LECCIONES DE MEDICINA CRITICA

Autores: Dres. Sergio Muryán, Diego Mc Loughlin y Eduardo Malvino

Actualizado: Mayo de 2005

ASPECTOS PRACTICOS EN EL MANEJO DE LA PERICARDITIS AGUDA

1. ¿Qué causas pueden provocar una pericarditis aguda?

Entre el 85-90% de las pericarditis agudas corresponden a formas idiopáticas,

el 1-2% reconoce una etiología viral, 1% son bacterianas. La relacionada con el
periodo precoz post infarto de miocardio (pericarditis epistenocárdica) ocurre en el 5-
10% de los pacientes con infarto.
La pericarditis aguda se observa en el 5% de los pacientes con insuficiencia
renal crónica severa, y su incidencia aumenta al 13% en aquellos que requieren
hemodiálisis crónica.
Puede observarse asociada con neumonitis o derrame pleural.

2. ¿Cuáles son los virus que provocan pericarditis?

Coxackie (más frecuente) Echo virus

Adenovirus Virus de la Influenza
Virus de las paperas Virus de la varicela
Epstein-Barr Citomegalovirus
Hepatitis B HIV
Herpes humano 6 Parvo virus B-19

3. ¿Qué patologías auto inmunes pueden asociarse con pericarditis aguda?

1. Lupus eritematoso sistémico

2. Esclerodermia
3. Vasculitis
4. Artritis reumatoide
5. Enfermedad mixta del tejido conectivo
6. Poliarteritis nudosa
7. Colitis ulcerosa
8. Enfermedad de Crohn
9. Granulomatosis de Wegener
10. Enfermedad de Whipple
11. Enfermedad de Behcet
12. Arteritis de células gigantes
4. ¿Cuáles son las drogas y tóxicos vinculados con la enfermedad pericárdica?

1. Procainamida
2. Hidralacina
3. Isoniazida
4. Penicilina
5. Cromolín sódico
6. Minoxidil
7. Fenilbutazona
8. Fenitoína
9. Dantrolene
10. Metisergida
11. Anticoagulantes y trombolíticos
12. Reacciones de hipersensibilidad, frecuentemente relacionadas con eosinofilia
13. Antraciclinas: doxorubicina
14. Enfermedad del suero
15. Venenos

5. ¿Qué otras patologías menos frecuentes podrán causar pericarditis aguda?

1. Hipotiroidismo
2. Amiloidosis
3. Aneurisma disecante de aorta
4. Quilopericardio
5. Púrpura trombótica idiopática

6. ¿Cómo se diferencia la pericarditis aguda de la subaguda y crónica en

relación con el tiempo de evolución?

Aguda: menos de 6 semanas, puede ser fibrinosa o asociada con derrame.

A su vez este último podrá ser seroso o sanguinolento.
Subaguda: entre 6 semanas y 6 meses.
Crónica: más de 6 meses.

7. ¿Qué características posee la pericarditis recurrente?

El 10-30% de los pacientes con pericarditis idiopática desarrollan enfermedad

recurrente usualmente con derrame pericárdico, probablemente por mecanismo
inmunológico. Se presentan luego de traumatismos, infarto de miocardio y cirugía
cardíaca e idiopáticas. Excepcionalmente se deben a causa infecciosa o patología
sistémica.
El tratamiento se inicia con AINE y colchicina, y los corticoides se indican en
casos refractarios con buena respuesta en la mayoría de los pacientes.
La colchicina ofrece la mejor alternativa como profilaxis ante los episodios de
recurrencia. Actúa disminuyendo la motilidad y la fagocitosis de los leucocitos. La
dosis recomendada es 0,6 mg cada 12 hs por VO
El uso de esteroides no absorbibles mediante instilación intrapericárdica podría
tener una elevada efectividad en estos casos.
Cuando el tratamiento de la pericarditis es discontinuado, la recaída de la
misma oscila entre 15-30%.
8. ¿Cuáles son las características del dolor pericardítico?

Tiene cuatro características principales:

a. Localización: retroesternal.
b. Inicio: súbito.
c. Carácter: pleurítico.
d. Modificaciones: aumenta con la inspiración, empeora con la posición supina
y mejora con la posición de "plegaria mahometana".

La duración podrá extenderse durante horas o días, sin respuesta a la

nitroglicerina.

9. ¿Cuál es el signo físico más importante en el diagnóstico de la pericarditis

aguda?

El frote pericárdico es el hallazgo característico y está presente en 85% de los

casos de pericarditis aguda, y tiene tres componentes:
Presistólico: que corresponde a la sístole auricular en presencia de ritmo sinusal
Sistólico: coincidente con la contracción ventricular
Protodiastólico: durante el llenado ventricular rápido

El frote con los tres componentes (trifásico) se halla presente en el 50% de los
casos, bifásico en el 33% y monofásico en el 17% restante. Su intensidad varía con los
cambios de posición del tórax.
Tanto el tercer ruido como la congestión pulmonar están ausentes, y deberá
diferenciarse del frote de origen pleural.

¡Recuerde!

El frote pericárdico se ausculta a través del ciclo respiratorio,

mientras el frote pleural está ausente con la apnea.

10. ¿Qué se entiende por signo de Ewart?

Es la matidez a la percusión del hemotórax izquierdo entre el ángulo de la

escápula y la columna vertebral. Se debe a una atelectasia compresiva provocada por
derrame pericárdico severo.

11. ¿Cuáles son los criterios electrocardiográficos en una pericarditis aguda?

Las características generales son:

1. La elevación del segmento ST comienza con el punto J y raramente excede los 5

mm.
2. La elevación del segmento ST es mas generalizada que en el IAM e involucra
derivaciones como DI, aVL, DII y aVF
3. Los cambios recíprocos en el segmento ST solamente se presentan en aVR y V1.
4. La elevación del segmento ST y la inversión de la onda T, generalmente no
ocurren en forma simultánea.
5. La elevación del segmento PR en aVR con depresión del mismo en las otras
derivaciones es debido a una corriente de injuria auricular concomitante
6. La presencia de onda Q anormal sugiere una cardiopatía preexistente o una
miocarditis asociada.
7. La prolongación del intervalo QT es un signo a favor de isquemia, a diferencia de la
pericarditis

Existe una relación entre la elevación del segmento ST en mm sobre la

amplitud también en mm, de la onda T en la derivación V6, mayor de 0,24 en
presencia de pericarditis aguda. Este signo tiene un valor predictivo positivo y
negativo del 100% en ambos casos.

¡Recuerde!

El último criterio resulta útil para diferenciar la pericarditis aguda de la isquemia

miocárdica, infarto, repolarización precoz y embolia pulmonar

12. ¿Cuáles son los cambios evolutivos electrocardiográficos en una pericarditis

aguda?

Estadio 1: Elevación cóncava difusa del segmento ST con depresión del segmento PR
Estadio 2: Normalización del segmento ST y del segmento PR
Estadio 3: Ondas T negativas difusas
Estadio 4: Normalización de las ondas T

Los cambios observados en el estadio 1 se dan en más del 80% de los

pacientes y están referidos principalmente al segmento ST.

13. ¿Cuáles son los hallazgos radiológicos en la pericarditis aguda?

Habitualmente la radiografía de tórax es normal dado que necesita al menos

250 ml de líquido pericárdico para que la silueta cardíaca se altere, pero resulta útil
para descartar patología mediastínica o pulmonar que pueda ser responsable de la
pericarditis.
En presencia de derrame pericárdico significativo puede observarse
cardiomegalia con campos pulmonares claros.

14. ¿Cuál es la utilidad de los biomarcadores en la pericarditis aguda?

El recuento de glóbulos blancos, la eritrosedimentación y la proteína C reactiva

están usualmente elevados. Pero una marcada elevación de los leucocitos sugiere una
pericarditis purulenta. Es común la granulocitosis seguida de linfocitosis.
La determinación de anticuerpos antinucleares y factor reumatoide, revela la
etiología auto inmune propia de las enfermedades del colágeno, en el 10-15% de los
casos.
La troponina plasmática esta elevada entre el 35-40% de los pacientes con
pericarditis, y está causada por una inflamación epicárdica mas que por una necrosis
de los miocitos. La magnitud del aumento de la troponina se correlaciona con la
importancia de la elevación del segmento ST.
 La troponina elevada no predice una evolución adversa, a menos que dicha
elevación se prolongue más de 2 semanas, sugiriendo una miocarditis y por lo tanto un
peor pronóstico.
El aumento de la troponina I está relacionado con la extensión del compromiso
miocárdico y está asociado en jóvenes de sexo masculino con elevación del segmento
ST, derrame pericárdico en su presentación y un proceso infeccioso reciente.
Dicho aumento enzimático es transitorio y se normaliza en el curso de la
primera semana. La persistencia de troponina I elevada, más allá de ese lapso sugiere
miopericarditis.
La CPK y la CPK MB pueden estar elevadas en la pericarditis pero es menos
frecuente que la de la troponina.

15. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos diferenciales entre pericarditis

(estadio I) y repolarización precoz?

Pericarditis estadio I Repolarizacion precoz

Edad Indiferente Usualmente < 40 años
Sexo Ambos Casi todos masculinos
Segmento PR Frecuentemente alterado Ocasional, localizado
(infradesnivel) en varias
derivaciones
Punto J-ST Evoluciona No cambia
Amplitud de onda T Normal Aumentada
Características onda T No picuda Picuda
Relación ST/T (en V6) Usualmente ≥ 25% Usualmente < 25%
R más alta (precordiales) Usualmente en V5 Usualmente en V4

16. ¿Cuáles son las arritmias más frecuentes en la pericarditis aguda?

La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente que acompaña a la

pericarditis aguda por la proximidad al nódulo sinusal, en cambio los bloqueos
aurículo-ventriculares y las arritmias ventriculares están ausentes.
Las arritmias sostenidas son infrecuentes en la pericarditis aguda y en este
caso se presentan en el 7% del total de las pericarditis aguda y se asocian con
enfermedad cardíaca subyacente (miocarditis concomitante)

17. ¿Qué características puede tener el derrame pericárdico?

Seroso
Serosanguinolento
Hemorrágico
Quiloso
18. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de pericarditis purulenta?

1. Cirugía cardíaca
2. Terapia inmunosupresora
3. Ruptura de esófago en pericardio
4. Endocarditis infecciosa con ruptura de un absceso del anillo valvular
5. Sepsis que complica una pericarditis aséptica

19. ¿Qué características tiene la pericarditis urémica?

Abarcan el 6-10% de los pacientes con insuficiencia renal crónica. Un tercio de

los pacientes con IRC van a HD crónica.
Puede ser fibrinosa y asociada a derrame, habitualmente sanguíneo.
El frote es frecuente, en cambio el dolor está generalmente ausente.
Del 3-5% pueden desarrollar pericarditis hemorrágica.
El tratamiento consiste en AINE, intensificación de la HD, eventualmente
pericardiectomía.

20. ¿Cuáles son las características de la pericarditis por colesterol?

El derrame pericárdico que provoca es extenso y con alto contenido de

colesterol. A su vez el colesterol puede inducir una respuesta inflamatoria y por ende
una pericarditis constrictiva. A veces esta asociada a mixedema.

21. ¿Cuáles son las características del quilopericardio?

Ocurre luego de una cirugía cardíaca, rara en adultos, más frecuente en la
cirugía por cardiopatías congénitas. El mecanismo es la injuria de los linfáticos del
pericardio durante la cirugía, lesión del conducto torácico y trombosis del confluente
yúgulo-subclavio. La presentación consiste en un drenaje quiloso por el tubo
mediastinal. Puede presentar signos de taponamiento cardíaco. Tiene altos niveles de
triglicéridos y grasa positiva con el método del Sudan III.
Tratamiento: tubo de drenaje en pericardio, dieta baja en grasas,
pericardiectomía, ligadura del conducto torácico.

22. ¿Cuáles son las características del síndrome post pericardiotomía?

Se presenta en el 20% luego de las cirugías cardíacas y ocurre como expresión

de una respuesta auto inmune. Habitualmente luego de la primera semana
posquirúrgica, pero en ocasiones podrá presentarse semanas o meses después.
Es más frecuente en pacientes jóvenes con historia de pericarditis y uso de
esteroides. El tratamiento deberá ser agresivo porque podrá llevar al taponamiento,
oclusión de puentes venosos y pericarditis constrictiva.
El cuadro de presentación consiste en fiebre, dolor torácico, frote pericárdico,
asociado a decaimiento, artralgias, derrame pericárdico y/o pleural.
Los datos de laboratorio son linfocitosis y gran elevación de la VSG.
Tratamiento: aspirina 2-4 grs/día, ibuprofeno 1600-3200 mg/día, indometacina
75-225 mg/día, pericardiocentesis, pericardiectomía.
23. ¿Cómo se evalúa por ecocardiografía bidimensional la severidad de un
derrame pericardico?

Derrame pequeño: la separación entre el pericardio visceral y parietal < 0,5 cm

Derrame moderado: 0,5 - 2 cm
Derrame severo: mayor de 2 cm

Con derrame pericárdico severo o taponamiento cardíaco puede observarse el

"bailoteo cardíaco" ("swinging heart")

24. ¿Cuáles son los signos clínicos que sugieren taponamiento?

1. Taquicardia
2. Hipotensión arterial sistémica
3. PVC elevada
4. Pulso paradójico

¡Recuerde!

Se entiende por pulso paradójico al descenso de la presión arterial sistólica

mayor de 10 mmHg con la inspiración

La presencia del pulso paradójico es más sensible aunque no específico para

el diagnóstico, ya que podrá presentarse en:
a. Taponamiento cardíaco
b. Pericarditis recurrente
c. Pericarditis constrictiva

El taponamiento en la pericarditis idiopática puede presentarse en alrededor del

15% de los pacientes, en cambio en la pericarditis de causa neoplásica, tuberculosa o
purulenta puede alcanzar el 60% de los casos.
La presencia de fiebre > 38º C es infrecuente en el curso de la pericarditis
aguda idiopática y sugiere la presencia de pericarditis purulenta.

25. ¿Qué se entiende por tríada de Beck?

A la asociación de hipotensión arterial, PVC elevada y ruidos cardíacos

hipofonéticos. Es expresión del taponamiento agudo provocado por el aumento súbito
del contenido líquido e incremento de la presión en el pericardio como consecuencia
de trauma, disección aórtica o ruptura cardíaca.

26. ¿Qué se entiende por encarcelamiento cardíaco?

Es un derrame habitualmente loculado en el postoperatorio de cirugía cardíaca

que puede localizarse tanto en cara anterior (VD) como posterior del corazón (AI).
Puede ser pequeño y a veces, dada su localización, no es posible el drenaje
percutáneo.
El cuadro clínico puede ser similar al del taponamiento cardíaco
diferenciándose de este último por su carácter localizado (no circunferencial)
27. ¿A qué se denomina derrame pericárdico crónico idiopático?

A aquella colección de líquido en el pericardio de más de tres meses de

duración sin causa aparente. Habitualmente su duración oscila entre 6 meses y 15
años con una media de 3 años. Su prevalencia es 2,2% entre los pacientes con
enfermedad pericárdica. La mayoría son mujeres que superan los 50 años. La causa
es desconocida. El 50% cursa asintomático y hasta el 29% de los pacientes pueden
evolucionar al taponamiento. El pronóstico es bueno solo si se previene este último por
medio de la pericardiocentesis o la pericardiectomía anterior.

28. ¿Qué se entiende por taponamiento cardíaco postoperatorio?

Es aquel que se presenta en la primera semana del postoperatorio o varias

semanas o meses después, con desarrollo insidioso en su evolución. Habitualmente
ocurre en pacientes anticoagulados y mujeres con reemplazo valvular mitral (elevado
RIN). Se origina en el pericardio y en los tejidos blandos al retirar el MP transitorio o en
los sitios de venteo.
El síndrome de bajo volumen minuto que provoca, consta de decaimiento,
anorexia, nauseas, acortamiento de la respiración, hipotermia; si bien los primeros
signos están relacionados con una disminución del volumen urinario y el consiguiente
aumento de la urea y creatinina

29. ¿Cuáles son los signos ecocardiográficos que pueden estar presentes en el
taponamiento cardíaco?

Mediante ecocardiografía bidimensional:

1. Derrame pericárdico severo

2. Colapso sistólico de aurícula derecha (> 1/3 de la sístole)
3. Colapso diastólico del ventrículo derecho (en especial TSVD ≤ 7 mm)
4. Cambios recíprocos de los volúmenes de ambos ventrículos con la respiración
5. Dilatación de vena cava inferior > 2,2 cm con colapso inspiratorio < 50%

Mediante ecocardiografía Doppler:

1. Variaciones respiratorias en el llenado diastólico de ambos ventrículos

2. Aumento del llenado del VD con el primer latido post-inspiratorio
3. Disminución del llenado del VI con el primer latido post-inspiratorio

30. ¿Cuáles son las precauciones durante la anestesia en presencia de

taponamiento?

1. Evitar las drogas vasodilatadoras y bradicardizantes

2. Utilizar en lo posible infusión de volumen y alfa adrenérgicos
3. El anestésico de elección es la ketamina
31. ¿Cuáles son los tres objetivos en el tratamiento de la pericarditis aguda?

1. Alivio del dolor

2. Resolución de la inflamación
3. Remisión del derrame
Inicialmente con aspirina 2-6 gramos/día u otros AINE del tipo de la
indometacina (75-225 mg/día) u ibuprofeno (1600-3200 mg/día). También se ha
demostrado utilidad con el ketorolac.
En presencia de pericarditis epistenocárdica, asociada a infarto agudo de
miocardio, debería evitarse la utilización de otro antiinflamatorio no esteroide que no
sea la aspirina, dado que puede alterar la formación del tejido cicatrizal.

32. ¿Cuál es el tratamiento en la pericarditis aguda?

AINE
Prednisona
Colchicina 1 mg/dia

Las contraindicaciones de la colchicina son: insuficiencia renal severa,

insuficiencia hepática, discrasias sanguíneas. La droga pertenece al grupo D de riesgo
fetal.

33. ¿Cuáles son las condiciones clínicas en las que se requiere tomar
precauciones para el uso de la colchicina?

En la insuficiencia renal y en la insuficiencia hepática. Podrá provocar alopecia,

supresión de la actividad de la médula ósea, trastornos gastrointestinales (dosis
dependiente), oligoespermia y CID.

34. ¿Qué sugiere la falta de respuesta al tratamiento con aspirina?

Sugiere que la causa de la pericarditis aguda no es viral o idiopática, dado que

en estos casos la respuesta a la aspirina es positiva en el 98% de los mismos. El 2%
restante padece un trastorno auto inmune.

35. ¿Cuándo resultan útiles los corticoides en el tratamiento de la pericarditis

aguda?

Deberían considerarse en casos que el paciente resultare refractario al uso de

AINE, y cuando se descartó una causa específica de pericarditis, luego de un lapso de
dos semanas
Pacientes que recibieron corticoides en periodo precoz de la enfermedad,
desarrollaron con mayor frecuencia pericarditis recurrente, a diferencia de quienes no
los recibieron.

¡Recuerde!

No utilizar corticoides en el primer episodio de pericarditis

Los corticoides por vía sistémica deberán restringirse a:
Enfermedades del tejido conectivo
Pericarditis severa, recurrente y sintomática
Ausencia de respuesta a AINE y colchicina
La dosis usual de prednisona es 1-1,5 mg/k/dia

36. ¿Cuándo está indicada la pericardiocentesis y la biopsia en la pericarditis

aguda?

Cuando no fue posible determinar la etiología de la pericarditis aguda por

medio de la anamnesis y el laboratorio, la pericardiocentesis permitió el diagnóstico en
solo el 6% de los casos y la biopsia en el 5%.
En cambio en pacientes con taponamiento cardíaco de causa desconocida la
utilidad de la pericardiocentesis y la biopsia pericárdica diagnosticaron el 29% y el 54%
de los casos respectivamente.
Resultaría de utilidad un procedimiento de pericardiocentesis o drenaje
quirúrgico en casos de pericarditis con derrame pericárdico, si se sospechare etiología
neoplásica purulenta o tuberculosa. También en presencia de un derrame pericárdico
sintomático persistente.

37. ¿Qué cambios agudos se observan en la pericardiectomía / pericardotomía?

En general existe disminución de la constricción del corazón con una

interacción ventricular que a pericardio cerrado genera una predominancia del VD y a
pericardio abierto del VI. Específicamente produce:
1. Disminución de la interacción aurículo-ventricular
2. Caída de la sobrecarga del volumen intra vascular, que lleva a una
3. Disminución de la sobrecarga del volumen intra pulmonar provocando un aumento
del volumen circulante del circuito menor al sistémico.
4. Caída de la presión media de la AD
5. Disminución de la resistencia vascular sistémica con el máximo ejercicio
6. Aumento del índice cardíaco-índice latido por aumento de la FSVI por la ley de
Frank-Starling al aumentar la precarga
7. Aumento del diámetro de fin de diástole del VI
8. Aumento del volumen de fin de diástole del VI
9. Aumento del volumen latido del VI
10. Aumento de la presión transmural del VI
11. Aumento de velocidad de llenado precoz del VI
12. Aumento de la función de bomba de la AI
13. Aumento de la función de reservorio de la AI
14. Aumento de la frecuencia de descarga cardíaca
38. ¿Cuáles son los criterios de alto riesgo que requieren de internación en la
pericarditis aguda?

1. Taponamiento cardíaco
2. Fiebre mayor de 38º C y leucocitosis
3. Trauma agudo
4. Fracaso de tratamiento con AINE en lapso de pocos días
5. Derrame pericárdico severo que no disminuye marcadamente con el tratamiento
con AINE
6. Estado inmunodeficiente
7. Inicio subagudo
8. Historia de terapia anticoagulante oral
9. Asociación con miopericarditis

Lectura recomendada

1. Lange R et al. Acute pericarditis. N Engl J Med 2004;351(21):2195-2202

2. Permanyer-Miralda G. Acute pericardial disease: approach to the aetiologic
diagnosis. Heart 2004;90:252-254
3. Imazio M. et al. Day-Hospital treatment of acute pericarditis: management program
for outpatient therapy. J Am Coll Cardiol 2004;43:1042-1046.
4. Troughton R. Pericarditis. Lancet 2004;363:717

Cuestionario

1. ¿Cuáles son las funciones del pericardio?

a) Interviene en el balance hidroelectrolítico dado la que las células de la serosa

poseen microvellosidades
b) Reduce la fricción para permitir la normal rotación y traslación del corazón en el
ciclo cardiaco
c) Aísla el corazón del resto del mediastino y los pulmones
d) Previene la súbita dilatación de las cavidades cardiacas (derechas) con el ejercicio
y la hipervolemia
e) Fija la posición anatómica del corazón y evita el desplazamiento y el kinking de los
grandes vasos
f) Todas son correctas

2. ¿Qué signos ecocardiográficos sugieren taponamiento cardíaco?

a) Colapso de vena cava inferior.

b) Dilatación auricular derecha
c) Colapso sistólico de la aurícula derecha
d) Colapso diastólico del ventrículo derecho
e) Todas son correctas
f) c y d son correctas.
3. ¿Qué hallazgos semiológicos son frecuentes en la pericarditis aguda?

a) El signo de Ewart se presenta en ausencia de derrame pericárdico.

b) El frote pericárdico es el signo característico de esta enfermedad.
c) Usualmente se detecta cardiomegalia en la radiografía.
d) La intensidad del frote varía con los cambios de posición.
e) b y d son correctas.

4. ¿Qué características tiene la etiología de la pericarditis aguda?

a) Las formas idiopáticas representan la mayoría de los casos.

b) Puede observarse en la uremia.
c) Puede ser manifestación de colagenopatías
d) Se asocia en ocasiones con hipotiroidismo
e) Todas son correctas.

5. ¿Qué características tiene la pericarditis recurrente?

a) Debe iniciarse tratamiento con AINE y colchicina

b) Tiene buena respuesta a los corticoesteroides
c) La colchicina tiene utilidad en la profilaxis de nuevos episodios
d) Raramente se debe a causa infecciosa
e) Todas son correctas