ANALISIS LENTES DE CONTACTO Fecha ___

Hora _ ___

Curva Base Poder Diámetro Tipo Espesor VICERRECTORIA ACADEMICA

FACULTAD CIENCIAS DE LASALUD
OPTOMETRIA FUNCIONAL – PATOLOGIA OCULAR
Historia Clínica No. Folio No.

Fecha Hora programada: Hora atención:

Consentimiento informado. Apellidos. Nombres:
Recibí información precisa sobre la técnica y los posibles riesgos del procedimiento de prueba de Fecha de Nacimiento: Día Mes Año Escolaridad:
Lentes de Contacto y acepto que se me practique el mismo Procedencia: Sexo: Edad: Estado Civil:
No. de Identificación: Ocupación:
Firma del Usuario
Dirección: Teléfono:
Remitido por: Ultimo control ocular:
Curva Base Poder Diámetro Tipo Espesor Tipo de aseguramiento: Entidad:
Persona responsable: Parentesco:
Persona acompañante: Dirección
Teléfono:
Corrección visual: SI NO Uso:

Lensometría Esfera Cilindro Eje P/base Filtro/color

EVALUACIÓN LENTES DE PRUEBA
Lejos OD
Prueba uno Prueba dos OI
Cerca OD
Tipo OI Material Adición
_ _ _ MOTIVO DE CONSULTA:
_
_ _ _ ANAMNESIS:
Sobre refracción: Agudeza visual Subjetivo Agudeza visual
Ojo Ojo
Derecho Derecho
Ojo Ojo ANTECEDENTES:
Izquierdo _ Izquierdo ___ _

MATERIAL: LABORATORIO: AGUDEZA VISUAL HABITUAL: Clase de Optotipo:

Lejos Ambos ojos Cerca Ambos ojos
Curva Base Poder Diámetro Sin correcciónTipo
visual OD Espesor Color
OI
Con corrección visual OD
Observaciones y otros Test: OI
PLAN DE TRATAMIENTO:
Agujero Estenopeico: OD OI _ Ojo Dominante
INTERNO: INSTRUCTOR: USUARIO:
EXAMEN EXTERNO: Normal Anormal
_ _ C.C # _ Observaciones _
_ _
Código: Tarjeta Profesional: Conozco entiendo y comprendo
el diagnóstico sus riesgos y el
_ __ _
Ducciones Ojo derecho: _ Ojo izquierdo
Versiones RETINOSCOPIA
Ojo derecho Ojo izquierdo Distancia pupilar_ Estática Dinámica Ciclopejia
VL VP
Punto próximo
Angulo
Ojo derecho Agudeza visual
Ojo izquierdo Agudeza visual
de convergencia Objeto real _ Luz + F Kappa OD OI Observaciones:
Rojo

Hirschberg SUBJETIVO – AFINACION VL VP

Bruckner Ojo derecho Agudeza visual _
Observaciones Ojo izquierdo Agudeza visual
Adición:
Reflejos pupilares: Fotomotor Consensual Acomodativo Amplitud de Acomodación: Técnica Nivel Visual
OD OI
MEDIDA DE LA DESVIACION HABITUAL CON LUZ: Flexibilidad de Acomodación: OD OI
Test Prueba del Color: Estereopsis
VL 33cm 20cm
Observaciones DIAGNOSTICO: CODIGO
1. 1.

BIOMICROSCOPIA Instrumento Ojo dere 2. 2.

Ojo izquierdo 3. 3.

Orígen de la enfermedad General Profesional Accidente de trabajo

FORMULA ANTEOJOS Distancia vértice:

Esfera Cilindro Eje Agudeza Visual

Lejos OD
Presión Intraocular OI
Ojo derecho _Ojo Izquierdo Instrumento Hora Cerca OD
Observaciones
OI
TIPO DE LENTE: ADICION: ALTURA:
EVALUACION DE PELICULA LAGRIMAL
COLOR/FILTRO: USO: MATERIAL:
SCHIRMER: Break Up Time:
PLAN DE TRATAMIENTO:
Ojo derecho Ojo izquierdo Ojo derecho Ojo izquierdo

Observaciones
REMISIONES:
OFTALMOSCOPIA: DIRECTA
CONTROL:
INDIRECTA Ojo derecho Ojo izquierdo

INTERNO: INSTRUCTOR: USUARIO:

Excavación: Excavación:
Fijación Fijación: C.C No.
QUERATOMETRIA Instrumento Código:
Conozco entiendo y
OD Meridiano eje: Tarjeta profesional comprendo el diagnóstico
OI Meridiano eje: riesgos y plan de tratamiento
Miras