Historia Clinica

Actividad de la resolución 1995/1999
1. Define ¿qué es la historia clínica?, ¿cómo debe ser diligenciada? y ¿qué norma la
reglamenta?
¿Qué es la historia clínica?
es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho
documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o
en los casos previstos por la ley.
¿Cómo debe ser diligenciada?
La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar
la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.
¿Qué norma la reglamenta?
Que de conformidad con el Artículo 35 de la Ley 23 de 1981, corresponde al Ministerio de
Salud implantar modelos relacionados con el diligenciamiento de la Historia Clínica en el
Sistema Nacional de Salud.
2. ¿Cómo debe ser la apertura de la identificación de la historia clínica?

Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar
el proceso de apertura de historia clínica.
A partir del primero de enero del año 2000, la identificación de la historia clínica se hará
con el número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta
de identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el número del registro civil
para los menores de siete años. Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula
de extranjería. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad,
se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de
ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el
grupo familiar.
3. Cuáles son las clases de archivos clínico de la historia clínica y defínela
 Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios
activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la
última atención.
 Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no
volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5
años desde la última atención.
 Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que, por su
valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.
4. Define las características básicas de la historia clínica

Las características básicas son:
Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos
científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de
fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico,
psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse
en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico
la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos
relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.
Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de
criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un
usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se
realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de
manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se
necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica,
simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
5. Realiza un esquema de los componentes de la historia clínica
6. Como debe ser la custodia de la historia clínica y quien se encarga de realizarla
La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la
generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en
la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes. El
prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal
cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.
Las instituciones prestadoras de servicios de salud y en general los prestadores encargados
de la custodia de la historia clínica, deben velar por la conservación de la misma y responder
por su adecuado cuidado.
7. Menciona quienes tienen derecho a acceder a la historia clínica.
 El usuario.
 El Equipo de Salud.
 Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
 Las demás personas determinadas en la ley.
8. Como deben ser las condiciones físicas de conservación de la historia clínica y que
medios técnicos de registro y conservación se deben llevar a cabo.
Los archivos de historias clínicas deben conservarse en condiciones locativas,

procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin, de acuerdo con los
parámetros establecidos por el Archivo General de la Nación en los acuerdos 07 de 1994, 11
de 1996 y 05 de 1997, o las normas que los deroguen, modifiquen o adicione
Medios técnicos de registro y conservación:
Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios físicos o técnicos como
computadoras y medios magneto-ópticos, cuando así lo consideren conveniente,
atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la
Nación, o las normas que la modifiquen o adicionen.
Los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las Historias
Clínicas, así como sus equipos y soportes documentales, deben estar provistos de
mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la Historia
Clínica una vez se registren y guarden los datos. En todo caso debe protegerse la reserva de
la historia clínica mediante mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado
para conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar la destrucción de los registros en
forma accidental o provocada. Los prestadores de servicios de salud deben permitir la
identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos,
indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos,
de forma que se establezca con exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha del
registro
9. Define que es el comité de la historia clínica y que funciones tiene
el conjunto de personas que, al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud,
se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto
diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica. Dicho comité debe establecerse
formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignación de funciones a uno de los
comités existentes en la Institución.
a) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y
velar porque estas se cumplan.
b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los
registros clínicos del Prestador, incluida la historia clínica.
c) Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los formatos
de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los
mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
d) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento
del archivo de Historias Clínicas.
10. Explica porque la historia clínica se debe implementar en la IPS
Porque en ese documento se registran cronológicamente las condiciones de salud del
paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
intervienen en su atención.
11. Explica lo que sucede con las historias clínicas en caso de liquidación de una
entidad perteneciente al SGSSS responsable de la custodia y conservación de la
historia clínica
La historia clínica se deberá entregar al usuario o a su representante legal.
12. Explica porque la historia clínica debe ser un documento privado

Es obligatorio ya que contiene las condiciones de salud del paciente. Es un documento
privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
Historia Clínica
Área: Admisión
Docente:
Candelaria Acosta
Estudiante:
Elvia Lucia Enamorado
Segundo Semestre
Aux. Administrativo en salud
Ceprodent
Sincelejo - Sucre

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2. ¿Cómo debe ser la apertura de la identificación de la historia clínica?

4. Define las características básicas de la historia clínica

7. Menciona quienes tienen derecho a acceder a la historia clínica.

Los archivos de historias clínicas deben conservarse en condiciones locativas,

12. Explica porque la historia clínica debe ser un documento privado

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