE además, traer una segunda identificación con letra grande e imprenta
en cinta adhesiva pegada en el pecho, consignando nombre completo y
fecha de defunción
4. El fallecido debe acompañarse con formulario de traslado de fallecidos con
datos completos:
- Nombre completo.
- Fecha de traslado
- Rut
- Edad
- Servicio
- Sexo
- Fecha y hora de defunción
- En caso de mortineonatos:
• Fecha y hora de parto
• Peso
• Semanas de gestación
- Solita autopsia
- Antecedentes clínicos
- Diagnósticos
- Médico tratante
- Médico que autoriza el traslado
- Datos del familiar que autoriza autopsia
5. Para el traslado los fallecidos, tanto adultos como bebes, deben carecer de
cualquier tipo de prenda de vestir o ropa de cama. Quedando estrictamente
prohibido retirar cuerpos que presenten algún tipo de vestimenta. Los
funcionarios de Anatomía y UCI-Neo, sólo realizarán el traslado, siendo de
______________________________________________________________________ 39
exclusiva responsabilidad del Servicio que remite, el retiro de las prendas y

colaborar con el traspaso del cuerpo al carro de transporte.
6. El funcionario que retira debe corroborar la concordancia de ambas
identificaciones.
7. El traslado se realizará de manera exclusiva en carro de transporte de
fallecidos cubierto, ubicado en el recinto morgue (HZ-007), Queda
estrictamente prohibido el uso de camillas para este fin.
8. Al ingresar el fallecido a la Morgue deben quedar registrados en el Libro de
ingreso y egreso de fallecidos, en dónde debe llenarse con letra imprenta
los cuatro primeros puntos correspondientes al ingreso:
- Nombre completo del fallecido
- Servicio de procedencia
- Fecha, hora y Nº de cámara de ingreso
- Funcionario que ingresa
9. El funcionario que ingresa el fallecido debe escribir con letra imprenta el
nombre del fallecido y fecha de defunción en cinta adhesiva adherida a la
puerta de cada cámara.
10. Los formularios de traslados se deben dejar dentro del Libro de ingreso y
egreso de fallecidos.
11. Los cuerpos de los bebes serán colocados en cajas plásticas, la cual debe
rotularse con cinta adhesiva que tenga el nombre completo y fecha de
defunción. Se asignará UNA caja por bebé. Estas cajas estarán disponibles
al lado de las cámaras.
12. Los bebés DEBEN quedar en cámara exclusiva para bebé, rotulada como
número 6. En caso de que ésta cámara deba ser ocupada por un adulto, los
bebés deben quedar idealmente en la misma cámara (nº 6). Si fuese
necesario, por espacio, ubicar un bebé en otra cámara, debe cambiarse
también la identificación del bebé que estará adherida en la puerta nº 6 y
colocarla en la puerta de la nueva ubicación.
13. En el caso de haber más de 6 fallecidos adultos, desde el séptimo en
adelante deberán esperar disponibilidad de cámara en el servicio de origen.
14. Los cuerpos serán colocados desnudos en las cámaras de acuerdo a orden
correlativo, es decir, se comenzará llenando la cámara 1 a la 6. El orden se
muestra a continuación:
4 5 6
(uso preferente para
bebes)
1 2 3
______________________________________________________________________ 40
Funciones exclusivas de Técnico Paramédicos de Unidad de Anatomía

Patológica:
15. Diariamente el TPM de turno DEBE:

a) Revisar las cámaras corroborando la permanencia de los cuerpos
previamente ingresados, los ingresos y posibles egresos de la noche
anterior.
b) Revisar la correcta identificación de los ingresos, rotulación de las
cámaras y coincidencia con la hoja de traslado recibida.
c) Verificar que el fallecido se encuentre desnudo.
d) En caso de encontrar alguna discordancia o duda con los puntos
anteriores, DEBE dar aviso inmediato a los Tecnólogos Médicos.
e) Debe llevar TODAS las solicitudes de traslado de fallecidos a
secretaría de Anatomía Patológica y entregarla a secretaria para la
entrega de información a familiares.
f) Debe realizar el ingreso de datos de los fallecidos al registro interno
computacional.
16. De lunes a viernes a las 9:00 am un Tecnólogo Médico registrará en “libro
de control por Tecnólogo Médico de ingreso- egreso de fallecidos” los
movimientos de la morgue y revisará a las 15:00 el registro computacional
del día previo, realizado por los TPM.
17. La supervisión de los fines de semana y festivos se realizará al día hábil
siguiente a las 9 am.
Procedimiento para la entrega de fallecidos:
1. La entrega de fallecidos se DEBE realizar exclusivamente en la morgue.

Queda estrictamente prohibido entregar fallecidos desde los servicios de
origen incluido Urgencia.
2. La entrega de fallecidos es de exclusiva responsabilidad del personal de
Anatomía Patológica.
3. Los horarios de entrega son los siguientes:
- Lunes a Viernes: 8:00 a 19:00 horas.
- Sábado, Domingo y Festivos: 9:00 a 14:00 horas.
Se solicita encarecidamente respetar éste horario. Sólo excepcionalmente, en

casos autorizados por dirección o jefe de turno serán entregados fuera de éste
horario. En tal caso, se debe contactar a los Técnicos Paramédicos de Anatomía
Patológica vía central telefónica.
______________________________________________________________________ 41
Entrega de fallecidos:
4. La entrega de cadáveres se hará al familiar más directo o responsable del

fallecido que acredite tal condición, previa presentación de:
a) Cédula de identidad del fallecido.
b) Cédula de identidad del familiar reclamante.
c) Certificado de defunción.
d) Alta Administrativa dada por el ASPE.
5. Los fallecidos serán sacados de las cámaras y preparados para la entrega
cuando la empresa funeraria se encuentre en las dependencias del
hospital. Y la entrega será individual y de acuerdo al orden de llegada de la
empresa funeraria, siempre y cuando se cuenten con toda la
documentación requerida para el egreso.
6. Para la entrega el TPM DEBE cotejar el carnet de identidad, el certificado
de defunción, identificación de la cámara y cuerpo del cadáver (brazalete y
pecho).
7. El funcionario de Anatomía Patológica deberá ayudar en la vestimenta del
fallecido si los familiares lo requieren.
8. DEBE completarse el libro de ingreso y egreso de fallecidos con los
datos del egreso:
- Fecha y hora de entrega a familiar.
- Funcionario que entrega.
Datos de la persona que retira.
- Nombre
- Rut
- Parentesco
- Domicilio
- Teléfono
- Firma del que retira.
- Empresa Funeraria.
- Nombre y rut del responsable del sello
- Lugar de Velatorio.
9. Una vez realizada la entrega el TPM debe dejar la bandeja limpia seca y
con silicona.
EL CERTIFICADO DE ALTA ADMINISTRATIVA DADO POR EL ASPE,
será retenido en Anatomía Patológica, éste acredita que el trámite está
terminado y el familiar está autorizado para retirar el cadáver.
Los formularios de traslado de fallecidos, autorización para el Hogar de

Cristo, se retiran en la unidad de Anatomía Patológica.
______________________________________________________________________ 42
El formulario para certificado de defunción se pide al Registro Civil.
El formulario para remitir fallecidos al SML se piden a movilización del

mismo Servicio Médico Legal (fono 782 35 09)
Cambio de turno entre técnicos paramédicos:
1. El TPM saliente de turno deberá comunicar a su colega entrante a turno, la

cantidad, identificación y condición de TODOS los cadáveres presentes en
ese momento en las cámaras.
2. Además deberá informar, tanto a su colega como al TM encargado, de
cualquier acontecimiento excepcional que pudiera haber ocurrido en su
ausencia.
______________________________________________________________________ 43
PROTOCOLO PARA REMITIR FALLECIDOS AL
SERVICIO MEDICO LEGAL
26 Agosto de 2011
Control de Cambios

1 Creación 2002
______________________________________________________________________ 45
26 Agosto de 2011
PROTOCOLO PARA REMITIR FALLECIDOS AL SERVICIO MÉDICO LEGAL.
1. Una vez identificado el caso que debe ser enviado al SERVICIO MÉDICO
LEGAL (SML); dar cuenta a Carabineros.
Carabineros debe entregar nombre del fiscal el cual es un requisito
obligatorio; además, puede o no entregar número de parte y juzgado
correspondiente. Es conveniente dejar constancia del nombre del
carabinero que hizo el contacto.
2. El fiscal tiene que dar la orden de levantamiento del cuerpo; cuando se trata
de HOSPITALES habitualmente la orden es telefónica a través de
Carabineros; la cual tiene que confirmarse en el momento (si el fiscal va a
acudir personalmente; o la orden se dio telefónicamente y si va a acudir
alguna brigada de homicidios).
3. Una vez obtenida la orden del juez el médico denunciante o de turno debe
llenar el “FORMULARIO PARA REMITIR FALLECIDOS AL SERVICIO
MÉDICO LEGAL DESDE ESTABLECIMIENTO DE SALUD” que está
disponible en el Servicio de Urgencia, Unidad de Cuidados Intensivos y
Anatomía Patológica (Éste es un formulario especial que en caso de
acabarse cuando se llame a movilización del SML debe informarse para
que traigan mas).
4. Personal del Hospital: Médico o Enfermera designada debe llamar a

MOVILIZACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO LEGAL fono 7823500; y solicitar
que vengan a buscar el cadáver. El Servicio de movilización funciona las
24 horas del día. El cadáver será retirado solo si tiene:
- Formulario del SML completo que incluya el nombre del fiscal.
(Aunque parezca obvio, si nadie llama el SML no viene: ha pasado varias
veces, que el fallecido permanece en el hospital hasta día hábil siguiente, a
pesar de estar todo listo porque nadie se hizo responsable del llamado)
5. Si el cadáver va a ser traslado a Anatomía Patológica del Hospital Santiago

Oriente en espera que el SML venga a buscarlo, debe ir con:
FORMULARIO PARA REMITIR FALLECIDOS AL SERVICIO MÉDICO
LEGAL DESDE ESTABLECIMIENTO DE SALUD lleno con todos los datos
correspondientes; más el FORMULARIO DE TRASLADO DE
FALLECIDOS DEL HOSPITAL también lleno.
______________________________________________________________________ 46
26 Agosto de 2011
6. Si el fallecido es retirado desde Anatomía Patológica, personal de SML

debe firmar libro de entrega de fallecidos, dejando nombre y RUT del que
retira; se llevan FORMULARIO PARA REMITIR FALLECIDOS AL
SERVICIO MÉDICO LEGAL DESDE ESTABLECIMIENTO DE SALUD y
en Anatomía Patológica queda FORMULARIO DE TRASLADO DE
FALLECIDOS DEL HOSPITAL
7. Si Existiera alguna duda en cuanto a las indicaciones de Autopsia Médico

Legal o del procedimiento en sí, puede llamarse a Tanatología o al médico
de turno del SML al fono 7823500 (mesa central), habitualmente tienen
buena disposición ante las dudas que puedan surgir
CUANDO LA DENUNCIA LO HACEN LOS FAMILIARES DIRECTAMENTE A

CARABINEROS:
Carabineros:
- Actúa como si encontrara un fallecido en la calle.
- Da el nombre del fiscal, nº de parte y el nº de juzgado.
- Llama al servicio médico legal para que venga a retirar el fallecido.
- Ellos entregan en persona el fallecido al Medico Legal con copia del
OFICIO REMISOR: donde va consignado el nombre del fiscal, Nº de
parte y el juzgado o llenan un FORMULARIO PARA CARABINEROS,
que anda trayendo el móvil del SML.
En este caso particular el HSO no hace ningún trámite para remitir el fallecido al
SML.
INDICACIONES DE AUTOPSIAS MÉDICO LEGAL
Conforme a las disposiciones legales vigentes contenidas en el Código de

Procedimiento Penal, Código Sanitario y Código Civil corresponde remitir para
autopsia al Servicio Médico Legal a todos los fallecidos que se encuentran en los
casos que a continuación se señala:
1. Toda muerte de causa violenta sea accidental o intencional. Entre las

intencionales se encuentran las auto-inferidas o suicidios además de los
homicidios. Lo anterior independientemente del tiempo que dure la
hospitalización.
______________________________________________________________________ 47
26 Agosto de 2011
2. Toda muerte ocurrida en la vía pública o en un lugar público.
3. Toda muerte de causa no precisada que el médico tratante estime

sospechosa y por lo tanto no extiende el certificado de defunción y no se
remite el caso a anatomía patológica sino al Servicio Médico Legal.
4. Todo paciente que ingresa fallecido al Servicio de Urgencia o que tras una
breve estada en él fallece y no es posible determinar la causa de muerte.
5. Todo paciente cuyo deceso genera un proceso penal aun cuando la

causa de muerte sea por patología médica, por ejemplo un juicio por
responsabilidad profesional médica o paramédica, siempre que al momento
del fallecimiento se sepa que se está iniciando tal acción legal.
6. Todo fallecido aunque sea por causa médica, no identificable por

documentos o huellas dactilares.
7. Si se desconoce la identidad del fallecido se llena el formulario como NN

masculino o femenino, según corresponda. Además se debe consignar
características como tatuajes, cicatrices, lunares, etc. que puedan ser de
ayuda en la identificación.
______________________________________________________________________ 48
PROTOCOLO PARA REGISTRO DE EVENTO
CENTINELA Y ADVERSO
26 Agosto de 2011
Control de Cambios

1 Creación 2007
______________________________________________________________________ 50
CENTINELA Y ADVERSO
26 Agosto de 2011
PROTOCOLO PARA REGISTRO DE EVENTO CENTINELA Y ADVERSO
El evento centinela definido por el HSO para la UAP es:
• pérdida de biopsias
Los eventos adversos que ha definido la UAP son:
• La NO notificación oportuna de situaciones de riesgo en informes de

Anatomía patológica, definidos en Protocolo para asegurar la notificación
oportuna de situaciones de riesgo (AOC).
• Cualquier situación que se desvíe de los procedimientos internos de la UAP
y que afecte el proceso.
Todo evento centinela debe:
• Informar al Jefe de la Unidad.
• Realizar una investigación de lo acontecido, con el fin de esclarecer la

causa del evento, los factores y personal involucrado.
• Generar un informe para jefe de la Unidad.
• Con el resultado de la investigación interna el Jefe de la unidad debe tomar

medidas correctivas.
• Finalmente se realizará un informe por escrito con el mayor detalle posible

del evento, la investigación y las medidas tomadas, este informe quedará
registrado en el “Libro de Registro de eventos centinelas y adversos
de Anatomía Patológica” y además se enviará a la Unidad de calidad.
______________________________________________________________________ 51
CENTINELA Y ADVERSO
26 Agosto de 2011
Ante un evento adverso:
• Informar al Jefe de la Unidad.
• Realizar una investigación de lo acontecido, con el fin de esclarecer la

causa del evento, los factores y personal involucrado.
• Generar un informe para jefe de la Unidad.
• Con el resultado de la investigación interna el Jefe de la unidad debe tomar

medidas correctivas.
• Finalmente se realizará un informe por escrito con el mayor detalle posible

del evento, la investigación y las medidas tomadas, este informe quedará
registrado en el “Libro de Registro de eventos centinelas y adversos
de Anatomía Patológica”.
______________________________________________________________________ 52
PROCEDIMIENTO DE RESPALDO DE INFORMES,
LÁMINAS HISTOLÒGICAS Y TACOS
26 Agosto de 2011
Control de Cambios

1 Creación 2008
______________________________________________________________________ 54
26 Agosto de 2011
PROCEDIMIENTO DE RESPALDO DE INFORMES, LÁMINAS HISTOLÓGICAS

Y TACOS (APA 1.3)
La responsabilidad de entregar toda la información técnica para la

implementación, desarrollo y funcionamiento de los archivos del Laboratorio de
Anatomía Patológica es del Jefe de la Unidad de Anatomía Patológica (UAP)
En la UAP existen dos tipos de archivos:
1) Archivos Permanentes:
• Láminas histológicas
• Inclusiones
2) Archivos Transitorios.
• Material de interconsultas
• Resto de material macroscópico de tejido no ingresado a proceso de
biopsia diferida.
En los archivos permanentes el material se genera en la propia Institución. En los

archivos transitorios se resguarda el material de interconsulta hasta que es
retirado por el ente responsable y material propio de la macroscopia.
1) Procedimiento de Respaldo de Informes (Archivo permanente)
Los informes generados de puño y letra por el anátomo patólogo, durante el año
en curso, serán guardados en archivadores disponibles para su consulta en
secretaría de la UAP.
Los informes de años anteriores serán guardados en cajas rotuladas con su
contenido en la bodega de la UAP por un tiempo de 10 años.
Responsable: Secretaria.
El programa FileMaker utilizado para los informes de Anatomía Patológica está
ubicado físicamente en el Servidor de FileMaker en la sala de Servidores del
Hospital Santiago Oriente (HSO). Se realiza un respaldo diario en el mismo
servidor y un segundo respaldo también diario de forma incremental en Servidor
______________________________________________________________________ 55
26 Agosto de 2011
de Respaldo ubicado en la oficina de informática. Una vez al mes se realiza un

respaldo en DVD.
Responsable: Cristian Ovalle, administrativo de informática.
2) Procedimiento de Respaldo de Láminas histológicas (Archivo

permanente)
Las láminas histológicas son archivadas en las dependencias de UAP por un lapso
de 10 años para su consulta en caso de ser requeridas.
Se dispone de kardex con las láminas del año en curso y año previo en el
laboratorio de Anatomía patológica.
El archivo de láminas de más de 2 años se realiza en cajas de archivo para las
láminas y se localizan en bodega de la UAP.
Responsable: TPM supervisados por TM
3) Procedimiento de Respaldo de Tacos (Archivo permanente):
Los tacos o cassette de inclusión son archivados en las dependencias de

anatomía patológica por un lapso de 30 años.
En la sala de muestras de la UAP, se almacenan las últimas 10 cajas de archivo y
el resto en la bodega, organizadas por año y número.
Se deben almacenar lejos de aparatos que generen calor.
Responsable: TPM supervisados por TM
4) Procedimiento de Respaldo de Interconsultas. (Archivo transitorio)
En la UAP se recibe habitualmente material de interconsulta, es decir láminas

histológicas e inclusiones en parafina. Una vez analizado el material debe
archivarse transitoriamente para entregarlo a sus dueños cuando acudan a
retirarlo.
Luego de emitido el informe de la interconsulta se procede a archivar, el material
interconsultado, por apellido en cajón de INTERCONSULTA ubicado en
Laboratorio de UAP.
Responsable: TM.
La hoja de interconsulta así como el informe escrito se archiva con el resto de las
biopsias del servicio en secretarìa
______________________________________________________________________ 56
26 Agosto de 2011
Responsable: Secretaría de turno.
5) Procedimiento de respaldo de Resto de material macroscópico de

tejido no ingresado a proceso de biopsia diferida (archivo transitorio).
El material de biopsia no elegido para representar la lesión se guarda en el mismo

contenedor debidamente rotulado y con formalina 10% neutralizada, ordenada por
día de ingreso a la UAP en mueble asignado, con llave en la sala de autopsia por
un lapso de tiempo mínimo de 1 mes o hasta emitido el informe de biopsia. Luego
de lo cual sigue el procedimiento de eliminación de producto biológico orgánico
según norma.
Responsable: TPM supervisado por TM.
______________________________________________________________________ 57
PRECAUCIONES ESTANDARES DE
BIOSEGURIDAD, ALMACENAMIENTO Y Nº Resolución: 1238
ELIMINACIÓN DE SUSTANCIAS 26 Agosto de 2011
PELIGROSAS
Control de Cambios

1 Creación 2009
______________________________________________________________________ 59
PELIGROSAS
PRECAUCIONES ESTANDARES DE BIOSEGURIDAD, ALMACENAMIENTO

Y ELIMINACIÓN DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
ASPECTOS GENERALES
En la Unidad de Anatomía Patológica (UAP) tanto el patólogo, tecnólogo médico

(TM) y el técnico paramédico (TPM) deben tomar precauciones de bioseguridad al
manipular xilol, formalina y/o tejidos frescos como es el caso de las biopsias
intraoperatorias.
RECEPCIÓN Y ALMACENAMIENTO DE XILOL Y FORMALINA
El xileno es sólo para uso en el laboratorio de Anatomía patológica como líquido

intermediario, diafanizador de muestras. Se utiliza en la forma comercial.
La formalina es para la fijación de biopsias o procedimiento de conservación

cadavérica realizado sólo en la UAP.
Se debe diluir la formalina comercial al 10%, con agua carbonatada (formalina
neutralizada), en contenedores de 10 lt con tapa hermética, el producto se rotulará
con nombre y fecha de preparación.
Se prepara sólo en las dependencias de la UAP desde donde será distribuida a las
deferentes Unidades y Servicio del HSO y CRS-CO manteniendo registro .
Durante la recepción de ambas sustancias se verificará el estado de los envases

devolviendo al proveedor los que presenten deterioro o filtraciones.
El almacenaje de xilol y formalina se debe realizar en lugares alejados de fuentes

de calor y con adecuada ventilación:
- Para xilol se dispondrá de la división inferior de mueble de
laboratorio Nº 2.
- Para formalina concentrada se dispondrá de mueble de laboratorio
N°2, señalizado para este efecto.
- Para formalina diluida lista para usar en contenedores rotulados y
fechados en división inferior de mueble de sala de microscopía.
______________________________________________________________________ 60
PELIGROSAS
Para el almacenaje del resto de sustancias peligrosas que existen en la unidad

(ácidos: nítrico, acético, clorhídrico, sulfúrico), se dispone de un mueble señalizado
y con llave en laboratorio N°1.
En caso de derrame de cualquier ácido se debe diluir con agua corriente en la
misma superficie donde ocurrió el accidente y luego se limpia con compresas.
Éstas últimas deberán ser eliminadas a través de la empresa externa
(Bravoenergy) encargada del desecho de sustancias tóxicas.
Para la contención de un derrame, se deberá usar: lentes antiparras, doble
guantes de látex, ropa protectora tipo pabellón y máscara doble filtro.
MANIPULACIÓN DE XILOL Y FORMALINA:
A continuación se especifican las situaciones en que el personal está expuesto a

Formalina y/o Xilol y las precauciones a tomar:
1) Al momento de vaciar las biopsias recibidas de otros Servicios en

frascos adecuados (Sala de macroscopía)
• Usar delantal plástico.

• Usar lentes antiparras.
• Usar máscara dos vías con filtro para formalina y vapores orgánicos.
• Usar guantes de látex.
2) Al momento de dictar las muestras, tanto biopsias diferidas como

rápidas(Sala de macroscopía)

• Doble guante
3) Al momento de lavar frascos de biopsias (Sala de macroscopía)

• Usar máscara dos vías con filtro para formalina y vapores orgánicos
• Usar guantes de látex o guante de PVC.
______________________________________________________________________ 61
PELIGROSAS
4) Al momento de cambiar reactivos del autotécnico (Sala de laboratorio)

5) Al momento de cambiar reactivos del Teñidor (Sala de laboratorio)

6) Al momento de desechar xilol y formalina en los tambores ubicados en

Sala de autopsia

MANEJO EN CASO DE ACCIDENTE Y/O DERRAME DE XILOL YFORMALINA
En caso de ocurrir un eventual accidente y/o derrame de estas sustancias, se

debe dar aviso al Jefe de la Unidad, el cual dará aviso operaciones (Hermes
Montecinos, líder de evacuación 090897212)
Ante cualquier derrame el personal deberá desalojar las dependencias donde éste
se produjo, quedando solo la persona a cargo de la contención del mismo (TM:
Fabiola Núñez).
La persona que ejecute la contención del derrame deberá contar con: lentes
antiparras, ropa protectora tipo pabellón, doble guante de látex, delantal plástico y
Máscara con filtro de vapores (3M) presente en el laboratorio.
La contención se realizara por medio de compresas y para formalina se usará

además el kit Neutra-Form de Prolab absorbiendo el derrame y luego descartando
______________________________________________________________________ 62
PELIGROSAS
estas compresas en un contenedor separado que deberá ser retirado por empresa
externa (BravoEnergy).
ELIMINACIÓN DE FORMALINA Y XILOL
El almacenaje de la formalina para desecho, se realiza en un tambor identificado

en recinto HZ-007.
El almacenaje transitorio de xilol para desecho, se realiza en contenedores

cerrados de 10 lt en laboratorio N° 2. Estos contenedores transitorios serán
transportados al recinto HZ-007, donde serán trasvasijados a un tambor de 200
lt hermético.
Una vez que se llene por completo uno de los dos tambores (de xilol o formalina)
se da aviso a la empresa externa que preste los servicios de eliminación
(BravoEnergy), para que cambie AMBOS tambores por otros vacíos.
Una vez retirado el xilol y la formalina por la empresa externa (BravoEnergy), ésta
deberá enviar certificado de retiro y destrucción de ambos.
______________________________________________________________________ 63
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE RESIDUOS
ORGÁNICOS
26 Agosto de 2011
Control de Cambios

1 Creación 2007
______________________________________________________________________ 65
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE RESIDUOS
ORGÁNICOS
26 Agosto de 2011
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE RESIDUOS ORGÁNICOS
Los desechos orgánicos corresponden, en el Laboratorio de Anatomía Patológica,

a restos de biopsia u autopsia y pueden estar o no fijados.
La eliminación de desechos se realizará una vez por semana por el Técnico

Paramédico de turno, previa entrega de listado de muestras a botar escrita por un
Tecnólogo Médico. Las reservas de biopsias se eliminan una vez que se haya
emitido el Informe Histológico.
Este procedimiento se llevará a cabo en la sala de autopsia (HZ-007), en

momentos que no haya fallecidos por entregar.
Para esto se debe usar, en todo momento:
‐ Ropa protectora (ropa y delantal tipo pabellón)

‐ Pechera plástica desechable
‐ Guantes desechables
‐ Antiparras
‐ Mascarilla doble filtro.
Lo primero es separar las muestras a desechar, de las que quedarán en reserva.

Esto se debe realizar bajo campana.
Se descarta la formalina de los frascos por el desagüe del lavacopa, el cual está
conectado a través de una manguera a un bidón debidamente rotulado, ubicado
debajo de éste.
El material orgánico se coloca de forma manual en bolsas plásticas, las que a su

vez se van acumulando dentro de la bolsa entregada por la empresa Stericycle. Al
completar los 10 kilos se llevan al centro de acopio para ser retiradas por la
empresa responsable.
Los frascos se depositan en un tambor con cloro y agua hasta el día siguiente,
para ser reciclados, éstos deben ser lavados con detergente y agua caliente bajo
campana en sala de macroscopía.
______________________________________________________________________ 66
PROCEDIMIENTO DE SOLICITUD Y ENTREGA DE
TÉCNICAS HISTOQUIMICAS Nº Resolución: 1238
PROTOCOLO DE TÉCNICAS 26 Agosto de 2011
Control de Cambios

1 Creación AGOSTO 2004

______________________________________________________________________ 68
PROCEDIMIENTO DE SOLICITUD Y ENTREGA DE TECNICAS

HISTOQUIMICAS
Este protocolo tiene como objetivo asegurar la correcta realización del examen
histoquímico en la biopsia diferida y complementar el diagnostico histológico por
parte del médico patólogo.
PROCEDIMIENTO.
a) El médico patólogo al momento de realizar el examen macroscópico,

indicara al TPM o al TM la técnica a realizar, quedando registrada en la hoja
de ingreso al laboratorio.
b) Si la petición de THQ (técnica histoquímica) ocurre una vez que la biopsia
diferida está en proceso de informe, el patólogo debe depositar su solicitud
en buzón ubicado en el laboratorio de UAP. Además debe adjuntar la
lámina H/E para la correcta identificación del molde de inclusión, cuando
corresponda.
c) TM de turno, anotará la petición en el libro de “Solicitud de técnicas
histoquímicas”. En este libro se indicará: N° de biopsia, N° de molde, fecha
de solicitud, nombre del médico solicitante.
d) Luego de realizada la técnica, el TM anotará la fecha de entrega de la THQ
en libro de “Solicitud de técnicas histoquímicas” e ingresará datos a
base de datos del laboratorio
e) Entregar lámina y solicitud a patólogo responsable.
CONTROL DE CALIDAD.
a) Cada tanda de THQ deberá ir acompañada de los respectivos controles

positivos externos o internos.
b) Los controles positivos son responsabilidad del TM de turno de THQ y
deberá solicitar al TM, en turno de corte, que adjunte las placas control
necesarias.
c) El TM de turno revisará al microscopio cada control positivo, para validar la
correcta ejecución de la técnica.
______________________________________________________________________ 69
d) El TM de turno deberá garantizar el stock y correcto estado de los reactivos

necesarios para todas las THQ realizadas.
e) La UAP del HSO se guiará por las técnicas histoquímicas descritas en
documento de Procedimiento de técnicas histoquímicas.
______________________________________________________________________ 70
RETICULO DE GOMORI
1. Desparafinar e hidratar hasta el agua corriente.

2. Permanganato de potasio 0.5 % por 1 minuto.
3. Lavado en agua corriente.
4. Metabisulfito de sodio 5% por 1 minuto.
5. Lavar en agua corriente.
6. Mordentar en alumbre férrico 3% por 3 minutos.
7. Lavar en agua destilada.
8. Solución de plata de Gomori por 5 minutos.
10. Reducir en formalina al 10% por 1 minuto.
12. Virar en cloruro de oro 0.5% por 1 minuto.
14. Hiposulfito de sodio al 3% por 1 minuto.
15. Lavado en agua corriente.
16. Si se desea contrastar con safranina al 0.5% por 1 minuto.
17. Deshidratar desde alcohol de 95%, aclarar y montar.
Solución de plata de Gomori:

A 5 ml de nitrato de plata acuoso al 10%, agregar amoniaco puro gota a
gota hasta la disolución del precipitado que se forma. Agregar 5ml de
hidróxido de sodio al 3%. Agregar amoniaco puro gota a gota hasta la
disolución del precipitado. La solución debe quedar ligeramente turbia.
Completar 50ml con agua destilada.
RESULTADOS: fibras reticulares de color negro.
______________________________________________________________________ 71
GROCCOTT
1. Desparafinar e hidratar hasta el agua destilada.

2. Acido crómico 5% por una hora.
4. Bisulfito de sodio al 1% por 1 minuto.
6. Colocar en solución de trabajo en baño termo regulado a 60°C por 1 hora
hasta que los cortes tomen un color café tabaco.
8. Poner en cloruro de oro al 0.5% por 1 minuto hasta que los cortes tomen un
color negro.
10. Hiposulfito de sodio al 2% por 1 minuto.
12. Si se desea, contrastar con verde luz 0.2% por 30 segundos.
13. Deshidratar, aclarar y montar.
Soluciones madres:
Metenamina 3%.
Nitrato de plata 5%.
Borato de sodio 5%.
Solución de trabajo:
A 25ml de metenamina 3%, agregar 1.25 ml de nitrato de plata al 5%,

completar 50ml con agua destilada. Adicionar 2ml de borax 5%.
RESULTADOS: Micelia e hifas de Gris claro.
______________________________________________________________________ 72
WARTHIN-STARRY
1. Desparafinar e hidratar los cortes hasta el agua destilada.

2. Impregnar con solución de nitrato de plata al 1% en estufa a 60°C
3. por 20 minutos.
4. Sacar los cortes y sin lavar poner en solución reveladora, en baño
termoregulado a 60°C. Los cortes se tornan amarillo claro y/o café dorado
en aproximadamente 1 a 2 minutos.
5. Parar reacción sacando portas de la mezcla y lavar en agua caliente (para
sacar el exceso de gelatina)
6. Dejar secar al aire y luego montar.
Solución reveladora (mezclar al momento de usar):
10ml de nitrato de plata 2%.

25ml de gelatina 5%.
15ml de hidroquinona 0.15%.
Agua acidificada:
A 1 Lt de agua destilada agregar 0.1gr de acido cítrico.

Con esta agua se prepararan todas las soluciones de la técnica.
RESULTADOS: Espiroquetas de color negras y contraste de color café-

amarillento claro.
______________________________________________________________________ 73
GRAM
1. Desparafinar los cortes hasta el agua corriente.

2. Colocar en solución de cristal violeta por 1 minuto.
4. Lugol por 1 minuto.
5. Decolorar en alcohol isopropílico por 5 min ó en acetona al 10% en alcohol
isopropílico.
7. Contrastar con safranina 0.5% por 1 minuto.
9. Decolorar con acetona hasta que no salga mas colorante.
10. Secar al aire y montar.
Solución de cristal violeta:
Disolver 2gr de cristal violeta en 20ml de alcohol de95%.

Disolver 1gr de oxalato de amonio en 100ml de agua destilada.
Mezclar ambas soluciones.
RESULTADOS: Bacterias Gram (+) de color azul negro y Bacterias Gram (-

) de color rojo.
______________________________________________________________________ 74
ALCIAN BLUE

2. Colocar en solución trabajo por 2 ciclos de microondas por 15 segundos o
por 30 min a Tº ambiente.
3. Dejar enfriar la solución.
4. Lavar agua corriente.
5. Contrastar con safranina 0.5% acuosa por 10 segundos.
6. Deshidratar, aclarar y montar.
Solución trabajo Alcian blue pH 2.5:
Alcian blue C.I 74240 1 gr

Acido acético glacial 3% 100 ml
RESULTADOS: Mucinas ácidas ricas en grupos sulfónicos carboxílicos de

color celeste.
PAS- ALCIAN BLUE
Realizar la técnica de Alcian Blue hasta punto 4 y luego continuar con

tinción PAS desde el agua destilada que sigue al alcohol de hidratación.
RESULTADOS: Mucinas ácidas ricas en grupos sulfónicos carboxílicos de

color celeste y mucinas neutras de color magenta.
______________________________________________________________________ 75
AZUL TOLUIDINA
1. Desparafinar e hidratar hasta agua destilada.

2. Colocar azul toluidina 0.5% acuoso por 1 segundo.
3. Diferencia en alcohol 100º.
4. Secar al aire
5. Aclarar y montar.
RESULTADOS: mastocitos de color rojo y presentan metacromasia.
CRISTAL VIOLETA
1. Preparar cortes de 4 µm.

3. Colocar en cristal violeta por 5 min.
4. Lavar en agua corriente
5. Diferenciar en ácido acético 3% hasta que el amiloide en control se observe
violeta.
6. Secar al aire y montar.
Solución de Cristal Violeta:
Cristal violeta 0.1 gr

Agua destilada 97.5 ml
Ac. Acético glacial 2.5 ml
RESULTADOS: amiloide de color violeta
______________________________________________________________________ 76
GIEMSA

2. Colocar en solución concentrada “Eosin Methilene blue, according Giemsa”
mínimo 30 minutos.
3. Sin lavar, sumergir cortes enérgicamente en agua acetificada (50ml H2O
dest + 3 gotas ac. Acético glacial) por no más de 2 seg.
5. Diferenciar en alcohol de 95º enérgicamente por 2 a 3 seg.
6. Lavar en 2 baños de isopropanol (I y II)
7. Aclarar y Montar.
RESULTADOS: bacterias de color azul oscuro
NEGRO SUDAN
1. Corte fresco en congelación sin fijar.

2. Colocar en etanol 50º y 70º dos minutos c/u.
3. Teñir en solución saturada de negro sudán preparada en alcohol de 70%
durante 3 minutos
4. Lavar en alcohol de 70%, 50% por 30 seg. c/u
5. Montar con medio hidrófilo.
RESULTADOS: Grasas neutras de color negro
______________________________________________________________________ 77
PAS (SCHIFF)
a. Se usará el reactivo Schiff marca Merck catálogo 1.09033.0500.

b. En caso de emergencia se usará el preparado según AFIP.
c. Se cambia el reactivo cuando la tinción se observe con fondo excesivo.
(cada 3 meses aprox.)
Tinción:
1. Desparafinar e hidratar
2. Poner 10 min en Acido peryódico 0.5%
3. Lavar en agua corriente y luego destilada
4. Poner 20 min en reactivo de Schiff
5. Lavar
6. Contrastar con Hematoxilina de Harris por 5 min
7. Diferenciar en alcochol ácido
8. Deshidratar, aclarar y montar
RESULTADOS: Membranas basales color magenta.
______________________________________________________________________ 78
PAS AMILASA
1. Desparafinar e hidratar
2. Diluir 2 ml de saliva (amilasa) en 48 ml de agua destilada.
3. Incubar por 30 min a 60ºC
4. Lavar con agua corriente.
5. Continuar con técnica PAS desde paso 2.
RESULTADOS: Membranas basales color magenta y ausencia de

glicógeno en tejido.
SCHMORL (Melanina)
1. Desparafinar e hidratar hasta agua destilada

2. Solución de trabajo 3 cambios de 7 min cada una.
3. Lavar en agua
4. Contrastar con picro ponceau por 5 segundos.
6. Aclarar y montar
Solución de trabajo (mezclar al momento de usar):
Cloruro Férrico al 1% 150 mls

Ferricianuro de K al 0,1% 50 mls
RESULTADOS: Melanina de color verde
______________________________________________________________________ 79
PERLS (hemosiderina)

2. Colocar los cortes en solución trabajo 15 a 30 minutos.
3. Lavar cuidadosamente en agua destilada.
4. Contraste nuclear con safranina por 1 min.
Solución de trabajo:
Ferrocianuro de potasio 2% (recién preparado) 1 volumen
(0,5 grs. en 25 ml de agua destilada)
Ácido clorhídrico 2% 1 volumen
(0,5 ml en 25 ml de agua destilada)
RESULTADOS: Hemosiderina de color azul.
______________________________________________________________________ 80
RETICULO

2. Permanganato de potasio al 0,5 % acidificado por 3 minutos (a 95 mls de
permanganato de potasio al 0,5% agregar 5mls de ácido sulfúrico al 3%)
3. Lavar en agua corriente seguida de agua destilada
4. Acido oxálico hasta decolorar, más o menos 1 minuto.
6. Mordentar en alumbre férrico al 2,5% por 1 hora a 60°C
7. Lavar en agua destilada
8. Solución de Plata hasta que los cortes se pongan transparentes + ó – 1
minuto (si es solución recién preparada)
9. Lavar en agua destilada
10. Reducir en formalina al 10% por 30 segundos
12. Virar en Cloruro de oro al 0,2% por 1 minuto
13. Enjuagar en agua destilada
14. Fijación en Hiposulfito de sodio al 2,5% por 5 minutos
15. Lavado completo en agua corriente
16. Si se desea contrastar en safranina 0.5% acuosa.
Solución de plata:
A 5 mls de nitrato de plata acuoso al 10%, agregar amoniaco puro gota a

gota hasta disolución del precipitado que se forma. Agregar 5 mls de
hidróxido de sodio al 3%. Agregar amoniaco gota a gota hasta disolución
del precipitado. La solución debe quedar ligeramente turbia. Completar 50
mls con agua destilada.
RESULTADOS: Fibras retículo de color negro
______________________________________________________________________ 81
ROJO CONGO PARA AMILOIDE
1. Preparar cortes de 10 µm
3. Sobre teñir con Hematoxilina de Harris por 3 min.
4. Lavar en agua
5. Sol. Trabajo 1 por 20 min.
6. PASAR DIRECTO A SOL. 2
7. Sol. Trabajo 2 por 20 min.
8. Lavar
Sol. Trabajo 1:
Sol. Alcohol 80º saturada de NaCl 50 ml
Sol. Acuosa al 1% NaOH 0.5 ml
Utilizar menos de 15 min después de preparada.
Sol. Trabajo 2:
Alcohol 80º saturada con NaCl y luego se satura con rojo congo. Al
momento de usar se le debe agregar 0.5 ml de NaOH 1%.
Filtrar antes de usar.
RESULTADOS: Amiloide de color rojo y núcleos de color azules
______________________________________________________________________ 82
VAN GIESON PARA FIBRAS COLAGENOS

2. Hematoxilina Verhoeff por 10 min.
4. Picro- ponceau por 2 minutos.
5. Lavar en alcohol absoluto.
Hematoxilina Verhoeff:
Hematoxilina C.I 75290 (3% alcohol absoluto) 3 partes
FeCl3 2.5% 2 partes
Lugol 1 parte
Picro-Ponceau:
Solución acuosa 2% de Ponceau S 5 ml
Solución acuosa saturada de ácido pícrico 95 ml
Ácido acético glacial 2% 1 ml
RESULTADOS: Fibras colágenas de color rojo y núcleos de color negro
VAN GIESON PARA FIBRAS ELÁSTICAS
1. Utilizar Técnica Van Gieson para fibras colágenas, pero la Hematoxilina

DEBE estar recién preparada.
RESULTADOS: Fibras elásticas de color negro y núcleos de color negro
______________________________________________________________________ 83
ZIELH –NIELSEN

2. Colocar 1 hora a 65ºC o 30 segundos por 30 ml a potencia máxima en
microondas (portaobjetos con carga) en solución ZN.
3. Alcohol ácido 1 % hasta decolorar.
4. Agua corriente.
5. Azul metileno 0.2% acuosa por 1 segundo.
6. Eliminar exceso con alcohol 100º.
Solución ZN:
Fucsina básica C.I 42510 1gr

Alcohol absoluto 10 mls
Agua fenicada al 5% 90 mls
Mezclar y filtrar.
RESULTADOS: microorganismos de color rojo-rosado y núcleos de color

azul.
______________________________________________________________________ 84
HEMATOXILINA-EOSINA

2. Tinción nuclear con Hematoxilina de Harris: 14 min
4. Alcohol acido 0.5%: 1 -3 segundos.
6. Borato de sodio: 1 min
8. Eosina 0.5% acuosa: 3 min (0.5%)
10. Deshidratar, aclarar y montar
Preparación hematoxilina Thermo Cat: 6765015:
Disolver contenidos de frascos A Y B de Hematoxilina en polvo marco

Thermos en 1200 ml de agua bidestilada. Dejar reposar por al menos 24
horas antes de su uso.
Cambiar cada 15 días
Preparación eosina:
Utilizar Eosina Y comercial de marca Thermo lista para usar o en su

defecto preparar eosina descrita a continuación:
• Eosina C.I 45380 0.5%: en solución 1:1 agua destilada/etanol

absoluto y agregar 10 gotas de ácido acético glacial por litro.
Cambiar una vez al mes
______________________________________________________________________ 85
TÉCNICAS INMUNOHISTOQUIMICAS Nº Resolución: 1238
Control de Cambios

1 Creación NOVIEMBRE 2009
______________________________________________________________________ 87
PROCEDIMIENTO DE SOLICITUD Y ENTREGA DE TECNICAS

INMUNOHISTOQUIMICAS
Los patólogos, luego de revisar un caso específico, pueden requerir la realización

de técnicas inmunohistoquímicas para efectuar un diagnóstico certero de la
patología de un paciente, o como rutina en marcadores tumorales (ejemplo
receptores hormonales y HER2). Para ello eligen la lámina H/E más representativa
del caso, tratando en lo posible que exista un control interno positivo y completan
una solicitud de biopsia con los datos del paciente, diagnóstico preliminar, fecha
de solicitud y técnica que se desea realizar más los códigos que requiere la
prestación. Esta solicitud es dejada en el buzón de técnicas ubicado en el
laboratorio de la UAP.
El tecnólogo de turno:
1. Debe registrar esta solicitud en el libro de “Solicitud de Técnicas
Inmunohistoquímicas”
2. Buscar el taco que corresponda a la lámina.
3. Realizar los cortes necesarios en portaobjetos cargados positivamente,
asegurándose de identificar la lámina con el número correspondiente al
taco.
4. Procurar contar con un control para la técnica deseada. Si hay más de un
caso con la misma solicitud de IHQ, se realiza un control por tanda a
realizar.
5. Verificar si la técnica puede realizarse en el inmunotincionador automático o
de lo contrario debe realizar la técnica manualmente.
6. Asignar un nuevo número al caso cuando corresponda, mantener un
registro y estadística de las técnicas IHQs. El nuevo número debe ir escrito
en el portaobjetos sobre el número original, sin borrarlo, usando plumón o
______________________________________________________________________ 88
etiqueta hecha a mano. En caso de que el portaobjetos lleve etiqueta del

inmunotincionador automático, pegar la etiqueta en la zona esmerilada sin
borrar el número original.
7. Realizar la técnica según protocolo del anticuerpo a estudiar.

8. Entregar a una de las secretarias la solicitud de técnica que contiene los
datos anteriormente mencionados más el nuevo número del caso, la fecha
de realización de la técnica y las iniciales del TM de turno, para que la
ingrese al sistema del hospital.
9. Verificar si la técnica resultó exitosa corroborando al microscopio el o los
controles de ésta. Si la técnica es satisfactoria, se adjunta a la solicitud
previamente ingresada al sistema del hospital por parte de las secretarias y
se prosigue al punto 8, si no, debe repetirse volviendo al punto 1.
10. Registrar el nuevo número en el sistema computacional SisGB.
11. En las láminas que no poseen el control de la técnica, indicar con un lápiz
negro en la parte inferior del portaobjetos, el número de la lámina que sí lo
posee.
12. Registrar en libro “Solicitud técnicas inmunohistoquímicas” la fecha de
entrega y el nuevo número asignado.
13. Realizar la entrega de las láminas de IHQ junto a su H/E y la solicitud al
patólogo correspondiente.
______________________________________________________________________ 89
PROTOCOLO MANUAL DE INMUNOHISTOQUÍMICA PARA HER-2

HERCEPTEST (KIT DAKO)
1. Cortes de 3-4 µm. Secar a 60ºC por 1 hora o a 37ºC toda la noche.
2. Desparafinar cortes en 2 baños de xilol por 5 minutos cada uno. (Usar Xilol
nuevo)
3. Hidratar en:
2 baños de alcohol 100º por 3 min c/u
Baño de agua corriente por 30 segundos
4. Recuperación Antigénica en baño termorregulado:

Diluir 1:10 solución recuperadora (epitope retrieval solution 10X, Dako).
Precalentar la solución recuperadora, hasta que alcance los 90-95ºC.
Constatar la Tº interior del copling y colocar los portaobjetos en solución
recuperadora.
5. Incubar por 40 min a 95-99ºC.
6. Dejar enfriar por al menos 20 minutos a Tº ambiente (20ºC)
7. Lavar en buffer (1:10) 2 veces por 3 min c/u.
8. Demarcar zona de tejido con lápiz hidrófobo y mantener cortes en buffer de

lavado (Wash Buffer RTU).
9. Bloqueo de peroxidasa por 5 minutos a Tº ambiente (20ºC) (Kit Dako).
10. Realizar 2 lavados de 3 min c/u con buffer de lavado.
11. Incubación con Ac primario: por 30 min a Tº ambiente (Kit Dako).
______________________________________________________________________ 90
13. Incubar con reactivo de visualización por 30 min a Tº ambiente (Kit Dako).
15. Revelar con solución buffer – sustrato más DAB: 1 gota cromógeno en 1
ml de buffer DAB (Kit Dako).
16. Lavado abundante en agua destilada
17. Contraste:
Hematoxilina 3 minutos
Lavado agua corriente 1 minuto
Alcohol ácido 1% por 1-2 segundos
Acido Bórico 2% (bórax) 1 minuto
Deshidratar en 2 baños de alcohol, uno 95º y otro de 100º.
Aclarar en 3 baños de Xilol.
Montaje con medio hidrófobo.
______________________________________________________________________ 91
PROTOCOLO EN INMUNOTINCIONADOR
(immunostainer)AUTOMÁTICO BENCHMARK PARA HER-2
HERCEPTEST (KIT DAKO)
1. Realizar cortes de 3-4 µm en portaobjetos con carga positiva (Superfrost

Thermo). Secar a 60ºC por 1 hora o a 37ºC toda la noche.
2. Generar etiquetas con el número nuevo asignado al caso. La etiqueta
señala: Número Caso, Anticuerpo y clon, Patólogo solicitante, TM
responsable. Además lleva su código de barras que indicará a la máquina
qué protocolo debe seguir.
3. Orientar y pegar las etiquetas en la zona esmerilada procurando que quede
centrada y alineada con los bordes.
4. Abrir la compuerta de la máquina y colocar los portaobjetos. Debe contar el
total de láminas ya que al ejecutar el programa, se le preguntará este
número. Cerrar la compuerta.
5. Colocar los reactivos necesarios:
a. Kit revelado libre de biotina
b. Kit de contraste
c. Anticuerpo HER2-herceptest (PREP-KIT)
6. Asegurarse que los líquidos necesarios para el proceso estén a nivel
aceptado.
a. EZ-PREP (reactivo desparafinante libre de xilol)
b. LCS (liquid cover slip, aceite protector de tejido)
c. Buffer
d. CC2 (líquido para recuperación a pH 6)
7. Comenzar proceso en botón “EJECUTAR” en programa VENTANA.
______________________________________________________________________ 92
8. El programa VENTANA le entregará el tiempo que demorará el proceso

completo.
9. Una vez terminado el proceso abrir la compuerta de la máquina y extraer
los portaobjetos, con mucho cuidado, colocándolos en un carro de tinción.
10. Lavar las láminas con abundante agua corriente en movimiento, para
eliminar el aceite que las cubre (LCS),con detergente antigrasa disuelto en
agua
11. Deshidratar manualmente en dos baños de alcoholes de 99° o 100°
12. Aclarar en 3 baños de Xilol cuidando de no mojar las etiquetas ya que se
deshace el pegamento.
13. Montaje Manual con medio hidrófobo.
______________________________________________________________________ 93
PROTOCOLO MANUAL DE INMUNOHISTOQUÍMICA PARA RE y RP
1. Cortes de 3-4 µm. Secar a 60ºC por 1 hora o a 37ºC toda la noche.
2. Desparafinar cortes en 2 baños de xilol por 5 minutos cada uno. (Usar Xilol
nuevo)
3. Hidratar en:
4. Recuperación Antigénica en Pascal:

Diluir 1:10 solución recuperadora (epitope retrieval solution 10X, Dako).
5. Programar Pascal para que las muestras estén por 5 min a 125ºC y por 1
min a 90ºC.
6. Dejar enfriar por 20 minutos a Tº ambiente (20ªC).
7. Lavar en Wash buffer (1:10) 2 veces por 3 min c/u.
8. Demarcar zona de tejido a estudio con lápiz hidrófobo y mantener cortes en

buffer de lavado ( Wash Buffer )
9. Bloqueo de peroxidasa por 5 minutos a Tº ambiente.
10. Lavar en Wash buffer (1:10) 2 veces por 3 min c/u.
11. Incubación con Ac primario (RE/RP): por 30 min a Tº ambiente.

Los Anticuerpos primarios serán diluidos a concentración previamente
acordada, en UltraPlus Ab Diluent (Labvision)
______________________________________________________________________ 94
12. Lavar en Wash Buffer 2 veces por 3 min c/u.
13. Incubar con reactivo de visualización por 30 min a Tº ambiente.
14. Lavar en Wash Buffer 2 veces por 3 min c/u.
15. Revelar con DAB: 1 gota de cromógeno en 1 ml de buffer DAB (Labvision)
16. Lavado abundante en agua destilada
17. Contraste:
______________________________________________________________________ 95
PROTOCOLO EN INMUNOTINCIONADOR (immunostainer)

AUTOMÁTICO BENCHMARK PARA RE (SP1) y RP (1E2) VENTANA

b. Kit de contraste
c. Anticuerpo RE (SP1) ó RP (1E2) ambos VENTANA
aceptado.
c. Buffer
completo.
______________________________________________________________________ 96

agua
______________________________________________________________________ 97
PROTOCOLO MANUAL INMUNOHISTOQUÍMICA PARA CD-10
1. Desparafinar cortes de 3-4 µm en 2 baños de xilol por 5 minutos cada uno.

(Usar Xilol nuevo)
2. Hidratar en:
3. Lavado en agua destilada.
4. Recuperación Antigénica en baño termorregulado:

Diluir 1:10 solución recuperadora (EDTA)
5. Incubar por 40 minutos a 90-95ºC.
6. Luego se deja enfriar por 20 minutos a Tº ambiente.
7. Lavar en agua destilada por 1 minuto.
8. Demarcar zona de tejido a estudio con lápiz hidrófobo y mantener cortes en

buffer de lavado (wash buffer RTU)
9. Bloqueo: con H2O2 3% por 5 minutos a Tº ambiente.
11. Incubación con Ac primario: por 60 min a Tº ambiente.
13. Incubar con Ac secundario- biotinilado (diluido 2:1 en buffer PBS): 30 min a
Tº ambiente.
______________________________________________________________________ 98
15. Incubar con Streptavidina-Peroxidasa (diluido 2:1 en buffer PBS): 30 min a

Tº ambiente.
17. Revelar con DAB: 2 gotas de cromógeno en 1,5 ml de buffer DAB

(Labvision).
18. Lavado abundante en agua destilada.
19. Contraste:
______________________________________________________________________ 99
PROTOCOLO EN INMUNOTINCIONADOR AUTOMÁTICO

(immunostainer) BENCHMARK PARA CD10

b. Kit de contraste
c. Anticuerpo CD10 (PREP-KIT)
aceptado.
c. Buffer
completo.
______________________________________________________________________ 100

agua
______________________________________________________________________ 101
TÉCNICA DE HIBRIDIZACIÓN IN SITU
FLUORESCENTE PARA EL GEN HER2 (FISH
26 Agosto de 2011
HER2) PARA CÁNCER DE MAMA
PROTOCOLO DE TECNICA
Control de Cambios

1 Creación ABRIL 2011
______________________________________________________________________ 103
26 Agosto de 2011
PROCEDIMIENTO DE SOLICITUD Y ENTREGA DE TÉCNICA DE

HIBRIDIZACIÓN IN SITU FLUORESCENTE PARA EL GEN HER2 (FISH HER2)
PARA CÁNCER DE MAMA
Al momento de recibir un nuevo caso para FISH HER2, la secretaría de turno

debe:
1. Verificar que el caso presente: taco de inclusión, completo y correcto

llenado de solicitud de FISH, informe de biopsia e inmunohistoquímica.
2. Corroborar que todos los datos de la solicitud concuerden tanto con el taco
de inclusión como con los informes.
3. En caso de haber discordancia, debe dar aviso al TM encargado.
4. Dejar registro en libro de “Ingreso FISH HER2”
5. Dar aviso al TM encargado para iniciar el proceso de ingreso al laboratorio.
Luego el TM de turno debe:
1. Desde el mail del laboratorio, enviar un “Aviso de Recepción en HSO” con

este formato:
Para: mail de servicio de origen especificado en la “Solicitud de FISH

HER2” o para natalia.jourdan@roche.com en caso de clínicas que además
no traigan otro mail especificado.
CC: se manda con copia a la Dra. Fancy Gaete y a la secretaria Solange
Cortés a los mails fgaete@hsoriente.cl y secre.apato@hsoriente.cl
Asunto: Aviso de Recepción en HSO
Mensaje:
Estimados:
Aviso de la recepción de --- taco N°---- de la paciente -------------, Rut: --------
---, con solicitud para FISH HER2.
Atte. TM. --------------------------
(Al momento de abrir el e-mail, estar atento a la llegada de avisos de envío

de nuevos casos de FISH HER2)
2. Informar al patólogo de turno la recepción de un caso para FISH
______________________________________________________________________ 104
26 Agosto de 2011
3. Asignar 2 números en la hoja de Solicitud de FISH, correspondientes al

mismo día de recepción. El primer n° es para IHQ y H/E y el otro n° para
FISH.
4. Observar si el taco está apto para el corte o se debe reincluir.
Si está apto para el corte se deja en el refrigerador en la bolsa de FISH.
5. El número asignado al caso se anota en el libro de “Ingreso FISH HER2” y
el caso se guarda en la carpeta “POR PROCESAR” ubicada en cajón FISH
HER2
En el caso de interconsultas del CRS se debe buscar el H/E y la IHQ HER2

presente en la Unidad y luego es el patólogo de turno quien define conducta a
seguir.
En estos casos no se envía AVISO de recepción por mail, sólo informe a
m.palma7@gmail.com y oncohsalvador@gmail.com
Una vez finalizada la técnica, el TM de turno debe:
1. Almacenar las láminas en cámara oscura a -20ºC

2. Ingresar los casos al sistema computacional SisGB.
3. Escribir los códigos FONASA en la sección donde están los números
asignados al caso y entregar a secretaria de turno para que las ingrese al
sistema FileMaker.
4. Una vez que la secretaria devuelve el caso al laboratorio, se guardan en la
carpeta “REALIZADOS”, ubicada en cajón FISH HER2.
Ejemplo de cómo colocar las etiquetas:
-
IHQ HER2 FISH HER2
- 113555 113556
Solicitud de FISH
04 x 1 08 x 1 11 x 1
______________________________________________________________________ 105
26 Agosto de 2011
TECNICA DE FISH HER2 PARA CANCER DE MAMA
La tarde anterior a realizar FISH, el TM de turno debe cambiar el kit de FISH

desde -20ªC a a 4°C para que los reactivos no estén congelados al momento de
usar.
DÍA 1
1. Preparar cortes de 3 µm, en el siguiente orden:

Primera lámina para FISH HER2
Segunda lámina para IHQ HER2
Tercera lámina para H/E
2. Secar a 60 °C por mínimo 35 min y no más de 1 hora.

3. Teñir en paralelo láminas de H/E, las cuáles se deben mostrar a patólogo
de turno, quien decidirá si la muestra es apta para realizar FISH. Las IHQ
HER2 serán realizadas por el TM en turno de Inmunohistoquímica.
4. Desparafinar cortes en 2 baños de xilol por 5 min cada uno
5. Hidratar cortes en 4 baños de alcohol, 2 de 96º y 2 de 70º
6. Lavar en Wash buffer por 2 min.
7. Incubar en buffer de pretratamiento (PRETREATMENT BUFFER) por 10
min a 95-99oC, usando el baño termorregulado.
8. Dejar enfriar por 15 min sin tapa a T° ambiente.
9. Lavar 2 veces por 3 min cada vez en WASH BUFFER agitando
suavemente.
10. Eliminar exceso de buffer y secar por el contorno de la muestra en el
portaobjeto (se puede usar bomba de vacío o trozos de papel absorbente
por contacto en cada canto de la lámina). Si es necesario se debe marcar la
zona del tumor con lápiz diamante por el reverso del portaobjetos.
11. Enumerar los portaobjetos por orden en que se aplica el reactivo, ej.: 1.1;
1.2; 1.3; etc.
12. Aplicar PEPSINA RTU fría (5-8 gotas) por 10 minutos a T° ambiente.
13. Lavar 2 veces por 3 min cada vez en wash buffer agitando suavemente.
14. Deshidratar en escala ascendente de alcohol: 70º -85º - 96º por 2 min
cada uno.
15. Dejar secar al aire completamente en lugar seguro.
______________________________________________________________________ 106
26 Agosto de 2011
Los pasos siguientes se deben realizar en oscuridad:
16. Aplicar 10 µl de PROBE MIX y cubrir con cubreobjetos según tamaño

(18x18 o 22x22), asegurándose que no queden burbujas.
17. Sellar el cubreobjetos por la periferia con COVERSLIP SEALANT.
18. Colocar en hibridizador DAKO toda la noche. Usar Programa N°2, el cuál
realiza:
a. Denaturación: 82°C por 5 minutos
b. Hibridización: 45°C por toda la noche (16 horas)
DÍA 2
1. Se continúa trabajando en oscuridad. Una vez finalizado el proceso de

denaturación-hibridación, el TM de turno debe:
2. Remover sellante con pinzas y dejar que cubreobjeto se desprenda

suavemente en Wash buffer stringent a Tº ambiente.
3. Incubar en stringent wash buffer por 10 minutos a 65ºC
4. Lavar en wash buffer 2 veces por 3 minutos.
5. Deshidratar en escala ascendente de alcoholes: 70º - 85º - 96º por 2
minutos cada uno
6. Dejar secar completamente al aire.
7. Aplicar entre 10-15 µl de FLUORESCENCE MOUNTING MEDIUM
8. Sellar sólo las puntas del cubreobjetos con COVERSLIP SEALANT.
9. Colocar etiquetas con los números, iniciales del TM y fecha
correspondiente.
FISH HER2
113556
AC 07/06/11
Guardarlas en cámara húmeda oscura en freezer -20°C hasta ser leídas por
patólogo.
______________________________________________________________________ 107

Manual Procdimientos Anatomia Patologica 2011

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MANUAL PROCEDIMIENTOS

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE

3. Metas de calidad de la unidad de anatomía patológica (CAL 1.22) 4

4. Protocolo para procedimiento de etapa preanalítica: registro,

9. Protocolo para remitir fallecidos al servicio médico legal (GCL 1. 11) 44

10. Protocolo para registro de evento centinela y adverso (GCL 2) 49

11. Procedimiento de respaldo de informes, láminas histológicas y tacos

13. Protocolo para el manejo de residuos orgánicos (APA 1.4) 64

14. Procedimiento de solicitud y entrega de técnicas histoquímicas

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE

Este documento está dirigido a todo el personal de la Unidad de Anatomía

ORGANIGRAMA UNIDAD DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

DIAGNÓSTICO Jefe Laboratorio

MACROSCOPÍA MICROSCOPÍA LABORATORIO MORGUE

Dra. Fancy Gaete TM Jannette Amaro

TPM Miguel Garrido

Versión Descripción Fecha

METAS DE CALIDAD DE LA UNIDAD DE ANATOMÍA PATOLÓGICA (CAL)

En la Unidad de Anatomía Patológica (UAP) se realizan una serie de

INDICADOR DE LA ETAPA PREANALÍTICA:

BIOPSIAS CORRECTAMENTE RECIBIDAS (obligatorio)

Umbral: mayor o igual al 90 %.

INDICADORES DE LA ETAPA ANALÍTICA:

1. CONTROL DE CALIDAD DE LÁMINAS DE LABORATORIO

Nº de láminas devueltas al laboratorio en periodo X x 100

Umbral de cumplimiento 95%

2. TIEMPO DE INFORME DE BIOPSIA DIFERIDA:

Número de biopsias informadas en plazo ≤a 15 días hábiles por mes x100

Umbral de cumplimiento: con dotación de personal completo mayor o igual a

INDICADOR DE ETAPA POSTANALÍTICA:

NOTIFICACIÓN DE EXÁMENES DE RIESGO (obligatorio)

Umbral de Cumplimiento: Número de Informes de riesgo diagnosticados y

Se realizará una revisión y medición mensual del indicador a partir de enero de

INDICADOR DE LAS ETAPAS PREANALÍTICA, ANALÍTICA Y

DESPACHO DE INFORMES DE ANATOMÍA PATOLÓGICA (obligatorio)

Nº de biopsias informadas en periodo X x 100

Umbral de cumplimiento 100%

Versión Descripción Fecha

PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA PREANALÍTICA:

Obtención de muestras. Criterios Generales

La toma de la muestra es, básicamente, responsabilidad de los médicos

Registro, Rotulación, Traslado y trazabilidad de biopsias previo a la recepción en

En la Unidad de Anatomía Patológica (UAP) se reciben 2 tipos de biopsias: las

El responsable final del registro, rotulación, traslado y trazabilidad pre-recepción

1) IDENTIFICACIÓN Y ROTULACIÓN DE BIOPSIAS DIFERIDAS E

La identificación y rotulación de una biopsia consta del llenado de la

a. SOLICITUD DE BIOPSIA DEL HSO y CRSCO: debe llenarse CON

9 El médico visa la correspondencia de datos con su nombre, apellido

b. ROTULACIÓN DE LOS FRASCOS Y/O BOLSAS CONTENEDORES DE

2) REGISTRO EN LUGAR DONDE SE TOMA LA MUESTRA:

Todos los datos de la biopsia deben consignarse en el LIBRO o

9 Identificación de los frascos (que muestras contienen)

Las biopsias intraoperatorias quedarán registradas en el LIBRO DE

*Se entenderá por RESPALDO del LIBRO o SISTEMA REGISTRO DE BIOPSIAS

4) HORARIOS DE RECEPCIÓN EN UNIDAD DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

RECEPCIÓN DE BIOPSIAS URGENTES

RECEPCIÓN DE BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS

5) RECEPCIÓN DE BIOPSIAS EN LA UNIDAD DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

- Rótulo del o los frascos