CD 3044 - Torres Murillo, Otilia Birmania - Antecedente 2

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
“HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE CAUSA ANEURISMATICA

EN PACIENTES ADULTOS: CORRELACIÒN CLINICA,
TOMOGRAFICA Y TERAPEUTICA”
AUTORA: TORRES MURILLO OTILIA BIRMANIA
TUTOR: DR. MARTINEZ ALVARADO XAVIER FELIPE
GUAYAQUIL, MAYO, 2019

ii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
“HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE CAUSA ANEURISMATICA
EN PACIENTES ADULTOS: CORRELACIÒN CLINICA,
TOMOGRAFICA Y TERAPEUTICA”
AUTORA: TORRES MURILLO OTILIA BIRMANIA
TUTOR: DR. MARTINEZ ALVARADO XAVIER FELIPE
GUAYAQUIL, MAYO, 2019

iii

CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE CAUSA ANEURISMATICA EN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: PACIENTES ADULTOS: CORRELACIÒN CLINICA, TOMOGRAFICA
AUTOR(ES) YOTILIA
TERAPEUTICA.
BIRMANIA TORRES MURILLO
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) DR. VICTOR HINOSTROZA SALTOS , DR XAVIER MARTINEZ
(apellidos/nombres): ALVARADO
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: ESCUELA DE MEDICINA
GRADO OBTENIDO: MÉDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN: MAYO 2019 No. DE PÁGINAS: 65
ÁREAS TEMÁTICAS: NEUROLOGIA, NEUROCIRUGIA, IMAGENOLOGIA.
PALABRAS CLAVE: CEREBRO. HEMORRAGIA. ANEURISMA. TOMOGRAFIA DE
CEREBRO
RESUMEN/ABSTRACT:
Antecedentes: La hemorragia subaracnoidea (HSA) es uno de los mayores daños intracraneanos que puede
sufrir un individuo. La ruptura aneurismática conlleva al paciente a un estado crítico, con alta probabilidad de
morbimortalidad.
Objetivo: Determinar la prevalencia de Hemorragia Subaracnoidea de Causa Aneurismática diagnosticada por
medio de Tomografía Computarizada de cerebro, en el departamento de imágenes del Hospital Luis Vernaza en
el periodo 2018 en pacientes de 20 a 90 años
Materiales y métodos: Estudio observacional, retrospectivo, bibliográfico en que se analizó las historias clínicas
del departamento estadístico de imágenes del Hospital Luis Vernaza, Periodo 2018.
Muestra: Incluyó a 108 pacientes con diagnóstico de HSA aneurismática, que cumplieron con los criterios de
inclusión de la investigación y que tuvieron tratamiento médico/quirúrgico en el Hospital Luis Vernaza, Periodo
2018.
Resultados: La la incidencia de Hemorragia Subaracnoidea de Causa Aneurismática diagnosticada por medio
de Tomografía Computarizada, en el departamento de imágenes del Hospital Luis Vernaza en el 2018 fue del
32%.
ADJUNTO PDF: X SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0989508153 E-mail: oti-1989@hotmail.com

CONTACTO CON LA Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL – FACULTAD DE
INSTITUCIÓN: CIENCIAS MÉDICAS – ESCUELA DE MEDICINA
Teléfono: 0422390311
E-mail: www.ug.edu.ec
iv

CARRERA DE MEDICINA
Guayaquil, 30 de abril del 2019
CERTIFICACIÓN DEL REVISOR
Habiendo sido nombrado DR VICTOR HINOSTROZA SALTOS , revisor del trabajo

de titulación HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE CAUSA ANEURISMATICA EN
PACIENTES ADULTOS: CORRELACION CLINICA, TOMOGRAFICA Y
TERAPEUTICA, certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por
TORRES MURILLO OTILIA, con C.I. No. 1206308098, con mi respectiva
supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de
MEDICO, en la Carrera de Medicina, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas
sus partes, encontrándose apto para su sustentación.
Atentamente
v

CARRERA DE MEDICINA
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO

NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, TORRES MURILLO OTILIA BIRMANIA con C.I. No 1206308098, certifico que
los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es
“HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE CAUSA ANEURISMATICA EN
TERAPEUTICA” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art.
114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, autorizo el uso de una
licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente
obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que
haga uso del mismo, como fuera pertinente
________________________________________________________________
TORRES MURILLO OTILIA BIRMANIA
C.I. No. 1206308098
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores
técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado
de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos
académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos
patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
vi

CARRERA DE MEDICINA
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD

MARTINEZ ALVARADO XAVIER FELIPE, habiendo sido nombrado tutor del
trabajo de Titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido
elaborado por OTILIA BIRMANIA TORRES MURILLO CON C.I. 1206308098, con
mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de
MÉDICO.
Se informa que el trabajo de titulación: Hemorragia subaracnoidea de causa
aneurismática en pacientes adultos: correlación clínica, tomográfica y terapéutica,
ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa anti plagio
(URKUND) quedando el 3 % de coincide.
https://secure.urkund.com/view/47677402-511883-
166921#BcExCoAwEATAv1y9yO0Gc9GviIUElRSmSSn+3ZnXnmHr5iAoMIEzmMEAC7hAkEOEhIS8w0a7e7t
aPXo9bfXJI+hikZPhJeXvBw==
vii

CARRERA DE MEDICINA
Guayaquil, 08 de marzo del 2019
Sr. Dr.
WALTER KIKI
SALGADO
FACULTAD DE
CIENCIAS MÉDICAS
UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
Ciudad. -
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de

Titulación de HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE CAUSA ANEURISMATICA EN
TERAPEUTICA de la estudiante TORRES MURILLO OTILIA BIRMANIA,
indicando ha cumplido con todos los parámetros establecidos en la normativa
vigente:
 El trabajo es el resultado de una investigación.

 El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
 El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
 El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la

valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación.
Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para

los fines pertinentes, que la estudiante está apta para continuar con el
proceso de revisión final.
Atentamente,
viii
DEDICATORIA
El presente trabajo investigativo lo dedicamos principalmente a Dios, por ser

el inspirador y darnos fuerza para continuar en este proceso de obtener uno de los
anhelos más deseados.
A mis padres, por su amor, trabajo y sacrificio en todos estos años, gracias
a ustedes hemos logrado llegar hasta aquí́ y convertirme en lo que ahora soy. Ha
sido el orgullo y el privilegio de ser sus hijas, son los mejores padres.
A nuestras hermanas (os) por estar siempre presentes, acompañándome y

por el apoyo moral, que nos brindaron a lo largo de esta etapa de nuestras vidas.
A todas las personas que nos han apoyado y han hecho que el trabajo se
realice con éxito en especial a aquellos que nos abrieron las puertas y compartieron
sus conocimientos.
ix
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a Dios por bendecirnos la vida, por guiarnos a lo largo de

nuestra existencia, ser el apoyo y fortaleza en aquellos momentos de dificultad y
de debilidad.
Gracias a nuestros padres: Hugo Torres y Mayra Murillo, por ser los
principales promotores de nuestros sueños, por confiar y creer en nuestras
expectativas, por los consejos, valores y principios que nos han inculcado.
Agradecemos a nuestros docentes de la Escuela de Medicina de la Universidad

Estatal de Guayaquil, por haber compartido sus conocimientos a lo largo de la
preparación de nuestra profesión, de manera especial, a los Líderes Del
Departamento De Imágenes Del Hospital Luis Vernaza por permitirme realizar
este trabajo de investigación en sus instalaciones.
x
Índice de Contenido
INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 1
CAPITULO I ........................................................................................................... 3
1. EL PROBLEMA ............................................................................................... 3
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................... 3
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. ............................................................. 3
1.3. OBJETIVOS ................................................................................................. 4
OBJETIVO GENERAL............................................................................................ 4
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................. 4
1.4. JUSTIFICACIÓN .......................................................................................... 5
1.5. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................... 5
1.6. VARIABLES:................................................................................................. 6
VARIABLES INDEPENDIENTES ........................................................................... 6
VARIABLES DEPENDIENTES ............................................................................... 6
VARIABLES INTERVINIENTES ............................................................................. 6
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES .................................................... 6
1.7. HIPÓTESIS: ................................................................................................. 8
CAPITULO II .......................................................................................................... 9
2. MARCO TEORICO ............................................................................................. 9
2.1 OBJETO DE ESTUDIO .................................................................................... 9
2.2 CAMPO DE INVESTIGACIÓN ....................................................................... 10
2.3 REFERENTES INVESTIGATIVOS: ............................................................ 34
CAPITULO III ....................................................................................................... 35
3. MARCO METODOLOGICO ............................................................................. 35
3.1. METODOLOGÍA ......................................................................................... 35
3.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO .................................... 35
3.3. UNIVERSO Y MUESTRA .......................................................................... 35
UNIVERSO ........................................................................................................... 35
MUESTRA ............................................................................................................ 36
3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN...................................................................... 36
3.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .................................................................... 36
3.6. VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN ....................................................... 37
3.7. DEFINICIÓN DE VARIABLES .................................................................... 37
VARIABLES INDEPENDIENTES ......................................................................... 37
VARIABLES DEPENDIENTES ............................................................................. 37
VARIABLES INTERVINIENTES: .......................................................................... 38
3.8. PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS .................... 38
3.9. TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................ 39
3.10. RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ...................................................... 39
3.11. INSTRUMENTO DE LA EVALUACIÓN ................................................... 40
3.12. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ............. 40
3.13. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ......................................................... 40
CAPITULO IV ....................................................................................................... 41
4 .RESULTADOS Y DISCUSION ......................................................................... 41
xi
4.1. RESULTADOS ........................................................................................... 41

4.2. DISCUSIÓN................................................................................................ 55
CAPITULO V ........................................................................................................ 57
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................. 57
CONCLUSIONES ................................................................................................. 57
RECOMENDACIONES ........................................................................................ 59
CAPITULO VI ....................................................................................................... 60
6.1 BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................. 60
6.2. ANEXOS ....................................................................................................... 63
xii
Índice de Tablas
Tabla N° 1 Prevalencia de pacientes con HSA de causa Aneurismática ............ 42

Tabla N° 2 Grupo Etario de Pacientes con HSA de causa Aneurismática ........... 43
Tabla N° 3 Sexo de Pacientes con HSA de causa Aneurismática ....................... 44
Tabla N° 4 Factores De Riesgo de HSA de causa Aneurismática ....................... 45
Tabla N° 5 localización de aneurismas en el polígono de Willis ........................... 46
Tabla N° 6 Síntomas iniciales de los pacientes con HSA de causa aneurismática ....... 47
Tabla N° 7 Escalas de Valoración clínica de la HSA de causa Aneurismática ..... 48
Tabla N° 8 Escala de Valoración Tomografíca de Fischer .................................. 50
Tabla N° 9 Valoración por Fischer determinando la mortalidad y las secuelas
neurológicas ......................................................................................................... 52
Tabla N° 10 Complicaciones de HSA de causa aneurismática ............................ 53
Tabla N° 11 Técnicas Quirúrgicas para HSA de causa aneurismática ................. 54
xiii
Índice Gráficos
Grafico N° 1 Prevalencia de pacientes con HSA de causa Aneurismática ........... 42

Grafico N° 2 Grupo Etario de pacientes con HSA de causa Aneurismática ......... 43
Grafico N° 3 Sexo de pacientes con HSA de causa Aneurismática ..................... 44
Grafico N° 4 Factores de riesgo de HSA de causa Aneurismática ....................... 45
Grafico N° 5 localización de los aneurismas en el polígono de Willis ................... 46
Grafico N° 6 Síntoma Inicial de los pacientes con HSA de causa Aneurismática 47
Grafico N° 7 grados de escala de HUNT- HESS Y WNFS % de mortalidad ........ 48
Grafico N° 8 Grado de HUNT –HESS y WNFS de secuelas Neurologicas .......... 48
Grafico N° 9 Total de pacientes con secuelas Neurológicas Y mortalidad ........... 49
Grafico N° 10 Valoración en % de grados de HSA por Tomografía Escala de Fischer . 50
Grafico N° 11 Valoración de la Mortalidad de pacientes por medio de la escala
tomografica de Fischer ......................................................................................... 51
Grafico N° 12 Valoración de las Secuelas de los pacientes por medio de la escala
Tomografica de Fischer. ....................................................................................... 51
Grafico N° 13 Valoración Por Fischer por Fischer determinando la mortalidad y las
secuelas neurológicas .......................................................................................... 52
Grafico N° 14 Complicaciones de HSA de causa aneurismática.......................... 53
Grafico N° 15 Técnicas Quirúrgicas para HSA de causa aneurismática .............. 54
xiv

CARRERA DE MEDICINA
“HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE CAUSA ANEURISMÁTICA EN

PACIENTES ADULTOS: CORRELACIÓN CLÍNICA, TOMOGRÁFICA Y
TERAPÉUTICA”.
Autor: Torres Murillo Otilia Birmania

Tutor: Dr. Martínez Xavier
RESUMEN
Antecedentes: La hemorragia subaracnoidea (HSA) es uno de los mayores daños

intracraneanos que puede sufrir un individuo. La ruptura aneurismática conlleva al
paciente a un estado crítico, con alta probabilidad de morbimortalidad.
Objetivo: Determinar la prevalencia de Hemorragia Subaracnoidea de Causa
Aneurismática diagnosticada por medio de Tomografía Computarizada de cerebro,
en el departamento de imágenes del Hospital Luis Vernaza en el periodo 2018 en
pacientes de 20 a 90 años.
Materiales y métodos: Estudio observacional, retrospectivo, bibliográfico en que se
analizó las historias clínicas del departamento de estadístico de imágenes del
Hospital Luis Vernaza, Periodo 2018.
Muestra: Incluyó a 108 pacientes con diagnóstico de HSA aneurismática, que
cumplieron con los criterios de inclusión de la investigación y que tuvieron
tratamiento médico/quirúrgico en el Hospital Luis Vernaza, Periodo 2018.
Resultados: La prevalencia de Hemorragia Subaracnoidea de Causa Aneurismática
diagnosticada por medio de Tomografía Computarizada, en el departamento de
imágenes del Hospital Luis Vernaza en el 2018 fue del 32%.
Palabras clave: Cerebro. Hemorragia. Aneurisma. Tomografía De Cerebro.

xv

CARRERA DE MEDICINA
“HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE CAUSA ANEURISMÁTICA EN

PACIENTES ADULTOS: CORRELACIÓN CLÍNICA, TOMOGRÁFICA Y
TERAPÉUTICA”.
Autor: Torres Murillo Otilia Birmania

Tutor: Dr. Martínez Xavier
ABSTRACT
Background: Subarachnoid hemorrhage (SAH) is one of the greatest intracranial

damages an individual can suffer. The aneurysmal rupture leads the patient to a
critical state, with a high probability of morbidity and mortality.
Objective: To determine the prevalence of Subarachnoidal Hemorrhage of
Aneurysmatic Cause diagnosed by means of Computed Tomography, in the image
department of the Luis Vernaza Hospital from period, 2018 in patients from 20 to 90
years old.
Materials and methods: Observational, retrospective, bibliographic study in which
the clinical records of the statistics department of the Hospital Luis Vernaza, Period
2018, were analyzed.
Sample: It included 108 patients diagnosed with aneurysmal SAH, who met the
inclusion criteria of the investigation and who had medical / surgical treatment at the
Luis Vernaza Hospital, Period 2018.
Results: The incidence of Subarachnoid Hemorrhage of Aneurysmatic Cause
diagnosed by means of Computed Tomography in the image department of the Luis
Vernaza Hospital in 2018 was 32%.
Key words: Brain. Hemorrhage. Aneurysm. Brain Tomography.

1
INTRODUCCIÓN
Los eventos cerebro vasculares son un impacto para la salud publica ya que
representa la tercera causa de muerte a nivel mundial. La Organización Mundial de
la Salud (OMS) define a los ECV como los síntomas y signos de compromiso
neurológico focal, de inicio brusco y que llevan a la muerte o que duran más de 24
horas y que no pueden ser atribuibles a otra causa aparente que la vascular. Siendo
así una emergencia en muestras áreas de salud de distintos niveles, con altas
incidencias y prevalencias en las últimas décadas interviniendo con grandes costos
económicos y pocos resultados después de un evento de tal magnitud y resolución
completa. A la hemorragia cerebral o ictus hemorrágico lo define como el sangrado
dentro de la cavidad craneal, secundaria a la rotura de un vaso sanguíneo, arterial
o venoso. Siendo la causa más frecuente la rotura de un aneurisma se estima que
2 al 5 % de la población general tiene aneurismas intracraneales.
La incidencia de la hemorragia subaracnoidea (HSA) por ruptura de

aneurisma varía entre los distintos países se estima que la incidencia estandarizada
por edad de HSA a nivel mundial era de 82 x 100.000, en países de bajos a medios
ingresos era de 99x100.000, mientras que para los países de altos ingresos la
incidencia era de 45 x 100.000, de esta manera el 80% de todos los casos de HSA
se presentaban en los países de bajos ingresos con una mortalidad del 63%.De
cada 10 pacientes que la padecen, se muere de 1 a 2 personas en los primeros
minutos y horas; luego se pueden morir 2 a 4 durante su internamiento
intrahospitalario. La ruptura de aneurisma cerebral puede estar presente en el 70 a
90% de los pacientes que tienen una hemorragia subaracnoidea no traumática. De
acuerdo con estos datos poblacionales a nivel mundial de 0,8% a 7,0% son
hemorragias subaracnoideas que son eventos cerebros vasculares al cual
centraremos nuestro estudio de investigación retrospectivo.
En los mayores de 55 años la tasa es de 3 a 20 por 100 000 habitantes para

hemorragia subaracnoidea. La incidencia aumenta sostenidamente con la edad,
siendo máxima a una edad promedio de 74.8 en mujeres (rango 66,6 a 78,0) y 69,8
años en hombres (rango 60,8 a 75,3) en Latinoamérica, los datos la hemorragia
subaracnoidea de 2% a 8%.
2
En Ecuador, durante el período 2001-2015 se registraron 48.621

defunciones por ECV en el Ecuador, de las cuales, el 50,3% (n=24.458)
corresponden a la población masculina, con una relación hombre-mujeres de 1:1.
La media de edad fue de 71,4 años (±15,3) para los hombres y de 74,5 años (±15,5)
para las mujeres. Las características generales de la población de acuerdo con la
clasificación de los CIE10, en donde I67 (Otras enfermedades cerebrovasculares)
representan el 31,07% (n=15.105) de las defunciones, seguido por I64 (Infarto
cerebral) 29,75% (n=14.465). La mortalidad por ECV, en números absolutos,
disminuyó en los hombres de 1.393 defunciones en el año 2001 a 733 en 2015,
observándose la misma tendencia en las mujeres de 1.389 a 1.087 defunciones,
para los mismos años. La razón hombre: mujer de las tasas específicas de
mortalidad por ECV según sexo, fue de 1:1 (2001, 2003, 2005, 2010, 2015), 1,1:1
(2002, 2004, 2006-2009,2012- 2014) y de 1,2:1 en 2011.
Sin embargo, la distribución de la tasa de defunción no es homogénea ya

que depende de condicionamientos sociales, económico, etc., que hacen que la
poca información disponible en el país no pueda inferirse a todas las entidades de
salud del Ecuador, entorpeciéndose la medición del impacto de esta patología tanto
de manera particular como sobre el sistema sanitario. Esto hace suponer que la
prevalencia de hemorragia subaracnoidea (HSA) tampoco es homogénea, es por
este motivo en el cual está dirigido este trabajo de investigación retrospectiva para
tener datos actualizados de la prevalencia de la Hemorragia subaracnoidea de
causa aneurismas en el departamento de imágenes del Hospital Luis Vernaza en
el periodo del 2018 en pacientes de un rango de edad de 20 a 90 años.
3
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los eventos cerebro vasculares (ECV) representan la tercera causa de

muerte a nivel mundial y dentro de este grupo de patologías tenemos a la
hemorragia subaracnoidea de causa aneurismática que de acuerdo a los datos
epidemiológico según la OMS de que por cada cien mil habitantes, diez personas
o más pueden tener una hemorragia subaracnoidea; 2 de cada 10 personas que
las padecen fallecen en las primeras 24 horas y 2 a 4 fallecen en su internación
hospitalaria siendo unas cifras que se considera como problema mundial.
Se estima que en Ecuador, durante el período 2001-2015 se registraron

48.621 defunciones por ECV, se considera que esta cifra de datos epidemiológicos
va en aumentos por los diferentes estilos de vida y a factores de riesgos que la
predisponen como el tabaquismo, HTA, Aterosclerosis, etc., esta patología aparte
de la muerte puede ocasionar limitación física, mental y un problema económico
para la familia.
En el departamento de imágenes del Hospital Luis Vernaza, ubicado en la

ciudad de Guayaquil, no hay un pesquizaje de Hemorragia Subaracnoidea
diagnosticas por estudios tomográficos, En nuestro país no hay estudios clínicos
de prevalecía de hemorragia subaracnoidea que sean evaluados por medio de
tomografía y no hay datos defunciones de hemorragia subaracnoidea de causa
aneurismática se encuentra englobada dentro de los ECV. Por tal motivo considere
de realizar este estudio de investigación en esta casa de salud ya que es considera
como una problemática de salud a nivel mundial.
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.
¿Cuál es la prevalencia de hemorragia subaracnoidea de causa

aneurismática diagnosticada por medio de tomografía de cerebro y confirmando la
causa aneurismática por medio de Angiotomografia de Cerebro en el departamento
4
de imágenes del Hospital Luis Vernaza en el periodo 2018, en pacientes de 20 a

90 años?
1.3. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Establecer la prevalencia de hemorragia subaracnoidea de causa

aneurismática diagnosticada por medio de Tomografía de Cerebro y confirmando
la causa aneurismática por medio de Angiotomografia de Cerebro en el
departamento de imágenes del Hospital Luis Vernaza en el periodo 2018, en
pacientes de 20 a 90 años.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Demostrar en que grupo de edad es más frecuente la hemorragia

subaracnoidea de causa aneurismática.
2. Identificar cual es el sexo de mayor prevalencia que se puede ver
afectado esta patología.
3. Mencionar cuales son los factores de riesgos con mayor porcentaje que
se presentaron en esta investigación.
4. Precisar la localización más frecuente en el polígono de Willis en que se
presentaron Aneurismas.
5. Indicar los síntomas frecuentes de los pacientes en estudio que
presentaron hemorragia Subaracnoidea de causa aneurismática.
6. Definir por medio de las escalas de valoración clínica y tomografíca la
prevalencia de los grados de severidad que presentaron los pacientes
con HSA, determinar el porcentaje de mortalidad y secuelas
neurológicas.
7. Identificar cuáles fueron las complicaciones que presentaron estos
pacientes en los que se diagnosticó hemorragia subaracnoidea de causa
aneurismática.
8. Determinar qué tipo de técnicas quirúrgicas se aplicaron a los pacientes
con HSA de causa aneurismática.
5
1.4. JUSTIFICACIÓN
Se estudió la prevalencia de hemorragia subaracnoidea de causa

aneurismática diagnosticados por medio de tomografía de cerebro en el
departamento de imágenes del Hospital Luis Vernaza en el periodo del 2018 en
pacientes de 20 a 90 años a los cuales se confirmó su causa aneurismática por
medio de Angiotomografìa de Cerebro y determinar cuál fue el principal cuadro
clínico que presentaron estos pacientes, donde es importante mencionar que la
HSA de causa aneurismática es un problema de salud, que cuenta con múltiples
estudios a nivel de varios países como lo realiza The Heart Association / American
Stoke Association AHA/ASA que cada día realiza investigaciones para un manejo
adecuado de las HSA, en nuestro país carecemos de la realización de estos
estudios, tomando en cuenta que si se realizan los mismos disminuirá la tasa de
mortalidad de estos pacientes y disminuirá el gasto económico a la población.
El porqué de la investigación que voy a realizar es para aumentar los

conocimientos propios de que es una hemorragia subaracnoidea de causa
aneurismática y cómo se maneja esta patología en este hospital, en donde se
puede beneficiar futuros lectores de este trabajo de investigación como son
estudiantes de medicina para que tengan una idea más clara de la tasa de
prevalencia en que se presenta esta patología y que tengan una iniciativa de cómo
es el abordaje que se puede realizar en este tipo de pacientes.
1.5. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: Es un estudio básico, de observación indirecta retrospectivo,

descriptivo.
Campo: Salud - Clínico – Quirúrgico
Área: Imagenologìa
Aspecto: Establecer la prevalencia de hemorragia subaracnoidea de causa
aneurismática diagnosticados por medio de tomografía de cerebro y confirmando
su causa aneurismática por medio de Angiotomografia de cerebro en el
departamento de imágenes del Hospital Luis Vernaza, en pacientes de 20 a 90 años
y determinar su mortalidad por medio de escalas clínicas y tomograficas.
6
Tema de Investigación: Hemorragia Subaracnoidea de causa Aneurismática en

adultos: Correlación clínica, Tomografía y Terapéutica
Lugar: Departamento de Imágenes del Hospital Luis Vernaza
Periodo: 1 de enero al 31 de diciembre del 2018 (12 meses)
1.6. VARIABLES:
VARIABLES INDEPENDIENTES
Pacientes con hemorragia subaracnoidea de causa aneurismática
VARIABLES DEPENDIENTES
 Cuadro Clínico de casos en estudio

 Estudios Tomográficos
 Medidas Terapéuticas
 Factores de Riesgo
VARIABLES INTERVINIENTES
 Edad de los pacientes

 Sexo de los pacientes
 Localización de los aneurismas en el polígono de Willis
 Complicaciones asociadas
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

7
VARIABLES INDICADOR DEFINICION FUENTE
INDEPENDIENT
Historia Clínica
Hemorragia
VARIABLES Subaracnoidea Se define como la extravasación de sangre al

ES
de Causa espacio subaracnoideo o leptomeningeo ,

Aneurismática siendo su causa la ruptura de un aneurisma
Las manifestaciones clínicas que presenta los

pacientes con HSA pueden ir desde las menos
complicadas como una cefalea en centinela
Cuadro clínico
hasta una decerebracion, tenemos dos
escalas de valoración clínica la de HUNT y
HESS , la WNFS
La tomografía simple de cerebro es los
exámenes de primera línea que se solicita en
caso de sospecha de HSA y por medio de TC
DEPENDIENTES
Historia Clínica
se valora la gravedad de esta patología por la
VARIABLES
Estudios
escala de Fischer, para determinar su causa
Tomográficos
aneurismática el siguiente examen de
imágenes que se requiere es la
Angiotomografia de cerebro siempre que no
exista una contraindicación para este.
En este estudio hace referencia a dos
tratamientos en el ámbito quirúrgico como es
Terapéutica
la técnica endovascular y el clipaje del
aneurisma.
Tabaquismo, Hipertensión arterial mal
Factores de
controlada, edad mayor a 65 años, genéticos ,
Riesgo
etc.
En este trabajo se estimó un rango de edad de
VARIABLES INTERVINIENTES
Edad
20 a 90 años.
Hombres y mujeres de edad entre 20 a 90
Historia Clínica
Sexo
años.
La localización más frecuente de los
Localización
aneurismas en el polígono de willis
Las que tuvieron mayor prevalencia son el
Complicaciones resangrado, vasoespasmo, hidrocefalia, crisis
convulsiva
8
1.7. HIPÓTESIS:
La hemorragia subaracnoidea de causa aneurismática; el aumento en la

prevalencia de esta patología estará determinada por los factores de riesgos que
los pacientes que presentan y la mortalidad estará en base al grado de las escalas
de valoración clínica.
9
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
2.1 OBJETO DE ESTUDIO

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
La primera descripción de esta patología se llevó acabo en 1765 y se

atribuye a Francisco Biumi, un médico milanés quien reporto un caso en el cual se
identificó en la autopsia, en donde observo un aneurisma roto. Otra descripción
clínica fue la ruptura de un aneurisma por Blackwell en 1813, en una paciente de
20 años que presentaba un aneurisma de la bifurcación de la arteria basilar. La
primera cirugía electiva para un aneurisma sacular intracraneal fue realizada en
1993 por Dott, utilizó un fragmento de musculo para envolver un aneurisma y que
llego a romperse posteriormente, logró detener con éxito el sangrado. Walter Dandy
estableció los principios quirúrgicos de la obliteración directa del cuello del
aneurisma como el tratamiento ideal para combatir esta patología, cuando coloco
un clic de plata a través del cuello de un aneurisma de la arteria carótida interna en
el origen de la arteria comunicante posterior el 23 de marzo del año 1937, utilizando
un clip vascular diseñado por Harvey Cushing, como tratamiento de los aneurismas
cerebrales. (1)
Durante décadas el tratamiento óptimo («gold standard») fue el pinzamiento

quirúrgico. Sin embargo, desde finales de la década de los 80, cuando los coils de
platino de Guglielmi fueron introducidos como técnica endovascular percutánea,
para aquellos pacientes que no eran buenos candidatos para tratamiento
quirúrgico, ha habido un creciente aumento en popularidad como método
alternativo y menos invasivo que la cirugía abierta convencional. En 1995, su uso
rutinario para la práctica clínica fue aprobado por la Food and Drug Administration
de los Estados Unidos. (2)
10
2.3 CAMPO DE INVESTIGACIÓN
DEFINICIÓN DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE CAUSA

ANEURISMÁTICA
Se define como hemorragia subaracnoidea a la salida de sangre al espacio

subaracnoideo o leptomeningeo. El 80% de las hemorragias subaracnoideas no
traumáticas o espontaneas se deben a la ruptura de un aneurisma cerebral, se
estima que representa el 5% al 15% de los de los eventos cerebro vasculares.
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una enfermedad cerebrovascular

que constituye un desafío diagnóstico e implica intervenciones complejas,
sofisticadas, multidisciplinarias y raramente rutinarias. (2). A pesar de los grandes
avances realizados en los métodos diagnósticos, las terapias quirúrgicas, los
procederes intervencionistas y los cuidados médicos, este tipo de ictus tiene un
impacto significativo en la morbilidad y mortalidad.
SISTEMA ARTERIAL DEL CEREBRO
(3) Indica en uno de sus trabajos que la vascularización arterial cerebral

básicamente se divide en circulación anterior, dependiente principalmente de la
carótida Interna (y sus anastomosis con la Carótida Externa) y circulación posterior
a través del sistema vertebrobasilar. Ambas se unen a través del Polígono de Willis.
El polígono de Willis es el anillo anastomótico central que provee la mayor

fuente de flujo sanguíneo colateral al cerebro. Es un polígono arterial que tiene 10
componentes: Dos arterias carótidas internas (ACI), dos segmentos proximales de
Arteria Cerebral Anterior (ACA) o A1, Una arteria comunicante anterior (ACoA), dos
arterias comunicantes posteriores (ACoP), Arteria basilar (AB) y dos segmentos
proximales de Arteria Cerebral Posterior (ACP) o P1.
11
Circulación anterior
Carótida Interna: Se origina en la bifurcación de la Arteria Carótida Primitiva

a nivel de C3-C4 o C4-C5. La carótida interna se ha dividido en segmentos según
varias clasificaciones, utilizaremos la clasificación de Bouthillier. (4)
Se describen siete segmentos:

 Segmento C1 o Cervical, va a partir del nacimiento de la carótida interna en
la bifurcación carotídea hasta su entrada en el hueso temporal. No tiene
ramas.
 Segmento C2 o Petroso, el cual está contenido en el canal carotídeo del
hueso temporal. Sale del canal carotídeo en el apex petroso. Tiene dos
subsegmentos, uno horizontal y otro vertical, unidos por una rodilla o genu.
Sus ramas son la Arteria Vidiana (arteria del canal pterigoideo) que se
anastomosa con la Carótida Externa y la Arteria Carótido-timpánica que
irriga el oído medio.
 Segmento C3 o Lacerum, un pequeño segmento que se extiende del ápex
petroso sobre el foramen lacerum. Sin ramas.
 Segmento C4 o Cavernoso, que se subdivide en tres subsegmentos
(ascendente o vertical posterior, horizontal y vertical anterior), unidos por dos
rodillas o genu, una posterior (más medial) y otra anterior (más lateral).
Ramas: Tronco meningohipofisiario que suple la Pituitaria, tentorium y dura
Clival. Tronco inferolateral, el cual suple dura, nervios craneales del seno
cavernoso. Se anastomosa con ramas de la Carótida Externa a través de los
forámenes rotundum, spinosum y ovale.
 Segmento C5 o Clinoideo, se encuentra entre los anillos proximal y distal del
seno cavernoso. Termina cuando la carótida interna entra al espacio
subaracnoideo cerca del proceso clinoideo anterior.
 Segmento C6 u Oftálmico, que se extiende desde el anillo dural distal en la
clinoides superior hasta justo debajo del origen de la arteria comunicante
posterior. Dos ramas importantes, la arteria oftálmica, la cual tiene extensas
anastomosis con la Carótida externa y la Arteria hipofisiaria superior, que
suple la pituitaria anterior, infundíbulo, nervio óptico y quiasma.
12
 Segmento C7 o Comunicante, que se extiende desde debajo de la

comunicante posterior hasta la Carótida Interna terminal. Se bifurca en
arteria cerebral anterior (CoA) y Arteria Cerebral Media (ACM). Ramas
principales: Arteria comunicante posterior y arteria coroidea anterior (irriga el
plexo coroideo, lóbulo temporal medial, ganglios basales y cápsula interna
posteroinferior.
Arteria Cerebral Anterior:
Es la rama terminal más pequeña de la Arteria Carótida interna. Sus ramas

perforantes vascularizan el rostrum del cuerpo calloso, la cabeza del núcleo
caudado, comisura anterior, porción anterior de cápsula interna; mientras que las
ramas corticales irrigan los lóbulos frontales en su porción inferomedial, los dos
tercios anteriores de la superficie medial del hemisferio. (5).
Esta arteria se divide en 3 segmentos:

 Segmento A1, horizontal o precomunicante: va del origen hasta el
comunicante anterior. Da origen a ramas perforantes Lenticuloestriadas
mediales y la Arteria Recurrente de Heubner que también puede originarse
de A2.
 Segmento A2, vertical o postcomunicante: Va superiormente en la cisura
interhemisférica, anterior al rostrum del cuerpo calloso. Ramas Orbitofrontal,
Frontopolar.
 Segmento A3, segmento distal. Se extiende a través de la rodilla o genu del
cuerpo calloso. Se divide en arteria pericallosa y callosomarginal.
Arteria Cerebral Media
Rama terminal más grande de la Carótida Interna. Irriga con sus ramas perforantes
la mayoría del putamen, globo pálido, mitad superior de la cápsula interna, la
mayoría del núcleo caudado. Sus ramas corticales irrigan la mayoría de la superficie
lateral de los hemisferios cerebrales y el polo anterior del lóbulo temporal.
13
Esta arteria se divide en 4 segmentos:

 Segmento M1 u Horizontal, va del origen a la bifurcación o trifurcación de la
cerebral media. De la misma se originan las arterias lenticuloestriadas
laterales.
 Segmento M2 o Insular, varios troncos surgidos de la postbifurcación cursan
superiormente por la fisura de Silvio y el segmento termina en la parte más
superior de la fisura de Silvio.
 Segmento M3 u Opercular va de la parte más superior de la fisura de Silvio
y salen de la misma en la superficie del cerebro.
 Segmento M4 o Cortical sale de la fisura silviana y se ramifican sobre la
superficie lateral del hemisferio. Sus ramas son Orbitofrontal, arterias
prefrontales, arteria precentral o prerolándica, arteria rolándica y arteria
postcentral o anterior parietal. Arteria posterior parietal, arteria angular,
temporo-occipital, posterior temporal y medial temporal.
Circulación Posterior – Sistema Vertebrobasilar
Arteria Cerebral Posterior son las ramas terminales de la arteria Basilar. Sus ramas
perforantes irrigan gran parte de la base central del Cerebro (tálamo, hipotálamo),
plexo coroideo; mientras que sus ramas corticales irrigan la mayoría de la superficie
inferior del lóbulo temporal, lóbulo occipital y una cantidad variable de la superficie
posterolateral del hemisferio. (6).
Esta arteria se divide en cuatro segmentos:

 Segmento P1 o precomunicante, segmento más proximal de la ACP, se
extiende lateralmente de la bifurcación de la arteria basilar hasta la unión
con la ACoP. Ramas: arterias talamoperforantes posteriores.
 Segmento P2 o Ambiens discurre por la Cisterna Ambiens
(perimesencefálica), por el borde lateral del mesencéfalo. Ramas
talamogeniculadas, Arteria Coroidea Medial Posterior y Coroideas Laterales
Posteriores. También la Arteria temporal anterior y arteria temporal posterior.
 Segmento P3 o Cuadrigeminal es un segmento corto que cursa por la
cisterna cuadrigémina, se extiende hasta la cisura calcarina.
 Segmento P4 o Calcarina, termina sobre el tentorio, en la cisura calcarina.
14
Arteria Vertebral:
Se origina de la arteria subclavia, a través de su recorrido tiene varias ramas
musculares y espinales. Irriga la mayoría de la médula, amígdalas cerebelosas,
vermis inferior, hemisferios cerebelosos.
La arteria vertebral tiene 4 segmentos:
 Segmento V1 o Extraóseo: va desde el origen en la arteria subclavia hasta
entrar en el foramen transverso de C6.
 Segmento V2 o Foraminal: se extiende hasta el foramen transverso de C1.
 Segmento V3 o Extraespinal: va de C1 al foramen magnum, hasta que la
arteria vertebral penetra la dura.
 Segmento V4 o Intradural se extiende desde que la Arteria Vertebral penetra
la dura hasta que se une con la Arteria Vertebral contralateral para formar la
Arteria Basilar. En este segmento se origina la Arteria Cerebelosa
Posteroinferior (PICA)
Arteria Basilar:
Se forma de la unión de las dos arterias vertebrales. Da origen a múltiples
ramas perforantes pontinas y dos importantes ramas cerebelosas, la arteria
cerebelosa anteroinferior (AICA) y las arterias cerebelosas superiores. Sus ramas
terminales son las arterias cerebrales posteriores. Irriga todo el territorio de la
Arteria Cerebral Posterior, la mayoría del puente, cerebelo superior y vermis. (6)
La Arteria Cerebelosa Anteroinferior (AICA), nace de la arteria basilar

proximal y es el origen más frecuente de las arterias laberínticas (auditivas
internas), además de irrigar la porción anterolateral del Cerebelo.
Las Arterias Cerebelosas Superiores nacen justo antes de la bifurcación de

la Arteria Basilar. Cada arteria cerebelosa superior tiene dos ramas terminales, las
laterales irrigan la superficie superolateral de los hemisferios cerebelosos, el
pedúnculo cerebeloso superior, el núcleo dentado y parte del brachium pontis. La
rama medial irriga la porción superomedial de los hemisferios cerebelosos y el
vermis superior.
15
EPIDEMIOLOGÍA
Se considera que la incidencia a nivel mundial es de aproximadamente 7 a

28 por cada 100,000 personas en 1 año. (7) Sin embargo en nuestro país no existe
verdaderos datos epidemiológicos generales sobre la incidencia de esta patología
pero si tomamos en cuenta los datos internacionales para sacar un alrededor de
los casos que podría tener el Ecuador que es un país con 17.096. 789 de habitantes
datos de INEC hasta octubre del 2018, podríamos inferir que tendríamos 1,196 a
4.784 casos por año, pero es importante mencionar que Ecuador es un país sub
desarrollado y este estimado número de casos podría ir en aumento.
La incidencia de HSA de causa aneurismática por debajo de los 20 años es

baja, pero aumenta en la quinta época de vida. La prevalencia de población
portadora de aneurismas intracraneales «no rotos» varía enormemente entre los
diferentes estudios. Según la publicación más exhaustiva, dicha prevalencia en la
población adulta es de aproximadamente el 2%. (8).
En un 20-35% de los casos de las personas portadoras de aneurismas existe

la posibilidad de tener aneurismas múltiples (Bagason ET, 2014).
Aproximadamente, un 15% de los pacientes con HSA fallecen antes de recibir
atención médica. Se ha descrito que la mortalidad acumulada de la HSA
aneurismática durante el primer día es del 32%, se eleva al 46% durante la primera
semana, asciende al 56% durante el primer mes y alcanza el 60% durante los
primeros 6 meses (9). Diversos factores influyen en la evolución de los pacientes
con HSA. Entre ellos destaca la situación neurológica inicial post sangrado, ya que
el evento hemorrágico inicial es el causante de las mayores cifras de mortalidad.
De hecho, aquellos pacientes que se mantienen en «buen grado clínico» en las
principales escalas de valoración durante los 3 primeros días tienen un 80% de
probabilidades de sobrevivir durante los 2 próximos años, mientras que en aquellos
que lo consiguen durante 7 y 21 días las probabilidades se incrementan hasta el
95%. (10).
El vaso espasmo cerebral a distancia es la segunda mayor causa de

mortalidad en pacientes que sobreviven al ictus inicial. Otras complicaciones
16
frecuentes son la hidrocefalia, las crisis comiciales, la trombosis venosa profunda y

el trombo embolismo pulmonar. Tras las primeras horas posteriores al episodio
inicial de HSA, hasta el 15% de los pacientes presentan deterioro del nivel de
consciencia debido a resangrado. El episodio de resangrado se produce en las
primeras 24h entre el 2 y el 7% de los pacientes y aproximadamente en el 15-20%
se presenta durante las primeras 2 semanas.
En aquellos pacientes que sobreviven al primer día, el riesgo de resangrado

durante el primer mes se establece en un 30-50%, en el caso de que no reciban
tratamiento, estabilizándose posteriormente en un 3% aproximado anual. Más allá
de un año, los datos de historia natural indican una tasa de resangrado constante.
En diversas series se ha descrito una tasa de resangrado del 2,2% anual durante
los primeros 10 años pasados los 6 primeros meses tras la hemorragia,
descendiendo a un 0,86% anual a partir de la segunda década posterior al evento.
El principal y determinante peligro del resangrado es que entre el 60 y el 75% de
los pacientes que lo desarrollan fallecen por su causa (11).
FISIOPATOLOGÍA
Las HSA aneurismáticas se producen de forma secundaria a la ruptura de

aneurismas. Según su morfología, los aneurismas se dividen en saculares,
fusiformes y disecantes (12). La causa más frecuente de HSA aneurismática es por
rotura de aneurismas saculares, que se desarrollan por degeneración de la lámina
elástica interna por factores hemodinámicos, produciendo adelgazamiento y
pérdida de la capa media de la pared de la arteria.
El tamaño aproximado de un aneurisma roto es de 6-7 mm. La localización

más frecuente de los aneurismas se produce en puntos de estrés hemodinámico.
Son más frecuentes en la circulación anterior (70-80%), sobre todo en la arteria
comunicante anterior (36%), arteria cerebral media (26%) o arteria carótida interna
(10%).En la circulación posterior las localizaciones más frecuentes son la arteria
cerebral posterior (18%), en la parte terminal de la basilar (10%) y la arteria vertebral
en la salida de la arteria cerebelosa posterior.
17
La ruptura de un aneurisma provoca la salida de sangre al espacio

subaracnoideo, aunque también puede haber salida al espacio intraventricular o al
parénquima, siendo rara la salida de sangre al espacio subdural (menos del 5%).
Tras la ruptura del aneurisma se produce un daño cerebral precoz que es causado
por una isquemia transitoria global y efectos tóxicos de la sangre en el espacio
subaracnoideo. Asimismo, se puede producir daño directo del tejido cerebral por la
hemorragia intraparenquimatosa. Posteriormente existe una fase de
empeoramiento neurológico tardío debido a la isquemia retardada que puede
aparecer 3-14 días después del sangrado inicial. Además, existe una respuesta
sistémica a la HSA que afecta a otros órganos: pulmón (edema pulmonar, síndrome
de distrés respiratorio), corazón (arritmias, anormalidades de la contractilidad),
alteraciones electrolíticas y respuesta inflamatoria sistémica. (13).
Estas alteraciones se deben a un aumento de la función del sistema nervioso

simpático, con incremento de catecolaminas, péptidos natriuréticos, activación del
sistema renina angiotensina y aumento de citoquinas proinflamatorias.
FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo para sufrir una HSA que no son modificables, y
otro sobre los que podemos actuar. Entre los factores de riesgo no modificables
tenemos, la edad avanzada, el sexo femenino, la historia de aneurismas en la
familia (un familiar de primer grado con historia de aneurismas y, sobre todo, dos
familiares de primer grado con antecedentes de aneurismas), la etnia (origen
japonés o finlandés), la presencia de aneurismas cerebrales no rotos y la historia
previa de HSA (14). Los factores de riesgo modificables incluyen el tabaquismo, la
hipertensión arterial (HTA), el exceso de consumo de alcohol o el uso de drogas
simpaticomiméticos (como cocaína, por ejemplo). Parece haber un efecto protector
débil con la realización de ejercicio regular y del aumento de valores de colesterol
(15).
Los factores de riesgo de ruptura en aneurismas no rotos son la HTA, la edad

avanzada (más de 70 años), el tamaño (aneurismas mayores de 7 mm y, sobre
todo, mayores de 20 mm), la forma irregular del aneurisma y algunas localizaciones
18
como la arteria cerebral posterior, arteria comunicante posterior y arteria cerebral

anterior (16). En cuanto a la historia familiar, un 11% de los pacientes tienen
familiares de primer grado con HSA y un 0,3% tiene enfermedad poliquística renal
autosómica dominante.
El riesgo de HSA es entre 3 y 7 veces superior en pacientes con familiares

de primer grado con HSA que, en la población general, pero el riesgo es similar al
de la población general en familiares de segundo grado. Se han descrito 6 loci
definitivos y uno probable relacionados con aneurismas intracraneales. De los
pacientes con enfermedad poliquística renal autosómica dominante, un 10% tiene
aneurismas intracraneales. También se ha asociado con la enfermedad de Ehler
Danlos tipo IV. (17)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El inicio del cuadro clínico es con una cefalea súbita, intensa que el paciente
describe “como la más fuerte toda la vida”, se ha descrito como un dolor de cabeza
‘’ Trueno ‘’ relacionado con el ejercicio o maniobras de valsalva (esfuerzo, coito,
pujo, baño con agua fría), se acompaña de vómito y pérdida de la conciencia. La
pérdida transitoria de la conciencia y convulsiones ocurren comúnmente y con
frecuencia sucede en el momento de la hemorragia. El dolor occipital o dolor de
cuello son relativamente comunes y el dolor en los ojos, la cara o la espalda también
se pueden desarrollar. (18) A este dolor de cabeza se puede acompañar de
fotofobia o meningismo
Es la clásica cefalea centinela y cuya clave diagnóstica no está en la

intensidad del dolor sino en lo diferente de sus características (especialmente en
pacientes jóvenes con antecedentes de migrañas). Se debe a un pequeño
sangrado subaracnoideo que incluso puede transcurrir sin mayor impacto clínico
(19).
En el examen físico los clásicos signos meníngeos con alteración en estado

de conciencia. El fondo de ojo puede revelar edema de papila. La hemorragia
retiniana subhialoidea (hemorragia redonda pequeña, cerca de la cabeza del nervio
19
óptico) es evidente en el 20-30% de los pacientes. Otras hemorragias retinianas

pueden ser vistas. Las anomalías globales o neurológicas focales se encuentran
en más de 25% de los pacientes.
La depresión global de la función neurológica puede observarse, incluyendo

alteración del nivel de conciencia y estado de confusión. Los déficits neurológicos
motores se producen en el 10-15% de los pacientes, por lo general de aneurismas
de la arteria cerebral media. En el 40% de los pacientes, los signos de localización
son evidentes. Se pueden producir convulsiones. (20).
La hemiparesia resultada del aneurisma de la arteria cerebral media (ACM),

isquemia o hipoperfusión en el territorio vascular o coágulos intracerebral. Los
pacientes también pueden tener afasia, heminegligencia, o ambos. Hemiparesia o
paraparesía de la pierna con o sin mutismo acinético / abulia apunta a una ruptura
de aneurisma de la comunicante anterior. Las parálisis de los nervios craneales,
junto con la pérdida de memoria, están presentes en el 25% de los pacientes (21).
La más frecuente es la parálisis del nervio oculomotor con o sin midriasis ipsilateral,
que resulta de la ruptura de un aneurisma de la arteria comunicante posterior. La
parálisis del nervio motor ocular externo es generalmente debido a la elevación de
la PIC en lugar de una verdadera señal de localización. La pérdida de la visión
monocular puede ser causada por un aneurisma de la arteria oftálmica al comprimir
el nervio óptico ipsilateral. (22).
ESCALAS DE VALORACIÓN CLÍNICA
La evaluación clínica de la gravedad de la HSA utiliza comúnmente escalas

de calificación. Las 2 escalas clínicas más frecuentemente empleadas son la de
Hunt y Hess y la escala de la federación mundial de Neurocirujanos (WFNS) cuya
puntuación se la determina por la escala del Coma del Glasgow. Cuanto mayor es
la puntuación, peor es el pronóstico; generalmente se considera buena situación
clínica inicial a los grados I-III y mala situación a los grados IV-V Una tercera, la
escala de Fisher, clasifica HSA basado en aparición y cuantificación de sangre
subaracnoidea en tomografía computarizada (TC). (23).
20
GRADO HUNT - HESS WFNS

GCS FOCALIDAD
I Asintomático o cefalea y rigidez de nuca 15 ausente
leve
II Cefalea y rigidez de nuca moderada o 13-14 ausente
grave
III Afectación de un par craneal , confusión 13-14 Presente
o letargia; puede haber leve déficit focal
IV Estupor , hemiparesia moderada o severa 7-12 Presente o
ausente
V Coma profundo , descerebración, 3-6 Presente o
apariencia moribunda ausente
La escala de Fisher (exploración TC) es la siguiente:
 Grupo 1 - No se detecta en la sangre

 Grupo 2 - deposición difusa de sangre subaracnoidea, sin coágulos, y no
hay capas de sangre mayor de 1 mm
 Grupo 3 – coágulos localizados y / o capas verticales de sangre 1 mm o
más de espesor
 Grupo 4 – sangre difusa o sin presencia de sangre subaracnoidea, pero
están presentes coágulos intracerebrales e intraventricular.
DIAGNÓSTICO
Ante la sospecha clínica de una HSA de debe de realizar pruebas de

imágenes como es una tomografía computarizada (TC) de cráneo simple en donde
vamos a ver imágenes Hiperdensas en el espacio subaracnoideo con 60UH. La
sensibilidad de esta prueba depende del momento de adquisición de esta. Mientras
que en las primeras 72 horas tras el inicio de los síntomas, la sensibilidad es del
97%, tras 5 días es solo del 50% (clase I, nivel de evidencia B) (14).
En el caso de que la TC sea normal y la sospecha clínica de HSA sea alta,

se recomienda la realización de una punción lumbar. La presencia de eritrocitos o
algún producto de degradación de la hemoglobina son prueba de la salida de
21
sangre al espacio subaracnoideo. Sin embargo, la muestra se puede contaminar

por una punción lumbar traumática. No se puede descartar la HSA a no ser que la
muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) carezca de eritrocitos o xantocromía. (12)
La xantocromía es la decoloración amarillenta del LCR que ocurre 12 horas

después del diagnóstico, por la formación de bilirrubina. Los eritrocitos se rompen
in vitro y se libera la hemoglobina que hará cambiar de color el LCR, por lo que hay
que centrifugarlo inmediatamente y separar el sobrenadante para análisis. Se debe
almacenar la muestra en un lugar oscuro y la espectrometría debe ser realizada lo
antes posible. Si la espectrometría no está disponible, se debe realizar una
Angiotomografia para excluir el aneurisma.
El gold estándar para el diagnóstico de los aneurisma cerebrales es la

arteriografía de cerebro que presenta entre un 2 a 3% de complicaciones, pero con
los avances que ha tenido la radiología hoy en día se puede realizar la
Angiotomografia de cerebro que tiene una sensibilidad del 97-98% en comparación
con la arteriografía y es un método de diagnóstico mínimamente invasivo (18).
En pacientes con un patrón de hemorragia sugestivo de rotura aneurismática

y una angiografía negativa, se debe repetir una angiografía con sustracción digital
unos días o semanas después, ya que permite demostrar la presencia de
aneurisma en un 10% de los casos en los que la primera angiografía resultó
negativa. Debido a que solo un 10% de las hemorragias perimesencefálicas son
secundarias a la rotura de un aneurisma de la circulación posterior, aunque la
decisión final debería tomarse de forma individualizada, podría ser suficiente la
realización de una Angiotomografia, ya que posee una sensibilidad similar a la
arteriografía y tiene menores tasas de morbilidad. (13)
La Angiotomografia cerebral es una herramienta útil ya que nos puede

aportar con un diagnóstico y la planificación del tratamiento. (21) La sensibilidad es
del 90-95% para los aneurismas mayores de 2 mm aunque varía dependiendo de
la localización de los mismos.
22
Limitaciones del Angiotomografia:
 No visualiza los vasos de pequeño calibre

 Dificultad para diferenciar una dilatación infundibular de un aneurisma
 Artefacto de vasos en kissing (fusión de dos vasos que contactan sus
paredes)
 Confusión de venas con aneurismas
 Incapacidad para representar las calcificaciones y los trombos en las
imágenes 3D
 Artefacto de endurecimiento del rayo producido por clips quirúrgicos.
Estas limitaciones aumentan cuando la técnica no ha sido correctamente

realizada (colocación del ROI errónea o fallo en la inyección) y las arterias no
alcanzan su máximo grado de realce.
Técnica del Angiotomografia
El equipo utilizado es un Brilliance Tomógrafo multidetectores de 128

detectores de Phillips, parámetros empleados que posee el hospital Luis Vernaza
en su departamento de imágenes.
Técnica de 120 Kvp, 270 mAs colimación de 64 x 0,625, desplazamiento de

0,9 mm por rotación y un tiempo de rotación de 0,5 segundos reconstrucciones con
espesor de corte de 1 mm y un incremento 0,5 mm, el FOV es de 220 mm y la
resolución estándar.
El medio de contraste usado es iomeron 350 (iomeprol 71,44 g/100 ml de

iodo), la inyección se realiza mediante inyector para CT Medrad en vía periférica
“buena” con 18 G en antebrazo, revisamos y aseguramos las conexiones para
comprobar que soportaran un flujo alto.
Parámetros de la inyección: 80 cc de contraste a un flujo de 5 cc/s seguido

de 40 cc de suero salino a 5 cc/s. Usamos técnica de bolus tracking para alcanzar
un grado óptimo de realce de las arterias, el ROI lo situamos en la arteria carótida
común, el corte de prueba y el tracker están colocados por debajo de la mandíbula,
23
ya que en esta localización es más fácil identificar la carótida común. Mediante la

técnica bolus tracking el estudio se dispara al alcanzar las 70 UH en el ROI con un
retraso postumbral de 4 seg
El equipo dispone de un sistema que permite disparar el estudio de forma

manual si durante el escaneo tomografico continuo detectamos realce adecuado
en el sistema arterial y el ROI no está correctamente colocado, esto puede “salvar”
el estudio. (24)
Los casos en los que la inyección no ha sido correcta volvemos a realizar

una segunda adquisición bien elevando el umbral de disparo a 100-150 UH o con
disparo manual lanzando el estudio en el cuándo identificamos teñido arterial. El
volumen explorado incluye desde el atlas hasta el vértex, es importante incluir el
atlas para asegurar que se incluye las arterias cerebelosas posteroinferiores que
pueden tener origen extracraneal hasta en el 18% de los casos, y acabar en el
vértex para poder detectar las malformaciones vasculares altas.
Análisis de la Angiotomografia de Cerebro
Este trabajo de investigación que fue realizado en el departamento de

imágenes del Hospital Luis Vernaza constaba con los siguientes equipos por eso
pongo de manifiesto lo siguiente: El estudio es analizado en las estaciones de
trabajo de Phillips con el sofware para análisis vascular. Revisamos las imágenes
fuente en el plano axial, coronal y sagital, con ventana en la que el vaso pueda ser
diferenciado de las partes blandas y del hueso de la base del cráneo
(aproximadamente centro de 150 UH y ancho de 500 UH). Insistiendo en las zonas
donde el estudio sin contraste existe signos localizadores y en las zonas donde son
más frecuentes los aneurismas.
Posteriormente aumentamos el espesor de corte a 3 mm y revisamos

nuevamente las reconstrucciones MPR en modalidad MIP. Las imágenes MIP es
decir la proyección de máxima intensidad usa para crear la imagen los vóxel más
brillantes (de mayor atenuación) agrupándolos en un solo plano. Es útil para
24
diferenciar el hueso y las calcificaciones porque tienen una atenuación mucho más
alta que el contraste.
Usamos la modalidad MIP en reconstrucciones MPR de 3- 5 mm de espesor.

No lo usamos en el angioTAC cerebral para reconstrucciones 3D porque, al agrupar
todos los vóxel, a veces no permite diferenciar los aneurismas de los vasos de los
que depende y los aneurismas pequeños pueden quedar incluidos o eclipsados por
la densidad del vaso y no ser detectados.
Este tipo de reconstrucciones son fáciles de realizar ya que no dependen de

ningún umbral por lo que las arterias pequeñas se muestran sin interacción del
usuario simplemente ajustamos el nivel de ventana deseado. (16).
Es en las reconstrucciones multiplanares donde realizamos las medidas del

aneurisma de una manera más fiable, valoramos los diámetros máximos del
aneurisma, tamaño del cuello y relación cuello/saco. Aunque en aneurismas
pequeños (<5 mm) la medida de la relación del cuello/saco puede no ser fiable.
Esto nos permite cuando van a ser tratados mediante embolización con coils elegir
el tamaño del primer coil (framing) y si precisará de remodeling vascular o stent.
Según (22)
Volumen Rendering: Las imágenes 3D son volumen rendering (VR) con

asignación automática de colores que por defecto tiene la estación de trabajo para
la modalidad vascular cerebral. Aunque existen varios modelos de reconstrucción
en los que se asigna colores diferentes a la densidad hueso y a los vasos, no se ha
descrito que el color escogido determine una mayor sensibilidad en la detección de
aneurismas. Usamos el modelo con las arterias coloreadas en amarillo y el hueso
en color ocre. (25)
El volumen rendering selecciona grupos de vóxel según su atenuación y les

asigna un color y un nivel de opacidad. Cuando se usa para hacer angiografías los
vóxel de mayor atenuación que corresponden al hueso se selecciona
separadamente de los que tienen una atenuación entre 100-300 UH que contienen
25
información que corresponden a vasos, esta selección crea imágenes 3D

mostrando las arterias en color diferente del hueso. (14).
Primero realizamos un recorte de la calota paralelo a la base del cráneo que

permite realizar una inspección desde una vista craneal del interior del
cráneo. Posteriormente eliminamos el hueso bien con recorte manual o recorte
automático con umbral de 350 UH, vigilando que no desaparezcan estructuras de
interés.
Una vez identificada la lesión realizamos análisis de su morfología,

mediciones de los diámetros y la relación con el cuello, aunque confiamos más en
las obtenidas en reconstrucciones MPR que el VR. Posteriormente recortamos el
vaso del que depende magnificándolo sin llegar a producir borrosidad o pixelación
de la imagen. Si detectamos un aneurisma volvemos a revisar el resto de las áreas
donde asientan más frecuentemente hasta en el 20% de los pacientes con HSA
presentan más de un aneurisma que son los que se conocen como aneurismas en
espejo. (18)
La utilización de la resonancia magnética (RM) cerebro y la angio-RM para

la detección de aneurismas tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del
89%. Las limitaciones de esta técnica son las dificultades para la realización de la
resonancia en pacientes graves, que pueden tener dispositivos implantados
(marcapasos) (clase IIb, nivel de evidencia C).
Las secuencias de RM para la detección de hemosiderina como la secuencia

T2 gradiente eco y las imágenes con susceptibilidad magnética pueden ser útiles
para la detección de HSA. Otras aplicaciones de la RM son el estudio de la HSA de
causa desconocida, el seguimiento de aneurismas tratados con coils y el estudio
estructural del parénquima cerebral tras una hemorragia cerebral, el coste de una
resonancia de cerebro en relación a una angiotomografia tiene mucha importancia
ya que la resonancia en nuestro medio es más cara que la Angiotomografia
La Angioresonancia de cerebro tiene sus ventajas sobre la tomografía en

cuanto a cierto tipos de paciente que no se pueden realizar una Angiotomografia
26
como tenemos a los pacientes que son alérgicos a los medios de contrastes
yodados, mujeres embarazadas, aquellos pacientes que tengan alteraciones
renales y que no se realizan diálisis es importante mencionar que la agioresonancia
de cerebro no se utiliza medios de contraste para obtener imágenes del sistema
circulatorio cerebral se obtienen las imágenes por medios de secuencias
especiales, porque enfatizo en los que no se realizan diálisis, porque si se puede
realizar Angiotomografia de cerebro a un paciente con enfermedad renal crónica
que se realizan diálisis solo se deben de tomar Nefroprotectoras para poder realizar
dicho examen como es la respectiva programación de la Angiotomografia con su
diálisis, primero realizamos el procedimiento tomografía y luego se realiza su
respectiva diálisis y por medio de esto de elimina en medio de contraste yodado
que es nefrotóxico.
COMPLICACIONES
En una HSA pueden producirse numerosas complicaciones. Las principales

son el resangrado y el desarrollo de vasoespasmo isquemia cerebral, pero también
se pueden dar casos de hidrocefalia, crisis convulsivas y otras complicaciones
médicas.
Resangrado
El riesgo de resangrado es máximo en las primeras 72 horas (8-23%). El 50-

90% de los casos de resangrado ocurren en las primeras 6 horas y se asocia con
una mortalidad entre el 20 y 60%.
Los factores de riesgo asociados al resangrado son la peor situación

neurológica al ingreso, la hipertensión antes del tratamiento del aneurisma (tensión
arterial sistólica superior a 160 mm Hg), el tamaño del aneurisma, el tratamiento
previo con antiagregantes o anticoagulantes y la presencia de cefalea centinela
previa.
27
Vasoespasmo e isquemia cerebral diferida
El vasoespasmo consiste en el estrechamiento arterial después de la HSA,

demostrado mediante técnicas de imagen. El vasoespasmo es visible
angiográficamente tras la HSA de forma frecuente, sobre todo entre 7 y 10 días tras
la ruptura aneurismática y se resuelve de forma espontánea habitualmente a los 21
días. Este vasoespasmo produce síntomas en un 50% de los casos. Para su
diagnóstico, la técnica de referencia es la angiografía, aunque también se puede
utilizar la medida de la velocidad de flujo en arterias intracraneales mediante
Doppler transcraneal.
Este estrechamiento arterial puede dar lugar a un descenso del flujo

sanguíneo cerebral y del aporte de oxígeno, lo que puede producir a su vez
isquemia o infarto cerebral. Se pueden emplear para su diagnóstico técnicas que
midan las anormalidades de perfusión o disminución de la oxigenación cerebral,
como la TC de perfusión o la RM cerebral, aunque habitualmente se lleva a cabo el
diagnóstico tras descartar otras causas de empeoramiento neurológico.
El infarto cerebral secundario a la isquemia cerebral retardada es la causa

de morbilidad más importante en pacientes que sobreviven a la hemorragia
cerebral.
Los factores de riesgo relacionados con la isquemia cerebral retardada son

la gravedad de la HSA en la TC de ingreso y la mala situación neurológica al
ingreso.
Hidrocefalia
La hidrocefalia aguda ocurre en un 15-87% de los pacientes con HSA. La

hidrocefalia crónica ocurre en el 8,9%-48% de los pacientes. Se produce por los
trastornos en el flujo del LCR en el espacio interventricular por la presencia de
sangre y por la dificultad de absorción del LCR debida a la presencia de productos
de degradación de la sangre y fibrina en las vellosidades aracnoideas.
28
Crisis comiciales
La incidencia de crisis comiciales durante la hospitalización es del 6-18%,

sin embargo, solo el 3-7% desarrolla epilepsia a largo plazo tras una HSA. Los
factores de riesgo para la aparición de crisis precoces tras la HSA son la presencia
de un aneurisma en la arteria cerebral media, el grosor del coágulo de HSA, la
presencia de hematoma intraparenquimatoso o subdural asociado, el resangrado,
el infarto, el mal estado neurológico, el cierre de aneurismas con clips en lugar de
con coils y la historia de hipertensión.
En pacientes con HSA grave que no mejoren o presenten un deterioro

neurológico de etiología indeterminada se debe valorar la realización de
monitorización electroencefalográfica continua para el diagnóstico de crisis no
convulsivas.
En los pacientes con HSA son frecuentes las complicaciones médicas. Una
de las más comunes es la hiponatremia. La HSA se asocia a la pérdida de sodio
por la orina y al descenso del agua corporal debido a la liberación de péptidos
natriurétricos, actividad de la renina, aldosterona, catecolaminas y vasopresina. La
presencia de síndrome pierde sal es más frecuente en pacientes con peor estado
neurológico, ruptura de aneurismas de arteria comunicante anterior o hidrocefalia y
es un factor independiente de mal pronóstico. El síndrome pierde sal se puede
asociar a secreción inadecuada de hormona antidiurética, produciendo una diuresis
excesiva, con una retención simultánea de agua libre, empeorando la hiponatremia.
Otros problemas que pueden surgir son la anemia, que es frecuente tras la
HSA y puede comprometer la oxigenación cerebral, y la fiebre. La fiebre es la
complicación médica más frecuente tras la HSA. Se relaciona con la gravedad de
la hemorragia y con la presencia de vasoespasmo, y se asocia a un peor pronóstico
a largo plazo. La fiebre en estos pacientes puede ser secundaria a HSA (central) o
secundaria a un proceso infeccioso intercurrente.
29
Los pacientes con HSA pueden presentar alteraciones de la glucemia, sobre

todo hiperglucemia, que se asocia a un peor pronóstico tras la HSA y trombosis
venosas profundas. (19)
Además, se pueden producir alteraciones cardíacas debidas a la

estimulación simpática y a la descarga de catecolaminas como aumento de
troponina I (35%), arritmias (35%) y alteraciones de la contractilidad (25% de
pacientes) y complicaciones pulmonares como edema de pulmón, lesión pulmonar
aguda o síndrome de insuficiencia respiratoria.
TRATAMIENTO
Medidas generales en fase aguda
En todo paciente con HSA se recomienda la monitorización estrecha en

Unidades de Cuidados Intensivos de las funciones respiratorias, cardiovascular y
neurológica, manteniendo el reposo en cama y un ambiente relajado. Si fuera
necesario, por bajo nivel de conciencia (escala del coma de Glasgow igual o inferior
a 8) o criterios respiratorios, se procederá a la intubación orotraqueal y a la
ventilación mecánica. En cuanto al tratamiento analgésico, se recomienda iniciarlo
con paracetamol cada 3-4 horas, paracetamol-codeína o metamizol. Si no se
controla, se pueden utilizar opiáceos (morfina o tramadol). Se recomienda evitar
fármacos analgésicos con actividad antiagregante.
En todos los pacientes ingresados por HSA se recomienda administrar

antisecretores gástricos tipo anti-H2 o inhibidores de la bomba de protones para
proflixis gastrointestinal.
En cuanto a la profilaxis de la trombosis venosa profunda, se pueden usar

medias de compresión fuerte dispositivos de compresión neumática secuencial. No
se deben administrar heparinas de bajo peso molecular a no ser que el aneurisma
haya sido tratado. En este caso, se pueden iniciar a partir de las 12 horas tras el
tratamiento quirúrgico del aneurisma o inmediatamente después de la
embolización18 (21). La ingesta oral se inicia tras la mejoría sintomática, cuando
los reflejos de tos y deglución sean normales.
30
Como vía alternativa se recomienda la nutrición enteral. El estreñimiento se

debe evitar mediante la adecuada ingesta de líquidos y el empleo de laxantes
suaves si fuera necesario. (20)
Teniendo en cuenta las técnicas anestésicas empleadas en pacientes con

HSA, se recomienda evitar la hipotensión arterial (clase IIb, nivel de evidencia C) y
la hipoglucemia (clase IIa, nivel de evidencia C). No se recomienda de forma
rutinaria la hipotermia (clase III, nivel de evidencia B) ni la hipertensión inducida
farmacológicamente (clase IIb, nivel de evidencia C), aunque estas técnicas pueden
ser consideradas en determinados casos. (1)
Tratamiento de los aneurismas rotos
Existen dos técnicas posibles para el tratamiento de los aneurismas rotos: el

tratamiento endovascular mediante la embolización (coiling) o el tratamiento
quirúrgico. El tratamiento se debe realizar lo más precozmente posible para
disminuir el riesgo de resangrado, a ser posible en las primeras 72 horas tras el
ingreso (clase I nivel de evidencia B). Se recomienda llevar a cabo la oclusión
completa del aneurisma siempre y cuando sea posible (clase Inivel de evidencia B).
La elección de la técnica a realizar debe ser una decisión multidisciplinar,

llevada a cabo de forma conjunta por neurocirujanos y especialistas en tratamiento
endovascular (clase I nivel de evidencia C). En pacientes en los que el aneurisma
es accesible mediante ambas técnicas (cirugía y tratamiento endovascular), se
prefiere el tratamiento endovascular por la disminución de las complicaciones de la
técnica (clase I nivel de evidencia B).
El tratamiento endovascular consiste en la embolización de la lesión

mediante el depósito de espirales de platino (coils) en el seno del aneurisma a
través de un catéter introducido por la arteria femoral. Los coils forman un ovillo que
trombosa la lesión y excluye el aneurisma de la circulación. (26)
(26) Refieren que el tratamiento quirúrgico consiste en realizar una

craniectomía y colocar un clip en el cuello del aneurisma. No se recomienda el uso
31
rutinario de stents para excluir de la circulación aneurismas rotos, y solo se debe

considerar cuando se han excluido otras técnicas menos arriesgadas (clase III, nivel
de evidencia C).
Se debe realizar una imagen vascular de control tras el tratamiento del

aneurisma, para valorar la oclusión completa del mismo. La técnica y el momento
de su realización deben ser individualizadas en cada paciente (clase I, nivel de
evidencia B), empleándose en general la angiografía o la angiorresonancia
El tratamiento a emplear depende de la edad del paciente, la condición

clínica, la presencia de hematomas que precisen de tratamiento quirúrgico, las
enfermedades asociadas y el tamaño,
Forma y localización de los aneurismas. Se prefiere el tratamiento quirúrgico

en pacientes con un hematoma intraparenquimatoso de gran volumen (más de 50
ml), en aneurismas de la arteria cerebral media y en aneurismas de cuello ancho.
Por otro lado, es preferible el tratamiento endovascular en pacientes de

mayor edad (mayores de 70 años), en HSA graves (WFNS IV-V) y aneurismas de
la arteria basilar. (27)
En cuanto al tratamiento de los aneurismas no rotos, los de mayor tamaño

(más de 7 mm) tienen mayores probabilidades de ruptura, por lo que debe
considerarse su tratamiento (clase II, nivel de evidencia B). La decisión para la
intervención debe ser individualizada, comparando el riesgo del procedimiento (5-
50% de complicaciones) con la probabilidad de rotura espontánea del aneurisma
(0-10% al año). Se deben tener en cuenta las características del aneurisma
(tamaño, localización), factores dependientes del paciente (edad, comorbilidades,
etc.) y los riesgos de la intervención (clase III, nivel de evidencia C) (21). La
valoración individualizada del tratamiento debe realizarse en centros con
experiencia dotados de un equipo multidisciplinar de neurorradiólogos,
neurocirujanos y neurólogos.
32
Manejo de las complicaciones
Resangrado
El tratamiento precoz del aneurisma disminuye el riesgo de resangrado (clase I,

nivel de evidencia B) (1). Es necesario tratar de forma intensiva la HTA entre los
primeros síntomas de HSA y el cierre del aneurisma. El objetivo es mantener unas
cifras de tensión arterial sistólica inferiores a 160 mm Hg (clase IIa, nivel de
evidencia C). Se recomienda emplear fármacos con los que se pueda mantener un
balance entre el mantenimiento de la presión de perfusión y el resangrado asociado
a la HTA. Los fármacos más adecuados para el control de la tensión arterial son
nicardipino (perfusión continua de 3-5 mg / hora durante 15 minutos que se puede
aumentar con incrementos de 0,5 o 1 mg cada 15 minutos, la velocidad de perfusión
máxima es 15 mg / hora) o clevidipino (perfusión intravenosa de clevidipino a 4 ml
/ hora [2 mg / hora]; se puede duplicar la dosis cada 90 segundos. La dosis máxima
recomendada es de 64 ml / hora, aunque la dosis habitual es 8-12 ml / hora), mejor
que labetalol o nitroprusiato sódico.
(1) Indica como nivel IIa de evidencia lo siguiente: En pacientes en los que
es necesario retardar el tratamiento del aneurisma, se puede valorar tratarlo con
ácido tranexámico (15-25 mg / kg de peso corporal 2 o 3 veces al día) o ácido
aminocaproico (4 g por vía intravenosa).
Vasoespasmo.
Para evitar el vasoespasmo, se recomienda el uso de nimodipino oral en

todos los pacientes con HSA de forma preventiva (60 mg cada 4 horas durante 3
semanas) (clase I, nivel de evidencia A), así como mantener la euvolemia para
prevenir la isquemia retardada (clase I, nivel de evidencia A).
Como nivel IIa de evidencia (1) manifiesta que la angioplastia cerebral y el

tratamiento vasodilatador intraarterial local se pueden emplear en pacientes con
vasoespasmo sintomático, sobre todo en los pacientes en los que no ha tenido
33
efecto el aumento de la tensión arterial, pero no se recomiendan de forma rutinaria.

Se suelen emplear bloqueadores de canales de calcio a nivel local.
Existen otros fármacos a estudio en el tratamiento preventivo del

vasoespasmo como las estatinas, los antagonistas de la endotelina I o el sulfato
magnésico.En el caso de que se haya producido una isquemia cerebral retardada,
se recomienda la inducción de la HTA, salvo en pacientes hipertensos de base o
pacientes en los que existe una cardiopatía grave (clase I, nivel de evidencia B).
Hidrocefalia.
Se recomienda la colocación de un drenaje ventricular externo en los

pacientes con hidrocefalia aguda. En algunos casos de hidrocefalia no obstructiva
se puede valorar la colocación de un drenaje lumbar, siempre y cuando no haya
hematomas ocupantes de espacio a nivel intracraneal o hemorragia intraventricular
(clase I, nivel de evidencia B).
El tratamiento de la hidrocefalia crónica es la colocación de una derivación

ventricular (ventriculoperitoneal o ventriculoatrial). Existen algunos casos de
fenestración de la lámina terminal y venticulostomía del tercer ventrículo para
reducir el riesgo de desarrollar una hidrocefalia crónica, aunque no se recomienda
de forma rutinaria (clase I, nivel de evidencia C) determinado en un trabajo de
investigación por (1) y (21)
Crisis comiciales
Se aconseja el uso de antiepilépticos si hay evidencia de crisis comiciales.

Los antiepilépticos profilácticos no están indicados de forma rutinaria, pero se
pueden considerar en el período poshemorrágico inmediato (clase IIb, nivel de
evidencia B) evitando el uso de fenitoína.
El uso a largo plazo no se recomienda, salvo que el paciente tenga un alto

riesgo de tener crisis comiciales en el futuro (crisis previas, hematoma intracerebral,
34
infarto, aneurisma en la arteria cerebral media o hipertensión intratable) (clase Ib,

nivel de evidencia B). (1)
Otras complicaciones médicas.
En cuanto al síndrome pierde sal y alteraciones electrolíticas, se recomienda

el mantenimiento de la normovolemia (presión venosa central entre 5 y 8 mm Hg)
y el mantenimiento de los niveles normales de sodio mediante fluidos, incluyendo
la utilización de acetato de fludrocortisona y solución salina hipertónica (clase IIa,
nivel de evidencia B). Se debe proporcionar, al menos, tres litros al día de suero
salino isotónico al 0,9% y evitar sueros hipotónicos. Se deben compensar los
balances negativos y las pérdidas por fiebre (clase IIa, nivel de evidencia B).
En cuanto a la temperatura, se recomienda mantener 37,2ºC o menos,

administrando paracetamol u otros antitérmicos o dispositivos de enfriamiento si
son necesarios (clase IIa, nivel de evidencia B). Se deben mantener valores de
glucemia entre 80 y 120 mg / dl (clase IIb, nivel de evidencia B) (21). Está indicada
la transfusión de concentrado de hematíes en pacientes con HSA y anemia que
tienen riesgo de isquemia cerebral (clase I, nivel de evidencia B).
2.3 Referentes Investigativos:
Este estudio clínico fue apoyado por una subvención de la Kaohsiung Hospital
Medico Universitario el cual concluye que: Los pacientes con HSA no traumática
tuvieron una prevalencia mucho mayor en los grupos de mayor edad y en las
mujeres que en la población general. Los pacientes con edad avanzada y mayor
comorbilidad tienen mayor mortalidad. El manejo agresivo de los pacientes podría
reducir la mortalidad inicial; sin embargo, el resultado del paciente sigue siendo
pobre. (28)
35
CAPITULO III
3. MARCO METODOLOGICO
3.1. METODOLOGÍA
El trabajo de titulación será de tipo descriptivo, retrospectivo, cuantitativo

porque se centrará en la recopilación de información previamente registrada en las
historias clínicas de los pacientes y sacar la incidencia de la Hemorragia
Subaracnoidea de causa aneurismática.
Al mismo tiempo se realizará estudio de corte transversal porque se realizará

una sola toma de datos estadísticos, de tipo observacional, ya que no habrá
intervención por parte del investigador y será de tipo retrospectiva, porque los datos
son recogidos de eventos que ya han sido registrados en las historias clínicas.
3.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El presente estudio se realizará en el Hospital Luis Vernaza de la ciudad de

Guayaquil ubicado en Loja No. 700 y Escobedo, Guayaquil, Ecuador el cantón de
Guayaquil pertenece a la provincia del Guayas, geográficamente ubicado en el
centro del golfo de Guayaquil por su ubicación en plena zona Ecuatorial.
La ciudad tiene una temperatura cálida durante casi todo el año, se marcan
dos períodos climáticos bien diferenciados. La población actual es de 2,350.915 de
habitantes.
3.3. UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO
Pacientes que se realizaron estudios Tomograficos de Cerebro en el

Departamento de Imágenes del Hospital Luis Vernaza en el periodo de enero 1 al
31de diciembre del 2018 en un rango de edad de 20 a 90 años que corresponde a
336 pacientes en que se realizó la respectiva revisión de la historia clínica.
36
MUESTRA
Se analizaron 336 estudios Tomograficos de Cerebro realizadas en el

departamento de imágenes del Hospital Luis Vernaza en el periodo del 1 de enero
al 31 de diciembre del 2018 en donde se revisó cada una de las Historias Clínicas
en el sistema del hospital Servinte en donde se excluyó 228 pacientes debido a
que no cumplían con los criterios de inclusión o cumplían con los criterios de
exclusión, por lo que finalmente en esta investigación retrospectiva se analizaron
los datos de 108 pacientes que presentaron HSA de causa aneurismática y
cumplieron con todos los criterios ya mencionados que esto corresponde al 32%
de la población estudiada.
3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Todo paciente con diagnostico confirmado de Hemorragia Subaracnoidea de

Causa aneurismática por medio de estudios Tomograficos de Cerebro en el
Hospital Luis Vernaza de 20 a 90 años en el periodo del 1 de enero al 31 de
diciembre del 2018 y que tengan historia clínica completas.
3.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
 HSA traumática o no Filiada es decir no aneurismática

 Pacientes que no se encuentran hospitalizados
 Paciente que su diagnóstico fue realizado por otro método de imágenes
Angioresonancia Magnética de cerebro, Arteriografía.
 Pacientes < de 20 años y > de 90 años
 Pacientes con HSA de causa traumática.
 Pacientes que su historia Clínica incompletas.
 Estudios de pacientes que se encuentren sin informe imagenológico del
estudio realizado.
37
3.6. VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
Esta investigación es viable, primero por medio de la Universidad de Guayaquil

que me aprobó mi tema de tesis para luego poder solicitar los datos estadísticos
del departamento de imágenes del Hospital Luis Vernaza, lugar donde trabajo
como Lcda. en Imagenologìa por 9 años desempeñando mis labores con la ayuda
del líder de tecnólogos médicos de departamento de imágenes y el personal
administrativo del departamento de imágenes quienes me proporcionaron toda la
ayuda necesaria para desarrollar esta investigación , que junto a la asesoría de mi
tutor hemos podido obtener conclusiones y resultados importantes.
3.7. DEFINICIÓN DE VARIABLES
VARIABLES INDEPENDIENTES
Hemorragia Subaracnoidea de causa aneurismática diagnosticada por

medio de estudios Tomograficos de cerebro en el departamento de imágenes
podemos definir a la hemorragia subaracnoidea como la extravasación de sangre
al espacio subaracnoideo o leptomeningeo que su causa en la ruptura de un
aneurisma.
VARIABLES DEPENDIENTES
Las manifestaciones clínicas que presentas los pacientes con hemorragia

subaracnoidea de causa aneurismática se valoran por medio de escalas clínicas
como es la de Hunt-Hess y la de WNFS.
Los estudios tomográficos como la tomografía simple de cerebro es el

examen de primera línea en que se debe de solicitar ante la sospecha de una
hemorragia subaracnoidea por el cuadro clínico que el paciente presenta, por medio
de la escala de valoración tomografía de Fischer podemos valorar la gravedad de
esta patología; la angiotomografia de cerebro nos permite tener un diagnóstico más
claro de la causa de la hemorragia si esta es de origen aneurismática.
38
Los factores de riesgos que mencionamos en este estudio de investigación

tenemos la hipertensión arterial mal controlada, antecedentes familiares, edad
mayor a 65 años, diabetes mellitus, aneurisma previo.
La terapéutica quirúrgica que estudio en este trabajo investigativo es la

técnica endovascular y el clipaje del aneurisma.
VARIABLES INTERVINIENTES:
El rango de edad que se basa este estudio de investigación va desde 20 a

90 años la literatura de la fuente bibliográfica nos menciona que la edad en que se
presenta la mayor prevalencia de la Hemorragia Subaracnoidea es mayor a 65
años, de mayor preferencia en el sexo femenino.
Las complicaciones que se hacen mención tenemos el resangrado,

vasoespasmo, hidrocefalia, crisis convulsiva.
3.8. PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS
Se empleará una matriz de recolección de información por medio de las

Historia Clínicas, en donde constan las siguientes variables: edad del paciente,
sexo, diagnóstico de Ingreso, asociado o egreso, vía de finalización,
comorbilidades, factores de riesgo, antecedentes patológicos personales,
antecedentes patológicos familiares.
La accesibilidad al sitio de la investigación es posible, gracias a la ayuda que

recibí por medio del departamento de imágenes del Hospital Luis Vernaza ya que
dicho departamento consta con una base bien estructura de los procedimientos de
imagenologia que se llevan a cargo en esta área y a la valoración de las historias
clínicas de los pacientes por medio del sistema del hospital Servinte que me fue
autorizado por el jefe del departamento de imágenes ya que los datos de dichas
historias clínicas son utilizados con fines académicos.
39
3.9. TIPO DE INVESTIGACIÓN
El presente trabajo de investigación fue de tipo analítico, descriptivo,

observacional, retrospectivo corte transversal. Se analizó todos los pacientes con
diagnóstico de hemorragia subaracnoidea que se realizaron estudios Tomograficos
de Cerebro en el departamento de imágenes del Hospital Luis Vernaza.
Se analizó el sexo, edad de mayor predomino de la patología, la localización

más frecuente de los aneurismas en la circulación cerebral, factores de riesgos,
síntomas que se presentaron al inicio del evento, escalas clínicas de valoración de
hemorragia subaracnoidea en conjunto con la valoración de la escala tomografía
de Fischer para determinar la mortalidad de los pacientes con HSA, complicaciones
más frecuentes y tratamiento quirúrgico de elección. El diseño de investigación que
se empleo fue el siguiente:
 Según la Intervención: observacional

 Según la Planificación de la toma de los Datos: Retrospectivo
 Según el número de ocasiones que se mide la variabilidad de estudio:
Transversal
 Según el Numero de variables analíticas: Descriptiva
3.10. RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
Recurso Humano
 Investigación Srta. Estudiante de la Carrera de Medicina Otilia Torres

 Tutor de Tesis Dr. Xavier Martínez
 Revisor de Tesis Dr. Víctor Hinostroza
Recursos Físicos
 Libros de Imagenologìa
 Libros de Neurología
 Libros de Neurocirugía
40
 Artículos Médicos de HSA

 Bibliografía de Internet
 Laptop, papel bond, Impresora
3.11. INSTRUMENTO DE LA EVALUACIÓN
 Formulación de recolección de datos

 Paquete Informativo: Microsoft Excel 2013
 Historia Clínica
 Informe Médicos de Imagenologìa
3.12. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Se creó una base de datos en Microsoft Excel 2013, para lo cual previamente
se desarrolló un formulario de recolección de datos, además se empleó el programa
estadístico IBM SPSS Statistics 21.0 para el análisis estadístico de la información.
Las variables cualitativas se analizaron mediante estadística descriptiva.
3.13. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
El presente estudio fue clasificado como una investigación sin riesgo, no

hubo contacto directo con los pacientes que intervinieron en el estudio, ya que se
utilizó la observación indirecta a través del análisis de las historias clínicas, de la
base de datos del departamento de Imágenes del Hospital Luis Vernaza.
Una vez aprobado el tema por la escuela de Medicina de la Universidad de

Guayaquil, se procedió a solicitar la autorización al jefe del departamento de
Imágenes del Hospital Luis Vernaza para realizar la investigación de los exámenes
radiológicos, informes médicos, historias clínicas de los pacientes. La presente
investigación no represento riesgo para los participantes, los datos obtenidos se
guardan en anonimato y fueron solo utilizados con fines de investigativos, ya que
se contemplaron los siguientes principios éticos: consentimiento informado, no
maleficiencia y autonomía.
41
CAPITULO IV
4 .RESULTADOS Y DISCUSION
4.1. Resultados
Prevalencia de Hemorragia Subaracnoidea de causa aneurismática

diagnosticadas por estudios Tomográficos de Cerebro en el departamento de
imágenes del Hospital Luis Vernaza en el periodo de 1 de enero – 31 de diciembre
del 2018 en pacientes de 20-90 años.
Prevalencia:
Número de pacientes que presentaron HSA de causa aneurismática en el departamento
de imágenes del 1 de enero -31 de diciembre del 2018
X100
Número de pacientes que se realizaron Estudios Tomograficos de Cerebro en el

departamento de imágenes del 1 de enero -31 de diciembre del 2018
108
Prevalencia X 100 = 32.1 %

336
42
Prevalencia de Hemorragia Subaracnoidea de causa aneurismática diagnosticadas

por estudios tomograficos de cerebro en el departamento de imágenes del Hospital
Luis Vernaza en el periodo de 1 de enero – 31 de diciembre del 2018 en pacientes
de 20-90 años
Tabla N° 1 Población de pacientes con HSA de causa Aneurismática

No.
POBLACION PORCENTAJE
PACIENTES
Estudios tomograficos de cerebro de pacientes con
228 68
Hsa No Aneurismatica
Estudios tomograficos de cerebro de pacientes con
108 32
Hsa Aneurismatica
TOTAL 336 100
Fuente: Departamento de Imágenes del Hospital Luis Vernaza
Autor: Otilia Torres Murillo
PREVALENCIA DE PACIENTES CON HSA
32%
68%
Grafico N° 1 Prevalencia de pacientes con HSA de causa Aneurismática

Resultados: Este estudio nos indica que un 32% es el porcentaje de pacientes que
tuvieron hemorragia subaracnoidea de causa aneurismática en el departamento de
imágenes del Hospital Luis Vernaza en 12 meses que se analizaron los datos, datos
estadísticos a nivel mundial indican que 7 a 28 personas de cada 100.000
habitantes presenta esta patología, con este estudio llegamos al análisis que la
cantidad de estos pacientes es mayor. El 68 % son pacientes que no cumplieron
con las características que se buscaba en esta investigación, cumple con criterios
de exclusión.
43
Objetivo 1: Grupo Etario De HSA de Causa Aneurismática En El Departamento De

Imágenes.
Tabla N° 2 Grupo Etario de Pacientes con HSA de causa Aneurismática
EDAD No. PACIENTES PORCENTAJE

20-30 AÑOS 5 5%
31-40 AÑOS 7 6%
41-50 AÑOS 33 31%
51-60 AÑOS 30 28%
61-70 AÑOS 17 16%
71-80 AÑOS 13 12%
81-90 AÑOS 3 3%
TOTAL 108 100%

GRUPO ETARIO
5%
3%
12% 6%
16%
30%
28%
20-30AÑOS 31-40AÑOS 41-50AÑOS 51-60 AÑOS 61-70AÑOS 71-80AÑOS 81-90AÑOS
Grafico N° 2 Grupo Etario de pacientes con HSA de causa Aneurismática

Resultados: En los siguientes gráficos se analizan en qué edad se presentó con

mayor porcentaje esta patología en donde podemos mencionar que la edad entre
41-50 años tiene el mayor porcentaje de incidencia que es del 31%, seguida con la
edad de 51-60 años con el 28% en tercer lugar tenemos en un 16% en la edad de
61-70 años con estos datos obtenidos que a mayor edad de los pacientes mayor
es la incidencia de presentar hemorragia subaracnoidea de causa aneurismática.
44
Objetivo 2 Datos de prevalencia por Sexo de HSA de causa Aneurismática en el

Departamento de Imágenes del Hospital Luis Vernaza
Tabla N° 3 Sexo de Pacientes con HSA de causa Aneurismática

SEXO No. PACIENTES PORCENTAJE
FEMENINO 71 66%
MASCULINO 37 34%
TOTAL 108 100%

SEXO DE PACIENTES CON HSA

80 70%
70 60%
60
50%
50
40%
40
30%
30
20%
20
10 10%
0 0%
FEMENINO MASCULINO
Series1 Series2
Grafico N° 3 Sexo de pacientes con HSA de causa Aneurismática

Resultados: Podemos notar claramente que hay una mayoría de incidencia de

mujeres que presenta hemorragia subaracnoidea de causa aneurismática con un
porcentaje del 66% y en hombres un 34%, aunque no podríamos decir que en el
ecuador las mujeres son predisponentes a presentar esta patología ya que la
población de mujeres en el ecuador es mayor con relación a los de hombres.
45
Objetivo 3 Factores de Riesgo para Hemorragia Subaracnoidea de causa

aneurismática en el departamento de imágenes del Hospital Luis Vernaza
Tabla N° 4 Factores De Riesgo de HSA de causa Aneurismática

FACTORES DE RIESGO No. PACIENTES PORCENTAJE
HTA 37 33%
APF ANEURISMA 12 10%
EDAD MAYOR 65AÑOS 33 29%
DIABETES MELLITUS 26 23%
ANEURISMA PREVIO 4 4%
FACTORES DE RIESGO
4%
23% 33% HTA
APF ANEURISMA
EDAD MAYOR 65AÑOS
29% 11%
DIABETES MELLITUS
ANEURISMA PREVIO
Grafico N° 4 Factores de riesgo de HSA de causa Aneurismática

Resultados: Entre los factores de riesgos mencionados por la literatura tenemos a

los siguientes, que sobre esos factores se procedió analizar en los pacientes que
presentaron esta patología en donde tenemos a la hipertensión arterial con un 33%
de incidencia, en segundo lugar, la edad de mayor a 65 años con un 29%, tercer
lugar a la diabetes Mellitus con el 23%. Son los que con mayor incidencia
presentaron los pacientes.
46
Objetivo 4: Localización de los aneurismas por arterias que conforman el polígono

de Willis
Tabla N° 5 localización de aneurismas en el polígono de Willis
LOCALIZACION N. PACIENTES PORCENTAJE
ARTERIA CAROTIDA INTERNA 38 35%
ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR 5 5%
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR 7 6%
ARTERIA CEREBRAL MEDIA 23 21%
ARTERIA BASILAR 9 8%
ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR 6 6%
ARTERIA COMUNICANTE POSTERIOR 20 19%
TOTAL 108 100%
LOCALIZACION DE LOS ANEURISMAS

EN EL POLIGONO DE WILLIS
ARTERIA CAROTIDA INTERNA
19% ARTERIA COMUNICANTE

35% ANTERIOR
6%
8% ARTERIA CEREBRAL
ANTERIOR
21% 6% 5% ARTERIA CEREBRAL MEDIA
ARTERIA BASILAR
Grafico N° 5 localización de los aneurismas en el polígono de Willis

Resultados: El mayor porcentaje de aneurismas se encuentra localizados en la

arteria carótida interna que representa el 35%, siguiendo de la arteria cerebral
media con un 21%, en tercer lugar, la arteria basilar con el 19% y un 25% representa
la localización poco frecuente que se distribuye entre las otras arterias que
conforman el polígono.
47
Objetivo 5 Síntomas frecuentes de los pacientes que presentaron Hemorragia

subaracnoidea de causa aneurismática en el departamento de imágenes del
Hospital Luis Vernaza
Tabla N° 6 Síntomas iniciales de los pacientes con HSA de causa

aneurismática
SINTOMA INICIAL No. PACIENTES PORCENTAJE

Cefalea intensa 57 48%
Deterioro del sensorio 26 22%
Convulsiones 13 11%
Coma 22 19%
SINTOMA INICIAL EN HSA

CEFALEA INTENSA DETERIORO DEL SENSORIO CONVULSIONES COMA
19%
11% 48%
22%
Grafico N° 6 Síntoma Inicial de los pacientes con HSA de causa

Aneurismática
Resultados: El síntoma que más se destaca en los pacientes estudiados como

primera sintomatología es la cefalea intensa con un 48% que la literatura lo describe
como el peor dolor de cabeza de su vida, también se la conoce como cefalea en
centinela, en segundo lugar, tenemos el deterioro del sensorio con un 22%, en
coma el 19%, convulsiones 11%.
48
Objetivo 6: Escala de valoración clínica de la HSA de causa aneurismática de

HUNT- HESS, WNFS y determinación de por medio de escala tomografica.
Tabla N° 7 Escalas de Valoración clínica de la HSA de causa Aneurismática
SIN CON %
GRADOS N.PACIENTES SECUELAS SECUELAS MORTALIDAD MORTALIDAD
GRADO I 13 9 3 1 1%
GRADOII 23 18 3 2 2%
GRADOIII 27 20 3 4 4%
GRADOIV 23 0 14 9 8%
GRADO V 22 0 6 16 15%
TOTAL 108 47 29 32 30%

GRADOS DE ESCALA DE HUNT- HESS y WNFS % DE

MORTALIDAD
% MORTALIDAD
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16%
GRADO V GRADOIV GRADOIII GRADOII GRADO I
Grafico N° 7 grados de escala de HUNT- HESS Y WNFS % de mortalidad

GRADOS DE HUNT-HESS y WNFS DETERMINACION DE SECUELAS

NEUROLOGICAS
30
25
20
15
10
5
0
N.PACIENTES CON SECUELAS
GRADO I GRADOII GRADOIII GRADOIV GRADO V
Grafico N° 8 Grado de HUNT –HESS y WNFS de secuelas Neurologicas

49
TOTAL DE PACIENTES CON SECUELAS NEUROLOGICAS Y MORTALIDAD
30%
43% PACIENTES SIN SECUELAS
NEUROLOGICAS
PACIENTES CON SECUELAS
NEUROLOGICAS
27% PACIENTES QUE FALLECIERON
Grafico N° 9 Total de pacientes con secuelas Neurológicas Y mortalidad

Resultados: El índice de mortalidad analizado por las escalas de valoración clínica

nos indica que aquel paciente que tenga Grado V tiene mayor probabilidad de
fallecer ya que en este estudio nos indica que el 15% de los 108 pacientes que se
analizó pues fallecieron. El grado IV de las escalas clínicas nos representa el 8%
de mortalidad de los 108 pacientes.
Las secuelas neurológicas según los datos obtenidos representan el 27% nos
indican que una gran parte de los pacientes que presentaron HSA de causa
aneurismática representa en el grado IV con 14 de los 108 pacientes, y en grado V
tenemos 6 de los 108 pacientes.
Podemos concluir de este estudio que de 108 pacientes con esta patología 32 de
ellos fallecieron que representa el 30%, 29 quedaron con secuelas neurológicas
que presentan el 27% y que 47 pacientes se recuperaron favorablemente y esto
representa el 43%.
50
Tabla N° 8 Escala de Valoración Tomografíca de Fischer
N. %
GRADOS PORCENTAJE SECUELAS MORTALIDAD %MORTALIDAD
PACIENTES SECUELARES
GRADO I 18 17% 2 2% 1 1%
GRADO II 32 30% 8 7% 5 5%
GRADO III 20 19% 10 9% 7 6%
GRADO IV 38 35% 17 16% 19 18%
TOTAL 108 100% 37 34% 32 30%
VALORACION EN % HSA DE CAUSA ANEURISMATICA POR ESCALA

TOMOGRAFICA DE FISCHER
17%
35% GRADO I
GRADO II
GRADO III
30% GRADO IV
18%
Grafico N° 10 Valoración en % de grados de HSA por Tomografía Escala de

Fischer
51
MORTALIDAD DE PACIENTES CON HSA EN VALORACION

POR ESCALA FISCHER
40
35
30
25
20
15
10
5
0
N. PACIENTES MORTALIDAD
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Grafico N° 11 Valoración de la Mortalidad de pacientes por medio de la

escala tomografica de Fischer
SECUELAS DE PACIENTES CON HSA VALORACION POR

ESCALA FISCHER
40
35
30
25
20
15
10
0
N. PACIENTES SECUELAS
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Grafico N° 12 Valoración de las Secuelas de los pacientes por medio de la

escala Tomografica de Fischer.
52
Tabla N° 9 Valoración Por Fischer determinando la mortalidad y las

secuelas neurológicas
VALORACION POR FISCHER N. PACIENTES PORCENTAJE
PACIENTES SIN SECUELAS
39 36%
NEUROLOGICAS
37 34%
NEUROLOGICAS
PACIENTES QUE FALLECIERON 32 30%
TOTAL 108 100%
% DE MORTALIDAD Y SECUELAS NEUROLOGICAS
PACIENTES SIN SECUELAS

30% 36% NEUROLOGICAS
NEUROLOGICAS
34%
PACIENTES QUE FALLECIERON
Grafico N° 13 Valoración Por Fischer por Fischer determinando la mortalidad

y las secuelas neurológicas
Resultados: La escala de Fischer es una herramienta que se puede valorar de

forma rápida por medio de la tomografía el probable pronostico que presente el
paciente de acuerdo a los grados que presente un paciente, este trabajo de
investigación nos indica que el grado IV representa el 18% de mortalidad, en grado
III representa el 6%, un valor total de mortalidad representa el 30% de los 108
paciente que presentaron HSA de causa aneurismática.
El 34% de los 108 presentan secuelas neurológicas este porcentaje se encuentra

en el grado III y IV la mayor parte de los pacientes. Esto nos indica que aquel
paciente que tenga una HSA de estos grados tiene un mal pronóstico.
53
Objetivo 7: Complicaciones de la Hemorragia subaracnoidea de causa

aneurismática.
Tabla N° 10 Complicaciones de HSA de causa aneurismática

COMPLICACIONES No. PACIENTES PORCENTAJE
RESANGRADO 25 27%
VASOESPASMO 20 21%
HIDROCEFALIA 13 14%
CRISIS CONVULSIVAS 35 38%
COMPLICACIONES DE HSA
27%
38%
RESANGRADO
VASOESPASMO
21% HIDROCEFALIA
14% CRISIS CONVULSIVAS
Grafico N° 14 Complicaciones de HSA de causa aneurismática

Resultados: La complicación que mayor se presento es la crisis convulsiva con un

38%, seguido del resangrado con un 27%, tercer lugar el vasoespasmo 21%, y la
hidrocefalia un 14%.
54
Objetivo 8: Técnicas quirúrgicas de tratamiento de la HSA de causa Aneurismática
Tabla N° 11 Técnicas Quirúrgicas para HSA de causa aneurismática
TECNICAS QUIRURGICAS DE TRATAMIENTO PARA ANEURISMAS QUE CAUSAN HSA
N.
TRATAMIENTO PACIENTES PORCENTAJE
TECNICA ENDOVASCULAR EMBOLIZACION CON
63 58%
COIL
TECNICA DE CLIPAJE DE ANEURISMA POR
45 42%
CRANIECTOMIA
TOTAL 108 100%
TECNICAS QUIRURGICAS DE TRATAMIENTO DE ANEURISMAS QUE

CAUSAN HSA
42% TECNICA ENDOVASCULAR

58% EMBOLIZACION CON COIL
TECNICA DE CLIPAJE DE
ANEURISMA POR CRANIECTOMIA
Grafico N° 15 Técnicas Quirúrgicas para HSA de causa aneurismática

Resultados : La técnica endovascular es la más utilizada para el tratamiento de los

aneurismas que representa el 58%, y la técnica de clipaje de aneurisma por
craniectomía un 42 % la técnica quirúrgica empleada depende de la condición
clínica que se encuentre el paciente y del tamaño y forma del aneurisma.
55
4.2. DISCUSIÓN
La Hemorragia subaracnoidea de causa aneurismática constituye una de las

patologías más devastadoras en la actualidad, representando una gran carga
económica y de salud a nivel mundial, produciendo además un número
considerable de discapacidad y mortalidad. Se estima a nivel mundial una cifra de
7.4 a 28 casos por cada 100.000 habitantes que presentan esta patología en este
trabajo de investigación de los 336 casos estudiados, 108 fueron los presentaron
hemorragia subaracnoidea de causa aneurismática que representa el 32%, es un
cifra considerable para el tamaño de la población que se está estudiando en el
departamento de imágenes del hospital Luis Vernaza periodo 2018.
La bibliografía señalada nos indica que la presentación de la HSA

aneurismática se da mayormente en la edad media de la vida; lo que concuerda
con esta investigación puesto que más del 50% de los casos se presentó entre los
41 a 60 años de edad. De esta población que se estudió en este trabajo el mayor
porcentaje corresponde a mujeres con un 77% de los 108 pacientes analizados, la
literatura indica según el estudio Charpman que el sexo femenino es relativamente
más afectado que el masculino en las hemorragias subaracnoidea y tan solo el 37%
de la población estudiada son hombres. Dentro de los factores de riesgo, la
Hipertensión arterial mal controlada, es la más prevalente en los pacientes con HSA
aneurismática; la edad mayor a 65 años, la diabetes mellitus, los antecedentes
familiares de aneurismas también produce gran riesgo de la enfermedad.
La literatura citada que indica que son más frecuentes en la circulación

anterior (70-80%), sobre todo en la arteria comunicante anterior (36%), arteria
cerebral media (26%) o arteria carótida interna (10%). En esta investigación
concuerda en que el mayor porcentaje de los aneurismas se localización en la
circulación anterior con un 68% pero en lo que se evidencia en este trabajo es que
la arteria carótida interna tiene un 35% de localización siendo el mayor porcentaje,
seguido de la arteria cerebral media con un 21%, y ocupando el tercer lugar la
arteria comunicante posterior con un 19%.
56
Generalmente la HSA suele ser un fenómeno de inicio brusco y violento con

una cefalea ictal catalogada como “la peor de su vida”, y que puede ir acompañado
por distintos grados de compromiso de conciencia o focalidad; lo que concuerda
con esta investigación donde la cefalea intensa representa el 48% de los pacientes
estudiados seguido con un 22% del deterioro del sensorio estos son los síntomas
más relevantes de este trabajo de investigación
Mediante las escalas de valoración clínica como es la escala de HUNT-

HESS y la WFNS se pude predecir el pronóstico que puede tener el paciente en
donde estudios clínicos señala que aquellos que se encuentran en el grado IV y V
de estas escalas tienen una alta tasa de mortalidad, la misma que se comprueba
con esta investigación el 30% de estos pacientes fallecieron y que el 27% de los
mismo quedaron con secuelas neurológicas; y mediante la escala pronostica
tomografica de Fischer nos indica resultados similares del índice de mortalidad y
de mal pronóstico de estos que se encuentren en un grado III y IV .
El resangrado y el vasoespasmo son complicaciones relacionadas con los

aneurismas cerebrales, lo cual confirma la marcada asociación de estas
complicaciones con la HSA aneurismática encontrada en este estudio pues se trata
de un cuadro grave, que conlleva una mortalidad inmediata. (28)
Las técnicas quirúrgicas que se emplearon en estos pacientes con esta

patología dependen del cuadro clínico del pacientes, la ubicación, tamaño y forma
del aneurisma, la técnicas que se utilizaron fueron dos la técnica de embolización
endovascular del aneurisma con coil en un 58% de los pacientes que son aquellos
que se encontraban en la escala de valoración clínica de HUNT –HESS IV y V o
tomografica de Fischer III y IV. El 42% se aplicó la técnica del clipaje de aneurisma
por craniectomía. Las grandes series de aneurismas rotos tratados tanto quirúrgica
como endovascularmente publicadas en las últimas décadas han constatado un
cierto estancamiento en el pronóstico vital (persiste un 30% de mortalidad
hospitalaria, aun en las mejores manos) y un alto porcentaje de secuelas
neurocognitivas y funcionales en los supervivientes, el tratamiento que se llevó a
cabo según los datos obtenidos, la técnica quirúrgica que se emplea depende de
las condiciones clínicas del paciente y el pronóstico de sobrevida.
57
CAPITULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
La aparición de signos y síntomas de esta entidad es de instauración súbita;

en un individuo que por lo general no presentaba alteraciones neurológicas previas.
La cefalea, que es el síntoma más usual, se presenta como de inicio brusco e
intenso. Habitualmente se acompaña de náuseas y vómitos. Frente a la primera o
peor cefalea, así como a una cefalea inusual en un paciente con un patrón
establecido de dolor, debe sospecharse hemorragia subaracnoidea hasta que se
demuestre lo contrario.
El examen de elección ante un paciente con sospecha clínica de una

hemorragia subaracnoidea de causa aneurismatica es la tomografía de cerebro
simple y que para confirmar su causa aneurismatica uno de los exámenes
diagnósticos menos invasivo que se debe de realizar en la Angiotomografia de
cerebro ya que 108 de los 336 pacientes estudiados se llegó a su diagnóstico por
medio de estos estudios tomográficos. Podrimos inferir que aquellos pacientes que
se encuentre con una escala de valoración de Fischer III y IV son aquellos que
tienen un peor pronóstico de vida.
La tomografía simple de cerebro también por permite hacer un seguimiento

del paciente para poder determinar las complicaciones como el resangrado,
vasoespasmo, hidrocefalia e hipertensión endocraneana; donde el manejo
oportuno de cada una de ellas marcará la diferencia en cuanto a la sobrevida del
paciente y la disminución de la comorbilidad asociada.
Los factores de riesgo asociados al pronóstico de esta enfermedad son

diversos y, muchos de ellos, desafortunadamente nada o escasamente
modificables. El sexo, la edad, el estado clínico tras la reanimación inicial, el tipo,
el tamaño y la localización del aneurisma, la cantidad de derrame subaracnoideo
58
medido en la TC o la presencia de enfermedades que predisponen al desarrollo de

aneurismas son ejemplos de factores de riesgo importantes, aunque no
modificables. La hipertensión arterial es un factor de riesgo importante parcialmente
modificable para rotura de aneurismas y quizá para la formación de aneurismas de
novo; el antecedente familiar de aneurismas involucra también mayor riesgo de
sangrado futuro por recidiva.
Las escalas de valoración clínica nos orienta más al pronóstico en que puede
tener el pacientes por medio de estas escalas también se valora su tratamiento
quirúrgico.
Podemos terminar de concluir que aquel paciente que tenga una HSA de
causa aneurismática, que sea mayor de 40 años, con factor de riego de
hipertensión arterial, y que presente un grado IV de la escala de Fischer, con un
HUNT y HESS en V, sus posibilidades de mortalidad son mayores podríamos decir
entre un 70 a 90%, y tan solo un 30 a 10% de sobrevivir, pero con secuelas
neurológicas graves.
59
RECOMENDACIONES
Todo paciente que tenga una alta sospecha de una HSA de causa
aneurismática realizar un tomografía en de cerebro en la primeras 24 horas ya que
es el primer examen de elección que nos puede indicar un sangrado.
A todo paciente con un aneurisma intracerebral íntegro se le debe

proporcionar un consejo adecuado para promover estilos de vida más saludables,
como el cese del consumo de alcohol, que mantenga su presión arterial dentro de
los parámetros normales o cerca de lo normal (130/90) de igual manera con los
niveles de glicemia, ya que estos son los factores de riesgos que nuestros pacientes
del estudio presentaron.
El cuidado y el manejo de los pacientes con hemorragia subaracnoidea debe

ser vital para la evolución satisfactoria, como también el abordaje multidisciplinario
donde participen neurointesivistas, neurocirujanos endovasculares y
neurocirujanos con experiencia en manejo microquirúrgico de aneurismas
cerebrales.
Se debe evitar la lesión isquémica al tejido cerebral y la aparición de

complicaciones como resangrado, vasoespasmo cerebral e hidrocefalia.
Capacitar a los profesionales de la salud con los nuevos protocolos y

manejos para disminuir la incidencia, proporcionar mayor información en el primer
nivele de salud para que esta patología sea más conocida y cuáles son su
consecuencia.
Los pacientes con hemorragia subaracnoidea necesitan atención integrada

de diferentes especialidades médicas y de enfermería. Los mejores resultados se
logran con sistemas que pueden trabajar en equipo con el objetivo colectivo de
intervención rápida para reparar el aneurisma, seguido de medidas para reducir al
mínimo la lesión cerebral secundaria.
60
CAPITULO VI
6.1 BIBLIOGRAFÍA
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hemorrhage. the American Heart Association / american P Stroke
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Hemorragia Subaracnoidea. SERAM. 2017;: p. 10.1594.
63
6.2. ANEXOS
Certificados de permisos del departamento de imágenes del Hospital Luis

Vernaza para realizar mi trabajo de investigacion:
64
65

CD 3044 - Torres Murillo, Otilia Birmania - Antecedente 2

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CD 3044 - Torres Murillo, Otilia Birmania - Antecedente 2

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

“HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE CAUSA ANEURISMATICA

AUTORA: TORRES MURILLO OTILIA BIRMANIA

TUTOR: DR. MARTINEZ ALVARADO XAVIER FELIPE

GUAYAQUIL, MAYO, 2019

AUTORA: TORRES MURILLO OTILIA BIRMANIA

TUTOR: DR. MARTINEZ ALVARADO XAVIER FELIPE

GUAYAQUIL, MAYO, 2019

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE CAUSA ANEURISMATICA EN

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0989508153 E-mail: oti-1989@hotmail.com

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Guayaquil, 30 de abril del 2019

CERTIFICACIÓN DEL REVISOR

Habiendo sido nombrado DR VICTOR HINOSTROZA SALTOS , revisor del trabajo

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de

 El trabajo es el resultado de una investigación.

Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la

Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para

El presente trabajo investigativo lo dedicamos principalmente a Dios, por ser

A nuestras hermanas (os) por estar siempre presentes, acompañándome y

Agradezco a Dios por bendecirnos la vida, por guiarnos a lo largo de

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4.1. RESULTADOS ........................................................................................... 41

Tabla N° 1 Prevalencia de pacientes con HSA de causa Aneurismática ............ 42

Grafico N° 1 Prevalencia de pacientes con HSA de causa Aneurismática ........... 42

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

“HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE CAUSA ANEURISMÁTICA EN

Autor: Torres Murillo Otilia Birmania

Antecedentes: La hemorragia subaracnoidea (HSA) es uno de los mayores daños

Palabras clave: Cerebro. Hemorragia. Aneurisma. Tomografía De Cerebro.

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

“HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE CAUSA ANEURISMÁTICA EN

Autor: Torres Murillo Otilia Birmania

Background: Subarachnoid hemorrhage (SAH) is one of the greatest intracranial

Key words: Brain. Hemorrhage. Aneurysm. Brain Tomography.

La incidencia de la hemorragia subaracnoidea (HSA) por ruptura de

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