PANCREATITIS AGUDA

Definición

La pancreatitis no es más que la inflamación en el páncreas, recordemos que el páncreas

aparte de ser un órgano es una glándula alargada y plana que está ubicada detrás del
estómago en la parte superior del abdomen. El páncreas produce enzimas que ayudan a la
digestión y también produce hormonas que ayudan a regular la forma en que el cuerpo
procesa el azúcar o la glucosa, como es, la insulina, por ejemplo.

La pancreatitis puede presentarse como pancreatitis aguda; ya que aparece repentinamente

y dura algunos días. O puede presentarse como pancreatitis crónica; es decir, aparece a lo
largo de muchos años la cual me lleva a la destrucción progresiva e irreversible del
páncreas, pero ahora vamos a hablar sobre la pancreatitis aguda específicamente.

Esta pancreatitis es un evento que como su palabra lo indica es agudo que el 90% de los
casos se presenta de una manera leve con recuperación completa del órgano, pero un 10%
se puede presentar de forma hemorrágica bastante necrosante con una mortalidad de hasta
el 70%.

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Anatomofisiología

Como podemos observar el páncreas es un órgano que cumple con dos funciones muy
importantes, QUE SON las endocrinas y exocrinas, okey? pero primero hablemos de su
anatomía.

Fíjense que esta glándula tiene una forma alargada que se divide en 4 partes: la cabeza que
viene siendo la porción más ancha, Istmo o cuello, luego el cuerpo y por ultimo la cola que
es la porción más delgada. Esta división es utilizada por muchos autores para señalar la
frecuencia de ciertos tipos de tumores. Entonces también podemos decir que El páncreas es
una glándula pequeña, profunda, y por lo tanto de difícil acceso a la palpación y a la
exploración clínica, no tiene cápsula propia y por encontrarse en la región retroperitoneal
favorece a que en circunstancias patológicas la inflamación o su necrosis se extiendan
fácilmente a todo el espacio retroperitoneal afectándome a los órganos vecinos como, el
duodeno, el intestino grueso, el intestino Delgado, y el estómago.
Ahora si,

Hablando de una manera fisiológica podemos ver que el páncreas es una glándula mixta
que tiene tanto actividades endocrinas como exocrinas. Sus funciones endocrinas están a
cargo de los islotes de Langerhans que están distribuidos por todo el páncreas. Estos islotes
están compuestos por varios tipos de células, tenemos las células Alfa que son las que se
encargan de producir glucagón, las células beta que son las productoras de insulina, las
células Delta que son las que secretan somatostatina y por ultimo también encontramos las
células PP que son las productoras del polipéptido pancreático.

Y bueno el páncreas exocrino que por medio de las células acinares secreta directamente al
duodeno las enzimas pancreáticas como son la tripsina, la quimio tripsina, la amilasa, la
elastasa y la lipasa las cuales son importantes para formar el líquido pancreático.

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Fisiopatología

Para hablar de la fisiopatología debemos conocer primeramente por qué se produce esta
enfermedad y dentro de los principales factores etiológicos podemos encontrar: la
obstrucción del tracto biliar ya sea por cálculos biliares, por ejemplo, y también podemos
encontrar la gran ingesta de alcohol, y como también se puede deber a otras causas que son
menos frecuentes como el trauma, una cirugía abdominal o enfermedades metabólicas.

La base de toda esta enfermedad está dada por la activación de las enzimas pancreáticas
dentro de los acinos y de su liberación a través de los conductos pancreáticos, y pasa que
todo esto produce una autodigestión y destrucción del parénquima pancreático y del tejido
adiposo. Esta autodigestión va a activar a una enzima llamada tripsina que a su vez estimula
a otras enzimas como la elastasa, la fosfolipasa, la quinina. Existen mas pero estas 3 son las
más importantes, porque la elastasa me puede provocar una trombosis, la quinina que
puede provocar una hemorragia disminuyendo la resistencia vascular periférica y la
fosfolipasa que puede provocar una necrosis destruyendo los fosfolípidos de las
membranas. Todo esto me va a llevar a una lesión celular y a la aparición de la hipovolemia
y en un caso dado de que se llegue a agravar el cuadro pancreático el paciente puede
terminar en shock.

PASAAAAAAAA

Etiología

Como resumen de todo

este cuadro, si nos damos
cuenta las dos causas más
frecuentes (80%) son los
cálculos en la vesícula
biliar (colelitiasis) y el
consumo excesivo de
alcohol. Los cálculos de
la vesícula producen
pancreatitis porque se
mueven hacia el conducto
biliar y me atrancan la
salida del páncreas hacia
el intestino. El alcohol
tiene un efecto tóxico
directo y también puede
producir pancreatitis
crónica. Existen también
causas que son más raras
son ciertos
medicamentos, aumento
importante de los niveles
de grasa en sangre
(hiperlipidemia), aumento mantenido de calcio en sangre (hipercalcemia), obstrucciones de
la salida del conducto del páncreas, golpes en el abdomen.
pasaaaaaaaaaaaaa

Clasificación

Esta clasificación se realizó para tener en cuenta que existen razones importantes para
definir y estratificar la severidad de la pancreatitis aguda. Primero porque se debe
identificar a los pacientes que requieren tratamiento, segundo debemos identificar a los
pacientes que necesiten traslado a un centro especializado y tercero QUE los que reciben a
estos pacientes referidos se les haga más fácil clasificar a los pacientes, por ejemplo, con
falla orgánica y con complicaciones locales o sistémicas y sea mejor su proceso.

Pancreatitis aguda leve: Este tipo de pancreatitis se caracteriza por la ausencia de falla
orgánica, es decir no hay disfunción en los órganos ni complicaciones locales o sistémicas.
Estos pacientes generalmente se egresan durante la fase temprana, no requieren estudios de
imagen pancreática, por lo general esta enfermedad cede sola y su mortalidad es muy rara.

Pancreatitis aguda moderadamente severa: Aquí sí puede haber presencia de falla

orgánica transitoria o de complicaciones locales o sistémicas, pero la falla orgánica no es
persistente porque puede recuperarse en menos de 48h.

Pancreatitis aguda severa: Se caracteriza por la persistente falla orgánica que nos presenta
el paciente. Por lo general, los pacientes con falla orgánica persistente tienen una o más
complicaciones locales. Quien desarrolla falla orgánica persistente en los primeros días
tiene un riesgo bastante alto de mortalidad de hasta 36-50%. Si a esto se suma una necrosis
infectada, la mortalidad se vuelve extremadamente alta.

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Tipos

Pancreatitis edematosa intersticial: la mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda

tienen crecimiento difuso del páncreas debido a edema inflamatorio. En EL TAC el
parénquima se ve homogéneo y la grasa peripancreática generalmente muestra cambios
inflamatorios. Podría haber también alguna colección líquida peripancreática y Los
síntomas en este aspecto usualmente se resuelven dentro de la primera semana.

Pancreatitis necrotizante: cerca del 5-10% de los pacientes desarrollarán necrosis del
parénquima pancreático, del tejido peripancreático o más frecuentemente de ambos. El
deterioro de la perfusión pancreática y los signos de necrosis peripancreática van
evolucionando durante varios días, lo cual explica porque un TAC temprano puede no ser
tan bueno para valorar la extensión de la necrosis, por esto, solo una semana después de
empezar la enfermedad es que podemos considerar el diagnóstico de necrosis pancreática
por imagen. historia natural de la necrosis pancreática y peripancreática es variable, porque
podría permanecer sólida o líquida, estéril o infectada, persistir o desaparecer con el
tiempo.

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Manifestaciones clínicas

Dolor

En la clínica la pancreatitis se presenta con un cuadro de dolor abdominal bastante intenso,

y grave porque el dolor se localiza en el epigastrio y se irradia en forma de cinturón hacia
la espalda desde las septima a las 12ava vértebra dorsal y disminuye con el paciente
sentado o en reposo. Generalmente se presenta en pacientes sanos o en pacientes que hayan
ingerido alimentos ricos en grasa o se hayan excedido con el alcohol. Este es un dolor
bastante característico porque es continuo y no cede con los analgésicos comunes, puede
durar de 24 hasta 48 horas lo que hace que el paciente busque una posición que disminuya
el dolor y por eso es por lo que el paciente se sienta y se flexiona es decir se acuesta a
medio lado flexionando o llevando sus rodillas hacia el abdomen para disminuir la presión
del páncreas inflamado sobre la columna lumbar. El dolor puede estar acompañado por
signos de irritación peritoneal, vómitos, palidez, fiebre, diaforesis y en casos graves
recuerden que todo esto puede evolucionar a un estado de shock.

Náuseas y vómitos
Por otro lado, tenemos que los segundos signos más frecuentes son las náuseas y los
vómitos que por lo general acompañan al dolor, el vómito se caracteriza por la eliminación
de contenido gástrico biliar. Los vómitos en esta enfermedad son muy característicos
porque a diferencia de los que ocurren en otras enfermedades o afecciones gástricas
vesiculares por ejemplo no alivian el dolor.

Signos abdominales

LOS signos abdominales debido a la difusión del líquido pancreático a través del espacio
retroperitoneal que puede LLEGAR hasta el tórax lo que puede ocasionar una pleuritis.
TAMBIEN puede llegar a la fosa iliaca derecha y simular un cuadro de apendicitis.
podemos encontrar distensión abdominal generalizada por aumento del contenido
retroperitoneal y la distensión de las asas intestinales. Podemos evidenciar hemorragia
retroperitoneal que se manifiesta en casos raros y muy graves, por ejemplo, en la región
umbilical qué es lo que conocemos como el signo de Cullen y también podemos
encontrarlo a ambos lados del abdomen es decir en el flanco derecho e izquierdo que se le
conoce como el signo de Grey Turner. En estos casos graves la secreción pancreática
activada supera los márgenes o los límites de la glándula y la difusión peritoneal puede
llegar a convertirse en un síndrome de Falla multiorgánica caracterizado por alteraciones
sistémicas extrapancreáticas.

Diagnóstico

Anamnesis

Aquí en la anamnesis debemos basarnos en la evaluación de las características del dolor

principalmente, palabras más palabras menos qué aplicamos la ALICIA, le preguntamos al
paciente cómo comenzó el dolor, le pedimos que con un dedo nos señale específicamente
donde le duele, también le preguntamos del 1 al 10 cuanto le duele para saber la intensidad
del dolor, debemos preguntarle si ese dolor se mueve para otro lado o qué posición busca
para que ese dolor disminuya, aparte debemos preguntar también por los antecedentes del
paciente y las condiciones previas a su presentación.
Una vez realicemos esto debemos evaluar también todos los signos y síntomas
acompañantes con el fin de hacer el diagnóstico diferencial de todas las posibilidades de
abdomen agudo y poner énfasis en los antecedentes de enfermedad vesicular y en la
ingestión de bebidas alcohólicas al igual que medicamentos u otras sustancias capaces de
producir una reacción pancreática aguda.

En caso de que el paciente nos refiera la aparición brusca de síntomas muy alarmantes
como por ejemplo dolor epigástrico, vómitos repetidos, meteorismo abdominal, Y estado de
shock es lo que se conoce como drama pancreático de Dieulafoy que nos marca el
comienzo de una pancreatitis aguda hemorrágica. Obviamente no podemos dejar de lado la
evaluación del vómito es importante evaluar el tipo de vómito del paciente Y la poca
repercusión que tiene sobre el dolor. También debemos interrogar sobre algún antecedente,
es decir si el paciente ya había presentado un cuadro de estos o similar con anterioridad.

Pasaaaaaa.

Examen físico

Vamos a encontrar a la inspección, un paciente con fascia dolorosa o deshidratación por el

cuadro clínico de náuseas y vómitos, es un paciente gravemente enfermo, angustiado,
inquieto y que se queja de un dolor intenso, que no cesa con los analgésicos comunes,
puede presentar fiebre y signos de falla circulatoria con hipoperfusión periférica, las
extremidades van a estar frías y cianóticas, hipotensión arterial, taquicardia e hipovolemia
que puede llegar al shock en situaciones complicadas. En la exploración física el abdomen
es típicamente doloroso a la palpación. Aunque generalmente no suele presentar rigidez.
Los ruidos intestinales suelen estar disminuidos o ausentes. La aparición de coloraciones
azuladas alrededor del ombligo (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner) indica
pancreatitis grave, siendo estas coloraciones secundarias a la infiltración hemorrágica del
epiplón menor, del ligamento redondo y del retroperitoneo. La ictericia es rara y al
presentarse se debe de sospechar de coledocolitiasis persistente o edema de la cabeza del
páncreas. Los datos clínicos de alarma son la persistencia de sed, taquicardia, agitación,
confusión, oliguria, taquipnea, hipotensión, y ausencia de mejoría clínica en las primeras 48
horas.

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Exámenes complementarios

De laboratorio

En los estudios de laboratorio el diagnóstico de la pancreatitis aguda por lo general se

determina por los valores aumentados de la amilasa, sus valores los podemos encontrar 3 o
más veces sobre su nivel normal, se puede considerar positivo una hora después de que
haya iniciado el cuadro clínico y sus valores empiezan a disminuir a partir del tercer día
cuando empieza a eliminarse a través de la orina que es lo que se le conoce como
amilasuria. Debemos dejar algo claro y es que los niveles aumentados de amilasa no están
relacionados con la gravedad del cuadro su elevación de manera persistente indica
complicaciones del cuadro por ejemplo quistes pancreáticos líquido en la cavidad
peritoneal necrosis hepática, aparte recordemos que los valores de amilasa también se
pueden elevar en otras afecciones como por ejemplo úlceras o colecistitis aguda.

Por otro lado, la lipasa permanece elevada por más tiempo y es la determinación de
elección en caso de que esté disponible para realizar el diagnóstico de pancreatitis ya que
tiene mayor sensibilidad y especificidad que la amilasa.

De imágenes

Ecografía: es el estudio de elección para descartar litiasis vesicular en el colédoco en

pacientes con colecistitis aguda, pero tiene sus limitaciones en pacientes con pancreatitis
aguda, por lo general el gas intestinal y el íleo dificultan la sensibilidad para detectar las
áreas de necrosis. aunque su facilidad de realización y su bajo costo hacen que la ecografía
sea 1 de los métodos de estudio más utilizados en la pancreatitis aguda.

Radiología: con respecto a la radiología encontramos la radiografía de tórax desde

alteraciones en las bases pulmonares como derrame pleural o atelectasia hasta el desarrollo
de distrés respiratorio
TAC: y por último tenemos la tomografía computarizada que nos permite clasificar por
grados la gravedad del proceso inflamatorio y necrótico y también establecer la presencia
de alteraciones adicionales como por ejemplo colecciones de líquido y abscesos lo que nos
puede indicar que el paciente requiere de un tratamiento especial ya sea clínico quirúrgico o
intervencionista. Tengamos en cuenta que la tomografía no está indicada en la evaluación
inicial de la enfermedad sino solo cuando haya dudas diagnósticas para descartar otras
causas intraabdominales de acuerdo a los síntomas y signos que nos presenta el paciente.

Cómo sabemos nosotros si necesitamos realizarle al paciente una tomografía, para eso
existen unas indicaciones cómo cuáles que el paciente nos debe presentar una falla
Orgánica persistente signos de sepsis o deterioro del Estado clínico después de 6 a 10 días
de internación que es el tiempo promedio cuando se producen las complicaciones
tempranas de la pancreatitis.