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    Sandra Ramos

    Cargado por

    Marilyn Pérez
    Este documento es una autorización de servicios médicos expedida el 30 de agosto de 2021 para Sandra Patricia Duran Ramos de 33 años. Se autoriza una ecografía mamaria en el Hospital Regional de Chiquinquirá para Sandra, quien fue remitida por el Hospital Departamental Manuel Elkin Patarroyo con un diagnóstico de lesión en sitios contiguos de la mama. La autorización es válida por 180 días.

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    Título original

    SANDRA RAMOS

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    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

    Solicitada el: 30/08/2021 07:17:09 No. Solicitud: NO REPORTADO


    Autorizada el: 30/08/2021 07:18:32 No. Autorización: (POS - 8451) 0746 - 157662226
    Impresa el: 30/08/2021 07:18:32 Código EPS: EPS037

    Afiliado: CC.1055551685 DURAN RAMOS SANDRA PATRICIA


    Edad: 33 Fecha Nacimiento: 27/12/1987 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-1)
    Dirección Afiliado: BR NUEVO HORIZONTE Departamento: BOYACA 15 Municipio: OTANCHE 507
    Teléfono afiliado: (8) - 3228721164 Teléfono celular afiliado: 3228721164 Correo electrónico:
    I.P.S. Primaria : SUBSIDIADO-ESE CENTRO DE SALUD MANUEL ELK

    Solicitado por : E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL MANUEL ELKIN PATARROYO


    Nit: 843000009 - 4 Código: 948840000204
    Dirección: CARRERA 9 # 16 - 14 Departamento: GUAINIA 94 Municipio: INIRIDA 001
    Teléfono: (8) - 5656109 - 5656323

    Ordenado por: ABAD VERONICA


    Remitido a : E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA
    Nit: 820005389 - 7 Código: 151760095501
    Dirección: KRA 13 N° 18-60 Departamento: BOYACA 15 Municipio: CHIQUINQUIRA 176
    Teléfono: (8) - 7261152 - 7266898

    Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL
    Dx: C508 LESION DE SITIOS CONTIGUOS DE LA MAMA

    * CODIGO CANT DESCRIPCION


    881201 1 ECOGRAFIA DE MAMA, CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS 881201

    Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

    Manejo integral segun guía: NO


    POSTVENTA 4384876

    Firma Afiliado ó Acudiente


    Autorizador: BRIGETTE DE LOS ANGELES QUINONEZ NINO
    Teléfono:
    Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

    Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
    Auditoria Médica.

    Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

    * * Referencia - Cuenta Medica: 0746-196552514


    Registro impreso por: BRIGETTE DE LOS ANGELES QUINONEZ NINO

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